Editorial: Evidence Concerning Dose-Dependent Effects of Stimulants on Neurocognitive Function in Children with ADHD
Sinead M. Rhodes, Centre for Clinical Brain Sciences Uni of Edinburgh JAACAP, 2021
השאלה כיצד ממריצים (תרופות סטימולנטים) משפיעים על התפקוד הקוגניטיבי בילדים עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) היא שאלה מאתגרת שנחקרה במחקרים רבים. חלק מהאתגר טמון בקושי לבחון את מגוון התפקודים הקוגניטיביים אשר מוכחים כיום כתחומי קושי בתוך מחקר בודד. מחסור במחקרים שבדקו את ההשפעות ארוכות הטווח של טיפול תרופתי ערער גם הוא את התקדמות הידע בתחום זה. כאשר המחקר הזמין משולב, מהי המסקנה לגבי השפעות של סטימולנטים ממריצים על התפקוד הנוירוקוגניטיבי?
Vertessen et al. השתמשו בסינתזה נרטיבית ומטה-אנליזה כדי לשלב את המחקר שפורסם בנושא זה. הם בחנו שאלות מפתח באשר האם ההשפעות מוגבלות להיבטים ספציפיים של תהליכים קוגניטיביים, כגון תפקודים ניהוליים (executive functions), והאם יש השפעות פוגעות כלשהן. הסקירה שלהם מתבססת על סקירה שיטתית ומטה-אנליזה קודמת שדיווחה על השפעות חיוביות של מתילפנידאט בהשוואה לפלצבו שעברו מטה-ניתוח ב-36 מחקרים. בסקירה זו, דווחו שיפורים בהיבטים של תפקודים ניהוליים (זיכרון עבודה, עכבות) ותהליכים קוגניטיביים מסדר נמוך (זיכרון לא ביצועי, זמן תגובה, שונות).
Vertessen et al. הוסיף 7 שנים נוספות של עבודה לסקירה השיטתית הקודמת. הם גם הרחיבו את הבחינה של תפקודים ניהוליים כדי לכלול גמישות קוגניטיבית. השאלה הכוללת והחדשה של המחברים התייחסה להשפעות המינון על התגובה של מתילפנידאט. הם היו להוטים לבחון את טווח ההשפעות החיוביות וגודל ההשפעות על פני מינונים נמוכים עד גבוהים ולזהות השפעות פוגעות פוטנציאליות עם הגדלת המינון. הם ניתחו מטה אנליזה של 31 מחקרים עם 804 משתתפים. כל המחקרים הכלולים דורגו כבעלי סיכון נמוך להטיה.
המחברים מדווחים על מספר ממצאים חשובים. ראשית, ל-methylphenidate היו השפעות מועילות על כל ההיבטים של התפקוד הנוירוקוגניטיבי. לא נצפו השפעות פוגעות במינונים שנבדקו. השפעות תלויות מינון נצפו על תפקודים קוגניטיביים מסדר נמוך ותסמיני ADHD עם שיפור גדול יותר עם הגדלת המינון. לא נצפו השפעות מינון על תפקודים ניהוליים מסדר גבוה. גודלי ההשפעה של מתילפנידאט על תפקודים קוגניטיביים היו קטנים בעיקר, למעט גדלי השפעה בינוניים על שונות בתגובה וגמישות קוגניטיבית. לעומת זאת, ההשפעה של תרופות על תסמיני ADHD הייתה קשורה לגודל אפקט גדול. כפי שהכותבים מסכמים, ממצאיהם מצביעים על הטרוגניות מהותית להשפעות של מתילפנידאט על תפקוד קוגניטיבי.
מודלים מוקדמים של תפקוד ניהולי בהפרעות קשב וריכוז התמקדו במרכיבים בודדים, למשל עכבות או זיכרון עבודה. המטה-אנליזה של Vertessen et al. מתבסס על מחקר שהעריך מערך רחב יותר של היבטים של פונקציות ניהוליות. בעוד שהשפעות של מתילפנידאט שולבו בסקירה זו על פני מה שייחשב כתחומי הליבה של פונקציות ניהוליות, הרעיון של פונקציות ניהוליות רחב יותר. לדוגמה, תכנון, פתרון בעיות, ניטור עצמי, וניהול זמן אינם מוערכים בסקירה הנוכחית. התכנון הודגש כמרכזי בתפיסה של פונקציות ביצועיות, עדכנו מודלים קודמים של פונקציות ביצועיות. מחקרים רבים דיווחו על קשיים בתחומים רחבים יותר של תפקוד ניהולי בילדים עם ADHD. חלקם בחנו את השפעת התרופות, אך מחקרים אלו הם קטנים במספר ואינם נכללים במטה-אנליזה זו.
כיצד ממצאים אלו ממפים ליקוי תפקודי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)? בספרות הרפואית דווח על חוסר השפעות חיוביות ארוכות טווח של חומרים ממריצים (סטימולנטים) על תוצאות תפקודיות. על פני מספר סקירות שיטתיות אחרונות, תועדו קשרים ויחסים הדדיים בין תפקודים ניהוליים לבין למידה אקדמית ב ADHD, הן ביחס למתמטיקה והן לשפה (קריאה, כתיבה, דיבור והקשבה). מדוע אם כן הלמידה האקדמית אינה משתפרת לאורך הזמן כאשר הטיפול התרופתי הוא משפר את הקשיים הקוגניטיביים הבסיסיים? עדויות מהמחקר הנוכחי מצביע על כך שההשפעות החיוביות של תרופות על התפקוד הקוגניטיבי המדווחות במטה-אנליזה זו הן השפעות ארוכות טווח. עם זאת, נראה שזה עדיין לא מתורגם לשיפור תפקוד ארוך טווח, כמו שיפור בהישגים אקדמיים. אולי עלינו לחשוב על מערך הקשיים הרחב יותר הקשור לתפקוד ניהולי, כגון תכנון, בקרה עצמית, ניהול זמן ופתרון בעיות. אלו הם תחומי תפקוד שהם מרכזיים בניווט מוצלח בחיי בית ספר ובבית ובמערכות יחסים אפקטיביות. מחקר עתידי בתחום זה יועיל כדי להגיע למסקנות סופיות לגבי השפעת התרופות על התוצאות התפקודיות.
הקשר בין ביצועים במשימות נוירו קוגניטיביות לבין התנהגויות הקשורות לתפקוד ניהולי בחיי היום יום הועמד בסימן שאלה במחקרי התערבות לא תרופתיים (Miranda 2011). בעוד שמשימות נוירו-קוגניטיביות הן כלי רב עוצמה בהבנת מגוון הקשיים הקוגניטיביים המתרחשים לצד תסמיני הפרעת קשב וריכוז, התוקף האקולוגי שלהן בקשר להצביע על הקשיים התפקודיים שמראים ילדים אלו מוטלת בספק. זה חל במיוחד על מחקרים הכוללים בדיקות חוזרות, שכן המשימה כבר אינה חדשנית, היבט שהוא מרכזי בתפיסה של פונקציות ביצועיות. דרוש מחקר נוסף כדי לזהות כיצד ביצועים במשימות אלו עוברים לקשיי התפקוד הניהולי בחיים האמיתיים שילדים עם ADHD מראים בבית הספר, בבית ועם בני גילם, ואת תפקיד התרופות בשיפור הקשיים בחיים האמיתיים.
מסקנות המחקר: באופן מפתיע מעט מחקרים בדקו את ההשפעה המשולבת של טיפולים פסיכולוגיים ותרופות במונחים של השפעות מועילות ארוכות טווח. האם ניתן להשיג שיפורים תפקודיים ארוכי טווח עם תרופות ממריצות אם מיושמת גם התערבות פסיכולוגית? סוגיה קריטית בקביעת תשובה לשאלה זו מתייחסת להטרוגניות של תפקוד קוגניטיבי שנצפתה בילדים אלו ולהשפעה ההטרוגנית של תרופות כפי שדווחו בסקירה זו. הטרוגניות זו מעידה על כך שילדים עם ADHD זקוקים להתערבויות המותאמות לפרופיל הקוגניטיבי האישי שלהם ולתגובתם האישית לטיפול תרופתי. לסוגיה זו קשורים אירועים משותפים כמו אוטיזם והפרעת קואורדינציה התפתחותית-דיספרקסיה (Developmental coordination disorder-DCD). בסקירה של Vertessen et al. ובמאמר זה, ADHD נידונה כאילו היא עומדת בפני עצמה, אך התרחשות משותפת של הפרעות נוירו-התפתחותיות היא הנורמה ולא היוצאת מן הכלל. זה שוב מעלה את החשיבות של חשיבה על ילד אינדיבידואלי בפני עצמו כאשר מתייחסים לאופן פעולת התרופה. עלינו להבין את הפרופיל הקליני והקוגניטיבי האישי של הילד לצד התגובה האישית שלו לתרופות כדי להבטיח שאפשרויות הטיפול יהיו אופטימליות.
לסיכום , מחקר חשוב מאד שלדעתי על כל קלינאי ליישמו בפועל כרפואה מותאמת אישית, ואז יושגו תוצאות טיפול טובות יותר למטופל.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 