שילוב גיל יחסי צעיר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) גורם להשלכות שליליות ארוכות טווח

The Combined Effects of Young Relative Age and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Negative Long-Term Outcomes
Jonna Kuntsi et al, Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Copyright © 2021

גיל יחסי צעיר (כלומר, להיות בין הצעירים בכיתה בבית הספר) והפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD) הם שניהם גורמי סיכון פוטנציאליים להשלכות שליליות בטווח הארוך. גיל יחסי צעיר גם מגביר את הסיכון לאבחון של ADHD. המחקר שהסתמך על נתונים ממרשם לאומי שבדי, חקר את ההשפעות ארוכות הטווח העצמאיות והמשותפות, של גורמי הסיכון גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על הישגים לימודיים, הפרעת שימוש בסמים (SUD), עבריינות, ודיכאון.
במחקר זוהו קבוצה ארצית של אינדיבידואלים עם גיל יחסי צעיר (ילידי נובמבר-דצמבר) וקבוצת השוואה עם גיל יחסי מבוגר (ילידי ינואר-פברואר). מתוך המדגם הכולל של 297,840 אינדיבידואלים ל-6,528 עם אבחנה של ADHD בילדות. ארבעת התוצאות נמדדו בגילאים 15 עד 23 שנים. בחנו את ההשפעות העיקריות, וההשפעה ההדדית (אינטראקטיביות) של גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על תוצאות ארוכות טווח.
תוצאות המחקר הראו כי באנשים ללא ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר לדיכאון, ולהישגים לימודיים נמוכים, אך לא לעבריינות ופלילים. באנשים עם ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר להפרעת שימוש בסמים (SUD), והישגים לימודיים נמוכים, אך לא לדיכאון ולא לעבריינות. נראתה אינטראקציה בין גיל יחסי צעיר לבין ADHD לסיכון מוגבר לדיכאון. ראו השפעות גיל צעיר יחסיות שמוסיפות לראיות התומכות בגישה גמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, ומדגישות את החשיבות להשוואות קפדניות של התאמת הגיל במהלך הערכה לתסמיני ADHD בילדות.

להיות בין הצעירים בכיתה בבית ספר מעמידה את הילד בנחיתות ביחס למגוון השלכות, כולל הישגים לימודיים וספורטיביים. תופעה זו, המכונה אפקט הגיל היחסי, מופיעה גם בהפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות .(ADHD) מספר מחקרים רחבי היקף מדווחים על שיעורים גבוהים יותר של אבחון וטיפול תרופתי בADHD בקרב ילדים שהיו צעירים יחסית מבני גילם. ממצאים אלה אינם מוסברים ע"י עונת השנה בה היתה הלידה, שכן השוואות בין ארצות ומדינות מצביעות על כך שההבדלים בהשלכות מתייחסים לסף הקובע לתחילת שנת הלימודים ולא לחודש הלידה כשלעצמו.
סקירה שיטתית עדכנית של השפעת הגיל היחסי על הפרעת קשב וריכוז זיהתה 20 מחקרים, מתוכם 16 דיווחו על שיעור גבוה יותר משמעותית של ילדים צעירים יחסית שאובחנו עם ADHD או מטופלים בה. מטא-אנליזה שכללה 17 מתוך 20 המחקרים הצביעו עוד על יחס סיכון משמעותי של 1.27 לקבלת תרופות ל – ADHD מחקרים אלה כוללים מחקרים גדולים מאד של cohort ורישום על פני מדינות ויבשות רבות, עם גילאים משתנים של כניסה לבית הספר ושיעורי רישום מרשמים לתרופות.
המחקרים מבוססים על רישום משבדיה, פינלנד, נורבגיה ואיסלנד הצביעו כולם על השפעות גיל יחסיות משמעותיות על הפרעות קשב וריכוז ADHD, אך יוצא מן הכלל הוא מערך הנתונים הדני שדיווח על חוסר השפעת גיל יחסי על השימוש בתרופות לטיפול ב-ADHD-הסבר הסביר ביותר להיעדר השפעת גיל יחסית בדנמרק הוא הגישה הגמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, עם שיעור גבוה של ילדים צעירים יחסית שעוכב בשנה אחת. בסך הכל, הממצאים על השפעת הגיל היחסית על הפרעת קשב וריכוז מעלים את האפשרות שההפרעה עלולה להיות מאובחנת יותר בקרב הילדים הצעירים ביותר, ולפיכך הפחות בוגרים מבחינה התפתחותית בכיתה (או לחילופין, שההפרעה עלולה להיות תת מאובחנת בקרב הילדים המבוגרים ביותר בכיתה). הנתונים ממרשם שוודי ארצי הצביעו על כך שלילדים שנולדו בנובמבר ודצמבר, הצעירים בכיתה, סבירות גבוהה יותר להיות מאובחנים עם ADHD , או לקבל מרשם לטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז , בהשוואה לאלו שנולדו בינואר ופברואר. עם זאת, לא הופיעו הבדלים מקבילים עבור תסמיני הפרעת קשב וריכוז מדווחים על ידי הורים או עצמיים בשתי קבוצות משלימות מבוססות אוכלוסייה של תאומים בני 9 שנים ומבוגרים. מחקר נוסף בארצות הברית דיווח רק על השפעת גיל יחסית חלשה עבור דירוג הורים על תסמיני ADHD אך השפעה חזקה בדירוג מורים. ממצאים אלה, עולים בקנה אחד עם האפשרות שתפיסות המורים של חוסר בשלות ביחס לעמיתים עשויות לתרום לאבחון יתר של ADHD בקרב הילדים הצעירים ביותר בכיתה.
הקשר הרחב יותר להשפעת הגיל היחסית על ADHD מתייחס ל-3 תצפיות. ראשית, ADHD נמצאת בקצה הקיצוני של רצף של סימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות-אימפולסיביות. שנית, תסמיני ADHD (למשל, "תנועתיים אנרגטיים", "פליטת תשובות", " חסרי סבלנות קושי לחכות לתור") שכיחים בקרב ילדים צעירים ויורדים באופן כללי עם הגיל. שלישית, אבחון ADHD מסתמך על השוואה יחסית לילדים אחרים בני אותו גיל: על הילד להראות סימפטומים של חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות במידה משמעותית יותר מהאופייני לגילם, כדי לקבל את האבחנה. ככזה, ילד המציג תסמיני ADHD במידה בינונית, אך מתחת לסף האבחון, עשוי להיראות כמי שחצה את הסף לאבחון אם לא מדויק בהשוואה לילדים בוגרים במידת מה. בתרחיש זה, למרות שרובם הגדול של הילדים בקבוצה המוגדרים הן על ידי אבחנה של ADHD והן על ידי גיל יחסי צעיר עדיין צפויים להיות עם הפרעות קשב וריכוז "אמיתיות" (כלומר, אבחנה שאינה תלויה בגיל יחסית צעיר), חלק קטן מהם צפויים להיות ADHD פחות חמורות עקב חציית הסף לאבחון בין השאר בגלל חוסר הבשלות היחסית שלהם
באמצעות מערך נתונים גדול המבוסס על רישום שוודי, רואים שבאנשים ללא ADHD, היותם צעירים בכיתה מגביר הסיכון לרמה נמוכה בהשכלה, דיכאון ו-SUD, אך לא לפלילים, בגילאי 15 עד 23 שנים. . עוד צפינו בהשפעות נוספות של גיל יחסי צעיר ו-ADHD המזהות אנשים בסיכון הגדול ביותר לתוצאות השליליות: גיל יחסי צעיר הגביר את הסיכון, מעבר להשפעה הגדולה המיוחסת ל-ADHD, ל-SUD ולהישגים לימודיים נמוכים. גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לדיכאון או עבריינות בקרב אנשים עם ADHD, עם אינטראקציה משמעותית בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עבור דיכאון: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון מאוחר יותר פחתה בקרב האנשים עם ADHD, בהשוואה לאלה ללא הפרעות קשב וריכוז.
גיל יחסי צעיר היווה גורם סיכון אוניברסלי ל-SUD שלאחר מכן, עבור אנשים עם וללא ADHD. זה מראה כיצד היותו צעיר יותר מרוב חברי הכיתה מעמיד ילד בנחיתות לטווח ארוך, התנהגותית וחברתית, כך שהסיכון ל-SUD בגילאי 15 עד 23 שנים גדל, אפילו ללא תלות בהשפעה הגדולה יותר הקשורה ADHD. למניעה עתידית, תוצאות אלו מדגישות שהילד הפרט הפגיע ביותר ל-SUD הוא הילד שיש לו גם ADHD וגם צעיר יותר מבני גילו באותה כיתה. התוצאות משפרות עוד יותר את ההבנה שלנו לגבי ADHD על ידי כך שהראו שבאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, חוסר בשלות יחסית תורם לסיכון ל-SUD מאוחר יותר. דפוס דומה הופיע עבור הישגים לימודיים נמוכים, עבור אלו עם וללא ADHD. ההשפעה ארוכת הטווח של הגיל היחסי הצעיר על ההישגים הלימודים עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים, אם כי נדרש שכפול נוסף ביחס לתוצאה עבור קבוצת ADHD שבה ה-CI כלל 1.
דפוס שונה התגלה עבור דיכאון ופשע, שבו גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לתוצאות אלו עבור קבוצת ADHD . למרות שגם הגיל היחסי הצעיר לא העלה את הסיכון לפשע מאוחר יותר עבור אנשים ללא ADHD . עבור דיכאון נמצאה השפעה מובהקת ואינטראקציה משמעותית בין גיל יחסי ומצב ADHD: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון הופחתה באופן משמעותי בקרב אנשים עם ADHD, בהשוואה לאלו ללא ADHD. הפחתה יחסית זו בסיכון לדיכאון בקרב הצעירים בכיתה עם ADHD עולה בקנה אחד עם ADHD שעלול להיות פחות חמור בקרב אלה שהיו צעירים בכיתה, בהתאם לאבחון היתר של השפעת הגיל היחסית על ADHD. עם זאת, הראיות לחשבון זה מוגבלות באופן כללי בנתוני המחקר. מחקרים עתידיים יכולים לחקור עוד יותר את האפשרות של ADHD פחות חמור בקרב אנשים שהיו צעירים בכיתה על ידי שימוש בשיטות אחרות, כגון ניתוחים גנטיים או הערכת שיפור בתסמיני ADHD לאורך זמן.
בהתחשב בגודל ההשפעות העיקריות המשמעותיות של הפרט, ברור שההשפעות של גיל יחסי צעיר על התוצאות הן מתונות בהשוואה להשפעות הגדולות הרבה יותר כאשר הן קשורות לאבחון ADHD. בעוד אנו מכירים בהשפעה הגדולה הקשורה לאבחון ADHD, עלינו לשים לב גם למגבלה בלתי נמנעת של ניתוחי המחקר בכך שלא ניתן היה להפריד, בקבוצת ADHD בגיל היחסי הצעיר, בין מקרי ADHD "האמיתיים" לאלו המשקפים אפשרי סיווג שגוי עקב גיל יחסי צעיר. משמעות הדבר היא שאולי זלזלנו בגודל ההשפעות, למרות שגודל המדגם הגדול מאוד איפשר לנו להבחין בהבדלים משמעותיים בין קבוצות הפרעת קשב וריכוז צעירים בכיתה ובוגרים בכיתה. מגבלה נפרדת היא שזיהוי מקרי ADHD הסתמך על אבחון מבוסס רישום של הפרעת קשב וריכוז ומתן תרופות ל- ADHD. למרות שאין נתוני חומרה או סימפטומים ברשומות, הממצאים מסתמכים על חולי ADHD שעלולים להיות מושפעים בצורה חמורה יותר מאשר אנשים עם ADHD שאינם מקבלים או פונים לתמיכה רפואית. מגבלה נוספת היא שנתוני המעקב שלנו הוגבלו לנתונים שנאספו מ-2005 עד 2013. יש צורך בשכפול נוסף עם נתונים עדכניים יותר, במיוחד לאחר יישום ה-DSM-5, שהעלה את מגבלת הגיל של הופעת סימפטומים מגיל 7 עד 12 שנים באבחון של ADHD.
בנתוני הרישום השוודי הללו, השכיחות של אבחנה של ADHD הייתה 2.8% בקרב הצעירים בכיתה (ילידי נובמבר-דצמבר) ו-1.7% בקרב הבוגרים ביותר בכיתה (ילידי ינואר-פברואר).

אם תפיסות של חוסר בשלות ביחס לעמיתים תורמות לאבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז בקרב הצעירים בכיתה, היינו מצפים למצוא ראיות לכך שאופי הפרעות קשב וריכוז, ובהמשך הקשר של ADHD עם תוצאות שליליות ארוכות טווח עשויות להיות שונות עבור אלה, שהיו צעירים בכיתה. האינטראקציה המשמעותית שנצפתה בדיכאון בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עולה בקנה אחד עם אפשרות זו: הקשר בין אבחון ADHD ודיכאון שלאחר מכן הנו מופחת בקרב הצעירים בכיתה. לגבי עבריינות, התוצאות היו באותו כיוון, אך האינטראקציה לא הייתה מובהקת סטטיסטית. ממצאים אלו מצביעים עוד על כך שחוסר בשלות לא סביר שהינו חלק מהמנגנון הבסיסי שמוביל להגברת הסיכון להפרעות קשב וריכוז ולתוצאות השליליות של דיכאון ופלילים, בהתחשב בכך שהגיל היחסי הצעיר לא היה גורם סיכון לתוצאות אלו בקרב אנשים עם ADHD. לעומת זאת, חוסר בשלות יחסית העלה את הסיכון ל-SUD והישגים לימודיים נמוכים אצל אנשים עם ADHD.