חדש! מתי הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים נמשכת לבגרות, ומתי אינה מתמידה?

Brain Signatures During Reward Anticipation Predict Persistent ADHD Symptoms, Chen Di, Jian feng , JAACAP Article in Press 2022

ילדים החווים תסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים לשמר סמפטומים מתמשכים לבגרות, אך מעט ידוע על המנגנון הבסיסי. מחקר זה מנסה לזהות סמנים ביולוגיים של התפתחות סימפטומים מתמשכים של ADHD. ואכן נמצא כי סמנים במוח במהלך ציפייה לתגמול, מנבאים סימפטומים מתמידים של ADHD.

תסמינים התנהגותיים כמו היפראקטיביות, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב שכיחים בקרב ילדים ומתבגרים צעירים, שבאופן הבולט בהם מאובחן כהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) .  ADHD היא הפרעה נפשית תורשתית מאוד (h 2 =70-80%), המשפיעה על יותר מ-5% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם. חשוב לציין, בהתאמה למחקרי תאומים קודמים, המבנים הגנטיים של ADHD מאובחנים קלינית ותסמיני ADHD כמותיים המבוססים על אוכלוסייה הם זהים במהותם (כלומר, עם מתאם גנטי > 0.9), ואנשים עם סיכון גנטי גבוה יותר צפויים לפתח תסמיני ADHD חמורים. שנמשכים לבגרות.
ואכן, בעוד ששכיחות הפרעת קשב וריכוז יורדת באופן משמעותי עם הגיל, 15% מחולי הפרעת קשב וריכוז בילדות עדיין שומרים על האבחנה בבגרותם. עם זאת, שיעור גבוה מאותם אנשים שאינם עומדים עוד בקריטריונים הקליניים המלאים של ADHD עשויים עדיין לסבול מפגיעה בתחומים סימפטומטיים ותפקודיים אחד או יותר, מה שמדגיש את הצורך לחקור תסמינים כמותיים של ADHD בנוסף לאבחנה הקלינית המחמירה יותר.
כדי לזהות סמנים ביולוגיים של התפתחות סימפטומים מתמשכים של ADHD, ביצעו ניתוחים של כל המוח ע"י נתוני הדמיה עצבית במהלך שלב הציפייה של משימת ה-Monetary-Incentive-Delay (MID), ב-1368 מתבגרים שגויסו על ידי קונסורציום IMAGEN בגיל 14, שמדידות ההתנהגות שלהם היו במעקב עד גיל 16. במיוחד, התמקדו בהשוואה בין אלה עם תסמיני ADHD בולטים מתמשכים בגילאי 14 ו-16 לבין קבוצת בקורת לא מושפעת, אבל גם במחקר עם מתבגרים שהראו רמיסיה בתסמינים (תסמיני ADHD בולטים בגיל 14 אך מופחתים בהרבה בגיל 16).

במחקר זה זיהו הפעלה פחותה בקליפת המוח הקדמית המדיאלית ובתלמוס במהלך ציפייה לתגמול כסמנים נוירו-ביולוגיים לתסמיני ADHD 'מתמשכים' לאורך זמן.

הרלוונטיות הגנטית של הממצאים הנ"ל נתמכה עוד יותר בקשר של ציוני הסיכון הפוליגניים של ADHD הן למצב ה"מתמשך" לעומת קבוצת הבקרה, והן להפעלת שני אזורי המוח. יתרה מכך, בניתוח חקרני, ההפעלה בתלמוס (thalamic activation) עשויה גם לעזור להבחין בין הפרעות קשב והיפראקטיביות 'מתמשכות' לבין אלה עם "רמיסיה".

אם כן, באמצעות בדיקות MRI פונקציונלי מבוססת ויישומה הנרחב, זוהו סמנים ביולוגיים עצביים שיכולים להבחין בין סימפטומים של ADHD הנמשכים לאורך גיל ההתבגרות לבין קבוצת הבקרה, ופוטנציאלית אלה שעוברים רמיסיה במהלך התפתחות התבגרות.

מודלים נוירופסיכולוגיים שונים, כגון השערות מוטיבציוניות (חוסרים בתהליכי חיזוק) ועכבות מוטוריות (חסר בתגובת עיכוב), הוצעו זה מכבר לייצג מסלולים עצביים ייחודיים העומדים בבסיס ADHD. עדויות למודלים אלה, כמו גם תת-טיפוס אפשרי של ADHD, התקבלו גם ממשימות נוירופסיכולוגיות, MRI תפקודי למוח, ומדדים גנטיים. עם זאת, לאחרונה הוצע כי חסרים בהכנה לתגובה ותשומת לב מתמשכת או ערנות (כלומר, 'מוכנות'), כפי שמתבטאים בזמני תגובה מוגברים וטעויות השמטה, בהיעדר עיכוב מוטורי, עשויים להבחין בין מטופלים עם תסמינים מתמשכים לעומת אלה עם תסמינים חולפים, אך מנגנוני המוח העומדים בבסיס השערה זו נותרו חמקמקים.
במחקר זה, התמקדו אפוא בהדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית (fMRI) של משימת עיכוב תמריץ כספי (MID), שעבורה הכנת תגובה וערנות היא מרכיב מהותי, ורשת תשומת הלב, שבמרכזה התלמוס, נצפתה בעבר מצויה מופעלת מאוד אצל אנשים עם תסמיני ADHD. תוך שימוש בקבוצת אוכלוסיית הדמיה מוחית גדולה והגנטית של IMAGEN, שאפו לזהות סמנים עצביים של תסמיני ADHD במהלך ציפייה לתגמול וערנות כהכנה לתגובה, כמו גם לחקור האם סמנים עצביים אלו יכולים להבחין בין מסלולים עתידיים של תסמיני ADHD, עם גישה משולבת של הדמיה עצבית, נתונים גנטיים והתנהגותיים.
ידוע שילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) חווים דפוסי מסלול שונים (כלומר, "מתמשך" לעומת "מופסק" ('persistent' vs 'remitted'). כאן חקרו מסלולים אורכיים שונים של ADHD (מנקודת ההתחלה בגיל 14 ועד למעקב בגיל 16. וזוהו סמנים ביולוגיים עצביים מוקדמים (בתמונת בסיס) לתסמיני ADHD המתמשכים במהלך ציפייה לתגמול, שעבורם הכנה לתגובה ותשומת לב או ערנות מתמשכים עשויים גם להיות מרכיבים מהותיים.
הפעלות נמוכות יותר באשכולות הפרונטאליים והתלמוס המדיאליים במהלך ציפייה לתגמול (הניגודיות של ניצחון גדול לעומת ללא ניצחון) בקו הבסיס זוהו כסמנים ביולוגיים עצביים עבור אנשים עם מסלולים 'מתמשכים' (לעומת קבוצת בקרה) באמצעות ניתוח של כל המוח. ממצאים אלה נתמכו עוד יותר על ידי ראיות גנטיות לכך שהפעלת בשני אזורי המוח יכולה לתווך חלקית את ציון הסיכון הפוליגני המובחן (PRS) של ADHD בין "מתמשך" ל"קבוצת בקרה". יתרה מכך, בניתוחי המעקב, בהפעלה של שני אזורי המוח נמצאו גם שונות באופן מובהק בין 'מתמשכים' ל'רמיסיה', אך לא ניתנות להבדלה בין אנשים 'מופנים' ל'שליטה'. תוצאה זו עולה בקנה אחד עם מספר פרסומים קודמים עם משימות שונות fMRIs . באופן דומה, ה-PRS של ADHD יכול להבדיל בין "מתמשך" לבין "רמיסיה" ו"בקרות", אך לא בין שתי הקבוצות האחרונות, וזה עולה בקנה אחד עם מחקר אורך עדכני עם נתוני ADHD קליניים של Sudre et al. לכן, בניתוח מחקר, סיפקו עדויות עצביות וגנטיות המצביעות על כך שהסממנים הביולוגיים העצביים שזוהו בשינוי 'מתמשכים' לעומת 'קבוצת בקרה' עשויים גם להבחין בין 'מתמשך-מתמיד' לבין תת-קבוצות 'רמיסיה'. ממצאים אלה עשויים להצביע על מנגנונים נוירו-ביולוגיים שונים של שתי תת-הקבוצות. מחקרים נוספים יידרשו כדי לשכפל את הבידול שנצפה ולקבוע האם מנגנונים נוירוביולוגיים שונים עומדים בבסיס שתי תת הקבוצות שזוהו.

להערכתי, מחקר חשוב ומעניין, ופורץ דרך במידה מסויימת, בשאלה חשובה מתי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים נמשכת לבגרות ומתי אינה מתמידה. תשובה קלינית לכך אני מקבל בעבודתי במרפאה, כאשר אני נוכח במרבית המקרים שאחד ההורים עדיין סובל מקשיי תפקוד בגלל סימפטומים של ADHD. זה עבורי סמן קליני שהילד עם ADHD ימשיך איתה לבגרות כמו ההורה שלו. הגורם המשפיע המכריע וכמעט היחידי, להמשכיות ADHD לבגרות, כפי שאני טוען כבר לפני 18 שנים, זה גנטיקה ושוב גנטיקה ורק גנטיקה! אם כי אם נדע לטפל בו כראוי, אזי נצליח לפחות שגם אם הסימפטומים של ADHD יתמידו לבגרות הם יהיו מוחלשים ויפגעו פחות בתפקוד הכללי.

חדש! קשיים ביכולות תזמון תפיסתי הם חלק מליבת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

,Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity
JAACAP Article in Press 2022, Samuele Cortese, Michael G. Koelch,Thomas Hacker

במחקר מטה אנליטי ניתחו מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות אצל אנשים עם ADHD ומשתתפים נוירוטיפיים כקבוצת בקרה, תוך שימוש במודלים להבחנה בזמן, הערכת זמן, ייצור זמן ושעתוק זמן.
נאספו ממאגרי מידע עד 17 בספטמבר 2020, 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו אנליטית עם מודלים של אפקטים אקראיים. נערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור השפעות ממתן של פרמטרים של מטלות ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב ועיכוב על ביצועי התזמון.
בהשוואה לאלה ללא הפרעת קשב, לאנשים עם ADHD היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד: במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק תהליך הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים אצל אנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכולל פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת) ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
המחקר הראה כי ישנן עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD: לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, לחידוד מודלים של תזמון עדכניים ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
הפרעת קשב והיפראקטיביות(ADHD) מאופיינת: בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת, שאינם עולים בקנה אחד עם רמה התפתחותית ומפריעים לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5-7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים Impairing)) עשויים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעת ההפרעה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים הפגועים עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב והיפראקטיביות קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן גורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם ADHD כולל אפשרויות תרופתיות ולא תרופתיות.
במחקר הנוכחי מתמקדים בהיבט של שינויים בתפיסת זמן, שאינה נחשבת כיום לנושא ליבה של הפרעת קשב וריכוז אך דווחה בחלק ניכר מהאנשים עם ההפרעה: נטען כי אימפולסיביות בהפרעות קשב וריכוז קשורה לפגיעה בתפקוד תזמון, ואכן מספר לא מבוטל של פריטים בקריטריונים האבחוניים של ההפרעה תואמים ביטויים התנהגותיים של ליקויים בתזמון. למשל,לעיתים קרובות פולט תשובה לפני ששאלה הושלמה; לעתים קרובות מתערב או מפריע לאחרים; או לעתים קרובות מתקשה להמתין לתורו. מעבר לאימפולסיביות, הפרעות קוגניטיביות אחרות כמו ליקויים בזיכרון העבודה (WM) ותשומת לב לזמן – שעלול להיפגע אצל אנשים עם ADHD – אשר עשויים גם הם לגרום לליקויים בתזמון.
הספרות על פונקציות תזמון מבחינה בין תזמון רטרוספקטיבי לתזמון פרוספקטיבי: בשני המצבים, הנבדקים מתבקשים לספק אומדנים זמניים המתקבלים לאחר השלמת משימה, למשל, לאחר צפייה בגירוי חזותי על מסך המחשב למשך פרק זמן מסוים. במצב הפרוספקטיבי, נאמר לנבדקים מראש כי ייבדק הזמן לאחר מכן, בעוד שהם אינם מודעים לעובדה זו במצב הרטרוספקטיבי. כתוצאה ממידע מוקדם זה, נבדקים במצב פרוספקטיבי צפויים להשקיע משאבי תשומת לב רבים יותר להערכת הזמן. לפיכך, משכי זמן "נחווים" במידה שבה תשומת הלב מופנית למידע זמני במצב הפרוספקטיבי (שנקרא אפוא גם תזמון תפיסתי), ואילו משכי זמן"נזכרים" במצב הרטרוספקטיבי. בעוד שבבדיקת תזמון רטרוספקטיבי בהפרעות קשב וריכוז היה מוגבל, מגוון פרדיגמות תזמון פרוספקטיביות הוערכו אצל אנשים עם ADHD. אלה כוללים 1) פרדיגמות של אפליה בזמן, שבהן המשתתפים בדרך כלל מתבקשים להבחין בין גירויים הנבדלים זה מזה במשכם בעשרות או מאות אלפיות שניות; 2) פרדיגמות הפועלות בטווח של מספר שניות, שבהן המשתתפים מתבקשים לספק באופן מילולי אומדן של גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת הערכת זמן), לייצר מרווח זמן שצוין קודם לכן (פרדיגמת ייצור זמן), או לשחזר את משך גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת שעתוק זמן). קבוצת
מגוון רחב של מחקרים הראו שלאנשים עם ADHD יש קשיי תזמון תפיסתיים בהשוואה לביקורת ללא ADHD שאינן מושפעות: הממצאים העקביים ביותר הראו ירידה ברגישות תפיסתית בפרדיגמת האבחנה בזמן וסטיות גדולות יותר ממרווחי הזמן שיש לשחזר, כמו גם הערכות חסרות במיוחד במשכי זמן ארוכים יותר, בפרדיגמת שעתוק הזמן. במונחים של גורמים העומדים בבסיס הגירעונות הללו, לאחרונה הוצע כי ירידת ערך בזיכרון עבודה-WM מהווה גורם כללי בכל המשימות הפועלות בטווח של מספר שניות, ככל הנראה משקף עדכון מידע מבולבל במונחים של תהליך ספירה פנימי מהיר יותר.
מאחר שמסתבר כי חוסר תזמון קשור לליקוי הליבה של ADHD: הוצע להוות מסלול נוירופסיכולוגי שלישי ועצמאי להפרעת קשב וריכוז(ADHD) -בנוסף לליקויים מעכבים ומוטיבציוניים – הבנה עמוקה וכמותית יותר של מנגנוני התזמון אצל אנשים עם ADHD היא קריטית. זה עשוי לסלול את הדרך לפיתוח טיפולים מתאימים המתמקדים בחסרים אלו על מנת להפחית את הליקויים אצל אלה עם ADHD.
המטה-אנליזה הנוכחית נועדה לבחון תפקודי תזמון תפיסתיים אצל אנשים עם ADHD: על ידי כימות מידת הליקוי ועל ידי הערכת קשרים אפשריים לשינויים קוגניטיביים על פני פרדיגמות ומחקרים. המחקר הנוכחי בדק את ההשערות הבאות: 1) בפרדיגמת אפליה בזמן, אנשים עם ADHD תופסים את הגירויים כשווים באורכם מוקדם יותר; 2) גודל ההבדלים הקבוצתיים בהבחנה בזמן מתמתן על ידי משך הצגת הגירוי ומשך מרווח הזמן בין שני הגירויים, כאשר ההבדלים הנמוכים ביותר מופיעים כאשר דרישות WM ממוזערות; 3) אנשים עם ADHD מציגים שונות תזמון מוגברת בכל פרדיגמות התזמון העל-שניות; 4) אנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן בפרדיגמת הערכת הזמן אך ממעיטים בהערכת מרווחי הזמן בפרדיגמות ייצור הזמן ושעתוק הזמן, המשקפים שעון פנימי מהיר יותר; 5) מידת ההערכות המוגזמות הזמניות ותת-הפקה תלויה באורך המרווחים, כאשר שגיאות גדולות יותר באופן פרופורציונלי בהשוואה לבקרות המתעוררות כאשר נכללים מרווחי זמן ארוכים יותר, המשקפות השפעות מצטברות של מנגנון תזמון מואץ; 6) ביצועי התזמון קשורים באופן משמעותי למדדים נוירופסיכולוגיים של WM, קשב ועיכוב.
אחד הממצאים הבולטים ביותר של מטה-אנליזה זו היה שאנשים עם ADHD הראו סף רגישות תפיסתי מופחת באופן משמעותי: כלומר הם העריכו שני גירויים שנבדלו רק במעט זה מזה במשך ההצגה שלהם מוקדם יותר. מעניין לציין כי הבחנה של משך זמן בטווח של אלפיות שניות נמצאה קשורה לערנות, מה שמצביע על כך שרמת ערנות גבוהה נחוצה לתפיסה של גירויים קצרים מאוד, שכן ניתן לפספס גירויים אלו בקלות רבה יותר כאשר העוררות נמוכה. ברמה הנוירו-תפקודית, רשת ההמיספרה הימנית משרתת ערנות פנימית, הכוללת את גזע המוח, התלמוס, קליפת המוח הקדמית (ACC), אינסולה וקורטקס פריאטלי, והפעלה נוספת של קליפת המוח הקדם-מצחית (DLPFC) משקפת כוננות פאזית. רשת ערנות זו חופפת לרשת תזמון פרונטו-אינסולרית-סטריאטלית שבה הביצועים במשימות תת-שניות מסתמכות ביתר שאת על עיבוד תת-קורטיקלי (כלומר, תהליכים תחושתיים-אוטומטיים) וביצועים במשימות על-שנייה מסתמכות חזק יותר על עיבוד קורטיקלי.
נמצא כי תרופות מתילפנידאט להפרעות קשב מווסתות הפעלה במבנים חופפים של רשתות עצביות אלה: כלומר, קליפת מוח קדמית, ACC, ואינסולה, בילדים עם ADHD, יחד עם נורמליזציה של ביצועי הבחנה בזמן, התומכים בערנות השערת הגירעון כגורם אפשרי העומד בבסיס ליקויים בתזמון בהפרעות קשב וריכוז. מספר מטא-אנליזות הראו שמתילפנידאט -MPH מגביר מערך מגוון של פונקציות קשב וביצוע מעבר לערנות ולפיכך ערנות עשויה לא להיות הגורם היחיד העומד בבסיס הליקויים בתזמון. עם זאת, רוב הפונקציות הללו, בפרט זיכרון עבודה, קשב מתמשך ועיכוב, אכן מסתמכים על ערנות פנימית או פאזית, מה שהופך את הערנות לגורם מרכזי להסבר של הפרעות בתזמון בסיסיות.
חשוב לציין, השפעות התרופה אינן מתווכות באופן בלעדי על ידי ערנות, אבל לתרופות יש השפעה ישירה על תפקודי התזמון, כפי שנראה במחקר. יתרה מכך, מכיוון שהנתונים בהישג יד אינם כוללים מדדים ישירים של תהליכים עצביים פנימיים, אך התוצאות והספרות המופנית מרמזות על מעורבות של ערנות בהפרעות בתזמון תפיסתי אצל אנשים עם ADHD, יש לבדוק את המנגנונים המשוערים במחקרי fMRI עתידיים.
כדי לאפיין עוד יותר את הפנוטיפ של המטופל במהלך תהליך האבחון שראוי לתשומת לב קלינית: מציעים לפתח כלי המבוסס על פרדיגמת הערכת הזמן. ציון דיוק הערכת הזמן לא רק שהוא מייצג ציון אינטואיטיבי המשקף מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, אלא הפרדיגמה גם מראה עקביות פנימית גבוהה ואמינות מבחן חוזר, המאפשרת הערכה אמינה של שינויים התפתחותיים או התערבותיים ביכולות התזמון הקשורות לגורמים התפתחותיים או התערבויות חיצוניות.
יש צורך באפיון טוב יותר של מיומנויות התזמון של אנשים עם ADHD כדי לספק אסטרטגיות התערבות ספציפיות שמטרתן למקד ליקויים מעבר לתסמיני ליבה קליניים.

עזרים חזותיים מגבירים את תשומת הלב; כעת המדע מסביר מדוע שחרור של כימיקל במוח קשור לעיבוד של דימויים, והפעלת תאים

Visuals increase attention; now science explains why Chemical’s release in brain tied to processing of imagery, cells’ activation, Shawn R. Gray, Martin Paukert, Uni Texas Health Science Center, San Antonio, Science Advances, Dec 17,2021

מדענים מדווחים, כי נוראפינפרין, כימיקל בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומי באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית. יכולת פוטנציאלית של  נוראדרנלין לטווח קצר מאפשרת אינטגרציה סלקטיבית של אופנים של קלט חושי ומצב ערנות.
"תסתכל עליי!" אנו נוטים לומר תוך כדי ניסיון להעסיק את ילדינו. מסתבר שיש הסבר נוירוכימיקלי לזה: הסתכלות על אמא או אבא בעצם, עוזרת לילדים להשיג תשומת לב טובה יותר. במאמר שפורסם ב-17 בדצמבר בכתב העת Science Advances, מחברים ממרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טקסס בסן אנטוניו (המכונה גם UT Health San Antonio) מדווחים כי נוראדרנלין, כימיקל בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומי באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית. לפני המחקר הנוכחי, היה מחקר שהצביע על אפשרות של ויסות מקומי של שחרור נוראדרנלין, אבל זה מעולם לא הוכח ישירות.
נוראפינפרין ידוע כמעורב בתשומת לב: צריך לשחרר כמות מסוימת של כימיקל זה לשם ביצועים מיטביים של המוח וליכולת לתשומת לב. לכן, אם יש יותר מדי ממנו או מעט מדי ממנו, זה עלול להשפיע על האופן שבו אנו מעבדים מידע.
מחלות שבהן ידוע שנוראפינפרין משתנה כוללים: הפרעה בשימוש בחומרים ממכרים, מחלת אלצהיימר, הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). באלצהיימר והפרעות קשב וריכוז, שחרור נוראפינפרין מופחת, וכתוצאה מכך הקשב נמוך יותר. לעומת זאת בשימוש בחומרים ממכרים וב-PTSD, רמת נוראפינפרין גבוהה מדי.
ממצאי החוקרים מתרחבים גם לתאים המכונים אסטרוציטים שמתפקדים כתאים מסייעים במוח ובמערכת העצבים המרכזית: כשאדם עושה תנועה, כמו סיבוב הראש כדי להקשיב להורה, וזה בשילוב עם גירוי חזותי, אז יותר נוראדרנלין משתחרר במקום שבו מעובד מידע חזותי. הממצא השני, חשוב גם הוא, שאסטרוציטים יכולים לזהות בצורה מהימנה את קצב שחרור הנוראדרנלין. הם רגישים לזה, במילים אחרות. אסטרוציטים משנים את התגובה שלהם בהתאם למה שצפוי לשנות את ביצועי המוח.
הבנת שחרור הנוראדרנלין, הרגולציה המקומית שלו, ותגובת האסטרוציטים עשויה לייצג מנגנון שבאמצעותו ניתן לשפר את תחושת הקשב הספציפי. המחקר יימשך בכיוון זה.

האם השפעת הקורונה גרמה לעלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער?

Has the impact of the coronavirus triggered an increase in suicide attempts and deaths among children and adolescents
John Campo, Director Division for Child and Adolescent Psychiatry, Johns Hopkins

כיצד משפיעה מגיפת הקורונה על ילדים ובני נוער?
במהלך המגיפה, אנשים היו מבודדים יותר מבחינה חברתית; הייתה פחות תמיכת עמיתים וקהילה, כמו גם סגירת בתי ספר ועבודה; פעילות כלכלית חלשה ומתחים פיננסיים; וגישה קשה יותר לשירותי בריאות. היו גם אבל וטראומה נפשית הקשורים למקרי מוות שנגרמו על ידי COVID. ילדים ובני נוער היו פגיעים יותר במהלך המגיפה, הייתה כמות עצומה של בידוד חברתי: אי הליכה לבית הספר; לא לבלות עם החברים שלהם ושימוש יתר במדיה החברתית; וחווים יותר חרדה ודיכאון. אנשים דואגים מאד ופוחדים מסיבות ברורות השהמגפה תגרום לעלייה עצומה בהתאבדויות בארצות הברית, ולא בכדי.
האם שיעורי ההתאבדות עלו בקרב ילדים ובני נוער במהלך המגיפה?
יש כבר סימנים לכך שחשיבה אובדנית ואולי גם ניסיונות התאבדות עלו מעט אצל בנות, אבל אולי הם יתורגמו או לא יתורגמו למקרי מוות של התאבדות. האם זה אומר שהם לא יעלו בתקופה שלאחר המגפה? לא, ועלינו לדאוג מכך. לעת עתה, הנתונים אינם תומכים באמירה, "וואו, יש לנו פרץ ענק של התנהגות אובדנית". עלינו להיזהר מאוד שלא ליצור את הקשר הזה שהמגיפה הייתה מלחיצה מאד, והרבה מבני גילנו בוחרים בהתאבדות או בהתנהגות אובדנית כדרך התמודדות.
מה הנתונים מראים?
מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. כדי לשים את זה בפרספקטיבה, התאבדות הורגת הרבה יותר ילדים מאשר מחלות זיהומיות עושה מדי שנה. למעשה, אם מחברים את כל שאר גורמי המוות, בקרב אוכלוסיית גיל 10 שנים ועד שנות ה-30, התאבדות הורגת יותר אנשים מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום – כולל HIV – גם יחד. התאבדות הורגת אחד מכל חמישה ילדים בקבוצות גיל אלו. חשוב לציין, אחד הדברים שאנחנו כן יודעים הוא שההדבקה היא אמיתית כשמדובר בסיכון התאבדות, וצעירים פגיעים במיוחד להידבקות.
האם אנו רואים הבדלים בשיעורי ההתאבדות בין גזעים ומינים שונים?
פסיכיאטר מג'ונס הופקינס שחוקר את האפידמיולוגיה של התאבדות, פול נשטדט, מצא ששיעורי ההתאבדות בדרך כלל קבועים במדינת מרילנד בארה"ב – ללא עלייה, ללא ירידה. אבל על פי הגזע, נראתה ירידה די משמעותית בלבנים ועלייה קלה בשחורים בחלק המוקדם של המגיפה. נראה כי קבוצות מסוימות פגיעות יותר למגיפה, כולל צעירים ונקבות, יחד עם פרטים מקבוצות מיעוט שנושאים בנטל גדול יותר מהשפעות המגיפה. אנו יודעים שבנות עושות הרבה יותר ניסיונות התאבדות מאשר בנים, אך יש סיכוי נמוך בהרבה למוות מכיוון שהן נוטות פחות להשתמש בנשק חם.
מה ההורים יכולים לעשות כדי לעזור להפחית את הסיכונים הללו?
יש צורך לוודא באיזה סביבה הילד הולך להיות בה, אין בה גישה לאמצעים קטלניים – הדבר החמור ביותר הוא נשק חם. כמחצית מההתאבדויות בארצות הברית קשורות לנשק חם. אם מסתכלים על אנשים שמתים בפועל מהתאבדות, רוב האנשים מתים בניסיון הראשון שלהם. אם יש להם גישה לנשק חם, הסבירות למות בניסיון הראשון גדולה עוד יותר.
מה יכולים לעשות רופאי ילדים בקהילה?
הרבה רופאי ילדים מקיימים הערכות משלהם וסינון לאיתור סיכון התאבדות. הדבר הראשון הוא לקבוע אם הילד נמצא בסיכון מיידי או אקוטי. בהחלט, רצוי  שהם יכירו את המקומות להפנות חולים בקהילה. בין אם רופא ילדים או הורה, אם יש ילד שחושבים שהוא באמת במשבר, לא להשאיר אותו לבד עד שיוערך כראוי. חשוב גם שמניעת קורבנות פירושה לממש הגבלת כלי נשק. כיצד שואלים אנשים אם יש רובים בבית? אם מבינים שזה המקרה, לדבר איתם על סילוק הרובים. אם הם לא רוצים או לא מסוגלים להתפטר מהם, להקפיד לשאול אם הורים אלה נועלים אותם כראוי. בחלק מהמחקרים שנעשו, בהם קרו התאבדויות, הרובים לא היו מאובטחים. נעילת כלי הנשק אכן עושה את ההבדל.
כיצד עוד רופאי ילדים יביאו לשינוי?
אחת הדרכים שבהן רופאי הילדים הגדילו לעשות היא ההחלטה לשלב שירותי בריאות הנפש בפרקטיקה שלהם, תוך עבודה עם רשת ביטחון. יותר ויותר, רופאי ילדים שמים לב להפרעות קשב של מטופלים, בעיות למידה, חרדה ודיכאון, אליהם לא התייחסו לפני 30 או 40 שנה. היום, זה מה שרופאי הילדים הנבונים דואגים לו כל הזמן.
מה עושים במרכז לילדים בג'ונס הופקינס כדי להפחית סיכוני התאבדות?
דבר ראשון, משתמשים במסך מתוקף שפותח על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש, כדי לסנן ילדים המגיעים למחלקת מיון לצורך סיכון התאבדות אפשרי. אם מטופל מאובחן חיובי, הוא נבדק על ידי עובד סוציאלי או אחד מהפסיכיאטרים, כדי לקבוע אם אותו אדם נמצא בסיכון נמוך, בינוני או גבוה להתאבד. פועלים גם עם משפחות ובעלי סיכון כדי ליישם תוכנית בטיחות. ידוע שאלה שמתאבדים לרוב הם אמביוולנטיים ובכל רגע עשויים לרצות יותר לחיות או למות. עוזרים להם לזהות את הטריגרים שמכניסים אותם למרחב השלילי הזה, ומאמנים אותם לפתח דרכים להסיח את דעתם מלהגיע לשם. מבקשים מהם להכין רשימה של אנשים שהם יכולים להתקשר איתם ולהיפגש איתם כדי לעבור את המרחב השלילי הזה. מוודאים שיש להם את מספר קו החיים למניעת התאבדות, שאליו הם יכולים להתקשר בכל שעה ביום או בלילה.
האם הרפואה עושה כמיטב יכולתה כדי להפחית את הסיכון להתאבדות?
גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, למרבה הצער, קיימת ישנוניות בתחום הבריאות בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון; לא עושים טיפול משפחתי. זה בעצם הערכה קצרה וטריאז'. אם אנחנו חושבים שילד נמצא בסכנה עכשיו ועלול להתאבד בימים הקרובים אם נשחרר אותו, מחכים למיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. אחת הבעיות הגדולות שיש ברחבי ארה"ב היא הנושא הזה של פנימייה פסיכיאטרית, שבה שומרים אותם ימים – ולפעמים שבועות – בחדר המיון כי אין מיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. לא חשבנו על זה כעל בעיה של בריאות הציבור. אם הייתה מחלה זיהומית שהורגת 7,000 ילדים ובני נוער מדי שנה, היינו בפאניקה, והמחלקות לרפואה דחופה (חדרי המיון) היו מתאימים אותם להתמודד עם חולים אלה.
מה התשובות לשאלות המטרידות?
צריכים לקחת את בעיית בריאות הציבור הזו ברצינות. זו בעיה כלל מערכתית. החל בחדרי המיון ED, צריכים להיות צוותים מיוחדים המסוגלים לטפל באנשים המתמודדים עם משבר בריאות הנפש, שלעתים קרובות הם צעירים הנמצאים בסיכון להתאבדות. אם ילד נכנס לחדר מיון עם דלקת אוזניים, הוא מטופל קודם ולאחר מכן מופנה לטיפול במרפאות חוץ. לא עשו זאת בצורה החלטית כפי שהיו צריכים בפסיכיאטריה, בעיקר בגלל שהמשאבים לא קיימים. חלק מהסגל הצעיר בבי"ח קשורים מאוד עם העמיתים ברפואת ילדים כללית, במרפאת הארייט ליין וב-Johns Hopkins Bayview, ומאמנים מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו דיכאון ולערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים. יש גם רופאי ילדים מתמחים המוצבים על בסיס קבוע לשירות הייעוץ הפסיכיאטרי לילדים במרכז לילדים. הם עובדים עם פסיכיאטר בכיר לייעוץ כדי לטפל בילדים המאושפזים בבית החולים ואלה הפונים לחדר המיון.  גם מנסים לעשות עבודה טובה יותר בחינוך רופאי ילדים, ולוודא שיש להם חומרים תומכי החלטות שעוזרים להם לספק טיפול מתקדם. משתדלים לספק להם רשת ביטחון כאשר יש להם שאלות, או כאשר מטופל אינו משתפר.
האם יש פרויקטים מחקריים בעיצומם?
נערכים מחקרים בתחום זה ומצפים למענק שיאפשר לעשות עבודה טובה יותר של תכנון בטיחות מבוסס ראיות עבור ילדים שמגיעים עם חשיבה אובדנית למחלקת המיון. כמו כן, לאחרונה מחקר הראה קשר בין קבלת שירותים תוך שבוע מהשחרור לבין סיכון נמוך יותר להתאבדות. הילדים האלה שנבדקו ע"י איש מקצוע בתחום בריאות הנפש בתוך שבעה ימים מהשחרור היו עם סיכויים פחותים למות בהתאבדות מאשר אלה שלא קיבלו מעקב בזמן. זה מראה שמה שרפואת הנפש עושה בענייני קשר זה חשוב; ואיכות השירותים לריאות הנפש על פני רמות הטיפול חשובות. זה לא שאתה יכול פשוט לאשפז ילד, והכל יהיה בסדר.

תגובתי למאמר: צרפתי כאן מאמר חשוב מאד של פרופ' ג'ון קמפו’ מנהל האגף לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים ב- Johns Hopkins Children’s Center שדן מחד גיסא, בהשפעת הקורונה על העלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער. ומאידך, מתאר את המצב כיום בארה"ב, בתפקוד הלקוי בשרותים הכלליים והדחופים של הפסיכיאטריה לילד בתקופת הקורונה וגם בלעדיה, ועל ההשלכות החמורות, והפתרונות המוצעים על ידו.
אפשר בהחלט לנכס את עיקרי התאור במאמרו הקיים גם לארצנו, אותו מצב של שרות פסיכיאטרי דליל לא נגיש ולא זמין דיו. המלצותיו לפתרון לשיפור המצב יכולות להיות מיושמות גם אצלנו. זאת בהתחשב בדבריו "מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. התאבדויות הורגות יותר אנשים מאשר מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום גם יחד". הוא מדגיש בתאור המצב הקיים "גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, קיימת ישנוניות בתחום בריאות הנפש בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון."
אחד מפתרונות המפתח לדעתי המוצעים על ידו "ללמד ולהדריך מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו הפרעת קשב והתנהגות, חרדה, ודיכאון ולדעת לערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים" המלצות נוספות שלו לשיפור המצב ניתן ליישמן גם אצלנו.
אני לדוגמא, מאותן סיבות המתוארות במאמר של פרופ' ג'ון קמפו, לראשונה, כבר לפני 15 שנים (07.06.2006) ראיתי חשיבות עליונה בשילוב רופאי ילדים בקהילה במיון אבחון וטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנלוות לה. עד אז הורשו לעסוק בתחום זה רק פסיכיאטרים ונוירולוגים?!… לי נראה מצב זה כבלתי מתקבל על הדעת ולכן הצגתי לראשונה בארץ בכינוס רופאי הילדים, עבודה מקורית בנושא: "רצוי שגם רופאי ילדים בקהילה יאבחנו ויטפלו בילדים עם הפרעות קשב (ADHD)". בתום הכינוס, הוכרזה עבודתי הזוכה כעבודה הנבחרת ולצידה פרס כספי נאה (למען האמת הופתעתי). וכנאמר 'נאה דורש נאה מקיים', והחלטתי להיות החלוץ ביישום המלצותיי לשילוב רופאי ילדים ומשפחה באבחון ADHD והפרעות הנלוות לה. לשם כך ארגנתי מספר סדנאות הדרכה לרופאי ילדים ומשפחה ברחבי הארץ (תל אביב, חיפה, רחובות, וטבריה) בנות יום שלם, לאבחון וטיפול ב- ADHD. הסדנאות זכו להצלחה מרובה בהשתתפות גדולה, ורבים מהרופאים שהשתתפו בסדנאות החלו לעסוק בתחום זה, ועדיין ממשיכים. ועמדתי לרשותם טלפונית לכל ייעוץ  שיזדקקו לו למען טיפול בילדים אלה.
לסיכום, יש חשיבות למאמר, וייטיבו לעשות, משרד הבריאות בהכוונה והקצאת משאבים הנדרשים; קופות חולים, בהרחבת השרותים לבריאות הנפש בכלל והדחופים בפרט לילדים ובני נוער, שיהיו נגישים וזמינים לכולם; ובתי חולים, שיכשירו את הרופאים בחדרי המיון למיין לאבחן ולטפל בבני נוער עם בעיות נפשיות תוך גיבוי וקשר עם רופא פסיכיאטר לילדים בכיר;  כך נצליח לשפר את השרות הפסיכיאטרי לילדים ובני נוער, ולו רק בשלב ראשון לשם הפחתת ההתאבדויות בבני נוער.

שאלת רופא ילדים: האם לטפל בסטימולנטים לילד עם ADHD וסיפור משפחתי קרדיאלי?

On Mon, Nov 29, 2021 שאלת רופא ילדים:
אודה לעצתכם: בן 7 שנים וחודשיים, תלמיד כתה ב רגילה. חווה קשיי למידה וקשיי הסתגלות למסגרת הכיתה, אבחנה ADHD. גם בבית מתקשה לשבת ולהתמקד במשימות. לדברי האם בביה"ס חווה בעיקר היתקלויות עם המורה ואין למידה משמעותית. בכתה א – בעיקר קורונה, זום. בגן – לדברי האם לא היו קשיים בהשתלבות, אבל קיבל המלצה למורת שילוב קבוצתית. בביה"ס מקבל מורת שילוב קבוצתית מכתה א. הופנה לקרדיולוג ילדים ב 11.7.21 עפ"י בקשת נוירולוגית ילדים, שהמליצה על טיפול בריטלין, מותנה באישור קרדיולוג, עקב סיפור משפחתי של Sudden Cardiac Death. נבדק ע"י קרדיולוג ילדים שאבחן באוושה סיסטולית אינוסנטית אקג תקין אקו תקין הקרדיולוג מבקש להשלים את הבירור ע"י הולטר ומבחן מאמץ. בינתיים שנת הלימודים עוברת והילד מחוץ לעניינים… האם הבדיקות הנ"ל הן הכרחיות לפני טיפול בסטימולנטים במקרה הנ"ל? תודה על עצתכם, רופא ילדים.

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב,
א. אני מסכים עם הקרדיולוג אשר מבקש לבדוק את כל האפשרויות הקרדיולוגיות לאור ההיסטוריה המשפחתית, לפני מתן סטימולנט. במקרי
ב. במקרים כאלה יש להיות זהירים ולנקוט בכל אמצעי הזהירות. מה עוד שטיפול תרופתי במקרה זה המתואר אינו דחוף וייכן לא הכרחי כי אין לו הפרעת קשב חמורה עם הפרעות התנהגותיות קשות המחייבות טיפול תרופתי בהקדם.
ג. לתשומת הלב, כשבכיתות נמוכות א' – ג' ילד מתקשה בלימודיו בהסתגלות לקריאה, כתיבה, הבנת הנקרא וחשבון או באחד מהם, אזי יש כאן "לקות למידה".
ד. לקות למידה גורמת לקשיי למידה ובעקיפין לסימפטומים של הפרעת קשב, בייחוד אם הלקות בהבנת הנקרא, כי אז לא מבין בכיתה ומשתעמם, מתנתק וחולם בהקיץ וכו', ובי"ס ממהר לשלוח לאבחון.
ה. אפשרות נוספת לקשיים בלימודים, במידה ומנת המשכל שלו נמוכה, גם אם היא בגבול הנורמה הנמוך (90), אזי זה הגורם העיקרי לפגיעה בלימודים.
ו. הילד זקוק בשלב זה להערכה מדויקת לפי השלבים הנ"ל, בד בבד עזרה מרבית בלימודים לפי צרכיו, זה מה שנדרש לילד. כאשר במקרי קיצון נדרשת מסגרת לימודית המתאימה לו כמו כיתה קטנה.
ז. רק במידה ובלימוד פרטני יסתבר שגם אינו קשוב, ויש הסחות דעת והתנתקות, אז יש לשקול בכובד ראש טיפול תרופתי על מנת למנוע פער לימודי, כאשר יש לקחת בחשבון את יכולותיו (מנת משכל).
ח. במקרה כזה אם לא יוכל לקבל סטימולנטים יש תרופות של הפרעות קשב נון-סטימולנט ואחרות המצויות בקופות חולים.
בהצלחה, שלומי ענתבי.

פרופ' נתן גדות Mon, Nov 29
לשלומי ענתבי. shlomi antebi shlomiantebi@gmail.com

שלומי שלום, מסכים עקרונית לכל מה שכתבת עם הדגשה על לקות למידה . כמוך אני מציע להמנע !! מכל תכשיר שיש לו השפעה אפילו מזערית על המערכת הקרדיווסקולארית . אפילו סטרטרה משפיעה לעיתים על לחץ דם. אצלנו במעייני הישועה אנו מקדימים לכל תחילת טיפול בסטימולט ספירת דם ,תפקודי כבד ו ekg . בילד הנדון חשוב מאד שיעבור אבחןן פסיכודידקטי כדי להתאים טוב יותר הוראה מתקנת ובמקרה הצורך טיפול ריגשי .
חנוכה שמח ותודה שאתה טורח ללא לאות לעדכן את קוראיך . פרופ' נתן גדות.

שאלת רופאה: מה המינון המרבי של אדראל לטיפול בהפרעות קשב בנערה?

שאלת ד"ר חמוטל ברגר On Sun, Dec 12, 2021
האם מישהו מכם המטפל בהפרעות קשב או נוירולוג מכיר מאמרים או שיש לו מידע על טיפול בהפרעת קשב באדרל 80 מ״ג ליום ? (Dextroamphetamine ). עד כמה שידוע לי זה מינון כפול מהמינון המקסימלי המותר. האם יש ניסיון בטיפול במינון הזה? מדובר בנערה לקראת גיל 18 שלדבריה ניסתה טיפולים אחרים ללא שיפור. תודה.

On Sun, Dec 12, 2021 תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:
שלום ד"ר חמוטל ברגר , במענה לשאלתך יש לדון בה על פי שלבים אלה:
1) המינון המקסימלי לתרופה זו לפי תקנון הסמים הוא 60 מג' , מעל מינון זה לא הייתי ממליץ לתת, למרות שיש רופאים שממליצים.
2) במקרים מסוימים חריגים אפשר לשלב לתרופה במינון של 40 מג' (עד 60 מג') ותרופה נוספת המתאימה לסימפטומים מהם הנערה סובלת, כמו סטרטרה ואחרים.
3) כמובן שקביעת התרופות תעשה לאחר רה-אבחון והערכה מדוקדקת על מצבה הרפואי, והפגיעות התפקודיות הנגרמות לה.
4) באבחון חוזר יש מקרים שמתגלת הפרעה ראשונית שהיא העיקרית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, מצבי רוח וכדומה, שהיא זו הגורמת לסימפטומים של הפרעות קשב (ADHD) ואזי יש לאבחנה ולטפל בהן תחילה.
5) במידה ובאבחון חוזר מאשרים שבעייתה העיקרית זה ADHD אזי ממליץ לבדוק בפרוט איזה תרופות להפרעת קשב לקחה בעבר, ואם אכן לא עזרו או גרמו לתופעות לוואי ומדוע, ולא הייתי שולל כלל ועיקר לחזור על תרופה/ות שנראה שלא נוסתה כדבעי.
6) לחלופין, ישנן גם תרופות נוספות להפרעות קשב והיפראקטיביות המצויות בארץ שפחות משתמשים בהן, ובמידת הצורך אפשר לתת אותן. שוב לאחר אבחון והערכה מחודשים איזו הפרעת גורמת לבעיות תפקודיות.
בהצלחה, שלומי ענתבי.

Sun, Dec 12,
תודה שלומי.
ד"ר חמותל ברגר,

 Rubin <karny.rubin@gmail.com>  To : shlomiantebi@gmail.com 

בברכה,
דר' קרני רובין.