חדש! קשיים ביכולות תזמון תפיסתי הם חלק מליבת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

,Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity
JAACAP Article in Press 2022, Samuele Cortese, Michael G. Koelch,Thomas Hacker

במחקר מטה אנליטי ניתחו מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות אצל אנשים עם ADHD ומשתתפים נוירוטיפיים כקבוצת בקרה, תוך שימוש במודלים להבחנה בזמן, הערכת זמן, ייצור זמן ושעתוק זמן.
נאספו ממאגרי מידע עד 17 בספטמבר 2020, 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו אנליטית עם מודלים של אפקטים אקראיים. נערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור השפעות ממתן של פרמטרים של מטלות ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב ועיכוב על ביצועי התזמון.
בהשוואה לאלה ללא הפרעת קשב, לאנשים עם ADHD היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד: במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק תהליך הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים אצל אנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכולל פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת) ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
המחקר הראה כי ישנן עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD: לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, לחידוד מודלים של תזמון עדכניים ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
הפרעת קשב והיפראקטיביות(ADHD) מאופיינת: בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת, שאינם עולים בקנה אחד עם רמה התפתחותית ומפריעים לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5-7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים Impairing)) עשויים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעת ההפרעה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים הפגועים עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב והיפראקטיביות קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן גורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם ADHD כולל אפשרויות תרופתיות ולא תרופתיות.
במחקר הנוכחי מתמקדים בהיבט של שינויים בתפיסת זמן, שאינה נחשבת כיום לנושא ליבה של הפרעת קשב וריכוז אך דווחה בחלק ניכר מהאנשים עם ההפרעה: נטען כי אימפולסיביות בהפרעות קשב וריכוז קשורה לפגיעה בתפקוד תזמון, ואכן מספר לא מבוטל של פריטים בקריטריונים האבחוניים של ההפרעה תואמים ביטויים התנהגותיים של ליקויים בתזמון. למשל,לעיתים קרובות פולט תשובה לפני ששאלה הושלמה; לעתים קרובות מתערב או מפריע לאחרים; או לעתים קרובות מתקשה להמתין לתורו. מעבר לאימפולסיביות, הפרעות קוגניטיביות אחרות כמו ליקויים בזיכרון העבודה (WM) ותשומת לב לזמן – שעלול להיפגע אצל אנשים עם ADHD – אשר עשויים גם הם לגרום לליקויים בתזמון.
הספרות על פונקציות תזמון מבחינה בין תזמון רטרוספקטיבי לתזמון פרוספקטיבי: בשני המצבים, הנבדקים מתבקשים לספק אומדנים זמניים המתקבלים לאחר השלמת משימה, למשל, לאחר צפייה בגירוי חזותי על מסך המחשב למשך פרק זמן מסוים. במצב הפרוספקטיבי, נאמר לנבדקים מראש כי ייבדק הזמן לאחר מכן, בעוד שהם אינם מודעים לעובדה זו במצב הרטרוספקטיבי. כתוצאה ממידע מוקדם זה, נבדקים במצב פרוספקטיבי צפויים להשקיע משאבי תשומת לב רבים יותר להערכת הזמן. לפיכך, משכי זמן "נחווים" במידה שבה תשומת הלב מופנית למידע זמני במצב הפרוספקטיבי (שנקרא אפוא גם תזמון תפיסתי), ואילו משכי זמן"נזכרים" במצב הרטרוספקטיבי. בעוד שבבדיקת תזמון רטרוספקטיבי בהפרעות קשב וריכוז היה מוגבל, מגוון פרדיגמות תזמון פרוספקטיביות הוערכו אצל אנשים עם ADHD. אלה כוללים 1) פרדיגמות של אפליה בזמן, שבהן המשתתפים בדרך כלל מתבקשים להבחין בין גירויים הנבדלים זה מזה במשכם בעשרות או מאות אלפיות שניות; 2) פרדיגמות הפועלות בטווח של מספר שניות, שבהן המשתתפים מתבקשים לספק באופן מילולי אומדן של גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת הערכת זמן), לייצר מרווח זמן שצוין קודם לכן (פרדיגמת ייצור זמן), או לשחזר את משך גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת שעתוק זמן). קבוצת
מגוון רחב של מחקרים הראו שלאנשים עם ADHD יש קשיי תזמון תפיסתיים בהשוואה לביקורת ללא ADHD שאינן מושפעות: הממצאים העקביים ביותר הראו ירידה ברגישות תפיסתית בפרדיגמת האבחנה בזמן וסטיות גדולות יותר ממרווחי הזמן שיש לשחזר, כמו גם הערכות חסרות במיוחד במשכי זמן ארוכים יותר, בפרדיגמת שעתוק הזמן. במונחים של גורמים העומדים בבסיס הגירעונות הללו, לאחרונה הוצע כי ירידת ערך בזיכרון עבודה-WM מהווה גורם כללי בכל המשימות הפועלות בטווח של מספר שניות, ככל הנראה משקף עדכון מידע מבולבל במונחים של תהליך ספירה פנימי מהיר יותר.
מאחר שמסתבר כי חוסר תזמון קשור לליקוי הליבה של ADHD: הוצע להוות מסלול נוירופסיכולוגי שלישי ועצמאי להפרעת קשב וריכוז(ADHD) -בנוסף לליקויים מעכבים ומוטיבציוניים – הבנה עמוקה וכמותית יותר של מנגנוני התזמון אצל אנשים עם ADHD היא קריטית. זה עשוי לסלול את הדרך לפיתוח טיפולים מתאימים המתמקדים בחסרים אלו על מנת להפחית את הליקויים אצל אלה עם ADHD.
המטה-אנליזה הנוכחית נועדה לבחון תפקודי תזמון תפיסתיים אצל אנשים עם ADHD: על ידי כימות מידת הליקוי ועל ידי הערכת קשרים אפשריים לשינויים קוגניטיביים על פני פרדיגמות ומחקרים. המחקר הנוכחי בדק את ההשערות הבאות: 1) בפרדיגמת אפליה בזמן, אנשים עם ADHD תופסים את הגירויים כשווים באורכם מוקדם יותר; 2) גודל ההבדלים הקבוצתיים בהבחנה בזמן מתמתן על ידי משך הצגת הגירוי ומשך מרווח הזמן בין שני הגירויים, כאשר ההבדלים הנמוכים ביותר מופיעים כאשר דרישות WM ממוזערות; 3) אנשים עם ADHD מציגים שונות תזמון מוגברת בכל פרדיגמות התזמון העל-שניות; 4) אנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן בפרדיגמת הערכת הזמן אך ממעיטים בהערכת מרווחי הזמן בפרדיגמות ייצור הזמן ושעתוק הזמן, המשקפים שעון פנימי מהיר יותר; 5) מידת ההערכות המוגזמות הזמניות ותת-הפקה תלויה באורך המרווחים, כאשר שגיאות גדולות יותר באופן פרופורציונלי בהשוואה לבקרות המתעוררות כאשר נכללים מרווחי זמן ארוכים יותר, המשקפות השפעות מצטברות של מנגנון תזמון מואץ; 6) ביצועי התזמון קשורים באופן משמעותי למדדים נוירופסיכולוגיים של WM, קשב ועיכוב.
אחד הממצאים הבולטים ביותר של מטה-אנליזה זו היה שאנשים עם ADHD הראו סף רגישות תפיסתי מופחת באופן משמעותי: כלומר הם העריכו שני גירויים שנבדלו רק במעט זה מזה במשך ההצגה שלהם מוקדם יותר. מעניין לציין כי הבחנה של משך זמן בטווח של אלפיות שניות נמצאה קשורה לערנות, מה שמצביע על כך שרמת ערנות גבוהה נחוצה לתפיסה של גירויים קצרים מאוד, שכן ניתן לפספס גירויים אלו בקלות רבה יותר כאשר העוררות נמוכה. ברמה הנוירו-תפקודית, רשת ההמיספרה הימנית משרתת ערנות פנימית, הכוללת את גזע המוח, התלמוס, קליפת המוח הקדמית (ACC), אינסולה וקורטקס פריאטלי, והפעלה נוספת של קליפת המוח הקדם-מצחית (DLPFC) משקפת כוננות פאזית. רשת ערנות זו חופפת לרשת תזמון פרונטו-אינסולרית-סטריאטלית שבה הביצועים במשימות תת-שניות מסתמכות ביתר שאת על עיבוד תת-קורטיקלי (כלומר, תהליכים תחושתיים-אוטומטיים) וביצועים במשימות על-שנייה מסתמכות חזק יותר על עיבוד קורטיקלי.
נמצא כי תרופות מתילפנידאט להפרעות קשב מווסתות הפעלה במבנים חופפים של רשתות עצביות אלה: כלומר, קליפת מוח קדמית, ACC, ואינסולה, בילדים עם ADHD, יחד עם נורמליזציה של ביצועי הבחנה בזמן, התומכים בערנות השערת הגירעון כגורם אפשרי העומד בבסיס ליקויים בתזמון בהפרעות קשב וריכוז. מספר מטא-אנליזות הראו שמתילפנידאט -MPH מגביר מערך מגוון של פונקציות קשב וביצוע מעבר לערנות ולפיכך ערנות עשויה לא להיות הגורם היחיד העומד בבסיס הליקויים בתזמון. עם זאת, רוב הפונקציות הללו, בפרט זיכרון עבודה, קשב מתמשך ועיכוב, אכן מסתמכים על ערנות פנימית או פאזית, מה שהופך את הערנות לגורם מרכזי להסבר של הפרעות בתזמון בסיסיות.
חשוב לציין, השפעות התרופה אינן מתווכות באופן בלעדי על ידי ערנות, אבל לתרופות יש השפעה ישירה על תפקודי התזמון, כפי שנראה במחקר. יתרה מכך, מכיוון שהנתונים בהישג יד אינם כוללים מדדים ישירים של תהליכים עצביים פנימיים, אך התוצאות והספרות המופנית מרמזות על מעורבות של ערנות בהפרעות בתזמון תפיסתי אצל אנשים עם ADHD, יש לבדוק את המנגנונים המשוערים במחקרי fMRI עתידיים.
כדי לאפיין עוד יותר את הפנוטיפ של המטופל במהלך תהליך האבחון שראוי לתשומת לב קלינית: מציעים לפתח כלי המבוסס על פרדיגמת הערכת הזמן. ציון דיוק הערכת הזמן לא רק שהוא מייצג ציון אינטואיטיבי המשקף מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, אלא הפרדיגמה גם מראה עקביות פנימית גבוהה ואמינות מבחן חוזר, המאפשרת הערכה אמינה של שינויים התפתחותיים או התערבותיים ביכולות התזמון הקשורות לגורמים התפתחותיים או התערבויות חיצוניות.
יש צורך באפיון טוב יותר של מיומנויות התזמון של אנשים עם ADHD כדי לספק אסטרטגיות התערבות ספציפיות שמטרתן למקד ליקויים מעבר לתסמיני ליבה קליניים.