ADHD עם מרדנות וקשיי התנהגות מובילה במהלך השנים להתפתחות הפרעות חמורות

תסמיני הפרעת קשב/היפראקטיביות, התקדמות מחצינה במחקר LAMS: מבחן תיאוריית אימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory Ziv E. Bell PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-02-01

מטרת המחקר לבחון חיזוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי של התפתחות בהתנהגות מחצינה, כולל הפרעה מרדנית מתריסה (ODD) , הפרעת התנהגות (CD) והפרעות שימוש בחומרים (SUD), על ידי תסמינים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
משתתפי מחקר ההערכה של תסמיני מאניה (LAMS) (N = 685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו-227 בנות בגילאי 6-12 שנה, השלימו דוח הורה מלא והערכות דיווח עצמי מדי שנה במשך 8 שנים, על לוח הזמנים להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר. נערכו שלוש קבוצות של ניתוחים. ראשית, רגרסיה שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין תסמיני HI ותוצאות מחצינות מאוחרות יותר, שליטה בתסמיני IN ותסמיני IN ומאוחר יותר תוצאות מחצינות, בקרה על תסמיני HI. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות של הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, מבחני גישור שימשו להערכת פוטנציאל התקדמות החצנה באמצעות מתווכים בסיכון סביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות שכונתית).

תוצאות המחקר הראו שבהתאם להשערות שנגזרו מתיאוריות אימפולסיביות תכונה של התנהגות מחצינה, תסמיני היפראקטיביות (HI) של ADHD היו קשורים באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, בעוד שתסמיני חוסר קשב (IN) לא היו קשורים בהחצנה לאורך השנים; בין חודש 48 לחודש 96, אבחנות ADHD-HI/ (תת-סוג של הפרעת קשב עם סימפטומים משולבים) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת התרסה מתנגדת; אבחנות הפרעות מתריסות מתנגדות (ODD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגות (CD); ואבחוני הפרעות התנהגות (CD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת שימוש בסמים (SUD). כמו כן נמצאו עדויות לתיווך בסיכון סביבתי (מעקב הורים, אלימות שכונתית).

מסקנת המחקר שהממצאים תומכים במודלים של אימפולסיביות תכונה של התקדמות החצנה, לפיה תת-סוגי ADHD-HI סימפטומים משולבים נוטים להתנהגויות מחצינה חמורות יותר ויותר, המוגדלות בהקשרים של סיכון סביבתי.

באופן מסורתי, הפרעות התנהגות מחצינות, כולל הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעות שימוש בחומרים (SUDs) והפרעת אישיות אנטי-חברתית, זכו להתייחסות ברורה, כמו שמופיעות ב-.DSM-5 עם זאת, שיעורים גבוהים של תחלואה מקבילה ורציפה של הפרעות החצנה מאופיינים היטב. למעשה, התקדמות של הפרעות החצנה חמורות יותר ויותר לאורך תוחלת החיים תוארה במשך יותר מ-50 שנה ומאומתת לאורך שנים.

מודלים תיאורטיים בולטים מייחסים תחלואה נלווית והתקדמות מחצינה לאחריות גנטית משותפת לאימפולסיביות ולאינטראקציות שלה עם סיכון סביבתי. מחקרי גנטיקה התנהגותית של דגימות אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים מניבים תמיד תכונה אחת, תורשתית מאוד, שעליה עומסים כל התסמונות המחצינות. גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, כגון התעללות, התעללות ואלימות שכונתית, יכולים להעצים את החובה הגנטית הזו למשוך אנשים מסוימים לאורך הספקטרום המחצין. תיאוריות כאלה נתמכות על ידי מחקרי תאומים המראים שתחלואה נלווית בקרב ADHD, ODD ו-CD מוסברת הן בפגיעות גנטית והן בסיכון סביבתי במשותף. לפיכך, במקרים רבים, התקדמות מחצינה עשויה להיות מובן בצורה הטובה ביותר כסדרה של ביטויים פתו-פלסטיים של אטיולוגיה של המחלה, לפיה תכונה גנטית יחידה, רב-גורמים – המתבטאת כאימפולסיביות – מעוצבת על ידי חיזוק סביבתי פוטנציאלי למצגות שונות.

נתוני המחקר סיפקו הזדמנות להעריך השערות הקשורות לתיאוריית אימפולסיביות כתכונה של התקדמות החצנה לאורך 8 שנים. אבחנות מחצינות הראו המשכיות משמעותית, ונמצאו עדויות להתפתחות סימפטומים. מספר משתנים של התקדמות מחצינה שזוהו במחקרי אורך קודמים קצרי טווח, אושרו אף הם למרות מדדים פחות מדויקים (דיווחי הורים, לא תצפיות ישירות). ממצאי המחקר הנוכחי מרחיבים את הספרות הקיימת ומצביעים על הצורך להתערב בשלב מוקדם בחיים בקרב ילדים צעירים עם ADHD-HI/C. היפוך בעיות התנהגות מבוססות קשה יותר מאשר מניעתן בקרב ילדים פגיעים באמצעות התערבויות משפחתיות. מקווים שהממצאים כאן תורמים לאבחון ולטיפול מוקדם יותר.

תגובתי: מחקר נכון ומדויק. מוכח גם על ידי יום יום בעבודתי הקלינית בתרפאתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה, לאור ניסיוני עם אלפים רבים של ילדים בשמונה עשרה השנים האחרונות. לסיכום, קצר וחד, מהיבט הקליני שלי, ככל שבאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות – אני מאבחן בדרגת חומרה עולה, כלומר עם יותר היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, או בעית התנהגות – כך ניתן לצפות ש- ADHD עלולה לתתפתח במשך הזמן לדרגת הפרעה חמורה, זאת ללא טיפול רפואי מתאים. לפיכך, כבר לפני שלוש עשרה שנה, כחמש שנים לאחר עבודתי בתחום זה, סווגתי על פי המקרים הקליניים ממרפאתי את הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בטבלת קלסיפיקציה לפי דרגות חומרה עולות, ובהתאם לאור מעקב קליני קבעתי את הצפי להחמרת ההפרעה בעתיד והמשכיותה לבגרות. בעוד באותה עת, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר המובילה בעולם בתחום זה, טרם חשבה כלל וכלל על כך?…)
בנוסף לזה, תמיד אני בודק בכל מטופל את הגנטיקה המשפחתית הקרובה (כולל אחיינים) ואם אצלם יש הפרעה קשה אפשר לצפות שהסיכון גובר שמהלך כזה יקרה במטופל הנוכחי. חשוב להדגיש שבמקרי ADHD קשים עם גנטיקה משפחתית כזו – טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי/התנהגותי ותרופתי הנו כורח רפואי. יש לעיתים שהורה/ים מתנגד/ים לטיפול תרופתי, אז חובה על הרופא לתעד זאת בתיקו הרפואי של המטופל. אצלי כבר אין התנגדויות כאלה, כי אני מסביר להורים בפרוט רב את ההשלכות לאי טיפול, והם אכן מסכימים.
נ.ב. …לחשוב על כך, שיש רבים מאד כאלה, שמצפים ומסתמכים על בדיקות ממוחשבות כמו טובה, מוקסו ואחרות, אשר "ידעו" לאבחן כנ"ל ?! מתאים לזה ביטוי שגור כיום "בושה וכלימה". הבדיקות אלה מטעות את הרופא ומכשילות את המטופל. זה לא פחות מ" כשלון רפואי ומחדל מדיקו לגלי".במרפאתי, אף ילדה וילד לא עשו בדיקה ממוחשבת, מאלפים רבים של מטופלים שאובחנו קלינית על ידי,