האם קיימת הפרעת דחק פוסט טראומטית בילדים בהקשר של מגיפת COVID-19 ?

Posttraumatic Stress Disorder in Children in the Context of the COVID-19 Pandemic, Betty Pfeffer Baum, MD, JD ARTICLES IN PRESS JAACAP, February 23, 2022

עקב התפשטותה הגלובלית והאיום הממושך של מגיפת הקורונה (COVID-19) , עם התחלואה והתמותה הגוברת, השלכות חברתיות וכלכליות, פגיעה בממדי בריאות ציבור חיוניים, ולעתים קרובות תקשורת מפשרת – מגיפת ה-COVID-19 הגדילה את הסיכון לבריאותם הרגשית של ילדים ביחס לביולוגיה הטבעית.

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) ותסמיני PTSD היו המוקד העיקרי של מחקר בריאות הנפש של ילדים בעת אסון. הספרות למבוגרים הטילה ספק בנאותות ההתמקדות ב-PTSD בהקשר של מגיפת COVID-19, מכיוון שרוב המחקר הנרחב למבוגרים על PTSD לא העריך כראוי את כל הקריטריונים האבחוניים להפרעה. חוויות המגיפה של המשתתפים ברוב המחקרים שנבדקה בסקירה שנערכה לאחרונה לא עמדה בקריטריון החשיפה ל-PTSD המחייבת שהחשיפה תהיה "ישירה" התנסות, עדות באופן אישי, בנוסף למעורבות של בן משפחה או חבר קרוב, או מגע "חוזר או קיצוני" עם " פרטים מבחילים" של האירוע. במקום זאת, חוויותיהם של המשתתפים היו בעיקר עקיפות (כגון, קשר לתקשורת) והיוו פחד הקשור להידבקות במחלה. דאגה זו משתרעת על מעט מחקרי COVID-19 האמפיריים יחסית של PTSD בילדים ומדגימה את הבעיה במחקרים רבים על בריאות הנפש באסון ילדים, במיוחד אלה שמעריכים ממדגמי אוכלוסייה כלליים הכוללים בעיקר ילדים שאינם עומדים בקריטריון חשיפה PTSD.

סקירה של מאפייני חשיפה, שיעורי PTSD והערכת קריטריונים אבחנתיים ב-6 מחקרי COVID-19 שהעריכו PTSD באוכלוסיות ילדים כלליות הוכיחו את החששות שהועלו בספרות המבוגרים. רק שני מאמרים סיפקו פרטים רבים על חוויות או חשיפה של המשתתפים במחקרי COVID-19 ואף אחד מהם לא הגביל בבירור את האבחנה של PTSD למשתתפים שעמדו בקריטריונים של החשיפה. במדגם עם מספר לא מבוטל של ילדים שהכירו מישהו שנבדק חיובי ל-COVID-19, או שנפטר ממנו, 45% קיבלו ציון מעל לסף המחקר של .PTSD במחקר אחר, מעט יחסית ילדים מערב הסעודית סבלו באופן אישי מ-COVID-19 או שהיו להם קרובי משפחה או חברים עם המחלה, אם כי המחברים דיווחו על "פוטנציאל PTSD" ב-13.0% מהמשתתפים. שני מחקרים אחרים השתמשו בסולמות להערכת חוויות מגיפה של ילדים, אך סיפקו מידע מינימלי על הפריטים שנשאלו או על התוצאות. השיעורים המדווחים של "PTSD סביר" היו 35.4% במדגם של מתבגרים באזור "פגוע קשה" בסין ו-16.9% במדגם של תלמידים בקהילה סינית . שני מחקרים, אשר ציינו מגבלות נרחבות על בריאות הציבור, אך לא הצליחו לתאר את חשיפות המשתתפים ל-COVID-19, נמצא כי 20.7% מהילדים מאזורים ברחבי סין קיבלו ציון מעל רף הסף של המחקר עבור PTSD ו"סיכון גבוה" ל-PTSD ב-3.16% מהדגימה של ילדי בית ספר סיניים באזור שלא נפגע קשות מהקורונה.

שישה מחקרי הילדים היו מגוונים בהערכת קריטריונים אחרים הנדרשים לאבחון PTSD, כולל קבוצה ספציפית של סימפטומים המעוגנים בחוויה הטראומטית, מצוקה משמעותית קלינית או תפקוד לקוי, ותסמינים במשך יותר מחודש. כל המחקרים פרט לאחד השתמשו היטב בכלים מבוססים להערכת PTSD. לרוע המזל, לרוב, המחקרים לא הצליחו לציין אם ו/או כיצד שונו הכלים הללו. רק שניים מהסולמות שבהם נעשה שימוש, כללו את כל תסמיני DSM-5 ורק מאמר אחד נחשב לקונסטלציה הנדרשת של תסמיני PTSD. מחקר אחד עיגן בבירור תסמינים בחוויית המגיפה, ומחקר אחד בדק את חוויות המגיפה של ילדים ונתן סולם הערכה שקשר בין הסימפטומים של הילדים למחלת הקורונה. הסולמות ששימשו במחקרים האחרים קישרו תסמינים לאירוע טראומטי או מלחיץ, אך המחקרים לא ציינו אם ההערכה מתייחסת לCOVID- רוב המחקרים זיהו ציון חתך כדי להצביע על אפשרות PTSD סביר, עם סולמות שהעריכו את נוכחות, תדירות, וחומרה של תסמינים מאושרים. כדי להצביע על סיכון ל-PTSD, מחקר אחד מדד את תדירות הסימפטומים ונתן ציון עבור המספר הנדרש של תסמינים בכל אחד מארבעת מקבצי הסימפטומים של PTSD. הסולמות ששימשו בכמה מחקרים העריכו את התפקוד או עד כמה היו המשתתפים במצוקה או מוטרדים. לפי סימפטומים, אבל אף אחד מהמאמרים לא הזכיר במפורש מדידה או ניקוד של מצוקה או תפקוד. מחקר אחד העריך את הסימפטומים "בחודש האחרון", שני מחקרים השתמשו בסולמות שציינו במהלך החודש. משך,3,5 ואחרים שהוזכרו או השתמשו בסולמות עם מסגרת זמן קצרה יותר. מסגרת הזמן במחקר אחד לא הייתה ברורה.

המידה שבה ילדים צפויים לעמוד בקריטריונים המלאים לאבחון של PTSD הקשור לחוויות ה-COVID-19 שלהם עדיין לא ברורה. קשה ליישב את שיעורי ה-PTSD ב-6 המחקרים עם הרמות הנמוכות יחסית של חשיפה מתאימה ל-DSM-5 ועם העובדה שרוב המחקרים לא העריכו את כל תסמיני PTSD של DSM-5; רובם לא ציינו אם התסמינים קשורים לחוויות ה-COVID-19 של הילדים; אף אחד לא דווח במפורש כולל הערכה של מצוקה או תפקוד בקביעת מצב אבחון; וחלקם לא תיעדו את משך התסמינים המינימלי הנדרש של חודש אחד. התנסויות עקיפות וחששות לגבי המגיפה, אפילו בקהילות שנפגעו קשות, אינם מהווים את החשיפה הנדרשת ל-PTSD. יתרה מכך, ציוני חיתוך קליניים המסכמים בפשטות תסמינים מאושרים, ואפילו אלו שמתחשבים במספר הספציפי והתפלגות הסימפטומים על פני אשכולות סימפטומים, אינם מבססים תוצאות מובהקות מבחינה קלינית, במיוחד אם תסמינים אלו אינם גורמים למצוקה או משפיעים לרעה על התפקוד. דאגות אלו אינן אומרות שההערכה של PTSD במדגמי האוכלוסייה הכללית אינה הולמת; במקום זאת, הם מזהירים מפני אבחון יתר, שיש לו השלכות הן על הטיפול הקליני והן על המחקר. על אף החשיבות התיאורטית והקלינית הפוטנציאלית של תסמינים פוסט טראומטיים בודדים ותוצאות תת-סף, על הרופאים להימנע מלייחס משמעות קלינית לתסמינים שעשויים לייצג מצוקה נורמטיבית ולא פתולוגיה, ועל החוקרים להיות קפדניים בחקירת PTSD כדי להימנע מלזהם את מדע ההתערבות עם גישות יישום שגויות שגורמות תוצאות מטעות ומסקנות לא מדויקות.

חוויות של ילדים (למשל, חשיפה ישירה לעומת השפעות קהילתיות) ותוצאות (למשל, מצבים פסיכיאטריים לעומת מצוקה) הם שיקולים מרכזיים בבחירת השירותים המשמשים לתת מענה לצרכיהם. רופאים חייבים לזהות ולטפל בילדים הסובלים ממצבים פסיכיאטריים, בעוד שאנשי בית ספר ואנשי מקצוע מאומנים בדרך כלל מספקים התערבויות מגבירות חוסן במסגרות קהילתיות לא-קליניות. לפיכך, שיקולי אבחון חשובים בתכנון ובמתן שירותים, בבחירת התערבויות ובהחלטות כוח אדם. בהתייחס למגיפת ה-COVID-19, ילדים שבעצמם, או שבני משפחתם נדבקים במחלה, נוטים יותר לדרוש שירותים קליניים מאשר אלה שהמגע היחיד שלהם עם המגיפה משקף דאגה כללית. ילדים עם תנאים קיימים וחשיפה לטראומה בעבר נמצאים בסיכון מוגבר. עדיין לא ברור אם שיעור ה-PTSD הולך וגדל בהקשר של מגיפה זו, אך ללחץ הנובע מכך צפויות להיות השלכות מתמשכות על ילדים רבים.

מגפות, פנדמיות ואסונות גלובליים וחדשים מצביעים על החשיבות למתן תשומת לב מתמשכת למה שמרכיב החשיפה לטראומה. קריטריון החשיפה ל-PTSD שונה במהדורות עוקבות של ה-DSM. כדי להדגיש את חשיבות האבחון בהקשר של מגיפה זו ובעתיד, זה נראה מתאים ונבון לבחון מחדש ולשקול לשנות את קריטריון החשיפה ל-PTSD כדי להבהיר באופן ספציפי אילו, אם בכלל, התנסויות במגפות צריכות להיחשב כחשיפה לטראומה. בגלל חשיבות האבחון בהנחיית הטיפול הקליני, על החוקרים לבחור בקפדנות בבחירת מדדי התוצאה ועליהם להיות זהירים בפענוח התוצאות שלהם. יש צורך במחקר כדי לבחון האם וכיצד לחץ מוגבר עשוי לתרום לשכיחות של PTSD אצל ילדים בעתיד.

השפעה ארוכת טווח של הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD): לקחים מהעבר וכיוונים לעתיד

The Long-term Impact of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Lessons From the Past and Directions for the Future, Emily A. Simonoff MD Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-03-01

מחקר של Cherkasova וחבריו מספק סינתזה ייחודית של 7 קבוצות מחקרים אורכיות פרוספקטיביות של ילדים מאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובהמשך מעקב אחר כולן לאחר מכן לחיים הבוגרים. המחברים מתמקדים במגוון רחב של תוצאות תחומים תפקודיים: ביצועים חינוכיים, תפקוד תעסוקתי/כלכלי, בריאות נפשית, בריאות גופנית, שימוש בחומרים ממכרים, התנהגות אנטי-חברתית והתנהלות בנהיגה. אלה חשובים לא רק לאיכות החיים ולרווחתם של אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אלא יש להם גם השלכות על השימוש בשרותי הבריאות וההשפעה הכלכלית הרחבה יותר על החברה.

כל קבוצה בפני עצמה סיפקה תובנות משמעותיות בקשר למהלך של הפרעת קשב (ADHD) ומילאה תפקיד מפתח בהבנת המצב העכשיוית:
לכל הקבוצות יש תקופת מעקב ארוכה – בקבוצה הניו יורקית, 33 שנים לאחר הערכה ראשונית והערכה באמצע הבגרות. שעור ההתמדה מרשימים, נעים בין 60% ל-94%. כל הקבוצות הושוו לקבוצת ביקורת, שהיא חיונית בפענוח התוצאות המדווחות. בסיכום של שבע קבוצות המחקר, החוקרים מציגים הסכמה ברורה לכך שאנשים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה לתוצאות שליליות בכל התחומים התפקודיים. הפרעת ADHD נחשבת על ידי מומחים לאחד ממצבי בריאות הנפש המגיבים טוב להתערבות טיפולית, וככאלה הממצאים מאתגרים את הניהול הרפואי של המצב ומחייבים מחקר עתידי לשיפור התוצאות.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא לרוב מצב לכל החיים:
Cherkasova וחב' דיווחו על שונות רחבה מאוד בין המחקרים בשכיחות של אבחנות ADHD למבוגרים (5.7% – 77%), מאידך, דווחו על עקביות גדולה בשיעור התסמינים המשמעותיים (60% – 80%). ממצא אחרון זה מדגיש כי ADHD אינה נעלמת בדרך כלל בבגרות, אלא עשויה להיות לעיתים עדינה יותר בביטוייה. זה הוכר בקריטריונים לאבחונים עדכניים המסבירים טוב יותר את הצגת הסימפטומים אצל מבוגרים.

הממצא במחקר הטיפול הרב-מודאלי של ילדים עם ADHD (MTA) לפיו האחים המשיכו להיות בתפקוד גרוע יותר מקבוצת ההשוואה ביחס לתוצאות חינוכיות ותעסוקתיות מחזק את הצורך בטיפול מתמשך באנשים עם ADHD שתסמינהם נמצאים מתחת לסף האבחון. זה יכול להוות אתגר עבור מערכות בריאות רבות שנועדו לספק טיפול במצבים אקוטיים באפיזודות לא רציפות ולשחרור ברמיסיה. מצבים נוירו-התפתחותיים אינם "נרפאים" ודורשים מודלים של טיפולים ארוכי טווח ומענה לצרכים האישיים.

אנשים עם ADHD חווים מגוון רחב של ליקויים:
חלק גדול מהערכת יעילות התערבות טיפול ב-ADHD התמקד בהפחתת תסמיני הליבה של חוסר תשומת לב היפראקטיביות ואימפולסיביות. היקף מוגבל זה נתמך ללא ספק ע"י יתרונות המתועדים היטב, בתרופות המפחיתות תסמינים אלה. תרופות ממריצות והן תרופות שאינן סטימולנטים, הן מהתערבויות היעילות ביותר ברפואה, אם כי יש פחות וודאות באשר ליתרונות שלהם לטווח ארוך.
שיפור תסמיני הליבה עשוי להיות תנאי מוקדם, אך הוא אינו מספיק להשגת תוצאות טובות עבור אנשים עם ADHD. על ידי התמקדות בסקירה זו בתוצאות תפקודיות רחבות יותר Cherkasova מזכיר לנו את ההשפעות השליליות הרחבות הרבה יותר על התפקוד האישי שחווים לעתים קרובות אנשים עם ADHD. בעשור האחרון הושם דגש גדול יותר על הערכת תפקוד אדפטיבי (הסתגלותי), כפי שמודגם בסיווג הבינלאומי של תפקוד, מוגבלות, ובריאות (ICF). כיוון חשוב למחקר יהיה לקבוע האם הכללת אמצעים אלה כטיפול שגרתי משפיע על הניהול ותוצאות לטווח ארוך יותר.

מרחב התוצאות התפקודיות הלקויות שזוהו בסינתזה זו מדגיש גם את הצורך בעבודה ומחקר רב-תחומי כדי להעריך את השפעותיה:
לפיכך, כל הקבוצות שבחנו את התוצאות החינוכיות-הלימודיות מצאו שהן גרועות יותר מקבוצות ההשוואה שלהן. הכותבים משערים על הסיבות להבדלים הללו, ויש הסברים סבירים רבים, כולל ליקויים קוגניטיביים, הבדלים במוטיבציה ובתגובה לתגמול מושהה, ורכישה לקויה של מיומנויות חינוכיות בסיסיות לפני האבחון. טיפול ברבים מהגורמים הללו ייפול מחוץ לתחום שירותי הבריאות, ולפיכך שיתוף פעולה בין-תחומי יהיה חיוני להשגת התקדמות בתוצאות אמיתית ומשמעותית.
מחקרי עוקבה ממלאים תפקיד קריטי ביצירת השערות לגבי מנגנונים אפשריים העומדים בבסיס יציבות ושינויים. המחברים מזהים גורמים הקשורים לתוצאות שליליות על פני העוקבות: התמדה של תסמיני ADHD ונוכחות של הפרעת התנהגות אנטי-חברתית. כפי שהם מציינים, אלה הם גורמי סיכון הניתנים לשינוי ולכן דורשים בדיקה מדוקדקת כדי לקבוע באיזו מידה הם מייצגים גורמים ישירים של תוצאות שליליות ארוכות טווח או שמא מהווים סמנים לתהליכים סביבתיים אחרים.
בסופו של דבר, ניתן לקבוע הבחנה זו רק באמצעות מחקרים ניסיוניים, כגון ניסויים מבוקרים אקראיים, וניסויים טבעיים, כולל מחקרים אורכיים של שינוי תוך-אישי או תרשימים אינפורמטיביים גנטיים. עם זאת, העקביות בין הקבוצות בביסוס הקשר בין המאפיינים הללו לבין מגוון תוצאות שליליות, הופכת את זה לעדיפות גבוהה לקבוע אם השינוי שלהם מוביל לתוצאות משופרות עבור אנשים עם ADHD. יש כבר גורמים מובילים פוטנציאליים. לדוגמה, התנהגות אופוזיציונית, היא מנבאת נפוצה של התנהגות אנטי-חברתית מאוחרת יותר, אשר ניתנת למיתון באמצעות הדרכת הורים להתערבויות התנהגותיות בילדים צעירים.

מתוך הכרה בכך, שכמעט כל ההנחיות מעידות על הצורך בחינוך פסיכולוגי ו/או התערבויות התנהגותיות כחלק מהטיפול המקיף. עם זאת, הרבה פחות ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של התערבויות מוקדמות אלו או את מידת היעילות של התערבויות בהפחתת הפרעות התנהגויות אנטי-חברתיות בילדים ומתבגרים עם ADHD. זה בעדיפות מחקרית חשובה במיוחד, שכן המחקר בניו יורק הראה שהתנהגות אנטי-חברתית לאחר מכן מהווה מנבא משמעותי לתוצאות תפקודיות של מבוגרים, למרות שאף אחד מהקבוצה לא סבל מהפרעת התנהגות בילדות בזמן גיוס הנרשמים למחקר.

זקוקים למחקרי עוקבה אורך עתידיים
סיכום זה של 7 מחקרי אורך מקוריים מספק תיאור של תוצאות של ילדים שאובחנו עם ADHD לפני כ-20-60 שנה. האם התקדמות באיתור, אבחון וניהול שיפרו את התוצאות מאז? אפשר לקוות שכן, אבל השאלה דורשת בדיקה אמפירית. לדוגמה, מחקרי מעקב של ילדים שנולדו כפגים מראים עליות מדהימות בשיעורי ההישרדות, אך אין ירידה ברורה בתדירות של ליקויים נוירו-התפתחותיים וקוגניטיביים בילדות. דור חדש של מחקרי עוקבה אורכיים, המשתמשים באסטרטגיות חדשות לאיסוף נתונים ושיטות סטטיסטיות חדשות, יכול להתבסס על הממצאים הנוכחיים כדי לבדוק את גורמי הסיכון המשוערים שזוהו במחקר הנוכחי ואת אופן הפעולה שלהם.

ראוי לשקול את התפקיד של חששות חדשים, כגון שימוש במדיה חברתית. חשוב לכלול גורמים הקשורים לתוצאות חיוביות ושליליות, שכן אלה עשויים לספק תובנות חדשות ואסטרטגיות להתערבות. סביבת המחקר והמימון הנוכחית מאתגרת עבור מחקרי קבוצות אורך עתידיות, הדורשות השקעה לטווח ארוך לתמורה מקסימלית. מחקרי עוקבה עשויים להיראות פחות ממוקדים לקהילות המימון שמעדיפות כיום מחקרים ניסיוניים מונעי השערות שיספקו תוצאות ברורות בתוך מסגרת זמן מוגדרת. עם זאת, מחקרי עוקבה פרוספקטיביים תופסים נישה ייחודית בשיטות מדעיות, במיוחד להבנת תנאים ארוכי טווח עם השפעות רב-גורמים וששם המטרה הסופית היא לשפר את התוצאות לכל החיים, המועדפות על המטופלים ובני משפחותיהם.

האם אנחנו כבר שם? זיהוי וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בשנים ראשונות לחיים (2-5 ש')

Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 61, 01.02.2022

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, המשפיעה על כ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ההסכמה גוברת לכך שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית, בנוגע לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או הפוטנציאל להתערבויות מוקדמות.

אתגר מרכזי בזיהוי סימפטומים מוקדמים של ADHD הוא שאופייני מבחינה התפתחותית לתינוקות וילדים צעירים להציג רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתרה מכך, ישנם מעט כלים זמינים למדידה נכונה של התנהגויות כאלה בתינוקות ופעוטות, מה שמקשה לקבוע הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלו מופיעות במידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית. למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של הפרעת קשב והיפראקטיביות התמקדה בילדים בגיל הגן, הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה המתוכננת והקפדנית של Shephard et al בגיליון JAACAP נוקט בצעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה שעדיין נלמד – על אינדיקטורים והתערבויות עבור ADHD לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות על ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. כמו כן, הוא מעלה השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה עמן התחום צריך להתחיל להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של ADHD, כולל סקירות רטרוספקטיביות של תרשימים, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות/סיכון משפחתיים, ודגימות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות. שנולדו פגים. מחקרים אלו ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (כלומר, חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו מיומנויות התפתחותיות כלליות (עיכובים מוטוריים ושפתיים מוקדמים) והבדלים מזגיים (השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת).

הגישה שנקטה על ידי שפרד ועמיתיו היא אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך ניתנות לכאורה להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים, המחברים מצאו קשרים מובהקים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית או תסמינים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפה של תינוק/ילדות מוקדמת; קשיים חברתיים/רגשיים; בעיות רגולציה ושינה; חריגות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד ביצועי (EF), כלומר, עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון מטלות, זמן תגובה ושונות תוך-אישית, אימפולסיביות. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' הייתה הבדיקה האם שלב ההתפתחות, בגיל 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים, ממתן את ההשפעות הללו. די מפתיע, שבאופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים.

למרות שהיו מעט מדי מחקרים כדי להספיק כראוי למטא-אנליזה, הייתה ההצעה המסקרנת של קשרים בין ADHD ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר, נפח מוחי קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במצב מנוחה. בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב'. בחנו 32 ניסויים (28 אקראים), שרובם כוונו לוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות – לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירופידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. לאחר מטה-אנליזה, החוקרים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון הפעולה ובסימפטומים של ADHD, ושיפורים אפשריים ביכולת מוטורית, חסר ויסות רגשי, זמן תגובה ותפקוד ביצועי, למרות שהיו מעט מחקרים כדי להתייחס לתחומים האחרונים במטא-אנליזה.

מהתסמינים הידועים שקשורים להפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ומתבגרים, ניכרים כבר בשלב מסוים לפני גיל 5 שנים. ממסקנה זו נובעות מספר שאלות מרתקות:
1) כיצד נוכל לנצל ידע זה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של ADHD?
2) אילו הזדמנויות עשויות להיות לבחון השפעות דו-כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורה לתינוק ולהתפתחות תסמיני ?ADHD
3) כיצד נוכל לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים צעירים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק וליישם התערבויות לשיפור המצב?
4) אילו גורמים נוספים עשויים למתן אסוציאציות מזוהות אלה תוך שימת לב למנגנונים סיבתיים?
5) האם שיפורים הנובעים מההתערבויות בגיל הרך שנבדקו כאן מביאים להשפעות בסופו של דבר על התפתחות סימפטומים של ADHD מאוחר יותר, או אפילו מניעת הופעת תחילת הסימפטומים?

מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות של "תמונה גדולה" שחייבים לשקול ולטפל בהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום במספר מקרים – כלומר, "השפעות של מחקר קטן". כמו כן צוינה הטרוגניות מהותית, המהווה גם אתגר וגם הזדמנות. שפרד וחב' מצאו שחלק מההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי הבודקים, מה שעולה בקנה אחד עם תפיסת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית – שכפי שהכותבים מסכמים, סביר להניח שהמסלולים הסיבתיים המוקדמים להפרעות קשב (ADHD) יהיו מגוונים מאוד. עם זאת, ישנה גם שונות רבה בין מחקרים במונחים של לא רק מדדים כפי שצוינו על ידי Shephard וחב', אלא גם הערכת גילאים ותוצאות (למשל, סימפטומים מוגברים לעומת אבחנות DSM פורמליות). ניתן לטפל בסוגיות הליבה הללו, בין השאר, על ידי פיתוח קונסורציום מרובים עם מדדים, גילאים והגדרות תוצאות, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של תינוקות אחים) . זה יאפשר גיוס של מדגמים גדולים יותר והרמוניזציה של אמצעים, וכתוצאה מכך הערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע לא מספיק על מצב סוציו-אקונומי (SES) ועל גזע/אתניות, יחד עם שונות מספקת כאשר הוצגו נתונים. חוסר הגיוון הזה מדגיש את הצורך לדווח באופן מדויק ומידע מקיף בפרסומי המחקרים, כדי להתמודד טוב יותר ולטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות קשרים ותמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות עם רקעים שונים.

שאלה נרחבת יותר לתחומי פסיכיאטרית ילדים ומתבגרים ופסיכולוגיה נוגעת לסוגיות אתיות שעשויות להתעורר מהמאמצים הנעשים לזהות ADHD בשלב מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות במהלך תקופות התפתחות מרכזיות אלו.
כיצד שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות כוזבות? מה לגבי דאגות תקפות באשר לפוטנציאל לטיפול יתר בתרופות באוכלוסייה צעירה מאי פעם של ילדים עם ADHD? האם הפיתוח והיישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בגיל הגן, יכולים בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלה שאלות קשות, אבל כאלה שאנחנו יכולים להתחיל להתמודד איתן לאור סקירת שפרד וחב'.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם – תחום הזיהוי וההתערבות המוקדמים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצא, למעשה, עדיין "בחיתוליו".
אך עבודתם של שפרד ועמיתיו היא צעד חשוב ושיטתי קדימה, המהווה את הבמה לכיוונים חדשים ומלהיבים בחקר אינדיקטורים מוקדמים בחיים והתערבויות פסיכו-חברתיות עבור ADHD.

מטה-אנליזה של נתוני משתתף אינדיבידואלי: טיפולים התנהגותיים לילדים עם הפרעות קשב

An Individual Participant Data Meta-analysis: Behavioral Treatments for Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Annabeth P. Groenman PhD

התערבויות התנהגותיות הם טיפולים מבוססים היטב לילדים עם הפרעת קש/היפראקטיביות (ADHD). עם זאת, התובנה לגבי המבקרים על תוצאות הטיפול מוגבלת.

נערכה מטה-אנליזה של נתוני משתתפים בודדים individual participant data meta-analysis (IPDMA), כולל נתונים של ניסויי התערבות התנהגותי מבוקרים אקראיים עבור נערים עם ADHD מתחת לגיל 18. עם תסמינים  של ADHD, התנגדות מתריסה(ODD) והפרעת התנהגות (CD). נבדקו התסמינים וחומרת הליקוי, שימוש בתרופות, גיל, מנת משכל, מין, מצב סוציו-אקונומי והורות חד הורית.

התוצאות  הראו עבור המדרגים הקרובים ביותר לטיפול, נמצאו השפעות קטנות עד בינוניות של התערבויות התנהגותיות עבור סימפטומים של ADHD, חוסר קשב, היפראקטיביות/אימפולסיביות ,, ODD ו-CD. תוצאות עיוורות היו זמינות רק עבור תת-דגימות קטנות לגיל הרך ובאמצעים מוגבלים. תסמיני CD ו/או אבחנה מתונה על תסמיני ADHD, HI, ODD ו-CD. הורות יחידנית מיתנה את תוצאת ה-ODD, וחומרת הפרעות קשב וריכוז מיתנה את תוצאת הליקוי. תסמינים גבוהים יותר של CD או ADHD, אבחנה של CD והורות חד הורית היו קשורים להחמרה בתסמינים בקבוצה שלא טופלה אך לא בקבוצה המטופלת, מה שמצביע על השפעה מגנה ולא משפרת של התערבויות התנהגותיות לילדים אלו.

טיפולים התנהגותיים יעילים להפחתת תסמיני ADHD, בעיות התנהגות ופגיעה תפקודית .ילדים ובני נוער שיש להם תסמיני CD או ADHD חמורים, אבחנה של CD, או שהם הורים יחידים צריכים לקבל עדיפות לטיפול, מכיוון שהם עשויים להעיד על החמרה בתסמינים בהיעדר התערבות.

הפרעת קשב וריכוז (ADHD)  בילדים ובני נוער שכיחה מאוד ופוגעת במספר תחומי תפקוד. זוהי הפרעה הטרוגנית בהיבט האטיולוגיה, הסימפטומטולוגיה, ליקויים תפקודיים, ביטוי התפתחותי, ופסיכופתולוגיה נלווית; מחלות נלוות נפוצות הן הפרעת התנגדות מתריסה (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעת חרדה ודיכאון. התערבויות תרופתיות והתנהגותיות הם טיפולים מבוססים היטב לילדים ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז, עם התערבויות התנהגותיות המכוונות לרוב לפתולוגיה נלווית ולליקויים הקשורים ל-ADHD . יש צורך ברור בטיפולים התנהגותיים בפרקטיקה קלינית מבוססת, שכן הם עשויים להיות מועדפים על ידי מטופלים ומשפחות ויכולים להפחית את הצורך בתרופות. ההטרוגניות של הסימפטומטולוגיה והתחלואה הנלווית של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הופכת את זה לא סביר שטיפולים התנהגותיים יעבדו באופן שווה עבור כל האנשים, תוך שימת דגש על הצורך בתוכניות טיפול מותאמות אישית יותר.

ניתוח אנליטי מאפשר זיהוי של תת-קבוצות של ילדים (או משפחות) שיש להם סיכוי גבוה יותר או פחות להגיב להתערבויות התנהגותיות. עד כה, מטא-אנליזות בדגימות ADHD לא יכלו לזהות באופן עקבי מנחים של תגובת טיפול התנהגותי, ככל הנראה בשל חוסר כוח או קשור למגוון הרכבי המדגם ועיצובי המחקר. לדוגמה, גיל הילד נמצא כמנחה משמעותי במטה-אנליזה אחת  אך לא בשניים אחרים.

מחקרי טיפול אינדיבידואלי לרוב אינם מתוכננים או מופעלים לניתוחי מתינות. דוגמה לאחד מהמחקרים המעטים בעלי עוצמה מספקת לניתוחי מתינות בדגימות ADHD הוא מחקר הטיפול הרב-מודאלי של ADHD (MTA) הראה כי חרדה נלווית של הילד מנחה תגובה (טובה יותר) לטיפול התנהגותי. מחקר MTA, לעומת זאת, היה מוגבל בטווח הגילאים (7 – 9 שנים) ובהשוואה של זרוע הטיפול ההתנהגותי לטיפולים התנהגותיים אחרים (כלומר, הטיפול ההתנהגותי MTA היה אינטנסיבי הרבה יותר מרוב האחרים). לסיכום, עדויות לגבי גורמים ממתנים כיום אינן עקביות או חסרות, ובכך מונעות מרופאים להתאים אישית את תוכניות הטיפול.

בניגוד לניסויים מבוקרים אקראיים בודדים, מטה-אנליזה של נתוני משתתפים אינדיבידואלים (IPDMA) מתאימה במיוחד לביצוע ניתוחי מתינות בעלי עוצמה גבוהה, שכן היא משתמשת בנתונים אינדיבידואלים מהמחקרים המקוריים, מה שמוביל למסקנות אחידות בין מחקרים. גישת ה-IPDMA הוכחה כיתרון גדול בתחום הכללי של הרפואה; לדוגמה, IPDMA של Furukawa et al.  על טיפול בדיכאון הביא לכלי אינטרנט אינטראקטיבי המציג את מהלך המחלה החזוי האישי כאשר לוקחים בחשבון את מאפייני המשתתפים. עם זאת, זהו ה-IPDMA הראשון לטיפול בילדים ובני נוער עם ADHD. במחקר הנוכחי, השתמשו ב-IPDMA כדי לזהות השפעות התערבות התנהגותיות ו תוצאות צמצום תסמינים של ADHD ODD ו-CD, והפרעות גלובליות בילדים ובני נוער עם ADHD (<18 שנים). התמקדו בעיקר במדדי תוצאה.

מטה-אנליזה של נתוני משתתפים בודדים individual participant data meta-analysis (IPDMA), הראה שהתערבויות התנהגותיות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) הם טיפולים יעילים, המפחיתים באופן משמעותי את תסמיני ליבה של ADHD, בעיות התנהגותיות נלוות ופגיעה גלובלית, כפי שנתפסת על ידי ההורים או המורים לאחר הטיפול. שיפור בליקוי בולט, שכן פגיעה בתפקוד היא בדרך כלל מה שמניע פנייה לטיפול, והיא ללא ספק התוצאה הבולטת ביותר בטיפול התנהגותי. נמצא מנחים משמעותיים של תוצאה שניתן לתרגם למסר קליני ברור, אם כי נראה כי למנחים אלו הייתה ההשפעה החזקה ביותר על מצב הבקרה ולא על מצב הטיפול הפעיל;
בפרט, ילדים עם רמות גבוהות של תסמינים של CD או אבחנת CD, ילדים להורים חד הורי, וילדים עם תסמיני ADHD קשים, צריכים לקבל עדיפות לטיפול התנהגותי. עבור ילדים אלה, נראה כי הטיפול מונע מהם הידרדרות נוספת מבחינת תסמיני ADHD, בעיות התנהגות וליקויים תפקודיים.