האם אנחנו כבר שם? זיהוי וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בשנים ראשונות לחיים (2-5 ש')

Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 61, 01.02.2022

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, המשפיעה על כ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ההסכמה גוברת לכך שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית, בנוגע לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או הפוטנציאל להתערבויות מוקדמות.

אתגר מרכזי בזיהוי סימפטומים מוקדמים של ADHD הוא שאופייני מבחינה התפתחותית לתינוקות וילדים צעירים להציג רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתרה מכך, ישנם מעט כלים זמינים למדידה נכונה של התנהגויות כאלה בתינוקות ופעוטות, מה שמקשה לקבוע הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלו מופיעות במידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית. למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של הפרעת קשב והיפראקטיביות התמקדה בילדים בגיל הגן, הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה המתוכננת והקפדנית של Shephard et al בגיליון JAACAP נוקט בצעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה שעדיין נלמד – על אינדיקטורים והתערבויות עבור ADHD לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות על ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. כמו כן, הוא מעלה השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה עמן התחום צריך להתחיל להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של ADHD, כולל סקירות רטרוספקטיביות של תרשימים, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות/סיכון משפחתיים, ודגימות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות. שנולדו פגים. מחקרים אלו ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (כלומר, חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו מיומנויות התפתחותיות כלליות (עיכובים מוטוריים ושפתיים מוקדמים) והבדלים מזגיים (השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת).

הגישה שנקטה על ידי שפרד ועמיתיו היא אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך ניתנות לכאורה להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים, המחברים מצאו קשרים מובהקים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית או תסמינים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפה של תינוק/ילדות מוקדמת; קשיים חברתיים/רגשיים; בעיות רגולציה ושינה; חריגות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד ביצועי (EF), כלומר, עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון מטלות, זמן תגובה ושונות תוך-אישית, אימפולסיביות. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' הייתה הבדיקה האם שלב ההתפתחות, בגיל 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים, ממתן את ההשפעות הללו. די מפתיע, שבאופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים.

למרות שהיו מעט מדי מחקרים כדי להספיק כראוי למטא-אנליזה, הייתה ההצעה המסקרנת של קשרים בין ADHD ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר, נפח מוחי קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במצב מנוחה. בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב'. בחנו 32 ניסויים (28 אקראים), שרובם כוונו לוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות – לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירופידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. לאחר מטה-אנליזה, החוקרים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון הפעולה ובסימפטומים של ADHD, ושיפורים אפשריים ביכולת מוטורית, חסר ויסות רגשי, זמן תגובה ותפקוד ביצועי, למרות שהיו מעט מחקרים כדי להתייחס לתחומים האחרונים במטא-אנליזה.

מהתסמינים הידועים שקשורים להפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ומתבגרים, ניכרים כבר בשלב מסוים לפני גיל 5 שנים. ממסקנה זו נובעות מספר שאלות מרתקות:
1) כיצד נוכל לנצל ידע זה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של ADHD?
2) אילו הזדמנויות עשויות להיות לבחון השפעות דו-כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורה לתינוק ולהתפתחות תסמיני ?ADHD
3) כיצד נוכל לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים צעירים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק וליישם התערבויות לשיפור המצב?

4) אילו גורמים נוספים עשויים למתן אסוציאציות מזוהות אלה תוך שימת לב למנגנונים סיבתיים?
5) האם שיפורים הנובעים מההתערבויות בגיל הרך שנבדקו כאן מביאים להשפעות בסופו של דבר על התפתחות סימפטומים של ADHD מאוחר יותר, או אפילו מניעת הופעת תחילת הסימפטומים?

מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות של "תמונה גדולה" שחייבים לשקול ולטפל בהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום במספר מקרים – כלומר, "השפעות של מחקר קטן". כמו כן צוינה הטרוגניות מהותית, המהווה גם אתגר וגם הזדמנות. שפרד וחב' מצאו שחלק מההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי הבודקים, מה שעולה בקנה אחד עם תפיסת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית – שכפי שהכותבים מסכמים, סביר להניח שהמסלולים הסיבתיים המוקדמים להפרעות קשב (ADHD) יהיו מגוונים מאוד. עם זאת, ישנה גם שונות רבה בין מחקרים במונחים של לא רק מדדים כפי שצוינו על ידי Shephard וחב', אלא גם הערכת גילאים ותוצאות (למשל, סימפטומים מוגברים לעומת אבחנות DSM פורמליות). ניתן לטפל בסוגיות הליבה הללו, בין השאר, על ידי פיתוח קונסורציום מרובים עם מדדים, גילאים והגדרות תוצאות, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של תינוקות אחים) . זה יאפשר גיוס של מדגמים גדולים יותר והרמוניזציה של אמצעים, וכתוצאה מכך הערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע לא מספיק על מצב סוציו-אקונומי (SES) ועל גזע/אתניות, יחד עם שונות מספקת כאשר הוצגו נתונים. חוסר הגיוון הזה מדגיש את הצורך לדווח באופן מדויק ומידע מקיף בפרסומי המחקרים, כדי להתמודד טוב יותר ולטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות קשרים ותמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות עם רקעים שונים.

שאלה נרחבת יותר לתחומי פסיכיאטרית ילדים ומתבגרים ופסיכולוגיה נוגעת לסוגיות אתיות שעשויות להתעורר מהמאמצים הנעשים לזהות ADHD בשלב מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות במהלך תקופות התפתחות מרכזיות אלו.
כיצד שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות כוזבות? מה לגבי דאגות תקפות באשר לפוטנציאל לטיפול יתר בתרופות באוכלוסייה צעירה מאי פעם של ילדים עם ADHD? האם הפיתוח והיישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בגיל הגן, יכולים בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלה שאלות קשות, אבל כאלה שאנחנו יכולים להתחיל להתמודד איתן לאור סקירת שפרד וחב'.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם – תחום הזיהוי וההתערבות המוקדמים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצא, למעשה, עדיין "בחיתוליו".
אך עבודתם של שפרד ועמיתיו היא צעד חשוב ושיטתי קדימה, המהווה את הבמה לכיוונים חדשים ומלהיבים בחקר אינדיקטורים מוקדמים בחיים והתערבויות פסיכו-חברתיות עבור ADHD.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s