קשר בין אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD לבין פגיעה מוחית טראומטית בילדים

Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Diagnoses with Pediatric Traumatic Brain Injury, Robert F. Asarnow, jamapediatrics, July 2021

שאלת המחקר: האם פגיעות מוח טראומטיות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז?
תוצאות מטה-אנליזה זו של 24 מחקרים הכוללים 12,374 ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות הראו כי נראה כי פגיעות מוח טראומטיות קשות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז (ADHD) בהשוואה לקבוצת בקורת של אלה ללא פגיעה או עם פגיעה אחרת. לא זוהה קשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין זעזוע מוח ופגיעה מוחית קלה עד בינונית. שיעור האבחנות של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות פרה-טראומטית היה גבוה משמעותית, משכיחות הפרעת קשב/היפראקטיביות באוכלוסיית הילדים הכללית.
משמעות ממצאים אלה מראים כי על הרופאים לבחון היטב נושאים פסיכו-סוציאליים ורפואיים שקדמה להן פגיעה מוחית טראומטית שאולי צריך להתמודד איתה כדי לטפל כראוי בסימפטומים של ADHD אצל ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות. לכן, השיעור הגבוה של ADHD בילדים לאחר TBI קשה מחייב רופאים לבדוק היטב את התפקוד לאחר TBI לפני תחילת הטיפול ב-ADHD.

קיימים דיווחים סותרים לגבי הסיכון להפרעת קשב וריכוז (היפראקטיביות) בעקבות פגיעה מוחית טראומטית (TBI), יתכן בשל וריאציות בין מחקרים בחומרת ה- TBI החריפה או בהערכת ADHD לאחר פגיעה. ניתוח וריאציות אלה עשוי לסייע בזיהוי הסיכון.
מטרת המחקר לערוך מטה-אנליזה של מחקרים המעריכים אבחנות של ADHD בקרב ילדים בגילאי 4 עד 18 שנים לאחר זעזוע מוח ו TBI קל, בינוני או חמור. לשם כך, חיפשו מקורות נתונים של ניסויים מבוקרים (בשנים 1981 עד 2019) כולל המונחים פגיעה מוחית טראומטית, פגיעות מוח, פגיעת ראש סגורה, טראומת ראש קהה, זעזוע מוח, ADHD ו- ADD בשילוב עם גיל ילדות, תינוקות, , ילדים, מתבגרים, בני נוער ובוגרים.
מבחר המחקר מוגבל לפרסומים בשפה האנגלית בכתבי עת שבדקו עמיתים ובגיל המטופל (4-18 שנים). ההבדלים בנוגע להכללה נפתרו באמצעות הסכמה של 3 מחברים. נעשה שימוש בהנחיות מיצוי נתונים וסינתזה של הנחיות MOOSE להפשטת הערכת איכות ותוקף הנתונים. מדווחים על יחסי סיכויים עם מרווחים אמינים של 95%. המדדים העיקריים לתוצאות המחקר המתוכננות היו שיעור אבחנות ADHD.
תוצאות סך של 12,374 חולים ייחודיים עם TBI מכל רמות החומרה ו 43,491 בקבוצות בקורת שנכללו ב- 24 המחקרים בסקירה זו (בעיקר בנים 61.8%). שיעור האבחנות ל- ADHD שקדם לה TBI היה 16.0%, שזה גבוה משמעותית מהשכיחות של 10.8% בקרב אוכלוסיית הילדים הכללית . בהשוואה לילדים ללא פציעות, הסיכוי להפרעות קשב וריכוז לא עלה באופן משמעותי בעקבות זעזוע מוח. גם הסיכויים להפרעות קשב וריכוז לא עלו באופן משמעותי בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות בעקבות TBI קל , ו- TBI מתון. לעומת זאת, הסיכויים להפרעת קשב וריכוז בעקבות TBI חמור עלו בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות וקבוצת בקרה שלא נפגעו. כמו גם אלו עם TBI קל. מתוך 5,920 ילדים עם TBI חמור, 35.5% סבלו מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) יותר משנה לאחר הפציעה.

לעניות דעתי, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הן:במחקר זה הוכח קשר מסוים בין פגיעות מוח טראומטיות (TBI) קשות לסיכון מוגבר להופעת הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). ככל שילדים עברו TBI חמור (ולא קל או מתון), כך נמצא קשר חזק יותר לעלייה בסיכון ל- ADHD. משמע קשר ישיר בין חומרת ה- TBI לבין הופעת ADHD
אולם עלי להדגיש חזור ולהדגיש, כפי שציינתי באתרי לראשונה כבר לפני כשתים עשר שנים, שהגורם העיקרי ואף היחידי להתפתחות ADHD בילדים זה הגורם הגנטי משפחתי ואין בלתו, פרט רק לפגיעת מוח טראומטית קשה שיכולה להיות הסיבה להופעת ADHD, כפי שאכן מתואר במחקר.
מאידך, כל הגורמים הסביבתיים האחרים, המתפרסמים חדשים לבקרים, עלולים להחמיר או יכולים לשפר את הפרעת קשב והיפראקטיביות, אבל בשום מקרה הם לא יגרמו להתפתחותה והופעתה.

הקשר בין חוסר קשב והיפראקטיביות לבין רמאות של תלמידי תיכון עם בעיות תפקוד ביצועי

The relations of inattention and hyperactivity to academic cheating in adolescents with executive functioning problems. Eric M. Anderman, professor of educational psychology at The Ohio State University, Psychology in the Schools, 2022

תלמידי תיכון שמתקשים בקשב בכיתה נוטים יותר להודות ברמאות, כך עולה ממחקר חדש. חוקרים גילו שחוסר תשומת לב מובילה להיפראקטיביות אצל התלמידים, ושניהם יחד תרמו לרמת רמאות גבוהה יותר. השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, וכדומה.
הנושא חשוב מכיוון שסטודנטים רבים עם בעיות קשב אינם מאובחנים אבחנה רשמית, של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תלמידים המאובחנים עם ADHD מקבלים הרבה תמיכה ועזרה בבית הספר, אבל ילדים רבים אחרים עם בעיות קשב נופלים בין הכיסאות. הם לא מקבלים את העזרה שהם זקוקים לה שיכולה לסייע להם להשתפר בלימודים בבי"ס ולהימנע מרמאויות.
החוקרים חקרו 855 מתבגרים משלושה בתי ספר ציבוריים, שניים בפרברים ואחד כפרי. הנתונים נאספו פעמיים מהתלמידים, בהפרש של כשנה. התלמידים השלימו מדד סטנדרטי של חוסר תשומת לב שנתבקשו לדרג עד כמה הם מרגישים שהם מתקשים בקשב ותשומת לב למורה שלהם, עד כמה הם שוכחים, האם יש להם טווח קשב קצר ושאלות דומות. היפראקטיביות של התלמידים דורגה לפי התגובות שלהם לשאלות כמו האם הם מתקשים לשבת בשקט והאם הם מפטפטים עם תלמידים אחרים. כדי להעריך רמאות, התלמידים דירגו עד כמה נכון זה יהיה לומר שהם השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, והצהרות דומות.
התוצאות הראו שתלמידים עם רמות גבוהות יותר של חוסר תשומת לב דיווחו על רמות גבוהות יותר של היפראקטיביות; וסטודנטים שהיו יותר היפראקטיביים דיווחו על שיעור גבוה יותר של רמאות בלימודים. אם כי היפראקטיביות כשלעצמה לא הייתה קשורה ליותר רמאות. נושא חוסר תשומת לב הוא המנוע כאן, שמוביל לבעיות בכיתה. כאשר תלמיד חסר קשב ואי תשומת לב, אז הוא קם מהמושב שלו ומסתובב, וכשמחברים את שניהם יחד, זה מתכונת מושלמת ליותר רמאות.
המחקר לקח בחשבון מגוון רחב של גורמים אחרים שנקשרו לרמאויות, כולל דיכאון, לקויות למידה, מגדר, מוצא אתני, ממוצע הציונים, והאם תלמידים זכאים לשירותי חינוך מיוחד,ועדיין חוסר תשומת לב היתה קשורה לרמאויות. בנוסף, החוקרים גם בדקו עד כמה התלמידים מפריעים בכיתה, על סמך דיווחים של חבריהם. זה לא השפיע על רמאות. ברגע שהחוקרים מסבירים לתלמידים את חוסר הקשב וההיפראקטיביות, נגלה במחקר שגורם הפרעות בכיתה לא היו קשורות לרמאות. זה לא מה שמניע התנהגויות רמייה.
השיעור המקובל של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הוא בין 7%-9% מהתלמידים בגיל 17 שנה ומטה. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שעד פי שלוש מהתלמידים יש בעיות קשב וריכוז או היפראקטיביות, אך או שהם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון ADHD או שמעולם לא הוערכו.
זה לא אומר שהם לא צריכים עזרה. ייש כל כך הרבה תוכניות מבוססות ראיות שיכולות לעזור לתלמידים האלה שיש להם בעיות קשב ללמוד לוויסות עצמי, ללמוד איך להיות לומד. אם הייתה להם גישה לתוכניות האלה, הם יכלו ללמוד בכיתה והם לא היו צריכים לרמות. תלמידים אלה אינם לומדים חלקית בגלל בעיות קשב שלא יכולים לעזור להם.

בארצנו ישראל, המצב הפוך ממה שמתואר במחקר, כידוע שכיחות האבחון והטיפול בהפרעת קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות בילדים ובני נוער עד גיל 18 שנה נעה בין 15% – 20%. כלומר שכיחות כפולה מזו המצויינת ומקובלת בעולם המערבי. משמע, אנו מכלילים בשכיחות אבחון גדולה כזו של הפרעות קשב – לקויות למידה וקשיי למידה, וגם מנת משכל נמוכה הגורמת ליכולות לימודיות חלשות – ומטפלים בהם בטיפול תרופתי. כלומר אנו בישראל נוהגים בעודף אבחון ועודף טיפול בהפרעות קשב.
עלינו לשנות כיוון ולהתכנס למסלול נורמלי של שכיחות האבחון והטיפול, ולנסות להתקרב לשכיחות אבחון וטיפול של מדינות מפותחות כמו סקנדינביה שנעה בין 3% ל- 5%. כאשר הטיפול אצלם ללקויות למידה הוא נתיב לימודי ספציפי, החזקת התלמידים עד שעות אחה"צ, ולאחר ארוחת צהריים שמקבלים התלמידים הם "מרביצים" בהם תורה לכל אחד בהתאם לקשייו ויכולותיו הלימודיות, והמקצועות שבהן הוא נזקק לסיוע. כך הם משיגים תוצאות טובות ללא צורך בטיפול תרופתי. כבר לפני כשנים עשרה שנה נפגשתי ביוזמתי עם ראש עיר גדולה, מאחר שבתי ספר שלחו לי מאות רבות של תלמידים לאבחון וטיפול תרופתי להפרעת קשב, בעוד הם סבלו מלקויות למידה. הצגתי תכנית אסטרטגית כזו מובנית ומעשית, ואפשרית להפעלה בעיר זו, כאשר אני אלווה אותה (בהתנדבות). אולם לצערי, מחוסר הבנה, חזון ועשיה, נדחתי. לא פלא שהמצב החמיר יותר.

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה להתנהגות אגירת חפצים

ADHD linked to hoarding behavior, Sharon Morein Prof Psychology, Anglia Ruskin Uni, Feb 2022

לא פחות מ-1 מכל 5 מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז עלולים לסבול מתסמיני אגירה משמעותיים. מחקר חדש מצא שאנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נוטים באופן משמעותי להפגין גם התנהגויות אגירה, שעלולות להשפיע באופן רציני על איכות חייהם.
המחקר, שפורסם ב-Journal of Psychiatric Research שמומן על ידי האקדמיה הבריטית וה-Leverhulme Trust, מצא שכמעט אחד מכל חמישה אנשים עם הפרעות קשב ADHD הפגינו רמות משמעותיות קלינית של אגירה, מה שמצביע על כך שיכולה להיות אוכלוסייה נסתרת של מבוגרים הנאבקים עם אגירה והשלכותיה. הפרעת אגירה היא מצב מוכר הכרוך בהצטברות מוגזמת, קשיי השלכה ועומס יתר. ההפרעה עלולה להוביל למצוקה וקשיים בחיי יומיום ויכולה לגרום לדיכאון וחרדה.
מחקרים קודמים על הפרעת אגירה התמקדו בעיקר בנקבות מבוגרות המזדהות את עצמן כאוגרות וביקשו עזרה בשלב מאוחר יותר בחיים. מחקר חדש זה, בראשות ד"ר שרון מוריין , גייס 88 משתתפים ממרפאת ADHD למבוגרים המנוהלת על ידי קרן קיימברידג' ו-NHS Foundation Trust.
במחקר מצאו ש-19% מקבוצת ADHD הראו תסמיני אגירה קליניים משמעותיים, היו בממוצע בגיל 30 שנה, עם חלוקה שווה בין המינים. בין 81% הנותרים, החוקרים מצאו חומרת אגירה גדולה יותר, אך לא במידה שפגעה משמעותית בחייהם, בהשוואה לקבוצת ביקורת של המחקר.
החוקרים שאלו אותן שאלות, לגבי תסמיני ADHD ואימפולסיביות, רמות אגירה ובלגן, חומרה אובססיבית קומפולסיבית, פרפקציוניזם, דיכאון וחרדה ותפקוד יומיומי, על קבוצה של 90 מבוגרים מאוכלוסייה הכללית, ללא הפרעת קשב (ADHD). נמצא שרק 2% מקבוצת הביקורת הראו תסמיני אגירה משמעותיים מבחינה קלינית. לאחר מכן שיחזרו זאת במדגם מקוון גדול יותר של 220 מבוגרים בבריטניה כדי לראות אם נמצאו דפוסים דומים, ונוכחו שרק 3% מקבוצה זו הראו תסמינים.
ד"ר מורין, פרופסור לפסיכולוגיה החוקר הראשי אמר שהפרעת אגירה היא הרבה יותר מאשר פשוט איסוף של יותר מדי חפצים. אנשים עם הפרעת אגירה מאובחנת מילאו את אזורי המגורים שלהם בכל כך הרבה פריטים ובלגן שזה משפיע ה תפקוד יומיומי שמוביל לאיכות חיים ירודה יותר, חרדה ודיכאון.
במחקר מצאו שלאנשים שאובחנו כסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) היו בסבירות גבוהה יותר לסבול גם מתסמיני אגירה. זה חשוב כי זה מדגים שאגירה לא משפיעה רק על אנשים בשלב מאוחר יותר בחיים, שהם בדרך כלל המוקד של רוב המחקרים עד כה על הפרעת אגירה.
ממצאי המחקר מצביעים גם על כך שיש להעריך באופן שגרתי את הפרעת אגירה אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, מכיוון שהם בדרך כלל אינם חושפים קשיים הקשורים לזה למרות שאלו עלולים לפגוע בחיי היומיום שלהם. כמו כן, ייתכן שאנשים רבים המטופלים כעת בהפרעת אגירה יש סיכויים שיש להם ADHD לא מאובחן.
מודעות רבה יותר בקרב רופאים ואנשים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) באשר לקשר בין הפרעות קשב וריכוז לאגירה, יכולה גם להוביל לניהול יעיל יותר לטווח ארוך, שכן אגירה מחמירה לעתים קרובות בהדרגה עם הזמן.

תגובתי: אני סבור שזו הגזמה לקבוע שלאור בעית אגירת חפצים אפשר לחשוד או לקבוע אבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD). על פי הידוע כיום ADHD זו הפרעה מורכבת הטרוגנית הכוללת סיפטומים שונים פרט לקשב, ריכוז והיפראקטיביות, בעיות התנהגויות, רגשיות נפשייות, קשיי שינה, קשיי אכילה, טיקיים ועוד. אפשר להוסיף לסמנים גם סימפטום אגירת דברים, אבל זה רק סמן אחד מרבים אחרים, ואין לייחס לו חשיבות מרובה באבחון ADHD ובשיקול לטיפול תרופתי שאמור להיקבע בבחינת התפקוד.

בבדיקת סריקת מוח ניתן לדעת את מידת הקשב – מדד כללי של קשב, מבוסס על המוח

Attention! Brain scans can tell if you are paying it – A brain-based general measure of attention. Nature Human Behavior, Kwangsun Yoo, Marvin Chun, Yale Uni, March 2022

באמצעות מודל של נתוני fMRI שנאספו מ-92 אנשים שביצעו מספר סוגים של משימות הקשורות לקשב, החוקרים חזו בהצלחה כמה אנשים יבצעו את המשימות על סמך סריקות המוח שלהם בלבד. מודל כללי זה יכול גם לחזות את חומרת מקרה אינדיבידואלי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). המחקר פורסם במרץ 2022 בכתב העת Nature Human Behavior.

נתונים מסריקות מוח יכולים כעת לענות על שאלה עתיקת יומין ששאלו הורים ומורים בכל מקום: האם אתה קשוב ושם לב? באמצעות מודל של נתוני fMRI שנאספו מ-92 אנשים המבצעים מספר סוגים של משימות הקשורות לתשומת לב, המעבדה של Marvin Chun של ייל חזתה בהצלחה כמה אנשים יבצעו את המשימות על סמך סריקות המוח שלהם בלבד. מודל כללי זה יכול גם לחזות את חומרת המקרה האינדיבידואלי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

“תשומת לב היא יכולת כה חשובה ביסודה ללימודים בית ספר ואוניברסיטה, לספורט, לעבודה ואפילו לאושר, אבל קשה לאמוד אותה במספר כמו לחץ דם או מנת משכל.” מציין מרווין צ'ון, פרופסור לפסיכולוגיה. מדעי המוח, ומחבר משותף של המאמר. עכשיו יכולים לבדוק אנשים בסורק ולקבל ציון שמייצג כמה טוב יצליח אדם במשימות קשב ביחס לאנשים אחרים.

לתשומת לב יש מימדים רבים, כולל היכולת לשמור על תשומת לב או לשמור על מיקוד כאשר דעתך מוסחת, והיכולת לאחסן משימות קרובות בזיכרון העבודה. לצורך המחקר החדש, צ'ון וצוות מחקר בראשות קוואנגסון יו זיקקו נתונים שנלקחו מסריקות מוח של אנשים בזמן שהם ביצעו סדרה של משימות הקשורות לקשב, כגון תרגילי מיקוד מתמשך, ולאחר מכן קישרו את המידע הזה לדפוסי פעילות על פני אזורי מוח שונים. לאחר מכן הם יצרו מודל חישובי שהוא כל כך רגיש שהוא יכול לחזות כמה טוב יתפקד אדם במשימה הקשורה לקשב גם כשהמוח נח.

אכן, המוח קשור זה בזה. מה שיוכלו בעתיד לעשות זה לקחת את כל הדפוסים המורכבים ולנתח את הנתונים כדי ליצור טביעת אצבע על היכולת של המוח לתשומת לב וקשב. המדידה תוכל לסייע באבחון הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD), ולשמש כנוירו פידבק כדי לעזור לשפר את המיקוד של האדם עצמו. פעם זה כנראה יקרה בעתיד, אבל עדיין לא היום. עוד חזון למועד.

הגברת היכולת של נוראדרנרג'יק מאפשרת אינטגרציה סלקטיבית לקלט חושי ומצב ערנות

עזרים חזותיים מגבירים את תשומת הלב; כעת המדע מסביר מדוע שחרור של כימיקל במוח קשור לעיבוד של תמונות והפעלת תאים

Noradrenergic terminal short-term potentiation enables modality-selective integration of sensory input and vigilance state. Visuals increase attention; now science explains why Chemical’s release in brain tied to processing of imagery, cells’ activation, Shawn R. Gray, University of Texas Health Science Center at San Antonio December 17, 2021

מדענים מדווחים כי נוראדרנלין, חומר כימי בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומית באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית.
"תסתכל עלי!" אנו עשויים לומר תוך כדי ניסיון להעסיק את ילדינו. מסתבר שיש הסבר נוירוכימי מדוע הסתכלות על אמא או אבא בעצם עוזרת לילדים לתשומת לב טובה יותר. במאמר שפורסם ב-17 בדצמבר בכתב העת Science Advances, חוקרים ממרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טקסס בסן אנטוניו (המכונה גם UT Health San Antonio) מדווחים כי נוראדרנלין, כימיקל בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומית באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית.
מחקרים קודמים הצביעו על אפשרות של ויסות מקומי של שחרור נוראדרנלין, אבל זה מעולם לא הוכח ישירות. צוות החוקרים מהמחלקה להנדסה ביו-רפואית באוניברסיטת טקסס בסן אנטוניו, נתמכה על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH).
נוראפינפרין ידוע כמעורב בתשומת לב. צריך לשחרר כמות מסוימת של כימיקל זה לביצועים אופטימליים של המוח וליכולת תשומת לב. לכן, אם יש יותר מדי ממנו או מעט ממנו, זה עלול להשפיע על האופן שבו אנו מעבדים מידע. מצבי מחלה שבהם ידוע שנוראפינפרין משתנה כוללים: הפרעות שימוש בחומרים ממכרים, מחלת אלצהיימר, הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) והפרעת קשב וריכוז (ADHD). בחלק מהשימוש בחומרים, באלצהיימר ובהפרעת קשב וריכוז, שחרור הנוראפינפרין מופחת, וכתוצאה מכך הקשב נמוך יותר. בשימוש בחומרים אחרים וב-PTSD, הרמה גבוהה מדי.
ממצאי החוקרים מתרחבים גם לתאים המכונים אסטרוציטים שמתפקדים כתאים מסייעים במוח ובמערכת העצבים המרכזית.כשאדם עושה תנועה,כמו סיבוב הראש כדי להקשיב להורה,בשילוב עם גירוי חזותי,אז יותר נוראדרנלין משתחרר במקום שבו מעובד מידע חזותי. ממצא שני במחקר הנוכחי, חשוב גם, שאסטרוציטים יכולים לזהות בצורה מהימנה את קצב שחרור הנוראדרנלין. הם רגישים לזה, במילים אחרות. אסטרוציטים משנים את התגובה שלהם בהתאם, מה שצפוי לשנות את ביצועי המוח.

נוראדרנלין, חומר כימי בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומית באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית. ידוע כמעורב בתשומת לב.הבנת שחרור נוראדרנלין, רגולציית וויסות מקומי שלו ותגובת האסטרוציטים, עשויה לייצג מנגנון שבאמצעותו ניתן לשפר את הקשב הספציפי התחושתי.