יעילות התערבויות פרמקולוגיות בהפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי

Systematic Review and Meta-analysis: Efficacy of Pharmacological Interventions for Irritability and Emotional Dysregulation in Autism Spectrum Disorder and Predictors of Response, Gonzalo Salazar de Pablo MD, Samuele Cortese MD, Article in Press JAACAP 

חוסר ויסות רגשי ורגזנות שכיחים אצל ילדים ובני נוער עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD). זו המטה-אנליזה הראשונה שהעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ורגזנות ב-ASD , ומנבאים של התגובה.
למחקר חיפשו באופן שיטתי מסדי נתונים מרובים עד 1 בינואר 2021. נכללו מחקרים אקראיים מבוקרים, מבוקרי פלצבו (RCTs) והוערכה היעילות של התערבויות תרופתיות ומנבאים של התגובה לחוסר הוויסות הרגשי. הוערכה הטרוגניות באמצעות סטטיסטיקות Q והטיית פרסום. נערכו תת-אנליזות ומטה-רגרסיות כדי לזהות מנבאים של תגובה. גודל ההשפעה העיקרי היה ההבדל הממוצע הסטנדרטי. איכות המחקרים הוערכה באמצעות Cochrane Risk of Bias (RoB2). סך הכל נכללו 2,856 אנשים עם ASD ב-45 מחקרים, ביניהם 26.7% מה-RCT היו בסיכון גבוה להטיה.
בהשוואה לפלצבו, תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) היו טובים ויעילים יותר באופן מובהק מפלצבו בשיפור חוסר ויסות רגשי ורגזנות, מה שלא נמצא עבור תרופות אחרות (p > .05). בתוך תרופות אינדוידואליות, נמצאו עדויות ליעילות עבור aripiprazole ו-risperidone . שיעורים מוגברים של אפילפסיה נלווית היו קשורים ליעילות נמוכה יותר.
לסיכום, התערבויות תרופתיות (במיוחד ריספרידון ואריפיפרזול) הוכיחו יעילות לטיפול קצר מועד בחוסר ויסות רגשי ורגזנות עם ASD, ויש לשקול אותן במסגרת תכנית טיפול מולטי-מודאלית, תוך התחשבות גם בפרופיל הסבילות והעדפות המשפחתיות.
רקע: הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) מתוארת כמצב כרוני מוקדם המתאפיין בחסרים מתמשכים בתקשורת חברתית ובדפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים על עצמם. אנשים עם ASD עלולים להופיע עם חוסר ויסות ברגשות  ו/או רגזנות ועצבנות, אשר הוגדרו ככישלון בוויסות רגשות בצורה מותאמת ויעילה, ומצב של שליטה מופחתת על המזג או תגובה מוגזמת לגירויים. גם אם תרופות פסיכו-פרמקולוגיות מאושרות כיום על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA) לעצבנות ולא לחוסר ויסות רגש ב-ASD, חוסר ויסות ברגשות ועצבנות נחשבים לעתים קרובות למבנים חופפים, ואין הסכמה לגבי היקפם או הבדלים ברורים ביניהם. יתר על כן, ישנן עדויות לכך שמשפחות מעוניינות במיוחד בסימפטומים רגשיים, מה שמדגיש את החשיבות של הערכת השפעות התרופות לא רק על רגזנות, אלא גם על חוסר ויסות רגשי.
חוסר ויסות רגשי ורגזנות, השכיחים בחולים עם ASD, עלולים להתבטא בתוקפנות, התקפי זעם, מצבי רוח משתנים במהירות או התנהגות פגיעה עצמית, בין היתר. הם עלולים לפגוע באופן עמוק בתפקוד ולהוביל למעמסה משמעותית על המשפחות ועל שירותי הפסיכיאטריה. מספר גורמים עשויים לתרום לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות ב-ASD, עם מצגות הטרוגניות. משתנים מסוימים כמו מין או גיל הראו שיש להם השפעה על ויסות רגשות ותגובה להתערבויות, אם כי לא באופן עקבי. נכון לעכשיו, המנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות שיש להן השפעה על חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD נותרו לא ידועים, מכיוון שהם לא הוערכו על ידי מטא-אנליזות קודמות.
מספר התערבויות פסיכו-פרמקולוגיות המכוונות לתסמינים של חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD, הוערכו, בעיקר באמצעות תת-סולם ה-Aberrant Behavioral Checklist-Irritability (ABC-I) . אלה כוללים תרופות אנטי פסיכוטיות, מייצבי מצב רוח, וחוסמי גלוטמטרגיה, בין היתר. עם זאת, עד כה, רק 2 תרופות אנטי פסיכוטיות (ריספרידון ואריפיפרזול) אושרו על ידי ה-FDA וסוכנויות רגולטוריות אחרות לתרופות. ובכל זאת, התוויה זו מוגבלת לילדים ובני נוער, ללא המלצות קיימות למבוגרים.
זוהי הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות אצל אינדווידואלים עם ASD. זוהי גם המטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את ההשפעה של מספר רב של גורמים ממתנים על התגובה להתערבויות תרופתיות. בסך הכל, התערבויות תרופתיות עבור אלה עם ASD, כולל תרופות אנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole), ובסך הכל, תרופות המשמשות להפרעות קשב וריכוז (ממריצים וגם לא ממריצים), היו יעילות יותר באופן משמעותי מאשר פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. בהקשר של דגימות נמוכות, העדויות לגבי היעילות של חומרים ממריצים ובלתי ממריצים נשקלו בנפרד.
גדלי ההשפעה הגדולים ביותר וה- (NNTs (The Number Needed to Treat הנמוכים ביותר נצפו עבור 2 תרופות אנטי פסיכוטיות: aripiprazole וריספרידון. כדוגמה, כדי להמחיש את ההשלכות של שיעורי אירועי השליטה שלנו, המספר הממוצע המשוער של אנשים עם ASD שצריכים לקבל aripiprazole או ריספרידון כך שההתערבות מורידה את רמות הפרעות הוויסות והעצבנות הרגשית באחד מאותם אנשים לרמות הנצפות. עם זאת, במטה-אנליזה המוקדמת יותר, השפעה זו הייתה הפוכה והייתה מעט גדולה יותר עבור ריספרידון מאשר עבור aripiprazole. ובכל זאת, ההבדל בסך הכל קטן, כך שהם יכולים להיחשב דומים מבחינת יעילות.
התוצאות מספקות ראיות קפדניות ועדכניות התומכות באישור של ריספרידון ואריפיפרזול לטיפול תרופתי בעצבנות/רגזנות ב-ASD, מה שמצביע על כך שיש להתייחס לתרופות אלה כקו ראשון בתרופות תרופתיות לניהול חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD.  עם זאת, למרבה הצער, חוסר התגובה עבור aripiprazole ו-risperidone יכול להיות משמעותי ב-ASD, להגיע ל-50% במחקר אחד. הסבילות והבטיחות הם גורמים חיוניים נוספים שיש לקחת בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות הקליני בעת בחירת התרופות. אירוע לוואי אחד או יותר נצפתה אצל עד 61% מהאנשים עם ASD שנטלו aripiprazole ו-77% מהאנשים עם ASD שנטלו ריספרידון, אם כי הוצעו גם שיעורי תופעות הלוואי דומים. לדוגמה, שתיים מתופעות הלוואי השונות ביותר בין שתי התרופות הן עלייה במשקל יחד עם תסמינים אחרים של תסמונת מטבולית, אלה שכיחים יותר עבור ריספרידון; ואקתזיה (הפרעה תנועתית המתאפיינת באי שקט גופני וצורך בלתי נשלט לזוז בעיקר באזור הרגליים), שכיחה יותר עבור aripiprazole. במחקר אינדיבידואלי, עלייה של יותר מ-7% ממשקל הבסיס שלהם הופיעה ב-26% מהאנשים עם ASD שנטלו אריפיפרזול לעומת 70% מאלו שנטלו ריספרידון. עם זאת, זמן מחצית החיים של aripiprazole ממושך יותר, וההבדל במשקל הפך לבלתי מובהק לאחר שלב ההארכה של 3 חודשים. בכל מקרה, אנשים שאינם מגיבים לאריפיפראזול יכולים לעבור לריספרידון, אך עלייה אפשרית במשקל לאחר יישום השינוי עשויה להדאיג חלק מהרופאים הרושמים. טיפולים שונים, כולל התערבויות תרופתיות, נבדקים ויכולים להיות שימושיים למיקוד תופעות לוואי כאלה. עם זאת, ניתן לשקול גישות פסיכו-סוציאליות לפני או בנוסף להתערבויות התרופתיות. יתר על כן, למרות שלא הצלחנו להעריך את יעילותן, ניתן להשתמש בגישות הפסיכו-סוציאליות גם בשילוב עם התערבויות תרופתיות. זה עשוי לכלול טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפולים המבוססים על מיינדפולנס (mindfulness-based treatments), גישות מבוססות קבלה, התערבויות מבוססות ניתוח התנהגות יישומי או התערבויות התנהגותיות בתיווך הורים. יש להתייחס גם לפסיכולוגיה-חינוכית כחלק מגישה הוליסטית. יש לשקול את המשתנים וההעדפות האישיות של חולים עם ASD ובני משפחותיהם כדי לספק את ההתערבות המתאימה וההוליסטית ביותר האפשרית עבור אלה עם ASD, ולהתקדם ביישום פסיכיאטריה מדויקת עבור חולים כאלה, כאשר מאמצים לעשות זאת מוגבלים.

בהתחשב בבעיות סבילות אפשריות עם aripiprazole ו-risperidone ובהתחשב בכך שלא כל הילדים ובני נוער עם ASD עשויים להפיק מהם תועלת, מומלץ לקבל אפשרויות תרופתיות חלופיות להציע למטופלים אלה. על פי התוצאות, קבוצה תרופות אחרת שהוכחה עדיפה על פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות הייתה זו עם תרופות המשמשות לטיפול ב-ADHD, למרות שמספר המחקרים היה מוגבל. עדויות מטה-אנליטיות עדכניות מראות שתרופות מאושרות ל-ADHD (במיוחד מתילפנידאט ואטומוקסטין) הן היעילות ביותר לתסמיני ADHD בילדים ובנוער עם ASD. קיימות עדויות מוגבלות לכך שתרופות ל-ADHD, כאשר הן אופטימליות כראוי, עשויות למנוע שימוש בתרופות נוספות (כגון תרופות אנטי-פסיכוטיות ומייצבי מצב רוח) כדי לנהל חוסר ויסות רגשי ועצבנות בילדים עם ADHD. כמו כן, רישום תרופות ל-ADHD עשוי להיות אופציה מתאימה לטיפול בחוסר ויסות רגשי ועצבנות עבור חלק מהאנשים עם ASD עם תכונות ADHD הנלוות ופוגעות. יש לציין, פרט לאחד המחקרים הכלולים, 57 המחקרים האחרים העריכו תרופות ל-ADHD התמקדו בנערים עם תסמיני ADHD נלווים. עם זאת, הניתוחים שהעריכו בנפרד תרופות ממריצות ותרופות לא ממריצות לא הגיעו למובהקות סטטיסטית, וגודל המדגם ומספר המחקרים שהעריכו תרופות אלו היו מוגבלים, ולכן יש לפרש ממצא זה בזהירות.
העדויות לגבי היעילות של אנטגוניסטים לאופיואידים, משתנים (diuretics), חומצות שומן, נוירופפטידים ומייצבי מצב רוח לחוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD אינן מספיקות כרגע, ולכן יהיה צורך במחקר נוסף לפני שניתן יהיה ליישם באופן נרחב התערבויות הללו בפרקטיקה הקלינית. יש להבין את הממצאים הלא מובהקים עבור מולקולות אלו בהקשר של גדלי מדגם קטנים ומספר מצומצם של מחקרים שמעריכים את היעילות של התערבויות אלו. נכון לעכשיו, אף אחת מהן לא יכולה להיחשב התערבויות קו ראשון עבור אנשים עם ASD החווים חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. עם זאת, חלקם (למשל, מייצבי מצב רוח) נמצאים בשימוש בפרקטיקה הקלינית ונדרש מחקר נוסף כדי לזהות תת-קבוצות של ASD שבהן הם עשויים להיות מועילים.
במונחים של מנבאים של תגובה, אחוז גבוה יותר של אינדיבידואלים עם אפילפסיה היה קשור ליעילות נמוכה יותר של ההתערבויות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות בניתוחי המטה-רגרסיה. דאגות לגבי הסיכון להתקפים עם התערבויות תרופתיות עלולות להקשות על גישה תרופתית אופטימלית עבור אלה עם ASD וחוסר ויסות ועצבנות רגשית. כמו כן, רמות מופחתות בדם של תרופות אנטי-פסיכוטיות הנגרמות על ידי תרופות אנטי-אפילפטיות הפועלות כמשרני (inductors) חילוף חומרים (כגון פניטואין או קרבמזפין) עלולה לגרום לירידה ביעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתר על כן, לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות עשויים להיות יסודות נוירוביולוגיים  שונים אצל אנשים עם אפילפסיה, ובכך לגרום להם להגיב טוב יותר לתרופות עם מנגנוני פעולה שונים (למשל, תרופות אנטי אפילפטיות). יש לציין, התקפים שכיחים יותר אצל אלה עם ASD ויכולת קוגניטיבית נמוכה, מאפיינים דיסמורפיים ופגיעה מוטורית, שעלולים לשמש כגורמים מבלבלים. בכל מקרה, ממצא זה חשוב, שכן אפילפסיה והתקפים שכיחים נקשרו ל-ASD ב-10% עד30% מהחולים הצעירים. בהתחשב ביעילות הנמוכה יותר לכאורה עבור אנשים עם אפילפסיה ושהתקפים נחשבים לתופעות לוואי מסוכנות ומסכנות חיים, ניתן לשקול שימוש בתרופות אחרות. Carbamazepine ולמוטריגין (lamotrigine) הראו כיעילים יותר מתרופות אנטי-אפילפטיות אחרות לאפילפסיה בילדים ובני נוער עם ASD בשתי מטא-אנליזות ברשת. לפיכך, למרות התוצאות של מטה-אנליזה זו, מכיוון שקרבמזפין ולמוטריגין הן מייצבי מצב רוח ותרופות אנטי-אפילפטיות, הן יכולות להיות חלופות טיפוליות שכדאי ללמוד אותן בעתיד עבור אנשים עם ASD וגם אפילפסיה או היסטוריה אישית של התקפים.
הוערכו עוד מגוון רחב של מנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות ב-ASD. על פי תת הניתוחים, הגורם עם ההשפעה המשמעותית ביותר היה הנוכחות הבסיסית של חוסר ויסות רגשי ורמות עצבנות מעל סף מסוים, שהיה מנבא חיובי לתגובה. ממצא זה עולה בקנה אחד עם עדויות קודמות שהראו כי חומרה הבסיסית והעצבנות הרגשית היו הגורם הממתן המשמעותי היחיד לתגובת הטיפול לריספרידון אצל אלה עם ASD, עם חומרה גבוהה יותר הקשורה לשיפורים גדולים יותר ויחס תועלת-סיכון טוב יותר. בהתחשב בתוצאות שהתערבויות תרופתיות אינן משנות את מהלך ה-ASD אלא מספקות הקלה סימפטומטית, נראה כי  התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות ועצבנות רגשית שימושיות יותר בילדים ובני נוער עם ASD שיש להם חוסר ויסות ועצבנות רגשית.
לסיכום, מחקר חשוב מאד העושה סדר בתחום פרמקולוגיית הטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיסטי בילדים ובני נוער. אני נוהג מזה שנים רבות להמליץ לנסות תחילה טיפול בתרופות להפרעות קשב (ADHD) בילדים עם הפרעת אוטיזם שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי, ותוצאות טיפול זה עם לא מעט הצלחה. רק במידה ותרופות אלה אינן משפרות המצב ממליץ על תרופות אנטי-פסיכוטיות (בהשגחה ומעקב של פסיכיאטר/ית ילדים).

שינויים תפיסתיים ביכולות תזמון בהפרעות קשב / היפראקטיביות (ADHD)

Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Ivo Marx, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ניתוח מטה מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ומשתתפים נוירוטיפיים, תוך שימוש בהבחנה מבוססת בזמן, הערכת זמן, ובדיוק ייצור זמן ופרדיגמות שעתוק זמן.
חיפשו ב-PubMed, בבסיסי נתונים של OVID וב-Web of Knowledge עד ה-17 בספטמבר 2020. מתוך 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו מטה עם מודלים של אפקטים אקראיים. ערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור את ההשפעות הממתנות של פרמטרי משימה ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב, ועיכוב על ביצועי התזמון.
התוצאות הראו כי בהשוואה לאנשים ללא ADHD, לאלו עם הפרעות קשב וריכוז היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד, במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים באנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכוללת פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת), ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
מסקנה: קיימות עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD. לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, על חידוד מודלים של תזמון עדכני ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
רקע: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מאופיינת בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת תפקודית, שאינם עולים בקנה אחד עם רמת ההתפתחות של האדם  ומפריעות לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5% עד 7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים עלולים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעתה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים שנפגעו עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב וריכוז קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן תורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם הפרעת קשב וריכוז כולל אפשרויות תרופתיות  ולא תרופתיות.
מסקנות המחקר שלאנשים עם ADHD יש קשיים להבחין בגירויים המשתנים זה מזה למשך מספר אלפיות השנייה בלבד, והם משתנים יותר בהערכות הזמן שלהם של מספר שניות ללא קשר לפרדיגמה שנבדקה, אשר עשויה להיות ששניהם מונעים על ידי רמות הערנות הנמוכות שלהם. בנוסף, נתוני המחקר מצביעים על כך שחסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן עשויים להיגרם בעיקר משעון פנימי מואץ, וטוענים שמנגנוני מוטיבציה ומעכבים בנוסף עשויים להסביר את אובדן הדיוק במרווחי זמן ארוכים במשימת שעתוק הזמן .
הערכות זמן מטושטשות יותר הנגרמות על ידי ירידה ברמות הערנות, יחד עם שעון פנימי מהיר יותר (כפי שמצוין על ידי תהליכי ספירה פנימית מהירים יותר), עשויות להוות מנגנון תזמון ליבה לקוי המשותף לכל פרדיגמות התזמון, כאשר חסרים בקשב מתמשך רלוונטיים יותר לזמן הזה. פרדיגמת ייצור (למשל, במונחים של שיבושים בספירה על ידי אובדן קו המחשבה) וסלידה ועיכוב מהשהייה רלוונטיים יותר עבור פרדיגמת שעתוק הזמן (כלומר, במונחים של רצון עז לברוח מעיכוב הגלום במשימה, שהיא נתפס כמבחיל).
לממצאי המחקר יש השלכות קליניות אפשריות, אם כי כיום אינן ישימות ישירות לפרקטיקה הקלינית. מכיוון שתזמון הוצע כמסלול נוירופסיכולוגי עצמאי ל-ADHD, יש לשקול משימות תזמון בהערכה הקלינית של ADHD כדי לאפיין טוב יותר את הפרופיל הקליני של המטופל. מדד של תפיסת זמן צריך לעמוד בקריטריונים של עקביות פנימית גבוהה, כלומר, עליו למדוד מבנה בסיס הומוגני, וצריך להיות בעל אמינות גבוהה של בדיקה חוזרת, כלומר המדידות צריכות להיות יציבות לאורך זמן כדי לאפשר הערכות המשך. מחקר שנערך לאחרונה זיהה כיצד צריך להיראות מדד התזמון האידיאלי מבחינת מהימנות. במחקר זה, פרדיגמת הערכת הזמן הייתה הפרדיגמה החזקה ביותר במונחים של עקביות פנימית ואמינות בדיקה חוזרת, בעוד שהפרדיגמות האחרות הראו עקביות פנימית ירודה (רפרודוקציה בזמן) או מהימנות ירודה של בדיקה חוזרת (הבחנה בזמן). עקביות פנימית ירודה של פרדיגמת שעתוק הזמן עשויה להיות סיבתית גם להטרוגניות הגדולה בין המחקרים של דיוק הביצועים שנצפתה במטה-אנליזה: בהתאם לאורך מרווחי הזמן הנכללים, אנשים עם הפרעת קשב וריכוז ממעטים או מעריכים יתר על המידה את מרווחי היעד הללו, מה שמצביע על כך. שנמדדים מבנים שונים. יתרה מכך, הוכח שמקדמי דיוק אמינים יותר משגיאות מוחלטות. לפיכך, ציון דיוק הערכת הזמן, המייצג – בו-זמנית – מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, צריך להיות הבחירה הראשונה עבור כלי אבחון לפיתוח. עם זאת, חשוב להדגיש שחסרות עדויות לשימוש במדד זה כדי לחזות אבחנה ברמת המטופל הפרטני.
מלבד מהימנות, למדדים קליניים פוטנציאליים צריכים להיות גם תקיפות האבחנה, כלומר, הם צריכים לאפשר הבחנה בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין הפרעות פסיכיאטריות רלוונטיות אחרות כגון דיכאון, הפרעות חרדה והפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD), המאופיינות גם ברמות חריגות של פעילות ותשומת לב. בעוד שאנשים עם הפרעת קשב וריכוז כקבוצה מראים ליקויים בתזמון ניכרים ביחס לבקרות לגבי כל הפרדיגמות הנחקרות כאן, מטופלים עם דיכאון אינם מראים ליקויים במשימות הנוירופסיכולוגיות הללו כלל. יתרה מכך, נמצא כי חולים חרדים מייצרים תת-שכפול מרווחי זמן קצרים במשימת שעתוק הזמן, ואילו הממצאים מצביעים על כך שאנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן הללו, ונראה כי חוסר ההבחנה בזמן שנמצא בדרך כלל אצל אנשים עם ADHD הוא פחות בולט או אפילו נעדר אצל אנשים עם ASD. ממצאים אלו מצביעים על תוקף אבחנה טוב של משימות תזמון תפיסתיות ביחס ל-ADHD.

אלו מרכיבים של הדרכת הורים פועלים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD ?

Meta-analysis: Which Components of Parent Training Work for Children with Attention-ת Deficit/Hyperactivity Disorder? J. Dekkers, J. van den Hoofdakker ,JAACAP

מַטָרָת המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, אפריל 2022, בנושא הדרכת הורים התנהגותית שהיא התערבות מבוססת ראיות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך לא ידוע אילו ממרכיביה הם היעילים ביותר. ניתוח מטה-רגרסיה זה חקר אילו טכניקות התנהגותיות ספציפיות שהורים לומדים בהדרכה ואימון הורים קשורות להשפעות על התוצאות.
במחקר זה בוצע חיפוש אחר מחקרים אקראיים מבוקרים על הדרכת הורים לילדים עם ADHD, עם הורות חיובית, הורות שלילית, תחושת מסוגלות הורית, איכות הקשר בין הורה לילד ובריאות הנפש של ההורים כמדדים. לאחר בדיקת 23,026 פרסומים, נכללו 29 מחקרים שתרמו 138 גדלי אפקטים (N = 2,345). עבור כל מחקר, המינון של 39 טכניקות התנהגותיות נגזר ממדריכי התערבות, ומטה-רגרסיה קבעה אילו טכניקות קשורות לתוצאות.
תוצאות המחקר הראו כי לאימון הורים היו השפעות חיוביות חזקות בגודל קטן עד בינוני על כל תוצאות ההורים ביחס לתנאי שליטה, הן עבור מדדים לא סמויים והן סמויים. מינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות במניפולציה מקדימה להתנהגות היה קשור לתוצאות טובות יותר מתחושת מסוגלות הורית ובריאות נפשית של ההורים; ומינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות בחיזוק ההתנהגויות הרצויות היה קשור לירידה גדולה יותר בהורות שלילית. מינונים גבוהים יותר של פסיכולוגיה חינוכית היו קשורים שלילית לתוצאות הורים.
לסיכום, אף על פי שהטכניקות לא נחקרו בנפרד, התוצאות הצביעו על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות הוריות. ממצאי מחקרים אלה עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.
למחקר הנוכחי יש מספר השלכות על הפרקטיקה הקלינית. ראשית, ההשפעות העיקריות של הדרכת הורים על כל תחומי ההורות ורווחת ההורים מוסיפות לבסיס הראיות באשר להדרכת הורים כהתערבות יעילה לילדים עם ADHD. שנית, עדות זו, בשילוב עם הממצא שהדרכת הורים הייתה יעילה במיוחד בשיפור ההורות לילדים בגיל הגן עם הפרעת קשב וריכוז, מצביעות על כך שהדרכת הורים צריכה להתבצע מוקדם בשרשרת הפוטנציאלית של טיפול נפשי לילדים עם ADHD. שלישית, למרות שהטכניקות לא נחקרו במנותק, התוצאות מצביעות על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות ההורים. ממצאי מחקרים אלו עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.

העיניים יכולות לזהות ADHD ו-ASD

ניתוח השתנות גלים דיסקרטי של האלקטרורטינוגרם בספקטרום האוטיסטי (ASD) ובהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Discrete Wavelet Transform Analysis of the Electroretinogram in Autism Spectrum Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Paul A. Constable, expert in human and artificial cognition in Neuroscience at University of South Australia, June 17,  2022

חוקרים מצאו שהוכחות מהרשתית יכולות לזהות אותות ברורים הן להפרעת קשב וריכוז (ADHD) והן להפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD), מה שמספק סמן ביולוגי פוטנציאלי לכל מצב.
לעתים קרובות אומרים ש'העיניים מספרות הכל', אבל לא משנה מה הבעה החיצונית שלהן, העיניים עשויות גם לאותת על הפרעות נוירו-התפתחותיות כמו ASD ו-ADHD על פי מחקר חדש מאוניברסיטאות פלינדרס ודרום אוסטרליה.
במחקר ראשון מסוגו, חוקרים מצאו שהקלטות מהרשתית יכולות לזהות אותות ברורים הן להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן להפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) המספקים סמן ביולוגי פוטנציאלי לכל מצב. באמצעות 'אלקטרורטינוגרמה' (ERG) – בדיקת אבחון המודדת את הפעילות החשמלית של הרשתית בתגובה לגירוי אור – חוקרים גילו שילדים עם ADHD הראו אנרגיית ERG כללית גבוהה יותר, בעוד שילדים עם ASD הראו פחות אנרגיית ERG.
אופטומטריסט המחקר מאוניברסיטת פלינדרס, ד"ר פול קונסטבל, אומר: שהממצאים הראשוניים מצביעים על תוצאות מבטיחות לשיפור האבחנות והטיפולים בעתיד הן של ASD ו-ADHD, הפרעות נוירו-התפתחותיות הנפוצות ביותר שמאובחנות בילדות. אך מכיוון שלעתים קרובות הן חולקות סימפטומים ומאפיינים שונים, ביצוע אבחון לשני המצבים עשוי להיות ארוך ומסובך. המחקר הנוכחי שואף לשפר זאת. על ידי חקירת האופן שבו אותות ברשתית מגיבים לגירויי אור. החוקרים מקווים לפתח אבחנות מדויקות יותר ומוקדמות יותר למצבים נוירו-התפתחותיים שונים.
לאותות הרשתית יש עצבים ספציפיים שיוצרים אותם, כך שאם ניתן יהיה לזהות את ההבדלים הללו ולמקם אותם למסלולים ספציפיים המשתמשים באותות כימיים שונים המשמשים גם במוח, אז נוכל להראות הבדלים ברורים לילדים עם ADHD ו-ASD ופוטנציאליים למצבים נוירו-התפתחותיים אחרים.
מחקר זה מספק ראיות ראשוניות לשינויים נוירופיזיולוגיים שלא רק מבדילים במצבי ADHD ו- ASD , לבין ילדים עם התפתחות טיפוסית תקינה, אלא גם מספקים ראיות לכך שניתן להבחין ביניהן על סמך מאפייני אלקטרורטינוגרמה ERG.
רקע: לפי ארגון הבריאות העולמי, אחד מכל 100 ילדים סובל מ-ASD, כאשר 5% – 8% מהילדים מאובחנים עם ADHD. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא מצב נוירו-התפתחותי המאופיין בפעילות יתר, בקשיים לתשומת לב וקושי לשלוט בהתנהגויות אימפולסיביות. הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) היא גם מצב נוירו-התפתחותי שבו ילדים מתנהגים, מתקשרים, מקיימים אינטראקציה, ולומדים בדרכים ואופנים שונים מרוב הילדים האחרים.
למחקר יש פוטנציאל להשתרע על פני מצבים נוירולוגיים אחרים. בסופו של דבר, אנו בוחנים כיצד העיניים יכולות לעזור לנו להבין את המוח. בעוד שדרוש מחקר נוסף כדי לקבוע חריגות באותות הרשתית הספציפיים להפרעות נוירו-התפתחותיות אלו ואחרות, מה שנצפה במחקר עד כה מראה שנמצאים בתחילתו של משהו מדהים. זה באמת מקרה של צפייה בחלל הזה; כפי שזה קורה, העיניים יכולות לחשוף הכל.

הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)