יעילות התערבויות פרמקולוגיות בהפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי

Systematic Review and Meta-analysis: Efficacy of Pharmacological Interventions for Irritability and Emotional Dysregulation in Autism Spectrum Disorder and Predictors of Response, Gonzalo Salazar de Pablo MD, Samuele Cortese MD, Article in Press JAACAP 

חוסר ויסות רגשי ורגזנות שכיחים אצל ילדים ובני נוער עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD). זו המטה-אנליזה הראשונה שהעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ורגזנות ב-ASD , ומנבאים של התגובה.
למחקר חיפשו באופן שיטתי מסדי נתונים מרובים עד 1 בינואר 2021. נכללו מחקרים אקראיים מבוקרים, מבוקרי פלצבו (RCTs) והוערכה היעילות של התערבויות תרופתיות ומנבאים של התגובה לחוסר הוויסות הרגשי. הוערכה הטרוגניות באמצעות סטטיסטיקות Q והטיית פרסום. נערכו תת-אנליזות ומטה-רגרסיות כדי לזהות מנבאים של תגובה. גודל ההשפעה העיקרי היה ההבדל הממוצע הסטנדרטי. איכות המחקרים הוערכה באמצעות Cochrane Risk of Bias (RoB2). סך הכל נכללו 2,856 אנשים עם ASD ב-45 מחקרים, ביניהם 26.7% מה-RCT היו בסיכון גבוה להטיה.
בהשוואה לפלצבו, תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) היו טובים ויעילים יותר באופן מובהק מפלצבו בשיפור חוסר ויסות רגשי ורגזנות, מה שלא נמצא עבור תרופות אחרות (p > .05). בתוך תרופות אינדוידואליות, נמצאו עדויות ליעילות עבור aripiprazole ו-risperidone . שיעורים מוגברים של אפילפסיה נלווית היו קשורים ליעילות נמוכה יותר.
לסיכום, התערבויות תרופתיות (במיוחד ריספרידון ואריפיפרזול) הוכיחו יעילות לטיפול קצר מועד בחוסר ויסות רגשי ורגזנות עם ASD, ויש לשקול אותן במסגרת תכנית טיפול מולטי-מודאלית, תוך התחשבות גם בפרופיל הסבילות והעדפות המשפחתיות.
רקע: הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) מתוארת כמצב כרוני מוקדם המתאפיין בחסרים מתמשכים בתקשורת חברתית ובדפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים על עצמם. אנשים עם ASD עלולים להופיע עם חוסר ויסות ברגשות  ו/או רגזנות ועצבנות, אשר הוגדרו ככישלון בוויסות רגשות בצורה מותאמת ויעילה, ומצב של שליטה מופחתת על המזג או תגובה מוגזמת לגירויים. גם אם תרופות פסיכו-פרמקולוגיות מאושרות כיום על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA) לעצבנות ולא לחוסר ויסות רגש ב-ASD, חוסר ויסות ברגשות ועצבנות נחשבים לעתים קרובות למבנים חופפים, ואין הסכמה לגבי היקפם או הבדלים ברורים ביניהם. יתר על כן, ישנן עדויות לכך שמשפחות מעוניינות במיוחד בסימפטומים רגשיים, מה שמדגיש את החשיבות של הערכת השפעות התרופות לא רק על רגזנות, אלא גם על חוסר ויסות רגשי.
חוסר ויסות רגשי ורגזנות, השכיחים בחולים עם ASD, עלולים להתבטא בתוקפנות, התקפי זעם, מצבי רוח משתנים במהירות או התנהגות פגיעה עצמית, בין היתר. הם עלולים לפגוע באופן עמוק בתפקוד ולהוביל למעמסה משמעותית על המשפחות ועל שירותי הפסיכיאטריה. מספר גורמים עשויים לתרום לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות ב-ASD, עם מצגות הטרוגניות. משתנים מסוימים כמו מין או גיל הראו שיש להם השפעה על ויסות רגשות ותגובה להתערבויות, אם כי לא באופן עקבי. נכון לעכשיו, המנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות שיש להן השפעה על חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD נותרו לא ידועים, מכיוון שהם לא הוערכו על ידי מטא-אנליזות קודמות.
מספר התערבויות פסיכו-פרמקולוגיות המכוונות לתסמינים של חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD, הוערכו, בעיקר באמצעות תת-סולם ה-Aberrant Behavioral Checklist-Irritability (ABC-I) . אלה כוללים תרופות אנטי פסיכוטיות, מייצבי מצב רוח, וחוסמי גלוטמטרגיה, בין היתר. עם זאת, עד כה, רק 2 תרופות אנטי פסיכוטיות (ריספרידון ואריפיפרזול) אושרו על ידי ה-FDA וסוכנויות רגולטוריות אחרות לתרופות. ובכל זאת, התוויה זו מוגבלת לילדים ובני נוער, ללא המלצות קיימות למבוגרים.
זוהי הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות אצל אינדווידואלים עם ASD. זוהי גם המטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את ההשפעה של מספר רב של גורמים ממתנים על התגובה להתערבויות תרופתיות. בסך הכל, התערבויות תרופתיות עבור אלה עם ASD, כולל תרופות אנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole), ובסך הכל, תרופות המשמשות להפרעות קשב וריכוז (ממריצים וגם לא ממריצים), היו יעילות יותר באופן משמעותי מאשר פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. בהקשר של דגימות נמוכות, העדויות לגבי היעילות של חומרים ממריצים ובלתי ממריצים נשקלו בנפרד.
גדלי ההשפעה הגדולים ביותר וה- (NNTs (The Number Needed to Treat הנמוכים ביותר נצפו עבור 2 תרופות אנטי פסיכוטיות: aripiprazole וריספרידון. כדוגמה, כדי להמחיש את ההשלכות של שיעורי אירועי השליטה שלנו, המספר הממוצע המשוער של אנשים עם ASD שצריכים לקבל aripiprazole או ריספרידון כך שההתערבות מורידה את רמות הפרעות הוויסות והעצבנות הרגשית באחד מאותם אנשים לרמות הנצפות. עם זאת, במטה-אנליזה המוקדמת יותר, השפעה זו הייתה הפוכה והייתה מעט גדולה יותר עבור ריספרידון מאשר עבור aripiprazole. ובכל זאת, ההבדל בסך הכל קטן, כך שהם יכולים להיחשב דומים מבחינת יעילות.
התוצאות מספקות ראיות קפדניות ועדכניות התומכות באישור של ריספרידון ואריפיפרזול לטיפול תרופתי בעצבנות/רגזנות ב-ASD, מה שמצביע על כך שיש להתייחס לתרופות אלה כקו ראשון בתרופות תרופתיות לניהול חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD.  עם זאת, למרבה הצער, חוסר התגובה עבור aripiprazole ו-risperidone יכול להיות משמעותי ב-ASD, להגיע ל-50% במחקר אחד. הסבילות והבטיחות הם גורמים חיוניים נוספים שיש לקחת בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות הקליני בעת בחירת התרופות. אירוע לוואי אחד או יותר נצפתה אצל עד 61% מהאנשים עם ASD שנטלו aripiprazole ו-77% מהאנשים עם ASD שנטלו ריספרידון, אם כי הוצעו גם שיעורי תופעות הלוואי דומים. לדוגמה, שתיים מתופעות הלוואי השונות ביותר בין שתי התרופות הן עלייה במשקל יחד עם תסמינים אחרים של תסמונת מטבולית, אלה שכיחים יותר עבור ריספרידון; ואקתזיה (הפרעה תנועתית המתאפיינת באי שקט גופני וצורך בלתי נשלט לזוז בעיקר באזור הרגליים), שכיחה יותר עבור aripiprazole. במחקר אינדיבידואלי, עלייה של יותר מ-7% ממשקל הבסיס שלהם הופיעה ב-26% מהאנשים עם ASD שנטלו אריפיפרזול לעומת 70% מאלו שנטלו ריספרידון. עם זאת, זמן מחצית החיים של aripiprazole ממושך יותר, וההבדל במשקל הפך לבלתי מובהק לאחר שלב ההארכה של 3 חודשים. בכל מקרה, אנשים שאינם מגיבים לאריפיפראזול יכולים לעבור לריספרידון, אך עלייה אפשרית במשקל לאחר יישום השינוי עשויה להדאיג חלק מהרופאים הרושמים. טיפולים שונים, כולל התערבויות תרופתיות, נבדקים ויכולים להיות שימושיים למיקוד תופעות לוואי כאלה. עם זאת, ניתן לשקול גישות פסיכו-סוציאליות לפני או בנוסף להתערבויות התרופתיות. יתר על כן, למרות שלא הצלחנו להעריך את יעילותן, ניתן להשתמש בגישות הפסיכו-סוציאליות גם בשילוב עם התערבויות תרופתיות. זה עשוי לכלול טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפולים המבוססים על מיינדפולנס (mindfulness-based treatments), גישות מבוססות קבלה, התערבויות מבוססות ניתוח התנהגות יישומי או התערבויות התנהגותיות בתיווך הורים. יש להתייחס גם לפסיכולוגיה-חינוכית כחלק מגישה הוליסטית. יש לשקול את המשתנים וההעדפות האישיות של חולים עם ASD ובני משפחותיהם כדי לספק את ההתערבות המתאימה וההוליסטית ביותר האפשרית עבור אלה עם ASD, ולהתקדם ביישום פסיכיאטריה מדויקת עבור חולים כאלה, כאשר מאמצים לעשות זאת מוגבלים.

בהתחשב בבעיות סבילות אפשריות עם aripiprazole ו-risperidone ובהתחשב בכך שלא כל הילדים ובני נוער עם ASD עשויים להפיק מהם תועלת, מומלץ לקבל אפשרויות תרופתיות חלופיות להציע למטופלים אלה. על פי התוצאות, קבוצה תרופות אחרת שהוכחה עדיפה על פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות הייתה זו עם תרופות המשמשות לטיפול ב-ADHD, למרות שמספר המחקרים היה מוגבל. עדויות מטה-אנליטיות עדכניות מראות שתרופות מאושרות ל-ADHD (במיוחד מתילפנידאט ואטומוקסטין) הן היעילות ביותר לתסמיני ADHD בילדים ובנוער עם ASD. קיימות עדויות מוגבלות לכך שתרופות ל-ADHD, כאשר הן אופטימליות כראוי, עשויות למנוע שימוש בתרופות נוספות (כגון תרופות אנטי-פסיכוטיות ומייצבי מצב רוח) כדי לנהל חוסר ויסות רגשי ועצבנות בילדים עם ADHD. כמו כן, רישום תרופות ל-ADHD עשוי להיות אופציה מתאימה לטיפול בחוסר ויסות רגשי ועצבנות עבור חלק מהאנשים עם ASD עם תכונות ADHD הנלוות ופוגעות. יש לציין, פרט לאחד המחקרים הכלולים, 57 המחקרים האחרים העריכו תרופות ל-ADHD התמקדו בנערים עם תסמיני ADHD נלווים. עם זאת, הניתוחים שהעריכו בנפרד תרופות ממריצות ותרופות לא ממריצות לא הגיעו למובהקות סטטיסטית, וגודל המדגם ומספר המחקרים שהעריכו תרופות אלו היו מוגבלים, ולכן יש לפרש ממצא זה בזהירות.
העדויות לגבי היעילות של אנטגוניסטים לאופיואידים, משתנים (diuretics), חומצות שומן, נוירופפטידים ומייצבי מצב רוח לחוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD אינן מספיקות כרגע, ולכן יהיה צורך במחקר נוסף לפני שניתן יהיה ליישם באופן נרחב התערבויות הללו בפרקטיקה הקלינית. יש להבין את הממצאים הלא מובהקים עבור מולקולות אלו בהקשר של גדלי מדגם קטנים ומספר מצומצם של מחקרים שמעריכים את היעילות של התערבויות אלו. נכון לעכשיו, אף אחת מהן לא יכולה להיחשב התערבויות קו ראשון עבור אנשים עם ASD החווים חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. עם זאת, חלקם (למשל, מייצבי מצב רוח) נמצאים בשימוש בפרקטיקה הקלינית ונדרש מחקר נוסף כדי לזהות תת-קבוצות של ASD שבהן הם עשויים להיות מועילים.
במונחים של מנבאים של תגובה, אחוז גבוה יותר של אינדיבידואלים עם אפילפסיה היה קשור ליעילות נמוכה יותר של ההתערבויות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות בניתוחי המטה-רגרסיה. דאגות לגבי הסיכון להתקפים עם התערבויות תרופתיות עלולות להקשות על גישה תרופתית אופטימלית עבור אלה עם ASD וחוסר ויסות ועצבנות רגשית. כמו כן, רמות מופחתות בדם של תרופות אנטי-פסיכוטיות הנגרמות על ידי תרופות אנטי-אפילפטיות הפועלות כמשרני (inductors) חילוף חומרים (כגון פניטואין או קרבמזפין) עלולה לגרום לירידה ביעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתר על כן, לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות עשויים להיות יסודות נוירוביולוגיים  שונים אצל אנשים עם אפילפסיה, ובכך לגרום להם להגיב טוב יותר לתרופות עם מנגנוני פעולה שונים (למשל, תרופות אנטי אפילפטיות). יש לציין, התקפים שכיחים יותר אצל אלה עם ASD ויכולת קוגניטיבית נמוכה, מאפיינים דיסמורפיים ופגיעה מוטורית, שעלולים לשמש כגורמים מבלבלים. בכל מקרה, ממצא זה חשוב, שכן אפילפסיה והתקפים שכיחים נקשרו ל-ASD ב-10% עד30% מהחולים הצעירים. בהתחשב ביעילות הנמוכה יותר לכאורה עבור אנשים עם אפילפסיה ושהתקפים נחשבים לתופעות לוואי מסוכנות ומסכנות חיים, ניתן לשקול שימוש בתרופות אחרות. Carbamazepine ולמוטריגין (lamotrigine) הראו כיעילים יותר מתרופות אנטי-אפילפטיות אחרות לאפילפסיה בילדים ובני נוער עם ASD בשתי מטא-אנליזות ברשת. לפיכך, למרות התוצאות של מטה-אנליזה זו, מכיוון שקרבמזפין ולמוטריגין הן מייצבי מצב רוח ותרופות אנטי-אפילפטיות, הן יכולות להיות חלופות טיפוליות שכדאי ללמוד אותן בעתיד עבור אנשים עם ASD וגם אפילפסיה או היסטוריה אישית של התקפים.
הוערכו עוד מגוון רחב של מנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות ב-ASD. על פי תת הניתוחים, הגורם עם ההשפעה המשמעותית ביותר היה הנוכחות הבסיסית של חוסר ויסות רגשי ורמות עצבנות מעל סף מסוים, שהיה מנבא חיובי לתגובה. ממצא זה עולה בקנה אחד עם עדויות קודמות שהראו כי חומרה הבסיסית והעצבנות הרגשית היו הגורם הממתן המשמעותי היחיד לתגובת הטיפול לריספרידון אצל אלה עם ASD, עם חומרה גבוהה יותר הקשורה לשיפורים גדולים יותר ויחס תועלת-סיכון טוב יותר. בהתחשב בתוצאות שהתערבויות תרופתיות אינן משנות את מהלך ה-ASD אלא מספקות הקלה סימפטומטית, נראה כי  התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות ועצבנות רגשית שימושיות יותר בילדים ובני נוער עם ASD שיש להם חוסר ויסות ועצבנות רגשית.
לסיכום, מחקר חשוב מאד העושה סדר בתחום פרמקולוגיית הטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיסטי בילדים ובני נוער. אני נוהג מזה שנים רבות להמליץ לנסות תחילה טיפול בתרופות להפרעות קשב (ADHD) בילדים עם הפרעת אוטיזם שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי, ותוצאות טיפול זה עם לא מעט הצלחה. רק במידה ותרופות אלה אינן משפרות המצב ממליץ על תרופות אנטי-פסיכוטיות (בהשגחה ומעקב של פסיכיאטר/ית ילדים).

שינויים תפיסתיים ביכולות תזמון בהפרעות קשב / היפראקטיביות (ADHD)

Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Ivo Marx, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ניתוח מטה מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ומשתתפים נוירוטיפיים, תוך שימוש בהבחנה מבוססת בזמן, הערכת זמן, ובדיוק ייצור זמן ופרדיגמות שעתוק זמן.
חיפשו ב-PubMed, בבסיסי נתונים של OVID וב-Web of Knowledge עד ה-17 בספטמבר 2020. מתוך 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו מטה עם מודלים של אפקטים אקראיים. ערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור את ההשפעות הממתנות של פרמטרי משימה ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב, ועיכוב על ביצועי התזמון.
התוצאות הראו כי בהשוואה לאנשים ללא ADHD, לאלו עם הפרעות קשב וריכוז היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד, במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים באנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכוללת פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת), ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
מסקנה: קיימות עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD. לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, על חידוד מודלים של תזמון עדכני ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
רקע: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מאופיינת בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת תפקודית, שאינם עולים בקנה אחד עם רמת ההתפתחות של האדם  ומפריעות לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5% עד 7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים עלולים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעתה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים שנפגעו עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב וריכוז קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן תורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם הפרעת קשב וריכוז כולל אפשרויות תרופתיות  ולא תרופתיות.
מסקנות המחקר שלאנשים עם ADHD יש קשיים להבחין בגירויים המשתנים זה מזה למשך מספר אלפיות השנייה בלבד, והם משתנים יותר בהערכות הזמן שלהם של מספר שניות ללא קשר לפרדיגמה שנבדקה, אשר עשויה להיות ששניהם מונעים על ידי רמות הערנות הנמוכות שלהם. בנוסף, נתוני המחקר מצביעים על כך שחסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן עשויים להיגרם בעיקר משעון פנימי מואץ, וטוענים שמנגנוני מוטיבציה ומעכבים בנוסף עשויים להסביר את אובדן הדיוק במרווחי זמן ארוכים במשימת שעתוק הזמן .
הערכות זמן מטושטשות יותר הנגרמות על ידי ירידה ברמות הערנות, יחד עם שעון פנימי מהיר יותר (כפי שמצוין על ידי תהליכי ספירה פנימית מהירים יותר), עשויות להוות מנגנון תזמון ליבה לקוי המשותף לכל פרדיגמות התזמון, כאשר חסרים בקשב מתמשך רלוונטיים יותר לזמן הזה. פרדיגמת ייצור (למשל, במונחים של שיבושים בספירה על ידי אובדן קו המחשבה) וסלידה ועיכוב מהשהייה רלוונטיים יותר עבור פרדיגמת שעתוק הזמן (כלומר, במונחים של רצון עז לברוח מעיכוב הגלום במשימה, שהיא נתפס כמבחיל).
לממצאי המחקר יש השלכות קליניות אפשריות, אם כי כיום אינן ישימות ישירות לפרקטיקה הקלינית. מכיוון שתזמון הוצע כמסלול נוירופסיכולוגי עצמאי ל-ADHD, יש לשקול משימות תזמון בהערכה הקלינית של ADHD כדי לאפיין טוב יותר את הפרופיל הקליני של המטופל. מדד של תפיסת זמן צריך לעמוד בקריטריונים של עקביות פנימית גבוהה, כלומר, עליו למדוד מבנה בסיס הומוגני, וצריך להיות בעל אמינות גבוהה של בדיקה חוזרת, כלומר המדידות צריכות להיות יציבות לאורך זמן כדי לאפשר הערכות המשך. מחקר שנערך לאחרונה זיהה כיצד צריך להיראות מדד התזמון האידיאלי מבחינת מהימנות. במחקר זה, פרדיגמת הערכת הזמן הייתה הפרדיגמה החזקה ביותר במונחים של עקביות פנימית ואמינות בדיקה חוזרת, בעוד שהפרדיגמות האחרות הראו עקביות פנימית ירודה (רפרודוקציה בזמן) או מהימנות ירודה של בדיקה חוזרת (הבחנה בזמן). עקביות פנימית ירודה של פרדיגמת שעתוק הזמן עשויה להיות סיבתית גם להטרוגניות הגדולה בין המחקרים של דיוק הביצועים שנצפתה במטה-אנליזה: בהתאם לאורך מרווחי הזמן הנכללים, אנשים עם הפרעת קשב וריכוז ממעטים או מעריכים יתר על המידה את מרווחי היעד הללו, מה שמצביע על כך. שנמדדים מבנים שונים. יתרה מכך, הוכח שמקדמי דיוק אמינים יותר משגיאות מוחלטות. לפיכך, ציון דיוק הערכת הזמן, המייצג – בו-זמנית – מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, צריך להיות הבחירה הראשונה עבור כלי אבחון לפיתוח. עם זאת, חשוב להדגיש שחסרות עדויות לשימוש במדד זה כדי לחזות אבחנה ברמת המטופל הפרטני.
מלבד מהימנות, למדדים קליניים פוטנציאליים צריכים להיות גם תקיפות האבחנה, כלומר, הם צריכים לאפשר הבחנה בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין הפרעות פסיכיאטריות רלוונטיות אחרות כגון דיכאון, הפרעות חרדה והפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD), המאופיינות גם ברמות חריגות של פעילות ותשומת לב. בעוד שאנשים עם הפרעת קשב וריכוז כקבוצה מראים ליקויים בתזמון ניכרים ביחס לבקרות לגבי כל הפרדיגמות הנחקרות כאן, מטופלים עם דיכאון אינם מראים ליקויים במשימות הנוירופסיכולוגיות הללו כלל. יתרה מכך, נמצא כי חולים חרדים מייצרים תת-שכפול מרווחי זמן קצרים במשימת שעתוק הזמן, ואילו הממצאים מצביעים על כך שאנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן הללו, ונראה כי חוסר ההבחנה בזמן שנמצא בדרך כלל אצל אנשים עם ADHD הוא פחות בולט או אפילו נעדר אצל אנשים עם ASD. ממצאים אלו מצביעים על תוקף אבחנה טוב של משימות תזמון תפיסתיות ביחס ל-ADHD.

אלו מרכיבים של הדרכת הורים פועלים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD ?

Meta-analysis: Which Components of Parent Training Work for Children with Attention-ת Deficit/Hyperactivity Disorder? J. Dekkers, J. van den Hoofdakker ,JAACAP

מַטָרָת המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, אפריל 2022, בנושא הדרכת הורים התנהגותית שהיא התערבות מבוססת ראיות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך לא ידוע אילו ממרכיביה הם היעילים ביותר. ניתוח מטה-רגרסיה זה חקר אילו טכניקות התנהגותיות ספציפיות שהורים לומדים בהדרכה ואימון הורים קשורות להשפעות על התוצאות.
במחקר זה בוצע חיפוש אחר מחקרים אקראיים מבוקרים על הדרכת הורים לילדים עם ADHD, עם הורות חיובית, הורות שלילית, תחושת מסוגלות הורית, איכות הקשר בין הורה לילד ובריאות הנפש של ההורים כמדדים. לאחר בדיקת 23,026 פרסומים, נכללו 29 מחקרים שתרמו 138 גדלי אפקטים (N = 2,345). עבור כל מחקר, המינון של 39 טכניקות התנהגותיות נגזר ממדריכי התערבות, ומטה-רגרסיה קבעה אילו טכניקות קשורות לתוצאות.
תוצאות המחקר הראו כי לאימון הורים היו השפעות חיוביות חזקות בגודל קטן עד בינוני על כל תוצאות ההורים ביחס לתנאי שליטה, הן עבור מדדים לא סמויים והן סמויים. מינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות במניפולציה מקדימה להתנהגות היה קשור לתוצאות טובות יותר מתחושת מסוגלות הורית ובריאות נפשית של ההורים; ומינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות בחיזוק ההתנהגויות הרצויות היה קשור לירידה גדולה יותר בהורות שלילית. מינונים גבוהים יותר של פסיכולוגיה חינוכית היו קשורים שלילית לתוצאות הורים.
לסיכום, אף על פי שהטכניקות לא נחקרו בנפרד, התוצאות הצביעו על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות הוריות. ממצאי מחקרים אלה עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.
למחקר הנוכחי יש מספר השלכות על הפרקטיקה הקלינית. ראשית, ההשפעות העיקריות של הדרכת הורים על כל תחומי ההורות ורווחת ההורים מוסיפות לבסיס הראיות באשר להדרכת הורים כהתערבות יעילה לילדים עם ADHD. שנית, עדות זו, בשילוב עם הממצא שהדרכת הורים הייתה יעילה במיוחד בשיפור ההורות לילדים בגיל הגן עם הפרעת קשב וריכוז, מצביעות על כך שהדרכת הורים צריכה להתבצע מוקדם בשרשרת הפוטנציאלית של טיפול נפשי לילדים עם ADHD. שלישית, למרות שהטכניקות לא נחקרו במנותק, התוצאות מצביעות על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות ההורים. ממצאי מחקרים אלו עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.

העיניים יכולות לזהות ADHD ו-ASD

ניתוח השתנות גלים דיסקרטי של האלקטרורטינוגרם בספקטרום האוטיסטי (ASD) ובהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Discrete Wavelet Transform Analysis of the Electroretinogram in Autism Spectrum Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Paul A. Constable, expert in human and artificial cognition in Neuroscience at University of South Australia, June 17,  2022

חוקרים מצאו שהוכחות מהרשתית יכולות לזהות אותות ברורים הן להפרעת קשב וריכוז (ADHD) והן להפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD), מה שמספק סמן ביולוגי פוטנציאלי לכל מצב.
לעתים קרובות אומרים ש'העיניים מספרות הכל', אבל לא משנה מה הבעה החיצונית שלהן, העיניים עשויות גם לאותת על הפרעות נוירו-התפתחותיות כמו ASD ו-ADHD על פי מחקר חדש מאוניברסיטאות פלינדרס ודרום אוסטרליה.
במחקר ראשון מסוגו, חוקרים מצאו שהקלטות מהרשתית יכולות לזהות אותות ברורים הן להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן להפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) המספקים סמן ביולוגי פוטנציאלי לכל מצב. באמצעות 'אלקטרורטינוגרמה' (ERG) – בדיקת אבחון המודדת את הפעילות החשמלית של הרשתית בתגובה לגירוי אור – חוקרים גילו שילדים עם ADHD הראו אנרגיית ERG כללית גבוהה יותר, בעוד שילדים עם ASD הראו פחות אנרגיית ERG.
אופטומטריסט המחקר מאוניברסיטת פלינדרס, ד"ר פול קונסטבל, אומר: שהממצאים הראשוניים מצביעים על תוצאות מבטיחות לשיפור האבחנות והטיפולים בעתיד הן של ASD ו-ADHD, הפרעות נוירו-התפתחותיות הנפוצות ביותר שמאובחנות בילדות. אך מכיוון שלעתים קרובות הן חולקות סימפטומים ומאפיינים שונים, ביצוע אבחון לשני המצבים עשוי להיות ארוך ומסובך. המחקר הנוכחי שואף לשפר זאת. על ידי חקירת האופן שבו אותות ברשתית מגיבים לגירויי אור. החוקרים מקווים לפתח אבחנות מדויקות יותר ומוקדמות יותר למצבים נוירו-התפתחותיים שונים.
לאותות הרשתית יש עצבים ספציפיים שיוצרים אותם, כך שאם ניתן יהיה לזהות את ההבדלים הללו ולמקם אותם למסלולים ספציפיים המשתמשים באותות כימיים שונים המשמשים גם במוח, אז נוכל להראות הבדלים ברורים לילדים עם ADHD ו-ASD ופוטנציאליים למצבים נוירו-התפתחותיים אחרים.
מחקר זה מספק ראיות ראשוניות לשינויים נוירופיזיולוגיים שלא רק מבדילים במצבי ADHD ו- ASD , לבין ילדים עם התפתחות טיפוסית תקינה, אלא גם מספקים ראיות לכך שניתן להבחין ביניהן על סמך מאפייני אלקטרורטינוגרמה ERG.
רקע: לפי ארגון הבריאות העולמי, אחד מכל 100 ילדים סובל מ-ASD, כאשר 5% – 8% מהילדים מאובחנים עם ADHD. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא מצב נוירו-התפתחותי המאופיין בפעילות יתר, בקשיים לתשומת לב וקושי לשלוט בהתנהגויות אימפולסיביות. הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) היא גם מצב נוירו-התפתחותי שבו ילדים מתנהגים, מתקשרים, מקיימים אינטראקציה, ולומדים בדרכים ואופנים שונים מרוב הילדים האחרים.
למחקר יש פוטנציאל להשתרע על פני מצבים נוירולוגיים אחרים. בסופו של דבר, אנו בוחנים כיצד העיניים יכולות לעזור לנו להבין את המוח. בעוד שדרוש מחקר נוסף כדי לקבוע חריגות באותות הרשתית הספציפיים להפרעות נוירו-התפתחותיות אלו ואחרות, מה שנצפה במחקר עד כה מראה שנמצאים בתחילתו של משהו מדהים. זה באמת מקרה של צפייה בחלל הזה; כפי שזה קורה, העיניים יכולות לחשוף הכל.

הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)

שיני חלב: גישה חדשה לזיהוי מצוקות מוקדמות וילדים בסיכון למחלות פסיכיאטריות

Baby Teeth: A New Approach to Identifying Early Adversity and Children at Risk for Psychiatric Illness, Ruta Nonacs, March 17, 2022

חוויות ילדות שליליות (ACEs) אירועים טראומטיים המתרחשים במהלך הילדות, הן שכיחות וביחידים רבים יש השלכות ארוכות טווח, המשפיעות על הפגיעות לבעיות רפואיות כרוניות, מחלות נפש ושימוש בסמים.
מכיוון שהחשיפה למצוקות בילדות נמצאת בכל מקום, יש צורך דחוף להבין מדוע אנשים מסוימים רגישים יותר למצוקות ילדות. ארין דאן,אפידמיולוגית חברתית ופסיכיאטרית שמחקריה התמקדו בהבנה כיצד חשיפות מוקדמות אלו מובילות למחלות נפש, במטרה לתרגם מידע זה לאסטרטגיות מבוססות אוכלוסייה אשר עשויות למתן את ההשלכות השליליות של המצוקה ולמנוע את הופעתן של מחלה פסיכיאטרית.
אחד האתגרים בביצוע המחקר הזה היה מציאת מדד מדויק ואובייקטיבי להערכת המצוקה בגיל הרך.
רוב המחקרים מסתמכים על דיווחי הורים על אירועים חריגים, אשר עשויים להיות מוגבלים על ידי זיכרון ולכן סביר להניח שיש להם הטיות מסוימות. ד"ר דאן והצוות שלה החלו לאחרונה להסתכל על שיני ילדים כדי להבין טוב יותר את החשיפה למצוקה. בבני אדם, שיניים ראשוניות (שיני חלב) מתחילות להתפתח לפני הלידה (בסביבות 6 עד 8 שבועות להריון) וממשיכות לצבור שכבות של אמייל במהלך ההיריון ובשנות חייו הראשונות של הילד. כמו הטבעות של עץ גדל, שכבות האמייל הללו חושפות את מה שהילד נחשף אליו – רעלים סביבתיים, כימיקלים, חסרים תזונתיים, כמו גם חוויות חיים שליליות.
בתגובה לאירועים מלחיצים, מופיעים בשיני החלב "קווי מתח" “stress lines” – שיבושים בשכבות האמייל – שיכולים לעזור לחוקרים לזהות אילו ילדים חוו מצוקה משמעותית ויכולים גם לאתר את העיתוי של חשיפה זו.
קווי מתח שימשו על ידי אנתרופולוגים כדי לזהות אירועי הריון מלחיצים. לדוגמה, לידה ממושכת או מסובכת ולידות מוקדמות נקשרו לקווי ילודים רחבים יותר. עם זאת, לא ידוע אם מדידת הרוחב של קווי יילודים אלה יכולה לשמש כסמנים ביולוגיים ללחץ פסיכו-סוציאלי טרום לידתי וסביב לידתי באוכלוסיות ילדים בחיים. במאמר שנכתב לאחרונה על ידי רבקה מאונטיין, PhD, חוקרים ממעבדת דאן, חוקרים את ההיתכנות של שימוש בשיני חלב נושרות כדי לחקור אירועי חיים שליליים, תוך הערכה ספציפית האם סימני הגדילה באמייל השן מתואמים עם חשיפה ללחצים פסיכו-סוציאליים אימהיים לפני הלידה וסביב הלידה. במדגם מאופיין היטב של נשים וילדיהן.
המחקר כלל 70 ילדים שנרשמו למחקר האורך של הורים וילדים, קבוצת לידה שבסיסה בבריסטול, אנגליה. שיניים נושרות נאספו מילדים בגילאי 5 עד 7 שנים. ארבעה סוגים של גורמים פסיכו-סוציאליים אימהיים טרום לידתיים וסביב לידתי הוערכו: אירועי חיים מלחיצים, היסטוריה של מחלות פסיכיאטריות, חיסרון סביבתי בשכונה, והתמיכה החברתית. מידע זה נגזר משאלונים שמילאו אימהות במהלך ההיריון וזמן קצר לאחריו. רוחב קו היילוד נמדד בשלושה חלקים של עטרת השן (הקודקוד, האמצעי, והשלישי הפנימי ביותר) בשיני כלבים ראשוניות נושרות.
הילדים שנכללו באנליזה היו 48.7% גברים, בעיקר לבנים (94.0%), ורוב הילדים נולדו בלידה מלאה (83.8%). החוקרים הבחינו שקווי יילוד היו רחבים יותר בילדים שנולדו לאימהות שדיווחו בעצמם על תקופת חיים של דיכאון חמור, על בעיות פסיכיאטריות במהלך החיים, או תסמיני חרדה או דיכאון מוגברים בהריון של 32 שבועות. לעומת זאת, קווי היילוד היו צרים יותר בילדים שנולדו לאימהות שדיווחו בעצמם על רמות גבוהות יותר של תמיכה חברתית זמן קצר לאחר הלידה. גורמי לחץ אחרים, כולל אובדן של בן משפחה או בן משפחה קרוב וחיסרון בשכונה, לא היו קשורים לרוחב קו היילוד. היקף הקשרים הללו היה גדול ומתמשך לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים.
המחקר הנוכחי מדגים שרוחב הקו ביילוד היה קשור לחשיפה לסוגים מסוימים של מתח פסיכו-סוציאלי אימהי סביב לידה ומציע שניתן להשתמש בטכניקה זו כדי לזהות אירועי חיים שליליים מוקדמים בילדים.
יש לשכפל את התוצאות הללו בדגימות גדולות ומגוונות יותר; אם הממצאים מאומתים על פני דגימות שונות, לטכניקה זו עשויה להיות השלכות חשובות לאסטרטגיות התערבות עתידיות.
מכיוון שיותר ממחצית ההפרעות בבריאות הנפש מופיעות לפני גיל ההתבגרות המוקדם, זיהוי ילדים בסיכון בגיל צעיר חיוני ליישום אסטרטגיות שנועדו להפחית את הסיכון למחלות פסיכיאטריות. ילדים מתחילים בדרך כלל להשיל את שיני החלב שלהם בסביבות גיל 6. בעתיד, רופאי ילדים או רופאי שיניים יכולים לאסוף שיניים נושרות של ילדים במהלך בדיקות שגרתיות ולאחר מכן לשלוח למעבדות מיוחדות לצורך ניתוח. ניתן יהיה לבדוק את השיניים כדי לזהות חשיפות שליליות, שאחרת יהיה קשה להעריך. התוצאות יכולות לעזור לזהות ילדים בסיכון ולכוון אותם לתוכניות התערבות מבוססות ראיות, הרבה לפני הופעת תסמינים של בריאות הנפש.
שכפול ואימות של ממצאים אלו נחוץ כדי להעריך עוד יותר קווים בילודים בשיניים כסמנים ביולוגיים חדשים אפשריים, מעבדת דאן בוחנת אוכלוסיות אחרות של נשים שחוו אירועי חיים מלחיצים במהלך ההיריון. מעבדת דאן מגייסת כעת נשים באזור בוסטון להשתתף במחקר באמצעות שיני חלב כדי לבחון את ההשפעה של הפצצות מרתון בוסטון על התפתחות הילד.

קשר בין אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD לבין פגיעה מוחית טראומטית בילדים

Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Diagnoses with Pediatric Traumatic Brain Injury, Robert F. Asarnow, jamapediatrics, July 2021

שאלת המחקר: האם פגיעות מוח טראומטיות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז?
תוצאות מטה-אנליזה זו של 24 מחקרים הכוללים 12,374 ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות הראו כי נראה כי פגיעות מוח טראומטיות קשות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז (ADHD) בהשוואה לקבוצת בקורת של אלה ללא פגיעה או עם פגיעה אחרת. לא זוהה קשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין זעזוע מוח ופגיעה מוחית קלה עד בינונית. שיעור האבחנות של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות פרה-טראומטית היה גבוה משמעותית, משכיחות הפרעת קשב/היפראקטיביות באוכלוסיית הילדים הכללית.
משמעות ממצאים אלה מראים כי על הרופאים לבחון היטב נושאים פסיכו-סוציאליים ורפואיים שקדמה להן פגיעה מוחית טראומטית שאולי צריך להתמודד איתה כדי לטפל כראוי בסימפטומים של ADHD אצל ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות. לכן, השיעור הגבוה של ADHD בילדים לאחר TBI קשה מחייב רופאים לבדוק היטב את התפקוד לאחר TBI לפני תחילת הטיפול ב-ADHD.

קיימים דיווחים סותרים לגבי הסיכון להפרעת קשב וריכוז (היפראקטיביות) בעקבות פגיעה מוחית טראומטית (TBI), יתכן בשל וריאציות בין מחקרים בחומרת ה- TBI החריפה או בהערכת ADHD לאחר פגיעה. ניתוח וריאציות אלה עשוי לסייע בזיהוי הסיכון.
מטרת המחקר לערוך מטה-אנליזה של מחקרים המעריכים אבחנות של ADHD בקרב ילדים בגילאי 4 עד 18 שנים לאחר זעזוע מוח ו TBI קל, בינוני או חמור. לשם כך, חיפשו מקורות נתונים של ניסויים מבוקרים (בשנים 1981 עד 2019) כולל המונחים פגיעה מוחית טראומטית, פגיעות מוח, פגיעת ראש סגורה, טראומת ראש קהה, זעזוע מוח, ADHD ו- ADD בשילוב עם גיל ילדות, תינוקות, , ילדים, מתבגרים, בני נוער ובוגרים.
מבחר המחקר מוגבל לפרסומים בשפה האנגלית בכתבי עת שבדקו עמיתים ובגיל המטופל (4-18 שנים). ההבדלים בנוגע להכללה נפתרו באמצעות הסכמה של 3 מחברים. נעשה שימוש בהנחיות מיצוי נתונים וסינתזה של הנחיות MOOSE להפשטת הערכת איכות ותוקף הנתונים. מדווחים על יחסי סיכויים עם מרווחים אמינים של 95%. המדדים העיקריים לתוצאות המחקר המתוכננות היו שיעור אבחנות ADHD.
תוצאות סך של 12,374 חולים ייחודיים עם TBI מכל רמות החומרה ו 43,491 בקבוצות בקורת שנכללו ב- 24 המחקרים בסקירה זו (בעיקר בנים 61.8%). שיעור האבחנות ל- ADHD שקדם לה TBI היה 16.0%, שזה גבוה משמעותית מהשכיחות של 10.8% בקרב אוכלוסיית הילדים הכללית . בהשוואה לילדים ללא פציעות, הסיכוי להפרעות קשב וריכוז לא עלה באופן משמעותי בעקבות זעזוע מוח. גם הסיכויים להפרעות קשב וריכוז לא עלו באופן משמעותי בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות בעקבות TBI קל , ו- TBI מתון. לעומת זאת, הסיכויים להפרעת קשב וריכוז בעקבות TBI חמור עלו בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות וקבוצת בקרה שלא נפגעו. כמו גם אלו עם TBI קל. מתוך 5,920 ילדים עם TBI חמור, 35.5% סבלו מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) יותר משנה לאחר הפציעה.

לעניות דעתי, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הן:במחקר זה הוכח קשר מסוים בין פגיעות מוח טראומטיות (TBI) קשות לסיכון מוגבר להופעת הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). ככל שילדים עברו TBI חמור (ולא קל או מתון), כך נמצא קשר חזק יותר לעלייה בסיכון ל- ADHD. משמע קשר ישיר בין חומרת ה- TBI לבין הופעת ADHD
אולם עלי להדגיש חזור ולהדגיש, כפי שציינתי באתרי לראשונה כבר לפני כשתים עשר שנים, שהגורם העיקרי ואף היחידי להתפתחות ADHD בילדים זה הגורם הגנטי משפחתי ואין בלתו, פרט רק לפגיעת מוח טראומטית קשה שיכולה להיות הסיבה להופעת ADHD, כפי שאכן מתואר במחקר.
מאידך, כל הגורמים הסביבתיים האחרים, המתפרסמים חדשים לבקרים, עלולים להחמיר או יכולים לשפר את הפרעת קשב והיפראקטיביות, אבל בשום מקרה הם לא יגרמו להתפתחותה והופעתה.

הקשר בין חוסר קשב והיפראקטיביות לבין רמאות של תלמידי תיכון עם בעיות תפקוד ביצועי

The relations of inattention and hyperactivity to academic cheating in adolescents with executive functioning problems. Eric M. Anderman, professor of educational psychology at The Ohio State University, Psychology in the Schools, 2022

תלמידי תיכון שמתקשים בקשב בכיתה נוטים יותר להודות ברמאות, כך עולה ממחקר חדש. חוקרים גילו שחוסר תשומת לב מובילה להיפראקטיביות אצל התלמידים, ושניהם יחד תרמו לרמת רמאות גבוהה יותר. השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, וכדומה.
הנושא חשוב מכיוון שסטודנטים רבים עם בעיות קשב אינם מאובחנים אבחנה רשמית, של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תלמידים המאובחנים עם ADHD מקבלים הרבה תמיכה ועזרה בבית הספר, אבל ילדים רבים אחרים עם בעיות קשב נופלים בין הכיסאות. הם לא מקבלים את העזרה שהם זקוקים לה שיכולה לסייע להם להשתפר בלימודים בבי"ס ולהימנע מרמאויות.
החוקרים חקרו 855 מתבגרים משלושה בתי ספר ציבוריים, שניים בפרברים ואחד כפרי. הנתונים נאספו פעמיים מהתלמידים, בהפרש של כשנה. התלמידים השלימו מדד סטנדרטי של חוסר תשומת לב שנתבקשו לדרג עד כמה הם מרגישים שהם מתקשים בקשב ותשומת לב למורה שלהם, עד כמה הם שוכחים, האם יש להם טווח קשב קצר ושאלות דומות. היפראקטיביות של התלמידים דורגה לפי התגובות שלהם לשאלות כמו האם הם מתקשים לשבת בשקט והאם הם מפטפטים עם תלמידים אחרים. כדי להעריך רמאות, התלמידים דירגו עד כמה נכון זה יהיה לומר שהם השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, והצהרות דומות.
התוצאות הראו שתלמידים עם רמות גבוהות יותר של חוסר תשומת לב דיווחו על רמות גבוהות יותר של היפראקטיביות; וסטודנטים שהיו יותר היפראקטיביים דיווחו על שיעור גבוה יותר של רמאות בלימודים. אם כי היפראקטיביות כשלעצמה לא הייתה קשורה ליותר רמאות. נושא חוסר תשומת לב הוא המנוע כאן, שמוביל לבעיות בכיתה. כאשר תלמיד חסר קשב ואי תשומת לב, אז הוא קם מהמושב שלו ומסתובב, וכשמחברים את שניהם יחד, זה מתכונת מושלמת ליותר רמאות.
המחקר לקח בחשבון מגוון רחב של גורמים אחרים שנקשרו לרמאויות, כולל דיכאון, לקויות למידה, מגדר, מוצא אתני, ממוצע הציונים, והאם תלמידים זכאים לשירותי חינוך מיוחד,ועדיין חוסר תשומת לב היתה קשורה לרמאויות. בנוסף, החוקרים גם בדקו עד כמה התלמידים מפריעים בכיתה, על סמך דיווחים של חבריהם. זה לא השפיע על רמאות. ברגע שהחוקרים מסבירים לתלמידים את חוסר הקשב וההיפראקטיביות, נגלה במחקר שגורם הפרעות בכיתה לא היו קשורות לרמאות. זה לא מה שמניע התנהגויות רמייה.
השיעור המקובל של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הוא בין 7%-9% מהתלמידים בגיל 17 שנה ומטה. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שעד פי שלוש מהתלמידים יש בעיות קשב וריכוז או היפראקטיביות, אך או שהם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון ADHD או שמעולם לא הוערכו.
זה לא אומר שהם לא צריכים עזרה. ייש כל כך הרבה תוכניות מבוססות ראיות שיכולות לעזור לתלמידים האלה שיש להם בעיות קשב ללמוד לוויסות עצמי, ללמוד איך להיות לומד. אם הייתה להם גישה לתוכניות האלה, הם יכלו ללמוד בכיתה והם לא היו צריכים לרמות. תלמידים אלה אינם לומדים חלקית בגלל בעיות קשב שלא יכולים לעזור להם.

בארצנו ישראל, המצב הפוך ממה שמתואר במחקר, כידוע שכיחות האבחון והטיפול בהפרעת קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות בילדים ובני נוער עד גיל 18 שנה נעה בין 15% – 20%. כלומר שכיחות כפולה מזו המצויינת ומקובלת בעולם המערבי. משמע, אנו מכלילים בשכיחות אבחון גדולה כזו של הפרעות קשב – לקויות למידה וקשיי למידה, וגם מנת משכל נמוכה הגורמת ליכולות לימודיות חלשות – ומטפלים בהם בטיפול תרופתי. כלומר אנו בישראל נוהגים בעודף אבחון ועודף טיפול בהפרעות קשב.
עלינו לשנות כיוון ולהתכנס למסלול נורמלי של שכיחות האבחון והטיפול, ולנסות להתקרב לשכיחות אבחון וטיפול של מדינות מפותחות כמו סקנדינביה שנעה בין 3% ל- 5%. כאשר הטיפול אצלם ללקויות למידה הוא נתיב לימודי ספציפי, החזקת התלמידים עד שעות אחה"צ, ולאחר ארוחת צהריים שמקבלים התלמידים הם "מרביצים" בהם תורה לכל אחד בהתאם לקשייו ויכולותיו הלימודיות, והמקצועות שבהן הוא נזקק לסיוע. כך הם משיגים תוצאות טובות ללא צורך בטיפול תרופתי. כבר לפני כשנים עשרה שנה נפגשתי ביוזמתי עם ראש עיר גדולה, מאחר שבתי ספר שלחו לי מאות רבות של תלמידים לאבחון וטיפול תרופתי להפרעת קשב, בעוד הם סבלו מלקויות למידה. הצגתי תכנית אסטרטגית כזו מובנית ומעשית, ואפשרית להפעלה בעיר זו, כאשר אני אלווה אותה (בהתנדבות). אולם לצערי, מחוסר הבנה, חזון ועשיה, נדחתי. לא פלא שהמצב החמיר יותר.

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה להתנהגות אגירת חפצים

ADHD linked to hoarding behavior, Sharon Morein Prof Psychology, Anglia Ruskin Uni, Feb 2022

לא פחות מ-1 מכל 5 מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז עלולים לסבול מתסמיני אגירה משמעותיים. מחקר חדש מצא שאנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נוטים באופן משמעותי להפגין גם התנהגויות אגירה, שעלולות להשפיע באופן רציני על איכות חייהם.
המחקר, שפורסם ב-Journal of Psychiatric Research שמומן על ידי האקדמיה הבריטית וה-Leverhulme Trust, מצא שכמעט אחד מכל חמישה אנשים עם הפרעות קשב ADHD הפגינו רמות משמעותיות קלינית של אגירה, מה שמצביע על כך שיכולה להיות אוכלוסייה נסתרת של מבוגרים הנאבקים עם אגירה והשלכותיה. הפרעת אגירה היא מצב מוכר הכרוך בהצטברות מוגזמת, קשיי השלכה ועומס יתר. ההפרעה עלולה להוביל למצוקה וקשיים בחיי יומיום ויכולה לגרום לדיכאון וחרדה.
מחקרים קודמים על הפרעת אגירה התמקדו בעיקר בנקבות מבוגרות המזדהות את עצמן כאוגרות וביקשו עזרה בשלב מאוחר יותר בחיים. מחקר חדש זה, בראשות ד"ר שרון מוריין , גייס 88 משתתפים ממרפאת ADHD למבוגרים המנוהלת על ידי קרן קיימברידג' ו-NHS Foundation Trust.
במחקר מצאו ש-19% מקבוצת ADHD הראו תסמיני אגירה קליניים משמעותיים, היו בממוצע בגיל 30 שנה, עם חלוקה שווה בין המינים. בין 81% הנותרים, החוקרים מצאו חומרת אגירה גדולה יותר, אך לא במידה שפגעה משמעותית בחייהם, בהשוואה לקבוצת ביקורת של המחקר.
החוקרים שאלו אותן שאלות, לגבי תסמיני ADHD ואימפולסיביות, רמות אגירה ובלגן, חומרה אובססיבית קומפולסיבית, פרפקציוניזם, דיכאון וחרדה ותפקוד יומיומי, על קבוצה של 90 מבוגרים מאוכלוסייה הכללית, ללא הפרעת קשב (ADHD). נמצא שרק 2% מקבוצת הביקורת הראו תסמיני אגירה משמעותיים מבחינה קלינית. לאחר מכן שיחזרו זאת במדגם מקוון גדול יותר של 220 מבוגרים בבריטניה כדי לראות אם נמצאו דפוסים דומים, ונוכחו שרק 3% מקבוצה זו הראו תסמינים.
ד"ר מורין, פרופסור לפסיכולוגיה החוקר הראשי אמר שהפרעת אגירה היא הרבה יותר מאשר פשוט איסוף של יותר מדי חפצים. אנשים עם הפרעת אגירה מאובחנת מילאו את אזורי המגורים שלהם בכל כך הרבה פריטים ובלגן שזה משפיע ה תפקוד יומיומי שמוביל לאיכות חיים ירודה יותר, חרדה ודיכאון.
במחקר מצאו שלאנשים שאובחנו כסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) היו בסבירות גבוהה יותר לסבול גם מתסמיני אגירה. זה חשוב כי זה מדגים שאגירה לא משפיעה רק על אנשים בשלב מאוחר יותר בחיים, שהם בדרך כלל המוקד של רוב המחקרים עד כה על הפרעת אגירה.
ממצאי המחקר מצביעים גם על כך שיש להעריך באופן שגרתי את הפרעת אגירה אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, מכיוון שהם בדרך כלל אינם חושפים קשיים הקשורים לזה למרות שאלו עלולים לפגוע בחיי היומיום שלהם. כמו כן, ייתכן שאנשים רבים המטופלים כעת בהפרעת אגירה יש סיכויים שיש להם ADHD לא מאובחן.
מודעות רבה יותר בקרב רופאים ואנשים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) באשר לקשר בין הפרעות קשב וריכוז לאגירה, יכולה גם להוביל לניהול יעיל יותר לטווח ארוך, שכן אגירה מחמירה לעתים קרובות בהדרגה עם הזמן.

תגובתי: אני סבור שזו הגזמה לקבוע שלאור בעית אגירת חפצים אפשר לחשוד או לקבוע אבחנת הפרעת קשב וריכוז (ADHD). על פי הידוע כיום ADHD זו הפרעה מורכבת הטרוגנית הכוללת סיפטומים שונים פרט לקשב, ריכוז והיפראקטיביות, בעיות התנהגויות, רגשיות נפשייות, קשיי שינה, קשיי אכילה, טיקיים ועוד. אפשר להוסיף לסמנים גם סימפטום אגירת דברים, אבל זה רק סמן אחד מרבים אחרים, ואין לייחס לו חשיבות מרובה באבחון ADHD ובשיקול לטיפול תרופתי שאמור להיקבע בבחינת התפקוד.

בבדיקת סריקת מוח ניתן לדעת את מידת הקשב – מדד כללי של קשב, מבוסס על המוח

Attention! Brain scans can tell if you are paying it – A brain-based general measure of attention. Nature Human Behavior, Kwangsun Yoo, Marvin Chun, Yale Uni, March 2022

באמצעות מודל של נתוני fMRI שנאספו מ-92 אנשים שביצעו מספר סוגים של משימות הקשורות לקשב, החוקרים חזו בהצלחה כמה אנשים יבצעו את המשימות על סמך סריקות המוח שלהם בלבד. מודל כללי זה יכול גם לחזות את חומרת מקרה אינדיבידואלי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). המחקר פורסם במרץ 2022 בכתב העת Nature Human Behavior.

נתונים מסריקות מוח יכולים כעת לענות על שאלה עתיקת יומין ששאלו הורים ומורים בכל מקום: האם אתה קשוב ושם לב? באמצעות מודל של נתוני fMRI שנאספו מ-92 אנשים המבצעים מספר סוגים של משימות הקשורות לתשומת לב, המעבדה של Marvin Chun של ייל חזתה בהצלחה כמה אנשים יבצעו את המשימות על סמך סריקות המוח שלהם בלבד. מודל כללי זה יכול גם לחזות את חומרת המקרה האינדיבידואלי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

“תשומת לב היא יכולת כה חשובה ביסודה ללימודים בית ספר ואוניברסיטה, לספורט, לעבודה ואפילו לאושר, אבל קשה לאמוד אותה במספר כמו לחץ דם או מנת משכל.” מציין מרווין צ'ון, פרופסור לפסיכולוגיה. מדעי המוח, ומחבר משותף של המאמר. עכשיו יכולים לבדוק אנשים בסורק ולקבל ציון שמייצג כמה טוב יצליח אדם במשימות קשב ביחס לאנשים אחרים.

לתשומת לב יש מימדים רבים, כולל היכולת לשמור על תשומת לב או לשמור על מיקוד כאשר דעתך מוסחת, והיכולת לאחסן משימות קרובות בזיכרון העבודה. לצורך המחקר החדש, צ'ון וצוות מחקר בראשות קוואנגסון יו זיקקו נתונים שנלקחו מסריקות מוח של אנשים בזמן שהם ביצעו סדרה של משימות הקשורות לקשב, כגון תרגילי מיקוד מתמשך, ולאחר מכן קישרו את המידע הזה לדפוסי פעילות על פני אזורי מוח שונים. לאחר מכן הם יצרו מודל חישובי שהוא כל כך רגיש שהוא יכול לחזות כמה טוב יתפקד אדם במשימה הקשורה לקשב גם כשהמוח נח.

אכן, המוח קשור זה בזה. מה שיוכלו בעתיד לעשות זה לקחת את כל הדפוסים המורכבים ולנתח את הנתונים כדי ליצור טביעת אצבע על היכולת של המוח לתשומת לב וקשב. המדידה תוכל לסייע באבחון הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD), ולשמש כנוירו פידבק כדי לעזור לשפר את המיקוד של האדם עצמו. פעם זה כנראה יקרה בעתיד, אבל עדיין לא היום. עוד חזון למועד.