אלו מרכיבים של הדרכת הורים פועלים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD ?

Meta-analysis: Which Components of Parent Training Work for Children with Attention-ת Deficit/Hyperactivity Disorder? J. Dekkers, J. van den Hoofdakker ,JAACAP

מַטָרָת המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, אפריל 2022, בנושא הדרכת הורים התנהגותית שהיא התערבות מבוססת ראיות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך לא ידוע אילו ממרכיביה הם היעילים ביותר. ניתוח מטה-רגרסיה זה חקר אילו טכניקות התנהגותיות ספציפיות שהורים לומדים בהדרכה ואימון הורים קשורות להשפעות על התוצאות.
במחקר זה בוצע חיפוש אחר מחקרים אקראיים מבוקרים על הדרכת הורים לילדים עם ADHD, עם הורות חיובית, הורות שלילית, תחושת מסוגלות הורית, איכות הקשר בין הורה לילד ובריאות הנפש של ההורים כמדדים. לאחר בדיקת 23,026 פרסומים, נכללו 29 מחקרים שתרמו 138 גדלי אפקטים (N = 2,345). עבור כל מחקר, המינון של 39 טכניקות התנהגותיות נגזר ממדריכי התערבות, ומטה-רגרסיה קבעה אילו טכניקות קשורות לתוצאות.
תוצאות המחקר הראו כי לאימון הורים היו השפעות חיוביות חזקות בגודל קטן עד בינוני על כל תוצאות ההורים ביחס לתנאי שליטה, הן עבור מדדים לא סמויים והן סמויים. מינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות במניפולציה מקדימה להתנהגות היה קשור לתוצאות טובות יותר מתחושת מסוגלות הורית ובריאות נפשית של ההורים; ומינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות בחיזוק ההתנהגויות הרצויות היה קשור לירידה גדולה יותר בהורות שלילית. מינונים גבוהים יותר של פסיכולוגיה חינוכית היו קשורים שלילית לתוצאות הורים.
לסיכום, אף על פי שהטכניקות לא נחקרו בנפרד, התוצאות הצביעו על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות הוריות. ממצאי מחקרים אלה עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.
למחקר הנוכחי יש מספר השלכות על הפרקטיקה הקלינית. ראשית, ההשפעות העיקריות של הדרכת הורים על כל תחומי ההורות ורווחת ההורים מוסיפות לבסיס הראיות באשר להדרכת הורים כהתערבות יעילה לילדים עם ADHD. שנית, עדות זו, בשילוב עם הממצא שהדרכת הורים הייתה יעילה במיוחד בשיפור ההורות לילדים בגיל הגן עם הפרעת קשב וריכוז, מצביעות על כך שהדרכת הורים צריכה להתבצע מוקדם בשרשרת הפוטנציאלית של טיפול נפשי לילדים עם ADHD. שלישית, למרות שהטכניקות לא נחקרו במנותק, התוצאות מצביעות על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות ההורים. ממצאי מחקרים אלו עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.

האם אנחנו כבר שם? זיהוי וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בשנים ראשונות לחיים (2-5 ש')

Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 61, 01.02.2022

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, המשפיעה על כ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ההסכמה גוברת לכך שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית, בנוגע לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או הפוטנציאל להתערבויות מוקדמות.

אתגר מרכזי בזיהוי סימפטומים מוקדמים של ADHD הוא שאופייני מבחינה התפתחותית לתינוקות וילדים צעירים להציג רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתרה מכך, ישנם מעט כלים זמינים למדידה נכונה של התנהגויות כאלה בתינוקות ופעוטות, מה שמקשה לקבוע הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלו מופיעות במידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית. למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של הפרעת קשב והיפראקטיביות התמקדה בילדים בגיל הגן, הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה המתוכננת והקפדנית של Shephard et al בגיליון JAACAP נוקט בצעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה שעדיין נלמד – על אינדיקטורים והתערבויות עבור ADHD לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות על ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. כמו כן, הוא מעלה השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה עמן התחום צריך להתחיל להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של ADHD, כולל סקירות רטרוספקטיביות של תרשימים, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות/סיכון משפחתיים, ודגימות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות. שנולדו פגים. מחקרים אלו ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (כלומר, חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו מיומנויות התפתחותיות כלליות (עיכובים מוטוריים ושפתיים מוקדמים) והבדלים מזגיים (השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת).

הגישה שנקטה על ידי שפרד ועמיתיו היא אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך ניתנות לכאורה להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים, המחברים מצאו קשרים מובהקים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית או תסמינים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפה של תינוק/ילדות מוקדמת; קשיים חברתיים/רגשיים; בעיות רגולציה ושינה; חריגות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד ביצועי (EF), כלומר, עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון מטלות, זמן תגובה ושונות תוך-אישית, אימפולסיביות. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' הייתה הבדיקה האם שלב ההתפתחות, בגיל 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים, ממתן את ההשפעות הללו. די מפתיע, שבאופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים.

למרות שהיו מעט מדי מחקרים כדי להספיק כראוי למטא-אנליזה, הייתה ההצעה המסקרנת של קשרים בין ADHD ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר, נפח מוחי קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במצב מנוחה. בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב'. בחנו 32 ניסויים (28 אקראים), שרובם כוונו לוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות – לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירופידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. לאחר מטה-אנליזה, החוקרים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון הפעולה ובסימפטומים של ADHD, ושיפורים אפשריים ביכולת מוטורית, חסר ויסות רגשי, זמן תגובה ותפקוד ביצועי, למרות שהיו מעט מחקרים כדי להתייחס לתחומים האחרונים במטא-אנליזה.

מהתסמינים הידועים שקשורים להפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ומתבגרים, ניכרים כבר בשלב מסוים לפני גיל 5 שנים. ממסקנה זו נובעות מספר שאלות מרתקות:
1) כיצד נוכל לנצל ידע זה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של ADHD?
2) אילו הזדמנויות עשויות להיות לבחון השפעות דו-כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורה לתינוק ולהתפתחות תסמיני ?ADHD
3) כיצד נוכל לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים צעירים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק וליישם התערבויות לשיפור המצב?
4) אילו גורמים נוספים עשויים למתן אסוציאציות מזוהות אלה תוך שימת לב למנגנונים סיבתיים?
5) האם שיפורים הנובעים מההתערבויות בגיל הרך שנבדקו כאן מביאים להשפעות בסופו של דבר על התפתחות סימפטומים של ADHD מאוחר יותר, או אפילו מניעת הופעת תחילת הסימפטומים?

מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות של "תמונה גדולה" שחייבים לשקול ולטפל בהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום במספר מקרים – כלומר, "השפעות של מחקר קטן". כמו כן צוינה הטרוגניות מהותית, המהווה גם אתגר וגם הזדמנות. שפרד וחב' מצאו שחלק מההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי הבודקים, מה שעולה בקנה אחד עם תפיסת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית – שכפי שהכותבים מסכמים, סביר להניח שהמסלולים הסיבתיים המוקדמים להפרעות קשב (ADHD) יהיו מגוונים מאוד. עם זאת, ישנה גם שונות רבה בין מחקרים במונחים של לא רק מדדים כפי שצוינו על ידי Shephard וחב', אלא גם הערכת גילאים ותוצאות (למשל, סימפטומים מוגברים לעומת אבחנות DSM פורמליות). ניתן לטפל בסוגיות הליבה הללו, בין השאר, על ידי פיתוח קונסורציום מרובים עם מדדים, גילאים והגדרות תוצאות, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של תינוקות אחים) . זה יאפשר גיוס של מדגמים גדולים יותר והרמוניזציה של אמצעים, וכתוצאה מכך הערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע לא מספיק על מצב סוציו-אקונומי (SES) ועל גזע/אתניות, יחד עם שונות מספקת כאשר הוצגו נתונים. חוסר הגיוון הזה מדגיש את הצורך לדווח באופן מדויק ומידע מקיף בפרסומי המחקרים, כדי להתמודד טוב יותר ולטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות קשרים ותמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות עם רקעים שונים.

שאלה נרחבת יותר לתחומי פסיכיאטרית ילדים ומתבגרים ופסיכולוגיה נוגעת לסוגיות אתיות שעשויות להתעורר מהמאמצים הנעשים לזהות ADHD בשלב מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות במהלך תקופות התפתחות מרכזיות אלו.
כיצד שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות כוזבות? מה לגבי דאגות תקפות באשר לפוטנציאל לטיפול יתר בתרופות באוכלוסייה צעירה מאי פעם של ילדים עם ADHD? האם הפיתוח והיישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בגיל הגן, יכולים בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלה שאלות קשות, אבל כאלה שאנחנו יכולים להתחיל להתמודד איתן לאור סקירת שפרד וחב'.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם – תחום הזיהוי וההתערבות המוקדמים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצא, למעשה, עדיין "בחיתוליו".
אך עבודתם של שפרד ועמיתיו היא צעד חשוב ושיטתי קדימה, המהווה את הבמה לכיוונים חדשים ומלהיבים בחקר אינדיקטורים מוקדמים בחיים והתערבויות פסיכו-חברתיות עבור ADHD.

האם תרופות ממריצות, לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדי גן (4-5 שנים), בטוחות?

מאמר מערכת: על הבטיחות של טיפול מתילפנידאט ארוך טווח בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדות המוקדמת
Editorial: On the Safety of Long-term Methylphenidate Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Early Childhood, Benedetto Vitiello MD et al, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-01-01, Volume 61

הביטויים הקליניים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מופיעים לעתים קרובות לפני גיל 6 שנים, והופעה מוקדמת יכולה לבשר על מהלך קליני בולט וחמור יותר. בהתחשב בכך שהפרעת קשב וריכוז לא מטופלת עלולה להיות בעלת השפעה שלילית על הישגים לימודיים ותפקוד חברתי, יש צורך בטיפול מוקדם, מכיוון שהוא עשוי להתבטא בתוצאות עתידיות טובות יותר. עבור קבוצת גיל זו, ההמלצה הנוכחית של ההנחיות קליניות ומומחי ADHD היא לתת טיפול התנהגותי כקו ראשון. מכיוון שרק מידע מוגבל היה זמין על ההשלכות הבטיחותיות האפשריות של טיפול תרופתי ארוך טווח בגילאים צעירים, והשימוש במתילפנידאט נשמר למקרים עם תסמיני ADHD שאינם מגיבים להתערבות פסיכו-סוציאלית.

לתרופת מתילפנידאט אין אישור רגולטורי למתן לילדים מתחת לגיל 6 שנים, אך נתונים מבוקרי פלצבו תומכים ביעילותה גם בילדים צעירים יותר, אם כי עם גודלי השפעה קטנים יותר וסבילות נמוכה יותר ממה שנצפה בילדים בוגרים יותר. תרופה זו אכן משמשת לעתים קרובות לטיפול מחוץ לתווית (off-label) בטיפול בילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 5 שנים. מכיוון שהפרעת קשב וריכוז היא מצב כרוני, הטיפול נמשך בדרך כלל נמשך שנים. עם זאת, מעט ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של חשיפה מוקדמת מתמשכת לתרופות ממריצות. מחקר הטיפול ב- ADHD לגילאי הגן (PATS) כלל שלב תחזוקה (maintenance) של 10 חודשים בו טופלו 140 ילדים במתילפנידאט בשחרור מיידי. התוצאות הראו פרופיל בטיחות תואם באופן איכותי לזה שנראה בילדים גדולים יותר, אך עם רגישות רבה יותר להשפעות השליליות של התרופה.
בגיליון הנוכחי של JAACAP לחודש ינואר Childress et al מוסיפים לנתונים המוגבלים על טיפול ארוך טווח על ידי דיווח על מחקר פרוספקטיבי בן 12 חודשים של 90 ילדים בגילאי 4 עד 5 שנים עם ADHD שהחלו טיפול ב-methylphenidate בשחרור ממושך. המשתתפים במחקר גויסו למחקרי פרמקוקינטיקה ויעילות קודמים, לאחר שהראו אי-סבילות חריפה ראשונית לתרופה. למרות הטיות בחירת המדגם שהן מהותיות בתכנון מחקר זה, שלא הכלילו חולים עם אי סבילות חריפה לתרופה, המחקר מספק נתונים שימושיים המאשרים ומרחיבים דיווחים קודמים. שני מאפיינים עיקריים המבדילים בין מחקר זה למחקר תחזוקה PATS הן השימוש בפורמולציה בשחרור מורחב של מתילפנידאט ומינון יומי גבוה יותר.

תופעות הלוואי המדווחות תואמות בדרך כלל את פרופיל הסבילות של תרופות ממריצות, אך עם נטייה גדולה יותר של הילדים להופיע עם תופעות שליליות רגשיות כגון עצבנות ואי-יציבות (לביליות). ירידה בתיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש, נדודי שינה, סטריאוטיפים, טיקים, רגישות, ועצבנות רגשית, אשר ידועות כתופעות לוואי שליליות אפשריות של תרופות ממריצות. אומדן מדויק של השכיחות האינדיבידואלית של תופעות אלו אינו אפשרי בהיעדר השוואה של פלצבו. בסך הכל, סבילות ירודה, בעיקר עקב ירידה בתיאבון וירידה במשקל, הובילה להפסקת הטיפול ב-11% ממשתתפי המחקר, שיעור גבוה מ-5% שדווחו במחקר התחזוקה של PATS . הבדלים בתכנון המחקר ובמינון עשויים להסביר את הפער הזה. המינון היומי הממוצע של מתילפנידאט היה 1.6 מ"ג/ק"ג, שהוא גבוה יותר מ-0.92 מ"ג/ק"ג במחקר תחזוקה של PATS למשך 10 חודשים.

חשוב לציין, המחקר של Childress et al מתעדת שונות ניכרת בין-נבדקים בסבילות מתילפנידאט. ילדים שקיבלו עד 15 עד 20 מ"ג ליום היו בשיעור גבוה יותר של הפסקות בטיפול תרופתי מאשר בני גילם שטופלו ב-50 עד 60 מ"ג ליום. מסיבות שעדיין לא מובנות, חלק מהילדים רגישים במיוחד להשפעות השליליות של תרופות ממריצות, ואי סבילות זו יכולה למנוע התאמות לטיפול במינון גבוה יותר, או להוביל להפסקת הטיפול. במינונים הגבוהים יחסית בהם נעשה שימוש במחקר זה, הירידה במשקל הייתה תכופה, והשפיעה על 1 מכל 6 ילדים שטופלו. הייתה ירידה הן במשקל הממוצע והן בצמיחת הגובה. תוצאות אלו תואמות את הירידה במהירות הצמיחה שנמצאה במחקר -PATS , למרות שההשפעה של טיפול בתרופה ממריצה על המשקל היא בדרך כלל חולפת ויכולה להיות בעלת רלוונטיות קלינית מועטה עבור ילדים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר. ההשפעה על הגובה עלולה לעורר חששות ודאגות נוספים בגלל ההתמדה האפשרית בטיפול מתמשך והסיכון לתופעות שליליות, להשפעה על השגת הגובה הסופית. המחקר גם תיעד את ההשפעות הקרדיווסקולריות של מתילפנידאט, עם עלייה מובהקת סטטיסטית בלחץ הדם הדיאסטולי ומקרה אחד של טכיקרדיה שרם להפסקת הטיפול התרופתי. בילדים גדולים יותר, מתילפנידאט נקשר לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי, אך לא הדיאסטולי. בסך הכל, שיעור יתר לחץ הדם היה 6.7%, אך ייחוס סיבתי לטיפול אינו ודאי ללא קבוצת פלצבו.

לבסוף, בהתאם גם לנתונים קודמים, המחקר מאשר שמתילפנידאט נשאר טיפול יעיל בשימוש לטווח ארוך לילדים צעירים עם ADHD. יחד, נתונים אלה מביאים תמיכה נוספת לחשיבות של התאמה אינדיבידואלית קפדנית של טיפול ושל ניטור, בנוסף להשפעות השליליות הידועות של תרופות ממריצות (כגון, אובדן תיאבון, נדודי שינה, כאבי ראש), גם ההשפעות החלשות יותר ולעתים קרובות סמויות על גדילה, לחץ דם וקצב לב.

הערותיי: דנתי בנושא זה של בטיחות במתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לילדי גן עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), והמלצתי לאור ניסיוני, שטיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD יינתן באין ברירה רק במקרים אלה:
א. ילדים עם ADHD קשה מלווה בהפרעות נלוות כמו הפרעות התנהגותיות.
ב. המינון שאני ממליץ בד"ב לתת הוא נמוך ביותר, כאשר המינון המרבי הוא 0.5 מג/ק"ג. (זה מינון שליש ממה שפסיכיאטרים בארה"ב נוהגים להמליץ, משום מה?).
ג. אני מאפשר הפסקות בטיפול בסופי שבוע, חופשות וחגים, פרט למקרים חריגים. (זאם גם לא כפי שהפסיכאטרים בארה"ה נוהגים, ו…לא כמו שנציגי חברות התרופות ממליצות שזו עבודתן).
ד. מניסיוני,מינון תרופתי נמוך והפסקות בטיפול, מונע פגיעה בגובה,ירידה במשקל, ותופעות לוואי.
ה. מקרים חמורים עם הפרעות התנהגויות קשות בלתי נשלטות, מקומם לאבחון, טיפול ומעקב במרפאה לפסיכיאטריה לילד.

שילוב גיל יחסי צעיר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) גורם להשלכות שליליות ארוכות טווח

The Combined Effects of Young Relative Age and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Negative Long-Term Outcomes
Jonna Kuntsi et al, Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Copyright © 2021

גיל יחסי צעיר (כלומר, להיות בין הצעירים בכיתה בבית הספר) והפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD) הם שניהם גורמי סיכון פוטנציאליים להשלכות שליליות בטווח הארוך. גיל יחסי צעיר גם מגביר את הסיכון לאבחון של ADHD. המחקר שהסתמך על נתונים ממרשם לאומי שבדי, חקר את ההשפעות ארוכות הטווח העצמאיות והמשותפות, של גורמי הסיכון גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על הישגים לימודיים, הפרעת שימוש בסמים (SUD), עבריינות, ודיכאון.
במחקר זוהו קבוצה ארצית של אינדיבידואלים עם גיל יחסי צעיר (ילידי נובמבר-דצמבר) וקבוצת השוואה עם גיל יחסי מבוגר (ילידי ינואר-פברואר). מתוך המדגם הכולל של 297,840 אינדיבידואלים ל-6,528 עם אבחנה של ADHD בילדות. ארבעת התוצאות נמדדו בגילאים 15 עד 23 שנים. בחנו את ההשפעות העיקריות, וההשפעה ההדדית (אינטראקטיביות) של גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על תוצאות ארוכות טווח.
תוצאות המחקר הראו כי באנשים ללא ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר לדיכאון, ולהישגים לימודיים נמוכים, אך לא לעבריינות ופלילים. באנשים עם ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר להפרעת שימוש בסמים (SUD), והישגים לימודיים נמוכים, אך לא לדיכאון ולא לעבריינות. נראתה אינטראקציה בין גיל יחסי צעיר לבין ADHD לסיכון מוגבר לדיכאון. ראו השפעות גיל צעיר יחסיות שמוסיפות לראיות התומכות בגישה גמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, ומדגישות את החשיבות להשוואות קפדניות של התאמת הגיל במהלך הערכה לתסמיני ADHD בילדות.

להיות בין הצעירים בכיתה בבית ספר מעמידה את הילד בנחיתות ביחס למגוון השלכות, כולל הישגים לימודיים וספורטיביים. תופעה זו, המכונה אפקט הגיל היחסי, מופיעה גם בהפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות .(ADHD) מספר מחקרים רחבי היקף מדווחים על שיעורים גבוהים יותר של אבחון וטיפול תרופתי בADHD בקרב ילדים שהיו צעירים יחסית מבני גילם. ממצאים אלה אינם מוסברים ע"י עונת השנה בה היתה הלידה, שכן השוואות בין ארצות ומדינות מצביעות על כך שההבדלים בהשלכות מתייחסים לסף הקובע לתחילת שנת הלימודים ולא לחודש הלידה כשלעצמו.
סקירה שיטתית עדכנית של השפעת הגיל היחסי על הפרעת קשב וריכוז זיהתה 20 מחקרים, מתוכם 16 דיווחו על שיעור גבוה יותר משמעותית של ילדים צעירים יחסית שאובחנו עם ADHD או מטופלים בה. מטא-אנליזה שכללה 17 מתוך 20 המחקרים הצביעו עוד על יחס סיכון משמעותי של 1.27 לקבלת תרופות ל – ADHD מחקרים אלה כוללים מחקרים גדולים מאד של cohort ורישום על פני מדינות ויבשות רבות, עם גילאים משתנים של כניסה לבית הספר ושיעורי רישום מרשמים לתרופות.
המחקרים מבוססים על רישום משבדיה, פינלנד, נורבגיה ואיסלנד הצביעו כולם על השפעות גיל יחסיות משמעותיות על הפרעות קשב וריכוז ADHD, אך יוצא מן הכלל הוא מערך הנתונים הדני שדיווח על חוסר השפעת גיל יחסי על השימוש בתרופות לטיפול ב-ADHD-הסבר הסביר ביותר להיעדר השפעת גיל יחסית בדנמרק הוא הגישה הגמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, עם שיעור גבוה של ילדים צעירים יחסית שעוכב בשנה אחת. בסך הכל, הממצאים על השפעת הגיל היחסית על הפרעת קשב וריכוז מעלים את האפשרות שההפרעה עלולה להיות מאובחנת יותר בקרב הילדים הצעירים ביותר, ולפיכך הפחות בוגרים מבחינה התפתחותית בכיתה (או לחילופין, שההפרעה עלולה להיות תת מאובחנת בקרב הילדים המבוגרים ביותר בכיתה). הנתונים ממרשם שוודי ארצי הצביעו על כך שלילדים שנולדו בנובמבר ודצמבר, הצעירים בכיתה, סבירות גבוהה יותר להיות מאובחנים עם ADHD , או לקבל מרשם לטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז , בהשוואה לאלו שנולדו בינואר ופברואר. עם זאת, לא הופיעו הבדלים מקבילים עבור תסמיני הפרעת קשב וריכוז מדווחים על ידי הורים או עצמיים בשתי קבוצות משלימות מבוססות אוכלוסייה של תאומים בני 9 שנים ומבוגרים. מחקר נוסף בארצות הברית דיווח רק על השפעת גיל יחסית חלשה עבור דירוג הורים על תסמיני ADHD אך השפעה חזקה בדירוג מורים. ממצאים אלה, עולים בקנה אחד עם האפשרות שתפיסות המורים של חוסר בשלות ביחס לעמיתים עשויות לתרום לאבחון יתר של ADHD בקרב הילדים הצעירים ביותר בכיתה.
הקשר הרחב יותר להשפעת הגיל היחסית על ADHD מתייחס ל-3 תצפיות. ראשית, ADHD נמצאת בקצה הקיצוני של רצף של סימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות-אימפולסיביות. שנית, תסמיני ADHD (למשל, "תנועתיים אנרגטיים", "פליטת תשובות", " חסרי סבלנות קושי לחכות לתור") שכיחים בקרב ילדים צעירים ויורדים באופן כללי עם הגיל. שלישית, אבחון ADHD מסתמך על השוואה יחסית לילדים אחרים בני אותו גיל: על הילד להראות סימפטומים של חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות במידה משמעותית יותר מהאופייני לגילם, כדי לקבל את האבחנה. ככזה, ילד המציג תסמיני ADHD במידה בינונית, אך מתחת לסף האבחון, עשוי להיראות כמי שחצה את הסף לאבחון אם לא מדויק בהשוואה לילדים בוגרים במידת מה. בתרחיש זה, למרות שרובם הגדול של הילדים בקבוצה המוגדרים הן על ידי אבחנה של ADHD והן על ידי גיל יחסי צעיר עדיין צפויים להיות עם הפרעות קשב וריכוז "אמיתיות" (כלומר, אבחנה שאינה תלויה בגיל יחסית צעיר), חלק קטן מהם צפויים להיות ADHD פחות חמורות עקב חציית הסף לאבחון בין השאר בגלל חוסר הבשלות היחסית שלהם
באמצעות מערך נתונים גדול המבוסס על רישום שוודי, רואים שבאנשים ללא ADHD, היותם צעירים בכיתה מגביר הסיכון לרמה נמוכה בהשכלה, דיכאון ו-SUD, אך לא לפלילים, בגילאי 15 עד 23 שנים. . עוד צפינו בהשפעות נוספות של גיל יחסי צעיר ו-ADHD המזהות אנשים בסיכון הגדול ביותר לתוצאות השליליות: גיל יחסי צעיר הגביר את הסיכון, מעבר להשפעה הגדולה המיוחסת ל-ADHD, ל-SUD ולהישגים לימודיים נמוכים. גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לדיכאון או עבריינות בקרב אנשים עם ADHD, עם אינטראקציה משמעותית בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עבור דיכאון: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון מאוחר יותר פחתה בקרב האנשים עם ADHD, בהשוואה לאלה ללא הפרעות קשב וריכוז.
גיל יחסי צעיר היווה גורם סיכון אוניברסלי ל-SUD שלאחר מכן, עבור אנשים עם וללא ADHD. זה מראה כיצד היותו צעיר יותר מרוב חברי הכיתה מעמיד ילד בנחיתות לטווח ארוך, התנהגותית וחברתית, כך שהסיכון ל-SUD בגילאי 15 עד 23 שנים גדל, אפילו ללא תלות בהשפעה הגדולה יותר הקשורה ADHD. למניעה עתידית, תוצאות אלו מדגישות שהילד הפרט הפגיע ביותר ל-SUD הוא הילד שיש לו גם ADHD וגם צעיר יותר מבני גילו באותה כיתה. התוצאות משפרות עוד יותר את ההבנה שלנו לגבי ADHD על ידי כך שהראו שבאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, חוסר בשלות יחסית תורם לסיכון ל-SUD מאוחר יותר. דפוס דומה הופיע עבור הישגים לימודיים נמוכים, עבור אלו עם וללא ADHD. ההשפעה ארוכת הטווח של הגיל היחסי הצעיר על ההישגים הלימודים עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים, אם כי נדרש שכפול נוסף ביחס לתוצאה עבור קבוצת ADHD שבה ה-CI כלל 1.
דפוס שונה התגלה עבור דיכאון ופשע, שבו גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לתוצאות אלו עבור קבוצת ADHD . למרות שגם הגיל היחסי הצעיר לא העלה את הסיכון לפשע מאוחר יותר עבור אנשים ללא ADHD . עבור דיכאון נמצאה השפעה מובהקת ואינטראקציה משמעותית בין גיל יחסי ומצב ADHD: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון הופחתה באופן משמעותי בקרב אנשים עם ADHD, בהשוואה לאלו ללא ADHD. הפחתה יחסית זו בסיכון לדיכאון בקרב הצעירים בכיתה עם ADHD עולה בקנה אחד עם ADHD שעלול להיות פחות חמור בקרב אלה שהיו צעירים בכיתה, בהתאם לאבחון היתר של השפעת הגיל היחסית על ADHD. עם זאת, הראיות לחשבון זה מוגבלות באופן כללי בנתוני המחקר. מחקרים עתידיים יכולים לחקור עוד יותר את האפשרות של ADHD פחות חמור בקרב אנשים שהיו צעירים בכיתה על ידי שימוש בשיטות אחרות, כגון ניתוחים גנטיים או הערכת שיפור בתסמיני ADHD לאורך זמן.
בהתחשב בגודל ההשפעות העיקריות המשמעותיות של הפרט, ברור שההשפעות של גיל יחסי צעיר על התוצאות הן מתונות בהשוואה להשפעות הגדולות הרבה יותר כאשר הן קשורות לאבחון ADHD. בעוד אנו מכירים בהשפעה הגדולה הקשורה לאבחון ADHD, עלינו לשים לב גם למגבלה בלתי נמנעת של ניתוחי המחקר בכך שלא ניתן היה להפריד, בקבוצת ADHD בגיל היחסי הצעיר, בין מקרי ADHD "האמיתיים" לאלו המשקפים אפשרי סיווג שגוי עקב גיל יחסי צעיר. משמעות הדבר היא שאולי זלזלנו בגודל ההשפעות, למרות שגודל המדגם הגדול מאוד איפשר לנו להבחין בהבדלים משמעותיים בין קבוצות הפרעת קשב וריכוז צעירים בכיתה ובוגרים בכיתה. מגבלה נפרדת היא שזיהוי מקרי ADHD הסתמך על אבחון מבוסס רישום של הפרעת קשב וריכוז ומתן תרופות ל- ADHD. למרות שאין נתוני חומרה או סימפטומים ברשומות, הממצאים מסתמכים על חולי ADHD שעלולים להיות מושפעים בצורה חמורה יותר מאשר אנשים עם ADHD שאינם מקבלים או פונים לתמיכה רפואית. מגבלה נוספת היא שנתוני המעקב שלנו הוגבלו לנתונים שנאספו מ-2005 עד 2013. יש צורך בשכפול נוסף עם נתונים עדכניים יותר, במיוחד לאחר יישום ה-DSM-5, שהעלה את מגבלת הגיל של הופעת סימפטומים מגיל 7 עד 12 שנים באבחון של ADHD.
בנתוני הרישום השוודי הללו, השכיחות של אבחנה של ADHD הייתה 2.8% בקרב הצעירים בכיתה (ילידי נובמבר-דצמבר) ו-1.7% בקרב הבוגרים ביותר בכיתה (ילידי ינואר-פברואר).

אם תפיסות של חוסר בשלות ביחס לעמיתים תורמות לאבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז בקרב הצעירים בכיתה, היינו מצפים למצוא ראיות לכך שאופי הפרעות קשב וריכוז, ובהמשך הקשר של ADHD עם תוצאות שליליות ארוכות טווח עשויות להיות שונות עבור אלה, שהיו צעירים בכיתה. האינטראקציה המשמעותית שנצפתה בדיכאון בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עולה בקנה אחד עם אפשרות זו: הקשר בין אבחון ADHD ודיכאון שלאחר מכן הנו מופחת בקרב הצעירים בכיתה. לגבי עבריינות, התוצאות היו באותו כיוון, אך האינטראקציה לא הייתה מובהקת סטטיסטית. ממצאים אלו מצביעים עוד על כך שחוסר בשלות לא סביר שהינו חלק מהמנגנון הבסיסי שמוביל להגברת הסיכון להפרעות קשב וריכוז ולתוצאות השליליות של דיכאון ופלילים, בהתחשב בכך שהגיל היחסי הצעיר לא היה גורם סיכון לתוצאות אלו בקרב אנשים עם ADHD. לעומת זאת, חוסר בשלות יחסית העלה את הסיכון ל-SUD והישגים לימודיים נמוכים אצל אנשים עם ADHD.

אי שקט בגיל הרך מנבא פסיכופתולוגיה בנוער ופגיעה תפקודית- מחקר פרוספקטיבי 12 שנ'

Preschool Irritability Predicts Adolescent Psychopathology and Functional Impairment: A 12- Year Prospective Study
Leah K. Sorcher Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Sept 2021

התוצאות הקליניות והתפקודיות ארוכות הטווח של אי שקט בגיל הרך אינן ידועות. מחקר זה בחן קשרים אורכיים של אי שקט בגיל הרך עם הפרעות פסיכיאטריות ופגיעה תפקודית שהוערכו בגיל ההתבגרות, במדגם קהילתי גדול.
במחקר נכללו 453 ילדים שהוערכו בגיל שלוש שנים ושוב בגיל 12 שנה ו/או 15 שנה. בגיל שלוש התראיינו הורים על אי שקט בילדם, תסמינים פסיכיאטריים אחרים ופגיעה תפקודית עם הערכה פסיכיאטרית לגיל הגן Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA) בגיל ההתבגרות התראיינו הורים וגם בני הנוער לתסמיני הפרעות רגשיות וסכיזופרניה Kiddie-Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) לצורך הערכת פסיכופתולוגיה של בני נוער ופגיעה בתפקוד; בני נוער השלימו גם את ראיון סטרס החיים להערכת תחומי תפקוד שונים. לבסוף, בני נוער והורים השלימו את תסמיני דיכאון הילד (CDI) ואת ההפרעות הקשורות לחרדה (SCARED).
תוצאות המחקר הראו כי אי שקט בגיל שלוש שנים ניבאו הפרעות הפנמה והחצנה (internalizing and externalizing disorders) בגיל ההתבגרות, חרדות וסימפטומים דיכאוניים, והפרעות תפקודיות קשות יותר, ויותר לקוי תפקודי כולל בריאות גופנית, וגם שימוש בנוגדי דיכאון ובחינוך מיוחד, גם לאחר שליטה על הפרעות פסיכיאטריות בסיסיות. כל האסוציאציות נמשכו לאחר התאמה נוספת לסימני סיכון מוקדמים ומרקרים לפסיכופתולוגיה. מסקנת המחקר מדגישה את המשמעות הקלינית ואת כוח הניבוי של אי שקט בגיל הרך ומספקים תמיכה לשימוש מוקדם במאמצי זיהוי והתערבות רחבי היקף.
הקדמה: אי שקט/עצבנות, המתאפיינת בסובלנות נמוכה לתסכול והתפרצויות זעם, היא אחת הסיבות השכיחות להורים לפנות לטיפול בילדיהם. עצבנות היא מקדם טרנס-אבחוני החוצה הפרעות מרובות, כולל הפרעות דיכאון ראשיות (MDD), הפרעת חרדה כללית (GAD) והפרעה מתנגדת מתריסה (ODD), והיא התכונה הקרדינלית של ההפרעה בוויסות מצב הרוח (DMDD). אי שקט ועצבנות בצעירים קשורה עם פגיעה תפקודית גם בהעדר הפרעות פסיכיאטריות. עצבנות בקרב ילדים ובני נוער בגיל בית הספר מנבאת הפרעות רגשיות, במיוחד הפרעות דיכאון וחרדה, כמו גם ODD, אובדנות ופגיעה תפקודית כוללת יותר בבגרות. כתוצאה מכך, גדל המיקוד ותשומת הלב לזיהוי אי שקט ועצבנות מוקדם יותר בהתפתחות הילד, בגיל הרך.
עצבנות נפוצה יחסית בגיל הרך. עם זאת, עדויות עדכניות מוכיחות כי ניתן להבחין ברגישות משמעותית מבחינה קלינית ממצבים נורמטיביים והיא חוזה הפרעות פסיכיאטריות ופגיעה בילדים בגיל בית הספר. יתר על כן, מצבים עצביים והתנהגותיים של עצבנות בגיל הרך דומים לממצאים בקרב בני נוער ובוגרים, המספקים אימות נוסף של המבנה ובכך תומכים ברגזנות בגיל הרך כסמן סיכון חשוב. ביסוס עצבנות בגיל הרך כסימן חיזוי מוקדם של סיכון לאורך ההתפתחות היא קריטית לשימוש בו במאמצי זיהוי והתערבות רחבי היקף.
החוקרים דיווחו בעבר על תקפות הניבוי של עצבנות בגיל הרך במחקר Stony Brook Temperament Study, מחקר אורך גדול מבוסס קהילה שהעריך ילדים החל מגיל שלוש. מצאו כי עצבנות בגיל שלוש ניבאה דיכאון, ODD ופגיעה תפקודית לקויה יותר בגיל שש, וכן הפרעות חרדה, כולל GAD וחרדת נטישה, ליקוי תפקודי ושימוש בשירותי בריאות הנפש בגיל תשע. עצבנות בגיל הגן ניבאה גם סימפטומים של דיכאון וחרדה ע"י הורים בגיל תשע. יחדיו, ממצאים אלה מראים קשרים עקביים עם תוצאות גרועות במהלך הילדות המוקדמת ולאחריה.
עבודות קודמות מוכיחות כי עצבנות בקרב בני נוער ומתבגרים מנבאת הפרעות דיכאון וחרדה בבגרותם, אך עדיין לא היה ידוע אם יכולת החיזוי של עצבנות בגיל הרך נמתחת להפרעות הפנמה בגיל ההתבגרות. בנוסף, לא ידוע אם עצבנות היא מנבא ייחודי מעבר לבעיות פסיכיאטריות אחרות. לפיכך, במחקר הנוכחי הרחיבו החוקרים את ממצאיהם הקודמים כדי לבחון האם עצבנות בגיל הרך מנבאת פסיכופתולוגיה אצל מתבגרים. תקופת התבגרות היא לא רק תקופה פגיעה בשל שינויי התבגרות והעצביים המהירים המתרחשים, אלא היא גם תקופה בה צורות רבות של פסיכופתולוגיה נעשות שכיחות יותר ולרוב מנבאות את המשך חוסר הסתגלות עד לבגרות. יתר על כן, גיל ההתבגרות מלווה בלחצים חברתיים חדשים (למשל גורמי לחץ אקדמיים, עמיתים ורומנטיים) שהופכים אותו לתקופת סיכון ייחודית במיוחד. לפיכך, הבנת הקשרים בין עצבנות בגיל הרך לתוצאות המתבגרים תיידע על הבנת הפסיכופתולוגיה לאורך משך החיים.
מטרת המחקר העיקרית הייתה לבחון האם עצבנות הנמדדת בגיל שלוש מנבאת הפרעות ותוצאות פסיכיאטריות אצל מתבגרים, לרבות פגיעה בתפקוד, שימוש בתרופות ושירותי בריאות הנפש, בריאות גופנית ופגיעה עצמית. החוקרים שיערו כי עצבנות בגיל הגן תנבא דיכאון, חרדה והפרעות התנהגות משבשות (DBD) בגיל ההתבגרות בהתחשב בכך שהעצבנות מראה קשרים חזקים הן עם הפרעות הפנמה והן חיצוניות, עם זאת, לא היה ברור אם עצבנות בגיל שלוש תחזה במיוחד הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בהתחשב בממצאים המוגבלים והמעורבים בספרות קודמת. שיערו גם כי עצבנות בגיל הגן תמשיך לחזות פגיעה תפקודית ושימוש בשירותי בריאות הנפש שנים מאוחר יותר מעבר להפרעות רגשיות או התנהגותיות בגיל שלוש.
בדקו האם מין בני נוער ממתן קשר בין עצבנות לגיל הרך לתוצאות במתבגרים. דיווחו בעבר על הבדלים בין המינים בקשרים בין עצבנות לגיל הרך ותוצאות קליניות בגיל 9 שנים: עצבנות בגיל הגן ניבאה הפרעות חרדה לבנים בלבד והפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD אצל בנות רק בגיל תשע.
במחקר הנוכחי בדקו קשרים אורכיים בין עצבנות בגיל הרך לבין תוצאות נפשיות אצל מתבגרים במדגם גדול מבוסס קהילה. מצאו כי עצבנות בגיל שלוש ניבאה הפרעות חרדה אצל מתבגרים, כולל פוביה ספציפית, פוביה חברתית ו-GAD, ו-ADHD ו-DBD, גם לאחר שליטה על הפרעות פסיכיאטריות בסיסיות. בהתאם לממצאים הקודמים שלהם בגיל ההתבגרות, עצבנות בגיל הגן ניבאה תסמיני דיכאון וחרדה בדיווחים אימהיים ואבהיים. באופן דומה, עצבנות בגיל הגן ניבאה ליקוי תפקודי גדול יותר, כולל תפקוד לקוי יותר של בריאות גופנית בגיל ההתבגרות, כמו גם סיכוי גבוה יותר לפגיעה עצמית לא אובדנית ושימוש בטיפול פסיכיאטרי ובשירותי חינוך מיוחד. יתר על כן, עצבנות בילדות המוקדמת המשיכה לחזות את כל תוצאות המתבגרים גם לאחר שנלקחו בחשבון סימנים מבוססים אחרים של סיכון לחיים מוקדמים, וסיפקו ראיות משכנעות לתועלת ההדרגתית שלה במאמצי זיהוי והתערבות רחבי היקף.

לסיכום, מחקר חשוב ומלמד המחזק מחקרים אחרים לפניו אשר התוו אותו כיוון ומטרה, וראוי שכל העוסקים בתחום יטמיעו את תכניו. הממצאים במחקר הנוכחי מדגישים את המשמעות הקלינית ותוקף הניבוי של אי שקט ועצבנות בגיל הרך. אי שקט בגיל הרך/הגן ניבא הפרעות הפנמה והחצנה בגיל התבגרות, וסימפטומים דיכאוניים שדווחו על ידי הורים, והפגיעה גדולה יותר בתפקוד, גם לאחר שליטה בהפרעות פסיכיאטריות בסיסיות. אי שקט בגיל הרך/הגן ניבאה הפרעות חרדה אצל מתבגרים וכן הפרעות התנהגות משבשת (DBD) והפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). חשוב לציין שההשפעות של אי שקט ועצבנות בגיל הגן נמשכו לאחר התאמה לסמנים מבוססים אחרים של סיכון בחיים המוקדמים. ממצאים אלה תומכים מאוד בצורך בזיהוי מוקדם של אי שקט אצל ילדים צעירים ובחשיבות של התערבות מוקדמת ככל האפשר. יתר על כן, חקר המנגנונים שבאמצעותם אי שקט בגיל הרך מוביל לפגיעה כה נרחבת ומתפתחת לפנוטיפים אצל מתבגרים ובוגרים הוא דבר חשוב ביותר בכדי לסייע בקביעת מטרות וגישות טיפול בגיל הרך.

לד"ר ענתבי שלומי,

תודה!
רלוונטי ביותר!
בברכה, ד"ר טליה קוסטר
פסיכיאטריה של הילד והמתבגר
מנהלת יחידה לגיל הרך ולינקות
מרפאת ילדים ונוער- הרצליה, מרפאות ילדים ונוער שלוותה
טל': 09-7946200| פקס: 09-7946201

אז לא, אנחנו עדיין לא שם – בתחום הזיהוי והתערבות מוקדמת להפרעות קשב (ADHD) בגיל הרך שנמצא למעשה "עדיין בחיתוליו"

מאמר מערכת: האם אנחנו כבר שם? זיהוי והתערבות להפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (HD/AD ) בשנים הראשונות לחיים
Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Prof, Dep of Psychiatry & Behavioral Sciences, Article in Press: JAACAP 2021

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, הפוגעת בכ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ישנה הסכמה כללית הולכת וגדלה שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית בקשר לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או פוטנציאל להתערבויות מוקדמות למצב.
אתגר מרכזי בזיהוי תסמינים מוקדמים ל- ADHD הוא שזה אופייני להתפתחות תינוקות וילדים צעירים להפגין רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתר על כן, ישנם מעט כלים זמינים למדידה ממשית של התנהגויות כאלה אצל תינוקות ופעוטות, מה שמקשה על קביעת הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלה מגיעות למידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית.
למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של ADHD התמקדה בגיל הגן, הסקירה והמטא-אנליזה שיטתית בזמן והקפדנית של שפרד וחבריו נוקט צעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה עוד יש ללמוד – לגבי אינדיקטורים להתערבויות והפרעות קשב לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות של ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. באופן דומה, הוא מעורר השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה שאיתן צריך להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של הפרעות קשב, כולל סקירות תרשים רטרוספקטיביות, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות משפחתית/סיכון משפחתי ודוגמאות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות שנולדו פגים. מחקרים אלה ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות ל- ADHD (כלומר חוסר קשב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו כישורי התפתחות כלליים (כלומר עיכובים מוטוריים ושפה מוקדמים) והבדלים טמפרמנטיים (למשל, השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת). הגישה של שפרד ועמיתיו הינה אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך מאפשרות להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים מצאו המחברים קשרים משמעותיים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית ובין אם מדובר בסימפטומים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפתית של תינוקות/ילדים מוקדמים; קשיים חברתיים / רגשיים; בעיות רגולטוריות ושינה; חוסר טיפוסיות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד הביצועי (EF) (כלומר עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון עבודה, זמן תגובה ושונות אינדיבידואלית, אימפולסיביות). מבין אלה, גדלי האפקטים היו הגדולים ביותר (Hedges g> 0.50) עבור הבדלים לא טיפוסיים חושיים, רמת פעילות ותת-תחומי EF רבים. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' היה הבדיקה האם שלב ההתפתחות (כלומר 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים) ממתן את ההשפעות הללו. באופן מפתיע, באופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים. לבסוף, למרות שהיו מעט מחקרים כראוי למטא-אנליזה, הייתה הצעה מסקרנת של קשרים בין הפרעות קשב ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר נפח מוח קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במנוחה.
בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב' בחנו 32 ניסויים (28 אקראיים), שרובם התמקדו בוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות-לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירו- פידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. עם מטא-אנליזה, המחברים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון העבודה ובתסמיני הפרעות קשב וריכוז, כמו גם שיפורים אפשריים ביכולת המוטורית, חוסר ויסות רגשות, זמן תגובה ו- EF גלובלי, אם כי היו שוב מעט מדי מחקרים בכדי לתת תחומים אחרונים אלה. למטא-אנליזה.
בסופו של דבר, התוצאות של הערכה יסודית ושיטתית זו וסינתזה של הספרות מעידות כי רבים מהתסמינים שאנו יודעים שהם קשורים ל- ADHD בילדות ובגיל ההתבגרות כבר ניכרים בשלב כלשהו לפני גיל 5 שנים. מספר שאלות מרגשות נובעות ממסקנה זו. כיצד נוכל לנצל את הידע הזה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של הפרעת קשב וריכוז? אילו הזדמנויות יכולות להיות לבחון השפעות דו -כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורים ותינוקות והתפתחות תסמיני ADHD? כיצד אפשר לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק ולהפעיל התערבויות לשיפור ? אילו גורמים נוספים עשויים למתן או לתווך אסוציאציות מזוהות אלה, תוך שימת לב למנגנונים סביבתיים? האם שיפורים הנובעים מהתערבויות מוקדמות שנבדקו במחקר גורמים בסופו של דבר להשפעות על התפתחות סימפטומים מאוחר יותר של ADHD, או אפילו מניעת הופעת סימפטומים?
מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות "תמונה גדולה" שעל התחום להתייחס אליהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום בכמה מקרים-כלומר "השפעות מחקר קטן". כמו כן, נצפתה הטרוגניות מהותית, שהציגה אתגר והזדמנות כאחד. שפרד וחב' מצאו כי מספר ההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי המנחים שנבדקו, דבר העולה בקנה אחד עם הרעיון הפסיכופתולוגי ההתפתחותי של שוויון כי, כפי שמסיקים המחברים, מסלולים סיבתיים מוקדמים להפרעת קשב וריכוז עשויים להיות מגוונים ביותר. עם זאת, יש גם שונות רבה בין המחקרים במונחים של לא רק מדדים (כפי שצוין על ידי שפרד וחב') אלא גם גילאים ותוצאות הערכה (למשל, סימפטומים ברורים לעומת אבחנות DSM רשמיות). ניתן לטפל בנושאים מרכזיים אלה, בין היתר, על ידי פיתוח קונסורטציות מרובות אתרים עם אמצעים משותפים, גילאים והגדרות תוצאה, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של אחים לתינוקות) . זה יאפשר גיוס של דגימות גדולות יותר והרמוניזציה של אמצעים, ותביא להערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע מספיק על המצב הסוציו-אקונומי (SES) וגזע/אתניות, יחד עם שונות לא מספקת כאשר הוצגו נתונים כאלה (כלומר, מוגבלים למשתתפי SES בינוני עד גבוה, או בעיקר משתתפים לבנים). היעדר גיוון זה מדגיש את הצורך הנורא של התחום לדווח על מידע זה באופן מדויק ומקיף בפרסומים, לעשות יותר כדי לטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות מערכות יחסים עם תמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות ממגוון רקע במחקר בנושא בריאות הנפש של ילדים.
שאלה רחבה יותר לתחומי הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה של ילדים ומתבגרים מתייחסת לסוגיות אתיות שעשויות לנבוע מהמאמצים לזהות הפרעת קשב וריכוז מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות בתקופות התפתחות מרכזיות אלה. כיצד אנו שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות שווא? מה לגבי חששות תקפים באשר הפוטנציאל לתרופות יתר של אוכלוסייה צעירה יותר של ילדים עם ADHD? האם פיתוח ויישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים לילדים בגיל הגן, יוכלו בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלו שאלות קשות, שמצוידים להתחיל להתמודד איתן כתוצאה מסקירת Shephard et al.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם. תחום זיהוי והתערבות מוקדמת להפרעת קשב (ADHD) נמצא למעשה "עדיין בחיתוליו". אך עבודתם של שפרד וחב' היא צעד חשוב קדימה, ומציבה את הבמה לכיוונים חדשים ומרגשים בחקר מדדים מוקדמים של התערבות פסיכולוגית עבור הפרעות קשב ADHD.

תגובתי: מאמר מערכת של מגן מילר מאלף. אני חותם על כל הערכה, השערה, הנחה, וקביעה שלו. ממליץ לכל אלה העוסקים בתחום לקרוא אותו בקפידה ולשים לב לכל מילה בו.

האם טיפול תרופתי ל- ADHD בילדי גן (4-6 ש') עם מתילפנידאט ארוך טווח יעיל? ומה הן תופעות הלוואי?

השפעות טיפול עם מתילפנידאט ארוך טווח בילדים עם ADHD בגילאי 4 עד 6 שנים

Long-Term Treatment With Extended-Release Methylphenidate Treatment in Children Aged 4 to <6 Years, Ann C. Childress MD, Article in Press JAACAP

מטרת המחקר החדש שיפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ובני נוער לחקור את בטיחותן של מתילפנידאט (MPH-MLR) עם השפעה ארוכת טווח (לתקופה של 12 חודשים) ושליטה בסימפטומים בילדים בגילאי 4 עד 6 שנים תוך מתן טיפול אופטימלי.
למחקר נרשמו בסך הכל 90 ילדים בגילאי 4 עד 6 שנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תופעות הלוואי שהתרחשו בטיפול (TEAE) ושליטה בסימפטומים של ADHD הוערכו באוכלוסיית הבטיחות (n = 89) בניתוח מודלים מעורבים.
תוצאות רוב תופעות הלוואי TEAE (89.9%) דורגו על ידי החוקרים בדרגות חומרה קלה עד בינונית. דווח על AE רציני אחד (שאינו קשור לתרופה שנחקרה). בעשרה ילדים הופסק הטיפול עקב תופעות הלוואי. שניים הופסקו בגלל ירידה במשקל; לא נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הילדים הסובלים מירידה במשקל מהבסיס לנקודת הסיום. בסך הכל, 18% ירדו במשקל ו-18% דיווחו על ירידה בתיאבון. ציוני משקל, גובה, ושיעורי ההשמנה ירדו באופן משמעותי מהבסיס לנקודת הסיום. דווח על נדודי שינה אצל (9%); אף אחד מהילדים האלה לא הפסיק את הטיפול. איכות השינה לא השתנתה באופן משמעותי. דווח על יתר לחץ דם (6.7%); אף אחד מהילדים האלה לא נשר מהמחקר. לחץ הדם הדיאסטולי, אך לא הסיסטולי, עלה באופן משמעותי במהלך המעקב. השליטה בתסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות נשמרה לאורך כל המעקב.
לסיכום ,נתונים אלה תורמים להבנת הבטיחות לטווח ארוך של תרופת ממריצות עם שחרור ממושך בילדים בגילאי 4 עד 6 שנים. הסיכון שנצפה להפסקת הטיפול בגלל תופעות לוואי היה היה ~ 11%. תופעות הלוואי לא היו קשורות למינון, ורובן היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית. השליטה בסימפטומים נשמרה באמצעות המחקר שנמשך שנה.
המודעות לתסמיני הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) בילדים בגיל הגן עלתה, וכתוצאה מכך נמצא מגוון רחב של שכיחות ADHD (<1% עד ∼12%). בשנים 2007–2008 ועד 2011–2012, הסקר הלאומי לבריאות הילדים ציין עלייה של 57% בשכיחות ADHD בקרב ילדים בגילאי שנתיים עד חמש שנים (2 שנ' עד 5 שנ') , מה שמשקף בעיקר יותר מודעות והכרה מוגברת במצב. בסקר 2011–2012, כמעט מחצית מהילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נטלו תרופות להפרעות ADHD בשנה האחרונה. הימצאות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים בגיל הגן קשורה בנטל משמעותי קשה המשפיע על היבטים רבים בחייהם ועל חיי המשפחה הסובבת אותם.
בילדים בגיל הגן המאובחנים עם ADHD מומלץ בדרך כלל שהתערבות התנהגותית היא ניסיון הטיפול הראשוני; תרופות ממריצות (סטימולנטים) מומלצות כאשר לא חל שיפור מספיק בתסמינים עם התערבות התנהגותית. מתילפנידאט (MPH) הוא הממריץ הנפוץ ביותר לטיפול ב- ADHD אצל ילדים. למרות שיש הבנה טובה של תופעות לוואי שכיחות הקשורות למתילפנידאט MPH בילדים בגילאי 6+, פחות ידוע על טיפול עם מתילפנידאט MPH בילדים בגיל הגן.
מחקר הטיפול ב- ADHD לגיל הרך (PATS), מחקר בן 8 שלבים, משולב לטווח קצר וארוך של ריטלין שחרור מיידי (IR) MPH, נרשמו 303 ילדים: 261 סיימו השתלמות הורים, 183 נרשמו ו -169 השלימו ליווי פתוח, ו-95 השלימו את תחזוקת הליווי הפתוחה. במהלך המחקר, מינונים IR-MPH הנעים בין 1.25 מ"ג ל-7.5 מ"ג ניתנו 3 פעמים ביום; המינון האופטימלי הממוצע נקבע על 14.2 ± 8.1 mg/d (0.7 ± 0.4 mg/kg/d סולם הדירוג של קונרס, לוני ומיליץ 'שימשו להערכת שליטה בסימפטומים, עם ירידה בסימפטומים בכל הקבוצות למעט קבוצת 1.25 מ"ג. דיווחו על תופעות לוואי בינוניות עד חמורות בקרב 33% מהילדים, ו- 11% פרשו בגלל הפרעות לוואי הקשורות לטיפול.
נתונים מעטים זמינים לתיאור תופעות הלוואי של תרופות ממריצים עם שחרור ממושך (ER); אך יותר ויותר, ילדים בגיל הגן מקבלים תרופות ארוכי טווח. הבטיחות של תרופות ארוכת הטווח אלו באוכלוסייה (ילדי הגן) זו לא נחקרה באופן שיטתי.
נתונים אלה מספקים הבנה למה ניתן לצפות במהלך שנה של טיפול ב- MPH-MLR לאחר ייעול הטיפול. למרות שמדדי התסמינים שלנו להפרעת קשב וריכוז מצביעים על כך ששליטה בסימפטומים בדרך כלל נשארת יציבה במשך שנה אחת לאחר הטיפול, ישנם ממצאים מרכזיים לגבי תופעות לוואי שראויות להתייחסות. ראשית, כאשר שוקלים את היתרונות והחסרונות של טיפול במתילפנידאט קצר וארוך טווח יש לזכור כי בהשוואה למינונים יומיים נמוכים יותר של מתילפנידאט קצר IR-MPH (כמו במחקר PATS), מינונים יומיים גבוהים יותר של מתילפנידאט לטווח ארוך MPH-MLR ( כמו במחקר הנוכחי) עשוי להיות קשור לשיעור הפסקת טיפול גבוה יותר. שנית, למרות אופטימיזציה של הטיפול, כמו במחקר הנוכחי, יש לעקוב אחר לחץ הדם מעת לעת, מכיוון שיתר לחץ דם יכול להופיע או להופיע מחדש. שלישית, הפחתות בגובה הצפויות בגדילה ומשקל דומות לאלה עם מוצרים אחרים של MPH, מה שמדגיש מחדש את הצורך במעקב אחר פרמטרים אלה. לבסוף, נדודי שינה יופיעו או יופיעו מחדש בכ-10% מהילדים בגיל הרך המטופלים ב- MPH-MLR, דבר הדומה לצפוי עם IR MPH והוא נמוך ממה שנראה בדרך כלל בניסויים אקוטיים. אולם המדד הפסיכומטרי לאיכות השינה מצביע על כך שאירועים אלה עשויים לשקף את התחלואה הנלוות הידועה של ADHD עם הפרעות שינה גם בהעדר טיפול תרופתי. לפיכך, יש להעריך כל מקרה של הפרעות שינה כדי לקבוע אם יש צורך בשינוי בתרופות או בטיפול בהפרעות שינה.
לסיכום, המחקר הנוכחי מוסיף לספרות הנוגעת לבטיחות וסבילות של תרופות סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) על ידי ניסוי מחקרי ראשון זה למתן מתילםנידאט ארוך טווח (לשנה אחת) בילדים מגיל 4 עד 6 שנים.

הערותיי: מחקר חשוב שמאפשר מתן מתילפנידאט ארוך טווח לילדי גן.
1) טיפול בילדי גן עם סימפטומים של הפרעות קשב צריך להיות בראש וראשונה טיפול רגשי, חברתי, הדרכת הורים, והתנהגותי פסיכולוגי.
2) טיפול תרופתי בילדי גן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נצרך באחוז קטן של המקרים כשיש לילד הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות.
3) ילדים בגן חובה בגיל 5 שנים פלוס עם הפרעת קשב (ADD) ולקות למידה המפריע להם להגיע מוכנים בלימודים לכיתה א', ואז אני שוקל בזהירות טיפול תרופתי תוך מעקב רפואי קפדני.
4) ילדים עם הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות, יש שנוהגים לטפל כבר בתחילה בתרופות כמו ריספרדון. אני נוהג לנסות תחילה טיפול עם מתילפנידאט, ובחלק נכבד מהמקרים זה משפר סימפטומים ומונע טיפול עם ריספרדון.
5) מניסיוני הקליני, הבחנתי כבר למעלה מעשור שנים כי טיפול עם ריטלין לשחרור מיידי (IR) אינו פועל היטב בלקיחה חד יומית וצריך לתת אותו פעמיים עד שלוש פעמים ביום, לעומת זאת מתן ריטלין LA עם שחרור משוהה במתן חד פעמי ביום, עושה בד"כ את העבודה טוב.
6) אני ממליץ בילדים כאלה על מינון תרופתי נמוך שעל פי רוב מספק ונצפים פחות תופעות לוואי מאשר מתן מינון גבוה, בניגוד לנאמר במחקר הנ"ל.
7) הערה אחרונה חשובה המתייחסת למחקר זה ולמחקרים אחרים על הפרעות קשב, שאינם מבחינים בין הקלסיפיקציות השונות של הפרעות קשב כמו: ADHD; ADD; הפרעה קלה , קשה, והחמורה הנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות. אי הבחנה בחומרת ההפרעה משבשת את תוצאות המחקר כולן, כי אין דין שווה לכול סוגי ההפרעות בטיפול ותוצאותיו ובתופעות הלוואי, ובהשכיותה לגיל בוגר.

האם זה Immaturity או ADHD?

האם זה חוסר בשלות או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): דילמה אבחנתית?
Relative Immaturity or Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Diagnostic Dilemma, Steven P. Cuffe, prof depart of Child and Adolescent Psychiatry at the Uni Florida College of Medicine Jacksonville .JAACAP

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא בין ההפרעות השכיחות ביותר בילדות וגורמת לתחלואה משמעותית לאורך משך החיים. לפיכך, אבחון וטיפול הולם של הפרעות קשב וריכוז הנם חשובים באופן קריטי. עם זאת, האבחנה של הפרעות קשב אינה פשוטה. הקלינאים מסתמכים על דיווחי הורים ומורים על התנהגות הילד בהשוואה לילדים אחרים באותו גיל. למרות שבדיקות או פרוצדורות שונות עשויות להועיל באבחון של ADHD, אולם אף אחת מהן אינה מונעות את הצורך להסתמך על דוחות הורים ומורים. מה שהופך את הסוגיות למורכבות יותר, ההתאמה בין דיווחי הורה לזה של המורה על התנהגות דמוית הפרעות קשב וריכוז של הילד היא נמוכה.
שיעור האבחנות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) עלה יחד עם מספר הילדים המטופלים בתרופות ממריצות. הדבר הביא לחרדה בקרב הציבור והתקשורת. יש הטוענים כי יש אבחון יתר וטיפול יתר בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. עם זאת, העדויות הטובות ביותר לגבי שכיחות הפרעות קשב וריכוז מראות שגם אם מיושמים סטנדרטים אבחוניים קפדניים, שכיחותה של הפרעת קשב וריכוז הראתה שינוי מועט לאורך זמן. האם ילדים מסוימים מאובחנים בצורה שגויה עם הפרעות קשב וריכוז בגלל היעדר הערכה מתאימה? האם ישנם גורמים שקשורים להערכת ילדים העלולים לבלבל את התמונה? גורם כזה שעשוי להעיב על תמונת האבחון נוגע לגיל צעיר של ילד יחסית לחבריו לכיתה. ילדים שתאריכי הלידה שלהם נופלים רגע לפני גיל הכניסה לבית הספר הם צעירים מחבריהם לכיתה עד שנה שלמה. ילדים צעירים יחסית עשויים להיות פחות מסוגלים לשבת בשקט, לשים לב ולהתמיד במשימה מאשר בני גילם הבוגרים. מורים עשויים לראות בהתנהגויות הנובעות מחוסר בגרות יחסית זו כבעייתיות, בעוד הן למעשה מתאימות להתפתחות.
המחקר של קיי וחבריו (מצוי באתרי),  מטפל במצוקת הגיל היחסי לבני גילם ומטרתו לספק נתונים נוספים למטפלים בהם הם יכולים לקבוע אם ילד אכן סובל מ- ADHD. קיי וחב' בחנו את ההשפעה של הגיל הצעיר יחסית על קביעת האבחנה ומספר הסימפטומים המדווחים של הפרעות קשב וריכוז. במאמר שני חלקים: מטה-אנליזה של הספרות הקיימת וניתוח של שלושה קבוצות אפידמיולוגיות בברזיל. במטא-אנליזה, 23 מתוך 30 מדגמים מראים השפעה מובהקת סטטיסטית של הגיל הצעיר בהשוואה ליתר חברי הכיתה על השכיחות של אבחון או טיפול ב- ADHD. יחס הסיכון היה 1.34 . שישה מחקרים הראו השפעה דיפרנציאלית על בסיס גיל, כאשר דגימות גיל צעיר יותר הראו השפעות גבוהות יותר.
מעניין לציין כי בשלוש הדגימות האפידמיולוגיות מברזיל, רק הקבוצה הצעירה ביותר, בגילאי 6-7, הראתה השפעה מובהקת סטטיסטית של הגיל הצעיר יחסית על קביעת אבחנה של הפרעות קשב וריכוז. בעת ניתוח השפעות ברמת הסימפטומים, ניתוחים של ילדים בגילאי 11 שנים וילדים בגילאי 6-7 שנים הראו קשר לינארי בין תסמיני יום הולדת והפרעות קשב וריכוז, גם מחקר HRC על ילדים בגילאי 6-14 מראה מגמה באותו כיוון. לפיכך, המדגם שכלל את הילדים הגדולים ביותר, עד גיל 14, הראה את ההשפעה החלשה ביותר. זה עולה בקנה אחד עם ההשערה לפיה השפעת גיל צעיר יחסית בהשוואה לחברי כיתה בולטת יותר בקרב ילדים צעירים.
אחד הממצאים הבולטים במחקר זה כרוך בניסוי טבעי בשני מדגמים. גיל כניסה ללימודים בבתי הספר שונה מ- 31 בדצמבר ל-31 במרץ בשנת 2001, בין מועדי ההערכה של 1993-2004. תקופת הסיכון המקבילה לגיל היחסי עברה גם כן לשלושה חודשים. זה עולה בקנה אחד עם העובדה שבמחקרים הקודמים הרבים על השפעת הגיל היחסי על הפרעות קשב וריכוז היו חודשים שונים לניתוק כניסה לבית הספר ובנוסף לכך תקופות סיכון שונות. בגלל השינוי בתאריכים לכניסה לבית הספר במחקר זה, ישנן עדויות בונות לכך שההשפעות העונתיות אינן קיימות.
מחקר זה מדגיש מרכיב חשוב באבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז, במיוחד בילדים צעירים. כישורי הקשב והריכוז משתפרים עם גיל, ולכן ילדים גדולים צריכים להיות מסוגלים להשתתף ולהתרכז טוב יותר מילדים צעירים יותר. השפעה זו בולטת בעיקר בקרב ילדים צעירים יותר. לפיכך, תאריך הלידה של הילד בהשוואה לחברי הכיתה הופך לגורם חשוב בתהליך האבחון, במיוחד לילדים צעירים יותר. בסיום מדדי הדירוג של הפרעות קשב וריכוז, המורים ישוו באופן טבעי את הילד המוערך עם הילדים האחרים בכיתה. אם הילד הוא הצעיר ביותר, הדבר עשוי להציב אותו או אותה בקטגוריית רמת הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז. לכן יש להעריך את דירוגי המורים תוך התחשבות בגילו היחסי של הילד בהשוואה לחבריו לכיתה. קושי אבחנתי זה משפיע ככל הנראה על ילדים בקצה המתון-בינוני של הספקטרום עם הפרעות קשב וריכוז, שכן ילדים עם רמת תסמינים בינונית-חמורה ככל הנראה ידורגו כסימפטומטיים של ADHD אפילו בקרב ילדים צעירים יותר. ממצאי מחקר זה מעלים את השאלה האם או מתי להמליץ ​​על ילד לדחות את הכניסה לבית  ספר בשנה ולהיות מהוותיקים בכיתה בשנה הבאה. התחלת לימודי בית ספר באיחור, או השארת ילד בכיתה, היא החלטה מורכבת הדורשת שיקול דעת קליני ודיון של סיכון מול תועלת עם המשפחה.
עם זאת, גיל יחסי יכול היה לעלות בדיון זה. מעניין, אחד המחקרים במטא-אנליזה המראה כי אין קשר בין הפרעות קשב וריכוז לגיל היחסי העלו את ההשערה כי הדבר נובע מהשיעור הגבוה (40%) מהילדים הנכנסים לבית הספר שנה לאחר תאריך ההתחלה שלהם שהוקצה לגיל שלהם בדנמרק.
סוגיה אחרונה שלא טופלה בספרות בנוגע לגיל צעיר יחסית והפרעות קשב וריכוז היא מי הרופא העוסק בקביעת החלטות של אבחנת ADHD והטיפול. בפועל, רופאי ילדים או רופאים אחרים שאינם פסיכיאטריים מקבלים רבים מההחלטות הללו. יש להפיץ מידע על השפעת הגיל היחסי על האבחנה והטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים צעירים, כך שכל המטפלים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז יוכלו לקבל את החלטות ההערכה והטיפול הכי מושכלות עבור ילדים אלה. קיי ואח '.  מציינים נכון כי למרות עדויות מספקות להשפעת הגיל היחסי על אבחנת הפרעות קשב וריכוז, ספרי לימוד והנחיות קליניות אינם כרגע מטפלים בנושא. הוספת דיון על הגיל היחסי בהנחיות תרגול ובספרי הלימוד תשפר מאוד את הפצת הידע בנושא זה.
האם חוסר בשלות יחסית יכול לגרום לדילמה קלינית בבחינת הפרעות קשב וריכוז? לגבי ילדים קטנים, נראה שהתשובה היא כן. על מנת להבטיח אבחנה וטיפול מתאימים להפרעת קשב (ADHD), על הקלינאים לבצע הערכות אבחון יסודיות בהתאם להנחיות שפורסמו. גיל יחסי לעומת בני גילם צריך להיות חלק מהערכה יסודית שיכולה להועיל בקבלת החלטות אבחון וטיפול נכונות.
תגובתי: תומך בממצאי ומסקנות המחקר, שאני נוכח בהן יום יום בעבודתי הקלינית. דנתי כבר מספר פעמים בסוגיות אלה, ביחוד מעבר לכיתה א' בגיל צעיר מאד, שיש לשקול אותו היטב. דוגמא אחת, מחקר שהצגתי באתרי על מוכנות ילד לבית ספר לעליה לכיתה א'. ולהלן תמצית מסקנותיי בסוגיה זו: יש לדאוג להכנה סדורה אכותית וטובה של ילדי הגן ללימודים בכיתה א', זה באחריות מערכת החינוך בישראל. ילדים שאין להם מוכנות לימודית מתאימה לעליה לכיתה א' הן בגלל לקויות למידה; ו/או הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה; ו/או מנת משכל נמוכה (IQ נמוך); ו/או גיל צעיר של הילד (ילידי אוקטובר- דצמבר); אזי יש לשקול כל מקרה לגופו אם יש מקום להותירו שנה נוספת בגן כדי לשפר מוכנותו הלימודית לעלייה לכיתה א'.
מוכנות ילד לכיתה א'

כיצד לבחון מוכנות ילדי גן למעבר לכיתה א'

המוכנות לבית ספר לקויה בילדי גן עם סימפטומים של הפרעות קשב (ADHD)

School readiness impaired in preschoolers with ADHD symptoms, Irene Loe, Hannah Perrin, Stanford University School of Medicine, developmental and behavioral pediatrics, July 22, 2019

מחקר חדש מבית ספר לרפואה באוניברסיטת סטנפורד שפורסם בפדיאטריקס, מצא כי ילדי גן עם תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הם עם הרבה פחות סיכויים שיהיו מוכנים לבית הספר, מאשר ילדים בגילם ללא ADHD.
מחקר זה בין הראשונים שבחנו באופן מקיף את המוכנות לבית הספר בקרב ילדי גן עם ADHD. מספר מחקרים קודמים התייחסו לקשיים בלימודיים בקרב ילדים בגיל בית ספר עם ADHD, אך מעט מחקרים בדקו האם ילדים אלו התחילו ללמוד בבי"ס עם פער מבני גילם.
החוקרים הופתעו למדי משיעור הילדים בקבוצת הפרעות קשב וריכוז שלא היו מוכנים לבית הספר. במחקר נמצא כי 79% מהילדים עם ADHD היו עם מוכנות לקויה לבית ספר בהשוואה ל- 13% מהילדים בקבוצת ביקורת. זה מספר גבוה באמת.
הסימפטומים העיקריים של הפרעות קשב והיפראקטיביות הם: חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות שיכולים להיות נורמליים אצל פעוטות. התנהגויות אלה בגן טרום חובה וחובה, נמשכות לעיתים גם אצל ילדים אשר בסופו של דבר לא יעמדו בקריטריונים האבחוניים ל-ADHD. עובדה זו מקשה על האבחנה אצל ילדי הגן. הרבה מילדים אלה אינם מזוהים עד שבאמת מתגלים קשיים ומתקשים להסתדר בבית הספר.
המחקר כלל 93 ילדים, כולם בני 4 או 5 שנים. כמעט כולם למדו בגן או שנרשמו כרגע לגן. קבוצת ADHD כללה 45 ילדים שאובחנו בעבר עם ההפרעה או שזוהו ע"י הוריהם כבעלי רמות משמעותיות של תסמיני ADHD. קבוצת ההשוואה כללה 48 ילדים ללא ADHD. החוקרים בדקו את כל הילדים כדי לבחון את רמות הסימפטומים שלהם ל- ADHD.
החוקרים ערכו בדיקות וניהלו שאלוני הורים למדידת חמישה תחומים בתפקודם של הילדים: התפתחות מוטורית ופיזית; התפתחות חברתית ורגשית; גישות ללמידה; פיתוח השפה; וקוגניציה וידע כללי. "גישות למידה" כללו מדדים לתפקוד ביצועי, שזו יכולתו של אדם לתעדף פעולות ומשימות ולהפעיל שליטה עצמית לווסת התנהגות ולעמידה ביעדים ארוכי טווח.
ילדים נחשבו לקויים בתחום התפקוד אם ציוני ההערכה שלהם בתחום הייתה גרועה יותר מסטיית תקן אחת מהציון הממוצע לגילם. הם נחשבו לא מוכנים לבית ספר אם הייתה להם לקות בשניים או יותר מחמשת תחומי התפקוד שנמדדו במחקר.
המחקר מצא כי ילדים הסובלים מ- ADHD לא היו בסבירות גבוהה יותר מאשר בני גילם לפגיעה בתחום הקוגניציה והידע הכללי. תחום זה כולל מנת משכל, וחשוב מכך, מוכנות בגן  קשורה באופן מסורתי ליכולת לזהות אותיות, מספרים, צורות, וצבעים. אולם ילדים עם ADHD היו בעלי סיכוי הרבה יותר מאשר בני גילם להיאבק בכל ארבעת התחומים האחרים שנמדדו. הם היו בסיכון גבוה פי 73 מילדים ללא ADHD בגישה ללמידה; יותר מפי שבע סובלים מפגיעה בהתפתחות חברתית ורגשית; ופי שישה יותר יש פגיעה בהתפתחות השפה; ופי שלוש פעמים יש פגיעה במצב הגופני והתפתחות מוטורית.
ההערכה הייתה רחבה יותר מאשר מדדיי מוכנות לבית ספר שחוקרים אחרים השתמשו בהם בעבר. נבדקו היבטים רבים של הילד בצורה יותר מקיפה, וגישות למידה או תפקוד ניהולי כמרכיב במוכנות לבית ספר נחקרו במיוחד.|
הממצאים מראים כי זיהוי ועזרה לגיל הרך עם רמות משמעותיות של תסמיני הפרעות קשב וריכוז עשוי להפחית את ההתמודדות הקשה בבית ספר היסודי. על כן, צריכים לעזור לרופאי ילדים ככלל להבין כיצד הם יכולים לסמן ילדים שעלולים לחוות כישלון בבית ספר. משפחות זקוקות גם להשגה ולזמינות טובה יותר לטיפול התנהגותי בקרב ילדי גן עם ADHD, שלא תמיד זמינה או מכוסה בביטוח, למרות שהיא מומלצת כטיפול קו ראשון בהפרעות קשב וריכוז בקבוצת גיל זו. חשוב מאוד שתהיה יכולת לספק התערבויות טיפוליות לילדי גן עם ADHD או שהם בסיכון גבוה להיות מאובחנים עם ADHD.
המחקר מומן ע"י: המשרד לבריאות האם והילד, שהיא חלק מהמחלקה לבריאות ושירותי אנוש בארה"ב; פרס מלגה מהפקולטה; פרס מהמכון לבריאות הילד של סטנפורד רפואה כפרס לקריירה מוקדמת; ומענקים מהמכונים הלאומיים לבריאות.
הערותיי : מחקר חשוב, דנתי בסוגיה זו לא פעם באתרי.
תמצית מסקנותיי, שיש לדאוג להכנה סדורה אכותית וטובה של ילדי הגן בלימודים לעלייה לכיתה א', זה באחריות מערכת החינוך בישראל. ילדים שאין להם מוכנות לימודית מתאימה לעליה לכיתה א' הן בגלל לקויות למידה; ו/או הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה; ו/או מנת משכל נמוכה (IQ נמוך); ו/או גיל צעיר של הילד (ילידי אוקטובר- דצמבר); אזי יש לשקול כל מקרה לגופו אם יש מקום להותירו שנה נוספת בגן כדי לשפר מוכנותו הלימודית לעלייה לכיתה א'.
יש מקרים אחרים של ילדים עם לקויות למידה קשות ומנת משכל נמוכה מאד, ואז יש לשקול המלצה להסבתם במסגרת לימודית המתאימה להם, כמו כיתה קטנה.

הבדלים דרמטיים במבדקים המעריכים את כישורי השפה בגיל הרך בגן

הבעת שפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו טרם עת: תוצאות ניתוח מדגמי שפה והערכה תקנית

Expressive Language in Preschoolers Born Preterm: Results of Language Sample Analysis and Standardized Assessment. Caitlin M. Imgrund et al, Florida Atlantic University Journal of Speech, Language, and Hearing Research, July 2, 2019

במחקר נבדקו תוצאות ניתוח דגמי השפה של ילדים שנולדו מוקדם טרם זמנם ואלה שנולדו בזמן באמצעות בדיקות שונות, ונמצאו הבדלים דרמטיים במבדקים המעריכים את כישורי השפה בגיל הרך בגן (Dramatic differences in tests assessing preschoolers' language skills).
בבדיקת החוקרים על השפעה של לידה מוקדמת על תוצאות השפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו בטרם עת ואלה שנולדו בזמן, תוך שימוש הן בהערכה סטנדרטית והן בניתוח מדגם שפה. הם בדקו גם כישורים סמנטיים למשמעות המילים, יכולת דקדוקית, וכישורי התפתחות לא-שפתית של אינטליגנציה, קשב ותשומת לב, והיפראקטיביות. התוצאות מראות שקשיי שפה ברמת השיח עשויים להתקיים גם כאשר ילדים שנולדו מוקדם בטרם עת, נראה שהם מתפתחים כרגיל כאשר הם מוערכים ע"י הערכות סטנדרטיות של יכולת שפה גלובלית, קוגניציה, ותשומת לב.
אחד מכל 10 תינוקות בארצות הברית נולד בטרם עת. ילדים אלו נמצאים בסיכון מוגבר להצגת דפיציט על פני מגוון רחב של תחומים בספקטרום הנוירו-התפתחותי, כולל כישורי שפה. הם נמצאים גם בסיכון מוגבר להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו גם לבעיות התנהגותיות אחרות.
גן ילדים הוא זמן מכריע להתפתחות השפה. ילדים שנולדו טרם זמנם שמציגים ליקויים בכישורי השפה הם לא צפויים להדביק את בני גילם שנולדו בזמן. לכן חובה להעריך במדויק את כישורי השפה שלהם כדי לקבוע אם הם זקוקים להתערבויות טיפול מוקדמות.
אחת השיטות הנפוצות להערכת מיומנויות שפה היא ע"י הערכות סטנדרטיות או מבחנים. דרך נוספת לנתח כישורי שפה היא באמצעות ניתוח מדגמי שפה, המספק מידע רב על יכולות השפה של הילד וכישורי השיחה הכוללניים. למרות השימוש באבחונים דיאגנוסטיים , מעט מאוד מחקרים בדקו ניתוחי מדגמי שפה יחד עם תוצאות הערכה סטנדרטיות בקרב ילדים שנולדו לפני הזמן.
כדי לגשר על הפער הזה, במחקר זה נבדקה ההשפעה של לידה מוקדמת על תוצאות בשפה אצל ילדים בגיל הרך שנולדו טרם הזמן ובזמן, תוך שימוש באבחון סטנדרטי וגם באנליזת מדגמי שפה.
בנוסף למדדי שפה שכללו מיומנויות סמנטיות כמו גם יכולת דקדוקית, החוקרים בדקו מיומנויות התפתחות לא-לשונית של אינטליגנציה לא מילולית, תשומת לב והיפראקטיביות.
תוצאות המחקר, שפורסמו בכתב העת Journal of Speech, Language and Hearing Research, מראים כי באופן כללי, הילדים שנולדו לפני הזמן היו להם ביצועיים גרועים יותר כשמדדו מיומנות שפה באמצעות ניתוח מדגם שפה, מאשר בהערכה סטנדרטית. היו הבדלים קבוצתיים מובהקים סטטיסטית בכל מדדי מיומנויות השפה שהתקבלו מניתוח מדגם השפה. אם כי החוקרים מצאו הבדלים במדד אחד של כישורי שפה בין שתי קבוצות הילדים שהתקבלו מההערכות הסטנדרטיות.
החוקרים לא מצאו הבדלים בשתי קבוצות הילדים ביחס לפקטורים לא מילוליים כמו הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ואינטליגנציה לא מילולית באף אחת מההערכות הסטנדרטיות או בניתוח מדגם השפה. למעשה, אף אחד מהמיומנויות הלא-לשוניות היווה מידה משמעותית מההבדלים הקבוצתיים שנצפו במשתני מדגם השפה.
על המדדים הדקדוקיים של ניתוח מדגם השפה, החוקרים מצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ילדים פגים גילו קשיים דקדוקיים משמעותיים. ילדים אלה הראו ליקויים בשפה במיומנויות סמנטיות ודקדוקיות ברמת השיח שלא ניכר מההערכה הסטנדרטית, אותה לא ציפו החוקרים למצוא.
קשיים בשפה ברמת השיח עשויים להתקיים אפילו כאשר ילדים שנולדו מוקדם מתפתחים רגיל כאשר הם מוערכים ע"י הערכות סטנדרטיות של יכולת שפה גלובלית, קוגניציה ותשומת לב. גם לא ניתן היה לייחס את ההבדלים הקבוצתיים הללו לגורמים לא-לשוניים כמו חוסר תשומת לב, היפראקטיביות או אינטליגנציה לא מילולית.
ליקויים בכישורי שיחה עשויים להיות קשים להערכה באמצעות שימוש מסורתי בהערכות סטנדרטיות, מה שמדגיש את החשיבות של שימוש הן בניתוח מדגימה בשפה והן בהערכה סטנדרטית למדידת כישורי הבעת השפה של הילדים.
לממצא המחקר יש השלכות קליניות חשובות למטפלים העובדים עם ילדים שנולדו פגים. לרופאי ילדים, לשים לב לקשיי שפה ודיבור שיכולים להוות סימן מקדים ל- ADHD, ASD ועוד.