השפעה ארוכת טווח של הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD): לקחים מהעבר וכיוונים לעתיד

The Long-term Impact of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Lessons From the Past and Directions for the Future, Emily A. Simonoff MD Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-03-01

מחקר של Cherkasova וחבריו מספק סינתזה ייחודית של 7 קבוצות מחקרים אורכיות פרוספקטיביות של ילדים מאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובהמשך מעקב אחר כולן לאחר מכן לחיים הבוגרים. המחברים מתמקדים במגוון רחב של תוצאות תחומים תפקודיים: ביצועים חינוכיים, תפקוד תעסוקתי/כלכלי, בריאות נפשית, בריאות גופנית, שימוש בחומרים ממכרים, התנהגות אנטי-חברתית והתנהלות בנהיגה. אלה חשובים לא רק לאיכות החיים ולרווחתם של אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אלא יש להם גם השלכות על השימוש בשרותי הבריאות וההשפעה הכלכלית הרחבה יותר על החברה.

כל קבוצה בפני עצמה סיפקה תובנות משמעותיות בקשר למהלך של הפרעת קשב (ADHD) ומילאה תפקיד מפתח בהבנת המצב העכשיוית:
לכל הקבוצות יש תקופת מעקב ארוכה – בקבוצה הניו יורקית, 33 שנים לאחר הערכה ראשונית והערכה באמצע הבגרות. שעור ההתמדה מרשימים, נעים בין 60% ל-94%. כל הקבוצות הושוו לקבוצת ביקורת, שהיא חיונית בפענוח התוצאות המדווחות. בסיכום של שבע קבוצות המחקר, החוקרים מציגים הסכמה ברורה לכך שאנשים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה לתוצאות שליליות בכל התחומים התפקודיים. הפרעת ADHD נחשבת על ידי מומחים לאחד ממצבי בריאות הנפש המגיבים טוב להתערבות טיפולית, וככאלה הממצאים מאתגרים את הניהול הרפואי של המצב ומחייבים מחקר עתידי לשיפור התוצאות.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא לרוב מצב לכל החיים:
Cherkasova וחב' דיווחו על שונות רחבה מאוד בין המחקרים בשכיחות של אבחנות ADHD למבוגרים (5.7% – 77%), מאידך, דווחו על עקביות גדולה בשיעור התסמינים המשמעותיים (60% – 80%). ממצא אחרון זה מדגיש כי ADHD אינה נעלמת בדרך כלל בבגרות, אלא עשויה להיות לעיתים עדינה יותר בביטוייה. זה הוכר בקריטריונים לאבחונים עדכניים המסבירים טוב יותר את הצגת הסימפטומים אצל מבוגרים.

הממצא במחקר הטיפול הרב-מודאלי של ילדים עם ADHD (MTA) לפיו האחים המשיכו להיות בתפקוד גרוע יותר מקבוצת ההשוואה ביחס לתוצאות חינוכיות ותעסוקתיות מחזק את הצורך בטיפול מתמשך באנשים עם ADHD שתסמינהם נמצאים מתחת לסף האבחון. זה יכול להוות אתגר עבור מערכות בריאות רבות שנועדו לספק טיפול במצבים אקוטיים באפיזודות לא רציפות ולשחרור ברמיסיה. מצבים נוירו-התפתחותיים אינם "נרפאים" ודורשים מודלים של טיפולים ארוכי טווח ומענה לצרכים האישיים.

אנשים עם ADHD חווים מגוון רחב של ליקויים:
חלק גדול מהערכת יעילות התערבות טיפול ב-ADHD התמקד בהפחתת תסמיני הליבה של חוסר תשומת לב היפראקטיביות ואימפולסיביות. היקף מוגבל זה נתמך ללא ספק ע"י יתרונות המתועדים היטב, בתרופות המפחיתות תסמינים אלה. תרופות ממריצות והן תרופות שאינן סטימולנטים, הן מהתערבויות היעילות ביותר ברפואה, אם כי יש פחות וודאות באשר ליתרונות שלהם לטווח ארוך.
שיפור תסמיני הליבה עשוי להיות תנאי מוקדם, אך הוא אינו מספיק להשגת תוצאות טובות עבור אנשים עם ADHD. על ידי התמקדות בסקירה זו בתוצאות תפקודיות רחבות יותר Cherkasova מזכיר לנו את ההשפעות השליליות הרחבות הרבה יותר על התפקוד האישי שחווים לעתים קרובות אנשים עם ADHD. בעשור האחרון הושם דגש גדול יותר על הערכת תפקוד אדפטיבי (הסתגלותי), כפי שמודגם בסיווג הבינלאומי של תפקוד, מוגבלות, ובריאות (ICF). כיוון חשוב למחקר יהיה לקבוע האם הכללת אמצעים אלה כטיפול שגרתי משפיע על הניהול ותוצאות לטווח ארוך יותר.

מרחב התוצאות התפקודיות הלקויות שזוהו בסינתזה זו מדגיש גם את הצורך בעבודה ומחקר רב-תחומי כדי להעריך את השפעותיה:
לפיכך, כל הקבוצות שבחנו את התוצאות החינוכיות-הלימודיות מצאו שהן גרועות יותר מקבוצות ההשוואה שלהן. הכותבים משערים על הסיבות להבדלים הללו, ויש הסברים סבירים רבים, כולל ליקויים קוגניטיביים, הבדלים במוטיבציה ובתגובה לתגמול מושהה, ורכישה לקויה של מיומנויות חינוכיות בסיסיות לפני האבחון. טיפול ברבים מהגורמים הללו ייפול מחוץ לתחום שירותי הבריאות, ולפיכך שיתוף פעולה בין-תחומי יהיה חיוני להשגת התקדמות בתוצאות אמיתית ומשמעותית.
מחקרי עוקבה ממלאים תפקיד קריטי ביצירת השערות לגבי מנגנונים אפשריים העומדים בבסיס יציבות ושינויים. המחברים מזהים גורמים הקשורים לתוצאות שליליות על פני העוקבות: התמדה של תסמיני ADHD ונוכחות של הפרעת התנהגות אנטי-חברתית. כפי שהם מציינים, אלה הם גורמי סיכון הניתנים לשינוי ולכן דורשים בדיקה מדוקדקת כדי לקבוע באיזו מידה הם מייצגים גורמים ישירים של תוצאות שליליות ארוכות טווח או שמא מהווים סמנים לתהליכים סביבתיים אחרים.
בסופו של דבר, ניתן לקבוע הבחנה זו רק באמצעות מחקרים ניסיוניים, כגון ניסויים מבוקרים אקראיים, וניסויים טבעיים, כולל מחקרים אורכיים של שינוי תוך-אישי או תרשימים אינפורמטיביים גנטיים. עם זאת, העקביות בין הקבוצות בביסוס הקשר בין המאפיינים הללו לבין מגוון תוצאות שליליות, הופכת את זה לעדיפות גבוהה לקבוע אם השינוי שלהם מוביל לתוצאות משופרות עבור אנשים עם ADHD. יש כבר גורמים מובילים פוטנציאליים. לדוגמה, התנהגות אופוזיציונית, היא מנבאת נפוצה של התנהגות אנטי-חברתית מאוחרת יותר, אשר ניתנת למיתון באמצעות הדרכת הורים להתערבויות התנהגותיות בילדים צעירים.

מתוך הכרה בכך, שכמעט כל ההנחיות מעידות על הצורך בחינוך פסיכולוגי ו/או התערבויות התנהגותיות כחלק מהטיפול המקיף. עם זאת, הרבה פחות ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של התערבויות מוקדמות אלו או את מידת היעילות של התערבויות בהפחתת הפרעות התנהגויות אנטי-חברתיות בילדים ומתבגרים עם ADHD. זה בעדיפות מחקרית חשובה במיוחד, שכן המחקר בניו יורק הראה שהתנהגות אנטי-חברתית לאחר מכן מהווה מנבא משמעותי לתוצאות תפקודיות של מבוגרים, למרות שאף אחד מהקבוצה לא סבל מהפרעת התנהגות בילדות בזמן גיוס הנרשמים למחקר.

זקוקים למחקרי עוקבה אורך עתידיים
סיכום זה של 7 מחקרי אורך מקוריים מספק תיאור של תוצאות של ילדים שאובחנו עם ADHD לפני כ-20-60 שנה. האם התקדמות באיתור, אבחון וניהול שיפרו את התוצאות מאז? אפשר לקוות שכן, אבל השאלה דורשת בדיקה אמפירית. לדוגמה, מחקרי מעקב של ילדים שנולדו כפגים מראים עליות מדהימות בשיעורי ההישרדות, אך אין ירידה ברורה בתדירות של ליקויים נוירו-התפתחותיים וקוגניטיביים בילדות. דור חדש של מחקרי עוקבה אורכיים, המשתמשים באסטרטגיות חדשות לאיסוף נתונים ושיטות סטטיסטיות חדשות, יכול להתבסס על הממצאים הנוכחיים כדי לבדוק את גורמי הסיכון המשוערים שזוהו במחקר הנוכחי ואת אופן הפעולה שלהם.

ראוי לשקול את התפקיד של חששות חדשים, כגון שימוש במדיה חברתית. חשוב לכלול גורמים הקשורים לתוצאות חיוביות ושליליות, שכן אלה עשויים לספק תובנות חדשות ואסטרטגיות להתערבות. סביבת המחקר והמימון הנוכחית מאתגרת עבור מחקרי קבוצות אורך עתידיות, הדורשות השקעה לטווח ארוך לתמורה מקסימלית. מחקרי עוקבה עשויים להיראות פחות ממוקדים לקהילות המימון שמעדיפות כיום מחקרים ניסיוניים מונעי השערות שיספקו תוצאות ברורות בתוך מסגרת זמן מוגדרת. עם זאת, מחקרי עוקבה פרוספקטיביים תופסים נישה ייחודית בשיטות מדעיות, במיוחד להבנת תנאים ארוכי טווח עם השפעות רב-גורמים וששם המטרה הסופית היא לשפר את התוצאות לכל החיים, המועדפות על המטופלים ובני משפחותיהם.

חדש! קשיים ביכולות תזמון תפיסתי הם חלק מליבת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

,Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity
JAACAP Article in Press 2022, Samuele Cortese, Michael G. Koelch,Thomas Hacker

במחקר מטה אנליטי ניתחו מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות אצל אנשים עם ADHD ומשתתפים נוירוטיפיים כקבוצת בקרה, תוך שימוש במודלים להבחנה בזמן, הערכת זמן, ייצור זמן ושעתוק זמן.
נאספו ממאגרי מידע עד 17 בספטמבר 2020, 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו אנליטית עם מודלים של אפקטים אקראיים. נערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור השפעות ממתן של פרמטרים של מטלות ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב ועיכוב על ביצועי התזמון.
בהשוואה לאלה ללא הפרעת קשב, לאנשים עם ADHD היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד: במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק תהליך הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים אצל אנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכולל פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת) ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
המחקר הראה כי ישנן עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD: לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, לחידוד מודלים של תזמון עדכניים ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
הפרעת קשב והיפראקטיביות(ADHD) מאופיינת: בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת, שאינם עולים בקנה אחד עם רמה התפתחותית ומפריעים לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5-7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים Impairing)) עשויים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעת ההפרעה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים הפגועים עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב והיפראקטיביות קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן גורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם ADHD כולל אפשרויות תרופתיות ולא תרופתיות.
במחקר הנוכחי מתמקדים בהיבט של שינויים בתפיסת זמן, שאינה נחשבת כיום לנושא ליבה של הפרעת קשב וריכוז אך דווחה בחלק ניכר מהאנשים עם ההפרעה: נטען כי אימפולסיביות בהפרעות קשב וריכוז קשורה לפגיעה בתפקוד תזמון, ואכן מספר לא מבוטל של פריטים בקריטריונים האבחוניים של ההפרעה תואמים ביטויים התנהגותיים של ליקויים בתזמון. למשל,לעיתים קרובות פולט תשובה לפני ששאלה הושלמה; לעתים קרובות מתערב או מפריע לאחרים; או לעתים קרובות מתקשה להמתין לתורו. מעבר לאימפולסיביות, הפרעות קוגניטיביות אחרות כמו ליקויים בזיכרון העבודה (WM) ותשומת לב לזמן – שעלול להיפגע אצל אנשים עם ADHD – אשר עשויים גם הם לגרום לליקויים בתזמון.
הספרות על פונקציות תזמון מבחינה בין תזמון רטרוספקטיבי לתזמון פרוספקטיבי: בשני המצבים, הנבדקים מתבקשים לספק אומדנים זמניים המתקבלים לאחר השלמת משימה, למשל, לאחר צפייה בגירוי חזותי על מסך המחשב למשך פרק זמן מסוים. במצב הפרוספקטיבי, נאמר לנבדקים מראש כי ייבדק הזמן לאחר מכן, בעוד שהם אינם מודעים לעובדה זו במצב הרטרוספקטיבי. כתוצאה ממידע מוקדם זה, נבדקים במצב פרוספקטיבי צפויים להשקיע משאבי תשומת לב רבים יותר להערכת הזמן. לפיכך, משכי זמן "נחווים" במידה שבה תשומת הלב מופנית למידע זמני במצב הפרוספקטיבי (שנקרא אפוא גם תזמון תפיסתי), ואילו משכי זמן"נזכרים" במצב הרטרוספקטיבי. בעוד שבבדיקת תזמון רטרוספקטיבי בהפרעות קשב וריכוז היה מוגבל, מגוון פרדיגמות תזמון פרוספקטיביות הוערכו אצל אנשים עם ADHD. אלה כוללים 1) פרדיגמות של אפליה בזמן, שבהן המשתתפים בדרך כלל מתבקשים להבחין בין גירויים הנבדלים זה מזה במשכם בעשרות או מאות אלפיות שניות; 2) פרדיגמות הפועלות בטווח של מספר שניות, שבהן המשתתפים מתבקשים לספק באופן מילולי אומדן של גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת הערכת זמן), לייצר מרווח זמן שצוין קודם לכן (פרדיגמת ייצור זמן), או לשחזר את משך גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת שעתוק זמן). קבוצת
מגוון רחב של מחקרים הראו שלאנשים עם ADHD יש קשיי תזמון תפיסתיים בהשוואה לביקורת ללא ADHD שאינן מושפעות: הממצאים העקביים ביותר הראו ירידה ברגישות תפיסתית בפרדיגמת האבחנה בזמן וסטיות גדולות יותר ממרווחי הזמן שיש לשחזר, כמו גם הערכות חסרות במיוחד במשכי זמן ארוכים יותר, בפרדיגמת שעתוק הזמן. במונחים של גורמים העומדים בבסיס הגירעונות הללו, לאחרונה הוצע כי ירידת ערך בזיכרון עבודה-WM מהווה גורם כללי בכל המשימות הפועלות בטווח של מספר שניות, ככל הנראה משקף עדכון מידע מבולבל במונחים של תהליך ספירה פנימי מהיר יותר.
מאחר שמסתבר כי חוסר תזמון קשור לליקוי הליבה של ADHD: הוצע להוות מסלול נוירופסיכולוגי שלישי ועצמאי להפרעת קשב וריכוז(ADHD) -בנוסף לליקויים מעכבים ומוטיבציוניים – הבנה עמוקה וכמותית יותר של מנגנוני התזמון אצל אנשים עם ADHD היא קריטית. זה עשוי לסלול את הדרך לפיתוח טיפולים מתאימים המתמקדים בחסרים אלו על מנת להפחית את הליקויים אצל אלה עם ADHD.
המטה-אנליזה הנוכחית נועדה לבחון תפקודי תזמון תפיסתיים אצל אנשים עם ADHD: על ידי כימות מידת הליקוי ועל ידי הערכת קשרים אפשריים לשינויים קוגניטיביים על פני פרדיגמות ומחקרים. המחקר הנוכחי בדק את ההשערות הבאות: 1) בפרדיגמת אפליה בזמן, אנשים עם ADHD תופסים את הגירויים כשווים באורכם מוקדם יותר; 2) גודל ההבדלים הקבוצתיים בהבחנה בזמן מתמתן על ידי משך הצגת הגירוי ומשך מרווח הזמן בין שני הגירויים, כאשר ההבדלים הנמוכים ביותר מופיעים כאשר דרישות WM ממוזערות; 3) אנשים עם ADHD מציגים שונות תזמון מוגברת בכל פרדיגמות התזמון העל-שניות; 4) אנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן בפרדיגמת הערכת הזמן אך ממעיטים בהערכת מרווחי הזמן בפרדיגמות ייצור הזמן ושעתוק הזמן, המשקפים שעון פנימי מהיר יותר; 5) מידת ההערכות המוגזמות הזמניות ותת-הפקה תלויה באורך המרווחים, כאשר שגיאות גדולות יותר באופן פרופורציונלי בהשוואה לבקרות המתעוררות כאשר נכללים מרווחי זמן ארוכים יותר, המשקפות השפעות מצטברות של מנגנון תזמון מואץ; 6) ביצועי התזמון קשורים באופן משמעותי למדדים נוירופסיכולוגיים של WM, קשב ועיכוב.
אחד הממצאים הבולטים ביותר של מטה-אנליזה זו היה שאנשים עם ADHD הראו סף רגישות תפיסתי מופחת באופן משמעותי: כלומר הם העריכו שני גירויים שנבדלו רק במעט זה מזה במשך ההצגה שלהם מוקדם יותר. מעניין לציין כי הבחנה של משך זמן בטווח של אלפיות שניות נמצאה קשורה לערנות, מה שמצביע על כך שרמת ערנות גבוהה נחוצה לתפיסה של גירויים קצרים מאוד, שכן ניתן לפספס גירויים אלו בקלות רבה יותר כאשר העוררות נמוכה. ברמה הנוירו-תפקודית, רשת ההמיספרה הימנית משרתת ערנות פנימית, הכוללת את גזע המוח, התלמוס, קליפת המוח הקדמית (ACC), אינסולה וקורטקס פריאטלי, והפעלה נוספת של קליפת המוח הקדם-מצחית (DLPFC) משקפת כוננות פאזית. רשת ערנות זו חופפת לרשת תזמון פרונטו-אינסולרית-סטריאטלית שבה הביצועים במשימות תת-שניות מסתמכות ביתר שאת על עיבוד תת-קורטיקלי (כלומר, תהליכים תחושתיים-אוטומטיים) וביצועים במשימות על-שנייה מסתמכות חזק יותר על עיבוד קורטיקלי.
נמצא כי תרופות מתילפנידאט להפרעות קשב מווסתות הפעלה במבנים חופפים של רשתות עצביות אלה: כלומר, קליפת מוח קדמית, ACC, ואינסולה, בילדים עם ADHD, יחד עם נורמליזציה של ביצועי הבחנה בזמן, התומכים בערנות השערת הגירעון כגורם אפשרי העומד בבסיס ליקויים בתזמון בהפרעות קשב וריכוז. מספר מטא-אנליזות הראו שמתילפנידאט -MPH מגביר מערך מגוון של פונקציות קשב וביצוע מעבר לערנות ולפיכך ערנות עשויה לא להיות הגורם היחיד העומד בבסיס הליקויים בתזמון. עם זאת, רוב הפונקציות הללו, בפרט זיכרון עבודה, קשב מתמשך ועיכוב, אכן מסתמכים על ערנות פנימית או פאזית, מה שהופך את הערנות לגורם מרכזי להסבר של הפרעות בתזמון בסיסיות.
חשוב לציין, השפעות התרופה אינן מתווכות באופן בלעדי על ידי ערנות, אבל לתרופות יש השפעה ישירה על תפקודי התזמון, כפי שנראה במחקר. יתרה מכך, מכיוון שהנתונים בהישג יד אינם כוללים מדדים ישירים של תהליכים עצביים פנימיים, אך התוצאות והספרות המופנית מרמזות על מעורבות של ערנות בהפרעות בתזמון תפיסתי אצל אנשים עם ADHD, יש לבדוק את המנגנונים המשוערים במחקרי fMRI עתידיים.
כדי לאפיין עוד יותר את הפנוטיפ של המטופל במהלך תהליך האבחון שראוי לתשומת לב קלינית: מציעים לפתח כלי המבוסס על פרדיגמת הערכת הזמן. ציון דיוק הערכת הזמן לא רק שהוא מייצג ציון אינטואיטיבי המשקף מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, אלא הפרדיגמה גם מראה עקביות פנימית גבוהה ואמינות מבחן חוזר, המאפשרת הערכה אמינה של שינויים התפתחותיים או התערבותיים ביכולות התזמון הקשורות לגורמים התפתחותיים או התערבויות חיצוניות.
יש צורך באפיון טוב יותר של מיומנויות התזמון של אנשים עם ADHD כדי לספק אסטרטגיות התערבות ספציפיות שמטרתן למקד ליקויים מעבר לתסמיני ליבה קליניים.

האם השפעת הקורונה גרמה לעלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער?

Has the impact of the coronavirus triggered an increase in suicide attempts and deaths among children and adolescents
John Campo, Director Division for Child and Adolescent Psychiatry, Johns Hopkins

כיצד משפיעה מגיפת הקורונה על ילדים ובני נוער?
במהלך המגיפה, אנשים היו מבודדים יותר מבחינה חברתית; הייתה פחות תמיכת עמיתים וקהילה, כמו גם סגירת בתי ספר ועבודה; פעילות כלכלית חלשה ומתחים פיננסיים; וגישה קשה יותר לשירותי בריאות. היו גם אבל וטראומה נפשית הקשורים למקרי מוות שנגרמו על ידי COVID. ילדים ובני נוער היו פגיעים יותר במהלך המגיפה, הייתה כמות עצומה של בידוד חברתי: אי הליכה לבית הספר; לא לבלות עם החברים שלהם ושימוש יתר במדיה החברתית; וחווים יותר חרדה ודיכאון. אנשים דואגים מאד ופוחדים מסיבות ברורות השהמגפה תגרום לעלייה עצומה בהתאבדויות בארצות הברית, ולא בכדי.
האם שיעורי ההתאבדות עלו בקרב ילדים ובני נוער במהלך המגיפה?
יש כבר סימנים לכך שחשיבה אובדנית ואולי גם ניסיונות התאבדות עלו מעט אצל בנות, אבל אולי הם יתורגמו או לא יתורגמו למקרי מוות של התאבדות. האם זה אומר שהם לא יעלו בתקופה שלאחר המגפה? לא, ועלינו לדאוג מכך. לעת עתה, הנתונים אינם תומכים באמירה, "וואו, יש לנו פרץ ענק של התנהגות אובדנית". עלינו להיזהר מאוד שלא ליצור את הקשר הזה שהמגיפה הייתה מלחיצה מאד, והרבה מבני גילנו בוחרים בהתאבדות או בהתנהגות אובדנית כדרך התמודדות.
מה הנתונים מראים?
מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. כדי לשים את זה בפרספקטיבה, התאבדות הורגת הרבה יותר ילדים מאשר מחלות זיהומיות עושה מדי שנה. למעשה, אם מחברים את כל שאר גורמי המוות, בקרב אוכלוסיית גיל 10 שנים ועד שנות ה-30, התאבדות הורגת יותר אנשים מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום – כולל HIV – גם יחד. התאבדות הורגת אחד מכל חמישה ילדים בקבוצות גיל אלו. חשוב לציין, אחד הדברים שאנחנו כן יודעים הוא שההדבקה היא אמיתית כשמדובר בסיכון התאבדות, וצעירים פגיעים במיוחד להידבקות.
האם אנו רואים הבדלים בשיעורי ההתאבדות בין גזעים ומינים שונים?
פסיכיאטר מג'ונס הופקינס שחוקר את האפידמיולוגיה של התאבדות, פול נשטדט, מצא ששיעורי ההתאבדות בדרך כלל קבועים במדינת מרילנד בארה"ב – ללא עלייה, ללא ירידה. אבל על פי הגזע, נראתה ירידה די משמעותית בלבנים ועלייה קלה בשחורים בחלק המוקדם של המגיפה. נראה כי קבוצות מסוימות פגיעות יותר למגיפה, כולל צעירים ונקבות, יחד עם פרטים מקבוצות מיעוט שנושאים בנטל גדול יותר מהשפעות המגיפה. אנו יודעים שבנות עושות הרבה יותר ניסיונות התאבדות מאשר בנים, אך יש סיכוי נמוך בהרבה למוות מכיוון שהן נוטות פחות להשתמש בנשק חם.
מה ההורים יכולים לעשות כדי לעזור להפחית את הסיכונים הללו?
יש צורך לוודא באיזה סביבה הילד הולך להיות בה, אין בה גישה לאמצעים קטלניים – הדבר החמור ביותר הוא נשק חם. כמחצית מההתאבדויות בארצות הברית קשורות לנשק חם. אם מסתכלים על אנשים שמתים בפועל מהתאבדות, רוב האנשים מתים בניסיון הראשון שלהם. אם יש להם גישה לנשק חם, הסבירות למות בניסיון הראשון גדולה עוד יותר.
מה יכולים לעשות רופאי ילדים בקהילה?
הרבה רופאי ילדים מקיימים הערכות משלהם וסינון לאיתור סיכון התאבדות. הדבר הראשון הוא לקבוע אם הילד נמצא בסיכון מיידי או אקוטי. בהחלט, רצוי  שהם יכירו את המקומות להפנות חולים בקהילה. בין אם רופא ילדים או הורה, אם יש ילד שחושבים שהוא באמת במשבר, לא להשאיר אותו לבד עד שיוערך כראוי. חשוב גם שמניעת קורבנות פירושה לממש הגבלת כלי נשק. כיצד שואלים אנשים אם יש רובים בבית? אם מבינים שזה המקרה, לדבר איתם על סילוק הרובים. אם הם לא רוצים או לא מסוגלים להתפטר מהם, להקפיד לשאול אם הורים אלה נועלים אותם כראוי. בחלק מהמחקרים שנעשו, בהם קרו התאבדויות, הרובים לא היו מאובטחים. נעילת כלי הנשק אכן עושה את ההבדל.
כיצד עוד רופאי ילדים יביאו לשינוי?
אחת הדרכים שבהן רופאי הילדים הגדילו לעשות היא ההחלטה לשלב שירותי בריאות הנפש בפרקטיקה שלהם, תוך עבודה עם רשת ביטחון. יותר ויותר, רופאי ילדים שמים לב להפרעות קשב של מטופלים, בעיות למידה, חרדה ודיכאון, אליהם לא התייחסו לפני 30 או 40 שנה. היום, זה מה שרופאי הילדים הנבונים דואגים לו כל הזמן.
מה עושים במרכז לילדים בג'ונס הופקינס כדי להפחית סיכוני התאבדות?
דבר ראשון, משתמשים במסך מתוקף שפותח על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש, כדי לסנן ילדים המגיעים למחלקת מיון לצורך סיכון התאבדות אפשרי. אם מטופל מאובחן חיובי, הוא נבדק על ידי עובד סוציאלי או אחד מהפסיכיאטרים, כדי לקבוע אם אותו אדם נמצא בסיכון נמוך, בינוני או גבוה להתאבד. פועלים גם עם משפחות ובעלי סיכון כדי ליישם תוכנית בטיחות. ידוע שאלה שמתאבדים לרוב הם אמביוולנטיים ובכל רגע עשויים לרצות יותר לחיות או למות. עוזרים להם לזהות את הטריגרים שמכניסים אותם למרחב השלילי הזה, ומאמנים אותם לפתח דרכים להסיח את דעתם מלהגיע לשם. מבקשים מהם להכין רשימה של אנשים שהם יכולים להתקשר איתם ולהיפגש איתם כדי לעבור את המרחב השלילי הזה. מוודאים שיש להם את מספר קו החיים למניעת התאבדות, שאליו הם יכולים להתקשר בכל שעה ביום או בלילה.
האם הרפואה עושה כמיטב יכולתה כדי להפחית את הסיכון להתאבדות?
גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, למרבה הצער, קיימת ישנוניות בתחום הבריאות בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון; לא עושים טיפול משפחתי. זה בעצם הערכה קצרה וטריאז'. אם אנחנו חושבים שילד נמצא בסכנה עכשיו ועלול להתאבד בימים הקרובים אם נשחרר אותו, מחכים למיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. אחת הבעיות הגדולות שיש ברחבי ארה"ב היא הנושא הזה של פנימייה פסיכיאטרית, שבה שומרים אותם ימים – ולפעמים שבועות – בחדר המיון כי אין מיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. לא חשבנו על זה כעל בעיה של בריאות הציבור. אם הייתה מחלה זיהומית שהורגת 7,000 ילדים ובני נוער מדי שנה, היינו בפאניקה, והמחלקות לרפואה דחופה (חדרי המיון) היו מתאימים אותם להתמודד עם חולים אלה.
מה התשובות לשאלות המטרידות?
צריכים לקחת את בעיית בריאות הציבור הזו ברצינות. זו בעיה כלל מערכתית. החל בחדרי המיון ED, צריכים להיות צוותים מיוחדים המסוגלים לטפל באנשים המתמודדים עם משבר בריאות הנפש, שלעתים קרובות הם צעירים הנמצאים בסיכון להתאבדות. אם ילד נכנס לחדר מיון עם דלקת אוזניים, הוא מטופל קודם ולאחר מכן מופנה לטיפול במרפאות חוץ. לא עשו זאת בצורה החלטית כפי שהיו צריכים בפסיכיאטריה, בעיקר בגלל שהמשאבים לא קיימים. חלק מהסגל הצעיר בבי"ח קשורים מאוד עם העמיתים ברפואת ילדים כללית, במרפאת הארייט ליין וב-Johns Hopkins Bayview, ומאמנים מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו דיכאון ולערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים. יש גם רופאי ילדים מתמחים המוצבים על בסיס קבוע לשירות הייעוץ הפסיכיאטרי לילדים במרכז לילדים. הם עובדים עם פסיכיאטר בכיר לייעוץ כדי לטפל בילדים המאושפזים בבית החולים ואלה הפונים לחדר המיון.  גם מנסים לעשות עבודה טובה יותר בחינוך רופאי ילדים, ולוודא שיש להם חומרים תומכי החלטות שעוזרים להם לספק טיפול מתקדם. משתדלים לספק להם רשת ביטחון כאשר יש להם שאלות, או כאשר מטופל אינו משתפר.
האם יש פרויקטים מחקריים בעיצומם?
נערכים מחקרים בתחום זה ומצפים למענק שיאפשר לעשות עבודה טובה יותר של תכנון בטיחות מבוסס ראיות עבור ילדים שמגיעים עם חשיבה אובדנית למחלקת המיון. כמו כן, לאחרונה מחקר הראה קשר בין קבלת שירותים תוך שבוע מהשחרור לבין סיכון נמוך יותר להתאבדות. הילדים האלה שנבדקו ע"י איש מקצוע בתחום בריאות הנפש בתוך שבעה ימים מהשחרור היו עם סיכויים פחותים למות בהתאבדות מאשר אלה שלא קיבלו מעקב בזמן. זה מראה שמה שרפואת הנפש עושה בענייני קשר זה חשוב; ואיכות השירותים לריאות הנפש על פני רמות הטיפול חשובות. זה לא שאתה יכול פשוט לאשפז ילד, והכל יהיה בסדר.

תגובתי למאמר: צרפתי כאן מאמר חשוב מאד של פרופ' ג'ון קמפו’ מנהל האגף לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים ב- Johns Hopkins Children’s Center שדן מחד גיסא, בהשפעת הקורונה על העלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער. ומאידך, מתאר את המצב כיום בארה"ב, בתפקוד הלקוי בשרותים הכלליים והדחופים של הפסיכיאטריה לילד בתקופת הקורונה וגם בלעדיה, ועל ההשלכות החמורות, והפתרונות המוצעים על ידו.
אפשר בהחלט לנכס את עיקרי התאור במאמרו הקיים גם לארצנו, אותו מצב של שרות פסיכיאטרי דליל לא נגיש ולא זמין דיו. המלצותיו לפתרון לשיפור המצב יכולות להיות מיושמות גם אצלנו. זאת בהתחשב בדבריו "מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. התאבדויות הורגות יותר אנשים מאשר מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום גם יחד". הוא מדגיש בתאור המצב הקיים "גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, קיימת ישנוניות בתחום בריאות הנפש בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון."
אחד מפתרונות המפתח לדעתי המוצעים על ידו "ללמד ולהדריך מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו הפרעת קשב והתנהגות, חרדה, ודיכאון ולדעת לערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים" המלצות נוספות שלו לשיפור המצב ניתן ליישמן גם אצלנו.
אני לדוגמא, מאותן סיבות המתוארות במאמר של פרופ' ג'ון קמפו, לראשונה, כבר לפני 15 שנים (07.06.2006) ראיתי חשיבות עליונה בשילוב רופאי ילדים בקהילה במיון אבחון וטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנלוות לה. עד אז הורשו לעסוק בתחום זה רק פסיכיאטרים ונוירולוגים?!… לי נראה מצב זה כבלתי מתקבל על הדעת ולכן הצגתי לראשונה בארץ בכינוס רופאי הילדים, עבודה מקורית בנושא: "רצוי שגם רופאי ילדים בקהילה יאבחנו ויטפלו בילדים עם הפרעות קשב (ADHD)". בתום הכינוס, הוכרזה עבודתי הזוכה כעבודה הנבחרת ולצידה פרס כספי נאה (למען האמת הופתעתי). וכנאמר 'נאה דורש נאה מקיים', והחלטתי להיות החלוץ ביישום המלצותיי לשילוב רופאי ילדים ומשפחה באבחון ADHD והפרעות הנלוות לה. לשם כך ארגנתי מספר סדנאות הדרכה לרופאי ילדים ומשפחה ברחבי הארץ (תל אביב, חיפה, רחובות, וטבריה) בנות יום שלם, לאבחון וטיפול ב- ADHD. הסדנאות זכו להצלחה מרובה בהשתתפות גדולה, ורבים מהרופאים שהשתתפו בסדנאות החלו לעסוק בתחום זה, ועדיין ממשיכים. ועמדתי לרשותם טלפונית לכל ייעוץ  שיזדקקו לו למען טיפול בילדים אלה.
לסיכום, יש חשיבות למאמר, וייטיבו לעשות, משרד הבריאות בהכוונה והקצאת משאבים הנדרשים; קופות חולים, בהרחבת השרותים לבריאות הנפש בכלל והדחופים בפרט לילדים ובני נוער, שיהיו נגישים וזמינים לכולם; ובתי חולים, שיכשירו את הרופאים בחדרי המיון למיין לאבחן ולטפל בבני נוער עם בעיות נפשיות תוך גיבוי וקשר עם רופא פסיכיאטר לילדים בכיר;  כך נצליח לשפר את השרות הפסיכיאטרי לילדים ובני נוער, ולו רק בשלב ראשון לשם הפחתת ההתאבדויות בבני נוער.

אימהות צעירות בסיכון גדול יותר ללדת ילדים עם הפרעות קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD)

Young moms more likely to have kids with ADHD
הקשר הגנטי בין מאפייניי הפריון הנשי לבין שש הפרעות פסיכיאטריות

The genetic relationship between female reproductive traits and six psychiatric disorders, Guiyan Ni, University of South Australia: October 24, 2019

המחקר בחן את הקשר הגנטי בין מאפייניי הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות עיקריות, ומצא כי הסיכון הגנטי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אצל ילדים היה קשור מאוד לגיל האימהות המוקדם בלידה הראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20 שנה.
תוצאות מחקר הנוכחי החדש מאוניברסיטת דרום אוסטרליה הראו כי לאימהות צעירות סיכוי גדול יותר ללדת ילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD. נחקר הקשר הגנטי בין מאפייניי הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות מרכזיות, נמצא כי הסיכון הגנטי ל- ADHD אצל ילדים היה קשור מאוד לגיל האם המוקדמת בלידה ראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20 שנה .

באמצעות נתונים גנטיים של 220,685 נשים דרך ה- Biobank בבריטניה, המחקר בדק קשרים גנטיים בין חמש מאפייניי רבייה של נשים (הגיל בלידה ראשונה, במגע מיני ראשון, בהופעת המחזור הראשון, בגיל המעבר, ומספר לידות חי) ושש הפרעות פסיכיאטריות שכיחות (הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, הפרעות אכילה, דיכאון, הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה).
במחקר הנוכחי חשפו את הארכיטקטורה הגנטית הסמויה בין חמש מאפייניי פוריות בנשים לבין שש הפרעות פסיכיאטריות. בפרט, ADHD PRS (polygenic risk scores) ומערכת מאפייניי רבייה נקשרו באופן מהותי באמצעות גורמים גנטיים נפוצים. היו גם מספר קשרים חזקים בין תכונות הרבייה לבין ההפרעות הנפשיות סכיזופרניה, הפרעות אכילה, הפרעה דיכאונית מג'ורית (בהתאמה ED, SCZ ו- MDD). לא הייתה עדות לכך שהסיכון להפרעה פסיכיאטרית כלשהי שינתה את הפנוטיפים של תכונות הרבייה הנשית. לכן, הקשרים שנמצאו במחקר זה נבעו בעיקר מהשפעות פלוטרופיות גנטיות. לממצאי המחקר יכול להיות פוטנציאל לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים והתוצאות בילדיהן. ממצאים אלה יכולים גם לסייע בטיפול בהשערה אבולוציונית שלמוטציות סיבתיות העומדות בבסיס ההפרעות הפסיכיאטריות ADHD, MDD ו- SCZ יש השפעות חיוביות על הצלחת הרבייה.
על פי הספרות עד כה, התנהגויות הרבייה הנשיות, כולל גיל בלידה ראשונה (AFB), גיל במגע מיני ראשון (AFS), גיל בתחילת הווסת (AMC), גיל בתקופת המעבר (AMP) ומספר לידות חי (NLB) יש השלכות חשובות על בריאות הרבייה ועל כושר אבולוציוני. הוכח שחלק מתכונות אלה קשורות לבריאותם הפיזית והנפשית של הצאצאים, והוכח שגיל הלידה הראשונה AFB ) של אימהות קשור לסיכון מוגבר להפרעה פסיכיאטרית ובעיות התנהגות אצל ילדיהם. למשל, AFB אימהות מוקדמת או מאוחרת קשורה לסיכון מוגבר לסכיזופרניה (SCZ), הפרעה דו קוטבית (BIP), הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) ודיכאון אצל הצֶאֱצָאִים. גם בגיל המעבר ובגיל המחזור החודשי נוטה לקשר עם הסיכון לתוצאות שליליות של בריאות הנפש אצל הצאצאים.
הקשר בין התנהגות הרבייה והשפעת הפגיעות להפרעות פסיכיאטריות הוא ככל הנראה מורכב ודו כיווני. אנשים הסובלים ממחלות פסיכיאטריות וקרוביהם עלולים להיות מועדים יותר לסיכון והתנהגויות אימפולסיביות, הגורמות להריון מוקדם ולידה בגיל צעיר אצל נשים, או שהם עשויים להפגין אינטראקציות חברתיות לקויות הגורמות לעיכובים במעברי רבייה כגון נישואין, הריון ולידה.
באוסטרליה הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוגעות באחד מכל 20 אנשים. ADHD היא הפרעה מורכבת של התפתחות העצבית המשפיעה על יכולתו של האדם להפעיל שליטה עצמית התואמת לגילו. המאופיינים על ידי דפוסי התמדה של התנהגות אי קשב, אימפולסיבית, ולעיתים היפראקטיבית, מתקשים להתמקד, להתרכז ולווסת את רגשותיהם.
לדעת החוקרים, מסקנות המחקר עשויות לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים ולהביא תוצאות טובות יותר עבור ילדיהם. אימהות צעירות יכולות לקבל זאת קשה מאד, במיוחד כשהן מסתגלות להפוך לאם-הורה בזמן שהן עדיין צעירות בעצמן; על ידי הבנת הקשרים בין להפוך לאם בגיל צעיר לילד עם ADHD, יש צורך להדריך ולתמוך במשפחות טוב יותר מוקדם יותר; הגישה היא כפולה, ראשית, יכולים ליידע נשים צעירות על הסיכון הגנטי הגבוה ללדת ילד עם ADHD אם הן יולדות בגיל צעיר, זה עשוי למנוע מהן ללדת בגיל לא בוגר, מה שלא רק משפר את בריאות הרבייה שלהן, אלא גם את הסביבה האימהית לתינוק שלהן; שנית, ביכולתנו להדריך אימהות צעירות באשר לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז (ADHD), כמו אימפולסיביות והתנהלת ללא קשב, אשר עשויות לסייע לאימהות להכיר טוב יותר את המצב בילדם ולבקש טיפול עדיף מוקדם מאשר מאוחר; ניתן לטפל ב- ADHD, אולם אבחון מוקדם והתערבויות הן המפתח לתוצאה מוצלחת; חשוב להבין שבעוד שיש קשר גנטי ברור בין ADHD לגיל אימהות צעיר, זה לא בהכרח קשר סיבתי.
ADHD היא הפרעה תורשתית מאוד שמשמעותה שבאם צעירה עשויים להיות גם גנים המשפיעים על סיכון להתפתחות ADHD אשר לאחר מכן מעבירה זאת לילדיה. במידה ולאישה יש נטייה גנטית ל- ADHD, ניתן לרשום זאת בהיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה, ואז היא נועדת לבקרה על בריאותה ובריאות צאצאיה. בדרך זו יכולים להבטיח שאם וגם תינוקה יקבלו את התמיכה והעזרה שהם זקוקים.

הערותיי: איני חושב שמחקר זה מוסיף מימד חדש. חזרתי שוב ושוב על עמדתי לאור ניסיוני והערכתי הקלינית באבחון, טיפול ומעקב של אלפי ילדים, בני נוער ובוגרים, שהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה כולל הפרעות נפשיות לסוגיהן השונים, הן הפרעות גנטיות משפחתיות במצבור גנים משפחתי, ויכולות להופיע באותה משפחה בצאצאים באבחנות "שונות" של הפרעות נפשיות. כך לדוגמא, במשפחה מסויימת יכול ילד להיות מאובחן ADHD, ילד אחר עם ASD, והורה עם דיכאון; ובמשפחה אחרת יכולים להיות ילד עם הפרעות התנהגותיות, ילד אחר עם חרדה, והורה עם סכיזופרניה. לפיכך, כשיש מישהו במשפחה עם הפרעה נפשית יש לקחת בפרוט את האנמנזה המשפחתית של כל המשפחה הקרובה.

אי שקט בגיל הרך מנבא פסיכופתולוגיה בנוער ופגיעה תפקודית- מחקר פרוספקטיבי 12 שנ'

Preschool Irritability Predicts Adolescent Psychopathology and Functional Impairment: A 12- Year Prospective Study
Leah K. Sorcher Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Sept 2021

התוצאות הקליניות והתפקודיות ארוכות הטווח של אי שקט בגיל הרך אינן ידועות. מחקר זה בחן קשרים אורכיים של אי שקט בגיל הרך עם הפרעות פסיכיאטריות ופגיעה תפקודית שהוערכו בגיל ההתבגרות, במדגם קהילתי גדול.
במחקר נכללו 453 ילדים שהוערכו בגיל שלוש שנים ושוב בגיל 12 שנה ו/או 15 שנה. בגיל שלוש התראיינו הורים על אי שקט בילדם, תסמינים פסיכיאטריים אחרים ופגיעה תפקודית עם הערכה פסיכיאטרית לגיל הגן Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA) בגיל ההתבגרות התראיינו הורים וגם בני הנוער לתסמיני הפרעות רגשיות וסכיזופרניה Kiddie-Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) לצורך הערכת פסיכופתולוגיה של בני נוער ופגיעה בתפקוד; בני נוער השלימו גם את ראיון סטרס החיים להערכת תחומי תפקוד שונים. לבסוף, בני נוער והורים השלימו את תסמיני דיכאון הילד (CDI) ואת ההפרעות הקשורות לחרדה (SCARED).
תוצאות המחקר הראו כי אי שקט בגיל שלוש שנים ניבאו הפרעות הפנמה והחצנה (internalizing and externalizing disorders) בגיל ההתבגרות, חרדות וסימפטומים דיכאוניים, והפרעות תפקודיות קשות יותר, ויותר לקוי תפקודי כולל בריאות גופנית, וגם שימוש בנוגדי דיכאון ובחינוך מיוחד, גם לאחר שליטה על הפרעות פסיכיאטריות בסיסיות. כל האסוציאציות נמשכו לאחר התאמה נוספת לסימני סיכון מוקדמים ומרקרים לפסיכופתולוגיה. מסקנת המחקר מדגישה את המשמעות הקלינית ואת כוח הניבוי של אי שקט בגיל הרך ומספקים תמיכה לשימוש מוקדם במאמצי זיהוי והתערבות רחבי היקף.
הקדמה: אי שקט/עצבנות, המתאפיינת בסובלנות נמוכה לתסכול והתפרצויות זעם, היא אחת הסיבות השכיחות להורים לפנות לטיפול בילדיהם. עצבנות היא מקדם טרנס-אבחוני החוצה הפרעות מרובות, כולל הפרעות דיכאון ראשיות (MDD), הפרעת חרדה כללית (GAD) והפרעה מתנגדת מתריסה (ODD), והיא התכונה הקרדינלית של ההפרעה בוויסות מצב הרוח (DMDD). אי שקט ועצבנות בצעירים קשורה עם פגיעה תפקודית גם בהעדר הפרעות פסיכיאטריות. עצבנות בקרב ילדים ובני נוער בגיל בית הספר מנבאת הפרעות רגשיות, במיוחד הפרעות דיכאון וחרדה, כמו גם ODD, אובדנות ופגיעה תפקודית כוללת יותר בבגרות. כתוצאה מכך, גדל המיקוד ותשומת הלב לזיהוי אי שקט ועצבנות מוקדם יותר בהתפתחות הילד, בגיל הרך.
עצבנות נפוצה יחסית בגיל הרך. עם זאת, עדויות עדכניות מוכיחות כי ניתן להבחין ברגישות משמעותית מבחינה קלינית ממצבים נורמטיביים והיא חוזה הפרעות פסיכיאטריות ופגיעה בילדים בגיל בית הספר. יתר על כן, מצבים עצביים והתנהגותיים של עצבנות בגיל הרך דומים לממצאים בקרב בני נוער ובוגרים, המספקים אימות נוסף של המבנה ובכך תומכים ברגזנות בגיל הרך כסמן סיכון חשוב. ביסוס עצבנות בגיל הרך כסימן חיזוי מוקדם של סיכון לאורך ההתפתחות היא קריטית לשימוש בו במאמצי זיהוי והתערבות רחבי היקף.
החוקרים דיווחו בעבר על תקפות הניבוי של עצבנות בגיל הרך במחקר Stony Brook Temperament Study, מחקר אורך גדול מבוסס קהילה שהעריך ילדים החל מגיל שלוש. מצאו כי עצבנות בגיל שלוש ניבאה דיכאון, ODD ופגיעה תפקודית לקויה יותר בגיל שש, וכן הפרעות חרדה, כולל GAD וחרדת נטישה, ליקוי תפקודי ושימוש בשירותי בריאות הנפש בגיל תשע. עצבנות בגיל הגן ניבאה גם סימפטומים של דיכאון וחרדה ע"י הורים בגיל תשע. יחדיו, ממצאים אלה מראים קשרים עקביים עם תוצאות גרועות במהלך הילדות המוקדמת ולאחריה.
עבודות קודמות מוכיחות כי עצבנות בקרב בני נוער ומתבגרים מנבאת הפרעות דיכאון וחרדה בבגרותם, אך עדיין לא היה ידוע אם יכולת החיזוי של עצבנות בגיל הרך נמתחת להפרעות הפנמה בגיל ההתבגרות. בנוסף, לא ידוע אם עצבנות היא מנבא ייחודי מעבר לבעיות פסיכיאטריות אחרות. לפיכך, במחקר הנוכחי הרחיבו החוקרים את ממצאיהם הקודמים כדי לבחון האם עצבנות בגיל הרך מנבאת פסיכופתולוגיה אצל מתבגרים. תקופת התבגרות היא לא רק תקופה פגיעה בשל שינויי התבגרות והעצביים המהירים המתרחשים, אלא היא גם תקופה בה צורות רבות של פסיכופתולוגיה נעשות שכיחות יותר ולרוב מנבאות את המשך חוסר הסתגלות עד לבגרות. יתר על כן, גיל ההתבגרות מלווה בלחצים חברתיים חדשים (למשל גורמי לחץ אקדמיים, עמיתים ורומנטיים) שהופכים אותו לתקופת סיכון ייחודית במיוחד. לפיכך, הבנת הקשרים בין עצבנות בגיל הרך לתוצאות המתבגרים תיידע על הבנת הפסיכופתולוגיה לאורך משך החיים.
מטרת המחקר העיקרית הייתה לבחון האם עצבנות הנמדדת בגיל שלוש מנבאת הפרעות ותוצאות פסיכיאטריות אצל מתבגרים, לרבות פגיעה בתפקוד, שימוש בתרופות ושירותי בריאות הנפש, בריאות גופנית ופגיעה עצמית. החוקרים שיערו כי עצבנות בגיל הגן תנבא דיכאון, חרדה והפרעות התנהגות משבשות (DBD) בגיל ההתבגרות בהתחשב בכך שהעצבנות מראה קשרים חזקים הן עם הפרעות הפנמה והן חיצוניות, עם זאת, לא היה ברור אם עצבנות בגיל שלוש תחזה במיוחד הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בהתחשב בממצאים המוגבלים והמעורבים בספרות קודמת. שיערו גם כי עצבנות בגיל הגן תמשיך לחזות פגיעה תפקודית ושימוש בשירותי בריאות הנפש שנים מאוחר יותר מעבר להפרעות רגשיות או התנהגותיות בגיל שלוש.
בדקו האם מין בני נוער ממתן קשר בין עצבנות לגיל הרך לתוצאות במתבגרים. דיווחו בעבר על הבדלים בין המינים בקשרים בין עצבנות לגיל הרך ותוצאות קליניות בגיל 9 שנים: עצבנות בגיל הגן ניבאה הפרעות חרדה לבנים בלבד והפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD אצל בנות רק בגיל תשע.
במחקר הנוכחי בדקו קשרים אורכיים בין עצבנות בגיל הרך לבין תוצאות נפשיות אצל מתבגרים במדגם גדול מבוסס קהילה. מצאו כי עצבנות בגיל שלוש ניבאה הפרעות חרדה אצל מתבגרים, כולל פוביה ספציפית, פוביה חברתית ו-GAD, ו-ADHD ו-DBD, גם לאחר שליטה על הפרעות פסיכיאטריות בסיסיות. בהתאם לממצאים הקודמים שלהם בגיל ההתבגרות, עצבנות בגיל הגן ניבאה תסמיני דיכאון וחרדה בדיווחים אימהיים ואבהיים. באופן דומה, עצבנות בגיל הגן ניבאה ליקוי תפקודי גדול יותר, כולל תפקוד לקוי יותר של בריאות גופנית בגיל ההתבגרות, כמו גם סיכוי גבוה יותר לפגיעה עצמית לא אובדנית ושימוש בטיפול פסיכיאטרי ובשירותי חינוך מיוחד. יתר על כן, עצבנות בילדות המוקדמת המשיכה לחזות את כל תוצאות המתבגרים גם לאחר שנלקחו בחשבון סימנים מבוססים אחרים של סיכון לחיים מוקדמים, וסיפקו ראיות משכנעות לתועלת ההדרגתית שלה במאמצי זיהוי והתערבות רחבי היקף.

לסיכום, מחקר חשוב ומלמד המחזק מחקרים אחרים לפניו אשר התוו אותו כיוון ומטרה, וראוי שכל העוסקים בתחום יטמיעו את תכניו. הממצאים במחקר הנוכחי מדגישים את המשמעות הקלינית ותוקף הניבוי של אי שקט ועצבנות בגיל הרך. אי שקט בגיל הרך/הגן ניבא הפרעות הפנמה והחצנה בגיל התבגרות, וסימפטומים דיכאוניים שדווחו על ידי הורים, והפגיעה גדולה יותר בתפקוד, גם לאחר שליטה בהפרעות פסיכיאטריות בסיסיות. אי שקט בגיל הרך/הגן ניבאה הפרעות חרדה אצל מתבגרים וכן הפרעות התנהגות משבשת (DBD) והפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). חשוב לציין שההשפעות של אי שקט ועצבנות בגיל הגן נמשכו לאחר התאמה לסמנים מבוססים אחרים של סיכון בחיים המוקדמים. ממצאים אלה תומכים מאוד בצורך בזיהוי מוקדם של אי שקט אצל ילדים צעירים ובחשיבות של התערבות מוקדמת ככל האפשר. יתר על כן, חקר המנגנונים שבאמצעותם אי שקט בגיל הרך מוביל לפגיעה כה נרחבת ומתפתחת לפנוטיפים אצל מתבגרים ובוגרים הוא דבר חשוב ביותר בכדי לסייע בקביעת מטרות וגישות טיפול בגיל הרך.

לד"ר ענתבי שלומי,

תודה!
רלוונטי ביותר!
בברכה, ד"ר טליה קוסטר
פסיכיאטריה של הילד והמתבגר
מנהלת יחידה לגיל הרך ולינקות
מרפאת ילדים ונוער- הרצליה, מרפאות ילדים ונוער שלוותה
טל': 09-7946200| פקס: 09-7946201

האם בעיות שינה, כמו התנהגות דמוית ADHD מסייעת לעידוד פעילות יזמית?

New study: ADHD like behavior helps spur entrepreneurial activity
בעיות שינה, נטיות דמויות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) וכוונות יזמיות

Sleep Problems, ADHD-Like Tendencies, and Entrepreneurial Intentions, Jeff Gish prof business Uni Central Florida J. Entrepreneurship Theory and Practice, Aug12, 2020

אנשים רבים שחוו מספר לילות של שינה גרועה, אשר הביאו להעברת משך הקשב, נטיות אימפולסיביות והיפראקטיביות למחרת היום – אלה התנהגויות דומות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקר חדש מצא כי דינמיקה זו עשויה להיות קשורה גם להתנהגות יזמית מוגברת.
לדעת החוקרים, נראה שיש קשר מעניין בין שינה ליזמות. תסמינים בדמות ADHD יכולים להוות תועלת, ולא מכשול לעידוד מיזמים. אך ישנו חיסרון פוטנציאלי, אמנם בעיות שינה עלולות למשוך אדם לקריירה יזמית, אולם אם בעיות השינה מתמשכות הן עלולות להותיר את האדם ללא הכישורים הקוגניטיביים והרגשיים להיות יזם יעיל בפועל. במאמר זה עולה כי בעיות שינה עשויות להניע יזמים לשאוף להיכנס לעבודה עצמית, אך אינם בודקים את היעילות של מאמצי ההסתגלות שלאחר מכן.
נראה כי מידע אנקדוטי תומך ברעיון. על פי דיווחים רבים בתקשורת, ביל גייטס, וולט דיסני, ריצ'רד ברנסון, מנכ"ל סיסקו מערכות ג'ון ט. צ'יימברס, השחקן ג'ים קארי והאישיות ההוליוודית האווי מנדל, כולם סובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). הם יזמים מוכרים שהשפיעו משמעותית על הענפים שלהם.
תוצאות המחקר שפורסמו היום בכתב העת Entrepreneurship Theory and Practice משלימות מחקרים קודמים המקשרים בין חסך שינה לבין תפוקה נמוכה יותר, עייפות ומעכבים את ההצלחה לטווח הארוך יותר על ידי ההצעה כי לשינה לא בריאה יכול להיות חיובי מוגבל.למרות שהממצאים עשויים ליצור ניגודים לעבודות האחרונות שדוגלות בשינה מספקת, התוצאות עשויות גם לתרום לדה-סטיגמטיזציה של אנשים שנסיבותיהם החברתיות או האישיות מציבות שינה בריאה מחוץ להישג ידם, תורמים לקבלה חברתית רבה יותר של מגוון דפוסי השינה.
החוקרים הגיעו לממצאים שלהם על ידי עריכת ארבעה מחקרים מובחנים שקשרו את הנקודות מאיכות שינה לנטיות זמניות דמויות הפרעת קשב וריכוז ואז לכוונות יזמיות:
חסך שינה ונטיות דמויות הפרעות קשב וריכוז : מחקר הראשון
, ניסוי בו השתתפו 350 משתתפים, מילאו סקרי טרום הניסוי. המשתתפים נשאלו לגבי נטיות השינה שלהם והפרעות קשב וריכוז בחצי השנה האחרונה. שאלות שנועדו לאמוד נטיות דמויות הפרעות קשב וריכוז כללו דברים כמו: באיזו תדירות אתה מתקשה לשלוט בפרטים הקטנים של פרויקט? באיזו תדירות אתה מתקשה לסדר את הדברים כשאתה צריך לבצע משימה הדורשת התארגנות? כדי לאמוד כוונה יזמית, הם נשאלו על כוונתם לפתוח או לרכוש עסק במהלך 5-10 השנים הבאות. ואז הקבוצה חולקה לשניים והם מילאו סקרים נוספים בשני תנאים. קבוצה אחת עברה ליל שינה ללא הפרעה, והתעוררה למחרת למלא את הסקר, ששאל שאלות על איכות השינה שלהן, על הנטיות שלהם כמו הפרעות קשב וריכוז והכוונה לפתוח עסק חדש.
הקבוצה השנייה מילאה בסך הכל 10 סקרים שהתחילו בשעה 22 בערב בלילה אחד, ובכל שעה בשעה עד 7 בבוקר למחרת. זה היה כדי לעורר חסך שינה. התוצאות סיפקו עדויות ניסיוניות לקשר סיבתי בין בעיות שינה לנטיות דמויות הפרעות קשב וריכוז. התוצאות מצביעות על כך ששינה משובשת עשויה לעזור לדחוף אנשים לפעול על פי רעיונותיהם היזמיים ולא להמשיך ולהרהר בהם.
שינה, נטיות דמויות הפרעות קשב וריכוז וכוונות יזמיות: מחקרים שני ושלישי
כ -300 איש מילאו סקרים שמדדו כוונות יזמיות, ואחריהם מדדים של נטיות דמויות הפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה. לבסוף הם השלימו כמה שאלות דמוגרפיות. התוצאות היו דומות. איכות שינה ירודה נקשרה לנטיות דומות ל- ADHD, שהיו קשורות לכוונות יזמיות מוגברות; איכות שינה ירודה נקשרה גם ישירות עם כוונות יזמיות מוגברות.
הרחבה ליזמים מתאמנים: מחקר רביעי
המחקרים הקודמים בדקו אוכלוסיות כלליות, אך החוקרים רצו לבדוק אם תחזיותיהם נמשכות ליזמים מבצעים. לשם כך סקרו פאנל רב-לאומי של 176 יזמים ממשיים שגויסו מרשימת התפוצה שמתוחזקת על ידי תוכנית עסקית של חברת תוכנה בחוף המערבי בארה"ב. המשתתפים בקבוצה זו היו בני 43 בממוצע, התחילו בשני עסקים והיו עצמאים לפחות שבע שנים. קצת יותר ממחציתם היו גברים. המשתתפים מילאו סקרים דומים בנושא שינה, התנהגות של הפרעות קשב וריכוז וכוונתם לפתוח עסק אחר. התוצאות הראו כי בעיות שינה בלתי יציבות מעוררות נטיות דמויות הפרעות קשב וריכוז ויכולות לדרבן כוונה יזמית אפילו בקרב יזמים מתחילים.

החוקרים הופתעו שבעיות שינה השפיעו כל כך בעקביות על כוונות היזמות של אנשים שיודעים את האתגרים של הקמת עסק. אם כי יש לשקול בזהירות את העלויות והיתרונות של קשיי שינה. מצד אחד הם עשויים לדרבן אנשים לעבר יזמות. מצד שני, הם עשויים לערער את ביצועי היזמות אם בעיות השינה ימשיכו ללא הפוגה.

תגובתי: ידוע זה מכבר ואני נוכח בכך בעבודה הקלינית היום יומית, כי צעירים ובוגרים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) הניחנים באינטליגנציה גבוהה, הם בדרך כלל מאד יצירתיים ויכולים להצליח מאד בכל תחומי מקצוע שיעסקו בהם. לדעתי, אין לזה קשר לקשיי/הפרעות שינה כאלה או אחרים, כפי שהחוקרים טוענים במאמרם, אלא זה תלוי יכולות הקשורות באינטליגנציה, של הבוגר עם ADHD.

התאבדות בקרב מתבגרים עם ADHD מלא, ואלה עם הפרעות קשב תת-סינדרומלי

Suicidality and Self-harm in Adolescents with ADHD and Subsyndromal ADHD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-09-01

פגיעה עצמית והתאבדות (רעיונות וניסיונות) שכיחים בקרב מתבגרים. במחקר מייצג ארצי, כ -8%. 2.4% עד 7.5% מהאוסטרלים בני 12 עד 17 בהתאמה, היו מעורבים בפגיעה עצמית, מחשבה אובדנית או ניסיון התאבדות ב -12 החודשים הקודמים. מתבגרים מאובחנים עם הפרעה נפשית היו בעלי סיכון מוגבר לפגיעה עצמית והתאבדות. ידוע היטב כי למתבגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יש סיכון גבוה לאובדנות. עדויות מצביעות על כך שמתבגרים עם ADHD תת-סינדרומלית (תסמינים בולטים של ADHD אך שאינם עומדים בסף אבחוני מלא) חווים ליקויים דומים לאלה עם ADHD מלא. רק מחקר אחד עד כה חקר את האובדנות בהפרעות קשב והיפראקטיביות תת-סינדרומלית. פרגוסון וחב' דיווחו על עלייה לינארית במספר ניסיונות ההתאבדות בקרב משתתפים ללא ADHD מלא, אלא עם הפרעת קשב תת-סינדרומלית; עם זאת, הם לא בדקו מחשבות אובדניות או פגיעה עצמית.
במחקר הנוכחי השוו את שיעורי פגיעה העצמית; מחשבה אובדנית; וניסיונות התאבדות; בקרב מתבגרים אוסטרליים המאובחנים עם ADHD מלא, ואלה עם הפרעת קשב תת-סינדרומלית, וקבוצת בבקרה שאין להם הפרעות קשב.
תוצאות המחקר לא הראו הבדלים בדיווחים על פגיעה עצמית, או מחשבות אובדניות, או תוכניות, או ניסיונות בין מתבגרים המאובחנים עם ADHD, לאלה עם הפרעת קשב תת-סינדרומלית, או לאלה שכלל ללא הפרעות קשב וריכוז במהלך 12 החודשים הקודמים. עם זאת, בהשוואה למשתתפים ללא ADHD, שיעורי מחשבות אובדניות לאורך החיים עלו באופן דומה הן בקרב מתבגרים עם ADHD והן בקרב מתבגרים עם הפרעת קשב תת -סינדרומלית. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית באספקטים של פגיעה עצמית או אובדנות בין קבוצת ADHDמלא לבין קבוצת הפרעות קשב תת-סינדרומלית. עם זאת, מתבגרים שעומדים בקריטריונים מלאים ל- ADHD העלו את שיעור הניסיונות להתאבדות לאורך כל החיים בהשוואה לקבוצת בקרה שאינן קשורות כלל ל-ADHD; ובני נוער עם הפרעות קשב תת-סינדרומלית עלו בשיעורי הפגיעה העצמית בהשוואה לקבוצת בקרה שאינן קשורות כלל ל-ADHD.
לממצאי מחקר אלה יש השלכות קליניות חשובות. רופאים העובדים עם מתבגרים צריכים להיות מודעים לסיכון האובדני המוגבר של מתבגרים הסובלים מתסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות גם כאשר הם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון מלא של ADHD, אולם יש להם תסמינים של הפרעות קשב והיפראקטיביות. נתונים אלה מספקים עדות נוספת לחשיבות ההתייחסות ל- ADHD כהדגמה ממדית. יתר על כן, מתבגרים עם מצגות תת -סינדרומלית הם פחות קשורים לשירותים קליניים, ומדגישים את הצורך בהגברת המודעות הקהילתית וקידום השירותים בבתי הספר ובמסגרות הקהילה כדי לשפר את התמיכה במתבגרים המראים סימפטומים תת -סינדרומלים, ובמידת הצורך, יש לערבם ולשלבם בשירותים קליניים. נקודת חוזק מרכזית של נתונים אלה שהם מייצגים תמונה ארצית; עם זאת, בהיותו מדגם מבוסס קהילתי, מספר המשתתפים שניסו להתאבד ב-12 החודשים הקודמים היה קטן והקטין את הסיכוי לזהות הבדלים קבוצתיים ברמת ניתוח זו.

הערותיי: מחקר הנוכחי ידע להבדיל בין הפרעת קשב מלאה לבין הפרעת קשב תת-סנידרומית, אם כי שניהם חווים מחשבות וניסיוני אובדנות. למרות זאת, המחקר מחזק את עמדתי הנחושה לאור ניסיוני הקליני העשיר, שביטאתי מעל לעשור שנים שצריך לדרג את הפרעת קשב והיפראקטיביות בדרגות חומרה שונות. מכיוון שהפרעה זו היא מגוונת, מורכבת והטרוגנית המוצגת ופוגעת בתפקוד באופנים שונים. ואכן, הפרעת קשב קלה המתאפיינת בפגיעה חברתית ובלימודים, אינה דומה כלל וכלל להפרעת קשב חמורה עם בעיית התנהגות והפרעות נפשיות נלוות. לפיכך המחקרים הרטרוספקטיביים הנסמכים על אבחנת ADHD ללא סיווגה לדרגות חומרה, לא פעם תוצאותיהם אינן משקפות את המציאות לאמיתה. הערתי על כך פעמים רבות באתרי.

רצ"ב טבלה שלי לסיווג הפרעת קשב והיפראקטיביות – Antebis ADHD Classification

במהלך הבגרות, דפוסים משתנים של רמיסיה מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Variable Patterns of Remission from ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD Most childhood ADHD cases do not fully remit by adulthood

Margaret H. Sibley Prof of Psychiatry and Behavioral Sciences University Washington and Seattle Children's Hospital ,13 Aug 2021

כיום ההערכה היא כי הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדות (ADHD) נשארת עד גיל הבגרות בכ-50% מהמקרים; עם זאת, מסקנה זו מבוססת בדרך כלל על נקודות קצה בודדות, שאינן מתחשבות בדפוסי אורך של ביטויי ADHD. במחקר הנוכחי בטיפול רב-מודאלי בהפרעות קשב והיפראקטיביות החוקרים בדקו עד כמה ילדים עם ADHD חווים התאוששות ודפוסים משתנים של הפוגה (רמיסיה) בהגיעם לבגרות.
במחקר טיפול רב -מודאלי (MTA) על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נכללו 558 ילדים עם ADHD עברו שמונה הערכות במעקב שנמשך משנתיים (גיל ממוצע, 10.44 שנים) ל-16 שנים (גיל ממוצע, 25.12 שנים) לאחר תחילת המחקר. המחברים זיהו משתתפים עם ADHD ברמיסיה מוחלטת, רמיסיה חלקית, וסימפטומים של ADHD מתמשכים, בכל נקודת זמן על בסיס המידע שהתקבל מהורים, מורים ודיווחים עצמיים על תסמיני ADHD, על פגיעה תפקודית, קבלת טיפול, שימוש בחומרים ממכרים, והפרעות נפשיות. זוהו דפוסי אורך של רמיסיה והתמדה שהתחשבו בהקשר ובתזמון.
תוצאות: כ-30% מהילדים עם ADHD חוו הפוגה מלאה בשלב כלשהו במהלך תקופת המעקב; עם זאת, רובם (60%) חוו הישנות של ADHD לאחר תקופת ההפוגה הראשונית; רק 9.1% מהמדגם הראו התאוששות (הפוגה מתמשכת) בנקודת הסיום של המחקר; ורק 10.8% הראו התמדה ADHD יציבה לאורך תקופת המחקר. לרוב המשתתפים (63.8%) עם ADHD היו תקופות משתנות של הפוגה וחזרה (remission and recurrence) לאורך זמן.
מסקנות: ממצאי מחקר MTA מאתגרים את הדעה הרווחת כיום כי כ-50% מהילדים עם ADHD נגמלים מההפרעה בבגרותם. רוב המקרים הראו סימפטומים משתנים של ADHD בין גיל הילדות לבגרות צעירה. למרות שניתן לצפות לתקופות הפוגה לסירוגין ברוב המקרים, 90% מהילדים עם ADHD ב- MTA המשיכו לחוות סימפטומים שנותרו עד הבגרות הצעירה.
עשרות שנים של מחקר מאפיינות ADHD כהפרעה נוירוביולוגית המתגלה בדרך כלל בילדות ונמשכת עד לבגרות בכ-50% מהמקרים. עבודה מדעית ניכרת בדקה את ההתמדה ל- ADHD , עד כמה ילדים עם ADHD ממשיכים לעמוד בקריטריונים של DSM להפרעה בגיל ההתבגרות והבגרות. עם זאת, פחות מחקרים חקרו את המצבים של: רמיסיה (הפוגה) בהיעלמות הסימפטומים או החלשתם, הישנות הסימפטומים, והחלמה (רמיסיה מתמשכת לאורך זמן). רוב מחקרי אורך של ADHD מגדירים פשוט רמיסיה כ "אי עמידה בקריטריונים של DSM ", עם מעט ניסיונות לזהות או להגדיר תת-סוגים ודפוסי רמיסיה שונים. הבנת מסלולים שכיחים של רמיסיה, הישנות, והחלמה של ADHD היא קריטית למידע למטופל, למשפחתו, ולמטפלים לשם קבלת החלטות על הטיפול.
במחקרי העבר המפורטים ביותר לאפיין את מסלול ADHD, בידרמן וחב' הוכיחו כי 65% -67% צעירים (גיל ממוצע, 22 שנים) עם ADHD בילדות כבר לא עמדו בקריטריונים מלאים של DSM. מצד שני, הרוב המכריע (77%-78%) סבלו מתסמינים בולטים של ADHD, ופגיעה תפקודית או המשיכו בטיפול ב-ADHD. לפיכך, רוב המשתתפים שסווגו עם ADHD על בסיס הנחיות DSM מסורתיות עדיין חוו סימפטומים של ADHD או חוו רמיסיה רק כאשר קיבלו טיפול ב- ADHD (למשל תרופות ממריצות). בידרמן וחב' זיהו תת-קבוצה של ילדים ש- ADHD שלהם הייתה עם רמיסיה מוחלטת בבגרותם הצעירה (22%-23%), מה שמעיד על התאוששות מ- ADHD. עם זאת, המהלך האורכי וההגדרה האופטימלית של רמיסיה מלאה נשארו בלתי מובנים.
רוב מחקר האורך על הפוגה והתמדה של ADHD מדווח רק על תמונת מצב חד פעמי של תפקוד, למרות ש- ADHD נחשבת להפרעה לאורך החיים. אין כמעט מידע מדעי על המידה שבה אנשים נמצאים ברמיסיה לטווח ארוך (כלומר, מתאוששים מסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז ומליקויי התפקוד), ואין מידע על הישנות ADHD לאחר רמיסיה (כשהפוגה הייתה זמנית), או מצב משתנה בין רמיסיה מלאה, רמיסיה חלקית, או התמדה של ADHD, כלומר, האם ADHD עשויה להיות הפרעה שדועכת ומתפוגגת. אם הרמיסיה בדרך כלל זמנית, הנחיות השימושיות צריכות להדגיש את הצורך בהמשך סינון ADHD או ניטור לאחר רמיסיה ובתגובה מהירה להתעוררות מחודשת של סימפטומים. אם ADHD נוטה לדעוך ולהתפוגג, יש לזהות גורמים המווסתים את הביטוי הפנוטיפי ולהדגיש את התאמת האדם והסביבה כמסגרת מכריעה.
חשוב שאנשים שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יבינו שזה נורמלי שיהיו פעמים בחיים שבהם דברים אולי בלתי ניתנים לניהול, ופעמים אחרות שמרגישים שהדברים יותר תחת שליטה.
למרות שניתן לצפות לתקופות הפוגה לסירוגין ברוב המקרים, 90% מהילדים הסובלים מ- ADHD במחקר הטיפול הרב-מודאלי על ADHD המשיכו לחוות סימפטומים שארית עד לבגרות צעירה.
על פי החוקרים, ADHD מאופיין בשני מקבצי סימפטומים עיקריים. תסמינים של חסרי הקשב נראים כמו חוסר ארגון, שכחה, ובעיות בעמידה במשימה, ומאידך יש גם את הסימפטומים ההיפראקטיביים והאימפולסיביים. אצל ילדים, הסימפטומים האלה נראים כמו שיש להם הרבה אנרגיה, מתרוצצים ומטפסים על קירות. אצל מבוגרים זה מתבטא יותר באימפולסיביות מילולית, בקושי בקבלת החלטות, ובאי חשיבה לפני הפעולה. ההפרעה משפיעה על אנשים באופן שונה ונראית שונה בהתאם לשלב החיים של האדם.

למרות שאנשים רבים עשויים לחוות סימפטומים הדומים ל-ADHD, ההערכה היא שההפרעה משפיעה בערך על 5% עד 10% מהאוכלוסייה. תרופות וטיפול פסיכולוגי הן שני הטיפולים העיקריים ב- ADHD. אבל, אנשים יכולים להמשיך גם את כישורי ההתמודדות הבריאים שלהם. חוקרים מצאו כי לרוב האנשים שכבר אינם עומדים בקריטריונים ל-ADHD בבגרותם יש עדיין עקבות של ADHD, אך הם מסתדרים היטב בעצמם.
הזמן לפנות לעזרה מקצועית רפואית הוא כאשר הסימפטומים גורמים לבעיה בחיי היום יומיים. זה כולל אי ביצוע הטוב ביותר, בעיות עם אנשים אחרים, מתקשים להסתדר, קושי לשמור על מערכות יחסים טובות וארוכות טווח עם יקיריהם וחברים, וחוסר יכולת להשלים משימות יומיומיות בסיסיות-בין אם זה הורות, שמירה על מעקב, ניהול כספים, או שמירה על משק בית מאורגן.

תגובתי: בהיבט כללי, מסקנות מחקר זה משקפות היטב את המציאות הקלינית כפי שאני נוכח בה בקליניקה ומפרסם אותה רבות באתרי. אולם אוסיף נקודת מבט ספציפית שלי, שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בדרגת חומרה קשה בילדות, עם בעיות התנהגותיות והפרעות נלוות, צפויה ברוב המקרים להימשך לבגרות ולהסב יותר לבעיות נפשיות כמו חרדה ודיכאון בגיל המבוגר. מאידך, כאשר ADHD בילדות בדרגת סיווג קלה שעיקר פגיעתה בלימודים, עתידה בד"כ להתפוגג בגיל מבוגר, אלא אם כן יש גנטיקה משפחתית של הפרעות נפשיות ואז הסימפטומים של ADHD ייטמעו ו/או יופיעו כחלק מההפרעה הנפשית.

פסיכולוגים: הפרעת קשב מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים, וסימפטומים שנכללו והשתנו במהלך 50 השנים האחרונות, וכעת הם הבסיס לאבחון; ואינה מבוססת על מנגנונים אתיולוגיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, או גנטיים.

המדריך השלם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): המהות, אבחון וטיפול יכול להיות תחת הכותרת "מה ששני מדענים-קלינאים רוצים שנדע על ADHD"

The Complete Guide to ADHD: Nature, Diagnosis, and Treatment could be subtitled What Two Scientist-Practitioners Want You to Know About ADHD.” Tim Wigal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-07-01

לסופרים בעלי ידע זה, Katerina Maniadaki and Efthymios Kakouros, שמות לא מוכרים מחוץ לאוניברסיטת אתונה, אך הם מתארים במלוא ההיקף את תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כדי להיראות מוכרים בקלות לכל קורא. ספרם המאורגן בתמציתיות נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מסוימת שהיא בסיסית אך ללא נטיית משוא פנים. עם זאת, ההטיה שקופה כמה פעמים שהיא מתרחשת.
כפסיכולוג וחוקר בתחום ADHD במשך יותר מ -30 שנה, נקודת מבטו מתייחסת באופן הדוק עם שלהם, כך שזו עשויה להיות הטייה שלו. חשוב מכך, המחברים מסכמים את המחקר המדעי הנוכחי אודות ADHD לאורך תוחלת החיים בעין ביקורתית, ובאופן ייחודי זה לצד זה, ממחישים את הלמדנות באמצעות תיאורים קליניים ודוגמאות טיפול אמיתיות. גישה זו מאפשרת לקורא לעכל ולהבין את הידע העדכני ביותר על אופי האבחון והניהול של ADHD (כולל גם תחלואה נלווית). זה מעשי, נגיש, ועדיין כתוב בסטנדרטים הנדרשים באקדמיה.
המדריך השלם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציג סקר יסודי מאוד המתייחס לשני אישים בולטים: ויליאם ג'יימס (אבי הפסיכולוגיה האמריקאית) ווירג'יניה דאגלס (מלכת הפסיכולוגיה הקנדית וקלינאית מדעית ב- ADHD), תוך שהוא מעלה את הנקודה החשובה שהפרעת ADHD מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים בגיל בית הספר ולא על מנגנונים אטיולוגיים היפותטיים. תיאורים אלה השתנו ונכללו בסימפטומים של ADHD במהלך 50 השנים האחרונות וכעת הם הבסיס לאבחון, למרות העובדה שמעולם לא נקבעו הגדרות תפעוליות. מחקרים רבים בתקופתנו מתמקדים בגירעונות נוירולוגיים בניסיון לבסס פתולוגיה בסיסית, אך ההצלחה בזה נותרה חמקמקה עד היום.
הדיון במצג הקליני של ADHD מדגיש את העובדה שהמחלה היא הטרוגנית תוך שהיא מעלה שתי נקודות חשובות החוזרות על עצמן: ליקויים בתפקוד משתנים מאוד, אך חיוניים לאבחון ADHD; וההקשר חשוב מאוד בכל הגילאים, מכיוון שהוא משפיע על הוויכוח האם ADHD יכולות להיחשב לספקטרום או להפרעה קטגורית. הספר מציג מבט ממדי נתמך היטב על ADHD כקצה הקיצוני של רצף הסימפטומים. בנוסף, ההשפעה ההתפתחותית של ADHD מפורטת וכוללת דיון בבעיות הקשורות להפרעה לאורך החיים.
המחברים עם מבט יצירתי ואולי בעל ערך כי גורמי סיכון ל- ADHD עשויים להיות הפיכים ויכולים לשמש כמטרה להנחיית התערבויות. פרקים בנושא אפידמיולוגיה וסיבתיות של ADHD סוקרים את הניסיונות לגשר על הפער בין רמות ההסבר למקור ADHD. המחברים מסכמים עד כה את המחקר בתיאוריית הגנים ומגיעים באופן הולם כי גרסאות גנטיות נפוצות תורמות באופן משמעותי כגורמים ל- ADHD, אך אף אחת מהן לא הראתה קשר חזק עד כה. עם זאת, עבודה עם מחקרי אסוציאציה בכל הגנום (GWAS) ממשיכה לתפוס תקווה.
למרות שיש הנחה לפתולוגיה ביולוגית בסיסית ב- ADHD, אין נתונים עדכניים המבהירים את הקשר בין אשכולות הסימפטומים של ההפרעה לביולוגיה. גילויו של סמן ביולוגי הוא פריצת הדרך שיכולה להגדיר את אותה מערכת יחסים לא ידועה, אך רגע כזה נראה רחוק. קשיים אלה נחקרו היטב בספר, והמחברים מבהירים כי אנו רחוקים מאוד מ"מודל מקיף שישלב ביעילות את כל הנתונים האמפיריים הקיימים כיום בנושא ADHD ויסביר ביסודיות דרך הגנים להתנהגות פתולוגית לכל האנשים המתגלים עם הפרעה הטרוגנית זו במיוחד.
ההערכה הקלינית של ADHD היא מושכלת ועדכנית היטב, ומסכמת את הדמיון וההבדלים בין DSM-5 לבין מערכות הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-10/11). ומראה כי אבחנה קלינית המבוססת על היסטוריה וליקוי תפקודי נוכחי נותרה סטנדרט הזהב, למרות מאמצים גדולים מאד למצוא בטכניקת הדמיה עצבית או בקיצור דרך אחר. המחברים טוענים כי בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות למלא תפקיד חשוב באבחון של מבוגרים המתקשים לספר את ההיסטוריה בעבר. כמובן, אבחון שימושי רק אם הוא מסייע בהנחיית החלטות הטיפול על ידי רופאים כדי לעזור לחולים להגיע לתוצאה טובה יותר.
הטיפול ב- ADHD מופיע בחלק האחרון של הספר, והטיה של המחברים כנגד טיפול בתרופות ברורה. הם ממליצים בחום על טיפול רב-תחומי אך מדגישים את הגישות הפסיכו-סוציאליות הקוגניטיביות השונות בפרק "התערבויות טיפוליות ל- ADHD" ומעניקים פחות תשומת לב לגישות התרופתיות. לדוגמא, המחברים מסכמים את נתוני מחקר הגיל הרך עם ADHD (PATS) כדי להגיע למסקנה שגויה כי אין צורך בטיפול תרופתי מוקדם. קביעה זו מעט מוזרה מכיוון שהן מנחות את הטיפול המראה יעילות בשלב מוקדם של תוחלת החיים לטובת גישות שאינן תרופתיות בעלות יעילות מוגבלת. בינתיים, המחברים טוענים (עם מעט נתונים) כי ניתן לשנות את מהלך ADHD עם טיפול מוקדם. מאידך, לאחרים יש גישה רב-מודאלית כמפורט בטיפול רב-מודאלי (MTA) בילדים בגיל בית הספר עם הפרעתADHD תהיה חשובה לפחות כמו זו של טיפול רב-מודאלי בגיל הרך ומובילה לתוצאה מוצלחת יותר.
עמדותיהם של אירופאים ואמריקאים בתחום הטיפול התרופתי ב- ADHD (במיוחד אצל ילדים צעירים) היו שונות מאוד במשך שנים, אך ההנחיות באירופה משתנות. בצפון אמריקה, תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם הגישה הראשונה לטיפול תרופתי בילדים מעל גיל 5 עם ADHD. מרבית המטופלים מגיבים לתרופות ממריצות הפועלות על דופמין ונוראדרנלין, ומחקרים רבים וניסויים קליניים אקראיים הראו באופן ספציפי את יעילותם ב- ADHD. שיעור תגובה של 70% נצפה בטיפול בתכשירי מתילפנידאט ו/או אמפטמין, אך לממריצים יש פוטנציאל משמעותי לשימוש לרעה. פוטנציאל זה, יחד עם החשש שהבטיחות האמיתית של מתילפנידאט עדיין אינה ידועה, שכן הרישוי לתרופות התרחש לפני שנקבעו סטנדרטים מודרניים של ניסויים קליניים; לפיכך, האירופאים נותרים ספקנים לגבי השימוש בממריצים לטיפול ב- ADHD.
הספר מסתיים במקרים מלמדים הכוללים מגוון מצגות של ADHD עקב מין, גיל והקשר. איורים מפורשים ומועילים אלה להתנהגויות דמויי ADD הם כלי לימוד נהדר. במרחב קליני מהיר ומתרחב כל העת כמו ADHD, המדריך השלם ל- ADHD: מהות, אבחון וטיפול מספק מידע המתאים בזמן ורלוונטי. קוראים רבים המעוניינים להבין יותר על ההפרעה שלהם, כולל קלינאים, חוקרים, הורים ואפילו מבוגרים עם ADHD, ימצאו ספר זה שימושי.

הארותיי: מדריך מעניין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להרחבת המידע על הגישות השונות לההפרעה, אשר נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מקיפה על היסטוריית ההפרעה; מאפייניה הרבים והשונים; מורכבותה והטרוגניות שלה; הספקטרום הרחב שלה; הכולל הפרעות שינה, אכילה, טיקים, הפרעות התנהגותיות והפרעות נפשיות ועוד; על גורמיה הגנטיים והביולוגיים; על הטיפול הממולץ בה פחות תרופתי. אכן המחברים מעלים סוגיות וקושיות רבות הנמצאות על שולחננו הקליני עדיין ללא מענה מוחלט. די אם נחשוף את השאלה שאין עליה תשובה עדיין – האם זו הפרעה אחת אחידה או שמא מורכבת מהפרעות ומצבים רפואיים שונים ואנו עדיין מגששים באפילה ומטפלים בסימפטומים שלה ולא בהפרעה עצמה. אני סבור ש- ADHD במהותה האמיתית ניתן להכיל אותה בסל הגדול של המצבים הרפואיים הנפשיים (הפרעות נפשיות) המוכרות כיום, אשר הן כנראה מצויות במצבור גנטי במשפחות ויכולות להופיע בבני משפחה בסימפטומים נפשיים כאלה או אחרים שאנו אמנם מייחסים אותם ומגדירים אותם כהפרעות ספציפיות שונות בעוד הן בעצם "סל הטרוגני של הפרעה נפשית כוללנית".
לסיכום, נכון לעכשיו ADHD זו הפרעה התנהגותית/נפשית הטרוגנית, גנטית משפחתית (100%), שביטויה שונים בספקטרום נרחב, וטיפול משולב תרופתי ונפשי משפר סימפטומים ותפקוד- זו עמדתי הקלינית

פערים בין גזעים קיימים באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז

Racial disparities exist in diagnosis, treatment of ADHD
Yu Shi, MD and colleagues, Mayo Clinic, JAMA , March 04, 2021

החוקרים דיווחו על עדויות לפערים גזעיים ואתניים באבחון ובטיפול ב- ADHD, על פי תוצאות מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שפורסם ב- JAMA.
במחקר זה נכללו קבוצת ילדים מלידה ממערך נתונים מבוסס ביטוח רואי מסחרי לאומי כדי לבחון את ההשערות שבילדים לבנים שאינם היספנים, יש שכיחות מצטברת גבוהה יותר של אבחנת ADHD וכי יש סיכוי גבוה יותר שהם יטופלו בתרופות תוך השנה הראשונה לאחר האבחנה, בהשוואה לילדים מקבוצות גזעיות או אתניות אחרות . נבדק גם האם ילדים סובלים מתחלואה נפשית נלוות הקשורה להפרעות קשב וריכוז על בסיס גזע ומוצא אתני. בניגוד למחקרים קודמים שהסתמכו על דיווחי הורים, השתמשו בקודי אבחון קליניים כמדדי תוצאה.
החוקרים העריכו את נתוני תביעות הביטוח של 238,011 ילדים, מתוכם 11,401 אובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז, ילידי ארצות הברית בין ינואר 2006 לדצמבר 2012. לכלל אלה היה כיסוי ביטוחי רציף למשך 4 שנים ומעלה, ומועד המעקב האחרון היה 30 ביוני 2019. דוחות עצמיים סיווגו גזע/מוצא אתני, שכללו גזע לבן, לא היספני, שחור, היספני,ואסייתי. אבחון ADHD על פי קודי ICD-9 או ICD-10 וטיפול תוך שנה מהאבחון, כולל טיפול תרופתי והתנהגותי שהוגדרו על פי קודי חיוב, שימשו כתוצאות ומדדים העיקריים. החוקרים השתמשו במודל רגרסיה רב משתני של קוקס כדי להתאים את הנתונים על אבחון ADHD וטיפול, בהכנסות, מין, אזור, ומשק בית.
התוצאות הראו שכיחות מצטברת של הפרעת קשב וריכוז של 13.12% (95% CI, 12.79-13.46) בגיל 12 שנה בקרב המשתתפים. רגרסיית קוקס רב-משתנית מותאמת הראתה יחס סיכון של 0.48 (95% CI, 0.43-0.53) לילדים אסייתיים, 0.83 (95% CI, 0.77-0.9) לילדים שחורים ו- 0.77 (95% CI, 0.72-0.82) לילדים היספנים, לעומת ילדים לבנים. בסך הכל 516 ילדים בגיל הרך (19.4%) קיבלו טיפול התנהגותי בלבד, 860 (32.4%) קיבלו תרופות בלבד, 505 (19%) קיבלו את שניהם ול- 774 (29.2%) לא היו טענות הקשורות לאחת מאפשרויות הטיפול שקיבלו בשנה הראשונה לאחר האבחנה. בקרב ילדים בגיל בית הספר, יותר (65.5%) קיבלו תרופות מרשם, ופחות (14.4%) קיבלו טיפול פסיכולוגי בלבד, או בכלל לא (20%).
נמצא כי ילדים לבנים נוטים יותר לקבל צורה כלשהי של טיפול לעומת קבוצות אחרות. ילדים אסיאתיים היו ככל הנראה שלא קיבלו טיפול, עם יחס סיכויים בהשוואה לילדים לבנים היה 0.54 (95% CI, 0.42-0.7). החוקרים טוענים שיש צורך במחקר עתידי כדי להבהיר את המנגנון שמאחורי הפערים הללו. ועל הרופאים להעניק טיפול רגשי על פי גזע ותרבות בהערכה ובטיפול ב- ADHD כדי להבטיח שכל הילדים יקבלו טיפול הולם.

הערותיי: אין חדש תחת השמש… דנתי רבות במשך השנים בפערים הקיימים בין גזעים, בין מדינות, בין ישובים באזורי פריפריה למרכז, בין שכבות סוציואקונומיות באוכלוסייה, באבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

רצ"ב שני קישורים למאמרים הדנים בנושא זה. ביתר הרחבה ופרוט תוכלו לראות בקישור לפרק מיוחד באתרי עם מאמרים רבים בתחום זה -> "מדוע יש עליה ברישום ריטלין"

מדוע יש עליה ברישום ריטלין

שוני בין מדינות לטיפול תרופתי

עניים יותר מקבלים יותר תרופות