יעילות התערבויות פרמקולוגיות בהפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי

Systematic Review and Meta-analysis: Efficacy of Pharmacological Interventions for Irritability and Emotional Dysregulation in Autism Spectrum Disorder and Predictors of Response, Gonzalo Salazar de Pablo MD, Samuele Cortese MD, Article in Press JAACAP 

חוסר ויסות רגשי ורגזנות שכיחים אצל ילדים ובני נוער עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD). זו המטה-אנליזה הראשונה שהעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ורגזנות ב-ASD , ומנבאים של התגובה.
למחקר חיפשו באופן שיטתי מסדי נתונים מרובים עד 1 בינואר 2021. נכללו מחקרים אקראיים מבוקרים, מבוקרי פלצבו (RCTs) והוערכה היעילות של התערבויות תרופתיות ומנבאים של התגובה לחוסר הוויסות הרגשי. הוערכה הטרוגניות באמצעות סטטיסטיקות Q והטיית פרסום. נערכו תת-אנליזות ומטה-רגרסיות כדי לזהות מנבאים של תגובה. גודל ההשפעה העיקרי היה ההבדל הממוצע הסטנדרטי. איכות המחקרים הוערכה באמצעות Cochrane Risk of Bias (RoB2). סך הכל נכללו 2,856 אנשים עם ASD ב-45 מחקרים, ביניהם 26.7% מה-RCT היו בסיכון גבוה להטיה.
בהשוואה לפלצבו, תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) היו טובים ויעילים יותר באופן מובהק מפלצבו בשיפור חוסר ויסות רגשי ורגזנות, מה שלא נמצא עבור תרופות אחרות (p > .05). בתוך תרופות אינדוידואליות, נמצאו עדויות ליעילות עבור aripiprazole ו-risperidone . שיעורים מוגברים של אפילפסיה נלווית היו קשורים ליעילות נמוכה יותר.
לסיכום, התערבויות תרופתיות (במיוחד ריספרידון ואריפיפרזול) הוכיחו יעילות לטיפול קצר מועד בחוסר ויסות רגשי ורגזנות עם ASD, ויש לשקול אותן במסגרת תכנית טיפול מולטי-מודאלית, תוך התחשבות גם בפרופיל הסבילות והעדפות המשפחתיות.
רקע: הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) מתוארת כמצב כרוני מוקדם המתאפיין בחסרים מתמשכים בתקשורת חברתית ובדפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים על עצמם. אנשים עם ASD עלולים להופיע עם חוסר ויסות ברגשות  ו/או רגזנות ועצבנות, אשר הוגדרו ככישלון בוויסות רגשות בצורה מותאמת ויעילה, ומצב של שליטה מופחתת על המזג או תגובה מוגזמת לגירויים. גם אם תרופות פסיכו-פרמקולוגיות מאושרות כיום על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA) לעצבנות ולא לחוסר ויסות רגש ב-ASD, חוסר ויסות ברגשות ועצבנות נחשבים לעתים קרובות למבנים חופפים, ואין הסכמה לגבי היקפם או הבדלים ברורים ביניהם. יתר על כן, ישנן עדויות לכך שמשפחות מעוניינות במיוחד בסימפטומים רגשיים, מה שמדגיש את החשיבות של הערכת השפעות התרופות לא רק על רגזנות, אלא גם על חוסר ויסות רגשי.
חוסר ויסות רגשי ורגזנות, השכיחים בחולים עם ASD, עלולים להתבטא בתוקפנות, התקפי זעם, מצבי רוח משתנים במהירות או התנהגות פגיעה עצמית, בין היתר. הם עלולים לפגוע באופן עמוק בתפקוד ולהוביל למעמסה משמעותית על המשפחות ועל שירותי הפסיכיאטריה. מספר גורמים עשויים לתרום לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות ב-ASD, עם מצגות הטרוגניות. משתנים מסוימים כמו מין או גיל הראו שיש להם השפעה על ויסות רגשות ותגובה להתערבויות, אם כי לא באופן עקבי. נכון לעכשיו, המנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות שיש להן השפעה על חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD נותרו לא ידועים, מכיוון שהם לא הוערכו על ידי מטא-אנליזות קודמות.
מספר התערבויות פסיכו-פרמקולוגיות המכוונות לתסמינים של חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD, הוערכו, בעיקר באמצעות תת-סולם ה-Aberrant Behavioral Checklist-Irritability (ABC-I) . אלה כוללים תרופות אנטי פסיכוטיות, מייצבי מצב רוח, וחוסמי גלוטמטרגיה, בין היתר. עם זאת, עד כה, רק 2 תרופות אנטי פסיכוטיות (ריספרידון ואריפיפרזול) אושרו על ידי ה-FDA וסוכנויות רגולטוריות אחרות לתרופות. ובכל זאת, התוויה זו מוגבלת לילדים ובני נוער, ללא המלצות קיימות למבוגרים.
זוהי הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות אצל אינדווידואלים עם ASD. זוהי גם המטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את ההשפעה של מספר רב של גורמים ממתנים על התגובה להתערבויות תרופתיות. בסך הכל, התערבויות תרופתיות עבור אלה עם ASD, כולל תרופות אנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole), ובסך הכל, תרופות המשמשות להפרעות קשב וריכוז (ממריצים וגם לא ממריצים), היו יעילות יותר באופן משמעותי מאשר פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. בהקשר של דגימות נמוכות, העדויות לגבי היעילות של חומרים ממריצים ובלתי ממריצים נשקלו בנפרד.
גדלי ההשפעה הגדולים ביותר וה- (NNTs (The Number Needed to Treat הנמוכים ביותר נצפו עבור 2 תרופות אנטי פסיכוטיות: aripiprazole וריספרידון. כדוגמה, כדי להמחיש את ההשלכות של שיעורי אירועי השליטה שלנו, המספר הממוצע המשוער של אנשים עם ASD שצריכים לקבל aripiprazole או ריספרידון כך שההתערבות מורידה את רמות הפרעות הוויסות והעצבנות הרגשית באחד מאותם אנשים לרמות הנצפות. עם זאת, במטה-אנליזה המוקדמת יותר, השפעה זו הייתה הפוכה והייתה מעט גדולה יותר עבור ריספרידון מאשר עבור aripiprazole. ובכל זאת, ההבדל בסך הכל קטן, כך שהם יכולים להיחשב דומים מבחינת יעילות.
התוצאות מספקות ראיות קפדניות ועדכניות התומכות באישור של ריספרידון ואריפיפרזול לטיפול תרופתי בעצבנות/רגזנות ב-ASD, מה שמצביע על כך שיש להתייחס לתרופות אלה כקו ראשון בתרופות תרופתיות לניהול חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD.  עם זאת, למרבה הצער, חוסר התגובה עבור aripiprazole ו-risperidone יכול להיות משמעותי ב-ASD, להגיע ל-50% במחקר אחד. הסבילות והבטיחות הם גורמים חיוניים נוספים שיש לקחת בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות הקליני בעת בחירת התרופות. אירוע לוואי אחד או יותר נצפתה אצל עד 61% מהאנשים עם ASD שנטלו aripiprazole ו-77% מהאנשים עם ASD שנטלו ריספרידון, אם כי הוצעו גם שיעורי תופעות הלוואי דומים. לדוגמה, שתיים מתופעות הלוואי השונות ביותר בין שתי התרופות הן עלייה במשקל יחד עם תסמינים אחרים של תסמונת מטבולית, אלה שכיחים יותר עבור ריספרידון; ואקתזיה (הפרעה תנועתית המתאפיינת באי שקט גופני וצורך בלתי נשלט לזוז בעיקר באזור הרגליים), שכיחה יותר עבור aripiprazole. במחקר אינדיבידואלי, עלייה של יותר מ-7% ממשקל הבסיס שלהם הופיעה ב-26% מהאנשים עם ASD שנטלו אריפיפרזול לעומת 70% מאלו שנטלו ריספרידון. עם זאת, זמן מחצית החיים של aripiprazole ממושך יותר, וההבדל במשקל הפך לבלתי מובהק לאחר שלב ההארכה של 3 חודשים. בכל מקרה, אנשים שאינם מגיבים לאריפיפראזול יכולים לעבור לריספרידון, אך עלייה אפשרית במשקל לאחר יישום השינוי עשויה להדאיג חלק מהרופאים הרושמים. טיפולים שונים, כולל התערבויות תרופתיות, נבדקים ויכולים להיות שימושיים למיקוד תופעות לוואי כאלה. עם זאת, ניתן לשקול גישות פסיכו-סוציאליות לפני או בנוסף להתערבויות התרופתיות. יתר על כן, למרות שלא הצלחנו להעריך את יעילותן, ניתן להשתמש בגישות הפסיכו-סוציאליות גם בשילוב עם התערבויות תרופתיות. זה עשוי לכלול טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפולים המבוססים על מיינדפולנס (mindfulness-based treatments), גישות מבוססות קבלה, התערבויות מבוססות ניתוח התנהגות יישומי או התערבויות התנהגותיות בתיווך הורים. יש להתייחס גם לפסיכולוגיה-חינוכית כחלק מגישה הוליסטית. יש לשקול את המשתנים וההעדפות האישיות של חולים עם ASD ובני משפחותיהם כדי לספק את ההתערבות המתאימה וההוליסטית ביותר האפשרית עבור אלה עם ASD, ולהתקדם ביישום פסיכיאטריה מדויקת עבור חולים כאלה, כאשר מאמצים לעשות זאת מוגבלים.

בהתחשב בבעיות סבילות אפשריות עם aripiprazole ו-risperidone ובהתחשב בכך שלא כל הילדים ובני נוער עם ASD עשויים להפיק מהם תועלת, מומלץ לקבל אפשרויות תרופתיות חלופיות להציע למטופלים אלה. על פי התוצאות, קבוצה תרופות אחרת שהוכחה עדיפה על פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות הייתה זו עם תרופות המשמשות לטיפול ב-ADHD, למרות שמספר המחקרים היה מוגבל. עדויות מטה-אנליטיות עדכניות מראות שתרופות מאושרות ל-ADHD (במיוחד מתילפנידאט ואטומוקסטין) הן היעילות ביותר לתסמיני ADHD בילדים ובנוער עם ASD. קיימות עדויות מוגבלות לכך שתרופות ל-ADHD, כאשר הן אופטימליות כראוי, עשויות למנוע שימוש בתרופות נוספות (כגון תרופות אנטי-פסיכוטיות ומייצבי מצב רוח) כדי לנהל חוסר ויסות רגשי ועצבנות בילדים עם ADHD. כמו כן, רישום תרופות ל-ADHD עשוי להיות אופציה מתאימה לטיפול בחוסר ויסות רגשי ועצבנות עבור חלק מהאנשים עם ASD עם תכונות ADHD הנלוות ופוגעות. יש לציין, פרט לאחד המחקרים הכלולים, 57 המחקרים האחרים העריכו תרופות ל-ADHD התמקדו בנערים עם תסמיני ADHD נלווים. עם זאת, הניתוחים שהעריכו בנפרד תרופות ממריצות ותרופות לא ממריצות לא הגיעו למובהקות סטטיסטית, וגודל המדגם ומספר המחקרים שהעריכו תרופות אלו היו מוגבלים, ולכן יש לפרש ממצא זה בזהירות.
העדויות לגבי היעילות של אנטגוניסטים לאופיואידים, משתנים (diuretics), חומצות שומן, נוירופפטידים ומייצבי מצב רוח לחוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD אינן מספיקות כרגע, ולכן יהיה צורך במחקר נוסף לפני שניתן יהיה ליישם באופן נרחב התערבויות הללו בפרקטיקה הקלינית. יש להבין את הממצאים הלא מובהקים עבור מולקולות אלו בהקשר של גדלי מדגם קטנים ומספר מצומצם של מחקרים שמעריכים את היעילות של התערבויות אלו. נכון לעכשיו, אף אחת מהן לא יכולה להיחשב התערבויות קו ראשון עבור אנשים עם ASD החווים חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. עם זאת, חלקם (למשל, מייצבי מצב רוח) נמצאים בשימוש בפרקטיקה הקלינית ונדרש מחקר נוסף כדי לזהות תת-קבוצות של ASD שבהן הם עשויים להיות מועילים.
במונחים של מנבאים של תגובה, אחוז גבוה יותר של אינדיבידואלים עם אפילפסיה היה קשור ליעילות נמוכה יותר של ההתערבויות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות בניתוחי המטה-רגרסיה. דאגות לגבי הסיכון להתקפים עם התערבויות תרופתיות עלולות להקשות על גישה תרופתית אופטימלית עבור אלה עם ASD וחוסר ויסות ועצבנות רגשית. כמו כן, רמות מופחתות בדם של תרופות אנטי-פסיכוטיות הנגרמות על ידי תרופות אנטי-אפילפטיות הפועלות כמשרני (inductors) חילוף חומרים (כגון פניטואין או קרבמזפין) עלולה לגרום לירידה ביעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתר על כן, לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות עשויים להיות יסודות נוירוביולוגיים  שונים אצל אנשים עם אפילפסיה, ובכך לגרום להם להגיב טוב יותר לתרופות עם מנגנוני פעולה שונים (למשל, תרופות אנטי אפילפטיות). יש לציין, התקפים שכיחים יותר אצל אלה עם ASD ויכולת קוגניטיבית נמוכה, מאפיינים דיסמורפיים ופגיעה מוטורית, שעלולים לשמש כגורמים מבלבלים. בכל מקרה, ממצא זה חשוב, שכן אפילפסיה והתקפים שכיחים נקשרו ל-ASD ב-10% עד30% מהחולים הצעירים. בהתחשב ביעילות הנמוכה יותר לכאורה עבור אנשים עם אפילפסיה ושהתקפים נחשבים לתופעות לוואי מסוכנות ומסכנות חיים, ניתן לשקול שימוש בתרופות אחרות. Carbamazepine ולמוטריגין (lamotrigine) הראו כיעילים יותר מתרופות אנטי-אפילפטיות אחרות לאפילפסיה בילדים ובני נוער עם ASD בשתי מטא-אנליזות ברשת. לפיכך, למרות התוצאות של מטה-אנליזה זו, מכיוון שקרבמזפין ולמוטריגין הן מייצבי מצב רוח ותרופות אנטי-אפילפטיות, הן יכולות להיות חלופות טיפוליות שכדאי ללמוד אותן בעתיד עבור אנשים עם ASD וגם אפילפסיה או היסטוריה אישית של התקפים.
הוערכו עוד מגוון רחב של מנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות ב-ASD. על פי תת הניתוחים, הגורם עם ההשפעה המשמעותית ביותר היה הנוכחות הבסיסית של חוסר ויסות רגשי ורמות עצבנות מעל סף מסוים, שהיה מנבא חיובי לתגובה. ממצא זה עולה בקנה אחד עם עדויות קודמות שהראו כי חומרה הבסיסית והעצבנות הרגשית היו הגורם הממתן המשמעותי היחיד לתגובת הטיפול לריספרידון אצל אלה עם ASD, עם חומרה גבוהה יותר הקשורה לשיפורים גדולים יותר ויחס תועלת-סיכון טוב יותר. בהתחשב בתוצאות שהתערבויות תרופתיות אינן משנות את מהלך ה-ASD אלא מספקות הקלה סימפטומטית, נראה כי  התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות ועצבנות רגשית שימושיות יותר בילדים ובני נוער עם ASD שיש להם חוסר ויסות ועצבנות רגשית.
לסיכום, מחקר חשוב מאד העושה סדר בתחום פרמקולוגיית הטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיסטי בילדים ובני נוער. אני נוהג מזה שנים רבות להמליץ לנסות תחילה טיפול בתרופות להפרעות קשב (ADHD) בילדים עם הפרעת אוטיזם שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי, ותוצאות טיפול זה עם לא מעט הצלחה. רק במידה ותרופות אלה אינן משפרות המצב ממליץ על תרופות אנטי-פסיכוטיות (בהשגחה ומעקב של פסיכיאטר/ית ילדים).

שינויים תפיסתיים ביכולות תזמון בהפרעות קשב / היפראקטיביות (ADHD)

Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Ivo Marx, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ניתוח מטה מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ומשתתפים נוירוטיפיים, תוך שימוש בהבחנה מבוססת בזמן, הערכת זמן, ובדיוק ייצור זמן ופרדיגמות שעתוק זמן.
חיפשו ב-PubMed, בבסיסי נתונים של OVID וב-Web of Knowledge עד ה-17 בספטמבר 2020. מתוך 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו מטה עם מודלים של אפקטים אקראיים. ערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור את ההשפעות הממתנות של פרמטרי משימה ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב, ועיכוב על ביצועי התזמון.
התוצאות הראו כי בהשוואה לאנשים ללא ADHD, לאלו עם הפרעות קשב וריכוז היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד, במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים באנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכוללת פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת), ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
מסקנה: קיימות עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD. לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, על חידוד מודלים של תזמון עדכני ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
רקע: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מאופיינת בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת תפקודית, שאינם עולים בקנה אחד עם רמת ההתפתחות של האדם  ומפריעות לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5% עד 7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים עלולים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעתה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים שנפגעו עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב וריכוז קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן תורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם הפרעת קשב וריכוז כולל אפשרויות תרופתיות  ולא תרופתיות.
מסקנות המחקר שלאנשים עם ADHD יש קשיים להבחין בגירויים המשתנים זה מזה למשך מספר אלפיות השנייה בלבד, והם משתנים יותר בהערכות הזמן שלהם של מספר שניות ללא קשר לפרדיגמה שנבדקה, אשר עשויה להיות ששניהם מונעים על ידי רמות הערנות הנמוכות שלהם. בנוסף, נתוני המחקר מצביעים על כך שחסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן עשויים להיגרם בעיקר משעון פנימי מואץ, וטוענים שמנגנוני מוטיבציה ומעכבים בנוסף עשויים להסביר את אובדן הדיוק במרווחי זמן ארוכים במשימת שעתוק הזמן .
הערכות זמן מטושטשות יותר הנגרמות על ידי ירידה ברמות הערנות, יחד עם שעון פנימי מהיר יותר (כפי שמצוין על ידי תהליכי ספירה פנימית מהירים יותר), עשויות להוות מנגנון תזמון ליבה לקוי המשותף לכל פרדיגמות התזמון, כאשר חסרים בקשב מתמשך רלוונטיים יותר לזמן הזה. פרדיגמת ייצור (למשל, במונחים של שיבושים בספירה על ידי אובדן קו המחשבה) וסלידה ועיכוב מהשהייה רלוונטיים יותר עבור פרדיגמת שעתוק הזמן (כלומר, במונחים של רצון עז לברוח מעיכוב הגלום במשימה, שהיא נתפס כמבחיל).
לממצאי המחקר יש השלכות קליניות אפשריות, אם כי כיום אינן ישימות ישירות לפרקטיקה הקלינית. מכיוון שתזמון הוצע כמסלול נוירופסיכולוגי עצמאי ל-ADHD, יש לשקול משימות תזמון בהערכה הקלינית של ADHD כדי לאפיין טוב יותר את הפרופיל הקליני של המטופל. מדד של תפיסת זמן צריך לעמוד בקריטריונים של עקביות פנימית גבוהה, כלומר, עליו למדוד מבנה בסיס הומוגני, וצריך להיות בעל אמינות גבוהה של בדיקה חוזרת, כלומר המדידות צריכות להיות יציבות לאורך זמן כדי לאפשר הערכות המשך. מחקר שנערך לאחרונה זיהה כיצד צריך להיראות מדד התזמון האידיאלי מבחינת מהימנות. במחקר זה, פרדיגמת הערכת הזמן הייתה הפרדיגמה החזקה ביותר במונחים של עקביות פנימית ואמינות בדיקה חוזרת, בעוד שהפרדיגמות האחרות הראו עקביות פנימית ירודה (רפרודוקציה בזמן) או מהימנות ירודה של בדיקה חוזרת (הבחנה בזמן). עקביות פנימית ירודה של פרדיגמת שעתוק הזמן עשויה להיות סיבתית גם להטרוגניות הגדולה בין המחקרים של דיוק הביצועים שנצפתה במטה-אנליזה: בהתאם לאורך מרווחי הזמן הנכללים, אנשים עם הפרעת קשב וריכוז ממעטים או מעריכים יתר על המידה את מרווחי היעד הללו, מה שמצביע על כך. שנמדדים מבנים שונים. יתרה מכך, הוכח שמקדמי דיוק אמינים יותר משגיאות מוחלטות. לפיכך, ציון דיוק הערכת הזמן, המייצג – בו-זמנית – מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, צריך להיות הבחירה הראשונה עבור כלי אבחון לפיתוח. עם זאת, חשוב להדגיש שחסרות עדויות לשימוש במדד זה כדי לחזות אבחנה ברמת המטופל הפרטני.
מלבד מהימנות, למדדים קליניים פוטנציאליים צריכים להיות גם תקיפות האבחנה, כלומר, הם צריכים לאפשר הבחנה בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין הפרעות פסיכיאטריות רלוונטיות אחרות כגון דיכאון, הפרעות חרדה והפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD), המאופיינות גם ברמות חריגות של פעילות ותשומת לב. בעוד שאנשים עם הפרעת קשב וריכוז כקבוצה מראים ליקויים בתזמון ניכרים ביחס לבקרות לגבי כל הפרדיגמות הנחקרות כאן, מטופלים עם דיכאון אינם מראים ליקויים במשימות הנוירופסיכולוגיות הללו כלל. יתרה מכך, נמצא כי חולים חרדים מייצרים תת-שכפול מרווחי זמן קצרים במשימת שעתוק הזמן, ואילו הממצאים מצביעים על כך שאנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן הללו, ונראה כי חוסר ההבחנה בזמן שנמצא בדרך כלל אצל אנשים עם ADHD הוא פחות בולט או אפילו נעדר אצל אנשים עם ASD. ממצאים אלו מצביעים על תוקף אבחנה טוב של משימות תזמון תפיסתיות ביחס ל-ADHD.

הסכנות בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם ADHD שלא עפ"י התוויות ואישורי FDA

Trends in Antipsychotic Medication Use in Young Privately Insured Children, Greta A. Bushnell, JAACAP Published online: January 9, 2022

מטרת המחקר להעריך מגמות של שימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות על ידי ילדים צעירים (בני 2-7 שנים), ולתאר את המאפיינים הקליניים והטיפוליים של ילדים אלו.

אוכלוסיית המחקר כללה ילדים צעירים ממאגר תביעות מסחרי ארצי (2007–2017). העריכו שימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות לפי גיל ומין, המוגדר כמספר הילדים שניפקו להם תרופה אנטי-פסיכוטית בשנה, חלקי מספר הנרשמים. תיארו אבחנות קליניות ושימוש בשירותי בריאות הנפש באלה עם שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2009 וב-2017.
במחקר הנוכחי העריכו מגמות ודפוסים בשימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות במדגם ארצי של ילדים צעירים בארה"ב מבוטחים פרטיים בגילאי 2 עד 7 שנים משנת 2007 עד 2017 בסך הכל, ובנפרד עבור בנים ובנות, ותארו מאפיינים של ילדים צעירים שנרשמו להם לאחרונה תרופות אנטי-פסיכוטיות. לאור מדיניות ההרשאה המוקדמת של Medicaid והאיגוד האמריקני לפסיכיאטריה והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים הדורשים זהירות בעת רישום תרופות אלו לילדים צעירים, השערת החוקרים היתה שיראו ירידה כוללת בשיעור התרופות האנטי-פסיכוטיות הנרשמות לילדים צעירים במהלך תקופת המחקר

תוצאות המחקר הראו כי השימוש השנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים היה 0.27% בשנת 2007, הגיע לשיא של 0.29% בשנת 2009, וירד באופן מובהק סטטיסטית ל-0.17% עד שנת 2017. השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות היה גבוה יותר אצל בנים מאשר אצל בנות. חלק גדול יותר מהמשתמשים האנטי-פסיכוטיים (89%) קיבלו אבחנה של הפרעה נפשית בשנת 2017, בהשוואה ל- 86% בשנת 2009. האבחנות הקליניות השכיחות ביותר במשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיים, לפי סולם קלסיפיקציה מקובל, היו: הפרעה התפתחותית מתפשטתpervasive developmental dis. (2009 27%, 2017- 38%) ; הפרעת התנהגות- (2009=15%, 2017=21%) conduct/disruptive behavior dis;  הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD ( 2009 = 24% 2017 = 18%, ) : מבין המשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2017, 32% קיבלו טיפול פסיכותרפי; 43% ביקרו אצל פסיכיאטר; והרוב השתמשו בתרופה פסיכוטרופיק אחרת, לרוב תרופות ממריצות (סטימולנטים), בנים קיבלו 57%, בנות קיבלו 50%.
המסקנה מכך שבילדים צעירים גיל 2-7 שנים, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד משנת 2009 עד 2017, עם שינויים באינדיקציות וראיות תומכות. עם זאת, רוב השימוש נותר מחוץ לאינדיקציות ולאישורי FDA ולמצבים ללא יעילות וללא מידע בטיחותי. על כן, שיפור רישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים נותר מאתגר.

תרופות אנטי פסיכוטיות נרשמות לעתים קרובות לילדים ולמתבגרים בארצות הברית, כאשר השימוש השנתי מוערך ב-1.7% לילדים ובני נוער (0-17 שנים) המבוטחים על ידי Medicaid בשנת 2010 , ו-0.8% עבור ילדים מבוטחים פרטיים בשנת 2013. מספר תרופות אנטי פסיכוטיות מאושרות על ידי המינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) עבור סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות טיקים, ועצבנות חמורה בהפרעות של הספקטרום האוטיסטי בילדים בגילאים שונים. אולם בפועל תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות גם מחוץ להתוויה לילדים עם הפרעות התנהגות, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), חרדה ודיכאון. כמעט שלושה רבעים מבני הנוער שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות בשנת 2004 אובחנו עם מצבים שלא הייתה להם התוויה של מינהל המזון והתרופות (FDA) .

חלה עלייה ברישום אנטי פסיכוטי מסוף שנות התשעים לתחילת שנות האלפיים בצעירים, העלייה תואמת את השימוש הגובר בתרופות אנטי פסיכוטיות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, הפרעות התנהגות והפרעות מצב רוח. בגילאי 2-5 שנים, שיעורי רישום אנטי פסיכוטיים עלו מ-0.08% ב-1999 עד 2001, ל-0.16% ב-2007. עלייה ברישום אנטי-פסיכוטיים עוררה דאגה, לאור מיעוט הראיות ליעילות בכמה מצבים רפואיים שעבורם הם נרשמים, כמו גם דאגות בטיחות, עם הנחיות טיפול הממליצות על זהירות במתן מרשם לתרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים.

בילדים צעירים, תרופות אנטי פסיכוטיות נקשרו בסיכון לעלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם לתרופות אנטי פסיכוטיות ההתפתחות אינה ידועה, ותופעות לוואי אחרות ארוכות טווח.

במאמץ לצמצם רישום לא הולם של תרופות אנטי פסיכוטיות לצעירים, החלו מדינות בארה"ב לחוקק יוזמות מדיניות סביב רישום תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים המבוטחים על ידי Medicaid. עד 2014, בסך הכל 31 מדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לרישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים שנרשמו ל-Medicaid, כאשר רוב המדינות אמצו מדיניות לילדים מתחת לגיל 5, 6 או 7 שנים. רישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים צעירים ירד ב-Medicaid במדינות שאימצו מדיניות של אישור מוקדם של בעלי סמכות. מחקרים הבחינו בירידה ברישום אנטי פסיכוטיים לילדים שנרשמו ל-Medicaid מתחילת שנת -2010.
ירידה בשימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות התרחשה גם בילדים צעירים, מבוטחים פרטיים מ-0.16% (2008) ל-0.11% (2010), כולל בקרב בנים צעירים (0.24% עד 0.16%) ובנות (0.09% עד 0.06%). ניתוח עדכני הראה ירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים מבוטחים פרטיים מתחת לגיל 12בעקבות מדיניות ההרשאה המוקדמת של תרופות אנטי פסיכוטיות של Medicaid ב-9 מדינות בארה"ב, מה שמצביע על השפעות זליגה לאוכלוסיות מבוטחות פרטיות. עדיין לא ידוע אם המגמות ברישום אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים מאוד, מבוטחים פרטיים התייצבו, ירדו או עלו במהלך 2017 בעקבות ירידות שנצפו בתחילת שנת ה-2010.
בסך הכל, רישום תרופות אנטי פסיכוטיות ירד בעשור האחרון בקרב נערים ונערות צעירים מאוד שהיו מבוטחים באופן פרטי, מה שעשוי לשקף מגמה של רישום זהיר יותר. התוצאות מצביעות על שינויים נרחבים ברישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים למצבים עם פחות ראיות קליניות תומכות, יחד עם עלייה קלה בשימוש בפסיכותרפיה בקרב ילדים צעירים שנרשמו לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, למרות המגמות המעודדות הללו, שימוש רב בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ממשיך להתרחש בילדים שאובחנו גם רק עם מצבים חסרי יעילות ומידע בטיחותי. ממצאים אלו, ושאר המספר המשמעותי של ילדים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות שאינם מקבלים התערבויות פסיכו-סוציאליות בבריאות הנפש, מצביעים על כך שנותר מקום לשיפור בטיפול הקהילתי בילדים צעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות.
בהתאם למחקרים קודמים, PDD, הפרעת התנהגות או התנהגות משבשת, ו-ADHD היו האבחנות השכיחות ביותר בקרב בנים ובנות צעירים המקבלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. מיעוט קיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות בגלל הפרעות פסיכיאטריות או הפריה דו-קוטבית. PDD הייתה האינדיקציה השכיחה ביותר והיוותה אחוז גדול יותר מהמרשמים של תרופות האנטי פסיכוטיים בשנים האחרונות. ישנן עדויות התומכות בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים עם PDD או מוגבלות אינטלקטואלית עבור תסמיני מטרה או מצבים רפואיים נלווים, כאשר לחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole) יש אישור של ה-FDA למתן במקרי עצבנות הקשורה להפרעות בספקטרום האוטיזם לילדים צעירים עד גיל 5. בילדים עם אוטיזם, טיפולים תרופתיים, כגון תרופות אנטי פסיכוטיות, עשויות להגביר את התועלת שילדים מקבלים מהתערבויות של טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים וחינוכיות.
לעומת זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מאושרות על ידי ה-FDA עבור הפרעות התנהגות או ADHD. למרות שממשיך רישומם, קיימות עדויות מוגבלות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בהפרעות התנהגות בילדים צעירים מאוד, והתוצאות ארוכות הטווח נותרו לא ברורות. בסקירת Cochrane לאחרונה, למשל, ריספרידון נקשר עם הפחתה בבעיות התנהגות אצל בני נוער עם הפרעות התנהגותיות בהשוואה לפלסבו; עם זאת, לא היו מחקרים עם ילדים מתחת לגיל 5 שנים, ותופעות לוואי רבות לא הוערכו.

שיעור המשתמשים באנטי-פסיכוטיים שהחלו לטיפול ב- ADHD, אך ללא שהאבחנה הוכללה ברשימה המאושרת, היה נמוך ב-2017 (18%) מאשר ב-2009 (24%) בהערכות מוקדמות.  למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות המשיכו להירשם לילדים לטיפול ב- ADHD , לרבות שנרשמו לעתים קרובות יחד עם ממריצים (סטימולנטים). העדות ליעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ב- ADHD בילדים מוגבלות ואינן מבוססות. הנחיות מעשיות קליניות לטיפול ב- ADHD בילדים מצביעות על כך שניתן לשקול טיפול תרופתי משלים כאשר הממריצים אינם יעילים במלואם. עם זאת, הנחיות ממליצות על תרופות כגון גואנפאצין בשחרור רחב, קלונידין, ו-atomoxetine; בעוד תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מומלצות.

ההנחיות ממליצות על הערכה מדוקדקת לפני שילדים מתחילים טיפול אנטי פסיכוטי, וממליצות על שירותים פסיכו-סוציאליים לפני טיפול אנטי-פסיכוטי או שילוב טיפולים תרופתיים ופסיכו-סוציאליים במידת האפשר. עדיין פחות ממחצית מהילדים שמקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות נבדקו אצל פסיכיאטר או קיבלו פסיכותרפיה, ממצא התואם לדיווחים בילדים מבוטחים פרטיים מעשור הקודם. בילדים צעירים שנרשמו ל-Medicaid (בגילאי 0-5 שנים), 62% מהילדים הצעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו מרשם אנטי פסיכוטי על ידי פסיכיאטר, ורק 39% קיבלו שירות פסיכוסוציאלי לפני תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי.
קיים עומס משמעותי של בעיות נפשיות נלוות בילדים צעירים המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות, ורבים מקבלים מרשמים פסיכוטרופיק אחרים, מעלים חששות פוטנציאליים בנוגע לפוליפארמצי. בהתאם למחקרים קודמים, טיפולים תרופתיים ל- ADHD היו שכיחים בילדים צעירים שקיבלו מרשמים אנטי פסיכוטיים, הפרעות במצב הרוח היו שכיחות יותר בבנות, ו-PDD היה נפוץ יותר בבנים. במקרה של תחלואה נלווית, איננו יכולים לקבוע את המצב או התנאים שבהם נרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות.
השיעור הנמוך של שימוש בטיפולים פסיכו-סוציאליים בטוחים כקו ראשון עלול להעמיד ילדים בסיכונים מיותרים הקשורים לטיפול אנטי-פסיכוטי. טיפול באינטראקציה בין הורים לילד הראה תוצאות חיוביות עבור ילדים צעירים עם בעיות התנהגויות מקצינות. ניסויים של אימון ניהול הורים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי והתערבויות פסיכו-סוציאליות אחרות כמו אימון מיומנויות חברתיות בבית הספר הוכיחו הצלחה גם אצל ילדים עם בעיות התנהגויות ובהפחתת תוקפנות. בילדים בוגרים יותר, טיפולים רב מערכתיים הצליחו בשיפור התנהגויות מקצינות. הנגשת התערבויות פסיכוסוציאליות בטוחות יותר מבוססות ראיות, עשויה להפחית את הצורך בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים.

תגובתי: מחקר חשוב, נוסף לדומיו שכבר פרסמתי פעמים רבות באתרי, בעניין זהירות הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים וביחוד בגיל הרך (גילאי 2-7 שנים). החוקרים מתארים בפרוט את המגמות שחלו בארה"ב בשנים מ- 2007 עד 2017 בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בפעוטות. ומדגישים שעדיין חלקן הלא קטן ניתן שלא בהתאם להתוויות ולאישורים של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). זאת, למרות שתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים, נקשרו בסיכונים לא מבוטלים כמו, עלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם התרופות האנטי פסיכוטיות התפתחותן אינה ידועה ולתופעות לוואי אחרות ארוכות טווח. בשל כך, מדינות רבות בארה"ב נקטו באמצעי זהירות והנהיגו פיקוח על מתן תרופות אלה.
גם בארצנו יש כנראה לא מעט ילדים שמקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות שלא על פי ההתוויות והאינדיקציות הרפואיות המתאימות, כמו למשל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בעוד לא ניסו תרופות נוספות מחוץ לסטימולנטים וללא שילוב טיפול פסיכותראפי,אשר יכולים לשפר את הסימפטומים ולמנוע מתן תרופות אנטיפסיכוטיות.
אני ממליץ לכל הרופאים העוסקים בתחום זה, לקרוא בעיון רב מאמר זה כמו מחקרים דומים שפרסמתי באתרי, ולנהוג בהתאם להמלצות המפורטות. והמלצתי האישית, להותיר את ההחלטה על מתן טיפול תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ובגיל הרך, רק בידיהם של רופאים מומחים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, זו מומחיותם שבה הם רכשו ידע וניסיון. הם ידעו לקבל את ההחלטות הנכונות להיטיב עם המטופלים, תוך מעקב רפואי תכוף וזמין.

השפעת המדיה החברתית במיוחד TikTok על בריאות הנפש, כולל הפרעות טיקים קשות

השפעה חולנית של תת-תרבות ה- Tik Tok וכיצד מומלץ לטפל בזה? להיזהר ולהימנע מזה !

Tik Tok’s Sick-Role Subculture and What to Do About It, Jane Harness, Hayley Getzen
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021   

TikTok היא פלטפורמת מדיה חברתית המאפשרת למשתמשים בה לשלב מוזיקה, טקסט ואפקטים מיוחדים אחרים בסרטונים קצרים. לאפליקציה יש כ-30 מיליון משתמשים כל חודש בארה"ב לבדה, והיא הייתה האפליקציה שהורדה ביותר בעולם בשנת 2020, עם 850 מיליון הורדות. כמו פלטפורמות מדיה חברתיות פופולריות רבות, השימוש מוטה מאוד לבני נוער, כאשר מדווח על 62% מכלל המשתמשים בין הגילאים 10 – 29 שנים. Tik Tok הטביעה נישה שבה בני נוער יכולים למעשה להתכנס כדי לצחוק על חוויות משותפות כאשר הם בבתיהם, במקום סגנונות חיים אידיאלים. טיק טוק ככזו, בני נוער מתייחסים יותר כשהם מפיקים הופעות אישיות מבתיהם, החל מסנכרון שפתיים ושגרות ריקוד מורכבות, ועד לסרטונים הדנים בנושאים רציניים יותר, כמו מאבקים אישיים עם מצבים נפשיים.
עם הבידוד במהלך מגיפת COVID-19, הגישה לקהילות מקוונות הפכה חשובה עוד יותר לבני נוער
כמו פלטפורמות ציבוריות רבות, התרחבות קהילות אינטרנט סיפקה הזדמנות לתובנה באשר למה שבני נוער מתקשרים. לדוגמה, ההערכה של TikTokers על למידה מקוונת שנחקרה בספרות, שפכה אור על האתגרים שעמם מתמודדים בני נוער בזמן למידה בבית, כגון עומס עבודה עצום, התמודדות במצבים של בריאות הנפש, חוסר מוטיבציה, ונראות חיי משפחה, במהלך למידה וירטואלית.
TikTok כפלטפורמה לדיון, ואתגר רציני לבריאות הנפש
השימוש במדיה חברתית באופן כללי מציב מספר אתגרים ידועים לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. קיים קשר מורכב בין דה-סטיגמטיזציה של מחלות נפש באמצעות חשיפה פומבית לבין צורות של רומנטיזציה תרבותית של מחלות נפש. לרשתות החברתיות יש גם יכולת להשפיע על התנהגויות לבריאות או לא בריאות, התנהגותיות בטוחות או לא בטוחות. בנוסף לדיון על בעיות בית ספר וירטואלי, TikTok הצטרף לפלטפורמות אחרות של מדיה חברתית כולל אינסטגרם, פייסבוק, יוטיוב ו-SnapChat, כמקום לבני נוער לדון בבריאות הנפש בקהילה של עמיתים. מידת פריחתם של השיחות הללו ניכרת בהאשטאגים הרבים של TikTok למצבי בריאות נפשיים שונים, כולל TourettesTikTok ו-AutismTikTok. גם סרטונים אלו מאד פופולריים, לדוגמה, להאשטאג Tourettes יש יותר מ-3.6 מיליארד צפיות.
מה הסיבה לעלייה בולטת בהפניות להפרעות דמויות טיקים חדשים אצל נערות?
בין שלל הסרטונים המשתמשים בתגי ההאשטאג הללו, יש סרטונים של בני נוער שמציגים סימפטומים באפליקציה, דוגמאות לכך הן תנועות מדאיגות, מורכבות, דמויות טיקים, שאינן אופייניות, מתישות, ולעיתים מוצגות כחמודות או קומיות. תופעה זו תוארה במאמר ב-British Medical Journal, אשר דיווח על עלייה בולטת בהפניות להפרעות דמויות טיקים חדשים אצל נערות מתבגרות במהלך מגיפת COVID-19. המחברים מצאו שנראה כי חלק ניכר מהחולים מציגים תסמינים שהיו בעיקרם תפקודיים. החוקרים התייחסו לתפקידה של המדיה החברתית, במיוחד TikTok, והלחץ של המגיפה כזרזים לעלייה חדה זו בטיקים תפקודיים. הם ציינו כי תשומת הלב והתמיכה שמקבלים מתבגרים מפרסום סרטונים של הטיקים שלהם עשויים לחזק את הסימפטומים.
אבחנה "טרנדית" נוספת שנראית בקרב TikTokers היא אוטיזם ישנם סרטונים המראים לנוער כיצד לחפש את סולם האבחון של Ritvo Autism Asperger-Revised (RAADS-R) ל"אבחון עצמי" של אוטיזם, או בני נוער שמצלמים את תגובותיהם לאחר שהם מציינים את התוצאות שלהם. בסרטונים רבים, משתמשי אפליקציה מגינים לרוב על האבחנה שלהם, האשטאג פופולרי #actuallyautistic.
ישנם כמה משתמשי TikTok שדנים באבחנות שלהם, כולל הפרעת סימפטומים סומטיים, באופן ישיר, בעוד שאחרים מדגימים חזותית את בריאותם הנפשית או התסמינים הפיזיים. בשק TikTok, ישנם סרטונים רבים של בני נוער שעשו מאמצים רבים כדי להישאר בתפקיד החולה. ישנן דרכים רבות להבין את ריבוי הדיונים על בריאות הנפש בפלטפורמות המדיה החברתית. מה שבעבר אולי היה דיון עם עמית, זמין כעת לכול לעולם, כולל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. ה"דיונים" הללו נשארים באינטרנט, מצטברים והופכים נגישים יותר. יש גם את הדרך שבה הפרעות נפשיות, ובעיקר סימפטומים סומטיים, עשויות להתאים במיוחד לרשתות החברתיות: ישנה איכות פרפורמטיבית שיכולה לבוא לידי ביטוי בסרטונים קצרים. פוסטים אלה מושכים תשומת לב ופרשנות,מה שעשוי לחזק את הסימפטומים ולעודד סימולציה גלויה של סימפטומים.
המלצות קליניות להתערבויות רופאים: מודעות, הבנה, מידע ומיון
לאחר שתוארה תופעת ה-TikTok של תת-תרבות זו, מומלץ למספר התערבויות לרופאים:
ראשית, חשוב שפסיכיאטרים יהיו מודעים לתת-תרבות ה-TikTok הזו ולחשוב כיצד היא עשויה למלא תפקיד בפרקטיקה הקלינית. יכולים לשאול בני נוער באופן שגרתי על מערכת היחסים שלהם עם המדיה החברתית – כמה זמן הם מבלים בזה, מה הם מפרסמים, סוגי התוכן שהם צורכים, עם מי הם מתקשרים, ואיך זה גורם להם להרגיש.
להבין את הסימפטומים ולפענח מה מטופל מנסה לתקשר וכיצד התסמינים עשויים לשרת אותו
רופאים נקלעים למצב שעלול להיות מסובך כאשר מחברים את השימוש במדיה החברתית לתסמינים כלשהם, מה שיכול לרמז לבני הנוער שהתסמינים שלהם אינם "אמיתיים" אלא מיוצרים ומבוצעים. יחד עם זאת, בהינתן האפשרות שרווח ראשוני או משני משחק תפקיד, הפרעה לא טבעית מלאכותית צריכה להיכלל באבחנה דיפרנציאלית. באופן דומה, רופאים עשויים לתהות האם TikTok משמש כווקטור לשימור פתולוגיה אצל משתמשים המציגים את תפקידם החולני, שכן השקפות ותשומת לב עשויים לחזק את הסלמה של תסמינים קשים.
מתן טיפול פסיכו-חינוכי אוהד באשר לתסמינים של בריאות הנפש הנצפים ברשת
עשויים לאפשר לבני נוער לשקול זאת בצורה לא מאיימת, וזו הסיבה שמודעות למה שקורה באינטרנט והיכרות עם דוגמאות, במיוחד כאלו בתחום בריאות הנפש, יכולה להיות חָשׁוּבה. לדוגמה, רופאים יכולים לפנות לנוער באומרם, "ראיתי סרטונים רבים ב-TikTok עם ילדים שמדווחים שיש להם טיקים. הרבה מאלה כרוכים בתנועות גדולות כמו זריקת משהו על פני החדר". רופאים יכולים לבקש מהמטופלים לשתף חשבונות, סרטונים או פוסטים שהשפיעו עליהם, אם הם מרגישים בנוח לעשות זאת. קלינאים עשויים גם לשאול בני נוער מה הם למדו על הסימפטומים שלהם או על אבחנה מסוימת באינטרנט, האם הם שיתפו את הסימפטומים שלהם ברשתות החברתיות, ואם כן, מה הייתה התגובה. יכול להיות שתגובה מעורבת, עם כמה הערות שליליות, שעשויות להשפיע עוד יותר על הבריאות הנפשית של הפרט, לעומת הערות אחרות של הגנה או סימפטיה.
קיים קשר מורכב בין משוב חיובי ושלילי, בני נוער עשויים לקבל תמיכה ו/או שיזיקו להם, בהתאמה
בגלל האפשרות לאנונימיות, בני נוער פותחים לפעמים חשבונות מזויפים רק כדי לכתוב הערות שליליות בחשבון האמיתי שלהם, מה שבמקרים מסוימים מעורר תמיכה והגנה מאחרים. המוטיבציה ל"פגיעה עצמית דיגיטלית" זו מורכבת ועשויה לחרוג מחיפוש אחר תמיכה מעמיתים לביטוי ממשי של תיעוב עצמי. בני נוער שמגנים זה על זה בהערות עשויים גם לנסות לפנות לאדם כדי לקחת על עצמו תפקיד "מטפל". בני נוער אלו עשויים לתת עצות המבוססות על ניסיונם האישי או אפילו להיות נתונים לאימוץ הסימפטומים של חברם או מכרם המקוון לאורך זמן. במקרים מסוימים, בני נוער עשויים לנסות להחליף זה את זה בעוצמת המחלה.
בנוסף לחקירת השימוש של בני נוער במדיה החברתית, חשוב לקלינאים לקבל מידע גם ממטפלים שלרבים מהם יש קשרים מורכבים ומסוכסכים משלהם עם מדיה חברתית, כולל המידה שבה הם יודעים ומבינים מה ילדיהם רואים ומפרסמים. קלינאים יכולים לשאול מטפלים באילו פלטפורמות מדיה חברתית הילדים שלהם משתמשים, האם הם מפקחים על החשבונות שלהם, האם יש להם "חשבונות מזויפים", האם ילדיהם נתקלו אי פעם בסכסוכים בין אישיים ברשתות החברתיות, או האם יש דאגות בטיחותיות לגבי המדיה החברתית שלהם. חשוב שהקלינאים ישאלו את ההורים לגבי התוכן שילדיהם צורכים, והאם הם מפרסמים על הסימפטומים שלהם ומהן התגובות.
מבטחי בריאות עשויים להרגיש נוטים "לחפש" את המטופל שלהם דרך גוגל או TikTok עצמה, לפיכך המלצות מהאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קובעות: "חיפוש מידע על מטופל דרך האינטרנט או המדיה החברתית צריך להיות למטרה ספציפית עם רלוונטיות קלינית ברורה. יש לשתף כל מידע המתקבל דרך המסלול הזה ישירות עם המטופל כדי למקסם את השקיפות ולפני רישום כל מידע כזה בתיק המטופל." כפי שצוין לעיל, הדרכה קלינית כללית היא לדבר עם המטופל ישירות.
תופעה זו אינה חדשה, בני נוער דנו בבריאות הנפש במדיה חברתית גם לפני ש TikTok הופיע
במשך שנים, בני נוער חולקים תכנים הקשורים להפרעות אכילה, דיכאון, פגיעה עצמית ואפילו התאבדות באמצעות האשטאגים נסתרים שגם מחזקים את תפקידם בקהילה ומתחמקים מדיווח על הפוסטים שלהם. עם זאת, חשוב לראות גם את התופעה בהקשר הנוכחי של מגיפה עולמית, שגרמה עד היום ליותר מחצי מיליון מקרי מוות בארה"ב. ראינו שבני נוער נוטים פחות להתמודד עם מחלות קשות או מוות מנגיף הקורונה, כאשר רק 0.05% ממקרי המוות בארה"ב מ-COVID-19 הם בקבוצת הגיל של 0 עד 17 שנים. התמודדות מול טרגדיה, מחלות ותמותה, בעוד בני נוער מוגנים בעיקר מפני תמותה הקשורה ל-COVID-19.
האם אוכלוסייה נוער זו מנסה להזדהות עם שאר האוכלוסייה על ידי נטילת תפקיד החולה? האם הם מנסים לתקשר שהם גם זקוקים לעזרה?
האם תפקידם כחולה, משרת מטרה בבית, לצמצם את הסכסוך כאשר בני המשפחה מתגייסים נגד המחלה? האם הצגת תסמינים ב-TikTok יוצרת באופן מהימן התנגשות עם זרים בהערות, והאם תקשורת של תוקפנות בדרך זו מונעת מהנוער/המשפחה מגילויים אחרים של כעס או חוסר אונים במהלך מגיפה עולמית? ככל שהדרישות האקדמיות לנוער עלו לרמה שאפילו מבוגרים רבים לא יכולים לסבול עם המעבר ללמידה מקוונת, בהנחה שתפקיד החולה עשוי להיות דרך תת-מודעת לזכות בהפוגה מהדרישות הללו בצורה מקובלת במבנה החברתי והמשפחתי. ללא קשר לסיבות העומדות מאחורי תופעה זו, יכולים לומר שסרטוני תפקידי חולה פרפורמטיביים הם פופולריים, כלומר אם בני הנוער אינם יוצרים את התוכן הזה בעצמם, סביר להניח שהם יצפו בו.
פיתוח תוכניות להפחתת ההשפעות החזקות של TikTok
רופאים צריכים לעבוד עם מטפלים כדי לפתח תוכנית עם ילדם להגבלת ההשפעות המחזקות של פרסום תסמינים או מחלות ב-TikTok. זהו נושא עדין, מכיוון שבני נוער מצאו כי TikTok הוא חסד מציל בזמנים אלה של בידוד. בין ההמלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ישנן הצעות לקידום אזורים נטולי מדיה או בזמני ארוחות, ולמנוע פעילויות אחרות. ממליצים גם למטפלים לצפות יחד בתוכן שילד צורך. במקרה של תוכן כזה של תפקיד חולי, זה עשוי להיות מועיל להורים לנהל דיון עם ילדם על מה מושך אותם לסרטונים אלה, תוך כדי צפייה משותפת. המשפחה עשויה גם להגיע להסכמה שמטפלים יצפו בסרטוני הווידאו של ילדם לפני פרסום.
מחקרי המשך על משמעות הסימפטומים עבור מטופל בתקופות קשות אלו כמו גם טיפול פסיכו-חינוכי אם המטופל יכול לזהות צורך רגשי שמסופק כעת על ידי פרסום סרטוני TikTok על תסמינים, אז הקלינאי, המטופל והמטפל יכולים לחשוב על דרכים אחרות שבהן ניתן לענות לצורך זה. לדוגמה, הסלמה בסימפטומים של המטופל וכתוצאה מכך הסלמה של דאגת המטפל עשויה להתפרש על ידי הפסיכיאטר כצורך של המטופל ליותר תשומת לב מהמטפל. במקרה זה, הם עשויים להציע למטפל ולילד לקצוב זמן מתוכנן לטיפול אחד על אחד.
הקלינאים, צריכים להתעדכן בטרנדים האחרונים של TikTok, מכיוון שהם עשויים להשפיע על הבריאות הנפשית של מטופליהם. זוהי תופעה שטרם נחקרה, ובוודאי הנחיות הטיפול יתפתחו ככל שהניסיון יגדל.

הערותיי: אנו עדים להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער מעבר לרגיל בתקופת קורונה. לפיכך לאחרונה מתעוררות בקרב רופאים השאלה מדוע הם מאבחנים יותר טיקים בעת הזו. אציין בקצרה מספר תובנות לאור הניסיון הקליני שלי, על הסיבות להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער בתקופה זו .
(1)  הטיקים בילדים לסוגיהם נגרמים בעיקרם באופן כללי בעקבות:
א) רגישות, פגיעות, לחץ, תדמית עצמית נמוכה, חוסר בטחון עצמי, חרדה, דיכאון; 
ב) גורמים סביבתיים כמו לחצים בלימודים, קשיים חברתיים, והתנהלות משפחתית לא מתאימה; 
ג) במצבים רפואיים נוירולוגים ונפשיים, כמו בהפרעת קשב, הפרעה בספקטרום אוטיזם, בחרדה כללית, בטורט ועוד.
(2) בתקופת מגיפת הקורונה, טבעי הדבר שמתגברים אצל חלק מהילדים הלחצים הרגשיים, הלימודיים, החברתיים, ולכן נוכחים אנו ביותר מקרים חדשים של טיקים. בדרך כלל טיקים אלה תלויי גורמים סביבתיים, נחלשים ונעלמים כאשר המצב נרגע, ובד בבד עם התנהלות נבונה ומתאימה של הסביבה המשפחתית הקרובה התומכת.
(3) המדיה ברשתות החברתיות מהווה גורם מכריע נוסף המשפיע על ריבוי הופעות טיקים חדשים והחמרתן, וביחוד ה- "טיק טוק", כפי שמכונה בכותרת המאמר הזה, תפקיד חולני של תת-תרבות ה- Tik Tok  המשפיעה על בריאות הנפש, כפי שמפורט היטב במאמר. לפיכך יש למנוע נגישותם לילדים ובני נוער.

נ.ב.  מחקרים בהרחבה בנושא הטיקים (כולל טורט) והטיפול בהם, הכללתי בפרק מיוחד באתרי, שקישור אליו צרפתי להלן –>הפרעת טיקים

לילדים עם אוטיזם (ASD) או הפרעות קשב (ADHD) מסתבר היו יותר ביקורי רופא ובתי חולים לפני גיל שנה, ודפוסי שימוש שלהם בשרותי בריאות הנם ייחודיים

Children with autism, ADHD have more doctor and hospital visits during infancy even before being diagnosed, these babies' health care utilization patterns are distinctive, Matthew M. Engelhard, Duke Uni Medical Center. Journal Scientific Reports, Oct 2020

שימוש במערכת הבריאות לפני גיל שנה בקרב ילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD או ADHD
Health system utilization before age 1 among children later diagnosed ASD or ADHD

ילדים המאובחנים מאוחר יותר כסובלים מאוטיזם (ASD) או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוקדים רופאים ובתי חולים בתדירות גבוהה יותר בשנה הראשונה לחייהם מאשר ילדים שמאוחר יותר אינם מאובחנים, דבר המצביע על דרך חדשה לזיהוי מוקדם של מצבים רפואיים אלה. המחקר מספק עדויות לכך שקבלת דפוסי ניצול שירותי בריאות בשנה הראשונה של תינוק מתיעוד רפואי אלקטרוני, יכול לשמש כמפת דרכים לאבחון וטיפול בזמן, כדי לשפר את התוצאות הטיפול.
הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) משפיעה על כ-1.5% מהילדים בארה"ב והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משפיעה על כ-11%  מהילדים בארה"ב. תסמיני ADHD קיימים גם אצל עד 60% מהילדים הסובלים מ- ASD. האבחונים קשורים לניצול גבוה יותר של שירותי הבריאות, ובהוצאה גדולה למשפחות.
מחקר זה מספק ראיות לכך שילדים המפתחים אוטיזם והפרעות קשב והיפראקטיביות נמצאים בנתיב אחר כבר מההתחלה. ידוע כי לילדים עם אבחנות ASD, ADHD יש יותר אינטראקציות עם מערכת הבריאות לאחר שאובחנו, אבל מחקר זה מצביע על כך שדפוסי ניצול ייחודיים לשרותי בריאות מתחילים בשלב מוקדם בחיי ילדים אלה. זה יכול לספק הזדמנות להתערבות טיפולית  מוקדמת יותר.
ידוע כי ילדים עם ASD ו- ADHD מאובחנים הרבה יותר מאוחר, כך שהם מפסידים את היתרונות המוכחים שיכולים להביא התערבויות מוקדמות, אמרה ג'רלדין דאוסון, מנהלת מרכז דיוק לאוטיזם ופיתוח המוח במכון דיוק למדעי המוח. בשל האינהרנטיות הפלקסיבילית במוח – הנוירו פלסטיות שלו – גילוי מוקדם והתערבות הם קריטיים לשיפור התוצאות ב- ASD, במיוחד מבחינת השפה והמיומנויות החברתיות.
אנגלהרד ועמיתיו, השתמשו בנתונים של 10 שנים שנאספו מרשומות הבריאות האלקטרוניות של כמעט 30,000 מטופלים, בעיקר במערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק, שהיו להם לפחות שני ביקורים לפני גיל שנה. החולים בקבוצת המחקר כמי שאובחנו מאוחר יותר עם ASD, ADHD, בשני מצבים רפואיים אלה או ללא אבחנה. החוקרים ניתחו לאחר מכן את רישומי השנה הראשונה לאשפוזים, פעולות רפואיות, ביקורי מחלקות מיון דחופות, ופגישות קליניות אמבולטוריות.
עבור הילדים שהתגלו מאוחר יותר באחת מהאבחנות אלה או בשתיהן (ASD, ADHD), לאחר הלידות שלהם נטו לאשפוזים ארוכים יותר בהשוואה לילדים ללא ההפרעות הנ"ל. לילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD נעשו מספר פרוצדורות גבוהות יותר, כולל אינטובציה וונטילציה, וביקורים אמבולטוריים מיוחדים יותר של טיפול רפואי כמו פיזיותרפיה ורפואת עיניים. לילדים שהתגלו מאוחר יותר עם ADHD נעשו יותר פרוצדורות, ביחוד כולל עירויי דם, כמו גם יותר אשפוזים בבתי חולים וביקורים נוספים במחלקה למיון.
מחקרים מראים שטיפולים להפרעות אלה (ASD, ADHD) פועלים בצורה הטובה ביותר כאשר הם מתחילים מוקדם בחיי הילד. ההבנה שיש אותות/סימנים זמינים בתיעוד הבריאות האלקטרוני של הילד יכולה לעזור להוביל לטיפולים מוקדמים וממוקדים יותר. החוקרים מצפים שבסופו של דבר ניתן לשלב את דפוסי השימוש בשרותי רפואה המוקדמים הללו עם מקורות נתונים אחרים כדי לבנות כלי מעקב אוטומטיים שיעזרו להורים ולרופאי ילדים לזהות אילו ילדים ייהנו הכי הרבה מהערכה וטיפול מוקדמים.
החוקרים מסרו שהם מתכננים לערוך ניתוחים נוספים כדי לחקור בצורה מלאה יותר אילו דאגות בריאותיות ספציפיות הובילו לביקורים נוספים אצל רופא בקהילה ובבית-חולים. רוצים לפרש את ההבנות הללו בפירוט רב יותר ולזהות אותן בהקדם האפשרי כדי לוודא שלילדים תהיה גישה למשאבים הדרושים להם, מוקדם ככל האפשר.

הערותיי: אם אכן זה כך, מחקר זה מעשי מאד חשוב קליני ופורץ דרך בתחומו, שניתן לנצלו לשימוש קליני ביחוד כאשר יש ברשותנו זמינות למידע הרפואי הכולל בעידן המחשוב הרפואי. ואם אכן בעזרת המידע הרפואי המצטבר עד גיל שנה ניתן לצפות לעתיד, אזי רצוי בשלב מוקדם לבדוק קלינית ילדים אלה ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר.

מקרים משותפים של ADHD ו-SUD בנוער עם ASD בעלי יכולות אינטלקטואלית: מניעה וטיפול

CO-OCCURRENCE OF ADHD AND SUBSTANCE USE DISORDER WITH ASD IN INTELLECTUALLY CAPABLE INDIVIDUALS: PREVALENCE, PRESENTATION, AND MANAGEMENT Gagan Joshi MD, JAACAP , 2019-10-01, Vo 58

קיימת שכיחות לא מעטה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משותפת להפרעת שימוש בחומרים ממכרים (SUD) ועם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD). וישנו סיכון ל-SUD בקרב אנשים עם ASD. ישנן נתונים וראיות על הנטל, והימשכות והקשר הקליני של תכונות ASD אצל נוער עם ADHD. ותגובת טיפול אנטי ADHD טובה בקרב אנשים עם ASD. לפיכך יש לקחת בחשבון את העומס הפוגע וההתמדה של תכונות ASD המשותפות אצל אינדיבידואלים הסובלים מ- ADHD, כמו כן, לקחת בחשבון גם את הסיכון ל-SUD אצל אינדיבידואלים עם ASD. ולדעת על הטיפולים הפסיכו-פרמקולוגיים הקיימים לטיפול ב- ADHD בקרב אנשים עם ASD.
הנושאים הבאים הרלוונטיים לדיון בשילוב של ADHD ו- SUD עם ASD בקרב אנשים בעלי יכולות אינטלקטואלית הובאו: 1) בסקירת החזוי של תכונות אוטיסטיות בקרב נוער עם ADHD, במחקר מעקב אורכי מבוקר של 10 שנים שבוצע ע"י ג'וזף בידרמן; 2) הפרמקותראפיה של ADHD בקרב נוער בעל יכולת אינטלקטואלית עם ASD בסקירת הספרות ע"י טימותי וילנס; 3) ניסוי פרוספקטיבי ע"י גון ג'ושי על מתילפנידאט נוזלי ממושך לטיפול ב- ADHD בקרב בוגרים בעלי יכולת אינטלקטואלית עם ASD;
4) סיכון להפרעות בשימוש בחומרים ממכרים בקרב אינדיבידואלים עם ASD ע"י אמי Yule
תמצית תוצאות המחקרים הנ"ל הראו:
א) שילוב הפרעות הדדיים הובילו לעלייה בתחלואה ולחוסר תפקוד בקרב נוער שאובחנו קלינית.
ב) נוכחות תכונות אוטיזם (ASD) בנוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ניבאה תוצאות  ליתר נפגעות ועלייה בפסיכופתולוגיה, בהשוואה לבני נוער אחרים עם ADHD ובנוער ללא ADHD.
ג) באופן דומה, בדרך כלל ASD עם הפרעה נלוות של ADHD היה קשור לתוצאות טיפול גרועות יותר, כפי שהראה האינדקס על  שיעורי התגובה במחקרים מבוקרים של תרופות אנטי ADHD.
ד) עם זאת, ניסוי פתוח בן 6 שבועות של מתילפנידאט אצל בוגרים עם ADHD היה נסבל היטב וקשור לשיפור משמעותי בחומרת הסימפטומים של ADHD.
ה) בניגוד לבני נוער עם ADHD, אינדיבידואלים עם ASD היו בסיכון נמוך יותר לפתח הפרעת SUD והיו בממוצע בוגרים יותר מאנשים עם ADHD, כמו גם טיפוסי לאינדיבידואלים שהם פיתחו הפרעת SUD.

הערותיי: מזה למעלה מעשור שאני מדגיש שוב ושוב לאור ניסיוני הקליני עם אלפי ילדים, כי יש קשרים הדדיים של כ- 80% בסימפטומים בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעה בקשת אוטיזם (ASD) עם יכולות אינטליגנציה טובות, אוטיזם נפרדת אשר נבדלת בתסמיניה מהפרעת קשב זה כאשר בכ- 20% מהמקרים האוטיזם הוא קשה עם קשיי דיבור רציניים, קשרי עיין ותקשורת חמורים וביחוד לוקים במנת משכל נמוכה, אלה נזקקים למסגרת חינוך מיוחדת. טעות קלינית נפוצה שנותנים אבחנת ASD כאשר יש סימפטומים קלים כמו פעולות חזרתיות, קשיים חברתיים וכדומה, בעוד האבחנה המתאימה יותר היא ADHD. זאת יש לדעת שגם בילד עם ADHD יכולים להיות סימפטומים מסויימים של ASD וזה עדיין לא מכליל אותו בהגדרת ASD, והטיפול התרופתי לרוב זהה עם סטימולנטים. מאידך, ישנם סימפטומים בולטים של קשיים בבעיות התנהגותיות ב- ADHD ו- ASD המצריכות טיפול תרופתי ספציפי זהה.

תמצית התמונה על האתיקה בחיזוי הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בגיל הרך

Abstract Image the Ethics of Predicting Autism Spectrum Disorder in Infancy. Katherine E. MacDuffie, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 60, November 05, 2020

בסקירה זו, המחברים בוחנים ראיות מתכנסות המצביעות על כך ששינויים מוחיים קודמים לשינויים בהתנהגות אצל ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD). עבודה זו הובילה לגילוי של סמנים ביולוגיים פוטנציאליים של סיכון פרה-סימפטומטי או סמנים המבשרים מחלה, אשר עשויים לשמש לזיהוי מדויק של ילדים בסיכון גבוה במיוחד במהלך השנה הראשונה לחיים. ממצאים כאלה מעלים את האפשרות להתערבות לפני גיבוש מאפייניי הליבה האוטיסטיות ובמהלך תקופה של פלסטיות עצבית ניכרת. בעוד שדרכי מחקר אלו מצביעות על פוטנציאל חזק ליישום קליני בסופו של דבר, המחברים מציינים כי הם מעלים גם שאלות חדשות בנוגע לתוכן, למינון ולתזמון ההתערבות, כמו גם לשיקולים אתיים, משפטיים וחברתיים הנוגעים לזיהוי וטיפול פרה-סימפטומטיים.

הערתי לסיכום, בסקירה זו מתוארת בתמצית בעיות האתיקה בחיזוי הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) בגיל הרך. זאת, לתשומת לב כל המטפלים, כי ישנן שאלות מטרידות שמתעוררות בנוגע לתוכן, מינון ותזמון התערבויות, כמו גם שיקולים אתיים, משפטיים וחברתיים, הנוגעים לזיהוי, אבחון וטיפול מוקדם בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) בגיל הרך. לפיכך נדרשת זהירות מרבית.

האם מנת משכל וסימפטומים של אוטיזם משתנים עם הגיל, ואם כן כיצד?

מסלולי הסימפטומים שלאוטיזם, ויכולת קוגניטיבית באוטיזם מילדות לחיי מבוגר

Trajectories in Symptoms of Autism and Cognitive Ability in Autism from Childhood to Adult Life: Findings from a Longitudinal Epidemiological Cohort. Emily Simonoff MD Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020

במחקר חדש זה, בפעם הראשונה שהוקרים משתמשים בקוהורט אוטיזם אורכי בסיס אוכלוסייה, כדי לתאר את מסלולי הסימפטומים והיכולות הקוגניטיביים באוטיזם מילדות ועד בוגרים, כדי לזהות תכונות המנבאות
את רמת התפקוד ושינוי התפתחות הסימפטומים עם העלייה בגיל.
שיטות מודלים של עקומות גדילה סמויות הותאמו לנתונים מקבוצת הפרויקט עם צרכים מיוחדים ואוטיזם בשלוש נקודות זמן בגילאים: 12, 16 ו- 23  שנים. מדדי התוצאות היו על מנת משכל (IQ) ועל הסימפטומים באוטיזם, אשר דווחו על ידי ההורים. מתוך 158 המשתתפים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם בגיל שנה 12, 126 (80%) הוערכו מחדש לאחר 23 שנים. מאפיינים הקשרים  של הילד, המשפחה שהושגו בגיל 12 ניבאו ליירט את מסלולי הסימפטומים ואת שיפועם.

תוצאות שני המסלולים של סימפטומים וקוגניציה הראו שונות ניכרת. מנת המשכל עלתה משמעותית בממוצע של 7.48 נקודות בין גיל 12 שנה לגיל 23 שנה, בעוד שתסמיני האוטיזם נותרו ללא שינוי. בניתוח רב-משתני, חיזוי בקנה מידה מלא של מנת משכל נחזה לפי רמת השפה הראשונית וסוג בית הספר (רגיל כללי / ספציפי). משתתפים עם היסטוריה של רגרסיה ברכישת השפה המוקדמת הראו רווח גדול יותר של מנת המשכל. תסמיני אוטיזם ניבאו על ידי ציונים של תקשורת חברתית, בעיות רגשיות והתנהגותיות. המשתתפים שלמדו בבתי ספר רגילים הראו משמעותית פחות סימפטומים של הפרעה בספקטרום האוטיזם בגיל 23 , מאשר אלו שבמסגרות לימודים ספציפיות.

הממצאים של השפעות בית הספר על תסמיני אוטיזם דורש מחקר נוסף בקבוצות אחרות ובהגדרות לפני שנפסוק השלכות כלשהן על מנגנונים או מדיניות.
לא נמצא קשר בין רמת השפה להשפעה על תסמיני האוטיזם, למרות שונות רבה ביכולת השפה. 36 מחקרים הדגישו את החשיבות של רכישת שפה מוקדמת. הסבר אפשרי לממצא השלילי במחקר זה הוא שנמדדה שפה בגיל בוגר יותר ממחקרים אחרים ומציע כי יכולת השפה עשויה להפעיל את השפעתה על התוצאה מוקדם הרבה יותר בהתפתחות.
במחקר זה לא מצאו שום עדות להשפעה של המשתנים המשפחתיים, כולל בעיות נפשיות מצד האם, רמת החינוך של ההורים וקיפוח סביבתי. עם זאת, גורמים שנמדדים באופן מדויק יותר או פרוקסימלי יותר, כמו איכות יחסי הורים וילדים, הראו חיזוי אורכי להפחתת תסמיני האוטיזם והתנהגויות קלוקלות, אם כי באופן לא עקבי. נדרש מחקר נוסף.

לסיכום, מסקנת המחקר מצביעה על המשך תוספות קוגניטיביות עבור אנשים רבים עם אוטיזם במהלך תקופת ההתבגרות, אך חוסר שיפור בסימפטומים של אוטיזם. המשמעות היא שמנת משכל (IQ) עולה מילדות מאוחרת לחיים בוגרים, מצביע על התפתחות מתמשכת בעשור השני לחיים ועל חשיבות המחקר העתידי לזיהוי חוויות והתערבויות המקדמות התפתחות קוגניטיבית אצל ילדים עם אוטיזם. בפרט, התפקיד של חוויות חינוכיות וחברתיות, הן להתפתחות קוגניטיבית והן חברתית, בגיל ההתבגרות ובחיים הבוגרים. זקוקים למחקר נוסף בכדי לשפר את הבנתנו כיצד לתמוך בצורה הטובה ביותר באנשים עם אוטיזם למשך כל החיים.

האם יש קשר בין אינטליגנציה של אב לאוטיזם בצאצא?

הקשר בין מנת משכל אבהית להפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) והפרעות הנלוות לה בצאצא: מחקר קבוצות מבוסס אוכלוסייה

The Association of Paternal IQ With Autism Spectrum Disorders and Its Commodities: A Population-Based Cohort Study, Renee M. Gardner, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 01. 03. 2020

תיאורי מקרים מקוריים של אוטיזם ציינו כי הורים לילדים עם הפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) נטו להיות משכילים ואינטליגנטים מאוד, אפיונים שפורסמו פומבית. מחקרים גנטיים אחרונים מצביעים על כך שהסיכון להפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD) קשור לאינטליגנציה גבוהה. במחקר הנוכחי בחנו את הקשר בין אינטליגנציה אבהית ל-ASD, תוך לקיחה בחשבון למוגבלות שכלית (ID) ולהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תכנון המחקר מבוסס קבוצות רישום הכולל 360,151 יחידים עם אבות שהתגייסו לצבא השבדי, תושבי שטוקהולם בשוודיה, שנולדו בשנים 1984-2008, והמעקב נמשך עד 31 בדצמבר 2011, לאבחון ASD, ADHD ו/או ID (מוגבלות שכלית). הסיכון להפרעות נוירו-התפתחות יחסית למנת המשכל ( IQ ) האבהית (המדורג בסולם של 9 נקודות) הוערך באמצעות ציון של 5 (אינטליגנציה ממוצעת) כרפרנט במודלים המייחסים לקשרים בלתי לינאריים פוטנציאליים של אחים.
תוצאות המחקר הראו קשר בין מנת משכל אבהית גבוהה לבין סיכון בצאצאים לאוטיזם(ASD) ללא קשר למוגבלות שכלית (ID) ולהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)  במודלים המותאמים למאפיינים אישיים ומשפחתיים , קשר שנראה מונע ברובו על ידי תוצאת IQ של האבות בחלק ההבנה הטכני של הבדיקה ( מנת משכל טכני בציון 9). לעומת זאת, מנת משכל אבהית נמוכה הייתה קשורה ל- ASD + ID  ו- ASD + ADHD ; מנת משכל אבהית נמוכה הייתה קשורה באופן חזק למוגבלות שכלית (ID) וקיימת גם עבור הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ללא נלוות של ASD או ID.
משמע, קשר בין מנת משכל (IQ) אבהית לסיכון של הופעת הפרעות בספקטרום האוטיזם  ASD אצל הצאצאים היה לא מונוטוניק ומשתנה על ידי נוכחות של הפרעות נלוות יחדיו, ככל הנראה משקף את המגוון הפנוטיפיק בקרב היחידים שנפגעו.
מחקר קבוצות זה המבוסס אוכלוסייה מנתונים של יותר מ- 300,000 אינדיבידואלים שאבותיהם היו נתונים לבדיקות קוגניטיביות סטנדרטיות כחלק מהגיוס לצבא השבדי. נשקלו תוצאות של ASD, ADHD, ו-ID בקרב אנשים אלה.
באמצעות אבות עם ציון מנת משכל ממוצעת כרפרנט, נראה קשר מתון בין ציוני מנת משכל גבוהה אבהית לבין סיכון ל- ASD בצאצאים ללא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או מוגבלות שכלית (ID). כאשר נבדקו הביצועים האבהיים במבחני המשנה האינדיבידואליים שלפני הגיוס, הקשר של ASD עם מנת משכל אבהית גבוהה היה ברור רק בקשר לבדיקת ההיגיון הטכני. לעומת זאת, ציוני IQ נמוכים של אבות היו קשורים מאוד לסיכון של מוגבלות שכלית (ID) (ללא ASD או ADHD) והיו קשורים באופן מתון לסיכון להפרעות קשב והיפראקטיביות (ללא ASD או ID). כאשר הייתה מוגבלות שכלית או הפרעות קשב נלוות עם ASD, דפוסי האסוציאציות עם מנת משכל אבהית נמוכה נחלשו בהשוואה לתוצאות אלה ללא ASD. דפוסי השיוך השתנו עם מינו של האדם וכתוצאה מחומרת מוגבלות שכלית (ID).
תגובתי: איני מתרשם במיוחד מתוצאות המחקר עם הפרוט במצבים שונים של הורים להתפתחות ID, ADHD ,ASD . לאור ניסיוני הקליני כפי שאני טוען מזה שנים רבות שהקליניקה מוכיחה חד-משמעית שהפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD), הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ומוגבלות שכלית (ID) וגם לקויות למידה (LD) הן כולן גנטיות משפחתיות. כמו כן, כשיש לצאצאים הפרעות קשב ו/או אוטיזם אזי לאחד או שני ההורים או במשפחה הקרובה יכולות להיות הפרעות נפשיות אחרות כמו חרדה דיכאון ועוד. וגם, כל האבחנות השונות להפרעות נפשיות הן גנטיות משפחתיות.

בעיות שינה בילדים כפונקצית גיל (2-17 שנים) וסוג אבחנה עם ADHD, ADD, ASD

ניתוח בעיות שינה בילדים בגיל 2 עד 17 שנים  עם הפרעות קשב והיפראקטיביות משולבת (ADHD-C), יותר קשב (ADHD-I), ו- אוטיזם (ASD)

CROSS-SECTIONAL AGE ANALYSIS OF SLEEP PROBLEMS IN 2- TO 17-YEAR-OLD CHILDREN WITH ADHD-COMBINED, ADHD-INATTENTIVE, OR ASD , Susan Mayes , JAACAP, 2019-10-01

בעיות שינה שכיחות בהפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) ובהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD, אך אף מחקר לא השווה את התדירות וסוג בעיות השינה כפונקציה של גיל בילדים בגילאי 2-17 עם ADHD-COMBINED ,ADHD-INATTENTIVE, וב- ASD. מחקר זה קבע את התדירות של 10 בעיות שינה (קושי להירדם, חסר מנוחה במהלך השינה, מתעורר במהלך הלילה, סיוטים, שיחות / הליכות בשינה, מרטיבים במיטה, מתעורר מוקדם, ישן פחות מהרגיל, ישן יותר מהרגיל וישנוניות ביום) בגילאים שונים; נבדק מתי צפויים להופיע בעיות שינה ספציפיות, מתי יגיעו לשיא, מתי יפחתו או ישארו יציבות; והשוו דפוסים הקשורים לגיל בין קבוצות האבחון.
במחקר נכללו 2456 ילדים מאובחנים בקפדנות עם ADHD, ASD או ADD-I. אמהות דירגו את ילדיהן מ "בכלל לא" ל- "בעיה לעיתים קרובות מאוד" בעשרה פריטי שינה בסולם התנהגות ילדים. נקבעו הבדלים בבעיות שינה בין קבוצות הגיל (2–5, 6–8, 9–12, 13–17 שנים) והאבחנות והקשר בין גיל לבעיות שינה. תרשים אחוזי תדירות לפי חומרה עבור 10 בעיות השינה בכל קבוצת גיל ואבחנה.
תוצאות המחקר הראו כי בילדים עם ASD היו יותר קשיי הירדמות מאשר ילדים עם ADHD-C, שלהם היה יותר קשיי הירדמות מאשר ילדים עם ADHD-I. בעיות שינה ליליות היו יותר חמורות ב- ASD וב ADHD-C – והן קלות יותר ב ADHD-I. הבעיות השכיחות ביותר היו קשיים בהירדמות, חוסר מנוחה במהלך השינה והתעוררות במהלך הלילה. כל 7 בעיות השינה בלילה היו בקורלציה שלילית עם הגיל ב- ASD וב ADHD-C, והרוב היו ב ADHD-I. שינה יותר מהרגיל וישנוניות בשעות היום נמצאו בקורלציה חיובית עם הגיל בכל הקבוצות (המתבגרים היו הרדומים ביותר) והיו מתואמים חזק זה עם זה (ילדים שישנו יותר בלילה היו ישנים יותר במהלך היום).
מסקנות המחקר הן שלמרות שבעיות שינה ליליות נטו לרדת עם הגיל, הקורלציות היו קטנות. קושי להירדם (לפחות לפעמים) היווה בעיה עבור יותר ממחצית המתבגרים הסובלים מ ASD, ADHD-C ו ADHD-I, וההתעוררות במהלך הלילה הוותה בעיה לכמעט מחצית מהסובלים מ- ASD ו- ADHD-C.
לסיכום, סביר להניח כי בעיות שינה לא יפתרו עם הגיל עבור רוב בני הנוער,לכן יש צורך בהתערבויות מותאמות בהתאמה להתמודדות עם קשיי שינה ולהגבלת ההשפעות השליליות הפוטנציאליות שלהם.