יעילות התערבויות פרמקולוגיות בהפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD) שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי

Systematic Review and Meta-analysis: Efficacy of Pharmacological Interventions for Irritability and Emotional Dysregulation in Autism Spectrum Disorder and Predictors of Response, Gonzalo Salazar de Pablo MD, Samuele Cortese MD, Article in Press JAACAP 

חוסר ויסות רגשי ורגזנות שכיחים אצל ילדים ובני נוער עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD). זו המטה-אנליזה הראשונה שהעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ורגזנות ב-ASD , ומנבאים של התגובה.
למחקר חיפשו באופן שיטתי מסדי נתונים מרובים עד 1 בינואר 2021. נכללו מחקרים אקראיים מבוקרים, מבוקרי פלצבו (RCTs) והוערכה היעילות של התערבויות תרופתיות ומנבאים של התגובה לחוסר הוויסות הרגשי. הוערכה הטרוגניות באמצעות סטטיסטיקות Q והטיית פרסום. נערכו תת-אנליזות ומטה-רגרסיות כדי לזהות מנבאים של תגובה. גודל ההשפעה העיקרי היה ההבדל הממוצע הסטנדרטי. איכות המחקרים הוערכה באמצעות Cochrane Risk of Bias (RoB2). סך הכל נכללו 2,856 אנשים עם ASD ב-45 מחקרים, ביניהם 26.7% מה-RCT היו בסיכון גבוה להטיה.
בהשוואה לפלצבו, תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) היו טובים ויעילים יותר באופן מובהק מפלצבו בשיפור חוסר ויסות רגשי ורגזנות, מה שלא נמצא עבור תרופות אחרות (p > .05). בתוך תרופות אינדוידואליות, נמצאו עדויות ליעילות עבור aripiprazole ו-risperidone . שיעורים מוגברים של אפילפסיה נלווית היו קשורים ליעילות נמוכה יותר.
לסיכום, התערבויות תרופתיות (במיוחד ריספרידון ואריפיפרזול) הוכיחו יעילות לטיפול קצר מועד בחוסר ויסות רגשי ורגזנות עם ASD, ויש לשקול אותן במסגרת תכנית טיפול מולטי-מודאלית, תוך התחשבות גם בפרופיל הסבילות והעדפות המשפחתיות.
רקע: הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) מתוארת כמצב כרוני מוקדם המתאפיין בחסרים מתמשכים בתקשורת חברתית ובדפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים על עצמם. אנשים עם ASD עלולים להופיע עם חוסר ויסות ברגשות  ו/או רגזנות ועצבנות, אשר הוגדרו ככישלון בוויסות רגשות בצורה מותאמת ויעילה, ומצב של שליטה מופחתת על המזג או תגובה מוגזמת לגירויים. גם אם תרופות פסיכו-פרמקולוגיות מאושרות כיום על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA) לעצבנות ולא לחוסר ויסות רגש ב-ASD, חוסר ויסות ברגשות ועצבנות נחשבים לעתים קרובות למבנים חופפים, ואין הסכמה לגבי היקפם או הבדלים ברורים ביניהם. יתר על כן, ישנן עדויות לכך שמשפחות מעוניינות במיוחד בסימפטומים רגשיים, מה שמדגיש את החשיבות של הערכת השפעות התרופות לא רק על רגזנות, אלא גם על חוסר ויסות רגשי.
חוסר ויסות רגשי ורגזנות, השכיחים בחולים עם ASD, עלולים להתבטא בתוקפנות, התקפי זעם, מצבי רוח משתנים במהירות או התנהגות פגיעה עצמית, בין היתר. הם עלולים לפגוע באופן עמוק בתפקוד ולהוביל למעמסה משמעותית על המשפחות ועל שירותי הפסיכיאטריה. מספר גורמים עשויים לתרום לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות ב-ASD, עם מצגות הטרוגניות. משתנים מסוימים כמו מין או גיל הראו שיש להם השפעה על ויסות רגשות ותגובה להתערבויות, אם כי לא באופן עקבי. נכון לעכשיו, המנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות שיש להן השפעה על חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD נותרו לא ידועים, מכיוון שהם לא הוערכו על ידי מטא-אנליזות קודמות.
מספר התערבויות פסיכו-פרמקולוגיות המכוונות לתסמינים של חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD, הוערכו, בעיקר באמצעות תת-סולם ה-Aberrant Behavioral Checklist-Irritability (ABC-I) . אלה כוללים תרופות אנטי פסיכוטיות, מייצבי מצב רוח, וחוסמי גלוטמטרגיה, בין היתר. עם זאת, עד כה, רק 2 תרופות אנטי פסיכוטיות (ריספרידון ואריפיפרזול) אושרו על ידי ה-FDA וסוכנויות רגולטוריות אחרות לתרופות. ובכל זאת, התוויה זו מוגבלת לילדים ובני נוער, ללא המלצות קיימות למבוגרים.
זוהי הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את היעילות של מגוון רחב של התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות אצל אינדווידואלים עם ASD. זוהי גם המטה-אנליזה הראשונה שמעריכה את ההשפעה של מספר רב של גורמים ממתנים על התגובה להתערבויות תרופתיות. בסך הכל, התערבויות תרופתיות עבור אלה עם ASD, כולל תרופות אנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole), ובסך הכל, תרופות המשמשות להפרעות קשב וריכוז (ממריצים וגם לא ממריצים), היו יעילות יותר באופן משמעותי מאשר פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. בהקשר של דגימות נמוכות, העדויות לגבי היעילות של חומרים ממריצים ובלתי ממריצים נשקלו בנפרד.
גדלי ההשפעה הגדולים ביותר וה- (NNTs (The Number Needed to Treat הנמוכים ביותר נצפו עבור 2 תרופות אנטי פסיכוטיות: aripiprazole וריספרידון. כדוגמה, כדי להמחיש את ההשלכות של שיעורי אירועי השליטה שלנו, המספר הממוצע המשוער של אנשים עם ASD שצריכים לקבל aripiprazole או ריספרידון כך שההתערבות מורידה את רמות הפרעות הוויסות והעצבנות הרגשית באחד מאותם אנשים לרמות הנצפות. עם זאת, במטה-אנליזה המוקדמת יותר, השפעה זו הייתה הפוכה והייתה מעט גדולה יותר עבור ריספרידון מאשר עבור aripiprazole. ובכל זאת, ההבדל בסך הכל קטן, כך שהם יכולים להיחשב דומים מבחינת יעילות.
התוצאות מספקות ראיות קפדניות ועדכניות התומכות באישור של ריספרידון ואריפיפרזול לטיפול תרופתי בעצבנות/רגזנות ב-ASD, מה שמצביע על כך שיש להתייחס לתרופות אלה כקו ראשון בתרופות תרופתיות לניהול חוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD.  עם זאת, למרבה הצער, חוסר התגובה עבור aripiprazole ו-risperidone יכול להיות משמעותי ב-ASD, להגיע ל-50% במחקר אחד. הסבילות והבטיחות הם גורמים חיוניים נוספים שיש לקחת בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות הקליני בעת בחירת התרופות. אירוע לוואי אחד או יותר נצפתה אצל עד 61% מהאנשים עם ASD שנטלו aripiprazole ו-77% מהאנשים עם ASD שנטלו ריספרידון, אם כי הוצעו גם שיעורי תופעות הלוואי דומים. לדוגמה, שתיים מתופעות הלוואי השונות ביותר בין שתי התרופות הן עלייה במשקל יחד עם תסמינים אחרים של תסמונת מטבולית, אלה שכיחים יותר עבור ריספרידון; ואקתזיה (הפרעה תנועתית המתאפיינת באי שקט גופני וצורך בלתי נשלט לזוז בעיקר באזור הרגליים), שכיחה יותר עבור aripiprazole. במחקר אינדיבידואלי, עלייה של יותר מ-7% ממשקל הבסיס שלהם הופיעה ב-26% מהאנשים עם ASD שנטלו אריפיפרזול לעומת 70% מאלו שנטלו ריספרידון. עם זאת, זמן מחצית החיים של aripiprazole ממושך יותר, וההבדל במשקל הפך לבלתי מובהק לאחר שלב ההארכה של 3 חודשים. בכל מקרה, אנשים שאינם מגיבים לאריפיפראזול יכולים לעבור לריספרידון, אך עלייה אפשרית במשקל לאחר יישום השינוי עשויה להדאיג חלק מהרופאים הרושמים. טיפולים שונים, כולל התערבויות תרופתיות, נבדקים ויכולים להיות שימושיים למיקוד תופעות לוואי כאלה. עם זאת, ניתן לשקול גישות פסיכו-סוציאליות לפני או בנוסף להתערבויות התרופתיות. יתר על כן, למרות שלא הצלחנו להעריך את יעילותן, ניתן להשתמש בגישות הפסיכו-סוציאליות גם בשילוב עם התערבויות תרופתיות. זה עשוי לכלול טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפולים המבוססים על מיינדפולנס (mindfulness-based treatments), גישות מבוססות קבלה, התערבויות מבוססות ניתוח התנהגות יישומי או התערבויות התנהגותיות בתיווך הורים. יש להתייחס גם לפסיכולוגיה-חינוכית כחלק מגישה הוליסטית. יש לשקול את המשתנים וההעדפות האישיות של חולים עם ASD ובני משפחותיהם כדי לספק את ההתערבות המתאימה וההוליסטית ביותר האפשרית עבור אלה עם ASD, ולהתקדם ביישום פסיכיאטריה מדויקת עבור חולים כאלה, כאשר מאמצים לעשות זאת מוגבלים.

בהתחשב בבעיות סבילות אפשריות עם aripiprazole ו-risperidone ובהתחשב בכך שלא כל הילדים ובני נוער עם ASD עשויים להפיק מהם תועלת, מומלץ לקבל אפשרויות תרופתיות חלופיות להציע למטופלים אלה. על פי התוצאות, קבוצה תרופות אחרת שהוכחה עדיפה על פלצבו עבור חוסר ויסות רגשי ועצבנות הייתה זו עם תרופות המשמשות לטיפול ב-ADHD, למרות שמספר המחקרים היה מוגבל. עדויות מטה-אנליטיות עדכניות מראות שתרופות מאושרות ל-ADHD (במיוחד מתילפנידאט ואטומוקסטין) הן היעילות ביותר לתסמיני ADHD בילדים ובנוער עם ASD. קיימות עדויות מוגבלות לכך שתרופות ל-ADHD, כאשר הן אופטימליות כראוי, עשויות למנוע שימוש בתרופות נוספות (כגון תרופות אנטי-פסיכוטיות ומייצבי מצב רוח) כדי לנהל חוסר ויסות רגשי ועצבנות בילדים עם ADHD. כמו כן, רישום תרופות ל-ADHD עשוי להיות אופציה מתאימה לטיפול בחוסר ויסות רגשי ועצבנות עבור חלק מהאנשים עם ASD עם תכונות ADHD הנלוות ופוגעות. יש לציין, פרט לאחד המחקרים הכלולים, 57 המחקרים האחרים העריכו תרופות ל-ADHD התמקדו בנערים עם תסמיני ADHD נלווים. עם זאת, הניתוחים שהעריכו בנפרד תרופות ממריצות ותרופות לא ממריצות לא הגיעו למובהקות סטטיסטית, וגודל המדגם ומספר המחקרים שהעריכו תרופות אלו היו מוגבלים, ולכן יש לפרש ממצא זה בזהירות.
העדויות לגבי היעילות של אנטגוניסטים לאופיואידים, משתנים (diuretics), חומצות שומן, נוירופפטידים ומייצבי מצב רוח לחוסר ויסות רגשי ועצבנות ב-ASD אינן מספיקות כרגע, ולכן יהיה צורך במחקר נוסף לפני שניתן יהיה ליישם באופן נרחב התערבויות הללו בפרקטיקה הקלינית. יש להבין את הממצאים הלא מובהקים עבור מולקולות אלו בהקשר של גדלי מדגם קטנים ומספר מצומצם של מחקרים שמעריכים את היעילות של התערבויות אלו. נכון לעכשיו, אף אחת מהן לא יכולה להיחשב התערבויות קו ראשון עבור אנשים עם ASD החווים חוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות. עם זאת, חלקם (למשל, מייצבי מצב רוח) נמצאים בשימוש בפרקטיקה הקלינית ונדרש מחקר נוסף כדי לזהות תת-קבוצות של ASD שבהן הם עשויים להיות מועילים.
במונחים של מנבאים של תגובה, אחוז גבוה יותר של אינדיבידואלים עם אפילפסיה היה קשור ליעילות נמוכה יותר של ההתערבויות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות בניתוחי המטה-רגרסיה. דאגות לגבי הסיכון להתקפים עם התערבויות תרופתיות עלולות להקשות על גישה תרופתית אופטימלית עבור אלה עם ASD וחוסר ויסות ועצבנות רגשית. כמו כן, רמות מופחתות בדם של תרופות אנטי-פסיכוטיות הנגרמות על ידי תרופות אנטי-אפילפטיות הפועלות כמשרני (inductors) חילוף חומרים (כגון פניטואין או קרבמזפין) עלולה לגרום לירידה ביעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתר על כן, לחוסר ויסות רגשי ולעצבנות עשויים להיות יסודות נוירוביולוגיים  שונים אצל אנשים עם אפילפסיה, ובכך לגרום להם להגיב טוב יותר לתרופות עם מנגנוני פעולה שונים (למשל, תרופות אנטי אפילפטיות). יש לציין, התקפים שכיחים יותר אצל אלה עם ASD ויכולת קוגניטיבית נמוכה, מאפיינים דיסמורפיים ופגיעה מוטורית, שעלולים לשמש כגורמים מבלבלים. בכל מקרה, ממצא זה חשוב, שכן אפילפסיה והתקפים שכיחים נקשרו ל-ASD ב-10% עד30% מהחולים הצעירים. בהתחשב ביעילות הנמוכה יותר לכאורה עבור אנשים עם אפילפסיה ושהתקפים נחשבים לתופעות לוואי מסוכנות ומסכנות חיים, ניתן לשקול שימוש בתרופות אחרות. Carbamazepine ולמוטריגין (lamotrigine) הראו כיעילים יותר מתרופות אנטי-אפילפטיות אחרות לאפילפסיה בילדים ובני נוער עם ASD בשתי מטא-אנליזות ברשת. לפיכך, למרות התוצאות של מטה-אנליזה זו, מכיוון שקרבמזפין ולמוטריגין הן מייצבי מצב רוח ותרופות אנטי-אפילפטיות, הן יכולות להיות חלופות טיפוליות שכדאי ללמוד אותן בעתיד עבור אנשים עם ASD וגם אפילפסיה או היסטוריה אישית של התקפים.
הוערכו עוד מגוון רחב של מנבאים של תגובה להתערבויות תרופתיות לחוסר ויסות רגשי ועצבנות/רגזנות ב-ASD. על פי תת הניתוחים, הגורם עם ההשפעה המשמעותית ביותר היה הנוכחות הבסיסית של חוסר ויסות רגשי ורמות עצבנות מעל סף מסוים, שהיה מנבא חיובי לתגובה. ממצא זה עולה בקנה אחד עם עדויות קודמות שהראו כי חומרה הבסיסית והעצבנות הרגשית היו הגורם הממתן המשמעותי היחיד לתגובת הטיפול לריספרידון אצל אלה עם ASD, עם חומרה גבוהה יותר הקשורה לשיפורים גדולים יותר ויחס תועלת-סיכון טוב יותר. בהתחשב בתוצאות שהתערבויות תרופתיות אינן משנות את מהלך ה-ASD אלא מספקות הקלה סימפטומטית, נראה כי  התערבויות תרופתיות לחוסר ויסות ועצבנות רגשית שימושיות יותר בילדים ובני נוער עם ASD שיש להם חוסר ויסות ועצבנות רגשית.
לסיכום, מחקר חשוב מאד העושה סדר בתחום פרמקולוגיית הטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיסטי בילדים ובני נוער. אני נוהג מזה שנים רבות להמליץ לנסות תחילה טיפול בתרופות להפרעות קשב (ADHD) בילדים עם הפרעת אוטיזם שמלווה ברגזנות וחוסר ויסות רגשי, ותוצאות טיפול זה עם לא מעט הצלחה. רק במידה ותרופות אלה אינן משפרות המצב ממליץ על תרופות אנטי-פסיכוטיות (בהשגחה ומעקב של פסיכיאטר/ית ילדים).

הסכנות בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם ADHD שלא עפ"י התוויות ואישורי FDA

Trends in Antipsychotic Medication Use in Young Privately Insured Children, Greta A. Bushnell, JAACAP Published online: January 9, 2022

מטרת המחקר להעריך מגמות של שימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות על ידי ילדים צעירים (בני 2-7 שנים), ולתאר את המאפיינים הקליניים והטיפוליים של ילדים אלו.

אוכלוסיית המחקר כללה ילדים צעירים ממאגר תביעות מסחרי ארצי (2007–2017). העריכו שימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות לפי גיל ומין, המוגדר כמספר הילדים שניפקו להם תרופה אנטי-פסיכוטית בשנה, חלקי מספר הנרשמים. תיארו אבחנות קליניות ושימוש בשירותי בריאות הנפש באלה עם שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2009 וב-2017.
במחקר הנוכחי העריכו מגמות ודפוסים בשימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות במדגם ארצי של ילדים צעירים בארה"ב מבוטחים פרטיים בגילאי 2 עד 7 שנים משנת 2007 עד 2017 בסך הכל, ובנפרד עבור בנים ובנות, ותארו מאפיינים של ילדים צעירים שנרשמו להם לאחרונה תרופות אנטי-פסיכוטיות. לאור מדיניות ההרשאה המוקדמת של Medicaid והאיגוד האמריקני לפסיכיאטריה והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים הדורשים זהירות בעת רישום תרופות אלו לילדים צעירים, השערת החוקרים היתה שיראו ירידה כוללת בשיעור התרופות האנטי-פסיכוטיות הנרשמות לילדים צעירים במהלך תקופת המחקר

תוצאות המחקר הראו כי השימוש השנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים היה 0.27% בשנת 2007, הגיע לשיא של 0.29% בשנת 2009, וירד באופן מובהק סטטיסטית ל-0.17% עד שנת 2017. השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות היה גבוה יותר אצל בנים מאשר אצל בנות. חלק גדול יותר מהמשתמשים האנטי-פסיכוטיים (89%) קיבלו אבחנה של הפרעה נפשית בשנת 2017, בהשוואה ל- 86% בשנת 2009. האבחנות הקליניות השכיחות ביותר במשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיים, לפי סולם קלסיפיקציה מקובל, היו: הפרעה התפתחותית מתפשטתpervasive developmental dis. (2009 27%, 2017- 38%) ; הפרעת התנהגות- (2009=15%, 2017=21%) conduct/disruptive behavior dis;  הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD ( 2009 = 24% 2017 = 18%, ) : מבין המשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2017, 32% קיבלו טיפול פסיכותרפי; 43% ביקרו אצל פסיכיאטר; והרוב השתמשו בתרופה פסיכוטרופיק אחרת, לרוב תרופות ממריצות (סטימולנטים), בנים קיבלו 57%, בנות קיבלו 50%.
המסקנה מכך שבילדים צעירים גיל 2-7 שנים, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד משנת 2009 עד 2017, עם שינויים באינדיקציות וראיות תומכות. עם זאת, רוב השימוש נותר מחוץ לאינדיקציות ולאישורי FDA ולמצבים ללא יעילות וללא מידע בטיחותי. על כן, שיפור רישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים נותר מאתגר.

תרופות אנטי פסיכוטיות נרשמות לעתים קרובות לילדים ולמתבגרים בארצות הברית, כאשר השימוש השנתי מוערך ב-1.7% לילדים ובני נוער (0-17 שנים) המבוטחים על ידי Medicaid בשנת 2010 , ו-0.8% עבור ילדים מבוטחים פרטיים בשנת 2013. מספר תרופות אנטי פסיכוטיות מאושרות על ידי המינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) עבור סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות טיקים, ועצבנות חמורה בהפרעות של הספקטרום האוטיסטי בילדים בגילאים שונים. אולם בפועל תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות גם מחוץ להתוויה לילדים עם הפרעות התנהגות, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), חרדה ודיכאון. כמעט שלושה רבעים מבני הנוער שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות בשנת 2004 אובחנו עם מצבים שלא הייתה להם התוויה של מינהל המזון והתרופות (FDA) .

חלה עלייה ברישום אנטי פסיכוטי מסוף שנות התשעים לתחילת שנות האלפיים בצעירים, העלייה תואמת את השימוש הגובר בתרופות אנטי פסיכוטיות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, הפרעות התנהגות והפרעות מצב רוח. בגילאי 2-5 שנים, שיעורי רישום אנטי פסיכוטיים עלו מ-0.08% ב-1999 עד 2001, ל-0.16% ב-2007. עלייה ברישום אנטי-פסיכוטיים עוררה דאגה, לאור מיעוט הראיות ליעילות בכמה מצבים רפואיים שעבורם הם נרשמים, כמו גם דאגות בטיחות, עם הנחיות טיפול הממליצות על זהירות במתן מרשם לתרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים.

בילדים צעירים, תרופות אנטי פסיכוטיות נקשרו בסיכון לעלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם לתרופות אנטי פסיכוטיות ההתפתחות אינה ידועה, ותופעות לוואי אחרות ארוכות טווח.

במאמץ לצמצם רישום לא הולם של תרופות אנטי פסיכוטיות לצעירים, החלו מדינות בארה"ב לחוקק יוזמות מדיניות סביב רישום תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים המבוטחים על ידי Medicaid. עד 2014, בסך הכל 31 מדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לרישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים שנרשמו ל-Medicaid, כאשר רוב המדינות אמצו מדיניות לילדים מתחת לגיל 5, 6 או 7 שנים. רישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים צעירים ירד ב-Medicaid במדינות שאימצו מדיניות של אישור מוקדם של בעלי סמכות. מחקרים הבחינו בירידה ברישום אנטי פסיכוטיים לילדים שנרשמו ל-Medicaid מתחילת שנת -2010.
ירידה בשימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות התרחשה גם בילדים צעירים, מבוטחים פרטיים מ-0.16% (2008) ל-0.11% (2010), כולל בקרב בנים צעירים (0.24% עד 0.16%) ובנות (0.09% עד 0.06%). ניתוח עדכני הראה ירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים מבוטחים פרטיים מתחת לגיל 12בעקבות מדיניות ההרשאה המוקדמת של תרופות אנטי פסיכוטיות של Medicaid ב-9 מדינות בארה"ב, מה שמצביע על השפעות זליגה לאוכלוסיות מבוטחות פרטיות. עדיין לא ידוע אם המגמות ברישום אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים מאוד, מבוטחים פרטיים התייצבו, ירדו או עלו במהלך 2017 בעקבות ירידות שנצפו בתחילת שנת ה-2010.
בסך הכל, רישום תרופות אנטי פסיכוטיות ירד בעשור האחרון בקרב נערים ונערות צעירים מאוד שהיו מבוטחים באופן פרטי, מה שעשוי לשקף מגמה של רישום זהיר יותר. התוצאות מצביעות על שינויים נרחבים ברישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים למצבים עם פחות ראיות קליניות תומכות, יחד עם עלייה קלה בשימוש בפסיכותרפיה בקרב ילדים צעירים שנרשמו לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, למרות המגמות המעודדות הללו, שימוש רב בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ממשיך להתרחש בילדים שאובחנו גם רק עם מצבים חסרי יעילות ומידע בטיחותי. ממצאים אלו, ושאר המספר המשמעותי של ילדים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות שאינם מקבלים התערבויות פסיכו-סוציאליות בבריאות הנפש, מצביעים על כך שנותר מקום לשיפור בטיפול הקהילתי בילדים צעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות.
בהתאם למחקרים קודמים, PDD, הפרעת התנהגות או התנהגות משבשת, ו-ADHD היו האבחנות השכיחות ביותר בקרב בנים ובנות צעירים המקבלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. מיעוט קיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות בגלל הפרעות פסיכיאטריות או הפריה דו-קוטבית. PDD הייתה האינדיקציה השכיחה ביותר והיוותה אחוז גדול יותר מהמרשמים של תרופות האנטי פסיכוטיים בשנים האחרונות. ישנן עדויות התומכות בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים עם PDD או מוגבלות אינטלקטואלית עבור תסמיני מטרה או מצבים רפואיים נלווים, כאשר לחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole) יש אישור של ה-FDA למתן במקרי עצבנות הקשורה להפרעות בספקטרום האוטיזם לילדים צעירים עד גיל 5. בילדים עם אוטיזם, טיפולים תרופתיים, כגון תרופות אנטי פסיכוטיות, עשויות להגביר את התועלת שילדים מקבלים מהתערבויות של טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים וחינוכיות.
לעומת זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מאושרות על ידי ה-FDA עבור הפרעות התנהגות או ADHD. למרות שממשיך רישומם, קיימות עדויות מוגבלות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בהפרעות התנהגות בילדים צעירים מאוד, והתוצאות ארוכות הטווח נותרו לא ברורות. בסקירת Cochrane לאחרונה, למשל, ריספרידון נקשר עם הפחתה בבעיות התנהגות אצל בני נוער עם הפרעות התנהגותיות בהשוואה לפלסבו; עם זאת, לא היו מחקרים עם ילדים מתחת לגיל 5 שנים, ותופעות לוואי רבות לא הוערכו.

שיעור המשתמשים באנטי-פסיכוטיים שהחלו לטיפול ב- ADHD, אך ללא שהאבחנה הוכללה ברשימה המאושרת, היה נמוך ב-2017 (18%) מאשר ב-2009 (24%) בהערכות מוקדמות.  למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות המשיכו להירשם לילדים לטיפול ב- ADHD , לרבות שנרשמו לעתים קרובות יחד עם ממריצים (סטימולנטים). העדות ליעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ב- ADHD בילדים מוגבלות ואינן מבוססות. הנחיות מעשיות קליניות לטיפול ב- ADHD בילדים מצביעות על כך שניתן לשקול טיפול תרופתי משלים כאשר הממריצים אינם יעילים במלואם. עם זאת, הנחיות ממליצות על תרופות כגון גואנפאצין בשחרור רחב, קלונידין, ו-atomoxetine; בעוד תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מומלצות.

ההנחיות ממליצות על הערכה מדוקדקת לפני שילדים מתחילים טיפול אנטי פסיכוטי, וממליצות על שירותים פסיכו-סוציאליים לפני טיפול אנטי-פסיכוטי או שילוב טיפולים תרופתיים ופסיכו-סוציאליים במידת האפשר. עדיין פחות ממחצית מהילדים שמקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות נבדקו אצל פסיכיאטר או קיבלו פסיכותרפיה, ממצא התואם לדיווחים בילדים מבוטחים פרטיים מעשור הקודם. בילדים צעירים שנרשמו ל-Medicaid (בגילאי 0-5 שנים), 62% מהילדים הצעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו מרשם אנטי פסיכוטי על ידי פסיכיאטר, ורק 39% קיבלו שירות פסיכוסוציאלי לפני תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי.
קיים עומס משמעותי של בעיות נפשיות נלוות בילדים צעירים המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות, ורבים מקבלים מרשמים פסיכוטרופיק אחרים, מעלים חששות פוטנציאליים בנוגע לפוליפארמצי. בהתאם למחקרים קודמים, טיפולים תרופתיים ל- ADHD היו שכיחים בילדים צעירים שקיבלו מרשמים אנטי פסיכוטיים, הפרעות במצב הרוח היו שכיחות יותר בבנות, ו-PDD היה נפוץ יותר בבנים. במקרה של תחלואה נלווית, איננו יכולים לקבוע את המצב או התנאים שבהם נרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות.
השיעור הנמוך של שימוש בטיפולים פסיכו-סוציאליים בטוחים כקו ראשון עלול להעמיד ילדים בסיכונים מיותרים הקשורים לטיפול אנטי-פסיכוטי. טיפול באינטראקציה בין הורים לילד הראה תוצאות חיוביות עבור ילדים צעירים עם בעיות התנהגויות מקצינות. ניסויים של אימון ניהול הורים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי והתערבויות פסיכו-סוציאליות אחרות כמו אימון מיומנויות חברתיות בבית הספר הוכיחו הצלחה גם אצל ילדים עם בעיות התנהגויות ובהפחתת תוקפנות. בילדים בוגרים יותר, טיפולים רב מערכתיים הצליחו בשיפור התנהגויות מקצינות. הנגשת התערבויות פסיכוסוציאליות בטוחות יותר מבוססות ראיות, עשויה להפחית את הצורך בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים.

תגובתי: מחקר חשוב, נוסף לדומיו שכבר פרסמתי פעמים רבות באתרי, בעניין זהירות הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים וביחוד בגיל הרך (גילאי 2-7 שנים). החוקרים מתארים בפרוט את המגמות שחלו בארה"ב בשנים מ- 2007 עד 2017 בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בפעוטות. ומדגישים שעדיין חלקן הלא קטן ניתן שלא בהתאם להתוויות ולאישורים של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). זאת, למרות שתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים, נקשרו בסיכונים לא מבוטלים כמו, עלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם התרופות האנטי פסיכוטיות התפתחותן אינה ידועה ולתופעות לוואי אחרות ארוכות טווח. בשל כך, מדינות רבות בארה"ב נקטו באמצעי זהירות והנהיגו פיקוח על מתן תרופות אלה.
גם בארצנו יש כנראה לא מעט ילדים שמקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות שלא על פי ההתוויות והאינדיקציות הרפואיות המתאימות, כמו למשל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בעוד לא ניסו תרופות נוספות מחוץ לסטימולנטים וללא שילוב טיפול פסיכותראפי,אשר יכולים לשפר את הסימפטומים ולמנוע מתן תרופות אנטיפסיכוטיות.
אני ממליץ לכל הרופאים העוסקים בתחום זה, לקרוא בעיון רב מאמר זה כמו מחקרים דומים שפרסמתי באתרי, ולנהוג בהתאם להמלצות המפורטות. והמלצתי האישית, להותיר את ההחלטה על מתן טיפול תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ובגיל הרך, רק בידיהם של רופאים מומחים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, זו מומחיותם שבה הם רכשו ידע וניסיון. הם ידעו לקבל את ההחלטות הנכונות להיטיב עם המטופלים, תוך מעקב רפואי תכוף וזמין.

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והעצמת ההחצנה בהתנהגות, במחקר LAMS: מבחן של תאורית תכונת האימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory, Ziv E. Bell PhD, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

בדיקת ניבוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי, של העצמת ההחצנה בהתנהגות, כולל הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD-oppositional defiant disorder), הפרעת התנהגות (CD- conduct disorder) והפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD- substance use disorders), על ידי סימפטומים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
המשתתפים במחקר אורכי של תסמינים מאניים (LAMS) (685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו- 227 בנות בגילאי 6-12, השלימו הערכות ודיווחים מלאים של הורים ועצמיים מדי שנה במשך שמונה שנים לפי Kiddie Schedule להפרעות אפקטיביות וסכיזופרניה. נערכו שלוש קבוצות ניתוחים: ראשית,רגרסיה היררכית (כניסה לחסימה) שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין אלף, תסמיני היפראקטיביות לבין תוצאות החצנה מאוחרות יותר, ושליטה בתסמיני חוסר קשב, ובית, תסמיני חוסר קשב ובדיקת תוצאות החצנה, ושליטה בתסמיני היפראקטיביות. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, נעשה שימוש במבחני גישור להערכת עוצמה של התקדמות החצנה באמצעות מתווכי הסיכון הסביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות בשכונה).
תוצאות המחקר הראו כי בהתאם להשערות הנגזרות מתיאוריות מאפייניי האימפולסיביות של התנהגות החצנה, תסמיני היפראקטיביות נקשרו באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, ואילו תסמיני חוסר קשב לא היו. בין החודשים 48 ל 96, אבחנות ADHD-HI ניבאו אבחנות של הפרעה מרדנית מתריסה ((ODD מאוחרות יותר, אבחנות ODD ניבאו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגותיות ((CD, ואבחנות CD ניבאו אבחנות (SUD) שימוש בחומרים ממכרים מאוחרות יותר. נמצאו עדויות להשפעת סיכונים סביבתיים (למשל, פיקוח הורי, אלימות בשכונה).
לסיכום , ממצאי המחקר תומכים במודלים של תסמיני אימפולסיביות על התקדמות החצנה, לפיה ADHD-HI נוטה להתנהגויות החצנה חמורות יותר ויותר, שמתגברות בהקשרים של סיכון סביבתי.

הערותיי: מחקר חשוב אשר מאשר את הערכתי לאור ניסיוני העשיר שנצבר בקליניקה, כאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולא חוסר קשב (ADD) בלבד, הצפי העתידי שעלול להיגרר להקצנת הסימפטומים ולהחמרתם -> לקיחת סיכונים -> להפרעה מרדנית מתריסה (ODD) -> הפרעת התנהגות (CD) -> לשימוש בחומרים ממכרים (SUD). החמרת הסימפטומים תלויה בשני גורמים עיקריים: אלף, בגנטיקה המשפחתית אם יש ילדים אחיינים עם הפרעות התנהגותיות, או חרדות-דכאונות בגיל בוגר יותר. בית, השפעת גורמים סביבתיים משפחתיים בראש וראשונה, ואווירת התנהגויות בבתי-ספר ובשכונת המגורים.

האמנם יש משמעות להבדיל באבחון ADHD בין זו עם בעית קשב, לזו עם בעיה רגשית (אי שליטה על המזג), כפי שמחקר חדש טוען, או שמא לא?

סיווגי ADHD לחוסר קשב (ADHD inattentive presentation) ולרגשי  (ADHD emotional dysregulation) מספקים גישה רלוונטית יותר לאבחון קליני בקרב מבוגרים

Attentional, emotional ADHD classifications provide ‘more clinically relevant’ diagnosis approach among adults Frederick W. Reimherr, professor department of psychiatry University of Utah School of Medicine, Journal of Clinical Psychiatry, Apr 7, 2020

הפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים מוצגות כקטגוריה של קשב וקטגוריה רגשית, זאת על פי תוצאות אנליזה שפורסמה בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry. החוקרים טענו כי מערכת זו מספקת גישה רלוונטית יותר מבחינה קלינית לאבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב מבוגרים מאשר מערכת DSM.
הסימפטומים הרגשיים אצל חולים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) גורמים לעתים קרובות לבלבול עם הפרעות דיכאון, חרדה והפרעה דו-קוטבית. כתוצאה מכך, מקרים רבים של ADHD אצל מבוגרים אינם מאובחנים במדויק. היעדר הקריטריונים לאבחון זה משקף את הרגשנות התורמת לבעיה זו. בהתחשב בדיווחים הרבים של מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז שחוו דיכאון קומורבידי, חרדה או הפרעה דו קוטבית, מערכת זו תעזור להוביל לטיפול מתאים יותר בחולים עם ובלי הפרעות נלוות (קומורבידיות).
מחקר קודם של החוקרים תומך במשמעות הסימפטומים הרגשיים בקרב מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז; עם זאת, תסמינים אלה אינם באים לידי ביטוי בקריטריונים של DSM-5 או ICD-10. במחקר שנערך בשנת 2015 השתמשו Reimherr ועמיתיו בסולם הפרעות הקשב של Wender-Reimherr למבוגרים (WRAADDS) כדי להעריך תסמינים רגשיים, כמו גם חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. על פי הסקאלה, החוקרים חילקו הפרעות קשב וריכוז במבוגרים, כ- ADHD המופיעה כחוסר קשב ו- ADHD המופיעה כדיס-רגולציה רגשית (emotional dysregulation).
במחקר הנוכחי, החוקרים סיננו את התצפיות הקודמות הללו באמצעות מדגם גדול ומגוון יותר של 1,490 משתתפים שהוערכו באמצעות ה- WRAADDS, מדד ADHD אלטרנטיבי והמדד הקליני הגלובלי סקלת-חומרת מחלה (CGI-S) בשמונה מחקרים קליניים כפולי סמיות עם הפרעת קשב וריכוז. הם ערכו אנליזות של הנתונים והשוו בין הופעות ADHD, כולל התגובה לטיפול.
הם הגדירו ADHD המופיעה כחוסר קשב (ADHD inattentive ) עם רמות גבוהות של בעיות בקשיי קשב וחוסר ארגון, כמו גם רמות נמוכות יותר של תסמינים רגשיים – מצגת הדומה לקטגוריית ה- DSM המקבילה אך מבוססת על קריטריונים אבחוניים המתאימים יותר למבוגרים. יתר על כן, הם הגדירו את ADHD של הפרעת רגולציה רגשית (ADHD emotional dysregulation ) עם רמות גבוהות של הפרעה רגשית בשילוב עם תסמינים של חוסר קשב, כאשר הסימפטומים הרגשיים הללו מאופיינים ומוגדרים ע"י בעיות שליטה על המזג, אי יציבות רגשית ותגובת יתר רגשית.
התוצאות הראו כי גורם המבנה המקורי לא התאים לנתונים החדשים; עם זאת, פתרון הדו-גורמי האלטרנטיבי של החוקרים התאים גם למקור ולדגימות הנושא. החוקרים דיווחו על ADHD inattentive presentation בקרב 774 משתתפים, ועל ADHD emotional dysregulation presentation בקרב 620 משתתפים. בכל שמונה המחקרים, שיעור מצגת דיס-רגולציה רגשית של ADHD נע בין 25% ל 73%. יתר על כן, החוקרים דיווחו על קשרים בין מצגת זו לחומרה גבוהה יותר שנמדדה על ידי (CGI-S (P <.001 ועל ביטויים נוספים של הפרעות קשב וריכוז בילדים, כפי שנמדדו על ידי סולם דירוג (Wender Utah (P <.001.
נתוני המחקר מדגימים כי בקרב חולים עם ADHD, התסמינים הכוללים הפרעה רגשית מראים תגובה משמעותית הן למתילפנידאט והן לאטוקסוקסין, ללא צורך להיזקק להתערבויות פרמקולוגיות נוספות. השיפור בתסמיני הפרעות רגשיות אלה בתרופות המוכחות כיעילות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז תומכות גם בשילוב של תסמינים אלה בקריטריונים האבחוניים.
כמו כן, החוקרים ציינו כי לא ניתן להעריך יתר על המידה את שילובם של תסמיני הפרעה רגשית (דיס-רגולציה) באבחון של ADHD. הוכח שניתן לשלב אותם בהערכה קלינית באופן לא מורכב ולא מכביד. העובדה שתוצאות קודמות של החוקרים שוכפלו במלואן במדגם גדול והטרוגני יותר זה, נותנת ביטחון שניתן ליישם אותה על כל הספקטרום של ADHD במבוגרים.
הערותיי: דנתי רבות בסוגיה המועלית בעבודת מחקר זו,בהיבטים שונים (ראה הקישורים הרצ"ב). לסיכום, לאור ניסיוני הקליני ADHD האמיתית המהותית שנלוות לה בדרך כלל הפרעות נלוות כמו בעית מרדנות מתריסה, קשיי התנהגות, חרדה ודיכאון ועוד, זו הפרעה הטרוגנית מורכבת, ואין לפצל אותה למספר הפרעות אלא יש לסווג אותה למספר קלסיפיקציות המבטאות את חומרת ההפרעה ובהתאם קביעת הטיפול הנדרש.   את הקלסיפיקציה שלי פרסמתי ראשונה בעולם הרפואי ב- 2 אוגוסט 2011 ובמשך השנים עדכנתי אותה. רק בשלוש השנים האחרונות החלו בעולם הרפואי לדבר על חלוקת ADHD לפי 3 דרגות חומרה כלליות, קשה, בינוני וקל. ואילו אני מתחילת הדרך טענתי שהמחקרים הנסמכים על פי אבחנת ADHD הרשומה בתיקים הרפואיים אינם נכונים ולא יכולים להיות תקפים קלינית רפואית, מכיוון שאבחנת ADHD נרשמת גם כשיש קשיים לימודיים בלבד הנובעים מלקויות למידה ו/או מנת משכל נמוכה שאלה הם הגורמים לסימפטומים קלים של ADHD כמו קשיי קשב, הסחת דעת, שעמום, חולמנות ועוד. תופעה זו קורת ביחוד בארה"ב המובילה בתחום ADHD.

כפי שאני פרסמתי Antebi's Classification

פרק אי שליטה עצמית ברגשות
האם ADHD זו הפרעת קשב או הפרעה רגשית
אי שליטה עצמית ברגשות
האם ADHD זו הפרעה אחת, שתיים או יותר

 

האם ADHD היא הפרעה רגשית או הפרעת קשב?

סיווג (קלסיפיקציה) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מספק גישה אבחנתית 'יותר רלוונטית קלינית' בקרב מבוגרים
Attentional, emotional ADHD classifications provide ‘more clinically relevant’ diagnosis approach among adults Reimherr FW, Prof of psychiatry at University of Utah School of Medicine, J Clin Psychiatry. April 7, 2020

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים מוצגת כסיווג קשב וסיווג רגשי, על פי תוצאות ניתוח מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry. החוקרים טענו כי מערכת אבחון זו מספקת גישה יותר רלוונטית מבחינה קלינית לאבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב מבוגרים מאשר אבחון ADHD במערכת DSM הנהוגה כיום.
הסימפטומים הרגשיים אצל [חולים עם ADHD] גורמים לעתים קרובות לבלבול עם הפרעות דיכאון, חרדה, דו-קוטבית. כתוצאה מכך, מקרים רבים של הפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים אינם מערכים ומאובחנים במדויק. היעדר קריטריונים לאבחון המשקף את הרגש (אמוציות) תרם לבעיה זו. בהתחשב בדיווחים הרבים על מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) שחוו דיכאון, חרדה או הפרעה דו קוטבית קומורבידי (נלווה), מערכת אבחון חדשה זו להפרעות קשב תעזור להוביל לטיפול מתאים יותר בחולים עם ובלי הפרעות קומורבידיות (נלוות).
מחקרים הראו כי: הפרעות פסיכיאטריות חולקות סיכון גנטי נפוץ; אבחנות של הפרעות קשב (ADHD), חרדה (anxiety  (עשויות לחזות ולהקדים להופעת הפרעה דו קוטבית  bipolar  disorder); בני נוער בסיכון משפחתי לסכיזופרניה לרוב לוקים בקשיים נוירו-קוגניטיביים.
מחקר קודם של המחברים, תמך במשמעות הסימפטומים הרגשיים בקרב מבוגרים עם ADHD; עם זאת, תסמינים אלה אינם באים לידי ביטוי בקריטריונים של DSM-5 או ICD-10. במחקר שנערך בשנת 2015 השתמשו Reimherr ועמיתיו בסולם הפרעות קשב וריכוז Wender-Reimherr כדי להעריך גם תסמינים רגשיים, כמו אלה של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. על פי הסיווג (הסקאלה), החוקרים הבדילו בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים בין ADHD המאופיין עם קשיי קשב, לבין  ADHD אמוציונלי המאופיין באי-שליטה על הרגשות.
במחקר הנוכחי, החוקרים זיקקו את התצפיות הקודמות הללו באמצעות מדגם גדול ומגוון יותר של 1,490 משתתפים שהוערכו באמצעות ה- WRAADDS, מדד ADHD אלטרנטיבי והמדד הקליני הגלובלי לסולם חומרת המחלה (CGI-S), בשמונה מחקרים קליניים כפולי סמיות עם ADHD אצל בוגרים. הם ערכו ניתוחים של הנתונים והשוו בין קבוצות ADHD של קשב לבין הרגשי, כולל התגובה לטיפול תרופתי. הם הגדירו ADHD  המסווג לאי קשב  כבעלי רמות גבוהות של בעיות אי קשב, וחוסר ארגון, כמו גם רמות נמוכות יותר של תסמינים רגשיים – מאפיינים הדומים לקטגוריית ה- DSM המקבילה אך מבוססת על קריטריונים אבחוניים המתאימים יותר למבוגרים. מאידך, החוקרים הגדירו את מאפייני ADHD אמוציונלי המאופיין באי-שליטה על הרגשות עם רמות גבוהות של הפרעה רגשית בשילוב עם תסמינים של חוסר  קשב, כאשר הסימפטומים הרגשיים הללו מוגדרים כבעיית שליטה על מצב רוח, אי יציבות רגשית ותגובת יתר אמוציונלית.
תוצאות המחקר הראו כי פקטור האבחון המקורי לא התאים היטב לנתונים החדשים; עם זאת, פתרון הדו-פקטור האלטרנטיבי של החוקרים התאים לשני המדגמים המקורי והחדש. החוקרים דיווחו על הימצאות ADHD המאופיין בחוסר קשב בקרב 774 משתתפים, ועל ADHD המאופיין בדיס-רגולציה רגשית בקרב 620 משתתפים. בכל שמונת המחקרים, שיעור ADHD האמוציונלי נע בין 25% ל 73%. יתר על כן, החוקרים דיווחו על קשרים בין ADHD רגשי לחומרת הפרעה גבוהה יותר שנמדדה על ידי (CGI-S (P <.001 וביטויים נוספים של ADHD בילדים, כפי שנמדדו על ידי סולם דירוג (Wender Utah   (P <.001.
נתוני המחקר מדגימים כי בקרב חולים עם ADHD, הסימפטומים הכוללים הפרעה רגשית מראים תגובה משמעותית לשתי קבוצות התרופות הן מתילפנידאט והן אטומוקסטין (atomoxetine) ללא צורך להזדקק להתערבויות פרמקולוגיות נוספות. השיפור בתסמיני הפרעות רגשיות אלה בתרופות המוכחות כיעילות לטיפול בהפרעות קשב, תומך בהכללת תסמינים אלה בקריטריונים האבחוניים של ADHD.
החוקרים ציינו כי לא ניתן להעריך יתר על המידה את הכללת תסמיני דיס-רגולציה רגשית באבחון של ADHD. הוכח שניתן להכליל אותם בהערכה הקלינית באופן לא מורכב ולא מכביד. העובדה שתוצאות המחקר הקודמות, שוכפלו במלואן במדגם הגדול ויותר הטרוגני זה, נותנת  ביטחון שניתן ליישם אותם מעשית על כל הספקטרום של מבוגרים עם ADHD.
הערותיי: נראה לי שהסוגיה שבה עוסקים המאמרים אין לה חשיבות קלינית מעשית ואף לא תאורטית וודאי לא טיפולית. זה אמנם מחקר חדש מימים אלה, אולם כבר לפני מעל שמונה שנים דנתי בסוגיה זו ארוכות (ראה שני קישורים רצ"ב). לאור ניסיוני הקליני העשיר, איני מתרשם מסיפטומים כאלה או אחרים כנפרדים כביכול מהפרעת קשב, היות והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נכון להיום היא הפרעה מורכבת הטרוגנית ורב גונית, שיכולות להילוות לה הפרעות נפשיות, הפרעות שינה, אכילה, טיקים ועוד. ומניסיוני הקליני, גם כשנלוות להפרעת קשב הפרעות נפשיות לא קשות, טיפול תרופתי עם סטימולנטים ולא-סטימולנטים עוזר במרבית המקרים. המקרים הקשים צריכים להיות מטופלים ע"י הפסיכיאטרים.

ADHD או אי שליטה עצמית על רגשות (DESR)

ראסל ברקלי: ADHD זה שם מוטעה צריך להיות DESR

 

 

מחקר חדש: שינויים דומים במוח ילדים עם ADHD ואלה עם הפרעות התנהגותיות (CD)

מבנה מוח מובהק, קשור ל-ADHD ולמאפיינים של הפרעות התנהגות (CD)

Distinct brain structure and behavior related to ADHD and conduct disorder traits Predrag Petrovic', Molecular Psychiatry, August 31, 2018

הן בהפרעת קשב והיפראקטיביות- ADHD והן בהפרעות אי-יציבות רגשית (כגון הפרעות אישיות גבוליות ואנטי-חברתיות וכן הפרעת התנהגות בילדים-conduct disorder), המוח מציג שינויים דומים באזורים חופפים, כלומר, שני המצבי הרפואיים צריכים להיראות כקשורים, יש לשים לב לשתיהן במהלך האבחון. זאת על פי מחקר חדש מ"Karolinska Institute" (האוניברסיטה השבדית הגדולה ביותר למחקר אקדמי רפואי). התוצאות יכולות להוביל לטיפול רחב יותר בשתי הפרעות אלה.
מחקרים קליניים הוכיחו זה מכבר את העובדה כי אנשים עם ADHD מראים גם בעיות רגשיות, כגון תגובות רגשיות כאוטיות, חרדה ודיכאון. עם זאת, הקשר בין ADHD לבין רגולציה לקויה טרם זוהה, אף אם הוצעו תיאוריות ששני המצבים מושרשים בתפקוד לקוי של שליטת המוח על עיבוד מידע.
מחקר חדש זה היה חלק מפרויקט IMAGEN, במימון האיחוד האירופי ושיתוף פעולה בין מספר מדינות אירופאיות שמטרתן הייתה להבנה טובה יותר על האופן שבו המוח והתנהגות מתפתחים. המחקר הוכיח את ההיפותזה ע"י כך שהראה כיצד ADHD וצורה של אי-יציבות רגשית (מאפיינים של הפרעת התנהגות בילדים- CD) מציגים שינויים דומים וחופפים במוח. המחקר כלל יותר מ -1,000 מתבגרים. יכולים לקרוא להם מצבים של אחים, שכן שניהם קשורים בחלקם במנגנוני המוח הבסיסיים, ולכן יש להקדיש תשומת לב לשני המצבים במהלך האבחון, מציין החוקר הראשי פרדראג פטרוביץ' פרופסור לפסיכיאטריה במחלקה למדעי המוח הקליניים.
בעזרת הדמיות מוח מבניים (MR) החוקרים מסוגלים היו להראות כיצד הן ADHD והן הפרעות התנהגות (CD) אצל מתבגרים בא לביטוי בצורה של נפח מוח מופחת ובפני-השטח בחלקים של האונה הקדמית והאזורים הסמוכים. החלקים המושפעים של המוח לשינויים היו בדרך כלל חופפים.
החוקרים מצאו גם שינויים שהיו קשורים באופן ספציפי לסימפטומים של ADHD או סימפטומים שנראים בהפרעות התנהגות. המחקר כלל גם ניסויים התנהגותיים שהראו שני המצבים. החוקרים מציינים כי "תוצאות אלו חשובות לא פחות לחולים עם אי-יציבות רגשית, שכן במקרים רבים הם מטופלים בספקנות ומרגישים מתוסכלים מכך שלא מתייחסים אליהם ברצינות, כעת נוכחים כי זה קשור לשינויים במוח הדומים לאלה שנצפו בחולים עם ADHD, מה שיכול להוביל להבנה רחבה יותר ולאבחנה טובה יותר". התקווה היא שהמחקר לא רק יוביל לאבחונים טובים יותר אלא גם לטיפולים טובים יותר, שבהם אנשים עם אבחנת ADHD יכולים לקבל טיפול מיוחד שיסייע להם להתמודד טוב יותר עם רגשותהם.
יש צורך לעשות מחקרים נוספים כדי להבין אם תרופות ממריצות (סטימולנטים) לטיפול ב- ADHD יכולות גם לתת תוצאות חיוביות עבור אנשים עם הפרעות חוסר יציבות רגשית.
הערותיי: מחקר מעניין, שהראה כי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHDׂׂ) ולחוסר יציבות רגשית/מאפיינים של הפרעות התנהגותיות (CD), יש שינויים דומים מובהקים במבנה המוח. ממצא זה אינו מפתיע אותי, אלא מוכיח את הידוע כי ADHD הבסיסית במהותה מאופיינת בחוסר יציבות רגשית ובעיות התנהגותיות, ולפחות 50% מהמקרים נלוות לה הפרעת התנהגות (CD).
לשאלת החוקרים שיש לדעתם לבדוק, האם סטימולנטים לטיפול ב-ADHD יכולים לתת גם  תוצאות חיוביות עבור ילדים ומתבגרים עם חוסר יציבות רגשית והפרעות התנהגותיות. לאור ניסיוני מהעשור האחרון עם מאות מקרים של ילדים ומתבגרים כאלה, אני מנסה תחילה טיפול עם סטימולנטים, ובהצלחה די טובה, אלא אם יש הפרעות התנהגויות קשות כי אז סטימולנטים אינם עוזרים ויש לבחון טיפול תרופתי ספציפי כמו ריספרדל. 

אימון הורות להפסקת ענישה חמורה מסייעת לילדים עם ADHD, ומביאה לשיפורים ביולוגיים והתנהגותיים

התערבויות לשיפור התנהגות הורות, גורמת לשינויים בתגובה האוטונומית של ילדי גן עם ADHD

Ziv Bell, Ohio State University Improvements in Negative Parenting Mediate Changes in Children’s Autonomic Responding Following a Preschool Intervention for ADHD. Clinical Psychological Science, Nov 2017

על פי מחקר חדש, כדילצמצם את הצרחות, הביקורות, וגישות הורות קשות אחרות, כולל ענישה גופנית, יש את היכולת להרגיע ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. חוקרים מאוניברסיטת אוהיו בדקו מרקרים פיזיולוגיים של רגולציה רגשית אצל ילדים בגיל הגן עם ADHD לפני ואחרי התערבות של הורה וילד, שמטרתה לשפר את קשרי המשפחה. שינויים בהורות, כולל צרחות וענישה פיזית, הובילו לשיפור בוויסות הביולוגי של ילדים. הרעיון הוא לשנות הדינמיקה המשפחתית כך שילדים אלה הפגיעים מאוד לא יתקלו בבעיות גדולות בהמשך הדרך, כולל עבריינות והתנהגות פלילית.
זה מחקר ראשון שהראה ששינויי הורות משנים ילדים ביולוגית, אמר Theodore P. Beauchaine, המחבר הבכיר של המחקר ופרופסור לפסיכולוגיה במדינת אוהיו.
הורים ל-99 ילדים בגיל הגן עם ADHD (רובם 76% היו בנים) קיבלו אימון להורות, מחציתם במהלך 20 מפגשים שבועיים של שעתיים וחצי, ומחציתם במהלך 10 מפגשים דומים. הורים למדו מיומנויות כולל פתרון בעיות, טכניקות הורות חיוביות ותגובות יעילות להתנהגויות של ילדיהם. בוא בעת, ילדיהם נפגשו עם מטפלים שחיזקו נושאים כגון ויסות רגשי וניהול כעס. לפני תחילת אימון, הורים (בדרך כלל אמהות) וילדיהם היו מעורבים בהדרכות משחק שכללו תרגיל מתוחכם של בניית בלוקים. ההורים זרקו מיכל גדול של בלוקים על הרצפה ונאמר להם לא לגעת בבלוקים ולאמן את ילדיהם איך לבנות מבנים מורכבים בהדרגה. במהלך התרגיל נקשרו הילדים לציוד שהקליט את פעילות הלב. נצפו דפוסי חריגה של פעילות לב שכיחים יותר בקרב ילדים המתקשים לשלוט ברגשותיהם, כולל ילדים עם ADHD. לאחר אימון הורים, החוקרים חזרו למעבדה על מנת לבחון מחדש האם אימונים הובילו לשינויים בהורות ופעילות הלב בקרב ילדים. שיפור בהורות שלילית נמצאה כמניעה תפקוד ביולוגי משופר בילדים. להגברת הורות חיובית לא היתה השפעה. חוקרים  צפו גם בהקלטת ווידאו כל הורה וילד במהלך הפעלה של 30 דקות בבית המשפחה ורשמו גישות חיוביות ושליליות. ההורות החיובית כללה שבחים, עידוד ופתרון בעיות. ההורות השלילית כללה תגובות ביקורתיות, הענשה פיזית ופקודות שלא נתנו לילדים הזדמנות לציית.
לאינטראקציות שליליות בין הורים לילדים יש השפעה גדולה על ילדים. שיפור גדול יותר בהורות נראו אצל אלו שקבלו 20 שבועות של שיעורים, לעומת 10. למרות זאת, ההתערבות הייתה קצרה יחסית. רק 20 שבועות וכבר רואים את השינוי הזה הוא קצת מפתיע. כל הילדים במחקר נאבקו בעיקר עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, לעומת חוסר תשומת לב.
מגבלה אחת של המחקר היא שלא כללה קבוצת ביקורת של הורים וילדים שלא קיבלו שיעורים.
מסקנות: חשוב להכיר את האתגרים העצומים בהורות לאימהות ואבות של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז. פעמים רבות, ילדים צעירים אלה והוריהם לא אוהבים זה את זה הרבה, צריך לשאוף לשנות את זה, זה מאתגר עבור הורים, כי ילדים אלה יכולים להיות קשים לגידול. לא נכון להאשים הורים או ילדים, אלא לחפש דרכים לעזור לשניהם.
הערותיי: מחקר חשוב מאד מיני רבים, שחלקם עיקרי עדכנתי באתרי. המחקר מזכיר לנו שוב כי לפי הנחיות אקדמיה האמריקאית לפדיאטריה, ולפסיכיאטריה לילד ומתבגר, טיפול בחירה ראשון לילדי גן שאובחנו עם הפרעות קשב, הנו טיפול התנהגותי קוגניטיבי פסיכולוגי אשר כולל הדרכה ואימון הורים, ולא טיפול תרופתי. הדרכה ואימון יעילים להורים, זה טיפול ראשוני העדיף לילדי גן מאובחנים ADHD. אמנם קופות חולים מפעילות קורסים להדרכות הורים, ויש לעודד הורים להשתתף בהם, אולם בפועל עדיין יש חסר רב שלא מספק את הביקוש וזמינותם ונגישותם אינה טובה. לתשומת לב קופות חולים.

מענייני דיומא: לקבוע פגישה עם שר הבריאות? כיצד מקדמים תרופות רגילות וחדשות ל-ADHD? מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר?

האם ניתן לקבוע פגישה עם שר הבריאות?
לפני כשנה פעל ביוזמתי ובמשותף איתי, מטפל בילדי ADHD מהמגזר החרדי, כדי לקבוע פגישה אצל שר הבריאות. פרופ. אשר אור-נוי מששמע על יוזמתי ביקש להצטרף לפגישה וכמובן נענתי בשמחה. מטרת הפגישה עם השר נועדה לדון אתו לאפשר מתן תרופות ריטלין LA וקונצרטה במחיר תרופה רגילה ולא בתשלום 50%, כפי שנקבע בהנחיה שהוציא משרד הבריאות לפני כעשור שנים, למרות שתרופת ריטלין ונגזרותיה (קונצרטה) אושרו לפני שנים רבות ונכללו בסל הבריאות, ואמורות להיות במחיר תרופה רגילה. כיום, משפחה נאלצת לשלם מאות שקלים בחודש, ולעיתים גם מעל אלף ש"ח לחודש למשפחה עם 3 ילדים הזקוקים לתרופות אלה, דבר הפוגע באוכלוסיות חלשות  ומונע מהן לרכוש תרופות אפילו במקרים הקשים. הפגישה נדרשה לאחר שהמטפל מהמגזר החרדי הפנה לשר הבריאות מספר מכתבים מפורטים בנושא זה בשמי ותשובותיו היו לקוניות. מלשכת השר נאמר שתיקבע בקרוב פגישה, אנו ממתינים עד עכשיו… לאחרונה התברר בתחקיר בכלי התקשורת שכדי לקבל פגישה עם השר יש לשלם …למתווך. מסקנתי – כתוצאה גם ממקרים נוספים של אי טיפול בתחום בריאות חשוב של הפרעות קשב בילדים – כשלו לגמרי משרד הבריאות והעומד בראשו.
ניגודי עניינים בוועד החברה להפרעת קשב
בפרוטוקול החברה להפרעת קשב, נכתב "חברת תרופות (שמה צויין בדו"ח) ביקשה מהחברה להפרעת קשב מכתב המלצה למשרד הרישוי לרישום Mixed amphetamine salts extended release. וועד החברה דן בנושא, והוחלט ברוב קולות לנסח מכתב המלצה לרישום התרופה בארץ." היה הכרח לציין בגילוי נאות מי מחברי הוועד היה להם ו/או יש להם קשר כלשהו עם אותה חברת תרופות שביקשה, והאם הם השתתפ/ו בדיון ובהצבעה. דבר זה לא נעשה, וזו פגיעה חמורה באתיקה הרפואית.
ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות
לאחרונה הועלתה תהייה בתקשורת הכללית ו"בדוקטור אונלי" שאלת ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות. יו"ר הוועדה הגיב לטענות אלה, וכתב בין היתר: "הסדר ניגוד העניינים חייב להיות פומבי, כדי שהציבור יוכל להתוודע למגבלות שהוטלו על חברי הוועדות הציבוריות. שקיפות זו תאפשר לציבור להיווכח שדיוני הוועדה עניינים וחסרי פניות, משרד הבריאות פרסם את הסדרי ניגוד העניינים של חברי ועדת סל התרופות. שמונת החברים בוועדת הסל שהוטלו עליהם הגבלות לא השתתפו בדיונים ולא הביעו את דעתם לגבי התרופות הבודדות שלגביהן היו בניגוד עניינים."
אני הגבתי "בדוקטור אונלי" כך: "חבל מאד שבאמירות אלה יש ניסיון לטשטש ולהסביר שאין פסול בניגוד עניינים של רופאים באישורי תרופות בוועדה, ולמעשה נותנים הכשר לניגוד העניינים. מכיוון, שרופא שיש לו ניגוד עניינים עם חברת תרופות מסויימת לא משנה אם לא ידבר בוועדה ו/או לא יצביע, "רוחו" תשרה על יתר החברים בוועדה לאישור התרופה (מה שכיום אקטואלי לומר "ברוח המפקד"), ביחוד שרופאים בכירים אלה הם בעלי מעמד עם כוח השפעה רב לקבלת עמדתם, גם אם זה בעקיפין. לכן, עדיף לאתר רופאים בכירים ללא שום קשר לחברות תרופות ולשבצם כחברים בוועדה (יש כאלה יחידי סגולה), ובכך לזכות בקבלת החלטות אובייקטיביות והוגנות לאישור התרופות בוועדה, ופחות השפעות סובייקטיביות של חברות התרופות שלהם אינטרסים כלכליים בלבד. כל זה לטובת מערכת בריאות טובה בארץ ולמען המטופלים והחולים."
המלצה בתקשורת על תרופה להפרעת קשב
במגזין הארץ מינואר 2017 פרסם רופא (שהוא גם חבר בוועד החברה להפרעת קשב) כתבה על תרופה מסויימת 'שאינה סטימולנט' לטיפול ב- ADHD. אני משתמש היטב בתרופה זו במקרים ספציפיים, אולם בכתבה היו כל כך הרבה קביעות לא נכונות, שעלולים בנקל להטעות את קוראי הכתבה, בין אם הם מטופלים ובין אם הם רופאים. טיפול בתרופה באינדיקציות לא מתאימות כפי שנכתבו בכתבה עלול שלא להועיל למטופלים, וייתכן אף יזיק להם כי ימנע מהם לקבל טיפול מתאים אחר.הערה נוספת, להערכתי  הכתבה נכתבה בחסות חברת התרופות, ולכן, כגילוי נאות, היתה חובה שדבר זה יצויין בכתבה.
מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר בסיטואציה מסויימת?
קראתי בעיון רב את כול 'הערכת הדין' של המשפט המתוקשר של החייל. נדהמתי להיווכח שבהערכת הדין כבוד השופטת גילתה בקיאות מדהימה במעמקי נפשו של החייל. ייתכן ושופט יכול להתיימר בבקיאות כזו, אם רכש ניסיון בתחום בריאות הנפש עם אלפי חיילים שהתמודדו במצבים סוערים וקשים. להערכתי, בהתחשב בכול הפרטים שצויינו בהערכת הדין ולאור ניסיוני עם אלפי נערים,
החייל היה במצב בלבול וחרדה, ופעל ללא כל מחשבה תחילה, באימפולסיביות רבה, תוך סערת רגשות שלא הייתה לו כל שליטה עליה (Deficient Emotional Self-Regulation-DESR). אני מאבחן נערים רבים לקראת גיוס לצה"ל עם תכונות ומאפיינים כנ"ל, ואם בדיקה רפואית שנעשית לפני גיוס תעשה כהלכה, אזי יתגלו נערים רבים שיש להם סימפטומים כנ"ל, וצה"ל יחליט אם מעוניין לגייסם, או לא. אם צה"ל מגייסם הוא צריך לצפות שעלולים לקרות מקרים דומים שחייל יעמוד בפני סיטואציות מסובכות כמו בחייל המדובר, ועליו לתת להם גיבוי מלא, אחרת הוא מועל באמון הציבור. לכן, טוב יעשה בית המשפט שיפסוק פסק דין שישחרר את החייל בהתחשב בתקופת מעצרו עד כה. 

בהשמנה והפרעת קשב מעדיפים גמול מיידי מאשר עתידי

קשר עקבי בין היכולת לדחות סיפוקים לבין הפרעת קשב (ADHD) והשמנה (OBESITY)
Consistent links between capacity to delay gratification, ADHD, obesity, Mackillop MD, McMaster University, Biological Psychiatry, 14 June 2016

שני מחקרים עדכנים מאוניברסיטאות מקמאסטר וסנט ג'וזף, שפורסמו בכתב העת לפסיכיאטריה ביולוגית, מצאו כי אנשים שאובחנו עם ADHD או OBESITY, הנם בסיכוי גבוה יותר להעדיף גמול מיידי קטן יותר מאשר תגמולים עתידיים גדולים יותר. יכולת מופחתת זו לדחות סיפוקים אצל אנשים רבים שאובחנו עם ADHD או השמנת יתר, עשוי להוביל לגישות חדשות לטיפול קליני בשני מצבים רפואיים אלה. ממצאי מחקרים חדשים אלו מקבילים למחקר משנת 2011 שנעשה ע"י אותם חוקרים, שמצאו כי היכולת לדחות סיפוקים פחתה אצל אנשים שאובחנו עם הפרעות התמכרות.
בהקשר להתמכרויות, קיימת הערכה גוברת כי צריכים לשפר את הטיפול שמספקים לחולים עם העדפה פחותה משמעותית לתגמול בעתיד, שני מחקרים אלה מצביעים על הערכה פשוטה שתופעה זו עשויה גם לסייע לרופאים להבין טוב יותר חלק מהמטופלים שאובחנו עם ADHD והשמנה.
המחקרים הם מתה-אנליזות, או מחקרים המשלבים ממצאים של מחקרים קודמים רבים, כדי לזהות דפוסים עקביים או לא עקביים של הממצאים. במקרה של המחקר על ADHD, מטה-אנליזה בשילוב ממצאי 21 מחקרים קודמים כולל כ- 4,000 משתתפים. במחקר על השמנה, מטה-אנליזה בשילוב ממצאים מ- 39 מחקרים, הכוללים מעל מ- 10,000 משתתפים. למרות שהתוצאות של מחקרים קודמים היו מעורבות, בשני מחקרים חדשים אלה נמצאה ירידה עקבית מאוד ביכולת לדחות סיפוקים בשני מצבים רפואיים של הפרעת קשב והשמנה. אמנם לא כל האנשים שאובחנו עם ADHD והשמנה מציגים את הדפוס הזה של יכולת מופחתת לדחות סיפוקים, אולם הקשר בין תופעה זו להתמכרויות, להפרעת קשב ולהשמנה ברור.
מסקנות המחקר: בהקשר של השמנת יתר במיוחד, ממצאים אלה עשויים לסייע בקבלת גישות קליניות לניהול המשקל, ע"י הגברת מיקוד הפרט כלפי התמורה לטווח הארוך של ירידה במשקל. ממצא חשוב שני, בשני המחקרים היה כי, למרות שהשיטות השתנו באופן ניכר לאור המחקרים הקודמים, העזרה בשיטות שונות, לא גרמו לשינוי הממצאים הכוללים במידה ניכרת. שני מחקרים אלה מראים כי למרות משימות ניסויים שונות, הנטייה להעדפת תגמול מיידי עלתה ויציבה בהפרעת קשב והשמנה.
הערותיי: עוד תכונה נוספת משותפת, אחת מיני רבות, להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולהשמנה (OBESITYׂ). שני מצבים רפואיים עם סימפטומים רבים משותפים, שדנתי בהם רבות באתרי.

מגמות בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים

מתה אנליזה על שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם
הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ו/או פיגור שכלי (ID)
Antipsychotic use trends in Youth with Autism Spectrum Disorder and/or Intellectual Disability A Meta-Analysis RSS, Su Young Park,MD, Articles In Press, JAACAP 

 

זו מטה-אנליזה ראשונה שבדקה את השכיחות והמגמות לאבחנות הפרעה בספקטרום אוטיזם ו/או פיגור שכלי (ASD / ID), בקרב ילדים שטופלו עם תרופות אנטיפסיכוטיות.
נמצא כי אחד מכל 10 ילדים טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות, בין מקבלי תרופות אנטיפסיכוטיות 1 מ- 10 היו מאובחנים עם ASD או ASD ו/או ID. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטיפסיכוטיות. שעור ילדים שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות עם אבחנת ASD/ID גדל ביותר מפי שניים, מ 7.1% בשנים 1996-2010, ל- 15.1% בשנים 2011-2015. הגידול ביחוד בשנת 2006, לאחר ש FDA אישר לראשונה שימוש בריספרידון, כיעיל לטיפול בילדים עם ASD. אישור FDA ניתן לשתי תרופות, בשנת 2006 Risperidone ובשנת 2009 Aripiprazole , לטיפול בהיבטים התנהגותיים הקשורים עם ASD, שיכולים להפריע קשות לאינטראקציות חברתיות וללימודים בבית ספר.
ריספרידון אושר גם במספר מדינות אירופה לטיפול בבעיות התנהגות בבני נוער עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לממוצע או בפיגור שכלי. העובדה כי רק 1 מכל 10 ילדים שאובחן ASD מקבל תרופות אנטיפסיכוטיות צפויה בשל מספר גורמים. ראשית, תרופות אלה ניתנות רק עבור תת קבוצה של ילדים עם ASD שיש להם התנהגות תוקפנית חמורה, ולא לסימפטומים של הליבה המשותפים לכל הילדים עם ASD. שנית, במיוחד בארה"ב, תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות במספרים גדולים יותר לילדים שאובחנו עם הפרעות נפוצות יותר, כמו הפרעות קשב (ADHD) והפרעות התנהגות (DBDs).
אין מחקר אורך של אוכלוסיית חולים שבוצע, לכן נותרה האפשרות כי פרמטרים נוספים, כגון מידת חומרת הסימפטומים, חומרת הפגיעה, מומחיות רופאים לרשום מרשמים, מאפיינים גאוגרפיים, או מעמד חברתי כלכלי – יכולים להשפיע על שעור ילדים שמטופלים עם אנטיפסיכוטיות לאחר שאובחנו עם ASD. יש צורך במחקר נוסף, עם מידע קליני מדויק יותר, כדי לספק הבנה טובה יותר של גורמים הרלוונטיים. עובדת העדר נתונים, על האינדיקציות לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים ונערים עם ASD, ועל יעילותן או בטיחותן במסד נתוני תרופות אפידמיולוגיים, שוללת מראש כלי שיפוט לגבי נאותות קלינית, יעילות, ובטיחותן של תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים אלה. לפיכך, נתונים ומחקרים נוספים נדרשים כדי לטפל בסוגיות חשובות אלו.
מעבר למסד הנתונים הזמינים, ובניגוד לממצאים שהראו פרופורציות נמוכות יותר של שימוש באנטיפסיכוטיות לטיפול בהפרעה בספקטרום האוטיזם, מדגם גדול יותר הראה שימוש גבוה יותר של אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD, אחד מתוך שישה משתתפים שאובחנו עם הפרעה אוטיסטית טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות. הסיבות לממצא אחרון זה, אינן ברורות לחלוטין, אם כי יתכן שתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנות פחות ע"י רופאים לפסיכיאטריה לילד, ויותר ע"י רופאי ילדים או רופאי משפחה, אשר יש להם ייצוג גדול יותר בדגימות הנתונים הרפואיים.
בבואנו לבחון ולדון על תדירות השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD, חשוב לקחת בחשבון כי התערבויות פסיכוסוציאליות הוכיחו יעילות ושפור ליבת הסימפטומים בנוער עם ASD. עדויות עדכניות מניסויים בקנה מידה גדול, מדגימים יעילותה של הדרכה ואימוני הורה, להפחתת התנהגויות מפריעות, כמו התערבויות לכישורים חברתיים בקבוצה, וגם התערבות לקשב ותשומת לב לגיל רך לפרט ולקבוצה. בהתחשב בתופעות לוואי השליליות האפשריות של טיפול אנטי פסיכוטי, כגון סיבוכים נוירו-אנדוקריניים בשל פרולקטין מוגבר, חוסר איזון נוירומוטורי, עלייה במשקל, וסיכון של הפרעות קרדיומטבליות, חשוב כי תרופות אנטיפסיכוטיות יינתנו רק כאשר טיפולים פסיכוסוציאליים לבד אינם מועילים מספיק. כתמיד למטהאנליזה יש מגבלות של בעית נתונים – מכיוון שהמחקרים מגוונים מאוד, כמו בעיצובם, באוכלוסית המטופלים במסגרת דגימה, בהתנהלות המטפלים, בשיטות אבחון, ובמאפייני טיפול – הציגו הטרוגניות שהשתקפו בתוצאות. הטרוגניות זו נוכחת גם בהליכי אבחון ודיוק לגבי חולים שקשה לאבחנם עם ASD מבוססי תביעות, לעומת מחקרי סקירת תיק קליניים. עם זאת, כוחן של מטה-אנליזות ביכולתן לספק מידע על מגמות כלליות לנוהלי מרשם וניתוח של תת-קבוצות, שמפחיתים במידת מה את ההטרוגניות.
לסיכום, תוצאות סקירה מקיפה זו וניתוח כל הנתונים שפורסמו מראים כי ילדים ומתבגרים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם מייצגים אוכלוסייה גוברת בקרב הנוער שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נמצא כי אחד מכל עשרה בני נוער שטופלו עם אנטיפסיכוטיות קבלו אבחנה קלינית של ASD. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות. עם זאת, להבנת המגמות של תדירות ומשך הזמן בשימוש באנטיפסיכוטיות בקרב בני נוער עם ASD, חסרים ממצאים מנחים משמעותיים אינפורמטיביים. לכן מחקרים עם נתונים מוגבלים לא מספיקים לקבוע הסיבות העמוקות לנוהלי רישום תרופות אנטיפסיכוטיות, דבר המחייב מחקרים נוספים על הגורמים שמניעים מגמות אלה בפרקטיקה.
הנחיות קליניות:  
1. תרופות אנטי פסיכוטיות אושרו לטיפול בתוקפנות בני נוער עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) ובהתנהגות תוקפנית, והן הסיבה הרפואית לרישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים ובני נוער.
2. מטה-אנליזה זו של 39 מחקרים עם למעלה מ 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית, עולה כי אחד מכל 10 בני נוער שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות היו עם אבחנה קלינית של אוטיזם (ASD) או מוגבלות שכלית (ID), וכי אחד מכל 6 שאובחנו עם ASD קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
3. יתר על כן, לאורך זמן, חלקם של הילדים עם ASD או מוגבלות שכלית (ID) שטופלו באנטי פסיכוטיות גדל, ויותר ילדים שאובחנו עם ASD או ID קבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.
4. בבואנו לשקול לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות לנוער עם ASD או ID, חשוב לשקול תחילה טיפול פסיכוסוציאלי, שהוכיח שיפור בסימפטומים של הליבה, אי-שליטה בהתנהגות, עצבנות ותוקפנות.
5. כאשר רושמים תרופות אנטי פסיכוטיות, חובת הרופא לעקוב אחר הטיפול: יעילות, סבילות, משקל גוף, בדיקת שומנים וגלוקוז בצום, הרגעה, תופעות לוואי של מערכת עצבים מרכזית, ופוריות.
תגובתי: מחקר חשוב לרופאים ומטפלים בתחום רפואי זה. על פי המחקר, מרבית המרשמים לתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנים ע"י רופאי משפחה וילדים. אצלנו, למזלנו הרב, רופאי ילדים אינם מורשים לרשום לילדים אנטיפסיכוטיקה כמו ריספרדון ופריזמה, אלא זה תחומם וסמכותם של פסיכיאטרים לילדים, וטוב שכך. אם כי יש גם נוירולוגים לילדים המתמחים בתחום המטפלים בתרופות אנטיפסיכוטיות. גם באתרי דנתי רבות בהיבטים הנרחבים בסוגיית טיפול תרופתי אנטיפסיכוטי בילדים על השפעתו, תופעות הלוואי שלו, ועל הצורך במעקב רפואי זמין ותדיר בילדים המטופלים.