הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)

בבדיקת סריקת מוח ניתן לדעת את מידת הקשב – מדד כללי של קשב, מבוסס על המוח

Attention! Brain scans can tell if you are paying it – A brain-based general measure of attention. Nature Human Behavior, Kwangsun Yoo, Marvin Chun, Yale Uni, March 2022

באמצעות מודל של נתוני fMRI שנאספו מ-92 אנשים שביצעו מספר סוגים של משימות הקשורות לקשב, החוקרים חזו בהצלחה כמה אנשים יבצעו את המשימות על סמך סריקות המוח שלהם בלבד. מודל כללי זה יכול גם לחזות את חומרת מקרה אינדיבידואלי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). המחקר פורסם במרץ 2022 בכתב העת Nature Human Behavior.

נתונים מסריקות מוח יכולים כעת לענות על שאלה עתיקת יומין ששאלו הורים ומורים בכל מקום: האם אתה קשוב ושם לב? באמצעות מודל של נתוני fMRI שנאספו מ-92 אנשים המבצעים מספר סוגים של משימות הקשורות לתשומת לב, המעבדה של Marvin Chun של ייל חזתה בהצלחה כמה אנשים יבצעו את המשימות על סמך סריקות המוח שלהם בלבד. מודל כללי זה יכול גם לחזות את חומרת המקרה האינדיבידואלי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

“תשומת לב היא יכולת כה חשובה ביסודה ללימודים בית ספר ואוניברסיטה, לספורט, לעבודה ואפילו לאושר, אבל קשה לאמוד אותה במספר כמו לחץ דם או מנת משכל.” מציין מרווין צ'ון, פרופסור לפסיכולוגיה. מדעי המוח, ומחבר משותף של המאמר. עכשיו יכולים לבדוק אנשים בסורק ולקבל ציון שמייצג כמה טוב יצליח אדם במשימות קשב ביחס לאנשים אחרים.

לתשומת לב יש מימדים רבים, כולל היכולת לשמור על תשומת לב או לשמור על מיקוד כאשר דעתך מוסחת, והיכולת לאחסן משימות קרובות בזיכרון העבודה. לצורך המחקר החדש, צ'ון וצוות מחקר בראשות קוואנגסון יו זיקקו נתונים שנלקחו מסריקות מוח של אנשים בזמן שהם ביצעו סדרה של משימות הקשורות לקשב, כגון תרגילי מיקוד מתמשך, ולאחר מכן קישרו את המידע הזה לדפוסי פעילות על פני אזורי מוח שונים. לאחר מכן הם יצרו מודל חישובי שהוא כל כך רגיש שהוא יכול לחזות כמה טוב יתפקד אדם במשימה הקשורה לקשב גם כשהמוח נח.

אכן, המוח קשור זה בזה. מה שיוכלו בעתיד לעשות זה לקחת את כל הדפוסים המורכבים ולנתח את הנתונים כדי ליצור טביעת אצבע על היכולת של המוח לתשומת לב וקשב. המדידה תוכל לסייע באבחון הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD), ולשמש כנוירו פידבק כדי לעזור לשפר את המיקוד של האדם עצמו. פעם זה כנראה יקרה בעתיד, אבל עדיין לא היום. עוד חזון למועד.

הגברת היכולת של נוראדרנרג'יק מאפשרת אינטגרציה סלקטיבית לקלט חושי ומצב ערנות

עזרים חזותיים מגבירים את תשומת הלב; כעת המדע מסביר מדוע שחרור של כימיקל במוח קשור לעיבוד של תמונות והפעלת תאים

Noradrenergic terminal short-term potentiation enables modality-selective integration of sensory input and vigilance state. Visuals increase attention; now science explains why Chemical’s release in brain tied to processing of imagery, cells’ activation, Shawn R. Gray, University of Texas Health Science Center at San Antonio December 17, 2021

מדענים מדווחים כי נוראדרנלין, חומר כימי בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומית באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית.
"תסתכל עלי!" אנו עשויים לומר תוך כדי ניסיון להעסיק את ילדינו. מסתבר שיש הסבר נוירוכימי מדוע הסתכלות על אמא או אבא בעצם עוזרת לילדים לתשומת לב טובה יותר. במאמר שפורסם ב-17 בדצמבר בכתב העת Science Advances, חוקרים ממרכז מדעי הבריאות של אוניברסיטת טקסס בסן אנטוניו (המכונה גם UT Health San Antonio) מדווחים כי נוראדרנלין, כימיקל בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומית באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית.
מחקרים קודמים הצביעו על אפשרות של ויסות מקומי של שחרור נוראדרנלין, אבל זה מעולם לא הוכח ישירות. צוות החוקרים מהמחלקה להנדסה ביו-רפואית באוניברסיטת טקסס בסן אנטוניו, נתמכה על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH).
נוראפינפרין ידוע כמעורב בתשומת לב. צריך לשחרר כמות מסוימת של כימיקל זה לביצועים אופטימליים של המוח וליכולת תשומת לב. לכן, אם יש יותר מדי ממנו או מעט ממנו, זה עלול להשפיע על האופן שבו אנו מעבדים מידע. מצבי מחלה שבהם ידוע שנוראפינפרין משתנה כוללים: הפרעות שימוש בחומרים ממכרים, מחלת אלצהיימר, הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) והפרעת קשב וריכוז (ADHD). בחלק מהשימוש בחומרים, באלצהיימר ובהפרעת קשב וריכוז, שחרור הנוראפינפרין מופחת, וכתוצאה מכך הקשב נמוך יותר. בשימוש בחומרים אחרים וב-PTSD, הרמה גבוהה מדי.
ממצאי החוקרים מתרחבים גם לתאים המכונים אסטרוציטים שמתפקדים כתאים מסייעים במוח ובמערכת העצבים המרכזית.כשאדם עושה תנועה,כמו סיבוב הראש כדי להקשיב להורה,בשילוב עם גירוי חזותי,אז יותר נוראדרנלין משתחרר במקום שבו מעובד מידע חזותי. ממצא שני במחקר הנוכחי, חשוב גם, שאסטרוציטים יכולים לזהות בצורה מהימנה את קצב שחרור הנוראדרנלין. הם רגישים לזה, במילים אחרות. אסטרוציטים משנים את התגובה שלהם בהתאם, מה שצפוי לשנות את ביצועי המוח.

נוראדרנלין, חומר כימי בסיסי לביצועי המוח, מווסת מקומית באזור המוח הנקרא קליפת המוח החזותית. ידוע כמעורב בתשומת לב.הבנת שחרור נוראדרנלין, רגולציית וויסות מקומי שלו ותגובת האסטרוציטים, עשויה לייצג מנגנון שבאמצעותו ניתן לשפר את הקשב הספציפי התחושתי.

השפעה ארוכת טווח של הפרעת קשב היפראקטיביות (ADHD): לקחים מהעבר וכיוונים לעתיד

The Long-term Impact of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Lessons From the Past and Directions for the Future, Emily A. Simonoff MD Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-03-01

מחקר של Cherkasova וחבריו מספק סינתזה ייחודית של 7 קבוצות מחקרים אורכיות פרוספקטיביות של ילדים מאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ובהמשך מעקב אחר כולן לאחר מכן לחיים הבוגרים. המחברים מתמקדים במגוון רחב של תוצאות תחומים תפקודיים: ביצועים חינוכיים, תפקוד תעסוקתי/כלכלי, בריאות נפשית, בריאות גופנית, שימוש בחומרים ממכרים, התנהגות אנטי-חברתית והתנהלות בנהיגה. אלה חשובים לא רק לאיכות החיים ולרווחתם של אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אלא יש להם גם השלכות על השימוש בשרותי הבריאות וההשפעה הכלכלית הרחבה יותר על החברה.

כל קבוצה בפני עצמה סיפקה תובנות משמעותיות בקשר למהלך של הפרעת קשב (ADHD) ומילאה תפקיד מפתח בהבנת המצב העכשיוית:
לכל הקבוצות יש תקופת מעקב ארוכה – בקבוצה הניו יורקית, 33 שנים לאחר הערכה ראשונית והערכה באמצע הבגרות. שעור ההתמדה מרשימים, נעים בין 60% ל-94%. כל הקבוצות הושוו לקבוצת ביקורת, שהיא חיונית בפענוח התוצאות המדווחות. בסיכום של שבע קבוצות המחקר, החוקרים מציגים הסכמה ברורה לכך שאנשים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה לתוצאות שליליות בכל התחומים התפקודיים. הפרעת ADHD נחשבת על ידי מומחים לאחד ממצבי בריאות הנפש המגיבים טוב להתערבות טיפולית, וככאלה הממצאים מאתגרים את הניהול הרפואי של המצב ומחייבים מחקר עתידי לשיפור התוצאות.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא לרוב מצב לכל החיים:
Cherkasova וחב' דיווחו על שונות רחבה מאוד בין המחקרים בשכיחות של אבחנות ADHD למבוגרים (5.7% – 77%), מאידך, דווחו על עקביות גדולה בשיעור התסמינים המשמעותיים (60% – 80%). ממצא אחרון זה מדגיש כי ADHD אינה נעלמת בדרך כלל בבגרות, אלא עשויה להיות לעיתים עדינה יותר בביטוייה. זה הוכר בקריטריונים לאבחונים עדכניים המסבירים טוב יותר את הצגת הסימפטומים אצל מבוגרים.

הממצא במחקר הטיפול הרב-מודאלי של ילדים עם ADHD (MTA) לפיו האחים המשיכו להיות בתפקוד גרוע יותר מקבוצת ההשוואה ביחס לתוצאות חינוכיות ותעסוקתיות מחזק את הצורך בטיפול מתמשך באנשים עם ADHD שתסמינהם נמצאים מתחת לסף האבחון. זה יכול להוות אתגר עבור מערכות בריאות רבות שנועדו לספק טיפול במצבים אקוטיים באפיזודות לא רציפות ולשחרור ברמיסיה. מצבים נוירו-התפתחותיים אינם "נרפאים" ודורשים מודלים של טיפולים ארוכי טווח ומענה לצרכים האישיים.

אנשים עם ADHD חווים מגוון רחב של ליקויים:
חלק גדול מהערכת יעילות התערבות טיפול ב-ADHD התמקד בהפחתת תסמיני הליבה של חוסר תשומת לב היפראקטיביות ואימפולסיביות. היקף מוגבל זה נתמך ללא ספק ע"י יתרונות המתועדים היטב, בתרופות המפחיתות תסמינים אלה. תרופות ממריצות והן תרופות שאינן סטימולנטים, הן מהתערבויות היעילות ביותר ברפואה, אם כי יש פחות וודאות באשר ליתרונות שלהם לטווח ארוך.
שיפור תסמיני הליבה עשוי להיות תנאי מוקדם, אך הוא אינו מספיק להשגת תוצאות טובות עבור אנשים עם ADHD. על ידי התמקדות בסקירה זו בתוצאות תפקודיות רחבות יותר Cherkasova מזכיר לנו את ההשפעות השליליות הרחבות הרבה יותר על התפקוד האישי שחווים לעתים קרובות אנשים עם ADHD. בעשור האחרון הושם דגש גדול יותר על הערכת תפקוד אדפטיבי (הסתגלותי), כפי שמודגם בסיווג הבינלאומי של תפקוד, מוגבלות, ובריאות (ICF). כיוון חשוב למחקר יהיה לקבוע האם הכללת אמצעים אלה כטיפול שגרתי משפיע על הניהול ותוצאות לטווח ארוך יותר.

מרחב התוצאות התפקודיות הלקויות שזוהו בסינתזה זו מדגיש גם את הצורך בעבודה ומחקר רב-תחומי כדי להעריך את השפעותיה:
לפיכך, כל הקבוצות שבחנו את התוצאות החינוכיות-הלימודיות מצאו שהן גרועות יותר מקבוצות ההשוואה שלהן. הכותבים משערים על הסיבות להבדלים הללו, ויש הסברים סבירים רבים, כולל ליקויים קוגניטיביים, הבדלים במוטיבציה ובתגובה לתגמול מושהה, ורכישה לקויה של מיומנויות חינוכיות בסיסיות לפני האבחון. טיפול ברבים מהגורמים הללו ייפול מחוץ לתחום שירותי הבריאות, ולפיכך שיתוף פעולה בין-תחומי יהיה חיוני להשגת התקדמות בתוצאות אמיתית ומשמעותית.
מחקרי עוקבה ממלאים תפקיד קריטי ביצירת השערות לגבי מנגנונים אפשריים העומדים בבסיס יציבות ושינויים. המחברים מזהים גורמים הקשורים לתוצאות שליליות על פני העוקבות: התמדה של תסמיני ADHD ונוכחות של הפרעת התנהגות אנטי-חברתית. כפי שהם מציינים, אלה הם גורמי סיכון הניתנים לשינוי ולכן דורשים בדיקה מדוקדקת כדי לקבוע באיזו מידה הם מייצגים גורמים ישירים של תוצאות שליליות ארוכות טווח או שמא מהווים סמנים לתהליכים סביבתיים אחרים.
בסופו של דבר, ניתן לקבוע הבחנה זו רק באמצעות מחקרים ניסיוניים, כגון ניסויים מבוקרים אקראיים, וניסויים טבעיים, כולל מחקרים אורכיים של שינוי תוך-אישי או תרשימים אינפורמטיביים גנטיים. עם זאת, העקביות בין הקבוצות בביסוס הקשר בין המאפיינים הללו לבין מגוון תוצאות שליליות, הופכת את זה לעדיפות גבוהה לקבוע אם השינוי שלהם מוביל לתוצאות משופרות עבור אנשים עם ADHD. יש כבר גורמים מובילים פוטנציאליים. לדוגמה, התנהגות אופוזיציונית, היא מנבאת נפוצה של התנהגות אנטי-חברתית מאוחרת יותר, אשר ניתנת למיתון באמצעות הדרכת הורים להתערבויות התנהגותיות בילדים צעירים.

מתוך הכרה בכך, שכמעט כל ההנחיות מעידות על הצורך בחינוך פסיכולוגי ו/או התערבויות התנהגותיות כחלק מהטיפול המקיף. עם זאת, הרבה פחות ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של התערבויות מוקדמות אלו או את מידת היעילות של התערבויות בהפחתת הפרעות התנהגויות אנטי-חברתיות בילדים ומתבגרים עם ADHD. זה בעדיפות מחקרית חשובה במיוחד, שכן המחקר בניו יורק הראה שהתנהגות אנטי-חברתית לאחר מכן מהווה מנבא משמעותי לתוצאות תפקודיות של מבוגרים, למרות שאף אחד מהקבוצה לא סבל מהפרעת התנהגות בילדות בזמן גיוס הנרשמים למחקר.

זקוקים למחקרי עוקבה אורך עתידיים
סיכום זה של 7 מחקרי אורך מקוריים מספק תיאור של תוצאות של ילדים שאובחנו עם ADHD לפני כ-20-60 שנה. האם התקדמות באיתור, אבחון וניהול שיפרו את התוצאות מאז? אפשר לקוות שכן, אבל השאלה דורשת בדיקה אמפירית. לדוגמה, מחקרי מעקב של ילדים שנולדו כפגים מראים עליות מדהימות בשיעורי ההישרדות, אך אין ירידה ברורה בתדירות של ליקויים נוירו-התפתחותיים וקוגניטיביים בילדות. דור חדש של מחקרי עוקבה אורכיים, המשתמשים באסטרטגיות חדשות לאיסוף נתונים ושיטות סטטיסטיות חדשות, יכול להתבסס על הממצאים הנוכחיים כדי לבדוק את גורמי הסיכון המשוערים שזוהו במחקר הנוכחי ואת אופן הפעולה שלהם.

ראוי לשקול את התפקיד של חששות חדשים, כגון שימוש במדיה חברתית. חשוב לכלול גורמים הקשורים לתוצאות חיוביות ושליליות, שכן אלה עשויים לספק תובנות חדשות ואסטרטגיות להתערבות. סביבת המחקר והמימון הנוכחית מאתגרת עבור מחקרי קבוצות אורך עתידיות, הדורשות השקעה לטווח ארוך לתמורה מקסימלית. מחקרי עוקבה עשויים להיראות פחות ממוקדים לקהילות המימון שמעדיפות כיום מחקרים ניסיוניים מונעי השערות שיספקו תוצאות ברורות בתוך מסגרת זמן מוגדרת. עם זאת, מחקרי עוקבה פרוספקטיביים תופסים נישה ייחודית בשיטות מדעיות, במיוחד להבנת תנאים ארוכי טווח עם השפעות רב-גורמים וששם המטרה הסופית היא לשפר את התוצאות לכל החיים, המועדפות על המטופלים ובני משפחותיהם.

סקירה סיסטמתית: כיצד דרוג סיכון הפוליגנטי של הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) מוסיף להבנתנו על גורמי ADHD והפרעות הנלוות לה

Systematic Review: How the ADHD Polygenic Risk Score Adds to Our Understanding of
01.10.2021 . ADHD and Associated Traits. Angelica Ronald , JAACAP,

מטרת המחקר חדש זה הייתה לבדוק על ידי סקירה שיטתית של הספרות, האם דרוג הסיכון הפוליגנטי (PRS-polygenic risk score) של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) קשור להפרעות קשב וריכוז ומאפייניה הנלווים , במחקר דגימות קליניות ואוכלוסיות עצמאיות.
חיפשו באופן שיטתי ב- PubMed, Embase ו- Psycho-Info, לצד ביבליוגרפיות מחקר. נערכו הערכות איכות וסינתזה של הראיות הטובות ביותר. מחקרים שלא נכללו כאשר המנבא לא התבסס על המחקר העדכני ביותר של ADHD על גנום, כאשר PRS לא התבסס על תוצאות הגנום, או כאשר המחקר היה סקירה. תחילה נאספו 197 מחקרים (22 פברואר 2020), וחיפוש שני (3 יוני 2020) הניב 49 מחקרים נוספים. משני החיפושים, 57 מחקרים היו כשירים, ו-44 מחקרים עמדו בקריטריונים של המחקר.

תוצאות המחקרים שנכללו במחקר פורסמו בשלוש השנים האחרונות. מעל 80% מהמחקרים דורגו כמצוין, בהתבסס על הערכת איכות סטנדרטית. עדות לקשרים בין ADHD PRS לבין הקטגוריות הבאות הייתה חזקה: ADHD, מאפייניי ADHD, מבנה מוחי, חינוך, התנהגויות מוחצנות, תבניות נוירופסיכולוגיים, בריאות גופנית, ועמד סוציו-אקונומי. עדויות לאסוציאציות עם התמכרות, אוטיזם ובריאות הנפש היו מעורבות ואשר היו עד כה לא חד משמעיות. יחסי ההסתברות של PRS הקשורים ל- ADHD נעים בין 1.22% ל -1.76%; השונות המוסברת בהערכות ממדיות של תכונות ADHD הייתה 0.7% עד 3.3%.

לסיכום, הופיע גל חדש של מחקר באיכות גבוהה המשתמש ב- PRS ADHD. בסופו של דבר, הסימפטומים עשויים להיות מזוהים באופן חלקי על סמך PRS, אך ה- PRS הנוכחי של ADHD שימושי למטרות מחקר בלבד. סקירה זו מראה כי ה- PRS ל- ADHD הוא חזק ואמין, המקשר לא רק עם ADHD אלא גם הרבה מסקנות ואתגרים הידועים כקשורים ל- ADHD.
הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית הפוגעת בכ -5% מהילדים וב-2.5% מהמבוגרים.  עשרות שנים של מחקרי עבר קבעו את תורשת התאומים המשמעותית של ADHD ומחקרי משפחה מוכיחים את המשפחתיות הגבוהה שלה. לאחרונה דווחו אומדני תורשה משמעותיים של נוקלאוטיד פולימורפיזם יחיד (SNP) להפרעת קשב וריכוז. יחד  עם מחקר זה תומכים בהשערה כי וריאנטים גנטיים נפוצים הפועלים באופן פועלים כממלאים תפקיד בגורמים ל-ADHD. בנוסף, מחקרים גנטיים תאומים, משפחתיים ומולקולריים מצביעים על כך שווריאנטים גנטיים נפוצים אלה עשויים להיות משותפים במידה מסוימת עם מצבים רפואיים אחרים, כולל אוטיזם ומאפיינים אוטיסטיים, שימוש בטבק ואלכוהול, ודיכאון וסימפטומים היפונימים.
הסקירה  זיהתה 44 מחקרים רלוונטיים ומדגימה הצטברות של עדויות חזקות לכך ש- PRS ב-ADHD מקשר לא רק עם ADHD ומאפייניי ADHD, אלא גם עם ירידה בנפח המוח, הישגי השכלה נמוכים יותר, התנהגויות מוחצנות יותר, פגיעה בזיכרון עבודה, עודף משקל/השמנה, ומעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר.
לצד ההשפעות הישירות הללו, ה- PRS של ADHD משמש לגילוי תהליכים מורכבים יותר כגון גורמי סביבה גנטיים וכי ה- PRS של ADHD משפיע על תסמיני ADHD באמצעות השפעות על מבנה המוח. אסוציאציות גנטיות שאפשר היה לצפות על סמך ספרות העבר, כגון בין ADHD-PRS והתמכרות, אוטיזם, ובריאות הנפש, אינן עד כה חד-משמעיות על פי הראיות הקיימות. בהקשר של גורמי סיכון ידועים אחרים של ADHD ל- PRS של ADHD אין גודל אפקט הגדול ביותר. אף על פי כן, ה- PRS ל- ADHD מביא יתרונות במונחים של התבססות על וריאנטים גנטיים, ובכך מבוסס ביולוגית, בעל מידה של סיבתיות וחוסר שינוי לאורך תוחלת החיים (בניגוד לרוב גורמי הסיכון האחרים). הערכת ה- SNP תורשתי של ADHD היא גדולה יותר מאחוז השונות המוסברת על ידי ה- PRS הנוכחי של ADHD. לכן ניתן לצפות שעם GWAS של ADHD גדול יותר, PRS צפוי להתקדם בהמשך.

תגובתי: לאט לאט צועדים לקראת הערכתי מזה מעל 12 שנים, שיש מצבור גנטי פוליגנטי משפחתי לכל המצבים הנפשיים, קרי לכל האבחנות הפסיכיאטריות, כולל הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) והפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), שבא לידי ביטוי במצבים נפשיים כאלה ואחרים אצל הצאצאים. לסיכום, כל ההפרעות הנפשיות כולל ASD ,ADHD הן בעיקרן גנטיות, וגורמים סביבתיים יכולים להקל ולשפר את הסימפטומים או עלולים להחמיר את ההפרעה.

אימהות צעירות בסיכון גדול יותר ללדת ילדים עם הפרעות קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD)

Young moms more likely to have kids with ADHD
הקשר הגנטי בין מאפייניי הפריון הנשי לבין שש הפרעות פסיכיאטריות

The genetic relationship between female reproductive traits and six psychiatric disorders, Guiyan Ni, University of South Australia: October 24, 2019

המחקר בחן את הקשר הגנטי בין מאפייניי הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות עיקריות, ומצא כי הסיכון הגנטי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אצל ילדים היה קשור מאוד לגיל האימהות המוקדם בלידה הראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20 שנה.
תוצאות מחקר הנוכחי החדש מאוניברסיטת דרום אוסטרליה הראו כי לאימהות צעירות סיכוי גדול יותר ללדת ילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD. נחקר הקשר הגנטי בין מאפייניי הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות מרכזיות, נמצא כי הסיכון הגנטי ל- ADHD אצל ילדים היה קשור מאוד לגיל האם המוקדמת בלידה ראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20 שנה .

באמצעות נתונים גנטיים של 220,685 נשים דרך ה- Biobank בבריטניה, המחקר בדק קשרים גנטיים בין חמש מאפייניי רבייה של נשים (הגיל בלידה ראשונה, במגע מיני ראשון, בהופעת המחזור הראשון, בגיל המעבר, ומספר לידות חי) ושש הפרעות פסיכיאטריות שכיחות (הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, הפרעות אכילה, דיכאון, הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה).
במחקר הנוכחי חשפו את הארכיטקטורה הגנטית הסמויה בין חמש מאפייניי פוריות בנשים לבין שש הפרעות פסיכיאטריות. בפרט, ADHD PRS (polygenic risk scores) ומערכת מאפייניי רבייה נקשרו באופן מהותי באמצעות גורמים גנטיים נפוצים. היו גם מספר קשרים חזקים בין תכונות הרבייה לבין ההפרעות הנפשיות סכיזופרניה, הפרעות אכילה, הפרעה דיכאונית מג'ורית (בהתאמה ED, SCZ ו- MDD). לא הייתה עדות לכך שהסיכון להפרעה פסיכיאטרית כלשהי שינתה את הפנוטיפים של תכונות הרבייה הנשית. לכן, הקשרים שנמצאו במחקר זה נבעו בעיקר מהשפעות פלוטרופיות גנטיות. לממצאי המחקר יכול להיות פוטנציאל לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים והתוצאות בילדיהן. ממצאים אלה יכולים גם לסייע בטיפול בהשערה אבולוציונית שלמוטציות סיבתיות העומדות בבסיס ההפרעות הפסיכיאטריות ADHD, MDD ו- SCZ יש השפעות חיוביות על הצלחת הרבייה.
על פי הספרות עד כה, התנהגויות הרבייה הנשיות, כולל גיל בלידה ראשונה (AFB), גיל במגע מיני ראשון (AFS), גיל בתחילת הווסת (AMC), גיל בתקופת המעבר (AMP) ומספר לידות חי (NLB) יש השלכות חשובות על בריאות הרבייה ועל כושר אבולוציוני. הוכח שחלק מתכונות אלה קשורות לבריאותם הפיזית והנפשית של הצאצאים, והוכח שגיל הלידה הראשונה AFB ) של אימהות קשור לסיכון מוגבר להפרעה פסיכיאטרית ובעיות התנהגות אצל ילדיהם. למשל, AFB אימהות מוקדמת או מאוחרת קשורה לסיכון מוגבר לסכיזופרניה (SCZ), הפרעה דו קוטבית (BIP), הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) ודיכאון אצל הצֶאֱצָאִים. גם בגיל המעבר ובגיל המחזור החודשי נוטה לקשר עם הסיכון לתוצאות שליליות של בריאות הנפש אצל הצאצאים.
הקשר בין התנהגות הרבייה והשפעת הפגיעות להפרעות פסיכיאטריות הוא ככל הנראה מורכב ודו כיווני. אנשים הסובלים ממחלות פסיכיאטריות וקרוביהם עלולים להיות מועדים יותר לסיכון והתנהגויות אימפולסיביות, הגורמות להריון מוקדם ולידה בגיל צעיר אצל נשים, או שהם עשויים להפגין אינטראקציות חברתיות לקויות הגורמות לעיכובים במעברי רבייה כגון נישואין, הריון ולידה.
באוסטרליה הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוגעות באחד מכל 20 אנשים. ADHD היא הפרעה מורכבת של התפתחות העצבית המשפיעה על יכולתו של האדם להפעיל שליטה עצמית התואמת לגילו. המאופיינים על ידי דפוסי התמדה של התנהגות אי קשב, אימפולסיבית, ולעיתים היפראקטיבית, מתקשים להתמקד, להתרכז ולווסת את רגשותיהם.
לדעת החוקרים, מסקנות המחקר עשויות לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים ולהביא תוצאות טובות יותר עבור ילדיהם. אימהות צעירות יכולות לקבל זאת קשה מאד, במיוחד כשהן מסתגלות להפוך לאם-הורה בזמן שהן עדיין צעירות בעצמן; על ידי הבנת הקשרים בין להפוך לאם בגיל צעיר לילד עם ADHD, יש צורך להדריך ולתמוך במשפחות טוב יותר מוקדם יותר; הגישה היא כפולה, ראשית, יכולים ליידע נשים צעירות על הסיכון הגנטי הגבוה ללדת ילד עם ADHD אם הן יולדות בגיל צעיר, זה עשוי למנוע מהן ללדת בגיל לא בוגר, מה שלא רק משפר את בריאות הרבייה שלהן, אלא גם את הסביבה האימהית לתינוק שלהן; שנית, ביכולתנו להדריך אימהות צעירות באשר לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז (ADHD), כמו אימפולסיביות והתנהלת ללא קשב, אשר עשויות לסייע לאימהות להכיר טוב יותר את המצב בילדם ולבקש טיפול עדיף מוקדם מאשר מאוחר; ניתן לטפל ב- ADHD, אולם אבחון מוקדם והתערבויות הן המפתח לתוצאה מוצלחת; חשוב להבין שבעוד שיש קשר גנטי ברור בין ADHD לגיל אימהות צעיר, זה לא בהכרח קשר סיבתי.
ADHD היא הפרעה תורשתית מאוד שמשמעותה שבאם צעירה עשויים להיות גם גנים המשפיעים על סיכון להתפתחות ADHD אשר לאחר מכן מעבירה זאת לילדיה. במידה ולאישה יש נטייה גנטית ל- ADHD, ניתן לרשום זאת בהיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה, ואז היא נועדת לבקרה על בריאותה ובריאות צאצאיה. בדרך זו יכולים להבטיח שאם וגם תינוקה יקבלו את התמיכה והעזרה שהם זקוקים.

הערותיי: איני חושב שמחקר זה מוסיף מימד חדש. חזרתי שוב ושוב על עמדתי לאור ניסיוני והערכתי הקלינית באבחון, טיפול ומעקב של אלפי ילדים, בני נוער ובוגרים, שהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה כולל הפרעות נפשיות לסוגיהן השונים, הן הפרעות גנטיות משפחתיות במצבור גנים משפחתי, ויכולות להופיע באותה משפחה בצאצאים באבחנות "שונות" של הפרעות נפשיות. כך לדוגמא, במשפחה מסויימת יכול ילד להיות מאובחן ADHD, ילד אחר עם ASD, והורה עם דיכאון; ובמשפחה אחרת יכולים להיות ילד עם הפרעות התנהגותיות, ילד אחר עם חרדה, והורה עם סכיזופרניה. לפיכך, כשיש מישהו במשפחה עם הפרעה נפשית יש לקחת בפרוט את האנמנזה המשפחתית של כל המשפחה הקרובה.

קשר בין ADHD לדמנציה: ADHD ואלצהיימר וכל סוג דמנציה- מחקר רב דורות בשוודיה

Link between ADHD and dementia across generations
ADHD and Alzheimer's disease and any dementia: A multi‐generation cohort study in Sweden. Le Zhang, Zheng Chang, Dept of Medical Epidemiology and Biostatistics at Karolinska Institute, Alzheimer's & Dementia September 9, 2021

מחקר גדול מצא קשר בין ADHD לדמנציה לאורך הדורות. המחקר שפורסם ב- Alzheimer's & Dementia: Journal of the Alzheimer Association מראה כי הורים וסבים של בוגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון גבוה יותר לדמנציה מאשר לאלה עם ילדים ונכדים ללא ADHD. הממצאים מצביעים על כך שקיימים גורמים גנטיים ו/או סביבתיים לקשר בין ADHD לדמנציה. כעת נדרשים מחקרים נוספים כדי להבין את המנגנונים הבסיסיים.
הפרעת קשב/היפראקטיביות היא הפרעה נוירו-התפתחותית המאופיינת בחוסר קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות. זה משפיע על כ -%3 מהמבוגרים ברחבי העולם. מספר האבחונים החדשים של אנשים עם ADHD גדל באופן דרמטי בעשורים האחרונים על רקע הגברת המודעות והידע אודות ההפרעה. עם זאת, מכיוון שהאבחנה עדיין חדשה יחסית, היו עד עתה רק מספר מצומצם של מחקרים קטנים על התפתחות דמנציה אצל אנשים הסובלים מ- ADHD, לרוב עם תוצאות סותרות.
במחקר הנוכחי, החוקרים רצו להתגבר על כך על ידי בחינת כמה דורות מבוגרים יותר של אנשים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות אובחנו כסובלים מדמנציה. המחקר בדק יותר משני מיליון אנשים שנולדו בשבדיה בין השנים 1980-2001, מתוכם כ- % 3.2 אובחנו כסובלים מ- ADHD. באמצעות רישומים לאומיים, קישרו החוקרים אנשים אלה ליותר מחמישה מיליון קרובי משפחה ביולוגיים, כולל הורים, סבים, דודים ודודות, ובדקו עד כמה קרובי משפחה אלה פיתחו דמנציה.
החוקרים גילו כי הורים לאנשים הסובלים מ- ADHD יש סיכון גבוה יותר של 34% בהשוואה להורים לאנשים ללא ADHD. הסיכון למחלת אלצהיימר, הסוג השכיח ביותר של דמנציה, היה גבוה ב- 55% בקרב הורים לאנשים הסובלים מ- ADHD. לאנשים הסובלים מ- ADHD יש סיכוי גבוה יותר שההורים שלהם יהיו עם דמנציה מוקדמת מאשר דמנציה מאוחרת.
החוקרים מציינים כי הסיכון המוחלט לדמנציה היה נמוך בקרב כלל קבוצת ההורים; רק 0.17% מההורים אובחנו כסובלים מדמנציה במהלך תקופת המעקב.
הקשר היה נמוך יותר בקרב קרובי משפחה מדרגה שנייה של אנשים עם ADHD, כלומר סבא וסבתא ודודים ודודות. לדוגמא, לסבא וסבתא של אנשים הסובלים מ- ADHD היה סיכון מוגבר של 10% לדמנציה בהשוואה לסבים של אנשים ללא ADHD.
למרות שהמחקר אינו מסוגל לקבוע את הקשר בין הסיבה לתוצאה, החוקרים מציגים מספר הסברים אפשריים שניתן לחקור במחקר עתידי. אפשר לדמיין שיש ווריאנטים גנטיים שלא נחשפו הגורמים לשתי ההפרעות, או לגורמי סיכון סביבתיים לכל המשפחה, כמו המעמד הסוציו-אקונומי, שעשויים להשפיע על הקשר. הסבר אפשרי נוסף הוא ש- ADHD מגביר את הסיכון למצבים בריאותיים גופניים, מה שמוביל לסיכון מוגבר לדמנציה.

הערותיי: להערכתי כפי שאני טוען שוב ושוב מזה למעלה מעשור שנים, שהגורם הגנטי הוא המשפיע העיקרי אם לא הבלעדי. להווה ידוע, ADHD האמיתית במהותה נלוות לה הפרעות נפשיות והפרעות נוירו-ביולוגיות, וזה כנראה גם הקשר בין ADHD לבין דמנציה לסוגיה. כפי שאני נוכח בקליניקה כאשר אני מאבחן ADHD בדרגת חומרה קשה בילד, תמיד נוכח שאחד ההורים סובל מהפרעה נפשית.

פסיכולוגים: הפרעת קשב מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים, וסימפטומים שנכללו והשתנו במהלך 50 השנים האחרונות, וכעת הם הבסיס לאבחון; ואינה מבוססת על מנגנונים אתיולוגיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, או גנטיים.

המדריך השלם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): המהות, אבחון וטיפול יכול להיות תחת הכותרת "מה ששני מדענים-קלינאים רוצים שנדע על ADHD"

The Complete Guide to ADHD: Nature, Diagnosis, and Treatment could be subtitled What Two Scientist-Practitioners Want You to Know About ADHD.” Tim Wigal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-07-01

לסופרים בעלי ידע זה, Katerina Maniadaki and Efthymios Kakouros, שמות לא מוכרים מחוץ לאוניברסיטת אתונה, אך הם מתארים במלוא ההיקף את תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כדי להיראות מוכרים בקלות לכל קורא. ספרם המאורגן בתמציתיות נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מסוימת שהיא בסיסית אך ללא נטיית משוא פנים. עם זאת, ההטיה שקופה כמה פעמים שהיא מתרחשת.
כפסיכולוג וחוקר בתחום ADHD במשך יותר מ -30 שנה, נקודת מבטו מתייחסת באופן הדוק עם שלהם, כך שזו עשויה להיות הטייה שלו. חשוב מכך, המחברים מסכמים את המחקר המדעי הנוכחי אודות ADHD לאורך תוחלת החיים בעין ביקורתית, ובאופן ייחודי זה לצד זה, ממחישים את הלמדנות באמצעות תיאורים קליניים ודוגמאות טיפול אמיתיות. גישה זו מאפשרת לקורא לעכל ולהבין את הידע העדכני ביותר על אופי האבחון והניהול של ADHD (כולל גם תחלואה נלווית). זה מעשי, נגיש, ועדיין כתוב בסטנדרטים הנדרשים באקדמיה.
המדריך השלם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציג סקר יסודי מאוד המתייחס לשני אישים בולטים: ויליאם ג'יימס (אבי הפסיכולוגיה האמריקאית) ווירג'יניה דאגלס (מלכת הפסיכולוגיה הקנדית וקלינאית מדעית ב- ADHD), תוך שהוא מעלה את הנקודה החשובה שהפרעת ADHD מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים בגיל בית הספר ולא על מנגנונים אטיולוגיים היפותטיים. תיאורים אלה השתנו ונכללו בסימפטומים של ADHD במהלך 50 השנים האחרונות וכעת הם הבסיס לאבחון, למרות העובדה שמעולם לא נקבעו הגדרות תפעוליות. מחקרים רבים בתקופתנו מתמקדים בגירעונות נוירולוגיים בניסיון לבסס פתולוגיה בסיסית, אך ההצלחה בזה נותרה חמקמקה עד היום.
הדיון במצג הקליני של ADHD מדגיש את העובדה שהמחלה היא הטרוגנית תוך שהיא מעלה שתי נקודות חשובות החוזרות על עצמן: ליקויים בתפקוד משתנים מאוד, אך חיוניים לאבחון ADHD; וההקשר חשוב מאוד בכל הגילאים, מכיוון שהוא משפיע על הוויכוח האם ADHD יכולות להיחשב לספקטרום או להפרעה קטגורית. הספר מציג מבט ממדי נתמך היטב על ADHD כקצה הקיצוני של רצף הסימפטומים. בנוסף, ההשפעה ההתפתחותית של ADHD מפורטת וכוללת דיון בבעיות הקשורות להפרעה לאורך החיים.
המחברים עם מבט יצירתי ואולי בעל ערך כי גורמי סיכון ל- ADHD עשויים להיות הפיכים ויכולים לשמש כמטרה להנחיית התערבויות. פרקים בנושא אפידמיולוגיה וסיבתיות של ADHD סוקרים את הניסיונות לגשר על הפער בין רמות ההסבר למקור ADHD. המחברים מסכמים עד כה את המחקר בתיאוריית הגנים ומגיעים באופן הולם כי גרסאות גנטיות נפוצות תורמות באופן משמעותי כגורמים ל- ADHD, אך אף אחת מהן לא הראתה קשר חזק עד כה. עם זאת, עבודה עם מחקרי אסוציאציה בכל הגנום (GWAS) ממשיכה לתפוס תקווה.
למרות שיש הנחה לפתולוגיה ביולוגית בסיסית ב- ADHD, אין נתונים עדכניים המבהירים את הקשר בין אשכולות הסימפטומים של ההפרעה לביולוגיה. גילויו של סמן ביולוגי הוא פריצת הדרך שיכולה להגדיר את אותה מערכת יחסים לא ידועה, אך רגע כזה נראה רחוק. קשיים אלה נחקרו היטב בספר, והמחברים מבהירים כי אנו רחוקים מאוד מ"מודל מקיף שישלב ביעילות את כל הנתונים האמפיריים הקיימים כיום בנושא ADHD ויסביר ביסודיות דרך הגנים להתנהגות פתולוגית לכל האנשים המתגלים עם הפרעה הטרוגנית זו במיוחד.
ההערכה הקלינית של ADHD היא מושכלת ועדכנית היטב, ומסכמת את הדמיון וההבדלים בין DSM-5 לבין מערכות הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-10/11). ומראה כי אבחנה קלינית המבוססת על היסטוריה וליקוי תפקודי נוכחי נותרה סטנדרט הזהב, למרות מאמצים גדולים מאד למצוא בטכניקת הדמיה עצבית או בקיצור דרך אחר. המחברים טוענים כי בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות למלא תפקיד חשוב באבחון של מבוגרים המתקשים לספר את ההיסטוריה בעבר. כמובן, אבחון שימושי רק אם הוא מסייע בהנחיית החלטות הטיפול על ידי רופאים כדי לעזור לחולים להגיע לתוצאה טובה יותר.
הטיפול ב- ADHD מופיע בחלק האחרון של הספר, והטיה של המחברים כנגד טיפול בתרופות ברורה. הם ממליצים בחום על טיפול רב-תחומי אך מדגישים את הגישות הפסיכו-סוציאליות הקוגניטיביות השונות בפרק "התערבויות טיפוליות ל- ADHD" ומעניקים פחות תשומת לב לגישות התרופתיות. לדוגמא, המחברים מסכמים את נתוני מחקר הגיל הרך עם ADHD (PATS) כדי להגיע למסקנה שגויה כי אין צורך בטיפול תרופתי מוקדם. קביעה זו מעט מוזרה מכיוון שהן מנחות את הטיפול המראה יעילות בשלב מוקדם של תוחלת החיים לטובת גישות שאינן תרופתיות בעלות יעילות מוגבלת. בינתיים, המחברים טוענים (עם מעט נתונים) כי ניתן לשנות את מהלך ADHD עם טיפול מוקדם. מאידך, לאחרים יש גישה רב-מודאלית כמפורט בטיפול רב-מודאלי (MTA) בילדים בגיל בית הספר עם הפרעתADHD תהיה חשובה לפחות כמו זו של טיפול רב-מודאלי בגיל הרך ומובילה לתוצאה מוצלחת יותר.
עמדותיהם של אירופאים ואמריקאים בתחום הטיפול התרופתי ב- ADHD (במיוחד אצל ילדים צעירים) היו שונות מאוד במשך שנים, אך ההנחיות באירופה משתנות. בצפון אמריקה, תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם הגישה הראשונה לטיפול תרופתי בילדים מעל גיל 5 עם ADHD. מרבית המטופלים מגיבים לתרופות ממריצות הפועלות על דופמין ונוראדרנלין, ומחקרים רבים וניסויים קליניים אקראיים הראו באופן ספציפי את יעילותם ב- ADHD. שיעור תגובה של 70% נצפה בטיפול בתכשירי מתילפנידאט ו/או אמפטמין, אך לממריצים יש פוטנציאל משמעותי לשימוש לרעה. פוטנציאל זה, יחד עם החשש שהבטיחות האמיתית של מתילפנידאט עדיין אינה ידועה, שכן הרישוי לתרופות התרחש לפני שנקבעו סטנדרטים מודרניים של ניסויים קליניים; לפיכך, האירופאים נותרים ספקנים לגבי השימוש בממריצים לטיפול ב- ADHD.
הספר מסתיים במקרים מלמדים הכוללים מגוון מצגות של ADHD עקב מין, גיל והקשר. איורים מפורשים ומועילים אלה להתנהגויות דמויי ADD הם כלי לימוד נהדר. במרחב קליני מהיר ומתרחב כל העת כמו ADHD, המדריך השלם ל- ADHD: מהות, אבחון וטיפול מספק מידע המתאים בזמן ורלוונטי. קוראים רבים המעוניינים להבין יותר על ההפרעה שלהם, כולל קלינאים, חוקרים, הורים ואפילו מבוגרים עם ADHD, ימצאו ספר זה שימושי.

הארותיי: מדריך מעניין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להרחבת המידע על הגישות השונות לההפרעה, אשר נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מקיפה על היסטוריית ההפרעה; מאפייניה הרבים והשונים; מורכבותה והטרוגניות שלה; הספקטרום הרחב שלה; הכולל הפרעות שינה, אכילה, טיקים, הפרעות התנהגותיות והפרעות נפשיות ועוד; על גורמיה הגנטיים והביולוגיים; על הטיפול הממולץ בה פחות תרופתי. אכן המחברים מעלים סוגיות וקושיות רבות הנמצאות על שולחננו הקליני עדיין ללא מענה מוחלט. די אם נחשוף את השאלה שאין עליה תשובה עדיין – האם זו הפרעה אחת אחידה או שמא מורכבת מהפרעות ומצבים רפואיים שונים ואנו עדיין מגששים באפילה ומטפלים בסימפטומים שלה ולא בהפרעה עצמה. אני סבור ש- ADHD במהותה האמיתית ניתן להכיל אותה בסל הגדול של המצבים הרפואיים הנפשיים (הפרעות נפשיות) המוכרות כיום, אשר הן כנראה מצויות במצבור גנטי במשפחות ויכולות להופיע בבני משפחה בסימפטומים נפשיים כאלה או אחרים שאנו אמנם מייחסים אותם ומגדירים אותם כהפרעות ספציפיות שונות בעוד הן בעצם "סל הטרוגני של הפרעה נפשית כוללנית".
לסיכום, נכון לעכשיו ADHD זו הפרעה התנהגותית/נפשית הטרוגנית, גנטית משפחתית (100%), שביטויה שונים בספקטרום נרחב, וטיפול משולב תרופתי ונפשי משפר סימפטומים ותפקוד- זו עמדתי הקלינית

מה הגורמים המשפיעים על הפסקת טיפול בסטימולנטים ו/או מעבר לנון-סטימולנט ADHD

Researchers identify factors that influence stimulant discontinuation, switch in ADHD Isabell Brikell, Initiative Integrative Psychiatric Research (iPSYCH) in Denmark

נמצאו מספר גורמים האחראים להפסקת טיפול עם סטימולנטים ומעבר לתרופות לא ממריצות במטופלים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), זאת על פי תוצאות מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת American Journal of Psychiatry. אלה כללו אחריות פוליוגנית גבוהה יותר במצבים של הפרעת מצב רוח ו/או הפרעות פסיכוטיות, אבחון מאוחר ל- ADHD ותחלואה נפשית נלוות.
למרות היעילות הגבוהה של סטימולנטים, מטופלים רבים מפסיקים את הטיפול או עוברים לתרופות לא ממריצות ל- ADHD, כאשר הסיבות השכיחות ביותר דווחו כתגובת טיפול לקויה ותופעות שליליות. מכיוון שטיפול בסטימולנטים נקשר להשפעות חיוביות על תוצאות תפקודיות חשובות, יש חשיבות קלינית לזהות גורמים גנטיים, קליניים, וסוציו-דמוגרפיים המשפיעים על התחלת הטיפול בסטימולנט, על הפסקתו,או על מעבר לתרופות לא-סטימולנטיות ל- ADHD. גנטיקה תורמת ככל הנראה לתוצאות הטיפול עם סטימולנטים ולסיכון להשפעות שליליות של הטיפול, אך יחד עם זאת, מעט גרסאות גנטיות נקשרו באופן חזק לתוצאות הטיפול הממריץ ב- ADHD.
החוקרים ביקשו לטפל בפער מחקרי זה ע"י ניתוח נתוני רישום גנטיים ולאומיים של 9,133 אנשים עם ADHD שנכללו במדגם הדני. השתמשו בניתוחי הישרדות כדי להעריך קשרים עם גורמי סיכון פוליוגנים להפרעה פסיכיאטרית וגורמים קליניים, וסוציודמוגרפיים, לכל תוצאת טיפול עם סטימולנטים. נערכו מחקרי אסוציאציה בכל הגנום והעריכו את התורשה לפולימורפיזם חד-נוקלאוטידי.
התוצאות הראו התחלת טיפול עם סטימולנט בקרב 81% מהמדגם. סה"כ 45% הפסיקו את הטיפול עם ממריצים ו- 15% עברו לתרופות לא ממריצות תוך שנתיים. החוקרים ציינו קשר בין הפסקת טיפול עם סטימולנטים להפרעה דו קוטבית (HR = 1.05; 95% CI, 1.02-1.09) וגורמי סיכון פוליגנים לסכיזופרניה (HR = 1.07; 95% CI, 1.03-1.11). הם גם ציינו קשר שולי ולא מובהק בין מעבר לתרופה לא ממריצה לבין דיכאון, להפרעה דו קוטבית, וגורמי סיכון פוליגנים לסכיזופרניה (טווח HR, 1.05-1.07). למאובחנים עם ADHD בגיל 13 שנים ומעלה היו שיעורים גבוהים יותר של התחלת טיפול בממריצים, הפסקה, ומעבר ללא ממריץ.
זיהוי אנשים עם ADHD בסיכון גבוה לתוצאות טיפול לא אופטימליות יהיה תלוי ככל הנראה בחיזוי רב-גורמים, כולל גורמי סיכון גנטיים וקליניים כאחד. המחקר ממחיש את הפוטנציאל של שימוש בגנומיקה המקושרת ל- EHR לזיהוי גרסאות גנטיות העומדות בבסיס תוצאות הטיפול בתרופות ממריצות ל- ADHD.

תגובתי: תוצאות המחקר אינן מחדשות דבר מעבר למה שנוכחתי באופן הפשוט והברור בעבודתי הקלינית היום יומית כבר לפני כחמש עשרה שנים. קרי, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית במהותה נלוות לה לפחות בשני שליש מהמקרים הפרעות נפשיות כמו הפרעות התנהגותיות, חרדה, דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, סכיזופרניה ועוד, ואזי אם מטפלים בתרופות (סטימולנטים) ל- ADHD כשיש הפרעה נפשית בולטת, ברור שהטיפול התרופתי בסטימולנטים לא יצלח ולכן זה לא מפתיע שמפסיקים את התרופה. במקרים כאלה יש צורך תחילה בטיפול רפואי להפרעה הנפשית כדי לאזן המצב הנפשי, ולעיתים קורה שיש צורך להוסיף סטימולנט לשיפור הקשב וריכוז.
מאידך, יש לא מעט מקרים שלילד/מתבגר יש ADHD בולט בסימפטומים ובפגיעה התפקודית וברקע יש בעיה נפשית מסויימת קלה, אני מתחיל בטיפול תרופתי בדרך כלל נון-סטימולנט, מלווה בטיפול פסיכולוגי, עם תוצאות טובות באחוז לא קטן של מקרים. אולם אם במקרים אלה הפרעה נפשית מתגברת אין מנוס מלעבור לטיפול ספציפי בהפרעה הנפשית לאחר בדיקה והערכה של פסיכיאטר/ית לילדים ובני נוער.
לתשומת לב כול אלה שמפנים (רוב בתי הספר) ומסתמכים על בדיקה ממוחשבת (כמו טובה ומוקסו) לאבחון ולמתן טיפול תרופתי וביניהם רופאים רבים בתוכנו – כיצד יוכלו לאבחן מצבים כאלה שהם רבים ב- ADHD. זה יכשילם לאבחון נכון עם השלכות מדיקו-לגליות. התרעתי על כך פעמים רבות באתרי שנדרשת התערבות של משרד הבריאות, ותמוה שעד כה לא נעשה דבר…

…המשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מהאדם הקדמון לימינו אנו- כיצד זה קרה? ואיזה שינויים חלו מאז?

אנליזה של הגנום בדגימות מבני אדם ניאנדרתלים (Neanderthals האדם הקדמון) ומודרניים, מראה ירידה בווריאנטים גנטיים הקשורים לסמנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Genomic analysis of the natural history of ADHD using Neanderthal and ancient Homo sapiens samples Paula Esteller-Cucala, Stephen V. Faraone, Faculty of Biology Institute of Biomedicine University of Barcelona, Scientific Report, May 27, 2020

לפי מחקר חדש, תדירות ווריאנטים גנטיים קשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פחתה בהדרגה בשושלת האנושית אבולוציונית מפליאוליתית (Paleolithic – תקופת האבן הקדומה) עד ימינו.
ניתוח גנומי חדש משווה בין מספר ווריאנטים גנטיים הקשורים ל- ADHD שתוארו באוכלוסיות אירופיות נוכחיות כדי להעריך את התפתחות הגנום בדגימות של המין האנושי (Homo sapiens), המודרני והעתיק, ובדגימות של בני האדם הניאנדרתלים (Homo neanderthalensis). על פי המסקנות, לא ניתן היה להסביר את הנטייה הנמוכה שנצפתה באוכלוסיות אירופאיות בגלל התערובת הגנטית עם אוכלוסיות אפריקאיות או בשל צירוף של גנים ממערכות שונות ע"י הכלאה של חלקים גנומיים ניאנדרטליים עם הגנום שלנו.
האם הפרעות קשב וריכוז היא ערך הסתגלותי בשושלת האבולוציונית של בני האדם?
הפרעת הקשב והיפראקטיביות (ADHD) היא שינוי בהתפתחות העצבים שיכולה להשפיע רבות על חיי האנשים שנפגעים בה. מאופיינת קלינית ע"י היפראקטיביות, אימפולסיביות ואי-קשב, הפרעה נפוצה מאוד בקרב אוכלוסיות מודרניות בשכיחות של 5% בקרב ילדים ומתבגרים, ויכולה להימשך למבוגרים.
על פי תיאוריית המיסצ'צ'ט הידועה, שינויים תרבותיים וטכנולוגיים שהתרחשו באלפי השנים האחרונות אפשרו לנו לשנות את הסביבה שלנו כדי לאמץ אותה לצרכים הפיזיולוגיים שלנו בטווח הקצר. עם זאת, בטווח הארוך, שינויים אלה קידמו חוסר איזון ביחס לסביבה בה התפתחו אבותינו הציידים-מלקטים. לפיכך, ניתן היה להעדיף מספר תכונות כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות האופייניות לאנשים עם ADHD לסביבת האבות הקדמונים הנשלטים על ידי אורח חיים נוודי. עם זאת, אותן תכונות הופכות להיות ללא הסתגלות לסביבה אחרת, הקשורות לתקופות אחרונות יותר שאין צורך בנדידה.
מדוע ADHD זו אחת ההפרעות השכיחות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים?
מחקר חדש המבוסס נערך על 20,000 אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) וכ- 35,000 קבוצת בקרה, חושף את הווריאציות הגנטיות והאללים (אחד מכמה גנים הגורמים לביטוי שונה של תכונה תורשתית מסוימת) הקשורים ל- ADHD נוטים להימצא בגנים שאינם סובלניים למוטציות הגורמות לאובדן תפקוד, מה שמראה את קיומו של לחץ סלקטיבי על פנוטיפ זה.
לטענת המחברים, השכיחות הגבוהה של הפרעות קשב וריכוז בימינו יכולה להיות תוצאה של בחירה חיובית שהתרחשה בעבר. למרות היותו פנוטיפ שלילי בהקשר הסביבתי החדש, השכיחות עדיין תהיה גבוהה מכיוון שלא עבר זמן רב להיעלמות.
עם זאת, בשל היעדר נתונים גנומיים זמינים לגבי הפרעות קשב וריכוז, אף אחת מההשערות אינה נוגדת עד כה מבחינה אמפירית ניסיונית.
האנליזה במחקר היא ערובה לנוכחות של לחצים סלקטיביים שפעלו במשך שנים רבות כנגד הווריאציות הקשורות ל-ADHD. תוצאות אלה תואמות את תיאוריית חוסר ההתאמה (mismatch theory) אך מראים כי לחצים סלקטיביים שליליים החלו לפני המעבר בין פליאוליתית – תקופת האבן הקדומה, לניאוליתית – האדם הקדמון (Palaeolithic and the Neolithic), לפני כעשרת אלפים שנה.
הערותיי: מעניין, מסקרן והגיוני. אם כך, הסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) התהוו ב"אשמת" אבותינו הקדמונים שנזקקו לתכונות אלה לצרכיהם היום יומיים ולמחייתם (לציד). והשפעה הגנטית זו נותרה בחלקה עד היום, אצל חלק מאוכלוסיות יותר שכנראה נזקקים להם, ובתרבויות אחרות פחות. אפשר לפתח תאוריות רבות כאלה ואחרות תוך גלישה לתחום הפילוסופי.