קשר בין אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD לבין פגיעה מוחית טראומטית בילדים

Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Diagnoses with Pediatric Traumatic Brain Injury, Robert F. Asarnow, jamapediatrics, July 2021

שאלת המחקר: האם פגיעות מוח טראומטיות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז?
תוצאות מטה-אנליזה זו של 24 מחקרים הכוללים 12,374 ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות הראו כי נראה כי פגיעות מוח טראומטיות קשות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז (ADHD) בהשוואה לקבוצת בקורת של אלה ללא פגיעה או עם פגיעה אחרת. לא זוהה קשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין זעזוע מוח ופגיעה מוחית קלה עד בינונית. שיעור האבחנות של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות פרה-טראומטית היה גבוה משמעותית, משכיחות הפרעת קשב/היפראקטיביות באוכלוסיית הילדים הכללית.
משמעות ממצאים אלה מראים כי על הרופאים לבחון היטב נושאים פסיכו-סוציאליים ורפואיים שקדמה להן פגיעה מוחית טראומטית שאולי צריך להתמודד איתה כדי לטפל כראוי בסימפטומים של ADHD אצל ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות. לכן, השיעור הגבוה של ADHD בילדים לאחר TBI קשה מחייב רופאים לבדוק היטב את התפקוד לאחר TBI לפני תחילת הטיפול ב-ADHD.

קיימים דיווחים סותרים לגבי הסיכון להפרעת קשב וריכוז (היפראקטיביות) בעקבות פגיעה מוחית טראומטית (TBI), יתכן בשל וריאציות בין מחקרים בחומרת ה- TBI החריפה או בהערכת ADHD לאחר פגיעה. ניתוח וריאציות אלה עשוי לסייע בזיהוי הסיכון.
מטרת המחקר לערוך מטה-אנליזה של מחקרים המעריכים אבחנות של ADHD בקרב ילדים בגילאי 4 עד 18 שנים לאחר זעזוע מוח ו TBI קל, בינוני או חמור. לשם כך, חיפשו מקורות נתונים של ניסויים מבוקרים (בשנים 1981 עד 2019) כולל המונחים פגיעה מוחית טראומטית, פגיעות מוח, פגיעת ראש סגורה, טראומת ראש קהה, זעזוע מוח, ADHD ו- ADD בשילוב עם גיל ילדות, תינוקות, , ילדים, מתבגרים, בני נוער ובוגרים.
מבחר המחקר מוגבל לפרסומים בשפה האנגלית בכתבי עת שבדקו עמיתים ובגיל המטופל (4-18 שנים). ההבדלים בנוגע להכללה נפתרו באמצעות הסכמה של 3 מחברים. נעשה שימוש בהנחיות מיצוי נתונים וסינתזה של הנחיות MOOSE להפשטת הערכת איכות ותוקף הנתונים. מדווחים על יחסי סיכויים עם מרווחים אמינים של 95%. המדדים העיקריים לתוצאות המחקר המתוכננות היו שיעור אבחנות ADHD.
תוצאות סך של 12,374 חולים ייחודיים עם TBI מכל רמות החומרה ו 43,491 בקבוצות בקורת שנכללו ב- 24 המחקרים בסקירה זו (בעיקר בנים 61.8%). שיעור האבחנות ל- ADHD שקדם לה TBI היה 16.0%, שזה גבוה משמעותית מהשכיחות של 10.8% בקרב אוכלוסיית הילדים הכללית . בהשוואה לילדים ללא פציעות, הסיכוי להפרעות קשב וריכוז לא עלה באופן משמעותי בעקבות זעזוע מוח. גם הסיכויים להפרעות קשב וריכוז לא עלו באופן משמעותי בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות בעקבות TBI קל , ו- TBI מתון. לעומת זאת, הסיכויים להפרעת קשב וריכוז בעקבות TBI חמור עלו בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות וקבוצת בקרה שלא נפגעו. כמו גם אלו עם TBI קל. מתוך 5,920 ילדים עם TBI חמור, 35.5% סבלו מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) יותר משנה לאחר הפציעה.

לעניות דעתי, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הן:במחקר זה הוכח קשר מסוים בין פגיעות מוח טראומטיות (TBI) קשות לסיכון מוגבר להופעת הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). ככל שילדים עברו TBI חמור (ולא קל או מתון), כך נמצא קשר חזק יותר לעלייה בסיכון ל- ADHD. משמע קשר ישיר בין חומרת ה- TBI לבין הופעת ADHD
אולם עלי להדגיש חזור ולהדגיש, כפי שציינתי באתרי לראשונה כבר לפני כשתים עשר שנים, שהגורם העיקרי ואף היחידי להתפתחות ADHD בילדים זה הגורם הגנטי משפחתי ואין בלתו, פרט רק לפגיעת מוח טראומטית קשה שיכולה להיות הסיבה להופעת ADHD, כפי שאכן מתואר במחקר.
מאידך, כל הגורמים הסביבתיים האחרים, המתפרסמים חדשים לבקרים, עלולים להחמיר או יכולים לשפר את הפרעת קשב והיפראקטיביות, אבל בשום מקרה הם לא יגרמו להתפתחותה והופעתה.

ADHD עם מרדנות וקשיי התנהגות מובילה במהלך השנים להתפתחות הפרעות חמורות

תסמיני הפרעת קשב/היפראקטיביות, התקדמות מחצינה במחקר LAMS: מבחן תיאוריית אימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory Ziv E. Bell PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-02-01

מטרת המחקר לבחון חיזוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי של התפתחות בהתנהגות מחצינה, כולל הפרעה מרדנית מתריסה (ODD) , הפרעת התנהגות (CD) והפרעות שימוש בחומרים (SUD), על ידי תסמינים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
משתתפי מחקר ההערכה של תסמיני מאניה (LAMS) (N = 685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו-227 בנות בגילאי 6-12 שנה, השלימו דוח הורה מלא והערכות דיווח עצמי מדי שנה במשך 8 שנים, על לוח הזמנים להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר. נערכו שלוש קבוצות של ניתוחים. ראשית, רגרסיה שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין תסמיני HI ותוצאות מחצינות מאוחרות יותר, שליטה בתסמיני IN ותסמיני IN ומאוחר יותר תוצאות מחצינות, בקרה על תסמיני HI. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות של הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, מבחני גישור שימשו להערכת פוטנציאל התקדמות החצנה באמצעות מתווכים בסיכון סביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות שכונתית).

תוצאות המחקר הראו שבהתאם להשערות שנגזרו מתיאוריות אימפולסיביות תכונה של התנהגות מחצינה, תסמיני היפראקטיביות (HI) של ADHD היו קשורים באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, בעוד שתסמיני חוסר קשב (IN) לא היו קשורים בהחצנה לאורך השנים; בין חודש 48 לחודש 96, אבחנות ADHD-HI/ (תת-סוג של הפרעת קשב עם סימפטומים משולבים) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת התרסה מתנגדת; אבחנות הפרעות מתריסות מתנגדות (ODD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגות (CD); ואבחוני הפרעות התנהגות (CD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת שימוש בסמים (SUD). כמו כן נמצאו עדויות לתיווך בסיכון סביבתי (מעקב הורים, אלימות שכונתית).

מסקנת המחקר שהממצאים תומכים במודלים של אימפולסיביות תכונה של התקדמות החצנה, לפיה תת-סוגי ADHD-HI סימפטומים משולבים נוטים להתנהגויות מחצינה חמורות יותר ויותר, המוגדלות בהקשרים של סיכון סביבתי.

באופן מסורתי, הפרעות התנהגות מחצינות, כולל הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעות שימוש בחומרים (SUDs) והפרעת אישיות אנטי-חברתית, זכו להתייחסות ברורה, כמו שמופיעות ב-.DSM-5 עם זאת, שיעורים גבוהים של תחלואה מקבילה ורציפה של הפרעות החצנה מאופיינים היטב. למעשה, התקדמות של הפרעות החצנה חמורות יותר ויותר לאורך תוחלת החיים תוארה במשך יותר מ-50 שנה ומאומתת לאורך שנים.

מודלים תיאורטיים בולטים מייחסים תחלואה נלווית והתקדמות מחצינה לאחריות גנטית משותפת לאימפולסיביות ולאינטראקציות שלה עם סיכון סביבתי. מחקרי גנטיקה התנהגותית של דגימות אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים מניבים תמיד תכונה אחת, תורשתית מאוד, שעליה עומסים כל התסמונות המחצינות. גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, כגון התעללות, התעללות ואלימות שכונתית, יכולים להעצים את החובה הגנטית הזו למשוך אנשים מסוימים לאורך הספקטרום המחצין. תיאוריות כאלה נתמכות על ידי מחקרי תאומים המראים שתחלואה נלווית בקרב ADHD, ODD ו-CD מוסברת הן בפגיעות גנטית והן בסיכון סביבתי במשותף. לפיכך, במקרים רבים, התקדמות מחצינה עשויה להיות מובן בצורה הטובה ביותר כסדרה של ביטויים פתו-פלסטיים של אטיולוגיה של המחלה, לפיה תכונה גנטית יחידה, רב-גורמים – המתבטאת כאימפולסיביות – מעוצבת על ידי חיזוק סביבתי פוטנציאלי למצגות שונות.

נתוני המחקר סיפקו הזדמנות להעריך השערות הקשורות לתיאוריית אימפולסיביות כתכונה של התקדמות החצנה לאורך 8 שנים. אבחנות מחצינות הראו המשכיות משמעותית, ונמצאו עדויות להתפתחות סימפטומים. מספר משתנים של התקדמות מחצינה שזוהו במחקרי אורך קודמים קצרי טווח, אושרו אף הם למרות מדדים פחות מדויקים (דיווחי הורים, לא תצפיות ישירות). ממצאי המחקר הנוכחי מרחיבים את הספרות הקיימת ומצביעים על הצורך להתערב בשלב מוקדם בחיים בקרב ילדים צעירים עם ADHD-HI/C. היפוך בעיות התנהגות מבוססות קשה יותר מאשר מניעתן בקרב ילדים פגיעים באמצעות התערבויות משפחתיות. מקווים שהממצאים כאן תורמים לאבחון ולטיפול מוקדם יותר.

תגובתי: מחקר נכון ומדויק. מוכח גם על ידי יום יום בעבודתי הקלינית בתרפאתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה, לאור ניסיוני עם אלפים רבים של ילדים בשמונה עשרה השנים האחרונות. לסיכום, קצר וחד, מהיבט הקליני שלי, ככל שבאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות – אני מאבחן בדרגת חומרה עולה, כלומר עם יותר היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, או בעית התנהגות – כך ניתן לצפות ש- ADHD עלולה לתתפתח במשך הזמן לדרגת הפרעה חמורה, זאת ללא טיפול רפואי מתאים. לפיכך, כבר לפני שלוש עשרה שנה, כחמש שנים לאחר עבודתי בתחום זה, סווגתי על פי המקרים הקליניים ממרפאתי את הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בטבלת קלסיפיקציה לפי דרגות חומרה עולות, ובהתאם לאור מעקב קליני קבעתי את הצפי להחמרת ההפרעה בעתיד והמשכיותה לבגרות. בעוד באותה עת, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר המובילה בעולם בתחום זה, טרם חשבה כלל וכלל על כך?…)
בנוסף לזה, תמיד אני בודק בכל מטופל את הגנטיקה המשפחתית הקרובה (כולל אחיינים) ואם אצלם יש הפרעה קשה אפשר לצפות שהסיכון גובר שמהלך כזה יקרה במטופל הנוכחי. חשוב להדגיש שבמקרי ADHD קשים עם גנטיקה משפחתית כזו – טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי/התנהגותי ותרופתי הנו כורח רפואי. יש לעיתים שהורה/ים מתנגד/ים לטיפול תרופתי, אז חובה על הרופא לתעד זאת בתיקו הרפואי של המטופל. אצלי כבר אין התנגדויות כאלה, כי אני מסביר להורים בפרוט רב את ההשלכות לאי טיפול, והם אכן מסכימים.
נ.ב. …לחשוב על כך, שיש רבים מאד כאלה, שמצפים ומסתמכים על בדיקות ממוחשבות כמו טובה, מוקסו ואחרות, אשר "ידעו" לאבחן כנ"ל ?! מתאים לזה ביטוי שגור כיום "בושה וכלימה". הבדיקות אלה מטעות את הרופא ומכשילות את המטופל. זה לא פחות מ" כשלון רפואי ומחדל מדיקו לגלי".במרפאתי, אף ילדה וילד לא עשו בדיקה ממוחשבת, מאלפים רבים של מטופלים שאובחנו קלינית על ידי,

חדש! מתי הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים נמשכת לבגרות, ומתי אינה מתמידה?

Brain Signatures During Reward Anticipation Predict Persistent ADHD Symptoms, Chen Di, Jian feng , JAACAP Article in Press 2022

ילדים החווים תסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים לשמר סמפטומים מתמשכים לבגרות, אך מעט ידוע על המנגנון הבסיסי. מחקר זה מנסה לזהות סמנים ביולוגיים של התפתחות סימפטומים מתמשכים של ADHD. ואכן נמצא כי סמנים במוח במהלך ציפייה לתגמול, מנבאים סימפטומים מתמידים של ADHD.

תסמינים התנהגותיים כמו היפראקטיביות, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב שכיחים בקרב ילדים ומתבגרים צעירים, שבאופן הבולט בהם מאובחן כהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) .  ADHD היא הפרעה נפשית תורשתית מאוד (h 2 =70-80%), המשפיעה על יותר מ-5% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם. חשוב לציין, בהתאמה למחקרי תאומים קודמים, המבנים הגנטיים של ADHD מאובחנים קלינית ותסמיני ADHD כמותיים המבוססים על אוכלוסייה הם זהים במהותם (כלומר, עם מתאם גנטי > 0.9), ואנשים עם סיכון גנטי גבוה יותר צפויים לפתח תסמיני ADHD חמורים. שנמשכים לבגרות.
ואכן, בעוד ששכיחות הפרעת קשב וריכוז יורדת באופן משמעותי עם הגיל, 15% מחולי הפרעת קשב וריכוז בילדות עדיין שומרים על האבחנה בבגרותם. עם זאת, שיעור גבוה מאותם אנשים שאינם עומדים עוד בקריטריונים הקליניים המלאים של ADHD עשויים עדיין לסבול מפגיעה בתחומים סימפטומטיים ותפקודיים אחד או יותר, מה שמדגיש את הצורך לחקור תסמינים כמותיים של ADHD בנוסף לאבחנה הקלינית המחמירה יותר.
כדי לזהות סמנים ביולוגיים של התפתחות סימפטומים מתמשכים של ADHD, ביצעו ניתוחים של כל המוח ע"י נתוני הדמיה עצבית במהלך שלב הציפייה של משימת ה-Monetary-Incentive-Delay (MID), ב-1368 מתבגרים שגויסו על ידי קונסורציום IMAGEN בגיל 14, שמדידות ההתנהגות שלהם היו במעקב עד גיל 16. במיוחד, התמקדו בהשוואה בין אלה עם תסמיני ADHD בולטים מתמשכים בגילאי 14 ו-16 לבין קבוצת בקורת לא מושפעת, אבל גם במחקר עם מתבגרים שהראו רמיסיה בתסמינים (תסמיני ADHD בולטים בגיל 14 אך מופחתים בהרבה בגיל 16).

במחקר זה זיהו הפעלה פחותה בקליפת המוח הקדמית המדיאלית ובתלמוס במהלך ציפייה לתגמול כסמנים נוירו-ביולוגיים לתסמיני ADHD 'מתמשכים' לאורך זמן.

הרלוונטיות הגנטית של הממצאים הנ"ל נתמכה עוד יותר בקשר של ציוני הסיכון הפוליגניים של ADHD הן למצב ה"מתמשך" לעומת קבוצת הבקרה, והן להפעלת שני אזורי המוח. יתרה מכך, בניתוח חקרני, ההפעלה בתלמוס (thalamic activation) עשויה גם לעזור להבחין בין הפרעות קשב והיפראקטיביות 'מתמשכות' לבין אלה עם "רמיסיה".

אם כן, באמצעות בדיקות MRI פונקציונלי מבוססת ויישומה הנרחב, זוהו סמנים ביולוגיים עצביים שיכולים להבחין בין סימפטומים של ADHD הנמשכים לאורך גיל ההתבגרות לבין קבוצת הבקרה, ופוטנציאלית אלה שעוברים רמיסיה במהלך התפתחות התבגרות.

מודלים נוירופסיכולוגיים שונים, כגון השערות מוטיבציוניות (חוסרים בתהליכי חיזוק) ועכבות מוטוריות (חסר בתגובת עיכוב), הוצעו זה מכבר לייצג מסלולים עצביים ייחודיים העומדים בבסיס ADHD. עדויות למודלים אלה, כמו גם תת-טיפוס אפשרי של ADHD, התקבלו גם ממשימות נוירופסיכולוגיות, MRI תפקודי למוח, ומדדים גנטיים. עם זאת, לאחרונה הוצע כי חסרים בהכנה לתגובה ותשומת לב מתמשכת או ערנות (כלומר, 'מוכנות'), כפי שמתבטאים בזמני תגובה מוגברים וטעויות השמטה, בהיעדר עיכוב מוטורי, עשויים להבחין בין מטופלים עם תסמינים מתמשכים לעומת אלה עם תסמינים חולפים, אך מנגנוני המוח העומדים בבסיס השערה זו נותרו חמקמקים.
במחקר זה, התמקדו אפוא בהדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית (fMRI) של משימת עיכוב תמריץ כספי (MID), שעבורה הכנת תגובה וערנות היא מרכיב מהותי, ורשת תשומת הלב, שבמרכזה התלמוס, נצפתה בעבר מצויה מופעלת מאוד אצל אנשים עם תסמיני ADHD. תוך שימוש בקבוצת אוכלוסיית הדמיה מוחית גדולה והגנטית של IMAGEN, שאפו לזהות סמנים עצביים של תסמיני ADHD במהלך ציפייה לתגמול וערנות כהכנה לתגובה, כמו גם לחקור האם סמנים עצביים אלו יכולים להבחין בין מסלולים עתידיים של תסמיני ADHD, עם גישה משולבת של הדמיה עצבית, נתונים גנטיים והתנהגותיים.
ידוע שילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) חווים דפוסי מסלול שונים (כלומר, "מתמשך" לעומת "מופסק" ('persistent' vs 'remitted'). כאן חקרו מסלולים אורכיים שונים של ADHD (מנקודת ההתחלה בגיל 14 ועד למעקב בגיל 16. וזוהו סמנים ביולוגיים עצביים מוקדמים (בתמונת בסיס) לתסמיני ADHD המתמשכים במהלך ציפייה לתגמול, שעבורם הכנה לתגובה ותשומת לב או ערנות מתמשכים עשויים גם להיות מרכיבים מהותיים.
הפעלות נמוכות יותר באשכולות הפרונטאליים והתלמוס המדיאליים במהלך ציפייה לתגמול (הניגודיות של ניצחון גדול לעומת ללא ניצחון) בקו הבסיס זוהו כסמנים ביולוגיים עצביים עבור אנשים עם מסלולים 'מתמשכים' (לעומת קבוצת בקרה) באמצעות ניתוח של כל המוח. ממצאים אלה נתמכו עוד יותר על ידי ראיות גנטיות לכך שהפעלת בשני אזורי המוח יכולה לתווך חלקית את ציון הסיכון הפוליגני המובחן (PRS) של ADHD בין "מתמשך" ל"קבוצת בקרה". יתרה מכך, בניתוחי המעקב, בהפעלה של שני אזורי המוח נמצאו גם שונות באופן מובהק בין 'מתמשכים' ל'רמיסיה', אך לא ניתנות להבדלה בין אנשים 'מופנים' ל'שליטה'. תוצאה זו עולה בקנה אחד עם מספר פרסומים קודמים עם משימות שונות fMRIs . באופן דומה, ה-PRS של ADHD יכול להבדיל בין "מתמשך" לבין "רמיסיה" ו"בקרות", אך לא בין שתי הקבוצות האחרונות, וזה עולה בקנה אחד עם מחקר אורך עדכני עם נתוני ADHD קליניים של Sudre et al. לכן, בניתוח מחקר, סיפקו עדויות עצביות וגנטיות המצביעות על כך שהסממנים הביולוגיים העצביים שזוהו בשינוי 'מתמשכים' לעומת 'קבוצת בקרה' עשויים גם להבחין בין 'מתמשך-מתמיד' לבין תת-קבוצות 'רמיסיה'. ממצאים אלה עשויים להצביע על מנגנונים נוירו-ביולוגיים שונים של שתי תת-הקבוצות. מחקרים נוספים יידרשו כדי לשכפל את הבידול שנצפה ולקבוע האם מנגנונים נוירוביולוגיים שונים עומדים בבסיס שתי תת הקבוצות שזוהו.

להערכתי, מחקר חשוב ומעניין, ופורץ דרך במידה מסויימת, בשאלה חשובה מתי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים נמשכת לבגרות ומתי אינה מתמידה. תשובה קלינית לכך אני מקבל בעבודתי במרפאה, כאשר אני נוכח במרבית המקרים שאחד ההורים עדיין סובל מקשיי תפקוד בגלל סימפטומים של ADHD. זה עבורי סמן קליני שהילד עם ADHD ימשיך איתה לבגרות כמו ההורה שלו. הגורם המשפיע המכריע וכמעט היחידי, להמשכיות ADHD לבגרות, כפי שאני טוען כבר לפני 18 שנים, זה גנטיקה ושוב גנטיקה ורק גנטיקה! אם כי אם נדע לטפל בו כראוי, אזי נצליח לפחות שגם אם הסימפטומים של ADHD יתמידו לבגרות הם יהיו מוחלשים ויפגעו פחות בתפקוד הכללי.

ילדים להורים צעירים ומבוגרים חולקים סיכון להפרעות התפתחות עצביות; בצעירים ADHD ,TD ובמבוגרים ASD, OCD

Children of both young and old parents share risk for certain neurodevelopment disorders

 Parental Age and Differential Estimates of Risk for Neuropsychiatric Disorders: Findings from the Danish Birth Cohort. Magdalena Janecka, Seaver Autism Center for Research and Treatment Mount Sinai NY , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 21, 2019

גיל הורים צעיר וגם בגיל המבוגר, בעת ההתעברות, הראו בעבר סיכון מוגבר למספר הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אצל צאצאים, כולל ASD, ADHD וסכיזופרניה. מחקר זה מספק עדויות חדשות על הקשר בין גיל ההורות לבין הסיכון ל- TD/CT ו- OCD בילדים, המאמת את הקשרים שדווחו בעבר בין גיל הורים צעיר יותר ל-ADHD לבין גיל הורים מבוגר ו- ASD.

לראשונה, במדגם המבוסס על אוכלוסייה, המחקר הנוכחי מראה כי גיל ההורים קשור לסיכונים דיפרנציאליים להתחלת הפרעות פסיכיאטריות בילדים. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם מודל הכולל מבנה סיכון משותפת ובולט למצבים נוירו-פסיכיאטריים בילדות ומדגישות שיש תרומות ייחודיות של גיל ההורים לסיכון אצל הילדים.
חוקרים בתוכנית טיקים ו-OCD במרכז לאוטיזם למחקר וטיפול פסיכיאטרי אינטגרטיבי (iPSYCH) ביצעו חקירה צולבת על ההשפעות של גילאי האם והאב בעת ההתעברות, להופעת מצבים נוירו-פסיכיאטריים בילדות, תוך שימוש במדגם גדול המבוסס על אוכלוסייה.
קבוצת המחקר הורכבה מ- 1,490,745  יחידים שנולדו בדנמרק בין השנים 1980 עד 2007 עם מידע מפורט על גיל ההורים. במחקר עקבו אחריהם עד דצמבר 2013. מקרים של ASD, ADHD, OCD ו- TD/CT זוהו במרשם המרכזי הפסיכיאטרי הדני ובמרשם המטופלים הלאומי.
באמצעות גישות אלה, החוקרים בדקו במקביל את יחסי הסיכון בין הגיל בהורות למספר מצבים פסיכיאטריים שונים אצל הצאצאים. הם מצאו כי גיל ההורים הצעיר יותר קשור באופן משמעותי לסיכון מוגבר להפרעות קשב/היפראקטיביות – ADHD ולהפרעת טורט/הפרעת טיק כרונית -TD/CT; ואילו גיל ההורים המבוגר יותר היה קשור לאוטיזם – ASD, והפרעה אובססיבית כפייתית – OCD. אולם המחקר מצא כי העלייה בסיכון הקשור לגיל ההורים בעת ההתעברות היא קטנה ואינה אמורה להשפיע על החלטות הפרט לגבי גיל לידת ילדים.
לדברי החוקרת הראשית ד"ר דורותי גריס, חוקרת בכירה ומנהלת תוכנית טיקים ו-OCD בהר סיני, השתמשו בקבוצה לאומית גדולה מאוד של 1.4 מיליון ילדים למחקר זה, דבר שאפשר דיוק רב יותר בבחינת הקשרים המורכבים בין גיל ההורים וסיכון לצאצאים למצבי בריאות הנפש. תוצאות המחקר יעזרו להנחות את החיפוש אחר המנגנונים הספציפיים המשפיעים על הסיכון להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות בילדות.

הערותיי: נעשו מחקרים רבים בנושא זה, כמו מאמר אחרון שפרסמתי באתרי (ראה קישור למחקר בנושא" אימהות צעירות בסיכון גדול יותר ללדת ילדים עם ADHD). פונקציית גיל הורה ייתכן ויכול להוות גורם משפיע קטן שטרם הוכח. בעוד הגורם הגנטי הוא המכריע!! אגב, אם שיולדת בגיל צעיר מאד יכול להיות שזה בגלל שיש לה עצמה בעיה רגשית/נפשית התנהגותית ולכן הכניסה המוקדמת להיריון. כלומר הילד שנולד עם ASD, ADHD, זה בעקבות הגנטיקה מצד האם.

https://adhdisrael.wordpress.com/2021/09/24/21089/

רמות ויטמין D אצל האם והסיכון להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בצאצאים

Maternal Vitamin D Levels and the Risk of Offspring ADHD
Minna Sucksdorff MD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-10-01

בהתבסס על מחקר בקרת מקרים תצפיתי, הצליחו להראות לראשונה קשר בין רמות ויטמין D אימהיות נמוכות בתחילת ההיריון לבין סיכון מוגבר לצאצאים שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב /היפראקטיביות (ADHD). בכל אופן בהתבסס על מחקר זה, לא אפשרי לתת המלצות קליניות. לכן, יש צורך במחקר נוסף בנושא חשוב זה. חיוני שהמלצות יתבססו על ניסויים קליניים זהירים.

מחקרים קודמים מדדו ציוני סימפטומים של ADHD וביצעו מדידות של ויטמין D בלידה, או היו מעט משתתפים עם הפרעות ADHD במדגם. הממצא במחקר הנוכחי בנושא ADHD תואם למחקרים המראים קשר בין רמות נמוכות יותר של ויטמין D בהריון אימהי מוקדם לבין רמות גבוהות יותר של תסמיני ADHD בגיל 4 עד 5 שנים בהתבסס על דירוג הורים או מורים.
במחקר זה בוצעו ניתוחים על הקטגוריות הקליניות של רמות ויטמין D, תוך התאמה למגוון משתנים רלוונטי יותר מבחינה קלינית. הניתוחים הראשוניים שלנו כללו התאמה לגיל האם ולמעמד החברתי-כלכלי האימהי (SES). הם היו משתנים שהתבססו על בדיקות סטטיסטיות בנתוני המחקר, הקשורים הן לרמות הוויטמין D האימהיות והן לצאצאים של ADHD ובכך מילאו את הקריטריונים לגורם מבלבל. עם זאת, הפעילו גם את הניתוחים המתאימים לגיל האם, SES אימהי, היסטוריה פסיכיאטרית אימהית ומעמד מהגרים אימהי. יתר על כן, בנוסף, בוצעו ניתוחים נוספים שבדקו את האימהות 25 (OH) D בהתאמה למגוונות המוזכרות לעיל (גיל האם, SES, היסטוריה פסיכיאטרית, ומעמד מהגרים).
עם זאת, ייתכן שקיימות קבוצות מסוימות של נשים בהריון שאינן פועלות לפי ההמלצות לתזונה מתאימה או להשלמת ויטמין D, או נמצאות בסיכון גבוה יותר לחסר בוויטמין D, כמו נשים מרקע מהגרים או משפחות המתמודדות עם אתגרים פסיכו-סוציאליים. בהתבסס על נתונים מפינלנד הוכח כי נשים עם השכלה גבוהה, מבוגרות יותר, ועם משקל תקין, נוטות יותר לעקוב וליישם את ההמלצות והתזונה לשימוש בתוספים במהלך הריון. לכן נשים בהריון הנמצאות בסיכון גבוה יותר דורשות תשומת לב מיוחדת כדי לוודא שההמלצות הניתנות להן מיושמות. נדרשים מחקרים חדשים עתידיים אשר ישפכו אור נוסף על הקשר המעניין הזה בין רמות ויטמין D מצד האם לבין הסיכון לצאצאים לפתח הפרעת קשב /היפראקטיביות (ADHD) וגם יספקו מידע נוסף לפרקטיקה הקלינית.

קשר בין רמת ויטמין D אימהית להפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות ADHD אצל צאצאים
הפקת מקסימום מהנתונים

Maternal Vitamin D Level and ADHD in Offspring: Getting the Most Out of the Data
Chintan Trivedi MD, JAACAP 01/10/2021

על המאמר של Sucksdorff et al בנושא: "רמות ויטמין D מצד האם והסיכון להפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD) של הצאצאים." מפרגנים למחברים על עבודה יוצאת דופן זו. מספר מחקרים בחנו את הקשר הזה גם לאחרונה. זה מאתגר לוגיסטית לערוך מחקר מסוג זה, שכן הוא דורש מעקב ארוך טווח וציות של מטופלים באוכלוסייה חלשה. מאידך, אפשר לספק כמה הצעות להיבט המתודולוגי הסטטיסטי, שיכול להנחות טוב יותר את הקלינאי בחיזוי הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD) בקרב הצאצאים.
המחברים הראו קשר בין רמה נמוכה של ויטמין D אימהי במהלך הריון לבין הסיכון להפרעות ADHD. עם זאת, בגלל הגישה האנליטית, מאתגר ליישם ממצאים אלה לפרקטיקה קלינית. ניתוח נוסף יכול לספק מידע חשוב לרופאים. ראשית, אנו מבחינים כי ניתוח רמות ויטמין D ואבחון ADHD אצל צאצאים מותאמים לגיל ולמצב הסוציו-אקונומי האימהי. מאידך, התאמות למשתנים אחרים כגון מצב סוציו-אקונומי אימהי, גיל אימהי, אבחון הפרעת קשב וריכוז אימהי, הפרעת קשב וריכוז מצד אבא, ואבחון שימוש בסמים. ממליצים לנתח את הקטגוריות הקליניות של רמת ויטמין D והפרעות קשב וריכוז עבור משתנים קליניים רלוונטיים בכדי לספק פרטים נוספים לרופאים, שכן קטגוריות קליניות של רמת ויטמין D יעזרו לחזות צאצאים של ADHD טוב יותר. על ידי ביצוע ניתוח receiver operating characteristic (ROC), קל יותר להשיג רגישות וספציפיות של ערכי החיתוך השונים. מידע זה יכול לספק תובנה רבה יותר לגבי תפקידה של רמת ויטמין D אצל האם והפרעת קשב וריכוז בצאצאים. בהתחשב בעושר הנתונים שיש למחברים, לערכי החיתוך המוחלטים יש השלכות קליניות שיכולות לסייע לרופאים לחזות פוטנציאליים אילו פציינטים סביר ביותר שיאובחנו עם ADHD. יהיה יותר משמעותי אם המחברים יוכלו לנתח את הנתונים בעזרת ההצעות שהוזכרו לעיל.
אנו מקווים כי המלצות אלו יאפשרו הבנה טובה יותר של הקשר בין רמות ויטמין D מצד האם לבין הסיכון להפרעת קשב וריכוז אצל הצאצאים.

הערותיי: דנתי באתרי במספר מחקרים בנושא זה, של קשר בין חסר ויטמין D אימהי להופעת ADHD בצאצאים, וטרם נוכחתי בפריצת דרך. עדיין המחקרים אינם מבוססים דיים מדעית-רפואית, ולכן עד שיוכח אחרת, הגנטיקה המשפחתית כגורם להופעת הפרעת קשב ריכוז /היפראקטיביות (ADHD) היא הגוברת, ותנאים סביבתיים יכולים לשפר סימפטומים של ADHD או עלולים להחמירם.

סקירה סיסטמתית: כיצד דרוג סיכון הפוליגנטי של הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) מוסיף להבנתנו על גורמי ADHD והפרעות הנלוות לה

Systematic Review: How the ADHD Polygenic Risk Score Adds to Our Understanding of
01.10.2021 . ADHD and Associated Traits. Angelica Ronald , JAACAP,

מטרת המחקר חדש זה הייתה לבדוק על ידי סקירה שיטתית של הספרות, האם דרוג הסיכון הפוליגנטי (PRS-polygenic risk score) של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) קשור להפרעות קשב וריכוז ומאפייניה הנלווים , במחקר דגימות קליניות ואוכלוסיות עצמאיות.
חיפשו באופן שיטתי ב- PubMed, Embase ו- Psycho-Info, לצד ביבליוגרפיות מחקר. נערכו הערכות איכות וסינתזה של הראיות הטובות ביותר. מחקרים שלא נכללו כאשר המנבא לא התבסס על המחקר העדכני ביותר של ADHD על גנום, כאשר PRS לא התבסס על תוצאות הגנום, או כאשר המחקר היה סקירה. תחילה נאספו 197 מחקרים (22 פברואר 2020), וחיפוש שני (3 יוני 2020) הניב 49 מחקרים נוספים. משני החיפושים, 57 מחקרים היו כשירים, ו-44 מחקרים עמדו בקריטריונים של המחקר.

תוצאות המחקרים שנכללו במחקר פורסמו בשלוש השנים האחרונות. מעל 80% מהמחקרים דורגו כמצוין, בהתבסס על הערכת איכות סטנדרטית. עדות לקשרים בין ADHD PRS לבין הקטגוריות הבאות הייתה חזקה: ADHD, מאפייניי ADHD, מבנה מוחי, חינוך, התנהגויות מוחצנות, תבניות נוירופסיכולוגיים, בריאות גופנית, ועמד סוציו-אקונומי. עדויות לאסוציאציות עם התמכרות, אוטיזם ובריאות הנפש היו מעורבות ואשר היו עד כה לא חד משמעיות. יחסי ההסתברות של PRS הקשורים ל- ADHD נעים בין 1.22% ל -1.76%; השונות המוסברת בהערכות ממדיות של תכונות ADHD הייתה 0.7% עד 3.3%.

לסיכום, הופיע גל חדש של מחקר באיכות גבוהה המשתמש ב- PRS ADHD. בסופו של דבר, הסימפטומים עשויים להיות מזוהים באופן חלקי על סמך PRS, אך ה- PRS הנוכחי של ADHD שימושי למטרות מחקר בלבד. סקירה זו מראה כי ה- PRS ל- ADHD הוא חזק ואמין, המקשר לא רק עם ADHD אלא גם הרבה מסקנות ואתגרים הידועים כקשורים ל- ADHD.
הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית הפוגעת בכ -5% מהילדים וב-2.5% מהמבוגרים.  עשרות שנים של מחקרי עבר קבעו את תורשת התאומים המשמעותית של ADHD ומחקרי משפחה מוכיחים את המשפחתיות הגבוהה שלה. לאחרונה דווחו אומדני תורשה משמעותיים של נוקלאוטיד פולימורפיזם יחיד (SNP) להפרעת קשב וריכוז. יחד  עם מחקר זה תומכים בהשערה כי וריאנטים גנטיים נפוצים הפועלים באופן פועלים כממלאים תפקיד בגורמים ל-ADHD. בנוסף, מחקרים גנטיים תאומים, משפחתיים ומולקולריים מצביעים על כך שווריאנטים גנטיים נפוצים אלה עשויים להיות משותפים במידה מסוימת עם מצבים רפואיים אחרים, כולל אוטיזם ומאפיינים אוטיסטיים, שימוש בטבק ואלכוהול, ודיכאון וסימפטומים היפונימים.
הסקירה  זיהתה 44 מחקרים רלוונטיים ומדגימה הצטברות של עדויות חזקות לכך ש- PRS ב-ADHD מקשר לא רק עם ADHD ומאפייניי ADHD, אלא גם עם ירידה בנפח המוח, הישגי השכלה נמוכים יותר, התנהגויות מוחצנות יותר, פגיעה בזיכרון עבודה, עודף משקל/השמנה, ומעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר.
לצד ההשפעות הישירות הללו, ה- PRS של ADHD משמש לגילוי תהליכים מורכבים יותר כגון גורמי סביבה גנטיים וכי ה- PRS של ADHD משפיע על תסמיני ADHD באמצעות השפעות על מבנה המוח. אסוציאציות גנטיות שאפשר היה לצפות על סמך ספרות העבר, כגון בין ADHD-PRS והתמכרות, אוטיזם, ובריאות הנפש, אינן עד כה חד-משמעיות על פי הראיות הקיימות. בהקשר של גורמי סיכון ידועים אחרים של ADHD ל- PRS של ADHD אין גודל אפקט הגדול ביותר. אף על פי כן, ה- PRS ל- ADHD מביא יתרונות במונחים של התבססות על וריאנטים גנטיים, ובכך מבוסס ביולוגית, בעל מידה של סיבתיות וחוסר שינוי לאורך תוחלת החיים (בניגוד לרוב גורמי הסיכון האחרים). הערכת ה- SNP תורשתי של ADHD היא גדולה יותר מאחוז השונות המוסברת על ידי ה- PRS הנוכחי של ADHD. לכן ניתן לצפות שעם GWAS של ADHD גדול יותר, PRS צפוי להתקדם בהמשך.

תגובתי: לאט לאט צועדים לקראת הערכתי מזה מעל 12 שנים, שיש מצבור גנטי פוליגנטי משפחתי לכל המצבים הנפשיים, קרי לכל האבחנות הפסיכיאטריות, כולל הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) והפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD), שבא לידי ביטוי במצבים נפשיים כאלה ואחרים אצל הצאצאים. לסיכום, כל ההפרעות הנפשיות כולל ASD ,ADHD הן בעיקרן גנטיות, וגורמים סביבתיים יכולים להקל ולשפר את הסימפטומים או עלולים להחמיר את ההפרעה.

אימהות צעירות בסיכון גדול יותר ללדת ילדים עם הפרעות קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD)

Young moms more likely to have kids with ADHD
הקשר הגנטי בין מאפייניי הפריון הנשי לבין שש הפרעות פסיכיאטריות

The genetic relationship between female reproductive traits and six psychiatric disorders, Guiyan Ni, University of South Australia: October 24, 2019

המחקר בחן את הקשר הגנטי בין מאפייניי הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות עיקריות, ומצא כי הסיכון הגנטי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אצל ילדים היה קשור מאוד לגיל האימהות המוקדם בלידה הראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20 שנה.
תוצאות מחקר הנוכחי החדש מאוניברסיטת דרום אוסטרליה הראו כי לאימהות צעירות סיכוי גדול יותר ללדת ילד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD. נחקר הקשר הגנטי בין מאפייניי הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות מרכזיות, נמצא כי הסיכון הגנטי ל- ADHD אצל ילדים היה קשור מאוד לגיל האם המוקדמת בלידה ראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20 שנה .

באמצעות נתונים גנטיים של 220,685 נשים דרך ה- Biobank בבריטניה, המחקר בדק קשרים גנטיים בין חמש מאפייניי רבייה של נשים (הגיל בלידה ראשונה, במגע מיני ראשון, בהופעת המחזור הראשון, בגיל המעבר, ומספר לידות חי) ושש הפרעות פסיכיאטריות שכיחות (הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, הפרעות אכילה, דיכאון, הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה).
במחקר הנוכחי חשפו את הארכיטקטורה הגנטית הסמויה בין חמש מאפייניי פוריות בנשים לבין שש הפרעות פסיכיאטריות. בפרט, ADHD PRS (polygenic risk scores) ומערכת מאפייניי רבייה נקשרו באופן מהותי באמצעות גורמים גנטיים נפוצים. היו גם מספר קשרים חזקים בין תכונות הרבייה לבין ההפרעות הנפשיות סכיזופרניה, הפרעות אכילה, הפרעה דיכאונית מג'ורית (בהתאמה ED, SCZ ו- MDD). לא הייתה עדות לכך שהסיכון להפרעה פסיכיאטרית כלשהי שינתה את הפנוטיפים של תכונות הרבייה הנשית. לכן, הקשרים שנמצאו במחקר זה נבעו בעיקר מהשפעות פלוטרופיות גנטיות. לממצאי המחקר יכול להיות פוטנציאל לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים והתוצאות בילדיהן. ממצאים אלה יכולים גם לסייע בטיפול בהשערה אבולוציונית שלמוטציות סיבתיות העומדות בבסיס ההפרעות הפסיכיאטריות ADHD, MDD ו- SCZ יש השפעות חיוביות על הצלחת הרבייה.
על פי הספרות עד כה, התנהגויות הרבייה הנשיות, כולל גיל בלידה ראשונה (AFB), גיל במגע מיני ראשון (AFS), גיל בתחילת הווסת (AMC), גיל בתקופת המעבר (AMP) ומספר לידות חי (NLB) יש השלכות חשובות על בריאות הרבייה ועל כושר אבולוציוני. הוכח שחלק מתכונות אלה קשורות לבריאותם הפיזית והנפשית של הצאצאים, והוכח שגיל הלידה הראשונה AFB ) של אימהות קשור לסיכון מוגבר להפרעה פסיכיאטרית ובעיות התנהגות אצל ילדיהם. למשל, AFB אימהות מוקדמת או מאוחרת קשורה לסיכון מוגבר לסכיזופרניה (SCZ), הפרעה דו קוטבית (BIP), הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) ודיכאון אצל הצֶאֱצָאִים. גם בגיל המעבר ובגיל המחזור החודשי נוטה לקשר עם הסיכון לתוצאות שליליות של בריאות הנפש אצל הצאצאים.
הקשר בין התנהגות הרבייה והשפעת הפגיעות להפרעות פסיכיאטריות הוא ככל הנראה מורכב ודו כיווני. אנשים הסובלים ממחלות פסיכיאטריות וקרוביהם עלולים להיות מועדים יותר לסיכון והתנהגויות אימפולסיביות, הגורמות להריון מוקדם ולידה בגיל צעיר אצל נשים, או שהם עשויים להפגין אינטראקציות חברתיות לקויות הגורמות לעיכובים במעברי רבייה כגון נישואין, הריון ולידה.
באוסטרליה הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוגעות באחד מכל 20 אנשים. ADHD היא הפרעה מורכבת של התפתחות העצבית המשפיעה על יכולתו של האדם להפעיל שליטה עצמית התואמת לגילו. המאופיינים על ידי דפוסי התמדה של התנהגות אי קשב, אימפולסיבית, ולעיתים היפראקטיבית, מתקשים להתמקד, להתרכז ולווסת את רגשותיהם.
לדעת החוקרים, מסקנות המחקר עשויות לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים ולהביא תוצאות טובות יותר עבור ילדיהם. אימהות צעירות יכולות לקבל זאת קשה מאד, במיוחד כשהן מסתגלות להפוך לאם-הורה בזמן שהן עדיין צעירות בעצמן; על ידי הבנת הקשרים בין להפוך לאם בגיל צעיר לילד עם ADHD, יש צורך להדריך ולתמוך במשפחות טוב יותר מוקדם יותר; הגישה היא כפולה, ראשית, יכולים ליידע נשים צעירות על הסיכון הגנטי הגבוה ללדת ילד עם ADHD אם הן יולדות בגיל צעיר, זה עשוי למנוע מהן ללדת בגיל לא בוגר, מה שלא רק משפר את בריאות הרבייה שלהן, אלא גם את הסביבה האימהית לתינוק שלהן; שנית, ביכולתנו להדריך אימהות צעירות באשר לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז (ADHD), כמו אימפולסיביות והתנהלת ללא קשב, אשר עשויות לסייע לאימהות להכיר טוב יותר את המצב בילדם ולבקש טיפול עדיף מוקדם מאשר מאוחר; ניתן לטפל ב- ADHD, אולם אבחון מוקדם והתערבויות הן המפתח לתוצאה מוצלחת; חשוב להבין שבעוד שיש קשר גנטי ברור בין ADHD לגיל אימהות צעיר, זה לא בהכרח קשר סיבתי.
ADHD היא הפרעה תורשתית מאוד שמשמעותה שבאם צעירה עשויים להיות גם גנים המשפיעים על סיכון להתפתחות ADHD אשר לאחר מכן מעבירה זאת לילדיה. במידה ולאישה יש נטייה גנטית ל- ADHD, ניתן לרשום זאת בהיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה, ואז היא נועדת לבקרה על בריאותה ובריאות צאצאיה. בדרך זו יכולים להבטיח שאם וגם תינוקה יקבלו את התמיכה והעזרה שהם זקוקים.

הערותיי: איני חושב שמחקר זה מוסיף מימד חדש. חזרתי שוב ושוב על עמדתי לאור ניסיוני והערכתי הקלינית באבחון, טיפול ומעקב של אלפי ילדים, בני נוער ובוגרים, שהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה כולל הפרעות נפשיות לסוגיהן השונים, הן הפרעות גנטיות משפחתיות במצבור גנים משפחתי, ויכולות להופיע באותה משפחה בצאצאים באבחנות "שונות" של הפרעות נפשיות. כך לדוגמא, במשפחה מסויימת יכול ילד להיות מאובחן ADHD, ילד אחר עם ASD, והורה עם דיכאון; ובמשפחה אחרת יכולים להיות ילד עם הפרעות התנהגותיות, ילד אחר עם חרדה, והורה עם סכיזופרניה. לפיכך, כשיש מישהו במשפחה עם הפרעה נפשית יש לקחת בפרוט את האנמנזה המשפחתית של כל המשפחה הקרובה.

קשר בין ADHD לדמנציה: ADHD ואלצהיימר וכל סוג דמנציה- מחקר רב דורות בשוודיה

Link between ADHD and dementia across generations
ADHD and Alzheimer's disease and any dementia: A multi‐generation cohort study in Sweden. Le Zhang, Zheng Chang, Dept of Medical Epidemiology and Biostatistics at Karolinska Institute, Alzheimer's & Dementia September 9, 2021

מחקר גדול מצא קשר בין ADHD לדמנציה לאורך הדורות. המחקר שפורסם ב- Alzheimer's & Dementia: Journal of the Alzheimer Association מראה כי הורים וסבים של בוגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון גבוה יותר לדמנציה מאשר לאלה עם ילדים ונכדים ללא ADHD. הממצאים מצביעים על כך שקיימים גורמים גנטיים ו/או סביבתיים לקשר בין ADHD לדמנציה. כעת נדרשים מחקרים נוספים כדי להבין את המנגנונים הבסיסיים.
הפרעת קשב/היפראקטיביות היא הפרעה נוירו-התפתחותית המאופיינת בחוסר קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות. זה משפיע על כ -%3 מהמבוגרים ברחבי העולם. מספר האבחונים החדשים של אנשים עם ADHD גדל באופן דרמטי בעשורים האחרונים על רקע הגברת המודעות והידע אודות ההפרעה. עם זאת, מכיוון שהאבחנה עדיין חדשה יחסית, היו עד עתה רק מספר מצומצם של מחקרים קטנים על התפתחות דמנציה אצל אנשים הסובלים מ- ADHD, לרוב עם תוצאות סותרות.
במחקר הנוכחי, החוקרים רצו להתגבר על כך על ידי בחינת כמה דורות מבוגרים יותר של אנשים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות אובחנו כסובלים מדמנציה. המחקר בדק יותר משני מיליון אנשים שנולדו בשבדיה בין השנים 1980-2001, מתוכם כ- % 3.2 אובחנו כסובלים מ- ADHD. באמצעות רישומים לאומיים, קישרו החוקרים אנשים אלה ליותר מחמישה מיליון קרובי משפחה ביולוגיים, כולל הורים, סבים, דודים ודודות, ובדקו עד כמה קרובי משפחה אלה פיתחו דמנציה.
החוקרים גילו כי הורים לאנשים הסובלים מ- ADHD יש סיכון גבוה יותר של 34% בהשוואה להורים לאנשים ללא ADHD. הסיכון למחלת אלצהיימר, הסוג השכיח ביותר של דמנציה, היה גבוה ב- 55% בקרב הורים לאנשים הסובלים מ- ADHD. לאנשים הסובלים מ- ADHD יש סיכוי גבוה יותר שההורים שלהם יהיו עם דמנציה מוקדמת מאשר דמנציה מאוחרת.
החוקרים מציינים כי הסיכון המוחלט לדמנציה היה נמוך בקרב כלל קבוצת ההורים; רק 0.17% מההורים אובחנו כסובלים מדמנציה במהלך תקופת המעקב.
הקשר היה נמוך יותר בקרב קרובי משפחה מדרגה שנייה של אנשים עם ADHD, כלומר סבא וסבתא ודודים ודודות. לדוגמא, לסבא וסבתא של אנשים הסובלים מ- ADHD היה סיכון מוגבר של 10% לדמנציה בהשוואה לסבים של אנשים ללא ADHD.
למרות שהמחקר אינו מסוגל לקבוע את הקשר בין הסיבה לתוצאה, החוקרים מציגים מספר הסברים אפשריים שניתן לחקור במחקר עתידי. אפשר לדמיין שיש ווריאנטים גנטיים שלא נחשפו הגורמים לשתי ההפרעות, או לגורמי סיכון סביבתיים לכל המשפחה, כמו המעמד הסוציו-אקונומי, שעשויים להשפיע על הקשר. הסבר אפשרי נוסף הוא ש- ADHD מגביר את הסיכון למצבים בריאותיים גופניים, מה שמוביל לסיכון מוגבר לדמנציה.

הערותיי: להערכתי כפי שאני טוען שוב ושוב מזה למעלה מעשור שנים, שהגורם הגנטי הוא המשפיע העיקרי אם לא הבלעדי. להווה ידוע, ADHD האמיתית במהותה נלוות לה הפרעות נפשיות והפרעות נוירו-ביולוגיות, וזה כנראה גם הקשר בין ADHD לבין דמנציה לסוגיה. כפי שאני נוכח בקליניקה כאשר אני מאבחן ADHD בדרגת חומרה קשה בילד, תמיד נוכח שאחד ההורים סובל מהפרעה נפשית.

תת פעילות של בלוטת התריס אצל אימהות בהריון קשורה להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אצל ילדיהן

Hypothyroidism in pregnant mothers linked to ADHD in their children, Morgan Peltier
.Long Island School of Medicine, October 21, 2020

Maternal Hypothyroidism Increases the Risk of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in the Offspring. American Journal of Perinatology

רמות נמוכות של כימיקלים מרכזיים המווסתים את הגוף אצל אימהות בשלושת החודשים הראשונים להריון עלולים להפריע להתפתחות המוח של התינוק, כך עולה ממחקר אמריקאי גדול. כימיקלים אלה או הורמונים, מיוצרים בבלוטת התריס הממוקמת בצוואר וידועים כמשפיעים על התפתחות העובר. החוקרים חשדו כי שיבושים בייצורם, או תת פעילות בלוטת התריס, עשויים לתרום להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שהיא הפרעה נוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בקרב ילדי ארה"ב.
חוקרים בית הספר לרפואה של ניו יורק בלונג איילנד, נוכחו במחקר חדש שילדים שאימהותיהם אובחנו כסובלות מתת-פעילות של בלוטת התריס זמן קצר לפני או במהלך שלבי ההיריון המוקדמים, היו בסיכון גבוה יותר ב- 24% ללקות ב- ADHD בהשוואה לילדים שאימהותיהם לא אובחנו בזה. המחקר מראה גם כי בנים שנולדו לנשים עם תת-פעילות בלוטת התריס היו חשופים פי ארבע יותר ל-ADHD בהשוואה לבנות שאימהותיהן סבלו מתת פעילות בלוטת התריס. ילדים היספנים שנולדו לאימהות תת-בלוטת התריס היו בסיכון הגבוה ביותר מכל קבוצת אתניות שנחקרו.
ממצאי המחקר מבהירים כי לבריאות בלוטת התריס ככל הנראה יש תפקיד הרבה יותר גדול בהתפתחות המוח העוברית ובהפרעות התנהגות כמו ADHD ממה שחשבו בעבר, טוען המחבר הראשי במחקר, מורגן פלטייר, פרופסור במחלקת מיילדות קליניות, גינקולוגיה ורפואת הרבייה בבי"ח NYU.
בין ממצאי המחקר היו שברגע שהריון הגיע לשליש השני, תת פעילות בלוטת התריס אצל אישה השפיעה מעט על ילדיה. הסבר אפשרי, הוא שבשלב זה העובר החל לייצר הורמוני בלוטת התריס שלו ולכן הוא פחות פגיע לחסר אצל אימא שלו.
מחקר זה פורסם לראשונה ב-21 באוקטובר בכתב העת American Journal of Perinatology, שעקב אחר 329,157 ילדים מלידה ועד גיל 17 שנה, כולם נולדו בבתי חולים קייזר פרמננטה בדרום קליפורניה. זהו המאמץ הראשון בקנה מידה גדול בארה"ב לבחון קשר פוטנציאלי בין תת-פעילות בלוטת התריס של האם להפרעת ADHD בילדיה. המחברים מציינים גם כי בניגוד למחקרים קודמים באירופה, המחקר האמריקני החדש כלל אנשים עם רקע אתני מגוון וצפה בילדים במשך כמעט שני עשורים. תקופת המחקר הארוכה הזו, אפשרה לחוקרים לתפוס טוב יותר מקרים של ADHD אצל ילדים ככל שהם גדלים ומתקדמים במסגרת לימודיהם בבית הספר.
כחלק מהמחקר החדש, הצוות ניתח רשומות רפואיות של ילדים ואסף מידע מרכזי על אימהותיהם, כולל גילן במהלך ההיריון, המוצא האתני, והכנסות משק הבית. כל הילדים הוערכו לאבחנת ADHD על פי אותם קריטריונים, שלדברי המחברים סייעו במניעת סתירות באופן שבו זוהו המקרים עם ההפרעה.
על פי הממצאים, בסך הכל 16,696 ילדים אובחנו כסובלים מ- ADHD. ילדים היספנים שאימהותיהם סבלו מרמות נמוכות של הורמון בלוטת התריס במהלך ההיריון היו בסיכון מוגבר של 45% להפרעת הקשב הנוירו-התפתחותית בהשוואה לעלייה של 22% בסיכון לילדים לבנים שאימהותיהם היו באותו מצב.
לדעת החוקרים תוצאות המחקר חזקות דיין בכדי להצדיק מעקב קפדני אחר נשים בהריון עם רמות נמוכות של הורמון בלוטת התריס. נוסף לזה, הילדים שאימהותיהם סבלו מרמות נמוכות של הורמון בלוטת התריס במהלך ההיריון, עשויים להפיק תועלת ממעקב מוקדם יותר בגלל תסימני הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), כגון חוסר תשומת לב, היפראקטיביות וקושי להתמקד במשימה. מחקרים קודמים מצאו כי התערבות מהירה יכולה לסייע בניהול ADHD ולהקל על הילדים להצליח בלימודים בבית ספר וללמוד מיומנויות חברתיות.
צוות המחקר מתכנן בשלב הבא לבדוק האם תת פעילות בלוטת התריס במהלך ההיריון יכולה להעלות את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות, כגון אפילפסיה, שיתוק מוחין וקשיים בדיבור. הם גם מתכוונים לבחון גורמים אחרים העלולים להגביר את הסיכון להפרעות קשב (ADHD) אצל ילדים, כמו חשיפה במהלך ההיריון לרעלים סביבתיים כמו מעכבי בעירה המצויים בריהוט מרופד, מכשירים אלקטרוניים ומכשירים ביתיים אחרים.

הערותיי: מחקר מעניין ומסקרן, אולם אני עדיין מטיל בו ספק מכיוון שלדעתי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הגורם העיקרי וכמעט היחידי להתפתחותה הוא גנטי משפחתי, ובקטגוריה גנטית זו ניתן כנראה למצוא את הקשר לאימהות עם היפוטירואידיזם.

פסיכולוגים: הפרעת קשב מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים, וסימפטומים שנכללו והשתנו במהלך 50 השנים האחרונות, וכעת הם הבסיס לאבחון; ואינה מבוססת על מנגנונים אתיולוגיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, או גנטיים.

המדריך השלם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): המהות, אבחון וטיפול יכול להיות תחת הכותרת "מה ששני מדענים-קלינאים רוצים שנדע על ADHD"

The Complete Guide to ADHD: Nature, Diagnosis, and Treatment could be subtitled What Two Scientist-Practitioners Want You to Know About ADHD.” Tim Wigal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-07-01

לסופרים בעלי ידע זה, Katerina Maniadaki and Efthymios Kakouros, שמות לא מוכרים מחוץ לאוניברסיטת אתונה, אך הם מתארים במלוא ההיקף את תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כדי להיראות מוכרים בקלות לכל קורא. ספרם המאורגן בתמציתיות נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מסוימת שהיא בסיסית אך ללא נטיית משוא פנים. עם זאת, ההטיה שקופה כמה פעמים שהיא מתרחשת.
כפסיכולוג וחוקר בתחום ADHD במשך יותר מ -30 שנה, נקודת מבטו מתייחסת באופן הדוק עם שלהם, כך שזו עשויה להיות הטייה שלו. חשוב מכך, המחברים מסכמים את המחקר המדעי הנוכחי אודות ADHD לאורך תוחלת החיים בעין ביקורתית, ובאופן ייחודי זה לצד זה, ממחישים את הלמדנות באמצעות תיאורים קליניים ודוגמאות טיפול אמיתיות. גישה זו מאפשרת לקורא לעכל ולהבין את הידע העדכני ביותר על אופי האבחון והניהול של ADHD (כולל גם תחלואה נלווית). זה מעשי, נגיש, ועדיין כתוב בסטנדרטים הנדרשים באקדמיה.
המדריך השלם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציג סקר יסודי מאוד המתייחס לשני אישים בולטים: ויליאם ג'יימס (אבי הפסיכולוגיה האמריקאית) ווירג'יניה דאגלס (מלכת הפסיכולוגיה הקנדית וקלינאית מדעית ב- ADHD), תוך שהוא מעלה את הנקודה החשובה שהפרעת ADHD מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים בגיל בית הספר ולא על מנגנונים אטיולוגיים היפותטיים. תיאורים אלה השתנו ונכללו בסימפטומים של ADHD במהלך 50 השנים האחרונות וכעת הם הבסיס לאבחון, למרות העובדה שמעולם לא נקבעו הגדרות תפעוליות. מחקרים רבים בתקופתנו מתמקדים בגירעונות נוירולוגיים בניסיון לבסס פתולוגיה בסיסית, אך ההצלחה בזה נותרה חמקמקה עד היום.
הדיון במצג הקליני של ADHD מדגיש את העובדה שהמחלה היא הטרוגנית תוך שהיא מעלה שתי נקודות חשובות החוזרות על עצמן: ליקויים בתפקוד משתנים מאוד, אך חיוניים לאבחון ADHD; וההקשר חשוב מאוד בכל הגילאים, מכיוון שהוא משפיע על הוויכוח האם ADHD יכולות להיחשב לספקטרום או להפרעה קטגורית. הספר מציג מבט ממדי נתמך היטב על ADHD כקצה הקיצוני של רצף הסימפטומים. בנוסף, ההשפעה ההתפתחותית של ADHD מפורטת וכוללת דיון בבעיות הקשורות להפרעה לאורך החיים.
המחברים עם מבט יצירתי ואולי בעל ערך כי גורמי סיכון ל- ADHD עשויים להיות הפיכים ויכולים לשמש כמטרה להנחיית התערבויות. פרקים בנושא אפידמיולוגיה וסיבתיות של ADHD סוקרים את הניסיונות לגשר על הפער בין רמות ההסבר למקור ADHD. המחברים מסכמים עד כה את המחקר בתיאוריית הגנים ומגיעים באופן הולם כי גרסאות גנטיות נפוצות תורמות באופן משמעותי כגורמים ל- ADHD, אך אף אחת מהן לא הראתה קשר חזק עד כה. עם זאת, עבודה עם מחקרי אסוציאציה בכל הגנום (GWAS) ממשיכה לתפוס תקווה.
למרות שיש הנחה לפתולוגיה ביולוגית בסיסית ב- ADHD, אין נתונים עדכניים המבהירים את הקשר בין אשכולות הסימפטומים של ההפרעה לביולוגיה. גילויו של סמן ביולוגי הוא פריצת הדרך שיכולה להגדיר את אותה מערכת יחסים לא ידועה, אך רגע כזה נראה רחוק. קשיים אלה נחקרו היטב בספר, והמחברים מבהירים כי אנו רחוקים מאוד מ"מודל מקיף שישלב ביעילות את כל הנתונים האמפיריים הקיימים כיום בנושא ADHD ויסביר ביסודיות דרך הגנים להתנהגות פתולוגית לכל האנשים המתגלים עם הפרעה הטרוגנית זו במיוחד.
ההערכה הקלינית של ADHD היא מושכלת ועדכנית היטב, ומסכמת את הדמיון וההבדלים בין DSM-5 לבין מערכות הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-10/11). ומראה כי אבחנה קלינית המבוססת על היסטוריה וליקוי תפקודי נוכחי נותרה סטנדרט הזהב, למרות מאמצים גדולים מאד למצוא בטכניקת הדמיה עצבית או בקיצור דרך אחר. המחברים טוענים כי בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות למלא תפקיד חשוב באבחון של מבוגרים המתקשים לספר את ההיסטוריה בעבר. כמובן, אבחון שימושי רק אם הוא מסייע בהנחיית החלטות הטיפול על ידי רופאים כדי לעזור לחולים להגיע לתוצאה טובה יותר.
הטיפול ב- ADHD מופיע בחלק האחרון של הספר, והטיה של המחברים כנגד טיפול בתרופות ברורה. הם ממליצים בחום על טיפול רב-תחומי אך מדגישים את הגישות הפסיכו-סוציאליות הקוגניטיביות השונות בפרק "התערבויות טיפוליות ל- ADHD" ומעניקים פחות תשומת לב לגישות התרופתיות. לדוגמא, המחברים מסכמים את נתוני מחקר הגיל הרך עם ADHD (PATS) כדי להגיע למסקנה שגויה כי אין צורך בטיפול תרופתי מוקדם. קביעה זו מעט מוזרה מכיוון שהן מנחות את הטיפול המראה יעילות בשלב מוקדם של תוחלת החיים לטובת גישות שאינן תרופתיות בעלות יעילות מוגבלת. בינתיים, המחברים טוענים (עם מעט נתונים) כי ניתן לשנות את מהלך ADHD עם טיפול מוקדם. מאידך, לאחרים יש גישה רב-מודאלית כמפורט בטיפול רב-מודאלי (MTA) בילדים בגיל בית הספר עם הפרעתADHD תהיה חשובה לפחות כמו זו של טיפול רב-מודאלי בגיל הרך ומובילה לתוצאה מוצלחת יותר.
עמדותיהם של אירופאים ואמריקאים בתחום הטיפול התרופתי ב- ADHD (במיוחד אצל ילדים צעירים) היו שונות מאוד במשך שנים, אך ההנחיות באירופה משתנות. בצפון אמריקה, תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם הגישה הראשונה לטיפול תרופתי בילדים מעל גיל 5 עם ADHD. מרבית המטופלים מגיבים לתרופות ממריצות הפועלות על דופמין ונוראדרנלין, ומחקרים רבים וניסויים קליניים אקראיים הראו באופן ספציפי את יעילותם ב- ADHD. שיעור תגובה של 70% נצפה בטיפול בתכשירי מתילפנידאט ו/או אמפטמין, אך לממריצים יש פוטנציאל משמעותי לשימוש לרעה. פוטנציאל זה, יחד עם החשש שהבטיחות האמיתית של מתילפנידאט עדיין אינה ידועה, שכן הרישוי לתרופות התרחש לפני שנקבעו סטנדרטים מודרניים של ניסויים קליניים; לפיכך, האירופאים נותרים ספקנים לגבי השימוש בממריצים לטיפול ב- ADHD.
הספר מסתיים במקרים מלמדים הכוללים מגוון מצגות של ADHD עקב מין, גיל והקשר. איורים מפורשים ומועילים אלה להתנהגויות דמויי ADD הם כלי לימוד נהדר. במרחב קליני מהיר ומתרחב כל העת כמו ADHD, המדריך השלם ל- ADHD: מהות, אבחון וטיפול מספק מידע המתאים בזמן ורלוונטי. קוראים רבים המעוניינים להבין יותר על ההפרעה שלהם, כולל קלינאים, חוקרים, הורים ואפילו מבוגרים עם ADHD, ימצאו ספר זה שימושי.

הארותיי: מדריך מעניין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להרחבת המידע על הגישות השונות לההפרעה, אשר נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מקיפה על היסטוריית ההפרעה; מאפייניה הרבים והשונים; מורכבותה והטרוגניות שלה; הספקטרום הרחב שלה; הכולל הפרעות שינה, אכילה, טיקים, הפרעות התנהגותיות והפרעות נפשיות ועוד; על גורמיה הגנטיים והביולוגיים; על הטיפול הממולץ בה פחות תרופתי. אכן המחברים מעלים סוגיות וקושיות רבות הנמצאות על שולחננו הקליני עדיין ללא מענה מוחלט. די אם נחשוף את השאלה שאין עליה תשובה עדיין – האם זו הפרעה אחת אחידה או שמא מורכבת מהפרעות ומצבים רפואיים שונים ואנו עדיין מגששים באפילה ומטפלים בסימפטומים שלה ולא בהפרעה עצמה. אני סבור ש- ADHD במהותה האמיתית ניתן להכיל אותה בסל הגדול של המצבים הרפואיים הנפשיים (הפרעות נפשיות) המוכרות כיום, אשר הן כנראה מצויות במצבור גנטי במשפחות ויכולות להופיע בבני משפחה בסימפטומים נפשיים כאלה או אחרים שאנו אמנם מייחסים אותם ומגדירים אותם כהפרעות ספציפיות שונות בעוד הן בעצם "סל הטרוגני של הפרעה נפשית כוללנית".
לסיכום, נכון לעכשיו ADHD זו הפרעה התנהגותית/נפשית הטרוגנית, גנטית משפחתית (100%), שביטויה שונים בספקטרום נרחב, וטיפול משולב תרופתי ונפשי משפר סימפטומים ותפקוד- זו עמדתי הקלינית