תלמידים מעטים עם ADHD זוכים להתערבות בי"ס לניהול התנהגות ותמיכה חינוכית ולימודית

מנבאים לקבלת שירותים מבית ספר לנוער עם ADHD במדגם לאומי

Predictors of Receipt of School Services in a National Sample of Youth with ADHD, George J. DuPaul, School psychology and  research, Lehigh University, March 5, 2019

מחקר פורסם בכתב העת Journal of Attention Disorder שכותרתו "מנבאים על קבלת שירותים מבית ספר במדגם לאומי של נוער עם ADHD". נמצא כי אחד מכל שלושה תלמידים עם ADHD לא קיבל התערבות מבי"ס ושניים מתוך שלושה לא קיבלו שום ניהול בכיתה, לפי מחקר גדול ביותר של ילדים ובני נוער עם ADHD שבוצע אי פעם. לפחות אחד מכל חמישה תלמידים עם ADHD שחווים פגיעה משמעותית מבחינה אקדמית וחברתית – אלה הזקוקים ביותר לשירותים – לא קיבלו כל התערבות מבית ספר. פער זה ניכר במיוחד בקרב מתבגרים ובני נוער ממשפחות שאינן דוברות אנגלית ו/או בעלות הכנסה נמוכה.
ממצאי המחקר מבוססים על נתונים של 2,495 בני נוער עם ADHD בגיל 4 עד 17 שנים מכל רחבי ארה"ב, שנאספו באמצעות סקר לאומי לאבחון וטיפול ב-ADHD ותסמונת טורט (NS-DATA). הסקר, הגדול ביותר עד כה של הורים לבני-נוער עם ADHD, מתעד עד כמה תלמידים אלה מקבלים שירותי בי"ס, סוגי השירותים שהם מקבלים והגורמים העשויים לחזות אילו סוגי שירותים  מקבלים. נמצא כי למרות שרוב התלמידים קיבלו מבי"ס שרות אחד או יותר, רק מיעוט קיבל תמיכה לניהול התנהגותם, ולפחות אחד מכל חמישה תלמידים לא קיבל תמיכה בבי"ס למרות שחווה פגיעה משמעותית בלימוד.
הפרעות קשב וריכוז קשורות לליקוי חברתי ואקדמי: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קורית אצל 2% עד 15% מהילדים הצעירים, כאשר 11% מהילדים בארה"ב מקבלים אבחנה של ADHD בשלב כלשהו בחייהם. המצב הכרוני, שנמשך לעתים קרובות עד גיל התבגרות ובגרות, מתאפיין בחוסר תשומת לב מתמשכת, היפראקטיביות ואימפולסיביות. תלמידים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה יותר להישאר כיתה, להישגים נמוכים, להזדקקות לשירותי חינוך מיוחד, לנשירה מבי"ס ונמצאים בסיכון גבוה יותר ללקויות למידה. תלמידים עם ADHD מציגים גם קשיים בביצועים אקדמיים כפונקציה לגרעים בהתנהלות במשימה והשלמת עבודה. מתבגרים עם ADHD מראים פערים בקריאה, במתמטיקה ובאיות, בהשוואה לבני גילם. ADHD קשורה גם לקשיים חברתיים, כמו קושי באינטראקציה עם בני גילם וקבלת סמכות בוגרים, בניית ושמירת חברויות וחווים שיעור גבוה יותר של דחייה מעמיתים.
בשל היקף וחומרת הפגיעה התפקודית של בני נוער עם ADHD בתחומים אקדמיים וחברתיים לרוב נדרשת התערבות בי"ס לתמיכתם. מחקרים קודמים הראו כי התערבויות מבוססות בי"ס משפרות התנהגות בכיתה והביצועים האקדמיים. תלמידים עם ADHD עשויים להיות זכאים להוראה פרטנית ולשירותי חינוך מיוחדים, באמצעות תכנית חינוך אישית (IEP) או התאמות חינוכיות במסגרת זכויות האזרח הפדראליות (תכנית 504). מחקרים בודדים בחנו את מידת היחשפות תלמידים עם ADHD לשירותי תמיכה והתערבות של בי"ס. ואילו זה מחקר ראשון שבחן נושאים אלה במדגם ארצי בקרב תלמידי בתי ספר יסודיים, חטיבות ביניים ותיכוניים. נבדקו שירותי בתי הספר שכללו תמיכה חינוכית, התערבות והתאמה כמו חונך, עזרה נוספת ממורה, מקומות ישיבה מועדפים, תוספת זמן לעבודה מלאה או הפניה לחינוך מיוחד, והתנהלות בכיתה כמו מערכת תגמול, התאמת התנהגות, כרטיס דו"ח יומי.
המחקר מצא כי אחד מכל שלושה תלמידים עם ADHD לא קיבל התערבויות מבוססות, ושניים מתוך שלושה לא קיבלו הדרכה להתנהלות בכיתה, מה שמציג פער משמעותי בטיפול בהפרעה כרונית הקשורה לסימפטומים של ADHD. חמישית מהסטודנטים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (ADHD),שחווים קושי אקדמי וחברתי משמעותי שזקוקים מאד לשירותים, לא קיבלו שום התערבות מבי"ס. כמעט אחד מכל ארבעה תלמידים נשארו כיתה ואחד מכל שישה גורש מבי"ס. תלמידי בתי ספר עם ADHD מחטיבות ביניים ותיכוניים היו בסיכוי נמוך משמעותית מתלמידי בי"ס  יסודי לקבל כל סוג של שירות בי"ס, למרות ירידה דומה אם לא גרועה יותר, וסיכון גבוה יותר לכישלון אקדמי וגירוש מבי"ס.
החוקרים ציפו שרוב התלמידים עם ADHD יקבלו באופן כלשהו תמיכה, אך הופתעו מכך שמעטים כל כך קיבלו שירותים כדי לנהל את התנהגותם, שזה הקושי העיקרי שחווים תלמידים עם הפרעת  ADHD. ציפו שיהיו הבדלים בקבלת השירות לפי גיל (כלומר בני הנוער קיבלו פחות תמיכה) וגזע/מוצא אתני, אך הופתעו ממידת ההבדלים הניכרים וממדי הפערים. חומרת הליקויים לעומת הפער בתמיכה הוא בעיה רצינית בהתחשב בכך שתלמידים אלה נמצאים בסיכון גבוה מהממוצע לפגיעה בהישגים חינוכיים וסילוק מבי"ס. הממצא כי בני נוער ממשפחות שאינן דוברות אנגלית נוטות פחות לקבל תמיכה חינוכית מאשר בני נוער ממשפחות דוברות אנגלית, מצביע על הצורך של מחנכים לתמוך ולסייע למשפחות שאינן דוברות אנגלית בקבלת שירותי החינוך הדרושים עבור ילדיהם עם ADHD.
לממצאי המחקר יש השלכות ישירות על המדיניות ונוהג חינוכי והם בעלי עניין, להורים ותלמידים עם ADHD,למורים ואנשי מקצוע אחרים בתחום חינוך,ולאנשי מקצוע בבריאות הנפש וקובעי מדיניות. ילדים עם ADHD עשויים להפיק תועלת מיוזמות שיזהו מראש תלמידים עם ADHD ולכוון ישירות לליקויים ספציפיים שלהם באמצעות גישות התערבות מבוססות-ראיות. יתר על כן, משפחות של תלמידי תיכון וצעירים שאינם דוברי אנגלית ו/או עם רקע סוציו-אקונומי נמוך עשויים להפיק תועלת מאנשי מקצוע בבריאות הנפש דו-לשוניים שיפעלו להגברת המודעות ולגישה מועילה של תמיכת בית ספר ולמעורבותו.

פגיעה בלימודים בתלמידי בית ספר ובסטודנטים עם ADHD – האם התרופות משפיעות?

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ביצועי בית ספר, והשפעת תרופות

ADHD, School Performance, and Effect of Medication, Andreas Jangmo, JAACAP, 2019

אנשים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נמצאים בסיכון מוגבר לביצועים לימודיים ירודים בבי"ס, וטיפול תרופתי ב-ADHD עשוי להיות עם השפעות מועילות על ביצועי הלימודים בבי"ס. מסקנות ממחקרים קודמים היו מוגבלים בגלל גודל מדגמים קטן, מדדי התוצאות ומעקב טיפולי. המחקר הנוכחי ניתח את הביצועים בבית ספר בקרב תלמידים עם ADHD בהשוואה לתלמידים ללא ADHD, והקשר בין טיפול תרופתי ב- ADHD וביצועי בית ספר.
כ-5% מכלל הילדים בגיל בי"ס בעולם מאובחנים עם הפרעת קשב (ADHD) והליקויים הקשורים ב-ADHD נמשכים במקרים רבים לבגרות. מחקרים הראו כי ADHD קשורה לביצועים לימודים ירודים בבי"ס, הן בילדות והן בשלב מאוחר בחיים.ילדים עם ADHD נמצאים בסיכון מוגבר: לציונים נמוכים יותר במבחני קריאה ובבדיקת הישגים בחשבון, בממוצע ציונים נמוך יותר (lower grade point average LGPA) בחזרה על מבחנים,ולימודים בכיתות מיוחדות קטנות, זאת בהשוואה לקבוצת בקורת. מתבגרים עם ADHD נכשלים יותר בציונים ומבצעים גרוע יותר מבחני הישגים אקדמיים סטנדרטיים בהשוואה לבקרות תואמות. למרות שהקשר בין ADHD לביצועים בבי"ס נחקר היטב, אף מחקר לא בחן את הקשר הזה באופן ארצי באמצעות שימוש במדדים אובייקטיביים.
מחקר קודם על ההשפעות קצרות הטווח של תרופות ADHD על מדדים שונים של ביצועי בי"ס מצא השפעות חיוביות במספר תחומים. עם מעקב של 1-7 שבועות, הראו השפעות חיוביות על: איכות לקיחת הערות, ציוני מבחנים, פרודוקטיביות העבודה בכיתה, והתנהגות משבשת, בעוד שהשפעות פחותות דווחו עבור ציוני מבחנים בקריאה ובמתמטיקה. מחקרי תצפית העוסקים בהשפעות קצרות טווח מצאו עדויות אלה, כמו מחקר שנערך לאחרונה באמצעות נתוני רישום שוודית מצא כי למרות השפעה קטנה, אנשים (גיל ממוצע 22.2 שנים) הצליחו טוב יותר בבחינות הכניסה ללימודים באוניברסיטה, בתקופות שנטלו תרופות מאשר בתקופות שלא נטלו תרופות. מחקר נוסף שנעשה בילדים באמצעות מדגם דומה נמצא כי ממוצע הלימודים היה גבוה יותר בתקופות לקיחת סטימולנט.
באופן אידיאלי, יש לבחון את הקשר ארוך הטווח בין תרופות ADHD לבין ביצועי בית ספר במדגמים גדולים, אך מאחר שהניסויים הללו הם בעייתיים (לדוגמה, מטופלים שהוקצו לקבוצה שלא מטופלים לטווח ארוך עשויים לחפש תרופות במקומות אחרים) וללא אתיקה (למשל הסתרת הטיפול עם התועלת הידועה), מחקר עתידי בתחום זה חייב להסתמך על ממצאים ממדגמים תצפיתיים. מחקרים תצפיתיים קיימים על קשר ארוך טווח בין תרופות ADHD לבין הביצועים בבית ספר הניבו תוצאות לא עקביות. למרות שדווח על שיפור בציוני בחינות במהלך בי"ס יסודי, הראיות בנוגע לממוצע הציונים (GPA ) מעורבות. מחקר מעקב במשך 9 שנים על ילדים עם ADHD הראה קשר בין תרופות ADHD לממוצע ציונים גבוה, ומעקב של 8 שנים Multimodal Treatment Study MTA, דיווח על חוסר השפעה של תרופות ADHD על ממוצע הציונים בלימודים. הערכה לא מושלמת (למשל, של הורה או דיווח עצמי) על שימוש ארוך טווח בתרופות, ודגימות קטנות ו/או קליניות לאלה שנכללו הן מגבלות רציניות של המחקרים הקיימים. מגבלה חשובה נוספת של מחקר התצפית הנ"ל היא כיצד מדדים שונים של ביצועי בי"ס משפיעים זה על זה. מבחנים סטנדרטיים ניתנים להמשגה כבדיקה לידע אקדמי, כאשר ציוני בי"ס, כוללים בנוסף היבטים רחבים יותר על התפקוד בבי"ס, כגון פרודוקטיביות והתנהגות בכיתה. מחקר סקירה אחד דיווח כי המתאם בין ציונים במבחנים נמוכים יותר בקרב תלמידים עם ADHD בהשוואה לתלמידים ללא ADHD, דבר המרמז על הערכת מורים שונה במצבים עם הפרעת ADHD. התפקיד הפוטנציאלי של תרופות ADHD במערכת יחסים זו אינו ידוע.
במחקר הנוכחי, כיסו מרשמים ארציים בשוודיה, שמכסים 657,720 סטודנטים החל מכיתה ט', לאחר שסיימו את לימודי החובה של בי"ס יסודי, סופקו מדדים על הביצועים בבי"ס, מרשמים שנרשמו לתרופות ADHD, וכן גורמי השפעה פוטנציאליים כמו מצב סוציו-אקונומי של הורים. המדדים העיקריים בביצועי בי"ס כללו את זכאות התלמיד לעלות לבי"ס תיכון וסיכום ציוני הלימודים.
תוצאות המחקר הראו כי ADHD קשור בביצועי לימודים בבי"ס נמוכים משמעותית, ללא תלות בגורמי רקע סוציו-אקונומיים. טיפול בתרופות ADHD במשך 3 חודשים היה קשור באופן חיובי עם כל התוצאות הראשוניות, כולל ירידה בסיכון לאי זכאות לבי"ס תיכון. משמע ל-ADHD יש השפעה שלילית משמעותית על ביצוע לימודים בבית ספר, בעוד שטיפול תרופתי ב-ADHD קשור לרמות גבוהות יותר במספר מדדים של הביצועים בבי"ס. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות של איתור וטיפול ב-ADHD בשלב מוקדם כדי להפחית את ההשפעה השלילית על ביצועי בי"ס.
ניסויים אקראיים מבוקרים (Randomized controlled trials – RCT), בהם מעורבים ילדים ובוגרים, הראו כי לתרופות לטיפול ב-ADHD יש השפעות מועילות לטווח קצר על תסמיני הליבה של ADHD והם קשורים לשיפורים במגוון רחב של תפקודים קוגניטיביים אצל ילדים עם ADHD, כולל זמן תגובה מורכב , זמן תגובה לזיכרון זיהוי מרחבי, עכבה, זיכרון עבודה וגיבוש אסטרטגיה.
המחקר הנוכחי כלל את כלל אוכלוסיית התלמידים המסיימים את בתי ספר חובה (יסודי ותיכון) בשבדיה בשנים 2008-2013, כלל מדגם גדול של תלמידים שאובחנו עם ADHD. המטרות היו כפולות: ראשית, חקרו את הקשר בין הפרעת קשב וריכוז לביצועים בבי"ס. שנית, בדקו כיצד תרופות ADHD השפיעו על הקשר בין הפרעות קשב וריכוז לבין הביצועים בבי"ס בטווח הקצר והארוך יותר.
נמצא כי הפרעת קשב קשורה לביצועים נמוכים משמעותית בבי"ס. טיפול תרופתי ל-ADHD קשור עם ציונים גבוהים יותר, זכאות והשלמת לימודים אקדמיים. כוחם של אסוציאציות אלה מצביע על כך שהתערבויות ממוקדות לביצועי בי"ס צריכות להתחיל בשלב מוקדם, בשילוב עם תרופות, כשהן נראות מתאימות ע"י רופאים ובעלי עניין רלוונטיים, על מנת לסגור את פער התפקוד בבי"ס הקשור ל-ADHD.יש לשקול היטב השפעות חיוביות אפשריות של תרופה על ביצועי בי"ס  כנגד תופעות לוואי אפשריות של תרופות, כמו הפרעות שינה, אובדן תיאבון, ובעיות בשימוש לרעה.
הערותיי: המסר של המחקר הנוכחי שילדים ובוגרים עם הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD/ADD) נפגעים בלימודים בבית ספר ובאקדמיה, וטיפול תרופתי עם פסיכו-סטימולנטים, משפר לימודיהם בציונים, ואף ימנע את הלמידה במסגרת לימודים מיוחדת כמו כיתה קטנה (?). המחקר אינו מחדש דבר, אנו יודעים ונוכחים בקליניקה, על מה וכיצד סטימולנטים משפרים תפקודים אולם לבוא ולטעון בצורה גורפת המונית, מבלי לבחון ספציפית אישית תלמידים וסטודנטים, שמא הם לוקים בלקויות למידה, או שמא מנת משכל (IQ) שלהם נמוכה, ואז וודאי אין לרוץ בהתחלה עם תרופות  (בשלב המוקדם ביותר כפי שהחוקרים ממליצים).
באתרי דנתי הרבה בסוגיות אלה כמו דיוני למחקר על סטודנטים ותרופות ל-ADHD. בין היתר ציינתי לסיכום תגובתי למאמר:  אני עצמי נוהג על פי נסיוני וקובע פרטנית לכל סטודנט שפונה אלי את ההמלצה הנכונה והטובה והמתאימה לו תוך התחשבות והתייחסות לתנאיו ולמצבו: האם יש לו כיום לקות למידה או שהיתה לו רק בבי"ס יסודי; מהי מידת הצלחתו או אי הצלחתו בלימודיו בבי"ס תיכון; מה הם כישוריו ויכולותיו הלימודיים; מהי מנת המשכל שלו; האם קיימים אצלו סימפטומים של קשיי קשב וריכוז שלא ניתן לאבחנם כהפרעת קשב (ADD/ADHD); ועוד.

ADHD drugs do not improve cognition in healthy college students, Lisa Weyandt

תסמונת טורט והפרעות טיקים כרוניות פוגעות משמעותית בהישגים הלימודיים לאורך החיים

מחקר חדש: קשר בין תסמונת טורט והפרעת טיקים כרוניות (TS/CTD) עם אינדיקטורים אובייקטיביים להגשמת הישגים בהשכלה – מחקר השוואת אחים מבוסס אוכלוסייה

Association of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders (TS/CTD) with Objective Indicators of Educational Attainment, Ana Pérez-Vigil, Neuroscience Institute, Research Clinical Biological Psychology, Behavioral Science, JAMA Neurology May 29, 2018

באיזו מידה תסמונת טורט והפרעת טיקים כרונית, מקטינות סיכוי שאנשים החולים בזה יגשימו את הפוטנציאל האקדמי שלהם? זה המחקר הראשון אשר בוחן את השפעת TS / CTD על תוצאות אקדמיות פוטנציאליות, שנמדדו באופן אובייקטיבי ברמה הארצית. ממצאי מחקר שוודי שכלל יותר מ-2 מיליון בני אדם, כולל 3,590 שאובחנו עם תסמונת טורט או הפרעת טיקים כרוניות (TS / CTD)  ונמצאים בטיפול מומחים, היו בסיכון גבוה יותר להיכשל בכל המקצועות בחינוך חובה והיו בסיכוי פחות להגיע להישגים בכל רמות השכלה מבי"ס יסודי עד לאוניברסיטה.זה לא הוסבר במלואו ע"י תחלואה פסיכיאטרית נלוות או הפרעות במשפחה. המשמעות היא שחולים שאובחנו עם תסמונת טורט או הפרעות טיקים כרוניות,עלולים לחוות הישגים אקדמיים פחותים משמעותית לאורך כל חייהם. השפעת תסמונת טורט והפרעות טיקים כרוניות על הביצועים האקדמיים לא נמדדו עד כה באופן אובייקטיבי. מטרת המחקר לבדוק את הקשר בין תסמונת טורט והפרעות טיקים כרוניות עם תוצאות אקדמיות שנמדדו באופן אובייקטיבי, תוך התאמה למשתנים מדודים ולגורמים המשותפים בין אחים ולקיחה בחשבון של תחלואה פסיכיאטרית שכיחה.
משתתפי המחקר מבוסס אוכלוסייה, נכללו כל אלה שנולדו בשוודיה בשנים 1976 עד 1998, והמעקב הרפואי בוצע עד דצמבר 2013. אלה עם הפרעות מוחיות אורגניות, פיגור שכלי ו-2 הורים זרים (שלא נולדו בשוודיה) לא נכללו במחקר. זוהו משפחות עם אחים התואמים את תסמונת טורט או הפרעות טיק כרוניות, לפי סיווג בינלאומי של מחלות. נבדקו מדדים אלה: כשרות להיכנס לבית ספר תיכון לאחר סיום לימודי חינוך חובה, סיום בית ספר התיכון, התחלת לימודים לתואר אקדמי, וסיום תואר אקדמי.
תוצאות המחקר  2,115,554 משתתפים בקבוצת המחקר, 3,590 רשומים שאובחנו עם תסמונת טורט או הפרעת טיק כרונית הנמצאים בטיפול מומחה (מתוכם 2,822 [78.6%] זכרים), חציון גיל באבחון ראשון 14.0 [11 -18 שנה). מבין 726,198 משפחות עם לפחות 2 אחים מלאים, 2,697 כללו אחים התואמים הפרעות אלה. בהשוואה לאלה שלא אובחנו (TS / CTD), אנשים עם תסמונת טורט או הפרעות טיקים כרוניות היו בסיכון נמוך משמעותית לעבור את כל הליבה ואת הקורסים הנוספים בסיום בית ספר חובה, לקורס טקסטיל עבודת יד (יחסי סיכויים 0.23), ולקורס לימוד אנגלית (0.36), ולתכנית אקדמית (0.43) בחינוך העל-יסודי. אנשים עם (TS / CTD) היו בסבירות פחותה לסיים את חינוך על-יסודי, 0.35  להתחיל תואר אקדמי (0.46), ולסיים תואר אקדמי (0.48). לא נכללו חולים עם תחלואה נוירו-פסיכיאטרית, בעיקר הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעות התפתחותיות נפוצות, שגרמו לאומדנים מועטים, אך מטופלים עם תסמונת טורט או הפרעות טיקים כרוניות עדיין נפגעו בצורה המשמעותית יותר בכל תוצאות המדדים.
המטופלים נטו להיכשל יותר בכל המקצועות בבית ספר חובה, והיו עם פחות סיכוי להיות זכאים לסיים בית ספר התיכון, ופחות סביר שישלימו את כל רמות השכלה העל-תיכונית. אנשים עם הפרעות מוחיות אורגניות, פיגור שכלי ואלה  עם שני הורים שנולדו מחוץ לשוודיה לא נכללו בקוהורט. אי-הכללתם של אנשים עם הפרעה קשב וריכוז (ADHD) והפרעות התפתחותיות, הפחיתו אך לא שינו באופן משמעותי את האומדנים, ואילו החרגה של יתר התחלואה הנלווית לאורך החיים לא שינתה את סדר גודל התוצאות. לפיכך המסקנה הברורה, TS / CTD קשורים עם פגיעה לימודית משמעותית בזכות עצמם.
התוצאות הראו כי TS / CTD נקשר לירידה משמעותית בחינוך בכל רמות ההשכלה, כולל מעבר לבית ספר יסודי. לנבדקים יש סיכוי נמוך ב- 65% להשלמת השכלה תיכונית, 59% פחות סיכוי כניסה לאוניברסיטה, ו-61% פחות סיכוי להשלמת תואר אקדמי. זה מדהים, בהתחשב בכך TS / CTD ידוע בעיקר כהפרעת  גיל הילדות וכי מספר משמעותי של אנשים חווים ירידה בסימפטומים כשהם בגיל. כ-20% מהמקרים TS / CTD ממשיכים לחוות טיקים ולקויות קליניות כמבוגרים. ממצאים אלה מצביעים על כך שההשפעה של TS / CTD על הפוטנציאל החינוכי של הפרט היא ארוכת טווח  וכי ייתכן שקשה לאנשים אלו למצוא מסלולים חלופיים כדי להשתלב מחדש במערכת החינוך (כגון מימון מערכת החינוך הבוגרת בשוודיה (המכונה komvux ), גם אם הסימפטומים שלהם משתפרים עם הגיל. זאת בניגוד להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), שבה קשיי למידה בולטים ביותר במהלך ההפרעה, ומשתפרים מעט בהמשך החיים.
מסקנות המחקר מדגישות את הצורך לזהות ולטפל נכון בילדים עם TS / CTD בשלב מוקדם כדי להגדיל את הסיכויים שלהם להגשים את הפוטנציאל החינוכי שלהם, במיוחד כאשר הסימפטומים הם חמורים או נלווים עם בעיות נוירו-פסיכיאטריות אחרות.
כמו כן, תוכניות חינוכיות אישיות ממוקדות אדם שמטרתן לצמצם את הפגיעה בהישגי בית ספר בילדים עם TS / CTD מורכבים, כגון הקמת מרחב פרטי שבו הילד יכול לשחרר את הטיקים, מתן זמן נוסף למשימות בית ספר, או מתן מקומות נפרדים לבחינות. יתר על כן, החינוך של מורים ועמיתים לגבי TS / CTD חשוב מכיוון שהפרעה זו עדיין סטיגמתית  וחולי TS / CTD נוטים יותר לחוות אלימות ובידוד מבני גילם. ההשערה כי קבלת טיפול מבוסס ראיות ל- TS / CTD (כלומר, טיפול התנהגותי, סלקטיב α2A קולטן אגוניסט, או antipsychotics) קשורה עם תוצאות לימודיות משופרות עושה תחושה אינטואיטיבית שיש להעריך אותו במחקר עתידי. בשל אופייה של קבוצת המחקר, שהורכבה מאנשים הזקוקים ומקבלים טיפול מומחה, ייתכן שתוצאות מחקר זה לא יקרו בהכרח אצל אנשים עם טיקים מתונים שלא ייפגעו לימודית. סביר להניח כי אנשים רבים עם טיקים מתונים הם די מצליחים בחיים מבחינה אקדמית והיבטים אחרים.
עיקר כוחו של המחקר הוא שימוש בקוהורט גדול ארצי המייצג נתונים שנאספו מרשומות של סוכנויות ממשלתיות או ארגונים אחרים, שהבטיחו סיכון מינימלי של בחירה, וסיכונים להטיה. תקופת המעקב הארוכה אפשרה את בחינת התוצאות הלימודיות, המגיעות מילדות (חינוך חובה) עד לבגרות (עד סיום האוניברסיטה). השימוש במודלים של השוואה בין אחים איפשר לשלוט בקפדנות על גורמים גנטיים וסביבתיים משותפים לאחים.
לסיכום, מאובחנים עם TS/CTD חווים תת-הישגים משמעותיים באקדמיה בכל רמות האקדמיות, המשתרעת מבי"ס לחינוך חובה עד לאוניברסיטה, גם לאחר לקיחה בחשבון של גורמים מבלבלים מרובים כמו תחלואה פסיכיאטרית וגורמים משותפים לאחים.
הערותיי: זה מחקר מפתיע בתוצאותיו שהראו קשיים והישגים חלשים מאד בלימודים לאורך כול מהלך החיים באלה עם תסמונת טורט והפרעת טיקים כרוניות קשות (TS/CTD), שאובחנה בילדות וחלפה בגיל בוגר, בעוד לפי הספרות רק אצל 20% ההפרעה ממשיכה לגיל בוגר. לפיכך,לא ברור אם הפרעה חולפת כליל ברוב המקרים כיצד נותרות השלכותיה הגרועות על האקדמיה, האם יש שינויים ביולוגיים נוירולוגיים בהפרעה שהם קבועים מילדות לבוגר ולכן תוצאות נותרות בגיל בוגר?
שנית, לדברי החוקרים נכללו במחקר רק מקרים הקשים של TS/CTD, אם כי חומרת הסימפטומים לא נמדדה ולא נרשמה. אולם אני רואה חשיבות עליונה בכך שהחוקרים הבדילו בין מקרי TS/CTD קשים לבין אלה הקלים. לעומת זאת לדוגמא, עדיין רבים מחקרים המתפרסמים על הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שמסיקים מסקנות בעוד לא הבדילו במחקרים בין מקרי ADHD חמורים לבין אלה הקלים, לכן התוצאות אינן תוצאות והמסקנות עלולות להיות שגויות מאד. אני מרתיע על זה כבר לפני 13 שנים שיש להבדיל במחקרים בין דרגות חומרה השונות של ADHD. לכן גם פרסמתי  "סיווגי הייחודי לדרגות חומרה של ADHD"  לאט לאט אני מבחין בסימנים להתחשבות בחומרת ADHD במחקרים בודדים אחרונים, וזה הדבר הנכון לעשותו.
אני נוכח בזה, שלעיתים הקליניקה מקדימה את המחקרים, לדוגמא טענתי לפני 13 שנים ש-ADHD הפרעת קשב והיפראקטיביות היא 100% גנטית משפחתית בעוד גורמים סביבתיים שונים אינם גורמים להתפתחות ההפרעה, אלא רק יכולים להקל על הסימפטומים של ההפרעה או עלולים להחמירה [לדוגמא, התנהלות הורים ומשפחה מול הילד לטוב ולרע], בעוד האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתגבר (AACAPׂ) שהיא המובילה והקובעת הנחיות רפואיות בתחום ADHD, טענה עד לפני עשור שנים שהשפעת הגנטיקה להתפתחות ADHD היא רק 20% ובמשך השנים העלו הערכתם ל-40%, ואח"כ ל-60% וכיום אומרים 80%, ואני עדיין טוען 100%!
דוגמא נוספת, שאני נוכח שלעיתים הקליניקה מקדימה את המחקרים, טענתי לפני למעלה מעשור שהרוב הכריע (כ- 80%) של הפרעות בספקטרום האוטיזם- ASD יש להם סימפטומים חופפים ל- ADHD כאשר הסימפטומים האופיינים לאוטיזם משתפרים/חולפים ואז בולטות יותר הפרעות תפקוד התנהגותיות כמו במקרים קשים של ADHD, והטיפול בשתי ההפרעות נעשה זהה.רק 20% מאוטיזם בילדים שכמעט או אינם מדברים ומנת משכל שלהם נמוכה נותרים בטווח ספקטרום אוטיזם קשה עם כול הסימפטומים המאפיינים שלו. האקדמיה האמריקאית שללה זאת מכול וכל, ודגלה בשתי הפרעות ASD ו-ADHD נפרדות לחלוטין, ואילו רק לאחרונה כיום ההערכה המקובלת שיש חפיפה של 80% בסימפטומים של שתי הפרעות אלה.
ועוד דבר, חסר לי מאד במחקר הנוכחי שלא נמדדה מנת משכל, של המשתתפים עם  TS/CTD, שיש לה השפעה מכרעת על היכולות והישגים באקדמיה.לדעתי, אינטלגנציה גבוהה אצל בוגר שאין לו יותר סימפטומים של TS/CTD עשויה להשפיע לטובה על הישגיו האקדמיים.ואילו באלה ש TS/CTD המשיך לבגרותם ואינם מטופלים היטב, גם מנת משכל טובה עלולה לא לעזור מספיק. לעומת זאת, אני לראשונה, כשאבחנתי בני נוער ובוגרים עם לקויות למידה קשות ומנת משכל נמוכה, ללא אבחנת ADHD, במקרים מסוימים כמו בחורי ישיבה שכול עולמם לימודים תורתם, לקחתי על עצמי אחריות רפואית והמלצתי על טיפול תרופתי כמו ל-ADHD במינונים נמוכים מאד. זה עזר להם ועשה אותם  מאושרים, ואני התמלאתי בסיפוק אדיר שיכולתי לעזור להם מעט… רק לפני כשנתיים פורסם מאמר ראשון על טיפול תרופתי עם מנת משכל נמוכה. זו דוגמא נוספת שלעיתים מניסיון עבודתי הקלינית יכולתי להקדים את המחקרים.
במרפאתי נתקלתי בבוגרים עם TS/CTD קשה שנמשך לבגרות ונאלצו לפרוש מלימודים אקדמיים. נשאלת השאלה האם טיפול משולב נפשי ותרופתי בילדות יכול היה למנוע את הקשיים האקדמיים?

מחקר חדש מסווג תת-קבוצות של ADHD הקשורות לבעיות התנהגותיות בילדים

מחקר חדש איפיין שלוש תת-קבוצות של הפרעות קשב והיפראקטיביות
(1) חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות, ולקוי בתפקודים ביצועיים. (2) בעיות למידה. (3) התנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים.

Data-Driven Sub-typing of Executive-Function-Related Behavioral Problems in Children, Joe Bathelt, JAACAP, March 2018, Volume 57, Issue 3

תפקודים ביצועיים (Executive functions-EF) הם מיומנויות קוגניטיביות חשובות לוויסות התנהגות ולהשגת מטרות. חוסר (דפיציט) בתפקודים מנהליים-ביצועיים שכיחים בילדים שמתמודדים ומתאמצים בבית ספר- קשורים להפרעות נוירוהתפתחותיות רבות. עם זאת יש גם הטרוגניות רבה בקרב הילדים, אפילו בתוך קטגורית אבחון מסוימת.
מחקר זה,בגישה מונחית על סמך נתונים, על מנת לזהות קבוצות נפרדות אצל ילדים עם פרופילים משותפים של קשיים הקשורים לתפקודים ביצועיים (EF),לאחר מכן זוהו דפוסים מאפיינים במבנה  המוח, אשר מבדילים בין הקבוצות לאור נתונים מבניים אלה במוח.
המחקר כלל 442 ילדים שזוהו ע"י אנשי מקצוע בתחום הבריאות והחינוך, עם קשיים בתשומת לב, בלמידה ו/או בזיכרון. הקבוצות אופיינו על פי אלגוריתם של מקבץ נתונים, כדי לסווג את הילדים בקבוצות לפי סולם דירוג לתפקודים ביצועיים (Executive functions-EF), שאלון נפוץ Conner's. יתר על כן, החוקרים בדקו בנוסף האם הקבוצות שזוהו ע"י אלגוריתם, ניתן לזהותן לפי קישורי החומר הלבן תוך שימוש בגישה מבנית של קישורים בשילוב עם ניתוח חלקי של squares גנומי.
נתוני המחקר הניבו שלוש תת-קבוצות ברורות של ילדים עם סימפטומים נבדלים זה מזה:
(1) חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות, ולקוי בתפקודים ביצועיים. (2) בעיות למידה. (3) התנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים. תת-קבוצות אלה נבדלו משמעותית ביניהן בקישוריות החומר הלבן של הקורטקס הפרה-פרונטלי ובאזור קדמי. משמע, לפי סיווג נתונים על קשיים התנהגותיים הקשורים בתפקודים הביצועיים (EF), זוהו תת-קבוצות יציבות בילדים שהראו הבדלים ביניהם, ואשר קשורים עם מצבים נוירוביולוגיים בסיסיים.
במחקר השתמשו באלגוריתם של מקבץ נתונים, כדי לסווג תת-קבוצות של ילדים על פי דמיון ביניהם בסולמי דירוג בעיות התנהגותיות הקשורות לתפקודים ביצועיים (EF). בקרב מדגם גדול של ילדים עם בעיות התנהגותיות נלוות שכיחות ומורכבות, עם פרופילים התנהגותיים מובהקים, זוהו 3 קבוצות: אחת, עם בעיות הקשורות לתפקודים ביצועיים (EF), חוסר תשומת לב והיפראקטיביות. שנייה, קשיי למידה חמורים. ושלישית, בעיות התנהגותיות קשות (CD). תת-קבוצות אלו שנבחרו אקראית במדגם, היו עקביות ושוכפלו בצורה מהימנה בנתונים דומים עם מבנה ידוע, גם כאשר הוסיפו רעש ניכר. שלושת הפרופילים התנהגותיים שזוהו הוכחו בשני סולמי דרוג הורה נוספים, שלא שימשו למידע באלגוריתם המקורי.יתר על כן, בהשוואה לקישוריות חומר לבן נמצא כי תת-הקבוצות על פי נתונים שנבדקו, נבדלים גם בקישוריות באזורי קליפת המוח.
תת-קבוצה ראשונה, אופיינה בסימפטומים של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות וקשיים בתפקודים ביצועיים. קבוצה זו דורגה בשני סולמי דרוג נוספים, שלא היו חלק מאלגוריתם הקבוצות, עם קשיים מוגברים להתנהלויות בזיכרון, ארגון, תכנון והיפראקטיביות.פרופיל התנהגותי זה תואם לבעיות ליבה קשורות לתווית האבחון של ADHD שמאופיינת גם ברמות גבוהות של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות ובעיות בתפקודים ביצועיים. מספר גדול של ילדים עם אבחנת ADHD יוחסו לקבוצה זו. עם זאת, מחצית מהילדים עם אבחנה של ADHD חולקו לשתי קבוצות אחרות שהוגדרו על-ידי פרופילים התנהגותיים שונים במידה ניכרת.
תת-קבוצה שנייה, התאפיינה בקשיי למידה חמורים יותר ביחס לשתי קבוצות אחרות. בשאלונים הם דורגו עם פחות בעיות לעיכוב תגובה, לתשומת לב, ולהיבטים אחרים של תפקודים ביצועיים בהשוואה לילדים בקבוצות אחרות. עם זאת, ציוניהם בשאלונים היו פחות טובים בהשוואה לילדים רגילים תואמים לגילם, דבר המצביע על כך שהם מתחת לרמות הצפויות לגילם בהיבטים קליניים של תשומת לב ותפקוד ביצועי, אך קשייהם פחות בולטים בתחומים אלה מאשר ילדים בקבוצות אחרות. סך הכל, קבוצה זו הראתה סימפטומים מוגברים של קשיי תפקוד בקשב וריכוז עם פחות בעיות היפראקטיביות ואימפולסיביות. פרופיל זה דומה לזה המתואר עבור תת סוג של ADHD, אבל יש לציין כי המאפיין הבולט ביותר של קבוצה זו הוא קשיי למידה ולא חוסר תשומת לב.
תת-קבוצה שלישית,התאפיינה בהתנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים. ילדים בקבוצה זו דורגו גם עם בעיות מוגברות בהתנהגויות הקשורות לבקרה רגשית לפי שני סולמי דירוג שאינם משמשים כחלק מאלגוריתם הקבוצתי הכללי.
האבחנה בין קבוצות עם בעיות הקשורות לתפקוד ביצועי לבין אלה עם בעיות התנהגות, מזכירה את הוויכוח סביב החפיפה בין הפרעות קשב (ADHD), לבין התנהגות מרדנית מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). חוקרים אחדים טענו שיש רמה גבוהה של חפיפה בין קבוצות אבחון אלה, אך עדויות ממחקרים גנטיים והדמיה הצביעו על שוני במנגנונים פתו-פיזיולוגיים מובהקים. בהתאם לתוצאות אלו, המחקר הנוכחי מראה כי דירוגים התנהגותיים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות לבין תוקפנות ובעיות ביחסים עם עמיתים הנם שייכים לקבוצות נפרדות.
תוצאות אלה מראות כי נתונים באמצעות אלגוריתם לזיהוי קהילתי יכולים לשמש לאפיון בעיות התנהגותיות נפוצות ומורכבות בילדים. יתרון גישה זו הוא שקבוצות המזוהות באמצעות האלגוריתם מוכחות גם באופן הדוק יותר למנגנונים ביולוגיים פוטנציאליים. ואכן, ניסיונות לאפיין תת-קבוצות המבוססות על תפקוד המוח, תוך שימוש בטכניקות של קיבוץ נתונים קהילתי דומה, מתכנסים בהבחנה דומה בין ילדים המראים חסר בשליטה קוגניטיבית או ברגולציה התנהגותית ורגשית.
במחקר הנוכחי, ניתוח המחקר הראה כי סיווג תת-קבוצות לפי הנתונים, קשור להבדלים הבסיסיים במבנה הקישוריות בין הקבוצות: אזורים שהובדלו בין קבוצות הוצעו למלא תפקיד בהתנהגויות רלוונטיות, מה שמאפשר לגבש השערות באשר למנגנונים נוירו-ביולוגיים הקשורים לפרופילים התנהגותיים שונים. כמו, קבוצה המאופיינת עם בעיות בתשומת לב ובתפקוד ביצועי הראתה הבדלים בקישוריות החומר הלבן בקורטקס פרה-פרונטלי, קדמי, וקורטקס אחורי צדדי.
הבדלים אלה במעגל קישוריות של חומר לבן, אשר קשורים לשליטה מעכבת בולמת, להתנהגות מכוונת-מטרה, ולתשומת לב חזותית,עשויים למלא תפקיד באתיולוגיה של בעיות התנהגותיות אלו. לעומת זאת, ילדים עם פרופיל של בעיות הקשורות ברגולציה רגשית ביחסים עם עמיתים נבדלו מקבוצות אחרות ע"י הבדלים בקישוריות החומר הלבן באזורי המוח. ממצאים אלה עשויים להצביע על השוני בהתחברות בין הקורטקס הפרה-פרונטלי לבין מערכת הגרעינים הבסיסית. שינויי מוח הקשורים לבעיות בלמידה, קשים יותר לפרוש משום שרוב המחקרים שפורסמו מתמקדים בהרבה בעיות למידה ספציפיות, למשל, דיסלקציה, דיסקלקוליה, ולא מנגנונים כלליים של קשיי למידה. אזורים פרה-פרונטליים ו cingulate לפי אנליזת המחקר הנוכחי עשויים להצביע על מעורבותם של מעגלים בהחלפת תשומת לב. אזורים טמפורליים קדמיים קשורים לקריאה, חשבון ולדימוי נפשי.
לסיכום, מקבץ הדמיון בין בעיות התנהגותיות זיהו שלוש קבוצות עם פרופילים מזוהים עם קשיים קשורים לחוסר קשב, ללמידה, ולמערכת היחסים עם עמיתים. קבוצות אלה נבדלו גם ע"י קישוריות של מעגלים שמעורבים בתפקוד ביצועי וברגולציה התנהגותית, כולל קליפת מוח הפרה-פרונטאלי, הסינגולת, והקשרים הסב-קורטיקליים. ממצאים אלה מהווים הוכחה מרכזית לעקרונות שפרופיל שנצפה לפי הנתונים מספק אמצעים להבדיל בין בעיות התנהגותיות שכיחות ומורכבות בילדים, הקשורים במנגנונים נוירוביולוגיים.
הערותיי: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה הטרוגנית אחת ויחידה אשר מורכבת מסיפטומים מרובים ומגוונים המייצגים מצבים רפואיים שונים. הפרעת ADHD הקלסית במהותה מתאפיינת בחוסר קשב וריכוז, ברגישות ותסכול, בחוסר שליטה על הרגשות, בהיפראקטיביות אימפולסיביות ומרדנות מתריסה, כאשר נלוות לה מצבים רפואיים כמו לקויות למידה בעיות שינה הפרעות אכילה וטיקים, ונלוות לה גם הפרעות נפשיות כמו בעיות התנהגות שינויי מצבי רוח חרדה דיכאון והתמכרויות. משמע, הפרעת קשב האמיתית זו הפרעה נפשית אחת המורכבת מסיפטומים רבים וממצבים רפואיים שונים, שאין להפרידם מאבחנתה. אולם כן ניתן לסווג ולקבוע תת-קבוצות של ההפרעה בהתאם לדרגות חומרה שונות של ADHD על פי מרכיבי הסימפטומים המאובחנים אצל כל ילד ובוגר. אני פרסמתי לראשונה לפני יותר מעשר שנים "סיווג ADHD לתת-קבוצות לפי דרגות חומרה", סיווג זה עומד בעינו ונכון גם להיום, אם כי בעת הזו אני עובד על עדכונו.באשר לטיפול רפואי (כולל תרופתי) ל-ADHD במצבים רפואיים נפשיים מורכבים, אין בעיה לקבוע מה הטיפול הנדרש ואין מקום לבלבול, יש לקבוע מה הסימפטומים/הפרעה הבולטים והמקשים ביותר לתפקודי הילד ולטפל בהם תחילה, ולאחר שחל שיפור באלה עוברים לטפל בסימפטומים האחרים. יש מקרים, המצריכים לטפל בו בעת בשני מצבים רפואיים יחדיו. בהתאם לזה אני בונה תכנית טיפולית ותופר אותה לכל ילד לפי צרכיו, וכמובן לאחר הסבר מפורט להורים.להערכתי ודעתי מניסיוני, יש נטיה מוגזמת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר להוסיף אבחנות פסיכיאטריות לכול כמה סימפטומים רגשיים-נפשיים, בעוד הם כלולים ומשויכים לאותה הפרעה נפשית כדוגמת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לצערנו הרב, במשך השנים רק בארה"ב וישראל בעקבותיה, חלה זילות בקביעת אבחנת הפרעת קשב תוך ערבובה עם קשיי למידה, ומכאן שמאובחנים 15%-20% מהילדים ומתבגרים (מגיל 5 עד 18 שנים), בעוד במדינות מערביות מתקדמות כמו מדינות סקנדינביה מאובחנים בממוצע 3% עד מקסימום 5%. כך, תחום הפרעות קשב נהפך למסחרי יותר מאשר רפואי. גם בארץ לצורך מסחרי צצים ומתרבים "מכוני אבחון" כמו "מרכז לאבחון בע"מ (בערבון מוגבל)" של פסיכיאטרית לילדים. בנוסף, יש אינטרס כלכלי אדיר בשוק של מיליארדים רבים, של חברות תרופות בשיתוף 'מחקרים' ממוסדות רפואה, להפריד בין סימפטומים ומצבים רפואיים, ובזה להרחיב ולהגדיל מספר אבחנות פסיכיאטריות ואיתן להגביר את ייצור התרופות הספציפיות לכול אבחנה, בעוד בפועל ובמציאות, התרופות הפסיכיאטריות ניתנות לכול האבחנות וגם שתיים-שלוש תרופות יחדיו להפרעה אחת.

 

ראיות לבסיס גנטי משותף בין ADHD והישגים לימודיים

חפיפה פוליגנית (גנים רבים) בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להישגים לימודיים
Novel Loci Associated With ADHD Are Revealed by Leveraging Polygenic Overlap With Educational Attainment, Alexey A. Shadrin Journal of the AACAP

מחקר חדש שעתיד להתפרסם בקרוב בכתב עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP) חקר על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שהיא מצב פסיכיאטרי שכיח מאוד, והקשר בין ADHD לבין הישגים לימודיים (EA). מטרת המחקר הייתה לשפר גילוי ווריאנטים גנטיים הקשורים ל-ADHD ולחקור חפיפה גנטית בין פנוטיפים אלו. ואכן במחקר זוהו ראיות בסיס גנטי משותף בין ADHD והישגים בחינוך ואקדמיה. ממצאים מחקר אלה יכולים לסייע בהבנת מבנה הסיכון הגנטי של ADHD וקשריה להישגים בהשכלה.
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא מצב נוירו-התפתחותי שכיח, נגרם ע"י יחסי גומלין בין גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים. שכיחותה נאמדת ב-5% בקרב ילדים בגיל בי"ס ו-2.5% במבוגרים. תורשתיות ADHD היא מהדיווחים הגבוהים ביותר בהפרעות פסיכיאטריות במחקרים אפידמיולוגיים, הנאמדים ב-0.70 ל-0.80. עם זאת, קשה לזהות ווריאנטים של הסיכון הגנטי, שמייחסים התורשתיות הגבוהה של ADHD, מה שגורם להערכה נמוכה יחסית של נוקלאוטיד יחיד (SNP), העומד כיום על 0.28.
זה יכול להיות מוסבר בחלקו ע"י מבנה פנוטיפי מורכב של ADHD עם מאפיינים קליניים הטרוגניים, מהלך התפתחות ADHD ותוצאותיה, שיעור גבוה של סימפטומים והפרעות נלוות. ומבנה גנטי של אטיולוגיה פוליגנית (רב גנטית) גדולה, עם וריאנטים שכיחים ונדירים שתורמים להשפעות קטנות. יש צורך במדגם גדול מאד לגילוי ופענוח אמין של השפעות אלה. דגימות קטנות יחסית במחקרים גנטיים הקיימים על ADHD, בהשוואה לאלו הזמינים להפרעות פסיכיאטריות אחרות, מציגות אתגר נוסף. עד כה, מחקרים על קשר רחב של הגנום (GWAS) לא הצליחו לזהות קשר משמעותי בין גנום ל-ADHD
מאחר שדווח כי ילדים עם ADHD הנם בסיכון גבוה: לכישלון אקדמי, לנשירה מבתי ספר, לחזרה על כיתה (נשאר כיתה), וללמוד בחינוך מיוחד, סביר להניח שהשכיחות של מקרי ADHD גבוהה בקרב אנשים עם הישג לימודי נמוך יותר בהשוואה לשכיחות ADHD בקרב אנשים עם הישגים לימודיים גבוהים יותר. יתר על כן, ידוע כי ל-ADHD יש דפוס מורכב של מחלות נלוות, כמו דיסלקציה, ODD ועוד, שרבים מהם קשורים גם עם הישג לימודי נמוך. חפיפה פוטנציאלית זו של פנוטיפים מונעת לתרגם את המתאם הגנטי לפליאוטרופיה (יכולת אלל מבודד ליצור יותר מתוצאה אחת מאובחנת) ממשית, המוגדר כווריאנט גן זהה שמשפיע על מחלות או מאפיינים עצמאיים. יתר על כן, זה מאתגר להעריך גודלם של אפקטים קטנים כדי לשער על מנגנונים מולקולריים מאחורי  אפקטיביות ווריאנטים , בעת בחינת פנוטיפים כאלה חופפים פוטנציאלית. בעיה כללית נוספת היא כי ההשפעות של הווריאנטים הקשורים הן קטנות, והתפקוד הפונקציונלי שלהם לא נחקר ישירות. הקשר בין לוקוסים (מיקומים) גנטיים משויכים המכילים מספר גנים, מקשה ליצור חץ של סיבתיות כאשר חוקרים על הקשר בין התכונות. לכן, השאלה האם ADHD מאובחנת בגלל בעיות חינוכיות לימודיות הנראות, או שמא בגלל ADHD שהוא הגורם לבעיות לימודים שלאחר מכן, או שיש גורם שכיח נוסף – זה דורש חשיפה וגילוי נוסף.
לסיכום, זוהו 5 מיקומים (לוקוסים) הקשורים ל ADHD שסיפקו ראיות לבסיס גנטי משותף בין ADHD להישגים בהשכלה, שהעיד על 3 מיקומים גנטיים בחפיפה זו. ארבעה מתוך 5 לוקוסים מזוהים, הראו השפעות עקביות במערך הנתונים העצמאי של סימפטומים של ADHD, ובמתאם הפוך להישגים לימודיים, בהתאם למחקרים אפידמיולוגיים וגנטיים קודמים. הממצאים מספקים תובנות חדשות על הקשר בין ADHD והישגים אקדמיים, דבר המצביע על מנגנונים גנטיים משותפים. בנימה זהירה, גרסאות הסיכון שזוהו אינן אינפורמטיביות מבחינה קלינית בשל גודלם הקטן. מחקר נוסף נדרש כדי להבהיר את ההשפעות הביולוגיות של וריאנטים גנטיים מזוהים וכיצד הם עשויים להשפיע על הישגים אקדמיים ועל פתוגנזה של ADHD.
הערותיי : כתבתי רבות על גנטיקה המשפחתית בהפרעות קשב יחד עם הפרעות נפשיות אחרות, המצויות במשפחות כמצבור גנים חופפים להפרעות נפשיות שונות, הבאות לידי ביטוי לדוגמא במשפחה אצל ילד עם הפרעות קשב, ילד אחר עם אוטיזם, ילד עם OCD, ילד אחר ללא הפרעה ספציפית, והורה עם חרדה ו/או דיכאון. מחקרים רבים טרם פצחו זאת בגלל הפולי-גנטיקה (ריבוי הגנים) המשפיעים, והטרוגניות ההפרעות הנפשיות מחד, וחפיפה בין גנים רבים בהפרעות נפשיות שונות. לכן, לי מחקרים כאלה הם עדיין קצה חוט שלא מוסיפים הרבה לפענוח הגנטיקה של ההפרעות הנפשיות.

הפרעה אובססיבית-כפייתית המופיעה בגיל צעיר קשורה לירידה מתמשכת בהשגת השכלה, הנמשכת מבי"ס יסודי עד ללימודים אקדמיים

קשר בין הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) עם אינדיקטורים אובייקטיביים להישגים בהשכלה

Evaluating the association of OCD with objective Indicators of Educational Attainment a Nationwide Register-Based Sibling Control Study,Pérez-Vigil JAMA Psychiatry,Nov 17

מחקר המבוסס על 2,115,554 אנשים, מתוכם 15,120 אובחנו עם הפרעה אובססיבית כפייתית (OCD), ומצאו כי אנשים עם OCD היו בסיכון גבוה יותר להיכשל בכול הקורסים בבית ספר חובה (יסודי ותיכון), ועם פחות סיכוי להשיג רמת חינוך לתואר ראשון ותואר שני. הקשר היה הגדול ביותר כאשר OCD אובחנה לראשונה לפני גיל 18 שנים.
המשמעות של הפרעה אובססיבית-כפייתית, במיוחד כאשר מתחילה בגיל מוקדם, לקשר מתמשך ועמוק של ירידה בהישגים בכל הרמות החינוכיות. החשיבות המכרעת למיטב הידיעה, שעד כה הקשר של הפרעה אובססיבית-כפייתית (OCD) וביצועים אקדמיים לא נמדד באופן אובייקטיבי. מטרת המחקר הייתה לחקור את הקשר בין OCD לבין תוצאות חינוכיות נמדדות באופן אובייקטיבי בקרב קבוצה ארצית, והתאמת משתנים משותפים וגורמים לא מעובדים משותפים בין אחים.
במחקר זה השתתפו 2,115,554 בני אדם שנולדו בשוודיה בין ה-1 בינואר 1976, ל-31 בדצמבר 1998, ומעקב עד 31 בדצמבר 2013. באמצעות רישום מטופלים הלאומי השוודי וזיהוי בעבר לפי הסיווג הבינלאומי למחלות ולבעיות בריאותיות קשורות, לפי קודי גרסה 10 (ICD-10), זוהו אנשים עם OCD; במסגרת המחקר, זוהו 726,198 משפחות עם 2 אחים או יותר, ומתוכם זוהו 11,482 משפחות עם אחים מלאים, אשר התאימו לאבחנת OCD. ניתוח הנתונים בוצע החל מ-1 באוקטובר 2016 ועד ל -25 בספטמבר 2017. תוצאות עיקריות לפי מדדי המחקר שהעריכו את אבני הדרך החינוכיות הבאות: זכאות לגשת לבית הספר התיכון (בי"ס על-יסודי) לאחר סיום לימודי בי"ס יסודי, סיום בית ספר תיכון, קבלת תואר אקדמי, סיום תואר אקדמי, וסיום לימודים לתואר ראשון.
תוצאות של 2,115,554 אנשים בקוהורט, 15,120 אובחנו עם הפרעה אובססיבית-כפייתית (59% נקבות). בהשוואה לאלו שלא נחשפו, אלו עם OCD היו בסיכוי נמוך משמעותית לעבור את כול לימודי הליבה ואת הקורסים להשלמת בית ספר חובה (יסודי ותיכון), ולגשת לתוכניות מקצועיות או אקדמיות בחינוך על-תיכוני. אנשים עם OCD היו גם בסיכוי נמוך יותר לסיים את חינוך על-יסודי, להתחיל בתואר אקדמי, לסיים השכלה לתואר ראשון, ולסיים תואר שני אקדמי. תוצאות היו דומות במודלים של השוואה בין אחים.אנשים שאובחנו עם OCD לפני גיל 18 הצביעו על הישגים חינוכיים גרועים יותר בכל רמות ההשכלה בהשוואה לאלו שאובחנו בגיל מעל 18. במחקר לא נכללו חולים עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות, פסיכוזות, חרדה, מצב-רוח,שימוש בסמים, והפרעות נפשיות  אחרות גרמו לאומדנים חלשים יותר, אך חולים עם OCD עדיין נפגעו בכל תוצאות הספקטרום החינוכי.
הפרעה אובססיבית-כפייתית, במיוחד בהתחלתה המוקדמת, קשורה לירידה מתמשכת ועמוקה בהשגת השכלה לאורך שנים, נמשכת מבי"ס חובה עד ללימודים לתואר אקדמי.

מדוע בישראל שכיחות ADHD/ADD הגבוהה בעולם וכיצד למנוע זאת

בארץ, שכיחות המאובחנים בהפרעת קשב וריכוז מהגבוהות בעולם

בארץ שכיחות אבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) היא בממוצע כ-15% בילדים, תיכוניסטים וסטודנטים, בעיקר באוכלוסיות משכבות סוציו-אקונומיות ממוצע פלוס וגבוהות. לאור נתונים משרותי בריאות כללית שהוצגו לאחרונה בתקשורת, שכיחות אבחון הפרעת קשב בילדים בגיל 6-12 שנים היא 8%; בנערים בגיל 13-17 שנים- 15%; צעירים בגיל 21-30 שנ'- 10%. בפועל שכיחות אבחון ADHD גדולה יותר מהנ"ל, כי ישנו אחוז ניכר של ילדים, מתבגרים וצעירים המבקשים לשמור על חיסיון, ולכן עוברים אבחון פרטי ורוכשים תרופות בבתי מרקחת פרטיים – שזה לא נכלל בנתוני קופ"ח כללית. בנוסף, בקופ"ח מכבי יש אחוז גבוה יותר של מבוטחים בקרב האוכלוסיות המבוססות הגרות בערים כמו באזורי שרון, מרכז ותל-אביב, בהן שכיחות המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז גבוהה יותר.
גם לאור נתוני שכיחות אלה שפורסמו, בלי לקחת בחשבון את הגורמים הנוספים הנ"ל, זה עדיין מציב את ישראל בראש הפירמידה בשכיחות הגבוהה מאד של אבחון הפרעת ADHD.פורסם בתקשורת כי השכיחות הממוצע העולמית באבחון וטיפול בהפרעות קשב גבוהה מאשר בישראל, זה לגמרי לא נכון (באף קבוצת גיל). אדרבא, על פי הספרות הרפואית, במדינות אירופה מערבית שכיחות הממוצעת של ילדים מתבגרים וצעירים המאובחנים בהפרעות קשב, נעה בין 3% (בצרפת ובריטניה) ועד 5% (ביתר מדינות אירופה), ואילו במדינות סקנדינביה השכיחות הכללית הממוצעת בין 2% עד 3% בלבד. כלומר, לאור נתונים שפורסמו בספרות רפואית, מאובחנים בארץ יותר מפי שניים מאשר באירופה, בכל קבוצות גיל. מדינה נוספת היחידה בעולם, פרט לישראל, עם שכיחות אבחון גבוהה כמו בישראל זו ארה"ב.
הסיבות לשכיחות הגבוהה של אבחון הפרעות קשב וריכוז בארץ
א. אבחון לא נכון של הפרעת קשב, שבמהותה זו הפרעת התנהגות מלווה בשני שליש מקרים עם הפרעה נפשית כמו חרדה דכאון שינוי מצבי רוח ועוד.
ב. אבחון לא נכון, המסתמך על בדיקות ממוחשבות ולא אבחון קליני כנדרש. במציאות כיום, רבים מדי אלה השולחים לבדיקות ממוחשבות. מידי יום מגיעים למרפאתי ילדים רבים להתייעצות שהטיפול בהם לא הצליח, לאחר שנשלחו ע"י רופאים (גם מומחים) לביצוע בדיקה ממוחשבת, ורק על סמך תוצאותיה קבעו את האבחנה והחלו בטיפול תרופתי ללא אבחון קליני.
ג. אבחון שגוי להפרעת קשב בילדים בעוד בעיתם העיקרית והיחידה היא לקויות למידה ו/או מנת משכל נמוכה. מערכת החינוך בארץ כושלת שאינה נותנת מענה הולם לילדים עם לקויות למידה, כפי שקורה במדינות מערביות מפותחות באירופה וסקנדינביה. לפיכך, בארץ לפחות שני שליש מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), בעוד בעייתם העיקרית היא לימודית.
ד. תחום הפרעות קשב בארץ נעשה מסחרי,"מכונים רפואיים" צצים כפטריות לאחר הגשם, שמטרתם עיקרית מסחרית וככל שיאובחנו יותר ירוויחו יותר.
ה. החדרה לשוק שמגלגל מיליארדי דולרים בשנה, "תרופות חדשות" להפרעת קשב עם כוונה מסחרית בעיקרה, שנועדו מלכתחילה לטיפול בדיכאון, חרדה, אלכוהוליזם, ופסיכוזות.
ו. שיווק אגרסיבי בלתי מבוקר של חברות תרופות בקרב הרופאים, לאבחון וטיפול בתרופות.
ז. ישנו קידום לאבחון ולטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעות קשב וריכוז, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
כיצד לפעול כדי למנוע הידרדרות נוספת בריבוי אבחון ADHD בארץ
-> להקפיד על אבחון קליני מדויק במהות הפרעת קשב, עם הפרעת התנהגות, ונלוות לה חרדה, דכאון ועוד, ולא לאבחנה כ"הפרעה בלימודים".
-> בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחונים מיותרים, מטעות רופאים, ומכשילם במתן תרופות שלא נחוצות. יש לאסור את השימוש בהם.
-> בתי"ס יימנעו מלשלוח ילדים עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיסיים אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחנו עם הפרעת קשב ויטופלו עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו. תפקידו וחובתו של בי"ס שאמור יותר טוב מכל אחד להכיר בקשיי לימוד/לקויות למידה אצל תלמידים ולסייע להם מירבית בלימודים לפי צרכי כל תלמיד, ובמקרים נדרשים להתאים מסגרת לימודית מתאימה לילדים הזקוקים, לפני ששולחים אותם לאבחון הפרעת קשב, כפי שקורה כיום.
-> משרד בריאות יגבש ולפרסם תקנות ברורות וקפדניות להענקת רישוי ל "מכונים רפואיים פרטיים" העוסקים באבחון וטיפול בהפרעות קשב, ובהמשך לשם מעקב ופיקוח על פעילותם.
-> יש למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופאים-חברות תרופות (בייעוץ, הרצאות וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בהרצאות בכינוסים רפואיים, על קשרים עם חברות תרופות.
-> לא להיסחף למגמה המסתמנת לטיפול בסטימולנטים במבוגרים שפרשו כבר מעבודתם, שאינו חיוני לתפקוד היומי. הם נוטלים מספיק תרופות הנחוצות להם ולא צריך להוסיף תרופות שלא לצורך.
לסיכום, אלה שמתכחשים לקיומו של אבחון יתר בארץ של הפרעת קשב וריכוז כ-15% (עד 20% בשכבות סוציו-כלכליות גבוהות) בילדים, תיכוניסטים, וסטודנטים – או שאינם מכירים ולא מעורים בתחום, או שמא עוצמים עיניים ואוטמים אוזניים לקורה ומתרחש סביבנו, בעוד הדבר ברור, ידוע ומוכר לבקיאים בתחום. הגיעה העת שמנהלים רפואיים בקופו"ח יירתמו לבקרה רפואית קפדנית למניעת אבחונים וטיפולים מיותרים להפרעת קשב ריכוז (ADHD) . לצערנו, לא ניתן לצפות שמשרד הבריאות יעשה את המלאכה.

אינפלציה באבחון וטיפול ב ADHD – האם זה נכון רפואית או שמא זו מגיפה תרבותית?

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה?
דיון על סקירת מחקרים וניסיון קליני של ד"ר שלומי ענתבי

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?
"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת אבחון וטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי" אומר פיטר קונרד פרופ' מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, בחנו את הגידול של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב, הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה של פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות, מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות:
א.  הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב.  טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג.  קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד.  קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה.  זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
בסקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 שנים האחרונות היה 
תיאור ראשון של הפרעת קשב שנעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם היום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם או ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה לרוב הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לכן אין פלא שתופעת ADHD ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה דייה ואינה נהירה מספיק עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן ודווקא בגלל זה התרחשה עלייה מסחררת בעשור האחרון במספר ילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב , ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. 
עמדה מקובלת של מרבית רופאים פסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת בילדים ומבוגרים.
לדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. לפיכך, ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת עצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן ADHD ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי התרעה, בהתמצאות, בפקוד קוגניטיבי בקשב, בתכנון, בזיכרון, ברגש, ובמעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.  הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה פסיכיאטרית מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את התוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך אבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), הוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה ב 2013 לעומת DSM-4, גרמה לעלייה בארה"ב של 7.38% במספר מתבגרים (בגיל 15-12 ) המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, המוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (CHADD) והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות. מאידך, יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב,מכיוון שבניגוד למחלה גנטית שנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא שלהפרעת קשב שותפים גנים רבים, וחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה,בעיות התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של מחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מממצאים גנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את תיאור הקליני, ולקבל את השינויים לקלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מאבחנים. ולכן לא לסווג הפרעות נפשיות על פי סימפטומים קליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית בילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות מחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר,שפורסם בספטמבר 2014, בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז וגם אלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. עיכוב בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעת קשב מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, שבוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום אוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו. התוצאות שהושגו במחקר מרמזות באופן ברור כי אוטיזם אינה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, ולכן מדענים לא יוכלו להסתמך על אנטומיה בלבד כדי להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון".
מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות  ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי אתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם (ASD), הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שגם כיום שתי התסמונות עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובקשיי תפקוד אחת ברעותה.
מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, בציפיה שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי, עיכוב, ופגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות, ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי, נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות הנפשיות וצמצום מספרן, אשר תהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. בישראל אנו  נוסקים באחוזי אבחון וטיפול בהפרעה, בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-4% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% – 4% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד למקסימום 5% מתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות קהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב ADHD.
מחקרים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
–> תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרות קופות חולים, הפעלת מרפאות קהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
–>  בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
–>  למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
–>  אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. גם בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
–> למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בהרצאות לרופאיםבכינוסים רפואיים, על קשרים עם חברות תרופות.

חוסר קשב בילדים (בתחילת בי"ס יסודי) ללא אבחנת ADHD – גורם להישגים לימודיים נמוכים, 10 שנים מאוחר יותר, בבי"ס תיכון

ילדים צעירים לא קשובים מציגים ציונים גרועים מאוחר יותר בבי"ס תיכון
Inattentive kids show worse grades in later life
Parent Rated Symptoms of Inattention in Childhood Predict High School Academic Achievement Across Two Culturally and Diagnostically Diverse Samples

מחקר על ילדים צעירים שפורסם ב 29 אוגוסט 2017 ב Frontiers in Psychology, בראשות פרופ' Astri J. Lundervold, חוקרת בנוירו-פסיכולוגיה מאוניברסיטת ברגן, מגלה כי:
חוסר תשומת לב בילדות קשורה לציונים גרועים יותר הקורים עד 10 שנים מאוחר יותר, ללא תלות ביכולת האינטלקטואלית וללא אבחנת ADHD. תוצאות המחקר מדגישות את ההשפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בגיל הילדות על ביצועים אקדמיים מאוחר יותר, ומציעות שהורים ומורים יתייחסו ברצינות הראויה לאי-הקשב בילדות.
במחקר נבדקו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), וילדים ללא הפרעת קשב וריכוז, ונמצא כי חוסר הקשב קשור לביצועים אקדמיים גרועים יותר עד 10 שנים מאוחר יותר, ללא קשר ל- ADHD, גם כאשר נלקחה בחשבון יכולת האינטלקטואלית של הילדים.
למרות שציונים אינם חזות הכל, הישג אקדמי הוא בבירור גורם חשוב בהמשך לקריירה, להצלחה וליציבות פיננסית. לפיכך חשוב לסייע לילדים למקסם את הפוטנציאל האקדמי שלהם ולהתגבר על מכשולים להשיג הצלחה אקדמית. סיוע לילדים צעירים להתגבר על חוסר תשומת לב יכול להעניק דיבידנדים בחיים מאוחר יותר. 
גורם אחד המשפיע על הביצועים האקדמיים הוא יכולת אינטלקטואלית. לא מפתיע, שמחקרים רבים מצאו כי יכולת אינטלקטואלית גבוהה יותר קשורה לביצועים אקדמיים גבוהים יותר. גורם נוסף שיכול להשפיע על ביצועים האקדמיים הוא יכולת הקשב. מלבד הקושי להתמקד בלימודים בבית הספר ובהכנת שיעורי הבית, חוסר תשומת לב יכולה להיות קשורה גם לבעיות אחרות, כגון הפרעות במצב הרוח וקשיים באינטראקציה עם ילדים אחרים. פרופ' לונדרוולד אסטרי (Astri J. Lundervold), חוקרת בנוירו-פסיכולוגיה מאוניברסיטת ברגן, עמדה בראש מחקר זה שבדק את ההשלכות הקצרות וארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות.
מספר גדול של ילדים מתמודדים עם בעיות הקשורות לחוסר קשב ושימת לב, אשכול של בעיות אלה מאפיין את הסימפטומים והאבחון של ADHD, אך חוסר הקשב אינו מוגבל רק לילדים עם אבחנה ספציפית.
האם יש בעיות הקשורות לאי-קשב משהו שהורים ומורים צריכים לטפל בו בכל ילד?
שאלה זו נתנה השראה ללונדרוולד לחקור את הקשר בין חוסר תשומת לב לבין ביצועים אקדמיים במדגם המכיל בעיקר ילדים בריאים מברגן, נורבגיה. כדי להפוך את המדגם למגוון יותר מבחינה תרבותית הכוללת מגוון רחב יותר של הפרעות בריאות הנפש, היא שיתפה פעולה עם חוקרים באמריקה (Stephen Henshaw and Jocelyn Meza). יחד הם הרחיבו את המחקר (פורסם בימים אלה ב- Frontiers in Psychology), כדי לכלול במחקר מדגם של בנות ממחקר אחר לטווח ארוך בברקלי קליפורניה, שבו תת-קבוצה גדולה אובחנה עם ADHD. הילדים היו בגיל 6-12 שנים כאשר החוקרים גייסו אותם והחלו במחקר. העריכו את מנת המשכל של הילדים וביקשו מהוריהם לדרג את חוסר הקשב שלהם. עשר שנים לאחר מכן, החוקרים עקבו אחר הילדים כדי לראות איך היו ביצועיהם בבית ספר.
לא מפתיע, ילדים עם ציוני IQ גבוהים נטו יותר להופיע בצורה אקדמית טובה יותר. וכצפוי, ילדים עם ADHD הראו חוסר תשומת לב גבוהה יותר לעומת אלה ללא ADHD, וגם ביצוע גרוע בבי"ס.
עם זאת, השפעות שליליות של חוסר קשב על ביצועים אקדמיים לא הוגבל לילדים עם ADHD. נמצאה השפעה דומה להפליא של חוסר קשב מוקדמת בילדים, על הישגים לימודיים בבי"ס תיכון על פני שתי הדגימות, ההשפעה נותרה גם לאחר שנעשו התאמות ליכולת אינטלקטואלית התוצאות מדגישות את השפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות על ביצועים אקדמיים. ממצאים אלה מצביעים שלחוסר קשב יש השפעות שליליות משמעותיות על ביצועים אקדמיים במגוון ילדים, שכוללים גם אלה בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה וגם אלה ללא ADHD.
אז, איך הורים יכולים לעזור לילדיהם כדי להשיג את הפוטנציאל האקדמי שלהם, ללא קשר למנת המשכל (IQ) שלהם או לבריאות הנפש אצלם? הורים לילדים בסיכון המראים סימנים של חוסר תשומת לב צריכים לבקש עזרה עבור הילד, אסטרטגיות טיפוליות ותוכניות הכשרה לילדים אלה צריכות להיות זמינות בבית הספר, ולא רק לילדים עם אבחנה ספציפית. הורים ומורים יכולים להפיק תועלת מתרגול ואימונים כדי לסייע לענות על הצרכים של ילדים לא קשובים.
הערותיי: מחקר חשוב, המוכיח לראשונה – כפי שטענתי כבר לפני כשבע שנים כשפרסמתי קלסיפיקציה לקביעת דרוג אבחנת הפרעות קשב וריכוז על פי חומרת סימפטומים ומצבים רפואיים הנלווים לה (טבלתי לסיווג ADHD) – שיש תופעת חוסר קשב בילדים צעירים שאינה אבחנת ADHD אשר בהגיעם לבי"ס תיכון פוגעת בהישגיהם הלימודיים. ילדים כאלה ניתן להכלילם עם שלוש קבוצות דרוג הראשונות שמאפייניהם קשיי קשב גבוליים-קלים,כשבפועל 43% מהם טופלו ו- 31% לא טופלו. בעוד שניתן היה בכול הילדים בשלוש קבוצות אלה לא לטפל תרופתי.
משמע, לו כל 74% ילדים אלה לא היו מטופלים, אזי שכיחות ADHD בישראל בגיל 6 עד 18 המטופלים בתרופות, היתה עומדת על 4% כפי שמקובל במדינות אירופה וסקנדינביה המפותחות, ולא 15% כפי שקורה בישראל וארה"ב בלבד.
שנית, במחקר זה נמצא שאין קשר למנת המשכל (IQ) של ילד להישגים הלימודיים: "תוצאות המחקר מדגישות את השפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות על ביצועים אקדמיים. הממצאים מצביעים על כך שלאי קשב יש השפעות שליליות משמעותיות על ביצועים אקדמיים במגוון ילדים, שיכולים לכלול את אלה בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה וללא ADHD." מניסיוני למנת משכל גבוהה בילדים יש השפעה מכרעת, היא גוברת על חוסר קשב בילדות, והילדים מגיעים להישגים טובים בבי"ס תיכון, אלא שעליהם להקדיש יותר זמן ללמוד למבחנים לולא לא היה להם חוסר הקשב.
שלישית, במחקר לא היתה התייחסות ל"לקויות למידה" בילדים, המהווה גורם משפיע על הישגים לימודיים. וגם כאן, מנת משכל גבוהה עשויה "לחפות" ולסייע להתגבר על לקות הלמידה.
ולבסוף, מסקנת המחקר החשובה מאד, שהורים לילדים בסיכון המראים סימנים של חוסר קשב ותשומת לב צריכים לבקש עזרה עבור הילד, אסטרטגיות טיפוליות ותוכניות הכשרה לילדים אלה צריכות להיות זמינות בבית ספר, ולא רק לילדים עם אבחנה ספציפית. הורים ומורים יכולים להפיק תועלת מתרגול ואימונים כדי לסייע לענות על הצרכים של ילדים לא קשובים.

 

פעילויות, התנהלויות, והדרכות אשר יכולות לעזור לילדים עם הפרעת קשב (ADHD)

האם נגינה בכלי נגינה, קשורה עם התפתחות עובי קליפת המוח, בבני נוער בריאים?
מחקר של ג'ימס הודיאק, מנהל המחלקה לגנטיקה התנהגותית באוניברסיטת וורמונט, שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, העריך את המידה שבה נגינה על כלי נגינה קשורה עם התפתחות עובי קליפת המוח, בקרב בני נוער בריאים. משתתפי מחקר זה היו חלק ממחקר NIH להתפתחות מוח נורמלית. המשתתפים עברו סריקת MRI, בדיקות התנהגותיות עד 3 ביקורים, בפרקי זמן של שנתיים, ומנת משכל (IQ). נתוני אימון מוסיקה היו זמינים עבור 232 בני נוער (334 סריקות), בגיל 6-18 שנים. עובי קליפת המוח נמדד בהשוואה למספר השנים שכל נער ניגן כלי נגינה. הגיל, מין, נפח המוח, וסורק, נלקחו בחשבון.
התוצאות הראו שנגינה בכלי נגינה היו קשורים בשיעור מוגבר של התבגרות עובי קליפת המוח, עובי הקורטקס המוטורי, כמו גם קליפת מוח קדם חזיתית והקודקודית. כלומר, נגינה בכלי נגינה קשור עם התבגרות עובי קליפת המוח מהירה יותר באזורים המעורבים בתכנון מוטורי וקואורדינציה, יכולת ראייה מרחבית, ושליטה ברגשות ודחפים. 
עם זאת, בהתחשב באופי מעין-ניסיוני של מחקר זה, לא ניתן לשלול השפעה של משתנים מבלבלים. תוצאות היו ללא שינוי עם משתנה IQ . המעקב גילה כי באימון מוסיקלי לא נמצא קשר בין שנות הנגינה על כלי לעובי קליפת המוח. מחקר מעניין המנסה לבחון השפעת הנגינה בכלי נגינה על קואורדינציה, ועל שליטה ברגשות ובדחפים. סבורני שיש בתאוריה זו היתכנות. כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, נתן למחקר זה במה ראויה. נחכים יותר לאחר שיהיו מחקרים נוספים בעתיד בתחום זה ודומיו.
האם פעילות גופנית משפיעה על שיפור זיכרון, ריכוז, תכנון, שליטה עצמית וקבלת החלטות?
מחקר של ל. וורבורג, שפורסם בעיתון הבריטי לרפואת ספורט, מצא כי פעילות פיזית קצרה עם תרגילים אינטנסיביים מתונים, מגבירה את השליטה העצמית. ופעילות פיזית מתונה מגדילה את זרימת החמצן לקליפת המוח הפרה-פרונטלי, דבר המסביר את ההשפעה להגברת השליטה העצמית. במחקר זה נסקרו עבודות שבחנו את השפעת תרגילי התעמלות על תפקודי המוח הביצועיים כמו זיכרון, ריכוז, תכנון וקבלת החלטות, בשלוש קבוצות גיל: 6-12 שנים; 13-17 שנים; 18-35 שנים. נמצאו 24 מחקרים רלוונטיים. מתוכם 19 מחקרים הכוללים 586 משתתפים, בחנו את ההשפעה של פעילות פיזית קצרה ו- 5 מחקרים כוללים 358 משתתפים, בחנו ההשפעה של פעילות גופנית סדירה.
החוקרים מצאו שלפעילות גופנית סדירה לא נראה שיש השפעה רבה על תפקודי מוח ביצועיים. מאידך, ניתוח הנתונים הראה, שפעילות פיזית קצרה עשויה לשפר את תפקודי המוח בכל שלוש קבוצות הגיל. החוקרים משערים כי פעילות פיזית קצרה עשויה להגביר את זרימת הדם במוח לאזורים פרהפרונטליים של המוח, האחראים על תפקודים ביצועיים גבוהים (higher executive functions). 
אם כי המחקרים היו מעטים מדי, והתוצאות לא עקביות מדי כדי לאפשר הסקת מסקנות מוצקות, מזהירים המחברים. רק 4 מחקרים בדקו את השפעת פעילות גופנית קצרה, על זיכרון עבודה (אבל רק במבוגרים צעירים), והמספרים אינם מספיקים כדי להסיק מסקנות על ההשפעה. אך 12 מבין 19 מחקרים בחנו את נושא השליטה העצמית, והניתוח עולה כי פעילות פיזית קצרה משפרת את השליטה העצמית בכל שלוש קבוצות הגיל, אם כי בהשפעה קטנה עד בינונית. הדבר חשוב במיוחד לילדים ונוער, כי תפקודי מוח מפותחים חשובים להישגים אקדמיים ולהיבטים אחרים בתפקוד חיי היום יום. השפעות חיוביות אלה של פעילות גופנית לשליטה ועיכוב ההפרעה מעודדות ורלוונטיות ביותר, לאור החשיבות לשליטה על ויסות התנהגות ורגשות במצבים חברתיים, אקדמיים, ובמסגרת ספורט. 
מסקנות: פעילות גופנית יכולה להיות טיפול יעיל למצבים המתאפיינים בפונקציות לקויות גבוהות יותר במוח, כגון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ואוטיזם, ועשויה לסייע לעיכוב הנזקים של דמנציה. בהתחשב במגמה לאורח חיים של עבודה בישיבה, הזדקנות עולמית, ושכיחות גוברת של דמנציה, תוצאות המחקר מדגישות את החשיבות של העיסוק בפעילות גופנית באוכלוסייה הכללית.
"פעילות גופנית מנקה את המוח" – יותר חמצן נכנס למוח והפעילות מפחיתה היפראקטיביות ומשפרת התנהגות, כך הוסק במחקר מאוניברסיטת וורמונט שפורסם בבתב עת נוירו-סיינס, על השפעת פעילות גופנית על המוח. החוקרים טוענים כי פועלים הרבה מכניזמים מוחיים ספציפיים וקורים שינויים נוירו-ביולוגיים. ישנן השפעות שונות על המוח והזיכרון ויש שוני בין צעיר למבוגר. יש גן המתאם איזה פעילות גופנית מביאה תועלת.כך נוכל לדעת עפ"י הגנוטיפ ב-דנא מי יושפע טוב מפעילות גופנית ומי לא. טוענים שפעילות גופנית מפחיתה היפראקטיביות וקשיי התנהגות.
השפעת פעילות אירובית על סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז בילדים, נמצא במחקר ממישיגן, שפעילות אירוביות יומית לילדים בסיכון לפני בי"ס, יכולה לסייע בהפחתת הסימפטומים של הפרעות קשב (ADHD), בכיתה ובבית, כמו חוסר תשומת לב, מצבי רוח, וקושי להסתדר עם אחרים.
בתור ילד הקדשת תשומת לב כל היום בבי"ס זה לא קל, בייחוד עבור אלה הנמצאים בסיכון גבוה להפרעת קשב וריכוז. "מחקרים קודמים מצביעים על כך שלפעילות גופנית יכולה להיות השפעה חיובית על ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז," אמרה אלן סמית, שערכה את המחקר יחד עם המחברת ראשי טסי הוזה, פסיכולוגית מאוניברסיטת ורמונט. מחקר קודם מאוניברסיטת מישיגן הראה שתפקוד המוח משתפר, וכן כישורי מתמטיקה וקריאה נהיים טובים יותר, בתלמידי בתי ספר יסודיים שנחשפו לפעילות גופנית אינטנסיבית.
בכל זאת, עדיין לא ידוע איך פעילות גופנית עקבית עשויה לשפר מגוון רחב של סימפטומים וליקויים הקשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). לשם כך במחקר על פני תקופה של 12 שבועות, עקבו אחר 200 תלמידי בית ספר יסודי, החל מהגן ועד כיתה ב' שגם הציגו סימנים של הפרעות קשב וריכוז או לא. התלמידים נבחרו באופן אקראי להשתתף: בקבוצה שסיימה פעילות גופנית מתונה עד נמרצת בכל יום לפני בית הספר, או לקבוצה שפעילויות הילדים בה הייתה סטנדרטית הכרוכה יותר בישיבה יותר בכיתה. למרות שהממצאים מצביעים על כך שכל המשתתפים הראו שיפור, ילדים עם סיכון להפרעות קשב וריכוז שביצעו פעילות קבועה, נהנו על פני מגוון רחב יותר של שיפור בסימפטומים, מאלה שהפעילויות הייתה מינימלית. יש צורך במחקרים נוספים כדי להבין את התדירות ומידת הפעילות הגופנית שיכול לספק יתרונות לילדים. ההשפעות של פעילות גופנית עשויות להיות אחרות שתלויות בגיל הילד. למרות מספר השאלות שנותרו בעינן, פעילות גופנית נראית כשיטת התערבות מבטיחה להפרעות קשב וריכוז עם יתרונות ידועים לבריאות הכללית של ילד. זה מעניק לבתי ספר עוד סיבה טובה לשלב יותר פעילות גופנית ליום הלימודים.
תנועה מתמדת של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויה אמנם להסיח את הדעת, אבל התנועתיות גם עשויה לשפר את התפקוד הקוגניטיבי שלהם, כך נמצא במחקר מאוניברסיטת קליפורניה, בראשות ג'ולי שוויצר, פרופ' לפסיכיאטריה, מנהלת תכנית דייוויס למחקר בריאות, שפורסם בכתב עת נוירופסיכולוגיה של הילד. ייתכן ומורים צריכים לאפשר לילדים עם הפרעות קשב וריכוז לקשקש ולנוע כל עוד זה לא מפריע לשאר הכיתה. המחקר של ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז בדק כיצד תנועתיות, עוצמתה ותדירותה, קשורה עם דיוק במשימות תובעניות קוגניטיביות הדורשות קשב ותשומת לב. המחקר מצא שמשתתפים שנעו בתזזיתיות רבה הציגו ביצועים קוגניטיביים טובים יותר באופן משמעותי. זה מחקר ראשון שהעריך את הקשר בין תנועתיות לבין ביצוע משימות בהפרעות קשב והיפראקטיביות. מתברר שתנועה פיזית במהלך משימות קוגניטיביות עשויה להיות דבר טוב עבור ילדים אלה. "הורים ומורים לא צריכים לנסות לשמור אותם שקטים דוממים ולא נעים. אפשרו להם להתנועע בזמן שהם עושים את עבודתם או משימות קוגניטיביות מאתגרות אחרות. יכול להיות שהיפראקטיביות שרואים בהפרעות קשב והיפראקטיביות, עשויה בפועל להיות מועילה בזמן מסוים. אולי התנועה מעלה את רמת העוררות שלהם, מה שמוביל לתשומת לב טובה. ממצא זה, מצביע שרמת דיוק בהפרעת קשב עשוי להיות טוב יותר ע"י פעילות אינטנסיבית יותר, או כשילדים עם הפרעת קשב נוטים להשתמש במשאבים קוגניטיביים יותר כשהם נמצאים בפעילות גופנית. אולי מורים לא צריכים להעניש את הילדים שזזים, וצריכים לאפשר להם לזוז בחופשיות, כל עוד זה לא מפריע ליתר הכיתה.
ילדים עם ADHD עשויים להפיק תועלת ושיפור בסימפטומים מאורח חיים בריא
כך עולה ממחקר הולטון ניג וחבריו, שיצרו מדד אורח חיים המסכם את המספר הכולל של התנהגויות אורח חיים בריא. לשם כך נבדקו 184 ילדים עם ADHD לעומת קבוצת ביקורת של 104 בני נוער ללא ADHD. והם ממליצים: א) לא יותר מ 1 עד 2 שעות של זמן מסך בסיכום יומי; ב) שעה אחת לפחות של פעילות גופנית מדי יום; ג) הגבלת הצריכה של משקאות ממותקים בסוכר; ד) 9 עד 11 שעות שינה בכל לילה; ה) צריכה של 7 עד 10 כוסות מים ביום, בהתאם לגיל.
כיצד להתגבר על חוסר תיאבון בילד מטופל בתרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות?
לוודא אם ילד אוכל או לא אוכל בזמן שהוא בבי"ס: לרוב, ילדים שלוקחים תרופות ממריצות להפרעת קשב (ADHD) אינם רעבים בבית ספר. לכן רצוי לציידו לבי"ס רק במאכלים אהובים עליו, ולבקש ממורים להזכיר לו לאכול. אם הוא לא אוכל בבי"ס, זה בסדר, אולם אז צריך להתמקד יותר בארוחות בבית, בוקר וערב, כדי שהילד יקבל תזונה שהוא זקוק . ארוחת בוקר גדולה: ילד צריך לאכול ארוחת בוקר, מזון עתיר בקלוריות לפני שלוקחים תרופות בבוקר. מומלץ לאכול כריך, אפשר לילדים המעדיפים ג'חנון, המבורגר או פרוסת פיצה, בתוספת פירות לארוחת בוקר. ילדים צריכים קלוריות ותזונה כדי לתדלק את הצמיחה שלהם ולתת להם אנרגיה למשך היום. חטיפים לעתים קרובות: כשרמת הסוכר בדם בילד יורדת, ילד עלול להיות עצבני ולאבד פוקוס. שייק יוגורט הוא חטיף נהדר. חלבון ישמור את הילד במסלול ועשוי למנוע שינויים במצב רוח. להוסיף פירות וזרעי פשתן, שיש בהם אומגה 3 , עשירים בחלבון וקלוריות טובים בחטיפים או כדי להשלים ארוחות לאכלנים "קטנים". להפוך את האוכל לכיף: ילדים עם ADHD אינם אוכלים מספיק, בין היתר מכיוון שהם משתעממים מהר בארוחות. להגיש להם צלחת עם מזון שיתפוס את תשומת לבם.למשל לעצב את הכריכים (להשתמש בחותכי עוגיות), לסדר את המזון בצלחת בעיצובים או פרצופים, ולהגיש רטבים ומטבלים כדי לעשות את הארוחה מעניינת יותר. להגיש מנות קטנות יותר של מזון העתיר קלוריות: ראשית להגיש מזון האהוב על הילד. להתחיל עם מזונות עתירים בקלוריות, כמו בשר ודגנים, ולהגיש במנות קטנות. עם הירקות, להוסיף שמן זית או גבינה כדי להגדיל כמות הקלוריות. ארוחות ערב רגועות ונינוחות: אם ילד נוהג לברוח מהשולחן אחרי כמה ביסים, לשנות רגלי ארוחת ערב, הרגע את הרוחות. שב ליד הילד, עמעם אורות או ניגון מוסיקה מרגיעה. אל תושיב ילד מול מראה או חלון שעלולים להסיח דעתו מהארוחה, שאל אותו שאלות על דברים שקרו במהלך היום. גמישות בזמני ארוחות: ילדים עם הפרעת קשב אינם יכולים להיות רעבים בשעות קבועות. לעבוד איתם על זה, לנסות להזיז את ארוחת הערב המשפחתית מאוחר יותר. לילדים שאינם רעבים כל כך, להציע ארוחה קלה וחטיפים להמשך הערב. להשאיר מזון שאינו מתכלה על הדלפק, כדי שילדים יוכלו לקחת ולאכול לאחר שפגה השפעת התרופות והתיאבון שלהם חוזר. האם צריך תוספי מזון? לא יודעים בוודאות אם תוספי מזון משפיע על תסמיני הפרעת קשב וריכוז. אם הורה חפץ, אפשר לנסות את זה במשך כמה חודשים כדי לראות אם זה עוזר. האם לתת דיאטות מיוחדות כמו ללא גלוטן? כל דיאטה שבה מגבילים מזונות עלולה לגרום לבעיות תזונתיות, לכן לא מומלץ.
כיצד להדריך הרגלי למידה טובים יותר לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)?
רבים הילדים המופנים ע"י בית הספר לאבחון הפרעת קשב וריכוז, ובאבחון קליני מוצא אני שעיקר בעיית הילד הינה קשיי למידה, ואילו קשיי קשב וריכוז הנם מינימליים. במקרים כאלה, מוטלת החובה בראש וראשונה על בית הספר, לסייע להם בלימודים בהתאם לצרכיהם (מורת שילוב, הוראה מתקנת, לימוד פרטני, וכדומה). ועל הורים להקנות לילדיהם הרגלי למידה טובים יותר, כפי שיפורט להלן.
נקיטת מהלכים אלה עשויה למנוע טיפול תרופתי או לפחות לגרום לדחיית טיפול תרופתי :
ילדים עם ADHD שהולכים לאיבוד עם שיעורי הבית: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) גורמת לקשיים ביכולת לעקוב לאורך זמן ולהישאר מאורגנים. אם לילד יש הפרעת קשב, זו אינה אשמתו שהוא מורח לשעות רבות את שיעורי הבית שלו, ולאחר זמן הולך לאיבוד איתם. הורה יכול לעזור לו להתגבר על כך, ע"י זה שילמד אותו מיומנויות כדי להשאירו מרוכז שישתרש בו. לוח שנתי גדול לתזכורות: שקשה להחמיץ אותו, ויעזור לילד עם הפרעות קשב. לקבוע לוח קיר ענק ולשים אותו במקום בולט שהילד רואה אותו הרבה פעמים ביום, כמו על קיר המטבח או ליד שולחן כתיבה שלו. להשתמש בסמנים בצבעים או הערות ולהראות משימות ומטלות קרובות וחופשות בי"ס. להגדיר תחנה לשיעורי בית: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז נזקקים לשגרה צפויה להכנת שיעורי בית. להגדיר מקום מיוחד שבו ילד מכין את שיעורי הבית בכל יום. לוודא שאין הסחת דעת מחיות מחמד, אחים ואחיות, רעש מטלוויזיה או מדלת כניסה. לשמור את המקום מצויד בעפרונות, נייר, וכל ציוד אחר שהילד עשוי להזדקק לו. עבודה עם המורים: להיפגש עם מחנך הכיתה של הילד ולעשות אתו את עיקרי התכנית עבור הילד. אידיאלי לעשות את זה לפני תחילת שנת הלימודים, אבל אפשרי לעשות זאת בכל עת. לבקש לוח זמנים של משימות קרובות, בכתב או באינטרנט, ולבקש מהמורה שהילד יוכל להשתמש בזמן חופשי לשיעורי בית. לשמור על קשר באמצעות דואר אלקטרוני. הידיעה שיש תמיכת המורה תעזור מאד. לשמור על לוח זמנים: לוח זמנים יומי הוא מפתח הצלחה לילדים עם הפרעות קשב וריכוז. להציב להם זמנים קבועים להכנת שיעורי בית, לאכילת ארוחת ערב, וזמן ללכת לישון. במידה ולוח הזמנים בסדר היום נפרץ, להתחיל אותו שוב למחרת היום. הקפדה על לוח זמנים תעזור לילד, ויימנעו תחינות, נדנודים, וויכוחים, ומריבות בין הורה לילד. שימוש בתגמול: אם ילד נראה מתמודד קשה ונאבק עם שיעורי הבית, להציע לו פרסים בסיום העבודה. הפרסים לא צריכים להיות גדולים, אבל הם צריכים להיות מידיים. ברגע שילד תוחב בכעס את שיעורי הבית שלו בתיקו, לספר לו סיפור, לתת לו מדבקה, לאפשר לו זמן בטלוויזיה או במחשב. להכניס את התגמולים לתוך לוח הזמנים של אחרי בית-ספר ולשמור על עקביות. לפצל משימות גדולות: כשילד מתחיל לקבל משימות גדולות או פרויקטים גדולים יותר, כמו סיכומי קריאת ספר, מומלץ לפצל את המשימה הגדולה למספר משימות קטנות יותר, כשכל משימה עם תאריך יעד. בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז זקוקים לעזרה עם תזמון משימות לפרויקטים גדולים. שימוש בטיימרים: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז מאבדים לעתים קרובות את תחושת הזמן. אפשר להשתמש בשעוני מטבח, או אזעקות בשעונים, או בטלפונים ניידים לציון הזמן. להגדיר לילד פרק זמן מסוים להכנת שיעורי בית. האזעקה גם תעזור להחזיר את הילד למסלול אם דעתו הוסחה. לעזור לילד להתארגן: אם הילד שוכח מטלות בבי"ס או שיש לו ילקוט גדוש בניירות מקומטים, יש לעזור לו להתארגן. לעשות את זה ויזואלית. כמו לתת תיקיות צבעוניות לכל נושא. להכין תכנית גיבוי כאשר יש משימות שלא עושה אותן בבית, לשמור רשימה של ילדים אחרים בכיתה שיכולים לעזור או כיצד ליצור קשר ישיר עם המורה. מתן שבח: עם הפרעת קשב וריכוז או לא, ילדים אוהבים שבחים. זה מעודד ומניע אותם. לכן לשים לב להצלחות שלהם אפילו לקטנות, ולשבח אותם על כל מאמץ ושיפור. זה מעניק הרגשה טובה לילד ולהורה. הישגים קטנים מובילים בהמשך לגדולים יותר. אסטרטגיות למשימות קשות: אם הילד זורם בשיעורי בית במקצועות מסוימים אבל מסתבך ונתקע באחרים, לאפשר לו לעבור ביניהם. להתחיל עם המשימה הקלה, לעבור למשימה הקשה יותר לכמה דקות, ולאחר מכן לחזור לקלה, וחוזר חלילה. עבודה לסירוגין עשויה לעזור לילד להרגיש פחות מוצף. להציב מטרות: גמול הוא דבר טוב, אבל אם הוא גדול מדי, שאינו מציאותי זה יכול לפעול כבומרנג. גמול לטווח ארוך עלול להיות מסובך לילדים עם הפרעות קשב וריכוז. תכנית טובה יותר היא לקבוע מטרות קטנות ליום או שבוע ולתת תגמולים קטנים אבל מידיים. לכתוב הנחיות: לילד שצריך לעזור לו להבין כיצד לעשות את שיעורי הבית שלו, ראשית, להסביר לו את ההוראות, ולתת לו להסביר אותן בחזרה. גם לכתוב את הוראות צעד אחר צעד בלוח התלוי על הקיר. עבור ילדים רבים, תזכורת חזותית עוזרת מאד. עזרה במעברים: בתקופות של שינוי או מעבר, כמו לכיתה חדשה, או מעבר לבית ספר חדש, הילד עלול להיתקל יותר בבעיית לימודים. לתכנן להציע עזרה נוספת בתקופה זו, עזרה לעתים קרובות יותר, ולעבור על משימות יחדיו.