פסיכולוגים: הפרעת קשב מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים, וסימפטומים שנכללו והשתנו במהלך 50 השנים האחרונות, וכעת הם הבסיס לאבחון; ואינה מבוססת על מנגנונים אתיולוגיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, או גנטיים.

המדריך השלם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): המהות, אבחון וטיפול יכול להיות תחת הכותרת "מה ששני מדענים-קלינאים רוצים שנדע על ADHD"

The Complete Guide to ADHD: Nature, Diagnosis, and Treatment could be subtitled What Two Scientist-Practitioners Want You to Know About ADHD.” Tim Wigal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-07-01

לסופרים בעלי ידע זה, Katerina Maniadaki and Efthymios Kakouros, שמות לא מוכרים מחוץ לאוניברסיטת אתונה, אך הם מתארים במלוא ההיקף את תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כדי להיראות מוכרים בקלות לכל קורא. ספרם המאורגן בתמציתיות נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מסוימת שהיא בסיסית אך ללא נטיית משוא פנים. עם זאת, ההטיה שקופה כמה פעמים שהיא מתרחשת.
כפסיכולוג וחוקר בתחום ADHD במשך יותר מ -30 שנה, נקודת מבטו מתייחסת באופן הדוק עם שלהם, כך שזו עשויה להיות הטייה שלו. חשוב מכך, המחברים מסכמים את המחקר המדעי הנוכחי אודות ADHD לאורך תוחלת החיים בעין ביקורתית, ובאופן ייחודי זה לצד זה, ממחישים את הלמדנות באמצעות תיאורים קליניים ודוגמאות טיפול אמיתיות. גישה זו מאפשרת לקורא לעכל ולהבין את הידע העדכני ביותר על אופי האבחון והניהול של ADHD (כולל גם תחלואה נלווית). זה מעשי, נגיש, ועדיין כתוב בסטנדרטים הנדרשים באקדמיה.
המדריך השלם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציג סקר יסודי מאוד המתייחס לשני אישים בולטים: ויליאם ג'יימס (אבי הפסיכולוגיה האמריקאית) ווירג'יניה דאגלס (מלכת הפסיכולוגיה הקנדית וקלינאית מדעית ב- ADHD), תוך שהוא מעלה את הנקודה החשובה שהפרעת ADHD מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים בגיל בית הספר ולא על מנגנונים אטיולוגיים היפותטיים. תיאורים אלה השתנו ונכללו בסימפטומים של ADHD במהלך 50 השנים האחרונות וכעת הם הבסיס לאבחון, למרות העובדה שמעולם לא נקבעו הגדרות תפעוליות. מחקרים רבים בתקופתנו מתמקדים בגירעונות נוירולוגיים בניסיון לבסס פתולוגיה בסיסית, אך ההצלחה בזה נותרה חמקמקה עד היום.
הדיון במצג הקליני של ADHD מדגיש את העובדה שהמחלה היא הטרוגנית תוך שהיא מעלה שתי נקודות חשובות החוזרות על עצמן: ליקויים בתפקוד משתנים מאוד, אך חיוניים לאבחון ADHD; וההקשר חשוב מאוד בכל הגילאים, מכיוון שהוא משפיע על הוויכוח האם ADHD יכולות להיחשב לספקטרום או להפרעה קטגורית. הספר מציג מבט ממדי נתמך היטב על ADHD כקצה הקיצוני של רצף הסימפטומים. בנוסף, ההשפעה ההתפתחותית של ADHD מפורטת וכוללת דיון בבעיות הקשורות להפרעה לאורך החיים.
המחברים עם מבט יצירתי ואולי בעל ערך כי גורמי סיכון ל- ADHD עשויים להיות הפיכים ויכולים לשמש כמטרה להנחיית התערבויות. פרקים בנושא אפידמיולוגיה וסיבתיות של ADHD סוקרים את הניסיונות לגשר על הפער בין רמות ההסבר למקור ADHD. המחברים מסכמים עד כה את המחקר בתיאוריית הגנים ומגיעים באופן הולם כי גרסאות גנטיות נפוצות תורמות באופן משמעותי כגורמים ל- ADHD, אך אף אחת מהן לא הראתה קשר חזק עד כה. עם זאת, עבודה עם מחקרי אסוציאציה בכל הגנום (GWAS) ממשיכה לתפוס תקווה.
למרות שיש הנחה לפתולוגיה ביולוגית בסיסית ב- ADHD, אין נתונים עדכניים המבהירים את הקשר בין אשכולות הסימפטומים של ההפרעה לביולוגיה. גילויו של סמן ביולוגי הוא פריצת הדרך שיכולה להגדיר את אותה מערכת יחסים לא ידועה, אך רגע כזה נראה רחוק. קשיים אלה נחקרו היטב בספר, והמחברים מבהירים כי אנו רחוקים מאוד מ"מודל מקיף שישלב ביעילות את כל הנתונים האמפיריים הקיימים כיום בנושא ADHD ויסביר ביסודיות דרך הגנים להתנהגות פתולוגית לכל האנשים המתגלים עם הפרעה הטרוגנית זו במיוחד.
ההערכה הקלינית של ADHD היא מושכלת ועדכנית היטב, ומסכמת את הדמיון וההבדלים בין DSM-5 לבין מערכות הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-10/11). ומראה כי אבחנה קלינית המבוססת על היסטוריה וליקוי תפקודי נוכחי נותרה סטנדרט הזהב, למרות מאמצים גדולים מאד למצוא בטכניקת הדמיה עצבית או בקיצור דרך אחר. המחברים טוענים כי בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות למלא תפקיד חשוב באבחון של מבוגרים המתקשים לספר את ההיסטוריה בעבר. כמובן, אבחון שימושי רק אם הוא מסייע בהנחיית החלטות הטיפול על ידי רופאים כדי לעזור לחולים להגיע לתוצאה טובה יותר.
הטיפול ב- ADHD מופיע בחלק האחרון של הספר, והטיה של המחברים כנגד טיפול בתרופות ברורה. הם ממליצים בחום על טיפול רב-תחומי אך מדגישים את הגישות הפסיכו-סוציאליות הקוגניטיביות השונות בפרק "התערבויות טיפוליות ל- ADHD" ומעניקים פחות תשומת לב לגישות התרופתיות. לדוגמא, המחברים מסכמים את נתוני מחקר הגיל הרך עם ADHD (PATS) כדי להגיע למסקנה שגויה כי אין צורך בטיפול תרופתי מוקדם. קביעה זו מעט מוזרה מכיוון שהן מנחות את הטיפול המראה יעילות בשלב מוקדם של תוחלת החיים לטובת גישות שאינן תרופתיות בעלות יעילות מוגבלת. בינתיים, המחברים טוענים (עם מעט נתונים) כי ניתן לשנות את מהלך ADHD עם טיפול מוקדם. מאידך, לאחרים יש גישה רב-מודאלית כמפורט בטיפול רב-מודאלי (MTA) בילדים בגיל בית הספר עם הפרעתADHD תהיה חשובה לפחות כמו זו של טיפול רב-מודאלי בגיל הרך ומובילה לתוצאה מוצלחת יותר.
עמדותיהם של אירופאים ואמריקאים בתחום הטיפול התרופתי ב- ADHD (במיוחד אצל ילדים צעירים) היו שונות מאוד במשך שנים, אך ההנחיות באירופה משתנות. בצפון אמריקה, תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם הגישה הראשונה לטיפול תרופתי בילדים מעל גיל 5 עם ADHD. מרבית המטופלים מגיבים לתרופות ממריצות הפועלות על דופמין ונוראדרנלין, ומחקרים רבים וניסויים קליניים אקראיים הראו באופן ספציפי את יעילותם ב- ADHD. שיעור תגובה של 70% נצפה בטיפול בתכשירי מתילפנידאט ו/או אמפטמין, אך לממריצים יש פוטנציאל משמעותי לשימוש לרעה. פוטנציאל זה, יחד עם החשש שהבטיחות האמיתית של מתילפנידאט עדיין אינה ידועה, שכן הרישוי לתרופות התרחש לפני שנקבעו סטנדרטים מודרניים של ניסויים קליניים; לפיכך, האירופאים נותרים ספקנים לגבי השימוש בממריצים לטיפול ב- ADHD.
הספר מסתיים במקרים מלמדים הכוללים מגוון מצגות של ADHD עקב מין, גיל והקשר. איורים מפורשים ומועילים אלה להתנהגויות דמויי ADD הם כלי לימוד נהדר. במרחב קליני מהיר ומתרחב כל העת כמו ADHD, המדריך השלם ל- ADHD: מהות, אבחון וטיפול מספק מידע המתאים בזמן ורלוונטי. קוראים רבים המעוניינים להבין יותר על ההפרעה שלהם, כולל קלינאים, חוקרים, הורים ואפילו מבוגרים עם ADHD, ימצאו ספר זה שימושי.

הארותיי: מדריך מעניין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להרחבת המידע על הגישות השונות לההפרעה, אשר נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מקיפה על היסטוריית ההפרעה; מאפייניה הרבים והשונים; מורכבותה והטרוגניות שלה; הספקטרום הרחב שלה; הכולל הפרעות שינה, אכילה, טיקים, הפרעות התנהגותיות והפרעות נפשיות ועוד; על גורמיה הגנטיים והביולוגיים; על הטיפול הממולץ בה פחות תרופתי. אכן המחברים מעלים סוגיות וקושיות רבות הנמצאות על שולחננו הקליני עדיין ללא מענה מוחלט. די אם נחשוף את השאלה שאין עליה תשובה עדיין – האם זו הפרעה אחת אחידה או שמא מורכבת מהפרעות ומצבים רפואיים שונים ואנו עדיין מגששים באפילה ומטפלים בסימפטומים שלה ולא בהפרעה עצמה. אני סבור ש- ADHD במהותה האמיתית ניתן להכיל אותה בסל הגדול של המצבים הרפואיים הנפשיים (הפרעות נפשיות) המוכרות כיום, אשר הן כנראה מצויות במצבור גנטי במשפחות ויכולות להופיע בבני משפחה בסימפטומים נפשיים כאלה או אחרים שאנו אמנם מייחסים אותם ומגדירים אותם כהפרעות ספציפיות שונות בעוד הן בעצם "סל הטרוגני של הפרעה נפשית כוללנית".
לסיכום, נכון לעכשיו ADHD זו הפרעה התנהגותית/נפשית הטרוגנית, גנטית משפחתית (100%), שביטויה שונים בספקטרום נרחב, וטיפול משולב תרופתי ונפשי משפר סימפטומים ותפקוד- זו עמדתי הקלינית

משנה זהירות במתן תרופות ל-ADHD לנשים בתקופת הריונן

השימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל נשים נסק
Women’s Use of ADHD Drugs Skyrockets, Bridget M. Kuehn, Center for Disease Control and Prevention, JAMA February 27, 2018

מספר הנשים בגיל הפוריות המבוטחות באופן פרטי שמשתמשות בתרופות מרשם להפרעות קשב וריכוז (ADHD) עלה ב-344% בין השנים 2003 ל- 2015, בהתאם לדו"ח שפורסם לאחרונה על ידי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC).
כדי לאמוד כמה נשים משתמשות בתרופות לטיפול ב- ADHD, ניתח ה- CDC מאגר של מרשמים במרפאות החוץ, של נשים המבוטחות באופן פרטי בגילאי 15 עד 44 שנים לאורך תקופה זו. מספר הנשים במדגם נע בין 2.3 מיליון ל- 6.8 מיליון בכל אחת משנות האנליזה. על פי ניתוח הנתונים, 4% מהנשים המבוטחות באופן פרטי קיבלו מרשם תרופות ל- ADHD בין השנים 2003 ל-2015. שימוש בתרופות אלו עלה בצורה דרסטית ביותר בקרב קבוצות גיל צעיר, עם גידול של 700% בקרב נשים בגילאי 25 עד 29 שנים, וגידול של 560% בקרב נשים בגילאי 30 עד 34 שנים. מלחי אמפטמין מעורבים (Adderall) היתה תרופת מרשם ל-ADHD הנפוצה ביותר באנליזה, ואחריו תרופת Lisdexamphetamine) Vyvanse), ו- Methylphenidate (ריטלין).
ישנם מחקרים מעטים אשר חקרו את השפעות של נטילת תרופות ל-ADHD בנשים בגיל הפוריות, על האם והעובר. המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) טוען כי נדרשים מחקרים רבים נוספים כדי לענות על סוגיה חשובה זו. יש לזה חשיבות מיוחדת לאור ריבוי הריונות בלתי מתוכננים בארה"ב. מחצית מהריונות בארה"ב אינם מתוכננים, כך שנשים עלולות לקחת תרופות ל-ADHD בתחילת הריונן לפני שהן יודעות שהן בהיריון. תקופת תחילת היריון היא זמן קריטי להתפתחות התינוק. חובה עלינו לדעת יותר על הדרכים לבטיחות בטיפול ADHD אצל נשים לפני ובתקופת הריונן.
הערותיי: דנתי בפרוט רב באתרי על בטיחות או אי בטיחות של קבלת תרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל נשים בתקופת הריון. לדוגמא, בקישור להלן –>
קשר בין סטימולנטים בהריון למומים מולדים
מחקר חדש של המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) מצא כי בנשים צעירות בגיל 25 עד 29 שנים נסק השימוש בסטימולנטים לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטביות (ADHD) ב- 700% משנת 2003 עד 2015, ומביע חשש במתן תרופות אלה בעוד טרם ידוע מה סיכון לאם ולעובר. מסתבר שעדיין הסוגיה אינה ברורה. לכן עד שנדע יותר בבהירות ממחקרים נוספים, רצוי לדעתי לנקוט במשנה זהירות במתן תרופות ל- ADHD לנשים בתקופת הריונן.

אינפלציה באבחון וטיפול ב ADHD – האם זה נכון רפואית או שמא זו מגיפה תרבותית?

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה?
דיון על סקירת מחקרים וניסיון קליני של ד"ר שלומי ענתבי

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?
"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת אבחון וטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי" אומר פיטר קונרד פרופ' מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, בחנו את הגידול של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב, הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה של פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות, מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות:
א.  הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב.  טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג.  קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד.  קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה.  זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
בסקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 שנים האחרונות היה 
תיאור ראשון של הפרעת קשב שנעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם היום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם או ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה לרוב הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לכן אין פלא שתופעת ADHD ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה דייה ואינה נהירה מספיק עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן ודווקא בגלל זה התרחשה עלייה מסחררת בעשור האחרון במספר ילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב , ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. 
עמדה מקובלת של מרבית רופאים פסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת בילדים ומבוגרים.
לדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. לפיכך, ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת עצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן ADHD ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי התרעה, בהתמצאות, בפקוד קוגניטיבי בקשב, בתכנון, בזיכרון, ברגש, ובמעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.  הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה פסיכיאטרית מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את התוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך אבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), הוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה ב 2013 לעומת DSM-4, גרמה לעלייה בארה"ב של 7.38% במספר מתבגרים (בגיל 15-12 ) המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, המוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (CHADD) והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות. מאידך, יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב,מכיוון שבניגוד למחלה גנטית שנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא שלהפרעת קשב שותפים גנים רבים, וחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה,בעיות התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של מחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מממצאים גנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את תיאור הקליני, ולקבל את השינויים לקלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מאבחנים. ולכן לא לסווג הפרעות נפשיות על פי סימפטומים קליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית בילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות מחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר,שפורסם בספטמבר 2014, בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז וגם אלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. עיכוב בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעת קשב מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, שבוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום אוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו. התוצאות שהושגו במחקר מרמזות באופן ברור כי אוטיזם אינה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, ולכן מדענים לא יוכלו להסתמך על אנטומיה בלבד כדי להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון".
מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות  ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי אתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם (ASD), הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שגם כיום שתי התסמונות עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובקשיי תפקוד אחת ברעותה.
מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, בציפיה שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי, עיכוב, ופגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות, ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי, נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות הנפשיות וצמצום מספרן, אשר תהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. בישראל אנו  נוסקים באחוזי אבחון וטיפול בהפרעה, בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-4% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% – 4% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד למקסימום 5% מתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות קהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב ADHD.
מחקרים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
–> תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרות קופות חולים, הפעלת מרפאות קהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
–>  בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
–>  למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
–>  אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. גם בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
–> למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בהרצאות לרופאיםבכינוסים רפואיים, על קשרים עם חברות תרופות.

כיצד לטפל בילדים עם ADHD מורכב ועקשני? מפגש אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר AACAP, ניו יורק נובמבר 2016

למידת אסטרטגיות פרמקולוגיות, הכרה והערכה של התרופות לטיפול ב-ADHD עקשני עם תחלואה נלוות, והתוויית  קווים מנחים לטיפול ב ADHD מורכב ועקשני

                מהרצאות של Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens ואחרים

סקירה כללית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שכיחות ADHD בילדים גיל 8 עד 15 שנים – 8.7%. אחוז הילדים עם ADHD שטופלו בקביעות בשנה האחרונה- 32%. שכיחות ADHD בבוגרים בגיל 18 עד 44 שנים-4.4%. אחוז הבוגרים עם ADHD שקיבלו טיפול בשנה האחרונה- 11%. ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים. ADHD מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו ODD, CD, Anxiety, Mood. מקרי ADHD המלווה בתחלואה נלוות/הפרעה נפשית הנם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול תרופתי. ADHD קשורה במהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדות לגיל ההתבגרות (בחרות). כ 50% מהמקרים מתמידים מילדות לבגרות.
מסקנות מחקרים אחרונים טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD משפר סימפטומים. טיפול מוקדם משפר את הביצועים בבי"ס. הפסקת טיפול מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה. טיפול המביא לירידה בסימפטומים משפר את הליקויים התפקודיים. מוכח כי טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות נלוות ל ADHD כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, משפר תוצאות טיפול ב.ADHD ישנו מבחר תרופות גדול העומד לרשותנו. לקחת בחשבון מינון מתאים כתגובה לטיפול עם סטימולנטים. אפשר להשתמש בשילוב תרופות העשוי להיות נדרש לטיפול ב ADHD עקשני ו/או במקרי ADHD עם תחלואה נלווית. להיות מודעים לתכשירים ותרופות חדשות לADHD .
תיאור מקרה דן בן 15 שנים עם ADHD ופגיעה בולטת בתפקודים הביצועיים ניהוליים, חוסר יציבות במצב רוח וטיקים. לטיפול עם סטימולנטים היתה השפעה טובה על הקשב, אולם עם התפרצות/החמרה בטיקים. טיפול באטומוקסטין הטיב רק במעט את ADHD תפקוד התנהלותי וטיקים. מה עושים הלאה? האם אי יציבות במצב רוח אצל הנער זו הפרעה דו-קוטבית?
מטרות הטיפול ב- ADHD בתקופות זמן שונות בחיים (1)
פרמקותרפיה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (2)
טיפול במתילפנידאט ובאמפתמין – המינון האופטימלי (4-3)

(1)                                                                                   (2)

(4-3)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב המלווה בהפרעות נפשיות נוספות?

טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית  מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD)  להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
טיפול ב ADHD +Tic Disorder   נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות   קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
טיפול ב ADHD +ASD  מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) ילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני   אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
Atomoxetine מתי לטפל בתרופה זו?  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר
שנמשך 7 ימים, הוא החשוב ביותר בתחומו שכל הפסיכיאטרים המובילים בארה"ב משתתפים בו. כל מוסד רפואי נחשב בארה"ב לא יכול שלא ליטול חלק פעיל בכינוס ולהציג בו מחקריו האחרונים. תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתחלואה הנלוות לה, תפס חלק נכבד (מעריך בכמחצית מזמן הכינוס). השנה התקיים המפגש בניו יורק ומשך כ- 5000 רופאים מכול רחבי העולם, אולם כ 90% מהרופאים היו מארה"ב וכמעט כולם פסיכיאטרים לילד ומתבגר, ולהערכתי 70% מהם רופאים צעירים גילאי 30-40 שנה. למרות החומר הרב שהוצג על ADHD ונלוותיה, לא היו חידושים פורצי דרך. אני טוען מזה 7 שנים אין חידושים, ובכל זאת אף רופא בכיר בתחום מארה"ב לא מחמיץ כינוס זה ומציג בו מחקריו כדי לקבל משוב עליהם, ולהעשיר הידע של רופאים צעירים.
הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני
חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. אותם דברים הצגתי בסדנאות, ימי עיון והרצאות שקיימתי לרופאים, ופרסמתי באתרי לפני שנים. אלגוריתם רפואי לטיפול ב ADHD עם תחלואה נלוות לא השתנה.
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA
בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים
איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות  זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

מידע שפורסם באתרי על תרופות ל- ADHD
(יתר המידע על טיפול תרופתי ב-ADHD מלווה בהפרעות נוספות ניתן למצוא באתרי)

אלגוריתם טיפולי TD+ADHD

טיפול ב OCD נלווית ל- ADHD
לכוון טיפול תרופתי לסימפטומים מהם סובל הילד.
במקרים קלים – פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI Fluoxetine – Prozac; luvoxamine ; Sertraline. במקרים קשים מאד- יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone. תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant י Clomipramine Anafranil. התאמת טיפול ולהיווכח בתוצאות עשוי לקחת חודשים.

 תמונות AACAP Meeting Hilton  Midtown New York Nov. 2016

וכשהדיונים במפגש נדושים ואינם מחדשים דבר ניצלנו זמן לטיול ובילוי

האם טיפול בנוירופידבק לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD ) – עוזר או לא?

                                             האם אימון בנוירופידבק עוזר לילדי ADHD?
על כך אני נשאל רבות ע"י רופאים, מטפלים והורים. זאת לאור התגברות השיווק המסחרי המעודד טיפול בנוירופידבק, ביחוד באוכלוסיות יעד המהוות קהל יעד נוח, בשל רתיעתם מתרופות ונכונותם לבזבז אלפי שקלים שאין להם, על טיפול חלופי. לפיכך, ראוי ליידע כלם על מחקר מטה-אנליזה חדש על טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב (ADHD). זה מחקר מפורט, רציני ומשמעותי שנתמך ע"י NIMH, שפורסם לאחרונה בכתב העת נחשב ומוערך JAACAP. מטה-אנליזה המסכמת מחקרים אקראיים מבוקרים, כדי לבחון את השפעות הטיפול בנוירופידבק על סימפטומים של הפרעת קשב ועל חסרים נוירופסיכולוגיים בילדים עם ADHD.
ראיות ממחקרים מבוקרים, נכשלו בתמיכה שאימון בנוירופידבק יעיל לטיפול ב-ADHD. ההיגיון לשימוש בנוירופידבק לטיפול ב-ADHD נשען על הרעיון כי קידום נורמליזציה או רגולציה עצמית של פעילות המוח, יתורגם לשיפור שליטה קוגניטיבית והתנהגותית, שחסר אצל ילדים ובוגרים עם הפרעות קשב (ADHD). מטה-אנליזה קודמת (Sonuga-Barke et al), שהתבססה על מספר מצומצם של ניסויים (n=8), תמכה חד-משמעית ביעילות של נוירופידבק לשיפור סימפטומים של הפרעת קשב. אמנם נצפו השפעות מתונות אך מאוד משמעותיות לשיפור ADHD לפי דירוג של רוב המעריכים, אולם אלה לא היו משמעותיים כאשר נלקחו בחשבון תוצאות סמויות.
במטה-אנליזה הנוכחית, נכללו 13 מחקרים, 520 משתתפים עם ADHD. נקבעו תסמיני ADHD על פי דירוג של מעריכים להגדרת הצורך בטיפול.רק 4 מחקרים בעבר העריכו ישירות אם למידה והכשרה הוטמעה לאחר אימון בנוירופידבק. 13 המחקרים זה מספק כדי לאמוד באופן מהימן את השפעות נוירופידבק לטיפול ב-ADHD. חשוב לציין כי חוזק סטטיסטי זה, איפשר לחקור פרמטרים נוספים כמו: השפעה של סוג הנוירופידבק, סוג השליטה, השפעה של מספר המפגשים לטיפול בנוירו- פידבק, וערך בשימוש בנוהלי נוירופידבק סטנדרטים. למרות שגם אלה אינם מספקים התחייבות מוחלטת בנוגע לערך של נוירופידבק, הניתוח הנוכחי הבהיר מספר נושאים חשובים.
באופן כללי, הערכות גודל השפעת נוירופידבק בניתוח הנוכחי, הן משמעותית קטנות יותר בהשוואה למחקר קודם (Sonuga-Barke et al). באופן מכריע, כמו במטה-אנליזה קודמת, כאשר סיכון ההטיה להערכת גודל ההשפעה, הופחת ע"י בחירת תוצאות סמויות או הגבלת הניסויים לאלה עם בקרה באיכות גבוהה, נמצא כי השפעות של נוירופידבק לא היו משמעותיות. חשוב לציין, בניגוד לאנליזות קודמות, לא היו ראיות לתועלת בנוירופידבק בפרט בכל הנוגע לסימפטומים של חוסר תשומת לב, שבעבר העריכו שהם מושפעים בקלות ע"י טיפול בנוירופידבק. זה בא לידי ביטוי גם בעובדה שלא הצליחו למצוא השפעות על תשומת לב גם במבחן הביצועים המתמשך.
הערך של מטה-אנליזה לטיפול הוא מוגבל ע"י מתודולוגיה של הניסויים הכלולים בה. אם כן, ייתכן שתוצאות מטה-אנליזה נוכחית משקפות חולשות מתודולוגיות של המחקרים שנכללו במטה-אנליזה, ולא חולשת נוירופידבק ככזה. ואכן, הסט הנוכחי של 13 ניסויים, כמכלול, היה קצר מתודולוגית. רק 4 מחקרים שנבדקו, ולאחר מכן רק אחד, שדיווחו ישירות האם אימון בנוירופידבק הוביל ללמידה לפי אינדקס של שינויים ושיפור ברמה אלקטרו-פיזיולוגית. זוהי נקודה קריטית, משום שאם נוירו- פידבק לא יכול להביא לשינויים הצפויים ברמה העצבית, כי אז השפעות טיפול יש סיכוי גבוה יותר שזה תוצר מלאכותי של אספקט כלשהו שאינו ספציפי לאימון בנוירופידבק. מצב כזה, דומה לאימון קוגניטיבי ממוקד אבל לא לשיפור זיכרון עבודה, או לתרופה עם פרופיל של נוירוטרנסמיטר שלא מגיע למערכת יעד עצבית מתאימה, במוחו של מטופל. לשם בדיקת למידה של רגולציה עצמית עצבית והתמודדות בין יחסי למידה לשיפור קליני, היו צריכים לשקול מודלים מורכבים יותר למנגנונים חלופיים לסוגי למידה. מחקר צריך להתמודד בשאלה, אם שינויים עצביים אפשריים מחזקים שינויים התנהגותיים בתסמיני ADHD לאחר אימון בנוירופידבק.
מספר קבוצות מחקר הגדירו מהו פרוטוקול לנוירו פידבק סטנדרטי במונחים של מספר אימונים, פרמטרי חיזוק הפעלה, מצרף EEG, וכו'. מעניין, שרק 54% מהמחקרים בניתוח הנוכחי עמדו בסף זה, ולמרבה הצער, היו רק שלושה מחקרים עם פרוטוקול סטנדרטי כולל דירוגים עיוורים, כך שלא ניתן להסיק מסקנות מוצקות לפי ערך של פרוטוקולים סטנדרטיים כפי שהוגדרו על ידי Arns et al . בנוסף, רמת קשיחות מתודולוגית הקשורה באופן ספציפי להתנהגות לא היתה ברורה כלל. רמת המסנוור (blinding) הייתה בלתי ברורה או לא מספיק ברורה במחקרים רבים.
בנוסף, ישנה השמטה בולטת ברוב המכריע של הניסויים, בענין התנגשות אינטרסים פוטנציאלית. זה בולט ונראה כהשמטה גדולה בספרות הנוכחית, בהתחשב בנוכחות גדלה של חברות נוירופידבק בשוק הטיפול המסחרי. בהתחשב במגבלות שניתנו, נראה כי ללא ראיות על למידה של רגולציה עצמית, ולנוכח השימוש הנרחב של פרוטוקולים ונוירופידבק שאינם סטנדרטיים, קשה להסיק מסקנות חד-משמעיות לגבי ערך אולטימטיבי של גישות טיפול בנוירופידבק.
זהירות נדרשת על מנת לפרש ממצאים אלה הנתונים למספר מגבלות, נוסף לנושאים שהועלו בכל הנוגע לסוג וטבע הניסויים לעיל: ראשית, הערכת השפעת האימון בנוירופידבק עלולה להיות גבוהה בגלל כישלון לנתח מטרות הטיפול ברוב הניסויים. שנית, לא היו מספיק ניסויים למדידת תוצאות חשובות, כמו ביצועי משימת זיכרון עבודה, כישורים אקדמיים, ירידה תפקודית כללית, מנת משכל (IQ), ובעיות נפשיות אחרות כגון בעיות התנהגות. שלישית, רק מעט ניסויים כללו תוצאות ארוכות טווח, כך שלא התאפשרה הערכה על מידת ההשפעה על תסמינים קליניים, אם הלכו והתגברו עם הזמן, או אם תהליכים נוירו-פסיכולוגיים התמידו. רביעית, לא קיים ניסוי המבוסס על נוכחות חסרים הקשורים ל- ADHD המסתמכים על EEG (שוני ביחס תטא-בטא). דבר העלול להגביל את הסיכוי לשיפור, הקשור בתסמיני נוירופידבק. חמישית, היה צורך למשוך נתונים ממדידות שונות של מהלכים ומשימות מגוונים, על מנת שיהיו מספיק ניסויים כדי לנתח פונקציות נוירופסיכולוגיות. שישית, טווח מספר המפגשים בין המחקרים שונה, מוגבל מכדי לאפשר זיהוי של השפעה אפשרית לפי מספר הפגישה.
כידוע, ADHD זו הפרעה פתו-פיזיולוגית הטרוגנית, ותוארו תת-קבוצות ברורות ב- EEG, כמו עוררות יתר קליפת המוח, לעומת תת-סוג של פחות עוררות. הטיפול בחולים יידרש להיעשות יותר ספציפי בהדרכה מותאמת אישית, שממקדת חסרים שונים הקשורים ל-ADHD. שילוב גישות הדמיה שונות עם אימון בנוירופידבק, עשוי להוות גישה יעילה בעתיד. מחקר עתידי צריך להתמקד: בזיהוי יעד לטיפול אלקטרו-פיזיולוגי המתאים ביותר; בהגדלת שימוש ב- EEG ופרוטוקולים מלמדים; בפיתוח שיטות חדשות המאפשרות שנוירופידבק יוביל ללימוד ברמת המוח; לזהות מנבאים לתגובה טיפולית לכל ילד באופן אישי או לתת-קבוצות מיוחדות של ילדים.
מטה אנליזה הנוכחית, מראה כי עדויות ממחקרים מבוקרים היטב ועם תוצאות עיוורות, אינן תומכות בזה שנוירופידבק הינו טיפול יעיל להפרעת קשב (ADHD), הן מבחינת הסימפטומים והן בקשר קוגניטיבי אחר. האם נוירו פידבק יכול להבטיח טיפולים שאחרים לא יכולים? נכון להיום לא. מקווים שתועלת שצמחה מהאימון תישאר לאחר האימון, כיום המצב אינו כזה.
הגישה בנוירופידבק נותרה אולי מבטיחה אולם בלתי מוכחת עד היום. למרפאתי, מגיעים ילדים רבים שניסו טיפול בנוירופידבק שלמרביתם לא עזר, למיעוטם עזר חלקית רק בתקופת הטיפולים, ולאחריה לא. לכן כיום, איני ממהר להמליץ על טיפול זה. הורים שמבקשים לנסות זאת אני מסביר להם את הידוע בספרות ומותיר את ההחלטה לשיקולם.

האם טכנולוגיה מבוססת אינטרנט משפרת טיפול ADHD בילדים?

השפעת טכנולוגיה מבוססת אינטרנט במרפאות הקהילה על טיפול ב-ADHD ותוצאותיו

J. N. Epstein, professor of pediatrics in Behavioral Medicine and Clinical Psychology at Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Impact of a Web-Portal Intervention on Community ADHD Care and Outcomes. PEDIATRICS, 2016

ככל שמקרים של ADHD ימשיכו לעלות בקרב ילדים בארה"ב, רופאי ילדים במרפאות קהילה העסוקות, יכולים לקבל סיוע מבוסס טכנולוגיית אינטרנט כדי לשפר את איכות הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקר רב-מוסדי מדווח כי תוכנה מבוססת אינטרנט חדשה עוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים המקבלים טיפול במרפאות ילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שחולים מקבלים תרופות ADHD שהן יעילות.
במחקר רב-מוסדי שהוביל ג'פרי אפשטיין, פרופ' לרפואה התנהגותית ולפסיכולוגיה קלינית, החוקר הראשי ומנהל קרן המחקר ל- ADHD במרכז הרפואי בבית-החולים לילדים בסינסינטי, אשר פורסם ב- Pediatrics, פותחה תוכנה חדשה מבוססת אינטרנט שעוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שילדים המקבלים תרופות ADHD הן אכן יעילות. זה חשוב לילדים עם ADHD המסתמכים על טיפול במרפאות ילדים קהילתיות העסוקות מאוד, שבהן הטיפול בילדי ADHD לעתים קרובות דל במיוחד בטיפול תרופתי ובמעקב.
על פי החוקרים, נתוני המחקר מראים שהתוכנה לא רק עוזרת לשיפור איכות הטיפול בתרופות שקבלו ילדים במרפאות ילדים בקהילה, אלא גם משפרות את תוצאות הטיפול בילדים אלה. כתוצאה מכך, של שיפור באיכות הטיפול להפרעות קשב וריכוז, בילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים באמצעות טכנולוגיה חדשה זו, היו משמעותית עם פחות סימפטומים של ADHD לעומת ילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים שלא היתה להם נגישות לטכנולוגיה מבוססת אינטרנט.
תוכנה זו לשיפור איכות הטיפול ב- ADHD נבחרה ע"י האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) לשימוש בפרקטיקה הפדיאטרית, בה משתתפים ללמידה חמש מדינות, כדי לשפר את הטיפול בילדים עם ADHD. באמצעות פורטל אינטרנטי זמין, התוכנה מסייעת לקהילה באיסוף, דירוג ולפרש את דיווחי הורים ומורים באשר לסימפטומים של ילדים- דבר המאפשר לרופאי ילדים לאמוד טוב יותר אם התרופות פועלות במטופליהם. מרפאות הקהילה יכולות להתאים אישית את לוח הזמנים לאיסוף של דירוגים אלו לכל מטופל. כאשר הדירוגים הושלמו, אלגוריתמים אוטומטיים מדרגים ומפרשים את הנתונים. הרופאים מקבלים דיווח בטקסט ותרשימים גרפיים על תגובת החולים לתרופות ומידע רלוונטי אחר, המאפשר להם לקבוע אם הסימפטומים משתפרים בתגובה לתרופה והמינון שנקבע.
הניסוי נערך ב-50 מרפאות ילדים קהילתיות, שמעורבים בו 199 ספקי שרותי בריאות. הספקים חולקו באקראי, לספק שטיפל ב- ADHD באמצעות התערבות הטכנולוגיה, או ללא התערבות. 373 ילדים עם ADHD שנכללו במחקר קיבלו תרופות ל-ADHD בשל מצבם (165 ילדים נכללו בהתערבות באמצעות התוכנה ו-208 כקבוצת בקורת שלא באמצעות התוכנה). בסולם הדירוג הסטנדרטי (סולם דירוג הורה ADHD של וונדרבליט), השתמשו לפני ואחרי הטיפול כדי לדרג הסימפטומים של ADHD.
ילדים מקבוצת הביקורת שטופלו בתרופות ולא השתמשו בתוכנה, חוו ירידה של 10.19 נקודות בממוצע בסולם סימפטומים של דרוג הורה. ילדים ממרפאות ילדים שהשתמשו בטכנולוגיה מבוססת התערבות חוו ירידה ממוצעת בסימפטומים של 13.19 נקודות. בהשוואה לילדים במרפאות שלא באמצעות הטכנולוגיה, הילדים שטופלו במרפאות עם הטכנולוגיה היו משמעותית יותר בקשר טיפולי עם הצוות הקליני, והיו מספר גדול יותר של דירוגי הורה ומורה כדי לפקח על האפקטיביות של תרופות. החוקרים אמרו כי יעילות הטיפול ותוצאותיו הוערכו ביתר מהירות במרפאות שעשו שימוש בתוכנה.
חוקרים מדווחים כי האופי הקהילתי של המחקר הוביל לכמה מגבלות על עקביות באיסוף נתונים, דבר המקשה להכליל את הנתונים לכל מרפאות הקהילה ולספקי שרותי בריאות. גם המחקר התמקד רק על התוצאה העיקרית של סימפטומים, ולא העריך ליקויים פונקציונליים כמו ביצועים בבית-ספר, אשר בעטיים משפחות פונות לטיפול ב- ADHD. החוקרים סבורים כי מטרות עתידיות להתערבות זו כוללות הרחבת השימוש בתוכנה כדי להקל על טיפול התנהגותי. החוקרים רוצים לחקור אסטרטגיות להרחבת השימוש בטכנולוגיה כדי לכלול את כל החולים עם ADHD (לרבות שילוב השימוש בו עם רשומות בריאות אלקטרוניות, לשלם עבור יוזמות ביצועים, וכו') וגם ילדים עם הפרעות נפשיות אחרות.
הערותיי: הבאתי מחקר זה, למרות שאני חושב שאינו תורם דבר לשיפור הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), כפי שנטען ע"י החוקרים. שום תוכנה טובה ככל שתהיה אינה יכולה להוות תחליף ואף לא להיות לעזר, לרופא מיומן ומנוסה קלינית בטיפול בילדים עם ADHD. גם התוכנה המתוארת במחקר זה, אשר מונה את מספר הסימפטומים, אין בכך שום תועלת רפואית קלינית לרופא ובשום אופן לא ניתן לקבוע לפי מספר הסימפטומים אם טיפול תרופתי מסוים מועיל או לא,כי הרי טיפול אמור להינתן ולקבוע את יעילותו לפי הפגיעה התפקודית בחיי היום יום של הילד.
לסיכום, אבחון הפרעת קשב, קביעת טיפול, ומעקב אחר תוצאות הטיפול כולל שינוי תרופה ו/או מינונה, טוב שייעשה ע"י רופא מיומן, וכול תוכנה לאבחון ומעקב אינה מסייעת אלא עלולה להכשיל את הרופא. 

מרבית הילדים המאובחנים בארץ עם ADHD אינם לוקים בהפרעת קשב-היפראקטיביות האופיינית המהותית האמיתית

ילדים עם ADHD קשה-חמורה ללא טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי-התנהגותי ותרופתי, הפרעתם עלולה להחמיר להתמכרויות, עבריינות, אלימות, וכליאה בבית-סוהר

השבוע פירסמו בתקשורת כי "57% מהאסירים סובלים מהפרעות קשב וריכוז", אלה ממצאי מחקר חדש של ד"ר עמלה עינת מכללת תל חי, וד"ר תומר עינת מאוניברסיטת בר-אילן המחלקה לקרימינולוגיה. (כניסה למאמר בהקלקה על הקישור הרצ"ב). עובדה זו אינה חדשה, וידועה מכבר שנים, ופורסמו בנושא זה מספר מחקרים שציטטתי אותם בזמנו באתרי. יתר על כן, עוד קודם לכן, מזה כעשור, שאני מתריע ללא הפסק, בכינוסים רפואיים, בהרצאות לסטודנטים לרפואה, בסדנאות רופאים, בהדרכה וסטאג' במרפאתי לרופאים מתמחים בתחום זה, ובפרסום מאמרים באתרי, כי:
ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה, ללא טיפול רפואי משולב פסיכולוגי-התנהגותי ותרופתי, הפרעתם עלולה להחמיר להתמכרויות, עבריינות, אלימות, וכליאה בבית-סוהר.
לכן, המלצתי שוב ושוב, שעל המוסדות הממלכתיים, מערכת החינוך, הבריאות והרווחה להירתם במשותף כדי לטפל בבני נוער אלה. לאתרם ולאבחנם, ולטפל בהם במסגרות חינוך ובריאות ייעודיות להם. למען הנערים ומשפחותיהם, לטובת הציבור ועתיד המדינה, ולצמצום פערים חברתיים אקדמיים. אולם שום דבר רציני לא נעשה עד היום, ותוצאות גרועות ניכרות בכול.
מחדליהם של מוסדות המדינה, החינוך, הבריאות והרווחה, גורמים לכך שנמשכים הפערים החברתיים- כלכליים-אקדמיים בין שכבות שונות בחברה הישראלית, תוך הידרדרות בני הנוער מהשכבות החלשות. כל זה מוביל לרגשות קשות של קיפוח עדתי, ולקיטוב קיצוני בעם.
הבעיה העיקרית מצויה בבני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה (ADHD), שנלוות לה הפרעה נפשית או מספר הפרעות כמו: מרדנות מתריסה, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, ביפולר, אוטיזם, טורט, פרדר ווילי, התמכרויות לאלכוהול עישון וסמים, אלימות ועבריינות. שכיחות ADHD חמורה כזו בדרגות חומרה G, F, E, D (ראה טבלת סיווג שלי ל- ADHD הרצ"ב) בקרב ילדים ובני נוער מוערכת ב- 4% עד 5% מקרב כלל ילדי ישראל.
ילדים ונערים 'המאובחנים' עם אותה אבחנת ADHD, אלא שהפרעתם בדרגת חומרה גבולית-קלה, אשר מאופיינת בפגיעה תפקודית בתחום רגשי, חברתי, התנהלות, וביחוד בלימודים. (בטבלה דרגות C, B, A ), שהם נבדלים לגמרי מילדים עם ADHD קשה. שכיחות הילדים המאובחנים כיום בהפרעה קלה מוערך ב- 11% עד 15% מכלל ילדים בארץ. קבוצת ילדים זו רובה נזקקת למענה חינוכי במסגרות לימודים מתאימות, ולטיפול רגשי פסיכולוגי התנהגותי, בעוד לרובם אין צורך בטיפול תרופתי.

קבוצת ילדים זו נמצאת בסיכון מופחת להיגרר לאלימות ולהיכנס לבית-סוהר, מאשר ילדים עם ADHD קשה. אולם הם עוברים תהליך החמרה, מכיוון שאינם לומדים, הם לא משכילים, לא רוכשים מקצוע, אינם משיגים עבודה, מצבם הסוציו-כלכלי-אקדמי גרוע, ואזי הם נגררים, בלית ברירות אחרות, לדרך יחידה עבורם המובילה לעבריינות וכליאה בבית-סוהר.
כאמור, לרוב הילדים המאובחנים ADHD יש הפרעה גבולית-קלה (11%- 15% מתוך 20%-15% ילדי ADHD בארץ), שהטיפול בהם נחל עד כה כישלון מוחלט של מערכת החינוך. ילדים אלה בעיקרם עם קשיי/לקויות למידה ולא הפרעת קשב התנהגותית, ובמקום שמערכת החינוך תקצה ותאפשר להם מסגרות לימודיות התואמות להם, בתי-ספר שולחים אותם לאבחון ADHD (בדר"כ לבדיקה ממוחשבת, המטעה ומכשילה) בציפיה שיאובחנו עם הפרעות קשב ויקבלו טיפול תרופתי. משמעות הדבר, שבארצנו המתקדמת, המענה לכשלון מערכת החינוך לטפל בילדים עם קשיים/לקויות למידה, זה טיפול תרופתי.
כל התרעותיי ומאמציי לשנות מצב קלוקל זה העלו חרס. בעיר בה אני מנהל מרפאת קשב עם אלפי ילדים, ומכיר אותה היטב, ונחשף לכשלים נוראים של מערכת החינוך בה. דוגמא שאני נתקל בה יום יום במרפאתי, כאשר הורים טוענים כי "בית ספר לא נותן עזרה בלימודים לילדים המצויים בפער לימודי של שנה אחת, אלא רק אחרי שהם מצויים בפער לימודי של שנתיים!" לא יאומן, אבל זו המציאות המרה. בעבר נקטתי ביוזמה אישית ספציפית, ופניתי לפני 7 שנים (אוגוסט 2009) לראש העיר, שאני מכיר אותו אישית, עם תכנית אסטרטגית ומעשית,להקמה ולהפעלת מסגרות למודיות לילדים עם קשיי/לקויות למידה, כמו הארכת לימודיהם היחודיים בבית-ספר עד שעה 17:00 כולל מתן ארוחת צהריים חינם. טענתי שלעירייה אין בעיה כספית (היא בין העשירות בארץ), ויש ביכולתה הכספית להרים בנקל פרויקט ייחודי זה, והדגשתי שהצלחת הפרויקט תשמש דוגמא ומופת לערים נוספות בארץ. נשלחתי להתדיין בנושא עם פוליטיקאי במועצת העיר, ואז הבנתי שזה לא מעניין אותם. יותר מרשים, שהעיריות מוציאות מיליוני שקלים בשנה על רכישת שחקני כדור-סל, ו"חגיגות" ראוותניות של הופעות אמנים בכיכרות העיר, שבעיניהן זה מה שמרשים תושבים, ואילו חינוך הילדים שזה עיקר תפקידם, נדחק לשוליים.
ראויה דוגמת מערכות החינוך במדינות סקנדינביה, שם שכיחות ילדים המאובחנים ADHD היא רק 2%-5%, ואילו 15%-10% ילדים נוספים שמאובחנים בארץ עם ADHD, שבעייתם העיקרית היא קשיי/ לקויות למידה, מטופלים בסקנדינביה בהצלחה מרובה במסגרות חינוך מתאימות, ללא טיפול תרופתי. 
מחד, מרבית הילדים עם ADHD קשה, שלא מקבלים טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי-התנהגותי ותרופתי, הם משכבות סוציו-כלכליות נמוכות, אשר הפרעתם מחמירה להתמכרויות, עבריינות, אלימות, וכליאה בבית-סוהר, והם למעשה רוב האסירים בבתי-סוהר. מאידך, ילדים מאובחנים ADHD גבולי-קל שעיקרם עם לקויות למידה, ואלה ממשפחות חלשות שמערכת החינוך לא מקצה ולא מאפשרת להם מסגרות לימודיות תואמות להם, ולכן אינם לומדים,ועתידם כלא משכילים ללא מקצוע וללא עבודה ומצב סוציו- כלכלי גרוע, ואז נגררים בלית ברירה,לדרך יחידה עבורם המובילה לעבריינות וכליאה בבית-סוהר. ואילו ילדים עם קשיי למידה ממשפחות מבוססות שביכולתן לתת שעורי לימוד פרטיים, מתקדמים בלימודיהם בסיוע העזרה, ואינם מדרדרים לעבריינות כמו עמיתיהם משכבות סוציו-כלכליות חלשות.
לסיכום, עלינו בארץ לשנות את גישת החינוך לילדים כאלה, אחרת פערים חברתיים-כלכליים בין שכבות אוכולסייה שונות יגדלו ויתמידו מדור לדור, והשסע החברתי בעם ורגשות הקיפוח יעמיקו ויתעצמו יותר. אם לא נשכיל לעצור תהליך זה, לא ניכלל בין מדינות הרווחה הנאורות, וגרוע מכך, העם ימשיך להיות שסוע וחלוק חברתית.
57% מהאסירים סובלים מהפרעות קשב וריכוז

נ.ב. את תגובת החוקרים מאוניברסיטת בר-אילן על מאמרי הנ"ל ניתן לראות בתגובות.                 Wed, Aug 3, 2016 at 5:34 PM

טיפול בנוירופידבק ל ADHD עוזר או לא?

טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) – מטהאנליזה על תוצאות קליניות ונוירופסיכולוגיות מתוך מחקרים אקראיים מבוקרים

Neurofeedback for ADHD: Meta-Analysis of Clinical and Neuropsychological Outcomes from Randomized Controlled, Samuele Cortese et al, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Article in Press, 2016

מטה-אנליזה חדשה שתפורסם בקרוב בכתב עת חשוב ומוערך JAACAP, מסכמת מחקרים אקראיים מבוקרים, כדי לבחון את השפעות טיפול בנוירופידבק על סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ועל חסרים נוירופסיכולוגיים, בילדים עם ADHD. ראיות ממחקרים מבוקרים, נכשלו בתמיכה שאימון בנוירופידבק יעיל לטיפול ב- ADHD. 
ההיגיון לשימוש בנוירופידבק לטיפול ב- ADHD נשען על הרעיון כי קידום נורמליזציה או רגולציה עצמית של פעילות המוח, יתורגם לשיפור שליטה קוגניטיבית והתנהגותית, אשר חסר אצל אנשים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). מטה-אנליזה קודמת (Sonuga-Barke et al),שהתבססה על מספר מצומצם של ניסויים (n = 8), תמכה חד-משמעית באשר ליעילות של נוירופידבק לשיפור סימפטומים של הפרעת קשב. אמנם נצפו השפעות מתונות אך מאוד משמעותיות עבור תוצאות ADHD על פי דירוג של רוב המעריכים, אולם אלה לא היו משמעותיים כאשר נלקחו בחשבון תוצאות סמויות.
במטה-אנליזה הנוכחית, נכללו 13 מחקרים, 520 משתתפים עם ADHD. נקבעו תסמיני ADHD על פי דירוג של מעריכים להגדרת הצורך בטיפול. רק 4 מחקרים העריכו ישירות אם למידה והכשרה הוטמעה לאחר אימון בנוירופידבק.  13 מחקרים זה מספר מספק כדי לאמוד באופן מהימן יותר את השפעות נוירופידבק לטיפול ב- ADHD. חשוב לציין כי חוזק סטטיסטי נוסף זה, איפשר לחקור פרמטרים נוספים כמו: השפעה של סוג הנוירופידבק, השפעת סוג השליטה, השפעה של מספר המפגשים לטיפול בנוירופידבק, והערך בשימוש בנוהלי נוירופידבק סטנדרטים. למרות שגם אלה אינם מספקים התחייבות מוחלטת בנוגע לערך של נוירופידבק, הניתוח הנוכחי הבהיר מספר נושאים חשובים.
באופן כללי, הערכות גודל השפעת נוירופידבק בניתוח הנוכחי, הן משמעותית קטנות יותר בהשוואה למחקר קודם (Sonuga-Barke et al). באופן מכריע, כמו במטה-אנליזה הקודמת, כאשר סיכון ההטיה להערכת גודל ההשפעה, הופחת ע"י בחירת תוצאות סמויות או הגבלת הניסויים לאלה עם בקרה באיכות גבוהה, נמצא כי ההשפעות של נוירופידבק לא היו משמעותיות. חשוב לציין, בניגוד לאנליזות קודמות, לא היו ראיות לתועלת בנוירופידבק בפרט בכל הנוגע לסימפטומים של חוסר תשומת לב, שבעבר העריכו שהם מושפעים ביתר קלות ע"י טיפול בנוירופידבק. זה בא לידי ביטוי גם בעובדה שלא הצליחו למצוא השפעות על תשומת לב גם במבחן הביצועים המתמשך.
הערך של מטה-אנליזה לטיפול הוא מוגבל ע"י מתודולוגיה של הניסויים הכלולים בה. אם כן, ייתכן שתוצאות מטה-אנליזה נוכחית משקפות חולשות מתודולוגיות של המחקרים שנכללו במטה-אנליזה, ולא חולשת נוירופידבק ככזה. ואכן, הסט הנוכחי של 13 ניסויים, כמכלול, היה קצר מתודולוגית. רק ארבעה מחקרים שנבדקו, ולאחר מכן רק אחד, שדיווחו ישירות האם אימון בנוירופידבק הוביל למעשה ללמידה לפי אינדקס של שינויים ושיפור ברמה האלקטרו-פיזיולוגית.
זוהי נקודה קריטית, משום שאם נוירופידבק לא יכול להביא לשינויים הצפויים ברמה העצבית, כי אז להשפעות הטיפול יש סיכוי גבוה יותר שזה תוצר מלאכותי של אספקט כלשהו שאינו ספציפי לאימון בנוירופידבק. מצב כזה, דומה לאימון קוגניטיבי ממוקד אבל לא לשיפור זיכרון עבודה, או לתרופה עם פרופיל של נוירוטרנסמיטר שלא מגיע למערכת היעד העצבית המתאימה, במוחו של מטופל. מצד שני, לשם בדיקות למידה של רגולציה עצמית עצבית, והתמודדות בין יחסי למידה לשיפור קליני, היו צריכים לשקול מודלים מורכבים יותר למנגנונים חלופיים לסוגי למידה. מחקר נוסף צריך להתמודד בשאלה, אם שינויים עצביים אפשריים מחזקים שינויים התנהגותיים בתסמיני ADHD לאחר אימון בנוירופידבק.
מספר קבוצות מחקר הגדירו מהו פרוטוקול לנוירו פידבק סטנדרטי במונחים של מספר אימונים, פרמטרי חיזוק ההפעלה, מצרף EEG, וכו'. מעניין, שרק 54% מהמחקרים בניתוח הנוכחי עמדו בסף זה, ולמרבה הצער, היו רק שלושה מחקרים עם פרוטוקול סטנדרטי כולל דירוגים עיוורים, כך שלא ניתן להסיק מסקנות מוצקות על פי הערך של פרוטוקולים סטנדרטיים כפי שהוגדרו על ידי Arns et al . בנוסף, רמת קשיחות מתודולוגית הקשורה באופן ספציפי להתנהגות לא היתה ברורה כלל. רמת המסנוור (blinding) הייתה בלתי ברורה או לא מספיק ברורה במחקרים רבים.
בנוסף, ישנה השמטה בולטת ברוב המכריע של ניסויים, בדו"ח על התנגשות אינטרסים פוטנציאלית. זה בולט ונראה כהשמטה גדולה בספרות הנוכחית, בהתחשב בנוכחות הולכת וגדלה של חברות נוירופידבק בשוק הטיפול המסחרי. בהתחשב במגבלות שניתנו, נראה כי ללא ראיות על למידה של רגולציה עצמית, ולנוכח השימוש הנרחב של פרוטוקולים ונוירופידבק שאינם סטנדרטיים, קשה להסיק מסקנות חד-משמעיות לגבי הערך האולטימטיבי של הגישות לטיפול בנוירופידבק.
זהירות נדרשת על מנת לפרש ממצאים אלה הנתונים למספר מגבלות, בנוסף לנושאים שהועלו בכל הנוגע לסוג/טבע לניסויים לעיל. ראשית, הערכת השפעת האימון בנוירופידבק עלולה להיות גבוהה בגלל כישלון לנתח מטרות הטיפול ברוב הניסויים. שנית, לא היו מספיק ניסויים למדידת תוצאות חשובות, כמו ביצועי משימת זיכרון עבודה, כישורים אקדמיים, ירידה תפקודית כללית, IQ, ובעיות נפשיות אחרות כגון בעיות התנהגות. שלישית, רק מעט ניסויים כללו תוצאות ארוכות טווח, כך שלא התאפשרה הערכה על מידת ההשפעה על תסמינים קליניים, אם הלכו והתגברו עם הזמן, או אם תהליכים נוירו- פסיכולוגיים התמידו. רביעית, לא קיים ניסוי המבוסס על נוכחות חסרים הקשורים ל- ADHD המסתמכים על EEG (שוני ביחס תטא-בטא). דבר העלול להגביל את הסיכוי לשיפור, הקשור בתסמיני נוירופידבק. חמישית, היה צורך למשוך נתונים ממדידות שונות של מהלכים ומשימות מגוונים, על מנת שיהיו מספיק ניסויים כדי לנתח פונקציות נוירופסיכולוגיות. שישית, טווח מספר המפגשים בין המחקרים שונה, מוגבל מכדי לאפשר זיהוי של השפעה אפשרית לפי מספר פגישה.
לבסוף,  ADHD זו הפרעה פתו-פיזיולוגית הטרוגנית, ותוארו תת-בוצות ברורות ב- EEG, כמו עוררות יתר קליפת המוח, לעומת תת-סוג של פחות עוררות. הטיפול בחולים יידרש להיעשות יותר ספציפי בהדרכה מותאמת אישית, שממקדת חסרים שונים הקשורים ל-ADHD. שילוב גישות הדמיה שונות עם אימון בנוירופידבק, עשוי להוות גישה יעילה בעתיד. מחקר עתידי צריך להתמקד: בזיהוי יעד לטיפול אלקטרו-פיזיולוגי המתאים ביותר; הגדלת שימוש ב- EEG ופרוטוקולים מלמדים; פיתוח שיטות חדשות אופטימליות מאפשרות שנוירופידבק יוביל ללימוד ברמת המוח; לזהות מנבאים לתגובה טיפולית לכל ילד באופן אישי או לתת-קבוצות מיוחדות של ילדים.
 לסיכום, המטה-האנליזה הנוכחית, מראה כי עדויות ממחקרים מבוקרים היטב ועם תוצאות עיוורות, אינן תומכות בזה שנוירו-פידבק הינו טיפול יעיל להפרעת קשב והיפראקטיביות, הן מבחינת הסימפטומים והן בקשר קוגניטיבי אחר.
הערותיי: לאחרונה, נשאלתי רבות ע"י רופאים ומטפלים בעניין האם אימון בניורופידבק עוזר, זאת לאור התגברות שיווק מסחרי שנעשה כדי לעודד טיפול בניורופידבק, וביחוד באוכלוסיה חרדית (שמהווים קהל יעד נוח, בגלל רתיעתם מתרופות נכונים לבזבז אלפי שקלים,שאין להם, על טיפול חלופי). לכן, מצאתי לנכון לפרסם מחקר חדש 'מטה-אנליזה על טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב (ADHD), האם עוזר או לאו'. זה מחקר מפורט מאד, רציני ומשמעותי שנתמך ע"י NIMH, שיפורסם בקרוב בכתב עת נחשב ומוערך JAACAP.
כבר לפני שלוש שנים ב- 27.04.2013 נשאלתי ע"י ד"ר דורון דושניצקי (מנהל מחלקת פיתוח מערכות רפואיות, חטיבת רפואה, לאומית שירותי בריאות), כלהלן: "שלום ידידי, מה עמדת קהילת המטפלים והספרות על נוירופידבק כאפיק טיפול בהפרעת קשב וריכוז?" להלן תשובתי אז, שלדעתי תקפה גם כיום לאור המטה-אנליזה החדשה שתארתי לעיל: "בנושא טיפול בנוירופידבק להפרעת קשב והיפראקטיביות, החוקר דייויד רבינר מאוניברסיטת דיוק סיכם 14 מחקרים, ופרסם את תוצאות עבודתו ומסקנותיו כלהלן: טיפול אלטרנטיבי בנוירופידבק שנוי במחלוקת שנים רבות; הטיפול נועד לאימון המוח לשנות דפוסי התנהגות ולהביא לרגיעה, ריכוז ושליטה עצמית; המוח האנושי יכול להרגיע את עצמו ויכולת זו טמונה באדם וצריך ללמוד להפעיל אותה; בעבודות שפורסמו על הצלחת טיפול ב ADHD החוקרים ציינו מגבלות רבות, והבסיס המחקרי אינו מבוסס דיו; האם נוירו פידבק יכול להבטיח טיפולים שאחרים לא יכולים? נכון להיום לא; מקווים שהתועלת שצמחה מהאימון תישאר לאחר האימון, כיום המצב אינו כזה; הגישה בנוירופידבק נותרה אולי מבטיחה אבל בלתי מוכחת עד היום; כיום בהרצה מחקר גדול הממומנים ע"י NIMH ,לא נראה שיהיו שינויים דרמתיים מהנ"ל.
מניסיוני הקליני, מגיעים אלי ילדים שניסו טיפול בנוירופידבק שלרובם לא עזר, למיעוטם שעזר חלקית רק בתקופת הטיפולים ולאחריה לא. לכן כיום, איני ממהר להמליץ על טיפול זה, אולם הורים שמבקשים לנסות זאת אני מסביר להם את הידוע בספרות ומותיר החלטה לשיקולם."
28.04.2013 ד"ר דורון דושניצקי: תודה ידידי על המענה היעיל והזריז.

 

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בילדי ADHD?

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בהפרעות קשב חמורות?

לפני שלושה ימים "התבשרנו" בתקשורת בקול תרועה רמה, שוועדת סל הבריאות אישרה להכניס לסל הבריאות תרופת "אטנט" (Attent) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בעקבות זה, עיתון ידיעות אחרונות פרסם בכותרת ראשית בעמודו הראשון מיום שישי (8.1.2016) ש "נכנסה לסל הבריאות תרופת אטנט המיועדת להפרעות קשב וריכוז קשות וחמורות" (?…)
זה ממש לא נכון רפואית, זה מבלבל וגם מטעה מאד את ציבור המטופלים. זאת, מכיוון ש'אטנט' שהיא תרופה גנרית של אמפטמין, המשפיעה לטווח קצר של 4-5 שעות, ולכן, חד משמעית, לא נועדה ואינה יכולה לשמש כתרופה להפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, שעיקרה עם בעיית התנהגות.
במקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, עדיף ומומלץ באלגוריתם רפואי נכון, לטפל תחילה בתרופות עם טווח השפעה ארוך יותר של 10-12 שעות, כמו מתילפנידאט (ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין XR) ו/או אמפטמין (אדראל XR, וייואנס). במידה והתנהגות הילד עם ADHD קשה, אינה משתפרת בטיפול עם התרופות הנ"ל, מומלץ לעבור לטיפול עם תרופות ספציפיות להתנהגות, כמו ריספרדל.
תרופת 'אטנט' (Amphetamine-Mixed) נמצאת בהסדר כול קופות החולים, כמו תרופות פוקלין XR ווייואנס, הניתנות בתשלום 50% בביטוחים משלימים. לכן, מדוע אושרה דווקא 'אטנט' ולא פוקלין XR או וייוואנס העדיפות עליה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה.
אם רק טובת הילדים עם הפרעות קשב לנגד עינינו, וועדת הסל הייתה צריכה להכניס לסל את שתי התרופות הכי נצרכות בארץ: ריטלין LA (השפעה ל 8-9 שע') וקונצרטה (השפעה 10-12 שע'). 80% מהילדים בארץ המאובחנים עם ADHD מטופלים בתרופות אלה בהצלחה, בכעשרים השנה האחרונות.
כיום משלמים עבור תרופות אלה מאות שקלים לחודש, וישנן משפחות רבות שאינן יכולות להרשות לעצמן לשלם סכומים אלה, בייחוד כשישנן משפחות רבות עם שניים-שלושה או יותר ילדים הנזקקים להן. המשפחות הנפגעות מכך הינן ממעמד סוציו-כלכלי נמוך. זו בעיה שמזמן היה צריך לתת לה מענה, למען הילדים ולטובת הציבור בכללו. כי ילדים עם ADHD קשה שאינם מטופלים, התנהגותם עלולה להחמיר ואז הם נוטים לשתיית אלכוהול, עישון, אלימות, ועבריינות.
לפיכך, לא ברור כלל וכלל, מדוע אושרה תרופת 'אטנט' והועדפה על ריטלין LA וקונצרטה. זה צעד שאינו נכון רפואית, חסר היגיון, ואינו קשור למציאות. מדוע נעשה כך אם כן? האם יועצי וועדת הסל (אם היו כאלה) אינם יודעים זאת? או שמא החלטה זו באה ממניעים כלכליים פסולים?
הלך הדברים, שמזה מספר חודשים חברת התרופות המשווקת את אטנט, מדווחת לרופאים באמצעות התעמלנים הפוקדים את הרופאים במרפאות, שתרופת 'אטנט' עומדת להיכנס לסל הבריאות (כיצד ידעו זאת מראש?). בסוף שבוע זה בכינוס גדול של רופאי ילדים באילת (חיפ"א), יציג רופא מטעם ובחסות חברת תרופות זו "עדכונים וחידושים" בטיפול בילדים עם ADHD. שיווק אגרסיבי כזה עלול להטעות רופאי ילדים שאינם בקיאים בתחום, ויגרום לבלבול בקרב המטופלים. (כבר פנו אלי מטופלים בעניין זה, דוגמת שאלת א. מושקוביץ, מאמן מתמחה בילדי ADHD ,ADD, ומפתח כישורים ומערכות חשיבה. 
מן הראוי, שדברים אלה ייאמרו ויובאו לידיעת הצבור ומקבלי ההחלטות, כדי להפיק לקחים ולהימנע מהשפעה כלכלית אינטרסנטית על הוועדה. ניתן לתקן את העוולה שנעשתה גם היום, ע"י קבלת החלטה נכונה ונבונה של משרד הבריאות להכנסת שתי התרופות, ריטלין LA וקונצרטה לסל. בטוחני, שאם תובהר לשר הבריאות ליצמן המציאות לאמיתה ברוח הדברים הנ"ל, ודאי ירצה, ויש ביכולתו לקבל החלטה כזו, שתעשה שוויון וצדק למרבית הילדים הנזקקים לטיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD).
גילוי נאות שלי, חובתי להדגיש שאיני קשור לאף חברת תרופות זו או אחרת. עמדותיי המוצגות כאן, נובעות אך ורק לאור ניסיון קליני עשיר בתחום התמחותי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעות קשב-היפראקטיביות ונלוותיה, לילדים ובוגרים, ת"א 03-9676869

מאת ד"ר שלומי ענתבי בתאריך 26 בינואר 2016 בשעה 19:33

תגובת ד"ר שלומי ענתבי: על מכתבה של מגר' ליאורה בן ארצי ממשרד הבריאות.
בשבוע שעבר היה כינוס בנושא סל התרופות. אני הגעתי לשם במיוחד כדי לשמוע את הרצאת מגר' ליאורה בן ארצי, מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, על תהליך הכנסת תרופות לסל. בהרצאתה לא חידשה דבר מעבר למה שפורסם. כשביקשתיה היכן ניתן למצוא את פרטיכל הוועדה שדנה על תרופת 'אטנט', ניתן לי מענה שאי אפשר לקבל או לראות זאת. מוזר מאד, פרוטוקולים מדיוני וועדת הסל אמורים להיות גלויים לכול, ולציבור בפרט. יחד איתה הגיע צוות בן 3 אנשים מהאגף שהיה זמין בדלפק עם מחשבים, ומג' ליאורה הפנתה ועודדה את המשתתפים לבדוק, לשאול, ולברר כל דבר איתם. ובכן שאלתי אותם, מה המצב כיום מבחינת הסל לגבי התרופות ריטלין LA וקונצרטה. תשובתם, לאחר שבדקו ברישומי משרד הבריאות, היתה שריטלין LA מאושר לסל, אולם משרד הבריאות איפשר לקופות חולים לספק זאת תמורת תשלום של 50%. באשר לקונצרטה הם טענו שהתרופה אינה מאושרת לסל בריאות, אולם קופות חולים קיבלו אישור מיוחד לספק אותה בביטוחים משלימים בעלות של 50%. למשרד הבריאות עצמו לא ברור מדוע איפשרו לקופות חולים לגבות 50% על שתי תרופות אלה.
גם במכתב תשובתה של מגר' ליאורה לפרופ' אלי סומך, ישנם אי בהירויות וסתירות:
1. הקביעה ש"תרופת 'אטנט' היא "קו טיפול מתקדם לאחר מיצוי מתילפנידט" אינה נכונה. משרד בריאות מסתמך על ספרות משנת 2011 ועל DSM4. כידוע אנו בשנת 2016 ופועלים לפי DSM5. לעומת זאת, בשנים אחרונות הנחיות הקליניות האמריקאיות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) ואקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), הן שמתילפנידט ואמפתמין מהווים קו טיפול ראשון.
2. במסמך הרצ"ב המבוסס על חוות דעת משפטית של המשרד נאמר בסעיפים ב' ו ג' שתרופות מתילפנידט על סוגיהן (כולל ריטלין LA וקונצרטה) ונקבע ש"תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה." יפה וברור.
3. אלא שמשרד הבריאות למרות הנאמר לעיל נתן אישור מוחרג כנאמר "לפורמולציות ארוכות הטווח של מתילפנידט ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concetta במסגרת השב"ן." ונשאלות השאלות, מדוע ניתן אישור מוחרג כזה הפותר את קופות החולים? האם זה נכון להותיר זאת לסמכות של איש אחד, שיהיה תפקידו אשר יהיה? מדוע החלטה שניתנה לפני כ- 15 שנה לא נדונה שוב ברצינות, ושונתה? לתועלת ולמען ציבור מעוטי היכולת, שגם בבריאות הם מקופחים. האם לא נכון ומוצדק לשנות החלטה אומללה זו לאחר 15 שנים? ולא להסתפק במילים ובאמירה "יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים." יש לבצע זאת בפועל, הלכה למעשה.
4. יש להדגיש שתרופת אטנט עם טווח השפעה קצר של 4-5 שעות אינו מספק ולכן אינה יכולה להועיל לרוב המכריע של ילדים המטופלים. לאור ניסיוני, כבר לתלמידי כיתה א' טווח השפעה המינימלי הנדרש הוא 8 שעות (כמו ריטליו LA). ילדים לוקחים את התרופה בבוקר לפני יציאתם לבי"ס (בין השעות 06:30 עד 07:30) ומשפיעה עד שעה 15:00, הילדים מגיעים הביתה בשעה 14:00 לערך, ויש עדיין השפעה להכין שעורי בית.
5. מזה מספר שנים שאני טוען בכל הזדמנות, ופועל לכך שתרופות ריטלין LA וקונצרטה יהיו זמינים לכול, בתשלום רגיל של תרופה. אני שמח שהפעם לאור יוזמתי הנוספת בכתיבה על זה באתרי, ולאור תגובות חברים המצויים בתחום, לקח על עצמו פרופ' אלי סומך עם פרופ' מימוני לדון בנושא במועצה הלאומית לפדיאטריה יחד עם נציגי הקופות, ונציגי משרד בריאות. אין צורך במעורבויות נוספות.אני משוכנע שניתן לשכנע את משרד הבריאות שבסמכותו להורות לקופות חולים לשנות זאת, היד שאסרה יכולה להתיר.

לכבוד: פרופ' אלי סומך, יו"ר איגוד רופאי הילדים
הנדון: הכללת התכשיר Attent בסל שירותי הבריאות לשנת 2016
פנייתך שבנדון הועברה לטיפולי, ולהלן התייחסותי.
א.  התכשיר Attent (DEXTROAMPHETAMINE SACCHARATE + AMPHETAMINE ASPARTATE + MONOHYDRATE DEXTROAMPHETAMINE) נכלל בעדכון סל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – (ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder בילדים דם לאחר מיצוי טיפול ב-Methylphenidate.
[מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד ADHD RS IV (כישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28)
Jain et al, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011; 5: 35
או תופעות לוואי קשות בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא. התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה ילדים או פסיכיאטריה ילדים.]
ב.  עד היום היה כלול בסל טיפול החומר הפעיל Methylphenidate בלבד לטיפול ב- ADHD בילדים. שמות התכשירים המסחריים הכוללים חומר פעיל זה הינם: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta.
ג.  תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה.
"לפי חוות הדעת המשפטית של לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות צוין כי הגישה הניצבת בבסיס אופן הכללת התכשירים בסל – אינה מבטאת אבחנה בין צורות חוזק או מתן שונות, כל עוד הן משמשות לאותה התוויה טיפולית. עוד נאמר כי אין פירוש הדבר חובה של קופות החולים לספק כל צורת חוזק או מתן חדשה, בלי קשר לעלותה, או תועלתה היחסית; פירוש הדבר הוא כי יחול, אותו כלל ברירה המתקיים בין צורות חוזק או מתן "ותיקות", או בין חלופות תרפויטיות שונות, וכי קופת החולים תידרש לבחון אספקת צורות מתן או חוזק חדשות עפ"י מבחני סעיף 3 (ד) לחוק, תוך בחינת תועלתה היחסית הנוספת עבור כלל המטופלים או חלקם, משמעות הטיפול בתכשיר המתבקש לעומת חלופותיו, היחס בין התועלת הצפויה מן השימוש לעומת עלותו וכדומה"
ד.  עם זאת, לפורמולציות ארוכות הטווח של Methylphenidate ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concerta במסגרת השב"ן.
ה.  יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים. ההנחה היא כי במשך הזמן מחירי תרופות יקרות פוחתים, וכאשר תוזל עלות טיפולים אלה ניתן יהיה להכליל בסל בהשתתפות עצמית המקובלת, בהתאם לתוכנית הגביה.
בכבוד רב, מגר' ליאורה בן ארצי, האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות טל: 03-5421164 | פקס: 03-5344552

תגובות רופאים מומחים 

מאת פרופ' אלי להט,                                                                      13 בינואר 2016 שעה 03:16, ניו זילנד

הי שלומי, אני בניו זילנד, בתחילת שנת שבתון. אהיה כאן 3 חודשים, ומכאן אמשיך לניו יורק לעוד עשרה חודשי שבתון. בין יתר התכניות שלי לשבתון, חוץ מלראות יותר את אשתי היקרה, נמצא רעיון להעלות בכתב ואולי בעוד דרכים, שילוב של ניסיון אישי שלי בן 30 שנה לאמיתות מדעיות בתחום זה.
את האתר המושקע שלך אני מכיר ומוקיר. נכנסתי לחפש חומר על "מיקוד ראיה" והפרעות קשב וריכוז, וקראתי את מה שכתבת על האטנט. כל כך נכון, וכל כך חבל, שלא הכניסו קודם ריטלין מושהה וקונצרטה, אבל ברקע כלכלה ולחצים של חברות, ולא רפואה נטו. אז זהו עד כאן.
בברכה, פרופ' אלי להט, מנהל המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי "אסף הרופא".

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:                                                      13.01.2016  שעה 15:10, ישראל
שלום אלי, לא ידעתי שאתה בשנת שבתון בניו זילנד וארה"ב. שמחתי מאד לשמוע ממך, ונפעמתי שאתה עוקב אחר אתרי גם מניו זילנד הרחוקה. מאז ומתמיד, הערכתי את המקצועיות הרפואית שלך, את הכנות והיושרה הרפואית שלך המאפיינים אותך לכול אורך הקריירה הרפואית המרשימה שלך. מודה לך על תגובתך לפוסט שלי בנושא הכנסת תרופת אטנט לסל התרופות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), מאחד כמוך בעל ניסיון עשיר בן 30 שנה הכל כך בקיא בתחום זה. לפיכך, תמיכתך בעמדתי מעודדת ומחזקת אותי להמשיך ולהציג את עמדותי הרפואיות בנושא זה ללא כחל וסרק, נטו רפואה לטובת הילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאחל לך הצלחה בכל משימותיך בשנת שבתון, ובנוסף שגם תבלו ותהנו אתה ורעייתך. שלומי ענתבי.

תגובת ד"ר יהודה ברק "העובדה שאמפטמין גנרי למספר שעות מצומצם, נכנס לסל התרופות, בעוד ריטלין LA וקונצרטה לא נכנסו לסל, היא שערוריתית ואין בה הגיון רב, מה עוד שלאחרונה אין להשיג ריטלין SR שהיא תרופה בסל. אני מניח שזה קשור בשאלה מי חברת התרופות שמייצרת את אטנט, תרופה שכבר שינתה את שמה מספר פעמים המוסיף לבלבול ומבוכה. אין עיני צרה בכך כלל וכלל, וטוב שיש עוד תרופה אחת בסל התרופות,  להפרעה כה נפוצה כמו הפרעת קשב וריכוז. אמנם התרופה שונה ממטילפנידט, אך תופעות הלוואי שלה, אם הן מופיעות, הן דומות מאוד לתופעות לוואי של מטילפנידט,  וכעת יש לנו שלוש תרופות בסל ובכלל זה ריטלין קצר טווח, כשאחת מתרופות אלה (SR), לא ניתן להשיג כעת. יש מטופלים שאינם מבוטחים בביטוחים משלימים כיון שאין להם אפשרות כספית לכך ולגביהם מתן ריטלין LA או קונצרטה אינו בגדר האפשר. חבל מאוד.  ד"ר יהודה ברק.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  כל הכבוד לך ד"ר יהודה ברק. לנגד עיניך, הדאגה לילדים מאוכלוסיה קשת יום שיקבלו גם את הטיפול התרופתי המיטבי להפרעת קשב וריכוז, כפי שצריך להיות בכל מדינה מתוקנת, ואנחנו כנראה לא נמצאים שם.

שלום לך ד"ר שלומי ענתבי,                                           מוצ"ש  19:39  09.01.2016

דבר ראשון, אני חייב לומר לכם שלאחרונה שמעתי מכמה מטופלים שהיו אצלך והם מאד מאד נהנו. הם אמרו שממש הוצאת אותם מהסבך בו הם היו עם ילדיהם ! דבר שני, אני מאמין שכל העוקבים אחר המאמרים שלך עומדים ומחכים שתאיר לנו את העיניים, על החדשות שמשרד הבריאות הכניסו תרופה חדשה לסל לטיפול ב- ADHD, ואנו מחכים לפרשנות שלך, האם זה טוב או שמא קודם היו צריכים להכניס את תרופות ריטלין LA וקונצרטה? והאם "אטנט" זה אדרל, ולאיזה סוג ילדים יהיה עכשיו יותר קל לטפל. תודה רבה ושבוע טוב, אלכסנדר מושקוביץ,  מאמן ADHD וחבר בארגון ק.ה.ד.(מטרתו לתת הכוונה ויעוץ להורים על קשיי קשב וריכוז).

                                      המשך תגובות רופאים בסמן ליד הכותרת העליונה

לאבחון הפרעת קשב (ADHD) – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המכשילות את המאבחן

 שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD עלולות להכשיל את המאבחן והמטפל                                            

בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המפנים, ורופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש, ו/או אינם סומכים על אבחונם ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ו/או מבקשים לעשות קיצור דרך בזמן. לצערי הרב, גם קופות החולים כולן, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מהתהליך השיווקי שלהן – זה לא נכון לעשותו. מאידך, הורי הילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם.
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (על פי התשלום) גם בכינוסים רפואיים של איגודי רופאי הילדים, וחבל שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לצורך אבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לאור המצב כיום, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות רופאים ולגרום לנזק רפואי למטופלים. לפיכך, מצאתי שוב לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות אלה, כפי שפרסמתי באתרי (שניים מובאים כאן ושלושה יש לפתוח עם הקישורים המצורפים).

                                                           האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאה ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013:
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית תודה על העדכונים – מאד מלמד. 
שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
שלום רב ד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות לאבחון?? (בסימן שאלה גדול) הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמובן כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בכל הבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב וריכוז אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון מלא. אלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה – לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2.  באתרי, הדגשתי פעמים רבות שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהם שימוש.
3.  עלולות אף להטעות מאד ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות נלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בלפחות 50% מהילדים עם הפרעות קשב. הפרעות נלוות אלה הן לעיתיםה דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני הטיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל זה מזמן שרופאי ילדים המתעניינים בתחום יוכלו לעסוק בהפרעת קשב אחרי שהילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, ויבצעו מעקב רפואי, שינוי תרופה ומינונה, לאחר הכשרה מתאימה ובייחוד תוך לימוד עצמי. לא יהיה מנוס מלעשות זה ויפה שעה אחת קודם. בברכה, שלומי ענתבי."

 האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?

שאלת רופא ילדים ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013:
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים "שיעשו לו מבחן TOVA", הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך.
תודה. ד"ר דובי הורניק – הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
ד"ר דובי הורניק שלום רב, תודה על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD).
1. חד משמעית בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
נוסף לזה בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתיאצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
7. המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?

 טעות קשה במוקסו להתחיל בריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג

בעית התנהגות בילד לא אובחנה בטובה וקיבל טיפול לא מתאים