התועלת והיעילות בטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במבוגרים

תרופות ממריצות (סטימולנטים) בטוחות בדרך כלל להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אך נשארים מסוכנים בשימוש לרעה

Stimulants generally safe for ADHD, but risk for misuse remains, David W. Goodman Prof. psychiatry behavioral sciences Johns Hopkins School of Medicine, Nov 09,2020

תרופות ממריצות (סטימולנטים) בטוחות, בדרך כלל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).  הפסקת תרופות ADHD עשויה להפחית את איכות החיים בילדים ומתבגרים. מומחים מספקים אסטרטגיות יעילות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים. מספר התערבויות פסיכו-פרמקולוגיות ופסיכו-תרפיות יכולות לסייע בטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב מבוגרים.
הפרעת קשב וריכוז מבוססת על הצגת תסמינים של ADHD בילדים ובבני נוער, אך ישנו גם המונח הנקרא "ADHD מאוחרת. זה אומר שלמטופל לא היו שום סימפטומים לפני גיל  12שנה  אך הסימפטומים התפתחו בין הגילאים 12 עד  18 שנה,  או אפילו בגיל 21. יש גם הופעה של ADHD במבוגרים, כאשר לא היו תסמינים בילדות ובגיל התבגרות. המטופל מתחיל בגילאי 25 או 31 שנה, להתלונן על קשיים קוגניטיביים.
עדיין לא קיימות כיום הנחיות (guidelines) בארצות הברית לטיפול במבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD); אם כי, הנחיות בינלאומיות או הצהרות קונצנזוס כוללות: את הצהרת ההסכמה הבינלאומית על ADHD מטעם הפדרציה העולמית של ADHD; את הקונצנזוס האירופי על ידי הרשת האירופית של ADHD במבוגרים; את ברית המשאבים הקנדית ל- ADHD; ואת ההנחיות מהמכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית.
קלינאי צריך להנחות את מטופליו הבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) באמצעות הבנה במה כרוכה אבחנת ADHD  ובמה לא, ללמד אותם על הספציפיות של הפרעה זו; לפרט בפניהם את השינויים הסביבתיים הקשורים להפרעה, כגון לימודים, תעסוקה, חברתיים ומשפחתיים; ולהציג בפניהם את התערבויות הטיפוליות הפסיכו-פרמקולוגיות והפסיכותרפיות.
תוצאות מחקר שנערך על יותר מ -25,000 מבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) העלו כי אלו שהשתמשו בתרופות ADHD הראו ירידה משמעותית בשיעורי הפשיעה, כמו גם סיכון נמוך יותר ל- STS. ממצאי מחקרים אחרים הראו כי אלו הסובלים מ- ADHD  שקיבלו טיפול עם תרופות פסיכו-סטימולנטים הראו סיכון נמוך יותר להפרעת שימוש בחומרים ממכרים לעומת אלו שלא קיבלו את הטיפול. תוצאות נוספות הראו כי אלו עם ADHD שקיבלו טיפול עם מתילפנידאט היו עם פחות סימפטומים של ADHD בקשב ריכוז ואימפולסיביות וגם היו בסיכון נמוך יותר להתנהגויות של נהיגה בסיכון, וחוו פחות תאונות התנגשויות, לעומת אלו ללא טיפול זה.
התוצאות של סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מצאו כאשר נלקחו בחשבון בטיחות ויעילות, הראיות תמכו בטיפול עם מתילפנידאט בקרב ילדים, ובאמפטמינים בקרב מבוגרים כבחירה ראשונה ברמה הקבוצה.
האפשרויות לטיפול בתרופות ומינונן למבוגרים עם הפרעת קשב (ADHD), מקובל כיום פרוטוקול זה:
1)   Atomoxetine   40 מ"ג, עם מקסימום של 100 מ"ג;
2)   dexmethylphenidate XR 10 מ"ג, עד מקסימום של 20 מ"ג;
3)  מלחי מיקס-אמפטמין (mixed amphetamine salts 12.5 מ"ג, עד מקסימום 50 מ"ג);
4)  מיקס אמפטמין XR  ( mixed amphetamine salts XR)  20  מ"ג, ללא מקסימום מומלץ;
5) OROS מתילפנידאט HCL  18 מג' או 36 מ"ג, עד מקסימום 72 מ"ג;
6)  triple bead MPH  25 מ"ג, עד מקסימום 85 מ"ג.

תופעות לוואי הקשורות לשימוש בתרופות ממריצות כוללות נדודי שינה, הפרעות במערכת העיכול, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, כאבי ראש, יובש בפה, עצירות, רעד בידיים ועצבנות. מחקר על ממריצים בודדים לא הראה בדרך כלל שום קשר במינון עם תופעות לוואי בנתוני הקבוצה.
אלפה אגוניסטים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים כוללים גואנפצין XR, היה יעיל יותר מפלצבו, וגם קלונידין. אפשרויות פסיכותרפיה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז למבוגרים כוללות טיפול התנהגותי קוגניטיבי, כמו גם טיפול פרטני המתמקד בסוגיות הערכה עצמית, כישורים חברתיים ונושאי מערכת יחסים והתאמות לימודיות ותעסוקתיות.

הערותיי לסיכום: בטיפול ל- ADHD יש לקחת בחשבון האבחנה המבדלת וסדר העדיפויות האבחוני; יש לשים לב שבמבוגרים לעיתים קרובות הסימפטומים של הפרעת קשב הם ביטויי חרדה ודיכאון או הפרעה נפשית אחרת שמהם סובל המבוגר ולכן צריך לטפל קודם בבעיה הנפשית; טיפול ברצף מתחשב של תרופות על פי הפרוטוקול; שילוב של תרופות במקרים שמטופלים אינם מגיבים בסופו של דבר לתרופה יחידנית; מבררים ומטפלים באגרסיביות בתופעות לוואי; טיפול  פסיכולוגי קוגנטיבי או ספציפי לשינויים התנהגותיים; טיפול רפואי משולב של טיפול תרופתי עם טיפולים קוגניטיביים הם קריטיים ליעילות הטיפול.

ADHD המתמידה לגיל בוגר מנבאת יותר תאונות דרכים

התמדה של הפרעות קשב לבגרות היא מנבא חשוב לסיכון לתאונות דרכים

Persistence of ADHD into adulthood is an important predictor of car crash risk
 Arunima Roy, Royal's Institute of Mental Health Research, Uni of Ottawa J. of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (JAACAP), August 18, 2020

מחקר חדש מדווח כי הסיכון להיות מעורב בתאונות דרכים עולה בקרב אלו המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים (JAACAP).
ממצאי המחקר מבוססים על מחקר רב-מודלי לטיפול בהפרעות ADHD, מחקר רב-מרכזי של שישה מרכזים באר"הב ואחד בקנדה. ה- MTA הוא אחד המחקרים הגדולים ביותר בנושא אסטרטגיות טיפול בהפרעות קשב וכולל מעקב שנמשך 16 שנים. קבוצה של 441 ילדים עם ADHD  וקבוצת של 231 ילדים בהשוואה והתאמה לגיל ומין ללא הפרעות קשב וריכוז, מאותן כיתות לימוד  נבדקו בין הגילאים 7 שנים ל- 25 שנה.
החוקרים עקבו אחר נתונים של תסמיני הפרעות קשב וריכוז, תוצאות נהיגה וכן מספר מצבים קו-מורבידיים (הפרעות נלוות), כמו הפרעה מתנגדת מתריסה (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעת אישיות אנטי-חברתית ושימוש בחומרים ממכרים, מילדותם ועד לבגרותם.
המחקר בדק באופן ספציפי את שיעור תאונות דרכים אצל בוגרים, ונמצא שהיה גבוה פי 1.45 בקרב אלו עם היסטוריה בילדות של הפרעת קשב וריכוז בהשוואה לבוגרים ללא הפרעות קשב (ADHD). החוקרים מצאו כי ילדים אשר התסמינים שלהם עם הפרעות קשב וריכוז פחתו בבגרותם אינם מהווים סיכון מוגבר לתאונות דרכים.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה נפוצה נורו-התפתחותית. אצל %5 ל-75% מהילדים עם הפרעות קשב (ADHD) יכולים להמשיך לסבול מההפרעה בהיותם בוגרים. מחקרים מראים כי הפרעות ADHD קשורות יותר לעבירות תנועה, הפרות נהיגה במהירות, השעיית רישיון נהיגה, והתנהגויות מסוכנות בנהיגה. הסבירות להתנהגות נהיגה מסוכנת עולה עם התמדה של תסמיני הפרעות קשב וריכוז לגיל בוגר.
מחקרים קודמים מקבוצה זו כמו גם על ידי אחרים מראים גם שמלבד התנהגויות מסוכנות בנהיגה, התמדה של הפרעות קשב וריכוז לבגרות יכולה לפגוע בתפקוד גם בתחומים אחרים. תחומים אלה יכולים לכלול פגיעה בביצועים תעסוקתיים, בהישגים לימודיים, בתפקוד רגשי, בשימוש בחומרים ממכרים ובהפרות חוק.
החוקרים מצאו כי שיעור אלה עם רישיון וגיל קבלת רישיון היו דומים בין אלה עם ואלה ללא היסטוריה של הפרעות קשב (ADHD). עם זאת, שתי הקבוצות שונות זו מזו בשיעור המעורבות בתאונות דרכים בבגרותם. חשוב לציין כי לבוגרים עם תסמיני ADHD היה השיעור הגבוה ביותר של מעורבות בתאונות דרכים בהשוואה לבוגרים ללא היסטוריה של הפרעות קשב וריכוז (פי 1.81). עם זאת, שיעורי תאונות דרכים לא היו שונות בין מבוגרים שתסמיני הפרעות קשב וריכוז שלהם פסקו, לבין מבוגרים שמעולם לא סבלו מ- ADHD.
לסיכום, על קלינאים לזכור את השפעות ארוכות הטווח של הפרעת קשב (ADHD) בילדות על איכות החיים בבגרותם תוך כדי טיפול במטופלים ולנקוט בגישה כוללנית ומקיפה לטיפול וניהול ההפרעה.

הפרעת קשב וריכוז פוגעת בנהיגה בקרב מתבגרים

פורסם בתאריך 17 באוגוסט 2013

Jeffery N. Epstein, PhD, JAMA Pediatric, Impact of Distraction on the Driving performance of Adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, s. Aug. 12, 2013

במחקר ראשון מסוגו שבוצע במרכז הרפואי לילדים בסינסנטי נמצא כי הפרעת קשב וריכוז פוגמת בנהיגה ובביצועה בקרב מתבגרים. החוקרים השתמשו בסטימולטור נהיגה כדי לבחון את ביצועי הנהיגה במתבגרים נהגים בגיל 16-17 שנים. מחצית מהנבדקים 61 משתתפים במחקר אובחנו עם ADHD, והמחצית השנייה ללא ADHD. במהלך 40 דקות נהיגה החוקרים בדקו את מהירות הנהיגה, נהיגה בנתיב, ודיבור בטלפון.
לדברי מוביל המחקר ג'פרי אפשטיין, מנהל המרכז להפרעת קשב וריכוז בבי"ח לילדים סינסינטי, מתבגרים עם ADHD היו בסיכון גבוה הרבה יותר בנהיגתם, והסחת הדעת גורמת לתאונות דרכים. ובמחקר נמצא שגם ללא הסחת הדעת, הנהגים עם ADHD נהגו יותר במהירות וסטו יותר מנתיב הנסיעה. הליקויים בנהיגה אצל המתבגרים עם ADHD היתה פי שניים יותר מאשר במתבגרים ללא ADHD. מסקנת החוקרים שיש לנקוט הקפדת יתר במבחן נהיגה ובמתן רישיון נהיגה למתבגרים.
הערותיי: בארצנו יש חור גדול בטיפול בנושא זה. משרד הבריאות מתחמק מתפוח האדמה הלוהט, ולא הוציא הנחיות חדות וברורות דיין כיצד לנהוג במתבגרים עם ADHD הפונים לקבלת אישור רפואי לנהיגה, למרות שזו סמכותו אחריותו וחובתו לעשות כן. לכן אשורים רפואיים ניתנים ללא בחינה מדוקדקת, ואז מה לנו כי נלין על נהיגה פרועה בכבישים שכולנו חווים אותה יום יום. בשלב מסוים חלקם מתמכרים לשתייה וחומרים ממכרים, ואז מרחק פסיעה בינם לבין ארועי תאונות דרכים קטלניות ובנוסף עבריינות ואלימות. הגיעה העת שבמשרד הבריאות יתעוררו ויעשו מעשה לטובת החברה בישראל.

נוהל להוצאת רישיון נהיגה לבני נוער המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

שאלת רופא: "נושא חשוב שלדעתי צריך התייחסות של איגוד  הוא שינוי שנעשה בנוהל הוצאת רישיון נהיגה – שכעת ממולא באינטרנט. אולם דורשים חוות דעת של הרופא ולא סיכום מידע רפואי. הנושא מעלה סוגיות משפטיות ואחריות, ביחוד בהקשר לדבר שכבר דובר רבות  – ריטלין לסוגיו, האם לוקח רק בלימודים / מבחנים או כל הזמן. צריך גם בנושא הזה המלצה כתובה של מי שאחראי בתחום."

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:
העלאת סוגיה חשובה מאד, בעניין  "הנוהל להוצאת רישיון נהיגה – שכעת דורשים חוות דעת של הרופא ולא סיכום מידע רפואי." זה תמוה שמשרד הרישוי דורשים מרופא ילדים/משפחה מידע כזה. הנושא אמור להיות מטופל ע"י משרד הבריאות, אולם לא נראה לי שימהרו לתת מענה הולם לבעיה. 
ראה הערותיי לעיל, שפרסמתי לפני 7 שנים ב- 17.08.2013 למחקר מיום 12.08.2013 שמשרד הבריאות לא לוקח אחריות.
אתה צודק בהחלט – שלהטיל את האחריות על רופא הילדים המטפל, מי מבני הנוער המאובחנים עם הפרעות  קשב (ADHD) רשאי/זכאי להוציא רישיון נהיגה ומי לא -זו חריגה מדיקולגלית קשה. הרי ידוע לנו מזה עשורים שהפרעת קשב (ADHD) המהותית/האמיתית עלולה לגרום לתאונות דרכים רבות וקשות, כי הם נוהגים לקחת סיכונים.. יש אין סוף מחקרים בנושא זה שרבים מהם דנתי באתרי.  רופא הילדים/משפחה לא אמורים לשאת זאת על אחריותם. הפרעת קשב ונהיגה
לפיכך, אני ממליץ לרופא ילדים/משפחה, לא לתת בשום מקרה חוות דעת רפואית כנ"ל, כי זה לא מתוקף אחריותם ולא מסמכותם המדיקולגלית.
לאור ניסיוני העשיר באבחון, טיפול ומעקב  של אלפי בני נוער עם ADHD, אני מרשה לעצמי להמליץ לרופאי הילדים והמשפחה שמקבלים פניה להוצאת רישיון נהיגה, לפעול כך:
1)  להוציא סיכום של אבחון רפואי אחרון שהרופא המומחה ביצע.
2)  להוסיף לסיכום הנ"ל מידע על נטילת תרופות להפרעת קשב (שבדרך כלל נרשמות ע"י הרופא המטפל) לפי הרשום בתיקו הרפואי:  אם לקח תרופה; לאיזה משך זמן לקח תרופות, אם בקביעות או לסירוגין; ואם עכשיו לוקח תרופות.
3)  לציין אם נמצא במעקב רפואי של הרופא שאבחן אותו או רופא מומחה/מוסמך אחר, ומועד הביקור האחרון אצל הרופא מומחה/מוסמך .
4)  המידע המפורט הנ"ל  אמור לספק את "משרד הרישוי" כדי להחליט אם להעניק רישיון נהיגה, זאת בתנאי שבסיכום הרופא המאבחן מפורטת חומרת הפרעת הקשב, או שהיא מאובחנת ומטופלת לצורכי לימודים. לצערנו לא תמיד הרופאים המאבחנים נוהגים לפרט זאת, מה עוד שיש כאלה שעדיין מסתמכים באבחונם על 'בדיקה ממוחשבת' כמו מוקסו, טובה ועוד. (חמור מאד).
5)  הפתרון לעיל הוא טוב ואמור לספק, אולם עדיף להטיל את האחריות למתן חוות דעת להוצאת רישיון נהיגה לבני נוער עם הפרעות קשב (ADHD) על רופא מומחה/מורשה שאבחן את הילד או זה שהיה/נמצא במעקב הרפואי אצלו.
6)  אני ממליץ לקופות החולים לשקול אימוץ המלצותיי הנ"ל, וודאי לשחרר את רופאי ילדים/משפחה מקבלת אחריות מדיקולגלית שאינה במקומה.
7)  מגיעים אליי בני נוער רבים שמבקשים אישור רפואי לרישיון נהיגה. אתמול קיבלתי (בין התורים) נערה שרופא הילדים שלה הפנה אותה אליי (וטוב שכך נהג) לקבלת חוות דעת לרישיון נהיגה. והיות ואני אבחנתי אותה והיא במעקבי, נתתי לה את האישור המבוקש, בתהליך פשוט וקצר. 

תגובת רופא: 12 בנוב׳ 2020, "מילוי טופס בריאות למי שמשתמש  בריטלין ודומיו  הוא מוקש רציני מאד. לא רחוק היום שרופא יתבע על שלא הזהיר את המשפחה ולא אמר להם שאנשים/ צעירים עם ADHD מעורבים כידוע ביותר תאונות דרכים, ומדוע הרופא לא אמר זאת ולא  רשם ולא המליץ  תרופה גם לשעות הנהיגה??? אני לא יודע מה הפתרון האידיאלי , ברור שישנה בעיה."

רופא מגיב: Thu, Nov 12, 2020 "לדעתי, לגבי נהיגה במקרה ADHD על הרופא המטפל לתת את המידע.  מורה הנהיגה והטסט הם הגורם המקצועי שיבחן וייתן את הכשירות.  לא נראה לי שמישהו יחליט ש- ADHD   פסול רפואית מקבלת רישיון נהיגה."

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:

חשוב להבהיר ולהדגיש להערת הרופא, כי בני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), בוודאי שאינן פוסלות  אותם רפואית מקבלת רישיון נהיגה. אולם (אבל גדול) לשם כך יש לוודא רפואית שאלה עם הפרעת קשב (ADHD) האמיתית אשר עלולים לקחת סיכונים ולגרום לתאונות דרכים קשות לפי ספרות ענפה וגדולה, צריכים להיות במעקב רפואי ובהתאם לצורך יטופלו בתרופות, אשר מפחיתות עד מונעות מעורבות בתאונות דרכים קשות – גם לזה יש הוכחות במחקרים רבים.

תגובת רופא: Sun, Nov 15, 2020 "בוקר טוב. צריך לזכור : ריטלין לוקחים בבוקר, בשעות היום. תאונות של צעירים יותר בלילה."

תשובתי ד"ר ענתבי שלומי:

בני נוער עם הפרעת קשב המהותית האמיתית (שלא לצורכי לימודים בלבד) שנלוות לה מרדנות מתריסה (ODD) ובעיות התנהגותיות (CD) שכיחותה כ- 5% עד 7% מבני הנוער. בני נוער כאלה צריכים להיות במעקב רפואי קבוע, ובדרך כלל נזקקים לטיפול תרופתי ממושך. הטיפול התרופתי המתאים לבני נוער עם הפרעת קשב כזו הן תרופות ארוכות טווח השפעה ל- 12 שעות, ולא תרופות לטווח השפעה קצר (6 שעות עד 8 שעות) הגורמות אצלם לריבאונד קשה ומצבם מהיבט התנהלות – התנהגות עלול אף להחמיר.להתמדה בקבלת תרופות ארוכות טווח השפעה תוך מעקב רפואי קפדני, יש השפעה מתמשכת גם למשך הערב והלילה.
אגב, בארצות הברית מייצרים זה מכבר תרופות לטווח השפה של 14 שעות – 16 שעות ואף 24 שעות, אני סבור שמיותר להשתמש בהן.

סיכונים לצעירים עם ADHD לעבריינות, הפרת החוק והתנהגות פלילית

צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרת החוק

ADHD IN JUVENILE JUSTICE Anthony Leon Rostain, Prof Psychiatry and Pediatrics University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, USA, Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

זה מכבר נצפה כי הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב צעירים הם גורם סיכון לעבריינות, הפרת חוק והתנהגות פלילית. לדוגמה, בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.
ישנה ספרות ענפה על הקשרים בין ADHD ומעורבות במערכת המשפט הפלילית. לפסיכיאטר לילד ומתבגר העובד עם עברייני נוער עם ADHD במיוחד בכל הקשור לפסיכולוגיה חינוכית, קידום בריאות, הפחתת סיכונים ונזקים, מעורבות במערכת המשפחתית, ולסנגר על המטופלים. בהיבט הקליני יש גישות מעשיות לטיפול באוכלוסיית חולים זו המצויה בסיכון.
ילדים ומתבגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתקשים לווסת את הרגשות והדחפים שלהם, וככאלה, הם בסיכון גדול יותר מאשר בני גילם לפתח התנהגויות שליליות כמו שבירת הכללים, התנהלות בלתי אחראית, מאבק עם אחרים, נהיגה בפזיזות, שימוש בסמים ולהיכנס בצרות עם החוק. ברגע שהם מעורבים במערכת המשפט הפלילית, בני הנוער עם ADHD יש ליקויים תפקודים ביצועיים המובילים אותם: להתקשות למלא אחר הוראות, אי שמירה על התנהגויות חוקיות על פי החוק, מסתכסכים עם אחרים, אינם עומדים בדרישות מערכת המשפט. יתרה מזאת, הקושי בגישה לשירותי בריאות, כולל תרופות והתערבויות פסיכוסוציאליות, נותר אתגר מרכזי עבור בני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במערכת המשפט הפלילית.
לפיכך, חשוב שמרפאים העובדים עם מטופלים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) יבינו את הסיכונים הכרוכים במעורבות החוק  בצעירים וכיצד ניתן לענות בצורה הטובה ביותר על צרכיהם לשיפור מצבם.
הערותיי: מחקרים רבים בנושא זה פורסמו זה מכבר וחלקם הנכבד צטטתי באתרי. ראוי שוב להדגיש זאת לתשומת לב המטפלים, רופאים, הורים ובוגרים. ממצאי המחקר הנוכחי בולטים:
בקרב צעירים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.

משתמשי תרופות מרשם אינם מודעים לסיכונים הקשורים בנהיגה

ההשלכות על השפעות בנהיגה תוך שימוש בתרופות פסיכוטרופיות 

Benedikt Fischer (Centre for Addiction and Mental Health in Toronto, Canada), Robin Pollini (Injury Control Research Center at West Virginia University): Implications for Interventions for Driving While Using Psychotropic Medications with Impairment Risk, Journal of Studies on Alcohol and Drugs, November 2017

מחקר חדש שפורסם בגיליון נובמבר 2017 בכתב העת ללימודים על אלכוהול ותרופות, מצא שחלק גדול מהחולים הנוטלים תרופות מרשם המשפיעות על נהיגה, אינם מודעים לכך שנהיגתם עלולה להיות פגומה. מפתיע מאד שזה המחקר הראשון שאפשר למצוא בנושא זה.
קרוב ל- 20% מהאנשים במחקר דיווחו שבתקופה האחרונה השתמשו בתרופות מרשם עם פוטנציאל פגיעה, אך לא כולם אמרו שהם היו מודעים לכך שהתרופה עלולה להשפיע על הנהיגה שלהם, למרות האפשרות לקבלת אזהרות מרופא, רוקח או מתוויות התרופות. אחוז אלה שקיבלו אזהרה מאחד ממקורות הללו השתנה לפי סוג התרופות: 86% עבור תרופות הרגעה, 85% עבור נרקוטיקה (משככות כאבים), 58% לממריצים ו- 63% לתרופות נוגדות דיכאון. במחקר זה, החוקרים השתמשו בנתונים מסקר ארצי 2013-2014, שביקש מנהגים שנבחרו באקראי ב- 60 אתרים ברחבי ארצות הברית על שימוש בסמים, כולל תרופות מרשם. 7,405 נהגים מילאו בשאלון הסקר את החלק של תרופות מרשם. אם כי לא ברור אם משתתפי המחקר אכן קיבלו אזהרות, או אם קיבלו את האזהרות אך לא שמרו את המידע, ולדברי החוקרים תרחיש זה זקוק למחקרים נוספים.
במחקר זה, סוג התרופות המדוברות היה קשור גם לתפיסות הנהגים לגבי סיכון הפגיעה שלהם. הם נטו יותר לחשוב כי כדורי שינה היו עם הסיכוי הגבוה ביותר להשפיע על נסיעה בטוחה, ואחריהם משככי כאבים כמו מורפיום וקודאין, אמפטמינים אחרים, ומרפי שרירים. הפרעות קשב וריכוז (ADHD) נתפסו כבעלות סיכוי נמוך יותר להשפיע על הסיכון לנהיגה. כדורי שינה נתפסו גם עם סיכון גבוה ביותר לגרום לתאונה או לתוצאה של האשמות פליליות, ותרופות ADHD נחשבו כסיכון פחות סביר.
החוקרים מצפים שמחקר זה יוביל לאזהרות מוגברות הניתנות על ידי רופאים ורוקחים, כמו גם תיוג משופר לתרופות העלולות לפגוע בנהיגה. הרוב המכריע של הנהגים שמשתמשים לאחרונה בתרופות מרשם שיש להם פוטנציאל לפגיעה בנהיגה, באו במגע עם רופא, רוקח ותווית תרופות. יש לספק לאנשים מידע מדויק על הסיכונים הקשורים עם תרופות אלה, כך שאנשים יוכלו לקבל החלטות מושכלות אם הם מסוגלים לנהוג במצבם. אם כי יש דאגה מכך שאזהרות והתערבויות גוברות עשויות שלא להקטין את הסיכויים לפגיעה בנהיגה, ורק אמצעים מבוססי הרתעה – כגון בדיקות בכבישים, שלילת רישיונות והעלאת פרמיות ביטוח – עשויים לשנות את ההתנהגות.

 

תרופות ADHD מפחיתות התנהגויות מסוכנות בקרב ילדים ובני נוער

סקס, סמים ו- ADHD: השפעות של טיפול תרופתי ב- ADHD על התנהגויות מסוכנות בבני נוער
Sex, drugs, and ADHD: The effects of ADHD pharmacological treatment on teens' risky behaviors. Anna Chorniy, Princeton University, Labor Economics, July, 2016

מחקר חדש הוכיח לראשונה שתרופות הנלקחות ע"י מיליוני ילדים אמריקאים לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), יש יתרונות לטווח ארוך.
11% מהילדים בארה"ב בגיל 4-17 שנה מאובחנים עם ADHD, וכמעט 70% מהם מטופלים עם תרופות. ילדים שאובחנו עם ADHD במצב כרוני, עלולים להיות בסיכון גבוה יותר להתנהגויות מסוכנות כגון נהיגה מסוכנת, שימוש בסמים והתנהגות מינית מסוכנת.
המחקר התבסס על ניתוח תיקים רפואיים מ- Medicaid (תכנית ביטוח ציבורית), של 150,000 ילדים שאובחנו עם ADHD בדרום קרוליינה בשנים 2003 עד 2013. החוקרים מצאו כי טיפול בילדים בתרופות ADHD עשוי להפחית השלכות התנהגויות מסוכנות כגון מחלות המועברות במגע מיני, שימוש בסמים ופציעות במהלך נערותם. הפרעת קשב וריכוז היא בעיה רצינית, אבל נראה שאף אחד לא יוכל לתת תשובה מדויקת חד משמעית להשפעה ארוכת הטווח של התרופה. באוכלוסיית המחקר, נצפו כל מי שאובחנו עם ADHD ונעשה מעקב אחר בריאותם לאורך זמן כדי לזהות את היתרונות הפוטנציאליים של התרופות או המגרעות שלהן.
בהשוואה לילדים שאובחנו עם ADHD אך לא קבלו טיפול תרופתי, אלו שנטלו תרופות היו 3.6 אחוז פחות סיכוי להידבק במחלת מין, 7.3 אחוז פחות סיכוי להפרעת התמכרות לחומרים ו- 2.3 אחוז בפחות סבירות להיפצע. במספרים מוחלטים במדגם של כ- 14,000 בני נוער שאובחנו עם ADHD, זה מתורגם ל- 512 נערים עם פחות מחלות מין מדבקות ו- 998 עם פחות הפרעת התמכרות לסמים ואלכוהול. וגם 6122 פחות מקרי פציעות בשנה בילדים ונערים מתחת לגיל 19 שנה.
בעוד מחקרים קודמים הדגימו את היעילות של תרופות בטיפול בסימפטומי הליבה של ADHD, מעט ידוע על השפעות הטיפול על תוצאות בריאות, התנהגותיות וחינוכיות לטווח ארוך. ראיות עד כה הצביעו על השפעה חיובית על כמה מהתוצאות אך לא מחקרים אחרים. כמו מחקר משנת 2014 שפורסם ע"י הכלכלן פרינסטון ג'נט קורי וחוקרים אחרים, שמצאו כי טיפול תרופתי היה קשור עם ירידה בהישגים הלימודיים, בהידרדרות היחסים עם הורים, והייתה קיימת סבירות גבוהה של דיכאון. לעומת זאת, עבודה אחרת הראתה ירידה בביקורים בבית-חולים ופחות התנגשויות עם משטרה.
אנשי מקצוע והורים רבים עדיין בספק על קיומן של השפעות תועלתיות ארוכות טווח בתרופות ADHD, לכן, זה מאוד חשוב לאסוף ראיות מוצקות יותר על ההשפעה של תרופות ADHD. המחקר של Chorniy הוא דוגמה מצוינת כי הערכות ההשפעה הם מאוד אינפורמטיביות להשלכות של תרופות ADHD. המאמר הנוכחי הוא הראשון מבין מספר פרויקטים מחקריים שבו Chorniy מציירת תמונה ברורה יותר של איך ADHD מאובחן ומטופל, כמו גם השפעות קצרות וארוכות טווח של התרופות, ומספקת הסבר לעלייה המסחררת באבחון ADHD וטיפול בה, ובוחנת את השפעת התרופות שאושרו לאחרונה עבור הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מחקרים אלה יחד יתנו תמונה ברורה יותר של הסיבות מאחורי הגידול העצום (הפיצוץ) של ADHD ואת השפעות של תרופות ADHD, בהתחשב בכך שילדים ונערים מעוטי יכולת מבוטחי  Medicaid (תכנית ביטוח ציבורי), מאובחנים באופן לא פרופורציונלי עם ADHD, אלה הן שאלות מדיניות חשובות להתייחסות: מדוע יש יותר ילדים שלוקחים תרופות לטיפול ב- ADHD היום מאשר לפני עשור, ומה היתרונות שהם מספקים ובאיזה מחיר.
תגובתי: הדברים די נהירים, שתרופות ADHD מפחיתות התנהגויות מסוכנות בקרב ילדים ונערים, באותה עת שלוקחים תרופות. אולם ספק, אם ישנן השפעות תועלתיות ארוכות טווח לתרופות ADHD, החיזוי כאן מבוסס יותר על גנטיקה משפחתית, אם יש הפרעות התנהגויות בבן משפחה, ו/או הפרעה נפשית כמו חרדה ודיכאון בהורה או קרוב משפחה בוגר, אזי הסיכון ש ADHD בילד יתמיד.
הערכה שילדים ונערים מעוטי יכולת (במחקר, מבוטחי Medicaid, תכנית ביטוח ציבורי), מאובחנים באופן לא פרופורציונלי עם ADHD, היא נכונה ונראית גם בארץ בייחוד במקרי ADHD קשים.
לשאלה מטרידה, מדוע חל גידול עצום במספר ילדים מאובחנים ADHD ונוטלים תרופות, מחקר כזה אינו יכול לספק מענה כפי שהחוקרים סברו. לשאלה זו ישנן הערכות מבוססות שדנתי בהן רבות באתרי.

האם פגיעת מוח טראומטית (TBI) גורמת להתפתחות ADHD

הקשר בין פגיעה מוחית טראומטית לבין ADHD
The association between traumatic brain injury and ADHD
Gabriela Ilie, St. Michael's Hospital, Journal of Psychiatric Research 2015

מחקר קנדי חדש, שפורסם בכתב העת הקנדי למחקר פסיכיאטרי, מצא "קשר משמעותי" בין אנשים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית בשלב כלשהו בחייהם, לזה שיש להם גם הפרעת קשב והיפראקטיביות. מסקנות המחקר עשויות להיות שימושיות כדי לבדוק היסטוריה של פגיעה מוחית טראומטית (TBI – traumatic brain injury), תוך תהליך הערכה ובדיקה להפרעות קשב וריכוז (ADHD). מחקר זה תומך במחקר קודם שמצא קשר דומה בין TBI לבין ADHD בילדים.
במחקר סקרו כ-4,000 תושבי אונטריו בקנדה מגיל 18 ומעלה. פגיעה מוחית טראומטית תוארה כפגיעה בראש שגרמה לאובדן הכרה לחמש דקות לפחות או אשפוז להשגחה. בקנדה, פציעות מספורט קבוצתי כמו כדורגל והוקי זוהו כמקור העיקרי של פגיעות מוח בקרב בני נוער, ואילו נפילות והתנגשויות רכב הם הגורמים העיקריים בקרב בוגרים. מספר פגיעות מוח טראומטיות הולך וגדל במשך השנים במדינות מפותחות. ארגון הבריאות העולמי צופה כי בשנת 2020  פגיעות מוח יהפכו לגורם השלישי בגודלו של מחלה ונכות בעולם, אחרי מחלות לב, ודיכאונות.
5.9% בוגרים עם היסטוריה של פגיעה מוחית דיווחו שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז בחייהם, ועוד 6.6% בוגרים דיווחו על סימפטומים חיוביים להפרעות קשב וריכוז, על פי דיווח עצמי ורפואי.
מחקרים קליניים שנעשו לאחרונה הראו גם קשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ופגיעה מוחית (TBI) שחוו בילדות. ממצאי המחקר לא הפתיעו כיוון שחלק מההשלכות המתמשכות של פגיעה מוחית כולל תסמינים כמו הפרעות קשב וריכוז, ירידה בזיכרון ובתשומת לב, גירעון תפקודי ניהולי כמו תכנון וארגון, והתנהגות אימפולסיבית.
מחקרים אחרים הראו כי פגיעה מוחית עשוי להביא לשינויים פסיכו-נוירולוגיים המאפשרים התפתחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD). נתונים חדשים מהמחקר הנוכחי מציעים קשר משמעותי בין הפרעות קשב וריכוז ופגיעה מוחית, ורואים כי לבוגרים עם פגיעה מוחית יש סיכוי גבוה יותר מפי שניים להיות עם תסמינים של הפרעות קשב וריכוז מאשר אנשים ללא פגיעה מוחית. מסקנות המחקר שימושיות לצורך בדיקת היסטוריה של פגיעה מוחית טראומטית (TBI), במהלך הערכה ובדיקה להפרעת קשב (ADHD).
הערותיי: מחקר נוסף המפנה את תשומת ליבנו שבתהליך אבחון בפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ובוגרים, יש לקחת בחשבון גורמים סביבתיים כמו טראומה מוחית, גם אם הגורם הגנטי המשפחתי הוא הגורם העיקרי. ראוי לציין' שיכול להיות שדווקא פגיעה מוחית טראומטית נגרמת בגלל שלילד יש הפרעת קשב (ADHD), ואז הוא נוטה לקחת יותר סיכונים ומועד יותר לנפילות ולפציעות וקורה TBI; ואותו דבר לבוגר עם ADHD אשר נוטה לעשות יותר תאונות דרכים, ואז מקבל TBI. שאלת הביצה והתרנגולת…

אנשים עם הפרעת קשב וריכוז בסיכון כפול למות בטרם עת

אנשים עם הפרעת קשב וריכוז בסיכון כפול למות בטרם עת, לעתים קרובות עקב תאונות דרכים  
People with ADHD are twice as likely to die prematurely, often due to accidents
 תמותה בילדים, מתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז: מחקר ארצי
Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Søren Dalsgaard, the Lancet, February 25, 2015

לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD) תוחלת חיים נמוכה יותר ויש סיכוי גבוה יותר פי שניים למות בטרם עת מאנשים שאין ההפרעה, על פי מחקר חדש שפורסם בכתב העת  Lancet בהובלת אוניברסיטת ארהוס בדנמרק. זה מחקר ארצי גדול שעקב אחרי כ 2 מיליון אנשים מהמאגר הלאומי הדני, הכולל יותר מ 32,000 אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, מיום הולדתם עד לשנת 2013 (מקסימום 32 שנים). זה מחקר ראשון השופך אור על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז למוות בטרם עת. סיבות המוות בטרם עת הוערכו והשוו באנשים עם וללא ADHD. תאונות הן הסיבה השכיחה ביותר למוות באנשים עם הפרעת קשב וריכוז, והסיכון היחסי למוות הוא הרבה יותר גבוה בנשים מאשר גברים, באנשים עם הפרעות קשב וריכוז שאובחנו בנערותם. במהלך תקופת המעקב, 107 אנשים עם הפרעת קשב וריכוז מתו. אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז היו עם סבירות גבוהה פי שניים למות בטרם עת כאנשים ללא ההפרעה, גם לאחר תקנון לגורמים העשויים להשפיע על הסיכון למוות מוקדם הכוללים גיל, מין, היסטוריה של הפרעות פסיכיאטריות, גיל אימהי ואבהי, והשכלת הורים.
סיכון מוגבר של מוות בטרם עת באנשים עם הפרעת קשב וריכוז היה בעיקר ממקרי מוות מסיבות לא טבעיות, יותר ממחציתם נגרמו על ידי תאונות (42 מקרי מוות מקרב 79 אנשים שסיבת המוות הייתה ידועה). הסיכון למוות בטרם עת עולה עם הגיל בעת שנקבעה האבחנה.
לדוגמא, אנשים שאובחנו בגיל 18 שנים ומעלה היו יותר מארבע פעמים בסיכוי גבוה למות מוקדם בהשוואה לאלו ללא הפרעות קשב וריכוז באותו הגיל; בעוד שילדים שאובחנו לפני גיל 6 שנים היו בסיכון כפול למוות בהשוואה לאלה הבריאים.
הממצאים חושפים הבדל בין המינים, בנערות ונשים עם הפרעות קשב וריכוז הסיכון גבוה יותר יחסית למות בטרם עת, בהשוואה לנערים וגברים עם הפרעות קשב וריכוז. אנשים עם הפרעות קשב וריכוז עם הפרעות נפשיות נלוות כמו מרדנות מתנגדת, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים, היו פי שמונה פעמים יותר בסיכון למות מוקדם יותר מאנשים עם ADHD ללא הפרעות נפשיות נלוות.
לדברי החוקרים, הממצאים של המחקר מדגישים את חשיבות אבחון הפרעות קשב וריכוז מוקדם, במיוחד בנערות ונשים, וטיפול בהפרעות הנפשיות הנלוות. ולדעתם, חשוב עם זאת להדגיש כי למרות שהסיכון היחסי למוות בטרם עת הוא גדל בהפרעות קשב וריכוז, הסיכון האבסולוטי נמוך.
הערותיי: לא קופץ מהתלהבות מהמאמר למרות שפורסם בכתב עת רפואי רציני "לנצט". אין פריצת דרך, מחקר סביר הגיוני ולא מעבר לזה. אנשים עם ADHD נוטים לאי שקט וחוסר מנוחה, להתנהגות אימפולסיבית רגזנית ובלתי מתחשבת ונוהגים במהירות ובאי זהירות, נמצאים בסיכון גבוה יותר מהרגיל למות מתאונות דרכים. וככל שההפרעה קשה יותר כאשר נלוות לה הפרעות נפשיות כך יגדל הסיכון למות בטרם עת. ואם הפרעה מאובחנת בגיל בוגר יותר, בדר"כ היא קשה יותר. אולם אין הסבר הגיוני מדוע שכיחות למות בטרם עת גבוהה יותר בנערות ונשים. המחקר לא סיפק הסבר או הערכה לכך.

הפרעת קשב וריכוז פוגעת בנהיגה בקרב מתבגרים

הפרעת קשב וריכוז פוגעת בנהיגה בקרב מתבגרים

, Impact of Distraction on the Driving performance of Adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Jeffery N. Epstein, PhD, JAMA Pediatric s. Aug. 12, 2013 

במחקר ראשון מסוגו שבוצע במרכז הרפואי לילדים בסינסנטי נמצא כי הפרעת קשב וריכוז פוגמת בנהיגה ובביצועה בקרב מתבגרים. החוקרים השתמשו בסטימולטור נהיגה כדי לבחון את ביצועי הנהיגה במתבגרים נהגים בגיל 16-17 שנים. מחצית מהנבדקים 61 משתתפים במחקר אובחנו עם ADHD, והמחצית השנייה ללא ADHD. במהלך 40 דקות נהיגה החוקרים בדקו את מהירות הנהיגה, נהיגה בנתיב, ודיבור בטלפון.
לדברי מוביל המחקר ג'פרי אפשטיין, מנהל המרכז להפרעת קשב וריכוז בבי"ח לילדים סינסינטי, מתבגרים עם ADHD היו בסיכון גבוה הרבה יותר בנהיגתם, והסחת הדעת גורמת לתאונות דרכים. ובמחקר נמצא שגם ללא הסחת הדעת, הנהגים עם ADHD נהגו יותר במהירות וסטו יותר מנתיב הנסיעה. הליקויים בנהיגה אצל המתבגרים עם ADHD היתה פי שניים יותר מאשר במתבגרים ללא ADHD. מסקנת החוקרים שיש לנקוט הקפדת יתר במבחן נהיגה ובמתן רישיון נהיגה למתבגרים.
הערותיי: בארצנו יש חור גדול בטיפול בנושא זה. משרד הבריאות מתחמק מתפוח האדמה הלוהט, ולא הוציא הנחיות חדות וברורות דיין כיצד לנהוג במתבגרים עם ADHD הפונים לקבלת אישור רפואי לנהיגה, למרות שזו סמכותו אחריותו וחובתו לעשות כן. לכן אשורים רפואיים ניתנים ללא בחינה מדוקדקת, ואז מה לנו כי נלין על נהיגה פרועה בכבישים שכולנו חווים אותה יום יום. בשלב מסוים חלקם מתמכרים לשתייה וחומרים ממכרים, ואז מרחק פסיעה בינם לבין ארועי תאונות דרכים קטלניות ובנוסף עבריינות ואלימות. הגיעה העת שבמשרד הבריאות יתעוררו ויעשו מעשה לטובת החברה בישראל.