שינויים תפיסתיים ביכולות תזמון בהפרעות קשב / היפראקטיביות (ADHD)

Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Ivo Marx, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ניתוח מטה מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ומשתתפים נוירוטיפיים, תוך שימוש בהבחנה מבוססת בזמן, הערכת זמן, ובדיוק ייצור זמן ופרדיגמות שעתוק זמן.
חיפשו ב-PubMed, בבסיסי נתונים של OVID וב-Web of Knowledge עד ה-17 בספטמבר 2020. מתוך 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו מטה עם מודלים של אפקטים אקראיים. ערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור את ההשפעות הממתנות של פרמטרי משימה ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב, ועיכוב על ביצועי התזמון.
התוצאות הראו כי בהשוואה לאנשים ללא ADHD, לאלו עם הפרעות קשב וריכוז היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד, במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים באנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכוללת פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת), ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
מסקנה: קיימות עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD. לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, על חידוד מודלים של תזמון עדכני ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
רקע: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מאופיינת בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות-אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת תפקודית, שאינם עולים בקנה אחד עם רמת ההתפתחות של האדם  ומפריעות לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5% עד 7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים עלולים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעתה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים שנפגעו עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב וריכוז קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן תורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם הפרעת קשב וריכוז כולל אפשרויות תרופתיות  ולא תרופתיות.
מסקנות המחקר שלאנשים עם ADHD יש קשיים להבחין בגירויים המשתנים זה מזה למשך מספר אלפיות השנייה בלבד, והם משתנים יותר בהערכות הזמן שלהם של מספר שניות ללא קשר לפרדיגמה שנבדקה, אשר עשויה להיות ששניהם מונעים על ידי רמות הערנות הנמוכות שלהם. בנוסף, נתוני המחקר מצביעים על כך שחסרים בהערכת זמן ובדיוק ייצור הזמן עשויים להיגרם בעיקר משעון פנימי מואץ, וטוענים שמנגנוני מוטיבציה ומעכבים בנוסף עשויים להסביר את אובדן הדיוק במרווחי זמן ארוכים במשימת שעתוק הזמן .
הערכות זמן מטושטשות יותר הנגרמות על ידי ירידה ברמות הערנות, יחד עם שעון פנימי מהיר יותר (כפי שמצוין על ידי תהליכי ספירה פנימית מהירים יותר), עשויות להוות מנגנון תזמון ליבה לקוי המשותף לכל פרדיגמות התזמון, כאשר חסרים בקשב מתמשך רלוונטיים יותר לזמן הזה. פרדיגמת ייצור (למשל, במונחים של שיבושים בספירה על ידי אובדן קו המחשבה) וסלידה ועיכוב מהשהייה רלוונטיים יותר עבור פרדיגמת שעתוק הזמן (כלומר, במונחים של רצון עז לברוח מעיכוב הגלום במשימה, שהיא נתפס כמבחיל).
לממצאי המחקר יש השלכות קליניות אפשריות, אם כי כיום אינן ישימות ישירות לפרקטיקה הקלינית. מכיוון שתזמון הוצע כמסלול נוירופסיכולוגי עצמאי ל-ADHD, יש לשקול משימות תזמון בהערכה הקלינית של ADHD כדי לאפיין טוב יותר את הפרופיל הקליני של המטופל. מדד של תפיסת זמן צריך לעמוד בקריטריונים של עקביות פנימית גבוהה, כלומר, עליו למדוד מבנה בסיס הומוגני, וצריך להיות בעל אמינות גבוהה של בדיקה חוזרת, כלומר המדידות צריכות להיות יציבות לאורך זמן כדי לאפשר הערכות המשך. מחקר שנערך לאחרונה זיהה כיצד צריך להיראות מדד התזמון האידיאלי מבחינת מהימנות. במחקר זה, פרדיגמת הערכת הזמן הייתה הפרדיגמה החזקה ביותר במונחים של עקביות פנימית ואמינות בדיקה חוזרת, בעוד שהפרדיגמות האחרות הראו עקביות פנימית ירודה (רפרודוקציה בזמן) או מהימנות ירודה של בדיקה חוזרת (הבחנה בזמן). עקביות פנימית ירודה של פרדיגמת שעתוק הזמן עשויה להיות סיבתית גם להטרוגניות הגדולה בין המחקרים של דיוק הביצועים שנצפתה במטה-אנליזה: בהתאם לאורך מרווחי הזמן הנכללים, אנשים עם הפרעת קשב וריכוז ממעטים או מעריכים יתר על המידה את מרווחי היעד הללו, מה שמצביע על כך. שנמדדים מבנים שונים. יתרה מכך, הוכח שמקדמי דיוק אמינים יותר משגיאות מוחלטות. לפיכך, ציון דיוק הערכת הזמן, המייצג – בו-זמנית – מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, צריך להיות הבחירה הראשונה עבור כלי אבחון לפיתוח. עם זאת, חשוב להדגיש שחסרות עדויות לשימוש במדד זה כדי לחזות אבחנה ברמת המטופל הפרטני.
מלבד מהימנות, למדדים קליניים פוטנציאליים צריכים להיות גם תקיפות האבחנה, כלומר, הם צריכים לאפשר הבחנה בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין הפרעות פסיכיאטריות רלוונטיות אחרות כגון דיכאון, הפרעות חרדה והפרעות בספקטרום האוטיסטי (ASD), המאופיינות גם ברמות חריגות של פעילות ותשומת לב. בעוד שאנשים עם הפרעת קשב וריכוז כקבוצה מראים ליקויים בתזמון ניכרים ביחס לבקרות לגבי כל הפרדיגמות הנחקרות כאן, מטופלים עם דיכאון אינם מראים ליקויים במשימות הנוירופסיכולוגיות הללו כלל. יתרה מכך, נמצא כי חולים חרדים מייצרים תת-שכפול מרווחי זמן קצרים במשימת שעתוק הזמן, ואילו הממצאים מצביעים על כך שאנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן הללו, ונראה כי חוסר ההבחנה בזמן שנמצא בדרך כלל אצל אנשים עם ADHD הוא פחות בולט או אפילו נעדר אצל אנשים עם ASD. ממצאים אלו מצביעים על תוקף אבחנה טוב של משימות תזמון תפיסתיות ביחס ל-ADHD.

הסכנות בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם ADHD שלא עפ"י התוויות ואישורי FDA

Trends in Antipsychotic Medication Use in Young Privately Insured Children, Greta A. Bushnell, JAACAP Published online: January 9, 2022

מטרת המחקר להעריך מגמות של שימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות על ידי ילדים צעירים (בני 2-7 שנים), ולתאר את המאפיינים הקליניים והטיפוליים של ילדים אלו.

אוכלוסיית המחקר כללה ילדים צעירים ממאגר תביעות מסחרי ארצי (2007–2017). העריכו שימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות לפי גיל ומין, המוגדר כמספר הילדים שניפקו להם תרופה אנטי-פסיכוטית בשנה, חלקי מספר הנרשמים. תיארו אבחנות קליניות ושימוש בשירותי בריאות הנפש באלה עם שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2009 וב-2017.
במחקר הנוכחי העריכו מגמות ודפוסים בשימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות במדגם ארצי של ילדים צעירים בארה"ב מבוטחים פרטיים בגילאי 2 עד 7 שנים משנת 2007 עד 2017 בסך הכל, ובנפרד עבור בנים ובנות, ותארו מאפיינים של ילדים צעירים שנרשמו להם לאחרונה תרופות אנטי-פסיכוטיות. לאור מדיניות ההרשאה המוקדמת של Medicaid והאיגוד האמריקני לפסיכיאטריה והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים הדורשים זהירות בעת רישום תרופות אלו לילדים צעירים, השערת החוקרים היתה שיראו ירידה כוללת בשיעור התרופות האנטי-פסיכוטיות הנרשמות לילדים צעירים במהלך תקופת המחקר

תוצאות המחקר הראו כי השימוש השנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים היה 0.27% בשנת 2007, הגיע לשיא של 0.29% בשנת 2009, וירד באופן מובהק סטטיסטית ל-0.17% עד שנת 2017. השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות היה גבוה יותר אצל בנים מאשר אצל בנות. חלק גדול יותר מהמשתמשים האנטי-פסיכוטיים (89%) קיבלו אבחנה של הפרעה נפשית בשנת 2017, בהשוואה ל- 86% בשנת 2009. האבחנות הקליניות השכיחות ביותר במשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיים, לפי סולם קלסיפיקציה מקובל, היו: הפרעה התפתחותית מתפשטתpervasive developmental dis. (2009 27%, 2017- 38%) ; הפרעת התנהגות- (2009=15%, 2017=21%) conduct/disruptive behavior dis;  הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD ( 2009 = 24% 2017 = 18%, ) : מבין המשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2017, 32% קיבלו טיפול פסיכותרפי; 43% ביקרו אצל פסיכיאטר; והרוב השתמשו בתרופה פסיכוטרופיק אחרת, לרוב תרופות ממריצות (סטימולנטים), בנים קיבלו 57%, בנות קיבלו 50%.
המסקנה מכך שבילדים צעירים גיל 2-7 שנים, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד משנת 2009 עד 2017, עם שינויים באינדיקציות וראיות תומכות. עם זאת, רוב השימוש נותר מחוץ לאינדיקציות ולאישורי FDA ולמצבים ללא יעילות וללא מידע בטיחותי. על כן, שיפור רישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים נותר מאתגר.

תרופות אנטי פסיכוטיות נרשמות לעתים קרובות לילדים ולמתבגרים בארצות הברית, כאשר השימוש השנתי מוערך ב-1.7% לילדים ובני נוער (0-17 שנים) המבוטחים על ידי Medicaid בשנת 2010 , ו-0.8% עבור ילדים מבוטחים פרטיים בשנת 2013. מספר תרופות אנטי פסיכוטיות מאושרות על ידי המינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) עבור סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות טיקים, ועצבנות חמורה בהפרעות של הספקטרום האוטיסטי בילדים בגילאים שונים. אולם בפועל תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות גם מחוץ להתוויה לילדים עם הפרעות התנהגות, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), חרדה ודיכאון. כמעט שלושה רבעים מבני הנוער שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות בשנת 2004 אובחנו עם מצבים שלא הייתה להם התוויה של מינהל המזון והתרופות (FDA) .

חלה עלייה ברישום אנטי פסיכוטי מסוף שנות התשעים לתחילת שנות האלפיים בצעירים, העלייה תואמת את השימוש הגובר בתרופות אנטי פסיכוטיות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, הפרעות התנהגות והפרעות מצב רוח. בגילאי 2-5 שנים, שיעורי רישום אנטי פסיכוטיים עלו מ-0.08% ב-1999 עד 2001, ל-0.16% ב-2007. עלייה ברישום אנטי-פסיכוטיים עוררה דאגה, לאור מיעוט הראיות ליעילות בכמה מצבים רפואיים שעבורם הם נרשמים, כמו גם דאגות בטיחות, עם הנחיות טיפול הממליצות על זהירות במתן מרשם לתרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים.

בילדים צעירים, תרופות אנטי פסיכוטיות נקשרו בסיכון לעלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם לתרופות אנטי פסיכוטיות ההתפתחות אינה ידועה, ותופעות לוואי אחרות ארוכות טווח.

במאמץ לצמצם רישום לא הולם של תרופות אנטי פסיכוטיות לצעירים, החלו מדינות בארה"ב לחוקק יוזמות מדיניות סביב רישום תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים המבוטחים על ידי Medicaid. עד 2014, בסך הכל 31 מדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לרישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים שנרשמו ל-Medicaid, כאשר רוב המדינות אמצו מדיניות לילדים מתחת לגיל 5, 6 או 7 שנים. רישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים צעירים ירד ב-Medicaid במדינות שאימצו מדיניות של אישור מוקדם של בעלי סמכות. מחקרים הבחינו בירידה ברישום אנטי פסיכוטיים לילדים שנרשמו ל-Medicaid מתחילת שנת -2010.
ירידה בשימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות התרחשה גם בילדים צעירים, מבוטחים פרטיים מ-0.16% (2008) ל-0.11% (2010), כולל בקרב בנים צעירים (0.24% עד 0.16%) ובנות (0.09% עד 0.06%). ניתוח עדכני הראה ירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים מבוטחים פרטיים מתחת לגיל 12בעקבות מדיניות ההרשאה המוקדמת של תרופות אנטי פסיכוטיות של Medicaid ב-9 מדינות בארה"ב, מה שמצביע על השפעות זליגה לאוכלוסיות מבוטחות פרטיות. עדיין לא ידוע אם המגמות ברישום אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים מאוד, מבוטחים פרטיים התייצבו, ירדו או עלו במהלך 2017 בעקבות ירידות שנצפו בתחילת שנת ה-2010.
בסך הכל, רישום תרופות אנטי פסיכוטיות ירד בעשור האחרון בקרב נערים ונערות צעירים מאוד שהיו מבוטחים באופן פרטי, מה שעשוי לשקף מגמה של רישום זהיר יותר. התוצאות מצביעות על שינויים נרחבים ברישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים למצבים עם פחות ראיות קליניות תומכות, יחד עם עלייה קלה בשימוש בפסיכותרפיה בקרב ילדים צעירים שנרשמו לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, למרות המגמות המעודדות הללו, שימוש רב בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ממשיך להתרחש בילדים שאובחנו גם רק עם מצבים חסרי יעילות ומידע בטיחותי. ממצאים אלו, ושאר המספר המשמעותי של ילדים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות שאינם מקבלים התערבויות פסיכו-סוציאליות בבריאות הנפש, מצביעים על כך שנותר מקום לשיפור בטיפול הקהילתי בילדים צעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות.
בהתאם למחקרים קודמים, PDD, הפרעת התנהגות או התנהגות משבשת, ו-ADHD היו האבחנות השכיחות ביותר בקרב בנים ובנות צעירים המקבלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. מיעוט קיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות בגלל הפרעות פסיכיאטריות או הפריה דו-קוטבית. PDD הייתה האינדיקציה השכיחה ביותר והיוותה אחוז גדול יותר מהמרשמים של תרופות האנטי פסיכוטיים בשנים האחרונות. ישנן עדויות התומכות בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים עם PDD או מוגבלות אינטלקטואלית עבור תסמיני מטרה או מצבים רפואיים נלווים, כאשר לחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole) יש אישור של ה-FDA למתן במקרי עצבנות הקשורה להפרעות בספקטרום האוטיזם לילדים צעירים עד גיל 5. בילדים עם אוטיזם, טיפולים תרופתיים, כגון תרופות אנטי פסיכוטיות, עשויות להגביר את התועלת שילדים מקבלים מהתערבויות של טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים וחינוכיות.
לעומת זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מאושרות על ידי ה-FDA עבור הפרעות התנהגות או ADHD. למרות שממשיך רישומם, קיימות עדויות מוגבלות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בהפרעות התנהגות בילדים צעירים מאוד, והתוצאות ארוכות הטווח נותרו לא ברורות. בסקירת Cochrane לאחרונה, למשל, ריספרידון נקשר עם הפחתה בבעיות התנהגות אצל בני נוער עם הפרעות התנהגותיות בהשוואה לפלסבו; עם זאת, לא היו מחקרים עם ילדים מתחת לגיל 5 שנים, ותופעות לוואי רבות לא הוערכו.

שיעור המשתמשים באנטי-פסיכוטיים שהחלו לטיפול ב- ADHD, אך ללא שהאבחנה הוכללה ברשימה המאושרת, היה נמוך ב-2017 (18%) מאשר ב-2009 (24%) בהערכות מוקדמות.  למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות המשיכו להירשם לילדים לטיפול ב- ADHD , לרבות שנרשמו לעתים קרובות יחד עם ממריצים (סטימולנטים). העדות ליעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ב- ADHD בילדים מוגבלות ואינן מבוססות. הנחיות מעשיות קליניות לטיפול ב- ADHD בילדים מצביעות על כך שניתן לשקול טיפול תרופתי משלים כאשר הממריצים אינם יעילים במלואם. עם זאת, הנחיות ממליצות על תרופות כגון גואנפאצין בשחרור רחב, קלונידין, ו-atomoxetine; בעוד תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מומלצות.

ההנחיות ממליצות על הערכה מדוקדקת לפני שילדים מתחילים טיפול אנטי פסיכוטי, וממליצות על שירותים פסיכו-סוציאליים לפני טיפול אנטי-פסיכוטי או שילוב טיפולים תרופתיים ופסיכו-סוציאליים במידת האפשר. עדיין פחות ממחצית מהילדים שמקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות נבדקו אצל פסיכיאטר או קיבלו פסיכותרפיה, ממצא התואם לדיווחים בילדים מבוטחים פרטיים מעשור הקודם. בילדים צעירים שנרשמו ל-Medicaid (בגילאי 0-5 שנים), 62% מהילדים הצעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו מרשם אנטי פסיכוטי על ידי פסיכיאטר, ורק 39% קיבלו שירות פסיכוסוציאלי לפני תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי.
קיים עומס משמעותי של בעיות נפשיות נלוות בילדים צעירים המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות, ורבים מקבלים מרשמים פסיכוטרופיק אחרים, מעלים חששות פוטנציאליים בנוגע לפוליפארמצי. בהתאם למחקרים קודמים, טיפולים תרופתיים ל- ADHD היו שכיחים בילדים צעירים שקיבלו מרשמים אנטי פסיכוטיים, הפרעות במצב הרוח היו שכיחות יותר בבנות, ו-PDD היה נפוץ יותר בבנים. במקרה של תחלואה נלווית, איננו יכולים לקבוע את המצב או התנאים שבהם נרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות.
השיעור הנמוך של שימוש בטיפולים פסיכו-סוציאליים בטוחים כקו ראשון עלול להעמיד ילדים בסיכונים מיותרים הקשורים לטיפול אנטי-פסיכוטי. טיפול באינטראקציה בין הורים לילד הראה תוצאות חיוביות עבור ילדים צעירים עם בעיות התנהגויות מקצינות. ניסויים של אימון ניהול הורים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי והתערבויות פסיכו-סוציאליות אחרות כמו אימון מיומנויות חברתיות בבית הספר הוכיחו הצלחה גם אצל ילדים עם בעיות התנהגויות ובהפחתת תוקפנות. בילדים בוגרים יותר, טיפולים רב מערכתיים הצליחו בשיפור התנהגויות מקצינות. הנגשת התערבויות פסיכוסוציאליות בטוחות יותר מבוססות ראיות, עשויה להפחית את הצורך בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים.

תגובתי: מחקר חשוב, נוסף לדומיו שכבר פרסמתי פעמים רבות באתרי, בעניין זהירות הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים וביחוד בגיל הרך (גילאי 2-7 שנים). החוקרים מתארים בפרוט את המגמות שחלו בארה"ב בשנים מ- 2007 עד 2017 בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בפעוטות. ומדגישים שעדיין חלקן הלא קטן ניתן שלא בהתאם להתוויות ולאישורים של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). זאת, למרות שתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים, נקשרו בסיכונים לא מבוטלים כמו, עלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם התרופות האנטי פסיכוטיות התפתחותן אינה ידועה ולתופעות לוואי אחרות ארוכות טווח. בשל כך, מדינות רבות בארה"ב נקטו באמצעי זהירות והנהיגו פיקוח על מתן תרופות אלה.
גם בארצנו יש כנראה לא מעט ילדים שמקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות שלא על פי ההתוויות והאינדיקציות הרפואיות המתאימות, כמו למשל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בעוד לא ניסו תרופות נוספות מחוץ לסטימולנטים וללא שילוב טיפול פסיכותראפי,אשר יכולים לשפר את הסימפטומים ולמנוע מתן תרופות אנטיפסיכוטיות.
אני ממליץ לכל הרופאים העוסקים בתחום זה, לקרוא בעיון רב מאמר זה כמו מחקרים דומים שפרסמתי באתרי, ולנהוג בהתאם להמלצות המפורטות. והמלצתי האישית, להותיר את ההחלטה על מתן טיפול תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ובגיל הרך, רק בידיהם של רופאים מומחים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, זו מומחיותם שבה הם רכשו ידע וניסיון. הם ידעו לקבל את ההחלטות הנכונות להיטיב עם המטופלים, תוך מעקב רפואי תכוף וזמין.


לילדים עם אוטיזם (ASD) או הפרעות קשב (ADHD) מסתבר היו יותר ביקורי רופא ובתי חולים לפני גיל שנה, ודפוסי שימוש שלהם בשרותי בריאות הנם ייחודיים

Children with autism, ADHD have more doctor and hospital visits during infancy even before being diagnosed, these babies' health care utilization patterns are distinctive, Matthew M. Engelhard, Duke Uni Medical Center. Journal Scientific Reports, Oct 2020

שימוש במערכת הבריאות לפני גיל שנה בקרב ילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD או ADHD
Health system utilization before age 1 among children later diagnosed ASD or ADHD

ילדים המאובחנים מאוחר יותר כסובלים מאוטיזם (ASD) או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוקדים רופאים ובתי חולים בתדירות גבוהה יותר בשנה הראשונה לחייהם מאשר ילדים שמאוחר יותר אינם מאובחנים, דבר המצביע על דרך חדשה לזיהוי מוקדם של מצבים רפואיים אלה. המחקר מספק עדויות לכך שקבלת דפוסי ניצול שירותי בריאות בשנה הראשונה של תינוק מתיעוד רפואי אלקטרוני, יכול לשמש כמפת דרכים לאבחון וטיפול בזמן, כדי לשפר את התוצאות הטיפול.
הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) משפיעה על כ-1.5% מהילדים בארה"ב והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משפיעה על כ-11%  מהילדים בארה"ב. תסמיני ADHD קיימים גם אצל עד 60% מהילדים הסובלים מ- ASD. האבחונים קשורים לניצול גבוה יותר של שירותי הבריאות, ובהוצאה גדולה למשפחות.
מחקר זה מספק ראיות לכך שילדים המפתחים אוטיזם והפרעות קשב והיפראקטיביות נמצאים בנתיב אחר כבר מההתחלה. ידוע כי לילדים עם אבחנות ASD, ADHD יש יותר אינטראקציות עם מערכת הבריאות לאחר שאובחנו, אבל מחקר זה מצביע על כך שדפוסי ניצול ייחודיים לשרותי בריאות מתחילים בשלב מוקדם בחיי ילדים אלה. זה יכול לספק הזדמנות להתערבות טיפולית  מוקדמת יותר.
ידוע כי ילדים עם ASD ו- ADHD מאובחנים הרבה יותר מאוחר, כך שהם מפסידים את היתרונות המוכחים שיכולים להביא התערבויות מוקדמות, אמרה ג'רלדין דאוסון, מנהלת מרכז דיוק לאוטיזם ופיתוח המוח במכון דיוק למדעי המוח. בשל האינהרנטיות הפלקסיבילית במוח – הנוירו פלסטיות שלו – גילוי מוקדם והתערבות הם קריטיים לשיפור התוצאות ב- ASD, במיוחד מבחינת השפה והמיומנויות החברתיות.
אנגלהרד ועמיתיו, השתמשו בנתונים של 10 שנים שנאספו מרשומות הבריאות האלקטרוניות של כמעט 30,000 מטופלים, בעיקר במערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק, שהיו להם לפחות שני ביקורים לפני גיל שנה. החולים בקבוצת המחקר כמי שאובחנו מאוחר יותר עם ASD, ADHD, בשני מצבים רפואיים אלה או ללא אבחנה. החוקרים ניתחו לאחר מכן את רישומי השנה הראשונה לאשפוזים, פעולות רפואיות, ביקורי מחלקות מיון דחופות, ופגישות קליניות אמבולטוריות.
עבור הילדים שהתגלו מאוחר יותר באחת מהאבחנות אלה או בשתיהן (ASD, ADHD), לאחר הלידות שלהם נטו לאשפוזים ארוכים יותר בהשוואה לילדים ללא ההפרעות הנ"ל. לילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD נעשו מספר פרוצדורות גבוהות יותר, כולל אינטובציה וונטילציה, וביקורים אמבולטוריים מיוחדים יותר של טיפול רפואי כמו פיזיותרפיה ורפואת עיניים. לילדים שהתגלו מאוחר יותר עם ADHD נעשו יותר פרוצדורות, ביחוד כולל עירויי דם, כמו גם יותר אשפוזים בבתי חולים וביקורים נוספים במחלקה למיון.
מחקרים מראים שטיפולים להפרעות אלה (ASD, ADHD) פועלים בצורה הטובה ביותר כאשר הם מתחילים מוקדם בחיי הילד. ההבנה שיש אותות/סימנים זמינים בתיעוד הבריאות האלקטרוני של הילד יכולה לעזור להוביל לטיפולים מוקדמים וממוקדים יותר. החוקרים מצפים שבסופו של דבר ניתן לשלב את דפוסי השימוש בשרותי רפואה המוקדמים הללו עם מקורות נתונים אחרים כדי לבנות כלי מעקב אוטומטיים שיעזרו להורים ולרופאי ילדים לזהות אילו ילדים ייהנו הכי הרבה מהערכה וטיפול מוקדמים.
החוקרים מסרו שהם מתכננים לערוך ניתוחים נוספים כדי לחקור בצורה מלאה יותר אילו דאגות בריאותיות ספציפיות הובילו לביקורים נוספים אצל רופא בקהילה ובבית-חולים. רוצים לפרש את ההבנות הללו בפירוט רב יותר ולזהות אותן בהקדם האפשרי כדי לוודא שלילדים תהיה גישה למשאבים הדרושים להם, מוקדם ככל האפשר.

הערותיי: אם אכן זה כך, מחקר זה מעשי מאד חשוב קליני ופורץ דרך בתחומו, שניתן לנצלו לשימוש קליני ביחוד כאשר יש ברשותנו זמינות למידע הרפואי הכולל בעידן המחשוב הרפואי. ואם אכן בעזרת המידע הרפואי המצטבר עד גיל שנה ניתן לצפות לעתיד, אזי רצוי בשלב מוקדם לבדוק קלינית ילדים אלה ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר.

ילדים להורים צעירים ומבוגרים חולקים סיכון להפרעות התפתחות עצביות; בצעירים ADHD ,TD ובמבוגרים ASD, OCD

Children of both young and old parents share risk for certain neurodevelopment disorders

 Parental Age and Differential Estimates of Risk for Neuropsychiatric Disorders: Findings from the Danish Birth Cohort. Magdalena Janecka, Seaver Autism Center for Research and Treatment Mount Sinai NY , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, May 21, 2019

גיל הורים צעיר וגם בגיל המבוגר, בעת ההתעברות, הראו בעבר סיכון מוגבר למספר הפרעות נוירו-פסיכיאטריות אצל צאצאים, כולל ASD, ADHD וסכיזופרניה. מחקר זה מספק עדויות חדשות על הקשר בין גיל ההורות לבין הסיכון ל- TD/CT ו- OCD בילדים, המאמת את הקשרים שדווחו בעבר בין גיל הורים צעיר יותר ל-ADHD לבין גיל הורים מבוגר ו- ASD.

לראשונה, במדגם המבוסס על אוכלוסייה, המחקר הנוכחי מראה כי גיל ההורים קשור לסיכונים דיפרנציאליים להתחלת הפרעות פסיכיאטריות בילדים. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם מודל הכולל מבנה סיכון משותפת ובולט למצבים נוירו-פסיכיאטריים בילדות ומדגישות שיש תרומות ייחודיות של גיל ההורים לסיכון אצל הילדים.
חוקרים בתוכנית טיקים ו-OCD במרכז לאוטיזם למחקר וטיפול פסיכיאטרי אינטגרטיבי (iPSYCH) ביצעו חקירה צולבת על ההשפעות של גילאי האם והאב בעת ההתעברות, להופעת מצבים נוירו-פסיכיאטריים בילדות, תוך שימוש במדגם גדול המבוסס על אוכלוסייה.
קבוצת המחקר הורכבה מ- 1,490,745  יחידים שנולדו בדנמרק בין השנים 1980 עד 2007 עם מידע מפורט על גיל ההורים. במחקר עקבו אחריהם עד דצמבר 2013. מקרים של ASD, ADHD, OCD ו- TD/CT זוהו במרשם המרכזי הפסיכיאטרי הדני ובמרשם המטופלים הלאומי.
באמצעות גישות אלה, החוקרים בדקו במקביל את יחסי הסיכון בין הגיל בהורות למספר מצבים פסיכיאטריים שונים אצל הצאצאים. הם מצאו כי גיל ההורים הצעיר יותר קשור באופן משמעותי לסיכון מוגבר להפרעות קשב/היפראקטיביות – ADHD ולהפרעת טורט/הפרעת טיק כרונית -TD/CT; ואילו גיל ההורים המבוגר יותר היה קשור לאוטיזם – ASD, והפרעה אובססיבית כפייתית – OCD. אולם המחקר מצא כי העלייה בסיכון הקשור לגיל ההורים בעת ההתעברות היא קטנה ואינה אמורה להשפיע על החלטות הפרט לגבי גיל לידת ילדים.
לדברי החוקרת הראשית ד"ר דורותי גריס, חוקרת בכירה ומנהלת תוכנית טיקים ו-OCD בהר סיני, השתמשו בקבוצה לאומית גדולה מאוד של 1.4 מיליון ילדים למחקר זה, דבר שאפשר דיוק רב יותר בבחינת הקשרים המורכבים בין גיל ההורים וסיכון לצאצאים למצבי בריאות הנפש. תוצאות המחקר יעזרו להנחות את החיפוש אחר המנגנונים הספציפיים המשפיעים על הסיכון להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות בילדות.

הערותיי: נעשו מחקרים רבים בנושא זה, כמו מאמר אחרון שפרסמתי באתרי (ראה קישור למחקר בנושא" אימהות צעירות בסיכון גדול יותר ללדת ילדים עם ADHD). פונקציית גיל הורה ייתכן ויכול להוות גורם משפיע קטן שטרם הוכח. בעוד הגורם הגנטי הוא המכריע!! אגב, אם שיולדת בגיל צעיר מאד יכול להיות שזה בגלל שיש לה עצמה בעיה רגשית/נפשית התנהגותית ולכן הכניסה המוקדמת להיריון. כלומר הילד שנולד עם ASD, ADHD, זה בעקבות הגנטיקה מצד האם.

ניתוח בעיות שינה בילדים גיל 2-17 שנה עם ADHD-COMBINED, ADHD-INATTENTIVE או ASD

CROSS-SECTIONAL AGE ANALYSIS OF SLEEP PROBLEMS IN 2- TO 17-YEAR-OLD CHILDREN WITH ADHD-COMBINED, ADHD-INATTENTIVE, OR ASD, Susan Mayes Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2019-10-01, Vol 58

בעיות שינה שכיחות בהפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD ) ובהפרעת קשב והיפראקטיביות משולבת(C -ADHD ),  אך אף מחקר לא השווה את התדירות וסוג בעיות השינה כפונקציה של הגיל בילדים בגיל שנתיים עד שבע עשרה שנים (2-17)  עם ASD, ADHD-Combined, I-ADHD . מחקר זה קבע את שכיחות עשר בעיות שינה בגילאים רציפים; נבדק מתי צפויים להופיע בעיות שינה ספציפיות, להגיע לשיא, לירידה, או להישאר יציבות; והושוו דפוסים הקשורים לגיל בין שלושת קבוצות האבחון.

המשתתפים כללו 2456 ילדים שאובחנו בקפדנות עם ASD, ADHD-C או ADHD-I. אימהות דירגו את ילדיהן מ"לא בכלל "ל"בעיה לעיתים קרובות מאוד" בעשרה פריטי שינה בסולם התנהגות ילדים (קושי להירדם, חסרי מנוחה במהלך שינה, מתעורר במהלך שנת הלילה, חלומות בהלות, מדבר/הולך בשינה, מרטיבים במיטה, מתעורר מוקדם, ישן פחות מהרגיל, ישן יותר מהרגיל, וישנוניות ביום). אנליזה וקורלציות חלקיות (בקרה על מצב התרופות) קבעו את ההבדלים בבעיות שינה בין האבחנות קבוצות גיל (2–5, 6–8, 9–12 ו- 13–17 שנים) והקשר הליניארי בין הגיל לבעיות שינה. תרשים אחוזי תדירות לפי חומרה עבור 10 בעיות השינה על פי כל גיל וקבוצת האבחון.

תוצאות המחקר הראו כי לילדים עם ASD היו יותר בעיות שינה מאשר ילדים עם ADHD-C, אשר היו להם יותר בעיות שינה מאשר ילדים עם ADHD-I. בעיות שינה ליליות היו לעתים קרובות יותר חמורות ב-ASD ו- ADHD-C, והן היו קלות ב ADHD-I. הבעיות השכיחות ביותר היו קשיים בהירדמות, חוסר מנוחה במהלך השינה, והתעוררות במהלך הלילה. כל 7 בעיות השינה בלילה היו בקורלציה שלילית עם הגיל ב-ASD וב- ADHD-C, והרוב היו ב ADHD-I. שינה יותר מהרגיל וישנוניות בשעות היום נמצאו בקורלציה חיובית עם הגיל בכל הקבוצות (המתבגרים היו הרדומים ביותר) והיו מתואמים חזק זה עם זה (ילדים שישנו יותר בלילה היו ישנוניים יותר במהלך היום).

הערותיי: מחקר מקיף וענייני על בעיות שינה על צורותיהן השונות, אשר שכיחות מאד בהפרעות קשב והיפראקטיביות על סוגיהן (ADHD) ובהפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD). לפיכך כל העוסקים בתחום רופאים ומטפלים למיניהם אמורים לקחת זאת בחשבון ולהתאים להן התערבויות טיפוליות, בהתאמה אישית לכל ילד/ה ונער/ה, כדי למנוע את החמרת ההפרעות הבסיסיות שלהם/ן.
מסקנות המחקר הוכיחו כי למרות שבעיות שינה ליליות נטו לרדת עם הגיל, הקורלציות היו קטנות. קושי להירדם (לפחות לפעמים) היווה בעיה עבור יותר ממחצית המתבגרים הסובלים מ- ASD, ADHD-C, ADHD-I , וההתעוררות במהלך לילה היתה בעיה עבור כמעט מחצית מהסובלים מ-ASD ו ADHD-C. לאור זה, סביר להניח כי בעיות שינה לא ייפתרו עם הגיל עבור רוב בני הנוער, יש צורך בהתערבויות מותאמות להתמודדות עם קשיי השינה ולהגבלת ההשפעות השליליות הפוטנציאליות שלהם.

תמצית התמונה על האתיקה בחיזוי הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD) בגיל הרך


Abstract Image the Ethics of Predicting Autism Spectrum Disorder in Infancy. Katherine E. MacDuffie, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol. 60, November 05, 2020

בסקירה זו, המחברים בוחנים ראיות מתכנסות המצביעות על כך ששינויים מוחיים קודמים לשינויים בהתנהגות אצל ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD). עבודה זו הובילה לגילוי של סמנים ביולוגיים פוטנציאליים של סיכון פרה-סימפטומטי או סמנים המבשרים מחלה, אשר עשויים לשמש לזיהוי מדויק של ילדים בסיכון גבוה במיוחד במהלך השנה הראשונה לחיים. ממצאים כאלה מעלים את האפשרות להתערבות לפני גיבוש מאפייניי הליבה האוטיסטיות ובמהלך תקופה של פלסטיות עצבית ניכרת. בעוד שדרכי מחקר אלו מצביעות על פוטנציאל חזק ליישום קליני בסופו של דבר, המחברים מציינים כי הם מעלים גם שאלות חדשות בנוגע לתוכן, למינון ולתזמון ההתערבות, כמו גם לשיקולים אתיים, משפטיים וחברתיים הנוגעים לזיהוי וטיפול פרה-סימפטומטיים.

הערתי לסיכום, בסקירה זו מתוארת בתמצית בעיות האתיקה בחיזוי הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) בגיל הרך. זאת, לתשומת לב כל המטפלים, כי ישנן שאלות מטרידות שמתעוררות בנוגע לתוכן, מינון ותזמון התערבויות, כמו גם שיקולים אתיים, משפטיים וחברתיים, הנוגעים לזיהוי, אבחון וטיפול מוקדם בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) בגיל הרך. לפיכך נדרשת זהירות מרבית.

אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות

נשאלתי לאחרונה ע"י רופאים ומטפלים רבים שהתעניינו על טיפול תרופתי למקרים מורכבים ומסובכים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אשר נלוות לה הפרעות נפשיות ואחרות. לפיכך, אני מוצא לנכון לפרסם שוב את המאמר של טים ווילנס על "אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות" שהוצג בשיקגו בכינוס האקדמיה האמריקאית לפסיכיטריה לילד ומתבגר (AACAP), האחרון שהתקיים לפני עידן הקורונה, וכמנהגי השתתפתי בו. פרוטוקול אלוגריתמי חשוב קלינית ומעשית לטיפול בתרופות למקרי ADHD מורכבים עם הפרעות נלוות. פרסמתי אותו לראשונה באתרי מיד לאחר הכינוס באוקטובר 2019.

אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול בליבת הפרעות קשב וריכוז (ADHD)
Tim Wilens, 66th Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

במפגש השנתי ה-66 של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר שנערך בימים אלה (אוקטובר 2019) בשיקגו ארה"ב, דיבר טים ווילנס, ראש האגף לפסיכיאטריה לילד והמתבגר בבי"ח הכללי של מסצ'וסטס בבוסטון ופרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה של הרווארד, על אסטרטגיות פרמקולוגיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הוצגו מקרים מורכבים יותר של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בפני פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים הדורשים מהרופאים במרפאות  ללמוד אסטרטגיות חדשות לטיפול ברצף, לטיפול בליבת הסימפטומים העקשניים של ADHD וטיפול בהפרעות הנלוות לה. כאשר התוצאות לטווח הארוך נותרו לא ברורות.
בוצעה סקירה שיטתית של הספרות ממחקרים היסטוריים, וכאלה שהושלמו לאחרונה ואלה שנמשכים עדיין, כדי להבהיר נתונים על טיפולים תרופתיים עם סטימולנטים ולא סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות. נסקרו הנתונים על תוצאות הטיפול לטווח הארוך יותר של תרופות ל- ADHD.
תוצאות הספרות בשילוב עם הניסיון הקליני מצביעות על כך ששינוי בשימוש בתרופות ממריצות מסורתיות בצורות שחרור הקיימות והחדשות, אטומוקסטין, α אגוניסטים, שימוש בתכשירים אלטרנטיביים, ושילובי תרופות – יכולים להעצים את תוצאות התגובה החיובית של המטופל. התוצאות לטווח הארוך מציגות בדר"כ תוצאות חיוביות, עם כמה השפעות שליליות שניתן לעקוב אחריהן. מסקנות המחקר הראו אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול ב- ADHD עבור אלה ש: 1) לא הגיבו לתרופות המסורתיות; 2) נוכח של הפרעות נלוות ( קומורבידיות).

תגובתי: עסקתי מספר פעמים באתרי בטיפול במקרים מורכבים של ADHD. (רצ"ב הקישור)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב קשה ומורכבת המלווה בהפרעות נפשיות ?

1)   טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית – מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
2)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD) – להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
3)  טיפול בADHD +Tic Disorder- נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
4)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות –  קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
5)  טיפול ב ADHD +ASD מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) בילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
6)  מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני – אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
+  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
7)  Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
8)  Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
9)  לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
א. תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.

ב. טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
10)  שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
א. Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).

ב. Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
ג. D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. 
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA – בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים – איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות – זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

 

מחקר חדש: הפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים קשורה למספר מצבים גופניים

Adult ADHD is linked to numerous physical conditions, study finds
Ebba Du Rietz, Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institute, Henrik Larsson, prof at Örebro University. The Lancet Psychiatry July 7, 2021

מבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם, כך עולה ממחקר גדול ממאגר קרולינסקה בשוודיה שפורסם ב- .The Lancet Psychiatry. לזיהוי מחלות גופניות המתרחשות במקביל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה נוירו-פסיכיאטרית נפוצה מאופיינת בחוסר תשומת לב, אימפולסיביות והיפראקטיביות, ומטופלת בדר"כ בתרופות ממריצות (מתילפנידאט או אמפטמינים).
מחקרים קודמים מצביעים על סיכון מוגבר למספר מצבים בריאותיים גופניים בקרב מבוגרים עם ADHD, אך רק מספר מצומצם של אסוציאציות אלה נחקרו באופן יסודי. יתר על כן, הנחיות טיפול מפורטות למבוגרים עם ADHD ומחלות גופניות המתרחשות במקביל חסרות במידה רבה. חוקרים במכון קרולינסקה משבדיה בחנו קשרים אפשריים בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למגוון רחב של מחלות גופניות בבגרות, והאם מדובר בגורמים גנטיים או סביבתיים.
מעל ארבעה מיליון אנשים (זוגות אחים מלאים) שנולדו בין השנים 1932-1995 זוהו באמצעות רישומים שוודים ועקבו אחריהם בין השנים 1973-2013. אבחנות קליניות התקבלו ממרשם המטופלים הלאומי השבדי. החוקרים בחנו את הסיכון ל- 35 מצבים גופניים שונים בקרב אנשים עם ADHD בהשוואה לאלו ללא ADHD ובאחים של אנשים עם ADHD בהשוואה לאחים של אנשים ללא ADHD.
אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון מוגבר מובהק סטטיסטית לכל המצבים הגופניים שנחקרו למעט דלקת פרקים. האסוציאציות החזקות ביותר נמצאו למחלות מערכת העצבים, הנשימה, השרירים והמטבוליות. האבחנות הקשורות ביותר ל-ADHD היו מחלת כבד הקשורה לאלכוהול, הפרעות שינה, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אפילפסיה, מחלות כבד שומניות, והשמנת יתר. ADHD נקשרה גם לסיכון מוגבר מועט למחלות לב וכלי דם, מחלת פרקינסון, ודמנציה.
הסיכון המוגבר הוסבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית, למעט הפרעות במערכת העצבים ומחלות הקשורות לגיל. אחים מלאים לאנשים עם ADHD היו בסיכון מוגבר לרוב המצבים הגופניים.
תוצאות מחקר אלו חשובות מכיוון שטיפול עם סטימולנטים דורש מעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כמו כן, החוקרים שואפים כעת לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים.

הערותיי: מחקר חדש וחשוב, אשר מעלה היבט נוסף להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שהיא הפרעה מורכבת הטרוגנית המופיעה באופנים שונים. המחקר הנוכחי מוכיח שיש היבטים נוספים להפרעת ADHD , שהלוקים בה נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים חולניים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם. החוקרים מסבירים את הסיכון המוגבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית. לתוצאו המחקר יכולות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
כתוצר לוואי מזכירים לנו החוקרים על סמך מחקר זה שבבואנו לטפל באנשים עם סטימולנטים ללוקים ב- ADHD , אנו נדרשים למעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כולנו נצפה למטרת החוקרים לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים

האם יש קשר בין אינטליגנציה של אב לאוטיזם בצאצא?

הקשר בין מנת משכל אבהית להפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) והפרעות הנלוות לה בצאצא: מחקר קבוצות מבוסס אוכלוסייה

The Association of Paternal IQ With Autism Spectrum Disorders and Its Commodities: A Population-Based Cohort Study, Renee M. Gardner, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 01. 03. 2020

תיאורי מקרים מקוריים של אוטיזם ציינו כי הורים לילדים עם הפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) נטו להיות משכילים ואינטליגנטים מאוד, אפיונים שפורסמו פומבית. מחקרים גנטיים אחרונים מצביעים על כך שהסיכון להפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD) קשור לאינטליגנציה גבוהה. במחקר הנוכחי בחנו את הקשר בין אינטליגנציה אבהית ל-ASD, תוך לקיחה בחשבון למוגבלות שכלית (ID) ולהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תכנון המחקר מבוסס קבוצות רישום הכולל 360,151 יחידים עם אבות שהתגייסו לצבא השבדי, תושבי שטוקהולם בשוודיה, שנולדו בשנים 1984-2008, והמעקב נמשך עד 31 בדצמבר 2011, לאבחון ASD, ADHD ו/או ID (מוגבלות שכלית). הסיכון להפרעות נוירו-התפתחות יחסית למנת המשכל ( IQ ) האבהית (המדורג בסולם של 9 נקודות) הוערך באמצעות ציון של 5 (אינטליגנציה ממוצעת) כרפרנט במודלים המייחסים לקשרים בלתי לינאריים פוטנציאליים של אחים.
תוצאות המחקר הראו קשר בין מנת משכל אבהית גבוהה לבין סיכון בצאצאים לאוטיזם(ASD) ללא קשר למוגבלות שכלית (ID) ולהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)  במודלים המותאמים למאפיינים אישיים ומשפחתיים , קשר שנראה מונע ברובו על ידי תוצאת IQ של האבות בחלק ההבנה הטכני של הבדיקה ( מנת משכל טכני בציון 9). לעומת זאת, מנת משכל אבהית נמוכה הייתה קשורה ל- ASD + ID  ו- ASD + ADHD ; מנת משכל אבהית נמוכה הייתה קשורה באופן חזק למוגבלות שכלית (ID) וקיימת גם עבור הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) ללא נלוות של ASD או ID.
משמע, קשר בין מנת משכל (IQ) אבהית לסיכון של הופעת הפרעות בספקטרום האוטיזם  ASD אצל הצאצאים היה לא מונוטוניק ומשתנה על ידי נוכחות של הפרעות נלוות יחדיו, ככל הנראה משקף את המגוון הפנוטיפיק בקרב היחידים שנפגעו.
מחקר קבוצות זה המבוסס אוכלוסייה מנתונים של יותר מ- 300,000 אינדיבידואלים שאבותיהם היו נתונים לבדיקות קוגניטיביות סטנדרטיות כחלק מהגיוס לצבא השבדי. נשקלו תוצאות של ASD, ADHD, ו-ID בקרב אנשים אלה.
באמצעות אבות עם ציון מנת משכל ממוצעת כרפרנט, נראה קשר מתון בין ציוני מנת משכל גבוהה אבהית לבין סיכון ל- ASD בצאצאים ללא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או מוגבלות שכלית (ID). כאשר נבדקו הביצועים האבהיים במבחני המשנה האינדיבידואליים שלפני הגיוס, הקשר של ASD עם מנת משכל אבהית גבוהה היה ברור רק בקשר לבדיקת ההיגיון הטכני. לעומת זאת, ציוני IQ נמוכים של אבות היו קשורים מאוד לסיכון של מוגבלות שכלית (ID) (ללא ASD או ADHD) והיו קשורים באופן מתון לסיכון להפרעות קשב והיפראקטיביות (ללא ASD או ID). כאשר הייתה מוגבלות שכלית או הפרעות קשב נלוות עם ASD, דפוסי האסוציאציות עם מנת משכל אבהית נמוכה נחלשו בהשוואה לתוצאות אלה ללא ASD. דפוסי השיוך השתנו עם מינו של האדם וכתוצאה מחומרת מוגבלות שכלית (ID).
תגובתי: איני מתרשם במיוחד מתוצאות המחקר עם הפרוט במצבים שונים של הורים להתפתחות ID, ADHD ,ASD . לאור ניסיוני הקליני כפי שאני טוען מזה שנים רבות שהקליניקה מוכיחה חד-משמעית שהפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD), הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ומוגבלות שכלית (ID) וגם לקויות למידה (LD) הן כולן גנטיות משפחתיות. כמו כן, כשיש לצאצאים הפרעות קשב ו/או אוטיזם אזי לאחד או שני ההורים או במשפחה הקרובה יכולות להיות הפרעות נפשיות אחרות כמו חרדה דיכאון ועוד. וגם, כל האבחנות השונות להפרעות נפשיות הן גנטיות משפחתיות.

המלצות AAP לרופאי ילדים לאיתור וניהול אוטיזם וטיפול בהפרעות הנלוות לה

המלצות חדשות לאוטיזם מדגישות את חשיבות ההתערבות המוקדמת

New autism recommendations emphasize importance of early intervention, Hyman SL, et al. Children's Hospital of the University of Rochester Pediatrics. December 16, 2019

האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) עדכנה את המלצותיה הקליניות להפרעה בספקטרום האוטיזם ((ASD, לראשונה מזה 12 שנים, תוך הדגשת החשיבות של אסטרטגית גילוי והתערבות מוקדמות, ותיאור מצבים רפואיים נלווים כמו חרדה והפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
אוטיזם (ASD) משפיע על אחד מכל 59 ילדים בארצות הברית. מאז שפורסמו ההמלצות הקודמות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה על ASD בשנת 2007, המחקרים התומכים בהתערבויות מבוססות ראיות גדל באופן משמעותי.
ההנחיות המעודכנות של AAP משקפות ראיות חדשות אלה וממליצות לרופאים לאיתור וניהול הפרעת אוטיזם וטיפול במצבים רפואיים שכיחים הנלווים להפרעה.
ידוע שככל שמוקדם יותר מתחילים בטיפולים לילדים המראים סימנים של עיכובים התפתחותיים, כך הסיכוי טוב יותר לתוצאות חיוביות. אין סיבה להמתין לקביעת אבחנת אוטיזם לפני שמתחילים שירותים מסוימים, כמו טיפולים לדיבור ו/או להתנהגות. ההתערבויות עובדות בצורה הטובה ביותר כשהם ניתנים מוקדם, באופן אינטנסיבי ועם מעורבות המשפחה.
עלויות ישירות ועקיפות של טיפול בילדים ובוגרים עם ASD בארה"ב הוערכו בכ -268 מיליארד דולר בשנת 2015. עלויות לכל החיים עבור שירותי חינוך, בריאות ושירותים נחוצים אחרים עשויים לנוע בין 1.4 ל- 2.4  מיליון דולר.
את העלייה בשיעור אבחנות ASD ניתן לייחס לקריטריונים אבחוניים רחבים יותר במדריך האבחון והסטטיסטי של הפרעות נפשיות; הגברת המודעות הציבורית ל- ASD ולסימפטומים שלה; המלצות למיון אוניברסאלי;הגדלת זמינות להתערבות מוקדמת ושירותים מבוססי בית ספר לילדים עם ASD.
אלה המלצות מעודכנות לרופאי ילדים, כפי שסוכמו ע"י אקדמיה אמריקאית לפדיאטריה (AAP):
1) לערוך מעקב התפתחותי והתנהגותי במהלך כל ביקור ילד אצל רופאי ילדים, כולל בדיקת התפתחות בגיל 9, 18 ו- 30  חודשים, וסינון סטנדרטי ל- ASD בגיל 18 ו- 24 חודשים.
2) לעזור כדי להבטיח שילדים עם ASD יקבלו שירותים מבוססי ראיות כדי לתת מענה לצרכים התנהגותיים, חברתיים ולימודיים בבית ובבית הספר, עם נגישות לטיפול מתאים לרפואת ילדים ובריאות הנפש, לפעילויות פנאי ובהפסקה.
3) לסייע למשפחות ובני הנוער לתכנון המעבר למערכת הרפואית והתנהגותית של בוגרים.
4) ליידע משפחות וחולים על ראיות מבוססות להתערבויות, והפניית משפחות להשתתפות במחקר קליני וארגוני סיוע ותמיכה.
5) מצד השלטונות הם צריכים לדאוג לקיום טיפולים שווים ובעלות סבירה לכל המשפחות, החל מאבחון ועד תעסוקה בחיים בוגרים, כי לכל הילדים מגיע אפשרויות ותקווה לחיים פוריים ומהנים.
לסיכום, הכיוון ברפואה העדכנית והנכונה הנהוגה במדינות מתקדמות כדוגמת ארה"ב מודגש הצורך במעורבות רופאי ילדים בקהילה לאיתור וניהול רפואי של הפרעות פסיכו- התפתחותיות כדוגמת הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וטיפול במצבים הרפואיים השכיחים הנלווים להן. הגיעה העת שגם בארצנו המתקדמת נאמץ גישה רפואית נכונה זו למען הילדים ומשפחותיהם.