ADHD עם מרדנות וקשיי התנהגות מובילה במהלך השנים להתפתחות הפרעות חמורות

תסמיני הפרעת קשב/היפראקטיביות, התקדמות מחצינה במחקר LAMS: מבחן תיאוריית אימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory Ziv E. Bell PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-02-01

מטרת המחקר לבחון חיזוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי של התפתחות בהתנהגות מחצינה, כולל הפרעה מרדנית מתריסה (ODD) , הפרעת התנהגות (CD) והפרעות שימוש בחומרים (SUD), על ידי תסמינים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
משתתפי מחקר ההערכה של תסמיני מאניה (LAMS) (N = 685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו-227 בנות בגילאי 6-12 שנה, השלימו דוח הורה מלא והערכות דיווח עצמי מדי שנה במשך 8 שנים, על לוח הזמנים להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר. נערכו שלוש קבוצות של ניתוחים. ראשית, רגרסיה שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין תסמיני HI ותוצאות מחצינות מאוחרות יותר, שליטה בתסמיני IN ותסמיני IN ומאוחר יותר תוצאות מחצינות, בקרה על תסמיני HI. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות של הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, מבחני גישור שימשו להערכת פוטנציאל התקדמות החצנה באמצעות מתווכים בסיכון סביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות שכונתית).

תוצאות המחקר הראו שבהתאם להשערות שנגזרו מתיאוריות אימפולסיביות תכונה של התנהגות מחצינה, תסמיני היפראקטיביות (HI) של ADHD היו קשורים באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, בעוד שתסמיני חוסר קשב (IN) לא היו קשורים בהחצנה לאורך השנים; בין חודש 48 לחודש 96, אבחנות ADHD-HI/ (תת-סוג של הפרעת קשב עם סימפטומים משולבים) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת התרסה מתנגדת; אבחנות הפרעות מתריסות מתנגדות (ODD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגות (CD); ואבחוני הפרעות התנהגות (CD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת שימוש בסמים (SUD). כמו כן נמצאו עדויות לתיווך בסיכון סביבתי (מעקב הורים, אלימות שכונתית).

מסקנת המחקר שהממצאים תומכים במודלים של אימפולסיביות תכונה של התקדמות החצנה, לפיה תת-סוגי ADHD-HI סימפטומים משולבים נוטים להתנהגויות מחצינה חמורות יותר ויותר, המוגדלות בהקשרים של סיכון סביבתי.

באופן מסורתי, הפרעות התנהגות מחצינות, כולל הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעות שימוש בחומרים (SUDs) והפרעת אישיות אנטי-חברתית, זכו להתייחסות ברורה, כמו שמופיעות ב-.DSM-5 עם זאת, שיעורים גבוהים של תחלואה מקבילה ורציפה של הפרעות החצנה מאופיינים היטב. למעשה, התקדמות של הפרעות החצנה חמורות יותר ויותר לאורך תוחלת החיים תוארה במשך יותר מ-50 שנה ומאומתת לאורך שנים.

מודלים תיאורטיים בולטים מייחסים תחלואה נלווית והתקדמות מחצינה לאחריות גנטית משותפת לאימפולסיביות ולאינטראקציות שלה עם סיכון סביבתי. מחקרי גנטיקה התנהגותית של דגימות אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים מניבים תמיד תכונה אחת, תורשתית מאוד, שעליה עומסים כל התסמונות המחצינות. גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, כגון התעללות, התעללות ואלימות שכונתית, יכולים להעצים את החובה הגנטית הזו למשוך אנשים מסוימים לאורך הספקטרום המחצין. תיאוריות כאלה נתמכות על ידי מחקרי תאומים המראים שתחלואה נלווית בקרב ADHD, ODD ו-CD מוסברת הן בפגיעות גנטית והן בסיכון סביבתי במשותף. לפיכך, במקרים רבים, התקדמות מחצינה עשויה להיות מובן בצורה הטובה ביותר כסדרה של ביטויים פתו-פלסטיים של אטיולוגיה של המחלה, לפיה תכונה גנטית יחידה, רב-גורמים – המתבטאת כאימפולסיביות – מעוצבת על ידי חיזוק סביבתי פוטנציאלי למצגות שונות.

נתוני המחקר סיפקו הזדמנות להעריך השערות הקשורות לתיאוריית אימפולסיביות כתכונה של התקדמות החצנה לאורך 8 שנים. אבחנות מחצינות הראו המשכיות משמעותית, ונמצאו עדויות להתפתחות סימפטומים. מספר משתנים של התקדמות מחצינה שזוהו במחקרי אורך קודמים קצרי טווח, אושרו אף הם למרות מדדים פחות מדויקים (דיווחי הורים, לא תצפיות ישירות). ממצאי המחקר הנוכחי מרחיבים את הספרות הקיימת ומצביעים על הצורך להתערב בשלב מוקדם בחיים בקרב ילדים צעירים עם ADHD-HI/C. היפוך בעיות התנהגות מבוססות קשה יותר מאשר מניעתן בקרב ילדים פגיעים באמצעות התערבויות משפחתיות. מקווים שהממצאים כאן תורמים לאבחון ולטיפול מוקדם יותר.

תגובתי: מחקר נכון ומדויק. מוכח גם על ידי יום יום בעבודתי הקלינית בתרפאתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה, לאור ניסיוני עם אלפים רבים של ילדים בשמונה עשרה השנים האחרונות. לסיכום, קצר וחד, מהיבט הקליני שלי, ככל שבאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות – אני מאבחן בדרגת חומרה עולה, כלומר עם יותר היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, או בעית התנהגות – כך ניתן לצפות ש- ADHD עלולה לתתפתח במשך הזמן לדרגת הפרעה חמורה, זאת ללא טיפול רפואי מתאים. לפיכך, כבר לפני שלוש עשרה שנה, כחמש שנים לאחר עבודתי בתחום זה, סווגתי על פי המקרים הקליניים ממרפאתי את הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בטבלת קלסיפיקציה לפי דרגות חומרה עולות, ובהתאם לאור מעקב קליני קבעתי את הצפי להחמרת ההפרעה בעתיד והמשכיותה לבגרות. בעוד באותה עת, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר המובילה בעולם בתחום זה, טרם חשבה כלל וכלל על כך?…)
בנוסף לזה, תמיד אני בודק בכל מטופל את הגנטיקה המשפחתית הקרובה (כולל אחיינים) ואם אצלם יש הפרעה קשה אפשר לצפות שהסיכון גובר שמהלך כזה יקרה במטופל הנוכחי. חשוב להדגיש שבמקרי ADHD קשים עם גנטיקה משפחתית כזו – טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי/התנהגותי ותרופתי הנו כורח רפואי. יש לעיתים שהורה/ים מתנגד/ים לטיפול תרופתי, אז חובה על הרופא לתעד זאת בתיקו הרפואי של המטופל. אצלי כבר אין התנגדויות כאלה, כי אני מסביר להורים בפרוט רב את ההשלכות לאי טיפול, והם אכן מסכימים.
נ.ב. …לחשוב על כך, שיש רבים מאד כאלה, שמצפים ומסתמכים על בדיקות ממוחשבות כמו טובה, מוקסו ואחרות, אשר "ידעו" לאבחן כנ"ל ?! מתאים לזה ביטוי שגור כיום "בושה וכלימה". הבדיקות אלה מטעות את הרופא ומכשילות את המטופל. זה לא פחות מ" כשלון רפואי ומחדל מדיקו לגלי".במרפאתי, אף ילדה וילד לא עשו בדיקה ממוחשבת, מאלפים רבים של מטופלים שאובחנו קלינית על ידי,

אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות

נשאלתי לאחרונה ע"י רופאים ומטפלים רבים שהתעניינו על טיפול תרופתי למקרים מורכבים ומסובכים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אשר נלוות לה הפרעות נפשיות ואחרות. לפיכך, אני מוצא לנכון לפרסם שוב את המאמר של טים ווילנס על "אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות" שהוצג בשיקגו בכינוס האקדמיה האמריקאית לפסיכיטריה לילד ומתבגר (AACAP), האחרון שהתקיים לפני עידן הקורונה, וכמנהגי השתתפתי בו. פרוטוקול אלוגריתמי חשוב קלינית ומעשית לטיפול בתרופות למקרי ADHD מורכבים עם הפרעות נלוות. פרסמתי אותו לראשונה באתרי מיד לאחר הכינוס באוקטובר 2019.

אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול בליבת הפרעות קשב וריכוז (ADHD)
Tim Wilens, 66^th Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

במפגש השנתי ה-66 של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר שנערך בימים אלה (אוקטובר 2019) בשיקגו ארה"ב, דיבר טים ווילנס, ראש האגף לפסיכיאטריה לילד והמתבגר בבי"ח הכללי של מסצ'וסטס בבוסטון ופרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה של הרווארד, על אסטרטגיות פרמקולוגיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הוצגו מקרים מורכבים יותר של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בפני פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים הדורשים מהרופאים במרפאות  ללמוד אסטרטגיות חדשות לטיפול ברצף, לטיפול בליבת הסימפטומים העקשניים של ADHD וטיפול בהפרעות הנלוות לה. כאשר התוצאות לטווח הארוך נותרו לא ברורות.
בוצעה סקירה שיטתית של הספרות ממחקרים היסטוריים, וכאלה שהושלמו לאחרונה ואלה שנמשכים עדיין, כדי להבהיר נתונים על טיפולים תרופתיים עם סטימולנטים ולא סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות. נסקרו הנתונים על תוצאות הטיפול לטווח הארוך יותר של תרופות ל- ADHD.
תוצאות הספרות בשילוב עם הניסיון הקליני מצביעות על כך ששינוי בשימוש בתרופות ממריצות מסורתיות בצורות שחרור הקיימות והחדשות, אטומוקסטין, α אגוניסטים, שימוש בתכשירים אלטרנטיביים, ושילובי תרופות – יכולים להעצים את תוצאות התגובה החיובית של המטופל. התוצאות לטווח הארוך מציגות בדר"כ תוצאות חיוביות, עם כמה השפעות שליליות שניתן לעקוב אחריהן. מסקנות המחקר הראו אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול ב- ADHD עבור אלה ש: 1) לא הגיבו לתרופות המסורתיות; 2) נוכח של הפרעות נלוות ( קומורבידיות).

תגובתי: עסקתי מספר פעמים באתרי בטיפול במקרים מורכבים של ADHD. (רצ"ב הקישור)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב קשה ומורכבת המלווה בהפרעות נפשיות ?

1)   טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית – מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
2)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD) – להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
3)  טיפול בADHD +Tic Disorder- נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
4)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות –  קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
5)  טיפול ב ADHD +ASD – מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) בילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
6)  מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני – אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
+  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
7)  Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
8)  Bupropion, Modafinil – לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
9)  לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
א. תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
ב. טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
10)  שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
א. Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
ב. Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
ג. D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. 
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA – בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים – איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות – זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

 

מחקר חדש: הפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים קשורה למספר מצבים גופניים

Adult ADHD is linked to numerous physical conditions, study finds
Ebba Du Rietz, Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institute, Henrik Larsson, prof at Örebro University. The Lancet Psychiatry July 7, 2021

מבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם, כך עולה ממחקר גדול ממאגר קרולינסקה בשוודיה שפורסם ב- .The Lancet Psychiatry. לזיהוי מחלות גופניות המתרחשות במקביל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה נוירו-פסיכיאטרית נפוצה מאופיינת בחוסר תשומת לב, אימפולסיביות והיפראקטיביות, ומטופלת בדר"כ בתרופות ממריצות (מתילפנידאט או אמפטמינים).
מחקרים קודמים מצביעים על סיכון מוגבר למספר מצבים בריאותיים גופניים בקרב מבוגרים עם ADHD, אך רק מספר מצומצם של אסוציאציות אלה נחקרו באופן יסודי. יתר על כן, הנחיות טיפול מפורטות למבוגרים עם ADHD ומחלות גופניות המתרחשות במקביל חסרות במידה רבה. חוקרים במכון קרולינסקה משבדיה בחנו קשרים אפשריים בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למגוון רחב של מחלות גופניות בבגרות, והאם מדובר בגורמים גנטיים או סביבתיים.
מעל ארבעה מיליון אנשים (זוגות אחים מלאים) שנולדו בין השנים 1932-1995 זוהו באמצעות רישומים שוודים ועקבו אחריהם בין השנים 1973-2013. אבחנות קליניות התקבלו ממרשם המטופלים הלאומי השבדי. החוקרים בחנו את הסיכון ל- 35 מצבים גופניים שונים בקרב אנשים עם ADHD בהשוואה לאלו ללא ADHD ובאחים של אנשים עם ADHD בהשוואה לאחים של אנשים ללא ADHD.
אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון מוגבר מובהק סטטיסטית לכל המצבים הגופניים שנחקרו למעט דלקת פרקים. האסוציאציות החזקות ביותר נמצאו למחלות מערכת העצבים, הנשימה, השרירים והמטבוליות. האבחנות הקשורות ביותר ל-ADHD היו מחלת כבד הקשורה לאלכוהול, הפרעות שינה, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אפילפסיה, מחלות כבד שומניות, והשמנת יתר. ADHD נקשרה גם לסיכון מוגבר מועט למחלות לב וכלי דם, מחלת פרקינסון, ודמנציה.
הסיכון המוגבר הוסבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית, למעט הפרעות במערכת העצבים ומחלות הקשורות לגיל. אחים מלאים לאנשים עם ADHD היו בסיכון מוגבר לרוב המצבים הגופניים.
תוצאות מחקר אלו חשובות מכיוון שטיפול עם סטימולנטים דורש מעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כמו כן, החוקרים שואפים כעת לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים.

הערותיי: מחקר חדש וחשוב, אשר מעלה היבט נוסף להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שהיא הפרעה מורכבת הטרוגנית המופיעה באופנים שונים. המחקר הנוכחי מוכיח שיש היבטים נוספים להפרעת ADHD , שהלוקים בה נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים חולניים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם. החוקרים מסבירים את הסיכון המוגבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית. לתוצאו המחקר יכולות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
כתוצר לוואי מזכירים לנו החוקרים על סמך מחקר זה שבבואנו לטפל באנשים עם סטימולנטים ללוקים ב- ADHD , אנו נדרשים למעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כולנו נצפה למטרת החוקרים לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והעצמת ההחצנה בהתנהגות, במחקר LAMS: מבחן של תאורית תכונת האימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory, Ziv E. Bell PhD, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

בדיקת ניבוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי, של העצמת ההחצנה בהתנהגות, כולל הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD-oppositional defiant disorder), הפרעת התנהגות (CD- conduct disorder) והפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD- substance use disorders), על ידי סימפטומים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
המשתתפים במחקר אורכי של תסמינים מאניים (LAMS) (685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו- 227 בנות בגילאי 6-12, השלימו הערכות ודיווחים מלאים של הורים ועצמיים מדי שנה במשך שמונה שנים לפי Kiddie Schedule להפרעות אפקטיביות וסכיזופרניה. נערכו שלוש קבוצות ניתוחים: ראשית,רגרסיה היררכית (כניסה לחסימה) שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין אלף, תסמיני היפראקטיביות לבין תוצאות החצנה מאוחרות יותר, ושליטה בתסמיני חוסר קשב, ובית, תסמיני חוסר קשב ובדיקת תוצאות החצנה, ושליטה בתסמיני היפראקטיביות. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, נעשה שימוש במבחני גישור להערכת עוצמה של התקדמות החצנה באמצעות מתווכי הסיכון הסביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות בשכונה).
תוצאות המחקר הראו כי בהתאם להשערות הנגזרות מתיאוריות מאפייניי האימפולסיביות של התנהגות החצנה, תסמיני היפראקטיביות נקשרו באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, ואילו תסמיני חוסר קשב לא היו. בין החודשים 48 ל 96, אבחנות ADHD-HI ניבאו אבחנות של הפרעה מרדנית מתריסה ((ODD מאוחרות יותר, אבחנות ODD ניבאו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגותיות ((CD, ואבחנות CD ניבאו אבחנות (SUD) שימוש בחומרים ממכרים מאוחרות יותר. נמצאו עדויות להשפעת סיכונים סביבתיים (למשל, פיקוח הורי, אלימות בשכונה).
לסיכום , ממצאי המחקר תומכים במודלים של תסמיני אימפולסיביות על התקדמות החצנה, לפיה ADHD-HI נוטה להתנהגויות החצנה חמורות יותר ויותר, שמתגברות בהקשרים של סיכון סביבתי.

הערותיי: מחקר חשוב אשר מאשר את הערכתי לאור ניסיוני העשיר שנצבר בקליניקה, כאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולא חוסר קשב (ADD) בלבד, הצפי העתידי שעלול להיגרר להקצנת הסימפטומים ולהחמרתם -> לקיחת סיכונים -> להפרעה מרדנית מתריסה (ODD) -> הפרעת התנהגות (CD) -> לשימוש בחומרים ממכרים (SUD). החמרת הסימפטומים תלויה בשני גורמים עיקריים: אלף, בגנטיקה המשפחתית אם יש ילדים אחיינים עם הפרעות התנהגותיות, או חרדות-דכאונות בגיל בוגר יותר. בית, השפעת גורמים סביבתיים משפחתיים בראש וראשונה, ואווירת התנהגויות בבתי-ספר ובשכונת המגורים.

מה המנבאים בגיל הגן לתסמיני אישיות גבולית (BPD) בגיל ההתבגרות

Preschool Age Predictors of Adolescent Borderline Personality Symptoms
Ben Geselowitz, JAACAP, 2021-05-01, Vol 60, Issue 5, Pages 612-622

הפרעת אישיות גבולית (BPD) היא הפרעה שכיחה ופוגעת מאוד, המאופיינת בחוסר יציבות בהשפעה, שליטה בדחפים, יחסים בין אישיים ודימוי עצמי. BPD קשורה בליקוי פסיכו-סוציאלי קשה ותמותה גבוהה: עד 10% מהחולים מתאבדים, בשיעור גבוה כמעט פי 50 מהאוכלוסייה הכללית. הפגיעה הקשה שגורמת ל- BPD באה לידי ביטוי בשכיחותה במסגרות קליניות. בעוד ששכיחות בקהילה של BPD היא 1% –2%,  היא קיימת אצל עד 20% מהאנשים הנמצאים בטיפול פסיכיאטרי קהילתי ועד 50% מהאנשים המקבלים טיפול פסיכיאטרי באשפוז.
העלויות האישיות והחברתיות של BPD הן כבדות עם שיעורי אבטלה גבוהים וניצול מוגבר של שירותי נכות ושירותי בריאות. למרות שפותחו טיפולים יעילים מבוססי פסיכותרפיה לטיפול ב-BPD השימוש בהן הוא עתיר משאבים עם זמינות מוגבלת. האבחנה של BPD לפני הבגרות נותרת שנויה במחלוקת בשל היסוסם של חלק מהמתרגלים להקצות אבחנה להפרעת אישיות לחולים שנמצאים בתקופה של גיבוש זהות. עם זאת, קיימות עדויות גוברות להמשכיות כללית של תסמיני BPD מגיל התבגרות ועד לבגרות, וכן ליקויים הקשורים לתסמיני BPD בגיל ההתבגרות הדומים באופן בולט לזה של מבוגרים.

מודלים התפתחותיים של הפרעת אישיות גבולית (borderline personality disorder BPD) הדגישו את יחסי הגומלין של המשתנים הפסיכולוגיים, כמו אימפולסיביות ותגובתיות רגשית, עם גורמי סיכון חברתיים, כולל ביטול הורות וטראומת ילדות. מחקרים אורכיים פוטנציאליים הוכיחו את הקשר של BPD לבין מקדמים חברתיים, משפחתיים ופסיכולוגיים. עם זאת, עד כה, מעטים מחקרים שבחנו את האינטראקציה בין תחומי סיכון מרובים, ואת ביטויים הפוטנציאלי בתקופת הגן.
המשתתפים במחקר היו 170 ילדים שנרשמו למחקר אורכי פרוספקטיבי לדיכאון בגיל הרך. המשתתפים סיימו הערכה בסיסית בגילאים בין 3 עד 6 שנים. פסיכופתולוגיה, אובדנות ופגיעה עצמית הוערכו באמצעות ראיון פסיכיאטרי לפני גיל 8 ודיווח עצמי לאחר גיל 8 שנים. תסמיני BPD הוערכו בין הגילאים 14 עד 19 שנה על ידי דיווח עצמי. חוויות ילדות שליליות Adverse childhood experiences (ACEs)  ויחסים חברתיים דווחו ע"י הורים. תמיכה אימהית הוערכה ע"י מדד תצפית בגילאים 3 עד 6 שנים.

תוצאות המחקר הראו כי חוויות ילדות שליליות  (ACEs) בגיל הרך היוו 14.9% משונות התסמינים של BPD בגיל ההתבגרות בניתוח רגרסיה. מנבאים משמעותיים לתסמיני BPD בניתוחים רב-משתנים היו: שליטה בסימפטומים חיצוניים של מין וגיל הרך, תסמיני החצנה בגיל הגן ובבית הספר, תסמיני הפנמה לגיל הרך ותמיכה אימהית נמוכה. תוצאות מורכבות של אובדנות בגיל הגן ובית הספר, ניבאו באופן משמעותי תסמיני BPD לעתיד.

לסיכום , ממצאים אלה מצביעים על כך שגורמים בגיל הרך עשויים לחזות מוקדם את תסמיני BPD. ממצאים מראים כי ילדים בגיל הגן עם פסיכופתולוגיה מפנימה ומחצינה, חוויות ילדות שליליות גבוהות ואובדנות מוקדמת – נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח תסמיני BPD. עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בכדי להנחות גורמי מפתח להתערבות מוקדמת ממוקדת.

הערותיי: שלושת המחקרים הבאים קשורים בגיל הרך ובילדי הגן עוסקים בסמנים מקדימים להתפתחות בעיות נפשיות: על הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית במהותה בדרגת סיווג בינונית עד קשה (סיווג D-F) על פי הקלסיפיקציה שלי ל- ADHD. [הקישור רצ"ב למטה] יכולה להוות גורם סיכון ל- BPD; תסמיני החצנה בגיל הגן ובית הספר, תסמיני הפנמה לגיל הרך ותמיכה אימהית נמוכה;  חוויות ילדות שליליות Adverse childhood experiences (ACEs); כל אלה עלולים לנבא הפרעת אישיות גבולית (BPD); גירעונות קוגניטיביים בילדים כמאפייני ליבה של הפרעות נפשיות כמו תשומת לב נמוכה, זיכרון ירוד או חוסר עכבות ומעצורים. טיפול רפואי מוקדם בילדים עשוי לצמצם למינימום בעיות פסיכופתולוגיות מסוימות לגיל ההתבגרות ובחיים הבוגרים, כמו הפרעת אישיות גבולית, דיכאון ופסיכוזה כסכיזופרניה. צריכים לשקול את השימוש בפסיכו-סטימולנטים במסלול הסיבתי בין ADHD לבין הפרעה פסיכוטית. אסטרטגיות מניעה שיתמקדו בהקלת תחומים קוגניטיביים ספציפיים, עשויות לסייע בהפחתת הסבירות שילדים כאלה יפתחו בעיות נפשיות בגיל ההתבגרות ובבגרות המוקדמת.
לאור מחקרים אלה ורבים אחרים שפרסמתי לאורך השנים באתרי, אני ממליץ שרופאי ילדים העוסקים באבחון ובטיפול בתחום הפרעות קשב (ADHD) ונלוותיה שילמדו ויתעדכנו וירכשו ניסיון כדי להבחין ולהעריך תסמינים קוגנטיביים/נפשיים בילדים, ובמקרה של חשד להפנותם לאבחון וטיפול לפסיכיאטר ילדים, ולא לטפל בסטימולנטים העלול להיות שגוי.

אבחון ADHD בילדות מגביר את הסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן

הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות הינן קשורות לסיכון מוגבר להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן, על פי תוצאות סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמו במאי 2021 JAMA Psychiatry

Childhood ADHD diagnosis increases risk for subsequent psychotic disorder
Childhood ADHD appeared linked to increased risk for a subsequent psychotic disorder, according to results of a systematic review and meta-analysis Mikaïl Nourredine, JAMA Psychiatry 2021 May

עדויות אפידמיולוגיות הבוחנות את הקשר בין הפרעות קשב והיפראקטיביות, לבין הפרעה פסיכוטית נותרות לא עקביות במידה רבה, כתב Mikaïl Nourredine ועמיתיו מבית החולים האוניברסיטאי ל- Pharmaco Toxicology בליון בצרפת. מכיוון שהפרעות פסיכוטיות גורמות לדרגת נכות גבוהה, חשוב להעריך גורמי סיכון פוטנציאליים. מטרת המחקר הייתה לסנתז את הראיות הקיימות ביחס לקשר בין ADHD בילדות לבין הסיכון שלאחר מכן להתפתחות כל הפרעה פסיכוטית, בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה.
החוקרים חיפשו בארבעה מאגרי מידע מהקמתם ועד 7 ביולי 2020, וכללו מחקרי עוקבה ובקרת מקרים, שבדקו את הסיכון היחסי לפתח הפרעה פסיכוטית בקרב אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בגילאים מתחת לגיל 18 שנה, לעומת קבוצת אנשים ללא ADHD. הקשר בין הפרעות קשב וריכוז להפרעה פסיכוטית על פי סיווג בינלאומי שימש כתוצאות והמדדים העיקריים. במחקר נכללו 15 מחקרים בסקירה ואוגדו 12 במטה-אנליזה, שייצגו 1.85 מיליון אנשים.
התוצאות הראו עלייה משמעותית בסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן הקשורה לאבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות, עם אפקט יחסי משולב של 4.74 (95% CI, 4.11-5.46).
Nourredine ועמיתיו לא הבחינו בהבדלים מובהקים בניתוחים בין הקבוצות לניתוחי תת-קבוצות על פי הפרעה פסיכוטית (OR = 5.04; 95% CI, 4.36-5.83) או סכיזופרניה (OR = 4.59; 95% CI, 3.83-5.5). עם שימוש בציון המין ותוצאות הטיות כמשתנים, החוקרים גילו כי מטה-רגרסיות אינן מובהקות. הם גם לא דיווחו על עדויות להטיות בפרסום.
כדי לשפר את הידע שלנו, יש לערוך מחקרי מחזור נוספים", כתבו Nourredine ועמיתיו. באופן אידיאלי, מחקרים אלה יבטיחו מעקב ארוך מספיק בכדי להסביר את הגיל הממוצע בו הפרעות פסיכוטיות מתפתחות. מחקרים כאלה צריכים לשקול את השימוש בפסיכו-סטימולנטים ואת התפקיד של הפרעת שימוש בחומרים ממכרים במסלול הסיבתי בין ADHD לבין הפרעה פסיכוטית.

תגובתי: מחקר חשוב ועלינו לאמצו כסמן דרך להתנהלות בהפרעות נפשיות, מחד גיסא. מאידך, איני פסיכיאטר אולם לאור ניסיוני כעוסק בתחום אבחון ייעוץ וטיפול ב- ADHD ונלוותיה בשמונה עשרה השנים האחרונות, אני סבור כפי שפרסמתי באתרי לפני מעל 10 שנים כי הפרעות נפשיות השונות הן גנטיות משפחתיות ומצויות כמצבור גנטי במשפחה מסויימת ויכולות להופיע באופנים שונים אצל הצאצאים כמו הפרעות קשב, חרדה, דיכאון, הפרעה פסיכוטית, סכזופרניה,, הפרעה דו-קוטבית ועוד.

כיצד לטפל בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם התנהגות אגרסיבית: ניסוי מבוקר של ריספרידון, נתרן דיוולפרוקס או פלצבו, לאחר מיטוב תרופות ממריצות. ניסיוני הקליני.

Stepped Treatment for ADHD and Aggressive Behavior: A Randomized, Controlled Trial of Adjunctive Risperidone, Divalproex Sodium, or Placebo After Stimulant Medication Optimization, Joseph C. Blader, JAACAP,2021

התנהגות תוקפנית היא בין הסיבות השכיחות ביותר שילדים מקבלים טיפול נפשי. ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בה מתרחשת התנהגות תוקפנית בילדות היא הפרעת קשב וריכוז (ADHD), בדרך כלל בשילוב עם הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD), הפרעת התנהגות conduct disorder או הפרעה במצב של הפרעה דיסרגולציה במצב הרוח. אימפולסיביות היא מרכיב קרדינלי בהתנהגות המאופיינת ב- ADHD וכן בהתנהגות תוקפנית בילדות, ולעתים קרובות מטופלים מראים ליקויים באיפוק התנהגותי, בשליטה קוגניטיבית ובוויסות הרגשות. גישות תרופתיות מומלצות לבני נוער אגרסיביים עם ADHD, בעדיפות לטיפולים יעילים להפרעת קשב וריכוז, במיוחד ממריצים.
ילדים עם הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגות הכוללות תוקפנות מקבלים לעיתים קרובות תרופות אחרות המסייעות לתרופות ממריצות. הנחיות הרפואיות ממליצות כי יישקל טיפול נוסף, כאשר ניסויים בתרופות ממריצות והתערבויות התנהגותיות, אינם מניבים שיפורים מספקים. ניסויים במונותרפיה הראו יעילות לשימוש בריספרידון (RISP) בהפחתת התוקפנות, והשימוש ב- RISP ותרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות של הדור השני (SGA) בהקשר זה נפוץ בטיפול קהילתי בארה"ב. עם זאת, מחקר שנערך על RISP לעומת פלצבו (PBO) שנוסף לטיפול ממריץ הביא לגודל השפעה קטן יותר (ES) מזה שדווח במחקרי RISP מונותרפיה (כתרופה יחידה).
תרופות ממריצות הן הטיפול התרופתי בשורה הראשונה הנפוצה ביותר להפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך ילדים עם התנהגות תוקפנית מקבלים לעיתים קרובות טיפול רב-תרופתי (multiagent treatment ) ישנן עדויות דלות ליתרונות התרופות הנוספות כאשר מונותרפיה ממריצה אינה מספקת תועלת טובה להתנהגות תוקפנית, אולם ההשפעות השליליות של תרופות נפוצות מבוססות היטב. מחקר זה השווה את היעילות בהפחתת ההתנהגות האגרסיבית עם תרופת ריספרידון (RISP), divalproex sodium (DVPX) ופלסבו (PBO) שנוספו לתרופות ממריצות בקרב ילדים שהתסמינים נמשכו לאחר טיפול עם תרופה ממריצה המותאמת באופן אינדיבידואלי.
  בניסוי זה השתתפו ילדים בני 6 עד 12 שנה עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD, disruptive disorder, significant aggressive behavior,, שקיבלו טיפול ממריץ קודם. טיפול עם סטימולנט שיטתי זיהה חולים עם הפחתה לא מספקת בתסמינים של התנהגות תוקפנית, אשר הוקצו אז באופן אקראי לקבלה בנוסף RISP, DVPX או PBO בתנאים כפולי סמיות במשך 8 שבועות. במהלך ההתנסות הוצע טיפול התנהגותי משפחתי. התוצאה הראשונית הייתה מילוי סולם התוקפנות המתוקן רטרוספקטיבי על ידי ההורה.המשתתפים כללו 175 ילדים [ממוצע (SD) גיל 9.48 (2.04) שנים, 19% בנות]. מבין המשתתפים, 151 השלימו את שלב האופטימיזציה עם תרופה ממריצה, כאשר התוקפנות נמשכה בקרב 96 (63%), ו 45 חולקו באופן אקראי לקבוצות טיפול תרופתי נלווה. קבוצת ה- RISP הנוספת הראתה ירידות גדולות יותר בדירוג התוקפנות בהשוואה לקבוצת הפלסבו. וכך גם קבוצת  DVPX . אינדקס מדד מסת הגוף הממוצע עלה יותר בקרב משתתפים שטופלו ב- RISP בהשוואה למשתתפים שקיבלו פלסבו.
תוצאות המחקר הוכיחו כי  שיעור תגובה גבוה במהלך שלב האופטימיזציה עם תרופה ממריצה הפתוחה של הניסוי מצביע על כך שטיטרציה קפדנית של תרופות ממריצות בד בבד עם טיפול התנהגותי, עשויים למנוע את הצורך בתרופות נוספות.

לאור ניסיוני, ילדים שאני מאבחנם ADHD מלווה בהפרעת התנהגות, ממליץ על 3 שלבי טיפול: אלף, אני מנסה קודם כל לטפל כתרופות בחירה ראשונות במגוון התרופות להפרעת קשב (סטימולנטים ולא סטימולנטטים), יחד עם טיפול פסיכולוגי התנהגותי. לאור ניסיוני, במרבית המקרים כאשר הפרעת ההתנהגות אינה קיצונית, הטיפול הזה עוזר ומשפר את ההתנהגות.
בית, משכך, נותרים רק מקרים נדירים שבלית ברירה אני ממליץ על טיפול עם ריספרידון. עדיף בעיני לנהוג כך מאשר לטפל בילד עם ADHD וקשיי התנהגות כבר מלכתחילה עם ריספרידון, כפי שאני נוכח במקרים לא מעטים. טיפול בריספרידון לתקופת זמן קצובה תוך מעקב צמוד.
גימל, ישנם מתי מעט מקרים שטיפול עם ריספרידון שיפר היטב התנהגות אולם הילד עדיין אינו קשוב ומרוכז ויש פגיעה בלימודים. במקרים כאלה אני ממליץ להוסיף תרופת סטימולנט לריספרידון. ולאחר תקופה מסויימת של מעקב אני ממליץ להפחית בהדרגה את המינון של ריספרידון עד להפסקתו והילד נותר בטיפול עם סטימולנט.

שימוש בחומרים ממכרים פוגעת קשה בצעירים עם הפרעות קשב (ADHD)

WHEN SUBSTANCE USE DISORDER STRIKES YOUNG PEOPLE WITH ADHD, Timothy E. Wilens, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020-10-01

הפרעת קשב וריכוז מגדילה את הסיכון לשימוש לרעה בחומרים ממכרים ולהפרעות בשימוש בחומרים (SUD), כאשר חלק גדול מאותו סיכון מתרחש במהלך גיל העשרה והצעירים.

במחקר נערכה סקירה רלוונטית קלינית של הספרות שהתמקדה בתחלואה נלווית של הפרעות בשימוש בחומרים (SUD) בצעירים עם הפרעות קשב (ADHD). נבדקו גם ממצאים שפורסמו או הושלמו לאחרונה על שימוש לרעה בתרופות ממריצות.

תוצאות הנתונים של המחקר מראות השפעות חשובות על הסיכון ל- SUD בקרב בני נוער עם ADHD, כולל תחלואה נפשית, מאפיינים וטיפול מוקדם ב- ADHD המשפיעים על הסיכון. נתונים אחרונים אפידמיולוגים מראים שימוש לרעה בתרופות ממריצות כנושא מרכזי, במיוחד בקמפוסים אוניברסיטאות ובמכללות, כאשר ההקשר של שימוש בתרופות ממריצות בקבוצת גיל זו, נראה כמשמשת לשיפור ביצועים אקדמיים לימודיים.

מסקנות המחקר, בעוד ADHD מגדיל את הסבירות להתפתחות SUD, קיימים שינויים חשובים בסיכון ל- SUD. מומלץ לקחת בחשבון בשיקולים לטיפול ומעקב אחר סיכון ל- SUD בקרב בני נוער בסיכון גבוה עם ADHD.

סיכונים לצעירים עם ADHD לעבריינות, הפרת החוק והתנהגות פלילית

צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרת החוק

ADHD IN JUVENILE JUSTICE Anthony Leon Rostain, Prof Psychiatry and Pediatrics University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, USA, Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

זה מכבר נצפה כי הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב צעירים הם גורם סיכון לעבריינות, הפרת חוק והתנהגות פלילית. לדוגמה, בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.
ישנה ספרות ענפה על הקשרים בין ADHD ומעורבות במערכת המשפט הפלילית. לפסיכיאטר לילד ומתבגר העובד עם עברייני נוער עם ADHD במיוחד בכל הקשור לפסיכולוגיה חינוכית, קידום בריאות, הפחתת סיכונים ונזקים, מעורבות במערכת המשפחתית, ולסנגר על המטופלים. בהיבט הקליני יש גישות מעשיות לטיפול באוכלוסיית חולים זו המצויה בסיכון.
ילדים ומתבגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתקשים לווסת את הרגשות והדחפים שלהם, וככאלה, הם בסיכון גדול יותר מאשר בני גילם לפתח התנהגויות שליליות כמו שבירת הכללים, התנהלות בלתי אחראית, מאבק עם אחרים, נהיגה בפזיזות, שימוש בסמים ולהיכנס בצרות עם החוק. ברגע שהם מעורבים במערכת המשפט הפלילית, בני הנוער עם ADHD יש ליקויים תפקודים ביצועיים המובילים אותם: להתקשות למלא אחר הוראות, אי שמירה על התנהגויות חוקיות על פי החוק, מסתכסכים עם אחרים, אינם עומדים בדרישות מערכת המשפט. יתרה מזאת, הקושי בגישה לשירותי בריאות, כולל תרופות והתערבויות פסיכוסוציאליות, נותר אתגר מרכזי עבור בני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במערכת המשפט הפלילית.
לפיכך, חשוב שמרפאים העובדים עם מטופלים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) יבינו את הסיכונים הכרוכים במעורבות החוק  בצעירים וכיצד ניתן לענות בצורה הטובה ביותר על צרכיהם לשיפור מצבם.
הערותיי: מחקרים רבים בנושא זה פורסמו זה מכבר וחלקם הנכבד צטטתי באתרי. ראוי שוב להדגיש זאת לתשומת לב המטפלים, רופאים, הורים ובוגרים. ממצאי המחקר הנוכחי בולטים:
בקרב צעירים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.

נערים בגיל 15-12 עם ADHD התמכרו לקנביס (57%) "כתרופת כניסה" להתנסות בחומרים ממכרים אחרים

בעיית התמכרויות בהפרעות קשב וריכוז: ניתוח של 0.8 מיליון מתבגרים מאושפזים

ADHD AND SUBSTANCE USE DISORDERS: AN ANALYSIS OF 0.8 MILLION ADOLESCENT INPATIENTS, Rikinkumar Patel MD, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

מטרות המחקר להעריך את המנבאים הדמוגרפיים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואת הקשר שלה לספקטרום של הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD) ולהבחין בהבדלים הדמוגרפיים ביניהן בקרב חולים מאושפזים.
במחקר ניתחו 800,614 אשפוזים פסיכיאטריים (גילאים ≤ 18 שנים), מתוכם 11,233 חולים מאושפזים (1.4%) בעיקר בגלל הפרעות קשב (ADHD), בקבוצת מדגם האשפוז בפריסה ארצית (2010–2014). קודי ICD-9 שימשו לגילוי הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD), ומודל רגרסיה לוגיסטית שימש כדי להעריך את יחס הסיכויים ל- SUD בקרב חולים מאושפזים עם ADHD.
תוצאות המחקר הראו, שיעור גבוה יותר של מטופלים עם ADHD היה בגילאי 12-15 שנים (74.3%), ולבנים היו סיכויים גבוהים פי 4 (95% CI 3.73-4.09). למרות שכיחות גבוהה יותר של ADHD בלבנים (51.9%), למתבגרים שחורים והיספניים סיכויים גבוהים פי 1.3-1.4 לאשפוז הקשור ל ADHD
אלה עם הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD), הפרעת השימוש בקנאביס (12.4%) הייתה הנפוצה ביותר, ואחריהן טבק (7.3%), ואלכוהול (4.8%). קוקאין/אמפטמין (88%) ואופיואידים (60%) שימשו בבני נוער בגילאי 16-18 שנים, ואילו השימוש בקנאביס היה גבוה יותר בקרב נוער בגילאי 12-15 שנים (57%). מתבגרים שחורים השתמשו בעיקר בקוקאין/אמפטמין (50%) וקנאביס (35.3%), ואילו מתבגרים לבנים השתמשו בקוקאין/אמפטמין וטבק (72.2% כל אחד).
מסקנות המחקר: השימוש באופיואיד וקוקאין/אמפטמין היה בעיקר בקרב בנים ומתבגרים יותר (גילאי 16-18) עם ADHD. שימוש בקנאביס היה נפוץ בקרב בני נוער בגילאי 12-15. קנאביס ידוע גם כ"תרופת הכניסה" (“gateway drug”), מה שהופך את הנוער לפגיע להתנסות בחומרים אחרים. לפיכך, יש לבחון ADHD ו- SUD ולדרוש תשומת לב רבה יותר למחקרים עתידיים כדי לשפר את איכות החיים לאחר הטיפול.
הערותיי: בישראל תחום הקנביס תופס תאוצה מסוכנת על ידי שיווק אגרסיבי והשפעה אינטנסיבית על קהל הרופאים, משרד הבריאות, הממשלה והכנסת. כמו כן, גיוס ושיתוף "מפורסמים" (כמו ראשי ממשלה לשעבר) לעסק של מיליארדים, כאשר הבטחתו הרפואית רחוקה מאד מיישום רפואי יעיל אם בכלל. מאידך, הספרות הרפואית של השנים האחרונות מלאה בסיכונים הרציניים הכרוכים בשימוש בקנביס. מדהים עד מחריד שבישראל נערכים "מחקרים מוזמנים" לטיפול בקנביס בילדים צעירים מאד, הלוקים בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), על מה זה אמור להשפיע בילדים על הרצף האוטיסטי מהסיווג הקל עד החמור: על קשר העיין  והחברתיות? החזרתיות? על יכולת הדיבור והתקשורת? על התפרצויות זעם והפרעות התנהגותיות?  או שמא על היכולת האינטלקטואלית של הילד האוטיסט? מה הגיוני יותר מכך, שיעשו את המחקרים קודם כל במבוגרים ויניחו לילדים הצעירים. אולם "ספקטרום האוטיזם" הוא אייטם ראשי ומושך בחדשות, וקנביס כבר בדרך הסלולה לתת פתרון לזה?!…