טורט והפרעות טיקים כרוניות פוגעות משמעותית בהישגים הלימודיים לאורך החיים
מחקר חדש: קשר בין תסמונת טורט והפרעת טיקים כרוניות (TS/CTD) עם אינדיקטורים אובייקטיביים להגשמת הישגים בהשכלה – מחקר השוואת אחים מבוסס אוכלוסייה
Association of Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders (TS/CTD) with Objective Indicators of Educational Attainment, Ana Pérez-Vigil, Neuroscience Institute, Research Clinical Biological Psychology, Behavioral Science, JAMA Neurology May 29, 2018
פורסם לראשונה באתרי בתאריך 20 ביולי 2018
באיזו מידה תסמונת טורט והפרעת טיקים כרונית, מקטינות סיכוי שאנשים החולים בזה יגשימו את הפוטנציאל האקדמי שלהם? זה המחקר הראשון אשר בוחן את השפעת TS / CTD על תוצאות אקדמיות פוטנציאליות, שנמדדו באופן אובייקטיבי ברמה הארצית. ממצאי מחקר שוודי שכלל יותר מ-2 מיליון בני אדם, כולל 3,590 שאובחנו עם תסמונת טורט או הפרעת טיקים כרוניות (TS / CTD) ונמצאים בטיפול מומחים, היו בסיכון גבוה יותר להיכשל בכל המקצועות בחינוך חובה והיו בסיכוי פחות להגיע להישגים בכל רמות השכלה מבי"ס יסודי עד לאוניברסיטה.זה לא הוסבר במלואו ע"י תחלואה פסיכיאטרית נלוות או הפרעות במשפחה. משמע אלה שאובחנו עם תסמונת טורט או הפרעות טיקים כרוניות, עלולים לחוות הישגים אקדמיים פחותים משמעותית לאורך כל חייהם.
השפעת תסמונת טורט והפרעות טיקים כרוניות על הביצועים האקדמיים לא נמדדו עד כה באופן אובייקטיבי. מטרת המחקר לבדוק את הקשר בין תסמונת טורט והפרעות טיקים כרוניות עם תוצאות אקדמיות שנמדדו באופן אובייקטיבי, תוך התאמה למשתנים מדודים ולגורמים המשותפים בין אחים ולקיחה בחשבון של תחלואה פסיכיאטרית שכיחה.
משתתפי המחקר מבוסס אוכלוסייה, נכללו כל אלה שנולדו בשוודיה בשנים 1976 עד 1998, והמעקב הרפואי בוצע עד דצמבר 2013. אלה עם הפרעות מוחיות אורגניות, פיגור שכלי ו-2 הורים זרים (שלא נולדו בשוודיה) לא נכללו במחקר. זוהו משפחות עם אחים התואמים את תסמונת טורט או הפרעות טיק כרוניות, לפי סיווג בינלאומי של מחלות. נבדקו מדדים אלה: כשרות להיכנס לבית ספר תיכון לאחר סיום לימודי חינוך חובה, סיום בית ספר התיכון, התחלת לימודים לתואר אקדמי, וסיום תואר אקדמי.
תוצאות המחקר 2,115,554 משתתפים בקבוצת המחקר, 3,590 רשומים שאובחנו עם תסמונת טורט או הפרעת טיק כרונית הנמצאים בטיפול מומחה (מתוכם 2,822 [78.6%] זכרים), חציון גיל באבחון ראשון 14.0 [11 -18 שנה). מבין 726,198 משפחות עם לפחות 2 אחים מלאים, 2,697 כללו אחים התואמים הפרעות אלה. בהשוואה לאלה שלא אובחנו (TS / CTD), אנשים עם תסמונת טורט או הפרעות טיקים כרוניות היו בסיכון נמוך משמעותית לעבור את כל הליבה ואת הקורסים הנוספים בסיום בית ספר חובה, לקורס טקסטיל עבודת יד (יחסי סיכויים 0.23), ולקורס לימוד אנגלית (0.36), ולתכנית אקדמית (0.43) בחינוך העל-יסודי. אנשים עם (TS / CTD) היו בסבירות פחותה לסיים את חינוך על-יסודי, 0.35 להתחיל תואר אקדמי (0.46), ולסיים תואר אקדמי (0.48). לא נכללו חולים עם תחלואה נוירו-פסיכיאטרית, בעיקר הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעות התפתחותיות נפוצות, שגרמו לאומדנים מועטים, אך מטופלים עם תסמונת טורט או הפרעות טיקים כרוניות עדיין נפגעו בצורה המשמעותית יותר בכל תוצאות המדדים.
המטופלים נטו להיכשל יותר בכל המקצועות בבית ספר חובה, והיו עם פחות סיכוי להיות זכאים לסיים בית ספר התיכון, ופחות סביר שישלימו את כל רמות השכלה העל-תיכונית. אנשים עם הפרעות מוחיות אורגניות, פיגור שכלי ואלה עם שני הורים שנולדו מחוץ לשוודיה לא נכללו בקוהורט. אי-הכללתם של אנשים עם הפרעה קשב וריכוז (ADHD) והפרעות התפתחותיות, הפחיתו אך לא שינו באופן משמעותי את האומדנים, ואילו החרגה של יתר התחלואה הנלווית לאורך החיים לא שינתה את סדר גודל התוצאות. לפיכך המסקנה הברורה, TS / CTD קשורים עם פגיעה לימודית משמעותית בזכות עצמם.
התוצאות הראו כי TS / CTD נקשר לירידה משמעותית בחינוך בכל רמות ההשכלה, כולל מעבר לבית ספר יסודי. לנבדקים יש סיכוי נמוך ב- 65% להשלמת השכלה תיכונית, 59% פחות סיכוי כניסה לאוניברסיטה, ו-61% פחות סיכוי להשלמת תואר אקדמי. זה מדהים, בהתחשב בכך TS / CTD ידוע בעיקר כהפרעת גיל הילדות וכי מספר משמעותי של אנשים חווים ירידה בסימפטומים כשהם בגיל. כ-20% מהמקרים TS / CTD ממשיכים לחוות טיקים ולקויות קליניות כמבוגרים. ממצאים אלה מצביעים על כך שההשפעה של TS / CTD על הפוטנציאל החינוכי של הפרט היא ארוכת טווח וכי ייתכן שקשה לאנשים אלו למצוא מסלולים חלופיים כדי להשתלב מחדש במערכת החינוך (כגון מימון מערכת החינוך הבוגרת בשוודיה (המכונה komvux ), גם אם הסימפטומים שלהם משתפרים עם הגיל. זאת בניגוד להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), שבה קשיי למידה בולטים ביותר במהלך ההפרעה, ומשתפרים מעט בהמשך החיים.
מסקנות המחקר מדגישות את הצורך לזהות ולטפל נכון בילדים עם TS / CTD בשלב מוקדם כדי להגדיל את סיכוייהם להגשים את הפוטנציאל הלימודי-האקדמי שלהם, במיוחד כאשר הסימפטומים הם חמורים או נלווים עם בעיות נוירו-פסיכיאטריות אחרות.
כמו כן, תוכניות חינוכיות אישיות ממוקדות אדם שמטרתן לצמצם את הפגיעה בהישגי בית ספר בילדים עם TS / CTD מורכבים, כגון הקמת מרחב פרטי שבו הילד יכול לשחרר את הטיקים, מתן זמן נוסף למשימות בית ספר, או מתן מקומות נפרדים לבחינות. יתר על כן, הדרכת מורים ועמיתים לגבי TS / CTD חשוב מכיוון שהפרעה זו עדיין סטיגמתית וחולי TS / CTD נוטים יותר לחוות אלימות ובידוד מבני גילם. ההשערה כי קבלת טיפול מבוסס ראיות ל- TS / CTD (כלומר, טיפול התנהגותי, סלקטיב α2A קולטן אגוניסט, או antipsychotics) קשורה עם תוצאות לימודיות משופרות עושה תחושה אינטואיטיבית שיש להעריך אותו במחקר עתידי.
בשל אופייה של קבוצת המחקר, שהורכבה מאנשים הזקוקים ומקבלים טיפול מומחה, ייתכן שתוצאות מחקר זה לא יקרו בהכרח אצל אנשים עם טיקים מתונים שלא ייפגעו לימודית. סביר להניח כי אנשים רבים עם טיקים מתונים הם די מצליחים בחיים מבחינה אקדמית והיבטים אחרים.
עיקר כוחו של המחקר הוא שימוש בקוהורט גדול ארצי המייצג נתונים שנאספו מרשומות של סוכנויות ממשלתיות או ארגונים אחרים, שהבטיחו סיכון מינימלי של בחירה, וסיכונים להטיה. תקופת המעקב הארוכה אפשרה את בחינת התוצאות הלימודיות, המגיעות מילדות (חינוך חובה) עד לבגרות (עד סיום האוניברסיטה). השימוש במודלים של השוואה בין אחים איפשר לשלוט בקפדנות על גורמים גנטיים וסביבתיים משותפים לאחים.
לסיכום, מאובחנים עם TS/CTD חווים תת-הישגים משמעותיים באקדמיה בכל רמות האקדמיות, המשתרעת מבי"ס לחינוך חובה עד לאוניברסיטה, גם לאחר לקיחה בחשבון של גורמים מבלבלים מרובים כמו תחלואה פסיכיאטרית וגורמים משותפים לאחים.
הערותיי: זה מחקר מפתיע בתוצאותיו שהראו קשיים והישגים חלשים מאד בלימודים לאורך כול מהלך החיים באלה עם תסמונת טורט והפרעת טיקים כרוניות קשות (TS/CTD), שאובחנה בילדות וחלפה בגיל בוגר, בעוד לפי הספרות רק אצל 20% ההפרעה ממשיכה לגיל בוגר. לפיכך,לא ברור אם הפרעה חולפת כליל ברוב המקרים כיצד נותרות השלכותיה הגרועות על האקדמיה, האם יש שינויים ביולוגיים נוירולוגיים בהפרעה שהם קבועים מילדות לבוגר ולכן תוצאות נותרות בגיל בוגר?
שנית, לדברי החוקרים נכללו במחקר רק מקרים הקשים של TS/CTD, אם כי חומרת הסימפטומים לא נמדדה ולא נרשמה. אולם אני רואה חשיבות עליונה בכך שהחוקרים הבדילו בין מקרי TS/CTD קשים לבין אלה הקלים. לעומת זאת לדוגמא, עדיין רבים מחקרים המתפרסמים על הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שמסיקים מסקנות בעוד לא הבדילו במחקרים בין מקרי ADHD חמורים לבין אלה הקלים, לכן התוצאות אינן תוצאות והמסקנות עלולות להיות שגויות מאד. אני מרתיע על זה כבר לפני 13 שנים שיש להבדיל במחקרים בין דרגות חומרה השונות של ADHD. לכן גם פרסמתי "סיווגי הייחודי לדרגות חומרה של ADHD" לאט לאט אני מבחין בסימנים להתחשבות בחומרת ADHD במחקרים בודדים אחרונים, וזה הדבר הנכון לעשותו.
אני נוכח בזה, שלעיתים הקליניקה מקדימה את המחקרים, לדוגמא טענתי לפני 13 שנים ש-ADHD הפרעת קשב היא 100% גנטית משפחתית בעוד גורמים סביבתיים שונים אינם גורמים להתפתחות ההפרעה, אלא רק יכולים להקל על הסימפטומים של ההפרעה או עלולים להחמירה [לדוגמא, התנהלות הורים ומשפחה מול הילד לטוב ולרע], בעוד האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתגבר (AACAPׂ) שהיא המובילה והקובעת הנחיות רפואיות בתחום ADHD, טענה עד לפני עשור שנים שהשפעת הגנטיקה להתפתחות ADHD היא רק 20% ובמשך השנים העלו הערכתם ל-40%, ואח"כ ל-60% וכיום אומרים 80%, ואני עדיין טוען 100%!
דוגמא נוספת, שאני נוכח שלעיתים הקליניקה מקדימה את המחקרים, טענתי לפני למעלה מעשור שהרוב הכריע (כ- 80%) של הפרעות בספקטרום האוטיזם- ASD יש להם סימפטומים חופפים ל- ADHD כאשר הסימפטומים האופיינים לאוטיזם משתפרים/חולפים ואז בולטות יותר הפרעות תפקוד התנהגותיות כמו במקרים קשים של ADHD, והטיפול בשתי ההפרעות נעשה זהה.רק 20% מאוטיזם בילדים שכמעט או אינם מדברים ומנת משכל שלהם נמוכה נותרים בטווח ספקטרום אוטיזם קשה עם כול הסימפטומים המאפיינים שלו. האקדמיה האמריקאית שללה זאת מכול וכל, ודגלה בשתי הפרעות ASD ו-ADHD נפרדות לחלוטין, ואילו רק לאחרונה כיום ההערכה המקובלת שיש חפיפה של 80% בסימפטומים של שתי הפרעות אלה.
ועוד דבר, חסר לי מאד במחקר הנוכחי שלא נמדדה מנת משכל, של המשתתפים עם TS/CTD, שיש לה השפעה מכרעת על היכולות והישגים באקדמיה.לדעתי, אינטלגנציה גבוהה אצל בוגר שאין לו יותר סימפטומים של TS/CTD עשויה להשפיע לטובה על הישגיו האקדמיים.ואילו באלה ש TS/CTD המשיך לבגרותם ואינם מטופלים היטב, גם מנת משכל טובה עלולה לא לעזור מספיק. לעומת זאת, אני לראשונה, כשאבחנתי בני נוער ובוגרים עם לקויות למידה קשות ומנת משכל נמוכה, ללא אבחנת ADHD, במקרים מסוימים כמו בחורי ישיבה שכול עולמם לימודים תורתם, לקחתי על עצמי אחריות רפואית והמלצתי על טיפול תרופתי כמו ל-ADHD במינונים נמוכים מאד. זה עזר להם ועשה אותם מאושרים, ואני התמלאתי בסיפוק אדיר שיכולתי לעזור להם מעט… רק לפני כשנתיים פורסם מאמר ראשון על טיפול תרופתי עם מנת משכל נמוכה. זו דוגמא נוספת שלעיתים מניסיון עבודתי הקלינית יכולתי להקדים את המחקרים.
במרפאתי נתקלתי בבוגרים עם TS/CTD קשה שנמשך לבגרות ונאלצו לפרוש מלימודים אקדמיים. נשאלת השאלה האם טיפול משולב נפשי ותרופתי בילדות יכול היה למנוע את הקשיים האקדמיים?
סימפטומים של ספקטרום האוטיזם בתסמונת טורט
Autism Spectrum Symptoms in a Tourette Syndrome Sabrina M. Darrow, J of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry
תסמונת טורט (TS) והפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) משתפות תכונות קליניות וייתכן אתיולוגיה חופפת. מחקר זה בחן את שיעורי הסימפטומים של ASD במשתתפים עם תסמונת טורט – TS ואפיין את הקשר בין דפוסי הסימפטומים של ASD ו-TS, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
משתתפי המחקר עם סינדרום טורט (n = 535) ובני משפחותיהם (n = 234) שגויסו למחקרים גנטיים דיווחו על תסמינים של TS, OCD ו ADHD לאחר שהשלימו למלא את שאלון (SRS)
Social Response Scale Second Edition , המשמש לאפיון תסמינים של ASD.
תוצאות השאלון לאפיון תסמינים של ASD במשתתפים עם TS היו דומות לאלו שנצפו בדגימות קליניות אחרות, אך נמוכות יותר מאשר בדגימות ASD (ציון ממוצע של 51 ;SRS SD=32.4). יותר ילדים עם TS עמדו בקריטריונים של אוטיזם (22.8%), בהשוואה למבוגרים עם תסמונת טורט (8.7%). השיעור הגבוה בילדים היה בעיקרו בשל ציונים גבוהים בשאלון SRS במאפיינים של התנהגות חזרתית ומוגבלת. סך כל ציוני ה- SRS נמצאו בקורלציה עם טורט (r=0.27) אבססיה קומפלסיבית ( r = 0.37) והפרעת קשב (r = 0.44), והיו גבוהים יותר בקרב ילדים עם פנוטיפ המבוססים על סימפטומים של OCD בהשוואה לאלה עם טיקים בלבד.
מסקנות המחקר הראו כי שיעור גבוה יותר של ASD בקרב ילדים עם TS עשוי להיות מוסבר בין היתר בשל קשיים בהבדלה בין טיקים מורכבים ותסמיני OCD לבין סימפטומים של ASD. בדיקה קפדנית של דפוסי סימפטומים ספציפיים של ASD (תקשורת חברתית לעומת התנהגויות חוזרות) היא חיונית. ללא תלות ב-ASD, ה-SRS עשוי להיות כלי שימושי לזיהוי מטופלים בתסמונת טורט עם ליקויים בתקשורת חברתית, דבר העלול להציב אותם בסיכון לבריונות ולתוצאות שליליות אחרות.
האם ילדים עם טורט הם אגרסיביים? ומי אגרסיבי יותר ילדי טורט או ילדי הפרעת קשב?
האמונה שחולי טורט הם אגרסיביים היא מיתוס
Dr Péter Nagy, European College of Neuropsychopharmacology
פורסם לראשונה באתרי בתאריך 10 בדצמבר 2016
ההערכה הרווחת היא שילדים הסובלים מתסמונת טורט נוטים להיות אגרסיביים. כעת, מחקר חדש שהוצג בקונגרס ECNP בווינה מראה כי ילדים עם תסמונת טורט אינם אגרסיביים מאשר אחרים. תסמונת טורט מזוהה עם התנהגות אימפולסיבית והתנהגות בעייתית בלתי צפויה, יחד עם תנועות בלתי רצוניות ונטייה לומר דברים פוגעים או מחוץ לקשרם, שתרמו להערכה כי ילדים עם תסמונת הטורט הנם אגרסיביים. העבודה נעשתה בבית החולים הפסיכיאטרי לילד ולמתבגר בבודפשט, החוקרים לקחו 3 קבוצות של משתתפים (כולם זכרים): 87 עם תסמונת טורט, 161 עם ADHD, י494 מתוך אוכלוסייה כללית בקליניקה, והיו גם נתונים מתוך קבוצת ביקורת בריאה. כל המשתתפים עברו סדרת בדיקות, שהעריכו שני היבטים מרכזיים של תוקפנות: "קרה" (מחושבת, קשוחה, תוקפנית, ובלתי רגישה) ו- "חמה" (אימפולסיביות ותוקפנות עוצמתית).
חלק מהממצאים היה בלתי צפוי. חולים עם תסמונת טורט הראו שהם פחות אגרסיביים, לגבי תוקפנות חמה וקרה, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית הקלינית או חולים עם ADHD. המאפיינים האגרסיביים שלהם היו דומים לאלה של אוכלוסיית הביקורת הבריאה. ממוצע ציוני תוקפנות בדרוג הורה (שאלון ICU) היה 25.0 בילדים עם טורט, ו 23.5 בקרב נבדקי ביקורת בריאות, ואילו הממוצע של אותה סקאלה היה 35.1 באוכלוסייה כללית בקליניקה של פסיכיאטריה לילד, ואפילו גבוהה יותר 36.9 בקרב חולי ADHD . ממוצע ציוני תוקפנות בדרוג עצמי (שאלון RPA) היה 9.5, אצל חולי טורט וקבוצת הבקרה הבריאה, אולם חולים בקליניקה כללית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר וחולים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) הגיעו לדרוג גבוה יותר (14.3 ו- 14.1 בהתאמה).
זהו המחקר הראשון שהשתמש בשיטות סטנדרטיות אלה לבחינת התוקפנות בתסמונת טורט. נמצא כי חולי טורט אינם אגרסיביים יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. חולי טורט מראים טיקים מוטוריים, כמו תנועות מעווות פנים או זרוע,או טיקים ווקאליים מסוימים, ואפשר להניח כי זה ביטוי של תוקפנות מודחקת או גלויה, אולם זה למעשה לא המקרה. הבעיה אינה של תוקפנות, חולי טורט צריכים תמיכה וקבלה, לא דחייה או פחד.
הערותי: עבודה נכונה ומלמדת, נעשתה בבי"ח פסיכיאטרי לילד ולמתבגר בבודפשט, שלא הפתיעה אותי בתוצאותיה. אכן ילדים עם ADHD הנם יותר אגרסיביים ותוקפניים (בסקלה 36.9) מאשר ילדים עם תסמונת טורט (25.0), ואילו משתווים בחומרתם לילדים מהמרפאה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (35.1). מכך ניתן להסיק, שילדים עם ADHD שנכללו במחקר, אובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות מהותית קלסית שמתאפיינת בתחלואה פסיכיאטרית נלוות (לתשומת ליבנו!), ולפיכך מדד התוקפנות ואגרסיביות זהה לילדים במרפאה לפסיכיאטריה הכללית המאובחנים עם הפרעות נפשיות. בנוסף, בדר"כ הפרעת טיקים בצורה זו או אחרת משולבת עם ADHD או הפרעה נפשית אחרת. ואמנם 40% מילדים שמאובחנים עם ADHD יש הפרעת טיקים, וטיפול תרופתי בילדים אלה מכוון להפרעת קשב שביטוייה אימפולסיביות, אגרסיביות ותוקפנות (ODD), בשלוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
עישון אימהי טרום לידה וסיכון מוגבר לתסמונת טורט והפרעות טיק כרונית
Prenatal Maternal Smoking Increased Risk for Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders Heidi A. Browne MD, JAACAP Articles in press
פורסם לראשונה באתרי בתאריך 22 ביולי 2016
במחקר זה החוקרים העריכו את התפקיד של עישון אימהי טרום לידתי בסיכון לתסמונת טורט והפרעת טיקים כרוני (TS / CT) והפרעת ילדים-onset אובססיבית כפייתית (OCD).
ניתוח 73,073 הריונות מאוסף היילודה הלאומי הדני. נבדקו שיעורי ההיארעות מחושב ל- 1,000 נשים לשנה עבור תסמונת טורט (TS), הפרעת טיקים כרונית (CT), ואובססיביות כפייתית (OCD). לאחר מכן, נקבעו יחסי סיכון מתואמים לקשר לעישון אימהי טרום לידתי, (איסור לעשן, עישון קל, ועישון כבד (≥10 סיגריות ליום). ניתוחים נוספים בחנו את ההשפעה של עישון אימהי על סיכון עבור TS / CT עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות אחרות.
תוצאות ניתוח מתוקנן, הראה שעישון כבד היה קשור לסיכון מוגבר של 66% לתסמונת טורט, טיקים כרוניים, ואובססיביות כפייתית; בנוסף, עישון כבד היה קשור בסיכון מוגבר כפול ל- TS/CT עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD); עישון כבד קשור לסיכון כפול ל TS/CT עם הפרעה נלווית פסיכיאטרית.
מסקנה: עישון בהריון אימהי נמצא קשור בסיכון מוגבר ל- TS/CT, וכן TS/CT עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות, גם לאחר תקנון למשתנים כולל היסטוריה פסיכיאטרית אימהית, מצב סוציו-אקונומי, ועישון בן זוג. הממצאים מצביעים על מסלול המקשר חשיפת טבק טרום לידתי ושינוי התפתחות המוח ל- TS / CT.
האם הופעת טיקים או החמרתם בילדים עם ADHD קשור לטיפול בתרופות ממריצות?
סיכון לטיקים המשוייכים לפסיכוסטימולנטים (ריטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל, וייואנס)
Meta-Analysis: Risk of Tics Associated With Psychostimulant Use, Cohen Stephanie C. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry
פורסם באתרי לראשונה בתאריך 7 באוגוסט 2015
במחקר חדש בראשותה של סטפני כהן, שיפורסם בחודש הבא (ספטמבר 2015) ב"כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר" (JAACAP), בוצעה מטה אנליזה במחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו, כדי לבחון את הסיכון להופעה חדשה של טיקים או החמרתם, כתופעת לוואי של תרופות ממריצות (סטימולנטים). מטרת המחקר במטה-אנליזה זו היא לספק בסיס ראיות להנחיות קליניות בעתיד, אזהרות, והמלצות קליניות לשימוש בתרופות מעוררות בילדים שפיתחו טיקים לאחר שימוש בתרופות ממריצות פסיכוסטימולנטים, או נחשבים לסיכון מוגבר לפתח טיקים לפני שימוש בהם. בעבודה זוהו 22 מחקרים שכללו 2,385 ילדים עם הפרעות קשב, שנכללו במטה-האנליזה של המחקר.
עד כה ידוע לנו על טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והופעת טיקים כלהלן:
1. חומרים מעוררים מומלצים כטיפול תרופתי קו ראשון לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). פסיכוסטימולנטים הראו אפקט גדול יותר בהשוואה לפלסבו, בהשוואה לטיפולים תרופתיים חלופיים להפרעות קשב וריכוז.
2. מחקרים אקראיים מבוקרים הראו שתרופות ממריצות יעילות יותר מטיפולים התנהגותיים להפרעות קשב וריכוז, לפחות 14 חודשים לאחר תחילת הטיפול.
3. כאשר ADHD בילדים מלווה עם טיקים, הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז גורמים בדרך כלל לפגיעה גדולה יותר בביצועים לימודיים, יחסים חברתיים, וביצועים נוירו-פסיכולוגיים, ביחוד פונקציות תפקודיות, יותר מאשר הטיקים עצמם.
4. כל התרופות המעוררות ( מתילפנידאט ואמפתמינים) הוכחו כיעילות באותה מידה בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בילדים עם ADHD והמלווים בטיקים, מאשר בילדים עם ADHD לבד.
5. פרקטיקה קלינית כיום מגבילה את השימוש בתרופות Psychostimulant בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים נלווים. השימוש של תרופות מעוררות בחולים עם הפרעות קשב וסמפטומים נלווים של טיקים, המוגבל בחלקו, מיוחס לאזהרות שהונחו ע"י רשויות רגולטוריות לתרופות.
6. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) טוען כיום שתרופות ממריצות שגרמו לטיקים ו/או שיש היסטוריה משפחתית של טיקים, הם קונטרה אינדיקציה לשימוש. ה- FDA מזהיר הורים שחומרים מעוררים "לא צריכים לתת לילד ו/או "לא יכול להיות נכון עבור הילד", אם יש להם טיקים.
7. FDA גם מזהיר את הציבור מאמפטמין אדראל – Dextroamphetamine, להשתמש בזהירות בחולים עם תסמונת טורט, ממריצים עלולים לחשוף טיקים.
8. אזהרות FDA באו במידה רבה מסדרה של דוחות של מקרים בודדים שפורסמו ב- 1980- 1970 במיוחד סדרת מקרים של 15 ילדים שפיתחו טיקים עם פסיכוסטימולנטים, אשר הובילו את ה- FDA בשנת 1983 לדרוש התוויות רישום לתופעות לוואי משמעותיות לתרופות פסיכוסטימולנטים.
9. עם זאת, מאז מחקרים רבים באופן אקראי מבוקרים לא הראו שום השפעה של פסיכו סטימולמטים על טיקים. למעשה, המכון הלאומי לבריאות (NIH) ואיגוד תסמונת טורט, שבחנו את הטיפול בהפרעות קשב בילדים עם טיקים, הגיעו למסקנה "כי חששות קודמים שמתילפנידאט מחמיר טיקים וכי יש להימנע מלתת את התרופה בחולים עם טיקים – אינם מוצדקים.
10. מטה-אנליזות אחרונות שבחנו טיפול תרופתי בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וטיקים, הוכיחו כי מתילפנידאט לא החמיר באופן משמעותי תסמיני טיקים, והיה אף מועיל בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בילדים עם שני המצבים יחדיו. למעשה, חומרים מעוררים מופיעים כיעילים באותה מידה בטיפול בתסמיני הפרעת קשב וריכוז, בילדים עם ADHD וטיקים ׁ(TD) נלווים, כמו בילדים עם ADHD בלבד.
11. יש רציונל ביולוגי חזק לכך שחומרים מעוררים עלולים להחמיר טיקים. ריטלין, קונצרטה ואדראל – גורמים לסטריאוטיפ בחולדות באופן תלוי מינון. שיערו שהסטריאוטיפיים זה מודל חיה להפרעות טיקים. יתר על כן, חומרים מעוררים הוכחו כמגבירים את הדופמין במרווח הסינפטי, ואילו התרופות הזמינות היעילות ביותר נגד טיקים הן תרופות אנטי-פסיכוטיות, שלמעשה פועלות כאנטי אגוניסט לדופמין.
12. בערך 20% מילדים עם הפרעת קשב וריכוז ימשיכו לפתח הפרעת טיקים כרונית. כאשר ADHD בילד וטיקים מופיעים בשילוב, התחלתה של הפרעת קשב וריכוז בדרך כלל מקדימה את זו של תסמיני טיקים בשנתיים עד שלוש שנים. לכן, קשה לקבוע אם הטיקים הם תוצאה של תופעת לוואי לסטימולנטים או אם הם היו מופיעים בכל מקרה, כפי שילדים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח טיקים ללא קשר לשימוש בתרופות. כמו כן, טיקים מופיעים מחמירים ודועכים, ולכן לא ברור אם הטיקים של ילד מחמירים באופן טבעי בזמן נתון, או אם ההחמרה היא תוצאה של תופעות לוואי שלפביכוסטימולנט.
13. רופאים אינם בטוחים בנוגע לשימוש בחומרים מעוררים בילדים עם טיקים קיימים או עם היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל הסתירה בין התיוג החזק של FDA המייעצים נגד שימוש בפסיכוסטימולנט באוכלוסייה זו , לבין נתוני מטה-אנליזה מבוקרת, המצביעים על יעילות ללא סיכון ניכר באותה אוכלוסיה.
14. הפרקטיקה הקלינית הנהוגה כיום, מגבילה את השימוש בתרופות פסיכוסטימולנטים (מתילפנידאט) בילדים עם טיקים או עם היסטוריה משפחתית של טיקים, בגלל חשש שטיקים יופיעו או יוחמרו כתופעת לוואי של הטיפול.
15. אם כך, מטרת המחקר במטה-אנליזה זו היא לספק בסיס ראיות להנחיות קליניות בעתיד, אזהרות, והמלצות קליניות לשימוש בתרופות מעוררות בילדים שפיתחו טיקים לאחר שימוש בפסיכוסטימולנמים או אלה הנחשבים לסיכון מוגבר לפתח טיקים לפני השימוש בפסיכוסטימולנטים. במחקר זה נבחנו כל הנתונים הזמינים על תופעות לוואי בניסויים קודמים אקראיים, מבוקרי פלצבו של תרופות מעוררות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדות, כדי לקבוע את הסיכון להופעה חדשה או החמרה של טיקים הקשורים לחומרים מעוררים, בהשוואה לפלצבו. נבחנו גם ההשפעות של סוג הפסיכוסטימולנט (ארוך לעומת קצר, מתילפנידאט לעומת נגזרים של מלחי אמפטמין מעורבים), מינון התרופה, תופעות לוואי, משך הטיפול, והסיכון של טיקים עם בטיפול עם פסיכוסטימולנטים.
בעיקרי מסקנות המחקר נקבע, כי הסיכון של הופעת טיקים חדשים או החמרה של טיקים בטיפול בפסיכוסטימולנטים היה דומה לקבוצת ביקורת פלצבו. גם סוג תרופת הפסיכוסטימולנטים, מינון התרופה, ומשך הטיפול בה – לא משפיע על הסיכון להתפרצות חדשה או החמרה של טיקים.
מטה-אנליזה הראתה שאין קשר סטטיסטי מובהק בין שימוש בפסיכוסטימולנטים והופעה חדשה או החמרה של טיקים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז. באופן ספציפי, הסיכון היחסי של הופעה חדשה או החמרה של טיקים היה 0.99, המצביע שאין עדות לקשר בין חומרים ממריצים לבין טיקים. עם זאת, כוחה של מטה-אנליזה זו אינו מספיק כדי לשלול את האפשרות של סיכון מוגבר קטן לטיקים עם שימוש בפסיכוסטימולנטים. למרות זאת, על בסיס הנתונים הזמינים, נשארת הסבירות שתרופות מעוררות מפחיתות את הסיכון לטיקים באותה מידה כפי שהן מעלות את הסיכון של טיקים.
מטה-אנליזה של מחקרים מבוקרים אינה תומכת בקשר בין הופעה חדשה או החמרה של טיקים ושימוש בפסיכוסטימולנט. אולם רופאים ייתכן שירצו להעריך מחדש ילדים מאתגרים, שידווחו על הופעה חדשה או החמרה של טיקים עם פסיכוסטימולנטים, בעוד סימפטומים אלה הם בסבירות הרבה יותר גדולה שהם מקריים ולא נגרמו ע"י תרופות ממריצות (בשימוש בארץ: ריטלין, קונצרטה, פוקלין, אדרל, וייואנס).
ראיות נוכחיות ממטה-אנליזה זו ועבודות קודמות בחנו את ההשפעות של חומרים מעוררים, בילדים עם טיקים והפרעות קשב וריכוז (ADHD), ומצאו שהם אינם תומכים בפרקטיקה הקלינית הנהוגה כיום של הגבלת השימוש בחומרים ממריצים בילדים עם ADHD וטיקים. מטה-אנליזה קודמות שבחנו את השפעות מתילפנידאט בילדים עם הפרעות קשב וטיקים נלווים, הוכיחו כי לחומרים מעוררים נראה שיש אפקט גדול דומה בהפחתת סימפטומים של ADHD בילדים עם טיקים נלווים, כמו בילדים ללא הפרעות טיקים נלוות. יתר על כן, לא היו עדויות לכך שחומרים מעוררים החמירו תסמיני טיקים בילדים עם הפרעות קשב וריכוז וגם לא גרמו להופעת טיקים חדשים.
מחקרים אקראיים מבוקרים בילדים עם הפרעות קשב וטיקים הראו עוד כי טיפול משולב עם מתילפנידאט וקלונידין הוא יעיל יותר מטיפול תרופתי של כל אחד מהם בנפרד.
מטה-אנליזה במחקר זה הנסמך על תוצאות קודמות מוכיח שאין סיכון מוגבר של הופעה חדשה או החמרת טיקים עם שימוש בתרופות ממריצות בהשוואה לפלסבו של ילדים עם ADHD בלבד.
בהנחה שהבדל הסיכון המוחלט הנצפה במטה-האנליזה, של 0.001 המספר הדרוש כדי שתקרה הופעה חדשה של טיקים או החמרת טיקים עם חומרים מעוררים הואאחד ל- 1,000. גם בהנחת סיכון הבסיס לחוות הופעת טיקים חדשים לטווח קצר עם תרופות הוא 6.5% שווה ערך לזה שנצפה בפלצבו. ילד המפתח טיקים זמן קצר לאחר טיפול עם סטימולנטים, טיקים אלה הם בסיכוי גבוה יותר של 65 להיות כתוצאה של צירוף מקרים מאשר שנגרמו על ידי התרופות. גם בהנחת הסיכון הגבוה ביותר של טיקים 0.011, כאשר הופעה חדשה או החמרה של טיקים קורים לאחר תחילת טיפול בתרופות מעוררות, הטיקים הם פי 6 פעמים יותר כתוצאה מצירוף מקרים מאשר נגרמים על ידי התרופות.
תוצאות מטה-אנליזה אלו מספקות גם תמיכה חזקה לילדים מאתגרים מחדש (אפילו גם בילדים הממשיכים בטיפול בתרופות מעוררות) שמפתחים טיקים שהם באופן זמני קשורים להתחלה של פסיכוסטימולנטים. בהעדר נתונים המצביעים שתרופות ממריצות גורמות להחמרת טיקים קיימים, סביר לאתגר מחדש, אם הטיקים לא נמשכים לאחר הפסקת פסיכוסטימולנטים. לאתגר מחדש מומלץ במיוחד בילדים עם ADHD שלא מגיבים מספיק לתרופות אחרות כגון אלפא-2 אגוניסט ו- Atomoxetine שמשמשים לעזור לטפל בילדים עם ADHD ועשוי גם לסייע בשיפור תסמיני הטיקים.
הערותיי: עבודה רצינית מקיפה ביותר שנעשתה עד כה, בנושא סבוך ומורכב וחשוב מאד לעבודה הקלינית היום יומית. העבודה תפורסם בחודש הקרב, ספטמבר 2015, בכתב העת הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP).
מי מאיתנו לא נתקל בהורים הפונים אליו בדאגה, חשש ואף חרדה, וטוענים שלאחר שילדם החל בטיפול עם תרופה ממריצה הופיעו טיקים – מה עושים? הרי מתילפנידאט ואמפטמינים הן תרופות בחירה העיקריות המוכחות כיעילות ביותר לטיפול בהפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). מחקר מסכם זה נותן מענה חלקי לשאלות מעוררות מחלוקת, שגם FDA טרם נתן להן תשובות הולמות, ועדיין רפואת הילדים ממתינה להנחיות קליניות ברורות, שעד היום אינן בנמצא, וייתכן שיינתנו ויפורסמו לאור המחקר.
כשפונים אלי הורים בסוגיית הופעת או החמרת טיקים עם טיפול בפסיכוסטימולנטים, אני בודק ומעריך את חומרת הטיקים ואת נסיבות הופעתם. במידה והטיקים קלים מאד ואינם מפריעים לתפקוד הילד, ואני מתרשם שהם ביטוי רגשי למצבו של הילד, ומאידך תרופת הסטימולנט עוזרת מאד לשיפור הסימפטומים של ADHD, אזי אני מסביר להורים שטיקים קלים אלה באים וחולפים. כמו כן, הטיקים מופיעים לעיתים קרובות בשלב מסוייםכהפרעה נלוות להפרעת קשב, ואין צורך לשים לב אליהן במיוחד, וממליץ על התחלה/חידוש/המשך של טיפול רגשי בילד באופניו השונים, וקרוב לוודאי שהטיקים יחלפו לאחר זמן מה. ממליץ גם להמשיך בטיפול התרופתי. במידה והטיקים קשים יותר ותפקוד הילד נפגע רגשית, מתוסכל וסובל מדחייה חברתית, אזי ממליץ להפסיק את הטיפול עם סטימולנט ולצפות מה קורה, אם הטיקים נמשכים למרות הפסקת הטיפול סימן שהטיקים אינם תוצאה של תופעת לוואי לתרופה. ואילו, אם הטיקים חדלים מיד עם הפסקת הסטימולנט, סימן שיש סיכוי שהטיקים הנם תופעות לוואי לתרופה שהילד מקבל, ואז אני עובר לטיפול עם אמפתמינים (אדראל, וייואנס) ובדרך כלל זה עוזר (בכל זאת סימן שסטימולנטים לא גרמו לטיקים…) במקרים נדירים מאד שלא עוזר עובר לטיפול עם סטראטרה. תמיד אני מתאים תרופה אישית לכל ילד שאינה גורמת לטיקים ו/או לתופעות לוואי. לרוב, איני נזקק לטפל בטיקים בתרופות כמו אלפה אגוניסט, כפי שממליצים החוקרים בעבודתם, מכיוון שהרוב המכריע של הילדים מסתדרים בלי זה, ועדיף שכך.
מחקר חדש ומקיף על התמונה הקלינית המלאה של תסמונת טורט (TS)
מה נמצא במחקר חדש על תסמונת טורט (TS)
(A new study of Tourette syndrome (TS
Carol A. Mathews, professor of psychiatry at UCSF, JAMA Psychiatry, may 2015
פורסם לראשונה באתרי בתאריך 17 ביולי 2015
מחקר חדש בראשות חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו (UCSF), ומבית החולים הכללי מסצ'וסטס (MGH), מצאו כי כמעט 86% מהחולים המקבלים טיפול לתסמונת טורט (TS), יאובחנו עם הפרעה פסיכיאטרית שניה במהלך חייהם, וכי כמעט 58% יאובחנו עם שתיים או יותר הפרעות נפשיות כמו: מצבי רוח, חרדה, הפרעה כפייתית טורדנית, והפרעות קשב וריכוז.
זה כבר זמן רב ידוע כי תסמונת טורט (TS), המופיעה בגיל הילדות ומאופיינת במוטוריקה בעייתית וטיקים קוליים, שלעתים קרובות מלווה בהפרעות נוספות, במיוחד הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). יש להדגיש, כי בחולים רבים הפרעות "נלוות" אלה גורמות ליותר מצוקה ונכות לחולים מאשר תסמונת טורט (TS) והטיקים עצמם.
ייחודיות מחקר חדש זה בגודלו והקפדנות המתודולוגית, ואשר נערך על ידי קבוצה בינלאומית של חוקרים הידועים כאגודה הבינלאומית לתסמונת טורט ולגנטיקה (TSAICG). המחקר פורסם לאחרונה, ב- JAMA Psychiatry, מספק מחקר מקיף ואמין ביותר שנערך עד כה המספק תמונה קלינית מלאה של TS והמחלות הנלוות לה. זו קבוצת הנתונים הגדולה ביותר מסוגה, שבה רואיינו אלפי אנשים ונאסף עושר עצום של נתונים קליניים, שנתנו לחוקרים את ההזדמנות ואפשרו להם לומר משהו משמעותי על התמונה הקלינית המלאה של תסמונת טורט.
שותף בכיר למחקר ירמיהו שרף, MD, PhD, פסיכיאטר MGH מהיחידה לנוירו-התפתחות וגנטיקה (PNGU), ופרופ. לנוירולוגיה מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת הרווארד ויו"ר עמית ב- TSAICG, אמר: "הממצאים החדשים מוכיחים שימושים מועילים לרופאים נוירולוגים, שלעתים קרובות מטפלים בחולי TS אבל עלולים לא להיות מודעים לספקטרום המלא של מחלות רקע פסיכיאטריות אפשריות הנראות בטורט. מקורו של TS הוא בחלק של המוח המהווה חפיפה בין נוירולוגיה ופסיכיאטריה. הכרת מגוון אפשרויות האבחון והפעלת צוותים לשיתוף פעולה עם פסיכיאטרים, חיוני כדי לטפל בהצלחה ב- TS."
בראשותו של המחברים הראשונים מתיו הירשטריט, פסיכיאטר מסן פרנסיסקו, ופול ס. לי, חוקר ב- MGH, החוקרים ניתחו נתוני אבחון של יותר מ – 1,300 חולי TS בראיונות עקביים, מובנים מאוד שהושלמו במהלך התקופה של 16 שנים, משנת 1992 ועד 2008. בנוסף לזה, כדי לקבוע עד כמה הפרעות נוספות שכיחות בחולי TS, ועד כמה עשוי לעבור בתורשה, כלל הניתוח גם מידע ואבחונים מהורים, אחים ואחיות, וקרובי משפחה אחרים שאינם חולי TS.
כצפוי, הדו"ח מצא כי הפרעות קשב וריכוז ו OCD – נפוצים בקרב בעלי TS. שבעים ושניים אחוזים מחולי TS שבמחקר אובחנו באחת משתי אבחנות אלה, וכמעט שליש אובחן עם הפרעת קשב והפרעה טורדנית כפייתית. הפרעת קשב מופיעה בגיל 5 בחולי TS, וOCD מופיעה לפני גיל 10.
אולם תוצאות המחקר מראות גם כי הפרעות במצב רוח, הפרעות חרדה, והפרעות התנהגות נפוצות מאוד בחולי TS, כ- 30% מהחולים קיבלו אחת מאבחנות אלה, כאשר הפרעות במצב רוח וחרדה מופיעות הרבה יותר מוקדם בחיים בחולי TS מאשר באוכלוסייה הכללית.
חרדה ודיכאון, מופיעות באוכלוסייה הכללית בדרך כלל בגיל התבגרות ובבגרות, לעומת זאת בחולי TS נוטה להופיע מוקדם יותר בחיים, לפעמים כבר בגיל 5. חרדה חברתית והפרעות קשב וריכוז מופיעות לעתים קרובות בחולי TS לפני שהטיקים אפילו הופיעו אצלם, דבר המדגיש את החשיבות של מיון חולים צעירים למצבים קליניים אלה. יתר על כן, החוקרים מצאו כי הסיכון להפרעות במצב רוח וחרדה קשורים לאבחנות OCD והפרעת קשב וריכוז: שתי ההפרעות של מצב רוח וחרדה, הנם נפוצים יותר באופן משמעותי בחולי TS עם אבחנה נלווית של OCD או עם OCD בשילוב הפרעות קשב וריכוז.
תצפיות אלה הן ככל הנראה תוצאה של יחסים גנטיים משולבים זה בזה בין הפרעות נפשיות אלה. נמצא כי בזמן ש- OCD והפרעות קשב וריכוז משותפות ישירות ביחסים גנטיים עם TS, הפרעות פסיכיאטריות אחרות כגון הפרעות במצב רוח וחרדה, מופיעים וחולקים קשרים גנטיים עם ADHD ו/או OCD, אבל לא באופן ישיר עם TS. אולי זה יותר רלוונטי עבור רופאים ההיסטוריה של הורים על ADHD, אבל לא על טיקים או OCD הקשורים עם עלייה כמעט כפולה בסיכון שיש יותר מהפרעה פסיכיאטרית אחת משותפת. החוקרים מצאו שיעורים נמוכים יחסית של מצבים פסיכיאטריים אחרים, כמו הפרעות אכילה, פסיכוזה, ושימוש בסמים, בקרב חולי TS.
החוקרים מתריעים כי התוצאות עלולות להיות מוטות, כי חולים רבים עם TS אינם פונים לטיפול רפואי להפרעה. זוהי דוגמא מוטה במקצת, משום שהחולים שנחקרו הגיעו למרפאה או דרך אגודת תסמונת הטורט. אנשים שבאים למרפאת לטיפול נוטים להיות במצב חמור יותר של TS או שיש להם סימפטומים פסיכיאטריים אחרים, אבל מחקר זה עדיין נותן לרופאים רעיון טוב למה שהם צריכים לעמוד על המשמר.
הערותיי: מחקר חשוב גדול ומקיף עם השלכות קליניות משמעותיות שראוי ליישמן.
נ.ב. המחקר נוגע בנקודה שהדגשתי פעמים רבות באתרי. הנחתי שכלל ההפרעות הנפשיות נמצאות במצבור משפחתי גנטי גדול, כאשר בן משפחה אחד יקבל חלק גנטי שיתבטא עם ADHD, ובן משפחה נוסף מקבל חלק גנטי אחר המבטא חרדה ודכאון, ואחר מבטא OCD, וכן הלאה.
אם יפוצח בעתיד הגנום הגנטי המורכב של הפרעות נפשיות ייזכו מדענים רבים בפרסי נובל לרפואה.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 