מתי לטפל בילד/בוגר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בתרופות שאינן בסל התרופות?

מתי לתת לילד/בוגר תרופות ADHD שאינן בסל התרופות?

ד"ר סיון סטון לורינץ מיום 19.08.2015, מומחית ברפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות.
שאלה לד"ר שלומי ענתבי על חלופות לריטלין ולקונצרטה.
"שאלתי אליך, מה היתרונות של התרופות החדשות להפרעת קשב? איך אתה מחליט איזו תרופה מהחדשות (פוקלין, אדראל ווייואנס)יש לתת כשיש תופעות לוואי או חוסר השפעה של ריטלין וקונצרטה"
 
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: השאלה שנשאלה ע"י ד"ר סיון חשובה מאד ומעשית.
באופן כללי לתרופות מתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה ופוקלין) ולאמפטמינים (אדראל ווייואנס) יש אותן תופעות לוואי. ולכן יש להתאים לכל ילד תרופה המתאימה לו. לעיתים אין ברירה כשבוחרים תרופות שמחוץ לסל הבריאות, יש לקחת בחשבון את עלות התרופה, אם יש למשפחה ביטוח רפואי פרטי, ואם התרופה זמינה בקופ"ח במחיר סביר. כידוע, לאחרונה ניתן לרכוש בקופות חולים מסוימות תרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) שאינן כלולות בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס.
אני נוהג לטפל בהצלחה מרובה בילדים ובוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), על פי אלגוריתם טיפולי ולאור ניסיוני העשיר בעבודה הקלינית, בתוכנית טיפולית כלהלן:

1. מתילפנידאט (ריטלין לסוגיו) – היא תרופת הבחירה הראשונה שלי בילדים.
   בילדים מבי"ס יסודי מתחיל במתילפנידאט לטווח השפעה של 8 שעות, במקרים של ריבאונד קשה ובעיות התנהגות מתחיל במתילפנידאט להשפעה של 10-12 שעות.
   בתלמידי בי"ס תיכון ובוגרים מתחיל כשנדרש טיפול עם מתילפנידאט לטווח השפעה של 10-12 שעות. בכ- 80% מהילדים טיפול זה מצליח לאורך זמן. קורה לעיתים אחרי שנתיים-שלוש השפעה פוחתת ואז שוקל שינוי התרופה.
2. פוקלין – כשיש תופעות לוואי בלתי נסבלות מריטלין, עובר לטיפול עם פוקלין. אמנם זו גם תרופת מתילפנידאט (Focalin XR: Dexmethylphenidate hydro-chloride) עם אותן תופעות לוואי של ריטלין, אולם יש מקרים שמטופלים מגיבים טוב לפוקלין בפחות תופעות לוואי. אני משתמש בתרופה זו מאחר שניתנת לרכישה בקופ"ח.
3. אמפטמינים: אדראל או וייואנס – במידה וטיפול במתילפנידאט אינו משפר סימפטומים של הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), ו/או מופיעות תופעות לוואי בלתי נסבלות לתרופה, אזי אני עובר לטיפול עם אמפטמינים, אדראל או וייואנס. שתי תרופות אלה יעילות ומועילות. בדרך כלל אני בוחר בתרופה שניתן לרכוש אותה בקופת חולים (בה הילד מבוטח) ואז מחירה סביר. במכבי למשל, יש וייואנס ואין אדראל, לכן אני משתמש יותר עם ווייואנס.     אגב, בארה"ב תרופת הבחירה הראשונה לטיפול ב- ADHD היא אחת משתיים, מתילפנידאט או אמפטמין.
4. סטראטרה (Atomoxetine) – במידה ואמפטמינים אינם עוזרים או יש תופעות לוואי קשות, אני עובר לטיפול עם סטראטרה (Atomoxetine Hc – Norepinephrine reuptake inhibitor). התרופה לא ניתנת לרכישה באף קופת חולים, אלא רק בבית מרקחת פרטי. יתרון התרופה שאין תופעות לוואי של חוסר תיאבון, הפרעות שינה, טיקים וחרדות. יש לי ניסיון טוב עם תרופה זו.
5. סטראטרה יחד עם סטימולנט – אפשר לשלב טיפול של סטראטרה עם סטימולנטים (מתילפנידאט או אמפטמין) כדי לקבל השפעה טובה יותר ביחוד לקשיי קשב וריכוז.
   אני לא מצאתי צורך רפואי לטפל בשילוב שתי תרופות אלה.
6. בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט – על פי האלגוריתם הטיפולי, השלב הבא לטפל ב- ADHD בתרופות כמו בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט.
   אני לא מוצא שנחוץ לטפל בתרופות אלה להפרעות קשב וריכוז.
7. במקרים שכל התרופות הנ"ל אינן משפיעות לשיפור הסימפטומים של ADHD או גורמות לתופעות לוואי קשות – אני ממליץ לעשות רה-אבחון של הילד או הבוגר, ואז בדרך כלל במקרים אלה מאבחנים הפרעה נפשית אשר נלווית להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו הפרעות התנהגותיות, חרדה ודיכאון, הפרעה ביפולרית ואחרות, ובהפרעות אלה יש לטפל טיפול ספציפי, שייעשה ע"י רופא פסיכיאטר לילדים.

צרפתי קישור לאתרי, בפרק על תרופות להפרעת קשב, בו ניתן לקבל פרוט נרחב של כל התרופות (בסל ואלה שאינן בסל), להפרעות קשב ולהפרעות נפשיות הנלוות לה, וטבלת האלגוריתם הטיפולי המומלץ.
בלחיצה על הקישור ניתן לעבור לזה.
תרופות שלא בסל הבריאות

ד"ר יעקב אלקן מיום 18.08.2015,מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות,מרכז בריאות הילד עפולה: משרד הבריאות הודיע על הפסקת שיווק זמנית של ריטלין SR. אשמח לשמוע מיודעי דבר מה המשמעות  האמתית של המשפט "סיבות תפעוליות, עיכוב בשחרור אצווה" – עוד שורה לקונית תמוהה. הייתכן שיש כאן אינטרס של חברת התרופות להוציא תכשיר זה משמוש בכדי להכניס את התכשירים ארוכי הטווח? כך או כך , ידוע לכולנו שאין דבר יותר קבוע מזמני – ואני חושב שזו הזדמנות פז לצאת שוב למאבק להורדת מחירי ריטלין LA וקונצרטה בקופות למחיר השווה לכל נפש. הצלחה באתגר זה תהווה הישג חשוב ובעיקר לאוכלוסיות המצוקה, אצלן טיפול מיטבי בלקות קשב וריכוז הנה בעלת משמעות  מבחינת סיכוי לצאת ממעגל המצוקה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי מיום 18.08.2015: המחסור של ריטלין 20 מג' SR הוא זמני, ולא זו הבעיה.
ריטלין SR זו תרופה בת עשרות שנים עם טכנולוגיה ישנה יחסית, ועלולות להיות יותר תופעות לוואי, וגם מגבלות מינון (יש מינון אחד של 20 מ"ג). לפיכך, אני מעדיף שלא להשתמש בה, אלא רק בלית ברירה במשפחות משכבה סוציו-כלכלית נמוכה, שאין להן אפשרות לשלם עבור תרופות אחרות. למזלנו, אצל מרבית המטופלים בתרופה זו יש כן הצלחה, וגם משך השפעתה נמשך בחלק מהילדים והמבוגרים עד שמונה שעות, ולא שש שעות, כפי שזה צפוי.
מזה שנים שאני מתריע שיש מחדל בתחום זה כפי שציינת היטב במכתבך, שדווקא ילדים מהשכבות החלשות עם הפרעות קשב והיפראקטיביות קשות, והזקוקים למגוון טיפול תרופתי ארוך טווח, אין אפשרות להתאים להם תרופות אחרות, בגלל מצבם הכלכלי. בשל כך, אצל חלק מהילדים הפרעתם מחמירה וחלה הידרדרות בהתנהגותם, כך שילדים אלה עם התבגרותם עלולים לעבור לאלימות, עבריינות, והתמכרויות, הכרוך בנזק רב מערכתי, רפואי לילדים ולמשפחה ולחברה בכללותה.
לכן מספיק ודי (enough is enough) !  הגיעה העת להכניס תרופות ריטלין LA וקונצרטה לסל שרותי הבריאות. אני איזום פניה אישית לסגן שר הבריאות, הרב ליצמן, הוא נראה לי כמבין עניין.
טוב עשו לאחרונה מרבית קופות החולים שאפשרו לרכוש בתשלום, תרופות שלא בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס. עלות התרופות למבוטח, הנה שליש עד רבע ממה שהייתה עלותן בבית מרקחת פרטי. זה מאפשר לנו למטפלים מגוון רחב יותר של תרופות לטיפול מועיל ויעיל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לאור זה, לאחרונה אני משתמש בתרופות אלה במטופלים רבים עם הצלחה טיפולית. (נ.ב.  אולם שוב ילדי השכבות החלשות שאינן מסוגלות לשלם – נפגעות). ד"ר שלומי ענתבי.

כל הכבוד שלומי !
אני שמח שהרמת את הכפפה ואין מתאים ממך לקדם נושא חשוב זה.
ד"ר יואב אלקן, מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות, מרכז בריאות הילד עפולה,  כללית.

FDA אישר לראשונה מתילפנידאט נוזלי ארוך טווח! מה חושבים ילדי ADHD? האם טיפול באמהות משפיע על ילדיהן? חשיבות פעילות ספורט? התנהלות ילדי ADHD בהיותם מבוגרים?

מה חושבים וכיצד מרגישים ילדים עם ADHD המטופלים במתילפנידאט (ריטלין)

(Study from King's College London and the Wellcome Trust (Oct. 16, 2012

ילדים החיים עם הפרעת קשב וריכוז נוטים להרגיש את התועלת עבורם בטיפול עם מתילפנידאט (ריטלין), ואינם חושבים שהתרופות הופכות אותם לרובוטים – אלה תוצאות מחקר משותף שכלל 151 משפחות מבריטניה וארה"ב. הילדים מדווחים שתרופות עוזרות להן לשלוט על התנהגותם ולקבל החלטות טובות יותר. מחקר זה נתן ביטוי לקולם של ילדים על חוויותיהם והסטיגמה שאיתה הם מתמודדים.מי מסוגל לספר לנו טוב יותר כיצד מרגישים עם הפרעת קשב וריכוז ומהי השפעת טיפול תרופתי, אם לא הילדים עצמם.
המחקר מצא שהרבה ילדים לא היה להם קשר משמעותי עם הרופאים. ובביקורי מעקב אצל רופא רוב הילדים לא נשאלו דבר, והביקור התמקד רק בתופעות לוואי. כלומר בפועל מתעלמים מהילדים שהם מרכז הדיון. המחקר מסיק וממליץ לשתף את הילדים במידע שיאפשר להם לדון עם הרופא על מצבם לאור האבחון והטיפול, ולהקשיב למה שיש להם לומר. לשמוע את "קולות הילדים" כפי שהם מכנים זאת.
הערותיי: אני מסכים למסקנות המחקר. מזה מספר שנים שאני מציג בעבודותיי ובהרצאותיי שהמוטו העיקרי להצלחת הטיפול בהפרעת קשב וריכוז היא להטות אוזן קשובה לילדים ולהורים. ולשתף את הילדים והורים במלוא המידע הרפואי העומד לרשות הרופא המאבחן, באפשרויות הטיפול ובהתלבטויות של הרופא. ולזרום איתם כשהדבר אפשרי. כך אני נוהג מאז ומתמיד בקליניקה שלי בהצלחה.

מהי השפעת טיפול באמהות עם הפרעת קשב וריכוז על שיפור התוצאות בילדיהן

 באוניברסיטת אילינוי בשיקגו מובילים מחקר בראשות הפסיכיאטר מרק שטיין (17אוקטובר 2012), כדי לקבוע אם טיפול באמהות עם הפרעת קשב וריכוז – טיפול תרופתי או הדרכת הורים – עוזרת לילדיהם בסיכון  להפרעת קשב וריכוז. בד"כ מטפלים בילד ומתעלמים מהעובדה שאחד מהוריו לוקה בהפרעה גם כן (לטענתם 20% מההורים). ולהורים עם הפרעת קשב וריכוז ישנם קשיים להטמיע בילדיהם כללים נכונים והתנהגות חיובית ומתאימה, בהכנת שיעורי בית, במשחק וסידור החדר.
במחקר זה אמהות לילדים בני 4-8 שנים תטופלנה עם סטימולנט ארוך טווח או טיפול התנהגותי, למשך 8 שבועות. לאחר מכן יעריכו את האם והילד, ואז יטופלו באותו טיפול ל-8 שבועות נוספים או בטיפול רפואי משולב תרופתי ופסיכולוגי. המטרה לקבוע אם ניתן לדחות טיפול עם סטימולנטים בילדים אם האמהות תטופלנה תחילה. לעיתים קרובות הפרעת קשב וריכוז מאובחנת בטעות כדיכאון או חרדה בנשים, וגורמת לרוב לבעיות בזוגיות, בהורות ובשינה. עדיין ספקי שרותי בריאות רבים בארה"ב, אינם מיומנים באבחון וטיפול הפרעת קשב וריכוז במבוגרים. כאשר אתה חושב על הפרעת קשב וריכוז אתה מדמיין ילד בגיל 7 שנים, ולא אימא הטוענת שהיא עמוסת עבודה, דעתה מוסחת בקלות ואינה יכולה לסיים עבודותיה.
הערותיי : 1. תוצאות המחקר עשויות להערכתי להפתיע ולהוכיח שלעיתים עדיף לטפל תחילה בהורה עם הפרעת קשב וריכוז לפני שמטפלים בילדם. אם כי ברור שזה לא ימנע טיפול תרופתי בילד הנזקק לזה, אולם  זה ישפר את תוצאות הטיפול בו (ראה עבודתי בעניין זה). 2. איני יודע מדוע החליטו לקחת למחקר רק אמהות ולא אבות גם. אמנם בד"כ אמהות נמצאות יותר עם ילדיהם והן אלה המחנכות יותר, אולם בעבודותיי מצאתי שהמקרים הקשים יותר של הפרעת קשב וריכוז שכיחים יותר באבות מאשר באמהות, ולכן השלכותיהם השליליות על הילדים חזקה יותר.  3. טענת החוקרים שרק 20% מהורים לילדי ADHD יש להם ADHD לדעתי אינה נכונה כיום. המספרים בעבודות רבות בספרות העדכנית הם שמעל 60% מהורים יש להם ADHD, ובעבודתי בקליניקה המספר מגיע ל- 80% מההורים, ובמצב זה ברור שקיימת בעיה קשה שיש לפתור אותה כדי לסייע לילדי ADHD.  י4. מדהים שפסיכיאטרים בארה"ב סבורים שספקי שרותי בריאות בארה"ב אינם מיומנים באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים. על פי התרשמותי מהנעשה כיום בארה"ב זה לא המצב. ואילו אצלנו להערכתי חלה בשנים האחרונות מודעות והתקדמות רצינית לאבחון ADHD במבוגרים. 5. בעבודתי בקליניקה באבחון ילד בחשד ל- ADHD לרוב אחד ההורים חש שיש לו גם סימפטומים של ADHD, או שאני מעלה סוגיה זו לאחר שאני נוכח בהתנהלות לא מתאימה ומזיקה של הורה מול ילדו. ואז אני חש בצורך באבחון וטיפול בהורה.  6.  כבר בשנת 2009 הוכחתי  לראשונה בעבודתי שטיפול בהורה (אם ו/או אב) עם ADHD משפר תוצאות הטיפול בילדיהם.  הצגתי עבודתי  זו בכינוס חיפ"ק (פברואר 2011) "השפעת טיפול בהורים עם ADHD על תוצאות הטיפול בילדיהם".
רצ"ב קישור לעבודתי זו —>       כינוס חיפק פברואר 2011 השפעת טיפול בהורה

פעילות ספורט לילדי ADHD עשויה להביא להישגים לימודיים טובים יותר

מחקר מאוניברסיטת מדינת מישיגן שפורסם ב- Journal of Pediatrics (אוקטובר 2012) מצביע על כך שהמלצה להגברת פעילות גופנית יכולה להוות מכשיר לטיפול לא-תרופתי בהפרעת קשב וריכוז. לדברי החוקרים בארה"ב ישנם כ- 2.5 מליון ילדים בגיל בי"ס המטופלים בהצלחה עם תרופות ל- ADHD, אולם ישנם לא מעט הורים ורופאים החוששים מתופעות הלוואי. החוקרים ממליצים להעלות את שעות פעילות הספורט בבתי ספר, בניגוד למצב כיום בו מקצצים בשעורי ספורט בבת"ס בגלל  תקציב. מאידך, החוקרים מצאו שילדים עם ADHD נוטים להשתתף פחות בפעילות גופנית ובשעורי ספורט מאשר ילדים אחרים.
הערותיי: גם אני נוכח בקליניקה שאצל ילדי ADHD שכיחות גבוהה יותר לאי רצון להשתתף בספורט (יש כאלה עם ציון שלילי בספורט). אני נוהג להסביר לילד ולהורה את החשיבות בפעילות ספורט. ובהמלצותיי לטיפול אני נוהג תמיד להוסיף המלצה על פעילות ספורט, גם הליכה יומית של הורה וילדו מועילה.

אנשים שאובחנו בילדותם עם הפרעת קשב וריכוז – לוקים בביצועים גרועים כמבוגרים

Rachel G. Klein, Child Study Center at NYU Langone Medical Center in New York, Archives of General Psychiatry, a JAMA Network publication (Oct.15,2012)

אנשים שאובחנו כילדים עם הפרעת קשב וריכוז הראו תוצאות גרועות משמעותיות בתחומי חינוך/לימודים, מקצוע, מצב כלכלי, וחברתי, לעומת אנשים שלא היתה להם הפרעת קשב וריכוז בילדותם. כך מוכיח מחקר מעקב במשך 33 שנים אחר 135 אנשים לבנים (גיל ממוצע 41 שנים), עם הפרעת קשב וריכוז בילדותם (אובחנה בגיל ממוצע של 8 שנים) מול קבוצת בקורת של 136 אנשים ללא הפרעת קשב בילדותם.
31% לא סיימו בי"ס תיכון לעומת 4.4% בקבוצת הביקורת, במעמד מקצועי נמוך יותר,פחות מועסקים ופחות מרוויחים, במצב סוציו אקונומי חלש יותר, יותר מתגרשים, יותר עם אישיות אנטי חברתית, יותר מכורים לסמים, יותר חרדות ודיכאונות, ויותר אשפוזים פסיכיאטריים. החוקרים מסיקים ומצביעים על החשיבות באיתור ובטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז.
הערותיי: זה מחקר אחרון בנושא מיני רבים שפורסמו בעבר עם תוצאות זהות. ברור שחובה לאבחן ולטפל בהפרעת קשב וריכוז בילדים, השאלה אם זה ימנע מעבר ההפרעה למבוגרים בייחוד במקרים הקשים, אני בספק. אולם זה ישפר את מצבם כבוגרים כך שישיגו תוצאות טובות יותר בתחומי: זוגיות, משפחה, לימודים, מקצוע ותעסוקה, שכר ומעמד סוציו אקונומי. אני ממליץ לקחת מחקר זה ברצינות הראויה ולפעול בהתאם.

FDA אישר לראשונה מתילפנידאט נוזלי ארוך טווח – Quillivant XR

FDA אישר לראשונה 1.10.2012 תרופה חדשה Quillivant XR – hydrochloride methylphenidate
מתילפנידאט הנוזלי הראשון בשחרור מושהה ל- 12 שעות, הניתן פעם ביום, ומאושר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. התרופה פותחה  בשיתוף עם הטכנולוגיה של NextWave והשותף בייצור טריס-פארמה. תרופה זו ממלאת חלל שקיים זמן רב בטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים שאינם בולעים תרופות. התרופה הוכחה כיעילה במחקר מוצלב אקראי כפול סמיות, עם שיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD. התרופה אמורה להיות זמינה בבתי מרקחת בארה"ב בינואר 2013. תופעות לוואי חמורות אפשריות של Quillivant XR הן בעיות הקשורות ללב ובעיות נפשיות, כמו גם האטה בצמיחה (גובה ומשקל) בילדים.
הערותיי: תרופת מתילפנידאט נוזלית חסרה מאד עד היום, לילדים רבים שאינם מוכנים לבלוע תרופות, זה פתרון מצוין. (אם כי אני מפנה כל ילד קטן שאינו יודע לבלוע תרופות לאחות ותיקה ומנוסה שתמיד מצליחה ללמד ילדים לבלוע תרופות, בעוד רוב ההורים נכשלים בזה). אני מקווה שעם הזמן ניווכח שמתילפנידאט הנוזלי יעיל כמו  ריטלין וקונצרטה. אני מניח שאת התרופה אפשר יהיה לרכוש בארץ מינואר 2013 באמצעות טופס 29ג' לתרופות שאינן בסל הבריאות. ובצפייה שבעתיד תוכנס לסל הבריאות. אולם קודם לכן עלי לציין שלדעתי זה מחדל בל יכופר של משרד הבריאות, שעד כה לא הכניס לסל התרופות את ריטלין LA וקונצרטה. הורים רבים לשניים – שלושה ילדים עם הפרעת קשב וריכוז אינם מסוגלים לגייס מאות שקלים בחודש לרכישת התרופות, ומה עליהם לעשות? בלית ברירה אני נאלץ לרשום להם תרופות פחות יעילות עם טכנולוגיה ישנה. זה לא צריך לקרות במדינה מתוקנת שטיפול תרופתי שגרתי למחלה שלוקים בה 10% מילדי ביה"ס אינה כלולה בסל הבריאות? בעוד השלכות קשות לעתיד אם לא מטפלים בילדים אלה. היכן ההיגיון הרפואי לבריאות הציבור? על משרד הבריאות להתעורר (עם ריטלין?) ולפתור סוף סוף סוגיה זו, אחרת האחריות הרפואית לסיכון בריאות הציבור וגם אחריות מדיקולגלית תמשיך לרבוץ לפתחו.

טופסי 29 ג' לתרופות ADHD שאינן בסל הבריאות: אמפטאמין, אדראל, דייטראנה, סטראטרה, פוקלין, וייוונס.

רצ"ב טופסי 29 ג' לתרופות ADHD שאינן בסל הבריאות: אמפטאמין, אדראל, דייטראנה, סטראטרה, פוקלין, וייוונס.
כפי שנמסרו לי ע"י חברת ג'נמדיקס המייבאת תרופות אלה. 
לפתיחת קובץ —>    ג'ןמדיקס
קובץ PDF  –>  טופסי 29 ג' לתרופות שלא בסל הבריאות