אלו מרכיבים של הדרכת הורים פועלים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD ?

Meta-analysis: Which Components of Parent Training Work for Children with Attention-ת Deficit/Hyperactivity Disorder? J. Dekkers, J. van den Hoofdakker ,JAACAP

מַטָרָת המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, אפריל 2022, בנושא הדרכת הורים התנהגותית שהיא התערבות מבוססת ראיות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך לא ידוע אילו ממרכיביה הם היעילים ביותר. ניתוח מטה-רגרסיה זה חקר אילו טכניקות התנהגותיות ספציפיות שהורים לומדים בהדרכה ואימון הורים קשורות להשפעות על התוצאות.
במחקר זה בוצע חיפוש אחר מחקרים אקראיים מבוקרים על הדרכת הורים לילדים עם ADHD, עם הורות חיובית, הורות שלילית, תחושת מסוגלות הורית, איכות הקשר בין הורה לילד ובריאות הנפש של ההורים כמדדים. לאחר בדיקת 23,026 פרסומים, נכללו 29 מחקרים שתרמו 138 גדלי אפקטים (N = 2,345). עבור כל מחקר, המינון של 39 טכניקות התנהגותיות נגזר ממדריכי התערבות, ומטה-רגרסיה קבעה אילו טכניקות קשורות לתוצאות.
תוצאות המחקר הראו כי לאימון הורים היו השפעות חיוביות חזקות בגודל קטן עד בינוני על כל תוצאות ההורים ביחס לתנאי שליטה, הן עבור מדדים לא סמויים והן סמויים. מינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות במניפולציה מקדימה להתנהגות היה קשור לתוצאות טובות יותר מתחושת מסוגלות הורית ובריאות נפשית של ההורים; ומינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות בחיזוק ההתנהגויות הרצויות היה קשור לירידה גדולה יותר בהורות שלילית. מינונים גבוהים יותר של פסיכולוגיה חינוכית היו קשורים שלילית לתוצאות הורים.
לסיכום, אף על פי שהטכניקות לא נחקרו בנפרד, התוצאות הצביעו על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות הוריות. ממצאי מחקרים אלה עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.
למחקר הנוכחי יש מספר השלכות על הפרקטיקה הקלינית. ראשית, ההשפעות העיקריות של הדרכת הורים על כל תחומי ההורות ורווחת ההורים מוסיפות לבסיס הראיות באשר להדרכת הורים כהתערבות יעילה לילדים עם ADHD. שנית, עדות זו, בשילוב עם הממצא שהדרכת הורים הייתה יעילה במיוחד בשיפור ההורות לילדים בגיל הגן עם הפרעת קשב וריכוז, מצביעות על כך שהדרכת הורים צריכה להתבצע מוקדם בשרשרת הפוטנציאלית של טיפול נפשי לילדים עם ADHD. שלישית, למרות שהטכניקות לא נחקרו במנותק, התוצאות מצביעות על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות ההורים. ממצאי מחקרים אלו עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.

הקשר בין חוסר קשב והיפראקטיביות לבין רמאות של תלמידי תיכון עם בעיות תפקוד ביצועי

The relations of inattention and hyperactivity to academic cheating in adolescents with executive functioning problems. Eric M. Anderman, professor of educational psychology at The Ohio State University, Psychology in the Schools, 2022

תלמידי תיכון שמתקשים בקשב בכיתה נוטים יותר להודות ברמאות, כך עולה ממחקר חדש. חוקרים גילו שחוסר תשומת לב מובילה להיפראקטיביות אצל התלמידים, ושניהם יחד תרמו לרמת רמאות גבוהה יותר. השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, וכדומה.
הנושא חשוב מכיוון שסטודנטים רבים עם בעיות קשב אינם מאובחנים אבחנה רשמית, של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תלמידים המאובחנים עם ADHD מקבלים הרבה תמיכה ועזרה בבית הספר, אבל ילדים רבים אחרים עם בעיות קשב נופלים בין הכיסאות. הם לא מקבלים את העזרה שהם זקוקים לה שיכולה לסייע להם להשתפר בלימודים בבי"ס ולהימנע מרמאויות.
החוקרים חקרו 855 מתבגרים משלושה בתי ספר ציבוריים, שניים בפרברים ואחד כפרי. הנתונים נאספו פעמיים מהתלמידים, בהפרש של כשנה. התלמידים השלימו מדד סטנדרטי של חוסר תשומת לב שנתבקשו לדרג עד כמה הם מרגישים שהם מתקשים בקשב ותשומת לב למורה שלהם, עד כמה הם שוכחים, האם יש להם טווח קשב קצר ושאלות דומות. היפראקטיביות של התלמידים דורגה לפי התגובות שלהם לשאלות כמו האם הם מתקשים לשבת בשקט והאם הם מפטפטים עם תלמידים אחרים. כדי להעריך רמאות, התלמידים דירגו עד כמה נכון זה יהיה לומר שהם השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, והצהרות דומות.
התוצאות הראו שתלמידים עם רמות גבוהות יותר של חוסר תשומת לב דיווחו על רמות גבוהות יותר של היפראקטיביות; וסטודנטים שהיו יותר היפראקטיביים דיווחו על שיעור גבוה יותר של רמאות בלימודים. אם כי היפראקטיביות כשלעצמה לא הייתה קשורה ליותר רמאות. נושא חוסר תשומת לב הוא המנוע כאן, שמוביל לבעיות בכיתה. כאשר תלמיד חסר קשב ואי תשומת לב, אז הוא קם מהמושב שלו ומסתובב, וכשמחברים את שניהם יחד, זה מתכונת מושלמת ליותר רמאות.
המחקר לקח בחשבון מגוון רחב של גורמים אחרים שנקשרו לרמאויות, כולל דיכאון, לקויות למידה, מגדר, מוצא אתני, ממוצע הציונים, והאם תלמידים זכאים לשירותי חינוך מיוחד,ועדיין חוסר תשומת לב היתה קשורה לרמאויות. בנוסף, החוקרים גם בדקו עד כמה התלמידים מפריעים בכיתה, על סמך דיווחים של חבריהם. זה לא השפיע על רמאות. ברגע שהחוקרים מסבירים לתלמידים את חוסר הקשב וההיפראקטיביות, נגלה במחקר שגורם הפרעות בכיתה לא היו קשורות לרמאות. זה לא מה שמניע התנהגויות רמייה.
השיעור המקובל של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הוא בין 7%-9% מהתלמידים בגיל 17 שנה ומטה. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שעד פי שלוש מהתלמידים יש בעיות קשב וריכוז או היפראקטיביות, אך או שהם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון ADHD או שמעולם לא הוערכו.
זה לא אומר שהם לא צריכים עזרה. ייש כל כך הרבה תוכניות מבוססות ראיות שיכולות לעזור לתלמידים האלה שיש להם בעיות קשב ללמוד לוויסות עצמי, ללמוד איך להיות לומד. אם הייתה להם גישה לתוכניות האלה, הם יכלו ללמוד בכיתה והם לא היו צריכים לרמות. תלמידים אלה אינם לומדים חלקית בגלל בעיות קשב שלא יכולים לעזור להם.

בארצנו ישראל, המצב הפוך ממה שמתואר במחקר, כידוע שכיחות האבחון והטיפול בהפרעת קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות בילדים ובני נוער עד גיל 18 שנה נעה בין 15% – 20%. כלומר שכיחות כפולה מזו המצויינת ומקובלת בעולם המערבי. משמע, אנו מכלילים בשכיחות אבחון גדולה כזו של הפרעות קשב – לקויות למידה וקשיי למידה, וגם מנת משכל נמוכה הגורמת ליכולות לימודיות חלשות – ומטפלים בהם בטיפול תרופתי. כלומר אנו בישראל נוהגים בעודף אבחון ועודף טיפול בהפרעות קשב.
עלינו לשנות כיוון ולהתכנס למסלול נורמלי של שכיחות האבחון והטיפול, ולנסות להתקרב לשכיחות אבחון וטיפול של מדינות מפותחות כמו סקנדינביה שנעה בין 3% ל- 5%. כאשר הטיפול אצלם ללקויות למידה הוא נתיב לימודי ספציפי, החזקת התלמידים עד שעות אחה"צ, ולאחר ארוחת צהריים שמקבלים התלמידים הם "מרביצים" בהם תורה לכל אחד בהתאם לקשייו ויכולותיו הלימודיות, והמקצועות שבהן הוא נזקק לסיוע. כך הם משיגים תוצאות טובות ללא צורך בטיפול תרופתי. כבר לפני כשנים עשרה שנה נפגשתי ביוזמתי עם ראש עיר גדולה, מאחר שבתי ספר שלחו לי מאות רבות של תלמידים לאבחון וטיפול תרופתי להפרעת קשב, בעוד הם סבלו מלקויות למידה. הצגתי תכנית אסטרטגית כזו מובנית ומעשית, ואפשרית להפעלה בעיר זו, כאשר אני אלווה אותה (בהתנדבות). אולם לצערי, מחוסר הבנה, חזון ועשיה, נדחתי. לא פלא שהמצב החמיר יותר.

האם אנחנו כבר שם? זיהוי וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בשנים ראשונות לחיים (2-5 ש')

Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 61, 01.02.2022

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, המשפיעה על כ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ההסכמה גוברת לכך שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית, בנוגע לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או הפוטנציאל להתערבויות מוקדמות.

אתגר מרכזי בזיהוי סימפטומים מוקדמים של ADHD הוא שאופייני מבחינה התפתחותית לתינוקות וילדים צעירים להציג רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתרה מכך, ישנם מעט כלים זמינים למדידה נכונה של התנהגויות כאלה בתינוקות ופעוטות, מה שמקשה לקבוע הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלו מופיעות במידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית. למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של הפרעת קשב והיפראקטיביות התמקדה בילדים בגיל הגן, הסקירה השיטתית והמטה-אנליזה המתוכננת והקפדנית של Shephard et al בגיליון JAACAP נוקט בצעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה שעדיין נלמד – על אינדיקטורים והתערבויות עבור ADHD לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות על ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. כמו כן, הוא מעלה השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה עמן התחום צריך להתחיל להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של ADHD, כולל סקירות רטרוספקטיביות של תרשימים, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות/סיכון משפחתיים, ודגימות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות. שנולדו פגים. מחקרים אלו ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (כלומר, חוסר תשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו מיומנויות התפתחותיות כלליות (עיכובים מוטוריים ושפתיים מוקדמים) והבדלים מזגיים (השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת).

הגישה שנקטה על ידי שפרד ועמיתיו היא אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך ניתנות לכאורה להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים, המחברים מצאו קשרים מובהקים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית או תסמינים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפה של תינוק/ילדות מוקדמת; קשיים חברתיים/רגשיים; בעיות רגולציה ושינה; חריגות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד ביצועי (EF), כלומר, עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון מטלות, זמן תגובה ושונות תוך-אישית, אימפולסיביות. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' הייתה הבדיקה האם שלב ההתפתחות, בגיל 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים, ממתן את ההשפעות הללו. די מפתיע, שבאופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים.

למרות שהיו מעט מדי מחקרים כדי להספיק כראוי למטא-אנליזה, הייתה ההצעה המסקרנת של קשרים בין ADHD ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר, נפח מוחי קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במצב מנוחה. בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב'. בחנו 32 ניסויים (28 אקראים), שרובם כוונו לוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות – לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירופידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. לאחר מטה-אנליזה, החוקרים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון הפעולה ובסימפטומים של ADHD, ושיפורים אפשריים ביכולת מוטורית, חסר ויסות רגשי, זמן תגובה ותפקוד ביצועי, למרות שהיו מעט מחקרים כדי להתייחס לתחומים האחרונים במטא-אנליזה.

מהתסמינים הידועים שקשורים להפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ומתבגרים, ניכרים כבר בשלב מסוים לפני גיל 5 שנים. ממסקנה זו נובעות מספר שאלות מרתקות:
1) כיצד נוכל לנצל ידע זה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של ADHD?
2) אילו הזדמנויות עשויות להיות לבחון השפעות דו-כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורה לתינוק ולהתפתחות תסמיני ?ADHD
3) כיצד נוכל לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים צעירים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק וליישם התערבויות לשיפור המצב?
4) אילו גורמים נוספים עשויים למתן אסוציאציות מזוהות אלה תוך שימת לב למנגנונים סיבתיים?
5) האם שיפורים הנובעים מההתערבויות בגיל הרך שנבדקו כאן מביאים להשפעות בסופו של דבר על התפתחות סימפטומים של ADHD מאוחר יותר, או אפילו מניעת הופעת תחילת הסימפטומים?

מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות של "תמונה גדולה" שחייבים לשקול ולטפל בהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום במספר מקרים – כלומר, "השפעות של מחקר קטן". כמו כן צוינה הטרוגניות מהותית, המהווה גם אתגר וגם הזדמנות. שפרד וחב' מצאו שחלק מההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי הבודקים, מה שעולה בקנה אחד עם תפיסת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית – שכפי שהכותבים מסכמים, סביר להניח שהמסלולים הסיבתיים המוקדמים להפרעות קשב (ADHD) יהיו מגוונים מאוד. עם זאת, ישנה גם שונות רבה בין מחקרים במונחים של לא רק מדדים כפי שצוינו על ידי Shephard וחב', אלא גם הערכת גילאים ותוצאות (למשל, סימפטומים מוגברים לעומת אבחנות DSM פורמליות). ניתן לטפל בסוגיות הליבה הללו, בין השאר, על ידי פיתוח קונסורציום מרובים עם מדדים, גילאים והגדרות תוצאות, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של תינוקות אחים) . זה יאפשר גיוס של מדגמים גדולים יותר והרמוניזציה של אמצעים, וכתוצאה מכך הערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע לא מספיק על מצב סוציו-אקונומי (SES) ועל גזע/אתניות, יחד עם שונות מספקת כאשר הוצגו נתונים. חוסר הגיוון הזה מדגיש את הצורך לדווח באופן מדויק ומידע מקיף בפרסומי המחקרים, כדי להתמודד טוב יותר ולטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות קשרים ותמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות עם רקעים שונים.

שאלה נרחבת יותר לתחומי פסיכיאטרית ילדים ומתבגרים ופסיכולוגיה נוגעת לסוגיות אתיות שעשויות להתעורר מהמאמצים הנעשים לזהות ADHD בשלב מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות במהלך תקופות התפתחות מרכזיות אלו.
כיצד שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות כוזבות? מה לגבי דאגות תקפות באשר לפוטנציאל לטיפול יתר בתרופות באוכלוסייה צעירה מאי פעם של ילדים עם ADHD? האם הפיתוח והיישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בגיל הגן, יכולים בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלה שאלות קשות, אבל כאלה שאנחנו יכולים להתחיל להתמודד איתן לאור סקירת שפרד וחב'.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם – תחום הזיהוי וההתערבות המוקדמים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצא, למעשה, עדיין "בחיתוליו".
אך עבודתם של שפרד ועמיתיו היא צעד חשוב ושיטתי קדימה, המהווה את הבמה לכיוונים חדשים ומלהיבים בחקר אינדיקטורים מוקדמים בחיים והתערבויות פסיכו-חברתיות עבור ADHD.

הוכחות באשר להשפעות המותנות במינון תרופות ממריצות על תפקוד נוירוקוגניטיבי בילדים עם ADHD

Editorial: Evidence Concerning Dose-Dependent Effects of Stimulants on Neurocognitive Function in Children with ADHD
Sinead M. Rhodes, Centre for Clinical Brain Sciences Uni of Edinburgh JAACAP, 2021

השאלה כיצד ממריצים (תרופות סטימולנטים) משפיעים על התפקוד הקוגניטיבי בילדים עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) היא שאלה מאתגרת שנחקרה במחקרים רבים. חלק מהאתגר טמון בקושי לבחון את מגוון התפקודים הקוגניטיביים אשר מוכחים כיום כתחומי קושי בתוך מחקר בודד. מחסור במחקרים שבדקו את ההשפעות ארוכות הטווח של טיפול תרופתי ערער גם הוא את התקדמות הידע בתחום זה. כאשר המחקר הזמין משולב, מהי המסקנה לגבי השפעות של סטימולנטים ממריצים על התפקוד הנוירוקוגניטיבי?

Vertessen et al. השתמשו בסינתזה נרטיבית ומטה-אנליזה כדי לשלב את המחקר שפורסם בנושא זה. הם בחנו שאלות מפתח באשר האם ההשפעות מוגבלות להיבטים ספציפיים של תהליכים קוגניטיביים, כגון תפקודים ניהוליים (executive functions), והאם יש השפעות פוגעות כלשהן. הסקירה שלהם מתבססת על סקירה שיטתית ומטה-אנליזה קודמת שדיווחה על השפעות חיוביות של מתילפנידאט בהשוואה לפלצבו שעברו מטה-ניתוח ב-36 מחקרים. בסקירה זו, דווחו שיפורים בהיבטים של תפקודים ניהוליים (זיכרון עבודה, עכבות) ותהליכים קוגניטיביים מסדר נמוך (זיכרון לא ביצועי, זמן תגובה, שונות).

Vertessen et al. הוסיף 7 שנים נוספות של עבודה לסקירה השיטתית הקודמת. הם גם הרחיבו את הבחינה של תפקודים ניהוליים כדי לכלול גמישות קוגניטיבית. השאלה הכוללת והחדשה של המחברים התייחסה להשפעות המינון על התגובה של מתילפנידאט. הם היו להוטים לבחון את טווח ההשפעות החיוביות וגודל ההשפעות על פני מינונים נמוכים עד גבוהים ולזהות השפעות פוגעות פוטנציאליות עם הגדלת המינון. הם ניתחו מטה אנליזה של 31 מחקרים עם 804 משתתפים. כל המחקרים הכלולים דורגו כבעלי סיכון נמוך להטיה.

המחברים מדווחים על מספר ממצאים חשובים. ראשית, ל-methylphenidate היו השפעות מועילות על כל ההיבטים של התפקוד הנוירוקוגניטיבי. לא נצפו השפעות פוגעות במינונים שנבדקו. השפעות תלויות מינון נצפו על תפקודים קוגניטיביים מסדר נמוך ותסמיני ADHD עם שיפור גדול יותר עם הגדלת המינון. לא נצפו השפעות מינון על תפקודים ניהוליים מסדר גבוה. גודלי ההשפעה של מתילפנידאט על תפקודים קוגניטיביים היו קטנים בעיקר, למעט גדלי השפעה בינוניים על שונות בתגובה וגמישות קוגניטיבית. לעומת זאת, ההשפעה של תרופות על תסמיני ADHD הייתה קשורה לגודל אפקט גדול. כפי שהכותבים מסכמים, ממצאיהם מצביעים על הטרוגניות מהותית להשפעות של מתילפנידאט על תפקוד קוגניטיבי.

מודלים מוקדמים של תפקוד ניהולי בהפרעות קשב וריכוז התמקדו במרכיבים בודדים, למשל עכבות או זיכרון עבודה. המטה-אנליזה של Vertessen et al.  מתבסס על מחקר שהעריך מערך רחב יותר של היבטים של פונקציות ניהוליות. בעוד שהשפעות של מתילפנידאט שולבו בסקירה זו על פני מה שייחשב כתחומי הליבה של פונקציות ניהוליות, הרעיון של פונקציות ניהוליות רחב יותר. לדוגמה, תכנון, פתרון בעיות, ניטור עצמי, וניהול זמן אינם מוערכים בסקירה הנוכחית. התכנון הודגש כמרכזי בתפיסה של פונקציות ביצועיות, עדכנו מודלים קודמים של פונקציות ביצועיות. מחקרים רבים דיווחו על קשיים בתחומים רחבים יותר של תפקוד ניהולי בילדים עם ADHD. חלקם בחנו את השפעת התרופות, אך מחקרים אלו הם קטנים במספר ואינם נכללים במטה-אנליזה זו.

כיצד ממצאים אלו ממפים ליקוי תפקודי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)? בספרות הרפואית דווח על חוסר השפעות חיוביות ארוכות טווח של חומרים ממריצים (סטימולנטים) על תוצאות תפקודיות. על פני מספר סקירות שיטתיות אחרונות, תועדו קשרים ויחסים הדדיים בין תפקודים ניהוליים לבין למידה אקדמית ב ADHD, הן ביחס למתמטיקה  והן לשפה (קריאה, כתיבה, דיבור והקשבה). מדוע אם כן הלמידה האקדמית אינה משתפרת לאורך הזמן כאשר הטיפול התרופתי הוא משפר את הקשיים הקוגניטיביים הבסיסיים? עדויות מהמחקר הנוכחי מצביע על כך שההשפעות החיוביות של תרופות על התפקוד הקוגניטיבי המדווחות במטה-אנליזה זו הן השפעות ארוכות טווח. עם זאת, נראה שזה עדיין לא מתורגם לשיפור תפקוד ארוך טווח, כמו שיפור בהישגים אקדמיים. אולי עלינו לחשוב על מערך הקשיים הרחב יותר הקשור לתפקוד ניהולי, כגון תכנון, בקרה עצמית, ניהול זמן ופתרון בעיות. אלו הם תחומי תפקוד שהם מרכזיים בניווט מוצלח בחיי בית ספר ובבית ובמערכות יחסים אפקטיביות. מחקר עתידי בתחום זה יועיל כדי להגיע למסקנות סופיות לגבי השפעת התרופות על התוצאות התפקודיות.

הקשר בין ביצועים במשימות נוירו קוגניטיביות לבין התנהגויות הקשורות לתפקוד ניהולי בחיי היום יום הועמד בסימן שאלה במחקרי התערבות לא תרופתיים (Miranda 2011). בעוד שמשימות נוירו-קוגניטיביות הן כלי רב עוצמה בהבנת מגוון הקשיים הקוגניטיביים המתרחשים לצד תסמיני הפרעת קשב וריכוז, התוקף האקולוגי שלהן בקשר להצביע על הקשיים התפקודיים שמראים ילדים אלו מוטלת בספק. זה חל במיוחד על מחקרים הכוללים בדיקות חוזרות, שכן המשימה כבר אינה חדשנית, היבט שהוא מרכזי בתפיסה של פונקציות ביצועיות. דרוש מחקר נוסף כדי לזהות כיצד ביצועים במשימות אלו עוברים לקשיי התפקוד הניהולי בחיים האמיתיים שילדים עם ADHD מראים בבית הספר, בבית ועם בני גילם, ואת תפקיד התרופות בשיפור הקשיים בחיים האמיתיים.

מסקנות המחקר: באופן מפתיע מעט מחקרים בדקו את ההשפעה המשולבת של טיפולים פסיכולוגיים ותרופות במונחים של השפעות מועילות ארוכות טווח. האם ניתן להשיג שיפורים תפקודיים ארוכי טווח עם תרופות ממריצות אם מיושמת גם התערבות פסיכולוגית? סוגיה קריטית בקביעת תשובה לשאלה זו מתייחסת להטרוגניות של תפקוד קוגניטיבי שנצפתה בילדים אלו ולהשפעה ההטרוגנית של תרופות כפי שדווחו בסקירה זו. הטרוגניות זו מעידה על כך שילדים עם ADHD זקוקים להתערבויות המותאמות לפרופיל הקוגניטיבי האישי שלהם ולתגובתם האישית לטיפול תרופתי. לסוגיה זו קשורים אירועים משותפים כמו אוטיזם והפרעת קואורדינציה התפתחותית-דיספרקסיה (Developmental coordination disorder-DCD). בסקירה של Vertessen et al. ובמאמר זה, ADHD  נידונה כאילו היא עומדת בפני עצמה, אך התרחשות משותפת של הפרעות נוירו-התפתחותיות היא הנורמה ולא היוצאת מן הכלל. זה שוב מעלה את החשיבות של חשיבה על ילד אינדיבידואלי בפני עצמו כאשר מתייחסים לאופן פעולת התרופה. עלינו להבין את הפרופיל הקליני והקוגניטיבי האישי של הילד לצד התגובה האישית שלו לתרופות כדי להבטיח שאפשרויות הטיפול יהיו אופטימליות.
לסיכום , מחקר חשוב מאד שלדעתי על כל קלינאי ליישמו בפועל כרפואה מותאמת אישית, ואז יושגו תוצאות טיפול טובות יותר למטופל.

לילדים עם אוטיזם (ASD) או הפרעות קשב (ADHD) מסתבר היו יותר ביקורי רופא ובתי חולים לפני גיל שנה, ודפוסי שימוש שלהם בשרותי בריאות הנם ייחודיים

Children with autism, ADHD have more doctor and hospital visits during infancy even before being diagnosed, these babies' health care utilization patterns are distinctive, Matthew M. Engelhard, Duke Uni Medical Center. Journal Scientific Reports, Oct 2020

שימוש במערכת הבריאות לפני גיל שנה בקרב ילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD או ADHD
Health system utilization before age 1 among children later diagnosed ASD or ADHD

ילדים המאובחנים מאוחר יותר כסובלים מאוטיזם (ASD) או הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוקדים רופאים ובתי חולים בתדירות גבוהה יותר בשנה הראשונה לחייהם מאשר ילדים שמאוחר יותר אינם מאובחנים, דבר המצביע על דרך חדשה לזיהוי מוקדם של מצבים רפואיים אלה. המחקר מספק עדויות לכך שקבלת דפוסי ניצול שירותי בריאות בשנה הראשונה של תינוק מתיעוד רפואי אלקטרוני, יכול לשמש כמפת דרכים לאבחון וטיפול בזמן, כדי לשפר את התוצאות הטיפול.
הפרעת ספקטרום אוטיזם (ASD) משפיעה על כ-1.5% מהילדים בארה"ב והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משפיעה על כ-11%  מהילדים בארה"ב. תסמיני ADHD קיימים גם אצל עד 60% מהילדים הסובלים מ- ASD. האבחונים קשורים לניצול גבוה יותר של שירותי הבריאות, ובהוצאה גדולה למשפחות.
מחקר זה מספק ראיות לכך שילדים המפתחים אוטיזם והפרעות קשב והיפראקטיביות נמצאים בנתיב אחר כבר מההתחלה. ידוע כי לילדים עם אבחנות ASD, ADHD יש יותר אינטראקציות עם מערכת הבריאות לאחר שאובחנו, אבל מחקר זה מצביע על כך שדפוסי ניצול ייחודיים לשרותי בריאות מתחילים בשלב מוקדם בחיי ילדים אלה. זה יכול לספק הזדמנות להתערבות טיפולית  מוקדמת יותר.
ידוע כי ילדים עם ASD ו- ADHD מאובחנים הרבה יותר מאוחר, כך שהם מפסידים את היתרונות המוכחים שיכולים להביא התערבויות מוקדמות, אמרה ג'רלדין דאוסון, מנהלת מרכז דיוק לאוטיזם ופיתוח המוח במכון דיוק למדעי המוח. בשל האינהרנטיות הפלקסיבילית במוח – הנוירו פלסטיות שלו – גילוי מוקדם והתערבות הם קריטיים לשיפור התוצאות ב- ASD, במיוחד מבחינת השפה והמיומנויות החברתיות.
אנגלהרד ועמיתיו, השתמשו בנתונים של 10 שנים שנאספו מרשומות הבריאות האלקטרוניות של כמעט 30,000 מטופלים, בעיקר במערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק, שהיו להם לפחות שני ביקורים לפני גיל שנה. החולים בקבוצת המחקר כמי שאובחנו מאוחר יותר עם ASD, ADHD, בשני מצבים רפואיים אלה או ללא אבחנה. החוקרים ניתחו לאחר מכן את רישומי השנה הראשונה לאשפוזים, פעולות רפואיות, ביקורי מחלקות מיון דחופות, ופגישות קליניות אמבולטוריות.
עבור הילדים שהתגלו מאוחר יותר באחת מהאבחנות אלה או בשתיהן (ASD, ADHD), לאחר הלידות שלהם נטו לאשפוזים ארוכים יותר בהשוואה לילדים ללא ההפרעות הנ"ל. לילדים שאובחנו מאוחר יותר עם ASD נעשו מספר פרוצדורות גבוהות יותר, כולל אינטובציה וונטילציה, וביקורים אמבולטוריים מיוחדים יותר של טיפול רפואי כמו פיזיותרפיה ורפואת עיניים. לילדים שהתגלו מאוחר יותר עם ADHD נעשו יותר פרוצדורות, ביחוד כולל עירויי דם, כמו גם יותר אשפוזים בבתי חולים וביקורים נוספים במחלקה למיון.
מחקרים מראים שטיפולים להפרעות אלה (ASD, ADHD) פועלים בצורה הטובה ביותר כאשר הם מתחילים מוקדם בחיי הילד. ההבנה שיש אותות/סימנים זמינים בתיעוד הבריאות האלקטרוני של הילד יכולה לעזור להוביל לטיפולים מוקדמים וממוקדים יותר. החוקרים מצפים שבסופו של דבר ניתן לשלב את דפוסי השימוש בשרותי רפואה המוקדמים הללו עם מקורות נתונים אחרים כדי לבנות כלי מעקב אוטומטיים שיעזרו להורים ולרופאי ילדים לזהות אילו ילדים ייהנו הכי הרבה מהערכה וטיפול מוקדמים.
החוקרים מסרו שהם מתכננים לערוך ניתוחים נוספים כדי לחקור בצורה מלאה יותר אילו דאגות בריאותיות ספציפיות הובילו לביקורים נוספים אצל רופא בקהילה ובבית-חולים. רוצים לפרש את ההבנות הללו בפירוט רב יותר ולזהות אותן בהקדם האפשרי כדי לוודא שלילדים תהיה גישה למשאבים הדרושים להם, מוקדם ככל האפשר.

הערותיי: אם אכן זה כך, מחקר זה מעשי מאד חשוב קליני ופורץ דרך בתחומו, שניתן לנצלו לשימוש קליני ביחוד כאשר יש ברשותנו זמינות למידע הרפואי הכולל בעידן המחשוב הרפואי. ואם אכן בעזרת המידע הרפואי המצטבר עד גיל שנה ניתן לצפות לעתיד, אזי רצוי בשלב מוקדם לבדוק קלינית ילדים אלה ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר.

שישה שלבי מעורבות בטיפול ב- ADHD נחשפו במחקר חדש ומגוון

Six stages of engagement in ADHD treatment revealed in new, diverse study, Andrea E. Spencer, ADHD Research Program , Pediatric Integrated Behavioral Health, child adolescent and adult psychiatrist, Boston Medical Center Pediatrics, Sept 16, 2021

שישה שלבים של מעורבות בטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) דווחו על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי בבוסטון המבוססים על מחקר מגוון, הכולל הורים לילדים ברובם ממיעוט גזעי ואתני הלוקים ב- ADHD.
פורסם ב- Pediatrics, מסגרת חדשה זו התקבלה ממידע של חוויות ההורים משלבים השונים שהמשפחות מנווטות מאבחון ADHD לתהליך הטיפול, והשפעה הדדית בינם לבין עצמם, משפחותיהם, הקהילות והמערכות המשרתות את ילדם, הכוללות בריאות וחינוך.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת ההפרעות הנוירו -התפתחותיות השכיחות ביותר בילדות, מצב רפואי כרוני בילדים שיכול להימשך לבגרות. המצב ניתן לטיפול, אך משפחות מיעוט גזע ו/או אתני חוות חסמים לא פרופורציונליים להתחייבות לטיפול.
מחקר זה הוא הראשון המספק מסגרת מקיפה עם מסלול התפתחותי שנווט ע"י הורים ומטפלים יחד. חוקרים טוענים כי מדדים טיפוסיים של מעורבות בטיפול, כגון פגישות שהוחמצו או מרשמים שמולאו, אינם קולטים את מלוא היקף המעורבות המשפחתית בטיפול.מסגרת זו שבמרכזה המשפחה, ממוקדת בשבירת החסמים שמשפחות מתמודדות אתה לפני האבחון להכנת ילדים עם ADHD לקראת העתיד. מסגרת זו יכולה לסייע לשמש מודל לפיתוח התערבויות משולבות שיהיו מועילות יותר למשפחות.
ששת שלבי ההשתלבות שצוות המחקר זיהה הם: נורמליזציה והססנות; סטיגמה ופחד; פעילות והגנה; תקשורת וניווט; טיפול ואימות; הכנה ושינוי.
שלבי התקשרות אלה מתפתחים במשפחות באופן דומה לתהליך התפתחותי טיפוסי, על ידי ספקים והורים בשלבים השונים בתהליך. המכונה שלב חוסר התאמה היכול לגרום לקושי וקונפליקטים, המפריע לעסוק בטיפול. החוקרים מצאו כי כל קושי שחולים חשים בפתרון בשלבים מוקדמים יותר בתהליך ההתקשרות עלול להפריע לניווט מוצלח בשלבים מאוחרים יותר של התהליך.
בכל שלב ניתן היה להציע התערבויות לתמוך במשפחות באותו שלב ולעזור להן להתקדם בהצלחה לשלב הבא. במהלך שלב שני, ההורים הסבירו כי אפליה על בסיס גזע או מוצא אתני מצטלבת עם סטיגמת ADHD בקהילה שלהם, מה שהוביל לעיכובים בטיפול. ההתערבויות יכוונו לאפליה ודעה קדומה בקרב נותני שירותי בריאות, כמו גם לטפל בתפיסות מוטעות לגבי ADHD במשפחות וקהילות.ההורים הצליחו כאשר ניתנה תמיכה באופן התואם את שלב ההתקשרות שלהם. שימוש במסגרת של שישה שלבים יכול לאפשר למערכת הבריאות להתאים טוב יותר את צרכיהם של ילדים עם ADHD שמשפחותיהם נמצאות בשלבים שונים של תהליך ההתקשרות שלהן.
מחקר זה כלל 41 משפחות מגוונות, עירוניות, בעלות הכנסה נמוכה עם בני נוער ממיעוטים גזע ואתני, אשר סביר להניח כי יתנסו בקושי למחויבות לטיפול. משפחות הדוברות אנגלית, ספרדית, וקריאולית האיטית ששולבו במסגרת מחלקת ילדים בבית חולים ברשת ביטחון ענו על שאלות כדי לסייע לחוקרים להבין כיצד הגיעו משפחות לשלב טיפול בילדיהם. נערכו ראיונות עומק עם משפחות שילדיהן בני 3 עד 17 שנה היו בטיפול ב- ADHD בין יוני 2018 לאוקטובר 2019. גם שאלות פתוחות נשאלו לחקור את מסע האבחון והטיפול ב- ADHD ויחס הקהילה באשר ל-ה ADHD, וגורמים אחרים המשפיעים על גישה לטיפול וקבלת החלטות.
מחקר עתידי צריך לכלול את נקודות המבט של משפחות עם ילדים לא מאובחנים ובלתי מטופלים, עם הכללת מספר שנות הטיפול וגיל האבחון, וללמוד כיצד משפחות מסוימות של קבוצות מיעוט גזעי או אתני עשויות להתקדם באופן שונה בשלבים, שיכולים לשמש להמשך ליידע על המודל הזה.

מחקר חדש ניהול הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ע"י אימון המוח בטכניקת 'נוירו פידבק'

Managing attention deficit disorder by training the brain
Electrophysiological correlates of improved executive function following EEG neurofeedback in adult attention deficit hyperactivity disorder, Marie-Pierre Deiber, Tomas Ros. University of Geneva (UNIGE) and University Hospitals of Geneva (HUG), Switzerland, Clinical Neurophysiology, June 29, 2021

במחקר חדש משוויץ, מדענים בחנו טכניקת 'נוירו פידבק', המאפשרת לחולי ADHD לאמן את הקשב ותשומת הלב, על סמך משוב מיידי מרמת הפעילות המוחית שלהם. צוות מדעני המוח מצא כי לא זו בלבד שלאימון הייתה השפעה חיובית על יכולות הריכוז של המטופלים, אלא גם כי שיפור הקשב קשור קשר הדוק לתגובה משופרת מהמוח – גל P3 – המשקף אינטגרציה של מידע במוח.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוגעת בכ- 7% מהילדים, עם סיכוי של שניים מתוך שלושה להתמיד בבגרותם. הפרעה נוירו-התפתחותית זו מאופיינת בקשיי ריכוז, הסחת דעת מוגברת, אימפולסיביות והיפראקטיביות. כיום מטפלים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בתרופות פרמצוטיות העלולות להיות עם תופעות לוואי לא רצויות. זו הסיבה שמדענים מאוניברסיטת ז'נבה (UNIGE) ומבתי החולים האוניברסיטאיים של ז'נבה (HUG), שוויץ, בחנו טכניקה חדשה בשם "נוירו פידבק". הממצאים הם בעלי גישה פתוחה ופורסמו בכתב העת Clinical Neurophysiology.
במחקר נמצא כי טכניקת "נוירו פידבק" מאפשרת לחולי ADHD לאמן את הקשב ותשומת הלב, בהתבסס על משוב מיידי מרמת הפעילות המוחית שלהם. צוות מדעני המוח מצא שלאימון הייתה השפעה חיובית על יכולות הריכוז של המטופלים, וגם הביא לשיפור הקשב, שקשור בקשר הדוק לתגובה מוגברת מהמוח – גל P3 – הידוע כמשקף אינטגרציה של מידע במוח, עם אמפליטודה P3 גבוהה יותר שמעידה על תשומת לב רבה יותר כלפי מטרות שזוהו.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתפתחת בילדות ומובילה לקשיים רבים בקשב, תשומת לב, ריכוז, ואימפולסיביות. ההפרעה היא גנטית עם קשר לגורמים סביבתיים, אשר מאופיינת במחסור בדופמין, נוירוטרנסמיטר המעורב בתפקודים ביצועיים. הפרעות אלה נמשכות לרוב לבגרות ומובילות לבעיות בתפקוד מערכת יחסים וחברתי-מקצועי, מה שגורם לאנשים הסובלים מהפרעה זו לפנות לאלכוהול או לסמים"- מארי פייר דייבר, חוקרת במחלקה פסיכיאטריה בפקולטה לרפואה UNIGE.
כיום מטפלים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בתרופות המגבירות את ריכוז הדופמין, מה שמשפר את הקשב, ותשומת הלב של המטופל. מכיוון שההפרעה מלווה לעיתים קרובות בדיכאון, חרדה(depression, anxiety) או אפילו הפרעות דו קוטביות ((bipolar disorders, הטיפול משולב בדרך כלל עם פסיכותרפיה. “עם זאת, טיפולים תרופתיים יכולים להיות מלווים בתופעות לוואי משמעותיות, כמו עצבנות, הפרעות שינה, אך גם סיכון מוגבר לפתח הפרעות פסיכיאטריות אחרות או מחלות לב וכלי דם", מסביר רולנד האסלר, חוקר למומחיות פסיכיאטרית. "זו הסיבה שרצינו לחקור טיפול לא תרופתי לחלוטין ולא פולשני על בסיס העיקרון של 'נוירו פידבק'."
נוירו פידבק הוא סוג של התערבות נוירו-קוגניטיבית המבוססת על אימון של אותות מוח "בזמן אמת". באמצעות אלקטרו-אנצפלוגרם (EEG) עם 64 חיישנים, המדענים לוכדים את הפעילות החשמלית של נוירונים בקליפת המוח וממקדים את הניתוח שלהם בקצב האלפא הספונטני (עם תדירות סביב 10 הרץ), ומצמיד את תנודות האמפליטודה שלו למשחק וידאו שהחולים יכולים לשלוט בו בכוח תשומת הלב שלהם. "מטרת הנוירו פידבק היא לגרום למטופלים להיות מודעים לרגעים שהם כבר לא קשובים. עם התרגול, רשתות המוח אז לומדות להפחית את חסימת הקשב באמצעות נוירופלסטיות (היכולת של המוח ליצור ולארגן מחדש קשרים סינפטיים, בעיקר כתגובה ללמידה או ניסיון), מסביר תומאס רוס. לשם כך מחובר ה- EEG של המטופל למחשב המציג את תמונת מעבורת החלל. כאשר המטופל נמצא במצב מוחי קשוב (קצב אלפא נמוך), הדבר גורם למעבורת החלל להתקדם. אך ברגע שהמטופל מוסח או מאבד תשומת לב (קצב אלפא גבוה), זה עוצר את תנועת מעבורת החלל באופן מיידי. מול עצירת מעבורת החלל, המטופל מבין שהוא כבר לא שם לב וממקד מחדש כדי להפעיל מחדש את המעבורת.
להכשיר את המוח להתמקד ללא תרופות? כדי למדוד את ההשפעות של אימון נוירו פידבק, צוות ז'נבה ערך מבחן קשב ל-25 מבוגרים עם ADHD ול-22 קבוצת בקרה ללא ADHD. התוצאות הראו כי, בתחילת המחקר, חולי ADHD עשו יותר טעויות והיו להם זמן תגובה משתנה יותר מהמשתתפים בבקרה, בהתאם לסימנים של תשומת לב לקויה. לאחר 30 דקות של אימון נוירו פידבק, המשתתפים עברו שוב את מבחן הקשב. הממצא הראשון היה שזיהוי הגירוי ושונות התגובה שופרו, דבר המצביע על שיפור קשב. אבל מה שעניין את החוקרים יותר מכל היתה ההשפעה של אימון הנוירו פידבק על רכיב P3, אשר הוכח בעבר כמופחת ב- ADHD, וקשור ישירות לעיבוד הנוירו-קוגניטיבי של הגירוי. ככל שאמפליטודת ה- P3 גבוהה יותר, עיבוד הגירוי יעיל יותר והתגובה למשימת הקשב מדויקת יותר. אמפליטודת ה- P3 גדלה באופן משמעותי לאחר אימון נוירו פידבק, והייתה קשורה ישירות להפחתה במספר השגיאות שביצעו המטופלים.
מחקר זה מראה: ראשית, כי מפגש נוירו פידבק בודד בן 30 דקות יכול לגרום לפלסטיות (היכולת של המוח ליצור ולארגן מחדש קשרים סינפטיים, בעיקר כתגובה ללמידה או ניסיון) לטווח קצר במוח ומעודד שיפור קשב בחולי ADHD. שנית, הוא תומך בקיומו של סמן אלקטרו-פיזיולוגי לעיבוד קשב ב ADHD. לפיכך, ה- P3 יכול להיות סמן מוחי שיאפשר להבין טוב יותר את המנגנונים הנוירו-קוגניטיביים של ADHD. לבסוף, מאחר שההשפעות ניכרות בטווח הקצר, המדענים מתכננים לבצע טיפול נוירו פידבק המבוסס על מספר אימונים, במטרה לבחון אם הפלסטיות של המוח מתחזקת לאורך זמן. המטרה הסופית היא לאפשר למטופלים ללמוד להתרכז ללא תרופות ולהיות מסוגלים לאמן את מוחם בנוחות ביתם.

הערותיי: התעכבתי על מחקר חדש זה, כי ראוי שיפתחו טכניקות חדשות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ללא תרופות, וזה מה שמנסים החוקרים לעשות במחקר זה. אם כי טכניקת נוירו פידבק מוכרת וידועה כבר כעשרים שנה והשתמשו בה אבל לא גרמה לפריצת דרך בטיפול ב- ADHD. אני אראה זאת כהפתעה גדולה וטובה אם טכניקות טיפול כאלה תפותחנה ותהפכנה לישימות לכלל בעתיד הקרוב הצפוי. בינתיים יש את התרופות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ביחוד הסטימולנטים העושות את העבודה היטב, ובשימוש מושכל בהן, לא נצפות תופעות לוואי קשות, ובמידה וקורות כאלה ניתן בתבונה להתגבר עליהן ללא השארת חותמן על המטופל.

פסיכולוגים: הפרעת קשב מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים, וסימפטומים שנכללו והשתנו במהלך 50 השנים האחרונות, וכעת הם הבסיס לאבחון; ואינה מבוססת על מנגנונים אתיולוגיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, או גנטיים.

המדריך השלם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): המהות, אבחון וטיפול יכול להיות תחת הכותרת "מה ששני מדענים-קלינאים רוצים שנדע על ADHD"

The Complete Guide to ADHD: Nature, Diagnosis, and Treatment could be subtitled What Two Scientist-Practitioners Want You to Know About ADHD.” Tim Wigal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-07-01

לסופרים בעלי ידע זה, Katerina Maniadaki and Efthymios Kakouros, שמות לא מוכרים מחוץ לאוניברסיטת אתונה, אך הם מתארים במלוא ההיקף את תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כדי להיראות מוכרים בקלות לכל קורא. ספרם המאורגן בתמציתיות נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מסוימת שהיא בסיסית אך ללא נטיית משוא פנים. עם זאת, ההטיה שקופה כמה פעמים שהיא מתרחשת.
כפסיכולוג וחוקר בתחום ADHD במשך יותר מ -30 שנה, נקודת מבטו מתייחסת באופן הדוק עם שלהם, כך שזו עשויה להיות הטייה שלו. חשוב מכך, המחברים מסכמים את המחקר המדעי הנוכחי אודות ADHD לאורך תוחלת החיים בעין ביקורתית, ובאופן ייחודי זה לצד זה, ממחישים את הלמדנות באמצעות תיאורים קליניים ודוגמאות טיפול אמיתיות. גישה זו מאפשרת לקורא לעכל ולהבין את הידע העדכני ביותר על אופי האבחון והניהול של ADHD (כולל גם תחלואה נלווית). זה מעשי, נגיש, ועדיין כתוב בסטנדרטים הנדרשים באקדמיה.
המדריך השלם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציג סקר יסודי מאוד המתייחס לשני אישים בולטים: ויליאם ג'יימס (אבי הפסיכולוגיה האמריקאית) ווירג'יניה דאגלס (מלכת הפסיכולוגיה הקנדית וקלינאית מדעית ב- ADHD), תוך שהוא מעלה את הנקודה החשובה שהפרעת ADHD מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים בגיל בית הספר ולא על מנגנונים אטיולוגיים היפותטיים. תיאורים אלה השתנו ונכללו בסימפטומים של ADHD במהלך 50 השנים האחרונות וכעת הם הבסיס לאבחון, למרות העובדה שמעולם לא נקבעו הגדרות תפעוליות. מחקרים רבים בתקופתנו מתמקדים בגירעונות נוירולוגיים בניסיון לבסס פתולוגיה בסיסית, אך ההצלחה בזה נותרה חמקמקה עד היום.
הדיון במצג הקליני של ADHD מדגיש את העובדה שהמחלה היא הטרוגנית תוך שהיא מעלה שתי נקודות חשובות החוזרות על עצמן: ליקויים בתפקוד משתנים מאוד, אך חיוניים לאבחון ADHD; וההקשר חשוב מאוד בכל הגילאים, מכיוון שהוא משפיע על הוויכוח האם ADHD יכולות להיחשב לספקטרום או להפרעה קטגורית. הספר מציג מבט ממדי נתמך היטב על ADHD כקצה הקיצוני של רצף הסימפטומים. בנוסף, ההשפעה ההתפתחותית של ADHD מפורטת וכוללת דיון בבעיות הקשורות להפרעה לאורך החיים.
המחברים עם מבט יצירתי ואולי בעל ערך כי גורמי סיכון ל- ADHD עשויים להיות הפיכים ויכולים לשמש כמטרה להנחיית התערבויות. פרקים בנושא אפידמיולוגיה וסיבתיות של ADHD סוקרים את הניסיונות לגשר על הפער בין רמות ההסבר למקור ADHD. המחברים מסכמים עד כה את המחקר בתיאוריית הגנים ומגיעים באופן הולם כי גרסאות גנטיות נפוצות תורמות באופן משמעותי כגורמים ל- ADHD, אך אף אחת מהן לא הראתה קשר חזק עד כה. עם זאת, עבודה עם מחקרי אסוציאציה בכל הגנום (GWAS) ממשיכה לתפוס תקווה.
למרות שיש הנחה לפתולוגיה ביולוגית בסיסית ב- ADHD, אין נתונים עדכניים המבהירים את הקשר בין אשכולות הסימפטומים של ההפרעה לביולוגיה. גילויו של סמן ביולוגי הוא פריצת הדרך שיכולה להגדיר את אותה מערכת יחסים לא ידועה, אך רגע כזה נראה רחוק. קשיים אלה נחקרו היטב בספר, והמחברים מבהירים כי אנו רחוקים מאוד מ"מודל מקיף שישלב ביעילות את כל הנתונים האמפיריים הקיימים כיום בנושא ADHD ויסביר ביסודיות דרך הגנים להתנהגות פתולוגית לכל האנשים המתגלים עם הפרעה הטרוגנית זו במיוחד.
ההערכה הקלינית של ADHD היא מושכלת ועדכנית היטב, ומסכמת את הדמיון וההבדלים בין DSM-5 לבין מערכות הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-10/11). ומראה כי אבחנה קלינית המבוססת על היסטוריה וליקוי תפקודי נוכחי נותרה סטנדרט הזהב, למרות מאמצים גדולים מאד למצוא בטכניקת הדמיה עצבית או בקיצור דרך אחר. המחברים טוענים כי בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות למלא תפקיד חשוב באבחון של מבוגרים המתקשים לספר את ההיסטוריה בעבר. כמובן, אבחון שימושי רק אם הוא מסייע בהנחיית החלטות הטיפול על ידי רופאים כדי לעזור לחולים להגיע לתוצאה טובה יותר.
הטיפול ב- ADHD מופיע בחלק האחרון של הספר, והטיה של המחברים כנגד טיפול בתרופות ברורה. הם ממליצים בחום על טיפול רב-תחומי אך מדגישים את הגישות הפסיכו-סוציאליות הקוגניטיביות השונות בפרק "התערבויות טיפוליות ל- ADHD" ומעניקים פחות תשומת לב לגישות התרופתיות. לדוגמא, המחברים מסכמים את נתוני מחקר הגיל הרך עם ADHD (PATS) כדי להגיע למסקנה שגויה כי אין צורך בטיפול תרופתי מוקדם. קביעה זו מעט מוזרה מכיוון שהן מנחות את הטיפול המראה יעילות בשלב מוקדם של תוחלת החיים לטובת גישות שאינן תרופתיות בעלות יעילות מוגבלת. בינתיים, המחברים טוענים (עם מעט נתונים) כי ניתן לשנות את מהלך ADHD עם טיפול מוקדם. מאידך, לאחרים יש גישה רב-מודאלית כמפורט בטיפול רב-מודאלי (MTA) בילדים בגיל בית הספר עם הפרעתADHD תהיה חשובה לפחות כמו זו של טיפול רב-מודאלי בגיל הרך ומובילה לתוצאה מוצלחת יותר.
עמדותיהם של אירופאים ואמריקאים בתחום הטיפול התרופתי ב- ADHD (במיוחד אצל ילדים צעירים) היו שונות מאוד במשך שנים, אך ההנחיות באירופה משתנות. בצפון אמריקה, תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם הגישה הראשונה לטיפול תרופתי בילדים מעל גיל 5 עם ADHD. מרבית המטופלים מגיבים לתרופות ממריצות הפועלות על דופמין ונוראדרנלין, ומחקרים רבים וניסויים קליניים אקראיים הראו באופן ספציפי את יעילותם ב- ADHD. שיעור תגובה של 70% נצפה בטיפול בתכשירי מתילפנידאט ו/או אמפטמין, אך לממריצים יש פוטנציאל משמעותי לשימוש לרעה. פוטנציאל זה, יחד עם החשש שהבטיחות האמיתית של מתילפנידאט עדיין אינה ידועה, שכן הרישוי לתרופות התרחש לפני שנקבעו סטנדרטים מודרניים של ניסויים קליניים; לפיכך, האירופאים נותרים ספקנים לגבי השימוש בממריצים לטיפול ב- ADHD.
הספר מסתיים במקרים מלמדים הכוללים מגוון מצגות של ADHD עקב מין, גיל והקשר. איורים מפורשים ומועילים אלה להתנהגויות דמויי ADD הם כלי לימוד נהדר. במרחב קליני מהיר ומתרחב כל העת כמו ADHD, המדריך השלם ל- ADHD: מהות, אבחון וטיפול מספק מידע המתאים בזמן ורלוונטי. קוראים רבים המעוניינים להבין יותר על ההפרעה שלהם, כולל קלינאים, חוקרים, הורים ואפילו מבוגרים עם ADHD, ימצאו ספר זה שימושי.

הארותיי: מדריך מעניין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להרחבת המידע על הגישות השונות לההפרעה, אשר נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מקיפה על היסטוריית ההפרעה; מאפייניה הרבים והשונים; מורכבותה והטרוגניות שלה; הספקטרום הרחב שלה; הכולל הפרעות שינה, אכילה, טיקים, הפרעות התנהגותיות והפרעות נפשיות ועוד; על גורמיה הגנטיים והביולוגיים; על הטיפול הממולץ בה פחות תרופתי. אכן המחברים מעלים סוגיות וקושיות רבות הנמצאות על שולחננו הקליני עדיין ללא מענה מוחלט. די אם נחשוף את השאלה שאין עליה תשובה עדיין – האם זו הפרעה אחת אחידה או שמא מורכבת מהפרעות ומצבים רפואיים שונים ואנו עדיין מגששים באפילה ומטפלים בסימפטומים שלה ולא בהפרעה עצמה. אני סבור ש- ADHD במהותה האמיתית ניתן להכיל אותה בסל הגדול של המצבים הרפואיים הנפשיים (הפרעות נפשיות) המוכרות כיום, אשר הן כנראה מצויות במצבור גנטי במשפחות ויכולות להופיע בבני משפחה בסימפטומים נפשיים כאלה או אחרים שאנו אמנם מייחסים אותם ומגדירים אותם כהפרעות ספציפיות שונות בעוד הן בעצם "סל הטרוגני של הפרעה נפשית כוללנית".
לסיכום, נכון לעכשיו ADHD זו הפרעה התנהגותית/נפשית הטרוגנית, גנטית משפחתית (100%), שביטויה שונים בספקטרום נרחב, וטיפול משולב תרופתי ונפשי משפר סימפטומים ותפקוד- זו עמדתי הקלינית

אז לא, אנחנו עדיין לא שם – בתחום הזיהוי והתערבות מוקדמת להפרעות קשב (ADHD) בגיל הרך שנמצא למעשה "עדיין בחיתוליו"

מאמר מערכת: האם אנחנו כבר שם? זיהוי והתערבות להפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (HD/AD ) בשנים הראשונות לחיים
Editorial: Are We There Yet? Identification and Intervention for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the First Years of Life, Meghan Miller PhD, Prof, Dep of Psychiatry & Behavioral Sciences, Article in Press: JAACAP 2021

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר, הפוגעת בכ-8% מהילדים בארצות הברית. למרות שזה לא מאובחן בדרך כלל עד גיל 7 שנים, ישנה הסכמה כללית הולכת וגדלה שהתסמינים מופיעים הרבה יותר מוקדם. למרות זאת, הידע שלנו ממשיך להיות מוגבל יחסית בקשר לאינדיקטורים מוקדמים של ADHD, או פוטנציאל להתערבויות מוקדמות למצב.
אתגר מרכזי בזיהוי תסמינים מוקדמים ל- ADHD הוא שזה אופייני להתפתחות תינוקות וילדים צעירים להפגין רמות גבוהות של חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית. יתר על כן, ישנם מעט כלים זמינים למדידה ממשית של התנהגויות כאלה אצל תינוקות ופעוטות, מה שמקשה על קביעת הבדלים בעלי משמעות קלינית. שאלה מכרעת היא מתי, בדיוק, התנהגויות אלה מגיעות למידה שאינה אופיינית מבחינה התפתחותית.
למרות שחלק ניכר מהספרות הנוכחית הבוחנת ביטויים מוקדמים של ADHD התמקדה בגיל הגן, הסקירה והמטא-אנליזה שיטתית בזמן והקפדנית של שפרד וחבריו נוקט צעדים נוספים על ידי הדגשת מה שידוע – ומה עוד יש ללמוד – לגבי אינדיקטורים להתערבויות והפרעות קשב לפני גיל 5 שנים. על ידי סינתזה של התחום הגדל במהירות של ביטויים מוקדמים של ADHD, מאמר זה מספק מפת דרכים ברורה למחקר עתידי בתחום זה. באופן דומה, הוא מעורר השלכות קליניות ואתיות מעוררות מחשבה שאיתן צריך להתמודד.
במהלך השנים, נעשה שימוש בגישות מתודולוגיות שונות לבחינת מנבאים מוקדמים של הפרעות קשב, כולל סקירות תרשים רטרוספקטיביות, דגימות קהילתיות, ובמידה פחותה, עיצובי סבירות משפחתית/סיכון משפחתי ודוגמאות אחרות "בסיכון" כמו תינוקות שנולדו פגים. מחקרים אלה ביקשו למדוד מגוון תחומים רלוונטיים, כולל התנהגויות ספציפיות ל- ADHD (כלומר חוסר קשב, היפראקטיביות, אימפולסיביות) וכן גורמים לא ספציפיים כמו כישורי התפתחות כלליים (כלומר עיכובים מוטוריים ושפה מוקדמים) והבדלים טמפרמנטיים (למשל, השפעה שלילית, דחיפות, שליטה מאומצת). הגישה של שפרד ועמיתיו הינה אסטרטגית, עם בחירה של מטרות נוירו-קוגניטיביות והתנהגותיות הניתנות לשינוי ובכך מאפשרות להתערבות מוקדמת. בבחינת 149 מחקרים מצאו המחברים קשרים משמעותיים בין ADHD (בין אם אבחנה קטגורית ובין אם מדובר בסימפטומים מוגברים) לבין התפתחות קוגניטיבית, מוטורית ושפתית של תינוקות/ילדים מוקדמים; קשיים חברתיים / רגשיים; בעיות רגולטוריות ושינה; חוסר טיפוסיות חושיות; רמות פעילות גבוהות; ובעיות בתפקוד הביצועי (EF) (כלומר עיכוב, קשב, גמישות קוגניטיבית/התנהגותית, תכנון/ארגון, זיכרון עבודה, זמן תגובה ושונות אינדיבידואלית, אימפולסיביות). מבין אלה, גדלי האפקטים היו הגדולים ביותר (Hedges g> 0.50) עבור הבדלים לא טיפוסיים חושיים, רמת פעילות ותת-תחומי EF רבים. חשוב במיוחד לגישה שנקטו שפרד וחב' היה הבדיקה האם שלב ההתפתחות (כלומר 0-2 שנים לעומת 3-5 שנים) ממתן את ההשפעות הללו. באופן מפתיע, באופן כללי זה לא קרה, אם כי פחות מחקרים התמקדו בטווח הגילאים 0 עד שנתיים. לבסוף, למרות שהיו מעט מחקרים כראוי למטא-אנליזה, הייתה הצעה מסקרנת של קשרים בין הפרעות קשב ושינויים מוקדמים במבנה המוח (כלומר נפח מוח קטן יותר) ופעילות נוירופיזיולוגית במנוחה.
בהתייחסות לנושא ההתערבות המוקדמת, שפרד וחב' בחנו 32 ניסויים (28 אקראיים), שרובם התמקדו בוויסות עצמי באמצעות מגוון גישות-לרוב אימון הורים, אך כולל גם נוירו- פידבק, פעילות גופנית/יוגה, אימון קוגניטיבי ומעבר לכך. עם מטא-אנליזה, המחברים מצאו שיפור משמעותי בזיכרון העבודה ובתסמיני הפרעות קשב וריכוז, כמו גם שיפורים אפשריים ביכולת המוטורית, חוסר ויסות רגשות, זמן תגובה ו- EF גלובלי, אם כי היו שוב מעט מדי מחקרים בכדי לתת תחומים אחרונים אלה. למטא-אנליזה.
בסופו של דבר, התוצאות של הערכה יסודית ושיטתית זו וסינתזה של הספרות מעידות כי רבים מהתסמינים שאנו יודעים שהם קשורים ל- ADHD בילדות ובגיל ההתבגרות כבר ניכרים בשלב כלשהו לפני גיל 5 שנים. מספר שאלות מרגשות נובעות ממסקנה זו. כיצד נוכל לנצל את הידע הזה כדי לפתח הבנה טובה יותר של היסודות העצביים של הפרעת קשב וריכוז? אילו הזדמנויות יכולות להיות לבחון השפעות דו -כיווניות והדדיות מוקדמות מאוד ביחס לאינטראקציות (חיוביות ושליליות) בין הורים ותינוקות והתפתחות תסמיני ADHD? כיצד אפשר לפתח אמצעים חדשים לזיהוי יעיל של תינוקות וילדים פגיעים, כך שניתן יהיה לבדוק ולהפעיל התערבויות לשיפור ? אילו גורמים נוספים עשויים למתן או לתווך אסוציאציות מזוהות אלה, תוך שימת לב למנגנונים סביבתיים? האם שיפורים הנובעים מהתערבויות מוקדמות שנבדקו במחקר גורמים בסופו של דבר להשפעות על התפתחות סימפטומים מאוחר יותר של ADHD, או אפילו מניעת הופעת סימפטומים?
מאמר זה חושף גם כמה סוגיות מתודולוגיות "תמונה גדולה" שעל התחום להתייחס אליהן. ראשית, היו עדויות להטיה בפרסום בכמה מקרים-כלומר "השפעות מחקר קטן". כמו כן, נצפתה הטרוגניות מהותית, שהציגה אתגר והזדמנות כאחד. שפרד וחב' מצאו כי מספר ההשפעות המשמעותיות לא נלקחו בחשבון על ידי המנחים שנבדקו, דבר העולה בקנה אחד עם הרעיון הפסיכופתולוגי ההתפתחותי של שוויון כי, כפי שמסיקים המחברים, מסלולים סיבתיים מוקדמים להפרעת קשב וריכוז עשויים להיות מגוונים ביותר. עם זאת, יש גם שונות רבה בין המחקרים במונחים של לא רק מדדים (כפי שצוין על ידי שפרד וחב') אלא גם גילאים ותוצאות הערכה (למשל, סימפטומים ברורים לעומת אבחנות DSM רשמיות). ניתן לטפל בנושאים מרכזיים אלה, בין היתר, על ידי פיתוח קונסורטציות מרובות אתרים עם אמצעים משותפים, גילאים והגדרות תוצאה, כפי שנעשה במחקרים על סמנים מוקדמים של מצבים נוירו-התפתחותיים אחרים (למשל, אוטיזם וקונסורציום המחקר של אחים לתינוקות) . זה יאפשר גיוס של דגימות גדולות יותר והרמוניזציה של אמצעים, ותביא להערכות חזקות יותר של שאלות אלה. לבסוף, על פני מחקרים, ניכר מידע מספיק על המצב הסוציו-אקונומי (SES) וגזע/אתניות, יחד עם שונות לא מספקת כאשר הוצגו נתונים כאלה (כלומר, מוגבלים למשתתפי SES בינוני עד גבוה, או בעיקר משתתפים לבנים). היעדר גיוון זה מדגיש את הצורך הנורא של התחום לדווח על מידע זה באופן מדויק ומקיף בפרסומים, לעשות יותר כדי לטפל בפערים בבריאות הנפש של ילדים, ולבנות מערכות יחסים עם תמיכה טובה יותר במעורבות של משפחות ממגוון רקע במחקר בנושא בריאות הנפש של ילדים.
שאלה רחבה יותר לתחומי הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה של ילדים ומתבגרים מתייחסת לסוגיות אתיות שעשויות לנבוע מהמאמצים לזהות הפרעת קשב וריכוז מוקדם יותר בחיים וליישם התערבויות בתקופות התפתחות מרכזיות אלה. כיצד אנו שוקלים בעיות סביב תוצאות חיוביות שווא? מה לגבי חששות תקפים באשר הפוטנציאל לתרופות יתר של אוכלוסייה צעירה יותר של ילדים עם ADHD? האם פיתוח ויישום של התערבויות התנהגותיות לילדים מתחת לגיל 5 שנים, בהתאם להמלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים לילדים בגיל הגן, יוכלו בסופו של דבר להפחית או למנוע לחלוטין את הצורך בתרופות? אלו שאלות קשות, שמצוידים להתחיל להתמודד איתן כתוצאה מסקירת Shephard et al.
אז, לא, אנחנו עדיין לא שם. תחום זיהוי והתערבות מוקדמת להפרעת קשב (ADHD) נמצא למעשה "עדיין בחיתוליו". אך עבודתם של שפרד וחב' היא צעד חשוב קדימה, ומציבה את הבמה לכיוונים חדשים ומרגשים בחקר מדדים מוקדמים של התערבות פסיכולוגית עבור הפרעות קשב ADHD.

תגובתי: מאמר מערכת של מגן מילר מאלף. אני חותם על כל הערכה, השערה, הנחה, וקביעה שלו. ממליץ לכל אלה העוסקים בתחום לקרוא אותו בקפידה ולשים לב לכל מילה בו.

מאמר מערכת JAACAP: רפואה מדויקת בנוירותרפיות להפרעת קשב והיפראקטיביות

Editorial: Precision Medicine in Neurotherapeutics for ADHD
Katya Rubia PhD, Journal AACAP 2021-07-01

גירוי מוחי לא פולשני הוא דרך טיפול חדשנית להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). היתרונות על פני טיפול תרופתי הם תופעות לוואי מינימליות וחולפות יחסית, ההופכות אותו לטיפול המועדף על המטופלים וההורים. גירוי עצבי יכול בנוסף לכוון לאבנורמליות נוירוביולוגית שנצפו במשך עשרות שנים של מחקרי הדמיה. גירוי עצבי טריגמינלי (TNS) הוא הטיפול הנוירו מודולציה היחיד כטיפול הלא-פרמקולוגי מבוסס ע"י מכשיר שאושר לאחרונה לילדים עם ADHD על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA). זה התבסס על ניסוי הוכחה מבוקר כפול סמיות במשך 4 שבועות של TNS בקרב 62 ילדים, שהראו הפחתה של תסמיני ADHD, בדומה לתוצאות טיפול תרופתית פרמקולוגית. גישות לרפואה מדויקת, כגון קביעת מנבאים של תגובת טיפול ע"י אמצעים קוגניטיביים ואלקטרו פיזיולוגיים חסכוניים יחסית, יועילו מבחינה קלינית מאוד לסקור ילדים עם ADHD אשר TNS עשוי להיות יעיל עבורם.
תרופות פסיכו-סטימולנטיות הן הטיפול היעיל ביותר להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). עם זאת, יש להן מגבלות כמו תופעות לוואי, חוסר תגובה ב~ 30% מהחולים, היענות חלשה וראיות מוגבלות ליעילות לטווח ארוך יותר, אולי בשל הסתגלות מוחית. מכיוון שכך, ובהתחשב בהעדפתם של חולים והורים לטיפול לא פרמקולוגי, גובר העניין בטיפול נוירו תרפי שיכול להתמקד במערכות הנוירו פונקציונליות המרכזיות שנמצאו חריגות במהלך שלושת העשורים האחרונים של מחקרי הדמיה בתהודה מגנטית תפקודית (fMRI) ב- ADHD ויש להם הבטחה נוספת לנוירופלסטיות, אשר תרופות אינן יכולות להציע. סקירה שיטתית עדכנית ומטא-אנליזה של טכניקות גירוי מוחיות לא פולשניות, עם זאת, הראו עדויות מוגבלות לגירוי מגנטי גולגולתי או לגירוי זרם ישר גולגולתי (tDCS) לשיפור תסמיני ADHD.
לעומת זאת, TNS הראתה הבטחה רבה יותר. TNS היא טכניקה עצבית לא פולשנית בסיכון מינימלי השולחת דופקים חשמליים נמוכים מתחת לעור על המצח המכוונת למערכת העצבים הטריגמינלית וניתנת ליישום יחסית נוח במהלך השינה. TNS מפעיל את מערכות ההפעלה הרשתית ומעוררות עם השלכותיו מונואמין וחיבורים לאזורי מוח פרונטאליים, תלמיים, ופריאטליים, אשר בדרך כלל אינם מתפקדים בחולים עם ADHD על פי מחקרי MRI אקראי כפול סמיות (RCT) בקרב 62 ילדים עם ADHD McGough et al הראה שיפור בתסמיני ADHD לאחר ארבעה שבועות של TNS המנוהל כל לילה במשך 8 שעות על ידי ההורים, עם גודל השפעה של 0.5 ותופעות לוואי מינימליות וללא תופעות לוואי חמורות.
הניתוח המשני של ה- RCT המקורי נבדקו למנבאים של תגובת טיפול באמצעות שימוש במדידות קוגניטיביות ואלקטרו פיזיולוגיות בסיסיות. המגיבים הוגדרו כאלו שהראו הפחתה בסימפטומים בציון סוף הטיפול של יותר מ-25% בסולם הדירוג של ADHD. כאשר 50% הגיבו ל- TNS. המנבאים החזקים ביותר היו מדדי תפקוד התנהגותי (EF) של פונקציה מבצעת (BRIEF) של זיכרון העבודה, ואחריהם תכנון ומטה-קוגניציה. המגיבים הראו שיפור / נורמליזציה לאחר הטיפול, במדידות EEG ו- BRIEF, שהאחרון מתואם עם שיפורים בסימפטומים של ADHD. הממצאים מצביעים על כך שייתכן שניתן יהיה לזהות ילדים עם ADHD העשויים להגיב לטיפול ב- TNS בהתבסס על מדד קצר מאוד, פשוט וחסכוני המדורג של הורים להתנהגות בחיי היומיום. למרות שיהיה צורך לאשש זאת במחקרים גדולים יותר בעתיד תוך שימוש בטכניקות ברזולוציה טובה יותר, כגון fMRI, זה יסביר את יעילות TNS בהפחתת תסמיני ADHD.
מתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז שהגיבו ל- fMRI-neurofeedback היו עדיפים בביצועי הקשב המתמשכים בתחילת דרכם ובהפעלה מוחית מעכבת וניטור עצמי. באופן דומה, למגיבי ADHD לאימון קוגניטיבי (CT) יש כישורי EF בסיסיים מעולים. אחד ההבדלים העיקריים בין TNS לנוירו תרפיות אחרות כגון tDCS (בשילוב עם אימון קוגניטיבי), fMRI-NF או CT, לעומת זאת, הוא ש- TNS הוא פסיבי, מבוצע במהלך השינה ואינו דורש כישורי תשומת לב או שליטה עצמית. ואילו מידה מסוימת של שליטה עצמית ותשומת לב עשויה להיות תנאי מוקדם להצלחתן של הנוירו תרפיות הפעילות האחרות, הנשענות על השפעות למידה.

לסיכום, הרפואה המדויקת בתחום הנוירו תרפויטי נמצא עדיין בעריסה. מחקר זה הוא צעד חשוב קדימה בחיפוש אחר טיפול פרטני ב- TNS. מחקרים עתידיים יצטרכו לאשש את הממצאים בדגימות גדולות יותר ולהחיל טכניקות הדמיה ברזולוציה טובה יותר כדי להבין בצורה מעמיקה יותר את מנגנון הפעולה הבסיסי. באופן מכריע, יהיה צורך לקבוע יעילות לטווח הארוך יותר ופרוטוקולי גירוי אופטימליים לפני שניתן יהיה ליישם קלינית. זיהוי מנבאים קלים לרכישה וחסכוניים לתגובה לטיפול נוירותרפי כגון TNS יקצר משמעותית את החיפוש אחר טיפול מתאים, במיוחד עבור ילדים המעדיפים טיפולים לא פרמקולוגיים, ובכך ישפר את איכות הטיפול בחולה.