שישה שלבי מעורבות בטיפול ב- ADHD נחשפו במחקר חדש ומגוון

Six stages of engagement in ADHD treatment revealed in new, diverse study, Andrea E. Spencer, ADHD Research Program , Pediatric Integrated Behavioral Health, child adolescent and adult psychiatrist, Boston Medical Center Pediatrics, Sept 16, 2021

שישה שלבים של מעורבות בטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) דווחו על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי בבוסטון המבוססים על מחקר מגוון, הכולל הורים לילדים ברובם ממיעוט גזעי ואתני הלוקים ב- ADHD.
פורסם ב- Pediatrics, מסגרת חדשה זו התקבלה ממידע של חוויות ההורים משלבים השונים שהמשפחות מנווטות מאבחון ADHD לתהליך הטיפול, והשפעה הדדית בינם לבין עצמם, משפחותיהם, הקהילות והמערכות המשרתות את ילדם, הכוללות בריאות וחינוך.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא אחת ההפרעות הנוירו -התפתחותיות השכיחות ביותר בילדות, מצב רפואי כרוני בילדים שיכול להימשך לבגרות. המצב ניתן לטיפול, אך משפחות מיעוט גזע ו/או אתני חוות חסמים לא פרופורציונליים להתחייבות לטיפול.
מחקר זה הוא הראשון המספק מסגרת מקיפה עם מסלול התפתחותי שנווט ע"י הורים ומטפלים יחד. חוקרים טוענים כי מדדים טיפוסיים של מעורבות בטיפול, כגון פגישות שהוחמצו או מרשמים שמולאו, אינם קולטים את מלוא היקף המעורבות המשפחתית בטיפול.מסגרת זו שבמרכזה המשפחה, ממוקדת בשבירת החסמים שמשפחות מתמודדות אתה לפני האבחון להכנת ילדים עם ADHD לקראת העתיד. מסגרת זו יכולה לסייע לשמש מודל לפיתוח התערבויות משולבות שיהיו מועילות יותר למשפחות.
ששת שלבי ההשתלבות שצוות המחקר זיהה הם: נורמליזציה והססנות; סטיגמה ופחד; פעילות והגנה; תקשורת וניווט; טיפול ואימות; הכנה ושינוי.
שלבי התקשרות אלה מתפתחים במשפחות באופן דומה לתהליך התפתחותי טיפוסי, על ידי ספקים והורים בשלבים השונים בתהליך. המכונה שלב חוסר התאמה היכול לגרום לקושי וקונפליקטים, המפריע לעסוק בטיפול. החוקרים מצאו כי כל קושי שחולים חשים בפתרון בשלבים מוקדמים יותר בתהליך ההתקשרות עלול להפריע לניווט מוצלח בשלבים מאוחרים יותר של התהליך.
בכל שלב ניתן היה להציע התערבויות לתמוך במשפחות באותו שלב ולעזור להן להתקדם בהצלחה לשלב הבא. במהלך שלב שני, ההורים הסבירו כי אפליה על בסיס גזע או מוצא אתני מצטלבת עם סטיגמת ADHD בקהילה שלהם, מה שהוביל לעיכובים בטיפול. ההתערבויות יכוונו לאפליה ודעה קדומה בקרב נותני שירותי בריאות, כמו גם לטפל בתפיסות מוטעות לגבי ADHD במשפחות וקהילות.ההורים הצליחו כאשר ניתנה תמיכה באופן התואם את שלב ההתקשרות שלהם. שימוש במסגרת של שישה שלבים יכול לאפשר למערכת הבריאות להתאים טוב יותר את צרכיהם של ילדים עם ADHD שמשפחותיהם נמצאות בשלבים שונים של תהליך ההתקשרות שלהן.
מחקר זה כלל 41 משפחות מגוונות, עירוניות, בעלות הכנסה נמוכה עם בני נוער ממיעוטים גזע ואתני, אשר סביר להניח כי יתנסו בקושי למחויבות לטיפול. משפחות הדוברות אנגלית, ספרדית, וקריאולית האיטית ששולבו במסגרת מחלקת ילדים בבית חולים ברשת ביטחון ענו על שאלות כדי לסייע לחוקרים להבין כיצד הגיעו משפחות לשלב טיפול בילדיהם. נערכו ראיונות עומק עם משפחות שילדיהן בני 3 עד 17 שנה היו בטיפול ב- ADHD בין יוני 2018 לאוקטובר 2019. גם שאלות פתוחות נשאלו לחקור את מסע האבחון והטיפול ב- ADHD ויחס הקהילה באשר ל-ה ADHD, וגורמים אחרים המשפיעים על גישה לטיפול וקבלת החלטות.
מחקר עתידי צריך לכלול את נקודות המבט של משפחות עם ילדים לא מאובחנים ובלתי מטופלים, עם הכללת מספר שנות הטיפול וגיל האבחון, וללמוד כיצד משפחות מסוימות של קבוצות מיעוט גזעי או אתני עשויות להתקדם באופן שונה בשלבים, שיכולים לשמש להמשך ליידע על המודל הזה.

אבחון ADHD בילדות מגביר את הסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן

הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות הינן קשורות לסיכון מוגבר להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן, על פי תוצאות סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמו במאי 2021 JAMA Psychiatry

Childhood ADHD diagnosis increases risk for subsequent psychotic disorder
Childhood ADHD appeared linked to increased risk for a subsequent psychotic disorder, according to results of a systematic review and meta-analysis Mikaïl Nourredine, JAMA Psychiatry 2021 May

עדויות אפידמיולוגיות הבוחנות את הקשר בין הפרעות קשב והיפראקטיביות, לבין הפרעה פסיכוטית נותרות לא עקביות במידה רבה, כתב Mikaïl Nourredine ועמיתיו מבית החולים האוניברסיטאי ל- Pharmaco Toxicology בליון בצרפת. מכיוון שהפרעות פסיכוטיות גורמות לדרגת נכות גבוהה, חשוב להעריך גורמי סיכון פוטנציאליים. מטרת המחקר הייתה לסנתז את הראיות הקיימות ביחס לקשר בין ADHD בילדות לבין הסיכון שלאחר מכן להתפתחות כל הפרעה פסיכוטית, בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה.
החוקרים חיפשו בארבעה מאגרי מידע מהקמתם ועד 7 ביולי 2020, וכללו מחקרי עוקבה ובקרת מקרים, שבדקו את הסיכון היחסי לפתח הפרעה פסיכוטית בקרב אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בגילאים מתחת לגיל 18 שנה, לעומת קבוצת אנשים ללא ADHD. הקשר בין הפרעות קשב וריכוז להפרעה פסיכוטית על פי סיווג בינלאומי שימש כתוצאות והמדדים העיקריים. במחקר נכללו 15 מחקרים בסקירה ואוגדו 12 במטה-אנליזה, שייצגו 1.85 מיליון אנשים.
התוצאות הראו עלייה משמעותית בסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן הקשורה לאבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות, עם אפקט יחסי משולב של 4.74 (95% CI, 4.11-5.46).
Nourredine ועמיתיו לא הבחינו בהבדלים מובהקים בניתוחים בין הקבוצות לניתוחי תת-קבוצות על פי הפרעה פסיכוטית (OR = 5.04; 95% CI, 4.36-5.83) או סכיזופרניה (OR = 4.59; 95% CI, 3.83-5.5). עם שימוש בציון המין ותוצאות הטיות כמשתנים, החוקרים גילו כי מטה-רגרסיות אינן מובהקות. הם גם לא דיווחו על עדויות להטיות בפרסום.
כדי לשפר את הידע שלנו, יש לערוך מחקרי מחזור נוספים", כתבו Nourredine ועמיתיו. באופן אידיאלי, מחקרים אלה יבטיחו מעקב ארוך מספיק בכדי להסביר את הגיל הממוצע בו הפרעות פסיכוטיות מתפתחות. מחקרים כאלה צריכים לשקול את השימוש בפסיכו-סטימולנטים ואת התפקיד של הפרעת שימוש בחומרים ממכרים במסלול הסיבתי בין ADHD לבין הפרעה פסיכוטית.

תגובתי: מחקר חשוב ועלינו לאמצו כסמן דרך להתנהלות בהפרעות נפשיות, מחד גיסא. מאידך, איני פסיכיאטר אולם לאור ניסיוני כעוסק בתחום אבחון ייעוץ וטיפול ב- ADHD ונלוותיה בשמונה עשרה השנים האחרונות, אני סבור כפי שפרסמתי באתרי לפני מעל 10 שנים כי הפרעות נפשיות השונות הן גנטיות משפחתיות ומצויות כמצבור גנטי במשפחה מסויימת ויכולות להופיע באופנים שונים אצל הצאצאים כמו הפרעות קשב, חרדה, דיכאון, הפרעה פסיכוטית, סכזופרניה,, הפרעה דו-קוטבית ועוד.

רופאי ילדים צריכים לתמוך במתבגרים ליטול תפקיד משמעותי יותר בניהול ADHD שלהם

הקשר בין סימפטומים מופנמים וההשפעה לקבלת החלטות בקרב צעירים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות ( ADHD)

THE RELATIONSHIP BETWEEN INTERNALIZING SYMPTOMS AND DECISION-MAKING INVOLVEMENT IN ADOLESCENTS WITH ADHD, Ann E. Folker, William B. Brinkman , Stephen P. Becker, Joshua M. Langberg , Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2019-10-01

למרות התמדה של תסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), השימוש בתרופות יורד ככל שילדים נכנסים לגיל התבגרות, מה שעלול להשפיע לרעה על תוצאות תפקודם. מעורבות מוגברת של מתבגרים בקבלת החלטות לא רק מגבירה את האוטונומיה ואת היעילות העצמית, אלא גם קשורה לדבקות מוגברת בהקשר למצבים כרוניים אחרים. יתרה מזאת, מתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז והוריהם נוטים יותר להפגין חרדה ודיכאון, מה שעלול להשפיע לרעה על התקשורת המשפחתית. מכיוון שאנשים עם סימפטומים מופנמים עשויים להיות פחות מוכנים לנהל שיחות או לחפש מידע חדש, החוקרים שיערו כי סימפטומים מופנמים של הורים ומתבגרים יהיו קשורים באופן הפוך למעורבות בקבלת החלטות בקרב מתבגרים בכול הקשור לניהול הפרעות קשב וריכוז שלהם.
השתתפו במחקר סך הכל 150 מתבגרים שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בהתבסס על הקריטריונים של DSM-5. אשר מילאו את "סולם החרדה והדיכאון של הילד המתוקן" Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS), וההורים השלימו את "סולם הדיכאון, החרדה והמתח" Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21). הורים ומתבגרים השלימו גם את סולם מעורבות בקבלת החלטות (DMIS), הכולל 5 תתי דרוג: א) הבעת הורים (ההורה מציע הצעה, מביע דעה, נותן מידע); ב) חיפוש הורים (ההורה מבקש חוות דעת מהילד); ג) ילד מתבטא (ילד מוסר מידע אינפורמטיבי להורה); ד) ילד המבקש (ילד מבקש עצה); ה) אפשרויות משותפות (הורים וילדים מנהלים משא ומתן וסיעור מוחות ביחד). התאמות של פירסון שימשו לקביעת הקשר בתסמינים המופנמים שלבני הנוער והורים לבין תתי המשנה של סולם מעורבות בקבלת החלטות  DMIS.
תוצאות המחקר הראו כי נמצא קשר שלילי מובהק בין תסמיני הפנמת הורים לבין דיווח המתבגרים של הבעת הורים (קבוצה א) לפי DMIS (r = −0.23, p <0.01), ודיווח המתבגרים  על אפשרויות משותפות (קבוצה ה') לפי DMIS  (r = −0.16, p <0.05). התסמינים המופנמים שדווחו על ידי המתבגרים לא היו קשורים לתת-קבוצות של DMIS.
מסקנות המחקר הן שהפנמת סימפטומי ADHD של ההורים עצמם עשויים להשפיע על מידת מעורבותם של מתבגרים בקבלת ההחלטות שלהם להפרעות קשב וריכוז (ADHD) . רופאי ילדים צריכים לעודד דיונים אלה ולתמוך במתבגרים לקבלת תפקיד משמעותי יותר בניהול הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שלהם עם בגרותם.
הערותיי: במדינות הנאורות והמקדימות ברפואה, תפקידם, מעורבותם וניהולם של רופאי ילדים בקהילה בתחום הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה הולך וגדל ומתעצם, ואילו אצלנו "רחמנא ליצלן" רופאי ילדים מתרחקים מהנושא כמו מאש. כתוצאה מכך השרות הרפואי הניתן לילדים נערים ומתבגרים לוקה בחסר גדול בגבול רשלנות מדיקו-לגלית ו…מסכנים ההורים המבולבלים. האחריות בראש וראשונה נופלת על משרד הבריאות שממשיך ללא כול היגיון להחריג את הטיפול בילדי ADHD רק ל"מוסמכים" (העוברים כביכול "הכשרה" שהיא שטחית ודלה, ואילו רופאי ילדים "שיש להם את זה" יכולים בלימוד עצמי כולל סדנאות וימי עיון להכשיר עצמם טוב יותר ולהצליח יותר תוך רכישת ניסיון קליני מצטבר) ובהתאם מנחה את קופות חולים, שאף אחת מהן לא אזרה עוז לפעול עצמאית באופן  רפואי נבון כנהוג במדינות מקדימות יותר ברפואה, ולו רק למען הילדים והורים אובדי עצות.
היות וזה המצב כיום, האתגר עובר לפתחן של בתי-ספר לרפואה ללמד ביסודיות תחום הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה כמו אוטיזם (ASD) חרדה ודיכאון בילדים, בתוכנית הלימודים שלהם.  יש צורך גם לשלבן בתכניות ההתמחות ברפואת משפחה וילדים שזה באחריותה של המועצה המדעית של הר"י – אם ירצו בכך יוכלו לעשות זאת בנקל.
גם איגודי רופאי המשפחה והילדים יכלו לתרום תרומתן ולקחת את המושכות לידיהן וליזום סדנאות, ימי עיון וכינוסים רפואיים בתחום הפרעות קשב והנלוות לה ולקבוע הנחיות רפואיות, אולם לדאבון כולם זה לא המצב. לדוגמא, בכינוס איגוד רופאי ילדים האחרון (04.12.2019) הרצו על הפרעת קשב ואוטיזם שייעודן ומטרתן "להדריך" רופאי ילדים, אולם הן היו דלות מאד בתוכן ומהות, בהקניית ידע ובהכוונתן, ואף החמירו את המצב ובלבלו את הרופאים, בהדגישם שרופא ילדים תפקידו רק לכוון את מי, ולמי לשלוח לייעוץ?!… ושום דבר לא מעבר לזה. אותו דבר קרה לאחרונה גם בכינוסים אחרים של רופאי ילדים, והפנתי לזה את תשומת הלב. הדבר מצריך תיקון דחוף.

המלצות AAP לרופאי ילדים לאיתור וניהול אוטיזם וטיפול בהפרעות הנלוות לה

המלצות חדשות לאוטיזם מדגישות את חשיבות ההתערבות המוקדמת

New autism recommendations emphasize importance of early intervention, Hyman SL, et al. Children's Hospital of the University of Rochester Pediatrics. December 16, 2019

האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) עדכנה את המלצותיה הקליניות להפרעה בספקטרום האוטיזם ((ASD, לראשונה מזה 12 שנים, תוך הדגשת החשיבות של אסטרטגית גילוי והתערבות מוקדמות, ותיאור מצבים רפואיים נלווים כמו חרדה והפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
אוטיזם (ASD) משפיע על אחד מכל 59 ילדים בארצות הברית. מאז שפורסמו ההמלצות הקודמות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה על ASD בשנת 2007, המחקרים התומכים בהתערבויות מבוססות ראיות גדל באופן משמעותי.
ההנחיות המעודכנות של AAP משקפות ראיות חדשות אלה וממליצות לרופאים לאיתור וניהול הפרעת אוטיזם וטיפול במצבים רפואיים שכיחים הנלווים להפרעה.
ידוע שככל שמוקדם יותר מתחילים בטיפולים לילדים המראים סימנים של עיכובים התפתחותיים, כך הסיכוי טוב יותר לתוצאות חיוביות. אין סיבה להמתין לקביעת אבחנת אוטיזם לפני שמתחילים שירותים מסוימים, כמו טיפולים לדיבור ו/או להתנהגות. ההתערבויות עובדות בצורה הטובה ביותר כשהם ניתנים מוקדם, באופן אינטנסיבי ועם מעורבות המשפחה.
עלויות ישירות ועקיפות של טיפול בילדים ובוגרים עם ASD בארה"ב הוערכו בכ -268 מיליארד דולר בשנת 2015. עלויות לכל החיים עבור שירותי חינוך, בריאות ושירותים נחוצים אחרים עשויים לנוע בין 1.4 ל- 2.4  מיליון דולר.
את העלייה בשיעור אבחנות ASD ניתן לייחס לקריטריונים אבחוניים רחבים יותר במדריך האבחון והסטטיסטי של הפרעות נפשיות; הגברת המודעות הציבורית ל- ASD ולסימפטומים שלה; המלצות למיון אוניברסאלי;הגדלת זמינות להתערבות מוקדמת ושירותים מבוססי בית ספר לילדים עם ASD.
אלה המלצות מעודכנות לרופאי ילדים, כפי שסוכמו ע"י אקדמיה אמריקאית לפדיאטריה (AAP):
1) לערוך מעקב התפתחותי והתנהגותי במהלך כל ביקור ילד אצל רופאי ילדים, כולל בדיקת התפתחות בגיל 9, 18 ו- 30  חודשים, וסינון סטנדרטי ל- ASD בגיל 18 ו- 24 חודשים.
2) לעזור כדי להבטיח שילדים עם ASD יקבלו שירותים מבוססי ראיות כדי לתת מענה לצרכים התנהגותיים, חברתיים ולימודיים בבית ובבית הספר, עם נגישות לטיפול מתאים לרפואת ילדים ובריאות הנפש, לפעילויות פנאי ובהפסקה.
3) לסייע למשפחות ובני הנוער לתכנון המעבר למערכת הרפואית והתנהגותית של בוגרים.
4) ליידע משפחות וחולים על ראיות מבוססות להתערבויות, והפניית משפחות להשתתפות במחקר קליני וארגוני סיוע ותמיכה.
5) מצד השלטונות הם צריכים לדאוג לקיום טיפולים שווים ובעלות סבירה לכל המשפחות, החל מאבחון ועד תעסוקה בחיים בוגרים, כי לכל הילדים מגיע אפשרויות ותקווה לחיים פוריים ומהנים.
לסיכום, הכיוון ברפואה העדכנית והנכונה הנהוגה במדינות מתקדמות כדוגמת ארה"ב מודגש הצורך במעורבות רופאי ילדים בקהילה לאיתור וניהול רפואי של הפרעות פסיכו- התפתחותיות כדוגמת הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וטיפול במצבים הרפואיים השכיחים הנלווים להן. הגיעה העת שגם בארצנו המתקדמת נאמץ גישה רפואית נכונה זו למען הילדים ומשפחותיהם.

סיכונים לצעירים עם ADHD לעבריינות, הפרת החוק והתנהגות פלילית

צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרת החוק

ADHD IN JUVENILE JUSTICE Anthony Leon Rostain, Prof Psychiatry and Pediatrics University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, USA, Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

זה מכבר נצפה כי הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב צעירים הם גורם סיכון לעבריינות, הפרת חוק והתנהגות פלילית. לדוגמה, בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.
ישנה ספרות ענפה על הקשרים בין ADHD ומעורבות במערכת המשפט הפלילית. לפסיכיאטר לילד ומתבגר העובד עם עברייני נוער עם ADHD במיוחד בכל הקשור לפסיכולוגיה חינוכית, קידום בריאות, הפחתת סיכונים ונזקים, מעורבות במערכת המשפחתית, ולסנגר על המטופלים. בהיבט הקליני יש גישות מעשיות לטיפול באוכלוסיית חולים זו המצויה בסיכון.
ילדים ומתבגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתקשים לווסת את הרגשות והדחפים שלהם, וככאלה, הם בסיכון גדול יותר מאשר בני גילם לפתח התנהגויות שליליות כמו שבירת הכללים, התנהלות בלתי אחראית, מאבק עם אחרים, נהיגה בפזיזות, שימוש בסמים ולהיכנס בצרות עם החוק. ברגע שהם מעורבים במערכת המשפט הפלילית, בני הנוער עם ADHD יש ליקויים תפקודים ביצועיים המובילים אותם: להתקשות למלא אחר הוראות, אי שמירה על התנהגויות חוקיות על פי החוק, מסתכסכים עם אחרים, אינם עומדים בדרישות מערכת המשפט. יתרה מזאת, הקושי בגישה לשירותי בריאות, כולל תרופות והתערבויות פסיכוסוציאליות, נותר אתגר מרכזי עבור בני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במערכת המשפט הפלילית.
לפיכך, חשוב שמרפאים העובדים עם מטופלים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) יבינו את הסיכונים הכרוכים במעורבות החוק  בצעירים וכיצד ניתן לענות בצורה הטובה ביותר על צרכיהם לשיפור מצבם.
הערותיי: מחקרים רבים בנושא זה פורסמו זה מכבר וחלקם הנכבד צטטתי באתרי. ראוי שוב להדגיש זאת לתשומת לב המטפלים, רופאים, הורים ובוגרים. ממצאי המחקר הנוכחי בולטים:
בקרב צעירים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.

ילדים, שאבותיהם סובלים מבריאות נפשית לקויה, יש יותר מפי שניים בעיות בבריאות הנפש

מצב בריאות הנפש של הילד עשוי להיות קשור קשר הדוק לאביו
Child mental health status may be closely linked to father's Azuine RE, Gopal K. Singh, Health Resources and Services, division of the HHS Health Equity. October 21, 2019

על פי ממצאי המחקר, ילדים שאבותיהם סובלים מבריאות נפשית לקויה, יש להם יותר מפי שניים בעיות בבריאות הנפש. המחקר מספק ממצאים חשובים המבוססים על אוכלוסייה, התומכים בצורך לשלב אבות בתוכניות שמטרתן לשפר את תוצאות הבריאות וההתפתחות של הילדים. המחקר תומך עוד יותר במחקרים קודמים בקשר הבלתי נפרד בין בריאותם ורווחתם של ילדיהם לבריאותם הגופנית, הרגשית והחברתית של הוריהם, הנסיבות החברתיות והרגלי גידול הילדים.
ידוע על הצהרת מדיניות האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP ) אשר מדגישה את תפקידם של רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש; נראה כי שטחים ירוקים עירוניים מביאים יתרונות לבריאות הנפש; הגורמים המוסמכים מציעים דרכים לשיפור הבריאות הגופנית של אנשים עם מחלות נפש.
המחקר הנוכחי מרחיק לכת יותר ממחקרים קודמים, מכיוון שהוא מספק נתונים התומכים בחשיבות שנוטלים תפקיד האבות, בקידום הבריאות הכללית והנפשית בקרב ילדים. החוקרים העריכו את השכיחות והסיכויים לבריאות נפשית ופיזית ירודה בקרב ילדים על פי מצבם הכללי והבריאות הנפשית של האבות, כמו גם הגורמים הסוציו-דמוגרפיים הרלוונטיים, על פי נתונים של 75,879 ילדים מהסקר הלאומי לבריאות ילדים משנת 2011 עד 2012 .
החוקרים גילו כי כ- 9.8% מהילדים שאבותיהם היו בעלי בריאות נפשית ירודה הם גם עם מצב בריאותי נפשי ירוד בעצמם, לעומת 2.2% מהילדים עם בעיות נפשיות שלאבותיהם לא היו במצב נפשי ירוד. יתר על כן, כ- 14.5% מהילדים שאבותיהם היו במצב בריאותי נפשי ירוד, היו עם הפרעות התנהגותיות או רגשיות לעומת 4.3% מהילדים שאבותיהם לא היו במצב נפשי ירוד. לילדים בקבוצת הראשונה היו סיכויים פי 1.9 ו- 2.6 לפגיעה בבריאות הכללית והנפשית בהתאמה, בהשוואה לקבוצה השנייה.
מסקנת המחקר כי מעורבות האב מספקת הזדמנות בלתי מנוצלת לקובעי מדיניות ומתכנני תוכניות לעיצוב מדיניות שמטפחות את בריאותם ורווחתם של ילדים וכל המשפחות, שכבר איננו יכולים להרשות לעצמנו לפספס.
הערותיי: מבחינתי הדברים ברורים לי קלינית לחלוטין כבר לפני 18 שנים כשהתחלתי לעסוק בתחום זה (בניגוד מוחלט למחקרים מאז ולהערכות האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר – AACAP), שהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), חרדה ודיכאון והפרעות נפשיות אחרות בילדים ומתבגרים, כולן ללא יוצא מן הכלל, מקורן מאה אחוז מרקע גנטי משפחתי, מהאב, האם, ומשפחה עם קרבת דם כמו דודים/ות ואחיינים/ות. מתוך אלפי הילדים שאבחנתי עם הפרעות הנ"ל לא היה אף ילד ולא ילדה שלא מצאתי לזה רקע משפחתי.  ההפרעה בילד לא חייבת להיות אותה הפרעה להורה, הילד יכול להיות עם הפרעת קשב (ADHD)  או אוטיזם (ASD) והורה יכול להיות עם הפרעות חרדה ון/או דיכאון או כל הפרעה נפשית אחרת.
גורמים ותנאים סביבתיים כמו משפחתיים, בתי-ספריים וחברתיים עלולים להחמיר את הסימפטומים או יכולים לשפר את הסימפטומים, תלוי בתנאים באותו עת ובאותה תקופה.
דנתי בסוגיה זו פעמים רבות באתרי בפרוט רב. כל רופא שמאבחן ADHD או ASD בילד יתחקר קלינית אודות המשפחה וייווכח בעצמו, שכך הם פני הדברים.

ממצאים חדשים מטיפול רב-ערכי של הפרעות קשב וריכוז (MTA) – מחקר מעקב אחר הנלמד

NEW FINDINGS FROM THE MULTIMODAL TREATMENT OF ADHD (MTA) STUDY FOLLOW-UP

טיפול כוללני לניהול הפרעות קשב וריכוז: פסיכוסטימולנטים לבד לא מצליחים מאד

COMPREHENSIVE CARE FOR THE MANAGEMENT OF ADHD: PSYCHO STIMULANTS ALONE DON’T CUT IT
,James G. Waxmonsky MD and Timothy Wilens MD, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

מטרות המפגש 1) להציג את בסיס הראיות ואת האסטרטגיות הנוכחיות לטיפול פרמקולוגי, לא-פרמקולוגי, ומשולב בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD); 2) לתאר התערבויות התנהגותיות יעילות עבור הפרעות קשב וריכוז, ודיון בתוכנית קיץ מקיפה מבוססת ראיות; 3) להבהיר את שיטות העבודה המומלצות להתערבות מבוססת בית ספר; 4) להבהיר את תפקידם של בדיקות נוירו-פסיכולוגיות בהערכה וניהול של הפרעות קשב וריכוז; 5) לפרט אילו שיטות אמפיריות עשויות להקל על ליקויים תפקודיים ביצועיים בקרב ילדים הסובלים מ- ADHD.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה שכיחה שיש לה השלכות מזיקות מרחיקות לכת לאורך החיים. מונותרפיה תרופתית היא גישת הטיפול הנפוצה ביותר ולעתים קרובות אינה מספיקה בכדי להקל על הפרעה זו, ועל השפעתה השלילית לטווח הארוך; בספרות, מוצגות יתרונות התערבויות הפרמקולוגיות והלא-פרמקולוגיות והשילוב שלהן; מתוארות התערבויות התנהגותיות ממוקדות שנועדו לשפר את התפקודים הביצועיים, כולל תכנית קיץ מקיפה, והתערבויות מבוססות בבית ספר; הדרכה לשיפור תפקוד ביצועי; ותפקיד הבדיקה הנוירו-פסיכולוגית.
טיפול לטווח הקצר בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) יעיל כתוצאה מטיפול בתרופות, התערבות פסיכולוגית התנהגותית, ושילוב טיפול תרופתי ופסיכולוגי יחדיו. למרות שהפרעת קשב וריכוז היא הפרעה מחלישה ומתישה עם השפעה מתמשכת לאורך החיים עד לבוגרים, עדויות הטיפול לטווח הארוך אינם מראים יעילות ברורה. מחקרים רומזים אך לא פסקנים כי טיפול מקיף ומשולב הוא יעיל. ניסיון קליני מצביע על כך שגישה כזו חיונית. התערבויות שונות, יחד עם טיפול בתרופות נתמכות ע"י מחקרים, כולל תכניות קיץ מקיפות והתערבויות מבוססת בית ספר, ויש הוכחות מתפתחות לטיפול ממוקד בליקוי בתפקוד הביצועי. יש גם תפקיד לבדיקות נוירופסיכולוגיות בייעול התפקוד ב- ADHD.
בהתחשב בליקוי הכרוני והבולט הפוטנציאלי הקשור בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) הדבר מחייב גישה כוללנית. אמנם הנתונים האמפיריים מוגבלים, אך הם מרמזים. יש בסיס הוכחות לטיפול תרופתי, לטיפולים התנהגותיים והתערבות מבוססת בית ספר. צצות גם טכניקות לחיזוק ליקויים בתפקוד הביצועי. גם לבדיקות נוירו-פסיכולוגיות ופסיכו-דידקטיות יש תפקיד.

בסיס הוכחות וניהול תרופתי: טיפול רב-ערכי להפרעות קשב (MTA) ומעבר לזה

 EVIDENCE BASE AND MEDICATION MANAGEMENT: THE MULTIMODAL TREATMENT OF ADHD (MTA) STUDY AND BEYOND, Rahil Jummani, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

מטרות המצגת לסקירת תרופות והצגת בסיס הראיות הנוכחי לניהול הפרמקולוגי של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), תוך הדגשת המחקר הרב-מודאלי לטיפול בהפרעות קשב וריכוזMTA  ; לתאר את מגבלות מונותרפיה עם תרופות לטיפול ב- ADHD; ולהדגיש את ההוכחות לאסטרטגיות שילוב המתייחסות בצורה מקיפה יותר לסימפטומים ולמגבלות התפקודיות הנובעות מהפרעות קשב .
נבדקו האסטרטגיות הפרמקולוגיות הנוכחיות לטיפול בהפרעות קשב , כמו גם את ספרות המחקר העוסקת בטיפול בתרופות אלה: סטימולנטים (ממריצים), אטומוקסטין, אלפה-אגוניסטים, ושילוב תרופת סטימולנט עם לא סטימולנט. מודגש הרציונל לשילוב טיפול תרופתי עם גישות טיפוליות פסיכולוגיות, ובסיס הראיות למתודולוגיות טיפול מקיפות יותר לניהול הפרעות קשב וריכוז.
קיימת ספרות ענפה על הצלחת הטיפול הפרמקולוגי לטווח הקצר בתסמיני ADHD. אולם ישנם פחות מחקרים ארוכי טווח המדגימים את היעילות של טיפול תרופתי בלבד. מאידך, ניסיון קליני ובסיס נתונים מחקרי מוגבל רומזים כי גישות מקיפות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הן חיוניות.
מחקרים לטווח קצר הראו כי ניהול פרמקולוגי של הפרעות קשב וריכוז מפחית משמעותית את התסמינים. ניסוי MTA קבע באופן ספציפי כי טיפול משולב, תרופתי ופסיכולוגי התנהגותי, משפר את התפקוד יותר מתרופות בלבד ומאפשר להשתמש במינונים נמוכים יותר של תרופות, מה שמצביע על כך שיש יתרונות מתמשכים לשילוב טיפולים תרופתיים והתנהגותיים יחדיו. הטבע המתיש של הפרעות קשב וריכוז עד לגיל מבוגר, עם השפעה שלילית עמוקה במספר תחומים, מחייבת אסטרטגיית טיפול מקיפה. השפעות הטיפול לטווח הארוך אינן ברורות. נראה כי ההשפעה לטווח הקצר של תרופות על תסמיני הפרעות קשב וריכוז אינה מתבטאות באופן אמין לתועלות ממושכות.
חשוב להבין את המסלול האופייני של ADHD ואת המטופלים שחווים אותו. ההיצמדות לתרופות הולכת ודועכת במהלך גיל התבגרות, אם כי ההשלכות של הפרעות קשב וריכוז נמשכות עד למבוגר. יש צורך בגישות לא-פרמקולוגיות המשפרות היצמדות לטיפול ואת תחומי היעד לבעיות תפקוד משמעותיות  שנובעות מ-ADHD, כולל ליקויים אקדמיים, תעסוקתיים, ביצועיים ומיומנויות חברתיות.

התמודדות בטיפול בתסמיני ADHD ו-ODD, הכנסה משפחתית נמוכה, והישגים אקדמיים נמוכים הם גורמים חשובים לשיפור תוצאות תפקודיות במבוגרים
Addressing ongoing ADHD and ODD symptoms, low family income, and low academic
achievement is important to improve adult functional outcomes,  Hechtman Lily, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago Oct 14-19, 2019

סימפוזיון שמציג ממצאים חדשים ממחקר מולטי-מודאלי לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות   (MTA) , במעקב פרוספקטיבי בן 16 שנים. תחילה ה- MTA היה מחקר של 14 חודשים שנערך על 579 ילדים גילאי 7-10 שנים עם ADHD עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מטופלות באופן אקראי לתרופות בלבד, לטיפול התנהגותי, ושילוב שניהם, או טיפול קהילתי שגרתי. הערכות מעקב אחר הטיפול הרגיל בקהילה של הקבוצה עם ADHD וקבוצת ביקורת נורמלית מקומית  תואמת גיל ומין (N = 258). המעקב התרחש בילדות (בגיל שנתיים ושלוש שנים), בגיל התבגרות (6, 8 ו -10 שנים) ובבגרות (12, 14 ו- 16 שנים) לאחר קו הבסיס.
נבדקו דפוסים וחיזוי של שימוש בתרופות ממריצות מגיל ילדות לבגרות בבדיקה ארוכת טווח של מחקר רב-מודאלי לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (MTA); ילדים לאמהות נוירוטיות גבוהה ועם מצפוניות נמוכה נהנו יותר מטיפולים התנהגותיים יחסית לאלה שקיבלו טיפול תרופתי בלבד; עם הגיל פחת השימוש בסטימולנטים לטיפול ב- ADHD המשך הטיפול לא הושפע מגורמי סיכון ראשוניים לתוצאה שלילית או המשכיות של הפרעות קשב; נבדק חיזוי במתבגרים על תוצאת הפרעות קשב וריכוז במבוגרים, לפי המחקר הרב-מודאלי לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (MTA); באופן כללי, מנבאים אצל מתבגרים על תוצאות מבוגרים היו דומים הן לקבוצת ADHD והן לקבוצת הביקורת ללא ADHD; מנבאים חשובים אצל מתבגרים כללו: עלייה בתסמיני ADHD ו-ODD, הכנסה נמוכה של משק בית, והישגים אקדמיים נמוכים במיוחד במתמטיקה; שילובים שונים של גורמים אלה השפיעו על פגיעה תפקודית אצל מבוגרים בתחומים: רגש, חינוך, תעסוקה, ומין.
הערותיי: אלה הדגשי הממצאים בשלושת מחקרים הנ"ל המתבססים על מחקר מולטי-מודאלי לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות  (MTA) , במעקב פרוספקטיבי בן 16 שנים, שהנם באופן כללי תואמים לכך כפי שאני נוכח בעבודתי הקלינית, אולם יכולים להיות שונים לגמרי במטופלים פרטניים:
1) הערכת האישיות של האם יכולה לסייע בבחירת הטיפול בילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב.
2) ישנה ירידה ניכרת בשימוש בתרופות מילדות לבגרות, אשר יש צורך להסביר את הסיבות לכך. 3) ניסוי MTA קבע באופן ספציפי כי טיפול משולב, תרופתי ופסיכולוגי התנהגותי, משפר את התפקוד יותר מתרופות בלבד ומאפשר להשתמש במינונים נמוכים יותר של תרופות.
4) ההשפעה לטווח הקצר של תרופות על תסמיני הפרעות קשב וריכוז אינה מתבטאות באופן אמין לתועלות ממושכות, כך שהשפעות הטיפול לטווח הארוך אינן ברורות.
5) התערבויות שונות, יחד עם טיפול בתרופות נתמכות ע"י מחקרים, כולל תכניות קיץ מקיפות והתערבויות מבוססת בית ספר, ויש הוכחות מתפתחות לטיפול ממוקד בליקוי בתפקוד הביצועי.
6) גורמים משפיעים להתמודדות בטיפול בתסמיני ADHD ו-ODD, הכנסה משפחתית נמוכה והישגים אקדמיים נמוכים – הם גורמים חשובים לשיפור תוצאות תפקודיות במבוגרים.

מדיניות AAP לצורך במעורבות רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש של מטופליהם

הצהרת מדיניות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) מדגישה את תפקידם של רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש
AAP policy statement stresses pediatricians’ role in mental health care, Jane Meschan Foy, Prof of pediatrics at Wake Forest University School of Medicine, October 21, 2019

הצהרת מדיניות מעודכנת ודו"ח מעשי שהונפקו ע"י האקדמיה אמריקאית לרפואת ילדים (AAP) הדגישו הצורך במעורבות מוגברת של רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש של מטופליהם.
רופאי ילדים, בין אם בטיפול ראשוני ובין אם הם מתמחים בתת-מומחיות מקיימים בדרך כלל מערכות יחסים אורכיות ובוטחות עם מטופליהם ומשפחותיהם, וכתוצאה מכך, הזדמנויות ייחודיות לקידום בריאות חברתית-רגשית ולזהות וטיפול בבעיות בריאות הנפש המתעוררות.
על ידי שיפור מערכות הדרכה, רכישת מערך של מיומנויות תקשורת הניתנות להחלה אוניברסלית, פיתוח היכולת להכיר ולנהל מצבים נפוצים בתחום הבריאות הנפש, וכינון מערכות יחסים שיתופיות עם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, במטרה להביא לכך שבמצבי חירום פסיכיאטריים ובמצביי פגיעת תפקוד קשים, רופאי ילדים יכולים להצטרף לטיפול עם חולים ומשפחות כדי להפחית את המצוקה בבעיות בריאות הנפש, לשפר את תפקודם של המטופלים, ולהגדיל את הסבירות שהחולים יקבלו את הטיפול שהם צריכים.
הצהרת המדיניות והדוח המעשי של AAP עדכנו המלצות שפורסמו בשנת 2009 על ידי ה-AAP בהתבסס על מחקרים עדכניים בנושא והתפתחות מוקדמת של המוח, טיפול במודעות בטראומה וגישות טיפוליות מבוססות צוות.
אמנם רופאי ילדים רבים מעורבים בטיפול במצבי בריאות הנפש של מטופליהם אשר חיפשו הכשרה ודרכים נוספות לשיפור המיומנויות שלהם למצבים אלה. עם זאת, יש להתמודד עם חסמים למעורבותם של רופאי ילדים בטיפול נפשי. רופאי ילדים רבים אינם חשים מוכנים לענות על צרכי בריאות הנפש של מטופליהם ומתמודדים עם מחסומים, כמו חוסר תמורה מבנית לתשלום לשם התמיכה בשירותי בריאות הנפש שהם יתנו. כתוצאה מכך, הם עדיין לא הפכו להיות מעורבים כפי שהם היו רוצים להיות. מקווים ששני דוחות AAP הללו יעודדו את העניין שלהם ויספקו משאבים שיעזרו להם להתמודד עם החסמים ולהגביר את מעורבותם בבריאות הנפש של מטופליהם.
ממצאים שפורסמו לאחרונה ברפואת ילדים הראו כי בערך אחד מכל חמישה תלמידי תיכון בארצות הברית מדווחים על רעיונות אובדניים, ולמעלה מכל אחד מעשרה יש תכנית התאבדות. מחקר אחר שפורסם ב- JAMA Pediatrics העלה כי מתוך הערכה של 7.7 מיליון ילדים אמריקאים הסובלים ממצבים של בריאות הנפש, כמעט מחציתם אינם מקבלים טיפול או ייעוץ.
בדו"ח הוסיפו קורי מ. גרין, רופאת ילדים בבית החולים Weill Cornell Medicine ועמיתיו , כי המחסומים שמרחיקים ילדים ובני נוער מטיפול נפשי – כולל היעדר מומחים לבריאות הנפש, סטיגמה הקשורה למצבים אלה, ועלויות הטיפול, ממקמות את רופאי הילדים במצב ייחודי, לטיפול במצבים כאלה.
עם זאת, גרין ועמיתיו דיווחו כי סקר שנערך בשנת 2011 בקרב מנהלי תכניות ילדים הראה שרובם לא היו מודעים לסמכויותיהם על פי דו"ח משנת 2009 לספק ולשפר את הטיפול בבריאות הנפש בילדים. מצפים שבתי ספר לרפואה ותוכניות התמחות ינקטו צעדים המפורטים בדו"ח הטכני מעשי לשיפור ההכשרה בתחום בריאות הנפש.
ה- AAP ממליץ על הדרכים הבאות שהרופאים יכולים להיות מעורבים יותר בטיפול במצבי בריאות הנפש של מטופליהם ולשפר את הגישה לטיפול נפשי: ראשית, תמיכה בתשלום הולם לרופאי ילדים ומומחים לבריאות הנפש עבור שירותי בריאות הנפש אצל מבטחים ומשלמים; שנית, זיהוי פערים בגישה של הקהילה שלהם לשירותי בריאות הנפש וקידום אסטרטגיות לטיפול בפערים אלה; שלישית, חיפוש שיפור איכות ואחזקת אישורים המשפרים את יכולתם לספק טיפול נפשי, בדגש על מניעת התאבדות; רביעית, בחינת טיפול שיתופי בפועל, שיכול לכלול שילוב של מומחה לבריאות הנפש כחלק מצוות המרפאה הראשונית, התייעצות עם פסיכיאטר ילדים או רופא ילדים התפתחותי-התנהגותי, או שימוש ברפואה טלה-מדיצין (telemedicine ) לשיפור הגישה לרופא מומחה; חמישית, בנייה ושיפור מערכות יחסים עם מומחים לבריאות הנפש, הכוללים ספקי בריאות הנפש בבתי ספר, למען שיתוף פעולה ולשיפור הידע והמיומנויות שלהם בתחום בריאות הנפש כדי לזהות טוב יותר את הנזקקים לטיפול חירום; שישית, השתתפות עם מומחים אלה כדי לסייע לילדים המתמודדים עם מצבים ראשוניים של בריאות הנפש ומצבים רפואיים גופניים המביאים לתופעות נלוות בבריאות הנפש; שביעית, תומכים בשילוב לימוד למיומנויות לבריאות הנפש בבית הספר לרפואה, בהתמחות ובמומחיות, בפעילות לימודי המשך ברפואה, כמו גם פעילויות נוספות להשכלה רפואית, לשם הגברת הידע והמיומנויות לרופאי ילדים בעתיד; שמינית, ביצוע מחקר כיצד לספק שירותי בריאות הנפש במסגרת מרפאות ילדים ראשוניות ובתת-מומחיות; תשיעית, עבור רופאי ילדים מומחים שכבר בפועל, קיימות מספר גישות חינוכיות מבטיחות שהוכחו כמגבירות את הביטחון והרמה של רופאי ילדים לספק טיפול יעיל בבריאות הנפש. למודלים שיתופיים יש יתרון של שיפור הגישה לטיפול נפשי תוך שיפור הידע והכישורים של רופאי ילדים באמצעות למידה חוצה תחומית.
הערותיי:
על הצורך במעורבות רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש של מטופליהם ביחוד בהפרעות קשב ואוטיזם הקדמתי בהרבה את כולם. לראשונה כבר לפני 14.5 שנים כתבתי והצגתי בחיפ"א בשבעה ליוני 2006 על הצורך בשילוב רופאי ילדים באבחון וטיפול בהפרעות קשב ואוטיזם, זכיתי  בה כעבודה הנבחרת (עם פרס כספי בצידה). ומאז לאורך השנים הכנסתי לאתרי עשרות מאמרים  שחלקם הצגתי בכינוסי חיפ"א, חיפ"ק, ואיגוד רופאי הילדים, בהן פרטתי בפרוטרוט כיצד רופאי ילדים יוכלו להשתלב בתחום זה, וכמו כן הצעתי תכנית אסטרגתית ומעשית למשרד הבריאות/קופות חולים כיצד לבצע זאת במרכזי רפואה ראשונים (דגימה קטנה בקישורים הרצ"ב). 

הצעה לארגון אבחון וטיפול ב ADHD בילדים                      פורסם באתרי בתאריך 06.03.2016
רופא ראשוני לטיפול בילדי ADHD                                                         בתאריך 06.03.2016
האם רופא ילדים רשאי לטפל ב ADHD                                                  בתאריך 26.06.2015
מי מורשה לטפל ב ADHD                                                                    בתאריך 04.03.2015
מה על משרד החינוך והתרבות לפעול בנושא ADHD                               בתאריך 28.12.2012
הדגשים לאבחון ADHD עי רופא ילדים                                                 בתאריך  26.12.2009

 

להכשיר רופאי ילדים (בי"ס לרפואה, התמחות ולימודי המשך) להתמודד עם הפרעות נפשיות בילדים: אוטיזם, הפרעת קשב, ודיכאון

פערים בהדרכה לבריאות הנפש, מציבים משבר מתקרב לטיפול בילדים
Gaps in mental health training pose imminent crisis for pediatric care   Julia A. McMillan, MD, Prof of pediatrics Johns Hopkins School of Medicine, Keith Weller

על פי נתוני המכון הלאומי לבריאות הנפש, כ -13% מהילדים בגילאי 8 עד 15 שנים בארצות הברית יחוו הפרעה נפשית קשה בשלב כלשהו בחייהם. מרבית מצבי בריאות הנפש מתפתחים עד גיל 24, כאשר 50% מהמקרים במהלך החיים,  ההפרעות מופיעות עד גיל 14 בצורה של אוטיזם, הפרעת קשב / היפראקטיביות, חרדה, בעיות התנהגות, ודיכאון. במידה ומצבים בריאותיים נפשיים קשים לא מטופלים יכולים לגרום לילדים מסוימים לקחת את חייהם (להתאבד); התאבדות נותרה סיבת המוות השלישית המובילה בקרב צעירים גילאי 10 עד 24 שנים, עם אחוז תמותה גבוה יותר מאיידס, סרטן, מחלות לב, מומים מולדים, שבץ מוחי, דלקת ריאות, שפעת עם מחלת ריאה כרונית.
למרות סטטיסטיקות מטרידות הללו, בסקר שנערך ע"י האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP ) משנת 2013, נמצא כי 65% מרופאי הילדים סברו כי הם חסרים את ההכשרה הדרושה לטיפול בילדים עם בעיות בריאות הנפש; 40% השיבו שהם חסרים את היכולת לאבחן בעיות בבריאות הנפש; ויותר מ- 50% דיווחו כי הם חסרי בטחון ביכולתם לטפל בחולים אלה. משמע, חוסר הכשרה הותיר נותני טיפול ראשוני עם ידע לא מספיק כדי לזהות ילדים עם צרכים של בריאות הנפש.
יותר מתמיד, רופאי ילדים וספקי רפואה ראשונית אחרים, מוצאים את עצמם בקו החזית של הטיפול בבריאות הנפש בילדים, בין אם מדובר במיון לאוטיזם, ליזום תרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) או לדיכאון, ובין אם לספק ייעוץ להורים לילדים עם בעיות התנהגות.
כאשר פעם בעבר הייתה אפשרות לפנות לספקי חוץ לבעיות בבריאות הנפש, כיום המחסור הלאומי במומחים לפסיכיאטרית ילדים החזיר את האחריות לספקים בודדים; מה שעושה את הבעיה עוד יותר מורכבת שדרישות ההתמחות ברפואת ילדים אינן מחייבות עוד בתכנית לימודים (בקוריקולום) ולא דרישות להערכת מחלות בבריאות הנפש. קיים מעגל קסמים, בו הדרישות בתוכנית ההתמחות, ובתי חולים המממנים אותם אינם מעניקים למתמחים את הניסיון ואת הלימוד הנחוצים להם. אותם מתמחים ברפואת ילדים הופכים להיות חברי סגל הוראה לדורות הבאים של המתמחים ברפואת ילדים, שאף הם אינם מקבלים את ההכשרה ואת הניסיון שהם זקוקים להם בבריאות הנפש.
הכשרה לא מספקת מותירה את רופאי הילדים נותני הטיפול הראשוני בקהילה כלא מוכנים לזהות ילדים עם צרכים בבריאות הנפש, דבר שיכול לעכב עוד יותר את ההפניה לכוח האדם שכבר מופחת ומותש של ספקים להתערבות נפשית מוקדמת. אפילו ברגע שמתבצעת הפניה, ילד שנחשד כי הוא סובל מקשיים בבריאות הנפש יכול לבלות חודשים ברשימת המתנה להערכה אצל תת-מומחה.

אימהות צעירות בסיכון גבוה יותר שיהיו להן ילדים עם ADHD

הקשר הגנטי בין תכונות הרבייה הנשית לבין שש הפרעות פסיכיאטריות

Genetic relationship between female reproductive traits and six psychiatric disorders. Hong Lee Uni of South Australia, Nature's Scientific Reports October 24, 2019

לפי מחקר חדש, לאימהות צעירות סיכוי גדול יותר ללדת ילד עם הפרעת קשב (ADHD). המחקר שפורסם ב- Nature's Scientific Reports, בחן את הקשר הגנטי בין תכונות הרבייה הנשית והפרעות פסיכיאטריות מרכזיות, ונמצא כי הסיכון הגנטי להפרעות קשב בקרב ילדים היה קשור מאוד לגיל צעיר של האם בלידה ראשונה, במיוחד בקרב נשים מתחת לגיל 20.
באוסטרליה, הפרעת קשב וריכוז (ADHD) פוגעות באחד מכל 20 אנשים. הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה נוירו-התפתחותית מורכבת המשפיעה על יכולתו של אדם להפעיל שליטה עצמית המתאימה לגילו. מאופיינת על ידי דפוסי התמדה של התנהגות בלתי קשובה, אימפולסיבית, ולעיתים התנהגות היפראקטיבית, אנשים מתקשים להתמקד, להתרכז ולווסת את רגשותיהם.
באמצעות נתונים גנטיים של 220,685 נשים דרך ה- Biobank בבריטניה, המחקר בדק מתאם גנטי בין חמש תכונות רבייה של נשים (גיל בלידה ראשונה, גיל במגע מיני ראשון, גיל בהופעת המחזור הראשון, גיל של גיל המעבר ומספר לידות חיים), לשש הפרעות פסיכיאטריות שכיחות (הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, הפרעות אכילה, דיכאון, הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה).
ממצאי המחקר עשויים לסייע בשיפור בריאות הרבייה אצל נשים ולהביא תוצאות טובות יותר עבור ילדיהם. אמהות צעירות יכולות להיות קשוחות, במיוחד כשהן מסתגלות להפוך להורה בזמן שהן עדיין צעירות בעצמם. על ידי הבנת הקשר בין אם שיולדת בגיל צעיר ילד עם הפרעות קשב וריכוז, מסוגלים לחנך ולתמוך במשפחות טוב יותר ומוקדם יותר.
הגישה היא כפולה. ראשית, יכולים ליידע נשים צעירות על הסיכון הגנטי הגבוה ללדת ילד עם הפרעות קשב וריכוז אם הן יולדות בגיל צעיר. זה עשוי להזהיר ולמנוע מהן ללדת בגיל לא בוגר, מה שמשפר את בריאות הרבייה שלהן, וגם את הסביבה האימהית לתינוקן. שנית, מסוגלים לחנך אמהות צעירות לגבי התכונות של הפרעות קשב וריכוז, כמו אימפולסיביות והתנהגויות אי קשב, שעשויות לעזור לאימהות להכיר טוב יותר את המצב אצל ילדן ולבקש טיפול מוקדם יותר ולא מאוחר. ניתן לטפל בהפרעות קשב וריכוז, אך אבחון מוקדם והתערבויות הן המפתח לתוצאה מוצלחת.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה תורשתית מאוד שמשמעותה שאם צעירה עשויה להיות עם גנים המשפיעים על הסיכון להפרעות קשב וריכוז אשר עוברת לאחר מכן בתורשה לילד שלה. לדעת כי לאישה יש נטייה גנטית להפרעות קשב וריכוז, ניתן לרשום אותה בהיסטוריה הרפואית המשפחתית שלה, ואז היא משמשת לפיקוח על בריאותה ובריאות צאצאיה. בדרך זו יכולים להבטיח שאם וגם תינוקה יקבלו את התמיכה והעזרה הם צריכים.
למרות שהממצאים משמעותיים, ישנן כמה מורכבויות סמויות. חשוב להבין שבעוד שיש קשר גנטי ברור בין הפרעות קשב וריכוז לאימהות צעירה, זה לא בהכרח קשר סיבתי.