פגיעות אישיות חברתיות ועלויות כלכליות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Social and Economic Costs of ADHD Across the Lifespan, Emma Sciberras, Daryl Efron, Murdoch Children’s Research Inst, Uni Sydney, Royal Children's Hospital, Oct 26, 2020

החוקרים חשפו את גורמי המפתח שיכולים לשפר את התוצאות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעה שעלותה לאוסטרליה 13 מיליארד דולר בשנה בהפסדים חברתיים וכלכליים. המחקר, שהובל על ידי (Murdoch Children's Research Institute (MCRI מדגיש את החשיבות בזיהוי קשיי תפקוד לימודיים, התנהגותיים, וחברתיים בשנים הראשונות ללימודים והעצמת מורים והורים להתערבות מוקדמת. המחקר על ADHD, גילה לראשונה את העלות החברתית והכלכלית האמיתית של ADHD לקהילה האוסטרלית.
העלויות הכספיות והלא-פיננסיות של ADHD באוסטרליה הגיעו לשנה הכספית 2018/2019 ל 12.75 מיליארד דולר או 14,575 דולר לאדם.
עד כה לא היו קיימות עדויות איכותיות על הגורמים המשפיעים על שינויים בתסמיני ADHD לאורך זמן. המחקר בילדים עקב אחר 477 ילדים בגיל שבע מפרויקט הקשב לילדים במשך שלוש שנים, ועקב אחר ביצועיהם במגוון תחומים בהשוואה לילדים ללא ADHD. רק מיעוט מהמשתתפים טופל בתרופות.
המחקר מצא שילדים עם ADHD בעלי זיכרון עבודה ירוד (יכולת מוגבלת להחזיק מידע באופן זמני) בגיל 7 נוטים לביצועים אקדמיים גרועים יותר בגיל 10, בעוד שחומרת ADHD קשורה לתוצאות הרגשיות והתנהגותיות שלהם. ילדים עם ADHD שסבלו מסימפטומים של הפרעה בספקטרום האוטיסטי בגיל 7 שנים היו בתפקוד רגשי וחברתי ירוד יותר בגיל 10.ילדים עם ADHD ממשיכים לחוות בעיות מתמשכות.
זיהוי מוקדם וטיפול עשויים לסייע בשיפור התוצאות. המנבאים לאלו שהגיעו לתוצאות גרועות יותר היו משמעותיים ללא קשר לשאלה אם ילדים עומדים בקריטריונים לאבחון של ADHD, דבר המצביע על כך שקלינאים צריכים לפקח על ילדים עם תסמינים גם כאשר הם נמצאים מתחת לסף האבחון.
תוצאות המחקר מצביעות על כך שיש צורך בגישה קלינית רחבה לניהול ADHD הכוללת לא רק ניהול סימפטומים, אלא גם זיהוי וניהול של מצבים אחרים שלעתים קרובות נלווים ל- ADHD. המחקר הראה כי ילדים עם ADHD שיש להם עיכובים אקדמיים יכולים להיות מזוהים על ידי מורים ללא צורך בהערכה ואבחון פורמלי, מה שעשוי להאיץ את ההתערבות.
עד כה אין מחקרים בינלאומיים אשר מיפו באופן מקיף את העלויות החברתיות והכלכליות של ADHD בכל האזורים המרובים וכללו ילדים ומבוגרים כאחד.נתוני המחקר יעזרו להאיר על ADHD כמצב בריאותי נפשי חמור באוסטרליה, ובתקווה שישפרו את מדיניות הציבור.
במחקר נמצא כי העלויות הכספיות הכוללות הקשורות ל- ADHD באוסטרליה היו כ- 7.45 מיליארד דולר. הסך הכספי כולל הפסדי פרודוקטיביות (בעיקר עקב היעדרות, התמדה בעבודה ותעסוקה מופחתת) של 6 מיליארד דולר; עלויות מערכת הבריאות בסך 321.1 מיליון דולר; עלויות חינוך של 74.1 מיליון דולר; פשע ומערכת המשפט עלותה 215 מיליון דולר; הפסדים קשים מהצורך בהטלת מיסים למימון הוצאות הממשלה על שירותים ותוכניות ועד הפחתת מיסוי מהכנסות שעמד על 790.9 מיליון דולר; העלויות הלא-פיננסיות של איבוד רווחה הקשורים להפחתת איכות חיים ולמקרי מוות בטרם עת הקשורים ל- ADHD הסתכמו ב -5.31 מיליארד דולר.
ההשפעה החברתית-כלכלית והנטל של ADHD צריכים להניע השקעות והחלטות לשיפור זיהוי וטיפול ב- ADHD. נתונים אלה מצביעים על משמעות ניכרת לבריאות הציבור בשל ADHD, ועל הצורך בהרחבת השירותים הקליניים למצבי ADHD, כמו גם על השקעות מחקריות מוגברות.
באוסטרליה 3.2 אחוזים (814,500) מהאנשים, ואחד מכל 20 ילדים סובלים מבעיות קשב והיפראקטיביות (ADHD). יש לטפל במהירות באתגרים המבניים הרבים העומדים בפני שירותי ADHD. מחסום מסוים לטיפול בפני ילדים עם הפרעת קשב הוא הסיכון הגבוה לאי המשכיות הטיפול במעבר משירותי רפואה לילדים ונוער לשרותי מבוגרים. הסיבות המורכבות לכך כוללות תכנון מעבר לקוי, היעדר שירותים זמינים ואנשי מקצוע מאומנים באזור, מעברי חיים אחרים המתרחשים במקביל, במעבר מגיל ההתבגרות לעבר עצמאות מוגברת. יש גם צורך בשיפור גישות הסינון שיכולות לזהות את הנמצאים בסיכון להפרעות קשב והיפראקטיביות בשלב מוקדם של החיים, מה שיעשה דרך ארוכה להפחתת העלויות והנטל הנלוות. עם 81 אחוז מהעלויות הכספיות נגרמות עקב אובדן פרודוקטיביות, נדרשת תמיכה רבה יותר במקום העבודה בכדי לסייע לאנשים עם ADHD.
התרופות עשויות להביא לתועלות פונקציונליות מרובות, וניתן לשקול התאמות במקום העבודה. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי להוכיח את האפקטיביות והחסכוניות בעולם האמיתי.

הערותיי: תחומים רבים קשורים ב- ADHD. התחומים הנדונים במחקר ידועים וברורים לתשומת לב הגורמים בארץ האחראים לתכנון, ארגון, ניהול ופיקוח: משרדי הבריאות, החינוך והכלכלה. גורמים פרטיים שעניינם כלכלי ימשיכו "לפתח כביכול" ולהמציא את הגלגל מחדש, ולפתוח עוד מכונים לבדיקות, לאבחונים ולטיפולים ממוחשבים, ללא אישורים וללא פיקוח שיגרמו ליתר אבחונים וליתר טיפולים מיותרים, וכך העלויות הכלכליות תנסוקנה עוד והפגיעות החברתיות לא תפתרנה.

מחקר חדש: הפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים קשורה למספר מצבים גופניים

Adult ADHD is linked to numerous physical conditions, study finds
Ebba Du Rietz, Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institute, Henrik Larsson, prof at Örebro University. The Lancet Psychiatry July 7, 2021

מבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם, כך עולה ממחקר גדול ממאגר קרולינסקה בשוודיה שפורסם ב- .The Lancet Psychiatry. לזיהוי מחלות גופניות המתרחשות במקביל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה נוירו-פסיכיאטרית נפוצה מאופיינת בחוסר תשומת לב, אימפולסיביות והיפראקטיביות, ומטופלת בדר"כ בתרופות ממריצות (מתילפנידאט או אמפטמינים).
מחקרים קודמים מצביעים על סיכון מוגבר למספר מצבים בריאותיים גופניים בקרב מבוגרים עם ADHD, אך רק מספר מצומצם של אסוציאציות אלה נחקרו באופן יסודי. יתר על כן, הנחיות טיפול מפורטות למבוגרים עם ADHD ומחלות גופניות המתרחשות במקביל חסרות במידה רבה. חוקרים במכון קרולינסקה משבדיה בחנו קשרים אפשריים בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למגוון רחב של מחלות גופניות בבגרות, והאם מדובר בגורמים גנטיים או סביבתיים.
מעל ארבעה מיליון אנשים (זוגות אחים מלאים) שנולדו בין השנים 1932-1995 זוהו באמצעות רישומים שוודים ועקבו אחריהם בין השנים 1973-2013. אבחנות קליניות התקבלו ממרשם המטופלים הלאומי השבדי. החוקרים בחנו את הסיכון ל- 35 מצבים גופניים שונים בקרב אנשים עם ADHD בהשוואה לאלו ללא ADHD ובאחים של אנשים עם ADHD בהשוואה לאחים של אנשים ללא ADHD.
אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון מוגבר מובהק סטטיסטית לכל המצבים הגופניים שנחקרו למעט דלקת פרקים. האסוציאציות החזקות ביותר נמצאו למחלות מערכת העצבים, הנשימה, השרירים והמטבוליות. האבחנות הקשורות ביותר ל-ADHD היו מחלת כבד הקשורה לאלכוהול, הפרעות שינה, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אפילפסיה, מחלות כבד שומניות, והשמנת יתר. ADHD נקשרה גם לסיכון מוגבר מועט למחלות לב וכלי דם, מחלת פרקינסון, ודמנציה.
הסיכון המוגבר הוסבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית, למעט הפרעות במערכת העצבים ומחלות הקשורות לגיל. אחים מלאים לאנשים עם ADHD היו בסיכון מוגבר לרוב המצבים הגופניים.
תוצאות מחקר אלו חשובות מכיוון שטיפול עם סטימולנטים דורש מעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כמו כן, החוקרים שואפים כעת לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים.

הערותיי: מחקר חדש וחשוב, אשר מעלה היבט נוסף להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שהיא הפרעה מורכבת הטרוגנית המופיעה באופנים שונים. המחקר הנוכחי מוכיח שיש היבטים נוספים להפרעת ADHD , שהלוקים בה נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים חולניים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם. החוקרים מסבירים את הסיכון המוגבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית. לתוצאו המחקר יכולות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
כתוצר לוואי מזכירים לנו החוקרים על סמך מחקר זה שבבואנו לטפל באנשים עם סטימולנטים ללוקים ב- ADHD , אנו נדרשים למעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כולנו נצפה למטרת החוקרים לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים

ניסויים וקשיים בפיתוח התערבויות טיפוליות להפרעת קשב והיפראקטיביות, התעמקות כדי להישאר עם מוטיבציה

Editorial: Trials and Tribulations of Developing Adolescent ADHD Interventions: Digging Deep to Stay Motivated, Regina Bussing MD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-06-01

להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יש רלוונטיות רבה לבריאות הציבור בשל שכיחותה הגבוהה; השפעות אקדמיות, חברתיות, כלכליות ובריאותיות שליליות על מאובחנים ובני משפחותיהם; ואפשרויות טיפול פסיכו-סוציאליות ופרמקולוגיות מבוססות היטב.
בדרך כלל, ADHD הפרעת קשב והיפראקטיביות, הופעתה בילדות, ונותרת הפרעה פוגעת בגיל ההתבגרות ועד לבגרות עבור רוב הנפגעים. ידוע היטב כי אנשים הסובלים ממצב בריאותי כרוני כלשהו קיימים קשיים לניהול מחלות ממושכות, כאשר ההערכה היא כי 50% -80% נאבקים באי התמדה (אי-דבקות) על טיפול, מה שגרם למאמצים משמעותיים לזהות התערבויות לקידום דבקות בטיפול. בני נוער מתבגרים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות אינם יוצאים מן הכלל, במיוחד כאשר מדובר בטיפול תרופתי. אכן, התפתחות התערבות של ADHD למתבגרים מהווה עדיפות גבוהה בבריאות הציבור, כפי שמאותתים בהזדמנויות רבות למתן מענק שמציע ה- NIMH לפרויקטים פיילוט לבחינת ולשיפור התערבויות כדי לשמור על השפעות הטיפול ב- ADHD על פני מעברים התפתחותיים.
מפתחי התערבות לבעיות קשב והיפראקטיביות צריכים להתחשב ברצון של מתבגרים להגדרה עצמית ולעצמאות פסיכולוגית, מאשר העדפות ההורים לשקול את הבולטות ולהבין את תפיסות הסטיגמה הקשורות להפרעת קשב והיפראקטיביות ואופן הטיפול בה. פסיכותרפיה הורה-נוער להפרעות קשב והיפראקטיביות שפותחה על ידי סיבלי וחב' מדגיש עקרונות אלה, כפי שמוגברים גם בשם ההתערבות, ותומך באוטונומיה של בני נוער ביום יום. Supporting Teens' Autonomy Daily (STAND) שהוקמה על פי העקרונות הטובים ביותר לפיתוח התערבות, כולל ביסוס בעקרונות היישום וההפצה, אשר משלבת שיפור מוטיבציה, והראתה הבטחה להגברת הדבקות במצבים בריאותיים כרוניים אחרים.
מחקרים שבוצעו באוניברסיטאות, כולל עבודות פיילוט וניסויים מבוקרים אקראיים שלאחר מכן, הראו תוצאות מבטיחות לטיפול זה בן עשרה מפגשים עבור מתבגרים והוריהם / מטפליהם, והתמקדו בשיתוף פעולה בין הורים לבני נוער, בניית מיומנויות מבוססות והנחיית מבוגר לקראת קבלת תפקידים תומכים המשפרים אוטונומיה. אסטרטגיות לשיפור המוטיבציה ממלאות תפקיד מרכזי בהתערבות במטרה להגביר את המעורבות המושכלת בטיפולים, בין אם הם פסיכולוגיים או פסיכופרמקולוגיים.
כפי שסיכמו סיבלי וחב', ניסוי אקראי מבוקר (RCT- randomized controlled trial) קבע כי ניתן היה להעביר STAND בנאמנות גבוהה, היה מקובל על משפחות והשיג שיפורים משמעותיים במדידות הסימפטומים, באינדקסים אקדמיים ובסכסוכים בין הורים לבני נוער. RCTs ניסויים מבוקרים גדולים בהמשך הראו שמירה על השפעות הטיפול במעקב, והשפעות עדיפות של STAND במשפחות עם צורך גבוה יותר, המאופיינות בסכסוך גבוה יותר בין הורים-נוער או הורים עם תסמיני דיכאון גבוהים או ADHD. תוצאות ראשוניות אלו היו מבטיחות מאוד וסיפקו את הראיות הדרושות להעברת STAND לניסוי מבוסס קהילה.
עם זאת, התוצאות האחרונות ממחקר קהילתי זה שדווחו על ידי סיבלי וחב', העידו על הניסויים והקשיים שיכולים להתעורר במהלך פיתוח התערבות, והראו את הצורך בחוסן של מפתחים מול אכזבות. בקצרה, המחקר מבוסס הקהילה שהועבר בארבע מרפאות לא הצליח לשחזר את התוצאות המבטיחות של המחקרים מהאוניברסיטה. כאשר משווים את עשרת המפגשים.

הערותיי: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) במהותה זו הפרעה הטרוגנית מורכבת, ופנים רבות להופעתה כאשר הפרעות רבות נלוות לה, כמו הפרעות: התנהגותיות, שינה, אכילה, טיקים, חרדה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות. לפיכך הטיפול צריך להיות טיפול רפואי משולב ומותאם אישית לכל ילד/ה, נער/ה, מתבגר/ת ומבוגר/ת. ואם כך נעשה, תוצאות הטיפול הן טובות ומבטיחות.

טיפול תרופתי עשוי להפחית סיכון לפציעות לא-מכוונות בצעירים עם ADHD

קשר בין תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לפציעות ללא כוונה בילדים ומתבגרים
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medication and Unintentional Injuries in Children and Adolescents, Laura Ghirardi, Dr. Chang, Swedish Research Council; Dr. Larsson and Dr. D’Onofrio, National Inst of Mental Health; Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Articles in Press, 01/05/2020

מטרת  המחקר  לקבוע האם תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשורה לירידה בסיכון לפציעות בלתי מכוונות (בשוגג) בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, לפי מינים, קבוצות גיל וסוגי פציעות.
במחקר השתמשו בנתוני רישום מרשמים שאושרו באשפוז ובאמבולטוריה ממאגרי מחקרי בריאות. המשתתפים היו במעקב החל מיום 1 בינואר 2005, תאריך האבחנה הראשון של הפרעות קשב (ADHD), או קבלת מרשם לתרופות, או גיל 6 שנים, מה שקרה אחרון, עד 31 בדצמבר 2014, השנה הראשונה בה נרשם גילם 19 שנה. אדם נחשב כמטופל בתרופות להפרעות קשב וריכוז במהלך חודש נתון אם קיבל מרשם באותו חודש. התוצאה הוגדרה כביקור במחלקה לרפואה דחופה בגין פציעות, כולל פגיעות מוח טראומטיות, שנגרמו מסיבות לא-מכוונות(בשוגג). התוצאה התקבלה מהשוואה בין חודשים שקיבלו תרופות לבין חודשים ללא תרופות.
תוצאות המחקר הראו כי בקרב 1,968,146 המשתתפים שאובחנו עם הפרעות קשב או שקיבלו תרופות להפרעות קשב, ל- 87,154 היה אירוע פציעה אחד לפחות. באוכלוסייה הכללית, שימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) היה קשור לסיכון נמוך יותר לפציעות, הן אצל בנים ובנות. תוצאות דומות התקבלו מניתוח פנים-פרטני בקרב הילדים בנים ובנות, ובקרב מתבגרים זכרים ונקבות. תוצאות דומות נמצאו עבור פגיעות מוחיות טראומטיות. מכאן המסקנה כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתה של סוגים שונים של פציעות לא-מכוונות אצל ילדים ומתבגרים משני המינים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית שכיחה הפוגעת בכ -3% עד 5% מהילדים ברחבי העולם. הפרעות קשב קשורות למספר תוצאות שליליות המתייחסות לבריאות ורווחה, כולל פציעות גופניות. פגיעות לא מכוונות, כמו נפילות ופציעות בכבישים, הן הגורם המוביל לתחלואה ותמותה בקרב ילדים בארצות הברית. תוצאות מטא-אנליטיות מראות כי הפרעות קשב קשורות לעלייה של 40-50% בסיכון לפציעות אצל ילדים ומתבגרים. טיפול תרופתי להפרעות קשב דווח כיעיל לשיפור בתסמיני ליבה  ותסמיני חסר (דפיציט) קוגניטיבי  הקשורים להפרעות קשב (ADHD). מכאן ניתן לשער כי ע"י הפחתת הסחת הדעת, הפחתת האימפולסיביות ופעילות יתר, התרופות להפרעות קשב עשויות למנוע פגיעות בלתי מכוונות (בשוגג).
למרות שמחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) מייצגים את גישת תקן הזהב להערכת יעילות ההתערבות, מחקרים תצפיתיים המבוססים על מסדי נתונים מנהליים גדולים ומייצגים, בשילוב עיצובים וטכניקות אנליטיות שמטרתן להפחית את הבלבול, עשויים גם לתרום לבסיס הידע סביב בטיחות ויעילות תרופות. זה נכון במיוחד למחקר של תוצאות נדירות אך חמורות. גישה אחת שימושית יותר ויותר במחקרי תצפית המעריכים השפעות מקבילות של שימוש תרופתי היא המדגם האינדבידואלי, המסיר את הבלבול הקבוע בזמן, על ידי השוואה בין הסיכון לתוצאה אצל אותו פרט בתנאי טיפול שונים.
מחקרי תצפית אחרונים השתמשו בתכניות פרטניות, כדי לחקור האם טיפול בתרופות לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) עשויות להשפיע על הפחתת הסיכון לפציעות בילדים ומתבגרים. שתי מטה-אנליזות אחרונות של מחקרי תצפית מצאו שלתרופות ADHD אפקט הגנה מפציעות. כאשר התמקדו במחקרים שנעשו בהשוואה אינדיבידואלית, גודל האפקט המלא הצביע על הפחתה בשיעור הפציעות בשיעור של 12% עד 14% בתקופות של נטילת תרופות בהשוואה לתקופות ללא תרופות.
נקודה אחת שנותרה לא ברורה היא האם הקשר בין תרופות ל- ADHD לפציעות עשויה להיות קשורה בגיל. מחקר אחד דיווח על הערכות דומות מאוד בכל קבוצות הגיל, בעוד מחקרים אחרים דיווחו על אסוציאציות שונות בקבוצות גיל שונות. להבנת ההשלכות של הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים ובני נוער יש השלכות חשובות על הפרקטיקה הקלינית, מכיוון שמטופלים רבים מפסיקים להשתמש בתרופות שלהם במהלך  גיל ההתבגרות. גורם חשוב נוסף הוא סוג הפציעה. לדוגמה, מחקר אחד מצא קשר ספציפי בין שימוש תרופתי לפגיעות מוחיות טראומטיות (TBI) והערכות הצביעו על הפחתת סיכונים. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב וריכוז. בנוסף, לא ברור אם התוצאות ממחקרים קודמים במדינות אירופה ואסיה, בהן הערכות שכיחות התרופות נגד הפרעות קשב וריכוז הן בסביבות 2%,  ניתן להכליל ולהסיק למסגרות אחרות, כמו ארצות הברית, שם שכיחותן של הפרעות קשב מאובחנות והשימוש בתרופות ל- ADHD גבוה יותר.
במחקר החדש הנוכחי הוערך הקשר המותאם בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז ופגיעות לא מכוונות (כלומר, למעט פגיעה עצמית מכוונת) במדגם של ילדים ובני נוער המבוטחים בביטוחי בריאות בארצות הברית. בנוסף, תוך ניצול זמינות הנתונים ממסד נתונים גדול בתחום הבריאות, נבדק אם הקשר עקבי בכל הקשור למין וגיל ועבור פגיעות מוחיות טראומטיות (TBI), בהתחשב בכך שהעדויות הזמינות בהבטים אלה עדיין אינן חד-משמעיות. למיטב הידיעה, זהו המחקר הראשון שחקר את הקשר המקביל בין שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז והסיכון לביקורים במחלקת טראומה (ED) בגין פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. גודל המדגם הגדול אפשר להשיג אומדנים נפרדים בין המינים, קבוצות הגיל וסוגים שונים של פגיעות. יתר על כן, הצליחו להתמקד ספציפית בפגיעות לא מכוונות (כלומר, לא כולל פגיעה עצמית מכוונת).
המחקר הנוכחי מצא כי שימוש בתרופות להפרעות קשב וריכוז היה קשור להפחתת הסיכון לביקור במחלקת טראומה בגלל פגיעה לא מכוונת, הן באוכלוסייה כללית והן ברמה האינדיבידואלית. האסוציאציות השליליות היו קיימות אצל בוגרים ובוגרות, ובילדים ומתבגרים, כמו גם בפגיעות מוחיות טראומטיות- TBIs. ההערכות היו חזקות גם להגדרות שונות של מדגם המחקר, על המעקב, החשיפה, והתוצאה.מחקר זה מחזק ממצאים קודמים ממחקרים רבים שנערכו באירופה  ובהונג קונג, והראה כי הפחתת הסיכון לפציעות קשורה בהתאמה בשימוש בתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז, שהינה  עקבית בין המינים, קבוצות הגיל, סוג הפציעה והיבשות בעולם (אירופה, אסיה ארה"ב ואח'). יתר על כן, למרות שמחקרים אלה לא הבדילו בין פגיעות  עם כוונה וללא כוונה, במחקר הנוכחי התמקדו בפגיעות לא מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה.
בהתחשב בנטל הפגיעות בילדים ובמתבגרים, למחקר זה יש חשיבות ברורה לבריאות הציבור. בפרט, פגיעות מוחיות טראומטיות-TBI נקשרו לתוצאות לוואי בתחומים חינוכיים ומקצועיים, ולעלייה בסיכון לאשפוז ותמותה מוקדמת. מנקודת מבט קלינית, העדויות הגוברות לכך שנראה כי תרופות של הפרעות קשב וריכוז קשורות להפחתה של ההשלכות הקשות, כולל פציעות, אך גם מעשי פשע, הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים, ותאונות ברכבים, עשויות להיות גורם נוסף שיש לקחת בחשבון כאשר שוקלים את התועלות לעומת הסיכונים של התרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD).
לסיכום, שימוש בתרופות להפרעות קשב קשור להפחתה של פציעות לא מכוונות בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית. המחקר הנוכחי התמקד בפגיעות בלתי-מכוונות בלבד, המייצגות גורם מוביל לנכות ותמותה בקרב ילדים ומתבגרים בארצות הברית  ובאירופה. נראה היה שזה נכון אצל בנים ובנות בגילאים שונים ולפציעות בדרגת חומרה שונה. תוצאות אלה מדגישות כיצד השימוש בתרופות להפרעות קשב (ADHD) קשור לא רק תופעות מניעה מועילות החורגות מהפחתת תסמיני הליבה של הפרעות קשב וריכוז אלא הן גם משפיעות למניעת פציעות גופניות, כולל פגיעות מוחיות טראומטיות. היבט נוסף לרלוונטיות והשלכות על בריאות הציבור ועל הפרקטיקה הקלינית כאשר משקללים את התועלות והסיכונים של בעד ונגד תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות.

כיצד משפיעות תרופות ADHD על המוח?

השפעת תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) על המוח: חוקרים סורקים את המוח כדי לגלות כיצד תרופות ל- ADHD משפיעות על מערכת התגמול של המוח

Rich rewards: Scientists reveal ADHD medication's effect on the brain: Researchers scan the brain to uncover how medication for ADHD affects the brain's reward system Dr Emi Furukawa, Human Develop. Neurobiology Unit, J Neuropharmacology, Okinawa Inst Science & Technology (OIST) Graduate University Jan 17, 2020

חוקרים סרקו את המוח כדי לגלות כיצד תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) משפיעות על מערכת התגמול של המוח . החוקרים זיהו כיצד אזורים מסוימים במוח האנושי מגיבים למתילפנידאט – תרופה ממריצה המשמשת לטיפול בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז. העבודה עשויה לעזור לחוקרים להבין את המנגנון המדויק של התרופה ובסופו של דבר לפתח תרופות ממוקדות יותר למצב.
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה נוירו-ביולוגית המאופיינת בתסמינים של היפראקטיביות, חוסר תשומת לב ואימפולסיביות. לאנשים הסובלים ממצב זה נקבעת לרוב תרופה ממריצה הנקראת מתילפנידאט, המטפלת בסימפטומים אלה. עם זאת, המדענים עדיין אינם מבינים היטב כיצד פועלת התרופה. כעת, חוקרים בעבודה זו זיהו כיצד אזורים מסוימים במוח האנושי מגיבים למתילפנידאט. העבודה עשויה לעזור לחוקרים להבין את המנגנון המדויק של התרופה ובסופו של דבר לפתח תרופות ממוקדות יותר להפרעות קשב (ADHD). מחקרים קודמים מראים כי לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז יש תגובות מוחיות שונות כאשר הם מצפים ומקבלים תגמול, בהשוואה לאנשים ללא הפרעת קשב. מדענים ב- OIST הציעו כי בקרב אנשים הסובלים מהפרעות קשב, נוירונים במוח משחררים פחות דופמין -מעביר עצבי המעורב בהתנהגות מונעת תגמול.
בפועל, משמעות הדבר היא שילדים, או אפילו בוגרים צעירים, עם הפרעות קשב (ADHD) עשויים להתקשות להתמודד עם התנהגות שאינה מביאה לתוצאה חיובית מיידית. לדוגמה, ילדים עשויים להיאבק בהתמקדות בעבודת בית ספר, מכיוון שהיא עשויה שלא לתגמל מיידית באותה עת, למרות שבסופו של דבר זה יכול להוביל לציונים טובים יותר. במקום זאת, הם מוסחים על ידי גירויים חיצוניים שהם חדשים ומעניינים, כמו חבר לספסל הלימודים או רעשי תנועה. מדענים מאמינים כי מתילפנידאט עוזר לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז לשמור על מיקוד על ידי השפעה על זמינות הדופמין במוח. לפיכך, החוקרים התכוונו לבדוק כיצד התרופה משפיעה על אזור מוח המכונה striatum ventral, המהווה מרכיב חיוני במערכת התגמול והיכן  בעיקר משתחרר הדופמין.
המחקר, שפורסם לאחרונה בכתב העת Neuropharmacology, נערך במשותף עם מדענים ממכון ד'אור למחקר וחינוך (IDOR) בריו דה ז'נרו, ברזיל. שיתוף הפעולה אפשר לחוקרים לשלב מומחיות על פני תחומים מרובים וסיפק גישה למתקן הדמיה לתהודה מגנטית של IDOR (fMRI). החוקרים השתמשו ב- fMRI כדי למדוד את פעילות המוח בקרב צעירים עם וללא ADHD בזמן שהם שיחקו משחק מחשב המדמה מכונת מזל. החוקרים סרקו אנשים בקבוצת ADHD בשתי הזדמנויות נפרדות – פעם כאשר לקחו מתילפנידאט ופעם אחרת כאשר לקחו כדור פלסבו. בכל פעם שהסתובבו סלילי מכונת המזל, המחשב הראה גם אחד משני רמזים, או את הדמות היפנית み (mi) או そ (כך). תוך כדי היכרות עם המשחק לפני הסריקה, המשתתפים למדו מהר שכאשר מכונת המזל הראתה み, הם בדרך כלל זכו בכסף, אך כאשר מכונת המזל הראתה そ, הם לא זכו בדבר. הסמל み אפוא פעל כקובץ שמנבא תגמול, ואילו そ פעל כקובץ שאינו מנבא תגמול.
החוקרים מצאו שכאשר אנשים סובלים מהפרעות קשב וריכוז לקחו את הפלצבו, הפעילות העצבית ב-  ventral striatum  הייתה דומה בתגובה הן לסמן המנבא את התגמול והן לסמן שלא מנבא. עם זאת,כאשר לקחו מתילפנידאט, הפעילות ב-ventral striatum התגברה רק כתגובה לרמז לתגמול, והראתה כי כעת הצליחו להבחין ביתר קלות בין שני הרמזים.
החוקרים בדקו גם כיצד פעילות עצבית בשכבה מתאימה לפעילות עצבית בקליפת המוח הקדמית המדיאלית – אזור מוח המעורב בקבלת החלטות המקבל מידע מהעולם החיצוני ומתקשר עם חלקים רבים של המוח, כולל הסטריאטום. כאשר האנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז לקחו פלצבו במקום מתילפנידאט, הפעילות העצבית בסטריאטום הייתה בקורלציה חזקה עם הפעילות בקליפת המוח הפרה-פרונטלית ברגע המדויק בו הוענק הפרס, והמשתתפים קיבלו כסף ממשחק מכונת המזל. לכן החוקרים מאמינים כי בקרב אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, הסטריאטום וקליפת המוח הקדם-פרונטלית מתקשרת בצורה פעילה יותר, מה שעשוי להדגיש את הרגישות המוגברת שלהם לגירויים חיצוניים מתגמלים. המשתתפים שלקחו מתילפנידאט, מתאם זה היה נמוך, כמו אצל אנשים ללא הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
התוצאות מרמזות על מוליך עצבי שני, נוראפינפרין, בהשפעות הטיפוליות של מתילפנידאט. נוראדרנלין משתחרר על ידי תת-קבוצה של נוירונים הנפוצים בקליפת המוח הקדם-פרונטלית. החוקרים משערים כי מתילפנידאט עשוי להגביר את רמות הנוראדרנלין בקליפת המוח הקדם-פרונטלית, אשר בתורו מסדיר את ירי הדופמין בסטריאטום עם מתן התגמול. ברור שהמנגנון שבאמצעותו מתילפנידאט מווסת את התגובה לתגמול הוא מורכב מאוד. למרות המורכבות, המדענים מאמינים כי מחקר נוסף עשוי להבהיר את מנגנון הפעולה של מתילפנידאט, שיכול להועיל למיליוני אנשים ברחבי העולם.
תובנותיי ממחקר זה כמו מחקרים דומים קודמים בחן את ההבנה כיצד פועל מתילפנידאט עשוי בעתיד לעזור למדענים לפתח טיפולים טובים יותר להפרעות קשב (ADHD). תרופת מתילפנידאט יעילה אך יש גם תופעות לוואי, ולכן יש אנשים שמהססים ליטול התרופה או לתת אותה לילדיהם. אם נוכל להבין איזה חלק מהמנגנון מביא להשפעות טיפוליות, יוכלו לפתח תרופות ממוקדות יותר. ההבנה כיצד משפיע מתילפנידאט על המוח יכולה גם לעזור בהתערבויות התנהגותיות. לדוגמא, על ידי התחשבות בהבדל בתגובות המוח כאשר ילדים עם ADHD מצפים לקבל תגמולים, הורים ומורים יכולים לעזור לילדים עם הפרעות קשב להישאר מרוכזים ע"י מתן שבחים לעיתים קרובות ובכך הפחתת כמות הגירויים מהסביבה הגורמים להסחת דעת.

מה מניב תוצאות טובות יותר לטיפול ב-ADHD תרופה אחת או שילוב שתי תרופות יחדיו

סקירה שיטתית על מחקרים על פוליפארמיה (ריבוי תרופות) בפסיכיאטריה לילד ולמתבגר: פוקוס בנושא הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

SYSTEMATIC REVIEW OF POLY-PHARMACY STUDIES IN CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY: FOCUS ON ADHD, Megan Baker, Robert J. Hilt, Psychiatry Behavioral Medicine. Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago Oct 14-19, 2019

מטרת המחקר לערוך סקירה שיטתית של מחקרי שילוב של תרופות פסיכיאטריות לבני נוער עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ולבחון את העדויות התומכות בשימוש ביותר מתרופה אחת פסיכוטרופיות במקביל. החיפוש בספרות הוגבל לאוכלוסיות עם הפרעות קשב (ADHD), כולל הפרעות קשב בתוספת תסמינים נוספים או הפרעות נלוות נוספות (comorbidities).
בסך הכל זוהו 30 מחקרים. 17 מחקרים בדקו תרופות שילוב של אגוניסט α-2 יחד עם תרופה מסטימולנטים, אשר מתוכן 16 התמקדו בטיפול בהפרעות קשב; 7 מחקרים כללו הפרעות נלוות נוספות של מרדנות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (conduct disorder); ומחקר אחד כלל הפרעת טורט (Tourette’s disorder) בנוסף ל-ADHD; שבעה ממאמרים אלה היו אנליזות חלופיות של אותם שני (RCTs (Randomized controlled trial גדולים המשלבים גואנפצין (Guanfacine) ותרופת סטימולנט לטיפול ב ADHD.
בסך הכל, השילוב בין תרופת אגוניסט α-2 לבין סטימולנט הניב תוצאות טיפוליות טובות יותר בהשוואה לתגובות חלקיות מטיפול בסטימולנטים, למרות עלייה בתופעות לוואי ושיעור הפסקות טיפול גבוה בסקירת הטיפולים בקהילה.
זוהו 5 מאמרים בנושא שילוב של תרופת סטימולנט ואטומוקסטין – 2 מהם היו פרוספקטיביים, מחקר אחד היה המשכיות ו-2 היו סקירות רטרוספקטיביות.
משמע, שילוב שתי תרופות קשור ליותר תופעות לוואי, המחקרים דיווחו במקרה הטוב על תועלת נוספת; במחקר אחד, תגובה חלקית לטיפול התחלתי באטומוקסטין במשך יותר מארבעה שבועות.
8 מאמרים בדקו טיפול עם סטימולנטים וכל תרופה אחרת מלבד אגוניסט α-2 או אטומוקסטין. מתוכם, 5 מחקרים הוסיפו תרופה אנטי-פסיכוטית לסטימולנט, 2 מחקרי ניסוי קטנים הוסיפו (SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor במחקר אחד הוסיפו מייצב מצב רוח, ומחקר אחד אחר הוסיפו מייצב מצב רוח או תרופה אנטי-פסיכוטית, באוכלוסייה עם ADHD והפרעת התנהגות  (behavior disorder) או תוקפנות (aggression).
כקבוצה, מחקרים אלה הטרוגניים בשיטותיהם, במדדי תוצאות ובתוצאות, ומובילים ליכולת מוגבלת להסיק מסקנות עיקריות לגבי היעילות.
מסקנות מחקר זה הראה כי השילוב הטוב ביותר שנחקר על שילוב תרופתי להפרעות קשב (ADHD) היה תרופת סטימולנט יחד עם אלפא-2 אגוניסט, כאשר יתרונות מונותרפיה (טיפול בתרופה אחת) דווחו לעיתים קרובות עבור סטימולנטים בתגובות חלקיות. מאמרים אחרים בנושא שילובי תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, עם או ללא מצבים רפואיים נלווים, הראו יתרונות פחות עקביים של מונותרפיה, ושיטות מחקר יותר הטרוגניות מגבילות להסיק מסקנות מוצקות. שילובי תרופות להפרעות קשב וריכוז גרמו לעתים קרובות ליותר תופעות לוואי, וכך הותירו ניסויים במונותרפיה כמועדפים לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) אם ניתן להשיג תגובה מספקת לטיפול.
הערותיי: טוב שנעשתה סריקת מאמרים זו שמסקנתה העיקרית הייתה כי השילוב הטוב ביותר שנחקר בנושא שילוב תרופתי להפרעות קשב  (ADHD), היה סטימולנט יחד עם אלפא-2 אגוניסט.
אולם אני סבור שבטיפול תרופתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אין צורך בשילוב של שתי תרופות יחדיו.
מניסיוני הקליני, גם אם ל-ADHD נלווית הפרעה נוספת כמו מרדנות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (conduct disorder), אין צורך בטיפול בשתי תרופות יחדיו, אלא לנסות תחילה טיפול עם מגוון הסטימולנטים בשלוב טיפול התנהגותי-פסיכולוגי, ורק במקרים שזה לא משפר את הסימפטומים (מה שקורה רק במקרים נדירים) בלית ברירה מטפלים במקרים כאלה עם תרופה כדוגמת ריספרדון. במקרים של ADHD הנלווית לה הפרעה נפשית כמו חרדה, דיכאון. אני נוהג  להמליץ לטפל תחילה בהפרעה שהיא הבעיה העיקרית של הילד אשר גורמת לו לקשיי תפקוד הקשים ביותר, אם זו הפרעת קשב או חרדה. לדוגמא, אם זו חרדה ממליץ על טיפול ספציפי המתאים לה תחילה (אפשר לנסות לפני כן טיפול עם סטרטרה העוזרת לחרדה ודיכאון), בשילוב טיפול קוגנטיבי פסיכולוגי-CBT, ולאחר שמתגברים על החרדה אפשר להפסיק ולעבור לטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב.
פרקטיקה כזו בעבודה קלינית מצליחה היטב וחוסכת מילדים צעירים טיפול בו בעת בשתי תרופות.

האם יש 'ספינים' במחקרים בפסיכיאטריה המשפיעים על קבלת החלטות קליניות?

יותר מ- 50% מהתקצירים של ניסויים בכתבי עת מובילים בפסיכיאטריה מכילים 'ספין'

           More than 50% of trial abstracts in top psychiatry journals contain ‘spin' Jellison S,    Oklahoma Uni Center for Health Sciences, BMJ Evidence-Based Med August 2019

יותר ממחצית מהניסויים המבוקרים האקראיים שפורסמו בשישה כתבי-עת פסיכיאטריים ופסיכולוגיים מובילים במשך חמש שנים, הכילו 'ספין', בעיקר בקטעי התוצאות והסיכום של התקציר, לפי סקר שפורסם ב- BMJ Evidence Medicine. בתקציר המחקרים, המחברים עשויים לכלול רק תוצאות שהם רוצים להבליט או מסקנות שהם רוצים להדגיש. עם זאת, יתכן כי תוצאות ומסקנות אלה אינן מסכמות במדויק את ממצאי המחקר. כאשר קורה מצג שווא כזה של תוצאות מחקר, ניתן לומר שזה 'ספין'.
החוקרים בסקירת החתכים שלהם, בדקו את התדירות והביטוי של 'ספין' בתקצירים של מחקרים מבוקרים אקראיים (RCT) עם נקודות קצה עיקריות לא משמעותיות שפורסמו בכתבי עת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה משנת 2012 עד 2017 וכן בדקו את הקשר בין ספין למימון ע"י תעשייה רפואית. כתבי העת המובילים כללו את: British Journal of Psychiatry; Psychological Medicine; כתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ומתבגרים-JAMA Psychiatry ;AACAP;  כתב העת לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה של ילדים; ו- American Journal of Psychiatry. בסך הכל, נכללו 116 מאמרים עם תוצאות לא משמעותיות סטטיסטית לנקודות הקצה העיקריות.
החוקרים זיהו כי ספין היה ב- 65 (56%) מחקרים מניסויים מבוקרים אקראיים   בעיקר בקטעי התוצאות המופשטות (n = 24; 21%) ובקטעי המסקנה המופשטת (n = 57; 49%). במקביל הם מצאו עדויות לספין  הן בתוצאות והן במסקנות ב -17 מחקרים (15%).
הביטוי השכיח ביותר של ספין בתוצאות מופשטות היה דגש על נקודת קצה משנית סטטיסטית תוך השמטת נקודת קצה עיקרית יותר לא משמעותית סטטיסטית (25%), ואילו הביטוי השכיח ביותר במסקנות מופשטות היה טענת תועלת בגלל נקודת קצה ראשונית משמעותית סטטיסטית ותוך התעלמות מנקודות קצה עיקריות לא משמעותיות סטטיסטית (32%). בנוסף, זיהו החוקרים ספין לעתים קרובות יותר במחקרים שהשתמשו בפלסבו או בטיפול הרגיל לשם השוואה. החוקרים לא מצאו קשר בין מימון ע"י התעשייה לבין סיכון מוגבר לספין.
לדעת החוקרים, יש צורך במחקר נוסף כדי לבחון את השפעות הספין על קבלת ההחלטות הקליניות ועל מימון מחקרים עתידיים. הם מציעים מחקרים עתידיים כדי להעריך את תדירות הספין בכתבי עת ספציפיים אחרים, תכנון שונה של מחקרים והשפעתם על האנשים שקובעים, מחברים, עורכי כתבי-עת ובודקי מחקרים, להמשיך להיות ערניים לספינים כדי להפחית הסיכון לדיווח מוטה על תוצאות הניסוי.
הערותיי: מחקר חשוב ומפתיע, אם כי במחשבה שניה זה לא אמור להפתיע, מכיוון שתחום הפסיכיאטריה רחוק מלהיות מדע מדויק. עובדה מדאיגה שיש 'ספינים' במחקרים פסיכיטריים, אשר עלולים להכשיל קלינאים בהמלצותיהם למתן טיפול תרופתי. כדי לנטרל מצבים כאלה, עדיף שבמקרים פסיכיאטרים קשים שהאבחון והטיפול התרופתי 'אגרסיבי' (מספר תרופות יחדיו) יישקלו ע"י מספר רופאים מומחים ולא רופא בודד. כפי שפרסמתי לאחרונה באתרי. רצ"ב קישור->
דיוק אבחנות ע"י אינטליגנציה קולקטיבית

האם טיפולים לא תרופתיים ל-ADHD עוזרים?

המחקרים אינם תומכים במרבית טיפולי ADHD שאינם פרמקולוגיים

Data do not support most non-pharmacologic ADHD treatments Goode AP, et al. Duke University Clinical Research Institute Pediatrics May 30, 2018

שיטות טיפול לא-פרמקולוגיות המשמשות להפחתת תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב ילדים ונערים עד גיל 17, כולל התאמה ואדפטציה התנהגותית; תרופות משלימות; ותוספי צמחים כמו ginkgo biloba; (תכשיר צמחי עשוי מתמצית העלים של עץ הגינקו), אינן נתמכות על ידי נתונים ממחקרים קליניים, כך עולה מסקירה שפורסמה ב- Pediatrics.
ישנן אפשרויות רבות שמטפלים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מעבר לתרופות פסיכו- סטימולנטיות הנפוצות. האם גישות לא פרמקולוגיות לבדן או בשילוב עם פסיכוסטימולנטים עשויות לשפר את תסמיני הפרעות קשב וריכוז ולהפחית את הסיכון הקשור לפסיכוסטימולנטים, ע"י הקטנת השימוש בהן. כדי להשוות את היעילות של שיטות טיפול ב- ADHD שאינן כוללות שימוש בתרופות לבני 17 שנה ומטה, החוקרים ערכו סקירה שיטתית שכללה מחקרים שנכתבו באנגלית ופורסמו בין 1 בינואר 2009 ל-7 בנובמבר 2016. מחקרים אלה העריכו כל שיטת טיפול שלא השתמשה בתרופות בהשוואה לפלסבו, שיטה פרמקולוגית או שיטה לא פרמקולוגית אחרת.
לדברי החוקרים, טיפולים לא-פרמקולוגיים ל-ADHD עשויים לכלול נוירופידבק, אימונים קוגניטיביים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הדרכת ילדים או הורים, תוסף תזונה של חומצות שומן אומגה, ותוספות תזונתיות אחרות כמו תוספי צמחים.
החוקרים בדקו את מאפייני החולים הכלולים במחקרים אלה, כמו גם את תכנון המחקרים, גישות התערבויות, תזמון המעקב ותוצאות המחקר. מטה-אנליזה של השפעות אקראיות נערכה כדי ליצור הערכות משותפות להשוואה בין לפחות שלושה מחקרים עם תוצאות דומות.
מבין 54 המחקרים שזוהו שבדקו שימוש בטיפולים לא-פרמקולוגיים, החקרים לא מצאו הנחיות עדכניות לגבי יעילותן של שיטות טיפול אלה בהשוואה לטיפולים פרמקולוגיים. בנוסף, במחקרים שנבדקו ע"י החוקרים נקבע כי יש ראיות באיכות נמוכה שתומכות בממצאיהם.
כאשר הוערכה יעילותן של חומצות שומן אומגה לטיפול בתסמיני ADHD מתוצאות משותפות, החוקרים נכחו כי ההורים לא דווחו על שינויים משמעותיים בתסמינים הכוללים. גם המורים של ילדים אלו לא ראו שינויים נוספים בתסמינים.
נתונים ממחקר אחד שבדק אימונים קוגניטיביים לעומת שיטות טיפול אחרות שאינן פרמקולוגיות, לא הראו הבדלים משמעותיים כאשר ילדים נבדקו באמצעות גרסת ניטור ההתקדמות של "מבחן הישגים ארוך טווח רחב". לא נמצאו מחקרים שהשוו את היעילות של טיפול זה לעומת טיפול פרמקולוגי.
החוקרים ציינו שילדים שנכללו במחקר אחד שהעריך את השפעות טיפול CBT על תסמיני ADHD, חוו פחות חרדה ודיכאון בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול לא פרמקולוגי לאחר 3 חודשים. הטבה זו נשמרה במעקב של 12 חודשים. אף מחקרים לא השוו את היעילות CBT עם טיפולים פרמקולוגיים.
למרות שהממצאים היו עקביים ברוב שיטות הטיפול הלא-פרמקולוגיות, החוקרים הבחינו כי הדרכת ילדים או הורים הדגימו תוצאות מעורבות. שלושה מחקרים שנכללו בניתוח השוו שיטה זו עם טיפולים אחרים שאינם פרמקולוגיים. נתונים ממחקר אחד הדגימו שיפור בסולם הדירוג של הפרעות קשב וריכוז לאחר 3 חודשים בהשוואה לפסיכו-הדרכה וייעוץ קליני. שינוי נפרד נצפה במחקר אחר הנוגע לחיי הילד וכישורי הקשב לאחר 13 שבועות ו-7 חודשים. יתרה מזאת, שינוי משמעותי בתסמינים נצפה במחקר שלישי כאשר השתמשו בטבלת שינוי התנהגות הילד (Child Behavior Checklist Change) בסולם בעיות קשב לאחר 6 חודשים.
המחקרים שנכללו כוללים יכולת הכללה מוגבלת מכיוון שהם אינם משקפים חולים שנראו במסגרת הטיפול הראשוני, שם מתרחש רוב הטיפול בהפרעות קשב וריכוז, ויש להם משך מעקב קצר. כדי לקבוע טוב יותר את יעילות הטיפול ולהתייחס להכללה בטיפול ראשוני, יש צורך במחקרים אקראיים פרגמטיים אשר באופן אידיאלי מנהלים מעקב במשך שנים.
הערותיי : לצערי, גם לאור ניסיוני הקליני העשיר בחמש עשרה השנים האחרונות בתחום הפרעות קשב ונלוותיה, נוכחתי לדעת על פי דיווח של מאות רבות של הורים לילדי ADHD שניסו לתת לילדיהם טיפולים חלופיים למיניהם (כמו נוירופידבק,  תוספי תזונה שונים כמו של חומצות שומן אומגה, ותוספות תזונתיות אחרות כמו תוספי צמחים) לא עזרו להפחתת הסימפטומים של ADHD ולא הביאו לשיפור במצבם של הילדים. במקרים מועטים ייתכן שנצפתה הטבה מסויימת (פסיכולוגית?) לזמן קצר, שלא החזיקה מעמד לטווח ארוך יותר.
לצערי הרב, גם התערבויות טיפוליות של – אימונים קוגניטיביים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), הדרכת ילדים והורים – לא הביאו לתוצאות מספקות במקרים קשים/חמורים של ADHD ׁ(על פי  דרוג הקלסיפיקציה שלי ל-ADHD) אם ניתנו לבד ללא שילוב של טיפול תרופתי המתאים לילד.

תרופות אנטיפסיכוטיות לצעירים עם ADHD לפני מתן סטימולנטים ניתנות ללא צורך והצדקה קליני

מחצית מהצעירים הסובלים מהפרעות קשב ריכוז היפראקטיביות (ADHD) מקבלים טיפול אנטי-פסיכוטי ללא אינדיקציה מתאימה

Half of young people with ADHD receive anti psychotics without proper indication, Sultan RS, et al, Prof Dep of Psychiatry, Columbia University, New York, State Psychiatric Institute, NY, Jamanetworkopen July 30, 2019

בעשור האחרון חלה עלייה במרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ומתבגרים. בין 1999 ל- 2014, מספר מרשמים אנטי-פסיכוטיים לצעירים בארצות הברית עלה ב- 50%. חלק מהעלייה בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בקרב בני נועד להתוויות קליניות שאושרו ע"י מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA), כולל סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית, אי שקט עצבנות רגזנות הקשורה בהפרעה אוטיסטית והפרעת טורט. עם זאת, חלק גדול מהעלייה הייתה קשורה להתוויות שאינן ברישוי המצוין ע"י FDA, הרישום השכיח ביותר לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לתרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות להיות השפעות שליליות משמעותיות בקרב בני נוער. בחשיפה ממושכת, תרופות אלה גורמות לעיתים קרובות לתופעות מטבוליות שליליות, כולל עלייה במשקל, היפרליפידמיה וסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2. עדויות אחרונות מראות כי טיפול אנטי פסיכוטי בקרב נערים קשור לסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי.
הדאגה הציבורית והמקצועית לגבי בטיחות השימוש באנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים הובילה למדיניות שמטרתה לצמצם את השימוש בתרופות אלה. התערבויות כמדיניות המכוונות להפחתה מוחלטת בתרופות אנטי-פסיכוטיות אשר נרשמות תוך התחשבות מועטה במאפיינים הקליניים הנדרשים לטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נכון לשנת 2014, מרבית המדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות אצל ילדים בתוכניות Medicaid שלהם, עם מגבלות גיל שונות. מדיניות זו הפחיתה את השימוש האנטי-פסיכוטי בקרב ילדים צעירים, אם כי מעט מאוד ידוע על מאפיינים קליניים של צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות במרפאות קהילתיות.
כמעט מחצית מכל השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות שאינן באינדיקציות של FDA בקרב צעירים מיועד לאלה המאובחנים עם ADHD, עם או בלי אבחנות נלוות אחרות בתחום בריאות הנפש. עם זאת, הפרעות קשב וריכוז בלבד אינן אינדיקציה הנתמכת בראיות למתן תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתרה מזאת, מעט מאוד ידוע איזה צעירים עם הפרעות קשב וריכוז מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות.
תחלואה נפשית נלוות הוא גורם פוטנציאלי אחד הקשור לטיפול אנטי פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בקרב מבוטחי מדיקאיד, צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות מאובחנים לעיתים קרובות עם דיכאון, הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). אף על פי שדיכאון אינו מהווה אינדיקציה הנתמכת בראיות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, יש מספר הוכחות שתומכות ביעילותו של ריספרידון לטיפול ב- ODD או CD בקרב צעירים העמידים לתרופות ממריצות של ADHD. השכיחות של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בקרב צעירים שאובחנו לראשונה עם ADHD אינה ידועה. נשאלות גם שאלות לגבי מידת ההפרעות הנפשיות הנלוות הקשורות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בנוסף, לא ידועה התדירות בה צעירים עם ADHD מקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות לפני ניסיון טיפול עם ממריצים. סגירת פערי הידע הללו תסייע במיקוד מאמצים לאיכות טיפול המכוונים לטיפול אנטי-פסיכוטי בטוח ושקול.
מנתוני המחקר החדש עולה כי כמחצית מבני נוער שקיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה הראשונה לאחר אבחנת ADHD, היו באינדיקציה לתרופות אנטי-פסיכוטיות, ואילו פחות ממחצית הצעירים קיבלו ממריצים (סטימולנטים) כטיפול הקו הראשון המומלץ ל- ADHD. במחקר הנוכחי, התעניינו במבט חדש ומעמיק יותר על השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז. מחקרים קודמים הראו כי השימוש הגובר בתרופות אנטי-פסיכוטיות בטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות, כאשר ADHD הייתה האבחנה הנפוצה ביותר.
במחקר השתמשו בנתונים של צעירים מבוטחים פרטיים, שנלקחו ממאגרי מידע  מביטוח פרטי של Market Scan  משנת 2010 עד 2015, ומתוך 187,563 צעירים גילאי 3 עד 24 שנים נרשמו תרופות אנטי-פסיכוטית ללא תנאי האינדיקציה שנקבעו ע"י ה- FDA שיצדיקו טיפול אנטי-פסיכוטי בשנה הראשונה שאחרי קבלת אבחון ADHD חדש.
נמצא גם אחוז מרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמו לצעירים שאובחנו כסובלים מהפרעת התנהגות (CD), הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעה עם אינדיקציה רלוונטית לטיפול אנטי-פסיכוטי, כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית והפרעת טורט, כמו כן גם  אחוז הצעירים שקיבלו מרשם לאנטי-פסיכוטי לפני טיפול עם ממריצים.
לפי המחקר, במהלך השנה לאחר שקיבלו אבחנה חדשה של הפרעת קשב, 4,869 צעירים (2.6%) טופלו בתרופה אנטי-פסיכוטית. תרופות אנטי-פסיכוטיות נרשמו ל-2.6% מבני נוער מבוטחים פרטיים במהלך השנה הראשונה שקיבלו אבחנה קלינית חדשה של ADHD, ללא  שקיבלו לאחרונה אבחנה עם התוויה מתאימה לאינדיקציות של FDA לטיפול אנטי-פסיכוטי. 
במחקר התגלה שצעירים עם ADHD שקיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי היו יותר מאשר אלה שלא קיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי, במצבים רפואיים אלה: פגיעה עצמית ו/או מחשבה אובדנית אחרונה; הפרעה מתנגדת-מתריסה; הפרעת בשימוש בחומרים ממכרים; קיבלו טיפול באשפוז.
תוצאות המחקר הראו כי 47.9% מהמשתתפים אשר קיבלו לראשונה תרופות אנטי-פסיכוטיות לא קיבלו תרופות ממריצות בין אבחון ADHD שלהם לבין התחלת אנטי-פסיכוטית. 52.7% מהמשתתפים שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה שאובחנו לראשונה עם ADHD אובחנו גם באבחנה המצויה באינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות.
נמצא שבאותה עת אבחנתם עם ADHD, בני נוער שטופלו עם תרופות אנטי-פסיכוטיות היו כאלה עם היסטוריה של מצבי בריאות נפש אחרים, כמו אשפוזים שהיו לאחרונה בבריאות הנפש, אובדניות ושימוש בסמים. אלה מהווים סמנים פוטנציאליים לחומרת הפרעות קשב וריכוז. בנוסף, החוקרים מצאו כי מרשמים אנטי-פסיכוטיים היו קשורים להפרעות נוירו- התפתחותיות, ולאלה שקיבלו לאחרונה טיפול באשפוז בבריאות הנפש.
הגורמים לטיפול אנטי-פסיכוטי כללו מגוון רחב של אבחנות פסיכיאטריות נלוות ל-ADHD. הפרעת התנהגות (CD) ו-ODD היו גורמים הקשורים לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, רק כמחצית מהמטופלים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו אבחנות (באינדיקציה של FDA , CD או ODD) עם עדויות ליתרונות קליניים לתרופות אנטי פסיכוטיות בעת אבחון ADHD, לפני או לאחר האבחון.
נתונים חושפים עד כמה מרשם תרופות אנטי-פסיכוטיות לצעירים הסובלים מ-ADHD מעוררים חששות בנוגע לשימוש אנטי-פסיכוטי שאינו מבוסס-ראיות, ולעומת אי-שימוש בתרופות ממריצות. בקרב קבוצות אבחנות אצל צעירים, הפרעת קשב וריכוז עשויה להוות את החלק הגדול ביותר של טיפול אנטי-פסיכוטי. תוצאות המחקר מצביעות על קשרים בין אבחנות פסיכיאטריות מורכבות לבין שימוש בטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בעוד שחלק מצעירים אלה אובחנו עם מצבים שלתרופות אנטי-פסיכוטיות יש עדות מסוימת ליעילות קלינית, רבים אחרים לא היו כאלה. לאור הסיכונים הבטיחותיים החמורים הנובעים מטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, מדגישים את החשיבות להיות ערניים וזהירים בנוגע לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמות כדפוסי טיפול קהילתי ל- ADHD.
המסר לקלינאים:בהיבט הלאומי אחוז קטן אך משמעותי של צעירים עם ADHD מטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ללא הצדקה קלינית ברורה. קלינאים המטפלים ב- ADHD צריכים תמיד למצות קודם כול טיפולים בטוחים יותר של ADHD, כמו תרופות ממריצות (סטימולנטים), ולשקול התערבויות טיפול מבוססות התנהגות (CBT) לפני מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות.

הערותיי :  מחקר נוסף חשוב מאד בתחום זה.
למרפאתי מגיעים ילדים ובני נוער רבים כשהם מטופלים עם ריספרדל לאחר שאובחנו עם הפרעות התנהגותיות (BD), בעוד ברה-אבחון קליני שאני מבצע, אני מאבחן אותם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בלבד, או לעיתים יש מרדנות מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות שהם חלק אינטגראלי בסיסי במהותה של ADHD. נראה שלעיתים האצבע קלה מידי על ההדק בשימוש בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ADHD, שלא בהכרח רפואי. יש תחושה שכדי לפתור את הבעיה באופן "חד מהר ובקלות", יש רופאים שמתחילים בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי כדוגמת ריספרדל במקום להתחיל בטיפול ל-ADHD עם סטימולנטים. לאור ניסיוני,מרבית המקרים ניתן לטפל בהצלחה לא מבוטלת במגוון תרופות ADHD בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
מחקר זה ודומיו (קישור רצ"ב) מדליק בפנינו נורות אזהרה, ולכן ממליץ לנקוט באמצעי זהירות אלה:
1)  להגביל שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ובני נוער רק באינדיקציות הכרחיות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
2) בהפרעת קשב (ADHD) קשה עם ODD, CD והפרעות נלוות אחרות, ממליץ להמתין עם  טיפול  תרופתי אנטיפסיכוטי אלא רק לאחר ניסוי נאות של סטימולנטים למיניהן, שלא צלח.
3) מתחת לגיל 6 רצוי לטפל תחילה ללא תרופות בהתערבויות פסיכו-סוציאלית וקוגניטיבית התנהגותית.
4)  להגביל את מינון התרופה לנמוך ביותר, ולמשך תקופת זמן הקצרה ביותר האפשרית.
5)  לבצע הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור במשך הטיפול. 

להקפיד על שימוש זהיר בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים
Association of Anti-psychotic Treatment with Risk of Unexpected Death among Children and  Youths, Wayne A. Ray, JAMA Psychiatry December 2018

האם תרופות ADHD יעילות לאורך השנים? דיון מומחים – בעד ונגד, ומהי תגובתי לאור ניסיוני

 האם תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יעילות לאורך זמן – כן או לא?

Debate: Are Stimulant Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Effective in the Long-Term? Samuele Cortese, James M. Swanson and David Coghill, Journal of the American ת 2019 Academy of Child & Adolescent Psychiatry

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא אחת האבחנות הנפוצות ביותר בילדים ומתבגרים בתחום שירותי בריאות הנפש, בארצות הברית ובארצות רבות אחרות. תרופות, כולל תרופות ממריצות ולא ממריצות, הוא מרכיב חשוב של הגישה multimodal לניהול ADHD. סטימולנטים הממריצים הם טיפול תרופתי הקו הראשון ל- ADHD.  מחקר שנערך לאחרונה, כולל נתונים של 150 מיליון אנשים ב-13 מדינות, הראה עלייה בשכיחות השימוש בתרופות  ADHD במשך 15 השנים האחרונות בכל המדינות, אם כי עם וריאציות גדולות בין המדינות. אחד ההיבטים שנותר במחלוקת ביחס לסטימולנטים נוגע להשפעותיהם בטווח הארוך. לדיון זה, נשאלו שני מומחים בתחום, פרופ' ג'יימס סוונסון (אוניברסיטת קליפורניה ארווין) ופרופ' דוד קוגיל (אוניברסיטת מלבורן), כדי לטעון "נגד" ו- "בעד" בהתאמה, בשאלה: "האם תרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD יעילות בטווח הארוך בתקווה שדיון זה יתרום להדגשת המורכבות של הנושא ולהציע דרכים אפשריות לטפל בו באופן קפדני מבחינה מתודולוגית.

הנימוקים נגד זה שתרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD יעילות בטווח הארוך

ראשית, תרופות המוגדרות כפסיכוסטימולנטים שהן מתילפנידאט ואמפטמין, מטבען השפעותיהן קצרות טווח המאופיינות בתכונות פרמקוקינטיות  ופרמקודינמיות של פורמטים לשחרור מיידי לפעולה למשך מספר שעות. השפעות מתמשכות לאורך היום יכולות להיות מושגות ע"י נוסחת שחרור מבוקר, אך השפעה חיובית מתמשכת למחרת היום אינה משמעותית, ולכן בימים שלאחר מכן תרופות אלו חייבות להינתן שוב כדי להחזיר את ההשפעות הפרמקולוגיות.
שנית, מוסגי יסוד: "מועיל" מתייחס לטיפול התרופתי הרגיל, בעוד "יעיל" מתייחס לטיפול משופר או אופטימלי המביא ליעילות מקסימלית; גודל האפקטיביות (אפקט קטן, בינוני או גדול) ; תלוי מי המטופל; כיצד הטיפול ניתן; מה התוצאה המוערכת; וגורמים אחרים כולל דבקות בטיפול ותכנון המחקר.
שלישית, "תקופה ארוכה" (“long-term” ) מתייחס למסגרת זמן נתונה למשל, שנה אחת, שניתן להחיל על משך הזמן של הטיפול, על משך המעקב, או על שניהם. מספר מחקרים מעריכים את יעילות הטיפול לאורך זמן תוך כדי המשך הטיפול, בעוד שמחקרים אחרים מעריכים יעילות ארוכת טווח של הטיפול במהלך המעקב לאחר הפסקת הטיפול. בהינתן הגדרות הנ"ל, השאלות הבאות עוסקות ביעילות ארוכת הטווח של תרופות ממריצות.
האם יש ראיות ממחקרים קליניים אקראיים ליעילות לטווח ארוך? מטא-אנליזות מודרניות של ניסויים קליניים אקראיים (Randomized clinical trial-RCT) לא השיבו על שאלה זו באופן סופי, בשל היעדר מחקרים על טיפול לתקופה ארוכה.
Storebø וחבריו זיהו 185 ניסויים שעברו סקירת Cochrane, אך רק אחד מהם היה לטיפול לתקופה ארוכה,  14 חודשי הטיפול במחקר Multimodal Treatment – MTA של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות. Cortese et al זיהו 133 ניסויים שהתאימו לבחינת מטה-אנליזה, אך רק אחד מהם היה לטיפול לתקופה ארוכה, המשווה 12 חודשי טיפול עם Methylphenidate בשלוב פסיכותרפיה -COMPAS , במחקר מבוגרים עם ADHD. בשתי סקירות, אומדן גודל ההשפעה ממחקר יחיד לטווח ארוך נמצא פחות ב- 40% בהשוואה לגודל השפעה הממוצע ממחקרים רבים על טיפול קצר טווח עם מתילפנידאט לפי דירוג מורים על ילדים ב-MTA  וב-COMPAS לפי דירוג קלינאים של מבוגרים.
בשני מחקרי הטיפול ארוכי הטווח היו קבוצות גדולות יחסית להשוואה (מ-100 ל-144), אך הן הסתמכו על השוואה של התערבות טיפולית משולבת (של methylphenidate בשילוב עם טיפול פסיכו-סוציאלי בהשוואה לטיפול פסיכו-סוציאלי בלבד) כדי לאמוד את גודל ההשפעה, אשר עשוי להגביל את התקפות.
נתונים מועטים מ- RCTs – randomized clinical trials מתוכננים היטב, מעידים על יעילות הטיפול ארוך טווח (מוגדר כשנה),אך עדיין עוצמת אפקטיביות הטיפול היתה קטנה יותר מאשר במחקרים טיפוסיים לטווח קצר.
האם יש ראיות ממחקרים תצפיתיים לאפקטיביות טיפול במתילפנידאט לתקופה ארוכה? בשני מחקרים השוואתיים בולטים, האפקטיביות נאמדה ע"י השוואת תת-קבוצה עם היסטוריה של טיפול רגיל בתרופות (כ-75% מהמקרים) לתת-קבוצה שלא מטופלת עם סטימולנטים (כ-25% מהמקרים, שאינם שונים משמעותית במרבית גורמי הסיכונים הבסיסיים מאשר המקרים המטופלים). במחקר של בית חולים הכללי מסצ'וסטס (MGH) שיזמו בשנת 1980 דווח על אפקט תרופתי גדול להגנה בשימוש בסטימולנטים במהלך מעקב של 4 שנים, אך השפעתו התפוגגה לחלוטין לאחר מעקב של 10 שנים.
הארכת MTA שיושמה בשנת 1990, נותר אפקט השפעה קטן של תרופות להפחתת חומרת הסימפטומים של ADHD במעקב של 2 שנים, אך השפעה זו התפוגגה לחלוטין במעקב של 3 שנים. לא היסטוריה של שימוש בתרופות, ולא שימוש רציף בתרופות – לא הראו הגנה משמעותית בשימוש בתרופות במהלך 8 שנות המעקב. בשתי דוגמאות אלה, רוב המקרים עם היסטוריה של טיפול הרגיל לא לקחו עדיין תרופות, כאשר הוערכה האפקטיביות לתקופה ארוכה. מחקרים אלו מצביעים על כך, שגם כאשר התרופות קשורות לאפקטיביות לטווח קצר, ההיסטוריה של הטיפול בתרופות עשויה שלא להיות קשורה להישארות יעילות התרופה לתקופה ארוכה.
האם יש ראיות לאפקטיביות הטיפול לטווח הארוך מניתוח של רישומים לאומיים? ליכטנשטיין וחב' השתמשו במרשם החולים הלאומי השוודי וברשימת תרופות מרשם, אשר מתועד בין שנים 2006-2009 כאשר משך טיפול ממוצע היה 2 שנים לתרופות ממריצות במקרים של ADHD בגיל 16 ומעלה. מחקר זה גילה גם כי 58% מהמקרים הפסיקו טיפול לאחר 4 שנים, שיצר ממוצע של 3 תקופות טיפול ואי-טיפול. השוואות אינדיבידואליות בתקופות אלה על תוצאה הפונקציונלית (הרשעות שתועדו בפנקס פשיעה ארצי) הצביעו על שיעור פשיעה נמוך ב-30% בתקופות הטיפול (המבחן להשפעה לטווח קצר).
עם זאת, השימוש בתרופות לא הפחית משמעותית את שיעור הפשיעה ב-3 שנים מאוחר יותר (המבחן להשפעה לתקופה ארוכה). מחקר זה מציע, גם כאשר הטיפול יעיל לטווח הקצר (כלומר, כאשר נעשה שימוש בתרופות לעומת כאשר הופסק), היעילות לתקופה ארוכה לא יכולה לקרות.
האם יש עדות לאפקטיביות ארוכת טווח של טיפול עקבי לאורך זמן? לאחר תום ה-  Randomized clinical trials – RCTs, בשלב התצפית הראשוני של 10 חודשים של MTA, כ 75% מהמקרים ביקשו וקיבלו טיפול בתרופות ממריצות. רוב המקרים הללו הפסיקו את הטיפול בתרופות בשלב מסוים במהלך המעקב המורחב, אך חלקם (פחות מ-10%) המשיכו מתוך בחירה עצמית את הטיפול הנבחר ללא הפסקה במשך 10 שנות מעקב. מקרים אלה עם טיפול ממושך לאורך זמן לא הראו נטיה שלילית לטיפול (כמו, חומרת יתר של תסמינים של ADHD בתחילת המחקר) בהשוואה לתת-קבוצה שלא טופלה בממריצים, אך ייתכן שהם הראו את ההיפך, עם יתרונות דמוגרפיים קשורים בהכנסה משפחתית גבוהה יותר וחינוך הורים. טיפול עקבי רגיל הביא להמשך התאמת מינון כלפי מעלה, וכתוצאה מכך טיפול מצטבר עם למעלה מ-100,000 מ"ג של תרופות ממריצות (מתילפנידאט או סטימולנט אחר).
עם זאת, בנקודת הסיום של ה- MTA בבגרות, חומרת הסימפטומים בתת-קבוצה זו עם טיפול ממושך לאורך זמן לא הייתה טובה יותר, בהשוואה לתתי-קבוצות שנותרו ללא טיפול או שהפסיקו טיפול מוקדם במעקב. כאשר נמשך השימוש בתרופות במשך עשור, האפקטיביות לטווח הארוך לא תועדה, בהשוואה לאלה שבהם לא נעשה שימוש בתרופה או נעשה שימוש בה לתקופה קצרה.
מדוע מטופלים עם ADHD מפסיקים טיפול בעל יעילות ותכליתי לטווח קצר? ביקורות של טיפול רגיל עם תרופה ממריצה עולה בעקביות כי אין דבקות בה. זה עשוי להיות אינפורמטיבי לשקול השערות ספקולטיביות לסיבה מדוע ברוב המקרים מפסיקים את התרופה. אפשרות אחת ("השערת הדבקות") היא שחולים עם ADHD יפסיקו את הטיפול באופן בלתי הולם, אך אם היו ממשיכים האפקטיביות ארוכת טווח הייתה מתרחשת. זה מציע שחינוך לשנות גישה או דעה עשויים להיות נדרשים להשגת יעילות לטווח ארוך. עם זאת, כפי שתואר לעיל, כאשר השתמשו בתרופות באופן עקבי במשך 10 שנים ב MTA, התוצאה לא היתה משמעותית יותר.
בראיונות למבוגרים במעקב MTA, הסיבות הנפוצות ביותר להפסקת התרופה היו "התרופה לא נחוצה/לא עוזרת",שאושרו ע"י למעלה מ -80% מהמקרים. אפשרות נוספת ("היפוטזת הסובלנות") היא כי חולים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מפסיקים את הטיפול באופן נכון, שכן ההשפעה הגדולה הראשונית בהתחלה מתמוססות באמת.
מחקר של טומוגרפיה בפוזיטרונים (PET)  על טיפול ארוך טווח עם methylphenidate במשך שנה הראה כי הצפיפות של מובילי הדופמין באזורי המוח סטריאטלים עלתה ב-24%, דבר המצביע על כך שמנגנון עצבי אפשרי עומד בבסיס הסובלנות ארוכת הטווח. הגדלת המינון היומי במעקב ארוך הטווח אינה יכולה להספיק כדי להתגבר על "היפותזת הסובלנות" ארוכת טווח המשוערת להמשיך עם טיפול עקבי ארוך. ייתכן שיידרשו שינויים בטיפול הרגיל כדי להשיג יעילות לטווח ארוך. אם היפותזת הסובלנות נכונה, הרי שהשיטות הקליניות הנוכחיות עשויות לערער את אפקטיביות הטיפול לטווח הארוך. בטיפול ארוך-טווח, נדרשים מינונים יומיים מעבר לתקרה המאושרת כדי לשמור על האפקטיביות, אך ברוב השיטות הקליניות אין זה מקובל. כמו כן, מומלץ לבצע טיפול עקבי, אך עצירה והפעלה מחדש של תרופות יכולות לשחרר "היפותזת הסובלנות" ולהציע שיטה יעילה יותר לטיפול ארוך טווח.
האם תרופות ממריצות ל- ADHD יעילות לטווח הארוך? הספרות מבצעת מחקרי תיעוד לטווח הקצר (שבהחלט מצדיקים טיפול קליני), אך מחקרים ביקורתיים מצביעים גם על היחלשות היעילות עם הזמן. בהתבסס על דוגמאות המוצגות כאן: (1) מחקרי RCT, תצפיות, רישומים; (2) דפוסי שימוש בתרופות בקליניקה; (3) סיבות  להפסקת התרופה;  (4) הסתגלות פרמקולוגית ועצבית לתרופות ממריצות, נראה כי בטווח הארוך האפקטיביות הנותרת או המתמשכת של הטיפול הרגיל אינה יכולה להיות משמעותית יותר.

הנימוקים בעד  זה שתרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD יעילות לטווח הארוך

אין תשובה פשוטה לשאלה זו. עם זאת, ברור כי האפקטיביות ארוכת הטווח של תרופות ADHD, כפי שהן בשימוש כיום בשיטות קליניות שגרתיות, אינה טובה כפי שאנו מצפים בהתבסס על הידע שלנו על יעילותם בטווח הקצר. עם זאת, ניתן לטעון כי זוהי תוצאה של הדרך שבה משמשים כיום בתרופות,  ולא תכונה טבעית של התרופות עצמן. המנטרה הקלינית הנוכחית ש ADHD קל לטפל בה, אך קשה לטפל בה היטב, מדגיש שלא מספיק רק לכתוב את המרשם הנדרש כדי להבטיח שאנו נותנים את הטיפול הנכון, במינון  ובתרופה הנכונים, לאדם הנכון, ובזמן הנכון לעשות את זה, אלא צריכים לעבוד קשה כדי להעריך את תוצאות הטיפול.
מחקרים ארוכי טווח על תרופות לטיפול ב-ADHD מסובכים לתכנון טוב, ואין תכנון אחד שיצלם התמונה בכללותה. למרות שמחקרים מבוקרים אקראיים הם ברמת ראיות גבוהה ביותר, רוב ברי הסמכה מסכימים שכאשר יש טיפולים יעילים כמו תרופות ל-ADHD (מתילפנידאט,  אמפטמינים, אטומוקסטין, Guanfacine וקלונידין), אין זה מעשי ולא מוסרי לנהל מחקר פלצבו לטווח ארוך מבוקר RCTs.
כתוצאה מכך, כמעט כל ראיות RCT עבור תרופות ADHD מתייחס למחקרים לטווח קצר. בעוד אלה מספקים ראיות חזקות עבור יעילות לטווח קצר,  הם לא מדברים על יעילות לטווח ארוך.
סוכנות התרופות האירופית (EMA) הכירה בצורך בראיות נוספות להשפעות ארוכות טווח לפני מתן רישיונות לתרופות שבדרך כלל דורשות לקחתן למשך מספר שנים. לכן הם הציגו דרישה לחברות תרופות להוכיח יעילות לתקופה ארוכה. זה נעשה בדרך כלל באמצעות שימוש במחקרי תכנון אקראיים עם יציאה המיועדים להפגין יעילות נמשכת על פני תקופה של 6-12 חודשים. כמה מהם הושלמו ופורסמו, וכצפוי הראו יעילות מתמשכת. EMA גם עמד על כך שכל התרופות החדשות של ADHD ידגימו יעילות מתמשכת, ולהעריך השפעות שליליות ובטיחות לעד שנתיים.
מחקרי EMA שהושלמו עד כה תומכים ביעילות המתמשכת, ובה בעת הדגשת ת. לוואי שכיחות וצפויות, לא זיהו סימני בטיחות חדשים או בעיות לא צפויות בתחומים ממוקדים כמו גדילה וקוגניטיביות.
לאחרונה הופיע סוג אחר של נתונים בספרות. אלה מתמקדים בתוצאות בעולם האמיתי. הדוגמאות הטובות ביותר הן ממחקרי רישום סקנדינביים הכוללות הפחתה בעבריינות,  ותוצאות חינוכיות משופרות. מחקרים אחרים, הוכיחו תוצאות בריאותיות משופרות, כגון ירידה בביקורי חדר מיון הקשורים לטראומה. בעוד אלה נתונים חשובים מאוד אשר מדווחים לנו הרבה על היתרונות הפוטנציאליים של תרופות אלה, יש להם גם את המגבלות שלהם. ביקורת תקפה על רבים ממחקרים אלה היא שהם אינם לוקחים בחשבון את משך הטיפול, ולכן אין אפשרות להיות בטוחים אם אלה תוצאות ארוכות טווח.
למרות שממצאים אלה מעודדים, אין די בהם כדי לטעון באופן משכנע והחלטי על יעילות הטיפול לטווח הארוך. העניין האמיתי מציב אתגרים להנחה זו שהודגשה באמצעות מספר מחקרים ארוכים שנערכו בקפידה ומציירים תמונה שונה לחלוטין. הם מראים, בעוד אנו יכולים להוכיח תוצאות קצרות טווח חיוביות אבל אלה אינם מתמשכים לטווח ארוך יותר. מחקר רב-תכליתי של ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, מעל 14 חודש RCT  ה-MTA הוכיח כי כאשר מתן תרופות בטיטרציה זהירה ומעקב הדוק, של תרופות ADHD הביאו לתגובה קלינית טובה שהייתה עדיפה בהשוואה לטיפול הרגיל .
לאחר שהחוקרים הלכו אחורה והמחקר הפך לתצפיתי כאשר כל המשתתפים חופשיים לבחור את הטיפול הקהילתי שלהם, התועלת שנצפו עבור קבוצת התרופות התפוגגו, אם כי התוצאות נותרו משביעות רצון משמעותית בהשוואה לקו הבסיס. במעקב הסופי של 12-16 שנים לאחר תחילת המחקר, לא נמצאו הבדלים נצפים בסימפטומים בין אלו שקיבלו תרופה זניחה, לא עקבית או עקבית ב- ADHD בשנים שחלפו. על אף מספר בעיות מתודולוגיות (למשל, התוצאות הקליניות נמדדו בין 12 ל- 16 שנים לאחר שטיפול תרופתי נמדד רק עד 10 שנים).
ממצאי ה-MTA שהוצגו כמכלול, מצביעים על כך שתרופות ADHD אינן גורמות לתוצאות חיוביות יותר על סימפטומים בהשוואה לגישות קליניות אחרות.
האם זה אומר כי תרופות ADHD אינן יעילות לטיפול ארוך טווח? זה יכול להיות, ואלו שאינם תומכים בשימוש של תרופות לטיפול ב-ADHD ממהרים לקפוץ למסקנה זו. עם זאת, ניתן לחשוד כי נתונים אלה לא אומרים שהתרופות לא עובדות, אלא שאנחנו לא משתמשים בהם בצורה יעילה. כשהתוצאות הראשונות של ה- MTA פורסמו, שאלנו עצמנו "מדוע אנו לא מקבלים את התוצאות האלה במרפאה שלנו? מה הם עושים את זה אנחנו לא?" לאחר בדיקת הפרוטוקולים נראה כי התשובה היא: טיטרציות תרופות שעשויות להוביל לשימוש במינונים גבוהים יותר מאשר בעבר ובניטור קליני איכותי עם המשך בחינה של התקדמות והתאמות טיפוליות המתבססות על מדדי התוצאה. זה נראה הגיוני כפי שהוא משכפל את הגישות שכולנו יודעים לטובת אלה עם הפרעות כרוניות אחרות כמו סוכרת.
התאמת גישת MTA למרפאה ואז נוכחים בשיפור קליני מיידי בתוצאות. והכי חשוב שתוצאות משופרת אלו נשמרו במשך מספר שנים. תוצאות ממוצעות של מעקב ממוצע 4.5 שנים (10-1 שנים) היו חזקות כמו אלו שדווחו ב- MTA ודומות לאלה שנראו בניסויים הקליניים. גדל שיעור המגיבים מ-44% ל-67%, כמעט זהים לתוצאות MTA של 14 חודשים. ניסיון יישום מעשי מובהק של גישות משופרות אלה לטיפול קליני, מראים יכולת עבירות. עם זאת, נתונים אלה מספקים ראיות ראשוניות חזקות שכאשר נעשה שימוש בתרופות ADHD בקפידה, הן יעילות בטווח הארוך.

תגובתי: דיון בעד ונגד של שני מומחים מנוסים בתחום ADHD המסתמך על מחקרים שפורסמו עד כה (מרביתם ציטטתי בזמנם באתרי), בשאלה מהותית וחיונית לקביעת הטיפול "האם התרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הן יעילות או לא, להשפעה לתקופה ארוכה (long-term) של שנים. הטיעונים בעד ונגד בסוגיה חשובה זו, ממחיש את הבעיתיות וחילוקי הדעות הקיימים בין המומחים המובילים בתחום. כאן יש לציין שבנושא זה יש לקחת בחשבון שעלולה להיות הטיה לכיוונים שונים.
ראשית, אני מבקש להדגיש שאני מתייחס לדיון זה הקשור ל'קבוצה הראשונה' של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו המהותית ואמיתית שמופיעה יחד עם אחת-שתיים או יותר הפרעות נלוות כמו: מרדנות מתריסה (ODD), בעיית התנהגות (BD/CD), חרדה,דיכאון, שינויי מצב רוח ועוד, ולא ל'קבוצה השניה'  של קשיי קשב וריכוז קלים עם לקויות למידה ו/או מנת משכל (IQ) נמוכה או בגבול תחתון של הנורמה. בישראל מאובחנים עם הפרעות קשב ומטופלים תרופתית 15% מילדים בגיל 6 עד 18 שנים (שכיחות כזו ידועה רק בארה"ב ובישראל), להערכתי רק כ- 5% עם ADHD הם מהקבוצה הראשונה, ואילו 10% האחרים מהקבוצה השניה (אופיינים בעיקר באוכלוסייה ממעמד חברתי-אקדמי גבוה) מאובחנים ומטופלים ביחוד בגלל קשיים בלימודים.
מניסיוני הקליני, בקבוצה השנייה, לפני טיפול תרופתי (אם בכלל יש בו צורך) יש כלים ואמצעים נוספים שניתן להתאימם אישית לכל ילד כמו עזרה בלימודים (מורת שילוב,הוראה מתקנת ופרטני) אסטרטגית למידה, ובמקרי קיצון מסגרת לימודית בכיתה קטנה,ועוד. טיפול תרופתי אמור להינתן בעיתוי ובזמן לפי צרכי הילד לאותה עת, ולמרביתם אין בעיית המשכיות הטיפול לשנים.
הבעיה הרצינית לבחינת יעילות הטיפול למשך שנים קשורה ביחוד לקבוצה הראשונה עם ADHD מובהק בדרגת חומרה קשה-חמורה. בילדים ומתבגרים אלה נדרש לעיתים טיפול מתמשך לשנים כדי למנוע  בין היתר החמרת הסימפטומים ובמקרים קיצוניים מעבר לאלימות, עבריינות, והתמכרויות. לאלה נדרש טיפול רפואי משולב פסיכולוגי ותרופתי, תוך מעקב לשנים והערכה רפואית קבועה. איני מסכים שהפתרון יכול להיות בהגדלת מינון התרופה מעבר למקובל כפי שמציע המומחה המתדיין 'בעד'. מניסיוני זה דבר שאסור לעשותו ועלול להחמיר ולסבך את המצב הרפואי.
כיצד אני נוהג? אני נוכח במרפאתי שקורה "התרגלות לתרופה מסוימת" שעבדה טוב תקופה ארוכה ואח"כ פסקה לפעול, לכן אני עובר לתרופה אחרת, ואיני מעלה בשום מקרה את המינון מעבר למינון 'הממוצע' המומלץ ואף לא הגבוה המומלץ; יש כיום מספיק תרופות שניתן להתאים לכול ילד לאותה עת ולפי הצרכים. יש נערים שחייבים לקבל לאורך זמן טיפול תרופתי, אופן בחירת תרופה מתאימה לעת מסויימת, ואחרת לזמן אחר, מוכחתת במרפאתי כמועילה ויעילה למספר שנים; במשך הזמן בתקופות שקטות אני מנסה לעשות הפסקות בטיפול תוך מעקב וביקורת. בנוסף, שילוב של טיפול פסיכולוגי הכרחי, ולעיתים רצוי ע"י פסיכולוג קליני המוסמך לאבחן הפרעות נפשיות; הדרכת הורים חיונית גם היא ללמוד כיצד להתנהל עם הילד במצבים שונים; טיפולים רגשיים למיניהם עשויים לעזור ולקדם חברתית, ולהעלאת הבטחון העצמי ועוד.
התנהלות קלינית שאני נוהג בה כפי שתארתי לעיל, משיגה תוצאות השפעה טובות ויעילות לאורך שנים, במרבית המכריע של המקרים הקשים-חמורים של הפרעת קשב והיפררקטיביות (ADHD).