האם קיימת הפרעת דחק פוסט טראומטית בילדים בהקשר של מגיפת COVID-19 ?

Posttraumatic Stress Disorder in Children in the Context of the COVID-19 Pandemic, Betty Pfeffer Baum, MD, JD ARTICLES IN PRESS JAACAP, February 23, 2022

עקב התפשטותה הגלובלית והאיום הממושך של מגיפת הקורונה (COVID-19) , עם התחלואה והתמותה הגוברת, השלכות חברתיות וכלכליות, פגיעה בממדי בריאות ציבור חיוניים, ולעתים קרובות תקשורת מפשרת – מגיפת ה-COVID-19 הגדילה את הסיכון לבריאותם הרגשית של ילדים ביחס לביולוגיה הטבעית.

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) ותסמיני PTSD היו המוקד העיקרי של מחקר בריאות הנפש של ילדים בעת אסון. הספרות למבוגרים הטילה ספק בנאותות ההתמקדות ב-PTSD בהקשר של מגיפת COVID-19, מכיוון שרוב המחקר הנרחב למבוגרים על PTSD לא העריך כראוי את כל הקריטריונים האבחוניים להפרעה. חוויות המגיפה של המשתתפים ברוב המחקרים שנבדקה בסקירה שנערכה לאחרונה לא עמדה בקריטריון החשיפה ל-PTSD המחייבת שהחשיפה תהיה "ישירה" התנסות, עדות באופן אישי, בנוסף למעורבות של בן משפחה או חבר קרוב, או מגע "חוזר או קיצוני" עם " פרטים מבחילים" של האירוע. במקום זאת, חוויותיהם של המשתתפים היו בעיקר עקיפות (כגון, קשר לתקשורת) והיוו פחד הקשור להידבקות במחלה. דאגה זו משתרעת על מעט מחקרי COVID-19 האמפיריים יחסית של PTSD בילדים ומדגימה את הבעיה במחקרים רבים על בריאות הנפש באסון ילדים, במיוחד אלה שמעריכים ממדגמי אוכלוסייה כלליים הכוללים בעיקר ילדים שאינם עומדים בקריטריון חשיפה PTSD.

סקירה של מאפייני חשיפה, שיעורי PTSD והערכת קריטריונים אבחנתיים ב-6 מחקרי COVID-19 שהעריכו PTSD באוכלוסיות ילדים כלליות הוכיחו את החששות שהועלו בספרות המבוגרים. רק שני מאמרים סיפקו פרטים רבים על חוויות או חשיפה של המשתתפים במחקרי COVID-19 ואף אחד מהם לא הגביל בבירור את האבחנה של PTSD למשתתפים שעמדו בקריטריונים של החשיפה. במדגם עם מספר לא מבוטל של ילדים שהכירו מישהו שנבדק חיובי ל-COVID-19, או שנפטר ממנו, 45% קיבלו ציון מעל לסף המחקר של .PTSD במחקר אחר, מעט יחסית ילדים מערב הסעודית סבלו באופן אישי מ-COVID-19 או שהיו להם קרובי משפחה או חברים עם המחלה, אם כי המחברים דיווחו על "פוטנציאל PTSD" ב-13.0% מהמשתתפים. שני מחקרים אחרים השתמשו בסולמות להערכת חוויות מגיפה של ילדים, אך סיפקו מידע מינימלי על הפריטים שנשאלו או על התוצאות. השיעורים המדווחים של "PTSD סביר" היו 35.4% במדגם של מתבגרים באזור "פגוע קשה" בסין ו-16.9% במדגם של תלמידים בקהילה סינית . שני מחקרים, אשר ציינו מגבלות נרחבות על בריאות הציבור, אך לא הצליחו לתאר את חשיפות המשתתפים ל-COVID-19, נמצא כי 20.7% מהילדים מאזורים ברחבי סין קיבלו ציון מעל רף הסף של המחקר עבור PTSD ו"סיכון גבוה" ל-PTSD ב-3.16% מהדגימה של ילדי בית ספר סיניים באזור שלא נפגע קשות מהקורונה.

שישה מחקרי הילדים היו מגוונים בהערכת קריטריונים אחרים הנדרשים לאבחון PTSD, כולל קבוצה ספציפית של סימפטומים המעוגנים בחוויה הטראומטית, מצוקה משמעותית קלינית או תפקוד לקוי, ותסמינים במשך יותר מחודש. כל המחקרים פרט לאחד השתמשו היטב בכלים מבוססים להערכת PTSD. לרוע המזל, לרוב, המחקרים לא הצליחו לציין אם ו/או כיצד שונו הכלים הללו. רק שניים מהסולמות שבהם נעשה שימוש, כללו את כל תסמיני DSM-5 ורק מאמר אחד נחשב לקונסטלציה הנדרשת של תסמיני PTSD. מחקר אחד עיגן בבירור תסמינים בחוויית המגיפה, ומחקר אחד בדק את חוויות המגיפה של ילדים ונתן סולם הערכה שקשר בין הסימפטומים של הילדים למחלת הקורונה. הסולמות ששימשו במחקרים האחרים קישרו תסמינים לאירוע טראומטי או מלחיץ, אך המחקרים לא ציינו אם ההערכה מתייחסת לCOVID- רוב המחקרים זיהו ציון חתך כדי להצביע על אפשרות PTSD סביר, עם סולמות שהעריכו את נוכחות, תדירות, וחומרה של תסמינים מאושרים. כדי להצביע על סיכון ל-PTSD, מחקר אחד מדד את תדירות הסימפטומים ונתן ציון עבור המספר הנדרש של תסמינים בכל אחד מארבעת מקבצי הסימפטומים של PTSD. הסולמות ששימשו בכמה מחקרים העריכו את התפקוד או עד כמה היו המשתתפים במצוקה או מוטרדים. לפי סימפטומים, אבל אף אחד מהמאמרים לא הזכיר במפורש מדידה או ניקוד של מצוקה או תפקוד. מחקר אחד העריך את הסימפטומים "בחודש האחרון", שני מחקרים השתמשו בסולמות שציינו במהלך החודש. משך,3,5 ואחרים שהוזכרו או השתמשו בסולמות עם מסגרת זמן קצרה יותר. מסגרת הזמן במחקר אחד לא הייתה ברורה.

המידה שבה ילדים צפויים לעמוד בקריטריונים המלאים לאבחון של PTSD הקשור לחוויות ה-COVID-19 שלהם עדיין לא ברורה. קשה ליישב את שיעורי ה-PTSD ב-6 המחקרים עם הרמות הנמוכות יחסית של חשיפה מתאימה ל-DSM-5 ועם העובדה שרוב המחקרים לא העריכו את כל תסמיני PTSD של DSM-5; רובם לא ציינו אם התסמינים קשורים לחוויות ה-COVID-19 של הילדים; אף אחד לא דווח במפורש כולל הערכה של מצוקה או תפקוד בקביעת מצב אבחון; וחלקם לא תיעדו את משך התסמינים המינימלי הנדרש של חודש אחד. התנסויות עקיפות וחששות לגבי המגיפה, אפילו בקהילות שנפגעו קשות, אינם מהווים את החשיפה הנדרשת ל-PTSD. יתרה מכך, ציוני חיתוך קליניים המסכמים בפשטות תסמינים מאושרים, ואפילו אלו שמתחשבים במספר הספציפי והתפלגות הסימפטומים על פני אשכולות סימפטומים, אינם מבססים תוצאות מובהקות מבחינה קלינית, במיוחד אם תסמינים אלו אינם גורמים למצוקה או משפיעים לרעה על התפקוד. דאגות אלו אינן אומרות שההערכה של PTSD במדגמי האוכלוסייה הכללית אינה הולמת; במקום זאת, הם מזהירים מפני אבחון יתר, שיש לו השלכות הן על הטיפול הקליני והן על המחקר. על אף החשיבות התיאורטית והקלינית הפוטנציאלית של תסמינים פוסט טראומטיים בודדים ותוצאות תת-סף, על הרופאים להימנע מלייחס משמעות קלינית לתסמינים שעשויים לייצג מצוקה נורמטיבית ולא פתולוגיה, ועל החוקרים להיות קפדניים בחקירת PTSD כדי להימנע מלזהם את מדע ההתערבות עם גישות יישום שגויות שגורמות תוצאות מטעות ומסקנות לא מדויקות.

חוויות של ילדים (למשל, חשיפה ישירה לעומת השפעות קהילתיות) ותוצאות (למשל, מצבים פסיכיאטריים לעומת מצוקה) הם שיקולים מרכזיים בבחירת השירותים המשמשים לתת מענה לצרכיהם. רופאים חייבים לזהות ולטפל בילדים הסובלים ממצבים פסיכיאטריים, בעוד שאנשי בית ספר ואנשי מקצוע מאומנים בדרך כלל מספקים התערבויות מגבירות חוסן במסגרות קהילתיות לא-קליניות. לפיכך, שיקולי אבחון חשובים בתכנון ובמתן שירותים, בבחירת התערבויות ובהחלטות כוח אדם. בהתייחס למגיפת ה-COVID-19, ילדים שבעצמם, או שבני משפחתם נדבקים במחלה, נוטים יותר לדרוש שירותים קליניים מאשר אלה שהמגע היחיד שלהם עם המגיפה משקף דאגה כללית. ילדים עם תנאים קיימים וחשיפה לטראומה בעבר נמצאים בסיכון מוגבר. עדיין לא ברור אם שיעור ה-PTSD הולך וגדל בהקשר של מגיפה זו, אך ללחץ הנובע מכך צפויות להיות השלכות מתמשכות על ילדים רבים.

מגפות, פנדמיות ואסונות גלובליים וחדשים מצביעים על החשיבות למתן תשומת לב מתמשכת למה שמרכיב החשיפה לטראומה. קריטריון החשיפה ל-PTSD שונה במהדורות עוקבות של ה-DSM. כדי להדגיש את חשיבות האבחון בהקשר של מגיפה זו ובעתיד, זה נראה מתאים ונבון לבחון מחדש ולשקול לשנות את קריטריון החשיפה ל-PTSD כדי להבהיר באופן ספציפי אילו, אם בכלל, התנסויות במגפות צריכות להיחשב כחשיפה לטראומה. בגלל חשיבות האבחון בהנחיית הטיפול הקליני, על החוקרים לבחור בקפדנות בבחירת מדדי התוצאה ועליהם להיות זהירים בפענוח התוצאות שלהם. יש צורך במחקר כדי לבחון האם וכיצד לחץ מוגבר עשוי לתרום לשכיחות של PTSD אצל ילדים בעתיד.