הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)

במהלך הבגרות, דפוסים משתנים של רמיסיה מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Variable Patterns of Remission from ADHD in the Multimodal Treatment Study of ADHD Most childhood ADHD cases do not fully remit by adulthood

Margaret H. Sibley Prof of Psychiatry and Behavioral Sciences University Washington and Seattle Children's Hospital ,13 Aug 2021

כיום ההערכה היא כי הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדות (ADHD) נשארת עד גיל הבגרות בכ-50% מהמקרים; עם זאת, מסקנה זו מבוססת בדרך כלל על נקודות קצה בודדות, שאינן מתחשבות בדפוסי אורך של ביטויי ADHD. במחקר הנוכחי בטיפול רב-מודאלי בהפרעות קשב והיפראקטיביות החוקרים בדקו עד כמה ילדים עם ADHD חווים התאוששות ודפוסים משתנים של הפוגה (רמיסיה) בהגיעם לבגרות.
במחקר טיפול רב -מודאלי (MTA) על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נכללו 558 ילדים עם ADHD עברו שמונה הערכות במעקב שנמשך משנתיים (גיל ממוצע, 10.44 שנים) ל-16 שנים (גיל ממוצע, 25.12 שנים) לאחר תחילת המחקר. המחברים זיהו משתתפים עם ADHD ברמיסיה מוחלטת, רמיסיה חלקית, וסימפטומים של ADHD מתמשכים, בכל נקודת זמן על בסיס המידע שהתקבל מהורים, מורים ודיווחים עצמיים על תסמיני ADHD, על פגיעה תפקודית, קבלת טיפול, שימוש בחומרים ממכרים, והפרעות נפשיות. זוהו דפוסי אורך של רמיסיה והתמדה שהתחשבו בהקשר ובתזמון.
תוצאות: כ-30% מהילדים עם ADHD חוו הפוגה מלאה בשלב כלשהו במהלך תקופת המעקב; עם זאת, רובם (60%) חוו הישנות של ADHD לאחר תקופת ההפוגה הראשונית; רק 9.1% מהמדגם הראו התאוששות (הפוגה מתמשכת) בנקודת הסיום של המחקר; ורק 10.8% הראו התמדה ADHD יציבה לאורך תקופת המחקר. לרוב המשתתפים (63.8%) עם ADHD היו תקופות משתנות של הפוגה וחזרה (remission and recurrence) לאורך זמן.
מסקנות: ממצאי מחקר MTA מאתגרים את הדעה הרווחת כיום כי כ-50% מהילדים עם ADHD נגמלים מההפרעה בבגרותם. רוב המקרים הראו סימפטומים משתנים של ADHD בין גיל הילדות לבגרות צעירה. למרות שניתן לצפות לתקופות הפוגה לסירוגין ברוב המקרים, 90% מהילדים עם ADHD ב- MTA המשיכו לחוות סימפטומים שנותרו עד הבגרות הצעירה.
עשרות שנים של מחקר מאפיינות ADHD כהפרעה נוירוביולוגית המתגלה בדרך כלל בילדות ונמשכת עד לבגרות בכ-50% מהמקרים. עבודה מדעית ניכרת בדקה את ההתמדה ל- ADHD , עד כמה ילדים עם ADHD ממשיכים לעמוד בקריטריונים של DSM להפרעה בגיל ההתבגרות והבגרות. עם זאת, פחות מחקרים חקרו את המצבים של: רמיסיה (הפוגה) בהיעלמות הסימפטומים או החלשתם, הישנות הסימפטומים, והחלמה (רמיסיה מתמשכת לאורך זמן). רוב מחקרי אורך של ADHD מגדירים פשוט רמיסיה כ "אי עמידה בקריטריונים של DSM ", עם מעט ניסיונות לזהות או להגדיר תת-סוגים ודפוסי רמיסיה שונים. הבנת מסלולים שכיחים של רמיסיה, הישנות, והחלמה של ADHD היא קריטית למידע למטופל, למשפחתו, ולמטפלים לשם קבלת החלטות על הטיפול.
במחקרי העבר המפורטים ביותר לאפיין את מסלול ADHD, בידרמן וחב' הוכיחו כי 65% -67% צעירים (גיל ממוצע, 22 שנים) עם ADHD בילדות כבר לא עמדו בקריטריונים מלאים של DSM. מצד שני, הרוב המכריע (77%-78%) סבלו מתסמינים בולטים של ADHD, ופגיעה תפקודית או המשיכו בטיפול ב-ADHD. לפיכך, רוב המשתתפים שסווגו עם ADHD על בסיס הנחיות DSM מסורתיות עדיין חוו סימפטומים של ADHD או חוו רמיסיה רק כאשר קיבלו טיפול ב- ADHD (למשל תרופות ממריצות). בידרמן וחב' זיהו תת-קבוצה של ילדים ש- ADHD שלהם הייתה עם רמיסיה מוחלטת בבגרותם הצעירה (22%-23%), מה שמעיד על התאוששות מ- ADHD. עם זאת, המהלך האורכי וההגדרה האופטימלית של רמיסיה מלאה נשארו בלתי מובנים.
רוב מחקר האורך על הפוגה והתמדה של ADHD מדווח רק על תמונת מצב חד פעמי של תפקוד, למרות ש- ADHD נחשבת להפרעה לאורך החיים. אין כמעט מידע מדעי על המידה שבה אנשים נמצאים ברמיסיה לטווח ארוך (כלומר, מתאוששים מסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז ומליקויי התפקוד), ואין מידע על הישנות ADHD לאחר רמיסיה (כשהפוגה הייתה זמנית), או מצב משתנה בין רמיסיה מלאה, רמיסיה חלקית, או התמדה של ADHD, כלומר, האם ADHD עשויה להיות הפרעה שדועכת ומתפוגגת. אם הרמיסיה בדרך כלל זמנית, הנחיות השימושיות צריכות להדגיש את הצורך בהמשך סינון ADHD או ניטור לאחר רמיסיה ובתגובה מהירה להתעוררות מחודשת של סימפטומים. אם ADHD נוטה לדעוך ולהתפוגג, יש לזהות גורמים המווסתים את הביטוי הפנוטיפי ולהדגיש את התאמת האדם והסביבה כמסגרת מכריעה.
חשוב שאנשים שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יבינו שזה נורמלי שיהיו פעמים בחיים שבהם דברים אולי בלתי ניתנים לניהול, ופעמים אחרות שמרגישים שהדברים יותר תחת שליטה.
למרות שניתן לצפות לתקופות הפוגה לסירוגין ברוב המקרים, 90% מהילדים הסובלים מ- ADHD במחקר הטיפול הרב-מודאלי על ADHD המשיכו לחוות סימפטומים שארית עד לבגרות צעירה.
על פי החוקרים, ADHD מאופיין בשני מקבצי סימפטומים עיקריים. תסמינים של חסרי הקשב נראים כמו חוסר ארגון, שכחה, ובעיות בעמידה במשימה, ומאידך יש גם את הסימפטומים ההיפראקטיביים והאימפולסיביים. אצל ילדים, הסימפטומים האלה נראים כמו שיש להם הרבה אנרגיה, מתרוצצים ומטפסים על קירות. אצל מבוגרים זה מתבטא יותר באימפולסיביות מילולית, בקושי בקבלת החלטות, ובאי חשיבה לפני הפעולה. ההפרעה משפיעה על אנשים באופן שונה ונראית שונה בהתאם לשלב החיים של האדם.

למרות שאנשים רבים עשויים לחוות סימפטומים הדומים ל-ADHD, ההערכה היא שההפרעה משפיעה בערך על 5% עד 10% מהאוכלוסייה. תרופות וטיפול פסיכולוגי הן שני הטיפולים העיקריים ב- ADHD. אבל, אנשים יכולים להמשיך גם את כישורי ההתמודדות הבריאים שלהם. חוקרים מצאו כי לרוב האנשים שכבר אינם עומדים בקריטריונים ל-ADHD בבגרותם יש עדיין עקבות של ADHD, אך הם מסתדרים היטב בעצמם.
הזמן לפנות לעזרה מקצועית רפואית הוא כאשר הסימפטומים גורמים לבעיה בחיי היום יומיים. זה כולל אי ביצוע הטוב ביותר, בעיות עם אנשים אחרים, מתקשים להסתדר, קושי לשמור על מערכות יחסים טובות וארוכות טווח עם יקיריהם וחברים, וחוסר יכולת להשלים משימות יומיומיות בסיסיות-בין אם זה הורות, שמירה על מעקב, ניהול כספים, או שמירה על משק בית מאורגן.

תגובתי: בהיבט כללי, מסקנות מחקר זה משקפות היטב את המציאות הקלינית כפי שאני נוכח בה בקליניקה ומפרסם אותה רבות באתרי. אולם אוסיף נקודת מבט ספציפית שלי, שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בדרגת חומרה קשה בילדות, עם בעיות התנהגותיות והפרעות נלוות, צפויה ברוב המקרים להימשך לבגרות ולהסב יותר לבעיות נפשיות כמו חרדה ודיכאון בגיל המבוגר. מאידך, כאשר ADHD בילדות בדרגת סיווג קלה שעיקר פגיעתה בלימודים, עתידה בד"כ להתפוגג בגיל מבוגר, אלא אם כן יש גנטיקה משפחתית של הפרעות נפשיות ואז הסימפטומים של ADHD ייטמעו ו/או יופיעו כחלק מההפרעה הנפשית.

פסיכולוגים: הפרעת קשב מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים, וסימפטומים שנכללו והשתנו במהלך 50 השנים האחרונות, וכעת הם הבסיס לאבחון; ואינה מבוססת על מנגנונים אתיולוגיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, או גנטיים.

המדריך השלם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD): המהות, אבחון וטיפול יכול להיות תחת הכותרת "מה ששני מדענים-קלינאים רוצים שנדע על ADHD"

The Complete Guide to ADHD: Nature, Diagnosis, and Treatment could be subtitled What Two Scientist-Practitioners Want You to Know About ADHD.” Tim Wigal American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-07-01

לסופרים בעלי ידע זה, Katerina Maniadaki and Efthymios Kakouros, שמות לא מוכרים מחוץ לאוניברסיטת אתונה, אך הם מתארים במלוא ההיקף את תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כדי להיראות מוכרים בקלות לכל קורא. ספרם המאורגן בתמציתיות נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מסוימת שהיא בסיסית אך ללא נטיית משוא פנים. עם זאת, ההטיה שקופה כמה פעמים שהיא מתרחשת.
כפסיכולוג וחוקר בתחום ADHD במשך יותר מ -30 שנה, נקודת מבטו מתייחסת באופן הדוק עם שלהם, כך שזו עשויה להיות הטייה שלו. חשוב מכך, המחברים מסכמים את המחקר המדעי הנוכחי אודות ADHD לאורך תוחלת החיים בעין ביקורתית, ובאופן ייחודי זה לצד זה, ממחישים את הלמדנות באמצעות תיאורים קליניים ודוגמאות טיפול אמיתיות. גישה זו מאפשרת לקורא לעכל ולהבין את הידע העדכני ביותר על אופי האבחון והניהול של ADHD (כולל גם תחלואה נלווית). זה מעשי, נגיש, ועדיין כתוב בסטנדרטים הנדרשים באקדמיה.
המדריך השלם להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מציג סקר יסודי מאוד המתייחס לשני אישים בולטים: ויליאם ג'יימס (אבי הפסיכולוגיה האמריקאית) ווירג'יניה דאגלס (מלכת הפסיכולוגיה הקנדית וקלינאית מדעית ב- ADHD), תוך שהוא מעלה את הנקודה החשובה שהפרעת ADHD מבוססת על תיאורים התנהגותיים של ילדים בגיל בית הספר ולא על מנגנונים אטיולוגיים היפותטיים. תיאורים אלה השתנו ונכללו בסימפטומים של ADHD במהלך 50 השנים האחרונות וכעת הם הבסיס לאבחון, למרות העובדה שמעולם לא נקבעו הגדרות תפעוליות. מחקרים רבים בתקופתנו מתמקדים בגירעונות נוירולוגיים בניסיון לבסס פתולוגיה בסיסית, אך ההצלחה בזה נותרה חמקמקה עד היום.
הדיון במצג הקליני של ADHD מדגיש את העובדה שהמחלה היא הטרוגנית תוך שהיא מעלה שתי נקודות חשובות החוזרות על עצמן: ליקויים בתפקוד משתנים מאוד, אך חיוניים לאבחון ADHD; וההקשר חשוב מאוד בכל הגילאים, מכיוון שהוא משפיע על הוויכוח האם ADHD יכולות להיחשב לספקטרום או להפרעה קטגורית. הספר מציג מבט ממדי נתמך היטב על ADHD כקצה הקיצוני של רצף הסימפטומים. בנוסף, ההשפעה ההתפתחותית של ADHD מפורטת וכוללת דיון בבעיות הקשורות להפרעה לאורך החיים.
המחברים עם מבט יצירתי ואולי בעל ערך כי גורמי סיכון ל- ADHD עשויים להיות הפיכים ויכולים לשמש כמטרה להנחיית התערבויות. פרקים בנושא אפידמיולוגיה וסיבתיות של ADHD סוקרים את הניסיונות לגשר על הפער בין רמות ההסבר למקור ADHD. המחברים מסכמים עד כה את המחקר בתיאוריית הגנים ומגיעים באופן הולם כי גרסאות גנטיות נפוצות תורמות באופן משמעותי כגורמים ל- ADHD, אך אף אחת מהן לא הראתה קשר חזק עד כה. עם זאת, עבודה עם מחקרי אסוציאציה בכל הגנום (GWAS) ממשיכה לתפוס תקווה.
למרות שיש הנחה לפתולוגיה ביולוגית בסיסית ב- ADHD, אין נתונים עדכניים המבהירים את הקשר בין אשכולות הסימפטומים של ההפרעה לביולוגיה. גילויו של סמן ביולוגי הוא פריצת הדרך שיכולה להגדיר את אותה מערכת יחסים לא ידועה, אך רגע כזה נראה רחוק. קשיים אלה נחקרו היטב בספר, והמחברים מבהירים כי אנו רחוקים מאוד מ"מודל מקיף שישלב ביעילות את כל הנתונים האמפיריים הקיימים כיום בנושא ADHD ויסביר ביסודיות דרך הגנים להתנהגות פתולוגית לכל האנשים המתגלים עם הפרעה הטרוגנית זו במיוחד.
ההערכה הקלינית של ADHD היא מושכלת ועדכנית היטב, ומסכמת את הדמיון וההבדלים בין DSM-5 לבין מערכות הסיווג הבינלאומי למחלות (ICD-10/11). ומראה כי אבחנה קלינית המבוססת על היסטוריה וליקוי תפקודי נוכחי נותרה סטנדרט הזהב, למרות מאמצים גדולים מאד למצוא בטכניקת הדמיה עצבית או בקיצור דרך אחר. המחברים טוענים כי בדיקות נוירו-פסיכולוגיות עשויות למלא תפקיד חשוב באבחון של מבוגרים המתקשים לספר את ההיסטוריה בעבר. כמובן, אבחון שימושי רק אם הוא מסייע בהנחיית החלטות הטיפול על ידי רופאים כדי לעזור לחולים להגיע לתוצאה טובה יותר.
הטיפול ב- ADHD מופיע בחלק האחרון של הספר, והטיה של המחברים כנגד טיפול בתרופות ברורה. הם ממליצים בחום על טיפול רב-תחומי אך מדגישים את הגישות הפסיכו-סוציאליות הקוגניטיביות השונות בפרק "התערבויות טיפוליות ל- ADHD" ומעניקים פחות תשומת לב לגישות התרופתיות. לדוגמא, המחברים מסכמים את נתוני מחקר הגיל הרך עם ADHD (PATS) כדי להגיע למסקנה שגויה כי אין צורך בטיפול תרופתי מוקדם. קביעה זו מעט מוזרה מכיוון שהן מנחות את הטיפול המראה יעילות בשלב מוקדם של תוחלת החיים לטובת גישות שאינן תרופתיות בעלות יעילות מוגבלת. בינתיים, המחברים טוענים (עם מעט נתונים) כי ניתן לשנות את מהלך ADHD עם טיפול מוקדם. מאידך, לאחרים יש גישה רב-מודאלית כמפורט בטיפול רב-מודאלי (MTA) בילדים בגיל בית הספר עם הפרעתADHD תהיה חשובה לפחות כמו זו של טיפול רב-מודאלי בגיל הרך ומובילה לתוצאה מוצלחת יותר.
עמדותיהם של אירופאים ואמריקאים בתחום הטיפול התרופתי ב- ADHD (במיוחד אצל ילדים צעירים) היו שונות מאוד במשך שנים, אך ההנחיות באירופה משתנות. בצפון אמריקה, תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם הגישה הראשונה לטיפול תרופתי בילדים מעל גיל 5 עם ADHD. מרבית המטופלים מגיבים לתרופות ממריצות הפועלות על דופמין ונוראדרנלין, ומחקרים רבים וניסויים קליניים אקראיים הראו באופן ספציפי את יעילותם ב- ADHD. שיעור תגובה של 70% נצפה בטיפול בתכשירי מתילפנידאט ו/או אמפטמין, אך לממריצים יש פוטנציאל משמעותי לשימוש לרעה. פוטנציאל זה, יחד עם החשש שהבטיחות האמיתית של מתילפנידאט עדיין אינה ידועה, שכן הרישוי לתרופות התרחש לפני שנקבעו סטנדרטים מודרניים של ניסויים קליניים; לפיכך, האירופאים נותרים ספקנים לגבי השימוש בממריצים לטיפול ב- ADHD.
הספר מסתיים במקרים מלמדים הכוללים מגוון מצגות של ADHD עקב מין, גיל והקשר. איורים מפורשים ומועילים אלה להתנהגויות דמויי ADD הם כלי לימוד נהדר. במרחב קליני מהיר ומתרחב כל העת כמו ADHD, המדריך השלם ל- ADHD: מהות, אבחון וטיפול מספק מידע המתאים בזמן ורלוונטי. קוראים רבים המעוניינים להבין יותר על ההפרעה שלהם, כולל קלינאים, חוקרים, הורים ואפילו מבוגרים עם ADHD, ימצאו ספר זה שימושי.

הארותיי: מדריך מעניין על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) להרחבת המידע על הגישות השונות לההפרעה, אשר נכתב מנקודת מבט פסיכולוגית מקיפה על היסטוריית ההפרעה; מאפייניה הרבים והשונים; מורכבותה והטרוגניות שלה; הספקטרום הרחב שלה; הכולל הפרעות שינה, אכילה, טיקים, הפרעות התנהגותיות והפרעות נפשיות ועוד; על גורמיה הגנטיים והביולוגיים; על הטיפול הממולץ בה פחות תרופתי. אכן המחברים מעלים סוגיות וקושיות רבות הנמצאות על שולחננו הקליני עדיין ללא מענה מוחלט. די אם נחשוף את השאלה שאין עליה תשובה עדיין – האם זו הפרעה אחת אחידה או שמא מורכבת מהפרעות ומצבים רפואיים שונים ואנו עדיין מגששים באפילה ומטפלים בסימפטומים שלה ולא בהפרעה עצמה. אני סבור ש- ADHD במהותה האמיתית ניתן להכיל אותה בסל הגדול של המצבים הרפואיים הנפשיים (הפרעות נפשיות) המוכרות כיום, אשר הן כנראה מצויות במצבור גנטי במשפחות ויכולות להופיע בבני משפחה בסימפטומים נפשיים כאלה או אחרים שאנו אמנם מייחסים אותם ומגדירים אותם כהפרעות ספציפיות שונות בעוד הן בעצם "סל הטרוגני של הפרעה נפשית כוללנית".
לסיכום, נכון לעכשיו ADHD זו הפרעה התנהגותית/נפשית הטרוגנית, גנטית משפחתית (100%), שביטויה שונים בספקטרום נרחב, וטיפול משולב תרופתי ונפשי משפר סימפטומים ותפקוד- זו עמדתי הקלינית

נערות עם הפרעות קשב בסיכון גבוה להיכנס להיריון

נשים, נערות עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), בעלות סיכוי גבוה פי שש להיריון בגיל התבגרות

Women, girls with ADHD six times more likely to have teenage pregnancy, Skoglund C, Dep of clinical neuroscience Karolinska Institute Stockholm, JAMA October 2, 2019

נשים ונערות הסובלות מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נוטות יותר באופן משמעותי ללדת כנערות מאלה ללא הפרעות קשב, כך עולה ממחקר ארצי שנערך בשבדיה.
במחקר התגלה שנערות ונשים עם הפרעות קשב בסיכון גבוה פי שישה להריון בגיל העשרה בהשוואה לאלו ללא הפרעות קשב. בנוסף, נערות ונשים הסובלות מהפרעות קשב (ADHD) חשופות למספר גורמי סיכון רלוונטיים של מיילדות ופסיכיאטריה כמו הפרעות במשקל עודף, ותת משקל והתמכרויות.
ממצאי מחקר קודמים הדגישו סיכון מוגבר להתנהגויות מוחצנות ולקיחת סיכונים, כולל התנהגות מינית מסוכנת, בקרב מתבגרים עם הפרעות קשב, בהשוואה לאלו ללא ADHD. במחקר הנוכחי, החוקרים ניתחו רישומים לאומיים מבוססי אוכלוסייה בשבדיה וכללו נתונים של 384,103 נשים ובנות שוודיות בגיל 12 עד 50 שנה שילדו בין ינואר 2007 לדצמבר 2014. בקרב קבוצה זו 6,410 היו עם הפרעות קשב.
 על פי המחקר, לידות בגיל העשרה התרחשו בקרב 15.3% מהנשים והנערות עם הפרעות קשב לעומת 2.8% בקרב אלו ללא הפרעות קשב; הסובלות מהפרעות קשב וריכוז היו עם סיכוי גבוה יותר מאלו ללא ADHD לגורמי סיכון של מיילדות ולתוצאות שליליות פרינטליות, כולל עישון במהלך שליש שלישי של היריון; BMI פחות מ- 18.5 או BMI מעל 40 ; והפרעה בשימוש באלכוהול וחומרים ממכרים.
לאור מסקנות המחקר, ברור שסטנדרט הטיפול בילדות ונשים עם הפרעות קשב צריך לכלול מאמצים פעילים למניעת הריונות בגיל העשרה כדי להפחית השלכות ארוכות טווח הן עבור הנשים והן עבור ילדיהן. אחת הדרכים להעניק טיפול הולם ואמצעי מניעה מתאימים לבני נוער הסובלים מהפרעות נוירו-התפתחויות, יכולה להיות שיתוף פעולה חוצה תחומי בין מרפאות פסיכיאטריות לבני-נוער לבין מרפאות קהילה לילדים ונערים.

האם לאונרדו דה וינצ'י היה ADHD?

האם לאונרדו דה וינצ'י היה עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ?

Did Leonardo da Vinci have ADHD? M. Catani King's College London May 23 2019

ליאונרדו דה וינצ'י הפיק כמה מן האמנות האייקונית ביותר בעולם, אך תיאורים היסטוריים מראים שהוא נאבק להשלים את עבודותיו. מחקר חדש מציע כי ההסבר הטוב ביותר לחוסר היכולת של ליאונרדו לסיים פרויקטים הוא שהאמן הגדול היה עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
500 שנה לאחר מותו, החוקר פרופ' מרקו קאטני מקינגס קולג' בלונדון מציע  ההסבר הטוב ביותר לחוסר היכולת של ליאונרדו לסיים פרויקטים היא כי האמן הגדול יכול להיות שסבל מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) במאמר שפורסם בכתב העת Journal Brain פרופ' קאטני מציג את הראיות התומכות בהשערתו, תוך שהוא מתבסס על תיאורים היסטוריים של מנהגי עבודתו והתנהגות של לאונרדו. כמו גם הסבר לסחבת הכרונית שלו, ADHD יכול להיות גורם ליצירתיות יוצאת הדופן של ליאונרדו ולהישגיו בתחומי האמנויות והמדעים.
פרופ' קאטני, מהמכון לפסיכיאטריה, פסיכולוגיה ומדעי המוח בקינגס קולג' אומר: "למרות שלא ניתן לבצע אבחנה שלאחר המוות אצל אדם שחי לפני 500 שנה, אני משוכנע שהפרעת קשב והיפראקטיביות היא ההיפותזה המשכנעת והמדעית ביותר להסבר".
הקושי של לאונרדו לסיים עבודותיו, רשומות היסטוריות מראות שלאונרדו בילה זמן מופרז בתכנון פרויקטים אבל חסרה בו התמדה. ADHD יכול להסביר היבטים על מזגו של לאונרדו וגאוניותו הפכפכה.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה התנהגותית המאופיינת בדחיינות מתמשכת, חוסר היכולת להשלים משימות, נפש פתלתלה ואי שקט נפשי וגופני. בעוד ADHD מוכרת ושכיחה יותר בילדות, אולם יש גם גידול במאובחנים בקרב מבוגרים, כולל סטודנטים ואנשים עם קריירה מוצלחת.
הקשיים של ליאונרדו להיתקע במשימות היו ידועים מילדות. דיווחים ביוגרפים ומבני-זמנו מראים שלאונרדו היה כל הזמן בדרכים, ולעתים קרובות קפץ ממשימה למשימה. כמו רבים מאלה הסובלים מ-ADHD, הוא ישן מעט מאוד ועבד ברציפות לילה ויום לסירוגין במחזורים מהירים של תנומות קצרות ושל זמן ערות.לצד דיווחים על התנהגות לא יציבה ופרויקטים שלא הושלמו של אמנים ופטרונים אחרים, כולל האפיפיור Pope Leone X יש ראיות עקיפות שמציעות שמוחו של לאונרדו היה מאורגן באופן שונה בהשוואה לממוצע. הוא היה שמאלי, ויכול להיות גם דיסלקטי, ועם דומיננטיות לשפה בצד הימני של מוחו, דברים השכיחים בקרב אנשים עם ADHD. אולי הצד המובהק ביותר אך המשבש במוחו של ליאונרדו הייתה סקרנותו הרעבתנית, שהניעה את יצירתו וגם הסחה את דעתו.
פרופ' קאטני מציע של- ADHD יכולות להיות השפעות חיוביות, לדוגמה, סטיית הנפש יכולה לתדלק יצירתיות ומקוריות. עם זאת, בעוד זה מועיל בשלבים הראשונים של תהליך היצירה, אותן תכונות יכולות להוות מכשול כאשר ההתעניינות עוברת למשהו אחר.
פרופ' קטאני, המתמחה בטיפול במצבים נוירו-התפתחותיים כמו אוטיזם והפרעות קשב וריכוז, טוען ש"קיימת תפיסה מוטעית הרווחת ש- ADHD אופיינית לילדים חסרי-התנהגות ועם אינטליגנציה נמוכה, הנועדים לחיים בעייתיים. להיפך, רוב המבוגרים שאני רואה במרפאה שלי מדווחים על היותם ילדים נבונים ואינטואיטיביים, אך הם מפתחים תסמינים של חרדה ודיכאון בשלב מאוחר יותר בחיים, משום שלא הצליחו לממש את הפוטנציאל שלהם. זה מדהים שלאונרדו ראה את עצמו כמי שנכשל בחיים. אני מקווה כי המקרה של לאונרדו מראה כי ADHD אינו קשור ב- IQ נמוך או חוסר יצירתיות, אלא בקושי לנצל את כישרונותיהם הטבעיים. אני מקווה שהמורשת של לאונרדו יכולה לעזור לנו לשנות חלק מהסטיגמה סביב ADHD."
תגובתי:  דווח כי מפורסמים בהיסטוריה עם מאפייני ADHD כמו מוצארט, איינשטיין, סלבדור דאלי ופיקסו הציירים, רחמנינוב המלחין, ז’ול וורן, אגתה כריסטי הסופרת, נפוליאון המצביא הדגול ועוד. לפני שנות ה-50, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הייתה חסרת חשיבות ולא יוחסה לה כל אבחנה קלינית ותרבותית באוכלוסייה הכללית ואצל מפורסמים. כידוע, קשיי קשב והיפראקטיביות כפי שאנו מבינים אותם כיום הם תסמונות מודרניות שתוארו לראשונה כהפרעה ב-1957. לפני שנה זו, התנהגות היפראקטיבית היתה קיימת אצל אנשים, אך היא לא נחשבה להפרעה או לפתולוגיה שמצריכה טיפול.
חשוב להבחין ולהבדיל בין ADHD ללא הפרעות נפשיות, לבין ADHD עם הפרעות נפשיות נלוות שגורמות לכך שביטויה הקליני של ADHD יהיה חמור, בהתאם חלק מהמפורסמים ההיסטוריים היו עם ADHD קל וחלקם עם ADHD קשה מלווה עם הפרעות נפשיות, כאשר כולם היו עם אינטליגנציה כללית ו/או ספציפית גבוהה, כמו אינטליגנציה לוגית–מתמטית אצל אלברט איינשטיין; אינטליגנציה מרחבית אצל פאבלו פיקאסו; אינטליגנציה מוזיקלית אצל רחמנינוב המלחין; ועוד.

האם בוגרים עם ADHD ניחנים ביצירתיות מקוריות וחדשנות, ואם כן באיזה תנאי?

חשיבה מחוץ לקופסה: בוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אינם מוגבלים ביצירתיות

.Thinking outside the box: Adults with ADHD not constrained in creativity, Holly A. White Dep Psychology Uni Michigan, The Journal of Creative Behavior, October 9 2018  

לעתים קרובות מאמינים כי אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתמודדים עם אתגרים שעלולים להפריע או למנוע תעסוקה בעתיד,אך מחקר חדש מאוניברסיטת מישיגן מצא כי מבוגרים עם ADHD מרגישים בטוחים לעשות משימות יצירתיות שיכולות לעזור להם בעבודה.
הנטייה של אנשים עם ADHD (הפרעה נפשית שכיחה שמאובחנת בדרך כלל בילדות) להתנגד לקבלת מוסכמות (קונפורמיזם) ולהתעלם ממידע טיפוסי, עשויה להיות נכס בתחומים המצריכים גישות חדשניות ולא מסורתיות, כגון שיווק, תכנון מוצרים, טכנולוגיה והנדסת מחשבים.
במחקר זה השתתפו קבוצה של סטודנטים עם וללא ADHD אשר הושוו עם משימות מעבדה ביצירתיות. משימת דמיון ראשונה אפשרה לסטודנט להמציא פרי חדש שונה שאינו אופייני לחיים שלא החלו על כדור הארץ ("alien fruit").משימות להמצאה שאינה אופיינית,משתתף במחקר חייב ליצור דוגמה להמצאה פרי דמיוני שיכול להתקיים על כוכב לכת אחר, אך הוא שונה מהידוע על כדור הארץ.
במשימה זו,משתתפים ללא ADHD לעיתים קרובות המודל היצירתי שלהם לפירות ספציפיים, היה כגון תפוח או תות, ויצירותיהם היו פחות חדשניות. המשתתפים עם ADHD יצרו "פירות זרים", אשר נבדלו יותר מפרי טיפוסי של כדור הארץ, והיו מקוריים יותר, בהשוואה למשתתפים ללא ADHD.
המשימה השנייה דרשה מהמשתתפים להמציא תוויות למוצרים חדשים בשלוש קטגוריות מבלי להעתיק את הדוגמאות שסופקו. קבוצת ה-ADHD יצרה תוויות שהיו ייחודיות יותר ודומות פחות לדוגמאות שסופקו, בהשוואה לקבוצה ללא ADHD.
החוקרים מסבירים שהתוצאות מראות כי אנשים עם ADHD עשויים להיות גמישים יותר במשימות הדורשות יצירת משהו חדש, וסבירות נמוכה יותר להסתמך על דוגמאות ועל ידע קודם. כתוצאה מכך, המוצרים היצירתיים של אנשים עם ADHD עשויים להיות יותר מקוריים וחדשניים, יחסית ליצירות של אנשים ללא ADHD. אנשים עם ADHD עשויים להיות פחות נוטים לקיבעון, כנטייה להיתקע בתוך שגרה מוכרת למה שכבר קיים בעת יצירת מוצר חדש.
יש לכך השלכות על עיצוב יצירתי ועל פתרון בעיות בעולם האמתי, כאשר המטרה היא ליצור או להמציא משהו חדש מבלי להיות מוגבלים מדי על ידי מודלים ישנים או דרכים לעשיית דברים.
הערותיי: לאור ניסיוני הקליני העשיר עם אלפי מטופלים (שאני אישית בודק מאבחן מטפל ועוקב) ציינתי לא פעם באתרי כי ילדים, מתבגרים, בוגרים ומבוגרים שיש להם הפרעת קשב  ריכוז /היפראקטיביות (ADHD/ADD) יכולים להייות ניחנים ביזמות, מקוריות, יצירתיות וחדשנות – כול זאת בתנאי שלאלה עם ADHD יש גם מנת משכל טובה-גבוהה (+IQ 110-120), וככאלה הם יצליחו בלימודיהם, ובעתיד בעבודה בכול תחום שיבחרו לעסוק בו. הדבר בד"כ לא קורה באלה עם ADHD שיש להם מנת משכל ממוצעת-נמוכה (IQ 95-100). עבודת מחקר שתעשה לאור הנתונים במרפאתי – תאשש הערכתי זו.

 

מחקר חדש: קשר לקוי בין אזורים במוח גורם להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

פעילות דינמית של ErbB4 בסנכרון היפוקמפוסי-פרהפרונטלי ותשומת לב במכרסמים
Tan Z., Case West Res Uni Cleveland Ohio. Dynamic ErbB4 activity in hippocampal prefrontal synchrony and top-down attention in rodents. Neuron, April 5, 2018

חוקרים של מדעי המוח בבי"ס לרפואה באוניברסיטת קייס, קליבלנד אוהיו, גילו במחקר חדש כיצד שני אזורי מוח פועלים יחד כדי לשמור על תשומת הלב, וכיצד קשר לקוי  בין האזורים עלול להוביל להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), כולל סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית ודיכאון מז'ורי.
אנשים עם קשיי קשב מתקשים להתמקד ולעתים קרובות מציגים התנהגות כפייתית. מחקר מראה שתסמינים אלו יכולים להיות תוצאה של תפקוד לקוי של הגן ErbB4 המסייע לתקשר אזורים שונים במוח. הגן גורם סיכון ידוע להפרעות פסיכיאטריות, ותפקידו לשמור על רמות נוירוטרנסמיטר  במוח.
במחקר שפורסם בגיליון הנוכחי של Neuron, חוקרים הראו כי עכברים החסרים פעילות של ErbB4 באזורי מוח ספציפיים, מתפקדים בצורה גרועה במשימות תשומת לב בזמן. העכברים נאבקו לשים לב ולזכור רמזים חזותיים הקשורים למזון. מדעני מוח מתארים סוג של תשומת לב מחשבתית הנדרשת עבור משימות כתשומת לב מהכלל לפרט. תשומת לב מהכלל לפרט היא מכוונת מטרה, וקשורה למיקוד. אנשים חסרי תשומת לב מכלל לפרט נמצאים בסיכון גבוה יותר להפרעות קשב והיפראקטיביות. מחקר זה הוא הראשון המקשר בין ErbB4 לתשומת לב. תוצאות המחקר חושפות מנגנון של תשומת לב מכלל לפרט, אשר יכול להשתבש בהפרעות קשב (ADHD) ומאחר ש-ErbB4 הוא גורם סיכון לסכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית ודיכאון מז'ורי, התוצאות מספקות תובנות לגבי המנגנונים של הפרעות אלו.
החוקרים שבדקו עכברים ומדדו את פעילות מוחם, מצאו שעכברים ללא ErbB4 היו להם אזורים במוח שפעלו באופן עצמאי, ולא בסנכרון. במחקר בחנו הקורטקס הפרהפרונטלי שבדרך כלל קשור בקבלת החלטות, ובאזור היפוקמפוס התומך בזיכרון. שני אזורים אלה מתואמים במגוון רחב של משימות המוח, כולל זיכרון ותשומת לב. נמצא שתשומת לב, שבעבר נחשבה כנשלטת ע"י קליפת מוח פרהפרונטלית, קשורה גם בהיפוקמפוס, באופן שבו שני האזורים מסונכרנים מאוד בעת תשומת-לב גבוהה. המחקר מייחס חשיבות לסנכרון בין קורטקס פרהפרונטלי להיפוקמפוס, ופותח אפשרות שהפרעת קשב וריכוז (ADHD), עשויה להיות קשורה בליקוי בסנכרון בין שני אזורים אלה.
על פי המחקר החדש, ErbB4 מתאם מפל של אותות המוח כמגשר בין שני האזורים. ErbB4 עצמו מקודד קולטן נמצא על פני השטח של תאי המוח. המחקר מצא שכאשר חלבון (neuregulin-1) מתחבר לקולטן ErbB4, הוא גורם לתגובת שרשרת שקובעת את רמות נוירוטרנסמיטר בקורטקס הפרהפרונטלי ובהיפוקמפוס. ללא ErbB4, רמות הנוירוטרנסמיטר משתבשות. החוקרים גילו כי בעכברים החסרים ב-ErbB4 יש רמות נמוכות של נוירוטרנסמיטר מסוים GABA- gamma-aminobutyric acid במוחם. רמות GABA נמוכות יכולות להוביל לקוי של תשומת לב מכלל לפרט בקורטקס הפרהפרונטאלי, שפוגעת ביכולת קליפת המוח קדם-פרונטלית לתאם ביעילות עם ההיפוקמפוס. החוקרים סיכמו כי ErbB4 מסייע לקשר בין שני אזורי המוח כדי לשמור על תשומת הלב.
במחקר השתמשו במודל עכבר חדש כדי לחקור תפקודי המוח. בטכניקות גנטיות וכימיות, יכלו לעכב באופן ספציפי את ErbB4 באזור מוח מסוים. יצרו עכבר שעבר מוטציה שאפשר להם לבלום פעילות ErbB4 בכל מקום ומתי שירצו, ובכך לאפשר שליטה זמנית ומרחבית בפעילות ErbB4. זה גורם לנו להבין כיצד אזורים שונים במוח ופעילות הנוירוטרנסמיטר שלהם מסדירים תפקודי מוח שונים.
החוקרים מתכננים להשתמש במודל עכבר חדש כדי ללמוד כיצד ErbB4 עשוי לתאם את פעילות המוח, וללמוד עוד על מנגנונים מאחורי הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הערותיי: כל מחקר כזה ודומיו מחכימים אותנו וייתכן ומקדמים אותנו, אם כי באיטיות, להבין טוב יותר את הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) – האיתיולוגיה, הביולוגיה, הגנטיקה, וגורמיה.

מה נלמד על הפרעת קשב וריכוז – מעקב 7 שנים 2600 ילדים

מה נלמד על הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מעקב אחר 2600 ילדים גיל 18-3 שנים
במשך 7 שנים 2008-2014. מצגת בכינוס חיפ"ק תל אביב 4 פברואר 2015
ד"ר שלומי ענתבי, מנהל מרפאת קשב וריכוז לילדים, מכבי ראשל"צ

 רקע  הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה נוירו-התפתחותית התנהגותית נפשית, מלווה בשני שליש מהמקרים (65%) בהפרעות נפשיות כמו: ODD, CD, OCD, Anxiety. שכיחה מאד בילדים 5% -20% בגילאי גן ובי"ס (18-5 שנים).
עדיין נשאלות שאלות מהותיות שנויות במחלוקת על הפרעות קשב והיפראקטיביות ((ADHD, מהי האתיולוגיה? משפחתיות? שכיחות? גיל הופעה? שוני במאפייניה? מורכבותה? מהלכה? שוני מגדרי? שוני מגזרי? טיפול תרופתי מועיל? ההתמדה בטיפול? האם אי רציפות בטיפול פוגעת?
מטרת העבודה לנסות לענות על השאלות מעוררות מחלוקות בקשר להפרעת קשב, ולו על חלקן.
חומר העבודה 2600 ילדים גילאי 18-5 שנים שאובחנו קלינית עם הפרעת קשב בשנים 2014-2008.
שיטה מעקב אחר הילדים שאובחנו עם הפרעת קשב, אפיון שוני בסימפטומים, הפרעות נלוות, חומרת הפרעה, מהלכה, טיפול נדרש, התמדה בו, ותוצאות הטיפול. בדיקת ההשפעה של גיל הילד (בעת הופעת הסימפטומים), של מגדר (מין), של משפחתיות, ושל המגזר, על הפרעות קשב (ADHD)
                                                           ממצאים ותוצאות
משפחתיות 90% הורה אחד לפחות, 10% דודים ואחיינים –  לוקים בהפרעה בדרגות חומרה שונות גרושים: 58% הורים לילדים עם חומרת הפרעה בינונית-קשה.
גיל הופעה:  3.5 -7 שנים. שכיחות בילדים 9.6%  מגדר:  בנים 1,672: 928 בנות (יחס 1.8: 1).
חומרת ההפרעה  גבולי-קל 1,924 (74%). בינוני-קשה 676 (26%), מתוכם בנים 540 בנות 130.
בנות דרגת חומרה קשה 14%, קלה 86%. בנים דרגת חומרה קשה 32%, קלה 68%.
טיפול תרופתי  ניתן בפגיעה קשה בתפקוד ברגש, תסכול, חברה, התנהלות, התנהגות, ולימודים.
התמדה בטיפול 1 עד 5 שנים, ממוצע 3.5. רובם לא לקח בשבת וחופשה, מחציתם לקחו לסירוגין.
תוצאות טיפול הצלחה עם מתילפנידאט (ריטלין) אצל 78% מהילדים, באמפטמינים (אדרל ווייואנס) טופלו בהצלחה 15%. תרופות אחרות 7%.
מגזר הפרעות קשות יותר בשכבות חלשות כלכלית-חברתית, והפרעות קלות יותר בשכבות החזקות.

                                                             מסקנות                                                                            
שכיחות גבוהה – הפרעת קשב בילדים בארץ מאובחנת ומטופלת בשכיחות 10% – 15% (הערכה).
הפרעה משפחתית מובהקת, אחד ההורים לוקה בהפרעה.
הורים גרושים – מעל מחצית, בילדים עם הפרעה קשה. טיפול בהורה משפר תוצאות טיפול בילדו.
גיל הופעה – הפרעת קשב קלסית אמתית מופיעה בילדים כבר מתחת לגיל 7 שנים. הופעת סימפטומים מעל גיל זה, לרוב זה 'קשיים בלימודים'. אבחון הפרעה קשב שהסימפטומים מופיעים בילדים לראשונה בגיל 12 ומעלה, זה אחד הגורמים לאבחון וטיפול יתר של ההפרעה.
הפרעה הטרוגנית מורכבת עם דרגות חומרה שונות, אשר נבדלות במהלכיהן בטיפול ובתוצאותיו.
בדרגות חומרה קלה אובחנו 74% מהילדים, לעומת 26% עם הפרעה בינונית-קשה. היפוך מגמה ממה שהיה לפני כחמש שנים. דבר המסביר גם את אבחון וטיפול יתר לצורך לימודים.
מגזר – ילדים משכבות חלשות עם הפרעה קשה יותר.
מגדר – בנים עם הפרעה קשה יותר מאשר בבנות. זו כנראה הסיבה לשכיחות כפולה בבנים מבנות.
טיפול – סטימולנטים (ריטלין ואמפטמין) יעילים ל 93% מהילדים (גם אם לא לוקחים בחופשים).
מסר לקחת הביתה הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים טרם פוענחה דיה ורב הנסתר על הגלוי בה. אם כי גם במצב זה מחובתנו לסייע לילדים הלוקים בהפרעה עם קשיי תפקוד ניכרים, אולם עלינו להיות זהירים כדי לא להידרדר לטיפול בכל תלמיד חמישי בישראל.

הדגשים לרופא המטפל בהפרעת קשב – ADHD

1.  לבצע תהליך אבחון קליני מלא עפ"י DSM5, ושאלוני קונרס (וונדרבליט או אחרים) למילוי הורים ובי"ס. לא ניתן להשלים אבחון ללא קבלת השאלון מבי"ס. דווקא במקרים הקשים שעלינו לגלותם ולטפל בהם, קורה שיש הבדל ניכר בין דו"ח הורים לזה של בי"ס.
2.  לבדוק אם יש הפרעה נפשית נלוות ל- ADHD או כראשונית, כמו ODD, CD, חרדה, דיכאון, שינויי מצבי רוח, התמכרויות. לחקור ביסודיות היסטוריה משפחתית של הפרעת קשב וכל הפרעה נפשית אחרת, זה נותן אינדיקציה מועילה לאבחון, ולהערכה להתפתחות חומרת ההפרעה בילד בעתיד.
3.  לא להשתמש ולא להיעזר לאבחון הילד בבדיקות ממוחשבות. אלה אינן מועילות ואף מכשילות. מאבחן המסתמך עליהן משמע עושה קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אזי הוא בבעיה.
4.  הפרעת קשב וריכוז במקורה ומהותה זו הפרעה נפשית התנהגותית הכוללת: "הפרעה התפתחותית בוויסות ושליטה עצמית" – DDSF (ראסל ברקלי), או כפי שמכונה גם "חסר בוויסות עצמי ברגשות" – DESR (קבוצת בוסטון), מרדנות מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD). ובמרבית המקרים מלווה בהפרעות נפשיות כמו חרדה, דיכאון, שינויים במצב רוח, ועוד.
זו למעשה הפרעת קשב ADHD האמיתית, שטיפול תרופתי בה עשוי למנוע החמרתה למצבים קיצונים.
5. מנגד 'הפרעת קשב' עם קושי רגשי וחברתי קל, שביטויה העיקרי קשיי לימוד. זו במקור לא אמורה להיכלל בהגדרת "הפרעת קשב ADHD", אלא במשך השנים נכללה כהפרעת קשב (לדעתי שלא בצדק), מכיוון שסטימולנטים מסייעים בעקיפין גם ללימודים. זו אחת הסיבות העיקריות שבעשור האחרון עלה מספר ילדים המאובחנים בהפרעה מ-5%  ל-10%, ובתלמידי תיכון מגיעה שכיחות האבחון אפילו ל 15%- 20%.
6.  יש להבחין גם בקשיים לימודיים שאינם נגרמים בגלל הפרעת קשב וריכוז, כמו "לקויות למידה". אלה 'קשיי לימוד מולדים' מתגלים בגן חובה ובכיתות א'–ב' כשילד מתקשה בקריאה, כתיבה, הבנה, חשבון ועוד. אין הכרח לחמתין לאבחון דידקטי, אלא יש לתת עזרה לימודית בכיתות הנמוכות, עפ"י צרכי הילד.
גם מנת משכל נמוכה גורמת לקשיים ניכרים בלימודים ללא הפרעת קשב.
7.  אם אבחנו הפרעת קשב וריכוז אין זה אומר שבכל מקרה עלינו לטפל בתרופות.
נשקול טיפול תרופתי רק במידה ויש פגיעה ניכרת בתפקוד היום יומי של הילד או הבוגר.
8.  תרופות לתת במינון הדרגתי והתאמה אישית לכל אחד תוך מעקב ובקורת. אין  צורך לטפל בהפרעת קשב במינון תרופות מרבי. כדוגמת ילד שוקל 34 ק"ג שהומלץ לו מינון ריטלין של 80 מג' LA.
9.  לשקול במשנה זהירות המלצה לטיפול במקרים קלים של קשיי קשב, כאשר הפגיעה התפקודית העיקרית היא בלימודים. ראוי להדגיש להורים שטיפול תרופתי בילדים אלה אינו הכרח רפואי אלא לצורך לימודי ולשתפם בהחלטה. ואם מחליטים בכ"ז על טיפול תרופתי, מספיקים מינונים מינימליים.
10.  להיזהר מצעירים המתחזים כלוקים בהפרעת קשב כדי לעשות שימוש לא נכון בתרופות.
11.  להימנע ממתן טיפול תרופתי "לא הגיוני" כמו במקרה של צעיר המקבל ריטלין רגיל IR  שלושה כדורים שלוש פעמים ביום. כדורים אלה משמשים צעירים באירועים ומסיבות. אני שיניתי לו את הטיפול.
12.  לילד עם ADHD, אחד מהוריו (או לשניהם) יש גם הפרעת קשב, אבחון וטיפול בהורה משפר תוצאות הטיפול בילד (העבודה באתרי). כדי לעזור לילד רצוי לאבחן ולטפל בהורה עם ADHD קשה.
14.  לזכור כי לקיחת תרופות למי שאינו זקוק עלול לגרום לנזק רפואי.
15.  להקפיד שבמקרים של ADHD עם הפרעות נפשיות בולטות – להפנות לטיפול פסיכיאטר ילדים.
16.  מתי אפשר להפסיק טיפול תרופתי לילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז – הורים תוהים ושואלים. כידוע ההפרעה נמשכת למבוגרים, וכמחציתם נזקקים לתרופה גם כבוגרים. באחרים ההפרעה מתמתנת במשך השנים, ולומדים לעשות פיצוי (קומפנסציה) לסימפטומים התנהגותיים, וסימפטומים היפראקטיביים מתמעטים. ניתן לשקול הפסקת טיפול תרופתי בילד במצבים אלה: הילד משוחרר מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז יותר משנה כאשר הוא תחת טיפול תרופתי; הילד משתפר יותר ויותר בעוד המינון התרופתי נשאר אותו דבר; התנהגות הילד טובה למרות הפסקה בטיפול לתקופה מסוימת; הילד פיתח ומגלה יכולות חדשות לקשב וריכוז.
אם מחליטים להפסיק טיפול תרופתי נדרשת תמיכה לילד מהורים ומשפחה לחיזוק התנהגות טובה.
17.  ערובה להצלחת הטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז היא שיתופם ושילובם של הורים בכל תהליך האבחון, התלבטויות ושיקולים לצורך בטיפול, ובמעקב הרפואי על תוצאות הטיפול.
לשם כך נדרשת מרופא אמפטיה וסובלנות מרבית, בעוד לעיתים נתקלים בהתנהלות לא ראויה מהורים.
18.  עלינו לזכור שעדיין רב הנסתר על הגלוי בהפרעת קשב ועוד יחולו שינויים באבחון וטיפול בה.

ADD זה סוג של ADHD או הפרעה שונה? האם ישנן צורות שונות (sub-typing) של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)? מה משמעות מאפיינים אוטיסטיים בילדי ADHD?

האם ישנן צורות שונות (sub-typing) של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

   Is there validity in sub-typing ADHD?  Prof. Willcut Erik, USA

למרות 30 שנות מחקר, התקפות של צורות שונות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) נותרו בלתי ברורות. על מנת לבחון את תקפות הצורות השונות של ADHD עפ"י DSM-4 בוצעה מתה-אנליזה של 546 מחקרים על ADHD (לפי DSM-4). סכום תוצאות מכל מקורות אלה תמכו באופן מובהק בתקפות השוני בין אבחנות "חוסר קשב" (ADD) לבין "היפראקטיביות ואימפולסיביות" (Inattention and Hyperactivity-Impulsivity). אולם בדיקת יציבות העבודות לאורך זמן מהיבט האקדמי, תפקוד קוגניטיבי, השפעות אטיולוגיות, והתגובות לטיפול – מספקות במפתיע תמיכה חלשה לשוני ולהבדל בין הקטגוריות של ADHD משולב (combined), לבין הצורה של חוסר קשב בעיקר (ADD predominantly ). מסקנת המחקר:  DSM-4 אינו מספק גישה אופטימלית לתאור הטרוגניות במבנה סבטייפ בין האינדיבידואלים עם הפרעת קשב וריכוז. ולאור מידע זה מצפים שיבואו לביטוי בהתפתחות הקריטריונים הדיאגנוסטיים ב DSM-5.

ADD: סוג של ADHD או הפרעה שונה?

ADD: An ADHD type or a different disorder? Russel A. Barkley USA

ADD הוא מונח ישן של הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אולם חזר לשימוש ע"י קלינאים כדי לציין יחידים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אשר ביטוייה העיקרי חוסר קשב (ADD  . (ADD מראה דפוסים שונים של קומורבידיות להפרעות נפשיות ולימודיות, וקשיי תפקוד קוגניטיביים שונים מאשר ב- ADHD.  מאידך ADD מופיעה גם כנלווית ב 30%-50% ל ADHD. הפרעת ADD מכונה  Sluggish Cognitive Tempo- SCT  כתת קבוצה של ADHD בעיקר עם חוסר קשב (ADD), אם כי אינה מוכרת עד היום ב DSM-4. לעיתים לאלה עם ADD/SCT ישנן תופעות הפוכות מאלה של ADHD כמו חוסר מוטיבציה ואנרגיה, ישנוניים, נגררים, חולמים בהקיץ יותר מאשר היפראקטיביים, ולוקחים סיכונים. יש להם קשיי לימוד בחשבון, קריאה וכתיבה, ופחות קשיים חברתיים מאשר ADHD. הם רשלניים ומאבדים דברים.בילדים אלה יעזור טיפול עם: מרפאה בעיסוק ונוירופסיכולוג לשיפור קשיי תפקוד קוגניטיביים,ומטפל התנהגות לשיפור בעיות התנהגות.
הערותיי: ADD זה תת- קבוצה של ADHD או הפרעה שונה? מניסיוני ישנם מקרי ADD שניתן להפרידם מהפרעת קשב וריכוז – ADHD. אלה ילדים עם קשיי למידה מולדים/לקות למידה, אשר יש להם קשיים גבוליים-קלים של קשב וריכוז (ADD). שלוב של קשיי לימוד וקשיי קשב גבוליים גורם להחמרת לקות הלמידה ולהחמרת סימפטומים של קשיי קשב וריכוז, אחד מפרה את השני, אולם עדיין לדעתי ולהערכתי לא ניתן להגדירם במלוא מובן אבחנת ADHD. (הרחבתי סוגיה זו בבלוג שלי).

דרכים חדשות לפרש תפיסתית את הנוירו-ביולוגיה של ADHD

  New ways of conceptualizing ADHD neurobiology, F. Xavier Castellanos USA

על מנת להבין את הנוירו-ביולוגיה של ADHD ננקטו בשני העשורים האחרונים גישות מגוונות ושונות של הדמיה מוחית. החוקרים התמקדו ברשתות הנוירוניות המהוות נדבך פונקציונאלי חשוב במערכת המוח. default network מפעילה את רשת בקרה תפקודית פרונטו- פריאטלית באופן הדדי עם הרשת הקדמית והאחורית לקשב. המשחק בין שתי מערכות אלה נבחן במחקרי fMRI, ובזה תולים תקוות לגלות הבחנה מכאנית בהיבטים של ADHD.
הערותי: עדיין החוקרים מתלבטים בשאלות: גנטיקה הטרוגנית? מוטציות נדירות? האם אנו בכיוון לסיווג נוירו ביולוגי להפרעת קשב וריכוז? השוני של פנוטייפ בהפרעת קשב וריכוז ייתכן ומצביע על גנטיקה הטרוגנית במשפחות. ייתכן ובעתיד אפשר יהיה לסווג את ADHD לפי משפחות או אפילו לסווג סינדרומים המאפיינים משפחות. אם זה יקרה בעתיד יוכל להיות טיפול מכוון ליחידים.

 מאפיינים אוטיסטיים בהפרעת קשב וריכוז

 The case for autistic traits in ADHD , Joseph Biederman USA

המחקר בודק את משמעות המאפיינים האוטיסטיים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ללא שניתנה להם אבחנת אוטיזם, ומשווה אותם לילדים עם ADHD ללא מאפיינים אוטיסטיים. נבדקו 242 מתבגרים עם ADHD ו 227 ללא ADHD משני המינים, ונבחנו אצלם הפרעות פסיכיאטריות נלוות, פסיכו סוציאליות, חינוכיות, ופרה-מטרים קוגניטיביים. את אבחנת אוטיזם הורידו. נמצאו מאפיינים אוטיסטיים אצל 18% מילדי ADHD לעומת 0.87% בקבוצת הביקורת. בילדי ADHD עם מאפייני אוטיזם הראו פגיעה משמעותית: בפונקציות פסיכו-פתולוגיות, ביחסים בין אישיים, בבית ספר, בקרב המשפחה ובתחום הקוגניטיבי.    מסקנת המחקר: ילדי ADHD עם מאפיינים אוטיסטיים (ללא אבחנת אוטיזם) נמצאים בסיכון גדול יותר של החמרת המחלה ובתפקוד לקוי נרחב בתחומים שונים.