פגיעות אישיות חברתיות ועלויות כלכליות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Social and Economic Costs of ADHD Across the Lifespan, Emma Sciberras, Daryl Efron, Murdoch Children’s Research Inst, Uni Sydney, Royal Children's Hospital, Oct 26, 2020

החוקרים חשפו את גורמי המפתח שיכולים לשפר את התוצאות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעה שעלותה לאוסטרליה 13 מיליארד דולר בשנה בהפסדים חברתיים וכלכליים. המחקר, שהובל על ידי (Murdoch Children's Research Institute (MCRI מדגיש את החשיבות בזיהוי קשיי תפקוד לימודיים, התנהגותיים, וחברתיים בשנים הראשונות ללימודים והעצמת מורים והורים להתערבות מוקדמת. המחקר על ADHD, גילה לראשונה את העלות החברתית והכלכלית האמיתית של ADHD לקהילה האוסטרלית.
העלויות הכספיות והלא-פיננסיות של ADHD באוסטרליה הגיעו לשנה הכספית 2018/2019 ל 12.75 מיליארד דולר או 14,575 דולר לאדם.
עד כה לא היו קיימות עדויות איכותיות על הגורמים המשפיעים על שינויים בתסמיני ADHD לאורך זמן. המחקר בילדים עקב אחר 477 ילדים בגיל שבע מפרויקט הקשב לילדים במשך שלוש שנים, ועקב אחר ביצועיהם במגוון תחומים בהשוואה לילדים ללא ADHD. רק מיעוט מהמשתתפים טופל בתרופות.
המחקר מצא שילדים עם ADHD בעלי זיכרון עבודה ירוד (יכולת מוגבלת להחזיק מידע באופן זמני) בגיל 7 נוטים לביצועים אקדמיים גרועים יותר בגיל 10, בעוד שחומרת ADHD קשורה לתוצאות הרגשיות והתנהגותיות שלהם. ילדים עם ADHD שסבלו מסימפטומים של הפרעה בספקטרום האוטיסטי בגיל 7 שנים היו בתפקוד רגשי וחברתי ירוד יותר בגיל 10.ילדים עם ADHD ממשיכים לחוות בעיות מתמשכות.
זיהוי מוקדם וטיפול עשויים לסייע בשיפור התוצאות. המנבאים לאלו שהגיעו לתוצאות גרועות יותר היו משמעותיים ללא קשר לשאלה אם ילדים עומדים בקריטריונים לאבחון של ADHD, דבר המצביע על כך שקלינאים צריכים לפקח על ילדים עם תסמינים גם כאשר הם נמצאים מתחת לסף האבחון.
תוצאות המחקר מצביעות על כך שיש צורך בגישה קלינית רחבה לניהול ADHD הכוללת לא רק ניהול סימפטומים, אלא גם זיהוי וניהול של מצבים אחרים שלעתים קרובות נלווים ל- ADHD. המחקר הראה כי ילדים עם ADHD שיש להם עיכובים אקדמיים יכולים להיות מזוהים על ידי מורים ללא צורך בהערכה ואבחון פורמלי, מה שעשוי להאיץ את ההתערבות.
עד כה אין מחקרים בינלאומיים אשר מיפו באופן מקיף את העלויות החברתיות והכלכליות של ADHD בכל האזורים המרובים וכללו ילדים ומבוגרים כאחד.נתוני המחקר יעזרו להאיר על ADHD כמצב בריאותי נפשי חמור באוסטרליה, ובתקווה שישפרו את מדיניות הציבור.
במחקר נמצא כי העלויות הכספיות הכוללות הקשורות ל- ADHD באוסטרליה היו כ- 7.45 מיליארד דולר. הסך הכספי כולל הפסדי פרודוקטיביות (בעיקר עקב היעדרות, התמדה בעבודה ותעסוקה מופחתת) של 6 מיליארד דולר; עלויות מערכת הבריאות בסך 321.1 מיליון דולר; עלויות חינוך של 74.1 מיליון דולר; פשע ומערכת המשפט עלותה 215 מיליון דולר; הפסדים קשים מהצורך בהטלת מיסים למימון הוצאות הממשלה על שירותים ותוכניות ועד הפחתת מיסוי מהכנסות שעמד על 790.9 מיליון דולר; העלויות הלא-פיננסיות של איבוד רווחה הקשורים להפחתת איכות חיים ולמקרי מוות בטרם עת הקשורים ל- ADHD הסתכמו ב -5.31 מיליארד דולר.
ההשפעה החברתית-כלכלית והנטל של ADHD צריכים להניע השקעות והחלטות לשיפור זיהוי וטיפול ב- ADHD. נתונים אלה מצביעים על משמעות ניכרת לבריאות הציבור בשל ADHD, ועל הצורך בהרחבת השירותים הקליניים למצבי ADHD, כמו גם על השקעות מחקריות מוגברות.
באוסטרליה 3.2 אחוזים (814,500) מהאנשים, ואחד מכל 20 ילדים סובלים מבעיות קשב והיפראקטיביות (ADHD). יש לטפל במהירות באתגרים המבניים הרבים העומדים בפני שירותי ADHD. מחסום מסוים לטיפול בפני ילדים עם הפרעת קשב הוא הסיכון הגבוה לאי המשכיות הטיפול במעבר משירותי רפואה לילדים ונוער לשרותי מבוגרים. הסיבות המורכבות לכך כוללות תכנון מעבר לקוי, היעדר שירותים זמינים ואנשי מקצוע מאומנים באזור, מעברי חיים אחרים המתרחשים במקביל, במעבר מגיל ההתבגרות לעבר עצמאות מוגברת. יש גם צורך בשיפור גישות הסינון שיכולות לזהות את הנמצאים בסיכון להפרעות קשב והיפראקטיביות בשלב מוקדם של החיים, מה שיעשה דרך ארוכה להפחתת העלויות והנטל הנלוות. עם 81 אחוז מהעלויות הכספיות נגרמות עקב אובדן פרודוקטיביות, נדרשת תמיכה רבה יותר במקום העבודה בכדי לסייע לאנשים עם ADHD.
התרופות עשויות להביא לתועלות פונקציונליות מרובות, וניתן לשקול התאמות במקום העבודה. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי להוכיח את האפקטיביות והחסכוניות בעולם האמיתי.

הערותיי: תחומים רבים קשורים ב- ADHD. התחומים הנדונים במחקר ידועים וברורים לתשומת לב הגורמים בארץ האחראים לתכנון, ארגון, ניהול ופיקוח: משרדי הבריאות, החינוך והכלכלה. גורמים פרטיים שעניינם כלכלי ימשיכו "לפתח כביכול" ולהמציא את הגלגל מחדש, ולפתוח עוד מכונים לבדיקות, לאבחונים ולטיפולים ממוחשבים, ללא אישורים וללא פיקוח שיגרמו ליתר אבחונים וליתר טיפולים מיותרים, וכך העלויות הכלכליות תנסוקנה עוד והפגיעות החברתיות לא תפתרנה.

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה? סקירת מחקרים וניסיון קליני

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?

"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת האבחון והטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי." אומר פיטר קונרד פרופסור מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב- 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, שבחנו את הצמיחה של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות
א. הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב. טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג. קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד. קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה. זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה שפורסמו ע"י פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות: מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
סקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 השנים האחרונות
תיאור ראשון של הפרעת קשב נעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם להיום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם/ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לפיכך אין פלא, שתופעת ההפרעה ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה מספיק ואינה נהירה דייה עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן שדווקא בגלל זה חלה עלייה מסחררת במספר ילדים מאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב בעשור האחרון, ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. (סקר סטודנטים מאוניברסיטת בן גוריון).
העמדה המקובלת כיום ע"י מרבית הרופאים הפסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת אצל ילדים ומבוגרים. ולדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם: מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה 4 הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן היא ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי ההתרעה, התמצאות, תפקוד קוגניטיבי בקשב, תכנון, זיכרון, רגש, ומעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.
הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים
ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את ההתוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך האבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), שהוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה בשנה שעברה לעומת DSM-4, גרמה לעלייה של 7.38% במספר המתבגרים (בגיל 15-12 שנים) בארה"ב, המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, שיוכל להוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". [ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז ((CHADD והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות]. מאידך יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב, מכיוון שבניגוד למחלה גנטית הנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא כי להפרעת קשב שותפים גנים רבים, שחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, הפרעת התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של המחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מהממצאים הגנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את התיאור הקליני, ולקבל את השינויים של קלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מבחינים. ולא לסווג הפרעות נפשיות על פי הסימפטומים הקליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית אצל ילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות המחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר, שפורסם בספטמבר 2014 , בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז ואלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. פיגור בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, ופורסם לאחרונה
המחקר בוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שהאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו". התוצאות שהושגו במחקר שלנו מרמזות באופן ברור כי האוטיזם איננה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, וכי המדענים לא יוכלו להסתמך על האנטומיה בלבד על מנת להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון". מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות את ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי האתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם, הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שעד היום תסמונות אלה עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובתפקודים אחת ברעותה.
הערותיי: מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי/עיכוב/פגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות,ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי/נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות וצמצום מספרן, שתהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב וריכוז קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. אנו במדינה נוסקים באחוזי האבחון בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-5% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. לכן, ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% עד 5% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. לכן בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, למשל, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית את אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד ל 5% מהתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות הקהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב- ADHD.
מחקרים אחרונים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD 
כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיעשות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
1. תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרת קופו"ח, הפעלת מרפאות בקהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
2. בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
3. למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י בי"ס, מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
4. אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. בנוסף, בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
5. למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בעת מתן הרצאות לרופאים, על קשרים עם חברות תרופות.

בין פדיאטריה לפסיכיאטריה

הקשר של פסיכיאטריה לפדיאטריה
נדרשים כיוונים חדשים לשיפור הטיפול בילדים ומתבגרים
Psychiatry and Pediatrics: New Necessary Directions to Better Treat Adolescents

מאמר של א. סציגטי פרופ' לפסיכיאטריה פדיאטרית בבי"ח לילדים פיטסבורג, פורסם במאי 2016, בגיליון אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, על הקשר בין פדיאטריה לפסיכיאטריה.
בעיות נפשיות במתבגרים הן נפוצות וקשורות לתחלואה ולתמותה מוגברת במהלך הבגרות. נערים עם מחלות כרוניות יחד עם בעיות בריאות התנהגותיות, הן נפוצות יותר ועלותן גבוהה יותר למערכת הבריאות. הכרה בצורך לתת מענה טוב יותר לקשיים התנהגותיים נפשיים בבני נוער, כחלק מטיפול רפואי מקיף, אינה חדשה. בשנת 1999, בדו"ח משרד הבריאות ארה"ב על בריאות הנפש, צויין כי 70% מהילדים ובני נוער הזקוקים לטיפול, אינם מקבלים שרותי בריאות הנפש. גופים לאומיים המליצו על זיהוי וטיפול מוקדם בתחלואה נפשית בבני נוער, אולם ביצוע נוהלים לשיפור זיהוי מוקדם היה מוגבל. ב 2010 חוקק חוק שנועד לשפר גישה לשירותי רפואה מונעת, כולל קשיי בריאות התנהגותיים, עבור מיליוני ילדים בארה"ב. גם לאחר יוזמות אלה, מחקרים מעטים התמקדו בחקר שכיחות הפרעות נפשיות בילדים, והתחלואה נלוות להם של מצבים פסיכיאטריים ורפואיים אחרים. מריקנגז וחב', שהסתייעו בסקר תחלואה לאומית של ארה"ב הראו כי 1 מכל 4-5 נערים, ענו על קריטריונים להפרעה בבריאות נפש בשלב כלשהו.
מחקר שפורסם לאחרונה ע"י קליין סימון וחבריו, על שכיחות מצבים בריאותיים התנהגותיים נפשיים, יחד עם מחלות כרוניות בקרב בני נוער, תרם תרומה מכרעת לספרות בכמה דרכים. ראשית, במחקר נבחנה קבוצה גדולה של בני נוער עם מצבים רפואיים נפשיים התנהגותיים (BHC) שזוהו מרשומות הבריאות האלקטרונית, בהשוואה לבקרה של מתבגרים בני אותו גיל ומין, ללא קשיים התנהגותיים (N = 61,286). שנית, בחנו אבחנות פסיכיאטריות, הנלוות למצב (תחלואה) רפואי כרוני בכלל, וביחוד למחלות גופניות כרוניות מסוימות, ואלה הושוו בין מתבגרים עם בעיות נפשיות וללא בעיות נפשיות.
המחקר מצא כי חמש ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר בבני נוער הם הפרעות דיכאון, חרדה, שימוש בסמים, הפרעות בספקטרום הדו-קוטבי, בשיעורים גבוהים יותר מאלו שנמצאו במחקר של מריקנגז וחב'. בהחרגה במחקר של חולי Medicaid ו- Medicare, סביר להניח שאומדן הפרעות נפשיות היה מופחת. בסך הכל, חולים עם הפרעות נפשיות לא היו בסיכון גבוה יותר לתחלואה רפואית נלווית, בהשוואה לקבוצת הביקורת. לעומת זאת, המתבגרים עם ההפרעות הנפשיות השכיחות, כמו דיכאון, חרדה, ושימוש בסמים, היו עם סיכויים גבוהים יותר משמעותית שיש להם חולי רפואי פיזי, בהשוואה לקבוצת ביקורת. יתר על כן, בתוך 7 המחלות הפיזיות בילדים שנבדקו (אסטמה, דלקת מפרקים, נזלת, סינוסיטיס, סוכרת, מעי רגיז/תסמנת מעי דלקתית, ומיגרנות), נמצאה פגיעות גדולה יותר בהפרעות נפשיות. אולם לא ניתן להעריך את הסיבתיות במחקר אורך גדול, המחקר מדגיש שצריכים להיות יותר שיטתיים בסריקת בני נוער למצבים רפואיים נפשיים, ולפתח אלגוריתמים טובים יותר לזיהוי, מניעה וטיפול במצוקה נפשית אצל מתבגרים. נדרשים מחקרים עתידיים לבחינת המסלולים של מצבים פסיכוטיים ורפואיים כאלה לאורך זמן, אשר עשויים לספק תובנות על מנגנוני אינטראקציות (פעולה הדדית) של גוף-מוח, כך שניתן יהיה לפתח התערבויות ממוקדות יותר.
מערכת הבריאות הציבורית בארה"ב ממוקדת יותר ויותר לשיפור איכות הטיפול ולהפחית עלויות, המחקר של קליין סימון וחב', מספק נקודת מוצא לקביעה, שמשאבים נוספים יהיו מנוהלים טוב ביותר. יש צורך באלגוריתמים ריאליים לסריקה של מצבים רפואיים ופסיכיאטריים במרפאות טיפול שונות לילדים, על מנת לזהות את הצרכים הרפואיים העיקרים בבני הנוער. כאשר מצבים נלווים מזוהים, תוכניות טיפול כוללניות שיתופיות צריכות להיות מיושמות. ישנם מספר אלמנטים, שהינם קריטיים להצלחה לשילוב טיפול נפשי עם טיפול רפואי, במיוחד ברמת בריאות האוכלוסייה: שיפור נגישות שרות רפואי למתבגרים ולמטפלים; תיאום טוב יותר של מידע בריאות אלקטרוני זמין ממקורות נפשיים ורפואיים; אסטרטגיות חדשניות להתגבר על המחסור היחסי של רופאים פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים, כגון התאמה טובה יותר של התערבויות התנהגותיות וירטואליות, ופיתוח מודלי תגמול חלופים בר קיימא. שינויים באופן שבו מתוגמלים מטפלים, עבור טיפול רפואי משולב ידרש שינוי מתשלום מבוסס כמות (fee-for-service) לתגמול מבוסס יותר על איכות ותוצאות (למשל, תשלום על כל חבילת השירותים הקשורים בססיה אחת של טיפול). דגמים של טיפול משותף, כמו טיפול רפואי בבית המטופל, יובילו את הדרך לרפורמת הטיפול, שתניב תוצאות של ירידה בתחלואה ובהוצאות הרפואיות. בהתבסס על המחקר שנערך ע"י קליין-סימון וחב', מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בכיוון על תוצאות קליניות, שימוש רפואי ופסיכיאטרי, ועלויות בריאות לאורך זמן תהיינה שימושיות במיוחד לפיתוח אסטרטגיות טובות יותר לטיפול בילדים ומתבגרים עם תחלואה מורכבת לשם הארכת איכות תוחלת החיים.
הערותיי: מאמר חשוב שמסכם מחקרים מעטים שנעשו עד כה, על הפרעות נפשיות עם מחלות גופניות בבני נוער. יותר ויותר אנו נוכחים שבריאות הגוף והנפש חד הם, וזה כולל ילדים ומתבגרים. לדוגמא, במרפאתי אני נוכח בשכיחות גדולה יותר של הפרעה נפשית-התנהגותית של קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים עם מחלות כרוניות, כמו אלרגיה, אסתמה, וצליאק.
לפיכך, יש לחקור ולבחון לעומק את הקשר בין פדיאטריה לפסיכיאטריה, ולאור התוצאות להסיק מסקנות, ולקבוע הנחיות רפואיות לאבחון ולטיפול, על מנת לשפר את אכות הטיפול במתבגרים. עד אז, אל לנו לשקוט על השמרים, אלא עלינו לנקוט במספר צעדים, כמו:
1. להגביר את לימודי פסיכיאטריה של הילד בהתמחות ברפואת ילדים, ובאותה מידה לחזק את     לימודי פדיאטריה בהתמחות פסיכיאטריה של הילד (הביצוע באחריות המועצה המדעית של הר"י).
2. השתלמויות קורסים וסדנאות בתחומי בריאות הנפש ורפואת ילדים, לעדכון רופאים המומחים      בפדיאטריה ופסיכיאטריה בהתאמה (באחריות קופות החולים והאיגודים הרפואיים).
3. המידע האלקטרוני כולו (לא רק חלקו) על בריאות הנפש והגוף של הילד, אמור להיות פתוח      בפני רופאי הילדים והפסיכיאטרים לילד ולמתבגר (משרד הבריאות וקופות חולים).
4. שתוף פעולה רפואי בין פסיכיאטרים לילד לרופאי ילדים, באמצעות מפגשים קליניים משותפים      וכינוסים רפואיים, שיידונו בהם ילדים עם תחלואה מורכבת של הגוף והנפש (קופו"ח ואיגודים).
5. עבודה קלינית משותפת של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילדים להפרעת קשב ונלוותיה,         כבר כעת ניתן ליישמה במרפאות הקהילה, כפי שהצגתי לפני כחמש שנים והצעתי לקופת חולים ->
תוכנית למודל מיטבי לטיפול בהפרעות קשב בילדים
בלבול ומבוכת הורים בנושא ADHD
כיום, לאור העברת אחריות בריאות הנפש לקופות חולים, ניתן ללא קושי לעשות את תחילת הדרך, ולממש תוכנית כשלי או אחרת, לשילוב במרפאות פסיכיאטרים עם רופאי ילדים יחד, לטיפול בהפרעות קשב ונלוותיה, כדי להעניק איכות רפואה טובה לילדים ומתבגרים.

כיום אין מענה הולם לבלבול ומבוכה שחשים הורים בנושא הפרעת קשב (ADHD) בילדים

הצעה לארגון אבחון וטיפול ב ADHD בילדים, במרפאות משולבות ספציפיות בקופו"ח בקהילה

ד"ר שלומי ענתבי במענה לנושא חשוב שמעלה רופאת ילדים מומחית:

ד"ר שרונה דובדבן, צודקת מאד בתיאור המצב הנוכחי בישראל, לאבחון וטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים. המצב גרוע מאד, הורים מבולבלים ואובדי עצות, אינם יודעים למי לפנות לאבחון. מחפשים נואשות נוירולוג, כי נאמר להם שרק הוא יכול לאבחן? אינם מודעים שמתאים לפנות גם לפסיכיאטר לאבחון; ואינם מעלים בדעתם שיש רופאי ילדים המאבחנים- יש בכלל דבר כזה? נשלחים לאבחון פסיכודידקטי לאבחן ילדם, אולם מה לעשות עם זה אינם יודעים. מופנים לבדיקה ממוחשבת שתאבחן ילדם, ומה הלאה?
בנוסף, תורים לרופאים מומחים ניתנים לשישה חודשים בממוצע. אבחון פסיכודידקטי נעשה למרות שאינו דרוש במרבית המקרים, ואינו מהווה מענה לאבחון וטיפול בהפרעות קשב. ונדרשים לבצע בדיקות ממוחשבות שאין צורך בהן. בקיצור, בלבול גדול שגורם למצב בלתי נסבל. לקופו"ח עולה כיום ממון רב ללא תמורה רפואית הולמת לילדים, מכיוון שכל התחום אינו מתוכנן ומאורגן, כפי שראוי היה שיהיה. 

כבר לפני כעשר שנים, נוכחתי בנעשה וחזיתי את הצפוי, ולפיכך, התחלתי להתריע על המצב הקשה, ודנתי בו פעמים רבות באתרי והצעתי פתרונות. כך לדוגמא, לפני כשש שנים הצגתי ב "כינוס שנתי ה-18 של החברה הישראלית לאיכות ברופאה – תכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעות קשב בישראל" (רצ"ב קישור לכניסה למצגת). גם לפני חמש שנים כתבתי פוסט על אחריותם הממלכתית בתחום זה, של משרד הבריאות ומשרד החינוך (רצ"ב הקישור לכניסה לפוסט). ולפני שנתיים, ציטטתי מחקר שהראה כי שילוב שירותי בריאות נפש במרפאות ילדים מועיל ומשפר אבחון וטיפול בילדים עם הפרעות קשב, וצדדתי לישמו בארץ (רצ"ב הקישור). כול הדברים שכתבתי והצגתי נכונים גם להיום, וניתן ליישמם ללא קושי מיוחד – צריך לרצות ולבצע, ואז התמונה הקודרת כיום תשתנה לחלוטין.
כל עוד לא ייעשה ארגון ותכנון ארצי של קופות חולים, העלות הכספית של קופות החולים בתחום זה תלך ותגדל, ללא התאמה הולמת לאיכות הרפואית שתינתן לילדים הנזקקים ולמשפחותיהם.
ד"ר שלומי ענתבי.

תכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעות קשב בישראל

 שילוב פסיכיאטרים לילד במרכזי בריאות הילד בקהילה ובמרפאות גדולות

15.03.2016  ד"ר שלומי ענתבי:   הדיון שהתקיים ע"י רופאי ילדים טוב וראוי שנאמר. רופאים הביעו דעתם כל אחד מנקודת השקפתו לקידום הנושא. אתמצת בקצרה את עמדתי.

המצב כיום של טיפול בהפרעת קשב היפראקטיביות ונלוותיה בילדים הוא גרוע, תורים ארוכים (שישה חודשים) לרופאים מקצועים בתחום, וחסר מעקב רציני אחרי ילד מטופל לאחר שאובחן. בגלל מצב זה, צצו מכונים מסחריים רבים, לאבחונים ממוחשבים (המיותרים ומכשילים) וטיפולים חלופיים (שיעילותם לא הוכחה), והורים מבולבלים שאנים יודעים למי ולאן לפנות.
מצב זה, אסור שיימשך וצריך לשנותו.
לאור ניסיוני, הפתרון המעשי לזה, הקמת צוותים מאבחנים ומטפלים, של רופא מתמחה בתחום בשלוב פסיכיאטר ילדים (ביחס של משרה אחת של רופא מומחה – לרבע משרת פסיכיאטר ילדים), שישובצו במרפאות ילדים בקהילה. במרפאת ילדים מסויימת, יהיה צורך לצוות במשרה אחת של רופא מומחה (אפשרי כמובן גם 2-3 רופאים בחלקי משרה) ורבע משרת פסיכיאטר, ואילו במרפאות ילדים גדולות כמו מרכזי בריאות הילד, אפשר להגדיל את משרות הרופא המומחה והפסיכיאטר, הכול לפי פריסת המרפאות באזור וגודל אוכלוסיית הילדים בו. מכיוון ששירות בריאות הנפש נמצא באחריות קופות חולים, ניתן לגייס ולצוות צוותים כאלה, שיהיו קטנים יעילים וזמינים, שיהוו כתובת ברורה להורים. ואציין, שאין צורך בפסיכולוגים, עובדים סוציאלים ואחרים. הצווים יאבחנו וימליצו על טיפול, כאשר המשך המעקב ייעשה ע"י רופאי הילדים, פרט למקרים קשים שיזדקקו לביקורת נוספת אצל הצוות. בשיטה זו אני פועל במרפאתי, והוכחה גם בארה"ב בהצלחה.
דבר שני וחשוב לא פחות, אין ספק שחובה ללמד את רופאי הילדים, לעשות מעקב אחר ילדים, שאובחנו עם הפרעת קשב והתחילו אצלם בטיפול, וכדי להתאים מינוני תרופות וגם לשנות תרופות. כך נעשה במרבית מדינות ארה"ב. זה לא בשמיים, כל רופא ילדים שילמד יוכל לעשות זאת. לראייה, באזורי יש רופאי ילדים שלימדתי והדרכתי אותם והם עושים מעקב כזה בצורה יוצאת מן הכלל, ופונים אלי רק אם מתעוררות בעיות קשות שטרם נתקלו בהן. זה עובד טוב מאד, והמשפחות מרוצות מאד מהמעקב של רופא הילדים המטפל הזמין ונגיש להם. דרך זו, ניתן ליישמה בנקל ע"י קופות החולים, והיא אכותית וחסכונית עבורם. כמובן, יהיה צורך לתגמל רופאי הילדים על מעקב זה (בממוצע למעקב כזה נדרש 20 דקות). מניסיוני דרך זה מצליחה, לראיה אני ממשיך להדריך רופאים באזורי המעוניינים, שמגיעים למרפאתי ורוכשים גם ניסיון מעשי, והם מצליחים בעבודת המעקב בילדים אלה.
שורה תחתונה, רק קופות החולים, שזה בסמכותן ואחריותן – ולא משרד הבריאות ולא עמותה ו/או חברה רפואית זו או אחרת שאין זה מסמכותם – יכולות לבצע שינוי ארגוני נדרש כזה , שיעשה סדר בתחום כאוב זה, שלצערי הרב, נהפך להיות עסקי-מסחרי יותר מאשר רפואי.

יום ה׳, מרץ 10, 2016,  ד"ר שרונה דובדבני, מומחית ברפואת ילדים:
כרופאת ילדים ראשונית אני פוגשת בילדי ADHD רבים, המתקשים ללהטט בין גורמי הטיפול השונים. לאחר אבחון אצל נוירולוג/פסיכיאטר/רופא שהוכשר לכך על ידי משרד הבריאות, נדרשת המשפחה לתמרן בין הדרכת הורים שלא תמיד זמינה בקופות, גורם פסיכולוגי במידת הצורך, מרפא בעיסוק במקרים בהם יש גם קושי בוויסות, וגורם רפואי שיעקוב אחר מתן התרופות, יתאים מינון, סוג ויעקוב אחר תופעות הלוואי. בחלק מן המקרים הילדים עוברים יותר מאבחון אחד (ע"י פסיכולוג, נוירולוג וכו'), מה שעשוי להוות מעמסה על הילד ומשפחתו, מבחינה כלכלית, רגשית והיקף הזמן הנדרש. לאור שכיחות ADHD ואוסף בעלי המקצוע הנדרש לטיפול (רופא לטיפול תרופתי, פסיכולוג לפן הרגשי, מדריך הורים, ולעתים עוד), האם לא נכון להקים מרפאות ADHD של קופות החולים, שיספקו הכל תחת קורת גג אחת? או לפחות גורם מקצועי מתאם, שיעזור להורים להבין לאן ללכת, ומה עליהם לעבור? אני מניחה שמרפאות להפרעות אכילה שיפרו משמעותית את תיאום ויעילות הטיפול. אמנם מדובר במצב רפואי מורכב ומסוכן יותר, אך שכיח פחות. אשמח להתייחסותכם, בברכה, ד"ר שרונה דובדבן ששון.

 

סיכום הצפיות באתרי: סה"כ 83,109 צפיות, הבאים מ- 62 מדינות בעולם

בסיום שנת 2014, הסיכום לאתרי  "הפרעת קשב וריכוז בישראל" מינואר 2015
מספר הצפיות באתרי 83,109 (שמונים ושלושה אלפים ומאה ותשע)
 הצפיות המובילות לפי המדינות – סה"כ צפיות מ- 62 (!) מדינות

האתר/הבלוג שלי בתחום הפרעת קשב וריכוז והפרעות הנלוות לה, זוכה להצלחה בארץ כמסייע ללמידה לעדכון ולייעוץ לרופאים ואנשי מקצוע. באתרי מגלים עניין ועוקבים אחריו גם רופאים ואנשי מקצוע מ- 62 מדינות בעולם, כולל ממדינות מוסלמיות, מדינות ערב וגם מהרשות הפלסטינאית. לאור זה יש אלי פניות מחו"ל לייעוץ. מאחל לנו שנה פוריה ברכישת ידע וניסיון, ושופעת בחידושים, וייתכן גם בפריצת דרך מהותית שתסייע לנו הרופאים לטיפול מטבי בהפרעה ותקל על מטופלינו. 

מדינה
Israel
ארה"ב
בריטניה
צרפת
קנדה
איטליה
גרמניה
Netherlands
Switzerland
סינגפור
Hungary
Belgium
Greece
ברזיל
Czech Republic
Colombia
Thailand
הודו
Bulgaria
Denmark
Austria
אוסטרליה
Philippines
Russian Federation
Japan
Jordan
הרשות הפלסטינית
Romania
Bahamas
Ukraine
Mexico
Indonesia
Turkey
Norway
שוודיה
Ireland
Malaysia
ארגנטינה
קפריסין
ספרד
South Africa
הרפובליקה של קוריאה
Finland
הונג קונג
Poland
Bangladesh
Senegal
Slovakia
Namibia
Nigeria
Saudi Arabia
ג'מייקה
גואטמלה	1
Peru
לוקסמבורג
Dominican Republic
Zimbabwe
Uruguay
New Zealand
Georgia
אזרבייג'ן
Croatia

מי אמור לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) בפעוטות, ילדי גן, תלמידים, ומבוגרים? המצוי והרצוי

מי אמור לאבחן הפרעות קשב בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים ?
המצוי והרצוי

ד"ר שלומי ענתבי: עקבתי אחר תגובות החברים בשאלות הנ"ל שהועלו ע"י מספר רופאים. כמי שעובד בתחום הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בכל קבוצות הגיל הנ"ל, בשלוש עשרה שנים אחרונות, אבהיר את הקורה בפועל בארץ, את המצוי והרצוי לקרות.
1. הנושאים שהועלו ע"י רופאים: מה טווח הגיל לאבחון ההפרעה על פי סל הבריאות? ומי הרופאים האמורים לאבחן ולטפל בהפרעות קשב וריכוז בפעוטות, ילדי גן, תלמידי יסודי ותיכון, ומבוגרים.
2.  ילדים עד גיל 6 שנים  מקובל בארץ שילדים אלה עם בעיות התפתחותיות מופנים בצדק לאבחון, טיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. זה המקום לאבחון וטיפול רב-מקצועי בילדים עם בעיות התפתחות.
3.  ילדים בגיל 4-6  החשודים עם הפרעות קשב וריכוז, מופנים בד"כ מהמכונים להתפתחות הילד, לאבחון והערכה לרופאים המוסמכים לטפל בהפרעה (פסיכיאטר ילדים, נוירולוג ילדים, רופאי ילדים שהוסמכו).
4.  ילדים עד גיל 6 שנים עם הפרעות קשב וריכוז  הבעתי את עמדתי מזה שנים ולא פעם, שראוי שכול רופאי התפתחות הילד, יוכשרו ויוסמכו לטפל בקבוצת גיל זו. כל שכן בילדים המוכרים להם אשר נמצאים בטיפול ומעקב אצלם במכוני התפתחות הילד, בגלל בעיות התפתחות.
5.  בפועל, מרבית רופאי התפתחות הילד אינם מטפלים בהפרעות קשב, ולכן הם מפנים את הילדים לאבחון לרופאים המוסמכים הנ"ל. זה המצוי, ואין עם זה בעייה כיום, אולם רצוי שבעתיד כל הרופאים העובדים במכונים להתפתחות הילד, יוכשרו ויטפלו בילדים עם ADHD עד גיל 6 שנ'-זה המצב האופטימלי
6. ילדים בגיל 4-6 שנ' רבים הנמצאים בטיפול במכוני התפתחות הילד מופנים למרפאתי לאבחון בחשד להפרעות קשב וריכוז. אני עושה זאת ביסודיות, בקפידה, ובשיקול דעת מרבי הלוקח בחשבון את כול האפשרויות הרפואיות. לטווח גיל זה אני מעדיף שיקבלו את אישורי, קודם הזמנתם למרפאתי, כדי שאוכל לברר אם הפנייה מבוססת. (אני מקבל בהסדר זה ילדים ממכבי, כללית ומאוחדת, המסכימות לכך). רק במקרים חריגים מועטים מאד אני ממליץ על טיפול עם פסיכוסטימולנטים
7.  בפעוטות גיל 2-4 שנים בארה"ב מאבחנים ומטפלים בהפרעות קשב וריכוז גם בפעוטות כאלה. אני חושב שזה לא מוצדק ולא נכון. לכן, אני מציע שקבוצת ילדים בגיל זה, גם אם יש חשד להפרעות קשב וריכוז אצלם, ראוי שימשיכו בטיפול ומעקב במכונים להתפתחות הילד. בפועל זה אכן נעשה, וטוב שכך.
8.  ילדים ומתבגרים, בגיל 6-18 שנים החשודים עם הפרעת קשב וריכוז, מופנים לאבחון וטיפול, לרופאים המוסמכים הנ"ל. בפועל זה עובד לא רע (משתפר) בכל קופות חולים, ואין בעיות רציניות עם זה.
9.  ילדים בגיל 6-8 שנים תלמידי כיתות א'-ג'  יש לבחון היטב ובהקפדת יתר, מכיוון שרבים מהם מופנים מבתי ספר לשם אבחון הפרעת קשב וריכוז,בגלל קשיי למידה… בעוד בעייתם העיקרית היא "לקות למידה" (קשיי למידה מולדים). גם אם יש להם סימפטומים של קשיי קשב וריכוז והם קלים, וודאי שלא הם הגורמים לקשיים בלימודים, אלא הלקות למידה גורמת לקשיי לימוד. בילדים אלה יש לרכז את מירב המאמץ לעזרה בלימודים המתאימה לילד, וטיפול רגשי לפי הצורך. הרוב המכריע של הילדים בקבוצת גיל זו, אינו נזקק לטיפול עם פסיכוסטימולנטים, אלא אם יש הפרעות התנהגות או ODD קשה בלתי נשלט.    
10.  מבוגרים בגיל 18 שנים ומעלה, הם מופנים בד"כ לרופאים פסיכאטרים, נוירולוגים, ורופאי משפחה העוסקים בתחום הפרעות קשב וריכוז. ראוי לציין שיש פסיכיאטרים ונוירולוגים, שאינם עוסקים בהפרעות קשב ולכן אינם מקבלים חולים אלה. מאידך, גם רופאי ילדים (כמוני, וכפי שיש רבים המובילים ב- ADHD בארה"ב), שהתמקצעו באבחון וטיפול הפרעות קשב וריכוז במבוגרים יכולים לעסוק בזה. כאשר האחריות המדיקולגלית מונחת על כתפיהם. אצלי זה פועל בהצלחה רבה  וקופות החולים נותנות הסכמתן לזה.
11.  המתואר כנ"ל – זה המצב הרצוי העובד בד"כ בפועל, למרות ההגדרות הישנות של סל השרותים. נכון, הגיעה העת לשנות את הגדרות הסל ולהתאימן למסגרת ומתכונת כנ"ל. כהרגלו משרד הבריאות אינו מפתיע ונרדם בשמירה. לכן תפקידנו כרופאים העוסקים בתחום הפרעות קשב, לפעול כל אחד בתחומו, באחריות מרבית על פי כישוריו ומיומנויותיו לטפל בקבוצות הגיל השונות בהצלחה.
הערות ד"ר עודד וגנר, הי שלומי, הערה לסעיף 10 :
לצערי אני רואה לא פעם פסיכיאטרים ונוירולוגים של מבוגרים, שאין להם נסיון ואין להם היכרות עם הפרעת קשב וריכוז, אך למרות זאת עוסקים בכך מאחר ויש הם הרשאה עפ"י הנחיות משרד הבריאות לאבחן ולטפל בבעיה זו. יתרה מזו – אין זולתם מי שיש לו היתר לכך, למעט אולי רופאי משפחה ספורים שהוכשרו ע"י משרד הבריאות. התוצאה לעיתים הרסנית למטופל, לשני הכיוונים – אבחון שגוי ושלילה שגויה של ADHD. עניין השלילה בעייתי במיוחד, מאחר ובד"כ במקרים כאלה נקבעות אבחנות פסיכיאטריות שמובילות לתהליכים שיש בהם נזק למטופל. 
אחת מחולשות הגדולות של DSM שגישתו הכללית היא "בחר את האבחנה המתאימה ביותר" ולא "אם אין אבחנה מתאימה, הימנע מאבחנה". קיימת חפיפה תסמינית רבה בין תסמונות פסיכיאטריות שונות ואפילו רחוקות זו מזו,וכן בין תסמונות פסיכיאטריות לוריאציות של הנורמה,עם זאת ברוב מקרים נקבעת אבחנה. 
הגורם היחיד שיכול לסייע לרופא באבחנה נכונה בין תמונת אחת לאחרת, ובין הפתולוגי לוארינטי הוא הנסיון. אך לצערנו לפסיכיאטרים של מבוגרים ונוירולוגים של מבוגרים רבים אין נסיון ב ADHD, מאחר ובעיה זו נחשבה ועדיין די נחשבת כ"בעיה של הילדות", ולמרות זאת עפ"י הנחיות משרד הבריאות הם בעלי הסמכות המקצועית לקביעת אבחנה של ADHD מעבר לגיל 18 שנים. כתוצאה מכך נגרמות הרבה תקלות ונזקים, לעיתים כבדים, ברמת הפרט. אני סבור שיש מקום לשנות מצב זה ולהעביר את הסמכות לאבחון ADHD לידי רופאים בעלי נסיון והכשרה מתאימה, מכל דיסציפלינה כולל רופאי ילדים.
בברכה, ד"ר עודד וגנר, רופא ילדים מורשה ADHD, טבריה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: עודד, הנך יותר מצודק. נגעת בלב ליבה של הבעיה. תיארת היטב את הבעיות הבסיסיות בארץ בתחום אבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) במבוגרים (ו…גם בילדים).
מבוגרים אמורים להיות מאובחנים ע"י פסיכיאטרים ונוירולוגים למבוגרים, אלא שחלקם לא התמקצעו בתחום ADHD, ואם הם בכ"ז מאבחנים אזי קורה שהם טועים, כפי שהיטבת לתאר בדבריך הנ"ל. מאידך, אני מכיר פסיכיאטרים בכירים שלא עוסקים בהפרעת קשב וריכוז, ואזי הם מפנים את החולים לרופא שהתמחה בתחום. כך למשל, רופאה פסיכיאטרית בכירה, מנהלת שרות פסיכיאטרי למבוגרים בבית חולים כללי, שלאור יושרתה והגינותה, לא מקבלת חולים לאבחון ADHD, ומפנה אליי מבוגרים לאבחון וטיפול.
לאחרונה עברו הכשרה רופאי משפחה ופנימאים מהקהילה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. במרפאתי מתמחים תשעה רופאים כאלה, לאחר שעברו קורס משרד הבריאות (דל להחריד). הם ייכנסו בעתיד לתחום, אולם אם לא יעסקו בזה ברצינות לפחות מחצית ממשרתם ובכך ירכשו ניסיון, חבל על זמנם. התוצאות לא תהיינה טובות למטופליהם המבוגרים. אותו הדין באשר לרופאי ילדים שעברו את הקורס. לפיכך, נכונה טענתך, כפי שבוטאה גם על ידי פעמים רבות, בכינוסים רפואיים ובכתב באתרי. לא משנה מה מומחיותו של הרופא, אין עדיפות לרופא פסיכיאטר או נוירולוג, על רופא ילדים או רופא משפחה על מנת לטפל ב- ADHD. עדיפותו של רופא שיצליח בטיפול בהפרעות קשב, תלויה אם הוא יתמחה, יתמקצע, ויקדיש לפחות מחצית משרתו לזה, כדי לרכוש ניסיון ולהעשירו תוך עבודה.
למרות אי סדר זה שרופאים ומטופלים עלולים ללכת בו לאיבוד, משרד הבריאות אינו עושה מאומה. לא סדר לא ארגון, מסתפק לצאת ידי חובה בהנחיות סתמיות מי מוסמך לאבחן ADHD, ללא מתן הגדרות מקצועיות וללא פיקוח רפואי כנדרש ממנו בחוק.

 

שילוב שירותי בריאות נפש במרפאת ילדים משפר טיפול בבעיות התנהגות והיפראקטיביות (ADHD)

 

שילוב שירותי בריאות נפש במרפאות ילדים משפר טיפול בבעיות התנהגות והיפראקטיביות (ADHD)

Collaborative Care Outcomes for Pediatric Behavioral Health Prob Randomized Trial:  Clusteror David Kolko, professor of psychiatry, psychology, pediatrics, clinical and translational science in Pitt's School of Medicine, PEDIATRICS, 2014; 133 (4): e981

מחקר חדש שפורסם בגיליון אפריל של PEDIATRICS  מצא כי תכניות בריאות התנהגותיות ונפשיות קצרות לילדים יכולות להיות מסופקות ביעילות בתוך מרפאות ילדים כאלטרנטיבה להפניה למומחה קהילה. טיפול בבריאות גופנית והתנהגותית במרפאת רופא הילדים הוא יעד בר השגה המספק יתרונות רבים לילד, לרופא ולמאבטח. כך דווחו, חוקרים מאוניברסיטת פיטסבורג בי"ס למדעי הבריאות, מכון לאומי למחקר, בגיליון אפריל של כתב העת לרפואת ילדים (PEDIATRICS), כי טיפול בריאות התנהגותי הניתן במרפאת רופא ילדים מביא: לשיפור הנגישות לטיפול; השתתפות גדולה יותר של הילדים והמטפלים שלהם בתוכניות טיפול; ושיעור גבוה יותר של השלמת טיפול, מבלי להעמיס על מרפאת ילדים.
ד"ר קולקו ועמיתיו גייסו יותר מ -300 ילדים והמטפלים שלהם בשמונה מרפאות רופאי ילדים בקהילה המסונפות עם בי"ח לילדים של פיטסבורג, אשר הופנו לטיפול בבעיות התנהגות, ורבים היו גם עם הפרעת קשב (ADHD ) או חרדה. מחקר זה הוא שלישי בתכנית המשלבת שירותי בריאות הנפש התנהגותית עם מרפאות לילדים ולרפואת משפחה ראשוניות. שיטת המחקר: מחצית הילדים קיבלו טיפול שיתופי בקליניקת הרופא, עם מנהל טיפול מיומן לבריאות התנהגותיות, ששיתף פעולה עם רופא הילדים של הילד, כדי לספק שירותי בריאות נפש במשרדו של רופא הילדים. מחצית הילדים השנייה  קיבלו טיפול משופר רגיל שבו החולים קיבלו חומרי הדרכה חינוכיים והופנו למומחה לבריאות נפש מחוץ למשרדו של רופא הילדים.
גיל משתתפים הממוצע היה 8 שנים, שני שליש היו בנים. לרובם הייתה אבחנה ראשונית של הפרעת קשב וריכוז, ואחריו הפרעת התנהגות הרסנית והפרעת חרדה. 10 אחוזים בלבד קיבלו בעבר תרופות ל-ADHD בתכנית טיפולית במרפאת רופא הילדים, הילדים והמטפל שלהם השתתפו בשישה עד 12 מפגשים אישיים או משפחתיים במהלך שישה חודשים שבו מטפל בריאות הנפש עבד על מטרות אישיות להתמודדות בתחום בריאות התנהגותיים וקיבלו חומרים חינוכיים כדי לסייע בהשגת מטרות אלה. הקלינאי תקשר עם רופא הילדים במפגשים קבועים ובאמצעות הערות על התקדמות. בשתי התוכניות במשרד ומחוצה לו רופאי הילדים עודכנו על הטיפול בילדים ויכלו לרשום תרופות לילד בעת הצורך.
תוצאות המחקר:
1. המשתתפים שטופלו במרפאת רופא הילדים, 99.4% החלו בתכניות הטיפול ו-76.6% השלימו את כל הטיפולים. לעומת זאת הילדים שטופלו ע"י מומחה מחוץ למשרד רופא הילדים, 54.2% התחילו טיפול ורק 11.6% השלימו אותו. 2. תכנית הטיפול במרפאת רופא הילדים הייתה קשורה עם שיעור גבוה יותר של שיפור בבעיות התנהגות והיפראקטיביות; הוריד את הלחץ של ההורים; והביא תגובה טובה יותר לטיפול ולשביעות רצון המטופל. 3. רופאי ילדים שבקליניקות שלהם הופעלה התכנית דיווחו על יעילות גדולה יותר ואמון רב יותר במיומנויות שלהם לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, בהשוואה לתכנית רופא מומחה חיצונית.
מסקנות: "למעשה, קליניקות ילדים שהשתתפו בניסוי קליני זה, מאוחר יותר שכרו רופאים לבריאות הנפש שלהם כדי להמשיך ולספק שירותים במרפאתם, לאחר שהמחקר הסתיים " אמר ד"ר קולקו.
" ובכל זאת יש צורך במחקר נוסף כדי להבין כיצד פרקטיקות ילדים יסגלו אסטרטגיות קליניות וכספיות כדי להפוך לספק שירותי בריאות התנהגותיים בקליניקות שלהם, עם משאבים ברי קיימא. רופאי ילדים הצופים בתכנית הפעולה עשויים להיות מוכנים למצוא דרך לתמוך במשאבים אלה ולעשות שהשירות יפעל."
הערותיי: עבודה נחמדה ומלמדת, היכולה לשפר הטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז וייתכן ויחסוך לחלק מהם טיפול בתרופות ל- ADHD. בארץ אני ממליץ לנסות זאת במרפאות ילדים גדולות כמו מרכזי בריאות הילד. כיוון שבריאות הנפש הועברה השנה לאחריות קופות חולים (סוף סוף, וטוב שכך, כבר בשטח נצפות תוכניות טובות של קופו"ח!), ניתן יהיה לממש ניסוי מחקרי זה הלכה למעשה, ולהערכתי בהצלחה.
תוכנית למניעה שהייתי מציע למשרד הבריאות לבצע היא לשבץ רופא פסיכיאטר ילדים אחראי על מספר בתי-ספר שידריך את המורים על בעיות נפשיות בילדים ומתבגרים, ויסנן את הילדים הזקוקים לאבחון הפרעה נפשית ויפנה אותם לרופאי בריאת הנפש של קופו"ח. בכך נשיג שלוש מטרות עיקריות: 1. ילדים עם הפרעות נפשיות יאותרו ויטופלו. 2. יימנע אבחון וטיפול מיותר בהפרעת קשב בילדים עם קשיי למידה ללא הפרעה נפשית. כך, ששכיחות ADHD תחזור לקדמותה 3% עד 5% בילדים ולא 15%-20% כפי שמסתמן כיום. 3. יימנע את חוסר הידע והתושיה של בתי"ס והבלבול המטורף של הורים חסרי אונים. 

מה על משרד הבריאות ומשרד החינוך לעשות על מנת למנוע פגיעה נוספת בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) ובמשפחותיהם

מה על משרד הבריאות ומשרד החינוך לעשות כדי למנוע פגיעה נוספת
בילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) ובמשפחותיהם

הפרעת קשב וריכוז שכיחה מאד בילדים(בארץ 9.5%) ופוגעת קשה בתפקודי הילד. חוסר אבחון ואי טיפול במועד עלול לגרום להשלכות קשות לילדים ונזק לחברה. כיום שורר בלבול בציבור שאינו יודע למי לפנות לאבחון, לפסיכיאטר או לנוירולוג או למכונים או לבצע בדיקות. מוצעים לילדים בדיקות רבות שאינן נחוצות לאבחון. הציבור אובד עצות ונותר ללא מענה הולם. מערכות הבריאות והחינוך אינן ערוכות כנדרש לטפל בהפרעת קשב וריכוז בילדים. יש הכרח לפעול כדי לתקן את המצב הבלתי נסבל.
מהי אחריותו הרפואית הממלכתית של משרד הבריאות ?
א. כיום תור לרופא לאבחון הפרעת קשב וריכוז הוא חצי שנה ויותר. האם זה הגיוני?
ב. וכשאין מוצא פונים למכון פרטי בעלות 4,000 ₪ לאבחון רופא בשילוב בדיקה פסיכו דידקטית (שברוב המקרים  אין צורך בה). האם זה מוצדק?
ג. ואלה שכבר מגיעים לתורם לרופא מופנים במהירות לבדיקת Tova  ודומיה, שתיקבע אם הילד לוקה בהפרעת קשב וריכוז. האם זה נכון?
ד. למרפאתי בראשל"צ מגיעים פציינטים אובדי עצות המחפשים מזור, למרות שהם גרים באילת, ברמת הגולן, בגליל העליון, בטבריה, חיפה והקריות ועוד. האם זה ראוי?
ה. תורים ארוכים ומרחק גיאוגרפי גדול לקבלת שרות רפואי – זה מנוגד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ו. קופו"ח על אף מאמציהן אינן מצליחות לגייס די רופאים למתן טיפול זמין ועומדות בפני שוקת שבורה.
ז. על משרד הבריאות המחוקק ומפקח על שרותי בריאות בתוקף אחריותו לפתור בעיות אלה.
ח. חייבת להינתן הכשרה רצינית וראויה לרופאים שיטפלו בהפרעה,לפי תוכנית סדורה ומוגדרת (כולל לאבחון הפרעות נפשיות נלוות ל- ADHD). מספר רופאים שיוכשרו ייקבע לפי צרכים ולא גחמות.
ט. רופאים שיקבלו הכשרה נכונה ומתאימה יטפלו כראוי בילדים עם ADHD ויימנעו אבסורדים כנ"ל (א-ו).
י. על משרד הבריאות להכניס לסל הבריאות תרופות ריטלין LA, קונצרטה, ואמפטמינים. אלו הן תרופות חיוניות לטיפול בהפרעה כרונית המשבשת את התפקוד בחיי יום יום. יש הרבה מאד משפחות עם שניים-ארבעה במשפחה המטופלים שאין באפשרותם לרכוש את התרופות.
וכיצד על משרד החינוך לפעול?
א. רוב המורים/ות אין להם ידע בסיסי על ההפרעה. יש להעביר הכשרה מקיפה ומלאה על ההפרעה במסגרת הכשרתם להוראה, ולאחר מכן בהשתלמויות, קורסים וסדנאות.
ב. עימותי מורים עם הורים עלולים לערער ילדים ולפגוע בהם יותר. ניתן בנקל למנוע אותם.
ג. בתי"ס לא אמורים להמליץ לילד החשוד עם הפרעת קשב וריכוז, שיפנה לאבחון פסיכו דידקטי, ו/או בדיקת  TOVA וכד' , אלא להפנותו לרופא לאבחון קליני.
ד. אסור לאמר להורי ילד עם הפרעת קשב וריכוז שללא ריטלין ילדם לא יוכל להיכנס לכיתה. אין סמכות כזו לא למורה ואף לא לרופא.
ה. מאידך יש בנות ביחוד, שאינן מפריעות בכיתה העלולות להגיע לאיחור לימודי של שנה עד שנתיים אם לא מאבחנים אותן ולא מטפלים בהן. יש לשים לב אליהן ולהפנותם לרופא לאבחון נוסף, ולא להסתפק באבחון רופא שהסתמך על בדיקה ממוחשבת אשר שללה הפרעת קשב. (פונים אלי מקרים רבים כאלה ביוזמת הורים או יועצת בי"ס שהתחלפה).
משרד הבריאות המליץ  לאחרונה: "להעמיד את ADHD בסדר עדיפות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית". אולם טרם נעשה דבר. אי עשייה מתמשכת בתחום הפרעת קשב וריכוז, עלולה להביא לפגיעה נוספת בילדי ADHD ומשפחותיהם. תמה התנומה הגיעה עת העשייה.
ניתן לקבוע משנה סדורה במישור ארצי לאומי ע"י הפעלת  תוכנית אסטרטגית המתוארת בקישור הרצ"ב:
תוכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעת קשב וריכוז

לקט תגובות רופאים

עדיף שפסיכיטר לילדים יטפל בהפרעת קשב וריכוז 

שלום רב ד״ר ענתבי, אני נהנית מהעדכונים באתרך. דבר אחד חוזר וחורה לי: מדוע במקרים בהם ישנן בעיות התנהגות או חשד לתחלואה נלויות אינך ממליץ למטופלים לפנות לפסיכיאטר לצורך אבחון טיפול בתחלואה הנלווית?   ד״ר יעל סגל.   מומחית בפסיכיאטריה של הילד, המתבגר והמבוגר, מנהלת מרפאת הקשב והלמידה, היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, בי"ח ע״ש אדמונד ולילי ספרא.
 ד"ר יעל סגל היקרה, מודה לך על המשוב והערותייך. אם הינך עוקבת אחר אתרי תוכלי להבחין שאני דוגל בראש וראשונה שפסיכיאטריים לילד ומתבגר הם אלה האמורים לאבחן ולטפל בהפרעת קשב וריכוז ובהפרעות הנפשיות הנלוות. זה התחום שלכם ומקצועכם ולא של רופאים נוירולוגים,ילדים ומשפחה. אתם חוד החנית בתחום, אלא בגלל מחסור ברופאים פסיכיאטריים, רופאי ילדים ומשפחה שהתמחו בזה נותנים כתף למאמץ. לפני שנתיים המלצתי לאור ניסיוני הקליני, על מודל ייחודי למרפאה להפרעת קשב וריכוז עם רופאים ראשונים שיתמחו בתחום בשילוב יועצים רופאים פסיכיאטרים לילד ומתבגר. פרטתי בתוכניתי את מספרי רופאים הנדרשים ליישום המודל במישור הארצי. תוכלי למצוא אותה באתרי בנושא מודל אסטרטגי להפעלת תוכנית בישראל לטיפול מיטבי ללוקים בהפרעת קשב וריכוז בילדים ומבוגרים:
תוכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי בהפרעת קשב וריכוז
וגם הכנסתי לאתרי את הנחיות האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר מתי להפנות להתייעצות לרופא פסיכיאטר. (הלינק רצ"ב).
When to Seek Referral or Consultation with a Child Adolescent Psychiatrist
שמחתי על הערותייך ואשמח לשיתוף פעולה איתך. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

עדיף לתת ריטלין במינון הדרגתי נמוך ולעלות במינון עפ"י הצורך

 שלום שלומי, בפעמים האחרונות נדרשת מספר פעמים למינוני יתר של מתילפנידאט. באותה מידה שיש טיפול יתר – יש גם תת-טיפול בהעברה מתרופה לתרופה. אני מציע כי באחד העדכונים הקרובים שלך תסביר לקהל הרופאים את נושא המינון והמעברים בין סוגי התרופות השונות. מניסיוני,רופאים רבים אינם מבינים מה המשמעות  של למשל  RITALIN LA 20  מ"ג. 20 זה נשמע כפול  מ 10  אך באמת המשמעות היא מתן של כ 8  מ"ג X2  ולכן יש ירידה במינון. אני מציע כי תכין טבלה המסבירה מה המינון האפקטיבי של כל תכשיר. שבוע טוב, ד"ר אבי שכטר
ד"ר אבי שכטר, תודה על הארותיך. אמנם באתר שלי ניתן למצוא פרוט כנ"ל, אולם אעשה זאת שוב בפירוט כהצעתך. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

מתן ריטלין להעצמה קוגניטיבית מיותר ועלול להזיק

ערב טוב ד"ר ענתבי, מאוד נהנית לקרוא את העדכונים החשובים שאתה מביא מכל העולם. בקשר להרצאה הקשורה למתן ריטלין למבוגרים לצורך העצמה קוגניטיבית, אני מסכימה איתך. דבריך חשובים וראוי שתכתוב אותם גם באתרי הרופאים המובילים. השתתפתי והרציתי בכנס התפתחות הילד בנובמבר 2012 ושם התקיים פנל בשם "ריטלין לכל דורש". מצרפת קישור. אף רופא ילדים בפנל לא הביע עמדה בעד ריטלין להעצמה קוגניטיבית. ד"ר בינדר גבריאלה
http://www.child-development.org.il/%D7%94%D7%A8%D7%A6%D7%90%D7%95%D7%AA-
%D7%9E%D7%9B%D7%A0%D7%A1-%D7%94%D7%A2%D7%9E%D7%95%D7%AA%D7%94.html
ד"ר בינדר גבריאלה, שלום רב, כמו תמיד, תודה על הערותייך המחכימות. ד"ר שלומי ענתבי

  הרצאה לרופאי ילדים להכרת הפרעת קשב וריכוז

ראשית כיף לקרוא את ההערות שלך לגבי המאמרים השונים. שנית – אשמח שהרצאה כנ"ל תעבור גם בשרותי בריאות כללית בחיפה. מי הכתובת שהזמינה אותך? ד"ר יחיאל ארקין.
 הרצאה  על "הידוע כיום על הפרעת קשב וריכוז לאורך החיים מילדות לבגרות". תתקיים בהיכל התרבות נס-ציונה רח' השריון מספר1, בכיתת לימוד סטודיו א', ביום שני 7.1.2013, בשעות 12:30–14:30 . הרצאתי מיועדת לרופאי ילדים. מטרת ההרצאה להקנות לרופאים ידע עדכני על אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים.ולאפשר להם לבדוק ולבקר אבחון וטיפול (כולל מינון תרופתי) שנעשה ע"י רופא אחר, לילד הנמצא בטיפולם. קרוב לודאי שלשם השלמת הידע על הפרעת קשב וריכוז, אוסיף הרצאת המשך במועד נוסף (עליו נודיע בהמשך) באותה מסגרת. יש אפשרות לצרף להשתתפות בהרצאה עוד 20-25 רופאים. ההשתתפות אינה כרוכה בתשלום. רופא המעוניין להשתתף (מכל קופות החולים) במפגש זה מתבקש לכתוב לדואר האלקטרוני שלי shlomiantebi@gmail.com ולציין פרטים אלה: שם ומשפחה, התמחות, מקום עבודה, וטלפון נייד. ואני אאשר השתתפותו בדואר חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
ד"ר יחיאל ארקין שלום רב, חן חן לך על המשוב. מי שהזמינה אותי להרצאה זו ד"ר איילת נבט, רכזת פדיאטרית של כללית. זה נעשה במסגרת השתלמויות רופאים מחוז מרכז של כללית המאורגן ע"י בי"ס ללימודי המשך ברפואה של אוניברסיטת בן גוריון בנגב. אשמח מאד לתת הרצאה בחיפה בכל מסגרת רפואית שתתאפשר ושתוכל לארגן. אם ניתן לארגן כ- 50 רופאים (ילדים ומשפחה) להרצאה בחיפה על הפרעת קשב וריכוז, אנסה שחברת תרופות תיתן חסות לקיומה. אפשרי גם מבחינתי לתת סדנה מורחבת בת 5 שעות, על הפרעת קשב וריכוז. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

 

גורמי ניבוי להתפתחות ADHD

שלום דר' ענתבי,אני מעריכה מאד את העמידה הנחושה והאיתנה שלך בנושא אותו אתה מנסה לקדם.אני רואה הניסיונות שלך לעורר את מערכות בריאות וחינוך לעשות מה שחשוב עבור ילדי ADHD ומשפחותיהם.
אני מתחברת אליך אך מהכיוון של התחלת התפתחות הליקוי בגיל הרך. נראה לי שאם נאחד כוחות ונפעל ביחד אולי נצליח יותר. בעבודתי בטיפות חלב משנת 1995 (לאחר שהקמתי וניהלתי מכון להתפתחות הילד של מאוחדת בהרצליה בין השנים 1992-1994) עקבתי אחר התפתחות ליקויי קשב וריכוז וליקויי שפה ותקשורת משנת החיים הראשונה. בעבודת מחקר שפורסמה על ידי יחד עם יעל לייטנר תארנו את גורמי הניבוי להתפתחות ADHD. עבודה יסודית ומקיפה צריכה להתחיל בהתערבות מוקדמת בטיפות חלב ושם מתחילה האחריות של משרד הבריאות בנושא. אם נפתור בעיות מוקדמות נמנע או נצמצם התפתחות וחומרת הליקויים. כשאנו עובדים כל אחד בנפרד אנחנו עומדים כמו במלחמת דון קישוט במערכת, איש לא מתייחס לחומרת הבעיה ולהיקפה וכנראה שגם כלום לא יקרה.דרך אגב, במקביל לעליה זו בהפרעות הקשב והריכוז ישנה עליה גם בהשמנה, באוטיזם ובאלימות ויש כמובן קשר בין כל אלה. אני מעבירה לך כנספח את המאמר שפורסם השנה ותאור משפחות שאצלם היו מספר ילדים עם ליקויים נוירו-התנהגותיים ומה אפיין אותם בגיל הרך. בהצלחה, ד"ר מינה גורביץ.
ד"ר גורביץ שלום רב, תודה על הערותייך. דברייך נכונים. אני מוקיר את עבודתך הברוכה. את עושה עבודה חשובה ומקדישה מאמצים כנים וניכרים לקידום הטיפול המונע  בגיל הרך, ותרומתך ראויה לכל שבח. באשר אלי, האתגר להוביל לדרך סלולה ומיטבית את נושא הפרעת קשב וריכוז בישראל בוער בעצמותי. יש לי מחשבות כיצד אוכל לבצע זאת, ולסייע לילדים והמשפחות חסרי האונים. ואני אעשה זאת תוך דילוג על כל מכשול. בבוא העת אשמח לשתף אותך ולצרף אותך איתי, תרומתך תהיה חיונית.  ד"ר שלומי ענתבי.

.

קווים מנחים (10 טיפים) להתייעלות בתקשורת בין רופא להפרעת קשב וריכוז לנערים/ות

קווים מנחים (10 טיפים) להתייעלות בתקשורת בין רופא להפרעת קשב וריכוז לנערים/ות
התפרסמו השנה 2012 ע"י האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר

1. הכר אותנו, את שמנו, למד כיצד לדבר איתנו בהתעניינות ובכבוד: הראה כלפינו דאגה כנה כך שניווכח שאיכפת לך ממה שנאמר. למד על אורחות חיינו ושוחח איתנו כאנשים. כשאתה מדבר איתנו הבט בנו ולא רק בתיק הרפואי. השתמש בשפה המובנת לנו ולא בשפה מקצועית. שאל אותנו שאלות כדי לשתף אותנו אקטיבית במפגש. שים לב שאנו בוחנים את הטון שלך ותגובותיך כלפינו ולא רק מה שהנך אומר.
2. למד על תרבות הצעירים: הנח במשרד שלך מגזינים ומשחקים על מנת שנרגיש בנוחות. שאל על התעניינותנו והראה לנו שאתה יודע מה אנו אוהבים. שאל אותנו כיצד אנו רוצים ליצור את התקשורת איתך. למד על פייסבוק ומדיה חברתית אחרת ושקול ליצור אתר משלך. הקשב לנו כי אופייני שלא מאזינים לנו.
3. הבן שלוקח לנו זמן לתת אמון ואנו כנראה לא נאמר הרבה במפגש הראשון: היה סובלני כלפינו והשתדל להבין מהיכן אנו מגיעים. זכור כי אנו יודעים מה קורה איתנו ואנו מכירים את עצמנו טוב יותר מכל אחד אחר. קח את דברינו ברצינות גם אם אינך מסכים איתם. אם אינך מבין משהו מדברינו בקש מאיתנו להסביר. הכר בזה שאנו לא רוצים לומר תמיד מה שאתה רוצה לשמוע. אל תשפוט אותנו כי זה ינעל אותנו מיד. אל תיתן לנו תחושה שהנך ממהר אלא הקדש לנו זמן.
4. ספק לנו מידע: זכותנו לקבל מידע. לא נוכל לקבל החלטה נבונה אם לא נבין מה הולך איתנו. הסבר לנו את האבחנה וכיצד יכולים להיעזר בטיפול. אם הנך מאמין שתרופות יעזרו לנו, הסבר לנו זאת בשפה ברורה.המחש לנו בתמונות כיצד התרופה פועלת.ספק לנו חומר לקריאה על הבעיה. הסבר לנו על טיפולים נוספים אחרים.
5. הבן שאנו עלולים להיות נפחדים, מתוסכלים וכעסנים: יש לנו בעיה. קח את הזמן שלך למצוא את הדרך הטובה ביותר לעזור לנו, כי  לא כולנו אותו דבר. אנו לא אוהבים שנהיה עם בעיה נפשית, ואיננו אוהבים להיות פציינטים. איננו רוצים להרגיש שונים מכל אחד אחר,ואיננו רוצים להידחות מפני שאנו שונים. למרות שאנו מאמינים שאתה יכול לעזור לנו, אנו מעדיפים לא לראות אותך בכלל. אנו פוחדים ממה שאתה תחשוב עלינו. אנו חוששים שתאמין למשפחתנו ולא לנו. איננו רוצים לעבור למסגרת חינוכית אחרת שתרחיק אותנו ממשפחתנו, סביבתנו וחברינו.
6. הבן את חששותינו מטיפול תרופתי: אפילו אם אנו צריכים תרופה, אנו מעדיפים לא לקבל זאת. אנו מודאגים מטיפול-יתר, ואנו חוששים מאפשרות תופעות לוואי. תרופות זה אישי, ואיננו מעוניינים שכל העולם ידע מענייננו. הבטח לנו שנטילת תרופות אינה מעידה על כך שאנו "משוגעים". אנו רוצים שתבטיח לנו שאנו אחראים לגופנו ולא שהתרופה תשלוט בנו. הבן את חששותינו מהטיפול.
7.  תן לנו ברירות ואלטרנטיבות אחרות: נהיה פתוחים יותר לטיפול אם תיידע אותנו שישנה יותר מדרך אחת להשיג התקדמות. הסבר את האלטרנטיבות השונות עם תרופות וטיפולים אחרים, ולהבין את החסרונות והיתרונות של כל דבר. אתה יכול להבהיר לנו  אם הנך סבור שהטיפול נחוץ, אולם הבן שהזכות בידינו להסכים או לסרב. אם נרצה חוות דעת נוספת, ספק לנו מידע על רופאים נוספים.
8. נטע בנו תקווה:  אנו זקוקים לעידוד שלך ולתמיכתך בנו. אנו זקוקים לבטוח בך ולהרגיע אותנו שהמצב אמור להשתפר.ספר לנו על אחרים שטופלו על ידך והצליחו מאד. הבן את החשיבות של חברים עבורנו ועזור לנו להישאר מעורבים חברתית. עודד אותנו לקבלת תמיכה סביבתית.
9. למד לטפל ביעילות עם הורים שלנו: אל תשכח שהנך רןפא שלנו ולא הורה שלנו. שוחח עם הורינו, אבל שמור על האמון בינינו וספר לנו מה אתה הולך לשוחח איתם, מתוך דאגה לשלומנו. אל תעדיף את האמת של מבוגרים על זו שלנו, יכולים להיות הבדלי דעות וגישות. דאג לגשר בינינו לבין הורינו במקרים שיש אי הסכמה וסכסוכים בינינו. ספר ותן תקווה להורינו, וידע אותם על מקורות תמיכה סביבתיים.
10. טפל בנו הכי טוב כפי שהיית רוצה שילדך טופל: אל תאשים אותנו על הבעיות שלנו. זכור כי אנו יותר מ"אבחנה שלנו" ואנו יותר מסתם פציינט. למד אותנו להתמודד עם מיומנויות. עזור לנו לנהל בעצמנו את חיינו, ללא הרצאות וסיפורים מה עלינו לעשות. שתף פעולה עם המטפל פסיכולוגי שלנו, בי"ס, ואחרים המעורבים בחיינו. אנו צריכים אותך להיות חלק מהצוות שלנו.
    תגובתי : התנהלות נכונה על פי קווים מנחים אלה מוכיחה את עצמה ביום יום בפרקטיקה, ומשיגה שתוף פעולה מרבי של המתבגרים ומביאה להצלחה טיפולית. נקיטה בגישה זו מהווה למעשה מעין ערך מוסף לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) כבר בתחילת הדרך, תוך כדי תהליך האבחון.

חופשת קייץ עם ריטלין ? התמחות ב ADHD לרופאים ראשונים. שאלוני הערכה לילדי גן 3-5 שנים. ADHD ומחלות אטופיות. ADHD והפרעות שינה.

      האם להמשיך בטיפול עם ריטלין בחופשת הקיץ ?

בארה"ב מתן תרופות להפרעת קשב וריכוז לילדים בחופשות הקיץ, נקבעים על פי הערכת הורים לאור התפקוד החברתי של ילדם ולאור התנהגותו בבית. אלה הם הפקטורים הקליניים היחידים הגורמים להחלטה אם להמשיך בטיפול תרופתי  בקיץ. הפתיעה את החוקרים העובדה שתופעות לוואי מהתרופות וחומרת הפרעת הקשב אצל ילדם, אינם פקטורים המשפיעים על החלטת הורים להמשך הטיפול התרופתי בקיץ. מחקר מבי"ח לילדים בניו יורק ומכון פינשטיין 2011.
אצלנו בארץ ההורים "מצפים" לחופשת הקיץ כדי להפסיק את הטיפול, אף אם יש קושי בתפקוד חברתי/התנהגותי. המלצותיי להורים לחופשת הקיץ:
1. במקרים קשים של ADHD מלווים הפרעה נפשית –רצוי להמשיך בטיפול גם בחופשת הקיץ.
2.במקרי ADHD קלים המלצתי שבחופשת קיץ האורכת תשעה שבועות, ייטיב לילדם אם במשך שבועיים-שלושה ייטול טיפול (לא חייב ברציפות) ויוכל לקרוא ספרים שזה חשוב כמו לימודים.
3. אם צריך להשלים חומר לימודי, או בקייטנת קיץ וכד' רצוי לקחת את הטיפול בתקופה זו.
4. במידה והפרעת קשב וריכוז קלה ללא בעיות חברתיות והתנהגותיות בולטות, וללא צורך להשלים לימודים, ואם הילד/ה קורא ספרים (ללא ריטלין) – אין צורך לקחת ריטלין בחופשת הקייץ.
5. יש לקחת בחשבון שישנן עבודות המראות שככל שהטיפול בריטלין ניתן במינונים סבירים ולא גבוהים, וככל שישנן הפסקות בלקיחת ריטלין בחופשות – כך פוחת הסיכון לתופעות לואי מריטלין,כמו הגדילה.

     "מיני פלושיפ" לרופאים בקהילה בפסיכו-פרמקולוגיה לפדיאטריה 

המחסור ברופאים פסיכיאטרים לילד ומתבגר בארה"ב, אילץ את ספקי שירותי הרפואה הראשוניים בקהילה ללמוד כיצד לספק שירותי בריאות נפש לילדים ומתבגרים. אמנם עדיין אין תוכנית מערכתית במישור הלאומי לסייע לרופאים הראשוניים להרחיב את התמחותם בבריאות הנפש, אולם כיום נמצאים בתהליך מספר ניסיונות מבטיחים בכיוון זה. יש כיום בארה"ב תוכנית התמחות לרופאים ראשוניים "מיני פלושיפ" שניתנה עד כה ל- 800 רופאים ראשוניים באוניברסיטת צפון קרוליינה.
זו המגמה האמריקאית המסתמנת, וזה הכיוון הרצוי לאמצו גם בארצנו. בשנים האחרונות אני מדגיש לפעול בכיוון זה בעבודותיי ובהרצאותיי, ע"י שילוב הרופאים הראשוניים (ילדים ומשפחה) לטפל בהפרעת קשב וריכוז. לשם כך אני מקיים סדנאות לרופאים הראשונים. בין היתר הצגתי  תוכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי ב- ADHD המבוססת על עבודה משולבת/משותפת של רופא ראשוני עם יועץ פסיכיאטר. באתר זה ניתן לקרוא בנושא: "מודל לטיפול מיטבי בהפרעת קשב וריכוז בישראל".

האם רופאים משתמשים בשאלוני הערכה להפרעת קשב וריכוז בילדי גן (3-5 שנים)
כפי שמנחה וממליצה האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה  AAP?

על פי נתוני סקר לאומי לבריאות הילד בארה"ב, שסוכמו ע"י בי"ח לילדים ניו יורק ומכון פינשטיין, דווח על ביצוע הנחיות האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה הממליצה לרופאים להשתמש בשאלוני הערכה להפרעת קשב וריכוז בילדי גן. השאלונים מכוונים להתפתחות הילד,לתקשורת שלו,ולהתנהגות החברתית. נמצא כי בממוצע רק 30% מהרופאים מלאו שאלון כזה בתוך 12 החודשים האחרונים, אם כי השימוש בשאלונים עולה עם חומרת ההפרעה. אולם אפילו בילדי גן שאובחנו וטופלו תרופתית ב ADHD – ליותר משליש מהם לא נעשתה הערכה כזו ע"י רופאים, בניגוד להנחיות מפורשות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה AAP.

     ילדים עם מחלות אטופיות והסיכון להפרעות נוירו-התנהגותיות התפתחותיות

במיוקליניק רוצ'סטר, בחנו את הקשר בין מצבים אטיפים כמו אסטמה, אטופיק דרמטיטיס, אקזמה, וריניטיס אלרגית לבין הפרעות למידה , ADHD , אוטיזם, ואיחור התפתחותי. נמצא שיש קשר מובהק סיגניפיקנטי ביניהם. דרושים מחקרים לחקור את הקשר הסיבתי הזה ביניהם.

     ילדים עם ADHD והפרעות שינה – האם יש קשר ביניהם?

נמצא ש 45% מילדי ADHD  לוקים בהפרעות שינה.לפיכך באבחון ADHD יש לשאול על הפרעות שינה. בארה"ב נמצא שרק 45% מהרופאים שואלים על הפרעות שינה באבחון ADHD. עבודה שפורסמה ב 2008 בJAMA  מצאו שטיפול בהפרעות שינה מפחית את הצורך בטיפול תרופתי בחלק מהילדים. כיום סבורים כי הגורמים להפרעת שינה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז הם אלה:
1. הפרעות שינה מהוות קשר ייחודי להפרעת קשב וריכוז (דרושים עוד מחקרים בנושא זה).
2. הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מהפרעה נלווית ל- ADHD  כמו דיכאון וחרדה.
3. האם הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מטיפול במתילפנידאט ?
4. נגרמות כתוצאה משקדיים ואדנואידים מוגדלים. ניתוח טונזילים ואדנואידים משפר את השינה ואת ההתנהגות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז JAMA  2007 .
5. הפרעות שינה אינן קשורות ל ADHD אלא שכיחותן רגילה כמו באוכלוסייה הכללית בילדים, המושפעות מהדינאמיקה המשפחתית, כשלון בלימודים וכד'.
הטיפול המוצע : פסיכו-תראפי לפתח אסטרטגיה התנהגותית, קביעת סדר יום קבוע וברור (בחופשת הקיץ זמן מתאים לזה), ארוחת ערב מוקדמת קלה, להימנע בערב מקפה תה שוקו ושוקולד וכד', לא לעשות פעילות ספורט בערב (?), להימנע ממשחקי וידאו לפני שינה, אלא לראות סרט בערב עם כל המשפחה. טיפול תרופתי רק בהכרח.