הקשר בין חוסר קשב והיפראקטיביות לבין רמאות של תלמידי תיכון עם בעיות תפקוד ביצועי

The relations of inattention and hyperactivity to academic cheating in adolescents with executive functioning problems. Eric M. Anderman, professor of educational psychology at The Ohio State University, Psychology in the Schools, 2022

תלמידי תיכון שמתקשים בקשב בכיתה נוטים יותר להודות ברמאות, כך עולה ממחקר חדש. חוקרים גילו שחוסר תשומת לב מובילה להיפראקטיביות אצל התלמידים, ושניהם יחד תרמו לרמת רמאות גבוהה יותר. השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, וכדומה.
הנושא חשוב מכיוון שסטודנטים רבים עם בעיות קשב אינם מאובחנים אבחנה רשמית, של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תלמידים המאובחנים עם ADHD מקבלים הרבה תמיכה ועזרה בבית הספר, אבל ילדים רבים אחרים עם בעיות קשב נופלים בין הכיסאות. הם לא מקבלים את העזרה שהם זקוקים לה שיכולה לסייע להם להשתפר בלימודים בבי"ס ולהימנע מרמאויות.
החוקרים חקרו 855 מתבגרים משלושה בתי ספר ציבוריים, שניים בפרברים ואחד כפרי. הנתונים נאספו פעמיים מהתלמידים, בהפרש של כשנה. התלמידים השלימו מדד סטנדרטי של חוסר תשומת לב שנתבקשו לדרג עד כמה הם מרגישים שהם מתקשים בקשב ותשומת לב למורה שלהם, עד כמה הם שוכחים, האם יש להם טווח קשב קצר ושאלות דומות. היפראקטיביות של התלמידים דורגה לפי התגובות שלהם לשאלות כמו האם הם מתקשים לשבת בשקט והאם הם מפטפטים עם תלמידים אחרים. כדי להעריך רמאות, התלמידים דירגו עד כמה נכון זה יהיה לומר שהם השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, והצהרות דומות.
התוצאות הראו שתלמידים עם רמות גבוהות יותר של חוסר תשומת לב דיווחו על רמות גבוהות יותר של היפראקטיביות; וסטודנטים שהיו יותר היפראקטיביים דיווחו על שיעור גבוה יותר של רמאות בלימודים. אם כי היפראקטיביות כשלעצמה לא הייתה קשורה ליותר רמאות. נושא חוסר תשומת לב הוא המנוע כאן, שמוביל לבעיות בכיתה. כאשר תלמיד חסר קשב ואי תשומת לב, אז הוא קם מהמושב שלו ומסתובב, וכשמחברים את שניהם יחד, זה מתכונת מושלמת ליותר רמאות.
המחקר לקח בחשבון מגוון רחב של גורמים אחרים שנקשרו לרמאויות, כולל דיכאון, לקויות למידה, מגדר, מוצא אתני, ממוצע הציונים, והאם תלמידים זכאים לשירותי חינוך מיוחד,ועדיין חוסר תשומת לב היתה קשורה לרמאויות. בנוסף, החוקרים גם בדקו עד כמה התלמידים מפריעים בכיתה, על סמך דיווחים של חבריהם. זה לא השפיע על רמאות. ברגע שהחוקרים מסבירים לתלמידים את חוסר הקשב וההיפראקטיביות, נגלה במחקר שגורם הפרעות בכיתה לא היו קשורות לרמאות. זה לא מה שמניע התנהגויות רמייה.
השיעור המקובל של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הוא בין 7%-9% מהתלמידים בגיל 17 שנה ומטה. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שעד פי שלוש מהתלמידים יש בעיות קשב וריכוז או היפראקטיביות, אך או שהם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון ADHD או שמעולם לא הוערכו.
זה לא אומר שהם לא צריכים עזרה. ייש כל כך הרבה תוכניות מבוססות ראיות שיכולות לעזור לתלמידים האלה שיש להם בעיות קשב ללמוד לוויסות עצמי, ללמוד איך להיות לומד. אם הייתה להם גישה לתוכניות האלה, הם יכלו ללמוד בכיתה והם לא היו צריכים לרמות. תלמידים אלה אינם לומדים חלקית בגלל בעיות קשב שלא יכולים לעזור להם.

בארצנו ישראל, המצב הפוך ממה שמתואר במחקר, כידוע שכיחות האבחון והטיפול בהפרעת קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות בילדים ובני נוער עד גיל 18 שנה נעה בין 15% – 20%. כלומר שכיחות כפולה מזו המצויינת ומקובלת בעולם המערבי. משמע, אנו מכלילים בשכיחות אבחון גדולה כזו של הפרעות קשב – לקויות למידה וקשיי למידה, וגם מנת משכל נמוכה הגורמת ליכולות לימודיות חלשות – ומטפלים בהם בטיפול תרופתי. כלומר אנו בישראל נוהגים בעודף אבחון ועודף טיפול בהפרעות קשב.
עלינו לשנות כיוון ולהתכנס למסלול נורמלי של שכיחות האבחון והטיפול, ולנסות להתקרב לשכיחות אבחון וטיפול של מדינות מפותחות כמו סקנדינביה שנעה בין 3% ל- 5%. כאשר הטיפול אצלם ללקויות למידה הוא נתיב לימודי ספציפי, החזקת התלמידים עד שעות אחה"צ, ולאחר ארוחת צהריים שמקבלים התלמידים הם "מרביצים" בהם תורה לכל אחד בהתאם לקשייו ויכולותיו הלימודיות, והמקצועות שבהן הוא נזקק לסיוע. כך הם משיגים תוצאות טובות ללא צורך בטיפול תרופתי. כבר לפני כשנים עשרה שנה נפגשתי ביוזמתי עם ראש עיר גדולה, מאחר שבתי ספר שלחו לי מאות רבות של תלמידים לאבחון וטיפול תרופתי להפרעת קשב, בעוד הם סבלו מלקויות למידה. הצגתי תכנית אסטרטגית כזו מובנית ומעשית, ואפשרית להפעלה בעיר זו, כאשר אני אלווה אותה (בהתנדבות). אולם לצערי, מחוסר הבנה, חזון ועשיה, נדחתי. לא פלא שהמצב החמיר יותר.

התאבדות בקרב מתבגרים עם ADHD מלא, ואלה עם הפרעות קשב תת-סינדרומלי

Suicidality and Self-harm in Adolescents with ADHD and Subsyndromal ADHD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021-09-01

פגיעה עצמית והתאבדות (רעיונות וניסיונות) שכיחים בקרב מתבגרים. במחקר מייצג ארצי, כ -8%. 2.4% עד 7.5% מהאוסטרלים בני 12 עד 17 בהתאמה, היו מעורבים בפגיעה עצמית, מחשבה אובדנית או ניסיון התאבדות ב -12 החודשים הקודמים. מתבגרים מאובחנים עם הפרעה נפשית היו בעלי סיכון מוגבר לפגיעה עצמית והתאבדות. ידוע היטב כי למתבגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יש סיכון גבוה לאובדנות. עדויות מצביעות על כך שמתבגרים עם ADHD תת-סינדרומלית (תסמינים בולטים של ADHD אך שאינם עומדים בסף אבחוני מלא) חווים ליקויים דומים לאלה עם ADHD מלא. רק מחקר אחד עד כה חקר את האובדנות בהפרעות קשב והיפראקטיביות תת-סינדרומלית. פרגוסון וחב' דיווחו על עלייה לינארית במספר ניסיונות ההתאבדות בקרב משתתפים ללא ADHD מלא, אלא עם הפרעת קשב תת-סינדרומלית; עם זאת, הם לא בדקו מחשבות אובדניות או פגיעה עצמית.
במחקר הנוכחי השוו את שיעורי פגיעה העצמית; מחשבה אובדנית; וניסיונות התאבדות; בקרב מתבגרים אוסטרליים המאובחנים עם ADHD מלא, ואלה עם הפרעת קשב תת-סינדרומלית, וקבוצת בבקרה שאין להם הפרעות קשב.
תוצאות המחקר לא הראו הבדלים בדיווחים על פגיעה עצמית, או מחשבות אובדניות, או תוכניות, או ניסיונות בין מתבגרים המאובחנים עם ADHD, לאלה עם הפרעת קשב תת-סינדרומלית, או לאלה שכלל ללא הפרעות קשב וריכוז במהלך 12 החודשים הקודמים. עם זאת, בהשוואה למשתתפים ללא ADHD, שיעורי מחשבות אובדניות לאורך החיים עלו באופן דומה הן בקרב מתבגרים עם ADHD והן בקרב מתבגרים עם הפרעת קשב תת -סינדרומלית. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית באספקטים של פגיעה עצמית או אובדנות בין קבוצת ADHDמלא לבין קבוצת הפרעות קשב תת-סינדרומלית. עם זאת, מתבגרים שעומדים בקריטריונים מלאים ל- ADHD העלו את שיעור הניסיונות להתאבדות לאורך כל החיים בהשוואה לקבוצת בקרה שאינן קשורות כלל ל-ADHD; ובני נוער עם הפרעות קשב תת-סינדרומלית עלו בשיעורי הפגיעה העצמית בהשוואה לקבוצת בקרה שאינן קשורות כלל ל-ADHD.
לממצאי מחקר אלה יש השלכות קליניות חשובות. רופאים העובדים עם מתבגרים צריכים להיות מודעים לסיכון האובדני המוגבר של מתבגרים הסובלים מתסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות גם כאשר הם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון מלא של ADHD, אולם יש להם תסמינים של הפרעות קשב והיפראקטיביות. נתונים אלה מספקים עדות נוספת לחשיבות ההתייחסות ל- ADHD כהדגמה ממדית. יתר על כן, מתבגרים עם מצגות תת -סינדרומלית הם פחות קשורים לשירותים קליניים, ומדגישים את הצורך בהגברת המודעות הקהילתית וקידום השירותים בבתי הספר ובמסגרות הקהילה כדי לשפר את התמיכה במתבגרים המראים סימפטומים תת -סינדרומלים, ובמידת הצורך, יש לערבם ולשלבם בשירותים קליניים. נקודת חוזק מרכזית של נתונים אלה שהם מייצגים תמונה ארצית; עם זאת, בהיותו מדגם מבוסס קהילתי, מספר המשתתפים שניסו להתאבד ב-12 החודשים הקודמים היה קטן והקטין את הסיכוי לזהות הבדלים קבוצתיים ברמת ניתוח זו.

הערותיי: מחקר הנוכחי ידע להבדיל בין הפרעת קשב מלאה לבין הפרעת קשב תת-סנידרומית, אם כי שניהם חווים מחשבות וניסיוני אובדנות. למרות זאת, המחקר מחזק את עמדתי הנחושה לאור ניסיוני הקליני העשיר, שביטאתי מעל לעשור שנים שצריך לדרג את הפרעת קשב והיפראקטיביות בדרגות חומרה שונות. מכיוון שהפרעה זו היא מגוונת, מורכבת והטרוגנית המוצגת ופוגעת בתפקוד באופנים שונים. ואכן, הפרעת קשב קלה המתאפיינת בפגיעה חברתית ובלימודים, אינה דומה כלל וכלל להפרעת קשב חמורה עם בעיית התנהגות והפרעות נפשיות נלוות. לפיכך המחקרים הרטרוספקטיביים הנסמכים על אבחנת ADHD ללא סיווגה לדרגות חומרה, לא פעם תוצאותיהם אינן משקפות את המציאות לאמיתה. הערתי על כך פעמים רבות באתרי.

רצ"ב טבלה שלי לסיווג הפרעת קשב והיפראקטיביות – Antebis ADHD Classification

סקירה שיטתית: התאמות לימודים לילדים ולמתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז

Systematic Review: Educational Accommodations for Children and Adolescents With ADHD, Benjamin J. Lovett PhD and Jason M. Nelson PhD, JAACAP, 2021-04-01

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא הפרעה פסיכיאטרית נפוצה בילדות הגורמת לפגיעה משמעותית בתפקוד הים יומי האמיתי. מכיוון שמסגרות חינוכיות דורשות התמקדות ושליטה עצמית מתמשכת, הפרעת קשב וריכוז עשויה להשפיע באופן כללי על הביצועים הלימודיים ועל התנהגות בבית ספר באופן כללי. בממוצע, תלמידים עם הפרעת קשב וריכוז משיגים ציונים נמוכים יותר בלימודים, לומדים פחות בבי"ס, וסביר יותר שהם יחזרו על מבחן או לא יסיימו את התיכון.
עם זאת, כמה התערבויות מבתי ספר הראו יעילות עבור אוכלוסייה זו. מטה-אנליזות תמכו בשימוש באימון מיומנויות ארגוניות (הראו השפעות גדולות על כישורים אלה אך השפעות קטנות עד בינוניות על תסמיני חוסר תשומת לב וביצועים אקדמיים). כמו כן התערבויות הוראה כגון שימוש בכרטיסי פלאש והכשרה אסטרטגית כתיבה ( מראה השפעות בינוניות עד גדולות על התנהגות והן על תוצאות אקדמיות). נראה כי אפילו להתערבויות בתרופות יש השפעות – אם כי קטנות – על כישורים אקדמיים, ובמיוחד על מהירות ופרודוקטיביות התגובות האקדמיות. למרבה הצער, יישום התערבות לעיתים קרובות מאתגר ולא אחיד בפועל, ואפילו התערבויות מבוססות מחקר אינן צפויות לבטל לחלוטין את פער ההישגים בין סטודנטים עם ובלי ADHD.
בנוסף להתערבויות או במקומן, סטודנטים רבים עם ADHD מקבלים התאמות לימודיות. ההתאמות הידועות ביותר הן בהקשר לבדיקה והערכה; תלמיד עם הפרעות קשב וריכוז עשוי לקבל הארכת זמן במבחנים, או ביצוע מבחן בחדר נפרד, או לקרוא את השאלות בקול רם על ידי מורה (הקראת שאלות). בניגוד להתערבויות, שמטרתן לשנות את רמות הכישורים של התלמיד או תכונות אחרות, התאמות לימודיות מתאימות את התוכנית האקדמית למצב הנוכחי של התלמיד, ומשנות את הציפיות לסטודנט.
עם זאת, התאמות הדרכה זמינות גם כן; אלה עשויים לכלול מתן תזכורות אישיות לגבי מועדי תאריך היעד לתלמיד עם הפרעות קשב וריכוז, או לאפשר לתלמיד לענות רק על בעיות השווים לשיעורי הבית. בשני המקרים התוכן החיוני של התוכנית האקדמית (הדרכה או בחינה) נשמר, אך אופן ניהול היבט בתוכנית (העיתוי, התזמון, ההגדרה, סגנון המצגת או פורמט התגובה) משתנה.
 סקירה זו נועדה לסכם ולשלב את ספרות המחקר בנושא התאמות לימודיות לאוכלוסייה ספציפית, של ילדים ומתבגרים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (ADHD) שמקבלים לעיתים קרובות הדרכה ועוברים מבחנים באמצעות התאמות לימודיות.
במחקר  חיפשו באופן שיטתי מאגרים אלקטרוניים ברפואה (MEDLINE), פסיכולוגיה (PsycINFO) וחינוך (ERIC) (עדכון אחרון 13 בינואר 2020), כאשר הקריטריונים להכללה בחרו כל מסמך עם דגש על התאמות במסגרות חינוכיות או על משימות אקדמיות לילדים או מתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). החיפוש הניב 497 מסמכים ייחודיים. חיפושים נוספים הניבו 13 מסמכים נוספים. מתוך 510 המסמכים הכוללים העשויים להועיל, 68 עמדו בקריטריונים לרלוונטיות אקטואלית ולטווח הגילאים, עליהם דנו בסקירה הנרטיבית. המגוון הרחב של סוגי המסמכים הוביל לסינתזה איכותית.
תוצאות  המחקר הראו כי התאמות לימודיות הן ללא ספק המענה הנפוץ ביותר להפרעות קשב וריכוז במסגרות חינוכיות, כאשר בדיקות התאמות כגון זמן ממושך יותר למבחנים נפוצות במיוחד. עם זאת, ברוב ההתאמות אין אפשרות להוכיח יתרונות ספציפיים לסטודנטים עם הפרעות קשב וריכוז, ורבים מההתאמות הנפוצות יותר כוללים מעט מחקרים או ניסויים התומכים בהם. יוצא מן הכלל היא התאמה להקראת מבחן, בהן שני ניסויים אקראיים מצאו יתרונות ספציפיים לסטודנטים צעירים יותר עם ADHD. סטודנטים ואלו שעובדים איתם לעיתים קרובות מביעים אמביוולנטיות ואי שביעות רצון מתהליך קבלת ההתאמות.
יש צורך במחקר אמפירי יותר כדי לבחון את ההשפעות של התאמות לימודיות הנפוצות במיוחד. בהיעדר ראיות תומכות, אנשי מקצוע בתחום הבריאות צריכים להסס מלהמליץ ​​על התאמות מיד לאחר האבחנה. גם כאשר קיימות ראיות כאלה, יש לספק התאמות לימדיוות רק יחד עם התערבויות מבוססות ראיות, או לאחר שהתערבויות כשלו, כפי שהציע מודל "מסלול החיים" של ניהול הפרעת קשב ((Steven W. Evans “life course” model of managing ADHD)

תגובתי: מחקר חשוב נכון וראוי. אני עצמי נוהג להמליץ על התאמות לימודיות במקרים ספציפיים כאשר הדבר נדרש ואף הכרחי לתלמיד או סטודנט לאחר שאבחנתיו ועמדתי על מאפייניו וקשייו מהיבטים לימודיים. ברוב מכריע של המקרים אני נוכח שזה מצליח מאד, ומגיבים בווא! גדול. אכן, כלל הסטודנטים מביע תסכול מאי השוויוניות והיתרון בתחרותיות של אלה המקבלים התאמות. הם צודקים גם כן...

ילדים צעירים בכיתה נוטים יותר לאבחון כסובלים מלקויות למידה

Relative age and specific learning disorder diagnoses: A Finnish population‐based cohort study. Bianca Arrhenius MD Centre for Child Psychiatry at the University of Turku Finland, JCPP Advances May 6, 2021

ילדים שנולדו בדצמבר הם בעלי סיכוי פי שניים להיות מאובחנים כסובלים מלקויות למידה והפרעות למידה, מאשר אלו שנולדו בינואר (בבתי ספר בהן תאריך קובע ב-31 בדצמבר). נמצא שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אינה משפיעה על הקשר בין חודש הלידה לבין הסבירות לאבחון לקויות למידה. ADHD אינו משפיע על לקויות למידה.
המחקר החדש, כלל ילדים שנולדו בפינלנד בין השנים 1996-2002. מתוך כמעט 400,000 ילדים, 3,000 אובחנו כסובלים מהפרעת למידה ספציפית, למשל בקריאה, כתיבה או מתמטיקה עד גיל עשר. ההשפעות של הגיל היחסי לביצועים הכלליים בבית הספר הן מוכרות, אך לא היו מחקרים קודמים על הקשר בין הפרעות למידה ספציפיות שאובחנו קלינית לבין הגיל היחסי, ומחקר זה בא למוד זאת.
במחקרים קודמים נמצא כי ילדים שנולדו מאוחר יותר בשנה, ולכן צעירים יותר מחבריהם לכיתה, נמצאים בסיכון מוגבר להפרעות פסיכיאטריות, להישגים לימודיים נמוכים ולבריונות.
ילדים רבים עם לקויות למידה מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. המחקר השווה ילדים שאובחנו עם לקויות למידה (LD) ויחד עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD),בנפרד מילדים עם לקויות למידה אך ללא הפרעות קשב וריכוז. נמצא כי ADHD לא נמצאה משפיעה על הקשר בין חודש הלידה לבין הסבירות לאבחון לקויות למידה.
ממצא זה היה מפתיע. אצל ילדים שהופנו לטיפול מומחה הבעיות בדרך כלל מורכבות. לא ציפו שההשפעה של הגיל היחסי על הפרעת למידה תהיה כה משמעותית, בהתחשב בממצאי מחקרים קודמים על הגיל היחסי ל- ADHD.
אבחון הפרעות למידה במבחנים פסיכולוגיים לוקח בחשבון טוב יותר את הגיל המדויק של הילד בהשוואה לשיטות הנהוגות באבחון הפרעות קשב וריכוז. גם מסיבה זו צפו להבדלים מתונים יותר בין חודשי הלידה. נראה שילדים צעירים יחסית נשלחים ביתר קלות לטיפול רפואי.
מחקרים מראים כי מורים, אנשי שירותי בריאות והורים צריכים להיות מודעים לתופעת הגיל היחסי, במיוחד כאשר מעריכים את יכולת הלמידה של הילד. קיים סיכון לאבחון יתר ולאבחון חסר. כלומר, הצעירים בכיתה מאובחנים באופן יחסי הרבה יותר, כך שתלמידים הבוגרים בכיתה עשויים אפילו למנוע את האבחנה והטיפול שהם זקוקים לו. מיפוי סיסטמתי יותר ללקויי למידה יכול להיות בגישה מסוימת שתשליך את השפעת הגיל היחסי על הפניות לטיפול רפואי.

לאורך השנים אני עדיין מבחין כי רופאים ומטפלים העוסקים בהפרעות קשב והיפראקטיביות וסגל ההוראה בכלל בתי הספר אינם מודעים דיים לסיבות קשיי הלמידה של תלמידים, והקשר ביניהן. ראוי שכולם ידעו להבחין במצבים השונים הקשורים בקשיי למידה וליחסי הגומלין ביניהן.
ישנם חמישה גורמים עיקריים המשפיעים על הלמידה: א. לקויות למידה. ב. מנת משכל (IQ). ג. הפרעת קשב וריכוז ונלוותיה. ד. הסביבה הקרובה, ויכולת תמיכת המשפחה ה. גיל צעיר יחסית.
1) לקויות למידה בתלמיד מתגלות בכיתות הראשונות של בית-ספר א'-ג', וקל מאד לאבחן אותן במספר שאלות שיכול לשאול כול רופא, מטפל, מורה והורה.
2) לקויות למידה שגורמות לקשיי למידה בכיתות הנמוכות אינן נגרמות על ידי הפרעת קשב (ADHD) אף אם היא קשה, בתנאי שמנת המשכל של הילד היא לפחות ממוצעת (IQ:100-105).
3) כשלילד יש לקות למידה יש צורך להתאים לו סיוע בלימודים על פי צרכיו, ולא לחכות עד שיהיה פער לימודי של שנה -שנה וחצי. במרבית המקרים, חושבים שהבעיה של קשיי הלמידה זה בגלל הפרעת קשב וריכוז ושולחים אותו לאבחון הפרעת קשב כדי שיקבל טיפול תרופתי… שגיאה קשה החוזרת על עצמה שוב ושוב. זה קורה כך, ילד עם לקות למידה בהבנה, אינו מבין מה המורה מסבירה בשיעור בכיתה, ואז הוא משתעמם, מתנתק, חושב על דברים אחרים כמו 'חולם בהקיץ', ואז המורה 'מגלה' הופ לילד יש הפרעת קשב. כל שכן אם זה בן שמשתעמם כי לא הבין בשיעור ואז מפריע , מציק ליושב לידו וכו'
4) לילד עם לקויות למידה ומנת משכל גבוהה יצליח להתגבר יותר בנקל על הלקויות וקשיי הלמידה, לעומת ילד עם מנת משכל ממוצעת (IQ:100-105). ילד עם מנת משכל בנורמה הנמוכה 90 או פחות, יתקשה להתגבר על לקות למידה וחלק מקשיי למידה יינבעו ממנת משכל נמוכה. כך, אפשר גם להעריך את מנת המשכל של הילד.
5) ילד ללא לקויות למידה ומנת משכל רגילה שמאובחן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) – הפרעת קשב עלולה לגרום לקשיי הלמידה. ככל שקשיי הלמידה יופיעו רק בכיתות הגבוהות יותר, חטיבת ביניים או בי"ס תיכון, כך סימן שלילד יש מנת משכל טובה או גבוהה בהתאמה.
6) הסביבה הקרובה ותמיכה ההורית חשובה בכל המצבים ובכול צורות קשיי הלמידה, לעזור בעצמם ללימודי הילד, לדאוג שבי"ס יתן עזרה מתאימה, ובמידת אפשרותם עזרה פרטית. הורים משכבות חלשות אינן מודעות לזה ואין באפשרותן למורה פרטי, ואז על בתי ספר לסייע יותר בעדן ולדרוש ממחלקת החינוך תקציבים ספציפיים עבורן, אחרת ננציח את הפער הלימודי, אקדמי, תעסוקתי בין אובלוסיות שונות.
7) לבסוף להדגיש, אין שום ספק שילד בגן הצעיר בגילו (יליד ספטמבר- דצמבר) שאינו מוכן לימודית מכל סיבה שתהיה, לעלייה לכיתה א', יש להותירו שנה נוספת בגן. לעיתים מערכת החינוך מונעת לעשות זאת מסיבה תקציבית. יש לעמוד על כך ולא לוותר.

האם טיפול תרופתי במתיל-פנידאט להפרעות קשב משפר תפקודים קוגנטיביים?

קשיי למידה נובעים מלקוי בקישוריות, ולא מליקוי באזורי מוח ספציפיים

Learning difficulties due to poor connectivity, not specific brain regions Roma Siugzdaite, University of Cambridge, Transdiagnostic Brain Mapping in Developmental Disorders. Current Biology, February 27, 2020

קשיי למידה שונים אינם קשורים לאזורים ספציפיים במוח, כפי שחשבו בעבר, טוענים החוקרים מאוניברסיטת קיימברידג'. אלא הסיבה לקשיי למידה היא קישוריות לקויה בין 'רכזות' (מרכזי פעילות) במוח התואמת יותר חזק לקשיים של ילדים.
בין 14%-30% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם סובלים מקשיי למידה חמורים מספיק כדי לדרוש תמיכה נוספת. קשיים אלה קשורים לרוב לבעיות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות. בחלק מהמקרים ילדים המתמודדים בלימודים בבית ספר מקבלים אבחנה פורמלית של: קושי למידה או לקות למידה ספציפית, כגון דיסלקציה, דיסקלקוליה או הפרעה שפתית התפתחותית; או של הפרעה התפתחותית כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), דיספרסיה, או הפרעה בספקטרום האוטיזם. מדענים התקשו לזהות אזורים ספציפיים במוח שעלולים לגרום לקשיים אלה, במחקרים שנעשו על אזורי מוח רבים המשפיעים. הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למשל, נקשרה לקליפת המוח הקדמית, גרעין הקאודה, פלידום, סטריאטום, המוח הקטן, קליפת המוח הפרה-מוטורית ורוב חלקי האונה הפריטלית.
הסבר פוטנציאלי אחד הוא שכל אבחנה שונה כל כך בין אינדיבידואל אחד למשנהו, עד שכל אבחנה אחת מערבת שילובים שונים של אזורים במוח. עם זאת, הצעת צוות מדענים ביחידה לקוגניציה ומדעי המוח של MRC, אוניברסיטת קיימברידג ', הסבר מאתגר יותר: למעשה, אין אזורי מוח ספציפיים הגורמים לקשיים אלה.
כדי לבחון את ההשערה שלהם, החוקרים השתמשו במכונות לימוד כדי למפות את ההבדלים במוח בקרב קבוצה של 479 ילדים, מתוכם 337 הופנו עם בעיות קוגניטיביות הקשורות ללמידה ו- 142 קבוצת מדגם השוואה. האלגוריתם פירש נתונים שנלקחו מתוך סוללה גדולה של מדדים קוגניטיביים, למידה, והתנהגותיים, כמו גם מסריקות מוח שנלקחו באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI). תוצאות המחקר התפרסמו ב "Current Biology ".
החוקרים מצאו כי ההבדלים באזורי המוח אינם ממפים אבחנות כלשהן שהילדים קיבלו, במילים אחרות, לא היו אזורים במוח שניבאו שיש להם ASD או ADHD, למשל. באופן מפתיע יותר, הם מצאו כי אזורי המוח השונים אפילו לא חזו קשיים קוגניטיביים ספציפיים – למשל, לא היה חסר (דפיציט) מוחי ספציפי לבעיות שפה או קשיי זיכרון.
במקום זאת, החוקרים מצא כי מוחם של הילדים היה מסודר סביב 'רכזות', כמו מערכת תנועה יעילה או רשת חברתית. ילדים עם קישוריות מוח בין 'הרכזות' מחוברים היטב היו עם קשיים קוגניטיביים מאוד ספציפיים, כמו כישורי הקשבה לקויים, או שלא היו להם קשיים קוגניטיביים בכלל. לעומת זאת, ילדים עם קישוריות רכזות בצורה לא טובה – כמו תחנת רכבת עם מעט קשרים או דלים – סבלו מבעיות קוגניטיביות נפוצות וקשות.
מדענים טענו במשך עשרות שנים שיש אזורים מוחיים ספציפיים שמנבאים לילד לקות למידה או קושי למידה מסוימים, אך במחקר זה הוכח שזה לא המקרה. "לאמיתו של דבר, חשוב הרבה יותר לקחת בחשבון כיצד האזורים במוח אלה מקושרים – ספציפית אם הם מקושרים באמצעות רכזות. חומרת קשיי הלמידה הייתה קשורה מאוד לקשר של רכזות אלה, משמע הרכזות הללו משחקות תפקיד מפתח בשיתוף מידע בין אזורי מוח.
השלכות מחקר זה שהוא מציע כי התערבויות רפואיות צריכות להיות פחות נסמכות ותלויות על תוויות האבחון. קבלת אבחנה חשובה למשפחות. היא יכולה לתת הכרה מקצועית בקשיים של הילד ולפתוח את הדלת לתמיכת מומחים. אבל מבחינת התערבויות ספציפיות, למשל מהמורים של הילד, הן עלולות להסיח דעת ולבלבל. עדיף להסתכל על תחומי הקשיים הקוגניטיביים שלהם וכיצד ניתן לתמוך בהם, למשל באמצעות התערבויות ספציפיות לשיפור מיומנויות הקשבה או כישורי שפה, או על התערבויות שיהיו טובות לכל הכיתה, כמו כיצד להפחית את זיכרון העבודה הנדרש במהלך הלמידה.
הממצאים עשויים להסביר מדוע טיפולים בתרופות לא הוכחו כיעילים להפרעות התפתחותיות. מתילפנידאט (ריטלין), למשל, המשמש לטיפול בהפרעות קשב ADHD, נראה כמפחית היפראקטיביות, אך אינו משפר קשיים קוגניטיביים או מסייע להתקדמות בלימודים. תרופות נוטות לכוון לסוגים ספציפיים של תאי עצב, אך יש להן השפעה מועטה על ארגון 'מבוסס רכזת' שהתגלה לאורך שנים רבות.
למרות שזו הפעם הראשונה שהקישוריות והרכזות (מרכזי הפעילות) וקשריהן הוכחו כממלאים תפקיד מפתח בקשיי למידה והפרעות התפתחותיות, חשיבותם בהפרעות מוחיות מתבהרת בשנים האחרונות. חוקרי קיימברידג' הראו גם בעבר כי הם ממלאים גם תפקיד חשוב בהפרעות של בריאות הנפש אשר מתחילות להופיע במהלך גיל ההתבגרות, כמו סכיזופרניה.
הערותיי: מחקר מסקרן ומחדש שתוקף מוסכמות על שיטת אבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקרים נוספים יוכיחו אם צדק או לא. בעניין שמיקומים במוח אינם מנבאים הפרעות התפתחויות ונפשיות אלא הקישורים בין הרכזות , לי נראה כסביר ויוכח בעתיד. באשר לחוסר היעילות המוחלט בטיפול עם מתיל-פנידאט לבעיות קוגנטיביות בהפרעות קשב נראה לי שיש הקצנה בעמדה זו, מכיוון שהקליניקה מוכיחה אחרת.

האם מתילפנידאט משפר קשיים בלמידה?

קשיי למידה עקב רשת קישוריות לקויה, ולא באזורי מוח ספציפיים
Learning difficulties due  poor connectivity, not specific brain regions, E. Astle, Uni Cambridge, Transdiagnostic Brain Mapping in Developmental Disorders Current Biology, 27 Feb 2020

קשיי למידה שונים אינם תואמים אזורים ספציפיים במוח, כפי שחשבו בעבר, טוענים החוקרים מאוניברסיטת קיימברידג'. במקום זאת, קישוריות לקויה בין מרכזי הפעילות  במוח קשורה הרבה יותר חזק לקשיים לימודיים של ילדים.
בין 14-30% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם סובלים מקשיי למידה חמורים מספיק הדורשים תמיכה נוספת. קשיים אלה קשורים לרוב לבעיות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות. בחלק מהמקרים, ילדים המתמודדים עם הלימודים בבית ספר מקבלים אבחנה פורמלית ספציפית של קשיי למידה או לקות למידה, כמו דיסלקציה, דיסקלקוליה או הפרעת שפתית התפתחותית, או הפרעות התפתחותיות כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), דיספרסיה (קשיי תנועה, קושי לבצע תנועות מתואמות) או הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD).
מדענים התקשו לזהות אזורים ספציפיים במוח שעלולים לעורר קשיים אלה, ומחקרים הראו השפעה של אזורי מוח רבים. ADHD למשל, נקשרה ל- anterior cingulate cortex, caudate nucleus, pallidum, striatum, cerebellum, prefrontal cortex, the premotor cortex and most parts of the parietal lobe                                                      

הסבר פוטנציאלי הוא שכל אבחנה שונה כל כך בין כל יחיד לאדם אחר, כך שכל אחד מהם כולל שילובים שונים של אזורי מוח. עם זאת, צוות מדענים ביחידה לקוגניציה ומדעי המוח של MRC, באוניברסיטת קיימברידג', מציע שלמעשה, אין אזורי מוח ספציפיים הגורמים לקשיים אלה.
כדי לבחון את ההשערה שלהם, החוקרים השתמשו במכונות לימוד כדי למפות את ההבדלים במוח בקרב קבוצה של 479 ילדים, מתוכם 337 הופנו עם בעיות קוגניטיביות הקשורות ללמידה ו-142 מדגם קבוצת השוואה. האלגוריתם פירש נתונים שנלקחו מתוך סוללה גדולה של מדדים קוגניטיביים, למידה, והתנהגותיים, כמו גם מסריקות מוח שנלקחו באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI).
החוקרים מצאו כי ההבדלים במוח לא ממפות על תוויות כלשהן שהילדים קיבלו – במילים אחרות, לא היו אזורים מוחיים שניבאו שיש להם ASD או ADHD, למשל. באופן מפתיע יותר, הם מצאו כי אזורי המוח השונים אפילו לא חזו קשיים קוגניטיביים ספציפיים – ולמשל, לא היה דפיציט מוחי ספציפי לבעיות שפה או קשיי זיכרון.
במקום זאת, הצוות מצא כי מוחם של הילדים היה מסודר סביב מרכזי פעילות, כמו מערכת תנועה יעילה או רשת חברתית. ילדים עם קשרי מוח מחוברים היטב היו להם קשיים קוגניטיביים מאוד ספציפיים, כמו כישורי הקשבה לקויים, או שלא היו להם קשיים קוגניטיביים בכלל. לעומת זאת, ילדים עם רכזות קשורים בצורה לא טובה – כמו תחנת רכבת עם מעט קשרים – סבלו מבעיות קוגניטיביות נפוצות וקשות.
מדענים טענו במשך עשרות שנים שיש אזורים מוחיים ספציפיים שמנבאים שיש להם הפרעת למידה מסוימים או לקויות למידה, אך מחקר זה הוכיח שזה לא המקרה. לאמיתו של דבר, חשוב הרבה יותר לקחת בחשבון כיצד קשורים אזורי המוח האלה – ובמיוחד אם הם מחוברים דרך מרכזי פעילות. חומרת קשיי הלמידה הייתה קשורה מאוד לקישוריות של הרכזות הללו, לכן המחשבה היא כי הרכזות הללו משחקות תפקיד מפתח בשיתוף מידע בין אזורי המוח.
למרות שזו הפעם הראשונה שהמרכזים וקישוריהם הוכחו כממלאים תפקיד מפתח בקשיי למידה והפרעות התפתחותיות, חשיבותם בהפרעות מוחיות מתבהרת בשנים האחרונות. חוקרי אוניברסיטת קיימברידג' הראו בעבר כי הם ממלאים גם תפקיד חשוב בהפרעות נפשיות אשר מתחילות להופיע במהלך גיל ההתבגרות, כמו סכיזופרניה.
ממצאי המחקר עשויים להסביר מדוע טיפולים תרופתיים לא הוכחו כיעילים להפרעות התפתחותיות. מתילפנידאט (ריטלין)למשל, המשמש לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD), נראה כמפחית היפראקטיביות, אך אינו מתקן קשיים קוגניטיביים או משפר את ההתקדמות הלימודית. תרופות נוטות למקד לסוגים ספציפיים של תאי עצב, אך יש להן השפעה מועטה על ארגון 'מבוסס רכזות' מרכזי פעילות שהופיע לפני שנים רבות.
השלכה המחקר החשובה היא כי התערבויות טיפוליות צריכות להיות פחות נסמכות ותלויות על תוויות האבחון. קבלת אבחנה חשובה למשפחות. האבחנה יכולה לתת הכרה מקצועית בקשיים של הילד ולפתוח הדלת לתמיכה מומחה. אבל מבחינת התערבויות ספציפיות, למשל מהמורים של הילד, הן יכולות להיות הסחת דעת והפרעה. עדיף להסתכל על תחומי הקשיים הקוגניטיביים שלהם וכיצד ניתן לתמוך באלה, למשל באמצעות התערבויות ספציפיות לשיפור מיומנויות הקשבה או כישורי שפה, או על התערבויות שיהיו טובות לכל הכיתה, כמו כיצד לצמצם את הדרישה לזיכרון עבודה במהלך הלמידה.

האם לטפל בתרופות להפרעת קשב מורכבת בילדה בת 12?

כיצד לטפל בילדה בת 12 עם מצב רפואי מורכב יחד עם הפרעת קשב

לד"ר ארז מילר,תודה על פנייתך.שאלתך נוגעת בסוגיה טיפולית מורכבת,אפרט ואפרסם לטובת הכלל.  
לפי תאורך, מדובר בילדה עם בעיות רפואיות הטרוגניות מורכבות: מחד, לקות שמיעה דו צדדית (עם שתל קוכליארי), לקויות למידה, מנת משכל גבולית, והפרעת קשב וריכוז (?).
בנוסף, קרדיומיפאטיה אטרופית, חשד לתסמונת נונאן (‏Noonan Syndrom), הפרעות בקצב הלב (מקבלת דראלין 3 פעמים ביום), ועוד.
להערכתי ולאור ניסיוני מניתוח המקרה על פי תאורך, כשלילדה יש לקויות למידה ומנת משכל גבולית, אזי הסימפטומים של הפרעת קשב נובעים ממגבלות אלה.לדוגמא, ילדה אינה מבינה מה שנלמד כי יש לה לקויות למידה וביחוד אם יש לה לקות בהבנת הנקרא, וכמובן שמנת המשכל הגבולית תורמת לזה גם כן – אזי היא משתעממתת, לא קשובה, מתנתקת וחושבת על דברים אחרים (חולמת בהקיץ) שאלה סימפטומים הדומים לאלה של הפרעת קשב.
למרפאתי מגיעות בנות רבות כאלה (פחות בנים) אשר נשלחות מבית ספר אלי להתייעצות ולטיפול בהפרעת קשב, מכיוון שלטענת בית ספר אינן קשובות ועם פער לימודי בן שנה עד שנה וחצי (בי"ס לא נתן עזרה בלימודים כלשהי כי לטענתו יש לו תקציב לעזרה רק אם הפער הלימודי הוא שנתיים ומה עוד שבעייתן היא הפרעת קשב ). אולם באבחוני אני מזהה אותן עם לקויות למידה ובד"כ עם מנת משכל נמוכה יחסית, ואלה הן בעיותיהן העיקריות, ולא הפרעת קשב וריכוז. למרות זאת, במקרים מסויימים אני כן ממליץ על טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מקבוצות מתילפנידאט ואמפתמינים) להפרעת קשב, כדי לנטרל את אי הקשב ולאפשר להן להגיע ליכולותיהן בלימודים לרמה האינטלקטואלית שלהן, כל זאת אני מתנה שבית ספר יעניק להן עזרה בלימודים על פי צרכיהן כולל במידת הצורך מסגרת לימודית המתאימה להן כמו כיתה קטנה. ולאור ניסיוני טיפול תרופתי אכן מסייע להן במידה מסוימת.
על פי אותו עיקרון, אפשר היה לטפל בילדה המדוברת עם תרופות סטימולנטים להפרעות קשב ולצפות בהטבה מסוימת בסימפטומים לקשב, אולם בילדה שתארת לא הייתי מעז לטפל בה בתרופות להפרעות קשב בגלל שזה עלול להחמיר את הפרעות הקצב שלה, ולעיתים עלול אף לגרום לתמותה. וברור שהטיפול במקרה כזה הוא עם סיכונים גדולים מאד לעומת יתרונות דלים.
אפשרויות לטיפול תרופתי על פי הידוע על המצב הרפואי והכללי של הילדה:
1)  ניתן לשקול בכובד ראש טיפול בתרופה להפרעת קשב שאינה סטימולנטית, כמו אטומוקסטין (סטרטרה (ראה קישור הרצ"ב) אשר מעכבת ספיגה חוזרת של נור-אפינפרין, ויכולה לעזור גם לעניין ההתנהגותי ובמידה ויש בעיות חרדה ו/או דיכאון. אולם גם כאן על סמך הנתונים הרפואיים והכלליים, במחשבה עניינית לא הייתי שש להמליץ, אלא אם אשתכנע שיש יתרון ניכר לטיפול.
2)  אפשרות נוספת, כמו תרופות אלפה-2 אגוניסט: קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין. (ראה קישור רצ"ב). אולם תמיד צריך לשקול את יתרונות הטיפול לעומת חסרונותיו, כל מקרה לגופו.
3)  אפשרות שלישית, רק במידה ויש בעיות התנהגותיות קשות במיוחד שלא ניתן להתגבר עליהן בטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי התנהגותי, ניתן לשקול טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית כמו ריספרדון. (ראה קישור רצ"ב). אולם בהתחשב בסיכונים של תופעות הלוואי בתרופה, (ראה קישור רצ"ב). אופציה זו יכולה להלקח בחשבון רק במקרים קשים במיוחד.
לסיכום, במקרה כזה עדיף להסתייע בכל טיפול אפשרי לפני ששוקלים טיפול תרופתי זה או אחר.
בברכה ומועדים לשמחה, ד"ר שלומי ענתבי.

שלום רב,
שמי ארז מילר, ואני פסיכולוג חינוכי מומחה.
היו לנו לא מעט מטופלים משותפים – כאלו שהפניתי אליך וכאלו שהפנית אלי.
אני מבקש להתייעץ איתך התייעצות כללית. מדובר בנערה בת 12+, עם לקות שמיעה חמורה דו-צידית, לקויות למידה, משכל גבולי, והפרעת קשב וריכוז. בנוסף, יש לה בעיה לבבית בשם קרדיופאתיה אטרופית. חשבו שיש לה תסמונת נונאן אולם אין לאחר בדיקה היא לא קיבלה אבחנה שכזו. עם זאת, יש דיסמורפיה בפנים וצוואר קצר. בשל הבעיה הקרדיולוגית היא מטופלת תרופתית בדראלין 3 פעמים ביום. דווח על הפרעת קצב לפני שנה. הושתלה (שתל קוכליארי) בגיל 5 לראשונה בשל הבעיה הלבבית (לדברי ההורים). בשל הבעיה הלבבית ההורים טענו שלדברי הרופאים היא אינה יכולה לקבל טיפול תרופתי בADHD. הבעיה הלבבית מגבילה אותה לעיתים בפעילויות ספורטיביות הדורשות מתח ומאמץ מעבר ליכולותיה. היא מלווה בהסעה בשל הבעיה הלבבית. היא נוטלת בביתה תרופה ועוברת בדיקות ומעקבים רפואיים.
שאלתי אליך – משום שהפרעת הקשב והריכוז שלה היא כזו שפוגעת משמעותית ביכולתה ללמוד, אמנם השילוב של לקויות למידה ולקויות שמיעה חמורות (אם כי עם מכשיר שמיעה ושתל היא שומעת ברמה בינונית) מקשה עוד יותר, בויסות ההתנהגות ובויסות הרגשי – האם אין לידיעתך טיפול תרופתי שלא יסכן את מצבה הבריאותי?
אשמח לדעתך הכללית בעניין זה ולהפניה למידע רפואי העוסק בנושא זה. אין לי מידע מעבר למה ששלחתי אליך ושהגיע אלי מהורי הילדה…
בברכה, ובהערכה, מועדים לשמחה, ד"ר ארז מילר,
פסיכולוג חינוכי מומחה. מרצה בכיר, ראש החטיבה לחינוך, ב.א. רב תחומי, ביה"ס למדעים.

 

מהי השפעת הטיפול בתרופות ל-ADHD על התפקוד האקדמי?

האם הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD/ADD) פוגעת בלימודים ובאקדמיה?

Does an Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Pill a Day Keep Failing Grades Away, James G. Waxmonsky and Raman Baweja, JAACAP, 01/04/2019

מחקרים רבים מצאו כי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוגעת באופן משמעותי בתפקוד האקדמי. נצפו ליקויים עם טווח השלכות שונות ומגוונות, מציון ממוצע הכיתה (GPA) וציונים במבחן סטנדרטי עד כדי הישארות כיתה. ההשפעה של טיפול ב- ADHD על תפקוד אקדמי זכתה לתשומת לב ניכרת, אך הנושא נותר לדיון בגלל התוצאות המעורבות ולא מדהימות עד כה.
הראיות הטובות ביותר להשפעה היא היכולת של תרופות ממריצות (סטימולנטים) על מערכת העצבים המרכזית (CNS) להפחית התנהגויות בעייתיות בכיתה. עם זאת, לא ברור אם התנהגות משופרת מתורגמת לתפקוד אקדמי טוב יותר. למעשה, ישנן ראיות לכך שהורים יכולים פחות לעקוב על התערבות התנהגות אחר תחילת טיפול תרופתי, גם כאשר הורים מדווחים על הפחתה מתמשכת מ ADHD.
נמצאו השפעות חיוביות של תרופות ADHD לתוצאות בדיקות סטנדרטיות. בשל ההשפעות המובהקות של תרופות אלו על פרודוקטיביות התפקוד ועל מטלות ההתנהגות בהגדרות אנלוגיות, קיים מנגנון סביר לגבי האופן שבו תרופות ADHD עשויות להשפיע באופן חד על ציוני המבחנים. מחקרים מראים כי זה מסלול מורכב הרבה יותר להציע תרופות ADHD כדי לשפר את היכולת ללמוד ולשמר בזיכרון חומר חדש. במקרה הטוב, ניתן לראות רק יתרונות מתונים בממוצע הציונים, מחקרים הראו כי חל שיפור בתחומים אקדמיים שונים (למשל, מתמטיקה לעומת קריאה), ופערי ביצועים גדולים נותרו עדיין בין תלמידים שקיבלו תרופות ל- ADHD לבין אלו ללא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). במחקר ה- Multimodal של ADHD, נמצאה השפעה מועטה של ​​התרופות על תוצאות אקדמיות, כאשר המשתתפים עם ADHD היו בעלי תיפקוד גרוע יותר בגיל ההתבגרות בהשוואה לקבוצת הביקורת ללא ADHD על פי מדדים אקדמיים רבים.
באופן אידיאלי, נושא זה נבדק באמצעות ניסויים מבוקרים אקראיים באמצעות תכנון מוצלב שבו פונקציה אקדמית של הילד מושווה לעומת התערבות בקבוצת הבקרה, כאשר המינון והעיתוי של הטיפול מוגדר בבירור ומנוטר. עם זאת, זה לא מעשי במידה רבה, במיוחד בארצות הברית, שבהן מספר מנבאים של הצלחה אקדמית מונעים ע"י שימוש בתרופות ממריצות. לדוגמה, הכנסה כספית של הורים היא המנבא החזק ביותר לשימוש מתמשך בתרופות לטיפול ב-ADHD הורים שמטרתם העיקרית היא הצלחה אקדמית, נוטים יותר להעדיף תרופות מאשר טיפולים התנהגותיים עבור ADHD. ההסתמכות על בדיקות סטנדרטיות לקידום בכיתה משפיעה גם על שיעורי אבחון ADHD ועל ידי כך מתאפשר יותר שימוש בתרופות ADHD.
אף על פי שהמחקר לא מבוקר אקראי של תרופות ADHD לתפקוד אקדמי, המחקר של Jangmo et al הוא צעד גדול קדימה. הוא בחן את ההשפעה של טיפול תרופתי ל- ADHD על התפקוד הלימודי של יותר מ 600,000 תלמידים בבית ספר בכיתות ז' עד ט' (חטיבת ביניים) במהלך תקופה של 3 שנים, עם תוצאות נוספות לטווח ארוך. החוקרים בחנו את הקשר בין שימוש בתרופות לבין תפקוד אקדמי במדינה (שבדיה) עם שונות אזורית קטנה בחינוך הציבורי ובדפוסי הטיפול ב-ADHD. הם התאימו למגוון גורמים שיכולים להשפיע על הקשר בין הטיפול ב-ADHD לבין תפקוד אקדמי, כולל הכנסה משפחתית, המצב האקדמי של ההורים והתפקוד האקדמי של הילד. המחקר השתמש בתוצאות אקדמיות רבות (ציוני בית ספר, ציוני מבחנים סטנדרטיים, קידום שיעור לימודי השכלה גבוהה והשלמתם) בניסיון לזהות כיצד תרופות יכולות להשפיע על פונקציה תפקוד אקדמי. נבדק גם אם הימשכות הטיפול קשורה לתפקוד אקדמי, בעוד שרוב מחקרים קודמים השתמשו רק בהגדרת הקטגוריות של סטטוס התרופות.
ממצא אחד היה ברור מאוד: הפרעת קשב וריכוז משפיעה במידה ניכרת על מגוון רחב של תוצאות אקדמיות-לימודיות. תלמידים עם ADHD היו בסבירות גבוהה פי 4 עד 5 פעמים יותר לא להתקדם למסלול אקדמי או לא לסיים את ההשכלה הגבוהה. ציוניהם הממוצעים היו נמוכים ב-25% מאלו של בני נוער ללא ADHD. מעניין, שעל סמך בחינת התפקוד בכיתה, תלמידים עם ADHD מתקשים יותר ומתמודדים עם שפות, מאשר במתמטיקה, בהשוואה לתלמידים ללא ADHD. טיפול תרופתי הפיק השפעות מיידית על ציוניהם הממוצעים, אם כי שוב, ההשפעה על הציונים היתה קטנה, וסגירת הפער האקדמי כשישית. התרופות ייצרו השפעות עקביות יותר על ציוני הלימודים מאשר על תוצאות בדיקות הלימוד הסטנדרטיות, שבהן היתרונות נראו רק במתמטיקה.
בארה"ב, רק מיעוט הסטודנטים ממשיך בתרופות למשך יותר משנה אחת, דבר שהגביל את היכולת לבחון יתרונות טיפול ממושך בתרופות על הלימודים. עם זאת, חשיפה ארוכה יותר לטיפול קשורה לתוצאות משופרות. לדוגמה, שיעורי אי הזכאות להשכלה גבוהה הופחת ביותר משליש.
המגבלות העיקריות של מחקר זה המוכרות ע"י המחברים, שאין יכולת לקחת בחשבון ולהסביר תמיכה אקדמית אחרת, אשר עשויה או לא, כניתנת להשגה בבית ספר או במקומות אחרים. בניסויים מבוקרים אקראיים, נקבע כי התערבויות פסיכו-סוציאליות ופרמקולוגיות מקלות על אופטימיזציה של ההתנהגות. השפעות גדולות יותר של תרופות נראות כאשר יש תמיכה פסיכו-סוציאלית מתונה, אך נראה יתרון נוסף מוגבל של תרופות כאשר יש רמה גבוהה של תמיכה פסיכו-סוציאלית. המחברים מדווחים על שיעור נמוך יחסית של שירותי חינוך מיוחד בשוודיה, דבר המצביע על כך שתרופות יכולות להינתן פחות במדינות עם שיעור גבוה יותר של שירותים כאלה. כמו בארצות הברית, שהורים משתמשים בתרופות לטיפול ב- ADHD להעדפה אקדמאית, יותר מאשר הורים עם העדפה לטיפול התנהגותי. הורים אלה עשויים להיות מתאימים יותר לגישה לתמיכה אקדמית נוספת מאשר הורים שאינם משתמשים בתרופות, ללא קשר להכנסה או לרמתם האקדמית. לפיכך, השפעת התרופות יכולה להשתנות באופן נרחב בין כיתה לכיתה ומתלמיד לתלמיד. מחקרים עתידיים צריכים לברר אילו תלמידים עם איזו רמה של תמיכה אקדמית יחוו את התועלת הלימודית הגדולה ביותר מתרופות ADHD.
יכול להיות שיש גורמים חברתיים ומשפחתיים אחרים המשפיעים על התוצאות מעבר למה שנלקח בחשבון. לדוגמה, חלה עלייה ניכרת בשימוש בתרופות במהלך תקופת המחקר של 5 שנים, כך שכל מגמה זמנית אחרת של התערבויות חינוכיות יכולה להוביל חלקית הקשר בין קבלת התרופות לבין התפקוד האקדמי.
המחקר מספק תקווה כי הפחתה בסימפטומים של ADHD עשויה להיות מתורגמת ליתרונות מתונים לפחות, לתפקוד האקדמי. המחברים מסגרו את ממצאי הפוטנציאל הקליני של התרופות  כחלק מחבילת טיפול שחייב לכלול מגוון של תמיכה חינוכית. למרות שהתוצאות תומכות בערך הפוטנציאלי של התערבות מוקדמת, יש להיזהר מפני פרשנות זו כהמלצה ספציפית למתן מוקדם של תרופות, משום שממצאים אלה חלים רק על כיתות ז' עד ט'. ללא הבנה טובה יותר של השפעת התרופה על ממוצע הציונים לא ידוע באיזה גילאים ולאיזה כיתות התרופות תהיינה המועילות ביותר.
לאחרונה מחקר מצא כי ההשפעה של תרופות ממריצות על פרודוקטיביות התפקוד היא מתווכת באמצעות שינויים בזיכרון עבודה ומעכבת שליטה, אבל עדיין לא ידוע אם משפרת את ממוצע הציונים בלימודים. אם התרופה פועלת בעיקר באמצעות שיפור חד במיומנויות למבחן לעומת למידה משופרת של חומר חדש, שימוש מתמשך בתרופות עשוי להיות לא יותר מאשר שימוש לסירוגין. למעשה, המחקר לא מצא שום תועלת משמעותית לשימוש רציף בתרופות על פני שימוש לא רציף.
התוצאות מצביעות על כך שתרופות לטיפול ב-ADHD עשויות להיות חלק מהחבילה לשיפור בלימודים, אך הן מראות בבירור כי הסתמכות בלעדית על תרופות ADHD כדי  להפוך תלמידים נכשלים למצטיינים היא בערך כמו אכילת תפוח ביום היא ערובה לבריאות ואריכות ימים.
הערותיי: באתרי דנתי הרבה בסוגיות אלה כמו דיוני למחקר על סטודנטים ותרופות ל-ADHD. בין היתר ציינתי לסיכום תגובתי למאמר, שאני נוהג על פי נסיוני וקובע פרטנית לכל תלמיד וסטודנט שפונה אלי את ההמלצה הנכונה והטובה והמתאימה לו תוך התחשבות והתייחסות לתנאיו ולמצבו ולגורמים המשפיעים: האם יש לו כיום לקות למידה או שהיתה לו רק בבי"ס יסודי; מה מידת חומרת לקות הלמידה; מהי מידת הצלחתו או אי הצלחתו בלימודיו בבי"ס תיכון; מה הם כישוריו ויכולותיו הלימודיים; סיפור משפחתי על לקויות למידה ולימודים אקדמיים; מהי מנת המשכל שלו; האם קיימים אצלו סימפטומים של קשיי קשב וריכוז שלא ניתן לאבחנם כהפרעת קשב /היפראקטיביות (ADD/ADHD) ועוד. אני נוהג להמליץ על טיפול תרופתי לפרט אישית בהתחשב במרכיבים האישיים הרבים אצל כל אחד, ובדר"כ אצל תלמידים המתאימים לזה, ההצלחה הטיפולית ובכלל זה הצלחה בלימודים ובאקדמיה גבוהים מאד.

תלמידים מעטים עם ADHD זוכים להתערבות בי"ס לניהול התנהגות ותמיכה חינוכית ולימודית

מנבאים לקבלת שירותים מבית ספר לנוער עם ADHD במדגם לאומי

Predictors of Receipt of School Services in a National Sample of Youth with ADHD, George J. DuPaul, School psychology and  research, Lehigh University, March 5, 2019

מחקר פורסם בכתב העת Journal of Attention Disorder שכותרתו "מנבאים על קבלת שירותים מבית ספר במדגם לאומי של נוער עם ADHD". נמצא כי אחד מכל שלושה תלמידים עם ADHD לא קיבל התערבות מבי"ס ושניים מתוך שלושה לא קיבלו שום ניהול בכיתה, לפי מחקר גדול ביותר של ילדים ובני נוער עם ADHD שבוצע אי פעם. לפחות אחד מכל חמישה תלמידים עם ADHD שחווים פגיעה משמעותית מבחינה אקדמית וחברתית – אלה הזקוקים ביותר לשירותים – לא קיבלו כל התערבות מבית ספר. פער זה ניכר במיוחד בקרב מתבגרים ובני נוער ממשפחות שאינן דוברות אנגלית ו/או בעלות הכנסה נמוכה.
ממצאי המחקר מבוססים על נתונים של 2,495 בני נוער עם ADHD בגיל 4 עד 17 שנים מכל רחבי ארה"ב, שנאספו באמצעות סקר לאומי לאבחון וטיפול ב-ADHD ותסמונת טורט (NS-DATA). הסקר, הגדול ביותר עד כה של הורים לבני-נוער עם ADHD, מתעד עד כמה תלמידים אלה מקבלים שירותי בי"ס, סוגי השירותים שהם מקבלים והגורמים העשויים לחזות אילו סוגי שירותים  מקבלים. נמצא כי למרות שרוב התלמידים קיבלו מבי"ס שרות אחד או יותר, רק מיעוט קיבל תמיכה לניהול התנהגותם, ולפחות אחד מכל חמישה תלמידים לא קיבל תמיכה בבי"ס למרות שחווה פגיעה משמעותית בלימוד.
הפרעות קשב וריכוז קשורות לליקוי חברתי ואקדמי: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) קורית אצל 2% עד 15% מהילדים הצעירים, כאשר 11% מהילדים בארה"ב מקבלים אבחנה של ADHD בשלב כלשהו בחייהם. המצב הכרוני, שנמשך לעתים קרובות עד גיל התבגרות ובגרות, מתאפיין בחוסר תשומת לב מתמשכת, היפראקטיביות ואימפולסיביות. תלמידים עם ADHD נמצאים בסיכון גבוה יותר להישאר כיתה, להישגים נמוכים, להזדקקות לשירותי חינוך מיוחד, לנשירה מבי"ס ונמצאים בסיכון גבוה יותר ללקויות למידה. תלמידים עם ADHD מציגים גם קשיים בביצועים אקדמיים כפונקציה לגרעים בהתנהלות במשימה והשלמת עבודה. מתבגרים עם ADHD מראים פערים בקריאה, במתמטיקה ובאיות, בהשוואה לבני גילם. ADHD קשורה גם לקשיים חברתיים, כמו קושי באינטראקציה עם בני גילם וקבלת סמכות בוגרים, בניית ושמירת חברויות וחווים שיעור גבוה יותר של דחייה מעמיתים.
בשל היקף וחומרת הפגיעה התפקודית של בני נוער עם ADHD בתחומים אקדמיים וחברתיים לרוב נדרשת התערבות בי"ס לתמיכתם. מחקרים קודמים הראו כי התערבויות מבוססות בי"ס משפרות התנהגות בכיתה והביצועים האקדמיים. תלמידים עם ADHD עשויים להיות זכאים להוראה פרטנית ולשירותי חינוך מיוחדים, באמצעות תכנית חינוך אישית (IEP) או התאמות חינוכיות במסגרת זכויות האזרח הפדראליות (תכנית 504). מחקרים בודדים בחנו את מידת היחשפות תלמידים עם ADHD לשירותי תמיכה והתערבות של בי"ס. ואילו זה מחקר ראשון שבחן נושאים אלה במדגם ארצי בקרב תלמידי בתי ספר יסודיים, חטיבות ביניים ותיכוניים. נבדקו שירותי בתי הספר שכללו תמיכה חינוכית, התערבות והתאמה כמו חונך, עזרה נוספת ממורה, מקומות ישיבה מועדפים, תוספת זמן לעבודה מלאה או הפניה לחינוך מיוחד, והתנהלות בכיתה כמו מערכת תגמול, התאמת התנהגות, כרטיס דו"ח יומי.
המחקר מצא כי אחד מכל שלושה תלמידים עם ADHD לא קיבל התערבויות מבוססות, ושניים מתוך שלושה לא קיבלו הדרכה להתנהלות בכיתה, מה שמציג פער משמעותי בטיפול בהפרעה כרונית הקשורה לסימפטומים של ADHD. חמישית מהסטודנטים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (ADHD),שחווים קושי אקדמי וחברתי משמעותי שזקוקים מאד לשירותים, לא קיבלו שום התערבות מבי"ס. כמעט אחד מכל ארבעה תלמידים נשארו כיתה ואחד מכל שישה גורש מבי"ס. תלמידי בתי ספר עם ADHD מחטיבות ביניים ותיכוניים היו בסיכוי נמוך משמעותית מתלמידי בי"ס  יסודי לקבל כל סוג של שירות בי"ס, למרות ירידה דומה אם לא גרועה יותר, וסיכון גבוה יותר לכישלון אקדמי וגירוש מבי"ס.
החוקרים ציפו שרוב התלמידים עם ADHD יקבלו באופן כלשהו תמיכה, אך הופתעו מכך שמעטים כל כך קיבלו שירותים כדי לנהל את התנהגותם, שזה הקושי העיקרי שחווים תלמידים עם הפרעת  ADHD. ציפו שיהיו הבדלים בקבלת השירות לפי גיל (כלומר בני הנוער קיבלו פחות תמיכה) וגזע/מוצא אתני, אך הופתעו ממידת ההבדלים הניכרים וממדי הפערים. חומרת הליקויים לעומת הפער בתמיכה הוא בעיה רצינית בהתחשב בכך שתלמידים אלה נמצאים בסיכון גבוה מהממוצע לפגיעה בהישגים חינוכיים וסילוק מבי"ס. הממצא כי בני נוער ממשפחות שאינן דוברות אנגלית נוטות פחות לקבל תמיכה חינוכית מאשר בני נוער ממשפחות דוברות אנגלית, מצביע על הצורך של מחנכים לתמוך ולסייע למשפחות שאינן דוברות אנגלית בקבלת שירותי החינוך הדרושים עבור ילדיהם עם ADHD.
לממצאי המחקר יש השלכות ישירות על המדיניות ונוהג חינוכי והם בעלי עניין, להורים ותלמידים עם ADHD,למורים ואנשי מקצוע אחרים בתחום חינוך,ולאנשי מקצוע בבריאות הנפש וקובעי מדיניות. ילדים עם ADHD עשויים להפיק תועלת מיוזמות שיזהו מראש תלמידים עם ADHD ולכוון ישירות לליקויים ספציפיים שלהם באמצעות גישות התערבות מבוססות-ראיות. יתר על כן, משפחות של תלמידי תיכון וצעירים שאינם דוברי אנגלית ו/או עם רקע סוציו-אקונומי נמוך עשויים להפיק תועלת מאנשי מקצוע בבריאות הנפש דו-לשוניים שיפעלו להגברת המודעות ולגישה מועילה של תמיכת בית ספר ולמעורבותו.

הכשרת מטפלים לבריאות הנפש בקהילה לספק אסטרטגיות התערבויות טיפול מבוססות ראיות לשיפור התנהגויות מאתגרות בילדים עם ASD

היעילות של מטפלי הדרכה לספק התערבות טיפולית אישית לבריאות הנפש לילדים עם ASD בשירותי בריאות הנפש ממומנים לציבור

Effectiveness of Training Therapists to Deliver an Individualized Mental Health Intervention for Children with ASD in Publicly Funded Mental Health Services, Lauren Brookman-Frazee, JAMA Psychiatry March 6, 2019

שאלת המחקר, האם הכשרה קהילתית של מטפלים לבריאות הנפש כדי לספק התערבות טיפולית, משפיעה על התנהגויות מאתגרות אצל ילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם? ממצאי מחקר אקראי של 202 ילדים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם שהמטפלים שלהם קיבלו הכשרה וייעוץ מתמשך באסטרטגיות המבוססות על ראיות, הראו ירידה גדולה יותר בהתנהגויות מאתגרות לאורך 18 חודשים בהשוואה לילדים שהמטפלים שלהם סיפקו טיפול רגיל. המשמעות שמחקר זה תומך ביעילות של התערבות שתוכננה במיוחד עבור שירותי קהילה ממוקדים ומדגיש את הצורך לפתח ולבדוק אסטרטגיות יישום המכוונות לספק התערבויות טיפוליות נאמנות של מטפלים.
חשיבות ציבורית לשירותי בריאות הנפש במימון ציבורי ממלאים תפקיד חשוב בהתמודדות עם הבעיות לבריאות הנפש בקרב ילדים עם הפרעת ספקטרום האוטיזם (ASD); עם זאת, מטפלים מדווחים על היעדר הכשרה כדי לשרת ביעילות את האוכלוסייה המורכבת הזאת. מטרת המחקר היא לבחון את היעילות של מטפלים קהילתיים לאחר הכשרתם להתערבות טיפול אישית לבריאות הנפש עבור ASD על התנהגויות מאתגרות לאורך 18 חודשים בקרב ילדים עם ASD ולזהות מתווכים ומגשרים של כל תופעות התערבות.
משתתפי המחקר ממקבץ אקראי שנערך ב -29 תכניות טיפול נפשי לבריאות הנפש הממומנת ע"י הציבור בקליפורניה, בין 2012 ל-2017. הנתונים נותחו מ-202 ילדים עם ASD בגילאי 5-13 שנים. התערבויות פרוטוקול AIM HI הוא חבילה של אסטרטגיות הורים-מתווכות וממוקדות לילדים, שמטרתן לצמצם התנהגויות מאתגרות בילדים עם ASD בגילאי 5 עד 13 שנים. היא נועדה לאספקת שירותי בריאות הנפש הממומנים ע"י הציבור, בהתבסס על הערכה שיטתית לצרכים של המטפל והדרישות הקליניות לילדים. תהליך ההכשרה וההתייעצות של המטפל אורך כ-6 חודשים וכולל סדנת מבוא, 11 מפגשי התייעצות מובנים, כאשר המטפל מספק AIM HI עם לקוח קיים, ומשוב לטיפול ספציפי ע"י מאמנים. תוצאות עיקריות ומדידות לילדים המשתתפים נבחנו עבור התנהגויות מאתגרות באמצעות מערכת אימוני התנהגות הילד (EBI), שהתבססו על דיווחי הורים בתחילת המחקר ובפרקי זמן של 6 חודשים למשך 18 חודשים. 
מסקנות ורלוונטיות הממצאים הנוכחיים תומכים ביעילות ההדרכה של מטפלים על מנת לספק את מודל ה- AIM HI לילדים עם ASD המקבלים שירותי בריאות הנפש הממומנים ע"י הציבור. במחקר אקראי זה, בדקנו את האפקטיביות של הכשרה של מטפלים שסיפקו שירותי בריאות הנפש (MH) במימון ציבורי כדי לספק חבילה של אסטרטגיות המבוססות על ראיות ל-ASD. ממצאי המחקר הראו שילדים שהמטפלים שלהם קיבלו הכשרה של AIM HI וייעוץ מתמשך הראו ירידה גדולה יותר בתדירות (ECBI עוצמת סולם) וחומרה (ECBI בעיה בקנה מידה) של דיווחים מאתגרים בדיווח של הורה במשך 18 חודשים בהשוואה לילדים שהמטפלים שלהם סיפקו טיפול רגיל. אומדני גודל האפקט הצביעו על הבדלים קטנים עד בינוניים בין הקבוצות. מאפייני הילד לא הראו השפעות ממתנות.
מחקר זה תורם מספר תרומות חשובות. ראשית, זהו מבחן האפקטיביות הקהילתי הראשון של התערבות פסיכו-סוציאלית ב-ASD שנבדק במסגרת שירותי MH הממומנים ע"י הציבור. המספר מצומצם של ניסויים בבדיקות ASD ומחקרים קהילתיים מבוססים שנערכו היו בחינוך, התערבות מוקדמת או הגדרות שירות מיוחדות של ASD. שנית, ההתפתחות של AIM HI היא ייחודית בקרב התערבויות ASD משום שהיא תוכננה במיוחד עבור משתמשי הקצה ואת הגדרת השירות הקהילתי הממוקד בהתבסס על הערכת צרכים מקיפה בשיתוף עם בעלי עניין רלוונטיים. תוצאות המחקר הנוכחי תומכות ביעילות מודל המיועד להתאים את הצרכים והמבנה של שירותי הקהילה כאשר ניתן ע"י מטפלים שאינם מומחים ב- ASD. הירידות המשמעותיות בתדירות ובחומרה של התנהגויות מאתגרות מצביעות על כך ש-AIM HI היה יעיל בהפחתת תסמיני ההתנהגות של הבעיה שנועדה לשיפור.
יש לבחון את ממצאי המחקר הנוכחי בהקשר של מספר מגבלות. ראשית, התוצאות שנמדדו הוגבלו לדוח הורה על התנהגויות מאתגרות בילדים. הצעדים הבאים הם לבחון שינויים בהתנהגויות של ילדים המדווחים ע"י המורים ושינויים בתפקוד המדווחים ע"י הורים. שנית, בהתחשב במורכבות של קבלת נתונים במסגרת ניסוי קהילתי, היו מספר נקודות נתונים חסרות, במיוחד בקבוצת הטיפול הרגיל. מגבלה זו צומצמה באמצעות גישה אנליטית המחשבת נתונים חסרים. שלישית, למרות שהחוקרים שערכו את הערכת התוצאות היו סמויים למצב, מטופלים/ מטפלים לא היו. רביעית, כי המחקר בו זמנית בדקו את פרוטוקול ההתערבות של AIM HI ואת מודל ההכשרה למטפלים, לא ניתן היה להפריד בין יעילות ההתערבות לבין ההדרכה. מחקר עתידי יכול לשלוט על הכשרה המטפל ע"י השוואת האימון בשתי קבוצות טיפול פעיל כדי להבין עוד יותר את האפקטיביות של AIM HI על תוצאות הילד.
לסיכום, ממצאי מחקר קהילתי זה תומכים ביעילות הכשרה של מטפלים בשירותי בריאות הנפש (MH) הממומנים ע"י הציבור, שאינם מומחים ל- ASD, כדי לספק אסטרטגיות מבוססות ראיות להפחתת התנהגויות מאתגרות בקרב ילדים עם ASD. ממצאי המחקר מדגישים את החשיבות של פיתוח ובדיקת אסטרטגיות יישום שמטרתן להקל על מהימנות מטפל גבוהה באספקת התערבויות מבוססות ראיות.