מענייני דיומא: לקבוע פגישה עם שר הבריאות? כיצד מקדמים תרופות רגילות וחדשות ל-ADHD? מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר?

האם ניתן לקבוע פגישה עם שר הבריאות?
לפני כשנה פעל ביוזמתי ובמשותף איתי, מטפל בילדי ADHD מהמגזר החרדי, כדי לקבוע פגישה אצל שר הבריאות. פרופ. אשר אור-נוי מששמע על יוזמתי ביקש להצטרף לפגישה וכמובן נענתי בשמחה. מטרת הפגישה עם השר נועדה לדון אתו לאפשר מתן תרופות ריטלין LA וקונצרטה במחיר תרופה רגילה ולא בתשלום 50%, כפי שנקבע בהנחיה שהוציא משרד הבריאות לפני כעשור שנים, למרות שתרופת ריטלין ונגזרותיה (קונצרטה) אושרו לפני שנים רבות ונכללו בסל הבריאות, ואמורות להיות במחיר תרופה רגילה. כיום, משפחה נאלצת לשלם מאות שקלים בחודש, ולעיתים גם מעל אלף ש"ח לחודש למשפחה עם 3 ילדים הזקוקים לתרופות אלה, דבר הפוגע באוכלוסיות חלשות  ומונע מהן לרכוש תרופות אפילו במקרים הקשים. הפגישה נדרשה לאחר שהמטפל מהמגזר החרדי הפנה לשר הבריאות מספר מכתבים מפורטים בנושא זה בשמי ותשובותיו היו לקוניות. מלשכת השר נאמר שתיקבע בקרוב פגישה, אנו ממתינים עד עכשיו… לאחרונה התברר בתחקיר בכלי התקשורת שכדי לקבל פגישה עם השר יש לשלם …למתווך. מסקנתי – כתוצאה גם ממקרים נוספים של אי טיפול בתחום בריאות חשוב של הפרעות קשב בילדים – כשלו לגמרי משרד הבריאות והעומד בראשו.
ניגודי עניינים בוועד החברה להפרעת קשב
בפרוטוקול החברה להפרעת קשב, נכתב "חברת תרופות (שמה צויין בדו"ח) ביקשה מהחברה להפרעת קשב מכתב המלצה למשרד הרישוי לרישום Mixed amphetamine salts extended release. וועד החברה דן בנושא, והוחלט ברוב קולות לנסח מכתב המלצה לרישום התרופה בארץ." היה הכרח לציין בגילוי נאות מי מחברי הוועד היה להם ו/או יש להם קשר כלשהו עם אותה חברת תרופות שביקשה, והאם הם השתתפ/ו בדיון ובהצבעה. דבר זה לא נעשה, וזו פגיעה חמורה באתיקה הרפואית.
ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות
לאחרונה הועלתה תהייה בתקשורת הכללית ו"בדוקטור אונלי" שאלת ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות. יו"ר הוועדה הגיב לטענות אלה, וכתב בין היתר: "הסדר ניגוד העניינים חייב להיות פומבי, כדי שהציבור יוכל להתוודע למגבלות שהוטלו על חברי הוועדות הציבוריות. שקיפות זו תאפשר לציבור להיווכח שדיוני הוועדה עניינים וחסרי פניות, משרד הבריאות פרסם את הסדרי ניגוד העניינים של חברי ועדת סל התרופות. שמונת החברים בוועדת הסל שהוטלו עליהם הגבלות לא השתתפו בדיונים ולא הביעו את דעתם לגבי התרופות הבודדות שלגביהן היו בניגוד עניינים."
אני הגבתי "בדוקטור אונלי" כך: "חבל מאד שבאמירות אלה יש ניסיון לטשטש ולהסביר שאין פסול בניגוד עניינים של רופאים באישורי תרופות בוועדה, ולמעשה נותנים הכשר לניגוד העניינים. מכיוון, שרופא שיש לו ניגוד עניינים עם חברת תרופות מסויימת לא משנה אם לא ידבר בוועדה ו/או לא יצביע, "רוחו" תשרה על יתר החברים בוועדה לאישור התרופה (מה שכיום אקטואלי לומר "ברוח המפקד"), ביחוד שרופאים בכירים אלה הם בעלי מעמד עם כוח השפעה רב לקבלת עמדתם, גם אם זה בעקיפין. לכן, עדיף לאתר רופאים בכירים ללא שום קשר לחברות תרופות ולשבצם כחברים בוועדה (יש כאלה יחידי סגולה), ובכך לזכות בקבלת החלטות אובייקטיביות והוגנות לאישור התרופות בוועדה, ופחות השפעות סובייקטיביות של חברות התרופות שלהם אינטרסים כלכליים בלבד. כל זה לטובת מערכת בריאות טובה בארץ ולמען המטופלים והחולים."
המלצה בתקשורת על תרופה להפרעת קשב
במגזין הארץ מינואר 2017 פרסם רופא (שהוא גם חבר בוועד החברה להפרעת קשב) כתבה על תרופה מסויימת 'שאינה סטימולנט' לטיפול ב- ADHD. אני משתמש היטב בתרופה זו במקרים ספציפיים, אולם בכתבה היו כל כך הרבה קביעות לא נכונות, שעלולים בנקל להטעות את קוראי הכתבה, בין אם הם מטופלים ובין אם הם רופאים. טיפול בתרופה באינדיקציות לא מתאימות כפי שנכתבו בכתבה עלול שלא להועיל למטופלים, וייתכן אף יזיק להם כי ימנע מהם לקבל טיפול מתאים אחר.הערה נוספת, להערכתי  הכתבה נכתבה בחסות חברת התרופות, ולכן, כגילוי נאות, היתה חובה שדבר זה יצויין בכתבה.
מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר בסיטואציה מסויימת?
קראתי בעיון רב את כול 'הערכת הדין' של המשפט המתוקשר של החייל. נדהמתי להיווכח שבהערכת הדין כבוד השופטת גילתה בקיאות מדהימה במעמקי נפשו של החייל. ייתכן ושופט יכול להתיימר בבקיאות כזו, אם רכש ניסיון בתחום בריאות הנפש עם אלפי חיילים שהתמודדו במצבים סוערים וקשים. להערכתי, בהתחשב בכול הפרטים שצויינו בהערכת הדין ולאור ניסיוני עם אלפי נערים,
החייל היה במצב בלבול וחרדה, ופעל ללא כל מחשבה תחילה, באימפולסיביות רבה, תוך סערת רגשות שלא הייתה לו כל שליטה עליה (Deficient Emotional Self-Regulation-DESR). אני מאבחן נערים רבים לקראת גיוס לצה"ל עם תכונות ומאפיינים כנ"ל, ואם בדיקה רפואית שנעשית לפני גיוס תעשה כהלכה, אזי יתגלו נערים רבים שיש להם סימפטומים כנ"ל, וצה"ל יחליט אם מעוניין לגייסם, או לא. אם צה"ל מגייסם הוא צריך לצפות שעלולים לקרות מקרים דומים שחייל יעמוד בפני סיטואציות מסובכות כמו בחייל המדובר, ועליו לתת להם גיבוי מלא, אחרת הוא מועל באמון הציבור. לכן, טוב יעשה בית המשפט שיפסוק פסק דין שישחרר את החייל בהתחשב בתקופת מעצרו עד כה. 

טיפים להורה לילד עם ADHD

טיפים להורה, מה לעשות ומה לא לעשות, אם לילד יש הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

בארץ, עד לפני 15 שנים מרבית הורים לא היו מודעים להפרעת קשב וריכוז (ADHD) כשילדם התנהג בבית ספר בחוסר תשומת לב, בהיפראקטיביות ואימפולסיביות "לא קשוב ולא מרוכז, חולם בהקיץ, תזזיתי, לא יכול להישאר ישוב, קם מכיסאו ומסתובב בשיעור, חסר מנוחה, התפרצויות זעם, מרדן, נוטה לריב, מפריע ומתפרע ועוד". אז, סברו הורים שזו התנהלות של 'ילד שובב' ותו לא, והתכחשו שיש בעיה, למרות שהתנהלות זו גרמה לילדם פגיעה תפקודית ביום יום כמו קשיים חברתיים, בעיות רגשיות והתנהגותיות וקשיים בלימודים.
כיום המצב שונה לחלוטין, ישנם אנשי מקצוע רבים העוסקים בהפרעה, ורוב ההורים עם מודעות רבה לסימפטומים של ההפרעה (לעיתים אף מוגזמת הגורמת לאבחון וטיפול יתר).
כחלק מטיפול בהפרעת קשב זה הדרכת הורים, יש קופות חולים המאפשרות מתן "הדרכת הורים", זה הכרחי שיינתן. פוסט זה נותן טיפים בסיסיים להורים לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
להיות כנה עם הילד
יש הורים המבקשים ממני לדבר על קשיי ילדיהם הצעירים (גילאי 5-7 שנים) שלא בנוכחותם. אני מסביר להם שמבחינתי עדיף שילד יהיה שותף לכול הנאמר (ההורים משתכנעים). זאת מכיוון שילדים גם בגיל צעיר מבינים היטב ושיתופם לקשייהם ולפתרונות מביא להצלחה מרובה.
יש להסביר לילדים הצעירים שקשיי הקשב וריכוז שלהם אינם באשמתם, אלא אלה "סימפטומים-קשיים" שקיבלו גנטית קרוב לוודאי מהוריהם. חלק מהורים מסתירים את ההפרעה מפני ילדם, ואומרים לילדים, שתרופת ADHD שהם מקבלים היא "ויטמין", ומה שקורה תמיד שהילדים מתוודעים לילדים אחרים בבית-ספר ומגלים שזו תרופה. וזה עדיף שלא יקרה, אלא שהרופא והורים יסבירו לילד על קשייו והדרכים להתגבר עליהם. ילדים נבונים מנתבים את הסימפטומים שלהם לכיוונים חיוביים ולא שליליים, כדוגמת ילד ADHD האומר להוריו "אל תסתכלו על היותי היפראקטיבי כדבר רע, תראו אותי כממהר לראות את העולם…"
לא להפוך בעיות הקשורות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבעית אופי
ילדים עם ADHD עשויים שלא לבצע מבחן בהצלחה באופן עקבי, כמו חברים שאין להם הפרעת קשב. קשה לצפות לעקביות מילד עם ADHD, יום אחד ילד יכול לקבל ציון 90 במבחן, ולמחרת זה עשוי להיות 60. אופייני להורה להעיר: "עשית כל כך טוב אתמול, למה לא עשית אותו דבר גם היום?" הרבה ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הנם נבונים מאוד, הם יודעים מה לעשות, אבל פשוט נתקעים ולא יודעים איך להתחיל, ואנשים עלולים לפרש זאת לא נכון.
לא לתת שהפרעת קשב וריכוז תיהפך לתירוץ נוח
הפרעות קשב וריכוז הופכות את המשימות לקשות יותר, אולם הילדים צריכים ללמוד לקחת אחריות, אל תתנו להם לתרץ תירוצים. לדוגמא, ילדים צעירים רבים לומדים במהירות לומר דברים, כגון, "אני לא צריך להכין את שיעורי הבית שלי כי יש לי הפרעת קשב." במציאות, אכן עלול להיות קשה יותר לילד לעשות את שיעורי הבית שלו כי יש לו הפרעת קשב וריכוז, אבל אין זו סיבה שלא לעשות שעורי בית.
אכיפת כללים והחלטות בנועם ושלווה
לילד עם ADHD, יש לעזור לו להבין את הציפיות ממנו במלל ובכתובים. לדוגמא, הורים יכולים לכתוב תרשים המפרט את תחומי אחריותו של הילד ואת חוקי הבית. לתת גמול זה בסדר.
כגון, זמן טלוויזיה או כוכבי זהב שניתן להמרה בפרסים. מכיוון שלילדים עם ADHD יש בעיות עם תכנון לעתיד, זה לא יכול לעבוד טוב אם נציע אופניים חדשים לעוד שנה אם יקבלו ציונים טובים במהלך השנה הקרובה. הורים חייבים להיות ברורים לגבי מסקנות ולאכוף אותן מידית, בשלווה ובבהירות. בעוד הורים לעתים קרובות מרגישים מתוסכלים, עליהם להימנע מלהעניש מחמת אכזבה או כעס. זה עלול להיות קשה הרבה יותר כאשר להורה עצמו יש ADHD.
הורים עם הפרעת קשב עלולים לצעוק כי הם עצמם אימפולסיביים ועם התפרצויות זעם. לכן במצבים מעין אלה, על הורה לנסות להישאר בשליטה, ולקחת פסק זמן לפני שהוא דן באירוע.
הורים צריכים לטפל ב- ADHD שלהם שתהיה תחת שליטה, כך שהם יכולים להיות מודל התנהגות מתאים לילדיהם. הוכחתי בעבודת מחקר שביצעתי כבר לפני שבע שנים שאבחון וטיפול בהורים הלוקים ב- ADHD משפר את תוצאות הטיפול בילדיהם.
לעזור לילד לגלות את נקודות החוזק שלו
ילדים עם ADHD, מפתחים הערכה עצמית נמוכה עד דיכאון. בעיות עם הערכה עצמית עלולות להתרחש כבר בגיל 7. בני נוער רבים עם הפרעת קשב וריכוז, במיוחד אם לא מאובחנים ולא מטופלים, עלולים לפתח חוסר אונים, והם אומרים, "שום דבר לא הולך לי. למה אני צריך אפילו לטרוח ולנסות?" והרבה דמורליזציה ודיכאון הולך ומתפתח יחד עם זה. צריך להסביר לילד שיש לו נקודות חוזק ונקודות חולשה. כאשר נושאים משעממים אותו לא אכפת לו כלל מזה, אבל כשנושא מעניין אותו, הוא שולט ומיומן בזה ויכול להגיע לרמת ביצוע גבוהה של ילד מספר שנים מעל גילו.
ללמד ילד להסתכל על יתרונותיו מילדים אחרים ולא על חסרונותיו. לעשות השוואה חיובית ולהבהיר לו שמעטים מבני גילו יכולים לשלוט במשימות מסוג זה. ציפיות גבוהות בכיוונים הנכונים, הן חשובות מאוד.
לא לתת הגנת יתר לילדך
ילדים עם הפרעות קשב וריכוז צריכים ללמוד להיות עצמאיים. הורים נוטים לנסות לפתור את הכול לילדם עם בעיות, במקום שהם ילמדו אותם כיצד להצליח בעצמם.
אסור שילד ירגיש  'יש לי נכות ואימא ואבא הולכים להיות שם כדי לפתור את כל הבעיות שלי, ולעשות כל מה שטוב לי'. לא לומר לו מה לעשות אלא להגיד לו את מה שהוא צריך לעשות. עליו ללמוד כדי להיות מסוגל לעשות זאת בעצמו, למרות שהדבר הוא מאוד קשה לילדים עם הפרעות קשב וריכוז.

פעוט בן 3.10 שנים עם הפרעות קשב והתנהגויות – האם טיפול עם סטימולנטים עוזר לו?

בן 3.10 שנים, בגן עם סייעת. משפחה בת מאובחנת עם הפרעות קשב ומטופלת. היה במעקב ובטיפול בהתפתחות הילד. עיכוב התפתחותי רב תחומי: לא היה בולט, לא בשפה ותקשורת, לא מוטוריקה עדינה, לא בגרפו מוטוריקה, אחיזת עיפרון טובה, אין קשיי הבעה והבנת השפה, אין קשיי היגוי.
סימנים מנבאים ללקויות למידה: איחור קל בדיבור, קשוב להבדלים דקים במילים, זוכר מילים שלומד. קשיים בלימוד שמות צבעים, אין קושי בהבעת מחשבות באופן מסודר, אין קושי בהקשבה לסיפורים, ולא בהבנה, ואין יכולת לקחת חלק בדיונים קבוצתיים.
סימפטומים להפרעת קשב והיפראקטיביות: קשיי קשב וריכוז, קושי להתרכז במפגשים ובעבודות, נראה כמנותק, טווח קשב קצר, קושי בעיבוד הוראות. היפראקטיביות: רץ, תזזיתי, אינו זהיר נופל ונפצע, תובעני, לא ממלא הוראות, מגיב מהר, לא תמיד משלים משימות. פעיל מאד, חסר מנוחה, מטפס על קירות, מסתכן בפעילות ונפצע, חסר סבלנות, מדבר ללא הפסק, מתפרץ לדברי אחרים, עובר במהירות מפעילות אחת לשנייה, לא יכול לשבת בשקט חצי שעה, ולהישאר ישוב במפגש לאורך זמן.
אימפולסיביות ובעיית התנהגות (ODD): תובעני, מתקשה להתפשר, אימפולסיבי, אגרסיבי, בעיות ביחסים עם ילדי הגן, מציק לילדים, ילדים מתרחקים ממנו, לא מקבל מרות, מתנגד להשתתף בפעילות הגן, סרבני, ערמומי, התפרצויות כעס וזורק חפצים, ניזרק מגן רגיל בגלל התנהגות אגרסיבית.
רגישות ותסכול: לא בשל, זקוק לתשומת לב מיוחדת, תיווך של הגננת במשחקים דידקטיים וסוציו-דרמטיים עם חברים, דורש סיפוק מידי, רגיש ונפגע בנקל, אין קשיי הירדמות.
דו"ח גננת: אינו מתמיד במשימות, חסר סבלנות, אין יכולת איפוק כלפי החברים בגן והסייעת, מרבה לחטוף צעצועים, אימפולסיבי, מסתובב בגן, ילדים נמנעים מלשחק אתו, אלימות פיזית. צמודה לו סייעת.
באבחון קליני לילד יש קשיי קשב וריכוז (ADHD) מלווה מרדנות מתנגדת (ODD) עם הפרעת התנהגות, ופגיעה תפקודית בתחום הרגשי, תסכול, חברתי, התנהלות, וביחוד התנהגות.
נתתי הסבר מפורט להורים על קשיי הילד ועל האפשרויות הטיפוליות.
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין רגיל (IR)  מ"ג 2.5 עד 5 מ"ג פעמיים ביום, בבוקר לאחר ארוחת בוקר, ובגן בשעה 12:00 לאחר אכילת כריך; ואם יסתדר טוב עם מינון זה אפשר בעתיד לעבור לטיפול פעם אחת ביום בבוקר עם ריטלין 7.5 מג' LA וניתן לעלות למינון של 10 מג' LA. שוקל 17 ק"ג.
3. טיפול רגשי בהבעה ויצירה (טיפול במוזיקה, טיפול בדרמה, טיפול בתנועה, טיפול באומנות), טיפול באמצעות בעלי חיים. טיפול מוטורי: שחיה טיפולית ורכיבה טיפולית.
4. הדרכת הורים.
5. מעקב ובקורת רפואית על תוצאות הטיפול ועל התאמת התרופה עבורו וקביעת מינונה.
03.11.2015 שלושה חודשים לאחר האבחון והמלצותיי, האם מוסרת כי בנה מקבל כבר כחודש וחצי ריטלין 10 מג' LA עם השפעה טובה. נמשיך בטיפול זה. מילאתי טופס 29ג' לקבלת טיפול זה.
18.11.2015 לדברי האם הטיפול התרופתי משפיע עליו מצוין ויש שיפור משמעותי בהתנהגותו.
הפקת לקחים: זה פעוט עם הפרעות התנהגותיות שבדרך כלל תרופת הבחירה במצב זה היא ריספרדל, אולם יש מקרים רבים כמוהו בגיל הרך עם בעיית התנהגות שאני מתחיל לטפל בהם בטיפול עם ריטלין בהצלחה.לאור נסיוני, להערכתי כמחצית ממקרים דומים כאלה בפעוטות, ניתן להצליח בטיפול עם ריטלין ולהימנע מטיפול עם תרופה אנטיפסיכוטית. אבחון וטיפול בפעוטות בגיל 3 עד 5 שנים זה דבר מורכב ומסובך, הדורש מיומנות רבה הנרכשת תוך ניסיון רב. איני ממליץ לרופאים העוסקים בתחום הפרעת קשב, שטרם רכשו ניסיון עשיר באבחון וטיפול בגיל הרך שיעסקו בזה.

ילד בן 7 וכנער בן 15 אובחן עם הפרעת קשב וטופל עם סטימולנטים ללא תוצאות – מדוע?

 בדיקות ממוחשבות (טובה ומוקסו) מטעות רופאים באבחון ומכשילות הטיפול בילדים

ילד בן 7 שנים אובחן בסוף כיתה ב' עם הפרעת קשב וריכוז "ברורה". הילד אובחן במכון אבחון מרכזי בהנהלת פסיכיאטר שנסמך באבחונו  בעיקר על בדיקת "טובה". לאור אבחונו: באי קשב, חוסר ריכוז, חולמנות וקשיי למידה, הומלץ להתחיל בטיפול עם תרופת סטימולנט ארוכת טווח שהילד לקח במשך שנה (בכיתה ג'). אם כי לא הועיל לו והופיעו תופעות לוואי של דופק מהיר וחוסר תיאבון שהביא לירידה במשקל של שני ק"ג , אשר אילץ אותו להפסיק הטיפול. במשך כשלוש שנים לא לקח טיפול תרופתי והצליח בלימודים תוך עזרה מינימלית והשקעה .
 בכיתה ז' עם תחילת לימודיו בחטיבת ביניים, חלה ירידה מסויימת בלימודים אם כי עדיין נחשב לתלמיד ממוצע פלוס. ניגש שוב למכון אבחון גדול שמנוהל ע"י נוירלוג, אשר איבחן אותו עם הפרעת קשב בהסתמך הפעם על בדיקת מוקסו. שוב הומלץ על טיפול עם סטימולנט. הנער לקח סטימולנט במשך כשנה למרות שלא הייתה הצלחה בטיפול, אולם לבסוף הפסיקו לאחר שהנער נעשה חרדתי מאד.
הנער הגיע אלי להתייעצות בכיתה י' ובאבחוני נוכחתי בילד נבון שקט ורגוע וענייני. במהרה גיליתי שהנער סובל מלקות למידה בהבעה ובהבנת הנקרא וזו בעייתו העיקרית, וקשיי קשב וריכוז שלו הם מינימליים שאינם מתאימים ולא ניתן להגדירם כאבחנת הפרעת קשב. עיקר קשייו היו בלימודים, שנבעו מלקות הלמידה שלו ולא מהפרעת קשב וריכוז שלא הייתה לו למרות תוצאות בדיקת מוקסו החיובית. המלצתי לית ספר שהנער יקבל  עזרה בלימודים על פי צרכיו שנחשפו בפניי במהלך האבחון בשילוב טיפול פרטני רגשי פסיכולוגי. אין ברירה,  אני כרופא לוקח את תפקידם וחובתם של בית הספר ומערכת החינוך. כמובן שלא המלצתי על שום טיפול תרופתי. הנער הגיע למעקב ונשמע מרוצה מהישגיו הלימודיים ונראה שמח ומלא בטחון עצמי.
לקחים מהמקרה: פעמיים אובחן וטופל, כילד וכנער, כסובל מהפרעת קשב על סמך שתי בדיקות ממוחשבות (טובה ומוקסו) ופעמיים האבחון הלא נכון והטיפול שלא לצורך נכשלו. ונשאלת שוב ושוב השאלה, עד מתי יימשך הנוהג הנפסד של ביצוע בדיקות ממוחשבות הגורמות לנזק רפואי לילדים. אין ספק שזה גובל ברשלנות רפואית. מתי משרד הבריאות יימצא לנכון להתערב בסוגיה זו? מי יודע.

דף הסבר על תופעות לוואי של תרופות ADHD

רצ"ב דף הסבר להורים ומטופלים, על תופעות לוואי של תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), שאני נוהג לתת למטופליי, לאחר שאבחנתי אותם והמלצתי להם לקחת טיפול תרופתי.
המידע מסייע להורים להבין את תופעות הלוואי של התרופות, כיצד להתמודד איתן ולפעול נכון.
רופאים הרוצים להשתמש בדף הסבר זה ולתת למטופליהם, יכולים להדפיס את הדף (לאחר לחיצה על המסמך), רק בקשתי לשמור על הקרדיט שלי, עם שמי ופרטיי במסמך.

בת 9 עם ADHD הומלץ לטפל בריטלין, והמחנכת דורשת לטפל עם ריספונד

בת 9 אובחנה עם ADHD ולקות למידה והומלץ על טיפול רפואי משולב הכולל מתילפנידאט
ואילו המחנכת תובעת לתת לילדה ריספונד

לפני מספר ימים הגיעה למרפאתי ילדה בת 9 שנים, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). באבחוני הקליני: בכיתה ג', מתקשה בלימודים בקריאה כתיבה והבנת הנקרא (לקות למידה). הריון ולידה תקינים. התפתחות פסיכו-מוטורית: לא נזקקה לטיפול עם קלינאית תקשורת, לא טופלה עם מרפאה בעיסוק. לא היו הרטבות לילה. ילדה בכורה מתוך 3, אחות בת 7 שנים ואחות 3.5 ללא קשיים.
קשיי קשב – ADD: דעתה מוסחת בקלות, מאבדת ריכוז בקלות, מתנתקת בשיעור וחולמת בהקיץ, מתקשה להקשיב ולעקוב אחר הדרכה, מתקשה להיות קשובה ומרוכזת לאורך זמן, מקשיבה חלקית לדברים הנאמרים לה, מתקשה להתמקד בפרטים, מתבלבלת בין כפל לחילוק. קושי בארגון, נמנעת או נעזרת במטלות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך כמו שיעורי בית קשים. קורה שמשתעממת בשיעור בקלות. אינה שכחנית, לא מאבדת דברים. לא מצליחה תמיד לסיים בזמן עבודה בכיתה, דוחה עבודות. לא שמה לב שפונים אליה, צריך לפנות אליה מספר פעמים על מנת שתעשה. מתקשה בלימודים במקצועות חשבון, תלמידה ממוצעת מינוס, סבורה שיכולה להצליח טוב יותר בלימודים.
היפראקטיביות – HYPER: מתנועעת ומזיזה רגליה בישיבה, משחקת בידיה, יוצאת לשירותים בשיעור, קמה מכיסאה ומסתובבת בכיתה, מתקשה להיות בשקט לאורך זמן, חסרת מנוחה, מייצרת רעש סביבה, דברנית, מפטפטת בשיעור. אימפולסיביות – IMPULSIV: לא מתפרצת לדברים, מתחכמת. אינה מתקשה להמתין לתורה, אינה חסרת סבלנות, רגזנית כעסנית. מרדנות מתנגדת- ODD: ווכחנית, עונה בחוצפה, לא תמיד ממושמעת, התפרצויות כעס, טורקת דלתות וזורקת חפצים, בעבר בהתפרצויות כעס הייתה מאבדת שליטה עצמית, לא נוטה לריב, כן רבה עם אחיותיה. קשה אתה בבית.
רגישות: רגישה, נפגעת ומתוסכלת בקלות, ביישנית, בטחון עצמי בסדר ולא יותר, חברותית. מתקשה להירדם, לא מתעוררת בלילה,מתקשה לקום בבוקר,שינויים במצב רוח, אין חרדה, אין דיכאון. אין טיקים.
תמצית שאלון מורה: "רגישה, מתפרצת בבכי, הישגים לימודיים אינם משקפים יכולותיה וכישוריה, לא מדייקת בקריאה, ואיטית בכתיבה, קושי בהבנה, ולא שולטת בלוח הכפל, מוטיבציה ללימודים נמוכה, מגיבה בכעס, סף תסכול נמוך, בעיית התנהגות, חברותית, נתקלת לעיתים קרובות בריבים".
באבחון קליני אבחנתי בילדה הפרעת קשב וריכוז מלווה בלקות למידה, ומרדנות מתנגדת ODD , עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, התנהגות ולימודים. 
נתתי הסבר מפורט להורים על קשיי הילדה ועל האפשרויות הטיפוליות. 
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. השתתפות בחוגים בתחום יצירה, ספורט, שחייה טיפולית, ורכיבה טיפולית.  
3. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין 10 מג' LA  לשבועיים וא"כ לעבור למינון של 20 מג' LA עד 30 מג'.אם יהיה ריבאונד בלתי נסבל ממליץ לעבור לטיפול עם קונצרטה 36 מג'. שוקלת 37 ק"ג.
במידה וטיפול תרופתי עם מתילפנידאט לא ישפר התנהגותה ואף תוחמר נשקול טיפול תרופתי אחר.
4. מתן עזרה מרבית בלימודים עפ"י צרכיה.
5. התאמות לימודים: הארכת זמן מבחנים 25%, הקראת מבחנים, ובעתיד מחשבון ומילונית לאנגלית.
6. הדרכת הורים.
7. מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול ולהתאמת תרופה ומינונה ומשך השפעה הרצוי לילדה.
אבחנותיי:   Learning Disorder, ADHD
הערותיי: האם טלפנה אלי למחרת היום כלה מבוהלת ואמרה לי ש"המורה שאלה אותה בכעס מדוע הרופא לא ציין באבחנות ODD כפי שכתב בגוף האבחון, ומדוע לא נתן לילדה טיפול עם ריספונד". לדברי האם היא הסבירה לה ש"הרופא ביקש להתחיל בטיפול עם ריטלין בשלוב עם טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי ואם זה לא יעזור יישקל טיפול אחר". בקשתי מהאם שתבהיר למורה בשמי חד משמעית ש"אין זה מסמכותה להתערב בטיפול התרופתי שתקבל הילדה, ותפקידה לתת משוב על תוצאות הטיפול בהתנהלות הילדה בכיתה, ובעיקר לדאוג לסייע לילדה בלימודיה, הסובלת מלקות למידה, מה שלא עשו עד כה. ואם תמשיך להתערב נאלץ לפנות למשרד החינוך שיעמידה במקומה".
נדהמתי מהתערבות בית הספר שאינה במקומה.

ילדה בת 4 שנים עם ADHD הדורש טיפול – הורים אינם מסכימים לטיפול, מה נעשה?

ילדה בת 4 שנים אובחנה ADHD ע"י נוירולוג ופסיכיאטר שהמליצו טיפול תרופתי, הורים לא הסכימו – הגיעה אליי להתיעצות ומה ייעצתי?

בת 4.2 שנים. בשנה האחרונה נבדקה ע"י נוירולוג ילדים ופסיכיאטר ילדים, ושניהם המליצו על טיפול תרופתי עם ריטלין וההורים לא הסכימו בשום אופן לטפל. הגיעו אליי בשבוע האחרון להתייעצות.
בבדיקתי הקלינית נמצא עיכוב התפתחותי רב תחומי: בתחום השפה והתקשורת. קושי במוטוריקה עדינה, בגרפו-מוטוריקה, באחיזת עפרון ובכתיבה. איחור בדיבור. קשיים בהבעה והבנת השפה, קשיים בהיגוי ובמבטא מילים. איחור בהתפתחות בדיבור. זוכרת מילים שלומדת. קושי ללמוד שמות צבעים. קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת. קושי ביכולת לקחת חלק בדיונים קבוצתיים. אינה מתקשה להקשיב לסיפורים. קשיים בהבנה. מקבלת  גננת שילוב. לא היו הרטבות לילה, נגמלה מהר.
היפראקטיביות: תנועתית, רמת פעילות גבוהה, חסרת מנוחה, מעדיפה משחקים עם פעילות. רצה כל הזמן, כיום יותר זהירה, ולא מועדת יותר לנפילות, אינה מסתכנת בפעילות ולא נפצעת. חסרת סבלנות, מדברת ללא הפסק, מתפרצת לדברי אחרים. עוברת במהירות מפעילות אחת לשנייה. אינה יכולה לשבת בשקט לחצי שעה. בגן יכולה להישאר במפגשים ישובה לאורך זמן.
קשיי קשב וריכוז: אינה מתקשה להתרכז במפגשים ובזמן עבודות. באכילה דעתה אינה מוסחת מכל גירוי קל. במפגשים אינה מנותקת כחולמת בהקיץ. טווח קשב קצר. מתקשה לענות על שאלות תוכן בעקבות סיפור, לא תימנע או תישכח מה עליה לעשות. מתקשה להשלים משימות. קושי בהקשבה.
רגישות ותסכול: דורשת תשומת לב מיוחדת של הגננת. זקוקה לתיווך הגננת במשחקים דידקטיים, במשחקים סוציו דרמטיים, ובמשחקים עם חברים. אינה דורשת סיפוק מידי. רגישה מעט ונפגעת בקלות. מתוסכלת בנקל. אין בעיות שינה בהירדמות. כשצריך לסדר משחקים היא מסדרת. 
אימפולסיביות ובעיית התנהגות: תובענית. ממלאת אחר הוראות. מגיבה מהר, אינה מתקשה להתפשר. אימפולסיבית. אין התנהגות אגרסיבית השונה מיתר הילדים בגן. בעיות ביחסים עם ילדים בגן, וילדים מתרחקים ממנה. מקבלת מרות. ממושמעת. מתחכמת, אינה ערמומית. אין בעיות התנהגות. אינה מתנגדת להשתתף בפעילות הגן. אין התפרצויות כעס, ולא זורקת חפצים. התנהגות הילדה בבית הורים "קשה איתה מאד בבית".
באבחון קליני לילדה הנחמדה יש עיקוב התפתחותי רב תחומי עם הפרעות נלוות בקשב וריכוז ובלקות למידה, ופגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, ולימודים (שיהיו יותר בעתיד). אין ספק שעיקר בעיית הילדה הנה עיקוב התפתחותי רב תחומי שגורם בין היתר גם לקשיי לימוד (אשר יובלטו בעתיד).לפיכך יש להמשיך בטיפולים תומכים בפיזיותרפיה, ריפוי ועיסוק, קלינאית תקשורת,   וגננת שילוב. בנוסף הסימפטומים של קשיי קשב וריכוז, שבעתיד קרוב לוודאי יקשו יותר על לימודיה.
לאחר הסבר מפורט לאם על קשיי הילדה והאפשרויות הטיפוליות, האם הסכימה לטיפול תרופתי.    
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. השתתפות בחוגים בתחום יצירה, שחייה ורכיבה טיפולית.  
3. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין 5 מג' – 10 מג' LA . שוקלת 16 ק"ג.
4. הדרכת הורים.
5. מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול ועל התאמת המינון ומשך ההשפעה של התרופה הרצוי לילדה.
Developmental Delay, ADHD, Learning Disorder
הערותיי: לילדה החמודה בת הארבע יש הפרעת קשב וריכוז שלהערכתי אינה קשה, כשעיקר בעייתה זה אחור התפתחותי רב תחומי, לפיכך לא קל היה לי להמליץ כבר על טיפול תרופתי. הסברתי לאם ארוכות שטיפול תרופתי אינו הכרח רפואי בשלב זה, וניתן בהחלט להמתין לשנה הבאה ולעקוב כשתהיה בגן תת-חובה. אולם האם הפתיעה אותי ואמרה "אתה אמנם אומר שטיפול תמיכתי רב-מערכתי לבתי יסייע לה כיום ואפשר להסתפק בזה, אולם בוא בעת אתה מעריך שבעתיד, קרוב לוודאי היא תזדקק לטיפול תרופתי, שכנראה יוכל לעזור לה גם כעת. אם כך אני מוכנה להתחיל בטיפול עם ריטלין כבר היום. אני בוטחת בך". מסקנה, כשרופא מחד גיסא משתף הורים בהתלבטויות על טיפול, ומאידך מסביר להם בפרוט בסמכות ובנחת, הם סומכים עליו וזורמים אתו.

בת 7 אובחנה עם הפרעת התנהגות ונשלחה לבדיקת מוקסו !?

בת 7 אובחנה עם הפרעת התנהגות ונשלחה לבדיקת מוקסו !?  

בת שש שנים ועשרה חודשים. הופנתה למרפאתי להתייעצות,שבועיים לאחר שאובחנה ע"י פסיכיאטרית  ילדים עם הפרעת התנהגות – Behaviour Disorder. 
באבחון קליני במרפאתי (ועל פי התנהלותה במרפאתי), אבחנתי בילדה הפרעת קשב והיפראקטיביות ברורה (ADHD) בדרגת חומרה די קשה המלווה בהפרעת מרדנית מתנגדת (ODD) והפרעת התנהגות (BD). בדו"ח מפורט של יועצת בי"ס: "מפריעה למהלך השיעור, נוהגת באלימות כלפי הצוות וילדי הכיתה ומשחיתה בכוונה את חפציהם, הרבה פעמים בורחת מהכיתה ומסרבת להיכנס, ופוגעת בכיתות אחרות הלומדות. הושעתה מספר פעמים מביה"ס למספר ימים בגלל התנהגות אלימה, ועוד."
ילדה כזו מקומה לטיפול ומעקב אצל פסיכיאטר ילדים, אולם הופנתה אלי להתייעצות מאחר שהרופאה הפסיכיאטרית  שאבחנה את הילדה עם הפרעת התנהגות (כך כתבה בסיכום ביקור), ולהמשך הברור המליצה להפנותה לבדיקת מוקסו… לא ברור לי מדוע להמשך ברור יש לבצע בדיקת מוקסו, הרי התמונה הקלינית ברורה ובעייתה הרפואית דחופה ויש לטפל בה, ואין שום תועלת בבדיקת מוקסו. מבחינתי אני המלצתי על טיפול רפואי משולב: טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי וטיפול הדרגתי לניסיון עם סטימולנט לטווח ארוך. בד בבד המלצתי לקבוע מועד לבדיקה לרופא פסיכיאטר שם מקומה להמשך טיפול ומעקב, ולהערכתי תיזדקק לטיפול תרופתי ספציפי להתנהגות.
אני נתקל שוב ושוב בהפניות לבדיקות ממוחשבות שאין צורך בהן ואינן מועילות ועלולות להכשיל.

 

בן 6.5 עם הפרעות קשב והפרעת התנהגות – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

 בן 6.5 אינו יושב, קושי רגשי חברתי והתנהגותי, משתולל מרביץ, התפרצויות זעם – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

ילד בן 6.5 שנים ממרכז הארץ לומד בבי"ס דתי.  הופנה לאבחון במרפאתי בתאור ע"י רופא ילדים "אינו יושב בשיעור קופץ מקבוצה לקבוצה ואינו מצליח אפילו לשחק, עם בעייה רגשית, משתולל ומרביץ". רופא ילדים נוסף ציין "מתחילת כיתה א' חל שינוי בהתנהגותו אלימות ואגרסיה,תסכול ובעייה חברתית".
נצפה ע"י פסיכולוגית בית הספר והיועצת וזו תמצית חוות דעתן: "מתחילת השנה בכיתה א' נצפו תופעות שהחמירו עם הזמן שהתבטאו באי שקט, אי יכולת להתרכז, חסר מנוחה, מאוד אימפולסיבי, צועק על אנשים מסביבו, קשיים חברתיים, זקוק לתיווך מורה ליצירת קשרים חברתיים, מתעמת עם תלמידי הכיתה וגם עם תלמידים מכיתות גבוהות, מעורב בארועי אלימות רבים, רץ ברחבי בי"ס עולה ויורד ובדרכו פוגע בילדים בידייו ובעזרת חפצים שונים (כמו מטריה, נעליים וכדומה), בשיעור מתקשה לשבת, אינו פנוי ללמידה, מאבד עניין מהר, נוצרים פערים לימודיים, מפריע בשיעור, יוצא מהכיתה ונכנס לכיתות אחרות בהם לומדים אחיו ושם מפריע למהלך השיעור, ועוד ועוד. הילד הופנה ל"בית הכתום" ("מרכז פרטי/מסחרי לטיפול בילדים ונוער עם צרכים מיוחדים") שם קיבל טיפולים רגשיים באופנים שונים ללא הטבה. בית הספר בקשר רציף ובשיתוף פעולה עם ההורים, תוך התגייסות מלאה של צוות ביה"ס מתוך רצון למצוא את הדרך הטובה ביותר לסייע לאביאל".
עם חוות דעת מפורטת הנ"ל של הצוות והפסיכולוגית של ביה"ס, המתינו ההורים מספר חודשים לרופא נוירולוג עד שהגיעו לבדיקה "למרפאה לטיפול בקשיי ריכוז" בבית חולים גדול לילדים במרכז הארץ, שם נבדק ע"י "פרופסור מומחית לנוירולוגיה ילדים ובתחום ראשי הפרעות קשב וריכוז". הרופאה כתבה מכתב קצר ל"סיכום ביקור במרפאת טיפול בקשיי ריכוז" בו ציינה חלק מהסימפטומים הנ"ל, ולא כתבה מהי אבחנתה. בהמלצותיה כתבה: " 1. הפניה למבחן Moxo או BRC . י2. הערכת פסיכיאטר ילדים. 3. פסיכיאטר יחליט במידת הצורך אם לתת תרופות מקבוצת סטימולנטים".
לאור המלצות הנ"ל ההורים פנו וקיבלו תור לרופא פסיכיאטר לחודש מאי-יוני. בגלל דחיפות בעיות הילד, רופא הילדים המטפל של הילד הפנה אותם אליי להתייעצות. הילד מלווה עם אימו הגיעו למרפאתי לפני חמישה ימים (לאחר שלצערי המתינו חודשיים לתור). בבדיקה הקלינית התמונה הייתה ברורה, אבחנתי אותו עם: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHDׂׂׂ) והפרעה מרדנית מתנגדת (ODDׂ). לאחר הסבר מפורט לאם את הערכתי על מצב הילד וקשייו והטיפול הנדרש, המלצתי על תכנית טיפול הדרגתית עם ריטלין LA במינונים מתאימים ולאחר מכן לעבור לטיפול עם קונצרטה במינון מתאים. בין היתר,  ציינתי בהמלצותיי "במידה והטיפול הרפואי המשולב (תרופתי ופסיכולוגי) לא ישפר את התנהגותו יש לפנות לפסיכיאטר ילדים כדי לשקול טיפול ספציפי להתנהגות כמו בריספרדל."
הפקת לקחים ממקרה זה: 
1. אסור לנו שיקרה, שילד הזקוק לעזרה דחופה מסתובב שישה חודשים ללא מענה הולם, כשהוריו נותרים חסרי אונים מול מערכת בריאות רשלנית שקצרה מלהושיעם.
2. הילד מגיע למרפאת קשב בבי"ח לילדים מרכזי, בתמונה קלינית ברורה כנ"ל, ואינו מקבל מענה רפואי הולם לבעייתו, למרות שהפרעת הילד הנה בתחום מומחיותם ועיסוקם. זה לא היה צריך לקרות.
3. הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע? וככלל, רופא שנזקק לבדיקה ממוחשבת לאבחן ADHD משמע שאינו מיומן לאבחן קלינית הפרעות קשב כנהוג בעולם הרחב.
נ.ב. במרפאתי נבדקו אלפי ילדים שאובחנו קלינית בהצלחה, ללא בדיקה ממוחשבת לאף אחד מהם.
4. מקרים כאלה של ADHD עם בעיית התנהגות זה מקרה קלסי ומהות הפרעת קשב והיפראקטיביות – יש להתחיל בטיפול תרופתי עם סטימולנטים. לא ברור מדוע הרופאה הנוירולוגית לילדים ממרפאת קשב בבי"ח לילדים לא המליצה על הטיפול, והפנתה את השאלה לטיפול בסטימולנטים לפסיכיאטר.
5. ילדים כאלה עם בעיית התנהגות סטימולנטים יכולים שלא לשפר את ההתנהגות, ואז יש לשקול טיפול עם ריספרדל (לדוגמא), מה שיכול להינתן בהמלצת נוירולוג ילדים וודאי במרפאת קשב בבי"ח לילדים.
רבים מקרים כאלה של ילדים עם השתלשלות דומה שתארתי ודנתי באתרי.

 

בת 14 עם אבחנה שגויה של ADD טופלה בריטלין במשך 5 שנים

בת 14 עם אבחנה שגויה של ADD טופלה בריטלין במשך 5 שנים

השבוע הגיעה אליי ילדה בת 14 שנים הלומדת בכיתה ח'. בכניסתה וביושבה עוד טרם התחלתי באבחונה התרשמתי מילדה רגועה שקטה ומופנמת. סיפורה אופייני להרבה בנות המגיעות אליי. כבר בכיתה ג' הופנתה לאבחון בגלל קשיי קשב, ואובחנה באופן פרטי ע"י רופאה נוירולוגית לילדים בכירה ומוכרת שאיבחנה אותה עם הפרעת קשב וריכוז כאבחנה יחידה, והמליצה לה על טיפול עם ריטלין אותו החלה לקבל בכיתה ג'. לאורך השנים הילדה הייתה במעקב קבוע אחת לשלושה – שישה חודשים במרפאת בית חולים. האם המסכנה הייתה צריכה לדבריה להתרוצץ כל פעם מחדש בקופת חולים שלה כדי לבקש שייתנו לה טופס 17 לביקור מעקב בביה"ח. במשך הזמן במרפאת ביה"ח העבירו אותה לריטלין 20 מ"ג LA. הילדה קיבלה את הטיפול לאורך שנים, ולדבריה לא חשה שזה עוזר לה. בוא בעת במשך הזמן חלה אצלה הידרדרות בלימודים. קשייה בלימודים הם בעייתה העיקרית לאורך שנים, ולכן נאלצה להקדיש את כול זמנה רק ללימודים. מתחילת שנת הלימודים בכיתה ח' הפסיקה לקחת את הריטלין. במצב זה הגיעה אליי להתייעצות עם אמא שלה.
תהליך אבחונה הקליני היה די פשוט. הילדה העדינה לא העידה כלל על עצמה שיש לה סימפטומים של חוסר קשב ריכוז ותשומת לב, ולא היפראקטיביות ולא אימפולסיביות. גם שאלוני וונדרבליט שמולאו ע"י ביה"ס והורים היו נקיים כליל מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז. מאידך אבחנתי שהילדה מתמודדת קשה עם  קשיי תפקוד בהיבט רגשי, תסכול, חוסר בטחון, קושי חברתי וקשיים בולטים בלימודים. לאור אבחוני הקליני, מסקנתי הייתה חד- משמעית, הילדה אינה לוקה כיום בהפרעת קשב וריכוז, וגם יכולתי לקבוע ללא היסוס שלא לקתה בה בעבר בבדיקתה לראשונה בכיתה ג'. אם כך,ממה היא סובלת וממה נובעים קשיי תפקודה? על סמך ההיסטוריה הרפואית והלימודית של הילדה, נקל היה לאבחן שלילדה יש לקות למידה ניכרת שהייתה בעייתה העיקרית והיחידה כבר בכיתה ג', והיא המקור לקשיי תפקודה, ולא הפרעת קשב וריכוז כפי שאובחנה. משמע, הילדה נטלה 4-5 שנים ריטלין, וייתכן שטיפול תרופתי שקבלה אף הטעה את המורים בבית ספרה, שהסיקו שהפרעת קשב זו בעייתה העיקרית והיחידה ולא לקות למידה, ולפיכך נמנע מהילדה לקבל סיוע מרבי בלימודים ו/או שיבוצה במסגרת לימודית המתאימה לה כמו קבוצה/כיתה קטנה. השנה, הסתבר באבחון פסיכולוגי שמנת משכל שלה גבולית (IQ – 87), מה שמחמיר עוד יותר את לקות הלמידה שלה וקשיי תפקודה.
אין יום שאיני נתקל במרפאתי בבנות כאלה עם לקות למידה המגיעות עם פער לימודי בן 1-2 שנים, שאובחנו לא נכון כסובלות מהפרעת קשב וריכוז. ראוי שצוותי ההוראה בבתי-ספר והרופאים העוסקים בתחום זה יידעו להבחין בין שני מצבים נפוצים אלה, לקות למידה מחד והפרעת קשב מאידך, היכולים להיות נוכחים בילד יחדיו, או כל אחד בנפרד.