האם יש יותר ADHD והפרעות נפשיות בילדים מאומצים?

 בעיות נפשיות במתבגרים מאומצים (בינלאומיים)
Mental Health in Internationally Adopted Adolescents: A Meta-Analysis

מחקר מתה אנליזה חדש בדק אם יש יותר בעיות נפשיות שונות במתבגרים מאומצים (בינלאומיים), לעומת מתבגרים לא-מאומצים.
המחקר בוצע על ידי חוקרים מאוניברסיטת מיאמי פלורידה ומאוניברסיטת ברגן נורבגיה, בראשות Kristin Gärtner Askeland, ויפורסם במרץ 2017 בכתב-עת של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר. נסקרו 11 מחקרים שפורסמו מאוגוסט 2015 ונבחנו גם מאפיינים שייתכן ומספקים בסיס להבדלים בין המחקרים. במטה-אנליזה נכללו 17,919 מאומצים, ו-1,090,289 לא-מאומצים.
במתבגרים מאומצים בינלאומיים דווח על בעיות נפשיות בתחומים שונים, יותר מאשר אצל מתבגרים לא-מאומצים. דווח גם באופן משמעותי על יותר קשיים מוחצנים. מחקרים שהשתמשו באמצעות מדידות קטגוריות של בעיות נפשיות, מצביעים על בעיות חמורות יותר.
נמצאו הבדלים בבעיות נפשיות בין מאומצים (בינלאומיים) שגילם היה מעט גדול יותר, בעת שימוש דו"ח הורה, לעומת דיווח עצמי. מחקרים מאוחרים יותר (שנערכו משנת 1995 ואילך) הניבו הערכות גדולות יותר מאשר במחקרים ישנים, למרות שלא נמצא הבדל מובהק לאנליזה זו או לאנליזה של תת-קבוצה שחקרה את המין והגיל בעת האימוץ.
הוכח כי למאומצים כקבוצה נמצאו באופן מובהק יותר בעיות נפשיות לעומת בני גילם הלא-מאומצים. למרות שגיל האימוץ נחשב חשוב להסבר וריאציה בתוך הקבוצה של מאומצים, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המחקרים בתחום גיל אימוץ ממוצע צעיר לעומת גיל יותר מ- 12 חודשים.
ייתכן, מפני שגיל ממוצע של אימוץ היה מדידה גולמית שלא משקפת את השתנות בתוך המדגמים, ואת המגוון המצומצם של גיל האימוץ במחקרים הכלולים. עם זאת, הממצא עולה בקנה אחד עם מטהאנליזה של Juffer וIjzendoorn – ובכלל זה תוצאות המחקרים הכלולים, שמצאו שגיל אימוץ לא קשור באופן משמעותי לתוצאות הבעיות נפשיות. רק מחקרים מעטים מבוססים רשומים זיהו הבדלים כאלה.
המחקרים מצביעים שהמצב לפני אימוץ חשוב יותר מגיל האימוץ. אולם מידע על מצוקות לפני אימוץ לא נכללו במטה-אנליזה נוכחית, מכיוון שרק מחקרים בודדים כללו מידע זה.
באשר לסוגית המין, הבדלים שנצפו בין מתבגרים מאומצים (בינלאומיים) למתבגרים לא-מאומצים, היו דומים עבור נערים ונערות, זה עולה בקנה אחד עם אנליזות קודמות.
כאשר חקרו בנפרד, בנות מאומצות הראו באופן משמעותי יותר בעיות התנהגותיות מאשר בנות גילן שאינן מאומצות, דבר זה עולה בקנה אחד עם ממצאי מחקר של Bimmel et al. ראוי לציין, כי מתוך המטה-אנליזה הנוכחית, המחברים בדקו האם המין השפיע במתבגרים מאומצים על הבעיות הנפשיות, ולא אם יש הבדל מין בבעיות הנפשיות אצל מאומץ, אשר יכול לתת תוצאות שונות. למשל, במחקר של Lindblad מצאו שכיחות גבוהה יותר של תרופות ADHD בקרב בנים מאומצים לעומת בנות, אבל ההשפעה של מאומצים עם תרופות ADHD הייתה גדולה יותר בקרב בנות.
מחקרים אחדים מצאו שבנים מאומצים מפגינים התנהגויות בעייתיות יותר מבנות מאומצות, אולם אלה משתנים בהתאם לבעיות נפשיות ספציפיות שנמצאו. לכן, הבדלים אפשריים עלולים להיות קשים לזיהוי באמצעות אומדן בעיות נפשיות כוללות.
לאור המחקרים הנ"ל הקווים המנחים: למתבגרים מאומצים (בינלאומיים) יש בממוצע שיעורים גבוהים יותר של בעיות נפשיות בתחומים שונים, לעומת בני גילם שאינם מאומצים. לפיכך, רופאים צריכים לבדוק הסיבות הבסיסיות העמוקות של בעיות נפשיות במתבגרים. ישנם הבדלים בין דוחות הורה לדיווחים עצמיים של המתבגר על בעיות נפשיות, לכן צריך לקבל מידע ממספר מקורות אפשריים לצורך ההערכה הרפואית. חשוב שרופאים יהיו בעלי ידע בנושאים רפואיים ספציפיים כשעובדים עם מאומצים, ויהיו ערוכים ומוכנים למתבגרים מאומצים כנושא מרכזי לטיפול. בגיל התבגרות שאלות על זהות, מוצא לא ידוע, ואפליה, יכולות להיות חשובות. צריכים להיות מודעים לבעיות נפשיות אצל מאומצים כדי להעמיד לרשותם שרותי בריאות ותמיכה נאותים.
זה מחקר מעשי חשוב מאד מהיבטים קליניים ואחרים לרופאי ילדים, משפחה, נוירולוגים ופסיכיאטרים, להבנה עמוקה יותר של ילדים מאומצים עם בעיות נפשיות, כדי שנהיה ערוכים ומסוגלים להעניק להם את הטיפול הרפואי הכוללני והספציפי להם.
במרפאתי, בעשור האחרון, הבחנתי שמגיעים לבדיקתי ילדים רבים, של הורים חשוכי ילדים המאמצים ילדים בינלאומיים מרוסיה, מזרח אירופה, דרום אמריקה ועוד.
נוכחתי בנתון מדהים, שמאה אחוז של ילדים מאומצים בינלאומיים שפנו אלי בעשר השנים האחרונות, מאובחנים על ידי, עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), או הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) ו/או הפרעות התנהגות, ואצל מתבגרים נצפים גם חרדות ודיכאונות. בעוד מכלל הילדים שפנו למרפאתי בחשד להפרעת קשב, רק כמחציתם אובחנו על ידי עם ההפרעות הנ"ל. כשני שליש מילדים המאומצים הבינלאומיים שהגיעו למרפאתי, אבחנתי עם הפרעת קשב והתנהגות קשה, לעומת כלל ילדים הלא- מאומצים, שרק כרבע מהם אובחנו אצלי עם הפרעת קשב קשה.
לדעתי, יותר גילוי של הפרעות נפשיות בילדים מאומצים (בינלאומיים), נעוצה בעובדה שמרבית ילדים מאומצים בינלאומיים, באים מהורים שזנחו ילדיהם, הרקע הסוציו-רפואי שלהם אינו ידוע, ועלולים להיות עם רקע של הפרעות נפשיות, התנהגותיות, אלכוהוליזם, שימוש בסמים, עבריינים ועוד, כלומר גנטיקה גרועה. תרומות זרע עלולות להיות בעיתיות אם לא נבדקים התורמים לבעיות נפשיות, כך שגם אם התורם הוא סטודנט עדיין אין ערובה שאינו לוקה בבעיה נפשית, העלולה להשפיע על הוולד.
לאור ניסיוני למצבים הנ"ל, אני נוהג להסביר בפרוט להורה/ים כדי שידעו כיצד להתנהל ולטפל בילד מאומץ הלוקה בהפרעות. הטיפול בילדים כאלה צריך להיות רב מערכתי נמרץ המקיף את כל החולשות הקוגניטיביות והתנהגויות שלהם. רבים נזקקים לטיפול תרופתי שלעיתים די עקשני להתאמת תרופה, אולם בהדרגה ועל פי אלגוריתם רפואי נכון ניתן להתאים תרופה המועילה ביותר. כמובן, הכרחי שילוב טיפול קוגניטיבי התנהגותי ע"י פסיכולוג קליני הכולל גם הדרכת הורים.
במרבית המקרים הטיפול הכוללני מצליח ומשפר התנהלותם והתנהגותם. לאחר שעוברים את תלאות קשיי הילד, כשהילדים מתבגרים משפרים התנהלותם, ומצליחים בחיים (קשור למנת משכל טובה).

פעוט בן 3.10 שנים עם הפרעות קשב והתנהגויות – האם טיפול עם סטימולנטים עוזר לו?

בן 3.10 שנים, בגן עם סייעת. משפחה בת מאובחנת עם הפרעות קשב ומטופלת. היה במעקב ובטיפול בהתפתחות הילד. עיכוב התפתחותי רב תחומי: לא היה בולט, לא בשפה ותקשורת, לא מוטוריקה עדינה, לא בגרפו מוטוריקה, אחיזת עיפרון טובה, אין קשיי הבעה והבנת השפה, אין קשיי היגוי.
סימנים מנבאים ללקויות למידה: איחור קל בדיבור, קשוב להבדלים דקים במילים, זוכר מילים שלומד. קשיים בלימוד שמות צבעים, אין קושי בהבעת מחשבות באופן מסודר, אין קושי בהקשבה לסיפורים, ולא בהבנה, ואין יכולת לקחת חלק בדיונים קבוצתיים.
סימפטומים להפרעת קשב והיפראקטיביות: קשיי קשב וריכוז, קושי להתרכז במפגשים ובעבודות, נראה כמנותק, טווח קשב קצר, קושי בעיבוד הוראות. היפראקטיביות: רץ, תזזיתי, אינו זהיר נופל ונפצע, תובעני, לא ממלא הוראות, מגיב מהר, לא תמיד משלים משימות. פעיל מאד, חסר מנוחה, מטפס על קירות, מסתכן בפעילות ונפצע, חסר סבלנות, מדבר ללא הפסק, מתפרץ לדברי אחרים, עובר במהירות מפעילות אחת לשנייה, לא יכול לשבת בשקט חצי שעה, ולהישאר ישוב במפגש לאורך זמן.
אימפולסיביות ובעיית התנהגות (ODD): תובעני, מתקשה להתפשר, אימפולסיבי, אגרסיבי, בעיות ביחסים עם ילדי הגן, מציק לילדים, ילדים מתרחקים ממנו, לא מקבל מרות, מתנגד להשתתף בפעילות הגן, סרבני, ערמומי, התפרצויות כעס וזורק חפצים, ניזרק מגן רגיל בגלל התנהגות אגרסיבית.
רגישות ותסכול: לא בשל, זקוק לתשומת לב מיוחדת, תיווך של הגננת במשחקים דידקטיים וסוציו-דרמטיים עם חברים, דורש סיפוק מידי, רגיש ונפגע בנקל, אין קשיי הירדמות.
דו"ח גננת: אינו מתמיד במשימות, חסר סבלנות, אין יכולת איפוק כלפי החברים בגן והסייעת, מרבה לחטוף צעצועים, אימפולסיבי, מסתובב בגן, ילדים נמנעים מלשחק אתו, אלימות פיזית. צמודה לו סייעת.
באבחון קליני לילד יש קשיי קשב וריכוז (ADHD) מלווה מרדנות מתנגדת (ODD) עם הפרעת התנהגות, ופגיעה תפקודית בתחום הרגשי, תסכול, חברתי, התנהלות, וביחוד התנהגות.
נתתי הסבר מפורט להורים על קשיי הילד ועל האפשרויות הטיפוליות.
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין רגיל (IR)  מ"ג 2.5 עד 5 מ"ג פעמיים ביום, בבוקר לאחר ארוחת בוקר, ובגן בשעה 12:00 לאחר אכילת כריך; ואם יסתדר טוב עם מינון זה אפשר בעתיד לעבור לטיפול פעם אחת ביום בבוקר עם ריטלין 7.5 מג' LA וניתן לעלות למינון של 10 מג' LA. שוקל 17 ק"ג.
3. טיפול רגשי בהבעה ויצירה (טיפול במוזיקה, טיפול בדרמה, טיפול בתנועה, טיפול באומנות), טיפול באמצעות בעלי חיים. טיפול מוטורי: שחיה טיפולית ורכיבה טיפולית.
4. הדרכת הורים.
5. מעקב ובקורת רפואית על תוצאות הטיפול ועל התאמת התרופה עבורו וקביעת מינונה.
03.11.2015 שלושה חודשים לאחר האבחון והמלצותיי, האם מוסרת כי בנה מקבל כבר כחודש וחצי ריטלין 10 מג' LA עם השפעה טובה. נמשיך בטיפול זה. מילאתי טופס 29ג' לקבלת טיפול זה.
18.11.2015 לדברי האם הטיפול התרופתי משפיע עליו מצוין ויש שיפור משמעותי בהתנהגותו.
הפקת לקחים: זה פעוט עם הפרעות התנהגותיות שבדרך כלל תרופת הבחירה במצב זה היא ריספרדל, אולם יש מקרים רבים כמוהו בגיל הרך עם בעיית התנהגות שאני מתחיל לטפל בהם בטיפול עם ריטלין בהצלחה.לאור נסיוני, להערכתי כמחצית ממקרים דומים כאלה בפעוטות, ניתן להצליח בטיפול עם ריטלין ולהימנע מטיפול עם תרופה אנטיפסיכוטית. אבחון וטיפול בפעוטות בגיל 3 עד 5 שנים זה דבר מורכב ומסובך, הדורש מיומנות רבה הנרכשת תוך ניסיון רב. איני ממליץ לרופאים העוסקים בתחום הפרעת קשב, שטרם רכשו ניסיון עשיר באבחון וטיפול בגיל הרך שיעסקו בזה.

ילד בן 7 וכנער בן 15 אובחן עם הפרעת קשב וטופל עם סטימולנטים ללא תוצאות – מדוע?

 בדיקות ממוחשבות (טובה ומוקסו) מטעות רופאים באבחון ומכשילות הטיפול בילדים

ילד בן 7 שנים אובחן בסוף כיתה ב' עם הפרעת קשב וריכוז "ברורה". הילד אובחן במכון אבחון מרכזי בהנהלת פסיכיאטר שנסמך באבחונו  בעיקר על בדיקת "טובה". לאור אבחונו: באי קשב, חוסר ריכוז, חולמנות וקשיי למידה, הומלץ להתחיל בטיפול עם תרופת סטימולנט ארוכת טווח שהילד לקח במשך שנה (בכיתה ג'). אם כי לא הועיל לו והופיעו תופעות לוואי של דופק מהיר וחוסר תיאבון שהביא לירידה במשקל של שני ק"ג , אשר אילץ אותו להפסיק הטיפול. במשך כשלוש שנים לא לקח טיפול תרופתי והצליח בלימודים תוך עזרה מינימלית והשקעה .
 בכיתה ז' עם תחילת לימודיו בחטיבת ביניים, חלה ירידה מסויימת בלימודים אם כי עדיין נחשב לתלמיד ממוצע פלוס. ניגש שוב למכון אבחון גדול שמנוהל ע"י נוירלוג, אשר איבחן אותו עם הפרעת קשב בהסתמך הפעם על בדיקת מוקסו. שוב הומלץ על טיפול עם סטימולנט. הנער לקח סטימולנט במשך כשנה למרות שלא הייתה הצלחה בטיפול, אולם לבסוף הפסיקו לאחר שהנער נעשה חרדתי מאד.
הנער הגיע אלי להתייעצות בכיתה י' ובאבחוני נוכחתי בילד נבון שקט ורגוע וענייני. במהרה גיליתי שהנער סובל מלקות למידה בהבעה ובהבנת הנקרא וזו בעייתו העיקרית, וקשיי קשב וריכוז שלו הם מינימליים שאינם מתאימים ולא ניתן להגדירם כאבחנת הפרעת קשב. עיקר קשייו היו בלימודים, שנבעו מלקות הלמידה שלו ולא מהפרעת קשב וריכוז שלא הייתה לו למרות תוצאות בדיקת מוקסו החיובית. המלצתי לית ספר שהנער יקבל  עזרה בלימודים על פי צרכיו שנחשפו בפניי במהלך האבחון בשילוב טיפול פרטני רגשי פסיכולוגי. אין ברירה,  אני כרופא לוקח את תפקידם וחובתם של בית הספר ומערכת החינוך. כמובן שלא המלצתי על שום טיפול תרופתי. הנער הגיע למעקב ונשמע מרוצה מהישגיו הלימודיים ונראה שמח ומלא בטחון עצמי.
לקחים מהמקרה: פעמיים אובחן וטופל, כילד וכנער, כסובל מהפרעת קשב על סמך שתי בדיקות ממוחשבות (טובה ומוקסו) ופעמיים האבחון הלא נכון והטיפול שלא לצורך נכשלו. ונשאלת שוב ושוב השאלה, עד מתי יימשך הנוהג הנפסד של ביצוע בדיקות ממוחשבות הגורמות לנזק רפואי לילדים. אין ספק שזה גובל ברשלנות רפואית. מתי משרד הבריאות יימצא לנכון להתערב בסוגיה זו? מי יודע.

דף הסבר על תופעות לוואי של תרופות ADHD

רצ"ב דף הסבר להורים ומטופלים, על תופעות לוואי של תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), שאני נוהג לתת למטופליי, לאחר שאבחנתי אותם והמלצתי להם לקחת טיפול תרופתי.
המידע מסייע להורים להבין את תופעות הלוואי של התרופות, כיצד להתמודד איתן ולפעול נכון.
רופאים הרוצים להשתמש בדף הסבר זה ולתת למטופליהם, יכולים להדפיס את הדף (לאחר לחיצה על המסמך), רק בקשתי לשמור על הקרדיט שלי, עם שמי ופרטיי במסמך.

בת 9 עם ADHD הומלץ לטפל בריטלין, והמחנכת דורשת לטפל עם ריספונד

בת 9 אובחנה עם ADHD ולקות למידה והומלץ על טיפול רפואי משולב הכולל מתילפנידאט
ואילו המחנכת תובעת לתת לילדה ריספונד

לפני מספר ימים הגיעה למרפאתי ילדה בת 9 שנים, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). באבחוני הקליני: בכיתה ג', מתקשה בלימודים בקריאה כתיבה והבנת הנקרא (לקות למידה). הריון ולידה תקינים. התפתחות פסיכו-מוטורית: לא נזקקה לטיפול עם קלינאית תקשורת, לא טופלה עם מרפאה בעיסוק. לא היו הרטבות לילה. ילדה בכורה מתוך 3, אחות בת 7 שנים ואחות 3.5 ללא קשיים.
קשיי קשב – ADD: דעתה מוסחת בקלות, מאבדת ריכוז בקלות, מתנתקת בשיעור וחולמת בהקיץ, מתקשה להקשיב ולעקוב אחר הדרכה, מתקשה להיות קשובה ומרוכזת לאורך זמן, מקשיבה חלקית לדברים הנאמרים לה, מתקשה להתמקד בפרטים, מתבלבלת בין כפל לחילוק. קושי בארגון, נמנעת או נעזרת במטלות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך כמו שיעורי בית קשים. קורה שמשתעממת בשיעור בקלות. אינה שכחנית, לא מאבדת דברים. לא מצליחה תמיד לסיים בזמן עבודה בכיתה, דוחה עבודות. לא שמה לב שפונים אליה, צריך לפנות אליה מספר פעמים על מנת שתעשה. מתקשה בלימודים במקצועות חשבון, תלמידה ממוצעת מינוס, סבורה שיכולה להצליח טוב יותר בלימודים.
היפראקטיביות – HYPER: מתנועעת ומזיזה רגליה בישיבה, משחקת בידיה, יוצאת לשירותים בשיעור, קמה מכיסאה ומסתובבת בכיתה, מתקשה להיות בשקט לאורך זמן, חסרת מנוחה, מייצרת רעש סביבה, דברנית, מפטפטת בשיעור. אימפולסיביות – IMPULSIV: לא מתפרצת לדברים, מתחכמת. אינה מתקשה להמתין לתורה, אינה חסרת סבלנות, רגזנית כעסנית. מרדנות מתנגדת- ODD: ווכחנית, עונה בחוצפה, לא תמיד ממושמעת, התפרצויות כעס, טורקת דלתות וזורקת חפצים, בעבר בהתפרצויות כעס הייתה מאבדת שליטה עצמית, לא נוטה לריב, כן רבה עם אחיותיה. קשה אתה בבית.
רגישות: רגישה, נפגעת ומתוסכלת בקלות, ביישנית, בטחון עצמי בסדר ולא יותר, חברותית. מתקשה להירדם, לא מתעוררת בלילה,מתקשה לקום בבוקר,שינויים במצב רוח, אין חרדה, אין דיכאון. אין טיקים.
תמצית שאלון מורה: "רגישה, מתפרצת בבכי, הישגים לימודיים אינם משקפים יכולותיה וכישוריה, לא מדייקת בקריאה, ואיטית בכתיבה, קושי בהבנה, ולא שולטת בלוח הכפל, מוטיבציה ללימודים נמוכה, מגיבה בכעס, סף תסכול נמוך, בעיית התנהגות, חברותית, נתקלת לעיתים קרובות בריבים".
באבחון קליני אבחנתי בילדה הפרעת קשב וריכוז מלווה בלקות למידה, ומרדנות מתנגדת ODD , עם פגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, התנהגות ולימודים. 
נתתי הסבר מפורט להורים על קשיי הילדה ועל האפשרויות הטיפוליות. 
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. השתתפות בחוגים בתחום יצירה, ספורט, שחייה טיפולית, ורכיבה טיפולית.  
3. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין 10 מג' LA  לשבועיים וא"כ לעבור למינון של 20 מג' LA עד 30 מג'.אם יהיה ריבאונד בלתי נסבל ממליץ לעבור לטיפול עם קונצרטה 36 מג'. שוקלת 37 ק"ג.
במידה וטיפול תרופתי עם מתילפנידאט לא ישפר התנהגותה ואף תוחמר נשקול טיפול תרופתי אחר.
4. מתן עזרה מרבית בלימודים עפ"י צרכיה.
5. התאמות לימודים: הארכת זמן מבחנים 25%, הקראת מבחנים, ובעתיד מחשבון ומילונית לאנגלית.
6. הדרכת הורים.
7. מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול ולהתאמת תרופה ומינונה ומשך השפעה הרצוי לילדה.
אבחנותיי:   Learning Disorder, ADHD
הערותיי: האם טלפנה אלי למחרת היום כלה מבוהלת ואמרה לי ש"המורה שאלה אותה בכעס מדוע הרופא לא ציין באבחנות ODD כפי שכתב בגוף האבחון, ומדוע לא נתן לילדה טיפול עם ריספונד". לדברי האם היא הסבירה לה ש"הרופא ביקש להתחיל בטיפול עם ריטלין בשלוב עם טיפול פרטני התנהגותי פסיכולוגי ואם זה לא יעזור יישקל טיפול אחר". בקשתי מהאם שתבהיר למורה בשמי חד משמעית ש"אין זה מסמכותה להתערב בטיפול התרופתי שתקבל הילדה, ותפקידה לתת משוב על תוצאות הטיפול בהתנהלות הילדה בכיתה, ובעיקר לדאוג לסייע לילדה בלימודיה, הסובלת מלקות למידה, מה שלא עשו עד כה. ואם תמשיך להתערב נאלץ לפנות למשרד החינוך שיעמידה במקומה".
נדהמתי מהתערבות בית הספר שאינה במקומה.

ילדה בת 4 שנים עם ADHD הדורש טיפול – הורים אינם מסכימים לטיפול, מה נעשה?

ילדה בת 4 שנים אובחנה ADHD ע"י נוירולוג ופסיכיאטר שהמליצו טיפול תרופתי, הורים לא הסכימו – הגיעה אליי להתיעצות ומה ייעצתי?

בת 4.2 שנים. בשנה האחרונה נבדקה ע"י נוירולוג ילדים ופסיכיאטר ילדים, ושניהם המליצו על טיפול תרופתי עם ריטלין וההורים לא הסכימו בשום אופן לטפל. הגיעו אליי בשבוע האחרון להתייעצות.
בבדיקתי הקלינית נמצא עיכוב התפתחותי רב תחומי: בתחום השפה והתקשורת. קושי במוטוריקה עדינה, בגרפו-מוטוריקה, באחיזת עפרון ובכתיבה. איחור בדיבור. קשיים בהבעה והבנת השפה, קשיים בהיגוי ובמבטא מילים. איחור בהתפתחות בדיבור. זוכרת מילים שלומדת. קושי ללמוד שמות צבעים. קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת. קושי ביכולת לקחת חלק בדיונים קבוצתיים. אינה מתקשה להקשיב לסיפורים. קשיים בהבנה. מקבלת  גננת שילוב. לא היו הרטבות לילה, נגמלה מהר.
היפראקטיביות: תנועתית, רמת פעילות גבוהה, חסרת מנוחה, מעדיפה משחקים עם פעילות. רצה כל הזמן, כיום יותר זהירה, ולא מועדת יותר לנפילות, אינה מסתכנת בפעילות ולא נפצעת. חסרת סבלנות, מדברת ללא הפסק, מתפרצת לדברי אחרים. עוברת במהירות מפעילות אחת לשנייה. אינה יכולה לשבת בשקט לחצי שעה. בגן יכולה להישאר במפגשים ישובה לאורך זמן.
קשיי קשב וריכוז: אינה מתקשה להתרכז במפגשים ובזמן עבודות. באכילה דעתה אינה מוסחת מכל גירוי קל. במפגשים אינה מנותקת כחולמת בהקיץ. טווח קשב קצר. מתקשה לענות על שאלות תוכן בעקבות סיפור, לא תימנע או תישכח מה עליה לעשות. מתקשה להשלים משימות. קושי בהקשבה.
רגישות ותסכול: דורשת תשומת לב מיוחדת של הגננת. זקוקה לתיווך הגננת במשחקים דידקטיים, במשחקים סוציו דרמטיים, ובמשחקים עם חברים. אינה דורשת סיפוק מידי. רגישה מעט ונפגעת בקלות. מתוסכלת בנקל. אין בעיות שינה בהירדמות. כשצריך לסדר משחקים היא מסדרת. 
אימפולסיביות ובעיית התנהגות: תובענית. ממלאת אחר הוראות. מגיבה מהר, אינה מתקשה להתפשר. אימפולסיבית. אין התנהגות אגרסיבית השונה מיתר הילדים בגן. בעיות ביחסים עם ילדים בגן, וילדים מתרחקים ממנה. מקבלת מרות. ממושמעת. מתחכמת, אינה ערמומית. אין בעיות התנהגות. אינה מתנגדת להשתתף בפעילות הגן. אין התפרצויות כעס, ולא זורקת חפצים. התנהגות הילדה בבית הורים "קשה איתה מאד בבית".
באבחון קליני לילדה הנחמדה יש עיקוב התפתחותי רב תחומי עם הפרעות נלוות בקשב וריכוז ובלקות למידה, ופגיעה תפקודית בתחום רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, ולימודים (שיהיו יותר בעתיד). אין ספק שעיקר בעיית הילדה הנה עיקוב התפתחותי רב תחומי שגורם בין היתר גם לקשיי לימוד (אשר יובלטו בעתיד).לפיכך יש להמשיך בטיפולים תומכים בפיזיותרפיה, ריפוי ועיסוק, קלינאית תקשורת,   וגננת שילוב. בנוסף הסימפטומים של קשיי קשב וריכוז, שבעתיד קרוב לוודאי יקשו יותר על לימודיה.
לאחר הסבר מפורט לאם על קשיי הילדה והאפשרויות הטיפוליות, האם הסכימה לטיפול תרופתי.    
המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכולוגי:
1. טיפול רגשי פרטני התנהגותי פסיכולוגי.
2. השתתפות בחוגים בתחום יצירה, שחייה ורכיבה טיפולית.  
3. טיפול תרופתי הדרגתי לניסיון עם ריטלין 5 מג' – 10 מג' LA . שוקלת 16 ק"ג.
4. הדרכת הורים.
5. מעקב ובקורת על תוצאות הטיפול ועל התאמת המינון ומשך ההשפעה של התרופה הרצוי לילדה.
Developmental Delay, ADHD, Learning Disorder
הערותיי: לילדה החמודה בת הארבע יש הפרעת קשב וריכוז שלהערכתי אינה קשה, כשעיקר בעייתה זה אחור התפתחותי רב תחומי, לפיכך לא קל היה לי להמליץ כבר על טיפול תרופתי. הסברתי לאם ארוכות שטיפול תרופתי אינו הכרח רפואי בשלב זה, וניתן בהחלט להמתין לשנה הבאה ולעקוב כשתהיה בגן תת-חובה. אולם האם הפתיעה אותי ואמרה "אתה אמנם אומר שטיפול תמיכתי רב-מערכתי לבתי יסייע לה כיום ואפשר להסתפק בזה, אולם בוא בעת אתה מעריך שבעתיד, קרוב לוודאי היא תזדקק לטיפול תרופתי, שכנראה יוכל לעזור לה גם כעת. אם כך אני מוכנה להתחיל בטיפול עם ריטלין כבר היום. אני בוטחת בך". מסקנה, כשרופא מחד גיסא משתף הורים בהתלבטויות על טיפול, ומאידך מסביר להם בפרוט בסמכות ובנחת, הם סומכים עליו וזורמים אתו.

הורים לילדים עם הפרעות קשב (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים

תקציר מאמרי שפורסם בעיתון הארץ ביום 29.03.2015 

שבע שנות מעקב אחר 2,600 ילדים (2,153 משפחות) עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה קלה, בינונית או גבוהה, הניבו ממצא שההורים (שהם עצמם עם הפרעות קשב) נמצאים בסיכון גבוה לגירושים. 49% מזוגות ההורים לילדים עם הפרעות קשב התגרשו. סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD. בעוד שבאוכלוסייה הכללית בארץ מתגרשים 26% מהזוגות. 
המעקב נערך במרפאה בראשון לציון, והוא סיכם טיפול ב-2,600 ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בדרגות חומרה שונות. אוכלוסיית המרפאה כוללת ילדים והוריהם, תושבים מראשון לציון, חולון, בת ים, רחובות, נס ציונה, אשדוד, יבנה ותל אביב־יפו, כפר סבא, רמת השרון והרצליה, ואוכלוסייה מפריפריה כמו מקרית מלאכי, קרית גת, שדרות, ועוד יישובי פריפריה. משמע, ייצוג לכלל האוכלוסייה בארץ. משפחות הילדים המטופלים משתייכות לכל השכבות הסוציו־אקונומיות.
הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה גנטית משפחתית. כלומר, לפחות אחד מההורים של הילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות  (ADHD) לוקה גם הוא בהפרעת קשב. הורה עם הפרעות קשב (ADHD) זו עמדת פתיחה גרועה לנישואים תקינים, מכיוון שבין בני הזוג ובחיי המשפחה באים לידי ביטוי מאפייניה של הפרעת הקשב כמו אימפולסיביות, חוסר סבלנות, חוסר הקשבה לבן/בת הזוג, חוסר שליטה ברגשות ועוד. ואלה גורמים ליחסים לא יציבים בין בני הזוג, ללחץ, למתח ולקשיי הורות.
ככל שהפרעת הקשב והריכוז של הילד קשה יותר, ונלוות אליה הפרעות נוספות כמו התנהגות מרדנית מתנגדת (ODD),בעיות התנהגות (BD), הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ועוד, כך גם הפרעת הקשב והיפראקטיביות של ההורה קשה יותר, מה שמגביר את הסיכון לגירושים.

 קורלציה בין חומרת ADHD בילדים (והורים) לבין אחוז הגירושים של הורים

2600 ילדים –  חומרת ADHD            משפחות – 2153
 הפרעה קלה      59%                    הורים התגרשו 45%
הפרעה בינונית   33%                    הורים התגרשו 54%
הפרעה קשה      8%                      הורים התגרשו 67%
סה"כ זוגות הורים שהתגרשו 1057 שהם 49% מתוך 2153 המשפחות לילדים עם ADHD
ככל שהפרעה של הילד (והורה) חמורה יותר – הגירושים מהירים לאחר 3 עד 5 שנות נישואים.
כשהפרעת הקשב בילד (והורה) בינונית – הגירושים קורים לאחר 5 עד 8 שנים.
מספר מחקרים פורסמו עד כה בנושא גירושי הורים לילדים עם ADHD. אחד המחקרים הרב מרכזי שבוצע ע"י חוקרים מהאוניברסיטה של מדינת ניו יורק, אוניברסיטת פיטסבורג ואוניברסיטת בפאלו, הראה כי הורים של בני נוער שאובחנו בילדותם כבעלי הפרעת קשב וריכוז היו בסיכון גבוה יותר להתגרש, מאשר בהורים לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז. במחקר תוארו משתנים רבים העשויים לחזות גירושים בין הורים שילדם לוקה בהפרעת קשב וריכוז, ובהם התנהגות אנטי־חברתית של ההורים וגיל צעיר של הילד בעת אבחון הפרעת הקשב. הממצאים מדגישים כי תכונות שונות של הורים עם ADHD ושל ילדים עם הפרעת קשב גורמות להחרפת הסכסוכים בין ההורים ועלולות להביא לפירוק משפחות. הורים לילדים עם הפרעת קשב מדווחים על פחות שביעות רצון מהנישואים ויש ביניהם ריבים רבים יחסית ובתדירות גבוהה. ממצאים הדגישו כי קיים קשר ישיר בין חומרת ההתנהגות של הילד לבין מחלוקות בין הוריו. ממצאים אחרים מצביעים על כך שהטיפול בילד עם הפרעת קשב וריכוז מגביר חילקי הדעות הלחצים שמופעלים על ההורים. בתנאים אלה פורצים סכסוכים משפחתיים רבים יחסית וההרמוניה מופרת.
תכונות אישיות של ההורים קושרו בכמה מחקרים להפרעת קשב וריכוז אצל ילדים, שבתורה מגבירה את הסיכון למסגרת המשפחתית. מחקרים מ–1997 ומ–2005, לדוגמה, הראו כי קיים קשר תורשתי בין הפרעת אישיות אנטי־חברתית של הורים להפרעות קשב וריכוז של ילדים.
מחקר שפורסם ב–2008 השווה את עמידות הנישואים של הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז לעמידות הנישואים של הורים שילדיהם לא אובחנו כסובלים מהפרעה זאת. בממוצע, משך הנישואים של הורים שילדיהם אובחנו בגיל צעיר כסובלים מהפרעת קשב וריכוז היה קצר בהשוואה להורים לילדים ללא הפרעה כזאת. לפי המחקר, הורים לילדים שאובחנו כבעלי הפרעת קשב היו בסיכון גבוה לגירושים עד שילדיהם יגיעו לגיל שמונה.
מכאן אין להסיק כי הורות לילד עם הפרעת קשב וריכוז היא גורם הסיכון היחיד לפירוק נישואים. בכל משפחה יש משתנים נוספים היוצרים לחץ. אינטראקציה של משתנים אלה (קשיים כלכליים, משפחתיים, חברתיים, קשיי הורות) עם התנהגותו של ילד הלוקה בהפרעת קשב וריכוז עלולה להצית סכסוכים משפחתיים ובסופו של דבר להביא לגירושים.
מחקרים מצביעים כי זוגות שיש להם ילד עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות(ADHD) נמצאים בסיכון כפול להתגרש עד שהילד מגיע לגיל שמונה, בהשוואה לזוגות שילדיהם אינם סובלים מההפרעה. פרופ' שרלוט ג'ונסטון, מומחית להפרעות קשב וריכוז מאוניברסיטת בפאלו, ציינה במאמר ש"לידת ילד עם הפרעת קשב וריכוז כנראה גורמת לוויכוחים בין בעל לאשתו בשאלה איך להתמודד עם המצב. הורים לילדים עם הפרעות קשב מצויים במתח גבוה, שיכול ליצור סכסוך אם אינם מסכימים על האופן שבו יש לטפל בילדם". לדבריה, אחת הבעיות במשפחות שבהן יש ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות היא שלפעמים רק אחד ההורים מודאג באמת מהבעיה והשני אינו סבור שילדו זקוק ליחס מיוחד. למשל, ייתכן שהאמא תשוחח עם המורים של הילד, תשמע את חששותיהם ואת טענותיהם ותנסה להתמודד אתם, בעוד האבא יסביר שבנו הוא 'בסך הכל ילד'. אם ההורים לא מסכימים בשאלה איך להתמודד עם הבעיה, לא יהיה שיפור בהתנהגות הילד. המצב יילך ויחמיר, ולא רק שההורות לא תשפר את הנישואים, אלא שהיא תוביל לגירושים.ג'ונסטון מציעה להורים לילד עם הפרעת קשב וריכוז להתמקד ברכישת כישורי הורות משופרים. לימוד מיומנויות כהורים ישפר את תפקודו של הילד ויעזור להם לפתור מחלוקות ולהפחית את הלחץ בנישואים.
מסקנות ולקחים: ככל שחומרת ADHD אצל הילד קשה יותר – כך הפרעת קשב והפרעות נלוות אצל הורה שלו קשה יותר. יש קשר בין חומרת ההפרעה בילד/הורה לסיכון גבוה יותר לגירושים אצל הורים.
מחקר נוסף שערכתי במרפאתי והצגתי ב- 2013, מצאתי שטיפול רפואי משולב (פסיכולוגי ותרופתי) בהורים הסובלים מהפרעות קשב, משפר את תפקודם בזוגיות ובמשפחה, וגם משפר את תוצאות הטיפול בילדיהם הלוקים בהפרעות קשב, לעומת הורים עם הפרעת קשב שאינם מטופלים.
משמע, טיפול מתאים בהורים עשוי להפחית את הסיכון לגירושי הורים.

 

בן 6.5 עם הפרעות קשב והפרעת התנהגות – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

 בן 6.5 אינו יושב, קושי רגשי חברתי והתנהגותי, משתולל מרביץ, התפרצויות זעם – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

ילד בן 6.5 שנים ממרכז הארץ לומד בבי"ס דתי.  הופנה לאבחון במרפאתי בתאור ע"י רופא ילדים "אינו יושב בשיעור קופץ מקבוצה לקבוצה ואינו מצליח אפילו לשחק, עם בעייה רגשית, משתולל ומרביץ". רופא ילדים נוסף ציין "מתחילת כיתה א' חל שינוי בהתנהגותו אלימות ואגרסיה,תסכול ובעייה חברתית".
נצפה ע"י פסיכולוגית בית הספר והיועצת וזו תמצית חוות דעתן: "מתחילת השנה בכיתה א' נצפו תופעות שהחמירו עם הזמן שהתבטאו באי שקט, אי יכולת להתרכז, חסר מנוחה, מאוד אימפולסיבי, צועק על אנשים מסביבו, קשיים חברתיים, זקוק לתיווך מורה ליצירת קשרים חברתיים, מתעמת עם תלמידי הכיתה וגם עם תלמידים מכיתות גבוהות, מעורב בארועי אלימות רבים, רץ ברחבי בי"ס עולה ויורד ובדרכו פוגע בילדים בידייו ובעזרת חפצים שונים (כמו מטריה, נעליים וכדומה), בשיעור מתקשה לשבת, אינו פנוי ללמידה, מאבד עניין מהר, נוצרים פערים לימודיים, מפריע בשיעור, יוצא מהכיתה ונכנס לכיתות אחרות בהם לומדים אחיו ושם מפריע למהלך השיעור, ועוד ועוד. הילד הופנה ל"בית הכתום" ("מרכז פרטי/מסחרי לטיפול בילדים ונוער עם צרכים מיוחדים") שם קיבל טיפולים רגשיים באופנים שונים ללא הטבה. בית הספר בקשר רציף ובשיתוף פעולה עם ההורים, תוך התגייסות מלאה של צוות ביה"ס מתוך רצון למצוא את הדרך הטובה ביותר לסייע לאביאל".
עם חוות דעת מפורטת הנ"ל של הצוות והפסיכולוגית של ביה"ס, המתינו ההורים מספר חודשים לרופא נוירולוג עד שהגיעו לבדיקה "למרפאה לטיפול בקשיי ריכוז" בבית חולים גדול לילדים במרכז הארץ, שם נבדק ע"י "פרופסור מומחית לנוירולוגיה ילדים ובתחום ראשי הפרעות קשב וריכוז". הרופאה כתבה מכתב קצר ל"סיכום ביקור במרפאת טיפול בקשיי ריכוז" בו ציינה חלק מהסימפטומים הנ"ל, ולא כתבה מהי אבחנתה. בהמלצותיה כתבה: " 1. הפניה למבחן Moxo או BRC . י2. הערכת פסיכיאטר ילדים. 3. פסיכיאטר יחליט במידת הצורך אם לתת תרופות מקבוצת סטימולנטים".
לאור המלצות הנ"ל ההורים פנו וקיבלו תור לרופא פסיכיאטר לחודש מאי-יוני. בגלל דחיפות בעיות הילד, רופא הילדים המטפל של הילד הפנה אותם אליי להתייעצות. הילד מלווה עם אימו הגיעו למרפאתי לפני חמישה ימים (לאחר שלצערי המתינו חודשיים לתור). בבדיקה הקלינית התמונה הייתה ברורה, אבחנתי אותו עם: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHDׂׂׂ) והפרעה מרדנית מתנגדת (ODDׂ). לאחר הסבר מפורט לאם את הערכתי על מצב הילד וקשייו והטיפול הנדרש, המלצתי על תכנית טיפול הדרגתית עם ריטלין LA במינונים מתאימים ולאחר מכן לעבור לטיפול עם קונצרטה במינון מתאים. בין היתר,  ציינתי בהמלצותיי "במידה והטיפול הרפואי המשולב (תרופתי ופסיכולוגי) לא ישפר את התנהגותו יש לפנות לפסיכיאטר ילדים כדי לשקול טיפול ספציפי להתנהגות כמו בריספרדל."
הפקת לקחים ממקרה זה: 
1. אסור לנו שיקרה, שילד הזקוק לעזרה דחופה מסתובב שישה חודשים ללא מענה הולם, כשהוריו נותרים חסרי אונים מול מערכת בריאות רשלנית שקצרה מלהושיעם.
2. הילד מגיע למרפאת קשב בבי"ח לילדים מרכזי, בתמונה קלינית ברורה כנ"ל, ואינו מקבל מענה רפואי הולם לבעייתו, למרות שהפרעת הילד הנה בתחום מומחיותם ועיסוקם. זה לא היה צריך לקרות.
3. הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע? וככלל, רופא שנזקק לבדיקה ממוחשבת לאבחן ADHD משמע שאינו מיומן לאבחן קלינית הפרעות קשב כנהוג בעולם הרחב.
נ.ב. במרפאתי נבדקו אלפי ילדים שאובחנו קלינית בהצלחה, ללא בדיקה ממוחשבת לאף אחד מהם.
4. מקרים כאלה של ADHD עם בעיית התנהגות זה מקרה קלסי ומהות הפרעת קשב והיפראקטיביות – יש להתחיל בטיפול תרופתי עם סטימולנטים. לא ברור מדוע הרופאה הנוירולוגית לילדים ממרפאת קשב בבי"ח לילדים לא המליצה על הטיפול, והפנתה את השאלה לטיפול בסטימולנטים לפסיכיאטר.
5. ילדים כאלה עם בעיית התנהגות סטימולנטים יכולים שלא לשפר את ההתנהגות, ואז יש לשקול טיפול עם ריספרדל (לדוגמא), מה שיכול להינתן בהמלצת נוירולוג ילדים וודאי במרפאת קשב בבי"ח לילדים.
רבים מקרים כאלה של ילדים עם השתלשלות דומה שתארתי ודנתי באתרי.

 

בחור אובחן ADHD וכל תרופות סטימולנטים לא עזרו – מה עושים?

בחור אובחן עם הפרעת קשב וכל תרופות הסטימולנטים שניתנו לו לא עזרו  – מה עושים?

בן 30 שנים. רווק. עובד כעצמאי. בילדותו התקשה בלימודים וכנראה היו קשיים בקשב ריכוז והיפראקטיביות אולם לא פנה ולא אובחן עם ADHD. לפני כשנה אובחן ע"י פסיכיאטר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). החל לקבל תרופות סטימולטים ל- ADHD במינונים גבוהים מאד, תחילה לקח קונצרטה והרגיש לא טוב ונואש' ועבר לקחת ריטלין LA שלא פעל טוב ועשה לו ריבאונד. עבר לקחת אדרל והרגיש עם זה רע ולא ישן וגם תופעות לוואי גסטרו-אינטסטינליות. נרשמה לו דייטרנה (מדבקת ריטלין) שלא הספיק לקחתה מכיוון שלא נמצאה במלאי בארץ והמתין שתגיע.
במצב זה הגיע אליי להתייעצות. באבחון קליני התגלו אצלו אכן סימפטומים של קשיי קשב וריכוז עם פגיעה תפקודית בכל התחומים: רגשי/תסכול, חברתי, התנהלות, משפחה, עבודה, ולימודים – אולם באבחוני התרשמתי שעיקר בעייתו היא דיכאון וחרדה, שהם הגורמים, בין היתר, להפרעות קשב וריכוז.
ואמנם הסתבר כי בעבר (לפני כשנתיים) רופא המשפחה רשם לו ציפרהלקס. 
סיכום המלצותיי: הסברתי לבחור על קשייו הנפשיים, ושהוא להערכתי יזדקק לטיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי לחרדה ודיכאון (SSRI) בשילוב טיפול פרטני קוגניטיבי פסיכולוגי. ורק לאחר שיתגבר על החרדה והדכאון ויתייצב נפשית, ובמידה ויישארו סימפטומים של קשיי קשב וריכוז קשים שייפגעו בתפקודו היום יומי ניתן יהיה להוסיף טיפול עם סטימולנטים.
לשם כך המלצתי לו לפנות לפסיכיאטר לאבחון והערכה רפואית קלינית והמלצות על טיפול מתאים.
לקחי המקרה: 1. גם אם יש סימפטומים של קשיי קשב וריכוז אין למהר ולטפל בסטימולנטים, לפני שבודקים אם יש לבחור הפרעה נפשית אחרת שהיא העיקרית והדומיננטית ויש לטפל בה תחילה.
2. אין היגיון להחליף ולנסות את כל הסטימולנטים, שאינם עוזרים לבחור, אלא יש לעשות רה-אבחון.
3. ידוע זה מכבר שבמבוגרים, הפרעת קשב מילדותם מופיעה בבגרותם כהפרעות של חרדה ודיכאון.
4. מקרים כאלה מקומם לאבחון וטיפול אצל רופא פסיכיאטר, ואל לרופא נוירולוג או רופא להפרעת קשב, להתפתות ולמהר להמליץ על טיפול עם סטימולנטים להפרעות קשב (ADHD).

 

מה נלמד על הפרעת קשב וריכוז – מעקב 7 שנים 2600 ילדים

מה נלמד על הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מעקב אחר 2600 ילדים גיל 18-3 שנים
במשך 7 שנים 2008-2014. מצגת בכינוס חיפ"ק תל אביב 4 פברואר 2015
ד"ר שלומי ענתבי, מנהל מרפאת קשב וריכוז לילדים, מכבי ראשל"צ

 רקע  הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה נוירו-התפתחותית התנהגותית נפשית, מלווה בשני שליש מהמקרים (65%) בהפרעות נפשיות כמו: ODD, CD, OCD, Anxiety. שכיחה מאד בילדים 5% -20% בגילאי גן ובי"ס (18-5 שנים).
עדיין נשאלות שאלות מהותיות שנויות במחלוקת על הפרעות קשב והיפראקטיביות ((ADHD, מהי האתיולוגיה? משפחתיות? שכיחות? גיל הופעה? שוני במאפייניה? מורכבותה? מהלכה? שוני מגדרי? שוני מגזרי? טיפול תרופתי מועיל? ההתמדה בטיפול? האם אי רציפות בטיפול פוגעת?
מטרת העבודה לנסות לענות על השאלות מעוררות מחלוקות בקשר להפרעת קשב, ולו על חלקן.
חומר העבודה 2600 ילדים גילאי 18-5 שנים שאובחנו קלינית עם הפרעת קשב בשנים 2014-2008.
שיטה מעקב אחר הילדים שאובחנו עם הפרעת קשב, אפיון שוני בסימפטומים, הפרעות נלוות, חומרת הפרעה, מהלכה, טיפול נדרש, התמדה בו, ותוצאות הטיפול. בדיקת ההשפעה של גיל הילד (בעת הופעת הסימפטומים), של מגדר (מין), של משפחתיות, ושל המגזר, על הפרעות קשב (ADHD)
                                                           ממצאים ותוצאות
משפחתיות 90% הורה אחד לפחות, 10% דודים ואחיינים –  לוקים בהפרעה בדרגות חומרה שונות גרושים: 58% הורים לילדים עם חומרת הפרעה בינונית-קשה.
גיל הופעה:  3.5 -7 שנים. שכיחות בילדים 9.6%  מגדר:  בנים 1,672: 928 בנות (יחס 1.8: 1).
חומרת ההפרעה  גבולי-קל 1,924 (74%). בינוני-קשה 676 (26%), מתוכם בנים 540 בנות 130.
בנות דרגת חומרה קשה 14%, קלה 86%. בנים דרגת חומרה קשה 32%, קלה 68%.
טיפול תרופתי  ניתן בפגיעה קשה בתפקוד ברגש, תסכול, חברה, התנהלות, התנהגות, ולימודים.
התמדה בטיפול 1 עד 5 שנים, ממוצע 3.5. רובם לא לקח בשבת וחופשה, מחציתם לקחו לסירוגין.
תוצאות טיפול הצלחה עם מתילפנידאט (ריטלין) אצל 78% מהילדים, באמפטמינים (אדרל ווייואנס) טופלו בהצלחה 15%. תרופות אחרות 7%.
מגזר הפרעות קשות יותר בשכבות חלשות כלכלית-חברתית, והפרעות קלות יותר בשכבות החזקות.

                                                             מסקנות                                                                            
שכיחות גבוהה – הפרעת קשב בילדים בארץ מאובחנת ומטופלת בשכיחות 10% – 15% (הערכה).
הפרעה משפחתית מובהקת, אחד ההורים לוקה בהפרעה.
הורים גרושים – מעל מחצית, בילדים עם הפרעה קשה. טיפול בהורה משפר תוצאות טיפול בילדו.
גיל הופעה – הפרעת קשב קלסית אמתית מופיעה בילדים כבר מתחת לגיל 7 שנים. הופעת סימפטומים מעל גיל זה, לרוב זה 'קשיים בלימודים'. אבחון הפרעה קשב שהסימפטומים מופיעים בילדים לראשונה בגיל 12 ומעלה, זה אחד הגורמים לאבחון וטיפול יתר של ההפרעה.
הפרעה הטרוגנית מורכבת עם דרגות חומרה שונות, אשר נבדלות במהלכיהן בטיפול ובתוצאותיו.
בדרגות חומרה קלה אובחנו 74% מהילדים, לעומת 26% עם הפרעה בינונית-קשה. היפוך מגמה ממה שהיה לפני כחמש שנים. דבר המסביר גם את אבחון וטיפול יתר לצורך לימודים.
מגזר – ילדים משכבות חלשות עם הפרעה קשה יותר.
מגדר – בנים עם הפרעה קשה יותר מאשר בבנות. זו כנראה הסיבה לשכיחות כפולה בבנים מבנות.
טיפול – סטימולנטים (ריטלין ואמפטמין) יעילים ל 93% מהילדים (גם אם לא לוקחים בחופשים).
מסר לקחת הביתה הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים טרם פוענחה דיה ורב הנסתר על הגלוי בה. אם כי גם במצב זה מחובתנו לסייע לילדים הלוקים בהפרעה עם קשיי תפקוד ניכרים, אולם עלינו להיות זהירים כדי לא להידרדר לטיפול בכל תלמיד חמישי בישראל.