ADHD עם מרדנות וקשיי התנהגות מובילה במהלך השנים להתפתחות הפרעות חמורות

תסמיני הפרעת קשב/היפראקטיביות, התקדמות מחצינה במחקר LAMS: מבחן תיאוריית אימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory Ziv E. Bell PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-02-01

מטרת המחקר לבחון חיזוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי של התפתחות בהתנהגות מחצינה, כולל הפרעה מרדנית מתריסה (ODD) , הפרעת התנהגות (CD) והפרעות שימוש בחומרים (SUD), על ידי תסמינים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
משתתפי מחקר ההערכה של תסמיני מאניה (LAMS) (N = 685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו-227 בנות בגילאי 6-12 שנה, השלימו דוח הורה מלא והערכות דיווח עצמי מדי שנה במשך 8 שנים, על לוח הזמנים להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר. נערכו שלוש קבוצות של ניתוחים. ראשית, רגרסיה שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין תסמיני HI ותוצאות מחצינות מאוחרות יותר, שליטה בתסמיני IN ותסמיני IN ומאוחר יותר תוצאות מחצינות, בקרה על תסמיני HI. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות של הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, מבחני גישור שימשו להערכת פוטנציאל התקדמות החצנה באמצעות מתווכים בסיכון סביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות שכונתית).

תוצאות המחקר הראו שבהתאם להשערות שנגזרו מתיאוריות אימפולסיביות תכונה של התנהגות מחצינה, תסמיני היפראקטיביות (HI) של ADHD היו קשורים באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, בעוד שתסמיני חוסר קשב (IN) לא היו קשורים בהחצנה לאורך השנים; בין חודש 48 לחודש 96, אבחנות ADHD-HI/ (תת-סוג של הפרעת קשב עם סימפטומים משולבים) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת התרסה מתנגדת; אבחנות הפרעות מתריסות מתנגדות (ODD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגות (CD); ואבחוני הפרעות התנהגות (CD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת שימוש בסמים (SUD). כמו כן נמצאו עדויות לתיווך בסיכון סביבתי (מעקב הורים, אלימות שכונתית).

מסקנת המחקר שהממצאים תומכים במודלים של אימפולסיביות תכונה של התקדמות החצנה, לפיה תת-סוגי ADHD-HI סימפטומים משולבים נוטים להתנהגויות מחצינה חמורות יותר ויותר, המוגדלות בהקשרים של סיכון סביבתי.

באופן מסורתי, הפרעות התנהגות מחצינות, כולל הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעות שימוש בחומרים (SUDs) והפרעת אישיות אנטי-חברתית, זכו להתייחסות ברורה, כמו שמופיעות ב-.DSM-5 עם זאת, שיעורים גבוהים של תחלואה מקבילה ורציפה של הפרעות החצנה מאופיינים היטב. למעשה, התקדמות של הפרעות החצנה חמורות יותר ויותר לאורך תוחלת החיים תוארה במשך יותר מ-50 שנה ומאומתת לאורך שנים.

מודלים תיאורטיים בולטים מייחסים תחלואה נלווית והתקדמות מחצינה לאחריות גנטית משותפת לאימפולסיביות ולאינטראקציות שלה עם סיכון סביבתי. מחקרי גנטיקה התנהגותית של דגימות אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים מניבים תמיד תכונה אחת, תורשתית מאוד, שעליה עומסים כל התסמונות המחצינות. גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, כגון התעללות, התעללות ואלימות שכונתית, יכולים להעצים את החובה הגנטית הזו למשוך אנשים מסוימים לאורך הספקטרום המחצין. תיאוריות כאלה נתמכות על ידי מחקרי תאומים המראים שתחלואה נלווית בקרב ADHD, ODD ו-CD מוסברת הן בפגיעות גנטית והן בסיכון סביבתי במשותף. לפיכך, במקרים רבים, התקדמות מחצינה עשויה להיות מובן בצורה הטובה ביותר כסדרה של ביטויים פתו-פלסטיים של אטיולוגיה של המחלה, לפיה תכונה גנטית יחידה, רב-גורמים – המתבטאת כאימפולסיביות – מעוצבת על ידי חיזוק סביבתי פוטנציאלי למצגות שונות.

נתוני המחקר סיפקו הזדמנות להעריך השערות הקשורות לתיאוריית אימפולסיביות כתכונה של התקדמות החצנה לאורך 8 שנים. אבחנות מחצינות הראו המשכיות משמעותית, ונמצאו עדויות להתפתחות סימפטומים. מספר משתנים של התקדמות מחצינה שזוהו במחקרי אורך קודמים קצרי טווח, אושרו אף הם למרות מדדים פחות מדויקים (דיווחי הורים, לא תצפיות ישירות). ממצאי המחקר הנוכחי מרחיבים את הספרות הקיימת ומצביעים על הצורך להתערב בשלב מוקדם בחיים בקרב ילדים צעירים עם ADHD-HI/C. היפוך בעיות התנהגות מבוססות קשה יותר מאשר מניעתן בקרב ילדים פגיעים באמצעות התערבויות משפחתיות. מקווים שהממצאים כאן תורמים לאבחון ולטיפול מוקדם יותר.

תגובתי: מחקר נכון ומדויק. מוכח גם על ידי יום יום בעבודתי הקלינית בתרפאתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה, לאור ניסיוני עם אלפים רבים של ילדים בשמונה עשרה השנים האחרונות. לסיכום, קצר וחד, מהיבט הקליני שלי, ככל שבאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות – אני מאבחן בדרגת חומרה עולה, כלומר עם יותר היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, או בעית התנהגות – כך ניתן לצפות ש- ADHD עלולה לתתפתח במשך הזמן לדרגת הפרעה חמורה, זאת ללא טיפול רפואי מתאים. לפיכך, כבר לפני שלוש עשרה שנה, כחמש שנים לאחר עבודתי בתחום זה, סווגתי על פי המקרים הקליניים ממרפאתי את הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בטבלת קלסיפיקציה לפי דרגות חומרה עולות, ובהתאם לאור מעקב קליני קבעתי את הצפי להחמרת ההפרעה בעתיד והמשכיותה לבגרות. בעוד באותה עת, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר המובילה בעולם בתחום זה, טרם חשבה כלל וכלל על כך?…)
בנוסף לזה, תמיד אני בודק בכל מטופל את הגנטיקה המשפחתית הקרובה (כולל אחיינים) ואם אצלם יש הפרעה קשה אפשר לצפות שהסיכון גובר שמהלך כזה יקרה במטופל הנוכחי. חשוב להדגיש שבמקרי ADHD קשים עם גנטיקה משפחתית כזו – טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי/התנהגותי ותרופתי הנו כורח רפואי. יש לעיתים שהורה/ים מתנגד/ים לטיפול תרופתי, אז חובה על הרופא לתעד זאת בתיקו הרפואי של המטופל. אצלי כבר אין התנגדויות כאלה, כי אני מסביר להורים בפרוט רב את ההשלכות לאי טיפול, והם אכן מסכימים.
נ.ב. …לחשוב על כך, שיש רבים מאד כאלה, שמצפים ומסתמכים על בדיקות ממוחשבות כמו טובה, מוקסו ואחרות, אשר "ידעו" לאבחן כנ"ל ?! מתאים לזה ביטוי שגור כיום "בושה וכלימה". הבדיקות אלה מטעות את הרופא ומכשילות את המטופל. זה לא פחות מ" כשלון רפואי ומחדל מדיקו לגלי".במרפאתי, אף ילדה וילד לא עשו בדיקה ממוחשבת, מאלפים רבים של מטופלים שאובחנו קלינית על ידי,

מה המנבאים בגיל הגן לתסמיני אישיות גבולית (BPD) בגיל ההתבגרות

Preschool Age Predictors of Adolescent Borderline Personality Symptoms
Ben Geselowitz, JAACAP, 2021-05-01, Vol 60, Issue 5, Pages 612-622

הפרעת אישיות גבולית (BPD) היא הפרעה שכיחה ופוגעת מאוד, המאופיינת בחוסר יציבות בהשפעה, שליטה בדחפים, יחסים בין אישיים ודימוי עצמי. BPD קשורה בליקוי פסיכו-סוציאלי קשה ותמותה גבוהה: עד 10% מהחולים מתאבדים, בשיעור גבוה כמעט פי 50 מהאוכלוסייה הכללית. הפגיעה הקשה שגורמת ל- BPD באה לידי ביטוי בשכיחותה במסגרות קליניות. בעוד ששכיחות בקהילה של BPD היא 1% –2%,  היא קיימת אצל עד 20% מהאנשים הנמצאים בטיפול פסיכיאטרי קהילתי ועד 50% מהאנשים המקבלים טיפול פסיכיאטרי באשפוז.
העלויות האישיות והחברתיות של BPD הן כבדות עם שיעורי אבטלה גבוהים וניצול מוגבר של שירותי נכות ושירותי בריאות. למרות שפותחו טיפולים יעילים מבוססי פסיכותרפיה לטיפול ב-BPD השימוש בהן הוא עתיר משאבים עם זמינות מוגבלת. האבחנה של BPD לפני הבגרות נותרת שנויה במחלוקת בשל היסוסם של חלק מהמתרגלים להקצות אבחנה להפרעת אישיות לחולים שנמצאים בתקופה של גיבוש זהות. עם זאת, קיימות עדויות גוברות להמשכיות כללית של תסמיני BPD מגיל התבגרות ועד לבגרות, וכן ליקויים הקשורים לתסמיני BPD בגיל ההתבגרות הדומים באופן בולט לזה של מבוגרים.

מודלים התפתחותיים של הפרעת אישיות גבולית (borderline personality disorder BPD) הדגישו את יחסי הגומלין של המשתנים הפסיכולוגיים, כמו אימפולסיביות ותגובתיות רגשית, עם גורמי סיכון חברתיים, כולל ביטול הורות וטראומת ילדות. מחקרים אורכיים פוטנציאליים הוכיחו את הקשר של BPD לבין מקדמים חברתיים, משפחתיים ופסיכולוגיים. עם זאת, עד כה, מעטים מחקרים שבחנו את האינטראקציה בין תחומי סיכון מרובים, ואת ביטויים הפוטנציאלי בתקופת הגן.
המשתתפים במחקר היו 170 ילדים שנרשמו למחקר אורכי פרוספקטיבי לדיכאון בגיל הרך. המשתתפים סיימו הערכה בסיסית בגילאים בין 3 עד 6 שנים. פסיכופתולוגיה, אובדנות ופגיעה עצמית הוערכו באמצעות ראיון פסיכיאטרי לפני גיל 8 ודיווח עצמי לאחר גיל 8 שנים. תסמיני BPD הוערכו בין הגילאים 14 עד 19 שנה על ידי דיווח עצמי. חוויות ילדות שליליות Adverse childhood experiences (ACEs)  ויחסים חברתיים דווחו ע"י הורים. תמיכה אימהית הוערכה ע"י מדד תצפית בגילאים 3 עד 6 שנים.

תוצאות המחקר הראו כי חוויות ילדות שליליות  (ACEs) בגיל הרך היוו 14.9% משונות התסמינים של BPD בגיל ההתבגרות בניתוח רגרסיה. מנבאים משמעותיים לתסמיני BPD בניתוחים רב-משתנים היו: שליטה בסימפטומים חיצוניים של מין וגיל הרך, תסמיני החצנה בגיל הגן ובבית הספר, תסמיני הפנמה לגיל הרך ותמיכה אימהית נמוכה. תוצאות מורכבות של אובדנות בגיל הגן ובית הספר, ניבאו באופן משמעותי תסמיני BPD לעתיד.

לסיכום , ממצאים אלה מצביעים על כך שגורמים בגיל הרך עשויים לחזות מוקדם את תסמיני BPD. ממצאים מראים כי ילדים בגיל הגן עם פסיכופתולוגיה מפנימה ומחצינה, חוויות ילדות שליליות גבוהות ואובדנות מוקדמת – נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח תסמיני BPD. עם זאת, יש צורך במחקר נוסף בכדי להנחות גורמי מפתח להתערבות מוקדמת ממוקדת.

הערותיי: שלושת המחקרים הבאים קשורים בגיל הרך ובילדי הגן עוסקים בסמנים מקדימים להתפתחות בעיות נפשיות: על הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית במהותה בדרגת סיווג בינונית עד קשה (סיווג D-F) על פי הקלסיפיקציה שלי ל- ADHD. [הקישור רצ"ב למטה] יכולה להוות גורם סיכון ל- BPD; תסמיני החצנה בגיל הגן ובית הספר, תסמיני הפנמה לגיל הרך ותמיכה אימהית נמוכה;  חוויות ילדות שליליות Adverse childhood experiences (ACEs); כל אלה עלולים לנבא הפרעת אישיות גבולית (BPD); גירעונות קוגניטיביים בילדים כמאפייני ליבה של הפרעות נפשיות כמו תשומת לב נמוכה, זיכרון ירוד או חוסר עכבות ומעצורים. טיפול רפואי מוקדם בילדים עשוי לצמצם למינימום בעיות פסיכופתולוגיות מסוימות לגיל ההתבגרות ובחיים הבוגרים, כמו הפרעת אישיות גבולית, דיכאון ופסיכוזה כסכיזופרניה. צריכים לשקול את השימוש בפסיכו-סטימולנטים במסלול הסיבתי בין ADHD לבין הפרעה פסיכוטית. אסטרטגיות מניעה שיתמקדו בהקלת תחומים קוגניטיביים ספציפיים, עשויות לסייע בהפחתת הסבירות שילדים כאלה יפתחו בעיות נפשיות בגיל ההתבגרות ובבגרות המוקדמת.
לאור מחקרים אלה ורבים אחרים שפרסמתי לאורך השנים באתרי, אני ממליץ שרופאי ילדים העוסקים באבחון ובטיפול בתחום הפרעות קשב (ADHD) ונלוותיה שילמדו ויתעדכנו וירכשו ניסיון כדי להבחין ולהעריך תסמינים קוגנטיביים/נפשיים בילדים, ובמקרה של חשד להפנותם לאבחון וטיפול לפסיכיאטר ילדים, ולא לטפל בסטימולנטים העלול להיות שגוי.

האם באוטיזם יש יותר דיכאון בבגרות, ומה הקשר לאינטליגנציה ואובדנות?

מחקר פסיכיאטרי מקורי: הקשר בין הפרעות בספקטרום אוטיזם (ASD) עם או ללא מוגבלות אינטלקטואלית, לבין דיכאון בבגרות הצעירה

Association between ASD with or without Intellectual Disability and Depression in Young Adulthood, Dheeraj Rai, Centre for Academic Mental Health, Population Health Sciences, Bristol Medical School, Uni Bristol, United Kingdom,  JAMA Aug 31, 2018

הפרעות ספקטרום אוטיזם (ASD) הם מצבים התפתחותיים עם קשיים באינטראקציה חברתית הדדית והתנהגויות ופעולות מוגבלות המעניינות החוזרות על עצמן. למרות העלייה הדרמטית בהכרה ב-ASD בעשורים האחרונים,עדיין ידוע מעט על השלכות או על צורכי הטיפול של אנשים עם ASD בהגיעם לבגרות. בעיות בריאות הנפש, כמו דיכאון, נחשבות נפוצות אצל אנשים עם ASD. עם זאת,רוב המחקרים עד כה נערכו באוכלוסיות ילדים,לכן קשה להסיק מהממצאים לגיל בגרות, במיוחד בהתחשב במספר מחקרים שמדווחים כי בילדים עם ASD הדיכאון משתפר עם הגיל. מחקרים קודמים בקרב מבוגרים עם ASD היו בעיקר חתך רוחב ובוצעו באוכלוסיות קליניות נבחרות ללא קבוצות השוואה, דווח בהן מגוון רחב של הערכות על שכיחות הדיכאון.
אפשרות של  גנטיקה משותפת בין מצבים פסיכיאטריים שונים הודגשה, ופגיעות גנטית סבירה משותפת בין אוטיזם לבין תחלואה פסיכיאטריות. אוטיזם ודיכאון הם מצבים תורשתיים, ויש שכיחות גבוהה יותר של הפרעות רגשיות בקרב ההורים, במיוחד באימהות, כמו גם אצל אחים של אנשים עם אוטיזם. עם זאת, מחקרים גדולים של Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium Disorder of  לא מצאו עדויות לתמיכה בחפיפה גנטית משותפת חזקה בין אוטיזם ודיכאון. הערכת הסיכונים באחים יכולה לסייע בהבנת בסיס משפחתי אפשרי של אסוציאציות, והשוואה בין אחים יכולה להיות שיטה חזקה להסביר את הגורמים משפחתיים המשותפים (גנטיים וסביבתיים), ומכאן להתמודד בבעיית בלבול הנפוצה במחקרים תצפיתיים.
מחקר זה היחיד המבוסס על אוכלוסייה וקבוצת השוואה כלל 1,507 בוגרים שאובחנו עם ASD ושכיחות של 25% עם דיכאון, המייצג פי שניים יותר את הסיכון לדיכאון ב-ASD.
יש להבדיל בין אוטיזם עם נכות אינטלקטואלית, לבין אנשים עם ASD בעלי יכולות קוגניטיביות גבוהות שעשויים להיות נוטים במיוחד לדיכאון בגלל מודעותם הגדולה יותר על קשייהם. אולם המנגנונים העומדים מאחורי כל סיכון מוגבר לדיכאון אצל אנשים עם ASD אינם מובנים היטב. לכן שיפור ההבנה על הגברת הדיכאון אצל אנשים עם אוטיזם חשוב משום שהוא יכול להוביל לפגיעות נוספות בתפקוד.
דיכאון עלול להחריף סימפטומים של ליבת אוטיזם (ASD) והוא גורם סיכון גבוה להתאבדות, שהודגשה לאחרונה כסיבה פוטנציאלית חשובה לתמותה בטרם עת אצל אנשים עם אוטיזם בעלי תיפקוד אינטלקטואלי גבוה. דיכאון הוא עם פוטנציאל לטיפול, לכן ניהול אנשים עם ASD מאפשר הזדמנויות להפחתת המצוקה והסכנה ולהוביל לשיפור איכות החיים.
במחקר נכללו קבוצת סטודנטים, מקדב קבוצה גדולה של אוכלוסין במחוז שטוקהולם, שבדיה. המטרות העיקריות היו: לבדוק האם אנשים עם ASD נוטים יותר להיות מאובחנים כבעלי דיכאון בבגרות מאשר באוכלוסייה הכללית ואצל אחיהם הלא-אוטיסטים, ולחקור האם הסיכונים הללו שונים זה מזה בשל קיימות או היעדר מוגבלות אינטלקטואלית. ואכן נקודות המפתח היו: האם אנשים עם הפרעות בספקטרום האוטיזם צפויים להיות בעלי דיכאון בבגרות יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, והאם הסיכונים האלה הם עם על רקע משפחתי, והם שונים בקיום או אי קיום מוגבלות אינטלקטואלית?
ממצאי המחקר השוואתי מבוסס אוכלוסייה של 223,842 משתתפים עם השוואה בין אחים. אנשים עם הפרעות בספקטרום האוטיזם במיוחד אלו ללא מוגבלות שכלית, היו בסיכון גבוה יותר לאבחון עם דיכאון בבגרות הצעירה מאשר באוכלוסייה הכללית ובאחיהם הלא-אוטיסטים. המשמעות על פי תוצאות המחקר, שהפרעת דיכאון שכיחה יותר בהפרעות ספקטרום האוטיזם, וסיכון גבוה זה לא יכול להיות מוסבר ע"י אחריות משפחתית משותפת. לעתיד, מחקר שיזהה מסלולים הניתנים לשינוי עשוי לסייע בפיתוח התערבויות מניעתיות.
הדיכאון היא הפרעה נפשית שכיחה, והיא עשויה להיות שכיחה יותר בקרב מבוגרים עם הפרעות בספקטרום האוטיזם (ASD), אך יש מחסור במחקרים מבוססים על אוכלוסייה לאורך זמן שבחנו את הקשר. לא ידוע האם לכל סיכון מוגבר לדיכאון ב-ASD יש בסיס משפחתי משותף והאם הוא שונה כאשר יש נכות אינטלקטואלית. במחקר בחנו האם אנשים עם ASD צפויים יותר להיות מאובחנים כבעלי דיכאון בבגרות מאשר באוכלוסייה הכללית ובאחיהם הלא-אוטיסטים, וחקרו  האם הסיכונים נבדלים עם נכות או היעדר נכות אינטלקטואלית.
קבוצת אוכלוסיית הנוער בשטוקהולם היא קבוצת אוכלוסיית הילדים הכוללת את כל הילדים והצעירים (טווח גיל, 17-0 שנים), שהתגוררו אי פעם במחוז סטוקהולם שבשבדיה, בין ינואר 2001 לדצמבר2011(n=735,096). ניתוח הנתונים נערך בין 5 בינואר ל-30 בנובמבר 2017, בסטוקהולם, שבדיה. אבחון קליני של הפרעות דיכאון זוהה באמצעות מרפאות חוץ לפסיכיאטרי במחוז סטוקהולם, והמרשם הלאומי השוודי למטופלים. מספר המשתתפים היו 223,842 אנשים שהיו במעקב עד גיל 27 שנים בשנת 2011, מתוכם 4,073 אובחנו ASD בגיל ממוצע של 21.5 שנים; 65.9% בנים; 2,927 ללא מוגבלות אינטלקטואלית; 1,466 עם מוגבלות שכלית;
בגיל 27, 19.8% (808) מהאנשים שאובחנו עם ASD אובחנו עם דיכאון בהשוואה ל-6.0% (13,114) מכלל האוכלוסייה. הסיכון לאבחון דיכאון היה גבוה יותר ב-ASD ללא מוגבלות שכלית מאשר ב-ASD עם מוגבלות שכלית. בקרב אחים ובאחים למחצה עם ASD נמצאו סיכוני דיכאון גבוהים יותר מאשר באוּכְלוֹסִיָיה כללית. בהשוואה לאחים לא-אוטיסטים, אנשים עם ASD היו בסיכון גבוה פי 2 לאבחנת דיכאון בבגרות צעירה.
במחקר זה, המבוסס על אוכלוסייה בשבדיה, עם השוואת אחים, האנשים עם אוטיזם היו בסיכון יותר גבוה משמעותית לאבחון דיכאון בבגרות הצעירה מאשר באוכלוסייה הכללית. עלייה זו בסיכון הייתה בולטת יותר מאשר אצל אחיהם הלא-אוטיסטים, אשר עצמם היו בסיכון גבוה יותר לדיכאון מאשר בכלל האוכלוסייה. האסוציאציות עם דיכאון היו חזקות יותר באנשים עם אוטיזם שאין להם מוגבלות שכלית.
מסקנות: לממצאי מחקר זה יש מספר השלכות על מחקר עתידי ועל פרקטיקה קלינית. בעוד מחקר זה ממלא חלל של מחקרים אורכיים בנושא זה, מחקר עתידי יידרש כדי לתפוס באופן מלא את הקשר בין אוטיזם ודיכאון מנקודת מבט של מהלך החיים. הבנה נוספת של הפנומנולוגיה ומדידת הדיכאון אצל אנשים עם אוטיזם חיונית גם לידע רב יותר של האסוציאציות. השוואות בין אחים מציעות אפשרות של נתיבים סביבתיים בקשר בין אוטיזם לדיכאון, ומחקרים שיזהו מסלולים כאלה יוכלו לסייע בפיתוח אסטרטגיות מניעה או התערבויות. יתר על כן, עדיין יש מיעוט בספרות על היעילות של פסיכולוגיה  או פרמקולוגיה בניהול של הדיכאון אצל אנשים עם אוטיזם. שירותי אוטיזם למבוגרים במערב, במיוחד אלו של אנשים בעלי תיפקוד גבוה יותר ללא נכות אינטלקטואלית, מוזמנים לעיתים קרובות לזהות ולאבחון אוטיזם במקום לנהל את הקשיים המשותפים. בגלל הסבירות של ייצוג יתר של דיכאון בקרב אנשים עם ASD, התמקדות רבה יותר בזיהוי וניהול בזמן של הדיכאון חשובה בהתחשב בזה שהיא סיבה אפשרית לטיפול במצוקה, נכות והתנהגויות אובדניות.
הערותיי:  מחקר חשוב ומלמד. הוכיח ששכיחות דיכאון באוטיזם בבגרות היא 20% לעומת 6% באוכלוסיה כללית, כפי שידוע לנו זה מכבר אותו דבר על הפרעת ADHD שבבגרות שכיחות הדיכאון בה גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. מימצא מעניין נוסף שנמצא, כי אנשים עם ASD ויכולות קוגנטיביות גבוהות נוטים במיוחד לדכאון ויותר להתנהגויות אובדניות, מאשר אלה עם אוטיזם ומוגבלות שכלית "בגלל מודעות גדולה יותר לקשייהם." אני מפקפק ב"הסבר" זה, מכיוון שלאור ניסיוני בני נוער ובוגרים עם הפרעה נפשית כמו דיכאון וחרדה הנלוות ל- ADHD, ASD כאשר הם בעלי אינטלגנציה ויכולות קוגנטיביות גבוהות- הדבר מהווה יתרון משמעותי להתמודדות טובה יותר עם ההפרעה הנפשית, בד בבד עם סביבה משפחתית וקרובה תומכת מחזקת ומעודדת תוך קבלת הדרכה וייעוץ מתאימים, אשר תוצאתם עשויה לחסוך בתרופות פסיכיאטריות.
מי שמאבחן ASD, ADHD  פוגש גם את המקרים החמורים שנלווים להם הפרעות נפשיות כמו דיכאון וחרדה (שני קישורים להלן). במקרים כאלה יש להבחין בהפרעה הדומיננטית אם זו ADHD אזי טיפול רפואי משולב פסיכולוגי ותרופתי בתמיכה משפחתית ומעקב רפואי קבוע,יכול לשפר סימפטומים של ADHD ולהקל על דיכאון. רופאי משפחה וילדים המתעניינים ומתעדכנים בתחום, בהכרותם רבת שנים את הילדים/נערים יכולים ליטול תפקיד חשוב ולהוות משענת איתנה להורים במתן תמיכה רגשית, הכוונה ועצה טובה. במקרים הקשים במיוחד הערכה טיפול ומעקב אמורים להיעשות ע"י פסיכיאטרים.
דרגות חומרת ADHD שלומי ענתבי                                       קלסיפקצית שלומי ענתבי ל ADHD

למרפאתי מגיעים לא מעט מקרים שטיפול בהם עקשני ודורש סבלנות רבה אורך רוח והתמדה, ובסוף עשויים לקצור הצלחה. כמו כאלה שהגיעו לאחרונה, שלוש בנות בגיל 12-15שנים (לא קשורות אחת בשניה) לאחר שקיבלו כל תרופות פסיכיאטריות אפשריות וגם שלוש תרופות יחדיו, שתיים מהן אושפזו במחלקה פסיכיאטרית, גם איתן אפשר להצליח בטיפול, תוך הכוונה ותמיכה .

חוסר קשב בילדים (בתחילת בי"ס יסודי) ללא אבחנת ADHD – גורם להישגים לימודיים נמוכים, 10 שנים מאוחר יותר, בבי"ס תיכון

ילדים צעירים לא קשובים מציגים ציונים גרועים מאוחר יותר בבי"ס תיכון
Inattentive kids show worse grades in later life
Parent Rated Symptoms of Inattention in Childhood Predict High School Academic Achievement Across Two Culturally and Diagnostically Diverse Samples

מחקר על ילדים צעירים שפורסם ב 29 אוגוסט 2017 ב Frontiers in Psychology, בראשות פרופ' Astri J. Lundervold, חוקרת בנוירו-פסיכולוגיה מאוניברסיטת ברגן, מגלה כי:
חוסר תשומת לב בילדות קשורה לציונים גרועים יותר הקורים עד 10 שנים מאוחר יותר, ללא תלות ביכולת האינטלקטואלית וללא אבחנת ADHD. תוצאות המחקר מדגישות את ההשפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בגיל הילדות על ביצועים אקדמיים מאוחר יותר, ומציעות שהורים ומורים יתייחסו ברצינות הראויה לאי-הקשב בילדות.
במחקר נבדקו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), וילדים ללא הפרעת קשב וריכוז, ונמצא כי חוסר הקשב קשור לביצועים אקדמיים גרועים יותר עד 10 שנים מאוחר יותר, ללא קשר ל- ADHD, גם כאשר נלקחה בחשבון יכולת האינטלקטואלית של הילדים.
למרות שציונים אינם חזות הכל, הישג אקדמי הוא בבירור גורם חשוב בהמשך לקריירה, להצלחה וליציבות פיננסית. לפיכך חשוב לסייע לילדים למקסם את הפוטנציאל האקדמי שלהם ולהתגבר על מכשולים להשיג הצלחה אקדמית. סיוע לילדים צעירים להתגבר על חוסר תשומת לב יכול להעניק דיבידנדים בחיים מאוחר יותר. 
גורם אחד המשפיע על הביצועים האקדמיים הוא יכולת אינטלקטואלית. לא מפתיע, שמחקרים רבים מצאו כי יכולת אינטלקטואלית גבוהה יותר קשורה לביצועים אקדמיים גבוהים יותר. גורם נוסף שיכול להשפיע על ביצועים האקדמיים הוא יכולת הקשב. מלבד הקושי להתמקד בלימודים בבית הספר ובהכנת שיעורי הבית, חוסר תשומת לב יכולה להיות קשורה גם לבעיות אחרות, כגון הפרעות במצב הרוח וקשיים באינטראקציה עם ילדים אחרים. פרופ' לונדרוולד אסטרי (Astri J. Lundervold), חוקרת בנוירו-פסיכולוגיה מאוניברסיטת ברגן, עמדה בראש מחקר זה שבדק את ההשלכות הקצרות וארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות.
מספר גדול של ילדים מתמודדים עם בעיות הקשורות לחוסר קשב ושימת לב, אשכול של בעיות אלה מאפיין את הסימפטומים והאבחון של ADHD, אך חוסר הקשב אינו מוגבל רק לילדים עם אבחנה ספציפית.
האם יש בעיות הקשורות לאי-קשב משהו שהורים ומורים צריכים לטפל בו בכל ילד?
שאלה זו נתנה השראה ללונדרוולד לחקור את הקשר בין חוסר תשומת לב לבין ביצועים אקדמיים במדגם המכיל בעיקר ילדים בריאים מברגן, נורבגיה. כדי להפוך את המדגם למגוון יותר מבחינה תרבותית הכוללת מגוון רחב יותר של הפרעות בריאות הנפש, היא שיתפה פעולה עם חוקרים באמריקה (Stephen Henshaw and Jocelyn Meza). יחד הם הרחיבו את המחקר (פורסם בימים אלה ב- Frontiers in Psychology), כדי לכלול במחקר מדגם של בנות ממחקר אחר לטווח ארוך בברקלי קליפורניה, שבו תת-קבוצה גדולה אובחנה עם ADHD. הילדים היו בגיל 6-12 שנים כאשר החוקרים גייסו אותם והחלו במחקר. העריכו את מנת המשכל של הילדים וביקשו מהוריהם לדרג את חוסר הקשב שלהם. עשר שנים לאחר מכן, החוקרים עקבו אחר הילדים כדי לראות איך היו ביצועיהם בבית ספר.
לא מפתיע, ילדים עם ציוני IQ גבוהים נטו יותר להופיע בצורה אקדמית טובה יותר. וכצפוי, ילדים עם ADHD הראו חוסר תשומת לב גבוהה יותר לעומת אלה ללא ADHD, וגם ביצוע גרוע בבי"ס.
עם זאת, השפעות שליליות של חוסר קשב על ביצועים אקדמיים לא הוגבל לילדים עם ADHD. נמצאה השפעה דומה להפליא של חוסר קשב מוקדמת בילדים, על הישגים לימודיים בבי"ס תיכון על פני שתי הדגימות, ההשפעה נותרה גם לאחר שנעשו התאמות ליכולת אינטלקטואלית התוצאות מדגישות את השפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות על ביצועים אקדמיים. ממצאים אלה מצביעים שלחוסר קשב יש השפעות שליליות משמעותיות על ביצועים אקדמיים במגוון ילדים, שכוללים גם אלה בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה וגם אלה ללא ADHD.
אז, איך הורים יכולים לעזור לילדיהם כדי להשיג את הפוטנציאל האקדמי שלהם, ללא קשר למנת המשכל (IQ) שלהם או לבריאות הנפש אצלם? הורים לילדים בסיכון המראים סימנים של חוסר תשומת לב צריכים לבקש עזרה עבור הילד, אסטרטגיות טיפוליות ותוכניות הכשרה לילדים אלה צריכות להיות זמינות בבית הספר, ולא רק לילדים עם אבחנה ספציפית. הורים ומורים יכולים להפיק תועלת מתרגול ואימונים כדי לסייע לענות על הצרכים של ילדים לא קשובים.
הערותיי: מחקר חשוב, המוכיח לראשונה – כפי שטענתי כבר לפני כשבע שנים כשפרסמתי קלסיפיקציה לקביעת דרוג אבחנת הפרעות קשב וריכוז על פי חומרת סימפטומים ומצבים רפואיים הנלווים לה (טבלתי לסיווג ADHD) – שיש תופעת חוסר קשב בילדים צעירים שאינה אבחנת ADHD אשר בהגיעם לבי"ס תיכון פוגעת בהישגיהם הלימודיים. ילדים כאלה ניתן להכלילם עם שלוש קבוצות דרוג הראשונות שמאפייניהם קשיי קשב גבוליים-קלים,כשבפועל 43% מהם טופלו ו- 31% לא טופלו. בעוד שניתן היה בכול הילדים בשלוש קבוצות אלה לא לטפל תרופתי.
משמע, לו כל 74% ילדים אלה לא היו מטופלים, אזי שכיחות ADHD בישראל בגיל 6 עד 18 המטופלים בתרופות, היתה עומדת על 4% כפי שמקובל במדינות אירופה וסקנדינביה המפותחות, ולא 15% כפי שקורה בישראל וארה"ב בלבד.
שנית, במחקר זה נמצא שאין קשר למנת המשכל (IQ) של ילד להישגים הלימודיים: "תוצאות המחקר מדגישות את השפעות ארוכות טווח של חוסר תשומת לב בילדות על ביצועים אקדמיים. הממצאים מצביעים על כך שלאי קשב יש השפעות שליליות משמעותיות על ביצועים אקדמיים במגוון ילדים, שיכולים לכלול את אלה בעלי יכולת אינטלקטואלית גבוהה וללא ADHD." מניסיוני למנת משכל גבוהה בילדים יש השפעה מכרעת, היא גוברת על חוסר קשב בילדות, והילדים מגיעים להישגים טובים בבי"ס תיכון, אלא שעליהם להקדיש יותר זמן ללמוד למבחנים לולא לא היה להם חוסר הקשב.
שלישית, במחקר לא היתה התייחסות ל"לקויות למידה" בילדים, המהווה גורם משפיע על הישגים לימודיים. וגם כאן, מנת משכל גבוהה עשויה "לחפות" ולסייע להתגבר על לקות הלמידה.
ולבסוף, מסקנת המחקר החשובה מאד, שהורים לילדים בסיכון המראים סימנים של חוסר קשב ותשומת לב צריכים לבקש עזרה עבור הילד, אסטרטגיות טיפוליות ותוכניות הכשרה לילדים אלה צריכות להיות זמינות בבית ספר, ולא רק לילדים עם אבחנה ספציפית. הורים ומורים יכולים להפיק תועלת מתרגול ואימונים כדי לסייע לענות על הצרכים של ילדים לא קשובים.

 

כשלים מתודולוגיים במחקרי אורך של ADHD

אתגרים מתודולוגיים במחקרי אורך של ADHD

 Methodological challenges in ADHD longitudinal studies, Margaret Sibley Prof. Dep. Psychiatry and Behavioral Heath, Herbert Wertheim College of Medicine, Florida
הוצג בכינוס ADHD האחרון (וונקובר אפריל 2017)

עם התרבות המדגמים הקליניים בילדים ומתבגרים, יש עניין הולך וגדל והזדמנות ללמוד במחקרי אורך על מהלך הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לאורך החיים. מחקר זה מציע לקהילת המחקר להפחית בשגיאת המדידה ולהימנע מממצאים מלאכותיים בעת לימוד ADHD לאורך זמן.
המחקר מדגיש את הצורך לאבחן בקפידה את הפרעות קשב בכל נקודת זמן התפתחותית, על מנת לוודא שהתסמינים המופיעים ברשימות הסימון אינם נובעים מהפרעה אחרת עם סימפטומים חופפים, שימוש בסמים, תופעות לוואי של טראומה פיזית או רגשית או גורמים פיזיים (למשל, זעזוע מוח, כימותרפיה, תופעות לוואי של תרופות). המחקר סוקר מחקרים המצביעים על כך שדיווח עצמי של הסימפטומים עשוי להיות גבוה אצל אנשים ללא ADHD עקב פרשנות מוטעית של שינויים נורמליים בתשומת לב או בתהליכים קוגניטיביים. המחקר מייחס חשיבות לבחינת הפגיעה התפקודית בעת ביצוע אבחונים בכל נקודות הזמן, וגם הכללת אסטרטגיות מדידה עבור ADHD בגיל ההתבגרות ובגרות, כולל הסימפטומים הנחוצים בעת מדידת ADHD, ומאיזה מקורות לקבל דוחות על הסימפטומים, וכיצד לקבוע את נוכחות הסימפטומים במספר מסגרות ומצבים.
ישנן בעיות הקשורות בהחלפת מקורות הדיווח על הסימפטומים באמצע המחקר ע"י הסתמכות על דו"ח רטרוספקטיבי של ADHD בילדות. כמו כן, ישנן שאלות לא פתורות כגון האם סימפטומים של ADHD מוגבלים לגיל ההתבגרות, עשויים להיות תוצאה של התבגרות קוגניטיבית, המפגרת אחרי חבריהם- צריכים להיחשב כאבחנה תקפה של הפרעות קשב וריכוז? ומדוע מבוגרים שהיו עם ADHD בתקופת ילדותם פחות מדווחים על התסמינים,בעוד מבוגרים המדווחים באופן עצמאי על סימפטומים של ADHD שכיחים יותר. שיטות הנהוגות בעת דיווח על ממצאים הם ממערכי נתונים אשר עלולים להיות בעלי מגבלות מתודולוגיות.
מסקנות החוקרים לעודד לחקור שאלות על מהלך ADHD לאורך החיים בכל מדגם זמין, כדי לנסח את הממצאים בבירור בהקשר המתודולוגי, ולשתף בתוצאות שמאפשרות קבלת תמונה המורכבת של ADHD לאורך ההתפתחות, כדי להיאחז במצטבר באמצעות מגוון עיניים מדעיות.
להערכתי, אחד הכשלים הבולטים הוא – בעוד שלהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) יש דרגות חומרה שונות: גבולית, קלה, בינונית, קשה, וחמורה, שביטוייהן והתנהלותן שונה בתכלית ( קלסיפיקצית ד"ר ענתבי להפרעת קשב וריכוז ) – ואילו במחקרים מתייחסים אליהן כהפרעה שווה לכן אין פלא שהתוצאות במחקרים השונים אינן דומות ושונות ממחקר אחד למשנהו. מעבר לזה, חומרה שונה של ההפרעה גורמת לחוסר אחידות בקביעת האבחנה, לכן שכיחותה שונה, במדינות ארה"ב וישראל (בקרב אוכלוסייה ממוצעת עד מבוססת) בילדים בגיל 6-18 שנה 10%-15%, ואילו במדינות אירופה מערביות מפותחות ומדינות סקנדינביה, שכיחות האבחנה הוא 3% עד 5% בלבד.

מהי שכיחות התחלואה הפסיכיאטרית ב-ADHD

תחלואה פסיכיאטרית נלוות בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בטורקיה

מחקר חדש על תחלואה פסיכיאטרית נלוות ומאפיינים דמוגרפיים של 1,000 ילדים ומתבגרים עם ADHD בטורקיה. פורסם ע"י Sevim Berrin פקולטה לרפואה החוג לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, אוניברסיטת איזמיר טורקיה, J Atten Disord 2016. המחקר בחן את תדירות ההפרעות הנפשיות הנלוות בילדים ומתבגרים עם ADHD בטורקיה, והעריך את מגוון מחלות הרקע על פי תתי-סוגים של ADHD ומאפיינים סוציו-דמוגרפיים. המדגם כלל 1,000 ילדים, בגיל 6 עד 18 שנים, שתי קבוצות לפי דרגת חומרה  242 בנים ו 758 בנים, שאובחנו עם ADHD.
תוצאות הראו כי בילדי ADHD שיעור שכיחות תחלואה פסיכיאטרית נלוות היה 56.3%. השכיחות הגבוהה ביותר של תחלואה נלוות הייתה הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) של 37.4%. לאחריה שכיחות לפי סדר זה הפרעת התנהגות (CD), הפרעת דיכאון (DD), הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), והפרעת חרדה (AD). התוצאות הראו בנוסף כי 70.2% מהילדים עם ADHD היו בשלב מסוים עם לפחות תחלואה פסיכיאטרית נלוות אחת, של הפרעה מרדנית מתנגדת (54.6%), הפרעת התנהגות (12.6%), הפרעת דיכאון (8.1%), הפרעה אובססיבית-כפייתית (8.8%).
מחקר זה מספק ממצאים ומידע רב ערך על ההפרעות הנלוות בילדים ומתבגרים עם ADHD במדגם קליני גדול של ילדים עם ADHD.
הערותיי: עבודה נוספת חשובה, הפעם מטורקיה, על שכיחות גבוהה של תחלואה פסיכיאטרית נלוות ל- ADHD. שוב האמת לאמיתה טופחת על פנינו, שלהפרעת קשב והיפראקטיביות האמיתית (ADHD) נלוות הפרעות נפשיות בכשישים אחוז מהמקרים, ובכאלה חייבים לטפל כולל בתרופות. בעוד שכיחותה רק 3% עד 5% מהילדים עד גיל 18, ואילו בארצנו מאבחנים ADHD ומטפלים בכ- 15% מילדי בי"ס (!).

כיצד מתפקדים מבוגרים עם ADHD עקשני שאובחן בילדותם?

תוצאות תפקוד בוגרים לאחר 16 שנים שאובחנו כילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות
Functional Adult Outcomes 16 Years After Childhood Diagnosis of ADHD: MTA Results

במחקר חדש בראשות פרופ. Lily Hechtman פסיכיאטרית לילד ומתבגר, שיפורסם בקרוב בכתב העת של אקדמיה אמריקנית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP). השוו בוגרים צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתמידה ועקשנית, את תחומי החינוך, תעסוקה, חוק, רגש, התמכרויות, והתנהגות מינית, מול קבוצת השוואה ממחקר טיפול MTA של ילדים עם ADHD.
המחקר נתמך ע"י שיתוף פעולה של המכון הלאומי לבריאות נפש (NIMH) אמריקאי עם המכון הלאומי לשימוש בסמים (NIDA) מאוניברסיטת קליפורניה-ברקלי. במחקר נאספו נתונים של בחורים צעירים (גיל ממוצע 24.7 שנ'), 12, 14, ו-16 שנים לאחר אבחון ראשון של 476 ילדים עם ADHD בגיל 7-9 שנים, ו-241 קבוצת בקורת תואמת גיל ומין. נמדדו תוצאות תפקודיות עם מכשירים סטנדרטיים ודמוגרפיים.
התגלו דפוסי תוצאות תפקודיות גרועות:
א.  בחינוך על-תיכוני, במספר פעמים שפוטרו או נטשו עבודה, בהכנסה שוטפת, בקבלת סיוע ציבורי, ובהתנהגות מינית מסוכנת, שהיו אופייניות משמעותית אצל משתתפי המחקר עם ADHD מתמיד ועקשני, לעומת קבוצת הביקורת.
ב.  תוצאות רגשיות של אי יציבות רגשית, נוירוטיות, הפרעת חרדה, הפרעת מצב רוח, ושימוש בסמים, היו גרועות יותר בקבוצת ADHD מתמיד ועקשני מאשר בקבוצת הביקורת.
ג. תוצאות משך שהייה בכלא (נדיר) ושימוש באלכוהול(שכיח)- הבדל בין שתי קבוצות לא היה משמעותי
מסקנות: תפקוד המבוגרים לאחר ADHD בילדות, בתחומי תפקוד שונים הוא גרוע יותר כאשר סימפטומים של ADHD מתמידים ועקשניים. חשוב לזהות גורמי הסיכון ולנקוט בהתערבויות מקדימות לקבלת תוצאות תפקודיות טובות.
תגובתי: עבודה בסדר לא מעבר לזה. התוצאות ידועות זה מכבר ממחקרים קודמים רבים. לאור ניסיוני, הגנטיקה ב- ADHD הינה גורם מכריע כיצד תתפתח הפרעת קשב בילד בהגיעו לגיל בוגר. כפי שנאמר, אמור לי כיצד מתנהלים ומתפקדים הוריך ובני משפחה מקרבה ראשונה, ואומר לך כיצד תיראה ADHD כשתהיה בוגר… לצערי, זה עדיין פועל כך, כי אנחנו איננו משקיעים מספיק משאבים חינוכיים, חברתיים, כלכליים, כדי לשנות האפיגנטיקה ויחד איתה את המשכיות ADHD הקשה ונלוותיה מדור לדור. אין אומר. אומר נואש.

מרבית הילדים המאובחנים בארץ עם ADHD אינם לוקים בהפרעת קשב-היפראקטיביות האופיינית המהותית האמיתית

ילדים עם ADHD קשה-חמורה ללא טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי-התנהגותי ותרופתי, הפרעתם עלולה להחמיר להתמכרויות, עבריינות, אלימות, וכליאה בבית-סוהר

השבוע פירסמו בתקשורת כי "57% מהאסירים סובלים מהפרעות קשב וריכוז", אלה ממצאי מחקר חדש של ד"ר עמלה עינת מכללת תל חי, וד"ר תומר עינת מאוניברסיטת בר-אילן המחלקה לקרימינולוגיה. (כניסה למאמר בהקלקה על הקישור הרצ"ב). עובדה זו אינה חדשה, וידועה מכבר שנים, ופורסמו בנושא זה מספר מחקרים שציטטתי אותם בזמנו באתרי. יתר על כן, עוד קודם לכן, מזה כעשור, שאני מתריע ללא הפסק, בכינוסים רפואיים, בהרצאות לסטודנטים לרפואה, בסדנאות רופאים, בהדרכה וסטאג' במרפאתי לרופאים מתמחים בתחום זה, ובפרסום מאמרים באתרי, כי:
ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה, ללא טיפול רפואי משולב פסיכולוגי-התנהגותי ותרופתי, הפרעתם עלולה להחמיר להתמכרויות, עבריינות, אלימות, וכליאה בבית-סוהר.
לכן, המלצתי שוב ושוב, שעל המוסדות הממלכתיים, מערכת החינוך, הבריאות והרווחה להירתם במשותף כדי לטפל בבני נוער אלה. לאתרם ולאבחנם, ולטפל בהם במסגרות חינוך ובריאות ייעודיות להם. למען הנערים ומשפחותיהם, לטובת הציבור ועתיד המדינה, ולצמצום פערים חברתיים אקדמיים. אולם שום דבר רציני לא נעשה עד היום, ותוצאות גרועות ניכרות בכול.
מחדליהם של מוסדות המדינה, החינוך, הבריאות והרווחה, גורמים לכך שנמשכים הפערים החברתיים- כלכליים-אקדמיים בין שכבות שונות בחברה הישראלית, תוך הידרדרות בני הנוער מהשכבות החלשות. כל זה מוביל לרגשות קשות של קיפוח עדתי, ולקיטוב קיצוני בעם.
הבעיה העיקרית מצויה בבני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות קשה (ADHD), שנלוות לה הפרעה נפשית או מספר הפרעות כמו: מרדנות מתריסה, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, ביפולר, אוטיזם, טורט, פרדר ווילי, התמכרויות לאלכוהול עישון וסמים, אלימות ועבריינות. שכיחות ADHD חמורה כזו בדרגות חומרה G, F, E, D (ראה טבלת סיווג שלי ל- ADHD הרצ"ב) בקרב ילדים ובני נוער מוערכת ב- 4% עד 5% מקרב כלל ילדי ישראל.
ילדים ונערים 'המאובחנים' עם אותה אבחנת ADHD, אלא שהפרעתם בדרגת חומרה גבולית-קלה, אשר מאופיינת בפגיעה תפקודית בתחום רגשי, חברתי, התנהלות, וביחוד בלימודים. (בטבלה דרגות C, B, A ), שהם נבדלים לגמרי מילדים עם ADHD קשה. שכיחות הילדים המאובחנים כיום בהפרעה קלה מוערך ב- 11% עד 15% מכלל ילדים בארץ. קבוצת ילדים זו רובה נזקקת למענה חינוכי במסגרות לימודים מתאימות, ולטיפול רגשי פסיכולוגי התנהגותי, בעוד לרובם אין צורך בטיפול תרופתי.

קבוצת ילדים זו נמצאת בסיכון מופחת להיגרר לאלימות ולהיכנס לבית-סוהר, מאשר ילדים עם ADHD קשה. אולם הם עוברים תהליך החמרה, מכיוון שאינם לומדים, הם לא משכילים, לא רוכשים מקצוע, אינם משיגים עבודה, מצבם הסוציו-כלכלי-אקדמי גרוע, ואזי הם נגררים, בלית ברירות אחרות, לדרך יחידה עבורם המובילה לעבריינות וכליאה בבית-סוהר.
כאמור, לרוב הילדים המאובחנים ADHD יש הפרעה גבולית-קלה (11%- 15% מתוך 20%-15% ילדי ADHD בארץ), שהטיפול בהם נחל עד כה כישלון מוחלט של מערכת החינוך. ילדים אלה בעיקרם עם קשיי/לקויות למידה ולא הפרעת קשב התנהגותית, ובמקום שמערכת החינוך תקצה ותאפשר להם מסגרות לימודיות התואמות להם, בתי-ספר שולחים אותם לאבחון ADHD (בדר"כ לבדיקה ממוחשבת, המטעה ומכשילה) בציפיה שיאובחנו עם הפרעות קשב ויקבלו טיפול תרופתי. משמעות הדבר, שבארצנו המתקדמת, המענה לכשלון מערכת החינוך לטפל בילדים עם קשיים/לקויות למידה, זה טיפול תרופתי.
כל התרעותיי ומאמציי לשנות מצב קלוקל זה העלו חרס. בעיר בה אני מנהל מרפאת קשב עם אלפי ילדים, ומכיר אותה היטב, ונחשף לכשלים נוראים של מערכת החינוך בה. דוגמא שאני נתקל בה יום יום במרפאתי, כאשר הורים טוענים כי "בית ספר לא נותן עזרה בלימודים לילדים המצויים בפער לימודי של שנה אחת, אלא רק אחרי שהם מצויים בפער לימודי של שנתיים!" לא יאומן, אבל זו המציאות המרה. בעבר נקטתי ביוזמה אישית ספציפית, ופניתי לפני 7 שנים (אוגוסט 2009) לראש העיר, שאני מכיר אותו אישית, עם תכנית אסטרטגית ומעשית,להקמה ולהפעלת מסגרות למודיות לילדים עם קשיי/לקויות למידה, כמו הארכת לימודיהם היחודיים בבית-ספר עד שעה 17:00 כולל מתן ארוחת צהריים חינם. טענתי שלעירייה אין בעיה כספית (היא בין העשירות בארץ), ויש ביכולתה הכספית להרים בנקל פרויקט ייחודי זה, והדגשתי שהצלחת הפרויקט תשמש דוגמא ומופת לערים נוספות בארץ. נשלחתי להתדיין בנושא עם פוליטיקאי במועצת העיר, ואז הבנתי שזה לא מעניין אותם. יותר מרשים, שהעיריות מוציאות מיליוני שקלים בשנה על רכישת שחקני כדור-סל, ו"חגיגות" ראוותניות של הופעות אמנים בכיכרות העיר, שבעיניהן זה מה שמרשים תושבים, ואילו חינוך הילדים שזה עיקר תפקידם, נדחק לשוליים.
ראויה דוגמת מערכות החינוך במדינות סקנדינביה, שם שכיחות ילדים המאובחנים ADHD היא רק 2%-5%, ואילו 15%-10% ילדים נוספים שמאובחנים בארץ עם ADHD, שבעייתם העיקרית היא קשיי/ לקויות למידה, מטופלים בסקנדינביה בהצלחה מרובה במסגרות חינוך מתאימות, ללא טיפול תרופתי. 
מחד, מרבית הילדים עם ADHD קשה, שלא מקבלים טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי-התנהגותי ותרופתי, הם משכבות סוציו-כלכליות נמוכות, אשר הפרעתם מחמירה להתמכרויות, עבריינות, אלימות, וכליאה בבית-סוהר, והם למעשה רוב האסירים בבתי-סוהר. מאידך, ילדים מאובחנים ADHD גבולי-קל שעיקרם עם לקויות למידה, ואלה ממשפחות חלשות שמערכת החינוך לא מקצה ולא מאפשרת להם מסגרות לימודיות תואמות להם, ולכן אינם לומדים,ועתידם כלא משכילים ללא מקצוע וללא עבודה ומצב סוציו- כלכלי גרוע, ואז נגררים בלית ברירה,לדרך יחידה עבורם המובילה לעבריינות וכליאה בבית-סוהר. ואילו ילדים עם קשיי למידה ממשפחות מבוססות שביכולתן לתת שעורי לימוד פרטיים, מתקדמים בלימודיהם בסיוע העזרה, ואינם מדרדרים לעבריינות כמו עמיתיהם משכבות סוציו-כלכליות חלשות.
לסיכום, עלינו בארץ לשנות את גישת החינוך לילדים כאלה, אחרת פערים חברתיים-כלכליים בין שכבות אוכולסייה שונות יגדלו ויתמידו מדור לדור, והשסע החברתי בעם ורגשות הקיפוח יעמיקו ויתעצמו יותר. אם לא נשכיל לעצור תהליך זה, לא ניכלל בין מדינות הרווחה הנאורות, וגרוע מכך, העם ימשיך להיות שסוע וחלוק חברתית.
57% מהאסירים סובלים מהפרעות קשב וריכוז

נ.ב. את תגובת החוקרים מאוניברסיטת בר-אילן על מאמרי הנ"ל ניתן לראות בתגובות.                 Wed, Aug 3, 2016 at 5:34 PM

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בילדי ADHD?

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בהפרעות קשב חמורות?

לפני שלושה ימים "התבשרנו" בתקשורת בקול תרועה רמה, שוועדת סל הבריאות אישרה להכניס לסל הבריאות תרופת "אטנט" (Attent) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בעקבות זה, עיתון ידיעות אחרונות פרסם בכותרת ראשית בעמודו הראשון מיום שישי (8.1.2016) ש "נכנסה לסל הבריאות תרופת אטנט המיועדת להפרעות קשב וריכוז קשות וחמורות" (?…)
זה ממש לא נכון רפואית, זה מבלבל וגם מטעה מאד את ציבור המטופלים. זאת, מכיוון ש'אטנט' שהיא תרופה גנרית של אמפטמין, המשפיעה לטווח קצר של 4-5 שעות, ולכן, חד משמעית, לא נועדה ואינה יכולה לשמש כתרופה להפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, שעיקרה עם בעיית התנהגות.
במקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, עדיף ומומלץ באלגוריתם רפואי נכון, לטפל תחילה בתרופות עם טווח השפעה ארוך יותר של 10-12 שעות, כמו מתילפנידאט (ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין XR) ו/או אמפטמין (אדראל XR, וייואנס). במידה והתנהגות הילד עם ADHD קשה, אינה משתפרת בטיפול עם התרופות הנ"ל, מומלץ לעבור לטיפול עם תרופות ספציפיות להתנהגות, כמו ריספרדל.
תרופת 'אטנט' (Amphetamine-Mixed) נמצאת בהסדר כול קופות החולים, כמו תרופות פוקלין XR ווייואנס, הניתנות בתשלום 50% בביטוחים משלימים. לכן, מדוע אושרה דווקא 'אטנט' ולא פוקלין XR או וייוואנס העדיפות עליה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה.
אם רק טובת הילדים עם הפרעות קשב לנגד עינינו, וועדת הסל הייתה צריכה להכניס לסל את שתי התרופות הכי נצרכות בארץ: ריטלין LA (השפעה ל 8-9 שע') וקונצרטה (השפעה 10-12 שע'). 80% מהילדים בארץ המאובחנים עם ADHD מטופלים בתרופות אלה בהצלחה, בכעשרים השנה האחרונות.
כיום משלמים עבור תרופות אלה מאות שקלים לחודש, וישנן משפחות רבות שאינן יכולות להרשות לעצמן לשלם סכומים אלה, בייחוד כשישנן משפחות רבות עם שניים-שלושה או יותר ילדים הנזקקים להן. המשפחות הנפגעות מכך הינן ממעמד סוציו-כלכלי נמוך. זו בעיה שמזמן היה צריך לתת לה מענה, למען הילדים ולטובת הציבור בכללו. כי ילדים עם ADHD קשה שאינם מטופלים, התנהגותם עלולה להחמיר ואז הם נוטים לשתיית אלכוהול, עישון, אלימות, ועבריינות.
לפיכך, לא ברור כלל וכלל, מדוע אושרה תרופת 'אטנט' והועדפה על ריטלין LA וקונצרטה. זה צעד שאינו נכון רפואית, חסר היגיון, ואינו קשור למציאות. מדוע נעשה כך אם כן? האם יועצי וועדת הסל (אם היו כאלה) אינם יודעים זאת? או שמא החלטה זו באה ממניעים כלכליים פסולים?
הלך הדברים, שמזה מספר חודשים חברת התרופות המשווקת את אטנט, מדווחת לרופאים באמצעות התעמלנים הפוקדים את הרופאים במרפאות, שתרופת 'אטנט' עומדת להיכנס לסל הבריאות (כיצד ידעו זאת מראש?). בסוף שבוע זה בכינוס גדול של רופאי ילדים באילת (חיפ"א), יציג רופא מטעם ובחסות חברת תרופות זו "עדכונים וחידושים" בטיפול בילדים עם ADHD. שיווק אגרסיבי כזה עלול להטעות רופאי ילדים שאינם בקיאים בתחום, ויגרום לבלבול בקרב המטופלים. (כבר פנו אלי מטופלים בעניין זה, דוגמת שאלת א. מושקוביץ, מאמן מתמחה בילדי ADHD ,ADD, ומפתח כישורים ומערכות חשיבה. 
מן הראוי, שדברים אלה ייאמרו ויובאו לידיעת הצבור ומקבלי ההחלטות, כדי להפיק לקחים ולהימנע מהשפעה כלכלית אינטרסנטית על הוועדה. ניתן לתקן את העוולה שנעשתה גם היום, ע"י קבלת החלטה נכונה ונבונה של משרד הבריאות להכנסת שתי התרופות, ריטלין LA וקונצרטה לסל. בטוחני, שאם תובהר לשר הבריאות ליצמן המציאות לאמיתה ברוח הדברים הנ"ל, ודאי ירצה, ויש ביכולתו לקבל החלטה כזו, שתעשה שוויון וצדק למרבית הילדים הנזקקים לטיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD).
גילוי נאות שלי, חובתי להדגיש שאיני קשור לאף חברת תרופות זו או אחרת. עמדותיי המוצגות כאן, נובעות אך ורק לאור ניסיון קליני עשיר בתחום התמחותי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעות קשב-היפראקטיביות ונלוותיה, לילדים ובוגרים, ת"א 03-9676869

מאת ד"ר שלומי ענתבי בתאריך 26 בינואר 2016 בשעה 19:33

תגובת ד"ר שלומי ענתבי: על מכתבה של מגר' ליאורה בן ארצי ממשרד הבריאות.
בשבוע שעבר היה כינוס בנושא סל התרופות. אני הגעתי לשם במיוחד כדי לשמוע את הרצאת מגר' ליאורה בן ארצי, מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, על תהליך הכנסת תרופות לסל. בהרצאתה לא חידשה דבר מעבר למה שפורסם. כשביקשתיה היכן ניתן למצוא את פרטיכל הוועדה שדנה על תרופת 'אטנט', ניתן לי מענה שאי אפשר לקבל או לראות זאת. מוזר מאד, פרוטוקולים מדיוני וועדת הסל אמורים להיות גלויים לכול, ולציבור בפרט. יחד איתה הגיע צוות בן 3 אנשים מהאגף שהיה זמין בדלפק עם מחשבים, ומג' ליאורה הפנתה ועודדה את המשתתפים לבדוק, לשאול, ולברר כל דבר איתם. ובכן שאלתי אותם, מה המצב כיום מבחינת הסל לגבי התרופות ריטלין LA וקונצרטה. תשובתם, לאחר שבדקו ברישומי משרד הבריאות, היתה שריטלין LA מאושר לסל, אולם משרד הבריאות איפשר לקופות חולים לספק זאת תמורת תשלום של 50%. באשר לקונצרטה הם טענו שהתרופה אינה מאושרת לסל בריאות, אולם קופות חולים קיבלו אישור מיוחד לספק אותה בביטוחים משלימים בעלות של 50%. למשרד הבריאות עצמו לא ברור מדוע איפשרו לקופות חולים לגבות 50% על שתי תרופות אלה.
גם במכתב תשובתה של מגר' ליאורה לפרופ' אלי סומך, ישנם אי בהירויות וסתירות:
1. הקביעה ש"תרופת 'אטנט' היא "קו טיפול מתקדם לאחר מיצוי מתילפנידט" אינה נכונה. משרד בריאות מסתמך על ספרות משנת 2011 ועל DSM4. כידוע אנו בשנת 2016 ופועלים לפי DSM5. לעומת זאת, בשנים אחרונות הנחיות הקליניות האמריקאיות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) ואקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), הן שמתילפנידט ואמפתמין מהווים קו טיפול ראשון.
2. במסמך הרצ"ב המבוסס על חוות דעת משפטית של המשרד נאמר בסעיפים ב' ו ג' שתרופות מתילפנידט על סוגיהן (כולל ריטלין LA וקונצרטה) ונקבע ש"תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה." יפה וברור.
3. אלא שמשרד הבריאות למרות הנאמר לעיל נתן אישור מוחרג כנאמר "לפורמולציות ארוכות הטווח של מתילפנידט ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concetta במסגרת השב"ן." ונשאלות השאלות, מדוע ניתן אישור מוחרג כזה הפותר את קופות החולים? האם זה נכון להותיר זאת לסמכות של איש אחד, שיהיה תפקידו אשר יהיה? מדוע החלטה שניתנה לפני כ- 15 שנה לא נדונה שוב ברצינות, ושונתה? לתועלת ולמען ציבור מעוטי היכולת, שגם בבריאות הם מקופחים. האם לא נכון ומוצדק לשנות החלטה אומללה זו לאחר 15 שנים? ולא להסתפק במילים ובאמירה "יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים." יש לבצע זאת בפועל, הלכה למעשה.
4. יש להדגיש שתרופת אטנט עם טווח השפעה קצר של 4-5 שעות אינו מספק ולכן אינה יכולה להועיל לרוב המכריע של ילדים המטופלים. לאור ניסיוני, כבר לתלמידי כיתה א' טווח השפעה המינימלי הנדרש הוא 8 שעות (כמו ריטליו LA). ילדים לוקחים את התרופה בבוקר לפני יציאתם לבי"ס (בין השעות 06:30 עד 07:30) ומשפיעה עד שעה 15:00, הילדים מגיעים הביתה בשעה 14:00 לערך, ויש עדיין השפעה להכין שעורי בית.
5. מזה מספר שנים שאני טוען בכל הזדמנות, ופועל לכך שתרופות ריטלין LA וקונצרטה יהיו זמינים לכול, בתשלום רגיל של תרופה. אני שמח שהפעם לאור יוזמתי הנוספת בכתיבה על זה באתרי, ולאור תגובות חברים המצויים בתחום, לקח על עצמו פרופ' אלי סומך עם פרופ' מימוני לדון בנושא במועצה הלאומית לפדיאטריה יחד עם נציגי הקופות, ונציגי משרד בריאות. אין צורך במעורבויות נוספות.אני משוכנע שניתן לשכנע את משרד הבריאות שבסמכותו להורות לקופות חולים לשנות זאת, היד שאסרה יכולה להתיר.

לכבוד: פרופ' אלי סומך, יו"ר איגוד רופאי הילדים
הנדון: הכללת התכשיר Attent בסל שירותי הבריאות לשנת 2016
פנייתך שבנדון הועברה לטיפולי, ולהלן התייחסותי.
א.  התכשיר Attent (DEXTROAMPHETAMINE SACCHARATE + AMPHETAMINE ASPARTATE + MONOHYDRATE DEXTROAMPHETAMINE) נכלל בעדכון סל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – (ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder בילדים דם לאחר מיצוי טיפול ב-Methylphenidate.
[מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד ADHD RS IV (כישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28)
Jain et al, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011; 5: 35
או תופעות לוואי קשות בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא. התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה ילדים או פסיכיאטריה ילדים.]
ב.  עד היום היה כלול בסל טיפול החומר הפעיל Methylphenidate בלבד לטיפול ב- ADHD בילדים. שמות התכשירים המסחריים הכוללים חומר פעיל זה הינם: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta.
ג.  תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה.
"לפי חוות הדעת המשפטית של לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות צוין כי הגישה הניצבת בבסיס אופן הכללת התכשירים בסל – אינה מבטאת אבחנה בין צורות חוזק או מתן שונות, כל עוד הן משמשות לאותה התוויה טיפולית. עוד נאמר כי אין פירוש הדבר חובה של קופות החולים לספק כל צורת חוזק או מתן חדשה, בלי קשר לעלותה, או תועלתה היחסית; פירוש הדבר הוא כי יחול, אותו כלל ברירה המתקיים בין צורות חוזק או מתן "ותיקות", או בין חלופות תרפויטיות שונות, וכי קופת החולים תידרש לבחון אספקת צורות מתן או חוזק חדשות עפ"י מבחני סעיף 3 (ד) לחוק, תוך בחינת תועלתה היחסית הנוספת עבור כלל המטופלים או חלקם, משמעות הטיפול בתכשיר המתבקש לעומת חלופותיו, היחס בין התועלת הצפויה מן השימוש לעומת עלותו וכדומה"
ד.  עם זאת, לפורמולציות ארוכות הטווח של Methylphenidate ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concerta במסגרת השב"ן.
ה.  יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים. ההנחה היא כי במשך הזמן מחירי תרופות יקרות פוחתים, וכאשר תוזל עלות טיפולים אלה ניתן יהיה להכליל בסל בהשתתפות עצמית המקובלת, בהתאם לתוכנית הגביה.
בכבוד רב, מגר' ליאורה בן ארצי, האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות טל: 03-5421164 | פקס: 03-5344552

תגובות רופאים מומחים 

מאת פרופ' אלי להט,                                                                      13 בינואר 2016 שעה 03:16, ניו זילנד

הי שלומי, אני בניו זילנד, בתחילת שנת שבתון. אהיה כאן 3 חודשים, ומכאן אמשיך לניו יורק לעוד עשרה חודשי שבתון. בין יתר התכניות שלי לשבתון, חוץ מלראות יותר את אשתי היקרה, נמצא רעיון להעלות בכתב ואולי בעוד דרכים, שילוב של ניסיון אישי שלי בן 30 שנה לאמיתות מדעיות בתחום זה.
את האתר המושקע שלך אני מכיר ומוקיר. נכנסתי לחפש חומר על "מיקוד ראיה" והפרעות קשב וריכוז, וקראתי את מה שכתבת על האטנט. כל כך נכון, וכל כך חבל, שלא הכניסו קודם ריטלין מושהה וקונצרטה, אבל ברקע כלכלה ולחצים של חברות, ולא רפואה נטו. אז זהו עד כאן.
בברכה, פרופ' אלי להט, מנהל המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי "אסף הרופא".

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:                                                      13.01.2016  שעה 15:10, ישראל
שלום אלי, לא ידעתי שאתה בשנת שבתון בניו זילנד וארה"ב. שמחתי מאד לשמוע ממך, ונפעמתי שאתה עוקב אחר אתרי גם מניו זילנד הרחוקה. מאז ומתמיד, הערכתי את המקצועיות הרפואית שלך, את הכנות והיושרה הרפואית שלך המאפיינים אותך לכול אורך הקריירה הרפואית המרשימה שלך. מודה לך על תגובתך לפוסט שלי בנושא הכנסת תרופת אטנט לסל התרופות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), מאחד כמוך בעל ניסיון עשיר בן 30 שנה הכל כך בקיא בתחום זה. לפיכך, תמיכתך בעמדתי מעודדת ומחזקת אותי להמשיך ולהציג את עמדותי הרפואיות בנושא זה ללא כחל וסרק, נטו רפואה לטובת הילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאחל לך הצלחה בכל משימותיך בשנת שבתון, ובנוסף שגם תבלו ותהנו אתה ורעייתך. שלומי ענתבי.

תגובת ד"ר יהודה ברק "העובדה שאמפטמין גנרי למספר שעות מצומצם, נכנס לסל התרופות, בעוד ריטלין LA וקונצרטה לא נכנסו לסל, היא שערוריתית ואין בה הגיון רב, מה עוד שלאחרונה אין להשיג ריטלין SR שהיא תרופה בסל. אני מניח שזה קשור בשאלה מי חברת התרופות שמייצרת את אטנט, תרופה שכבר שינתה את שמה מספר פעמים המוסיף לבלבול ומבוכה. אין עיני צרה בכך כלל וכלל, וטוב שיש עוד תרופה אחת בסל התרופות,  להפרעה כה נפוצה כמו הפרעת קשב וריכוז. אמנם התרופה שונה ממטילפנידט, אך תופעות הלוואי שלה, אם הן מופיעות, הן דומות מאוד לתופעות לוואי של מטילפנידט,  וכעת יש לנו שלוש תרופות בסל ובכלל זה ריטלין קצר טווח, כשאחת מתרופות אלה (SR), לא ניתן להשיג כעת. יש מטופלים שאינם מבוטחים בביטוחים משלימים כיון שאין להם אפשרות כספית לכך ולגביהם מתן ריטלין LA או קונצרטה אינו בגדר האפשר. חבל מאוד.  ד"ר יהודה ברק.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  כל הכבוד לך ד"ר יהודה ברק. לנגד עיניך, הדאגה לילדים מאוכלוסיה קשת יום שיקבלו גם את הטיפול התרופתי המיטבי להפרעת קשב וריכוז, כפי שצריך להיות בכל מדינה מתוקנת, ואנחנו כנראה לא נמצאים שם.

שלום לך ד"ר שלומי ענתבי,                                           מוצ"ש  19:39  09.01.2016

דבר ראשון, אני חייב לומר לכם שלאחרונה שמעתי מכמה מטופלים שהיו אצלך והם מאד מאד נהנו. הם אמרו שממש הוצאת אותם מהסבך בו הם היו עם ילדיהם ! דבר שני, אני מאמין שכל העוקבים אחר המאמרים שלך עומדים ומחכים שתאיר לנו את העיניים, על החדשות שמשרד הבריאות הכניסו תרופה חדשה לסל לטיפול ב- ADHD, ואנו מחכים לפרשנות שלך, האם זה טוב או שמא קודם היו צריכים להכניס את תרופות ריטלין LA וקונצרטה? והאם "אטנט" זה אדרל, ולאיזה סוג ילדים יהיה עכשיו יותר קל לטפל. תודה רבה ושבוע טוב, אלכסנדר מושקוביץ,  מאמן ADHD וחבר בארגון ק.ה.ד.(מטרתו לתת הכוונה ויעוץ להורים על קשיי קשב וריכוז).

                                      המשך תגובות רופאים בסמן ליד הכותרת העליונה

מה נלמד על הפרעת קשב וריכוז – מעקב 7 שנים 2600 ילדים

מה נלמד על הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מעקב אחר 2600 ילדים גיל 18-3 שנים
במשך 7 שנים 2008-2014. מצגת בכינוס חיפ"ק תל אביב 4 פברואר 2015
ד"ר שלומי ענתבי, מנהל מרפאת קשב וריכוז לילדים, מכבי ראשל"צ

 רקע  הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה נוירו-התפתחותית התנהגותית נפשית, מלווה בשני שליש מהמקרים (65%) בהפרעות נפשיות כמו: ODD, CD, OCD, Anxiety. שכיחה מאד בילדים 5% -20% בגילאי גן ובי"ס (18-5 שנים).
עדיין נשאלות שאלות מהותיות שנויות במחלוקת על הפרעות קשב והיפראקטיביות ((ADHD, מהי האתיולוגיה? משפחתיות? שכיחות? גיל הופעה? שוני במאפייניה? מורכבותה? מהלכה? שוני מגדרי? שוני מגזרי? טיפול תרופתי מועיל? ההתמדה בטיפול? האם אי רציפות בטיפול פוגעת?
מטרת העבודה לנסות לענות על השאלות מעוררות מחלוקות בקשר להפרעת קשב, ולו על חלקן.
חומר העבודה 2600 ילדים גילאי 18-5 שנים שאובחנו קלינית עם הפרעת קשב בשנים 2014-2008.
שיטה מעקב אחר הילדים שאובחנו עם הפרעת קשב, אפיון שוני בסימפטומים, הפרעות נלוות, חומרת הפרעה, מהלכה, טיפול נדרש, התמדה בו, ותוצאות הטיפול. בדיקת ההשפעה של גיל הילד (בעת הופעת הסימפטומים), של מגדר (מין), של משפחתיות, ושל המגזר, על הפרעות קשב (ADHD)
                                                           ממצאים ותוצאות
משפחתיות 90% הורה אחד לפחות, 10% דודים ואחיינים –  לוקים בהפרעה בדרגות חומרה שונות גרושים: 58% הורים לילדים עם חומרת הפרעה בינונית-קשה.
גיל הופעה:  3.5 -7 שנים. שכיחות בילדים 9.6%  מגדר:  בנים 1,672: 928 בנות (יחס 1.8: 1).
חומרת ההפרעה  גבולי-קל 1,924 (74%). בינוני-קשה 676 (26%), מתוכם בנים 540 בנות 130.
בנות דרגת חומרה קשה 14%, קלה 86%. בנים דרגת חומרה קשה 32%, קלה 68%.
טיפול תרופתי  ניתן בפגיעה קשה בתפקוד ברגש, תסכול, חברה, התנהלות, התנהגות, ולימודים.
התמדה בטיפול 1 עד 5 שנים, ממוצע 3.5. רובם לא לקח בשבת וחופשה, מחציתם לקחו לסירוגין.
תוצאות טיפול הצלחה עם מתילפנידאט (ריטלין) אצל 78% מהילדים, באמפטמינים (אדרל ווייואנס) טופלו בהצלחה 15%. תרופות אחרות 7%.
מגזר הפרעות קשות יותר בשכבות חלשות כלכלית-חברתית, והפרעות קלות יותר בשכבות החזקות.

                                                             מסקנות                                                                            
שכיחות גבוהה – הפרעת קשב בילדים בארץ מאובחנת ומטופלת בשכיחות 10% – 15% (הערכה).
הפרעה משפחתית מובהקת, אחד ההורים לוקה בהפרעה.
הורים גרושים – מעל מחצית, בילדים עם הפרעה קשה. טיפול בהורה משפר תוצאות טיפול בילדו.
גיל הופעה – הפרעת קשב קלסית אמתית מופיעה בילדים כבר מתחת לגיל 7 שנים. הופעת סימפטומים מעל גיל זה, לרוב זה 'קשיים בלימודים'. אבחון הפרעה קשב שהסימפטומים מופיעים בילדים לראשונה בגיל 12 ומעלה, זה אחד הגורמים לאבחון וטיפול יתר של ההפרעה.
הפרעה הטרוגנית מורכבת עם דרגות חומרה שונות, אשר נבדלות במהלכיהן בטיפול ובתוצאותיו.
בדרגות חומרה קלה אובחנו 74% מהילדים, לעומת 26% עם הפרעה בינונית-קשה. היפוך מגמה ממה שהיה לפני כחמש שנים. דבר המסביר גם את אבחון וטיפול יתר לצורך לימודים.
מגזר – ילדים משכבות חלשות עם הפרעה קשה יותר.
מגדר – בנים עם הפרעה קשה יותר מאשר בבנות. זו כנראה הסיבה לשכיחות כפולה בבנים מבנות.
טיפול – סטימולנטים (ריטלין ואמפטמין) יעילים ל 93% מהילדים (גם אם לא לוקחים בחופשים).
מסר לקחת הביתה הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים טרם פוענחה דיה ורב הנסתר על הגלוי בה. אם כי גם במצב זה מחובתנו לסייע לילדים הלוקים בהפרעה עם קשיי תפקוד ניכרים, אולם עלינו להיות זהירים כדי לא להידרדר לטיפול בכל תלמיד חמישי בישראל.