האם השפעת הקורונה גרמה לעלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער?

Has the impact of the coronavirus triggered an increase in suicide attempts and deaths among children and adolescents
John Campo, Director Division for Child and Adolescent Psychiatry, Johns Hopkins

כיצד משפיעה מגיפת הקורונה על ילדים ובני נוער?
במהלך המגיפה, אנשים היו מבודדים יותר מבחינה חברתית; הייתה פחות תמיכת עמיתים וקהילה, כמו גם סגירת בתי ספר ועבודה; פעילות כלכלית חלשה ומתחים פיננסיים; וגישה קשה יותר לשירותי בריאות. היו גם אבל וטראומה נפשית הקשורים למקרי מוות שנגרמו על ידי COVID. ילדים ובני נוער היו פגיעים יותר במהלך המגיפה, הייתה כמות עצומה של בידוד חברתי: אי הליכה לבית הספר; לא לבלות עם החברים שלהם ושימוש יתר במדיה החברתית; וחווים יותר חרדה ודיכאון. אנשים דואגים מאד ופוחדים מסיבות ברורות השהמגפה תגרום לעלייה עצומה בהתאבדויות בארצות הברית, ולא בכדי.
האם שיעורי ההתאבדות עלו בקרב ילדים ובני נוער במהלך המגיפה?
יש כבר סימנים לכך שחשיבה אובדנית ואולי גם ניסיונות התאבדות עלו מעט אצל בנות, אבל אולי הם יתורגמו או לא יתורגמו למקרי מוות של התאבדות. האם זה אומר שהם לא יעלו בתקופה שלאחר המגפה? לא, ועלינו לדאוג מכך. לעת עתה, הנתונים אינם תומכים באמירה, "וואו, יש לנו פרץ ענק של התנהגות אובדנית". עלינו להיזהר מאוד שלא ליצור את הקשר הזה שהמגיפה הייתה מלחיצה מאד, והרבה מבני גילנו בוחרים בהתאבדות או בהתנהגות אובדנית כדרך התמודדות.
מה הנתונים מראים?
מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. כדי לשים את זה בפרספקטיבה, התאבדות הורגת הרבה יותר ילדים מאשר מחלות זיהומיות עושה מדי שנה. למעשה, אם מחברים את כל שאר גורמי המוות, בקרב אוכלוסיית גיל 10 שנים ועד שנות ה-30, התאבדות הורגת יותר אנשים מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום – כולל HIV – גם יחד. התאבדות הורגת אחד מכל חמישה ילדים בקבוצות גיל אלו. חשוב לציין, אחד הדברים שאנחנו כן יודעים הוא שההדבקה היא אמיתית כשמדובר בסיכון התאבדות, וצעירים פגיעים במיוחד להידבקות.
האם אנו רואים הבדלים בשיעורי ההתאבדות בין גזעים ומינים שונים?
פסיכיאטר מג'ונס הופקינס שחוקר את האפידמיולוגיה של התאבדות, פול נשטדט, מצא ששיעורי ההתאבדות בדרך כלל קבועים במדינת מרילנד בארה"ב – ללא עלייה, ללא ירידה. אבל על פי הגזע, נראתה ירידה די משמעותית בלבנים ועלייה קלה בשחורים בחלק המוקדם של המגיפה. נראה כי קבוצות מסוימות פגיעות יותר למגיפה, כולל צעירים ונקבות, יחד עם פרטים מקבוצות מיעוט שנושאים בנטל גדול יותר מהשפעות המגיפה. אנו יודעים שבנות עושות הרבה יותר ניסיונות התאבדות מאשר בנים, אך יש סיכוי נמוך בהרבה למוות מכיוון שהן נוטות פחות להשתמש בנשק חם.
מה ההורים יכולים לעשות כדי לעזור להפחית את הסיכונים הללו?
יש צורך לוודא באיזה סביבה הילד הולך להיות בה, אין בה גישה לאמצעים קטלניים – הדבר החמור ביותר הוא נשק חם. כמחצית מההתאבדויות בארצות הברית קשורות לנשק חם. אם מסתכלים על אנשים שמתים בפועל מהתאבדות, רוב האנשים מתים בניסיון הראשון שלהם. אם יש להם גישה לנשק חם, הסבירות למות בניסיון הראשון גדולה עוד יותר.
מה יכולים לעשות רופאי ילדים בקהילה?
הרבה רופאי ילדים מקיימים הערכות משלהם וסינון לאיתור סיכון התאבדות. הדבר הראשון הוא לקבוע אם הילד נמצא בסיכון מיידי או אקוטי. בהחלט, רצוי  שהם יכירו את המקומות להפנות חולים בקהילה. בין אם רופא ילדים או הורה, אם יש ילד שחושבים שהוא באמת במשבר, לא להשאיר אותו לבד עד שיוערך כראוי. חשוב גם שמניעת קורבנות פירושה לממש הגבלת כלי נשק. כיצד שואלים אנשים אם יש רובים בבית? אם מבינים שזה המקרה, לדבר איתם על סילוק הרובים. אם הם לא רוצים או לא מסוגלים להתפטר מהם, להקפיד לשאול אם הורים אלה נועלים אותם כראוי. בחלק מהמחקרים שנעשו, בהם קרו התאבדויות, הרובים לא היו מאובטחים. נעילת כלי הנשק אכן עושה את ההבדל.
כיצד עוד רופאי ילדים יביאו לשינוי?
אחת הדרכים שבהן רופאי הילדים הגדילו לעשות היא ההחלטה לשלב שירותי בריאות הנפש בפרקטיקה שלהם, תוך עבודה עם רשת ביטחון. יותר ויותר, רופאי ילדים שמים לב להפרעות קשב של מטופלים, בעיות למידה, חרדה ודיכאון, אליהם לא התייחסו לפני 30 או 40 שנה. היום, זה מה שרופאי הילדים הנבונים דואגים לו כל הזמן.
מה עושים במרכז לילדים בג'ונס הופקינס כדי להפחית סיכוני התאבדות?
דבר ראשון, משתמשים במסך מתוקף שפותח על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש, כדי לסנן ילדים המגיעים למחלקת מיון לצורך סיכון התאבדות אפשרי. אם מטופל מאובחן חיובי, הוא נבדק על ידי עובד סוציאלי או אחד מהפסיכיאטרים, כדי לקבוע אם אותו אדם נמצא בסיכון נמוך, בינוני או גבוה להתאבד. פועלים גם עם משפחות ובעלי סיכון כדי ליישם תוכנית בטיחות. ידוע שאלה שמתאבדים לרוב הם אמביוולנטיים ובכל רגע עשויים לרצות יותר לחיות או למות. עוזרים להם לזהות את הטריגרים שמכניסים אותם למרחב השלילי הזה, ומאמנים אותם לפתח דרכים להסיח את דעתם מלהגיע לשם. מבקשים מהם להכין רשימה של אנשים שהם יכולים להתקשר איתם ולהיפגש איתם כדי לעבור את המרחב השלילי הזה. מוודאים שיש להם את מספר קו החיים למניעת התאבדות, שאליו הם יכולים להתקשר בכל שעה ביום או בלילה.
האם הרפואה עושה כמיטב יכולתה כדי להפחית את הסיכון להתאבדות?
גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, למרבה הצער, קיימת ישנוניות בתחום הבריאות בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון; לא עושים טיפול משפחתי. זה בעצם הערכה קצרה וטריאז'. אם אנחנו חושבים שילד נמצא בסכנה עכשיו ועלול להתאבד בימים הקרובים אם נשחרר אותו, מחכים למיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. אחת הבעיות הגדולות שיש ברחבי ארה"ב היא הנושא הזה של פנימייה פסיכיאטרית, שבה שומרים אותם ימים – ולפעמים שבועות – בחדר המיון כי אין מיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. לא חשבנו על זה כעל בעיה של בריאות הציבור. אם הייתה מחלה זיהומית שהורגת 7,000 ילדים ובני נוער מדי שנה, היינו בפאניקה, והמחלקות לרפואה דחופה (חדרי המיון) היו מתאימים אותם להתמודד עם חולים אלה.
מה התשובות לשאלות המטרידות?
צריכים לקחת את בעיית בריאות הציבור הזו ברצינות. זו בעיה כלל מערכתית. החל בחדרי המיון ED, צריכים להיות צוותים מיוחדים המסוגלים לטפל באנשים המתמודדים עם משבר בריאות הנפש, שלעתים קרובות הם צעירים הנמצאים בסיכון להתאבדות. אם ילד נכנס לחדר מיון עם דלקת אוזניים, הוא מטופל קודם ולאחר מכן מופנה לטיפול במרפאות חוץ. לא עשו זאת בצורה החלטית כפי שהיו צריכים בפסיכיאטריה, בעיקר בגלל שהמשאבים לא קיימים. חלק מהסגל הצעיר בבי"ח קשורים מאוד עם העמיתים ברפואת ילדים כללית, במרפאת הארייט ליין וב-Johns Hopkins Bayview, ומאמנים מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו דיכאון ולערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים. יש גם רופאי ילדים מתמחים המוצבים על בסיס קבוע לשירות הייעוץ הפסיכיאטרי לילדים במרכז לילדים. הם עובדים עם פסיכיאטר בכיר לייעוץ כדי לטפל בילדים המאושפזים בבית החולים ואלה הפונים לחדר המיון.  גם מנסים לעשות עבודה טובה יותר בחינוך רופאי ילדים, ולוודא שיש להם חומרים תומכי החלטות שעוזרים להם לספק טיפול מתקדם. משתדלים לספק להם רשת ביטחון כאשר יש להם שאלות, או כאשר מטופל אינו משתפר.
האם יש פרויקטים מחקריים בעיצומם?
נערכים מחקרים בתחום זה ומצפים למענק שיאפשר לעשות עבודה טובה יותר של תכנון בטיחות מבוסס ראיות עבור ילדים שמגיעים עם חשיבה אובדנית למחלקת המיון. כמו כן, לאחרונה מחקר הראה קשר בין קבלת שירותים תוך שבוע מהשחרור לבין סיכון נמוך יותר להתאבדות. הילדים האלה שנבדקו ע"י איש מקצוע בתחום בריאות הנפש בתוך שבעה ימים מהשחרור היו עם סיכויים פחותים למות בהתאבדות מאשר אלה שלא קיבלו מעקב בזמן. זה מראה שמה שרפואת הנפש עושה בענייני קשר זה חשוב; ואיכות השירותים לריאות הנפש על פני רמות הטיפול חשובות. זה לא שאתה יכול פשוט לאשפז ילד, והכל יהיה בסדר.

תגובתי למאמר: צרפתי כאן מאמר חשוב מאד של פרופ' ג'ון קמפו’ מנהל האגף לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים ב- Johns Hopkins Children’s Center שדן מחד גיסא, בהשפעת הקורונה על העלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער. ומאידך, מתאר את המצב כיום בארה"ב, בתפקוד הלקוי בשרותים הכלליים והדחופים של הפסיכיאטריה לילד בתקופת הקורונה וגם בלעדיה, ועל ההשלכות החמורות, והפתרונות המוצעים על ידו.
אפשר בהחלט לנכס את עיקרי התאור במאמרו הקיים גם לארצנו, אותו מצב של שרות פסיכיאטרי דליל לא נגיש ולא זמין דיו. המלצותיו לפתרון לשיפור המצב יכולות להיות מיושמות גם אצלנו. זאת בהתחשב בדבריו "מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. התאבדויות הורגות יותר אנשים מאשר מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום גם יחד". הוא מדגיש בתאור המצב הקיים "גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, קיימת ישנוניות בתחום בריאות הנפש בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון."
אחד מפתרונות המפתח לדעתי המוצעים על ידו "ללמד ולהדריך מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו הפרעת קשב והתנהגות, חרדה, ודיכאון ולדעת לערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים" המלצות נוספות שלו לשיפור המצב ניתן ליישמן גם אצלנו.
אני לדוגמא, מאותן סיבות המתוארות במאמר של פרופ' ג'ון קמפו, לראשונה, כבר לפני 15 שנים (07.06.2006) ראיתי חשיבות עליונה בשילוב רופאי ילדים בקהילה במיון אבחון וטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנלוות לה. עד אז הורשו לעסוק בתחום זה רק פסיכיאטרים ונוירולוגים?!… לי נראה מצב זה כבלתי מתקבל על הדעת ולכן הצגתי לראשונה בארץ בכינוס רופאי הילדים, עבודה מקורית בנושא: "רצוי שגם רופאי ילדים בקהילה יאבחנו ויטפלו בילדים עם הפרעות קשב (ADHD)". בתום הכינוס, הוכרזה עבודתי הזוכה כעבודה הנבחרת ולצידה פרס כספי נאה (למען האמת הופתעתי). וכנאמר 'נאה דורש נאה מקיים', והחלטתי להיות החלוץ ביישום המלצותיי לשילוב רופאי ילדים ומשפחה באבחון ADHD והפרעות הנלוות לה. לשם כך ארגנתי מספר סדנאות הדרכה לרופאי ילדים ומשפחה ברחבי הארץ (תל אביב, חיפה, רחובות, וטבריה) בנות יום שלם, לאבחון וטיפול ב- ADHD. הסדנאות זכו להצלחה מרובה בהשתתפות גדולה, ורבים מהרופאים שהשתתפו בסדנאות החלו לעסוק בתחום זה, ועדיין ממשיכים. ועמדתי לרשותם טלפונית לכל ייעוץ  שיזדקקו לו למען טיפול בילדים אלה.
לסיכום, יש חשיבות למאמר, וייטיבו לעשות, משרד הבריאות בהכוונה והקצאת משאבים הנדרשים; קופות חולים, בהרחבת השרותים לבריאות הנפש בכלל והדחופים בפרט לילדים ובני נוער, שיהיו נגישים וזמינים לכולם; ובתי חולים, שיכשירו את הרופאים בחדרי המיון למיין לאבחן ולטפל בבני נוער עם בעיות נפשיות תוך גיבוי וקשר עם רופא פסיכיאטר לילדים בכיר;  כך נצליח לשפר את השרות הפסיכיאטרי לילדים ובני נוער, ולו רק בשלב ראשון לשם הפחתת ההתאבדויות בבני נוער.

 תפקיד רופא ילדים/משפחה בטיפול בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר שרה, שוב את קולעת בול למטרה. אנוכי פניתי מזמן, בענין הכללת תחום "הפרעות קשב ונלוותיו" בתוכנית ההתמחות ברפואת ילדים ומשפחה, לגורמים המחליטים במועצה המדעית של הר"י, אולם עד כה ללא תוצאות… 
לאור מצב זה, רופאים הנמצאים כיום במסגרת התמחותם יכולים ביוזמותם לשלב בתכנית הבחירה תחום זה באחת מהאפשרויות הקיימות בבי"ח או במרפאות. מאידך, רופאים שסיימו התמחותם לפני שנים ולא נחשפו לנושא ואשר עובדים כעת במרפאות, כי אז הכשרתם במסגרת סדנאות לימוד היא נכונה וראויה בשלוב תקופת סטאג', וכמובן תוך לימוד עצמי (אוטודידקט), והקדשת זמן מספיק לזה בעבודתם הקלינית במרפאות ובכך ירכשו ידע נוסף וניסיון.
שבת שלום ומבורכת, שלומי ענתבי.

Thank you shlomi for your response. Why not take it a step further though and incorporate the training into the pediatric residency programs in Israel? This would completely solve the problem for the coming generations. Sarah Cohen. 

תגובת ד"ר שלומי ענתבי:
On Thu, Aug 9, 2018, 15:48 shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote:כל הכבוד לך ד"ר שרה כהן, את דורשת מעצמך ופועלת באופן יוצא מן הכלל, שונה מהמקובל במחוזותנו. כן יירבו כמותך, כך ייטב.
תהיותייך ושאלותייך משקפות היטב את המצב העגום השורר כיום במעקב אחר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, (וגם באבחון וטיפול בהם).
המעקב אינו טוב ולעיתים אף לא קיים, ביחוד לאחר שרופא פרטי איבחן אותם והמליץ על טיפול תרופתי, ובזה הוא סיים את חלקו.
ואילו הרבה מרופאי הילדים ורופאי המשפחה שאליהם פונים הילדים עם הפרעות קשב, אינם מוכנים להתערב בטיפול ומעקב וגם חוששים לשנות מינון תרופתי וכדומה.
רק ילדים מועטים פונים למעקב רפואי לרופא הפרטי שאיבחן אותם, מכיוון שאינם מסוגלים לעמוד בעלות הכספית הנדרשת מהם. (אגב, אני נוהג במרפאתי הפרטית כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב, אני מודיע להורים שהתשלום הוא חד-פעמי לאבחון הילד אשר כולל מעקב רפואי לכול שאלה לייעוץ למינון תרופה או שינוי התרופה, למשך חצי שנה עד שנה). בפועל, אין מעקב אמיתי וראוי אחר ילדים אלה. והכדור מתגלגל לרופאי ילדים ומשפחה שבחלקם חסרי ידע הכשרה וזמן לעשות זאת וכך נותרים הילדים ללא מעקב רפואי.
לפיכך, רופאות כמוך שעושות זאת תבורכנה וראויות לכול שבח. היות ואת בטוחה ביכולתך, אל תהססי לעשות זאת ולשנות מינון תרופה ואף להחליף תרופה במידה ואת סבורה שזה הדבר הנכון לעשותו, כך תרכשי ותעשירי את ניסיונך בתחום זה, והמשפחות תודנה לך מאד.
מה הפתרון? כבר לפני מעל ל-12 שנה התרעתי על מצב זה, הרצאתי בפרוט את משנתי בכינוס חיפ"א ביום 07.06.2012 בנושא: "רצוי שרופאי ילדים בקהילה יטפלו גם בילדים עם הפרעות קשב וריכוז" (הרצאתי זו זיכתה אותי בפרס ההרצאה הנבחרת, ואיתו פרס כספי נכבד).
כיצד לעשות זאת? אני פעלתי על ידי מתן סדנאות והכשרה לרופאי ילדים ומשפחה המעוניינים לטפל בעצמם בילדים אלה, וליווי רופאים אלה בתחילת דרכם בהכוונה וייעוץ כולל רכישת ניסיון קליני במרפאתי. עשיתי מספר סדנאות כאלה, והרופאים שהשתתפו בסדנה עוקבים ומטפלים אחר ילדי ADHD וחלקם אף מאבחנים בהצלחה בעוד אני מעניק להם גיבוי רפואי לפעולתם.
אגב, סדנא הבאה שאני מקיים בחודש אוקטובר השנה, במסגרת השתלמות רופאי משפחה בקהילה. כדי להמשיך ולתרום את חלקי בתחום זה, אני מוכן לקיים סדנא בת יום לרופאי ילדים ומשפחה כדי להכשירם לטפל בילדי ADHD. אני מציע לעשות זאת בנובמבר השנה. רופאים המעוניינים יכולים לפנות למייל האישי שלי ולהירשם. על פי מספר הנרשמים ייקבע המקום והמועד. אני רואה בזאת צעד חשוב לשיפור המצב.  בהצלחה , ד"ר שלומי ענתבי.
רצ"ב קישורים מאתרי בנושא זה:
התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD.
האם רופא ילדים רשאי לטפל בילדי ADHD
מי מורשה לאבחן ולטפל בהפרעות קשב?
כיצד לשפר טיפול ב-ADHD בארץ?

On Wed, Aug 8, 2018 at 7:05 PM Sarah Cohen שאלת רופאת ילדים:
שלום לקבוצה, אני רופאת ילדים בקהילה. כבר 7 שנים עובדת במרפאות בארץ ולפני זה בארצות הברית במרפאה פרטית 6 שנים.
אני שואלת לגבי מצב שקורה כל הזמן, שמאוד מפריע לי. הורה נכנס אלי עם מרשם מרופא פרטי, בבקשה להפוך את המרשם למרשם של הקופה. אני בטוחה שזה מצב שקורה לכולנו.
זה הכי קורה למטפולי קשב וריכוז, שמביאים לי את מרשמים לסטימולנטים. עכשיו אני מוציאה מרשם, בשם שלי, בחתימה שלי. אני לוקחת אחריות על הטיפול. (ואני מנוסה בטיפול לadhd כי ככה כל רופאי ילדים מארצות הברית). אני לא יודעת שהנוירולוג בודק מדדי גדילה, או איכות השינה, או כל תופעה אחרת, אולי שכן אולי שלא. זה ברור שהרבה ילדים באים בלי מדדי גדילה קבועים. או עם ירידת משקל משמעותי והם מצפים שאני פשוט אתן להם מרשם.
יש הנחיות על ניהול נכון למצב זה? למה שמותר להם לבקש ממני מרשם בכלל? למה שאני צריכה לחתום על מרשם שאני לא רשמתי ולקחת אחריות על טיפול שאני לא המלצתי? מצד רפואי זה בכלל לא הגיוני, ומצד משפטי, זה לא חושפת אותי להתדיינות פוטנציאלית? אפילו אם אני רושמת באופן ברור מי זה הרופא המקורי?
אשמח על תגובותיכם. תודה רבה, דר' שרה כהן.

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בילדי ADHD?

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בהפרעות קשב חמורות?

לפני שלושה ימים "התבשרנו" בתקשורת בקול תרועה רמה, שוועדת סל הבריאות אישרה להכניס לסל הבריאות תרופת "אטנט" (Attent) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בעקבות זה, עיתון ידיעות אחרונות פרסם בכותרת ראשית בעמודו הראשון מיום שישי (8.1.2016) ש "נכנסה לסל הבריאות תרופת אטנט המיועדת להפרעות קשב וריכוז קשות וחמורות" (?…)
זה ממש לא נכון רפואית, זה מבלבל וגם מטעה מאד את ציבור המטופלים. זאת, מכיוון ש'אטנט' שהיא תרופה גנרית של אמפטמין, המשפיעה לטווח קצר של 4-5 שעות, ולכן, חד משמעית, לא נועדה ואינה יכולה לשמש כתרופה להפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, שעיקרה עם בעיית התנהגות.
במקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, עדיף ומומלץ באלגוריתם רפואי נכון, לטפל תחילה בתרופות עם טווח השפעה ארוך יותר של 10-12 שעות, כמו מתילפנידאט (ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין XR) ו/או אמפטמין (אדראל XR, וייואנס). במידה והתנהגות הילד עם ADHD קשה, אינה משתפרת בטיפול עם התרופות הנ"ל, מומלץ לעבור לטיפול עם תרופות ספציפיות להתנהגות, כמו ריספרדל.
תרופת 'אטנט' (Amphetamine-Mixed) נמצאת בהסדר כול קופות החולים, כמו תרופות פוקלין XR ווייואנס, הניתנות בתשלום 50% בביטוחים משלימים. לכן, מדוע אושרה דווקא 'אטנט' ולא פוקלין XR או וייוואנס העדיפות עליה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה.
אם רק טובת הילדים עם הפרעות קשב לנגד עינינו, וועדת הסל הייתה צריכה להכניס לסל את שתי התרופות הכי נצרכות בארץ: ריטלין LA (השפעה ל 8-9 שע') וקונצרטה (השפעה 10-12 שע'). 80% מהילדים בארץ המאובחנים עם ADHD מטופלים בתרופות אלה בהצלחה, בכעשרים השנה האחרונות.
כיום משלמים עבור תרופות אלה מאות שקלים לחודש, וישנן משפחות רבות שאינן יכולות להרשות לעצמן לשלם סכומים אלה, בייחוד כשישנן משפחות רבות עם שניים-שלושה או יותר ילדים הנזקקים להן. המשפחות הנפגעות מכך הינן ממעמד סוציו-כלכלי נמוך. זו בעיה שמזמן היה צריך לתת לה מענה, למען הילדים ולטובת הציבור בכללו. כי ילדים עם ADHD קשה שאינם מטופלים, התנהגותם עלולה להחמיר ואז הם נוטים לשתיית אלכוהול, עישון, אלימות, ועבריינות.
לפיכך, לא ברור כלל וכלל, מדוע אושרה תרופת 'אטנט' והועדפה על ריטלין LA וקונצרטה. זה צעד שאינו נכון רפואית, חסר היגיון, ואינו קשור למציאות. מדוע נעשה כך אם כן? האם יועצי וועדת הסל (אם היו כאלה) אינם יודעים זאת? או שמא החלטה זו באה ממניעים כלכליים פסולים?
הלך הדברים, שמזה מספר חודשים חברת התרופות המשווקת את אטנט, מדווחת לרופאים באמצעות התעמלנים הפוקדים את הרופאים במרפאות, שתרופת 'אטנט' עומדת להיכנס לסל הבריאות (כיצד ידעו זאת מראש?). בסוף שבוע זה בכינוס גדול של רופאי ילדים באילת (חיפ"א), יציג רופא מטעם ובחסות חברת תרופות זו "עדכונים וחידושים" בטיפול בילדים עם ADHD. שיווק אגרסיבי כזה עלול להטעות רופאי ילדים שאינם בקיאים בתחום, ויגרום לבלבול בקרב המטופלים. (כבר פנו אלי מטופלים בעניין זה, דוגמת שאלת א. מושקוביץ, מאמן מתמחה בילדי ADHD ,ADD, ומפתח כישורים ומערכות חשיבה. 
מן הראוי, שדברים אלה ייאמרו ויובאו לידיעת הצבור ומקבלי ההחלטות, כדי להפיק לקחים ולהימנע מהשפעה כלכלית אינטרסנטית על הוועדה. ניתן לתקן את העוולה שנעשתה גם היום, ע"י קבלת החלטה נכונה ונבונה של משרד הבריאות להכנסת שתי התרופות, ריטלין LA וקונצרטה לסל. בטוחני, שאם תובהר לשר הבריאות ליצמן המציאות לאמיתה ברוח הדברים הנ"ל, ודאי ירצה, ויש ביכולתו לקבל החלטה כזו, שתעשה שוויון וצדק למרבית הילדים הנזקקים לטיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD).
גילוי נאות שלי, חובתי להדגיש שאיני קשור לאף חברת תרופות זו או אחרת. עמדותיי המוצגות כאן, נובעות אך ורק לאור ניסיון קליני עשיר בתחום התמחותי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעות קשב-היפראקטיביות ונלוותיה, לילדים ובוגרים, ת"א 03-9676869

מאת ד"ר שלומי ענתבי בתאריך 26 בינואר 2016 בשעה 19:33

תגובת ד"ר שלומי ענתבי: על מכתבה של מגר' ליאורה בן ארצי ממשרד הבריאות.
בשבוע שעבר היה כינוס בנושא סל התרופות. אני הגעתי לשם במיוחד כדי לשמוע את הרצאת מגר' ליאורה בן ארצי, מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, על תהליך הכנסת תרופות לסל. בהרצאתה לא חידשה דבר מעבר למה שפורסם. כשביקשתיה היכן ניתן למצוא את פרטיכל הוועדה שדנה על תרופת 'אטנט', ניתן לי מענה שאי אפשר לקבל או לראות זאת. מוזר מאד, פרוטוקולים מדיוני וועדת הסל אמורים להיות גלויים לכול, ולציבור בפרט. יחד איתה הגיע צוות בן 3 אנשים מהאגף שהיה זמין בדלפק עם מחשבים, ומג' ליאורה הפנתה ועודדה את המשתתפים לבדוק, לשאול, ולברר כל דבר איתם. ובכן שאלתי אותם, מה המצב כיום מבחינת הסל לגבי התרופות ריטלין LA וקונצרטה. תשובתם, לאחר שבדקו ברישומי משרד הבריאות, היתה שריטלין LA מאושר לסל, אולם משרד הבריאות איפשר לקופות חולים לספק זאת תמורת תשלום של 50%. באשר לקונצרטה הם טענו שהתרופה אינה מאושרת לסל בריאות, אולם קופות חולים קיבלו אישור מיוחד לספק אותה בביטוחים משלימים בעלות של 50%. למשרד הבריאות עצמו לא ברור מדוע איפשרו לקופות חולים לגבות 50% על שתי תרופות אלה.
גם במכתב תשובתה של מגר' ליאורה לפרופ' אלי סומך, ישנם אי בהירויות וסתירות:
1. הקביעה ש"תרופת 'אטנט' היא "קו טיפול מתקדם לאחר מיצוי מתילפנידט" אינה נכונה. משרד בריאות מסתמך על ספרות משנת 2011 ועל DSM4. כידוע אנו בשנת 2016 ופועלים לפי DSM5. לעומת זאת, בשנים אחרונות הנחיות הקליניות האמריקאיות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) ואקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), הן שמתילפנידט ואמפתמין מהווים קו טיפול ראשון.
2. במסמך הרצ"ב המבוסס על חוות דעת משפטית של המשרד נאמר בסעיפים ב' ו ג' שתרופות מתילפנידט על סוגיהן (כולל ריטלין LA וקונצרטה) ונקבע ש"תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה." יפה וברור.
3. אלא שמשרד הבריאות למרות הנאמר לעיל נתן אישור מוחרג כנאמר "לפורמולציות ארוכות הטווח של מתילפנידט ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concetta במסגרת השב"ן." ונשאלות השאלות, מדוע ניתן אישור מוחרג כזה הפותר את קופות החולים? האם זה נכון להותיר זאת לסמכות של איש אחד, שיהיה תפקידו אשר יהיה? מדוע החלטה שניתנה לפני כ- 15 שנה לא נדונה שוב ברצינות, ושונתה? לתועלת ולמען ציבור מעוטי היכולת, שגם בבריאות הם מקופחים. האם לא נכון ומוצדק לשנות החלטה אומללה זו לאחר 15 שנים? ולא להסתפק במילים ובאמירה "יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים." יש לבצע זאת בפועל, הלכה למעשה.
4. יש להדגיש שתרופת אטנט עם טווח השפעה קצר של 4-5 שעות אינו מספק ולכן אינה יכולה להועיל לרוב המכריע של ילדים המטופלים. לאור ניסיוני, כבר לתלמידי כיתה א' טווח השפעה המינימלי הנדרש הוא 8 שעות (כמו ריטליו LA). ילדים לוקחים את התרופה בבוקר לפני יציאתם לבי"ס (בין השעות 06:30 עד 07:30) ומשפיעה עד שעה 15:00, הילדים מגיעים הביתה בשעה 14:00 לערך, ויש עדיין השפעה להכין שעורי בית.
5. מזה מספר שנים שאני טוען בכל הזדמנות, ופועל לכך שתרופות ריטלין LA וקונצרטה יהיו זמינים לכול, בתשלום רגיל של תרופה. אני שמח שהפעם לאור יוזמתי הנוספת בכתיבה על זה באתרי, ולאור תגובות חברים המצויים בתחום, לקח על עצמו פרופ' אלי סומך עם פרופ' מימוני לדון בנושא במועצה הלאומית לפדיאטריה יחד עם נציגי הקופות, ונציגי משרד בריאות. אין צורך במעורבויות נוספות.אני משוכנע שניתן לשכנע את משרד הבריאות שבסמכותו להורות לקופות חולים לשנות זאת, היד שאסרה יכולה להתיר.

לכבוד: פרופ' אלי סומך, יו"ר איגוד רופאי הילדים
הנדון: הכללת התכשיר Attent בסל שירותי הבריאות לשנת 2016
פנייתך שבנדון הועברה לטיפולי, ולהלן התייחסותי.
א.  התכשיר Attent (DEXTROAMPHETAMINE SACCHARATE + AMPHETAMINE ASPARTATE + MONOHYDRATE DEXTROAMPHETAMINE) נכלל בעדכון סל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – (ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder בילדים דם לאחר מיצוי טיפול ב-Methylphenidate.
[מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד ADHD RS IV (כישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28)
Jain et al, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011; 5: 35
או תופעות לוואי קשות בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא. התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה ילדים או פסיכיאטריה ילדים.]
ב.  עד היום היה כלול בסל טיפול החומר הפעיל Methylphenidate בלבד לטיפול ב- ADHD בילדים. שמות התכשירים המסחריים הכוללים חומר פעיל זה הינם: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta.
ג.  תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה.
"לפי חוות הדעת המשפטית של לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות צוין כי הגישה הניצבת בבסיס אופן הכללת התכשירים בסל – אינה מבטאת אבחנה בין צורות חוזק או מתן שונות, כל עוד הן משמשות לאותה התוויה טיפולית. עוד נאמר כי אין פירוש הדבר חובה של קופות החולים לספק כל צורת חוזק או מתן חדשה, בלי קשר לעלותה, או תועלתה היחסית; פירוש הדבר הוא כי יחול, אותו כלל ברירה המתקיים בין צורות חוזק או מתן "ותיקות", או בין חלופות תרפויטיות שונות, וכי קופת החולים תידרש לבחון אספקת צורות מתן או חוזק חדשות עפ"י מבחני סעיף 3 (ד) לחוק, תוך בחינת תועלתה היחסית הנוספת עבור כלל המטופלים או חלקם, משמעות הטיפול בתכשיר המתבקש לעומת חלופותיו, היחס בין התועלת הצפויה מן השימוש לעומת עלותו וכדומה"
ד.  עם זאת, לפורמולציות ארוכות הטווח של Methylphenidate ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concerta במסגרת השב"ן.
ה.  יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים. ההנחה היא כי במשך הזמן מחירי תרופות יקרות פוחתים, וכאשר תוזל עלות טיפולים אלה ניתן יהיה להכליל בסל בהשתתפות עצמית המקובלת, בהתאם לתוכנית הגביה.
בכבוד רב, מגר' ליאורה בן ארצי, האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות טל: 03-5421164 | פקס: 03-5344552

תגובות רופאים מומחים 

מאת פרופ' אלי להט,                                                                      13 בינואר 2016 שעה 03:16, ניו זילנד

הי שלומי, אני בניו זילנד, בתחילת שנת שבתון. אהיה כאן 3 חודשים, ומכאן אמשיך לניו יורק לעוד עשרה חודשי שבתון. בין יתר התכניות שלי לשבתון, חוץ מלראות יותר את אשתי היקרה, נמצא רעיון להעלות בכתב ואולי בעוד דרכים, שילוב של ניסיון אישי שלי בן 30 שנה לאמיתות מדעיות בתחום זה.
את האתר המושקע שלך אני מכיר ומוקיר. נכנסתי לחפש חומר על "מיקוד ראיה" והפרעות קשב וריכוז, וקראתי את מה שכתבת על האטנט. כל כך נכון, וכל כך חבל, שלא הכניסו קודם ריטלין מושהה וקונצרטה, אבל ברקע כלכלה ולחצים של חברות, ולא רפואה נטו. אז זהו עד כאן.
בברכה, פרופ' אלי להט, מנהל המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי "אסף הרופא".

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:                                                      13.01.2016  שעה 15:10, ישראל
שלום אלי, לא ידעתי שאתה בשנת שבתון בניו זילנד וארה"ב. שמחתי מאד לשמוע ממך, ונפעמתי שאתה עוקב אחר אתרי גם מניו זילנד הרחוקה. מאז ומתמיד, הערכתי את המקצועיות הרפואית שלך, את הכנות והיושרה הרפואית שלך המאפיינים אותך לכול אורך הקריירה הרפואית המרשימה שלך. מודה לך על תגובתך לפוסט שלי בנושא הכנסת תרופת אטנט לסל התרופות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), מאחד כמוך בעל ניסיון עשיר בן 30 שנה הכל כך בקיא בתחום זה. לפיכך, תמיכתך בעמדתי מעודדת ומחזקת אותי להמשיך ולהציג את עמדותי הרפואיות בנושא זה ללא כחל וסרק, נטו רפואה לטובת הילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאחל לך הצלחה בכל משימותיך בשנת שבתון, ובנוסף שגם תבלו ותהנו אתה ורעייתך. שלומי ענתבי.

תגובת ד"ר יהודה ברק "העובדה שאמפטמין גנרי למספר שעות מצומצם, נכנס לסל התרופות, בעוד ריטלין LA וקונצרטה לא נכנסו לסל, היא שערוריתית ואין בה הגיון רב, מה עוד שלאחרונה אין להשיג ריטלין SR שהיא תרופה בסל. אני מניח שזה קשור בשאלה מי חברת התרופות שמייצרת את אטנט, תרופה שכבר שינתה את שמה מספר פעמים המוסיף לבלבול ומבוכה. אין עיני צרה בכך כלל וכלל, וטוב שיש עוד תרופה אחת בסל התרופות,  להפרעה כה נפוצה כמו הפרעת קשב וריכוז. אמנם התרופה שונה ממטילפנידט, אך תופעות הלוואי שלה, אם הן מופיעות, הן דומות מאוד לתופעות לוואי של מטילפנידט,  וכעת יש לנו שלוש תרופות בסל ובכלל זה ריטלין קצר טווח, כשאחת מתרופות אלה (SR), לא ניתן להשיג כעת. יש מטופלים שאינם מבוטחים בביטוחים משלימים כיון שאין להם אפשרות כספית לכך ולגביהם מתן ריטלין LA או קונצרטה אינו בגדר האפשר. חבל מאוד.  ד"ר יהודה ברק.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  כל הכבוד לך ד"ר יהודה ברק. לנגד עיניך, הדאגה לילדים מאוכלוסיה קשת יום שיקבלו גם את הטיפול התרופתי המיטבי להפרעת קשב וריכוז, כפי שצריך להיות בכל מדינה מתוקנת, ואנחנו כנראה לא נמצאים שם.

שלום לך ד"ר שלומי ענתבי,                                           מוצ"ש  19:39  09.01.2016

דבר ראשון, אני חייב לומר לכם שלאחרונה שמעתי מכמה מטופלים שהיו אצלך והם מאד מאד נהנו. הם אמרו שממש הוצאת אותם מהסבך בו הם היו עם ילדיהם ! דבר שני, אני מאמין שכל העוקבים אחר המאמרים שלך עומדים ומחכים שתאיר לנו את העיניים, על החדשות שמשרד הבריאות הכניסו תרופה חדשה לסל לטיפול ב- ADHD, ואנו מחכים לפרשנות שלך, האם זה טוב או שמא קודם היו צריכים להכניס את תרופות ריטלין LA וקונצרטה? והאם "אטנט" זה אדרל, ולאיזה סוג ילדים יהיה עכשיו יותר קל לטפל. תודה רבה ושבוע טוב, אלכסנדר מושקוביץ,  מאמן ADHD וחבר בארגון ק.ה.ד.(מטרתו לתת הכוונה ויעוץ להורים על קשיי קשב וריכוז).

                                      המשך תגובות רופאים בסמן ליד הכותרת העליונה

מי מורשה לאבחן הפרעת קשב?

"שלום דר' ענתבי,
אני קורא בעיון את כתבותיך בנושא ומכיר במומחיות היוצאת דופן שלך בנושא.
אבקש עזרתך בתשובות לשאלות הבאות (ואם יש אז בבקשה הרפרנס להן).
אבחון ADD  מורשה בישראל רק למספר של תת התמחויות +לרופאים שעברו הכשרה מיוחדת על ידי משרד הבריאות. להבנתי זה תקדים מאוד חריג. לגבי שאר האבחנות של כל עולם הרפואה כל MD רשאי לאבחנן. האם אני צודק?
האם יש עוד אבחנות רפואיות בישראל שמוגבלת הרשות לאבחנן רק לחלק מאלה שיש להם תואר MD?
האם ההסתדרות הרפואית בישראל הביעה עמדה כאשר פורסמו תקנות משרד הבריאות בנושא זה.
כמה ילדים בגיל בית ספר (5-18) בישראל מאובחנים עם ADD? מה השיעור שלהם מכלל ילדי בתי הספר?  האם במקומות מסויימים השיעור מגיע ל 50% או יותר? היכן זה?
 האם נושא אבחון ADD מוזכר בחוקי הכנסת באופן כלשהו או רק בתקנות משרד בריאות?
תודה רבה מאוד. ד"ר יעקב אורקין, מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, אופקים."

לד"ר יעקב אורקין שלום רב,
העלית סוגיות נכונות וחשובות הראויות לדיון רפואי רציני מעמיק וממצה.
אשתדל להבהיר כמיטב ידיעתי וניסיוני, כיצד נוהגים ומה קורה כיום בארץ.
1. נכון להיום בישראל, על פי הנחיות משרד הבריאות שההסתדרות הרפואית לא התערבה בהן, מורשים לאבחן הפרעת קשב וריכוז רופאים פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים קליניים (לאבחון בלבד ולא לטיפול), רופאי התפתחות הילד, רופאי משפחה ורופאי ילדים שעברו קורס של משרד הבריאות. לא חוקק חוק ספציפי בכנסת כי אין צורך לזה, אלא זו במסגרת סמכותו החוקית של משרד הבריאות להוציא תקנות או הנחיות רפואיות.
2. בעבר ניתנה הרשאה לאבחון ההפרעה רק לפסיכאטרים ולנוירולוגים. לפני 7 שנים הייתי הראשון להתריע שוב ושוב (בהרצאות בכינוסי האיגוד, חיפ"א וחיפ"ק) שאין מספיק פסיכיאטרים ונוירולוגים ויש תורי המתנה של חודשים ארוכים, ויש להכשיר רופאי ילדים ומשפחה לטפל בהפרעות קשב. ואכן בשנים האחרונות קיים משרד הבריאות קורסים להכשרת רופאים לטיפול בהפרעת קשב (לטעמי קצרים בזמן ודלים באכותם). הכרתי מקרוב רופאים אלה מאחר ובשנתיים האחרונות השתלמו והתנסו במרפאתי 26 רופאי ילדים ומשפחה שעברו קורס משרד הבריאות.
3. ארצות הברית הובילה לראשונה ועדיין מובילה בראש את התפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנפשיות הנלוות לה, קלינית מחקרית ואקדמית. שם מאבחנים ומטפלים בהפרעה בראש וראשונה רופאים פסיכאטרים, בעשור השנים האחרונות בגלל ריבוי המקרים של הפרעות קשב והמחסור בפסיכיאטרים לילדים החלו לאבחן ולטפל בהפרעה גם רופאי ילדים שהתמקצעו ונעשו מובילים בתחום זה, ומאוחר יותר החלו מרבית רופאי הילדים לעסוק בתחום זה במסגרת הקליניקה הכללית לילדים. ומעניין שרק מתי מעט מנוירולוגים בארה"ב שעוסקים באבחון וטיפול בהפרעת קשב.
4. בארץ היסטורית החלו נוירולוגים לילדים (לא כולם) לאבחן ולטפל בהפרעה, מכיוון שבין שלל הגדרות הפרעת קשב והיפראקטיביות ישנה הגדרה של "הפרעה נוירו-התפתחותית". הגדרת הפרעת קשב וריכוז בילדים עברה גלגולים רבים לאורך השנים, כיום הפרעת קשב והיפראקטיביות המהותית הקלסית בילדים עיקר הגדרתה כ"הפרעה התנהגותית נפשית". זאת מאחר והבעייה העיקרית של הפרעת קשב בילדים זו בעיית התנהגות, להבדיל מקשיי קשב וריכוז המלווים בקשיי למידה (בדרך כלל לקות למידה), שאינם בהכרח "הפרעת קשב והיפראקטיביות".
5. מי ראוי לדעתי לאבחן ולטפל בהפרעות קשב בילדים? בראש וראשונה פסיכיאטרים לילדים, זה תחומם הרפואי ואת זה הם לומדים בהתמחותם. פרט להם, כל רופא בין אם זה נוירולוג ילדים ורופא ילדים, ראוי לאבחן הפרעת קשב אם יתמחה ויתמקצע בתחום ברצינות הראויה, גם אם בלימוד עצמי ואז תחול עליו גם מלוא האחריות המדיקו-לגלית. רופא כזה עדיף על רופא נוירולוג שלא התמקצע בתחום וזה לא "מעניין" אותו והוא מאבחן בהסתמך על תוארו.
6. בארה"ב, שכיחות הפרעת קשב וריכוז בילדים ונערים (גיל 3-18 שנים) עמדה לפני 10 שנים על 3% ועלתה בהדרגה במשך השנים ל- 5%-7%, וכיום יש הערכות הנעות בין 10% עד 15% ואף 20%. לדעתי השכיחות עלתה דרסטית בגלל הכללה, שלא במקומה, של קשיי/לקות למידה להפרעת קשב. בארץ, אין לנו סטטיסטיקות ארציות מבוססות. באזור מרפאתי אומדני מראה 9.6% ובסקר סטודנטים שנערך באוניברסיטת בן גוריון מצא ש 20% מהסטודנטים נוטלים ריטלין ללימודים.
7. איני סבור שיש אזור בארץ או בארה"ב, שיש שכיחות בשיעור של 50%, חד משמעי לא, אולם אצלנו להערכתי אנו מצויים במסלול ריצה מטורפת להגיע לשיעור של 20% מילדי בי"ס המאובחנים ומטופלים עם ריטלין. זו אחריות הרופאים ששותפים לה גופים פרטיים מסחריים רבים שצמחו כפטריות לאחר הגשם עם אינטרס יחיד וברור הכספי. משרד הבריאות אינו עושה מאומה לעצירת מגמה מטורפת זו, ולכן זה המקום להתערבות המחוקק הכנסת, לשם כך יש צורך בח"כ נבון עם חזון, תושיה ותעוזה.
מקווה שהצלחתי להבהיר ולו במעט את הסוגיות החשובות שעלינו להעלותן לסדר היום הרפואי.
ד"ר שלומי ענתבי.

ד"ר יעקב אורקין 04.03.2015:
רוב תודות ד"ר שלומי ענתבי על תשובתך המפורטת. ד"ר יעקב אורקין.

 6 במרץ 2015 , מאת Deena Zimmerman:
As someone who was trained in the US, most ADD is diagnosed by a primary care pediatrician. It is part of pediatric residency training and one does it as part of primary care. Difficult/atypical or concerning cases would then be sent to psychiatrist, certainly   not the majority. The AAP guidelines for diagnosis of ADHD specifically state To make a diagnosis of ADHD, the primary care clinician should determine that Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition criteria have been met (including documentation of impairment in more than 1 major setting); information should be obtained primarily from reports from parents or guardians, teachers, and other school and mental health clinicians involved in the child’s care. The primary care clinician should also rule out any alternative cause (quality of evidence B/strong recommendation

:2015-03-06  ד"ר יהודה ברק
.הכול טוב ויפה, חוץ מזה ששעורי הטיפול בריטלין בארצות הברית מרקיעים שחקים. ד"ר יהודה ברק

ד"ר שלומי ענתבי ‫ב-7 במרץ 2015: שבוע טוב לכולם, נכון טוען יהודה.
אכן כשיש יותר רופאים מטפלים – יש יותר ילדים מאובחנים ומטופלים עם ריטלין שלא לצורך רפואי. זה קורה בארה"ב, ואני נוכח בזה בביקוריי בארה"ב. זה קורה בשנתיים שלוש האחרונות גם בארץ. מצד אחד זה טוב ונכון שבארץ הורחב מעגל הרופאים המאבחנים ומטפלים בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים, ומצד שני חל ריבוי מוגזם באבחונים ובטיפולים עם ריטלין. סחף זה אינו נכון רפואית ויש לעצור בעדו. כיצד לעשות זאת? 
1. קופות חולים צריכות לקחת את העניין לידיהן ובאחריותן, לנהל אותו, להסדיר אותו ולפקח עליו. 
2. הכשרת רופאי ילדים לטפל בהפרעת קשב תהיה באחריות קופות החולים ולא משרד הבריאות כפי שקורה כיום. הקורס לרופאים שנערך עד כה ע"י משרד הבריאות הוא דל ורדוד, מלמד רופאים לפעול באבחון כרובוטים. 
3. רופא ילדים שעבר קורס משרד הבריאות ונותן ססיה שבועית אחת או שתיים בשבוע, אינו יכול לרכוש ניסיון בתחום, וממשיך לדבוק ולהתבסס על מה שלמד בקורס, וזה ודאי לא מספק. 
4. רופא ילדים שיטפל בהפרעת קשב עליו להקדיש לפחות מחצית משרתו כדי לרכוש ניסיון ומיומנות לאבחן ולטפל בהפרעות קשב והפרעות נלוות לה.
5. קופות חולים יבחרו להכשיר לתחום זה רק רופאים מתאימים שירצו לעסוק בזה מחצית משרתם, וכן, יאהבו תחום זה – התנהגות ילדים הנושקת לבריאות הנפש. 
אם נפעל כך, נשכיל לטפל טוב ונכון בילדים, ייעשה סדר בבלגן, ונמנע שכל ילד-תלמיד חמישי בישראל, יזדקק לטיפול עם ריטלין. גורמים נוספים שאמורים לקחת חלק בכלל הפרויקט למען רווחת הילדים הם משרדי הבריאות, החינוך, והרווחה. משרדים אלה בשנתיים האחרונות כשלו לחלוטין בתחום זה, כפי שהתרעתי לא פעם באתרי.  ד"ר שלומי ענתבי
2015-03-07 ד"ר סיגל זינגר : אני כל כך לא מסכימה איתך!
1. האם רופא ילדים שמטפל באסטמה צריך להקדיש לפחות חצי משרה למחלות ריאה? יש המון ילדים שמקבלים סתם אינהלציות וסטרואידים! ואזניל!  2. מדוע אתה כל כך סומך על קופות החולים שיעשו קורס מצויין?  3. אולי צריך לאסור על אנשי חינוך לדרוש מהורים שיתנו לילדיהם ריטלין?  זה יהיה הרבה יותר אפקטיבי. ד"ר סיגל זינגר.
ד"ר שלומי ענתבי 07.03.2015: ד"ר סיגל זינגר שלום, אני סבור שאת טועה.
1. אין דין אבחון וטיפול באסתמה כדין אבחון וטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות הנלוות אליהן הפרעות נפשיות. זה תחום מורכב ומסובך הנושק להפרעות נפשיות בילדים שכדי לטפל בזה נדרשת התמקצעות ומיומנות הנרכשות תוך הקדשת זמן והתנסות מספקת. מכיוון שלטפל בהפרעות בתחום בריאות הנפש אי אפשר להסתפק וללמוד זאת בשטחיות ולעסוק בזה כ"דרך אגב" בחובבנות ואף לעיתים נעשית במידה מסויימת של חלטורה – כי אז אל נתפלא אם יינתן טיפול לא נכון בילדים, והורים לא יהיו מרוצים, כפי שקורה כיום. 2. קופות חולים זה תפקידם ואחריותם להענקת שרות רפואי אכותי למבוטחים. הם בנויים וערוכים לזה גם מהיבט הוראה והדרכה לצוותים הרפואיים, מה שמשרד הבריאות אינו בנוי ולא ערוך לזה כי זה לא תפקידו. תפקיד משרד הבריאות זה פיקוח על קופות החולים והשרות הרפואי שהן נותנות, ואם ישכיל לעשות זאת דיינו. 3. רופא מקצועי ומיומן בתחום אינו מתרגש לכל גחמא של אנשי חינוך, ופועל לאור מומחיותו וניסיונו, וזה ההבדל בינו לבין רופא מזדמן בתחום.  

 

תגובת רופאה על האתר להפרעות קשב וריכוז

שלום לכולם, תודה לד"ר ענתבי שלומי על המסירות וההתמדה בסקירות הספרות ובדאגה לעידכון הרופאים בתחום בו הוא כל כך מעודכן ובקיא.
מצטרפת לד"ר ענתבי בדברי השתתפות בצער האבלים, בברכת ההחלמה לפצועים ותודות ללוחמים.

ד"ר מינה גורביץ.

ד"ר מינה גורביץ שלום, תודה לך על הפרגון הרב.

אני עושה כמיטב יכולתי ברצון רב, כדי לעדכן ולהדריך רופאים המתעניינים בהפרעה נפשית מורכבת זו ונלוותיה (ADHD). כיום זו הפרעה כרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים, ורצוי שכלל רופאי הילדים יגלו עניין בתחום זה, ילמדו על ההפרעה, מכיוון שכעשרה אחוזים מהילדים במרפאת ילדים לוקים בהפרעה. לכן ראוי שרופא ילדים, גם מי שאינו עוסק בתחום, יוכל להבחין בילדים אלה,יפנה אותם לאבחון, ויעקוב אחר טיפולם, ויתאים לילד מינון תרופה.

נ.ב. השנה, מתמחים במרפאתי 12 רופאי ילדים ורופאי משפחה מכל קופות החולים, (בשנה שעברה התמחו 6 רופאים מקופ"ח מכבי בלבד), לאחר שעברו את קורס משרד הבריאות. אני מנחיל להם את תורתי לאור ניסיוני. מבחינתי הם דור ההמשך. ד"ר שלומי ענתבי.

 

 

מחצית מהרופאים מאמינים שיש הסטת תרופות ממריצות להפרעת קשב וריכוז בקרב בני נוער; סטודנטים לא רואים בשימוש לרעה בתרופות ל-ADHD כרמאות 18% משתמשים בממריצים כדי לעזור להם בלימודים

 50% מהרופאים מאמינים שיש הסטת תרופות ממריצות להפרעת קשב וריכוז בקרב בני נוער

Nearly 50 percent of physicians believe diversion of ADHD stimulant medications among teens is a problem, Andrew Adesman, MD, senior investigator and chief of developmental behavioral pediatrics at Cohen Children's Medical Center of New York.  North Shore-Long Island Jewish (LIJ) Health System. , 3 May 2014

שני מחקרים שנעשו לאחרונה על ידי חוקרים במרכז הרפואי לילדים כהן בניו- יורק בדקו את: אלף, הידע ועמדות הרופאים על הסטת תרופות ממריצות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD ) לאחרים. בית, עבודת הרופאים בפרקטיקה כדי למנוע בקרב מטופליהם הסטת תרופות לאחרים. תוצאות המחקר הראו כי בעוד שמחצית מכל הרופאים שהשתתפו בסקר מאמינים שהסטת תרופות נפוצה בקרב בני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, רובם מעולם לא קיבל הכשרה בנושא. יתרה מזאת, כשליש מהרופאים מוצאים עצמם מייעצים לבני נוער על ההשלכות הבריאותיות והמשפטיות של הסטת תרופות מעוררות, בעוד אינם יודעים ולא מרגישים מוסמכים לעשות זאת.
הסטה של תרופות  ממריצות (Stimulant) להפרעת קשב וריכוז על ידי תלמידי תיכון ובקולג' זו תופעה נרחבת, כמו בני נוער עם ADHD שלעתים קרובות משתפים גלולות עם בני גילם שאין להם את ההפרעה, כדי לנסות לשפר את הביצועים האקדמיים שלהם. רופאי ילדים רבים לא מרגישים עצמם מתאימים לייעץ לחולי הפרעות קשב וריכוז שלהם על הסטת תרופות ממריצות, ואינם מודעים על ההשלכות המשפטיות ובריאותם של נערים ללא ADHD הלוקחים תרופות ללא מרשם מבוקר.
הסקר ניתח תגובות 815 רופאים המתמחים בהפרעות קשב וריכוז: נוירולוגים ילדים, פסיכיאטרים לילדים ורופאי ילדים התפתחותיים.
ב 12 חודשים אחרונים נמצא כי 59% מהרופאים חושדים שחלק מהמטופלים עם הפרעות קשב וריכוז מסיטים לאחרים את התרופות שלהם. 54%  מהרופאים סברו שחלק מהחולים הגזימו בסימפטומים כדי להשיג תרופות ממריצות ולהסיטם לאחרים. 66% מהרופאים חשדו בעת הערכת בני נוער לאבחון ראשוני של הפרעת קשב וריכוז, כי חלק מהחולים מנסים להשיג תרופה ממריצה כדי לשפר את הביצועים האקדמיים. רופאים שהשתתפו בסקר האמינו גם שחולים רוצים את התרופה גם כדי לרדת במשקל (40%) או להסיט את התרופה הממריצה שלהם לאחרים (% 39).
המחקר הראה גם כי הרוב המכריע של הרופאים לא קיבל הכשרה בבית הספר לרפואה (73%) למניעת הסטת תרופות מרשם, בתקופת התמחותם (57%) או בפלושיפ (51%). כאשר רופאים נשאלו אם יש הבדל בהשלכות המשפטית של מכירה לעומת נתינה חינם של תרופה ממריצה, 19% בחרו בתשובה לא נכונה, ו- 36%  לא היו בטוחים. ד"ר Adesman אמר כי בעיני החוק, אין כל הבדל בין מישהו שמוכר או נותן חינם את התרופה לאחר; הם שניהם בדין אחראים להפצה בלתי חוקית של חומר מבוקר. מדובר גם בסיכונים בריאותיים, מטופל הלוקח תרופות ל-ADHD עבר טיטרציה לאורך זמן עד מינון מסוים. אם מישהו אחר לוקח מינון של אדם אחר זה עלול להיות מסוכן, כי תרופות יכולות להוביל לסיכונים פוטנציאליים, במיוחד אם יש מחלת לב מוסוות.
בעוד שניתן להשתמש באסטרטגיות מניעה רבות כדי למנוע הסטת ,תרופות ממריצות אחרות ע"י: חוברות מידע הדרכה לתרופות ממריצות, חוזה תרופות , ספירת התרופות, הגבלת כמות התרופה, ייעוץ, ושיטות אחרות, המחקר הראה כי בעוד שמעודדים רופאים להשתמש באסטרטגיות אלה, רוב הרופאים לא מאמינים שהאסטרטגיות מועילות. לכן, חשוב ללמד ולחנך ללא הרף רופאים המטפלים בחולים עם ADHD על בעיות הסטת תרופות ממריצות ולהיות פעילים שזה לא יקרה.
הערותיי: שני מחקרים חשובים, שתוצאותיהם ממחישות עד כמה ישנה בעיה בתרופות מרשם בפיקוח (סטימולנטים) הנמכרות לבני נוער ו/או מועברות אליהם ללא תמורה. זה נגרם, כפי שאני נוכח גם בארץ, כתוצאה מאבחון קליל של הפרעת קשב וריכוז, ורישום קל של מרשמים לתרופות ממריצות. תופעות הקיימות גם אצלנו. כדי למנוע אותן: יש לבצע אבחון מלא ומקיף של ADHD  ולשקול בכובד ראש המלצה לטיפול בתרופות; יש להבחין מתי מתבגרים מחריפים את הסימפטומים שלהם כדי לקבל את האבחנה ותרופות ממריצות בצידה; להימנע מלהסתמך על בדיקה ממוחשבת בה יכול הנבדק לפעול שלא באמינות כדי לקבל אבחנה ותרופה ממריצה; להימנע מרישום מרשם במינונים לא הגיוניים, כדוגמת רופאה מתמחה בהפרעת קשב שהתייעצה איתי על בוגר שבטיפולה, שרופא פסיכיאטר המליץ לו לקחת 5 כדורי ריטלין רגיל (50 מג' ריטלין) שלוש פעמים  ביום, לאחר ששלושה כדורים 3 פעמים ביום לא עזרו לו. המלצתי לרופאה שלא תעז מלרשום לו מינון כזה כי האחריות תיפול עליה. מקרה כזה הוא בעיניי חשוד שהבוגר עושה שימוש לרעה בתרופות למכירתן. אגב, ישנה כבר תופעה שבמועדוני לילה מחלקים כדורי ריטלין כאלה (10 מג' רגיל) למעגל הרוקדים בנוסף לאלכוהול; על רופאי ילדים להדריך וללמד את המטופלים שלהם על הפרעות קשב וריכוז ועל ההשלכות הבריאותיות של שימוש לרעה, ועל ההשלכות המשפטיות העלולות להתעורר אם מוכרים או נותנים תרופה ממריצה שלהם.

סטודנטים לא רואים בשימוש לרעה בתרופות ל-ADHD כרמאות
18% משתמשים בממריצים כדי לעזור להם בלימודים

Many Ivy League students don't view ADHD medication misuse as cheating: 18 percent use stimulants to help them study,a study presented May 3, at the Pediatric Academic Societies (PAS) annual meeting in Vancouver, British Columbia, Canada

מחקר חדש מצא כי אחד מכל חמישה סטודנטים דיווחו על שימוש לרעה בתרופות מרשם מעוררות בתקופת הלימודים, ושליש מהסטודנטים לא ראו בזה כשימוש לרעה, כרמאות. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי תלמידים ללא הפרעת קשב וריכוז (ADHD) עושים שימוש לרעה בתרופות אלה בתקווה להשיג יתרון אקדמי. כך עולה ממחקר שהוצג במאי 3, בכינוס שנתי של האגודות האקדמיות האמריקאיות לרפואת ילדים (PAS) בוונקובר, בריטיש קולומביה, קנדה. מחקר זה בחן את השכיחות של שימוש לרעה בתרופות במכללה מאוד סלקטיבית והאם תלמידים מאמינים שימוש לרעה בתרופות ל-ADHD הוא סוג של רמאות.
תוצאות המחקר: 18% מהסטודנטים דיווחו על שימוש לרעה בסטימולנטים למטרה אקדמית לפחות פעם אחת, ואילו 24% אמרו שהם עשו זאת בשמונה או יותר פעמים; תלמידי תיכון וחטיבת ביניים דיווחו שיעור גבוה יותר של שימוש לרעה בממריצים (24%);  69% מהם עשו שימוש לרעה בממריצים כדי לכתוב מאמר, 66%  כדי ללמוד לבחינה, 27% לעבור מבחן; 33% מהסטודנטים אינם חושבים ששימוש לרעה בסטימולנטים למטרות אקדמיות היה סוג של רמאות, בעוד 41% חשבו שזה רמאות, 25% לא היו בטוחים.
בעוד שאוניברסיטאות רבות מטפלות באלכוהול ושימוש בסמים כבלתי חוקיים, ויוצאות בקמפיינים בריאות ואיכות חיים לסטודנטים, רובם לא התייחסו לרעה לשימוש בתרופות מרשם מעוררת למטרות אקדמיות, אמר חוקר בכיר Adesman , MD, FAAP , מנהל מחלקה לרפואת ילדים התפתחותית התנהגותית בסטיבן ואלכסנדרה כהן המרכז של ניו יורק לרפואת ילדים. תוצאות הסקר גם הראו כי תלמידים שנעשו שימוש לרעה בממריצים היו סיכוי גבוה יותר כדי להציג את זה כתופעה שכיחה בקמפוס שלהם בהשוואה לתלמידים שמעולם לא עשו שימוש לרעה בתרופות ל-ADHD. באופן ספציפי, 37% מאלה שעשו שימוש לרעה בתרופות מרשם ל- ADHD חשבו שיותר מ 30% מהתלמידים עשו זאת לעומת רק 14% מתלמידים שמעולם לא עשו שימוש לרעה בתרופה ממריצה.
ממצאי מחקר זה ומחקרים דומים מהווים אתגר לרופאי ילדים אמר ד"ר Adesman , כדי שחלק מתלמידי התיכון והקולג' דיווחו כהעמדת פנים של תסמיני הפרעות קשב וריכוז כדי להשיג תרופה ממריצה. רופאים צריכים להיות יותר זהירים ושמרניים לכל אבחון חדש להפרעות קשב וריכוז בבני נוער. בנוסף, על רופאי ילדים לעשות יותר כדי להדריך וללמד את המטופלים שלהם על הפרעות קשב וריכוז ועל ההשלכות הבריאותיות של שימוש לרעה, ואת ההשלכות המשפטיות העלולות להתעורר אם מוכרים או נותנים תרופה ממריצה שלהם. חשוב גם לקחת בחשבון את ההשלכות האתיות של שימוש לרעה בתרופות מעוררת מרשם בתחום השכלה גבוהה.
מטרת המחקר להגביר למודעות גדולה יותר ולקיום דיון ציבורי רחב על השימוש לרעה בתרופות כמו ריטלין או Adderall למטרות אקדמיות. חשוב שהנושא יועלה ויידון  מנקודת מבט רב תחומיות, כנושא רלוונטי בחברה המודרנית של ימינו, לעיסוק ברפואה, בהשכלה גבוהה ובאתיקה .

הדגשים לרופא המטפל בהפרעת קשב – ADHD

1.  לבצע תהליך אבחון קליני מלא עפ"י DSM5, ושאלוני קונרס (וונדרבליט או אחרים) למילוי הורים ובי"ס. לא ניתן להשלים אבחון ללא קבלת השאלון מבי"ס. דווקא במקרים הקשים שעלינו לגלותם ולטפל בהם, קורה שיש הבדל ניכר בין דו"ח הורים לזה של בי"ס.
2.  לבדוק אם יש הפרעה נפשית נלוות ל- ADHD או כראשונית, כמו ODD, CD, חרדה, דיכאון, שינויי מצבי רוח, התמכרויות. לחקור ביסודיות היסטוריה משפחתית של הפרעת קשב וכל הפרעה נפשית אחרת, זה נותן אינדיקציה מועילה לאבחון, ולהערכה להתפתחות חומרת ההפרעה בילד בעתיד.
3.  לא להשתמש ולא להיעזר לאבחון הילד בבדיקות ממוחשבות. אלה אינן מועילות ואף מכשילות. מאבחן המסתמך עליהן משמע עושה קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אזי הוא בבעיה.
4.  הפרעת קשב וריכוז במקורה ומהותה זו הפרעה נפשית התנהגותית הכוללת: "הפרעה התפתחותית בוויסות ושליטה עצמית" – DDSF (ראסל ברקלי), או כפי שמכונה גם "חסר בוויסות עצמי ברגשות" – DESR (קבוצת בוסטון), מרדנות מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD). ובמרבית המקרים מלווה בהפרעות נפשיות כמו חרדה, דיכאון, שינויים במצב רוח, ועוד.
זו למעשה הפרעת קשב ADHD האמיתית, שטיפול תרופתי בה עשוי למנוע החמרתה למצבים קיצונים.
5. מנגד 'הפרעת קשב' עם קושי רגשי וחברתי קל, שביטויה העיקרי קשיי לימוד. זו במקור לא אמורה להיכלל בהגדרת "הפרעת קשב ADHD", אלא במשך השנים נכללה כהפרעת קשב (לדעתי שלא בצדק), מכיוון שסטימולנטים מסייעים בעקיפין גם ללימודים. זו אחת הסיבות העיקריות שבעשור האחרון עלה מספר ילדים המאובחנים בהפרעה מ-5%  ל-10%, ובתלמידי תיכון מגיעה שכיחות האבחון אפילו ל 15%- 20%.
6.  יש להבחין גם בקשיים לימודיים שאינם נגרמים בגלל הפרעת קשב וריכוז, כמו "לקויות למידה". אלה 'קשיי לימוד מולדים' מתגלים בגן חובה ובכיתות א'–ב' כשילד מתקשה בקריאה, כתיבה, הבנה, חשבון ועוד. אין הכרח לחמתין לאבחון דידקטי, אלא יש לתת עזרה לימודית בכיתות הנמוכות, עפ"י צרכי הילד.
גם מנת משכל נמוכה גורמת לקשיים ניכרים בלימודים ללא הפרעת קשב.
7.  אם אבחנו הפרעת קשב וריכוז אין זה אומר שבכל מקרה עלינו לטפל בתרופות.
נשקול טיפול תרופתי רק במידה ויש פגיעה ניכרת בתפקוד היום יומי של הילד או הבוגר.
8.  תרופות לתת במינון הדרגתי והתאמה אישית לכל אחד תוך מעקב ובקורת. אין  צורך לטפל בהפרעת קשב במינון תרופות מרבי. כדוגמת ילד שוקל 34 ק"ג שהומלץ לו מינון ריטלין של 80 מג' LA.
9.  לשקול במשנה זהירות המלצה לטיפול במקרים קלים של קשיי קשב, כאשר הפגיעה התפקודית העיקרית היא בלימודים. ראוי להדגיש להורים שטיפול תרופתי בילדים אלה אינו הכרח רפואי אלא לצורך לימודי ולשתפם בהחלטה. ואם מחליטים בכ"ז על טיפול תרופתי, מספיקים מינונים מינימליים.
10.  להיזהר מצעירים המתחזים כלוקים בהפרעת קשב כדי לעשות שימוש לא נכון בתרופות.
11.  להימנע ממתן טיפול תרופתי "לא הגיוני" כמו במקרה של צעיר המקבל ריטלין רגיל IR  שלושה כדורים שלוש פעמים ביום. כדורים אלה משמשים צעירים באירועים ומסיבות. אני שיניתי לו את הטיפול.
12.  לילד עם ADHD, אחד מהוריו (או לשניהם) יש גם הפרעת קשב, אבחון וטיפול בהורה משפר תוצאות הטיפול בילד (העבודה באתרי). כדי לעזור לילד רצוי לאבחן ולטפל בהורה עם ADHD קשה.
14.  לזכור כי לקיחת תרופות למי שאינו זקוק עלול לגרום לנזק רפואי.
15.  להקפיד שבמקרים של ADHD עם הפרעות נפשיות בולטות – להפנות לטיפול פסיכיאטר ילדים.
16.  מתי אפשר להפסיק טיפול תרופתי לילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז – הורים תוהים ושואלים. כידוע ההפרעה נמשכת למבוגרים, וכמחציתם נזקקים לתרופה גם כבוגרים. באחרים ההפרעה מתמתנת במשך השנים, ולומדים לעשות פיצוי (קומפנסציה) לסימפטומים התנהגותיים, וסימפטומים היפראקטיביים מתמעטים. ניתן לשקול הפסקת טיפול תרופתי בילד במצבים אלה: הילד משוחרר מסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז יותר משנה כאשר הוא תחת טיפול תרופתי; הילד משתפר יותר ויותר בעוד המינון התרופתי נשאר אותו דבר; התנהגות הילד טובה למרות הפסקה בטיפול לתקופה מסוימת; הילד פיתח ומגלה יכולות חדשות לקשב וריכוז.
אם מחליטים להפסיק טיפול תרופתי נדרשת תמיכה לילד מהורים ומשפחה לחיזוק התנהגות טובה.
17.  ערובה להצלחת הטיפול בילדים עם הפרעת קשב וריכוז היא שיתופם ושילובם של הורים בכל תהליך האבחון, התלבטויות ושיקולים לצורך בטיפול, ובמעקב הרפואי על תוצאות הטיפול.
לשם כך נדרשת מרופא אמפטיה וסובלנות מרבית, בעוד לעיתים נתקלים בהתנהלות לא ראויה מהורים.
18.  עלינו לזכור שעדיין רב הנסתר על הגלוי בהפרעת קשב ועוד יחולו שינויים באבחון וטיפול בה.

מה הן התגובות בארה"ב בקשר לעלייה הדרמטית בשיעור הילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב (ADHD), ומה חושבים לעשות? וכיצד מתכננים לטפל בזה?

• Beyond Rising Rates: Personalized Medicine and Public Health Approaches to the Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, John T. Walkup,  Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, January 2014

מעבר לשיעורים העולים באבחון וטיפול ב ADHD: רפואה אישית וגישות הרפואה הציבורית לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז

פרופ' ג'ון וולקאפ מנהל האגף לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר במחלקה הפסיכיאטרית וייל קורנל ניו-יורק, כותב במאמר מערכת שיתפרסם בגיליון של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שיופיע בחודש ינואר 2014, על "מעבר לשיעורים העולים: רפואה אישית וגישות הרפואה הציבורית לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז" בו הוא מתריע על הסיכונים הטמונים בהטמעת הנאמר במאמרים שונים: כדוגמת מאמר דר' סוזאנה וויסר מ CDC שיופיע בינואר ב- JAACAP  ושל העיתונאי אלן שוורץ מניו-יורק טיימס. להלן תקציר שני מאמרים אלה .

Trends in the Parent-Report of Health Care Provider-Diagnosed and Medicated Attention-Deficit/Hyperactivity  Disorder: United States, 2003–2011 Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry January  2014, Susanna N. Visser MD

מגמות של דיווחי הורים ודו"ח של ספקי שרות רפואה לאבחון ADHD בילדים בארה"ב 2003-2011

בשנת 2011, אחד עשרה אחוז מילדי ארה"ב בגיל 4 עד 7 שנים אובחנו אי פעם עם הפרעת קשב וריכוז (6.4 מיליון ילדים). מתוכם כיום מאובחנים 8.8% ילדים. מטופלים בתרופות היום 6.1% (3.5 מיליון ילדים). בשבע השנים האחרונות חל גידול של 42% באבחנת הפרעת קשב שהוערכה ע"י הורים. בארבע השנים האחרונות חלה עלייה של 28% בילדים המטופלים בתרופות להפרעת קשב וריכוז. בשנת 2011 אובחנו בארה"ב כשני מיליון ילדים (גיל 4-17) יותר  עם ADHD בהשוואה לשנת 2011. שני שליש מתוכם מקבלים טיפול תרופתי. נתונים אלה על ADHD מעוררים דאגה ונטל  על מערכת הבריאות. נדרש לעשות מאמצים נוספים כדי להבין טוב יותר את דפוסי האבחון והטיפול של ADHD.
ב 1998 שכיחות ADHD בילדים הייתה 3%-4%. מחקרים אחרונים מארה"ב מצביעים על שכיחות של 9%-11% בילדים בגיל 5-13 שנים, ו 8.7% בילדים בגיל 13-17 שנים. נתונים אלה מוכיחים שהפרעת קשב נפוצה מאד. השאלה עד כמה אנו כחברה מבינים את משמעות שיעור אבחנת ADHD בילדים. ועד כמה אנו מאבחנים נכון את ADHD ומבטיחים טיפול מבוסס הוכחות.

אחד עשרה אחוז מילדי בי"ס בארה"ב מטופלים עם ADHD
אלן שוורץ, ניו יורק טיימס

העיתונאי אלן שוורץ כותב בניו יורק טיימס מפי רופאים על השיעור המוגזם של ילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב וריכוז מעורר דאגה בקרב רופאים רבים. טיפול עם ריטלין או אדרל יכול לשפר את איכות החיים של אלה עם ADHD, אולם עלול להוביל להתמכרות, חרדה ולעיתים לפסיכוזות. פרופ' ויליאם גרף, נוירולוג ילדים מניו-הבן ובי"ס לרפואה ייל, טוען " אני נופל ארצה, אלה מספרים אסטרונומיים. סימפטומים קלים מאובחנים בלהיטות כהפרעת קשב וריכוז בעוד הם רחוקים מאד מההפרעה. בנוסף לזה DSM-5 הקל יותר בקביעת אבחנת ADHD ". יש רופאים המברכים על העלייה באבחון ADHD מכיוון שזה מוכיח על הכרה וקבלת האבחנה, בעוד יש רופאים שטוענים שיותר מיליונים של ילדים ייקחו תרופות פשוט וסתם להרגיע התנהלותם או לעשות להם טוב יותר בלימודים. ריטלין ואמפטמין נלקחים ע"י תלמידים מחבריהם או נקנים הנם מסוכנים במיוחד לבריאות בעת שימוש לרעה.
דר' תומאס פרידן מנהל CDC : "משווה את העלייה בסטימולנטים בילדים כמו שימוש יתר בכדורים לכאבי ראש ולאנטיביוטיקה במבוגרים. צריך לדאוג לאיזון ולמתן טיפול להפרעת קשב לאנשים המתאימים, וזה יעשה את ההבדל הגדול. לצערנו שימוש לא נכון גדל לשיעור המעורר דאגה ואזהרה."
פרופ. ג'רום קופרמן מבי"ס לרפואה בהרווארד טוען: "ילד שאינו יושב בשקט בכיסאו מגדירים התנהגותו כלא- נורמלית במקום לתארה כילדות רגילה. חמש עשרה אחוז מהבנים ושבעה אחוז מהבנות מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז. השכיחות משתנה על פי מדינות ואזורים. בארקנזס, קנטקי, לואיזניה, דרום קרולינה, וטנסי 23% מהבנים תלמידי בי"ס מאובחנים ADHD. אצל תלמידי תיכון בגיל 14-17 שנים, 20% מהנערים ו- 10% מהבנות בבתי"ס תיכון מקבלים טיפול תרופתי ל- ADHD. אבחנת הפרעת קשב נעשתה קיצור דרך פופולרית להשגת ציונים טובים יותר תוך התעלמות מסכנת בריאות בשימוש לא נכון באדרל, ריטלין, קונצרטה ווייואנס".

לאחר הציטוטים מהמאמרים הנ"ל כותב פרופ' ג'ון וולקאפ מאמר מערכת שיתפרסם בגיליון של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שיופיע בחודש ינואר 2014 :

"סוזנה ויסר וחבריה מ CDC במאמרם המתפרסם בעיתון של האקדמיה האמריקאית המדעית של פסיכיאטריה לילד ולמתבגר בחודש ינואר 2014 מדווחים על השינויים בשכיחות ADHD בארצות הברית בעשור האחרון. הקורא מגיב בהלם על העלייה הדרמטית בשכיחות ADHD. מאידך שיעור המטופלים מתוך המאובחנים ב- ADHD ממשיך להיות קטן יותר.
זה בעייתי כאשר אנו הרופאים (הפסיכיאטרים) תומכים בגישה של בריאות ציבור אקטיבית לשיפור ההכרה וטיפול בהפרעת קשב וריכוז, ומאידך מבקרים את התוצאות של גישה זו כאשר אנו שומעים על גודל הבעיה המוחלט. ביקורות מעין אלה גורמות להפחתה בערכם של  שרותי בריאות הנפש בקהילה ויוצרות היסוסים: א. בקרב הרופאים הראשוניים בקהילה לאבחן ולטפל ב ADHD. ב. בקרב הפציינטים המרגישים מתויגים ומוכתמים. ג.  וחשוב יותר בקרב פציינטים פוטנציאליים הנעשים יותר מסתייגים ומתנגדים לפנות לאבחון ולטיפול ב- ADHD. מעניין שהממשלות מגיבות לדוחות על שיעור העלייה בטיפול בתרופות ביותר מאמץ לניטור ופיקוח. יש מדינות בארה"ב כתגובה לעלייה בשימוש בתרופות (ביחוד סטימולנטים ואנטי פסיכוטיות) פיתחו פרויקטים לניטור ופיקוח עליהן. אף על פי שהניטור חשוב למניעת נזק ושימוש לרעה בתרופות, האופן שבו הניטור נערך ומתנהל יכול שלא בכוונה להדביק סטיגמה על הטיפול, כך שהרופא המטפל והפציינט המעורב בטיפול יכולים בסופו של דבר לגרום לשימוש מופחת לא מספיק (underuse) בתרופות המתאימות. אירוני שרוב הפרויקטים לניטור רק מעריכים את התוצאה בנטייה להפחתה במגמה לטיפול, אולם אינם מודדים באופן כללי אם תכניות הניטור אינן מעודדות (de-incentivize) את ספקי הרפואה מלהציע טיפול מתאים ו/או מונעות פציינטים מלחפש ולבקש טיפול.
מה הפתרון? נדרשת רפואה ציבורית עם גישה לרפואה אינדיבידואלית להפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות כמו ADHD. בכל אופן, אל לנו להשתמש בגישה מסוימת כדי לבקר את האחרת. כאשר גישת בריאות הציבור להגביר את ההכרה והטיפול ב ADHD זה הדבר הנכון מנקודת בריאות הציבור. פשוט אין מספיק משאבים פסיכיאטריים להתמודד עם אתגר בריאות הציבור בתחום ADHD והפרעות נפשיות אחרות בילדים. אנו נדרשים במישור הציבורי לחינוך הציבור לתמיכה ולשיפור המודעות בהפרעת קשב וריכוז ולטיפול בה. אנו צריכים יותר, לא פחות, רופאים בקהילה שיתמודדו עם האתגר לספק שרות פסיכיאטרי באיכות גבוהה. עלינו להיות זהירים מתגובת יתר לשינויים ברפואה אינדיבידואלית  להערכת אבחון וטיפול, בעוד שתבנית האבחון והטיפול הולמת לפרספקטיבה הנפוצה בציבור. זה משגה להגיב על שיעור העלייה באבחון והטיפול ב- ADHD באסטרטגיה המגבילה נגישות או סטיגמה למטופל ולמי שמחפש טיפול. התנעה והפניית שרות פסיכיאטרי לרפואה הראשונית הינו חיוני. רפואה אישית יכולה לתרום לגישה של בריאות הציבור. עלינו לקחת מה שלמדנו מהרפואה האישית ולפתח אסטרטגיה יעילה, מדויקת, והערכה וטיפול באיכות גבוהה בתבנית שרפואה ראשונית יכולה להשתמש בפועל בפרקטיקה עמוסה.
לסיכום, מטרת בריאות הציבור לשפר את ההכרה והטיפול ב- ADHD משתלמת לארצות הברית. שיעור הערכת הורים לקיום ADHD בילדיהם דומה להערכות השכיחות המבוססת על הקהילה. הערכה ש 70% מהילדים המאובחנים כיום מטופלים עם תרופות, זה מצביע על יחס איתן ממשי בין אלה המאובחנים ADHD ולמטופלים. חשוב לא להגיב בתגובת יתר בעניין הדעה על השיעור ההולך וגדל במספר המאובחנים והמטופלים, מבלי לקחת בחשבון את התמונה כולה. למען ולטובת הרפואה הציבורית זה בהחלט קריטי לאמוד את שיעור האבחון והטיפול מול ההערכות השכיחות של הורים. הערכה לצוות מרכז לבקרת מחלות בארה"ב ((CDC ואנו מצפים לדוחות הבאים."

הערותיי:   לא פעם דנתי בנושא זה באתרי על העלייה הגדולה בארה"ב (וגם בישראל) במספר הילדים המאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב וריכוז. פורסמו עבודות מחקר (שהכנסתי גם באתרי) כי רוב הרופאים בארה"ב מאבחנים את ADHD שלא על פי הנחיות קליניות. גם בישראל חלה עלייה דרסטית בילדים המאובחנים ומטופלים ב ADHD,לפי נתוני משרד הבריאות עפ"י צריכת ריטלין. גם בעבודתי לפני כשלוש שנים מצאתי כי שכיחות הפרעת קשב באזור מרפאתי 9.6% בילדים 5-17 שנים. בימים אלה אני מסיים לסכם עבודה ובה שכיחות עדכנית של ההפרעה באזור מרפאתי ובקרוב אפרסם את הנתונים.
במספר עבודותי הסקתי שהגידול באבחון וטיפול חל בין היתר כתוצאה מ:
א. אבחון יתר כתוצאה מתהליך אבחון לא נכון ו/או בלתי מדויק.
ב. הסתמכות שגויה על בדיקות ממוחשבות (כדוגמת טובה ואחרות) המטעות את המאבחן.
ג. אי אבחון הפרעה נפשית שהיא זו הגורמת לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז.
ד. התייחסות שגויה לקושי למידה מולד (לקויות למידה) בייחוד בילדים בגיל 5-8 שנים, כאילו שנגרמים ע"י ADHD מה שזה אינו נכון.
ה. לחץ בי"ס על הורים לעשות בדיקה ממוחשבת,"המאבחנת" כביכול הפרעת קשב ומניבה טיפול בריטלין.
ו. בי"ס לוחץ על הורה "הילד זקוק לריטלין" כאשר לא בהכרח זה הדבר הנכון לעשותו, אולם קורה שהמערכת הרפואית נגררת ונעתרת והילד מקבל ריטלין.
ז. כתוצאה מאבחון יתר ניתן טיפול שלא לצורך, ואזי שיעור המטופלים עולה ועולה.
לאור העלייה הגדולה באבחון וטיפול על פי הנתונים של CDC המערכת הרפואית הפסיכיאטרית בארה"ב חשה אמנם באי נוחות, ומרגישים זאת בכינוסים הרפואיים כולל האחרונים שהשתתפתי בהם לפני כחודש. ישנה מבוכה קלה בקרב מיעוט רופאים אולם לא מעבר לזה, כי הרוב המכריע של הפסיכיאטרים בארה"ב מגן  באדיקות על העלייה הגדולה במאובחנים ובמטופלים ב ADHD, ודוחה טענות על חששות כלשהן.
זה רוח מאמרו של פרופ' ג'ון וולקאפ שניתנה לו במה מכובדת ביותר, ויתפרסם בגיליון האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר שיופיע בינואר 2014. וולקאפ במאמרו מתקשה לדעתי להתמודד עם עובדות מציקות המעוררות תהייות. הוא מסביר שאל לנו להיבהל מהנתונים ושלא נחשוש לאבחן ולטפל ושנמנע מלהדביק סטיגמות, אחרת אנו עלולים לפגוע ברפואה הציבורית בתחום זה. וולקאפ הוא במעמד רציני ומכובד בארה"ב וכמובן גם העיתון JAACAP שבו מתפרסם מאמרו, אולם צר לי שאיני מסכים לניתוחיו והערכותיו לבעיה הקשה המטרידה את כולנו. הוא אינו משכנע מהיבט הרפואי הטהור. הוא מנחם אותנו שפחות ילדים מטופלים מאשר אלה המאובחנים, נחמת עניים, ומי מבטיח לנו שדוקא המקרים הקשים החייבים טיפול הם אלה דוקא שאינם מטופלים (כפי שאני נוכח בעבודתי).
לסיכום: לדעתי כפי שסבורים חוקרי CDC יש להעמיק ולחקור שיעור העליה ב- ADHD המעורר דאגה ונטל על מערכת הבריאות. נדרש לעשות מאמצים נוספים כדי להבין טוב יותר את דפוסי האבחון והטיפול של ADHD. כי מתעוררת השאלה עד כמה אנו כחברה מבינים את משמעות הגידול בשיעור אבחנת ADHD בילדים, ועד כמה אנו מאבחנים נכון את ADHD ומבטיחים טיפול מבוסס הוכחות. זה הכיוון שצריך להנחות את כולנו ואם זה לא יתבצע בעתיד הקרוב נעמוד בפני שוקת שבורה בבריאות ילדינו.
זו תחושתי העמוקה והערכתי המבוססת מטיפול באלפי ילדים שהופנו אליי לאבחון ADHD. אגב, לדעתי יש ביכולתנו בישראל להוביל מהלך אסטרטגי כזה להתוויית תכנית אסטרטגית כזו שתקדם את מטרתנו ותקדים את ידידנו האמריקאים. לצערי הרב, יש חשש מבוסס בליבי שבארה"ב פועלים אינטרסים פוליטיים וכלכליים אדירים שכנראה יימנעו ביצוע מהלכים בכיוון רפואי הולם לבעייה ההולכת ומחריפה. הלוואי ואתבדה לטובת הילדים.

האם לשכוח תינוק ברכב עד למותו עלול לקרות לכל אחד מאיתנו, או שמא לא?

האם לשכוח תינוק ברכב עלול לקרות לכל אחד מאיתנו, או שמא לא?

המקרים האחרונים שקרו בארץ של שכיחת תינוקות במכוניות, קרו לאנשים נורמטיביים מהשורה, דומים לכל אחד מאיתנו – האומנם?
אולם בכל זאת נוכחנו לדעת גם שישנם מאפיינים שחזרו על עצמם אצל אנשים אלה:
1.  דעתם הוסחה, ממצבים שונים כמו משיחת טלפון, ממטרתם הראשונה החשובה ביותר.
2.  חוסר ריכוז ומיקוד במשימה העיקרית – האחריות להסעתו של התינוק והכנסתו לפעוטון.
3.  שכחה, שוכחים בגלל הנסיבות הנ"ל מה היה תפקידם מלכתחילה עם יציאתם מהבית.
4.  מרגישים עומס בעבודה וסדר יום שלהם צפוף במטלות שונות, והם טרודים אז זה קורה להם.
5.  מחשבות נודדות וטורדניות על משימות באות העומדות בפניהם, כמו פגישות חשובות בעבודה.
6. עוברים ממשימה למשימה, משימתם הראשונה נשכחת והם עוברים לחשוב, להכין, ולבצע משימה אחרת.
7.  מצויים בלחץ וחרדה, לחוצים להגיע בזמן כדי לא לאחר ולחוצים לקראת משימותיהם הבאות.
8. יותר אבות מאמהות, המקרים האחרונים של שכחת תינוקות במכוניות קרו רק אצל אבות. התעורר דיון צבורי ער מדוע זה קורה לאבות בלבד, וניתנו הסברים שהדגישו את השוני בין אבות לאמהות באופי, ביחס, וביכולות התנהלות ואחריות לילדיהן התינוקות. הסבר רפואי סטטיסטי , שעפ"י הנתונים כיום הפרעת קשב וריכוז פוגעת פי 3 יותר בגברים  מאשר בנשים. ובד"כ הפרעת קשב וריכוז בגברים מופיעה במידת חומרה קשה יותר בגברים מאשר בנשים, אם כי גם אצל נשים יכולה להופיע הפרעה חמורה. אם נבדוק את העבר אני מניח שנמצא גם נשים ששכחו את ילדיהן במכונית אם כי כנראה פחות מגברים ייתכן בגלל הסיבות הנ"ל.
9.  ילדים עם ADHD לוקחים סיכונים ועלולים להיפגע. 
א.  מאפיינים כנ"ל הם סימפטומים שכיחים בהפרעת קשב וריכוז. להערכתי, אם נבדוק אנשים אלה נמצא שייתכן והם לוקים בקשיי קשב וריכוז, ואפילו קלים שכנראה מסתדרים איתם איכשהו בהתנהלות יום יומית, אולם עלולים ליפול בפח ולהיכשל במשימות פשוטות יחסית, שייגרם בעטיין אסון איום, כמו מוות של תינוק.
ב.  בארץ, רק בשנים האחרונות חלה מודעות לאבחון מבוגרים להפרעת קשב וריכוז, שקרה בד"כ לאחר אבחון ילדיהם והגברת מודעותם על עצמם. אולם להערכתי עדיין רוב מכריע מהמבוגרים אינם פונים לאבחון. שכיחות ADHD במבוגרים בארה"ב הנזקקים לטיפול היא 5% , ואילו אצלנו נראה שהמספר רחוק מזה.
ג.  מה עלינו לעשות למניעת שכחת תינוקות במכוניות? ממליץ בפני משרד הבריאות לעודד ביצוע מחקר ארצי על תופעה זו, כדי לחקור קלינית רפואית את כל המקרים של שכחת תינוקות (גם אלה שלא מתו) שקרו בשנים האחרונות בארץ כדי להגיע למאפיינים הקליניים שלהם ולהסיק מסקנות בהתאם. בחמש השנים האחרונות (2008-2013) קרו 205 מקרים של שכחת תינוקות במכוניות ומתוכם 12 תינוקות/ילדים מתו.
ד.  בינתיים עלינו הרופאים להיות ערניים וכל חשד קל בהורה, יש לשאול שאלות מכוונות ולהפנותו לייעוץ.
ה.  נדהמתי להאזין לרופא ילדים בכיר שהופיע בחדשות בטלוויזיה וטען בתוקף שיש להעמיד לדין הורים על רשלנות פושעת ולהחמיר איתם את מידת הדין.הוא הגן על דעתו זו בשצף קצף. לי נראו טיעוניו כהזויים. מרופא ציפיתי שינתח את התופעה מהיבט רפואי קליני, אולם הוא הופיע כמקטרג חמור ולא כרופא.

בקשר מסוים לנ"ל, להלן מחקר על:

אנשים הלוקחים ריטלין מודעים יותר לטעויות שלהם

Understanding Brain Performance: People who take Ritalin are far more aware of their Mistakes. University of Melbourne 2012

מחקר שפורסם בשנת 2012 ובוצע ע"י רוב הסטר מהמחלקה למדעי פסיכולוגיה לחקר המוח, באוניברסיטת מלבורן (University of Melbourne), חקר כיצד המוח מנטר את התנהגותו בעת ביצוע טעויות. נמצא כי מנה יחידה של ריטלין (מתילפנידאט) גורמת לפעילות רשתית ספציפית במוח המשפרת את המודעות לשגיאות. תוצאה זו נצפית במספר סינדרומים קליניים כמו מחלת אלצהיימר, סכיזופרניה, והפרעת קשב וריכוז (ADHD). ממצאי המחקר הוכיחו כי פעילות באותם חלקים של המוח אשר מטפלים בטעויות אנוש, הכוללים את (dorsal anterior cingulated (dACC  ו- (inferior parietal lobule (IPL, הנם שונים באנשים בהקשר למודעותם לטעויותיהם. החוקרים הוכיחו קלינית כי מנה יחידה של מתילפנידאט הפועלת ע"י הגדלת רמת הקטכולאמינים במוח, משפרת דרמטית את המודעות לטעויות אצל אנשים בוגרים בריאים. החוקרים השתמשו בfMRI   כדי להוכיח שלמתילפנידאט יש יכולת להעלות את המודעות ההכרתית על ביצוע טעויות ע"י חיזוק ההפעלה השונה  ב- dACC ו-  IPL  בהשוואה לפלצבו ולתרופות אחרות.

חופשת קייץ עם ריטלין ? התמחות ב ADHD לרופאים ראשונים. שאלוני הערכה לילדי גן 3-5 שנים. ADHD ומחלות אטופיות. ADHD והפרעות שינה.

      האם להמשיך בטיפול עם ריטלין בחופשת הקיץ ?

בארה"ב מתן תרופות להפרעת קשב וריכוז לילדים בחופשות הקיץ, נקבעים על פי הערכת הורים לאור התפקוד החברתי של ילדם ולאור התנהגותו בבית. אלה הם הפקטורים הקליניים היחידים הגורמים להחלטה אם להמשיך בטיפול תרופתי  בקיץ. הפתיעה את החוקרים העובדה שתופעות לוואי מהתרופות וחומרת הפרעת הקשב אצל ילדם, אינם פקטורים המשפיעים על החלטת הורים להמשך הטיפול התרופתי בקיץ. מחקר מבי"ח לילדים בניו יורק ומכון פינשטיין 2011.
אצלנו בארץ ההורים "מצפים" לחופשת הקיץ כדי להפסיק את הטיפול, אף אם יש קושי בתפקוד חברתי/התנהגותי. המלצותיי להורים לחופשת הקיץ:
1. במקרים קשים של ADHD מלווים הפרעה נפשית –רצוי להמשיך בטיפול גם בחופשת הקיץ.
2.במקרי ADHD קלים המלצתי שבחופשת קיץ האורכת תשעה שבועות, ייטיב לילדם אם במשך שבועיים-שלושה ייטול טיפול (לא חייב ברציפות) ויוכל לקרוא ספרים שזה חשוב כמו לימודים.
3. אם צריך להשלים חומר לימודי, או בקייטנת קיץ וכד' רצוי לקחת את הטיפול בתקופה זו.
4. במידה והפרעת קשב וריכוז קלה ללא בעיות חברתיות והתנהגותיות בולטות, וללא צורך להשלים לימודים, ואם הילד/ה קורא ספרים (ללא ריטלין) – אין צורך לקחת ריטלין בחופשת הקייץ.
5. יש לקחת בחשבון שישנן עבודות המראות שככל שהטיפול בריטלין ניתן במינונים סבירים ולא גבוהים, וככל שישנן הפסקות בלקיחת ריטלין בחופשות – כך פוחת הסיכון לתופעות לואי מריטלין,כמו הגדילה.

     "מיני פלושיפ" לרופאים בקהילה בפסיכו-פרמקולוגיה לפדיאטריה 

המחסור ברופאים פסיכיאטרים לילד ומתבגר בארה"ב, אילץ את ספקי שירותי הרפואה הראשוניים בקהילה ללמוד כיצד לספק שירותי בריאות נפש לילדים ומתבגרים. אמנם עדיין אין תוכנית מערכתית במישור הלאומי לסייע לרופאים הראשוניים להרחיב את התמחותם בבריאות הנפש, אולם כיום נמצאים בתהליך מספר ניסיונות מבטיחים בכיוון זה. יש כיום בארה"ב תוכנית התמחות לרופאים ראשוניים "מיני פלושיפ" שניתנה עד כה ל- 800 רופאים ראשוניים באוניברסיטת צפון קרוליינה.
זו המגמה האמריקאית המסתמנת, וזה הכיוון הרצוי לאמצו גם בארצנו. בשנים האחרונות אני מדגיש לפעול בכיוון זה בעבודותיי ובהרצאותיי, ע"י שילוב הרופאים הראשוניים (ילדים ומשפחה) לטפל בהפרעת קשב וריכוז. לשם כך אני מקיים סדנאות לרופאים הראשונים. בין היתר הצגתי  תוכנית אסטרטגית לטיפול מיטבי ב- ADHD המבוססת על עבודה משולבת/משותפת של רופא ראשוני עם יועץ פסיכיאטר. באתר זה ניתן לקרוא בנושא: "מודל לטיפול מיטבי בהפרעת קשב וריכוז בישראל".

האם רופאים משתמשים בשאלוני הערכה להפרעת קשב וריכוז בילדי גן (3-5 שנים)
כפי שמנחה וממליצה האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה  AAP?

על פי נתוני סקר לאומי לבריאות הילד בארה"ב, שסוכמו ע"י בי"ח לילדים ניו יורק ומכון פינשטיין, דווח על ביצוע הנחיות האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה הממליצה לרופאים להשתמש בשאלוני הערכה להפרעת קשב וריכוז בילדי גן. השאלונים מכוונים להתפתחות הילד,לתקשורת שלו,ולהתנהגות החברתית. נמצא כי בממוצע רק 30% מהרופאים מלאו שאלון כזה בתוך 12 החודשים האחרונים, אם כי השימוש בשאלונים עולה עם חומרת ההפרעה. אולם אפילו בילדי גן שאובחנו וטופלו תרופתית ב ADHD – ליותר משליש מהם לא נעשתה הערכה כזו ע"י רופאים, בניגוד להנחיות מפורשות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה AAP.

     ילדים עם מחלות אטופיות והסיכון להפרעות נוירו-התנהגותיות התפתחותיות

במיוקליניק רוצ'סטר, בחנו את הקשר בין מצבים אטיפים כמו אסטמה, אטופיק דרמטיטיס, אקזמה, וריניטיס אלרגית לבין הפרעות למידה , ADHD , אוטיזם, ואיחור התפתחותי. נמצא שיש קשר מובהק סיגניפיקנטי ביניהם. דרושים מחקרים לחקור את הקשר הסיבתי הזה ביניהם.

     ילדים עם ADHD והפרעות שינה – האם יש קשר ביניהם?

נמצא ש 45% מילדי ADHD  לוקים בהפרעות שינה.לפיכך באבחון ADHD יש לשאול על הפרעות שינה. בארה"ב נמצא שרק 45% מהרופאים שואלים על הפרעות שינה באבחון ADHD. עבודה שפורסמה ב 2008 בJAMA  מצאו שטיפול בהפרעות שינה מפחית את הצורך בטיפול תרופתי בחלק מהילדים. כיום סבורים כי הגורמים להפרעת שינה בילדים עם הפרעת קשב וריכוז הם אלה:
1. הפרעות שינה מהוות קשר ייחודי להפרעת קשב וריכוז (דרושים עוד מחקרים בנושא זה).
2. הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מהפרעה נלווית ל- ADHD  כמו דיכאון וחרדה.
3. האם הפרעות שינה נגרמות כתוצאה מטיפול במתילפנידאט ?
4. נגרמות כתוצאה משקדיים ואדנואידים מוגדלים. ניתוח טונזילים ואדנואידים משפר את השינה ואת ההתנהגות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז JAMA  2007 .
5. הפרעות שינה אינן קשורות ל ADHD אלא שכיחותן רגילה כמו באוכלוסייה הכללית בילדים, המושפעות מהדינאמיקה המשפחתית, כשלון בלימודים וכד'.
הטיפול המוצע : פסיכו-תראפי לפתח אסטרטגיה התנהגותית, קביעת סדר יום קבוע וברור (בחופשת הקיץ זמן מתאים לזה), ארוחת ערב מוקדמת קלה, להימנע בערב מקפה תה שוקו ושוקולד וכד', לא לעשות פעילות ספורט בערב (?), להימנע ממשחקי וידאו לפני שינה, אלא לראות סרט בערב עם כל המשפחה. טיפול תרופתי רק בהכרח.