מחסור בכוח עבודה של פסיכיאטרים לילד ומתבגר: האם זה הזמן לגישה אחרת?
The Workforce Shortage of Child and Adolescent Psychiatrists: Is It Time for a Different Approach? Robert L. Findling, JAACAP, 2018-05-01, Volume 57
הפרעות פסיכיאטריות משפיעות על מספר רב של ילדים ברחבי העולם. נתונים אחרונים דיווחו כי 10% עד 13% מהילדים סובלים מהפרעה נפשית רצינית עם ליקוי משמעותי בתפקוד,דבר המצביע על כך שלפחות 1 מכל 10 ילדים נזקקים לשירותי בריאות הנפש.מחצית המבוגרים עם מחלת נפש קיבלו את האבחנה שלהם לפני גיל 15, וקרוב לשלושה רבעים מהפרעות הנפשיות החלו באמצע שנות 20.
מחלות נפש גורמות לנטל חולי גדול, מכיוון שמצבים נפשיים אלה מובילים לעלייה בתחלואה נלוות, בתמותה, ובעלויות כספיות. לדוגמה, במדינות בעלות הכנסה גבוהה כמו ארצות הברית, המחלות המובילות הגורמות לנטל מחלה גדול ילדים הן פסיכיאטריות (דיכאון, הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה). כמו כן, מחלות פסיכיאטריות בילדים ומתבגרים מהוות גורם סיכון עיקרי להסתיים בהתאבדות. בארצות הברית, התאבדות היא גורם מוביל השני למוות בקרב צעירים בגילאי 15 עד 24 שנים, כאשר באזורים כפריים שיעורי התאבדות גבוהים במיוחד.
מטרידה העובדה שצעירים שעשויים להפיק תועלת מטיפול פסיכיאטרי והתנהגותי אינם מקבלים זאת. רק 45% מהמתבגרים עם מחלת נפש קיבלו שירותים פסיכיאטריים בשנת 2013. מספר זה קטן עוד יותר בילדים ומתבגרים עם הפרעות פנימיות ואצל מיעוטים.
יש סיבות רבות שילדים ונערים הזקוקים לטיפול במצבים נפשיים לא מקבלים טיפול הולם, חלקם זה בגלל הסטיגמה הקשורה בטיפול פסיכיאטרי למצבים נפשיים, וחלקם בגלל מכשולים פיננסיים לקבלת טיפול. עם זאת, הסיבה המכריעה הגורמת לצעירים במצבים פסיכיאטריים שלא מקבלים טיפול הולם, הינה פשוט זמינות מוגבלת של טיפול פסיכיאטרי, אשר נובעת בין היתר ממספר לא מתאים של אנשי מקצוע, ביחוד פסיכיאטרים לילד ומתבגר, אשר זמינים לטפל בילדים במצבים פסיכיאטריים.
על פי איגוד הרפואה האמריקני, היו בארה"ב כ-8,000 פסיכיאטרים לילדים ובני נוער בארצות הברית בשנת 2013. משרד הבריאות האמריקני מעריך את הצורך ביותר מ-12,600 פסיכיאטרים לילד ומתבגר עד 2020 כדי לענות על הדרישה הגוברת לטיפול בבריאות הנפש בילדים. בממוצע מידי שנה, קצת יותר מ-300 רופאים מקבלים אישור מוסמך בפסיכיאטריה לילד ומתבגר, ולאחר שלוקחים בחשבון את הפרישה, המחסור בכוח עבודה בשנת 2020 יסתכם ב-4,300 או כ-70% מהצורך המוערך.
האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, עשתה מאמצים ניכרים כדי להתמודד עם החסר הזה, והפכה את נושא כוח האדם ליוזמתה המרכזית מאז 2002. מאמצים אלה כללו: עידוד לתמריצים כספיים לרופאים הנכנסים להתמחות בפסיכיאטריה לילד ומתבגר; שינוי ההגבלה המקסימלית למימון השכלה רפואית לתואר שני, והפעלת מאמצים לגיוסם מבית ספר לרפואה. בנוסף, פיתחו מסלולים חדשים לתחום פסיכיאטריה לילד ומתבגר, כמו Triple Board Joint Training Program and the Post-Pediatric Portal Program. אולם מאמצים רבים אלה לא הביאו לעלייה הולמת בכוח עבודה הפסיכיאטרי לילד ומתבגר, ובמחוזות רבים בארצות הברית אין רופאים ומטפלים פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים. זה נכון במיוחד באזורים כפריים.
גם לנוכח המחסור המרתיע בכוח העבודה, חובת האיגוד הפסיכיאטרי לסייע למספר הולך וגדל של ילדים פגיעים הזקוקים לשירותי בריאות הנפש. לפיכך, צריך לשאוף לשרת יותר צעירים עם כוח העבודה של הפסיכיאטרים הזמינים כעת. לשם כך, יש צורך לערוך שינויים והתאמות בדרך שבה עובדים הפסיכיאטרים לילד ומתבגר. ישנן מספר אפשרויות כאלה שכבר בשימוש, אם כי לא במידה הדרושה כדי לקבל השפעה נאותה. המטרה היא לא לשנות כללים וחוקים,אלא להציע דרכים כיצד לשרת יותר ילדים ובני נוער עם כוח העבודה הקיים.
אפשרות אחת, היא להגביר עוד יותר את המאמצים של הפסיכיאטרים לילד ומתבגר לתמוך בעבודה הקלינית של רופאי ילדים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות באמצעות התייעצויות, שיאפשרו לפסיכיאטרים לשרת יותר ילדים ולשפר את איכות הטיפול. פסיכיאטרים לילדים יכולים לספק התייעצויות ולסייע להדריך את המטפלים העיקריים באבחון ובניהול טיפול בילד ומתבגר עם מחלות נפשיות.
מודלים מבטיחים במיוחד יכולים להיות אלה המשלבים שירותי בריאות התנהגותיים בין-תחומיים, שבהם הפסיכיאטרים לילדים יהוו חלק ממערכות טיפול רחבות יותר. שילוב של שירותי בריאות הנפש עם מסגרות לטיפול ראשוני או בבית הספר יכול לעזור להקל על מודל ייעוץ של פסיכיאטרים ולספק טיפול רפואי ישיר בעת הצורך, ויאפשר לפסיכיאטרים לילדים להתמקד יותר במאמץ לאבחן ולטפל במקרים המורכבים יותר קלינית עם סימפטומים קשים ותפקוד לקוי ביותר.
גישה דומה ניתן להשתמש כדי לשפר את הגישה לאזורים החסרים בשרות פסיכיאטרי לילד על ידי הרחבת השימוש ב- Telemedicine. למרות שטיפול ישיר למטופל באמצעות telemedicine ע"י פסיכיאטר לילד, לא מתמודד ואינו מתייחס לבעיית מחסור כוח אדם כשלעצמו, ניתן להשתמש בשירותי ייעוץ מבוסס telemedicine כדי ליצור מערכות טיפול כמעט משולבות. שימוש מורחב במודלים אלה יאפשר לפסיכיאטרים לילדים ומתבגרים להתמקד יותר במאמצים לספק שירותים לילדים באמצעות כישורים הייחודיים. דוגמאות לכך הן ניהול טיפול נפשי בנערים שנפגעו מבחינה רפואית, תוך הבטחת גישות ביו-פסיכוסוציאליות לטיפול בריאות נפש, והכוונה לשימוש בטיפולים מבוססי ראיות.
בכך, לא ממליצים לפסיכיאטרים לילדים להקריב את איכות הטיפול כדי להשיג רווחים בהעלאת כמות הטיפולים המסופקים על ידם, ע"י הפחתת משך הזמן עם חולים בודדים. נהפוך הוא, צריכים להיות גאים שמסוגלים לספק גישה משפחתית מקיפה לטיפול נפשי בילדים, אשר לעתים קרובות דורשת זמן ומאמץ משמעותי. מטרת פרשנות זו היא להיות ממוקדים בפציינטים ובבריאות הציבור. צריך לזהות את המיומנויות הייחודיות והניכרות שהפסיכיאטרים לילד ולמתבגר מוסיפים ותורמים לצוותי הבריאות. לשם כך, צריכים להיות משתתפים פעילים בדיון בין-תחומי כיצד לעשות את הטוב ביותר עבור מספר גדול ביותר של ילדים ובני נוער. הפסיכיאטרים מטפלים במקרים חמורים וקטלניים. אמנם איגוד הפסיכיאטרים ממשיך לשאוף לשפר את המחסור בכוח העבודה, אולם למרות מאמצים אלה, עדיין אין מספיק פסיכיאטרים כדי לשרת חולים נזקקים.
זה הזמן לדון באסטרטגיות אחרות כדי לעשות טוב יותר עם כוח העבודה הזמין הקיים. פירוש הדבר שעבודת פסיכיאטריה לילד ומתבגר עשויה להיות שונה בעתיד מאשר היא כיום. כאשר נתיבים ברורים יתווספו, יהיה צורך להתאים את הגישה להכשרת דורות של פסיכיאטרים לילד ומתבגר. המטרה להבטיח שמטופלים רבים ככל האפשר יקבלו טיפולים מקיפים שהם ראויים לו. השילוב של צרכים הולכים וגדלים, עם כוח עבודה לא מספיק, ומודלים חדשים של טיפול, מעמידים את הפסיכיאטריה לילד ומתבגר ב"נקודת מפנה" חשובה. צריך להשתמש במסורת העשירה של ארה"ב ובתובנות הייחודיות כדי ליצור דרכים חדשות לעשות יותר עבור הצעירים הזקוקים לכך.
מה קורה בארץ? האם יש מחסור בפסיכאטרים לילד לטיפול ב-ADHD, ואם כן כיצד לטפל בזה
את המחסור ברופאים לאבחון וטיפול בהפרעות קשב בילדים, חזיתי כבר לפני 15 שנים, ופרסמתי בעבודת מחקר, והמלצתי על פתרונות למחסור זה. לאחר שש שנות עבודה של התמחות ורכישת ניסיון בתחום הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)נוכחתי בגלל מחסור ברופאים לאבחון וטיפול בהפרעות קשב, הורים אובדי עצות נותרים ללא מענה הולם לקשיי ילדיהם. ואמנם, בשנת 2006 הצגתי עבודה בכינוס חיפ"א בת"א (07.06.2006) בנושא "ילדים עם הפרעת קשב וריכוז – האם רצוי שגם רופאי ילדים בקהילה יטפלו בהם?" (זכיתי בפרס חיפ"א על העבודה הנבחרת)
מסקנתי היתה ברורה שיש להכשיר רופאי ילדים לאבחון וטיפול ב- ADHD בילדים. ואכן, כך נעשה והחלו להכשיר רופאים. אלא שהכשרת רופאים שאורגנה ע"י משרד הבריאות, לקתה בחסר רב ומתכונתה לקויה. לדוגמא, שימת דגש והרחבה מיותרת לחלוטין, על ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעות קשב. לעומת זאת כמעט התעלמות, וודאי ללא הרחבה נדרשת בנושא הפרעות נפשיות אשר נלוות בשני שליש המקרים של ADHD המהותית האמיתית. כך יצאו רופאים לעבודה בתחום כשאינם מצוידים בידע הרפואי הנדרש. רק חלק מזערי מהרופאים שעסקו ברצינות בתחום והקדישו יומיים- שלושה בשבוע ייחודים לאבחון טיפול ומעקב בילדים עם ADHD, רכשו ניסיון ותוך לימוד עצמי התגברו על הכשרה לקויה שקיבלו, מהווים תגבור רופאים אכותי ויעיל. אולם רוב הרופאים ש"הוכשרו" עוסקים בפועל מעט מאד בתחום, ואינם צוברים מספיק ידע ולא רוכשים ניסיון. הציבור נותר מבולבל לא יודע למי לפנות לאבחון, לפסיכיאטר, לנוירולוג, לרופא ילדים, למכונים, או לבצע בדיקות ממוחשבות.
לאור מצב זה, חמש שנים לאחר מכן, הצגתי עבודת מחקר בכינוס השנתי ה-18 של החברה הישראלית לאיכות ברפואה בת"א (נובמבר 2011) בנושא "תוכנית אסטרטגית למודל מיטבי להיערכות בתחום הפרעת קשב וריכוז ADHD בישראל".
להלן תקציר עבודתי ומסקנות לפתרון אפשרי טוב למחסור ברופאים לאבחון וטיפול ב- ADHD:
"הרקע לעבודה: הפרעת קשב וריכוז ADHD פוגעת בתפקוד בחיי יום יום. אם לא מאבחנים ומטפלים בזמן עלול להיגרם נזק לילדים, הורים ולקהילה. כיום שורר בלבול בצבור שאינו יודע למי לפנות לאבחון לפסיכיאטר, לנוירולוג, לרופא ילדים, למכונים, או לבצע בדיקות ממוחשבות. בנוסף מוצעים אבחונים רבים שלא נדרשים, כך הציבור אובד עצות ונותר חסר אונים ללא מענה הולם. קופות חולים אינן ערוכות למתן טיפול מיטבי בחולים אלה. הציבור מצפה שתחום ADHD יהיה מאורגן היטב ויעיל בתפקוד. משרד הבריאות המליץ לאחרונה: "להעמיד את ADHD בסדר עדיפות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית" (הצהרות לחוד ומעשים לחוד).
מטרת העבודה: 1) פיתוח מודל ארצי להפעלת מרפאות ADHD בקהילה, לאבחון, טיפול ומעקב באוכלוסיית היעד, ילדים ובוגרים הלוקים בהפרעת קשב. 2) לקבוע מבנה רפואי ליחידות אבחון, טיפול ומעקב, שייתנו מענה רפואי איכותי מיטבי לצרכי אוכלוסייה זו. 3) לספק שירות זה ביעילות ארגונית וכלכלית. 4) מודל שיתאים להפעלה בכל אחת מקופות החולים. 5) לחולים תהיה כתובת רפואית ברורה למי לפנות. 6) להשיג שביעות רצון מלאה של החולים מכל תהליך אבחון ומעקב.
חומר ואמצעים: אוכלוסיית היעד ילדים 18-5 שנים ומבוגרים 18-45 שנ'. במרפאתי אובחנו, טופלו ובמעקב כ 1200 עם הפרעת קשב וריכוז. בוצע אבחון קליני כולל להפרעות נפשיות נלוות ונכללו שאלוני קונרס הורים ובי"ס. משך בקור ראשון 60 דק', שני 30 דק', שלישי 30 דק'. מעקב אחת עד שלוש פעמים בשלושה חד'. שתוף הורים בתהליך אבחון וטפול. פיתוח המודל מתבסס על סיכום עבודת מעקב במבנה המוצע של 900 מטופלים (720 ילד ו-180 בוגרים)אובחנו ובטיפול במרפאתי בקהילה, כרופא יעודי במשרה מלאה להפרעת קשב. 8% מאובחנים הופנו לייעוץ לפסיכיאטר. מולאו שאלוני הערכה ע"י בי"ס והורים על תוצאות הטיפול. וגם שאלוני משוב על שביעות רצון.
ממצאים ותוצאות: על פי מודל זה רופא ייעודי במשרה מלאה, בקו ראשון להפרעת קשב וריכוז, נותן מענה הולם לאבחון, טיפול ומעקב ל-1000 ילדים עם ADHD. נדרש יועץ פסיכיאטר ילדים/ בוגרים ב-0.25 משרה לכל משרה אחת של רופא ייעודי. כך, לחולים יש כתובת רפואית ברורה למי לפנות.בעבודתי לא הופנה אף מטופל מ-900 מאובחנים לבדיקה ממוחשבת כמו Tova מוקסו. אבחון היה קליני בלבד.20% הופנו לבדיקה פסיכו-דידקטית. הצלחה טיפולית 95% זמינות וחסכון כספי למאובחנים. שביעות רצון מטופלים 98%. המודל מתאים להפעלה בכל אחת מקופות החולים.
תוצאות: רופא ילדים ייעודי בקו ראשון מטפל היטב ב- 1000 ילדים עם ADHD – מכסים אוכלוסייה של 10,526 ילדים. משמע נדרשים 9.5 רופאים ל-100,000 ילדים. רופא ייעודי למבוגרים במשרה מלאה לכל 2000 מבוגרים עם ADHD – מכסים אוכלוסייה של 44,400 מבוגרים. כלומר נדרשים 2.5 רופאים לכול 100,000 בוגרים. רופא ייעודי לילדים ומבוגרים יטפל לפי היחס הנ"ל. פסיכיאטר יועץ 0.25 משרה לכל רופא בקו ראשון. משרה מלאה מכסה אוכלוסייה של 42,104 ילדים או ל-177,600 בוגרים.
מסקנות: מודל מיטבי של מרפאה משולבת מרופא ראשוני ויועץ פסיכיאטר נותן מענה הולם לכל הלוקים בהפרעות קשב. במבנה כזה,אבחון וטיפול נעשים במקצועיות מרבית,באופן מאורגן ונהיר לכל, ע"י רופאים מומחים בתחום ADHD. רופאי קו ראשון: רופאים יעודים שיתמחו לטפל ב ADHD יהיו מתחומי פסיכיאטריה נוירולוגיה, ילדים, ומשפחה. רופאים יועצים: פסיכיאטרים לילד ולמבוגר יעודים ל-ADHD. הפרעה נפשית נלווית: רופא ייעודי מתמודד בהצלחה מיטבית עם 92% המקרים, היתר מופנים לפסיכיאטר יועץ. מרפאות רופאים משולבות: ימוקמו באזורי אוכלוסיית יעד. תוצאות המודל: הצלחה טיפולית 95%. שביעות רצון מטופלים 98% חסכון כספי למטופלים. יעילות ארגונית וכלכלית לקופ"ח.
המלצות ליישום התוכנית לפי מודל זה: להעביר רופאים מיון קפדני לבחינת מוכנות והתאמתם לעסוק בלעדית בתחום ADHD. הרופאים יצטרכו: להתמחות בתחום ADHD. להתעדכן בקביעות. לדעת לאבחן ולטפל לאור ניסיונם. להדריך רופאים. ולבצע עבודות מחקר. מודל זה יעניק מענה הולם ויעיל לכל הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, ילדים ומבוגרים. הפעלת התוכנית לפי מודל זה תגרום למהפכה אמיתית בארץ בתחום ADHD. התוכנית תופעל בהדרגה. תחילה להפעילה באזור, ומחוז. אפשר להשלימה לקופ"ח במשך 3-5 שנים. ניתן לגייס רופאים מאלה שעוסקים בתחום כיום, שיימצאו מתאימים ומוכנים להשתלב בתוכנית בהתמקצעות מרבית."
לסיכום, מצער מאד שעד כה, נכון למאי 2018, לא משרד בריאות ולא קופות חולים נקטו בצעדים כלשהם לשיפור המצב, אלא הותירו את המצב כפי שהוא, לא מתוכנן, לא מאורגן, לא אכותי רפואי, נהפך למסחרי יותר מאשר רפואי, שמבוסס ומוצף במכונים ורופאים פרטיים, ובשוק פרטי שאינו מעניק רפואה נכונה וטובה. הפגיעה הקשה ביותר קורה באזורי פריפריה ובעיירות פיתוח, שרוב אוכלוסייתן הוא משכבות סוציו-כלכליות חלשות, היכן שיש מחסור גדול של רופאים מומחים ופחות מודעות, ולכן פגיעה רפואית- חברתית-ציבורית מחמירה עוד יותר את מצבם והפער המסוכן בין אוכלוסיות גדל.
ADHD IN ISRAEL - ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעות קשב והיפראקטיביות. הפרעות הנלוות לה: אוטיזם, מרדנות, התנהגות, חרדה, דיכאון, אובססיביות, טיקים, אכילה, שינה, ולקות למידה 