השונות באבחון וטיפול בהפרעות קשב והפראקטיביות בילדי ארה"ב

השונות באבחון וטיפול ADHD ברפואת ילדים בקהילה בארה"ב

Variability in ADHD Care in Community-Based Pediatrics, Jeffery N. Epstein
Pediatrics, Journal of the American Academy of Pediatrics, November 2014;134:1–8

במחקר רב מוסדי (מארה"ב וקנדה) שפורסם בפדיאטריקס בנובמבר השנה נאמר: "בשנת 2001, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) פרסמה המלצות לאבחון וטיפול בהפרעות קשב/ היפראקטיביות (ADHD). אולם, לפי מחקר קודם שנסמך מדו"חות עצמיים של רופאי ילדים בקהילה על טיפולם בהפרעות קשב, נראה כי הם מאמצים בשוליים את הנחיות APP. אם כן, מה מחקר זה מוסיף? במחקר נבדקו תיקים רפואיים של כ 1,500מטופלים, והוכח כי טיפול ADHD בקהילה לא עולה בקנה אחד עם פרקטיקה מבוססת ראיות. יתר על כן, השונות בחלק גדול מהטיפול ב- ADHD בקהילה (ללא קשר לספק רפואה), מצביע על צורך בהתערבויות חדשניות מערכתיות, כדי לשפר את הטיפול בהפרעות קשב וריכוז. למרות מאמצים רבים שנעשו עד כה כדי לשפר את איכות הטיפול בקהילה הניתן לילדים עם הפרעות קשב/היפראקטיביות (ADHD), מעט מאוד ידוע על טיפול טיפוסי מבוסס בהפרעות קשב וריכוז בקהילה, פרט לנתונים שנאספו באמצעות דיווח עצמי של רופאי ילדים.
המחקר נסמך על בדיקת נתונים מתיקים רפואיים על טיפול ADHD מבוסס בקהילה, עם ראיות ממקורות שונים (ברמת הפרקטיקה, ברמת רופאי ילדים, וברמת המטופל). במחקר נבדקו 1,594 מטופלים ממדגם אקראי של 188 רופאי ילדים ב- 50 מרפאות שונות. בנוסף, נבדקו ספקי רפואה של Medicaid באזורים: עירוניים, פרברים, וכפריים על איכות הטיפול ב- ADHD.
תוצאות המחקר הראו כי:
1. השימוש בשאלוני דרוג של הורה-מורה להערכת ADHD נעשה רק במחצית מהילדים.
2. השימוש בקריטריונים שלDSM  לאבחון הפרעות נפשיות תועד אצל 70.4% מהילדים.
3. רובם המכריע (93.4%) של הילדים שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז קבלו טיפול תרופתי, ורק 13.0% קיבלו טיפול פסיכו-סוציאלי.
4. שאלוני משוב של הורה ומורה,  למעקב אחר תוצאות הטיפול ותופעות לוואי, נאספו לעתים רחוקות.
5. יתר על כן, פחות ממחצית (47.4%) מהילדים שנרשמו להם תרופות ע"י רופא הילדים, לא היה מגע איתם בחודש הראשון לקבלת התרופה. רוב השונות בין ספקי רפואת הילדים לטיפול בהפרעות קשב/היפראקטיביות היה ברמת המטופל;
6. עם זאת, רופאי ילדים ומשפחה הראו שונות משמעותית בהתנהלותם הספציפית לטיפול ב- ADHD. 
מסקנות החוקרים: יש הכרח לעשות לשיפור איכות הטיפול בילדי ADHD הניתן לילדים במסגרת הקהילה. דרושה התערבות סיסטמתית במישור הפרקטיקה והמדיניות לקידום השינויים. לקחי המחקר:
א. תוצאות המחקר מראות כי הטיפול הנוכחי בילדי ADHD מותיר מקום רב לשיפור.
ב. רק מחצית מהילדים שהוערכו בקהילה ע"י רופאי ילדים עם ADHD קיבלו אבחון המבוסס על ראיות תוך שימוש בקריטריונים DSM וסולמות דירוג אחידים.
ג. חלקם של ילדים שקיבל טיפול פסיכו-סוציאלי היה זעום, למרות שטיפול רפואי משולב הוא הטיפול האסטרטגי היעיל ביותר.
ד. יתר על כן, כמעט ולא נוהגים בטיפול ב- ADHD בהתאם להמלצות הקונסנסוס בקווים המנחים של    AAP, למרות שהנחיות הן חשובות כצעד ראשון.
ה. מאמצים נוספים נדרשים כמו תמריצי תשלום עבור ביצועים, וגם יוזמות לשיתוף אנשי מקצוע בתחום בריאות נפש, כדי לשפר את האיכות של .Care delivered in pediatric settings 
למרבה המזל, ממשלת ארה"ב מחייבת את השימוש ברשומות רפואיות אלקטרוניות (EHRs) וישנם תמריצי עידוד משמעותיים לרופא המשתמש ב- EHRs כדי לשפר את הטיפול. לפיכך, אסטרטגיה ראשונית להתמודדות בתחומים מסוימים בטיפול ADHD עשויה להיות שימוש ב- EHR כדי להנחות ולהזכיר לרופא השלמת התנהלות טיפול ב- ADHD ושימוש בסולמות דירוג."
הערותיי: היו מספר מחקרים בנושא זה אשר הסתמכו על דוחות עצמיים של רופאי ילדים, ואילו במחקר זה נבדקו הרשומות בתיקים הרפואיים של הילדים, ומסתבר כי המלך (ארה"ב) הוא עירום. יש מדיניות, יש הנחיות, ויש המלצות לאבחון ולטיפול בהפרעות קשב/היפראקטיביות בילדים, אולם רופאי הילדים בקהילה לא מקיימים אותם. לא פלא שיש אבחון יתר וטיפול יתר של ADHD המגיע כיום לשכיחות של 10% עד 20% מתלמידי ביה"ס. בארץ, אנו גם נגררים אחרי ארה"ב (בניגוד למדינות אירופה). כמו:
1. אמנם נראה לי (אני רוצה לקוות) שאנו מקפידים יותר באבחון על קבלת שאלוני דרוג של מורה והורה.
2. כמו כן, אנו מקפידים באבחון ילד להשתמש בקריטריונים של DSM להפרעות קשב/היפראקטיביות.
3. כמנהג ארה"ב, הרושם הוא שהרוב המכריע של הילדים המאובחנים בארץ, מטופלים בתרופות.
4. בולט מאד בארץ, שרק מיעוט קטן מהילדים עם ADHD זוכה לטיפול התנהגותי קוגנטיבי פסיכולוגי.
5. האם גם אצלנו כמו ארה"ב, המעקב הרפואי על תוצאות טיפול ותופעות לוואי בחודש הראשון – חסר?
6. ייחודי לארצנו, שלא קיים בארה"ב, שרבים הילדים שהאבחון שלהם מסתמך על אבחונים ממוחשבים   (נשלחים ע"י מורי בתהי"ס ורופאים), דבר שגוי ומטעה המהווה פגיעה בתהליך האבחון הידוע והמומלץ.
7. גם האינפלציה בארץ של מכונים פרטיים לאבחון וטיפול ב- ADHD, המונעים ממניעים עסקיים  מסחריים ולא רפואיים, גורמים ליותר אבחונים ולטיפולים מיותרים.