שאלת רופא ילדים: האם לטפל בסטימולנטים לילד עם ADHD וסיפור משפחתי קרדיאלי?

On Mon, Nov 29, 2021 שאלת רופא ילדים:
אודה לעצתכם: בן 7 שנים וחודשיים, תלמיד כתה ב רגילה. חווה קשיי למידה וקשיי הסתגלות למסגרת הכיתה, אבחנה ADHD. גם בבית מתקשה לשבת ולהתמקד במשימות. לדברי האם בביה"ס חווה בעיקר היתקלויות עם המורה ואין למידה משמעותית. בכתה א – בעיקר קורונה, זום. בגן – לדברי האם לא היו קשיים בהשתלבות, אבל קיבל המלצה למורת שילוב קבוצתית. בביה"ס מקבל מורת שילוב קבוצתית מכתה א. הופנה לקרדיולוג ילדים ב 11.7.21 עפ"י בקשת נוירולוגית ילדים, שהמליצה על טיפול בריטלין, מותנה באישור קרדיולוג, עקב סיפור משפחתי של Sudden Cardiac Death. נבדק ע"י קרדיולוג ילדים שאבחן באוושה סיסטולית אינוסנטית אקג תקין אקו תקין הקרדיולוג מבקש להשלים את הבירור ע"י הולטר ומבחן מאמץ. בינתיים שנת הלימודים עוברת והילד מחוץ לעניינים… האם הבדיקות הנ"ל הן הכרחיות לפני טיפול בסטימולנטים במקרה הנ"ל? תודה על עצתכם, רופא ילדים.

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב,
א. אני מסכים עם הקרדיולוג אשר מבקש לבדוק את כל האפשרויות הקרדיולוגיות לאור ההיסטוריה המשפחתית, לפני מתן סטימולנט. במקרי
ב. במקרים כאלה יש להיות זהירים ולנקוט בכל אמצעי הזהירות. מה עוד שטיפול תרופתי במקרה זה המתואר אינו דחוף וייכן לא הכרחי כי אין לו הפרעת קשב חמורה עם הפרעות התנהגותיות קשות המחייבות טיפול תרופתי בהקדם.
ג. לתשומת הלב, כשבכיתות נמוכות א' – ג' ילד מתקשה בלימודיו בהסתגלות לקריאה, כתיבה, הבנת הנקרא וחשבון או באחד מהם, אזי יש כאן "לקות למידה".
ד. לקות למידה גורמת לקשיי למידה ובעקיפין לסימפטומים של הפרעת קשב, בייחוד אם הלקות בהבנת הנקרא, כי אז לא מבין בכיתה ומשתעמם, מתנתק וחולם בהקיץ וכו', ובי"ס ממהר לשלוח לאבחון.
ה. אפשרות נוספת לקשיים בלימודים, במידה ומנת המשכל שלו נמוכה, גם אם היא בגבול הנורמה הנמוך (90), אזי זה הגורם העיקרי לפגיעה בלימודים.
ו. הילד זקוק בשלב זה להערכה מדויקת לפי השלבים הנ"ל, בד בבד עזרה מרבית בלימודים לפי צרכיו, זה מה שנדרש לילד. כאשר במקרי קיצון נדרשת מסגרת לימודית המתאימה לו כמו כיתה קטנה.
ז. רק במידה ובלימוד פרטני יסתבר שגם אינו קשוב, ויש הסחות דעת והתנתקות, אז יש לשקול בכובד ראש טיפול תרופתי על מנת למנוע פער לימודי, כאשר יש לקחת בחשבון את יכולותיו (מנת משכל).
ח. במקרה כזה אם לא יוכל לקבל סטימולנטים יש תרופות של הפרעות קשב נון-סטימולנט ואחרות המצויות בקופות חולים.
בהצלחה, שלומי ענתבי.

פרופ' נתן גדות Mon, Nov 29
לשלומי ענתבי. shlomi antebi shlomiantebi@gmail.com

שלומי שלום, מסכים עקרונית לכל מה שכתבת עם הדגשה על לקות למידה . כמוך אני מציע להמנע !! מכל תכשיר שיש לו השפעה אפילו מזערית על המערכת הקרדיווסקולארית . אפילו סטרטרה משפיעה לעיתים על לחץ דם. אצלנו במעייני הישועה אנו מקדימים לכל תחילת טיפול בסטימולט ספירת דם ,תפקודי כבד ו ekg . בילד הנדון חשוב מאד שיעבור אבחןן פסיכודידקטי כדי להתאים טוב יותר הוראה מתקנת ובמקרה הצורך טיפול ריגשי .
חנוכה שמח ותודה שאתה טורח ללא לאות לעדכן את קוראיך . פרופ' נתן גדות.

שאלת רופאה: מה המינון המרבי של אדראל לטיפול בהפרעות קשב בנערה?

שאלת ד"ר חמוטל ברגר On Sun, Dec 12, 2021
האם מישהו מכם המטפל בהפרעות קשב או נוירולוג מכיר מאמרים או שיש לו מידע על טיפול בהפרעת קשב באדרל 80 מ״ג ליום ? (Dextroamphetamine ). עד כמה שידוע לי זה מינון כפול מהמינון המקסימלי המותר. האם יש ניסיון בטיפול במינון הזה? מדובר בנערה לקראת גיל 18 שלדבריה ניסתה טיפולים אחרים ללא שיפור. תודה.

On Sun, Dec 12, 2021 תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:
שלום ד"ר חמוטל ברגר , במענה לשאלתך יש לדון בה על פי שלבים אלה:
1) המינון המקסימלי לתרופה זו לפי תקנון הסמים הוא 60 מג' , מעל מינון זה לא הייתי ממליץ לתת, למרות שיש רופאים שממליצים.
2) במקרים מסוימים חריגים אפשר לשלב לתרופה במינון של 40 מג' (עד 60 מג') ותרופה נוספת המתאימה לסימפטומים מהם הנערה סובלת, כמו סטרטרה ואחרים.
3) כמובן שקביעת התרופות תעשה לאחר רה-אבחון והערכה מדוקדקת על מצבה הרפואי, והפגיעות התפקודיות הנגרמות לה.
4) באבחון חוזר יש מקרים שמתגלת הפרעה ראשונית שהיא העיקרית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, מצבי רוח וכדומה, שהיא זו הגורמת לסימפטומים של הפרעות קשב (ADHD) ואזי יש לאבחנה ולטפל בהן תחילה.
5) במידה ובאבחון חוזר מאשרים שבעייתה העיקרית זה ADHD אזי ממליץ לבדוק בפרוט איזה תרופות להפרעת קשב לקחה בעבר, ואם אכן לא עזרו או גרמו לתופעות לוואי ומדוע, ולא הייתי שולל כלל ועיקר לחזור על תרופה/ות שנראה שלא נוסתה כדבעי.
6) לחלופין, ישנן גם תרופות נוספות להפרעות קשב והיפראקטיביות המצויות בארץ שפחות משתמשים בהן, ובמידת הצורך אפשר לתת אותן. שוב לאחר אבחון והערכה מחודשים איזו הפרעת גורמת לבעיות תפקודיות.
בהצלחה, שלומי ענתבי.

Sun, Dec 12,
תודה שלומי.
ד"ר חמותל ברגר,

 Rubin <karny.rubin@gmail.com>  To : shlomiantebi@gmail.com 

בברכה,
דר' קרני רובין.

האם לטפל בתרופות להפרעת קשב מורכבת בילדה בת 12?

כיצד לטפל בילדה בת 12 עם מצב רפואי מורכב יחד עם הפרעת קשב

לד"ר ארז מילר,תודה על פנייתך.שאלתך נוגעת בסוגיה טיפולית מורכבת,אפרט ואפרסם לטובת הכלל.  
לפי תאורך, מדובר בילדה עם בעיות רפואיות הטרוגניות מורכבות: מחד, לקות שמיעה דו צדדית (עם שתל קוכליארי), לקויות למידה, מנת משכל גבולית, והפרעת קשב וריכוז (?).
בנוסף, קרדיומיפאטיה אטרופית, חשד לתסמונת נונאן (‏Noonan Syndrom), הפרעות בקצב הלב (מקבלת דראלין 3 פעמים ביום), ועוד.
להערכתי ולאור ניסיוני מניתוח המקרה על פי תאורך, כשלילדה יש לקויות למידה ומנת משכל גבולית, אזי הסימפטומים של הפרעת קשב נובעים ממגבלות אלה.לדוגמא, ילדה אינה מבינה מה שנלמד כי יש לה לקויות למידה וביחוד אם יש לה לקות בהבנת הנקרא, וכמובן שמנת המשכל הגבולית תורמת לזה גם כן – אזי היא משתעממתת, לא קשובה, מתנתקת וחושבת על דברים אחרים (חולמת בהקיץ) שאלה סימפטומים הדומים לאלה של הפרעת קשב.
למרפאתי מגיעות בנות רבות כאלה (פחות בנים) אשר נשלחות מבית ספר אלי להתייעצות ולטיפול בהפרעת קשב, מכיוון שלטענת בית ספר אינן קשובות ועם פער לימודי בן שנה עד שנה וחצי (בי"ס לא נתן עזרה בלימודים כלשהי כי לטענתו יש לו תקציב לעזרה רק אם הפער הלימודי הוא שנתיים ומה עוד שבעייתן היא הפרעת קשב ). אולם באבחוני אני מזהה אותן עם לקויות למידה ובד"כ עם מנת משכל נמוכה יחסית, ואלה הן בעיותיהן העיקריות, ולא הפרעת קשב וריכוז. למרות זאת, במקרים מסויימים אני כן ממליץ על טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מקבוצות מתילפנידאט ואמפתמינים) להפרעת קשב, כדי לנטרל את אי הקשב ולאפשר להן להגיע ליכולותיהן בלימודים לרמה האינטלקטואלית שלהן, כל זאת אני מתנה שבית ספר יעניק להן עזרה בלימודים על פי צרכיהן כולל במידת הצורך מסגרת לימודית המתאימה להן כמו כיתה קטנה. ולאור ניסיוני טיפול תרופתי אכן מסייע להן במידה מסוימת.
על פי אותו עיקרון, אפשר היה לטפל בילדה המדוברת עם תרופות סטימולנטים להפרעות קשב ולצפות בהטבה מסוימת בסימפטומים לקשב, אולם בילדה שתארת לא הייתי מעז לטפל בה בתרופות להפרעות קשב בגלל שזה עלול להחמיר את הפרעות הקצב שלה, ולעיתים עלול אף לגרום לתמותה. וברור שהטיפול במקרה כזה הוא עם סיכונים גדולים מאד לעומת יתרונות דלים.
אפשרויות לטיפול תרופתי על פי הידוע על המצב הרפואי והכללי של הילדה:
1)  ניתן לשקול בכובד ראש טיפול בתרופה להפרעת קשב שאינה סטימולנטית, כמו אטומוקסטין (סטרטרה (ראה קישור הרצ"ב) אשר מעכבת ספיגה חוזרת של נור-אפינפרין, ויכולה לעזור גם לעניין ההתנהגותי ובמידה ויש בעיות חרדה ו/או דיכאון. אולם גם כאן על סמך הנתונים הרפואיים והכלליים, במחשבה עניינית לא הייתי שש להמליץ, אלא אם אשתכנע שיש יתרון ניכר לטיפול.
2)  אפשרות נוספת, כמו תרופות אלפה-2 אגוניסט: קלונידין (קלוריניט) וגואנפצין. (ראה קישור רצ"ב). אולם תמיד צריך לשקול את יתרונות הטיפול לעומת חסרונותיו, כל מקרה לגופו.
3)  אפשרות שלישית, רק במידה ויש בעיות התנהגותיות קשות במיוחד שלא ניתן להתגבר עליהן בטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי התנהגותי, ניתן לשקול טיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית כמו ריספרדון. (ראה קישור רצ"ב). אולם בהתחשב בסיכונים של תופעות הלוואי בתרופה, (ראה קישור רצ"ב). אופציה זו יכולה להלקח בחשבון רק במקרים קשים במיוחד.
לסיכום, במקרה כזה עדיף להסתייע בכל טיפול אפשרי לפני ששוקלים טיפול תרופתי זה או אחר.
בברכה ומועדים לשמחה, ד"ר שלומי ענתבי.

שלום רב,
שמי ארז מילר, ואני פסיכולוג חינוכי מומחה.
היו לנו לא מעט מטופלים משותפים – כאלו שהפניתי אליך וכאלו שהפנית אלי.
אני מבקש להתייעץ איתך התייעצות כללית. מדובר בנערה בת 12+, עם לקות שמיעה חמורה דו-צידית, לקויות למידה, משכל גבולי, והפרעת קשב וריכוז. בנוסף, יש לה בעיה לבבית בשם קרדיופאתיה אטרופית. חשבו שיש לה תסמונת נונאן אולם אין לאחר בדיקה היא לא קיבלה אבחנה שכזו. עם זאת, יש דיסמורפיה בפנים וצוואר קצר. בשל הבעיה הקרדיולוגית היא מטופלת תרופתית בדראלין 3 פעמים ביום. דווח על הפרעת קצב לפני שנה. הושתלה (שתל קוכליארי) בגיל 5 לראשונה בשל הבעיה הלבבית (לדברי ההורים). בשל הבעיה הלבבית ההורים טענו שלדברי הרופאים היא אינה יכולה לקבל טיפול תרופתי בADHD. הבעיה הלבבית מגבילה אותה לעיתים בפעילויות ספורטיביות הדורשות מתח ומאמץ מעבר ליכולותיה. היא מלווה בהסעה בשל הבעיה הלבבית. היא נוטלת בביתה תרופה ועוברת בדיקות ומעקבים רפואיים.
שאלתי אליך – משום שהפרעת הקשב והריכוז שלה היא כזו שפוגעת משמעותית ביכולתה ללמוד, אמנם השילוב של לקויות למידה ולקויות שמיעה חמורות (אם כי עם מכשיר שמיעה ושתל היא שומעת ברמה בינונית) מקשה עוד יותר, בויסות ההתנהגות ובויסות הרגשי – האם אין לידיעתך טיפול תרופתי שלא יסכן את מצבה הבריאותי?
אשמח לדעתך הכללית בעניין זה ולהפניה למידע רפואי העוסק בנושא זה. אין לי מידע מעבר למה ששלחתי אליך ושהגיע אלי מהורי הילדה…
בברכה, ובהערכה, מועדים לשמחה, ד"ר ארז מילר,
פסיכולוג חינוכי מומחה. מרצה בכיר, ראש החטיבה לחינוך, ב.א. רב תחומי, ביה"ס למדעים.

 

בדיקות ממוחשבות כמו "טובה" "מוקסו" ודומיהן אינן נדרשות לאבחון ADHD

           באבחון הפרעות קשב (ADHD) עם הפרעות נפשיות הנלוות להן – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המטעות ומכשילות  מאבחן וגורמות לטיפול או אי טיפול שגויים

פורסם לראשונה באתרי ב- 11 בינואר 2018

עדכון מיום 14.01.2018  על תגובת רופאים:
שלום,  אני מסכימה לחלוטין שהבדיקות הממוחשבות מטעות רופאים, הורים ואנשי טיפול נוספים. וכמובן, שהן נוגדות את ההנחיות העולמיות.
זה מרתיח שכל כך הרבה אנשים הוציאו כסף על מבחני קשב ממוחשבים, עוד לפני שנערך להם אבחון מעמיק, ולעיתים אף במקום האבחון עצמו. תודה.
ד"ר אילת הלוי, מומחית לרפואת ילדים ומומחית-על לנוירולוגיה של הילד והתפתחות הילד, רופאה בכירה במחלקה לנוירולוגיה ילדים בבי"ח לילדים שניידר, נוירולוגית הילדים של שרותי בריאות כללית במחוז דן-פתח-תקווה, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו,
מזכירת וועד איגוד נוירולוגיה של הילד, מרצה באוניברסיטת תל-אביב.

ד"ר איילת הלוי שלום רב, מעריך מאד ומודה לך על המשוב שהעברת בעניין בדיקות ממוחשבות להפרעות קשב. יש עדיין בקרבנו גם רופאים הוגנים ישרים ולא ממוסחרים, ואת דוגמא מצויינת לזה. בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחון ADHD שגוי, ובמקרים אלה מקבלים ילדים טיפול מיותר בתרופות ל-ADHD כמו ריטלין ללא צורך בהן- התוצאה אבחון יתר וטיפול מיותר, כפי שקורה כיום בארץ. בנוסף, בדיקות ממוחשבות מפספסות אבחון מצבים של הפרעות נלוות כמו הפרעת התנהגות, חרדה, ודיכאון שהן גורמות לקשיי קשב וריכוז, ואז מטפלים בילד טיפול עם ריטלין ודומיו, שלא נכון ולא מתאים למצבו. טיפול כזה עלול לגרום לתופעות לוואי ולהחמיר את מצבו של הילד. בסיכום, אבחון המסתמך על בדיקות ממוחשבות עלול מחד גיסא, לכוון למתן טיפול לא מתאים לילד שיגרום לו לנזק רפואי, ומאידך הן גם מטעות ומכשילות את הרופאים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

לשלומי שלום, אתה יותר מצודק בנושא הבדיקות הממוחשבות. ממש לא ראויות.
ומי שהכניס אותן לראש זה בכלל כלכלן זוטר ולא נוירולוג בכיר. נורא. אבוי לנו כי צוות משרה"ב שהיה עסוק בכך, בכלל הזכיר את הזבל הממוחשב. ד"ר בנימין גליק, מנהל מערך נוירולוגיה והתפתחות הילד, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת.

לד"ר בנימין גליק שלום רב, תודה על המשוב שלך המרענן, בסביבה פרועה של רפואה ממוסחרת ומלאת אינטרסים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

עדכון מיום 11.01.1018 על בדיקות ממוחשבות:
עדיין רבים מאד מהילדים המופנים לרופא לאבחון הפרעת קשב, כאשר הרופא במקום לעשות אבחון קליני הנדרש, הוא מפנה אותם לבדיקה ממוחשבת ועל סמך תוצאות הבדיקה הממוחשבת קובע אבחנת הפרעת קשב (ADHD) ומחליט על טיפול. כל העת מגיעים אלי ילדים שאבחונם הממוחשב כלל לא היה נכון ואשר קיבלו טיפול תרופתי לא מתאים שבעטיו נגרם להם נזק רפואי ותפקודי קשים.
כך לדוגמא בחודש שעבר, הגיעו אלי שני מתבגרים בת ובן (אין קשר ביניהם) שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת,הבת עם ADD והבן עם ADHD, וטופלו עם סטימולנטים במינון גבוה. הם הפסיקו התרופה, הבת לאחר 3 שבועות והבן לאחר חודש, כי אצל שניהם הופיעו תופעות חרדה קשות. אלי הגיעו לייעוץ, הבת כחודשיים והבן כשלושה חודשים, לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. שניהם אובחנו על ידי כאבחנה הבסיסית הראשונה עם חרדות כאשר טיפול תרופתי לא נכון החמיר את מצבם. אני הפנתי אותם לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים, כאשר בו בעת ייבדקו ע"י פסיכולוג קליני שיאבחנם ויכין עבורם תוכנית טיפול נפשית. שניהם מגישים תביעה על רשלנות רפואית.
הנחיות איגוד רופאי ילדים שבפועל מאפשרות ומתירות בדיקה ממוחשבת בתהליך אבחון הפרעת קשב, יש חלק בכשל כזה של רופאים כנ"ל, שלא יוכלו להסתמך על הנחיות האיגוד, מכיוון שאקדמיות רפואיות רציניות כמו האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה(AAP) והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), בקווים המנחים (Guidelines) שלהן אין המלצות לביצוע בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD. הגיעה העת שאיגוד רופאי הילדים יעשה רוויזיה בהנחיותיו הנ"ל.
עדכון 25.11.2017 על בדיקות ממוחשבות:
בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעת קשב. בנוסף, רופא נוירולוג דיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים מוכרת בחוג, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מוכרים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב. ישראל המדינה היחידה בעולם הנוהגת כך!
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב. צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים שהם אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה… לכן, ניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה, שהן חפיפניקיות ולא מקצועיות, שמאפשרות המשך האינפלציה בביצוע בדיקות ממוחשבות מכשילות ומזיקות, מה שלצערי קורה בפועל.

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 

פורסם לראשונה באתרי ב- 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי. 
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.

תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.
ד"ר הורניק היקר, וודאי שאין לי התנגדות, אדרבה כל דבר שייעשה בעניין זה יהיה לטובת הילדים. ד"ר שלומי ענתבי.

שאלות ותגובות רופאים

        האם טיפול בריטלין גורם לנשירת שיער?                                                      

                         

                                                                                         On Sun, Mar 3, 2019, 17:39
שאלת ד"ר משה בנדט: שלום רב,
מטופלת שלי בת 10 החלה טיפול בריטלין . כעבור כשבועיים החלה נשירת שיער, לאחר עוד
שבועיים הפסקנו את הריטלין ולדבריה הנשירה חלפה .
להבנתי תופעת לואי של נשירת שיער רשומה בתופעות לואי אולם מה השכיחות שלה ?
לי זאת פעם ראשונה שנתקלתי בה.
ד"ר משה בנדט

:On 4 Mar 2019, at 10:38, shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote

שלום משה, תודה לך על שאלתך החשובה.
לאור ניסיוני, שכיחות נשירת שיער מריטלין (מתילפנידאט) כתופעת לוואי קיימת אולם היא נדירה מאד. מתוך מספר אלפי מטופלים, נתקלתי רק במקרה אחד של ילדה עם נשירת שיער, כמובן שהפסקתי את הטיפול ועברתי לתרופה אחרת.
מאידך, מתוך מאות בודדות של מטופלים עם סטראטרה שאינה שייכת לסטימולנטים (מתילפנידאט ואמפתמינים), היו שתי נערות אחת לפני 5 שנים ואחת לפני מספר חודשים ששיער נשר להן. בשתיהן לאחר הפסקת הטיפול פסקה הנשירה. הנערות היו עם הפרעת קשב שמלווה בחרדה לדיכאון ולכן טיפלתי בהן עם סטראטרה שבמקורה יועדה לחרדה ודיכאון. כך שייתכן ונשירת שיער נגרמת יותר בגלל מצבם הנפשי של חרדה ודיכאון, מאשר בגלל הצופה.
מקווה שהשבתי על שאלתך המסקרנת. תודה, ד"ר שלומי ענתבי.

Mar 4, 2019, 1:15 PM

תודה רבה ויום טוב.
ד"ר משה בנדט.

 

מדוע הורה שוכח פעוט ברכב ומדוע ילדים לוקחים סיכונים ונפגעים

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: כתבתי בהרחבה על נושא זה באתרי כבר לפני חמש שנים (יולי 2015), ומאז לא השתנו דברים מהותיים.
המתעניינים יוכלים לקרוא על כך בהקלקה על הקישור להלן:
מדוע שוכחים תינוק ברכב  (או בבריכת שחיה).
בברכה, שלומי ענתבי.
רופא ילדים: השנה אנו נמצאים בעליה משמעותית במספר המקרים של ילדים שטובעים כולל גם אשפוזים במחלקתנו של ילדים שנצלו מטביעה ולא פחות חמור יש גם עליה משמעותית במספר הילדים שנשכחים במכוניות. שתי התופעות הן בעליה משמעותית בשכיחות וביחוד השנה מביאות בעקבותיהן למקרי תמותה רבים של ילדים בריאים!! כתוספת מדאיגה הייתה לנו בנתניה לאחרונה ילדה בת 5 שנים נפלה מקומה 9 כשטיפסה על ערימת כביסה בזמן שהורים היו בבית. הנושא מדיר שינה מעיני.
האם מדובר בהפרעת קשב וריכוז של עם שלם.?! נראה לי שאנו רופאי הילדים שבודאי מוטרדים מאד מהתופעה, צריכים לחפש כל דרך אפשרית למנוע ולהפחית את התופעה המדאיגה הזו שמביאה למוות של כל כך הרבה ילדים. אשמח לשמוע מהפורום דעות והצעות לשיפור המצב שלחתי גם עותק מהמייל לארגון בטרם שעושה רבות בנושא ובלעדיו יתכן שהתופעה הייתה גדלה עוד יותר.

האם טיפול ממושך בריטלין יכול להשפיע על פוריות הגבר ?

:On Sun, Jul 29, 2018 at 12:01 PM <YECHIELAR@clalit.org.il> wrote

ד"ר שלומי ענתבי, שבוע טוב,
האם טיפול ממושך בריטלין יכול להשפיע על פוריות הגבר ?
יש מאמרים לכאן ולכאן – הניסיון שלך יכול לעזור לי.
תודה מראש, סוף שבוע מקסים ובריא,
ד"ר יחיאל ארקין.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב ד"ר ארקין היקר,
אין מחקרים רציניים בנושא"השפעת ריטלין על פוריות גבר" שמהם ניתן להסיק מסקנות ברורות. אין מחקרים המוכיחים שריטלין פוגע באיכות הזרע, ואילו דווחו רק מקרים בודדים על כך שריטלין גורם לזקפה ממושכת מלווה בכאבים. לפיכך, נכון למידע הקיים כיום אין הוכחה שריטלין פוגע בפוריות הגבר. בקליניקה שלי לא דווח לי עד כה על גברים הלוקחים סטימולנטים שבעטיים נגרמה להם פגיעה בפוריות או בצאצא.
אולם כל מקרה לגופו שצריך להיבדק, יכול להיות שגבר נוטל סטימולנט בגלל הפרעה חמורה שנלוות לה הפרעה נפשית, התמכרות לעישון, שתיה, וסמים – שהם בעצמם עלולים לגרום לפגיעה בפוריות הגבר. במקרים כאלה יש לשקול בכובד ראש את המלצתנו לגבר.
לסיכום,אני אישית נוהג לנקוט במשנה זהירות, ובמידה שגבר וודאי גם אשה שנוטלים סטימולנטים ומתכננים היריון, אני ממליץ להפסיק לקחת סטימולנט בתקופה זו, במידה והפרעתם אינה חמורה ואני מעריך שלא תחול פגיעה תפקודית רצינית בחיי היום יום, ללא לקיחת התרופה.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

כרגיל – תשובה ברורה לחלוטין.
תודה רבה, סוף שבוע מקסים ובריא.
ד"ר יחיאל ארקין.

 

 תפקיד רופא ילדים/משפחה בטיפול בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר שרה, שוב את קולעת בול למטרה. אנוכי פניתי מזמן, בענין הכללת תחום "הפרעות קשב ונלוותיו" בתוכנית ההתמחות ברפואת ילדים ומשפחה, לגורמים המחליטים במועצה המדעית של הר"י, אולם עד כה ללא תוצאות… 
לאור מצב זה, רופאים הנמצאים כיום במסגרת התמחותם יכולים ביוזמותם לשלב בתכנית הבחירה תחום זה באחת מהאפשרויות הקיימות בבי"ח או במרפאות. מאידך, רופאים שסיימו התמחותם לפני שנים ולא נחשפו לנושא ואשר עובדים כעת במרפאות, כי אז הכשרתם במסגרת סדנאות לימוד היא נכונה וראויה בשלוב תקופת סטאג', וכמובן תוך לימוד עצמי (אוטודידקט), והקדשת זמן מספיק לזה בעבודתם הקלינית במרפאות ובכך ירכשו ידע נוסף וניסיון.
שבת שלום ומבורכת, שלומי ענתבי.

Thank you shlomi for your response. Why not take it a step further though and incorporate the training into the pediatric residency programs in Israel? This would completely solve the problem for the coming generations. Sarah Cohen. 

תגובת ד"ר שלומי ענתבי:
On Thu, Aug 9, 2018, 15:48 shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote:כל הכבוד לך ד"ר שרה כהן, את דורשת מעצמך ופועלת באופן יוצא מן הכלל, שונה מהמקובל במחוזותנו. כן יירבו כמותך, כך ייטב.
תהיותייך ושאלותייך משקפות היטב את המצב העגום השורר כיום במעקב אחר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, (וגם באבחון וטיפול בהם).
המעקב אינו טוב ולעיתים אף לא קיים, ביחוד לאחר שרופא פרטי איבחן אותם והמליץ על טיפול תרופתי, ובזה הוא סיים את חלקו.
ואילו הרבה מרופאי הילדים ורופאי המשפחה שאליהם פונים הילדים עם הפרעות קשב, אינם מוכנים להתערב בטיפול ומעקב וגם חוששים לשנות מינון תרופתי וכדומה.
רק ילדים מועטים פונים למעקב רפואי לרופא הפרטי שאיבחן אותם, מכיוון שאינם מסוגלים לעמוד בעלות הכספית הנדרשת מהם. (אגב, אני נוהג במרפאתי הפרטית כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב, אני מודיע להורים שהתשלום הוא חד-פעמי לאבחון הילד אשר כולל מעקב רפואי לכול שאלה לייעוץ למינון תרופה או שינוי התרופה, למשך חצי שנה עד שנה). בפועל, אין מעקב אמיתי וראוי אחר ילדים אלה. והכדור מתגלגל לרופאי ילדים ומשפחה שבחלקם חסרי ידע הכשרה וזמן לעשות זאת וכך נותרים הילדים ללא מעקב רפואי.
לפיכך, רופאות כמוך שעושות זאת תבורכנה וראויות לכול שבח. היות ואת בטוחה ביכולתך, אל תהססי לעשות זאת ולשנות מינון תרופה ואף להחליף תרופה במידה ואת סבורה שזה הדבר הנכון לעשותו, כך תרכשי ותעשירי את ניסיונך בתחום זה, והמשפחות תודנה לך מאד.
מה הפתרון? כבר לפני מעל ל-12 שנה התרעתי על מצב זה, הרצאתי בפרוט את משנתי בכינוס חיפ"א ביום 07.06.2012 בנושא: "רצוי שרופאי ילדים בקהילה יטפלו גם בילדים עם הפרעות קשב וריכוז" (הרצאתי זו זיכתה אותי בפרס ההרצאה הנבחרת, ואיתו פרס כספי נכבד).
כיצד לעשות זאת? אני פעלתי על ידי מתן סדנאות והכשרה לרופאי ילדים ומשפחה המעוניינים לטפל בעצמם בילדים אלה, וליווי רופאים אלה בתחילת דרכם בהכוונה וייעוץ כולל רכישת ניסיון קליני במרפאתי. עשיתי מספר סדנאות כאלה, והרופאים שהשתתפו בסדנה עוקבים ומטפלים אחר ילדי ADHD וחלקם אף מאבחנים בהצלחה בעוד אני מעניק להם גיבוי רפואי לפעולתם.
אגב, סדנא הבאה שאני מקיים בחודש אוקטובר השנה, במסגרת השתלמות רופאי משפחה בקהילה. כדי להמשיך ולתרום את חלקי בתחום זה, אני מוכן לקיים סדנא בת יום לרופאי ילדים ומשפחה כדי להכשירם לטפל בילדי ADHD. אני מציע לעשות זאת בנובמבר השנה. רופאים המעוניינים יכולים לפנות למייל האישי שלי ולהירשם. על פי מספר הנרשמים ייקבע המקום והמועד. אני רואה בזאת צעד חשוב לשיפור המצב.  בהצלחה , ד"ר שלומי ענתבי.
רצ"ב קישורים מאתרי בנושא זה:
התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD.
האם רופא ילדים רשאי לטפל בילדי ADHD
מי מורשה לאבחן ולטפל בהפרעות קשב?
כיצד לשפר טיפול ב-ADHD בארץ?

On Wed, Aug 8, 2018 at 7:05 PM Sarah Cohen שאלת רופאת ילדים:
שלום לקבוצה, אני רופאת ילדים בקהילה. כבר 7 שנים עובדת במרפאות בארץ ולפני זה בארצות הברית במרפאה פרטית 6 שנים.
אני שואלת לגבי מצב שקורה כל הזמן, שמאוד מפריע לי. הורה נכנס אלי עם מרשם מרופא פרטי, בבקשה להפוך את המרשם למרשם של הקופה. אני בטוחה שזה מצב שקורה לכולנו.
זה הכי קורה למטפולי קשב וריכוז, שמביאים לי את מרשמים לסטימולנטים. עכשיו אני מוציאה מרשם, בשם שלי, בחתימה שלי. אני לוקחת אחריות על הטיפול. (ואני מנוסה בטיפול לadhd כי ככה כל רופאי ילדים מארצות הברית). אני לא יודעת שהנוירולוג בודק מדדי גדילה, או איכות השינה, או כל תופעה אחרת, אולי שכן אולי שלא. זה ברור שהרבה ילדים באים בלי מדדי גדילה קבועים. או עם ירידת משקל משמעותי והם מצפים שאני פשוט אתן להם מרשם.
יש הנחיות על ניהול נכון למצב זה? למה שמותר להם לבקש ממני מרשם בכלל? למה שאני צריכה לחתום על מרשם שאני לא רשמתי ולקחת אחריות על טיפול שאני לא המלצתי? מצד רפואי זה בכלל לא הגיוני, ומצד משפטי, זה לא חושפת אותי להתדיינות פוטנציאלית? אפילו אם אני רושמת באופן ברור מי זה הרופא המקורי?
אשמח על תגובותיכם. תודה רבה, דר' שרה כהן.

שאלת רופא: על מסירת "מידע רפואי הנדרש לצורך קבלת בני נוער לפנימיה"

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
למסירת "מידע רפואי הנדרש לצורך קבלת בני נוער לפנימיה" וודאי ש"בסיכום המידע הרפואי" יש לכלול את המידע אם יש הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), אולם רק אלה עם הפרעת ADHD אמיתית שמלווה בדרך כלל עם הפרעות נוספות כמו מרדנות (ODD), התנהגות (BD), חרדה, דיכאון ועוד. לציין כי במצב זה ההפרעה עלולה להחמיר עם השלכות התנהגותיות לא פשוטות, ולכן הנהלת הפנימיה אמורה וודאי לדעת מילדים אלה.
הפרעת ADHD האמיתית לפי הקלסיפיקציה שלי ל-ADHD אלה המסווגים בדרגת חומרה מ"בינונית" ומעלה, שהם מהווים רק 26% מתוך מאה אחוז המאובחנים בארץ עם ADHD . (בעבודתי 676 ילדים עד גיל 18 שנים מתוך סה"כ 2600 ילדים).
משמע, אם בארץ מאובחנים בממוצע 15% מהילדים, אזי רק ל- 26% מתוכם יש הפרעת קשב אמיתית שעליהם יש לדווח, כלומר 3.9% שכיחות מכלל הילדים בארץ ולא 15%! כפי שקורה במציאות בארץ.
לסיכום, יש שונות תהומית במאפייני הפרעת קשב, לפיכך צריך להעריך את דרגת חומרת הילד עם ADHD ולפי זה לדווח. אגב, גם במחקרים על הפרעות קשב בילדים שאין סיווג לפי דרגות חומרה – המחקרים אינם אמינים.
רצ"ב קישור לכניסה לקלסיפיקציה שלי להפרעות קשב והיפראקטיביות (שפרסמתי אותה לראשונה לפני 6 שנים ביום 28.08.2012).  Antebi's ADHD Classification

On Aug 2018 at 9:34 AM ‫אסף צביון דר'‬‎ wrote:‬
תוהה האם ADHD ונטילת ריטלין חייבים בדיווח. מחד, לא מחלה מדבקת, ולא מחלה כרונית, אלא מצב רפואי. מאידך, תרופה קבועה, טיפול קבוע, שהחסרתו יכולה להשפיע על התנהגות הילד. אשמח לשמוע דעתכם. 

 

רצוי לקבל תרומת ביצית או זרע, לאחר שנבדקה בריאותם הנפשית של התורם/ת, כדי
למנוע התפתחות הפרעה נפשית בצאצא

ד"ר שלומי ענתבי:
אני מבקש להאיר בפניכם היבט חשוב מאד, של קבלת תרומת ביצית או זרע, ללא שנבדקה בריאותם הנפשית של התורם/ת.
מניסיוני בחמש עשרה שנים אחרונות, נוכחתי שהרבה מתרומות ביציות או זרע ממדינות מזרח אירופה, הילדים מפתחים הפרעות נפשיות. למרפאתי מגיעים מאות ילדים כאלה, ואני נוכח בזוגות או אמהות חד הוריות,שכורעים ממעמסת הטיפול בילד הלוקה נפשית, עם השלכות קשות לזוגיות.
יש לזכור שרוב תורמות הביציות או התורמים זרע, אשר עושים זאת למען הכסף, הנם בד"כ עם בעיות נפשיות, סמים ועבריינות, כך שהגנטיקה שלהם גרועה מאד.
התורמים/ות לא עוברים הערכה נפשית, במדינות הנ"ל, והתוצאה נראית בצאצאים.
לפיכך, אני נוהג להמליץ, להקפיד מאד לקבל תרומות זרע או ביצית רק ממקומות מפוקחים מאד על בריאות התורמים כולל בריאות נפשית. יש כאלה באירופה המערבית. ד"ר שלומי ענתבי.

הערת רופאת ילדים:
שלומי שלום, אני נהנית מהפרסומים שלך באתר ומאד מתעניינת בעשייתך.
גם אם יש שמץ או יותר ממנו של אמת בדבריך – היה נח יותר אם היית נזהר. לומר שמרבית מי שמגיעים למרפאתך מעל מגזר שלא תבחר – יש להם בעיות זה. כלומר, אנשים מגיעים אליך לייעוץ כדמות לא רק "שלישונית" אלא אפילו "רביעונית" בתחום, בגלל הידע הרב שלך. ואנשים אלו לא מייצגים את כלל המשפחות, אלו שאין להם בעיות פשוט לא מגיעים אליך. הייתי מסייגת את הנאמר ואם יש חשש אמיתי, הייתי בכלל פונה לגורמים ברווחה ובמדינה לבירור.
אני אישית סולדת מכל נושא הפונדקאות בחו"ל ובייחוד בארצות שבהן זה מתקרב לסחר בבני אדם, עם זאת חושבת שחשוב להגן על הילדים שנולדו מסטיגמות. גילוי נאות, מטפלת בכמה ילדי פונדקאות ממזרח אירופה חמודים ובריאים.
בהערכה, רופאת ילדים.

האם ריטלין LA בשלוב שתיית חלב – גורם לכאבי בטן?

On Mon, Sep 3, 2018 at 12:50 PM שאלת ד"ר ארקין:
מטופלת שלי עם ADHD הנוטלת mg 40 RITALIN LA  ספרה לי את הספור הבא: כל יום שאני לוקחת ריטלין – יש לי כאבי בטן בזמן שתיית חלב. בימים שאיני נוטלת ריטלין – אני יכולה לשתות חלב חופשי. האם נתקלת בספור כזה ? אם כן – מה הסבר ?שנה טובה ושבוע מקסים ובריא, ד"ר ארקין.

ד"ר ארקין שלום רב,
שאלה מעניינת, אם אכן ריטלין LA בשלוב שתיית חלב – גורם לכאבי בטן. אני לא נתקלתי בתופעה כזו, אלא בכאבי בטן השכיחים בנטילת ריטלין מסיבות שונות, וביחוד כשלא אוכלים בוקר לפני נטילת ריטלין.
אולם כדי ללבן סוגיה זו, יש לזכור את הידוע לנו, כי אצל ילדים ובוגרים שסובלים מאלרגיות שונות: בעור, אסתמה, ולמזון מסוים כמו לקטוז בחלב, ומחלות אוטואימוניות צליאק וקרון שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא גדולה יותר.
כלומר, יש קשר (איטיולוגי? סיבתי אחר?) בין אלרגיה לחלב (לקטוז) לדוגמא לבין הפרעות קשב.
כך שייתכן וקשר זה עשוי לגרום לאינטרקציות שונות כמו זו המתוארת אצל המטופלת שלך.
במקרים מעין אלה, הייתי מציע לנסות לשנות את התרופה, תחילה מאותה משפחה כמו קונצרטה או פוקלין, ואם לא עוזר לעבור לטיפול עם אמפתמין כמו וייואנס, וייתכן שכך נשיג ניתוק "הקשר" (הלא ברור) בין ריטלין ושתיית חלב לבין כאבי בטן. בהצלחה, אודה לך אם תעדכן אותי.
שנה טובה ומבורכת וחג שמח, שלומי ענתבי.

שאלות רופאים על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

ADHD זו "מחלה אחת" או "כמה מחלות" ? ASD-ADHD המבדיל והמשותף ביניהן; טיפול בריטלין גנרי; סיכון להופעת ADHD בקשר עם גנטיקה משפחתית 

הי שלומי, תודה על הדברים (המעניינים כמו תמיד).
במחקר חדש (שפירסמת באתרך) איפיין שלוש תת-קבוצות של הפרעת קשב והיפראקטיביות:
(1) חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות, ולקוי בתפקודים ביצועיים. (2) בעיות למידה. (3) התנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים. הקבוצה השניה מזכירה LD, והשלישית (כפי שכתבת) ODD/CD.  האם לדעתך מדובר בתת קבוצות של ADHD או בקומורבידיות?
כמו כן, הבאת מספר פעמים את החפיפה או קומורבידיות בין ADHD ובמיוחד "ADHD עם לקות תקשורתית חברתית" ( "אנטיטי שבע"פ" שכזו שמדי פעם משתמשים בה) לבין תסמונת אספרגר. (שלדעתי DSM5 טעה בכך שביטל אותה ו"מהל" אותה בהגדרה יותר דיפוזית של ASD).
השאלה, האם אלה "מחלות שונות" שיש ביניהן קומורבידיות או פנים שונות של "אותה מחלה", מטרידה למדי לפחות מבחינת ההבנה שלנו (לפחות אותי). האם יש לכך גם השלכה על הטיפול? לדעתי כן, ככל שיותר ברור לנו במה אנו מתעסקים, אנו יותר ממוקדים ושיטתיים, וזה חשוב בין היתר כי בתחום זה הטיפול הוא לעיתים קרובות טיילורינג, ובאלגוריתם זה אנחנו יותר מדשדשים כשהאבחנה "אפורה".
מה דעתך? האם אכן חשוב להגדיר את הגבולות? ומה חדש בחזית המחקר בשאלה האם זו "מחלה אחת" או "כמה מחלות"? והאם יש לך עמדה אישית/ תחושת בטן כלפי שאלה זו?
אגב, בעקבות ביטול הייחוד של אספרגר ב DSM5 אני רואה שיש פסיכיאטרים שמשתמשים בעוד "אנטיטי שבע"פ" חדשה: "SOCIAL COMMUNICATION DISORDER" ולפעמים מדובר בילד שה"אספרגריות" שלו ברורה תוך 5 דקות. האם נתקלת בזה? האם זה סוג של התחמקות מאבחנה של אוטיזם בגלל הזכויות הכרוכות באבחנה זו?    תודה! ד"ר עודד וגנר
נ.ב. אני מנצל את ערוץ התקשורת הזה על מנת להעלות בפניך בעיה נוספת: אני מקבל לא מעט משובים על כשלונות עם גנריקה של ריטלין. ועל תופעות לוואי שלא היו עם ריטלין מקורי.
לדוגמא – ניר, בן 10 שנים, כתה ה'. מטופל 3 שנים בריטלין 10 מג לשביעות רצונו ורצון הוריו מוריו וחבריו. בטיפול בגנריקה נפסקה ההשפעה והופיעו כאב ראש קשה וצלצולים באוזנים, שמפריעים לריכוז שלו עוד יותר. המורה מדווחת שאין לגנריקה כל השפעה. כשהכדור הוא גנריקה היא יודעת את זה בלי שאמרו לה. הוא לא הולך לביה"ס כי לא יכול להסתדר בלי ריטלין, ומצד שני לא יכול לסבול את הגנריקה. בסופרפארם סרבו לבקשה לניפוק ריטלין מקורי (ביקשתי על בסיס פלח שוק). על בסיס טובה אישית לי, יקבל מחר בבית מרקחת של כללית ריטלין מקורי לחודש.
האם נתקלת בבעיות דומות? יש עצה?  תודה, ד"ר עודד וגנר.

ד"ר וגנר עודד, תודה על המשוב. שאלותיך נכונות הדורשות הבהרות רפואיות וטיפוליות.
באשר לשאלתך על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), זו הפרעה אחת הטרוגנית שמורכבת מסיפטומים מרובים ומגוונים המייצגים מצבים רפואיים שונים. הפרעת ADHD הקלסית במהותה מתאפיינת בחוסר קשב וריכוז, ברגישות ותסכול, בחוסר שליטה על הרגשות, בהיפראקטיביות אימפולסיביות ומרדנות מתריסה, כאשר נלוות לה מצבים רפואיים כמו לקויות למידה בעיות שינה הפרעות אכילה וטיקים, ונלוות לה גם תחלואה של הפרעות נפשיות כמו בעיות התנהגות שינויי מצבי רוח חרדה דיכאון והתמכרויות.
משמע, הפרעת קשב האמיתית היא הפרעה נפשית אחת המורכבת מסיפטומים רבים וממצבים רפואיים שונים, שאין להפרידם מאבחנתה. אולם כן ניתן לסווג ולקבוע תת-קבוצות של הפרעת ADHD בהתאם לדרגות חומרה שונות של ADHD על פי מרכיבי הסימפטומים המאובחנים אצל כל ילד ובוגר. אני פרסמתי לראשונה לפני יותר מעשור שנים "סיווג ADHD לתת-קבוצות לפי דרגות חומרה", סיווג זה עומד בעינו ונכון גם להיום, אם כי בעת הזו אני עובד על עדכונו.
קיים אינטרס כלכלי אדיר בשוק מיליארדים רבים, של חברות תרופות בשיתוף 'מחקרים' ממוסדות רפואה, להפריד בין הסימפטומים ומצבים רפואיים, ובכך להרחיב ולהגדיל את מספר האבחנות הפסיכיאטריות ואיתן להגביר את ייצור התרופות הספציפיות לכול אבחנה, בעוד בפועל במציאות, התרופות הפסיכיאטריות ניתנות לכול האבחנות וגם שתיים-שלוש תרופות יחדיו להפרעה אחת.
רב המשותף מהמפריד בין ADHD ל-ASD (הפרעות בספקטרום האוטיזם). אכן ב-DSM5 שינו את 'אספרגר' ובמקומו סיווגו ASD לפי דרגות חומרה, כאשר אספרגר זה מצב אוטיזם קל. כ-20% מהילדים המאובחנים ASD יש הפרעה קשה, אצל חלקם ביטויה: בעיות דיבור קשות, קשיי תקשורת חמורים, מנת משכל כללית נמוכה, בעיות התנהגות קשות. ואילו ב-80% המאובחנים עם ASD קשיי דיבור ותקשורת משתפרים מאד (בעזרת גן טיפולי תקשורתי) ונותרים עם סימפטומים אופיינים ל-ADHD הפרעות קשב והיפראקטיביות שעיקרם: היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, אי שליטה על רגשות, חוסר קשב וריכוז, וקשיים חברתיים – כלומר רוב מקרי ASD (פרט למקרים הקשים והחמורים) חופפים ל-ADHD וטיפול בשתיהן דומה/זהה מכוון בעיקרו להתנהגות. במרבית המקרים נותרים שרידים זניחים מאד של מאפייני אוטיזם. לפיכך, דווקא אני נתקל בהרבה ילדים שמאובחנים "ביד קלה על ההדק" עם ASD כדי לקבל הטבות המיועדות לזה, וחבל שכך.
בקשר לטיפול רפואי (כולל תרופתי) ב-ADHD מלווה במצבים רפואיים נפשיים מורכבים, אין בעיה לקבוע מה הטיפול הנדרש ואין מקום לבלבול, יש לקבוע מה הסימפטומים ו/או הפרעה הבולטים והמקשים ביותר על תפקוד הילד ולטפל בהם תחילה, ולאחר שחל שיפור בהם עוברים לטפל בסימפטומים האחרים. יש מקרים המצריכים לטפל בו בעת בשני מצבים הרפואיים יחדיו. בהתאם לזה אני בונה תכנית טיפולית ותופר אותה לכל ילד לפי צרכיו, תוך הסבר מקיף ומפורט להורים.
להערכתי ולדעתי, לאור ניסיוני, יש נטיה מוגזמת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, להוסיף אבחנות פסיכיאטריות לכול מספר סימפטומים רגשיים-נפשיים, בעוד הם כלולים ומשויכים לאותה הפרעה נפשית כדוגמת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לצערי הרב, במשך שנים, רק בארה"ב וישראל בעקבותיה, חלה זילות בקביעת אבחנת ADHD תוך 'ערבובה' כדוגמת קשיי למידה, ומכאן שמאובחנים 15%-20% מהילדים ומתבגרים (מגיל 5 עד 18 שנים), בעוד במדינות מערביות מתקדמות כמו מדינות סקנדינביה מאובחנים בממוצע 3% עד 5% מקסימום. בעיקר בגלל זה שתחום הפרעת קשב וריכוז נהפך למסחרי יותר מאשר רפואי. גם בארץ לצורך מסחרי צצים ומתרבים "מרכזי אבחון" כמו "חברה בע"מ" של פסיכיאטרית לילדים.
בנוסף, יש אינטרס כלכלי אדיר בשוק של מיליארדים רבים, של חברות תרופות בשיתוף 'מחקרים' ממוסדות רפואה, להפריד בין סימפטומים ומצבים רפואיים, ובכך להרחיב ולהגדיל מספר אבחנות הפסיכיאטריות ואיתן להגביר את ייצור התרופות הספציפיות לכול אבחנה. בעוד בפועל במציאות, התרופות הפסיכיאטריות ניתנות לכול האבחנות וגם שתיים-שלוש תרופות יחדיו להפרעה אחת.
באשר לשאלתך לתופעות לוואי מריטלין גנרי:באופן עקרוני חשוב לדעת,כשיש תופעות לוואי בלתי נסבלות מתרופה גנרית בכול תחום רפואי, כולל הפרעות קשב כמו במקרה זה, חובה מדיקו- לגלית של קופת חולים לתת תרופה מקורית. במקרה שהצגת, לאיזה ריטלין גנרי הכוונה IR, SR, LA? למיטב ידיעתי, יש גנריקה רק לתרופת ריטלין רגיל 10 מג' IR. אם נתנו לילד ריטלין לשחרור מיידי IR, אפילו אם התרופה מקורית, הייתי ממליץ להחליף לתרופה אחרת מתאימה יותר לילד. ריטלין IR מקורי בשחרור מיידי איני ממליץ לקחתו כתרופה כרונית. תרופת ריטלין זו משמשת בברים בתל-אביב לעודד ולהמריץ שתיית אלכוהול…   בהצלחה, ד"ר שלומי ענתבי.

לד"ר ענתבי שלום,
רציתי לדעת האם ניתן בדרך כלשהי למנוע ילודה של תינוק עם הפרעת קשב וריכוז. הבת שלי נשואה לבחור שיש לו הפרעה של קשב וריכוז, כמו כן לבני שהוא אחיה יש בעיות של קשב וריכוז. מבקשת את עזרתך לאמא שדואגת. האם היום שהתגלה הגנום האנושי יש אפשרות למנוע זאת. ד"ר זהבה שלו.
שלום ד"ר זהבה שלו, שאלתך מסקרנת ומאתגרת, שנכון להיום אין לה תשובה ברורה והחלטית. אשתדל להסביר את הדברים כפי שהם נראים כיום. מקובל לומר שהגורם העיקרי וכמעט היחידי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זה גורם גנטי משפחתי – הרי כל ילד מתוך אלפי הילדים שאובחנו על ידי, לאחד ההורים (ולפעמים לשניהם) יש הפרעת קשב בדרגת חומרה זו או אחרת. לאור ניסיוני הקליני,כבר לפני מעל 13 שנים טענתי שהגורם ל-ADHD הוא גנטי משפחתי במאה אחוז המקרים, וגורמים סביבתיים שונים יכולים להשפיע לשיפור או עלולים להחמיר את ההפרעה. כאשר מצבים רגשיים קשים כדוגמת טראומת הורים שמתגרשים, או טראמות קשות משפחתיות אחרות, עלולות להחמיר הפרעת ADHD לתקופה מסוימת, אבל בשום אופן אינן גורמות להופעתה.
בניגוד לאקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד המובילה בתחום ADHD, שטענו עד לפני כעשור שנים שהגורם הגנטי להפרעה הוא 20% בלבד, ולאורך השנים הם העלו זאת ל-40% ואח'כ 60%, וכיום עומדים על 80%, ואילו אני עומד על הערכתי שגורם גנטי משפחתי היה ונותר 100%.
כעת, לשאלתך, רחוקה עדיין הדרך למנוע התפתחות ADHD טרם הלידה, הגנום האנושי עדיין לא שם. לאור הנתונים שמסרת שהאב ואח האם סובלים מ-ADHD, קיים סיכון לא קטן שהילד ייפתח הפרעות קשב, מכיוון שיש גנטיקה משני הורים, אם כי לא ניתן להעריך מה מידת הסיכון באחוזים, מכיוון שגנים רבים מעורבים בהתפתחות ADHD ולא גן אחד.כדי להבהיר יותר את המצב,יש לדעת מה מידת חומרת ADHD שיש לבני המשפחה שציינת, ואם יש עוד בני משפחה קרובה עם ADHD ו/או הפרעות אחרות, כמו חרדה, דכאון, אוטיזם, שינויי מצבי רוח ועוד. במידה ובמשפחה ה-ADHD קל, ואין הפרעות אחרות, יש מקום לאופטימיות. כמו כן, במידה ומנת המשכל של הורים (האם והאב) היא טובה או מצויינת, אזי סיכוי גבוה מאד שהילד גם אם יקבל ADHD יוכל להתגבר על זה בתמיכת הורים והמשפחה, ולהתקדם בלימודים ולהצליח בחיים בזכות זה שהם ניחנים ביצירתיות. בהצלחה, ד"ר שלומי ענתבי.
לד״ר ענתבי שלום. תודה על התשובה המקיפה.
בעלה של הבת שלי מאוד מוכשר ומצליח על אף קשב וריכוז. והבן מסתדר. כך שנקווה לטוב.
קיוויתי שאולי יש מה לעשות. מה שנותר זה לחשוב חיובי.
חג שמח, תודה בהערכה רבה על התשובה, ד״ר זהבה שלו.