הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)

פערים בין גזעים קיימים באבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז

Racial disparities exist in diagnosis, treatment of ADHD
Yu Shi, MD and colleagues, Mayo Clinic, JAMA , March 04, 2021

החוקרים דיווחו על עדויות לפערים גזעיים ואתניים באבחון ובטיפול ב- ADHD, על פי תוצאות מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שפורסם ב- JAMA.
במחקר זה נכללו קבוצת ילדים מלידה ממערך נתונים מבוסס ביטוח רואי מסחרי לאומי כדי לבחון את ההשערות שבילדים לבנים שאינם היספנים, יש שכיחות מצטברת גבוהה יותר של אבחנת ADHD וכי יש סיכוי גבוה יותר שהם יטופלו בתרופות תוך השנה הראשונה לאחר האבחנה, בהשוואה לילדים מקבוצות גזעיות או אתניות אחרות . נבדק גם האם ילדים סובלים מתחלואה נפשית נלוות הקשורה להפרעות קשב וריכוז על בסיס גזע ומוצא אתני. בניגוד למחקרים קודמים שהסתמכו על דיווחי הורים, השתמשו בקודי אבחון קליניים כמדדי תוצאה.
החוקרים העריכו את נתוני תביעות הביטוח של 238,011 ילדים, מתוכם 11,401 אובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז, ילידי ארצות הברית בין ינואר 2006 לדצמבר 2012. לכלל אלה היה כיסוי ביטוחי רציף למשך 4 שנים ומעלה, ומועד המעקב האחרון היה 30 ביוני 2019. דוחות עצמיים סיווגו גזע/מוצא אתני, שכללו גזע לבן, לא היספני, שחור, היספני,ואסייתי. אבחון ADHD על פי קודי ICD-9 או ICD-10 וטיפול תוך שנה מהאבחון, כולל טיפול תרופתי והתנהגותי שהוגדרו על פי קודי חיוב, שימשו כתוצאות ומדדים העיקריים. החוקרים השתמשו במודל רגרסיה רב משתני של קוקס כדי להתאים את הנתונים על אבחון ADHD וטיפול, בהכנסות, מין, אזור, ומשק בית.
התוצאות הראו שכיחות מצטברת של הפרעת קשב וריכוז של 13.12% (95% CI, 12.79-13.46) בגיל 12 שנה בקרב המשתתפים. רגרסיית קוקס רב-משתנית מותאמת הראתה יחס סיכון של 0.48 (95% CI, 0.43-0.53) לילדים אסייתיים, 0.83 (95% CI, 0.77-0.9) לילדים שחורים ו- 0.77 (95% CI, 0.72-0.82) לילדים היספנים, לעומת ילדים לבנים. בסך הכל 516 ילדים בגיל הרך (19.4%) קיבלו טיפול התנהגותי בלבד, 860 (32.4%) קיבלו תרופות בלבד, 505 (19%) קיבלו את שניהם ול- 774 (29.2%) לא היו טענות הקשורות לאחת מאפשרויות הטיפול שקיבלו בשנה הראשונה לאחר האבחנה. בקרב ילדים בגיל בית הספר, יותר (65.5%) קיבלו תרופות מרשם, ופחות (14.4%) קיבלו טיפול פסיכולוגי בלבד, או בכלל לא (20%).
נמצא כי ילדים לבנים נוטים יותר לקבל צורה כלשהי של טיפול לעומת קבוצות אחרות. ילדים אסיאתיים היו ככל הנראה שלא קיבלו טיפול, עם יחס סיכויים בהשוואה לילדים לבנים היה 0.54 (95% CI, 0.42-0.7). החוקרים טוענים שיש צורך במחקר עתידי כדי להבהיר את המנגנון שמאחורי הפערים הללו. ועל הרופאים להעניק טיפול רגשי על פי גזע ותרבות בהערכה ובטיפול ב- ADHD כדי להבטיח שכל הילדים יקבלו טיפול הולם.

הערותיי: אין חדש תחת השמש… דנתי רבות במשך השנים בפערים הקיימים בין גזעים, בין מדינות, בין ישובים באזורי פריפריה למרכז, בין שכבות סוציואקונומיות באוכלוסייה, באבחון וטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).

רצ"ב שני קישורים למאמרים הדנים בנושא זה. ביתר הרחבה ופרוט תוכלו לראות בקישור לפרק מיוחד באתרי עם מאמרים רבים בתחום זה -> "מדוע יש עליה ברישום ריטלין"

מדוע יש עליה ברישום ריטלין

שוני בין מדינות לטיפול תרופתי

עניים יותר מקבלים יותר תרופות

מדוע יותר ילדים מאובחנים עם ASD ,ADHD ולקות שכלית (ID)?

אחד מכל שישה ילדים אמריקאים גילאי 3 עד 17 שנים יש מוגבלות התפתחותית
השכיחות גדלה ביחוד בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD)
ולקות שכלית (Intellectual disability)
One in six American children has a developmental disabilityZamblotsky B, et al. CDC’s National Center for Health Statistics, Pediatrics, Oct 11, 2019

בין 2009 ל- 2017, בערך אחד מכל שישה ילדים בגיל 3 עד 17 שנים בארצות הברית, אובחן עם לקות התפתחותית, על פי הערכות השכיחות המעודכנות שפורסמו ב- Pediatrics. החוקרים ציינו כי העלייה הספציפית בשכיחות היתה של הפרעות קשב/ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ולקות שכלית (Intellectual disability).
מחקרים קודמים, הסבירו את העלייה בשכיחות הפרעות אלה, בגלל שיפור בזיהוי של ילדים עם מצבים אלה; זמינות רבה יותר של טיפולים; הגברת המודעות של הורים; שינוי נהלי ספקי השרות הרפואי; שיפור בהישרדותם של תינוקות בעלי משקל לידה נמוך במיוחד, אך נותרו עם אתגרים לכל החיים. בנוסף, שינויים בשכיחות המשוערת עשויים להיות קשורים למדידת הסקר, שכן שינויים בנוסח השאלה הן להפרעת הספקטרום האוטיסטי והן למוגבלות אינטלקטואלית [בסקר ראיון הבריאות הלאומי] הביאו לעלייה בשכיחות.
במחקר הנוכחי לא בדקו את הסיבות העומדות מאחורי העלייה הספציפית בשכיחות הפרעות קשב וריכוז, הפרעה בספקטרום אוטיזם, ונכות שכלית; עם זאת, לטענת החוקרים, גישה למידע עדכני נחוצה להבנת גורמי ההשפעה על השכיחות שיש: למודעות, לשיפור באבחון, ושינויים בקריטריונים לאבחון. בנוסף, הדבר יכול גם לזהות קבוצות שעשויות להזדקק להתערבויות ממוקדות כדי לשפר את האבחנה ולהגביל את החסמים לטיפול. גם בדיקות הסריקה הכלליות בגיל 18 עד 24 חודשים ומעקב שוטף אחר התפתחות הילד, כפי שהומלץ על ידי ה-AAP בשנת 2007, מהווה ככל הנראה חלק מההסבר לגידול שנראה בשכיחות.
החוקרים ניתחו את נתוני ה- NHIS שנאספו בין 2009 ל-2017. עבור הסקר, ההורים דיווחו האם ילדם קיבל אבחנה של הפרעות קשב וריכוז, הפרעות בספקטרום האוטיזם, עיוורון, שיתוק מוחין, אובדן שמיעה בינוני עד עמוק, לקות למידה, לקות שכלית, אפילפסיה, גמגום ועיכובים התפתחותיים אחרים. אבחנות נעשו על ידי רופאים או ע"י ספקי בריאות אחרים.
השכיחות של כל מוגבלויות התפתחותיות עלתה משמעותית בין 2009 ל-2011 לבין 2015 ל-2017 , מ-16.2% ל-17.8%; הנתונים הראו גם עלייה בשכיחות ADHD מ-8.5% ל-9.5%; ASD מ-1.1% ל-2.5% ; לקות שכלית מ-0.9% ל-1.2%; עם זאת, השכיחות של כל המוגבלות ההתפתחותיות האחרות, פחתו במהלך תקופת המחקר מ-4.7% ל-4.1%; כנראה זו יכולה להיות תוצאה של הורים שפחות נוטים לבחור בקטגוריות אחרות מכיוון שיותר ילדים אובחנו עם המצבים הרפואיים הנ"ל.
במחקר הנוכחי נבדקו את שכיחותן של מוגבלות התפתחותית בקרב קבוצות ספציפיות, החוקרים הבחינו בשכיחות מוגברת של כל עיכוב התפתחותי בקרב בנים, ילדים בוגרים יותר, ילדים לבנים ולא היספניים, וכאלה המכוסים בביטוח פרטי בלבד. יתר על כן, נצפו עליות בקרב ילדים ששקלו 2,500 גרם ומעלה בלידתם וילדים שנולדו לאימהות פחות משכילות שחיו בסביבות עירוניות.
הערותיי: אין בארץ סקר כזה, אולם לא אופתע אם הנתונים בארץ יהיו זהים לאלה בארה"ב. והחמור מכול שזה עובר מדור לדור, אלא אם נחולל שינוי דרסתי בהשפעות הגורמים הסביבתיים, ונדאג לאוכלוסיות חלשות אלה ביתר שאת להגברת התרבות, החינוך, הלימודים וההשכלה, ובכך נצמצם את הפערים החברתיים-כלכליים והשכלתיים. אחרת אם לא נעשה כן, המצב בארצנו יקצין עוד יותר ונהפך לשני מחנות שלא מאחד ביניהם דבר, ובסוף נהיה שני עמים 'שונים' החיים במדינה אחת. עדיין לא מאוחר לעשות זאת, עכשיו ומיד.

שכיחות אבחון ADHD במדינות העולם

שכיחות אבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) במדינות העולם ובישראל

 

 ארה"ב:   מחקר אחרון מיום 31.8.2018 (JAMA) עלייה חדה באבחון ADHD

 (גילאי 4-17) ל- 10.2% עדכני לשנת 2016. (מתוכם בנים 14% בנות 6.3%) 

 אוסטרליה:  שכיחות אבחון ADHD ירדה משנת 1998-> 9.9%; ל- 2013-> 7.8%

 דנמרק: סקנדינביה שכיחות ADHD בילדים בשנת 2017 – 2%-4%  (האחרים מאובחנים עם לקויות/קשיי למידה).

 בריטניה צרפת ואירופה:  ילדים 5%-3%; מבוגרים 2.5%-5% (2017)

 אסיה סין הודו:  השכיחות בילדים 5.3%-7.1% (2014)

 ישראל:  כללית שרותי בריאות – סקר על שכיחות אבחון ADHD משנת 2017 – 8% בילדים בגיל 6-12 שנים; גילאי 13-17 שנים – 15%; גילאי 21-30 שנים – 10%.

 מכבי שרותי בריאות – בסקר על שכיחות אבחון ADHD שפורסם השנה: השכיחות בשנת 2005 היתה – 6.8% ; בשנת 2014 – 14.4% (מסקר חצי מיליון ילדים 5-18).

 אוניברסיטת בן גוריון – סקר סטודנטים שנערך בשנת 2015 מצא כי 20% מהסטודנטים נוטלים ריטלין ללימודים.

האם ADHD נגרמת גם מפגיעה מוחית טראומטית ולא רק מהשפעה גנטית משפחתית?

סיכונים פוליגנטיים ותשתית עצבית לתסמיני הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות אצל צעירים עם היסטוריה של פגיעה טראומטית קלה במוח

Polygenic Risk and Neural Substrates of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms in Youths with a History of Mild Traumatic Brain Injury. Anne Wheeler, SickKids Research Institute University of Toronto Canada, John Krystal, Editor of Biological Psychiatry, Aug 14, 2018

לפי מחקר חדש שפורסם בכתב עת פסיכיאטריה ביולוגית, פגיעה מוחית פיזית בילדים תורמת להתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות, אשר נבדלת מהסיכון הגנטי להתפתחות ADHD.
במחקר, בני נוער שדיווחו על תסמיני ADHD והיו להם היסטוריה של פגיעה טראומטית קלה במוח (TBI- traumatic brain injury), כגון זעזוע מוח, ואשר לא היו בסיכון גנטי מוגבר להפרעה. זה בניגוד להתפתחות רגילה של ADHD, אשר נגרמת בין השאר ע"י השפעות קטנות מצטברות של גנים מרובים הקשורים ל-ADHD. המחקר מזהה מקור שונה של ADHD אצל ילדים עם היסטוריה של פגיעה מוחית.
מאמר זה מצביע על כך שיש לפחות שתי צורות של ADHD, אחת מהן היא ביטוי לסיכון גנטי תורשתי משפחתי, והשנייה שמתפתחת לאחר פגיעה טראומטית מוחית.
זו האחרונה מעניינת במיוחד לאור העדויות ההולכות וגדלות לכך שספורט וקרבות מגע קשורים לשיעורים גבוהים יותר מבעבר של פגיעה מוחית טראומטית אצל ספורטאים. פגיעה טראומטית קלה במוח (כולל זעזוע מוח) שכיחה מאוד בקרב מתבגרים, נתונים אפידמיולוגיים מראים כי 1 מתוך 5 מדווחים על פגיעה מוחית טראומטית קלה בעברם.
שיעור זה מדאיג בהתחשב בכך שיותר מ- 50% מהילדים מפתחים סימפטומים של ADHD זמן קצר לאחר הפציעה. למרות שהסימפטומים משתפרים ונעלמים לאורך זמן אצל רוב הילדים, האחרים מקבלים את האבחנה של ADHD.
במחקר ראשון מסוגו, השוו את מקורות הסימפטומים של ADHD ב- 418 בני נוער עם היסטוריה של פגיעה טראומטית קלה במוח (TBI) ו- 3,193 ללא TBI, שגילם נע בין 8 ל-22 שנים . שעור הסיכון הגנטי היה קשור בחומרת סימפטומים של ADHD, אך רק בקרב בני נוער ללא TBI. לא היה קשר של אלה עם TBI, כלומר השפעה גנטית לא עושה ילדים פגיעים יותר לפתח ADHD לאחר פגיעה מוחית.
החוקרים חיפשו גם מאפיינים בולטים במבנה המוח שקשורים להפרעה. הקשר בין נפח של מבנים הקשורים ל- ADHD לבין חומרת סימפטומים של ADHD היה דומה בין שתי הקבוצות. עם זאת, ניתוח של הקשרים המגשרים בין  שתי המיספרות המוח חשף יחס מנוגד עם תסמיני ADHD בין הקבוצות. הממצאים המבניים מצביעים על נוכחותם של מנגנונים עצביים דומים ונבדלים מובהקים שגורמים ל- ADHD לאחר פגיעה טראומטית קלה במוח  TBI.
כאשר חושבים על טיפול בילדים עם ADHD חשוב להבין מה הסיבות הבסיסיות וכיצד הן עשויות להיות שונות מאדם לאדם כדי להתקדם לעבר גישה רפואה מותאמת אישית. על פי ממצאי מחקר זה, גישה אישית כזו עשויה להתבסס על האם המטופל חווה פגיעה טראומטית קלה במוח.
בעבר התפרסמו מחקרים שהראו כי פגיעה טראומטית במוח גורמת לסימפטומים של ADHD. ייחודיות מחקר מעניין וחשוב זה, מראה שפגיעה טראומטית במוח אשר שכיחה בילדים מתבגרים וספורטאים עלולה לגרום לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם מאפיינים ביולוגיים במוח משלהם, ולמרות שהסימפטומים משתפרים ונעלמים לאורך זמן אצל רוב הילדים, האחרים מאובחנים עם האבחנה של ADHD.והשאלה, האם ידיעת הסיבה להופעת סימפטומים של ADHD תאפשר לפתח רפואה מותאמת אישית.

חשיפה לזיהום אוויר טרום לידה ו-ADHD בצאצאים

האם חשיפה לזיהום אוויר במהלך הריון גורמת לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים באירופה?

Air pollution exposure during pregnancy and symptoms of ADHD in children in Europe, Joan Forns, Barcelona Institute for Global Health, Epidemiology, June 25, 2018

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם שכיחות עולמית של 5%, היא הפרעה השכיחה ביותר בילדות. ADHD מאופיינת בסימפטומים של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות, שאינם טיפוסיים לגיל הילדות. סימפטומים אלה יכולים להפריע להתפתחות, וקשורים בבעיות אקדמיות בקרב ילדים בגיל בית ספר, כמו גם לסיכון מוגבר לבעיות של התמכרות והתנהגויות מסוכנות.
מחקרים שנעשו לאחרונה הגיעו למסקנה כי חשיפה טרום לידה לזיהום אוויר עלולה להשפיע על התפתחות המוח אצל ילדים, אך הראיות על ההשפעות של זיהום האוויר על תסמינים של ADHD הן מוגבלות. המחקר החדש הנוכחי בדק האם חשיפה לזיהום אוויר במהלך הריון קשורה לסיכון מוגבר לסימפטומים של חסר קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים בגילאי 3 עד 10 שנים. 
מחקר חדש זה כלל נתונים על קרוב ל-30,000 ילדים מ-7 מדינות אירופאיות, שפורסם בכתב העת אפידמיולוגיה, מהווה חלק ממחקרים אירופאים על זיהום אוויר (European Study of Cohorts for Air Pollution Effects). הילדים במחקר נולדו בגרמניה, דנמרק, צרפת, איטליה, הולנד, שבדיה וספרד. במחקר נמדדו החשיפות של זיהום אויר (NOx , PM10 ו- PM2.5) במהלך ההיריון בכתובת הבית של כל משתתף. סימפטומים של ADHD הוערכו באמצעות שאלונים אשר הושלמו ע"י הורים ומורים.
ממצאי המחקר של 30,000 ילדים מ-7 מדינות אירופה, לא נמצא קשר בין חשיפה לזיהום אוויר טרום לידתי,לבין סיכון מוגבר לסימפטומים של ADHD. לאור המסקנות של המחקר והממצאים הבלתי עקביים של מחקרים קודמים, החוקרים מניחים שחשיפה לזיהום אוויר לא מגדילה הסיכון ל-ADHD בקרב ילדים באוכלוסייה כללית.עם זאת, החוקרים מאמינים כי לחשיפה לזיהום אוויר עלולה להיות השפעה מזיקה על התפתחות נוירופסיכולוגית, במיוחד אצל ילדים הרגישים מבחינה גנטית.
מסקנות: עד כה, הוכח כי ADHD הוא תוצאה של אינטראקציות מורכבות בין רקע גנטי (הגורמים הגנטיים מהווים כ- 75%), לגורמים סביבתיים, וגורמים קובעים חברתיים. יש להמשיך במחקרים כדי ללמוד על התפקיד של זיהום אוויר על מנת לשלול את הקשר שלו עם ADHD בילדות, ולשפר את ההבנה מה הגורם להפרעה קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מספר נקודות הסבו את תשומת ליבי במחקר זה:
בראש וראשונה, בניגוד למחקרים רבים בעבר, המחקר נוכחי העדכני לא מצא קשר בין חשיפה לזהום אוויר במהלך הריון לסיכון מוגבר להתפתחות הפרעת ADHD בצאצאים. כפי שאני טוען חזור ושוב, ADHD מופיעה על רקע גנטי משפחתי 100%, ואילו גורמים סביבתיים, כמו תקופות משבר במשפחה בגרושין, עלולים להחמיר סימפטומים לזמן מה. מאידך, גורמים סביבתיים כמו התנהלות נבונה ונכונה של הורים ומשפחה עם ילד ADHD, עשויים לשפר מאד סימפטומים ADHD בילד.
שנית, האירופאים מאמצים ההערכה כי ADHD נגרמת 75% ע"י גורמים גנטיים, זו כבר התקדמות לעומת הערכותיהם הקודמות לאור מחקרים רבים מהעבר שלגורמים סביבתיים שונים יש השפעה משמעותית להתפתחות ADHD. ולדעתי, מאז ותמיד, לא כך הדבר.
שלישית, החוקרים מאירופה מציינים שלהערכתם שכיחות עולמית של ADHD היא 5%. כוונתם לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שנכללים בה גם "בעיות אקדמיות בקרב ילדים בגיל בית ספר". ואילו אצלנו השכיחות לפחות כפולה ונעה בין 10% – 15%…
בשורה תחתונה, טוב תעשנה ארבעת קופות החולים שתיתן דעתן על כך, תבדוקנה זאת ביסודיות ותגבשנה הנחיות והוראות ברורות ותפקחנה על הביצוע – זה ניתן לביצוע בקלות – לפני שתהיה פגיעה רפואית במטופלים. קופת חולים הראשונה שתעשה זאת תזכה להאדרה. כמובן שזה לא פותר את משרד הבריאות מחובתו לתכנון ארגון ופיקוח רפואי בתחום פרוץ זה.

 

 

קשר בין שימוש במדיה דיגיטלית להופעת סימפטומים של ADHD בקרב בני נוער

קשר בין שימוש במדיה דיגיטלית להופעת סימפטומים של ADHD בקרב בני נוער

Association of Digital Media Use with Subsequent Symptoms of ADHD among adolescents
Chaelin K. Ra, Adam Leventhal, Preventive Medicine and Psychology, Uni of Southern California (USC), JAMA, July 17, 2018

האם ילדים שמבלים הרבה בשימוש במכשירים דיגיטליים נוטים לבעיות פסיכיאטריות? צוות של מדעני USC אומר כן, שימוש במדיה דיגיטלית קשור בבעיות התנהגותיות אצל ילדים, במחקר חדש שהופיע השבוע בכתב העת Journal of American Medical Association. בני נוער שמבלים הרבה זמן בשימוש במכשירים דיגיטליים נוטים לבעיות פסיכיאטריות, מדווח צוות מדענים מאוניברסיטת USC. בני נוער משתמשים כבדים בסמארטפונים ובמכשירי דיגיטליים הם עם סיכון גבוה פי שניים ממשתמשים רגילים לפתח סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). הקשר מתמשך וקבוע כפי שהסתבר לחוקרים שעקבו אחרי 2,600 בני נוער במשך שנתיים.
המכון הלאומי לבריאות הנפש (National Institute of Mental Health ) מתאר את הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD)) כהפרעה מוחית עם סימפטומים הכוללים דפוסים של חוסר תשומת לב, התנהגות היפראקטיבית ואימפולסיביות שמפריעה לתפקוד או להתפתחות. זוהי הפרעה נפשית נפוצה בקרב ילדים ומתבגרים, וגם משפיעה על 4% מהמבוגרים בארה"ב, על פי המכון הלאומי לבריאות.
המחקר התמקד בהשלכות על בריאות הנפש של הדור החדש מהסחות דעת דיגיטליות שנוכחות בכל מקום, בין היתר מדיה חברתית, עוצמת ווידאו, הודעות טקסט, הורדות מוזיקה וצ'אט מקוון (שיחות בזמן אמת). זה שונה ממחקרים קודמים שקשרו את השימוש בטלוויזיה או במשחקי וידאו להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD). החדש הוא בכך שמחקרים קודמים בנושא זה נעשו לפני שנים רבות, כאשר מדיה חברתית, טלפונים ניידים, טבלטים ויישומים ניידים עדיין לא היו קיימים. טכנולוגיות ניידות יכולות לספק גירוי מהיר, בעוצמה רבה אשר נגישות כל היום, הגדילו את החשיפה למדיה דיגיטלית הרבה מעבר למה שנחקר בעבר.
במחקר USC, המדענים החלו עם 4,100 תלמידים מתאימים, בגילאים 15 ו- 16 שנים, על פני 10 בתי ספר תיכוניים ציבוריים במחוז לוס אנג'לס. בתי הספר ייצגו סטטוס דמוגרפי וסוציו-אקונומי מעורב, מדרום לוס אנג'לס לעמק סן פרננדו ולעמק סן גבריאל. החוקרים התמקדו בגיל העשרה כי גיל התבגרות מסמן רגע של התחלת ADHD וגישה בלתי מוגבלת לתקשורת הדיגיטלית. לאחר מכן, הם הפרידו 2,587 משתתפים ע"י הסרת תלמידים עם תסמינים של ADHD. מטרת המדענים הייתה להתמקד בהופעת סימפטומים חדשים המתגלים במשך תקופת המחקר בן שנתיים.
החוקרים שאלו את התלמידים באיזו תדירות הם השתמשו ב- 14 פלטפורמות מדיה דיגיטליות פופולריות. הם מיינו את תדירות השימוש בתקשורת לשלוש קטגוריות: 1) ללא שימוש 2) שימוש בינוני 3) שימוש גבוה. לאחר מכן, החוקרים עקבו אחר התלמידים כל שישה חודשים בין השנים 2014 – 2016. הם ביקשו לקבוע אם השימוש במדיה דיגיטלית בכיתה י' היה קשור לסימפטומים של ADHD שנמשכו לכיתה יב'. בסופו של דבר, הם מצאו כי 9.5% מ-114 הילדים שהשתמשו בחצי פלטפורמות המדיה הדיגיטליים, ו-10.5% מ-51 הילדים שהשתמשו בכל 14 הפלטפורמות – הראו סימפטומים חדשים של ADHD. לעומת זאת, 4.6% מ-495 תלמידים שלא השתמשו בתכיפות בכל פעילות דיגיטלית הראו סימפטומים של ADHD, שזה בקירוב שיעור שכיחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) באוכלוסייה הכללית.
החוקרים לא יכולים לאשר סיבתיות מהמחקר, אבל היה כן קשר סטטיסטי משמעותי. החוקרים  אומרים בביטחון כי בני נוער שנחשפו לרמות גבוהות של מדיה דיגיטלית היו בסיכון גבוה יותר לפתח תסמינים של ADHD בעתיד. 
לממצאים יש השלכות על הורים, בתי ספר, חברות טכנולוגיה ורופאי ילדים מודאגים, כי בני נוער תלויי טכנולוגיה שגורמים להסחת דעת, או גרוע מכך. למשל, סקר שנערך לאחרונה ע"י עמותת Common Sense Media הראה כי בני נוער מוציאים כשליש מהיממה, כמעט תשע שעות, בשימוש במדיה זמינה מקוונת. סקר נפרד שפורסם בחודש שעבר על ידי המרכזים האמריקאים לבקרת מחלות ומניעתן מראה ש-43% מתלמידי התיכון השתמשו במדיה דיגיטלית שלוש או יותר שעות ביום. בעוד הפופולריות של המדיה הדיגיטלית בילדים מוכרת, השפעותיה אינן ידועות.
המחקר הראה כי בני נוער שמשתמשים הרבה בסמארטפונים ובמכשירי מולטימדיה נוטים יותר לפתח סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות-ADHD. לדעת החוקרים הממצאים מסייעים לגשר על הפער בהבנה כיצד מכשירי מדיה חדשים,ניידים ואפשרויות תוכן בלתי מוגבלות לכאורה מהווים סיכון בריאותי לילדים. והממצאים משמשים כאזהרה כאשר התקשורת הדיגיטלית הופכת להיות שכיחה יותר, מהירה ומגרה יותר. המחקר מביע דאגה אם ההתפשטות של טכנולוגיות מדיה דיגיטליות בעלות ביצועים גבוהים עשויה להעמיד דור חדש של בני נוער בסיכון ל-ADHD.
הערותיי: עבודה נחמדה שראויה להפנות את תשומת לב כולנו, ששימוש מופרז במדיה דיגיטלית אצל בני נוער "אינו מוסיף בריאות" וייתכן עלול להחמיר סימפטומים נפשיים כמו אלה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אולם איני מסכים לתוצאות המחקר המראה ששימוש מופרז במדיה דיגיטלית גורם להופעת ADHD או לבעיות פסיכיאטריות אחרות,כפי שנטען. כנראה יכולים להופיע סימפטומים כאלה ואחרים אולם לא יגיעו לזה שניתן להגדירם ולאבחנם ADHD או הפרעה נפשית אחרת. גם החוקרים עצמם אומרים שאינם יודעים להסביר את הסיבתיות לזה.
לפיכך, אני חוזר על הערכתי ש-ADHD והפרעות נפשיות אחרות הן גנטיות משפחתיות, וגורמים סביבתיים כמו שימוש מופרז במדיה דיגיטלית עלולים רק להחמיר סימפטומים ולא מעבר לכך. לכן חסר מאד במחקר שלא בדקו את הגנטיקה המשפחתית ל-ADHD של הורי הנערים ומשפחתם הקרובה, לדעתי לו היה זה נבדק היו החוקרים מקבלים תוצאות שונות.
אגב, שימו לב לנתון עדכני על שכיחות ADHD בבני נוער (עד גיל 18 שנים) בארה"ב שעומד על 4.6% כפי שמצוין (ובארצות מתקדמות כמו סקנדינביה וחלק מאירופה השכיחות היא 3%), ואילו בארצנו השכיחות (על פי נתוני שרותי בריאות כללית, מכבי, וסיכומי מרפאתי) היא כ- 10% ובאזורי אוכלוסיה ברמה סוציואקונומית טובה השכיחות מגיעה גם ל-15% ואף יותר. מדוע? הסיבות ידועות ופרטתי אותן מספר פעמים באתרי.

שכיחות ADHD באוסטרליה בגילאי 6-17 ירדה מ-9.9% בשנת 1998 ל-7.8% בשנים 2013-4

האם שכיחות הפרעות נפשיות בילדים באוסטרליה השתנתה בין השנים 1998 ל 2013-2014

Has the Prevalence of Child and Adolescent Mental Disorders in Australia Changed Between 1998 and 2013-2014? Michael G. Sawyer

מחקר זה בדק אם שכיחות הפרעות נפשיות כמו: דיכאון מג'ורי (MDD), הפרעה קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות התנהגותיות (CD) בקרב ילדים גילאי 6-17 באוסטרליה השתנו בין השנים 1998 ל 2013-2014 . כמו כן, החוקרים בדקו האם השינויים בשכיחות ההפרעות לאורך השנים השתנו אצל ילדים החיים במשפחות הכוללות שני הורים לעומת משפחות חד-הוריות, והשוו בין משפחות עם הכנסה גבוהה לעומת אלה עם הכנסה נמוכה. במחקר השתמשו בנתונים מסקרים ארציים שנערכו באוסטרליה בשנת 1998 (N = 3,597) ובשנים 2013-14 (N = 5,359). בשני הסקרים נבחרו המשתתפים באקראי ילדים מכל בני 16 שנים עד 17 שנים באוסטרליה. הפרעות נפשיות הוערכו באמצעות ראיון אבחוני לילדים גרסה DISC-IV שהושלם על ידי הורים.
תוצאות המחקר הראו שכללית היה שינוי קטן בשכיחות הכוללת של הפרעות נפשיות בין שנת 1998 (12.5%) לשנים 2013-14 (11.1%), אם כי היו הבדלים מסוימים בילדים הלוקים בהפרעות נפשיות שונות. כמו, שכיחות דיכאון מג'ורי (MDD) עלתה מ-2.1% ל-3.2% ; שכיחות ADHD ירדה מ-9.9% ל-7.8%, ושכיחות הפרעות התנהגותיות (CD) ירדה מ-2.7% ל-2.1%. יש לציין, שהסתמנה מגמה מתמשכת של שכיחות גבוהה יותר של הפרעות נפשיות, בקרב ילדים החיים במשפחות חד-הוריות, ובמשפחות עם הכנסה נמוכה.
מסקנות החוקרים הן שהיעדר שינוי בשכיחות של הפרעות נפשיות לילדים מצביע על כך שיש צורך בהכנסת חידושים בתחום המחקר, המדיניות, והפרקטיקה, כדי להתמודד ביתר הצלחה עם בעית בריאות ציבורית גדולה אשר מעוררות הפרעות נפשיות בילדים ובני נוער בקהילה.
הערותיי: מחקר חשוב, מכיוון שלראשונה נוכחים אנו שבמדינה מפותחת במערכות הרפואה והבריאות שלה כמו אוסטרליה, חלה ירידה בשכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)  מ- 12.5% בשנת 1998, ל- 11.1% ב 2013-14 בילדים בגיל 6-17 שנים. נתונים מפתיעים מאד בהשוואה למדינות אחרות ובראשן ארה"ב בהן שכיחות ADHD לאותה תקופה עלתה באופן ניכר. את הירידה בשכיחות ADHD באוסטרליה ניתן להערכתי לייחס שילדים עם לקויות למידה שבעטיין מופיעים סימפטומים של קשיי קשב וריכוז, מאובחנים נכון עם לקות למידה ולא מאובחנים בטעות עם הפרעות קשב וריכוז, וכאשר הם מטופלים במסגרת מערכות חינוך מפותחות מתקדמות.
מסקרן ומעניין יהיה לדעת את הנתונים לשכיחות ADHD בילדי אוסטרליה בשלוש שנים האחרונות מ-2015 עד 2017, האם נמשכת מגמת הירידה בשכיחות ADHD בילדים, או שמא שכיחותה עלתה. במידה ומגמת הירידה בשכיחות ADHD תימשך באוסטרליה ניתן יהיה להסיק מסקנות מועילות לגיבוש תוכניות לאבחון וטיפול מתאים יותר לילדים עם קשיי קשב וריכוז/לקויות למידה, כמו באוסטרליה.

לאבחון הפרעת קשב (ADHD) – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המכשילות את המאבחן

עדכון  14.01.2018, תגובת רופאים:
שלום,  אני מסכימה לחלוטין שהבדיקות הממוחשבות מטעות רופאים, הורים ואנשי טיפול נוספים. וכמובן, שהן נוגדות את ההנחיות העולמיות.
זה מרתיח שכל כך הרבה אנשים הוציאו כסף על מבחני קשב ממוחשבים, עוד לפני שנערך להם אבחון מעמיק, ולעיתים אף במקום האבחון עצמו. תודה.
ד"ר אילת הלוי, מומחית לרפואת ילדים ומומחית-על לנוירולוגיה של הילד והתפתחות הילד, רופאה בכירה במחלקה לנוירולוגיה ילדים בבי"ח לילדים שניידר, נוירולוגית הילדים של שרותי בריאות כללית במחוז דן-פתח-תקווה, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו,
מזכירת וועד איגוד נוירולוגיה של הילד, מרצה באוניברסיטת תל-אביב.

ד"ר איילת הלוי, מעריך מאד ומודה לך על המשוב שהעברת בעניין בדיקות ממוחשבות להפרעות קשב. יש עדיין בקרבנו גם רופאים הוגנים ישרים ולא ממוסחרים, ואת דוגמא מצויינת לזה.
בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחון ADHD שגוי, ובמקרים אלה מקבלים ילדים טיפול מיותר בתרופות ל-ADHD כמו ריטלין ללא צורך בהן- התוצאה אבחון יתר וטיפול מיותר, כפי שקורה כיום בארץ.
בנוסף, בדיקות ממוחשבות מפספסות אבחון מצבים של הפרעות נלוות כמו הפרעת התנהגות, חרדה, ודיכאון שהן גורמות לקשיי קשב וריכוז, ואז מטפלים בילד טיפול עם ריטלין ודומיו, שלא נכון ולא מתאים למצבו. טיפול כזה עלול לגרום לתופעות לוואי ולהחמיר את מצבו של הילד.
בסיכום, אבחון המסתמך על בדיקות ממוחשבות עלול מחד גיסא, לכוון למתן טיפול לא מתאים לילד שיגרום לו לנזק רפואי, ומאידך הן גם מטעות ומכשילות את הרופאים. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

לשלומי שלום, אתה יותר מצודק בנושא הבדיקות הממוחשבות. ממש לא ראויות.
ומי שהכניס אותן לראש זה בכלל כלכלן זוטר ולא נוירולוג בכיר.
נורא. אבוי לנו כי צוות משרה"ב שהיה עסוק בכך, בכלל הזכיר את הזבל הממוחשב.
ד"ר בנימין גליק, מנהל מערך נוירולוגיה והתפתחות הילד, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת.
לד"ר בנימין גליק שלום רב,
תודה על המשוב שלך המרענן, בסביבה פרועה של רפואה ממוסחרת ומלאת אינטרסים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

 

עדכון 11.01.1018
עדיין רבים מאד מהילדים המופנים לרופא לאבחון הפרעת קשב, כאשר הרופא במקום לעשות אבחון קליני הנדרש, הוא מפנה אותם לבדיקה ממוחשבת ועל סמך תוצאות הבדיקה הממוחשבת קובע אבחנת הפרעת קשב (ADHD) ומחליט על טיפול. כל העת מגיעים אלי ילדים שאבחונם הממוחשב כלל לא היה נכון ואשר קיבלו טיפול תרופתי לא מתאים שבעטיו נגרם להם נזק רפואי ותפקודי קשים.
כך לדוגמא בחודש שעבר, הגיעו אלי שני מתבגרים בת ובן (אין קשר ביניהם) שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת,הבת עם ADD והבן עם ADHD, וטופלו עם סטימולנטים במינון גבוה. הם הפסיקו התרופה, הבת לאחר 3 שבועות והבן לאחר חודש, כי אצל שניהם הופיעו תופעות חרדה קשות. אלי הגיעו לייעוץ, הבת כחודשיים והבן כשלושה חודשים, לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. שניהם אובחנו על ידי כאבחנה הבסיסית הראשונה עם חרדות כאשר טיפול תרופתי לא נכון החמיר את מצבם. אני הפנתי אותם לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים, כאשר בו בעת ייבדקו ע"י פסיכולוג קליני שיאבחנם ויכין עבורם תוכנית טיפול נפשית. שניהם מגישים תביעה על רשלנות רפואית.
הנחיות איגוד רופאי ילדים שבפועל מאפשרות ומתירות בדיקה ממוחשבת בתהליך אבחון הפרעת קשב, יש חלק בכשל כזה של רופאים כנ"ל, שלא יוכלו להסתמך על הנחיות האיגוד, מכיוון שאקדמיות רפואיות רציניות כמו האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה(AAP) והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), בקווים המנחים (Guidelines) שלהן אין המלצות לביצוע בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD. הגיעה העת שאיגוד רופאי הילדים יעשה רוויזיה בהנחיותיו הנ"ל.
עדכון 25.11.2017
בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעת קשב. בנוסף, רופא נוירולוג דיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים מוכרת בחוג, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מוכרים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב. ישראל המדינה היחידה בעולם הנוהגת כך!
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב.  צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים שהם אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה… לכן, ניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה, שהן חפיפניקיות ולא מקצועיות, שמאפשרות המשך האינפלציה בביצוע בדיקות ממוחשבות מכשילות ומזיקות, מה שלצערי קורה בפועל.

צרפתי להלן תשובותיי לשאלות שני רופאים בנושא זה. ליתר הפרסומים באתרי, הכניסה בקישור הרצ"ב: אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 
פורסם בתאריך 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. 
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?

טעות קשה במוקסו להתחיל בריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג

בעית התנהגות בילד לא אובחנה בטובה וקיבל טיפול לא מתאים

על אבחון וטיפול ADHD – המצוי והרצוי, הבטיחות והסיכונים

תקציר חלק מהרצאתי שהצגתי בכנס מכבי 29.11.2017 "הפרעת קשב סביב השעון"

הטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
המצוי והרצוי, בטיחות וסיכונים, תועלת ונזקים – עדכונים ממחקרים חדשנים 

היכן מצויה ישראל בהשוואה למדינות העולם בשכיחות אבחון וטיפול ב- ADHD
שכיחות עדכנית להיום בארה"ב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
שכיחות ADHD בילדים גילאי 8-15 שנים היא 8.7%; השכיחות בבוגרים בגיל 18-44 שנים- 4.4%; מתוכם ילדים שטופלו בקביעות בשנה אחרונה- 32%; ואילו בוגרים שקיבלו טיפול בשנה אחרונה- 11%; ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים, וביסודה מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו: ODD, CD, Anxiety, Mood Dis, והם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול. ADHD עם מהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדים למתבגרים, ו-50% מתמידים מילדות לבגרות. ילדים מעוטי יכולת מבוטחי Medicaid מאובחנים יותר ADHD לא פרופורציונלי.
Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens, AACAP Meeting, Nov. 2016
מגמות ברישום תרופות ADHD לילדים בבריטניה
בבריטניה שעור מרשמים לתרופות ADHD נמוך משמעותית ממדינות רבות אחרות. שימוש בתרופות ב- 2013 בילדים בגיל 5-16 שנים היה 51.1 ל-10,000 (0.51%) ומרשמים חדשים 9.1 ל-10,000 (0.91%). שימוש נמוך יותר פי 10 (!) מאשר בארצות הברית, ופי 5 (!) נמוך מגרמניה, ופי 4 (!) נמוך מהולנד, מאידך בבריטניה הם פי 2 גבוהים יותר מאשר בצרפת ומדינות סקנדינביה (אלה אמנם המדינות עם שכיחות האבחון והטיפול הנמוכים ביותר במדינות העולם).
Raphaelle Beau-Lejdstrom, BMJ June 2016
שכיחות אבחון ADHD – המצב כיום בארץ
סקר שרותי בריאות כללית: שהוצג לאחרונה על שכיחות אבחון הפרעת קשב: ילדים בגיל 6-12 שנים- 8%; נערים 13-17 שנים- 15%; צעירים 21-30 שנים- 10%. סקר מכבי: זינוק בשעור מאובחני ADHD, ב-2005 אובחנו 6.8% ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בעוד בשנת 2014- 14.4%. מאגר מבוטחי מכבי, בדק במשך עשור כחצי מיליון ילדים בגילים 5 עד 18 שנה.
נתונים אלה מציבים את ישראל בראש מדינות העולם, בשכיחות אבחון הפרעת קשב!!!
הסיבות העיקריות לזה: אבחון מטעה לא נכון המסתמך על בדיקות ממוחשבות ולא אבחון קליני כנדרש; התעלמות משני שליש מקרי ADHD עם הפרעה נפשית נלוות; אבחון שגוי בעוד הבעיה העיקרית או היחידה היא לקויות למידה, ו/או IQ נמוך; מערכת החינוך אינה ערוכה טוב כדי לטפל בילדים עם לקויות למידה; תחום הפרעת קשב נהפך למסחרי "מכונים רפואיים לאבחון" צצים כפטריות לאחר הגשם; שוק מיליארדים מדרבן שיווק מוטה לא מבוקר של חברות תרופות בקרב רופאים בכינוסים רפואיים מוטים מטעם; לכן לא פלא שבארץ יש הרבה מטופלים בתרופות שלא לצורך רפואי. 

ראויה תשומת לב על השפעות חריגות ושליליות של טיפול בסטימולנטים ל- ADHD
לא נבדקה בטיחות תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות לטווח ארוך של 20 שנה
המחקר מדגיש את הפערים בין תהליכי אשור תרופות ADHD ע"י FDA שנועדו לשימוש כרוני בילדים, לבין הערכת בטיחותן לטווח ארוך. במהלך 60 שנים אחרונות, FDA אישר 20 תרופות ל-ADHD, מבוסס על ניסויים קליניים שלא נועדו ללמד על יעילותן ובטיחותן לטווח ארוך או לזהות תופעות לוואי נדירות. FDA מחייב חברות תרופות לבצע מחקרי מעקב לאחר שיווקן, לשם הגדלת הידע על תופעות לוואי נדירות ובדיקת בטיחותן לטווח ארוך,אולם הדבר לא בוצע. יש להגביר את הרגולציה של תרופות ADHD הנרשמות על בסיס כרוני, באשר לבטיחותן ויעילותן לטווח ארוך במיוחד.Review of ADHD drug approvals highlights gaps between approval processes, long-term safety
assessment, Florence Bourgeois, Boston Children's Hospital
טיפול תרופתי לאורך זמן בסטימולנטים לא גורם לשינוי במבנה המוח
הוכח שאין השפעה לטיפול ממושך בסטימולנטים על מבנה המוח, נפח סטריאטום, והיפוקמפוס. וייתכן שזו הסיבה שלמרות טיפול לתקופה ארוכה בסטימולנטים, הסימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) מתמידים ונותרים גם בגיל בוגר. (Schweren LJ, JAACAP 2017)
סטימולנטים פוגעים בבניית מסת העצם בילדים
נמצא קשר בין שימוש בסטימולנטים למסת עצם נמוכה יותר משמעותית. 25% מהילדים בסקר שקיבלו תרופות ל-ADHD התאימו לקריטריונים של אוסטאופניה. סטימולנטים מגבירים את הפעלת מערכת עצבים סימפתטית ועלולים להשפיע על בניית העצם. לצפיפות עצם נמוכה בילדים יש השלכות לטווח ארוך ולגרום לבריאות עצם דלה בבוגרים.
Alexis J. Feuer, JAMA Pediatric 2017 – קורנל אוניברסיטת קולומביה ניו יורק, ופילדלפיה
סטימולנטים לטיפול ב- ADHD במינון גבוה גורמים להפרעות שינה
התמודדות בשאלה שנויה במחלוקת משך עשרות שנים בעדויות סותרות, על השפעת סטימולנט  על השינה. מחקרים רבים מאד ב-30 שנים אחרונות, חוקרים העלו השערות להשפעות שונות, והממצאים בספרות סותרים. שני מחקרים אחרונים: 163 ילדים (72% בנים) בגיל 7-11 אובחנו עם הפרעת קשב (120-ADD-43 , ADHD ), נמשך 4 שבועות מחקר אקראי כפול סמיות.
מסקנות: לילדים שקיבלו סטימולנט היה קשה משמעותית להירדם, עם איכות שינה ירודה; שינה לתקופות קצרות; וקושי יקיצה בבוקר. קורה בבנים יותר מבנות. בעיות שינה התגברו עם הגדלת המינון התרופה: פלצבו- 8%; מינון נמוך- 15%; מינון בינוני- 18%; מינון גבוה- 25%.
23% מילדים ללא בעיות שינה קודמות החלו לסבול מבעיות שינה במינון גבוה של סטימולנט – הוכחה לקשר בין מינון גבוה של תרופה, לבין הגברת בעיות שינה בילדים עם ADHD.
בגלל הפרעות שינה/קצב שעון ביולוגי, העיתוי של תהליכים פיזיים מופרע, לא רק בשינה אלא גם בטמפרטורה, בדפוסי תנועה, בעיתוי ארוחות, ועוד. זה נראה ש-ADHD וחוסר שינה הם שני צדדים של אותו מטבע פיזיולוגי ומנטאלי.
תגליתם פורצת הדרך של 3 זוכי פרס נובל לרפואה לשנת 2017 הביאה פתרון להבנת השעון הביולוגי. כשיש אי התאמה מתמשכת בין אורח חיים לבין קצב שעון ביולוגי פנימי, זה עלול לגרום להתפרצות הפרעות כמו: דיכאון, בולימיה, קשב וריכוז, אלצהיימר, קצב לב, והתקף לב. החוקרים ממליצים לרופאי ילדים לפקח על ילדי ADHD שמקבלים ממריצים, עם תשומת לב להשפעות שליליות על השינה.
Becker, Froehlich, J Dev Behave Pediatric 2016. Sandra Kooij Amsterdam University, Conference of European College of Neuro-psychopharmacology Paris, Sept 2017

בני נוער עושים שימוש לרעה בתרופות ממריצות ל ADHD
תלמידי תיכון בגיל 16-19, מתחילים לצרוך סמים ממריצים, ללא קבלת מרשם. שימוש כזה עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, סיכון להפוך לתלותי, לגרום להזיות, התאבדות או מוות פתאומי. תיכוניסטים שלוקחים סטימולנטים לטיפול ADHD, מצויים בסיכון גבוה פי 4.5 להיות קורבן להתעללות פיזית ורגשית, מאלה ללא ADHD. הגורמים לסיכון, שחבריהם כופים עליהם או שמכרו או שתפו חברים בתרופות והם נאלצים לוותר על התרופות שלהם. התנהגות אופיינית לשימוש בסמים אצל מתבגרים, קשורה להתחלה מאוחרת של טיפול סטימולנטים ל-ADHD. אלה שטופלו מוקדם ולמשך תקופה ארוכה- אינם בסיכון גדול יותר לשימוש בסמים בגיל בוגר, מאשר מתבגרים ללא ADHD
Timothy E. Wilens, JAACAP, 55, 2016
טיפול בסטימולנטים ל-ADHD וסיכון מוגבר לניסיונות התאבדות
שכיחות ניסיונות ההתאבדות הייתה גבוהה פי 6.5 יותר בתקופה שלפני תחילת טיפול בסטימולנט. הסיכון נשאר גבוה פי 4 במהלך 90 ימים ראשונים של טיפול תרופתי. סיכון גבוה שנצפה לניסיונות התאבדות לפני תחילת טיפול משקף קיום סימפטומים פסיכיאטריים שדורשים טיפול. משמע, אין קשר סיבתי בין סטימולנטים לניסיונות התאבדות.
Kenneth K. C. Man, Jama Psychiatry Oct 2017        
מתי אפשר ומתי לא, לטפל בסטימולנטים להפרעת קשב מלווה בתופעות נפשיות
אם באבחון ראשוני ל-ADHD מגלים סימפטומים נפשיים קשים נוסף להפרעת קשב- יש להפנות לבדיקה והערכ פסיכיאטר. במידה וסימפטומים של ADHD קשים ואילו הנפשיים קלים, אפשר לטפל בסטימולנטים בשלוב טיפול פסיכולוגי ומעקב רפואי הדוק. אם תוך טיפול בסטימולנט מופיעים תופעות נפשיות ו/או חלה החמרה בסימפטומים נפשיים, להפסיק סטימולנטים, ובשום מקרה לא להגדיל את המינון שעלול להחמיר את המצב. לבצע רה-אבחון והערכה מחודשת, ואפשרי ניסיון טיפול בסטרטרה, ואם לא עוזר להפנות לפסיכיאטר שישקול טיפול ספציפי להפרעה כמו: EDRONAX(נוראדרנרגית)>DEPREXAN (טריציקלית)> SSRI
מה קורה בארץ בטיפול ב ADHD במעבר בין ילדות – בני נוער – בגרות – מבוגר
רוב מכריע של מתבגרים מפסיקים טיפול תרופתי בסיום בי"ס תיכון, מכיוון שהטיפול בארץ ניתן בעיקרו לקשיי לימוד והתנהלות בבי"ס, ולא להפרעות התנהגותיות קשות שמהווים אחוז קטן מהצעירים שנזקקים להמשך טיפול תרופתי בתקופת השרות בצה"ל; לאחר השחרור מצה"ל, סטודנטים (הערכות 10%-15%) לוקחים תרופות להפרעת קשב שמקלות עליהם בלימודים; צעירים שלא ממשיכים ללמוד ופונים לעבודה, רובם לא מרגישים צורך לטיפול ולכן אינם פונים לאבחון והערכה, למרות שחלקם סובלים מהפרעת קשב חמורה המחייבת טיפול תרופתי; בוגרים, כולל הורים לילדים עם ADHD שלא אובחנו ולא טופלו בילדותם, נחשפים להפרעה ומבחינים בקשייהם לתפקד ביום יום בעבודה, בזוגיות משפחה, חברה ולימודים, ופונים לאבחון ולטיפול.
The take home – מה נלמד כדי להשיג הצלחה בטיפול ADHD
>  הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה הטרוגנית ומורכבת שלרוב נלוות לה הפרעות נפשיות. לפיכך, נדרש אבחון קליני להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) הכולל גם בדיקה להפרעות נפשיות, הערכת לקויות למידה, ויכולת שכלית (מנת משכל IQ), והערכת מידת הקשיים בתפקוד התנהגותי.
> בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.
חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…
לפרוט בקישור הרצ"ב ->        בדיקות ממוחשבות פסולות לאבחון

 >  לשקול טיפול תרופתי רק במידה ויש פגיעה תפקודית רצינית שלא ניתנת לשיפור בעזרת טיפול רגשי, פסיכולוגי התנהגותי, והדרכת הורים (וטיפול בהורה עם בעיה נפשית).
>  להכין תכנית טיפול תרופתי ל-ADHD לפי אלגוריתם רפואי המקובל, המותאמת לכל ילד ספציפית עבורו, ובראשונה להתחיל עם סטימולנטים.
>  ככל שטיפול בסטימולנטים ניתן במינון מתאים ולא גבוה (!), תוך הפסקה בשבת, חג וחופשה, (כשאין הכרח רפואי כמו הפרעת התנהגות) כך פוחת הסיכון לתופעות לוואי רציניות ותוצאות שליליות, כמו האטה בגדילה, הפרעות שינה, תופעות נפשיות, ופגיעה בלימודים.
>  עדיף שסטימולנטים יינתנו זמנית לתקופות מסוימות הנדרשות למטופל כל עוד יש פגיעה תפקודית, ולא כתרופה כרונית קבועה.
>  לעיתים נדרש תחילה טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות שנלוות להפרעת קשב כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, ורק לאחר מכן לטפל תרופתית ב-ADHD.
>  רופא ילדים, משפחה ונוירולוג המטפל בהפרעות קשב, על מנת שיצליח באבחון וטיפול ב-ADHD רצוי שישתלם ויתמקצע גם באבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב והיפראקטיביות.