שאלת רופא ילדים: האם לטפל בסטימולנטים לילד עם ADHD וסיפור משפחתי קרדיאלי?

On Mon, Nov 29, 2021 שאלת רופא ילדים:
אודה לעצתכם: בן 7 שנים וחודשיים, תלמיד כתה ב רגילה. חווה קשיי למידה וקשיי הסתגלות למסגרת הכיתה, אבחנה ADHD. גם בבית מתקשה לשבת ולהתמקד במשימות. לדברי האם בביה"ס חווה בעיקר היתקלויות עם המורה ואין למידה משמעותית. בכתה א – בעיקר קורונה, זום. בגן – לדברי האם לא היו קשיים בהשתלבות, אבל קיבל המלצה למורת שילוב קבוצתית. בביה"ס מקבל מורת שילוב קבוצתית מכתה א. הופנה לקרדיולוג ילדים ב 11.7.21 עפ"י בקשת נוירולוגית ילדים, שהמליצה על טיפול בריטלין, מותנה באישור קרדיולוג, עקב סיפור משפחתי של Sudden Cardiac Death. נבדק ע"י קרדיולוג ילדים שאבחן באוושה סיסטולית אינוסנטית אקג תקין אקו תקין הקרדיולוג מבקש להשלים את הבירור ע"י הולטר ומבחן מאמץ. בינתיים שנת הלימודים עוברת והילד מחוץ לעניינים… האם הבדיקות הנ"ל הן הכרחיות לפני טיפול בסטימולנטים במקרה הנ"ל? תודה על עצתכם, רופא ילדים.

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: שלום רב,
א. אני מסכים עם הקרדיולוג אשר מבקש לבדוק את כל האפשרויות הקרדיולוגיות לאור ההיסטוריה המשפחתית, לפני מתן סטימולנט. במקרי
ב. במקרים כאלה יש להיות זהירים ולנקוט בכל אמצעי הזהירות. מה עוד שטיפול תרופתי במקרה זה המתואר אינו דחוף וייכן לא הכרחי כי אין לו הפרעת קשב חמורה עם הפרעות התנהגותיות קשות המחייבות טיפול תרופתי בהקדם.
ג. לתשומת הלב, כשבכיתות נמוכות א' – ג' ילד מתקשה בלימודיו בהסתגלות לקריאה, כתיבה, הבנת הנקרא וחשבון או באחד מהם, אזי יש כאן "לקות למידה".
ד. לקות למידה גורמת לקשיי למידה ובעקיפין לסימפטומים של הפרעת קשב, בייחוד אם הלקות בהבנת הנקרא, כי אז לא מבין בכיתה ומשתעמם, מתנתק וחולם בהקיץ וכו', ובי"ס ממהר לשלוח לאבחון.
ה. אפשרות נוספת לקשיים בלימודים, במידה ומנת המשכל שלו נמוכה, גם אם היא בגבול הנורמה הנמוך (90), אזי זה הגורם העיקרי לפגיעה בלימודים.
ו. הילד זקוק בשלב זה להערכה מדויקת לפי השלבים הנ"ל, בד בבד עזרה מרבית בלימודים לפי צרכיו, זה מה שנדרש לילד. כאשר במקרי קיצון נדרשת מסגרת לימודית המתאימה לו כמו כיתה קטנה.
ז. רק במידה ובלימוד פרטני יסתבר שגם אינו קשוב, ויש הסחות דעת והתנתקות, אז יש לשקול בכובד ראש טיפול תרופתי על מנת למנוע פער לימודי, כאשר יש לקחת בחשבון את יכולותיו (מנת משכל).
ח. במקרה כזה אם לא יוכל לקבל סטימולנטים יש תרופות של הפרעות קשב נון-סטימולנט ואחרות המצויות בקופות חולים.
בהצלחה, שלומי ענתבי.

פרופ' נתן גדות Mon, Nov 29
לשלומי ענתבי. shlomi antebi shlomiantebi@gmail.com

שלומי שלום, מסכים עקרונית לכל מה שכתבת עם הדגשה על לקות למידה . כמוך אני מציע להמנע !! מכל תכשיר שיש לו השפעה אפילו מזערית על המערכת הקרדיווסקולארית . אפילו סטרטרה משפיעה לעיתים על לחץ דם. אצלנו במעייני הישועה אנו מקדימים לכל תחילת טיפול בסטימולט ספירת דם ,תפקודי כבד ו ekg . בילד הנדון חשוב מאד שיעבור אבחןן פסיכודידקטי כדי להתאים טוב יותר הוראה מתקנת ובמקרה הצורך טיפול ריגשי .
חנוכה שמח ותודה שאתה טורח ללא לאות לעדכן את קוראיך . פרופ' נתן גדות.

בדיקות ממוחשבות כמו "טובה" "מוקסו" ודומיהן אינן נדרשות לאבחון ADHD

           באבחון הפרעות קשב (ADHD) עם הפרעות נפשיות הנלוות להן – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המטעות ומכשילות  מאבחן וגורמות לטיפול או אי טיפול שגויים

פורסם לראשונה באתרי ב- 11 בינואר 2018

עדכון מיום 14.01.2018  על תגובת רופאים:
שלום,  אני מסכימה לחלוטין שהבדיקות הממוחשבות מטעות רופאים, הורים ואנשי טיפול נוספים. וכמובן, שהן נוגדות את ההנחיות העולמיות.
זה מרתיח שכל כך הרבה אנשים הוציאו כסף על מבחני קשב ממוחשבים, עוד לפני שנערך להם אבחון מעמיק, ולעיתים אף במקום האבחון עצמו. תודה.
ד"ר אילת הלוי, מומחית לרפואת ילדים ומומחית-על לנוירולוגיה של הילד והתפתחות הילד, רופאה בכירה במחלקה לנוירולוגיה ילדים בבי"ח לילדים שניידר, נוירולוגית הילדים של שרותי בריאות כללית במחוז דן-פתח-תקווה, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו,
מזכירת וועד איגוד נוירולוגיה של הילד, מרצה באוניברסיטת תל-אביב.

ד"ר איילת הלוי שלום רב, מעריך מאד ומודה לך על המשוב שהעברת בעניין בדיקות ממוחשבות להפרעות קשב. יש עדיין בקרבנו גם רופאים הוגנים ישרים ולא ממוסחרים, ואת דוגמא מצויינת לזה. בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחון ADHD שגוי, ובמקרים אלה מקבלים ילדים טיפול מיותר בתרופות ל-ADHD כמו ריטלין ללא צורך בהן- התוצאה אבחון יתר וטיפול מיותר, כפי שקורה כיום בארץ. בנוסף, בדיקות ממוחשבות מפספסות אבחון מצבים של הפרעות נלוות כמו הפרעת התנהגות, חרדה, ודיכאון שהן גורמות לקשיי קשב וריכוז, ואז מטפלים בילד טיפול עם ריטלין ודומיו, שלא נכון ולא מתאים למצבו. טיפול כזה עלול לגרום לתופעות לוואי ולהחמיר את מצבו של הילד. בסיכום, אבחון המסתמך על בדיקות ממוחשבות עלול מחד גיסא, לכוון למתן טיפול לא מתאים לילד שיגרום לו לנזק רפואי, ומאידך הן גם מטעות ומכשילות את הרופאים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

לשלומי שלום, אתה יותר מצודק בנושא הבדיקות הממוחשבות. ממש לא ראויות.
ומי שהכניס אותן לראש זה בכלל כלכלן זוטר ולא נוירולוג בכיר. נורא. אבוי לנו כי צוות משרה"ב שהיה עסוק בכך, בכלל הזכיר את הזבל הממוחשב. ד"ר בנימין גליק, מנהל מערך נוירולוגיה והתפתחות הילד, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת.

לד"ר בנימין גליק שלום רב, תודה על המשוב שלך המרענן, בסביבה פרועה של רפואה ממוסחרת ומלאת אינטרסים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

עדכון מיום 11.01.1018 על בדיקות ממוחשבות:
עדיין רבים מאד מהילדים המופנים לרופא לאבחון הפרעת קשב, כאשר הרופא במקום לעשות אבחון קליני הנדרש, הוא מפנה אותם לבדיקה ממוחשבת ועל סמך תוצאות הבדיקה הממוחשבת קובע אבחנת הפרעת קשב (ADHD) ומחליט על טיפול. כל העת מגיעים אלי ילדים שאבחונם הממוחשב כלל לא היה נכון ואשר קיבלו טיפול תרופתי לא מתאים שבעטיו נגרם להם נזק רפואי ותפקודי קשים.
כך לדוגמא בחודש שעבר, הגיעו אלי שני מתבגרים בת ובן (אין קשר ביניהם) שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת,הבת עם ADD והבן עם ADHD, וטופלו עם סטימולנטים במינון גבוה. הם הפסיקו התרופה, הבת לאחר 3 שבועות והבן לאחר חודש, כי אצל שניהם הופיעו תופעות חרדה קשות. אלי הגיעו לייעוץ, הבת כחודשיים והבן כשלושה חודשים, לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. שניהם אובחנו על ידי כאבחנה הבסיסית הראשונה עם חרדות כאשר טיפול תרופתי לא נכון החמיר את מצבם. אני הפנתי אותם לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים, כאשר בו בעת ייבדקו ע"י פסיכולוג קליני שיאבחנם ויכין עבורם תוכנית טיפול נפשית. שניהם מגישים תביעה על רשלנות רפואית.
הנחיות איגוד רופאי ילדים שבפועל מאפשרות ומתירות בדיקה ממוחשבת בתהליך אבחון הפרעת קשב, יש חלק בכשל כזה של רופאים כנ"ל, שלא יוכלו להסתמך על הנחיות האיגוד, מכיוון שאקדמיות רפואיות רציניות כמו האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה(AAP) והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), בקווים המנחים (Guidelines) שלהן אין המלצות לביצוע בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD. הגיעה העת שאיגוד רופאי הילדים יעשה רוויזיה בהנחיותיו הנ"ל.
עדכון 25.11.2017 על בדיקות ממוחשבות:
בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעת קשב. בנוסף, רופא נוירולוג דיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים מוכרת בחוג, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מוכרים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב. ישראל המדינה היחידה בעולם הנוהגת כך!
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב. צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים שהם אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה… לכן, ניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה, שהן חפיפניקיות ולא מקצועיות, שמאפשרות המשך האינפלציה בביצוע בדיקות ממוחשבות מכשילות ומזיקות, מה שלצערי קורה בפועל.

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 

פורסם לראשונה באתרי ב- 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי. 
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.

תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.
ד"ר הורניק היקר, וודאי שאין לי התנגדות, אדרבה כל דבר שייעשה בעניין זה יהיה לטובת הילדים. ד"ר שלומי ענתבי.

 תפקיד רופא ילדים/משפחה בטיפול בילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

תשובת ד"ר שלומי ענתבי: ד"ר שרה, שוב את קולעת בול למטרה. אנוכי פניתי מזמן, בענין הכללת תחום "הפרעות קשב ונלוותיו" בתוכנית ההתמחות ברפואת ילדים ומשפחה, לגורמים המחליטים במועצה המדעית של הר"י, אולם עד כה ללא תוצאות… 
לאור מצב זה, רופאים הנמצאים כיום במסגרת התמחותם יכולים ביוזמותם לשלב בתכנית הבחירה תחום זה באחת מהאפשרויות הקיימות בבי"ח או במרפאות. מאידך, רופאים שסיימו התמחותם לפני שנים ולא נחשפו לנושא ואשר עובדים כעת במרפאות, כי אז הכשרתם במסגרת סדנאות לימוד היא נכונה וראויה בשלוב תקופת סטאג', וכמובן תוך לימוד עצמי (אוטודידקט), והקדשת זמן מספיק לזה בעבודתם הקלינית במרפאות ובכך ירכשו ידע נוסף וניסיון.
שבת שלום ומבורכת, שלומי ענתבי.

Thank you shlomi for your response. Why not take it a step further though and incorporate the training into the pediatric residency programs in Israel? This would completely solve the problem for the coming generations. Sarah Cohen. 

תגובת ד"ר שלומי ענתבי:
On Thu, Aug 9, 2018, 15:48 shlomi antebi <shlomiantebi@gmail.com> wrote:כל הכבוד לך ד"ר שרה כהן, את דורשת מעצמך ופועלת באופן יוצא מן הכלל, שונה מהמקובל במחוזותנו. כן יירבו כמותך, כך ייטב.
תהיותייך ושאלותייך משקפות היטב את המצב העגום השורר כיום במעקב אחר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, (וגם באבחון וטיפול בהם).
המעקב אינו טוב ולעיתים אף לא קיים, ביחוד לאחר שרופא פרטי איבחן אותם והמליץ על טיפול תרופתי, ובזה הוא סיים את חלקו.
ואילו הרבה מרופאי הילדים ורופאי המשפחה שאליהם פונים הילדים עם הפרעות קשב, אינם מוכנים להתערב בטיפול ומעקב וגם חוששים לשנות מינון תרופתי וכדומה.
רק ילדים מועטים פונים למעקב רפואי לרופא הפרטי שאיבחן אותם, מכיוון שאינם מסוגלים לעמוד בעלות הכספית הנדרשת מהם. (אגב, אני נוהג במרפאתי הפרטית כשאני מאבחן ילד עם הפרעת קשב, אני מודיע להורים שהתשלום הוא חד-פעמי לאבחון הילד אשר כולל מעקב רפואי לכול שאלה לייעוץ למינון תרופה או שינוי התרופה, למשך חצי שנה עד שנה). בפועל, אין מעקב אמיתי וראוי אחר ילדים אלה. והכדור מתגלגל לרופאי ילדים ומשפחה שבחלקם חסרי ידע הכשרה וזמן לעשות זאת וכך נותרים הילדים ללא מעקב רפואי.
לפיכך, רופאות כמוך שעושות זאת תבורכנה וראויות לכול שבח. היות ואת בטוחה ביכולתך, אל תהססי לעשות זאת ולשנות מינון תרופה ואף להחליף תרופה במידה ואת סבורה שזה הדבר הנכון לעשותו, כך תרכשי ותעשירי את ניסיונך בתחום זה, והמשפחות תודנה לך מאד.
מה הפתרון? כבר לפני מעל ל-12 שנה התרעתי על מצב זה, הרצאתי בפרוט את משנתי בכינוס חיפ"א ביום 07.06.2012 בנושא: "רצוי שרופאי ילדים בקהילה יטפלו גם בילדים עם הפרעות קשב וריכוז" (הרצאתי זו זיכתה אותי בפרס ההרצאה הנבחרת, ואיתו פרס כספי נכבד).
כיצד לעשות זאת? אני פעלתי על ידי מתן סדנאות והכשרה לרופאי ילדים ומשפחה המעוניינים לטפל בעצמם בילדים אלה, וליווי רופאים אלה בתחילת דרכם בהכוונה וייעוץ כולל רכישת ניסיון קליני במרפאתי. עשיתי מספר סדנאות כאלה, והרופאים שהשתתפו בסדנה עוקבים ומטפלים אחר ילדי ADHD וחלקם אף מאבחנים בהצלחה בעוד אני מעניק להם גיבוי רפואי לפעולתם.
אגב, סדנא הבאה שאני מקיים בחודש אוקטובר השנה, במסגרת השתלמות רופאי משפחה בקהילה. כדי להמשיך ולתרום את חלקי בתחום זה, אני מוכן לקיים סדנא בת יום לרופאי ילדים ומשפחה כדי להכשירם לטפל בילדי ADHD. אני מציע לעשות זאת בנובמבר השנה. רופאים המעוניינים יכולים לפנות למייל האישי שלי ולהירשם. על פי מספר הנרשמים ייקבע המקום והמועד. אני רואה בזאת צעד חשוב לשיפור המצב.  בהצלחה , ד"ר שלומי ענתבי.
רצ"ב קישורים מאתרי בנושא זה:
התנהלות רופא ראשוני בטיפול בילדי ADHD.
האם רופא ילדים רשאי לטפל בילדי ADHD
מי מורשה לאבחן ולטפל בהפרעות קשב?
כיצד לשפר טיפול ב-ADHD בארץ?

On Wed, Aug 8, 2018 at 7:05 PM Sarah Cohen שאלת רופאת ילדים:
שלום לקבוצה, אני רופאת ילדים בקהילה. כבר 7 שנים עובדת במרפאות בארץ ולפני זה בארצות הברית במרפאה פרטית 6 שנים.
אני שואלת לגבי מצב שקורה כל הזמן, שמאוד מפריע לי. הורה נכנס אלי עם מרשם מרופא פרטי, בבקשה להפוך את המרשם למרשם של הקופה. אני בטוחה שזה מצב שקורה לכולנו.
זה הכי קורה למטפולי קשב וריכוז, שמביאים לי את מרשמים לסטימולנטים. עכשיו אני מוציאה מרשם, בשם שלי, בחתימה שלי. אני לוקחת אחריות על הטיפול. (ואני מנוסה בטיפול לadhd כי ככה כל רופאי ילדים מארצות הברית). אני לא יודעת שהנוירולוג בודק מדדי גדילה, או איכות השינה, או כל תופעה אחרת, אולי שכן אולי שלא. זה ברור שהרבה ילדים באים בלי מדדי גדילה קבועים. או עם ירידת משקל משמעותי והם מצפים שאני פשוט אתן להם מרשם.
יש הנחיות על ניהול נכון למצב זה? למה שמותר להם לבקש ממני מרשם בכלל? למה שאני צריכה לחתום על מרשם שאני לא רשמתי ולקחת אחריות על טיפול שאני לא המלצתי? מצד רפואי זה בכלל לא הגיוני, ומצד משפטי, זה לא חושפת אותי להתדיינות פוטנציאלית? אפילו אם אני רושמת באופן ברור מי זה הרופא המקורי?
אשמח על תגובותיכם. תודה רבה, דר' שרה כהן.

רצוי לקבל תרומת ביצית או זרע, לאחר שנבדקה בריאותם הנפשית של התורם/ת, כדי
למנוע התפתחות הפרעה נפשית בצאצא

ד"ר שלומי ענתבי:
אני מבקש להאיר בפניכם היבט חשוב מאד, של קבלת תרומת ביצית או זרע, ללא שנבדקה בריאותם הנפשית של התורם/ת.
מניסיוני בחמש עשרה שנים אחרונות, נוכחתי שהרבה מתרומות ביציות או זרע ממדינות מזרח אירופה, הילדים מפתחים הפרעות נפשיות. למרפאתי מגיעים מאות ילדים כאלה, ואני נוכח בזוגות או אמהות חד הוריות,שכורעים ממעמסת הטיפול בילד הלוקה נפשית, עם השלכות קשות לזוגיות.
יש לזכור שרוב תורמות הביציות או התורמים זרע, אשר עושים זאת למען הכסף, הנם בד"כ עם בעיות נפשיות, סמים ועבריינות, כך שהגנטיקה שלהם גרועה מאד.
התורמים/ות לא עוברים הערכה נפשית, במדינות הנ"ל, והתוצאה נראית בצאצאים.
לפיכך, אני נוהג להמליץ, להקפיד מאד לקבל תרומות זרע או ביצית רק ממקומות מפוקחים מאד על בריאות התורמים כולל בריאות נפשית. יש כאלה באירופה המערבית. ד"ר שלומי ענתבי.

הערת רופאת ילדים:
שלומי שלום, אני נהנית מהפרסומים שלך באתר ומאד מתעניינת בעשייתך.
גם אם יש שמץ או יותר ממנו של אמת בדבריך – היה נח יותר אם היית נזהר. לומר שמרבית מי שמגיעים למרפאתך מעל מגזר שלא תבחר – יש להם בעיות זה. כלומר, אנשים מגיעים אליך לייעוץ כדמות לא רק "שלישונית" אלא אפילו "רביעונית" בתחום, בגלל הידע הרב שלך. ואנשים אלו לא מייצגים את כלל המשפחות, אלו שאין להם בעיות פשוט לא מגיעים אליך. הייתי מסייגת את הנאמר ואם יש חשש אמיתי, הייתי בכלל פונה לגורמים ברווחה ובמדינה לבירור.
אני אישית סולדת מכל נושא הפונדקאות בחו"ל ובייחוד בארצות שבהן זה מתקרב לסחר בבני אדם, עם זאת חושבת שחשוב להגן על הילדים שנולדו מסטיגמות. גילוי נאות, מטפלת בכמה ילדי פונדקאות ממזרח אירופה חמודים ובריאים.
בהערכה, רופאת ילדים.

האם ריטלין LA בשלוב שתיית חלב – גורם לכאבי בטן?

On Mon, Sep 3, 2018 at 12:50 PM שאלת ד"ר ארקין:
מטופלת שלי עם ADHD הנוטלת mg 40 RITALIN LA  ספרה לי את הספור הבא: כל יום שאני לוקחת ריטלין – יש לי כאבי בטן בזמן שתיית חלב. בימים שאיני נוטלת ריטלין – אני יכולה לשתות חלב חופשי. האם נתקלת בספור כזה ? אם כן – מה הסבר ?שנה טובה ושבוע מקסים ובריא, ד"ר ארקין.

ד"ר ארקין שלום רב,
שאלה מעניינת, אם אכן ריטלין LA בשלוב שתיית חלב – גורם לכאבי בטן. אני לא נתקלתי בתופעה כזו, אלא בכאבי בטן השכיחים בנטילת ריטלין מסיבות שונות, וביחוד כשלא אוכלים בוקר לפני נטילת ריטלין.
אולם כדי ללבן סוגיה זו, יש לזכור את הידוע לנו, כי אצל ילדים ובוגרים שסובלים מאלרגיות שונות: בעור, אסתמה, ולמזון מסוים כמו לקטוז בחלב, ומחלות אוטואימוניות צליאק וקרון שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היא גדולה יותר.
כלומר, יש קשר (איטיולוגי? סיבתי אחר?) בין אלרגיה לחלב (לקטוז) לדוגמא לבין הפרעות קשב.
כך שייתכן וקשר זה עשוי לגרום לאינטרקציות שונות כמו זו המתוארת אצל המטופלת שלך.
במקרים מעין אלה, הייתי מציע לנסות לשנות את התרופה, תחילה מאותה משפחה כמו קונצרטה או פוקלין, ואם לא עוזר לעבור לטיפול עם אמפתמין כמו וייואנס, וייתכן שכך נשיג ניתוק "הקשר" (הלא ברור) בין ריטלין ושתיית חלב לבין כאבי בטן. בהצלחה, אודה לך אם תעדכן אותי.
שנה טובה ומבורכת וחג שמח, שלומי ענתבי.

שאלות רופאים על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

ADHD זו "מחלה אחת" או "כמה מחלות" ? ASD-ADHD המבדיל והמשותף ביניהן; טיפול בריטלין גנרי; סיכון להופעת ADHD בקשר עם גנטיקה משפחתית 

הי שלומי, תודה על הדברים (המעניינים כמו תמיד).
במחקר חדש (שפירסמת באתרך) איפיין שלוש תת-קבוצות של הפרעת קשב והיפראקטיביות:
(1) חוסר תשומת לב, היפראקטיביות/אימפולסיביות, ולקוי בתפקודים ביצועיים. (2) בעיות למידה. (3) התנהגות אגרסיבית ובעיות ביחסים עם עמיתים. הקבוצה השניה מזכירה LD, והשלישית (כפי שכתבת) ODD/CD.  האם לדעתך מדובר בתת קבוצות של ADHD או בקומורבידיות?
כמו כן, הבאת מספר פעמים את החפיפה או קומורבידיות בין ADHD ובמיוחד "ADHD עם לקות תקשורתית חברתית" ( "אנטיטי שבע"פ" שכזו שמדי פעם משתמשים בה) לבין תסמונת אספרגר. (שלדעתי DSM5 טעה בכך שביטל אותה ו"מהל" אותה בהגדרה יותר דיפוזית של ASD).
השאלה, האם אלה "מחלות שונות" שיש ביניהן קומורבידיות או פנים שונות של "אותה מחלה", מטרידה למדי לפחות מבחינת ההבנה שלנו (לפחות אותי). האם יש לכך גם השלכה על הטיפול? לדעתי כן, ככל שיותר ברור לנו במה אנו מתעסקים, אנו יותר ממוקדים ושיטתיים, וזה חשוב בין היתר כי בתחום זה הטיפול הוא לעיתים קרובות טיילורינג, ובאלגוריתם זה אנחנו יותר מדשדשים כשהאבחנה "אפורה".
מה דעתך? האם אכן חשוב להגדיר את הגבולות? ומה חדש בחזית המחקר בשאלה האם זו "מחלה אחת" או "כמה מחלות"? והאם יש לך עמדה אישית/ תחושת בטן כלפי שאלה זו?
אגב, בעקבות ביטול הייחוד של אספרגר ב DSM5 אני רואה שיש פסיכיאטרים שמשתמשים בעוד "אנטיטי שבע"פ" חדשה: "SOCIAL COMMUNICATION DISORDER" ולפעמים מדובר בילד שה"אספרגריות" שלו ברורה תוך 5 דקות. האם נתקלת בזה? האם זה סוג של התחמקות מאבחנה של אוטיזם בגלל הזכויות הכרוכות באבחנה זו?    תודה! ד"ר עודד וגנר
נ.ב. אני מנצל את ערוץ התקשורת הזה על מנת להעלות בפניך בעיה נוספת: אני מקבל לא מעט משובים על כשלונות עם גנריקה של ריטלין. ועל תופעות לוואי שלא היו עם ריטלין מקורי.
לדוגמא – ניר, בן 10 שנים, כתה ה'. מטופל 3 שנים בריטלין 10 מג לשביעות רצונו ורצון הוריו מוריו וחבריו. בטיפול בגנריקה נפסקה ההשפעה והופיעו כאב ראש קשה וצלצולים באוזנים, שמפריעים לריכוז שלו עוד יותר. המורה מדווחת שאין לגנריקה כל השפעה. כשהכדור הוא גנריקה היא יודעת את זה בלי שאמרו לה. הוא לא הולך לביה"ס כי לא יכול להסתדר בלי ריטלין, ומצד שני לא יכול לסבול את הגנריקה. בסופרפארם סרבו לבקשה לניפוק ריטלין מקורי (ביקשתי על בסיס פלח שוק). על בסיס טובה אישית לי, יקבל מחר בבית מרקחת של כללית ריטלין מקורי לחודש.
האם נתקלת בבעיות דומות? יש עצה?  תודה, ד"ר עודד וגנר.

ד"ר וגנר עודד, תודה על המשוב. שאלותיך נכונות הדורשות הבהרות רפואיות וטיפוליות.
באשר לשאלתך על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), זו הפרעה אחת הטרוגנית שמורכבת מסיפטומים מרובים ומגוונים המייצגים מצבים רפואיים שונים. הפרעת ADHD הקלסית במהותה מתאפיינת בחוסר קשב וריכוז, ברגישות ותסכול, בחוסר שליטה על הרגשות, בהיפראקטיביות אימפולסיביות ומרדנות מתריסה, כאשר נלוות לה מצבים רפואיים כמו לקויות למידה בעיות שינה הפרעות אכילה וטיקים, ונלוות לה גם תחלואה של הפרעות נפשיות כמו בעיות התנהגות שינויי מצבי רוח חרדה דיכאון והתמכרויות.
משמע, הפרעת קשב האמיתית היא הפרעה נפשית אחת המורכבת מסיפטומים רבים וממצבים רפואיים שונים, שאין להפרידם מאבחנתה. אולם כן ניתן לסווג ולקבוע תת-קבוצות של הפרעת ADHD בהתאם לדרגות חומרה שונות של ADHD על פי מרכיבי הסימפטומים המאובחנים אצל כל ילד ובוגר. אני פרסמתי לראשונה לפני יותר מעשור שנים "סיווג ADHD לתת-קבוצות לפי דרגות חומרה", סיווג זה עומד בעינו ונכון גם להיום, אם כי בעת הזו אני עובד על עדכונו.
קיים אינטרס כלכלי אדיר בשוק מיליארדים רבים, של חברות תרופות בשיתוף 'מחקרים' ממוסדות רפואה, להפריד בין הסימפטומים ומצבים רפואיים, ובכך להרחיב ולהגדיל את מספר האבחנות הפסיכיאטריות ואיתן להגביר את ייצור התרופות הספציפיות לכול אבחנה, בעוד בפועל במציאות, התרופות הפסיכיאטריות ניתנות לכול האבחנות וגם שתיים-שלוש תרופות יחדיו להפרעה אחת.
רב המשותף מהמפריד בין ADHD ל-ASD (הפרעות בספקטרום האוטיזם). אכן ב-DSM5 שינו את 'אספרגר' ובמקומו סיווגו ASD לפי דרגות חומרה, כאשר אספרגר זה מצב אוטיזם קל. כ-20% מהילדים המאובחנים ASD יש הפרעה קשה, אצל חלקם ביטויה: בעיות דיבור קשות, קשיי תקשורת חמורים, מנת משכל כללית נמוכה, בעיות התנהגות קשות. ואילו ב-80% המאובחנים עם ASD קשיי דיבור ותקשורת משתפרים מאד (בעזרת גן טיפולי תקשורתי) ונותרים עם סימפטומים אופיינים ל-ADHD הפרעות קשב והיפראקטיביות שעיקרם: היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, אי שליטה על רגשות, חוסר קשב וריכוז, וקשיים חברתיים – כלומר רוב מקרי ASD (פרט למקרים הקשים והחמורים) חופפים ל-ADHD וטיפול בשתיהן דומה/זהה מכוון בעיקרו להתנהגות. במרבית המקרים נותרים שרידים זניחים מאד של מאפייני אוטיזם. לפיכך, דווקא אני נתקל בהרבה ילדים שמאובחנים "ביד קלה על ההדק" עם ASD כדי לקבל הטבות המיועדות לזה, וחבל שכך.
בקשר לטיפול רפואי (כולל תרופתי) ב-ADHD מלווה במצבים רפואיים נפשיים מורכבים, אין בעיה לקבוע מה הטיפול הנדרש ואין מקום לבלבול, יש לקבוע מה הסימפטומים ו/או הפרעה הבולטים והמקשים ביותר על תפקוד הילד ולטפל בהם תחילה, ולאחר שחל שיפור בהם עוברים לטפל בסימפטומים האחרים. יש מקרים המצריכים לטפל בו בעת בשני מצבים הרפואיים יחדיו. בהתאם לזה אני בונה תכנית טיפולית ותופר אותה לכל ילד לפי צרכיו, תוך הסבר מקיף ומפורט להורים.
להערכתי ולדעתי, לאור ניסיוני, יש נטיה מוגזמת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר, להוסיף אבחנות פסיכיאטריות לכול מספר סימפטומים רגשיים-נפשיים, בעוד הם כלולים ומשויכים לאותה הפרעה נפשית כדוגמת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לצערי הרב, במשך שנים, רק בארה"ב וישראל בעקבותיה, חלה זילות בקביעת אבחנת ADHD תוך 'ערבובה' כדוגמת קשיי למידה, ומכאן שמאובחנים 15%-20% מהילדים ומתבגרים (מגיל 5 עד 18 שנים), בעוד במדינות מערביות מתקדמות כמו מדינות סקנדינביה מאובחנים בממוצע 3% עד 5% מקסימום. בעיקר בגלל זה שתחום הפרעת קשב וריכוז נהפך למסחרי יותר מאשר רפואי. גם בארץ לצורך מסחרי צצים ומתרבים "מרכזי אבחון" כמו "חברה בע"מ" של פסיכיאטרית לילדים.
בנוסף, יש אינטרס כלכלי אדיר בשוק של מיליארדים רבים, של חברות תרופות בשיתוף 'מחקרים' ממוסדות רפואה, להפריד בין סימפטומים ומצבים רפואיים, ובכך להרחיב ולהגדיל מספר אבחנות הפסיכיאטריות ואיתן להגביר את ייצור התרופות הספציפיות לכול אבחנה. בעוד בפועל במציאות, התרופות הפסיכיאטריות ניתנות לכול האבחנות וגם שתיים-שלוש תרופות יחדיו להפרעה אחת.
באשר לשאלתך לתופעות לוואי מריטלין גנרי:באופן עקרוני חשוב לדעת,כשיש תופעות לוואי בלתי נסבלות מתרופה גנרית בכול תחום רפואי, כולל הפרעות קשב כמו במקרה זה, חובה מדיקו- לגלית של קופת חולים לתת תרופה מקורית. במקרה שהצגת, לאיזה ריטלין גנרי הכוונה IR, SR, LA? למיטב ידיעתי, יש גנריקה רק לתרופת ריטלין רגיל 10 מג' IR. אם נתנו לילד ריטלין לשחרור מיידי IR, אפילו אם התרופה מקורית, הייתי ממליץ להחליף לתרופה אחרת מתאימה יותר לילד. ריטלין IR מקורי בשחרור מיידי איני ממליץ לקחתו כתרופה כרונית. תרופת ריטלין זו משמשת בברים בתל-אביב לעודד ולהמריץ שתיית אלכוהול…   בהצלחה, ד"ר שלומי ענתבי.

לד"ר ענתבי שלום,
רציתי לדעת האם ניתן בדרך כלשהי למנוע ילודה של תינוק עם הפרעת קשב וריכוז. הבת שלי נשואה לבחור שיש לו הפרעה של קשב וריכוז, כמו כן לבני שהוא אחיה יש בעיות של קשב וריכוז. מבקשת את עזרתך לאמא שדואגת. האם היום שהתגלה הגנום האנושי יש אפשרות למנוע זאת. ד"ר זהבה שלו.
שלום ד"ר זהבה שלו, שאלתך מסקרנת ומאתגרת, שנכון להיום אין לה תשובה ברורה והחלטית. אשתדל להסביר את הדברים כפי שהם נראים כיום. מקובל לומר שהגורם העיקרי וכמעט היחידי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זה גורם גנטי משפחתי – הרי כל ילד מתוך אלפי הילדים שאובחנו על ידי, לאחד ההורים (ולפעמים לשניהם) יש הפרעת קשב בדרגת חומרה זו או אחרת. לאור ניסיוני הקליני,כבר לפני מעל 13 שנים טענתי שהגורם ל-ADHD הוא גנטי משפחתי במאה אחוז המקרים, וגורמים סביבתיים שונים יכולים להשפיע לשיפור או עלולים להחמיר את ההפרעה. כאשר מצבים רגשיים קשים כדוגמת טראומת הורים שמתגרשים, או טראמות קשות משפחתיות אחרות, עלולות להחמיר הפרעת ADHD לתקופה מסוימת, אבל בשום אופן אינן גורמות להופעתה.
בניגוד לאקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד המובילה בתחום ADHD, שטענו עד לפני כעשור שנים שהגורם הגנטי להפרעה הוא 20% בלבד, ולאורך השנים הם העלו זאת ל-40% ואח'כ 60%, וכיום עומדים על 80%, ואילו אני עומד על הערכתי שגורם גנטי משפחתי היה ונותר 100%.
כעת, לשאלתך, רחוקה עדיין הדרך למנוע התפתחות ADHD טרם הלידה, הגנום האנושי עדיין לא שם. לאור הנתונים שמסרת שהאב ואח האם סובלים מ-ADHD, קיים סיכון לא קטן שהילד ייפתח הפרעות קשב, מכיוון שיש גנטיקה משני הורים, אם כי לא ניתן להעריך מה מידת הסיכון באחוזים, מכיוון שגנים רבים מעורבים בהתפתחות ADHD ולא גן אחד.כדי להבהיר יותר את המצב,יש לדעת מה מידת חומרת ADHD שיש לבני המשפחה שציינת, ואם יש עוד בני משפחה קרובה עם ADHD ו/או הפרעות אחרות, כמו חרדה, דכאון, אוטיזם, שינויי מצבי רוח ועוד. במידה ובמשפחה ה-ADHD קל, ואין הפרעות אחרות, יש מקום לאופטימיות. כמו כן, במידה ומנת המשכל של הורים (האם והאב) היא טובה או מצויינת, אזי סיכוי גבוה מאד שהילד גם אם יקבל ADHD יוכל להתגבר על זה בתמיכת הורים והמשפחה, ולהתקדם בלימודים ולהצליח בחיים בזכות זה שהם ניחנים ביצירתיות. בהצלחה, ד"ר שלומי ענתבי.
לד״ר ענתבי שלום. תודה על התשובה המקיפה.
בעלה של הבת שלי מאוד מוכשר ומצליח על אף קשב וריכוז. והבן מסתדר. כך שנקווה לטוב.
קיוויתי שאולי יש מה לעשות. מה שנותר זה לחשוב חיובי.
חג שמח, תודה בהערכה רבה על התשובה, ד״ר זהבה שלו.

האם לטפל בתרופות ADHD בתקופת היריון?

דיון רופאים על המשך טיפול תרופתי בהפרעת קשב בתקופת הריון והנקה

שאלת רופאה: אבקש להתייעץ ולשמוע מנסיונכם. אשה בת 35 שעובדת בעבודה המחייבת ריכוז רב, אך סובלת מהפרעת קשב קשה ומטופלת בהצלחה בוויוואנס 70. כעת היא מתכננת הריון. מה ניתן לתת לה כדי לעזור לריכוז ללא חשש השפעה רעה על העובר? אודה לכם על תשובתכם ומחשבותיכם בעניין. רופאת ילדים, נגה.
אכן רוב הידע הקיים היום איננו מדגים בעיות בעובר ובהריון. גידי.
המינון אמנם קצת גבוה (עדיין בגבולות המקובלים) ועל אמפטמינים יש אפילו פחות מידע מאשר על ריטלין לסוגיו. מחקר של כ 300 הריונות עם ריטלין שפורסם על ידנו ( Diav-Citrin et al, 2016) לא הראה שום בעיות עם ריטלין. מאחר ובעבר היו תיאורי מקרים של מומי לב עם אמפטמינים, אני מציע לתת, אבל רצוי לבצע סקירת מערכות שליש שני ואקו לב עובר. אשר.
שלום נוגה ולכולם, דנתי באתרי כבר לפני כשלוש שנים (ב- 2/3/2014) בנושא נטילת תרופות סטימולנטים להפרעת קשב ע"י אישה בהריון ו/או אישה מניקה. מסקנתי אז ושנותרתי איתה גם כיום, היא חד משמעית שאין לתת טיפול עם סטימולנטים לאישה בהיריון ו/או מניקה. לפיכך, ממליץ שרופא מטפל יימנע מלקחת סיכונים על חשבון האישה כשאין לנו שום מחקרים ארוכי טווח על השפעות סטימולנטים על התפתחות מוח העובר. כאן המקום לנהוג על פי העיקרון "פרימום נון נוצ'רה".
נ.ב. להלן קישור כניסה לדיוניי בנושא זה. ד"ר שלומי ענתבי.
לקיחת סטימולנטים בהיריון
תודה לכולכם.
ריטלין היא לא יכולה לקחת, וויואנס לא אתן לה. יש לכם רעיון אחר איך לעזור לה, נגה.

Amphetamine, the other component of Adderall, should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Infants born to mothers dependent on amphetamine have an increased risk of premature birth and low birth weight. Also, these infants may have symptoms of withdrawal. Use is recommended during pregnancy only if the potential benefit justifies the possible risk to the fetus. US FDA pregnancy category: C Comments: Infants born to mothers dependent on amphetamines have an increased risk of premature delivery and low birth weight, and may experience withdrawal symptoms (e.g., dysphoria, agitation and significant lassitude), arieh

תודה רבה. יש לך רעיון למשהו שכן ניתן לתת ויעזור לה? נגה.                                                   

ההוראה הגורפת לא לטפל ב ADHD בהריון איננה עולה בקנה אחד עם העבודות שנעשו גם בארץ וגם בחול. רוב התוצאות בנושאי אמפטמין ונגזרותיו נובעות מנשים מכורות שיש להן סיבות רבות לפגות פיגור גדילה וכו. נשים שזקוקות לטיפול מאזן יכולות לסבול מאד שלא כצורך מהפסקת התרופה. גידי .
נדמה לי שכאשר מדובר בתרופות בהיריון רצוי לשמוע את דעתם של העוסקים בכך. גם גידי וגם אני היינו מאוד ברורים בנושא. אין הוכחה לנזק לעובר לא של אדרל ולא של ריטלין וכאשר האם סובלת ללא טיפול מוטב לטפל. אשר.
לאשר  ולגידי , אני סבור שהנכם טועים בהמלצתכם, לקחת סיכון שאינו מוצדק ולטפל עם סטימולנטים להפרעת קשב באישה בהריון. אשר ידידי, אתה מסביר "אני מציע לתת, אבל רצוי לבצע סקירת מערכות שליש שני ואקו לב עובר". גם על פי דבריך אלה, רופא מן השורה יסיק שעדיף לא לתת סטימולנטים לאשה בהיריון מדאגה וחשש להשלכות על העובר.
מעשית, אני ממליץ לאבחן שנית את האישה ולהיווכח: ראשית, לאבחן מה בעיתה הרפואית העיקרית, האם זו הפרעת קשב? או בעיה נפשית אחרת כמו חרדה ודיכאון? (כידוע הפרעת קשב בילדות יכולה "לעבור" בהרבה מקרים להפרעת חרדה ודיכאון בבגרות). זה דבר מכריע להחלטה על הטיפול ואופיו (אפשרות להסתפק בטיפול פסיכולוגי). שנית, לבחון במה מתבטאים קשיי תפקודה בעבודתה (כפי שתואר), האמנם הם כאלה שלא ניתן בשום דרך אחרת אלא לטפל בסטימולנטים גם בתקופת הריונה? לאור ניסיוני באבחון אלפי בוגרות ובוגרים עם הפרעת קשב, ניתן בהחלט לעשות הפסקה בטיפול לתקופות מסוימות כמו בתקופת היריון. שלישית, יש לקחת בחשבון, שאצל בוגר/ת עם הפרעת קשב נלוות בדרך כלל הפרעה נפשית כמו חרדה ודיכאון, ואם נטפל באישה בהיריון עם סטימולנטים עלול לקרות שסטימולנטים יחמירו את החרדה והדיכאון (שייתכן והם מצויים אצלה), בתקופה רגישה זו של הריון ולידה. רביעית, מהיבט המדיקולגלי, והיה ותהיה פגיעה בצאצא (כתוצאה מהטיפול), קשה יהיה מאד עד בלתי אפשרי, להגן על הרופא שהמליץ לטפל עם סטימולנטים באישה בהיריון, לאור הנסיבות הנ"ל ואחרים שציינתי באתרי. שלומי ענתבי.
שלומי יקירי, אתה מזכיר לי את הוויכוח שיש לגבי טיפול ב SSRI בהיריון אצל נשים דיכאוניות המטופלות ב SSRI. אנחנו יודעים כי לעתים קרובות ההפרעה היסודית באם יכולה לגרום לנזק לעובר, וזה כשלעצמו מחייב טיפול. ברור שצריך לברר אצל האישה האם אין קומורבידיות ולטפל בכך, ולשקול עד כמה היא באמת זקוקה לטיפול התרופתי. אבל בהנחה שהיא זקוקה ואין בעיות אחרות, אנחנו בדעה שעדיף טיפול. אדגיש גם שתרופות שהיו בעבר בקטגוריות C של ה FDA (כיום הקטגוריות כבר בוטלו) אינן אסורות בהיריון, ותמיד יש לשקול את התועלת לאשה, ולעתים בכך גם לעובר, לעומת הנזק הפוטנציאלי לעובר עצמו. לגבי ההמלצה לסקירת מערכות שליש שני – זה מומלץ (ולרוב נעשה) בכול היריון, ואקו לב עובר הנו אמצעי זהירות נוסף. נזכור שכאחוז אחד מהתינוקות סובל ממומי לב מולדים, אם כי חלקם הגדול מומים קלים יחסית. אשר.
אשר ידידי, בשנים האחרונות מוכח שוב ושוב במחקרים רבים, מה שהיה ידוע וברור כבר מעל 15 שנים, שהפרעת קשב והיפראקטיביות "האמיתית" המהותית נלוות לה ב- 70% מהמקרים הפרעה נפשית אחת או שתיים. ושכיחות ADHD זה הוא רק 3% עד 5%, ואילו אצלנו יחד עם ארה"ב, שתי המדינות היחידות בעולם, שמאובחנים ומטופלים ב- ADHD בין 10% עד 15% (באזורי רווחה), שביטוייה העיקריים בפגיעה תפקודית אפשרית בתחום רגשי, חברתי, התנהלות, אקדמיה ועבודה, זוגיות ומשפחתיות – ושלא נלוות לה הפרעה/ות נפשית/ות. לפיכך, יש להבחין בין שני מצבים אלה של הפרעת קשב, במידה ולבחורה בת 35 יש הפרעת קשב "האמיתית" אזי אמורה להיות לה גם הפרעה נפשית (לרוב דכאון או חרדה), ואם כך הסיפור והטיפול שונה. ובמידה ולבחורה אין הפרעה נפשית משמע היא מאובחנת "הפרעת קשב" (לא האמיתית) שביטוייה הם כמתואר לעיל, כי אז ודאי לפחות בתקופת היריונה ניתן לוותר על טיפול תרופתי עם סטימולמטים ולהסתפק בטיפול ללא תרופות – לא יקרה שום דבר רע אלא רק טוב. משמע, יש צורך באבחון מחדש של הבחורה ולהעריך את קשייה וצרכיה לטיפול. שלומי ענתבי.
למרות העדר הוכחות בספרות על השפעה של סטימולנטים על התפתחות העובר- יש לקחת בחשבון כי התפתחותו אינה מסתיימת במשקל הלידה ומומים מולדים. השפעות של תרופות הפועלות על מערכת עצבים מרכזית יש לבחון גם בטווח ארוך יותר על השפעה אפשרית בהתפתחות הילד. יש למשל, עבודות בספרות המעלות שאלות לגבי הפרעות התפתחותיות לילדים שאימותיהם טופלו בתרופות פסיכיאטריות שונות. היות והטיפול בסימולנטים הינו טיפול המשפר איכות חיים ברוב המקרים, נראה לי הגיוני ובטוח יותר שלא שטפל בזמן ההריון, אלא אם יימצא בטוח גם בהקשר ההתפתחותי. אורנה. 
כמי שמוסר חוות דעת לבתי משפט. יש הבט נוסף לבעיה והיא, אם האם קיבלה ריטלין והתינוק נולד בריא, לא תהיה כול בעיה, אך אם התינוק יוולד עם מומים, ימצא מישהו שימליץ להגיש תביעה נגד הרופא שנתן ריטלין. הנטיה כיום להמליץ לאישה בהריון להמנע כמעט מכול דבר שתחת השמש, יתכן ומקורה בעודף תביעות משפטיות בארצות הברית. לעצם הענין, ברוב המקרים אפשר לבקש מאנשים מבוגרים לנסות להסתדר ללא ריטלין במשך מספר חודשים אלא אם כן מדובר בבעיה קיצונית ונדירה במיוחד. ברוב המקרים אין דין מתן ריטלין כדין מתן תרופות להפרעה נפשית ניכרת וגם אז ברור שיש לנקוט בזהירות מירבית. דילמה דומה אם כי חמורה יותר, יש גם במקרים שבהם אישה נוטלת תרופות נגד אפילפסיה וממשיכה לקחת תרופות למרות שלא פרכסה שנים רבות והיא נכנסת להריון עם תרופה שידוע שהיא גורמת בשכיחות יחסית רבה למומים בעובר. וסביר להניח שמדובר עוד בתרופות רבות שאשה נאלצת לקחת באופן כרוני והיא בגיל הפוריות. יהודה.
תודה לכולכם על חוות הדעת המעניינות. אז ככה – היא רופאה מתמחה שצריכה לעשות בחינות רבות וריכוז רב כידוע לכם, והישגיה נפגעים מאוד + עייפות רבה בלי הוויוואנס (גם עם הוויוואנס מתוקף תפקידה, אבל פחות) והיא אינה סובלת מבעיה נפשית משמעותית. פנתה אלי והמלצתי להפסיק וויוואנס! אבל – האם יש לכם רעיון למשהו אחר שיעזור? יעזור קצת? ״טבעי״? (הגדרה שאני לא אוהבת, הרי הרעלים הכי חזקים טבעיים). תודה לכולכם – נגה.
נגה, בצדק את מצפה למענה, לכן אומר כך: ישנם תכשירים המבוססים על חומצות אמינו ואומגה 3 ו-5 כמו פוקוס, זום ריכוזית, ואחרים. בספק רב, ייתכן ויקלו לזמן קצר במקרים ספציפים. מניסיוני בד"כ הם אינם עוזרים. אם היא חד משמעית חייבת לריכוז ללמידה ולבחינות, אפשר בלית ברירה לתת לה ריטלין קצר (טווח השפעה 4 שעות) 10 מג' עד 20 מג' למספר פעמים ספורות, פה ושם. אני מאד לא אוהב תרופה זו ובד"כ לא משתמש בה, אבל לשעת דחק זו אפשרות, בצפייה שלא תפגע בעת הריון. אין ספק לדעתי שעדיף להסתדר בלעדי תרופה. אגב, גם אם יש לה קושי נפשי מסוים אף אם לא משמעותי, זה בהחלט עלול להיות הסיבה לקשיים לקשב וריכוז שלה, ואז הסיפור שונה. אני מוכן לאבחן אותה כקולגה ולהעריך מה ההמלצה הרפואית הכי טובה עבורה. שלומי ענתבי.
לדר' ענתבי – מודה לך מאוד, אדבר אתה על האפשרויות. נגה.
תודה על השיתוף, היתה כאן דילמה רצינית ודיון מרתק. אני חושבת כמוך, והיות ומדובר ברופאה בסופו של דבר היא תחליט בעצמה מה היא בוחרת לעשות. מקווה שהיא תחליט להימנע מפרפקציוניזם בתיפקוד למען בריאות תינוקה. לידיעתך, בשנה האחרונה אובחנו שני פעוטים בשנה השניה של חייהם עם חשד לאוטיזם כאשר שתי האמהות טופלו ב SSRI בשל חרדות קשות. גם להן אמרו שהתרופות "בטוחות" לשימוש בהיריון. מינה.
מינה שלום, אני בטוח שאת עושה חייל בתחומים בהם את עוסקת ואוהבת. תודה על תגובתך. תמיד שמח אני, שאנו רואים עין בעין בנושאים רפואיים חשובים. אודה לך אם תוכלי לפרט בקשר לענין שהעלת "בשנה האחרונה אובחנו שני פעוטים בשנה השניה של חייהם עם חשד לאוטיזם כאשר שתי האמהות טופלו ב SSRI בשל חרדות קשות. גם להן אמרו שהתרופות "בטוחות" לשימוש בהיריון." אני מבין שזה קרה בארץ במרפאתכם, האם זה פורסם וכו'. שלומי ענתבי.

ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

שאלת רופא: ילד עם ADHD קשה + טיקים קשים + התנהגות אלימה – כיצד לטפל בו?

ידידי היקר, מה אתה נותן לילד עם ADHD קשה, שפיתח לאחר נטילת ריטלין טיקים קשים. ממשיכים גם חודשיים לאחר הפסקת הריטלין. הילד במצב שאינו יכול לבקר בביה"ס בגלל אי שקט קשה והתנהגות אלימה. בגלל מצבו הרגשי גם הטיקים רק מחמירים. ד"ר שמואל גרוס.
שלום ד"ר שמואל גרוס, רצ"ב קישור מאתרי שדן בהרחבה בהפרעת קשב וטיקים כולל אלגוריתם טיפולי. באשר לשאלתך הספציפית על הילד הנ"ל:
1. על פי תאורך נראה לי שהטיקים הקשים (לא ציינת איזה סוג טיקים?) לא נגרמו בגלל טיפול בריטלין, כי הם נמשכו חודשים גם לאחר הפסקת הטיפול עם ריטלין.
2. קרוב לוודאי שהטיקים הם הפרעה נלוות ל- ADHD (לפחות לשליש מילדים יש טיקים).
3. טיקים הם בד"כ ביטוי רגשי של הפרעת קשב וריכוז' שבאים וחולפים, ובדרך כלל אין צורך לטפל בהם בטיפול תרופתי ספציפי. טיפול רגשי יוכל לעזור.
4. אולם אם לילד יש ADHD חמור מלווה בטיקים מתמידים וטורדניים המקשים מאד על תפקודו של הילד – ממליץ לשקול טיפול עם סטראטרה (אטומוקסטין S.Norepinephrine Reuptake Inhibitor) במינון הדרגתי עולה מ- 0.5 מ"ג/ק"ג עד מינון מרבי של 1.2 מ"ג/ק"ג..
5. מאידך, לבחון קלינית אם התנהגות האלימה של הילד הינה הפרעת התנהגות (CD, BD), והיא הבעיה עיקרית דומיננטית שיש לטפל בה. לפי תאור הילד, נראה לי שזה המקרה.
6. אם זה כך, ממליץ לטפל עם ריספרדל שעשוי לשפר את התנהגותו. מינון: ילד במשקל פחות מ 20 קג' במינון של 0.25 מג' ואחרי שבוע-שבועיים לעבור למינון של 0.5 מג'. בילדים מעל 20 קג' להתחיל במינון 0.5 מג' ואח"כ 1 מג'. לפי הצורך ניתן לחלק המינון לפעמיים ביום או לתת הטיפול בלילה לפני השינה.
7. מקווה שהשבתי לשאלתך, אשמח לענות לכל שאלה נוספת ולהתעדכן על הטיפול. ד"ר שלומי ענתבי.

הפרק באתרי על טיקים והפרעת קשב

אלגוריתם טיפולי ל- ADHD + TD

תודה. חג פסח שמח . ד"ר שמואל גרוס.

 

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בילדי ADHD?

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בהפרעות קשב חמורות?

לפני שלושה ימים "התבשרנו" בתקשורת בקול תרועה רמה, שוועדת סל הבריאות אישרה להכניס לסל הבריאות תרופת "אטנט" (Attent) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בעקבות זה, עיתון ידיעות אחרונות פרסם בכותרת ראשית בעמודו הראשון מיום שישי (8.1.2016) ש "נכנסה לסל הבריאות תרופת אטנט המיועדת להפרעות קשב וריכוז קשות וחמורות" (?…)
זה ממש לא נכון רפואית, זה מבלבל וגם מטעה מאד את ציבור המטופלים. זאת, מכיוון ש'אטנט' שהיא תרופה גנרית של אמפטמין, המשפיעה לטווח קצר של 4-5 שעות, ולכן, חד משמעית, לא נועדה ואינה יכולה לשמש כתרופה להפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, שעיקרה עם בעיית התנהגות.
במקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, עדיף ומומלץ באלגוריתם רפואי נכון, לטפל תחילה בתרופות עם טווח השפעה ארוך יותר של 10-12 שעות, כמו מתילפנידאט (ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין XR) ו/או אמפטמין (אדראל XR, וייואנס). במידה והתנהגות הילד עם ADHD קשה, אינה משתפרת בטיפול עם התרופות הנ"ל, מומלץ לעבור לטיפול עם תרופות ספציפיות להתנהגות, כמו ריספרדל.
תרופת 'אטנט' (Amphetamine-Mixed) נמצאת בהסדר כול קופות החולים, כמו תרופות פוקלין XR ווייואנס, הניתנות בתשלום 50% בביטוחים משלימים. לכן, מדוע אושרה דווקא 'אטנט' ולא פוקלין XR או וייוואנס העדיפות עליה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה.
אם רק טובת הילדים עם הפרעות קשב לנגד עינינו, וועדת הסל הייתה צריכה להכניס לסל את שתי התרופות הכי נצרכות בארץ: ריטלין LA (השפעה ל 8-9 שע') וקונצרטה (השפעה 10-12 שע'). 80% מהילדים בארץ המאובחנים עם ADHD מטופלים בתרופות אלה בהצלחה, בכעשרים השנה האחרונות.
כיום משלמים עבור תרופות אלה מאות שקלים לחודש, וישנן משפחות רבות שאינן יכולות להרשות לעצמן לשלם סכומים אלה, בייחוד כשישנן משפחות רבות עם שניים-שלושה או יותר ילדים הנזקקים להן. המשפחות הנפגעות מכך הינן ממעמד סוציו-כלכלי נמוך. זו בעיה שמזמן היה צריך לתת לה מענה, למען הילדים ולטובת הציבור בכללו. כי ילדים עם ADHD קשה שאינם מטופלים, התנהגותם עלולה להחמיר ואז הם נוטים לשתיית אלכוהול, עישון, אלימות, ועבריינות.
לפיכך, לא ברור כלל וכלל, מדוע אושרה תרופת 'אטנט' והועדפה על ריטלין LA וקונצרטה. זה צעד שאינו נכון רפואית, חסר היגיון, ואינו קשור למציאות. מדוע נעשה כך אם כן? האם יועצי וועדת הסל (אם היו כאלה) אינם יודעים זאת? או שמא החלטה זו באה ממניעים כלכליים פסולים?
הלך הדברים, שמזה מספר חודשים חברת התרופות המשווקת את אטנט, מדווחת לרופאים באמצעות התעמלנים הפוקדים את הרופאים במרפאות, שתרופת 'אטנט' עומדת להיכנס לסל הבריאות (כיצד ידעו זאת מראש?). בסוף שבוע זה בכינוס גדול של רופאי ילדים באילת (חיפ"א), יציג רופא מטעם ובחסות חברת תרופות זו "עדכונים וחידושים" בטיפול בילדים עם ADHD. שיווק אגרסיבי כזה עלול להטעות רופאי ילדים שאינם בקיאים בתחום, ויגרום לבלבול בקרב המטופלים. (כבר פנו אלי מטופלים בעניין זה, דוגמת שאלת א. מושקוביץ, מאמן מתמחה בילדי ADHD ,ADD, ומפתח כישורים ומערכות חשיבה. 
מן הראוי, שדברים אלה ייאמרו ויובאו לידיעת הצבור ומקבלי ההחלטות, כדי להפיק לקחים ולהימנע מהשפעה כלכלית אינטרסנטית על הוועדה. ניתן לתקן את העוולה שנעשתה גם היום, ע"י קבלת החלטה נכונה ונבונה של משרד הבריאות להכנסת שתי התרופות, ריטלין LA וקונצרטה לסל. בטוחני, שאם תובהר לשר הבריאות ליצמן המציאות לאמיתה ברוח הדברים הנ"ל, ודאי ירצה, ויש ביכולתו לקבל החלטה כזו, שתעשה שוויון וצדק למרבית הילדים הנזקקים לטיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD).
גילוי נאות שלי, חובתי להדגיש שאיני קשור לאף חברת תרופות זו או אחרת. עמדותיי המוצגות כאן, נובעות אך ורק לאור ניסיון קליני עשיר בתחום התמחותי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעות קשב-היפראקטיביות ונלוותיה, לילדים ובוגרים, ת"א 03-9676869

מאת ד"ר שלומי ענתבי בתאריך 26 בינואר 2016 בשעה 19:33

תגובת ד"ר שלומי ענתבי: על מכתבה של מגר' ליאורה בן ארצי ממשרד הבריאות.
בשבוע שעבר היה כינוס בנושא סל התרופות. אני הגעתי לשם במיוחד כדי לשמוע את הרצאת מגר' ליאורה בן ארצי, מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, על תהליך הכנסת תרופות לסל. בהרצאתה לא חידשה דבר מעבר למה שפורסם. כשביקשתיה היכן ניתן למצוא את פרטיכל הוועדה שדנה על תרופת 'אטנט', ניתן לי מענה שאי אפשר לקבל או לראות זאת. מוזר מאד, פרוטוקולים מדיוני וועדת הסל אמורים להיות גלויים לכול, ולציבור בפרט. יחד איתה הגיע צוות בן 3 אנשים מהאגף שהיה זמין בדלפק עם מחשבים, ומג' ליאורה הפנתה ועודדה את המשתתפים לבדוק, לשאול, ולברר כל דבר איתם. ובכן שאלתי אותם, מה המצב כיום מבחינת הסל לגבי התרופות ריטלין LA וקונצרטה. תשובתם, לאחר שבדקו ברישומי משרד הבריאות, היתה שריטלין LA מאושר לסל, אולם משרד הבריאות איפשר לקופות חולים לספק זאת תמורת תשלום של 50%. באשר לקונצרטה הם טענו שהתרופה אינה מאושרת לסל בריאות, אולם קופות חולים קיבלו אישור מיוחד לספק אותה בביטוחים משלימים בעלות של 50%. למשרד הבריאות עצמו לא ברור מדוע איפשרו לקופות חולים לגבות 50% על שתי תרופות אלה.
גם במכתב תשובתה של מגר' ליאורה לפרופ' אלי סומך, ישנם אי בהירויות וסתירות:
1. הקביעה ש"תרופת 'אטנט' היא "קו טיפול מתקדם לאחר מיצוי מתילפנידט" אינה נכונה. משרד בריאות מסתמך על ספרות משנת 2011 ועל DSM4. כידוע אנו בשנת 2016 ופועלים לפי DSM5. לעומת זאת, בשנים אחרונות הנחיות הקליניות האמריקאיות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) ואקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), הן שמתילפנידט ואמפתמין מהווים קו טיפול ראשון.
2. במסמך הרצ"ב המבוסס על חוות דעת משפטית של המשרד נאמר בסעיפים ב' ו ג' שתרופות מתילפנידט על סוגיהן (כולל ריטלין LA וקונצרטה) ונקבע ש"תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה." יפה וברור.
3. אלא שמשרד הבריאות למרות הנאמר לעיל נתן אישור מוחרג כנאמר "לפורמולציות ארוכות הטווח של מתילפנידט ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concetta במסגרת השב"ן." ונשאלות השאלות, מדוע ניתן אישור מוחרג כזה הפותר את קופות החולים? האם זה נכון להותיר זאת לסמכות של איש אחד, שיהיה תפקידו אשר יהיה? מדוע החלטה שניתנה לפני כ- 15 שנה לא נדונה שוב ברצינות, ושונתה? לתועלת ולמען ציבור מעוטי היכולת, שגם בבריאות הם מקופחים. האם לא נכון ומוצדק לשנות החלטה אומללה זו לאחר 15 שנים? ולא להסתפק במילים ובאמירה "יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים." יש לבצע זאת בפועל, הלכה למעשה.
4. יש להדגיש שתרופת אטנט עם טווח השפעה קצר של 4-5 שעות אינו מספק ולכן אינה יכולה להועיל לרוב המכריע של ילדים המטופלים. לאור ניסיוני, כבר לתלמידי כיתה א' טווח השפעה המינימלי הנדרש הוא 8 שעות (כמו ריטליו LA). ילדים לוקחים את התרופה בבוקר לפני יציאתם לבי"ס (בין השעות 06:30 עד 07:30) ומשפיעה עד שעה 15:00, הילדים מגיעים הביתה בשעה 14:00 לערך, ויש עדיין השפעה להכין שעורי בית.
5. מזה מספר שנים שאני טוען בכל הזדמנות, ופועל לכך שתרופות ריטלין LA וקונצרטה יהיו זמינים לכול, בתשלום רגיל של תרופה. אני שמח שהפעם לאור יוזמתי הנוספת בכתיבה על זה באתרי, ולאור תגובות חברים המצויים בתחום, לקח על עצמו פרופ' אלי סומך עם פרופ' מימוני לדון בנושא במועצה הלאומית לפדיאטריה יחד עם נציגי הקופות, ונציגי משרד בריאות. אין צורך במעורבויות נוספות.אני משוכנע שניתן לשכנע את משרד הבריאות שבסמכותו להורות לקופות חולים לשנות זאת, היד שאסרה יכולה להתיר.

לכבוד: פרופ' אלי סומך, יו"ר איגוד רופאי הילדים
הנדון: הכללת התכשיר Attent בסל שירותי הבריאות לשנת 2016
פנייתך שבנדון הועברה לטיפולי, ולהלן התייחסותי.
א.  התכשיר Attent (DEXTROAMPHETAMINE SACCHARATE + AMPHETAMINE ASPARTATE + MONOHYDRATE DEXTROAMPHETAMINE) נכלל בעדכון סל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – (ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder בילדים דם לאחר מיצוי טיפול ב-Methylphenidate.
[מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד ADHD RS IV (כישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28)
Jain et al, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011; 5: 35
או תופעות לוואי קשות בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא. התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה ילדים או פסיכיאטריה ילדים.]
ב.  עד היום היה כלול בסל טיפול החומר הפעיל Methylphenidate בלבד לטיפול ב- ADHD בילדים. שמות התכשירים המסחריים הכוללים חומר פעיל זה הינם: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta.
ג.  תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה.
"לפי חוות הדעת המשפטית של לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות צוין כי הגישה הניצבת בבסיס אופן הכללת התכשירים בסל – אינה מבטאת אבחנה בין צורות חוזק או מתן שונות, כל עוד הן משמשות לאותה התוויה טיפולית. עוד נאמר כי אין פירוש הדבר חובה של קופות החולים לספק כל צורת חוזק או מתן חדשה, בלי קשר לעלותה, או תועלתה היחסית; פירוש הדבר הוא כי יחול, אותו כלל ברירה המתקיים בין צורות חוזק או מתן "ותיקות", או בין חלופות תרפויטיות שונות, וכי קופת החולים תידרש לבחון אספקת צורות מתן או חוזק חדשות עפ"י מבחני סעיף 3 (ד) לחוק, תוך בחינת תועלתה היחסית הנוספת עבור כלל המטופלים או חלקם, משמעות הטיפול בתכשיר המתבקש לעומת חלופותיו, היחס בין התועלת הצפויה מן השימוש לעומת עלותו וכדומה"
ד.  עם זאת, לפורמולציות ארוכות הטווח של Methylphenidate ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concerta במסגרת השב"ן.
ה.  יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים. ההנחה היא כי במשך הזמן מחירי תרופות יקרות פוחתים, וכאשר תוזל עלות טיפולים אלה ניתן יהיה להכליל בסל בהשתתפות עצמית המקובלת, בהתאם לתוכנית הגביה.
בכבוד רב, מגר' ליאורה בן ארצי, האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות טל: 03-5421164 | פקס: 03-5344552

תגובות רופאים מומחים 

מאת פרופ' אלי להט,                                                                      13 בינואר 2016 שעה 03:16, ניו זילנד

הי שלומי, אני בניו זילנד, בתחילת שנת שבתון. אהיה כאן 3 חודשים, ומכאן אמשיך לניו יורק לעוד עשרה חודשי שבתון. בין יתר התכניות שלי לשבתון, חוץ מלראות יותר את אשתי היקרה, נמצא רעיון להעלות בכתב ואולי בעוד דרכים, שילוב של ניסיון אישי שלי בן 30 שנה לאמיתות מדעיות בתחום זה.
את האתר המושקע שלך אני מכיר ומוקיר. נכנסתי לחפש חומר על "מיקוד ראיה" והפרעות קשב וריכוז, וקראתי את מה שכתבת על האטנט. כל כך נכון, וכל כך חבל, שלא הכניסו קודם ריטלין מושהה וקונצרטה, אבל ברקע כלכלה ולחצים של חברות, ולא רפואה נטו. אז זהו עד כאן.
בברכה, פרופ' אלי להט, מנהל המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי "אסף הרופא".

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:                                                      13.01.2016  שעה 15:10, ישראל
שלום אלי, לא ידעתי שאתה בשנת שבתון בניו זילנד וארה"ב. שמחתי מאד לשמוע ממך, ונפעמתי שאתה עוקב אחר אתרי גם מניו זילנד הרחוקה. מאז ומתמיד, הערכתי את המקצועיות הרפואית שלך, את הכנות והיושרה הרפואית שלך המאפיינים אותך לכול אורך הקריירה הרפואית המרשימה שלך. מודה לך על תגובתך לפוסט שלי בנושא הכנסת תרופת אטנט לסל התרופות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), מאחד כמוך בעל ניסיון עשיר בן 30 שנה הכל כך בקיא בתחום זה. לפיכך, תמיכתך בעמדתי מעודדת ומחזקת אותי להמשיך ולהציג את עמדותי הרפואיות בנושא זה ללא כחל וסרק, נטו רפואה לטובת הילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאחל לך הצלחה בכל משימותיך בשנת שבתון, ובנוסף שגם תבלו ותהנו אתה ורעייתך. שלומי ענתבי.

תגובת ד"ר יהודה ברק "העובדה שאמפטמין גנרי למספר שעות מצומצם, נכנס לסל התרופות, בעוד ריטלין LA וקונצרטה לא נכנסו לסל, היא שערוריתית ואין בה הגיון רב, מה עוד שלאחרונה אין להשיג ריטלין SR שהיא תרופה בסל. אני מניח שזה קשור בשאלה מי חברת התרופות שמייצרת את אטנט, תרופה שכבר שינתה את שמה מספר פעמים המוסיף לבלבול ומבוכה. אין עיני צרה בכך כלל וכלל, וטוב שיש עוד תרופה אחת בסל התרופות,  להפרעה כה נפוצה כמו הפרעת קשב וריכוז. אמנם התרופה שונה ממטילפנידט, אך תופעות הלוואי שלה, אם הן מופיעות, הן דומות מאוד לתופעות לוואי של מטילפנידט,  וכעת יש לנו שלוש תרופות בסל ובכלל זה ריטלין קצר טווח, כשאחת מתרופות אלה (SR), לא ניתן להשיג כעת. יש מטופלים שאינם מבוטחים בביטוחים משלימים כיון שאין להם אפשרות כספית לכך ולגביהם מתן ריטלין LA או קונצרטה אינו בגדר האפשר. חבל מאוד.  ד"ר יהודה ברק.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  כל הכבוד לך ד"ר יהודה ברק. לנגד עיניך, הדאגה לילדים מאוכלוסיה קשת יום שיקבלו גם את הטיפול התרופתי המיטבי להפרעת קשב וריכוז, כפי שצריך להיות בכל מדינה מתוקנת, ואנחנו כנראה לא נמצאים שם.

שלום לך ד"ר שלומי ענתבי,                                           מוצ"ש  19:39  09.01.2016

דבר ראשון, אני חייב לומר לכם שלאחרונה שמעתי מכמה מטופלים שהיו אצלך והם מאד מאד נהנו. הם אמרו שממש הוצאת אותם מהסבך בו הם היו עם ילדיהם ! דבר שני, אני מאמין שכל העוקבים אחר המאמרים שלך עומדים ומחכים שתאיר לנו את העיניים, על החדשות שמשרד הבריאות הכניסו תרופה חדשה לסל לטיפול ב- ADHD, ואנו מחכים לפרשנות שלך, האם זה טוב או שמא קודם היו צריכים להכניס את תרופות ריטלין LA וקונצרטה? והאם "אטנט" זה אדרל, ולאיזה סוג ילדים יהיה עכשיו יותר קל לטפל. תודה רבה ושבוע טוב, אלכסנדר מושקוביץ,  מאמן ADHD וחבר בארגון ק.ה.ד.(מטרתו לתת הכוונה ויעוץ להורים על קשיי קשב וריכוז).

                                      המשך תגובות רופאים בסמן ליד הכותרת העליונה

גז צחוק כטיפול באוטיזם?

האם ניתן לתת גז צחוק לטיפול שניים בילד המקבל ריטלין? גז צחוק כטיפול באוטיזם? 

18.06.2015, שלום ד"ר שלומי ענתבי, קודם כל תודה על המאמרים ומידע רב שמוצאים באתר שלך.
בטיפולי משפחה לה 3 ילדים עם Pervasive development disorder אחד מהם מטופל גם בריטלין. מצאתי כמה מאמרים האומרים שטיפול בגז צחוק עלול להיות בעייתי.
הייתי מודה על חוות דעתך בנושא. ד״ר א. בורנשטיין. 
שלום רב ד"ר אנט, מודה לך על פנייתך. מידי פעם אני שומע שיש "המטפלים" בגז צחוק בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי, אולם אין לזה שום סימוכין רפואיים בעבודות מחקר ראויות. כך ש"טיפול" בגז צחוק לילד עם אוטיזם אינו מבוסס בראיות ולכן אינו מקובל ואינו בשימוש בעולם הרפואי. כל מי שמנסה טיפול זה עושה זאת על אחריותו האישית. יש עוד כל מיני טיפולים חלטוריסטיים שממליץ לא להציע אותם למטופלים.
אגב, מאז פורסם DSM-5 כל שלושת ההפרעות: PDD ,ASPERGER, ואוטיזם, אוחדו להפרעה אחת על הספקטרום האוטיסטי – .ASD  בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.
הרופאה: תודה לך, מצאתי מאמר בלנצט 2001 האומר שרק רופאים רשאים לטפל בגז צחוק בילדים צעירים מגיל 4, או במטופלים בתרופות פסיכו טרופיות. מה דעתך על ילדים המטופלים עם ריטלין?
ד"ר ש. ענתבי: לא הייתי מסתמך על מאמר בודד (שצרפת למכתבך) שלא נבדק ספציפית לילדים אוטיסטים, אלא נכתב ע"י רופא שניים (רופאים מרדימים ורופאי שניים משתמשים בגז צחוק לטיפול בילדים כנגד כאב ולהרגעה ורפיון שרירים). לפיכך, אני עדיין לא ממליץ להשתמש בטיפול זה בילדים אוטיסטים (שמקבלים ריטלין או בלי ריטלין). המחבר דווקא מדגיש שיש לנקוט בזהירות בטיפול בגז צחוק באלה עם סכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית המטופלים בתרופות פסיכו טרופיות. השאלה למה את מייעדת את הטיפול, או במילים אחרות מה הפגיעה התפקודית העיקרית בילדים אלה שיש צורך לטפל בה מידית, ואז אפשר להתאים להם טיפול מכוון עדיף יותר. 
הרופאה: אני רואה שלא ציינתי שמדובר בטיפול שיניים. מתנצלת.
ד"ר ש.ענתבי: אני ממליץ לא לתת לילד ריטלין באותם ימים שהוא יקבל גז צחוק בטיפול שניים.
דר א. בורנשטיין: תודה.

שאלת רופא: ילד עם מוגבלות שכלית + ADHD + קשיי התנהגות – כיצד לטפל?

ילד עם מוגבלות שכלית + ADHD + קשיי התנהגות – כיצד לטפל?

"שלום ד"ר ענתבי, אני פנימאי עצמאי במגדלי הרופאים ביפו. לאחר קורס משרד הבריאות בקשב וריכוז. הייתי בסטז' אצלך בקיץ האחרון, לפני ובזמן צוק איתן. אני מקבל כעת במסגרת מכבי מטופלי קשב וריכוז מגיל 10 ומעלה. ברצוני להתיעץ איתך לגבי ילד בן 11 שראיתי היום. מדובר בילד בחינוך מיוחד, בית ספר עוזיאל בבני ברק, אובחן עיקוב התפתחותי בגיל הגן, IQ 79 . בן להורים גרושים נולד בשבוע 35 עם אחות תאומה. לאם אפילפסיה ולאב סכיזופרניה.  הילד שוקל 23 ק"ג, גובה 123, BMI 15  הילד עם ADHD שאובחן גם ע"י רופא נוירולוג ילדים, וגם רופא ילדים מומחה, ממרפאת התקומה ביפו. בבדיקה, ילד עם היפראקטיביות ותזזיתיות קשה, מתרוצץ ולעומתי. לגבי האם, קושי בשיתוף פעולה איתו, דברנות יתר עם רצפי מילים ומשפטים ללא קשר ברור. כל זאת תוך טיפול בריטלין 10 מ"ג שלוש פעמים ליום, כי ההורים לא עומדים בהוצאה לתכשיר ארוך טווח. התרשמתי בנוסף ל ADHD ההיפראקטיבי ובעיית התנהגות בולטת. שקלתי להוסיף ריספונד אך נמנעתי מחוסר נסיון… שלחתי את הילד להתיעצות פסיכיאטרית עם שאלה של הוספת תכשיר נוסף והאם תחזור אלי איתו אח"כ. מה דעתך על האופציות הטיפוליות כאן? האם יש מקום להוסיף מינון קטן של ריספונד? האם לעלות את המינון בהמשך ? אודה על תשובתך, רופא משפחה."
תשובתי (ד"ר שלומי ענתבי) לרופא:
ראשית, יש לאבחן את הילד (המוגבל שכלית) אבחון קליני מלא כולל להפרעות נלוות. ההיסטוריה הרפואית משפחתית, האם אפילפסית והאב סכיזופרני, אינה מבשרת גנטית טובות לעתיד הילד. יש לאבחן קלינית מהי כיום הפרעתו הבולטת האם זו ADHD, או הפרעת התנהגות קשה (BH,CD), כאשר ברקע ישנה מוגבלות שכלית והיסטוריה משפחתית.
שנית, לפי תאור הילד נראה שעיקר בעיותיו הן מוגבלות שכלית וקשיי התנהגות, ואילו סימפטומים של הפרעת קשב (ADHD) הם בשוליים, ייתכן שהם נגרמים ומופיעים בגלל מוגבלותו והתנהגותו.
שלישית, כדי לעזור לילד יש להתאים לו מסגרת לימודים מתאימה בבי"ס לחינוך מיוחד. הוא אינו מתאים לדעתי למסגרת בי"ס ממלכתי דתי כללי כפי שהוא נמצא בו כיום.
רביעית, טוב עשית שהפנת אותו לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים. מקרים מורכבים כאלה עם חשד להפרעות התנהגותיות מקומם בפסיכיאטריה של הילד. איני ממליץ שתטפל בו עם ריספרדל הדורש ניסיון ומעקב רפואי הדוק לקביעת המינון המתאים כדי להשיג תוצאות טובות.
חמישית, מינון ריספרדל בילד בן 11 שנים השוקל 23 ק"ג, הייתי מתחיל בזהירות עם 0.25 מג' לחמישה ימים, ואח"כ עולה למינון של 0.5 מ"ג. לפי תוצאות הטיפול אפשר לעלות את המינון בהדרגה ובזהירות ל 0.75 מ"ג עד למינון מרבי של 1.0 מ"ג. אולם כאמור אני ממליץ שרק רופא מנוסה יעסוק בזה.
הערה בנושא, מניסיוני ילדים ונערים עם מנת משכל נמוכה (מוגבלות שכלית) והפרעת קשב (בדרך כלל ADD ולא ADHD) ללא הפרעת התנהגות – טיפול עם סטימולנטים מסייע במקצת ועוזר ללימודים.