אמפטמינים קשורים לסיכונים קרדיווסקולריים בקרב מבוגרים עם ADHD

Are Amphetamines Associated with Adverse Cardiovascular Events Among Elderly Individuals, J. R. Latronica, Journal of the American Board of Family Medicine Nov 2021

רקע: אמפטמינים הם הטיפול התרופתי הנפוץ ביותר להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והשימוש בהן עולה בקרב קבוצות גיל מבוגרים. מטרת מחקר זה היא להעריך את הסיכון באמפטמינים לאירועים קרדיווסקולריים שליליים בקרב אנשים מעל גיל 65.
שיטות המחקר: מחקר מותאם רטרוספקטיבי באמצעות מסד נתונים של TriNetX עם התאמת ניקוד (PSM) כדי להעריך את הסיכויים לאירוע קרדיווסקולרי בקרב אנשים עם ADHD שנחשפו לאמפטמין בהשוואה לאנשים עם ADHD שלא נחשפו לתרופה זו. במהלך התקופה של 1 בינואר 2018, עד 31 בדצמבר 2020, אצל אנשים מעל גיל 65 (גיל ממוצע 69 שנים) שעמדו בקריטריונים של המחקר.

תוצאות המחקר הראו שבקבוצת ADHD אשר נחשפה לאמפטמין נמצא לחץ דם מוגבר ועלייה בסיכונים לאירועים קרדיווסקולריים (יחס סיכויים [OR] 6.16; הבדל סיכון מוחלט = 3.31%) בהשוואה לקבוצת הביקורת עם ADHD שלא לקחו אמפטמין. מסקנות החוקרים היו שלאמפטמינים יש נתוני בטיחות ברורים בקבוצות גיל צעירות יותר; עם זאת, ייתכן שנתוני בטיחות אלה לא כוללים אוכלוסיות בוגרות יותר. יש צורך במחקר נוסף כדי להבהיר חשיפה נוספת וגורמי סיכון ברמת תת-אוכלוסייה הקשורים לאירועים קרדיו-וסקולריים שליליים בקרב חולים מבוגרים.

תרופות סטימולנטים (ממריצים) הם סוג של תרופות המאופיינת ברמות קטכולמין מוגברות ואגוניזם של קולטנים אדרנרגיים. ידוע שהם מביאים לרמות אנרגיה גבוהות, אופוריה, חשק ושיפור קוגניציה. השימוש בממריצים הואץ בארצות הברית בשנים האחרונות עם עלייה של כמעט פי 6 ברישום מרשמים מאז 1993, והכפלה מ-2006 ל-2016. למרות שממריצים משמשים לטיפול במספר מצבים רפואיים, רובם נרשמים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). הפרעת קשב וריכוז היא הפרעת התנהגות השכיחה ביותר בילדים. מחקרים רבים הוכיחו כי חומרים ממריצים יעילים, בטוחים ונסבלים היטב בקבוצת גיל של 6 שנים (ומטה) עד גיל 8 . עם זאת, מחקר שנערך לאחרונה מצא כי בעוד המרשמים לילדים מתחת לגיל 16 שנה ירדו בין 2008 ל- 2018 , המרשמים למבוגרים גדלו ב- 355% במהלך תקופה זו.
ארועים קרדיווסקולריים חריגים בקרב אוכלוסיות ילדים עם ADHD המטופלים עם סטימולנטים נחשבים נדירים מעבר לעליות קלות בלחץ הדם הממוצע, ובקצב הלב, אולם הסיכונים למבוגרים פחות ברורים. מחקר אחד שכלל 806,182 שנות-אדם של תצפיות בקרב מבוגרים לא הראה סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים שליליים; עם זאת, מחקר נפרד באוכלוסיות בוגרות עם תרופות ADHD הראה סיכון מוגבר להתקף איסכמי חולף (TIA). מחקרים נוספים שהתמקדו במבוגרים צעירים יותר בגילאי 18 עד 44 שנה הראו סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב, ושבץ מוחי הקשורים לתופעות לוואי של אמפטמין. שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ואירועים קרדיווסקולריים שליליים אחרים כגון הפרעות קצב ואי ספיקת לב עלולים להיות בעקבות יתר לחץ דם, היצרות כלי דם או הצטברות טסיות דם (platelet), כאשר כולם קשורים לשימוש באמפטמין.
למרות שפיזיולוגיה כללית של הלב, ההוראה המסורתית, והקריטריונים של Beers מצביעים על סיכון מוגבר לשימוש באמפטמין בקרב מבוגרים – רישום מרשמים לאמפטמינים למבוגרים הולך וגדל. סקירה שיטתית עדכנית שהתמקדה בשימוש בחומרים ממריצים אצל אנשים בני 65 ומעלה הגיעה למסקנה שהם יעילים קלינית עבור מצבים מרובים, אך יש צורך בנתוני בטיחות נוספים. מחקר זה נועד לקבוע אם מרשם אמפטמין בקרב אנשים בני 65 מבוגרים קשורים לאירועים קרדיווסקולריים שליליים.

מחקר זה מדגים סיכונים מוגברים לאירועים קרדיו-וסקולריים שליליים בקרב אנשים מבוגרים עם ADHD שטופלו באמפטמינים. אמנם אמפטמינים נחקרו בהרחבה בקבוצות גיל צעירות יותר, עם זאת, ייתכן שנתוני בטיחות אלה אינם כוללים ומסיקים לאוכלוסיות מבוגרות יותר. למרות שלקשר בין אמפטמינים ושבץ מוחי, אוטם שריר הלב, הפרעות קצב ואי ספיקת לב יש סבירות ביולוגית לכאורה, מחקר נוסף מתבקש להבהיר חשיפה וגורמי סיכון ברמת תת-אוכלוסייה הקשורים לאירועים קרדיווסקולריים שליליים בקרב חולים מבוגרים. החוקרים מכירים בכך שמרשמים לאמפטמינים אינם נרשמים רק לאבחון ADHD באנשים מבוגרים. כדי למזער משתנים מבלבלים במחקר רטרוספקטיבי זה, החוקרים השתמשו באוכלוסיית "אבחון יחיד" (“single-diagnosis”) של ADHD כמודל להערכת הקשר בין אמפטמינים ואירועים קרדיווסקולריים. ייתכן שנתונים מאנשים עם ADHD בלבד לא יכללו לאנשים עם מצבים רפואיים נלווים כמו דיכאון ונרקולפסיה. בהירות נוספת לגבי הסיכונים הפוטנציאליים של אמפטמינים בתת-אוכלוסיות אלה היא קריטית כדי ליידע בצורה מלאה יותר את ההחלטות של הרופאים, בקשר לשימוש בתרופות ממריצות.

תגובתי: מחקר חשוב מאד לתשומת לב כולנו, זאת לאור ריבוי השימוש באמפתמינים שקורה אצלנו גם כן בשנים האחרונות כטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בכל קבוצות הגיל. אמנם במחקר מדובר על תופעות לוואי קרדיאליות קשות בשימוש באמפתמינים אצל בוגרים, אם כי ייתכנו גם בקבוצות גיל צעירות יותר, דבר שאמור להיחקר עוד. לפיכך המלצתי, לשקול בזהירות יתר טיפול תרופתי עם אמפתמינים באבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בפרט אם לא מדובר ב- ADHD המהותי הקלסי עם הפרעות נלוות כמו נפשיות ואחרות, אלא יש הפרעת קשב וריכוז קלה הפוגעת ביחוד בלימודים. לזה יש תרופות נוספות אחרות יעילות.

הערכת תרופות להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), החמרת תסמינים והתאבדויות אצל ילדים

Evaluation of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications, Externalizing Symptoms, and Suicidality in Children
Gal Shoval; Elina Visoki,; Tyler M. Moore; Grace E. DiDomenico; Stirling T. Argabright; Nicholas J. Huffnagle; Aaron F. Alexander-Bloch; Rebecca Waller; Luke Keele; Tami D. Benton; Raquel E. Gur; Ran Barzilay[S1] , JAMA Network Open. 2021;

 שאלת המחקר האם יש קשרים בין טיפול תרופתי, הפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD), סימפטומים מחצינים והתאבדויות בילדות (מחשבות או ניסיונות אובדניים)? שיעורי ההתאבדות בילדות (מחשבות אובדניות או ניסיונות) גדלים, והפרעת קשב ריכוז/ היפראקטיביות (ADHD) ותסמינים קיצוניים הם גורמי סיכון נפוצים הקשורים להתאבדות. יש צורך בנתונים נוספים כדי לחקור את הקשר בין טיפול תרופתי ל- ADHD לבין התאבדות ילדים. זה מחקר עוקבה זה של 11,878 ילדים במדגם גדול ומגוון בארה"ב של ילדים בגילאי 9 עד 11 שנים.
ניתוח הנתונים בוצע מנובמבר עד דצמבר 2020 הראה כי לסימפטומים מחצינים יש קשרים צפויים לאובדנות. טיפול תרופתי ב- ADHD היה קשור לפחות אובדנות אצל ילדים עם תסמינים קיצוניים, במיוחד בקרב אלה עם נטל סימפטומים ניכר, הן בתחילת המחקר והן בהערכת המעקב לאחר שנה. משמעות ממצאים אלה מצביעים על כך שילדים עם תסמינים קיצוניים ניכרים, השימוש בתרופות ADHD עשוי להיות קשור פחות לאובדנות, בנוסף ליתרונות הקליניים הידועים של הטיפול בסימפטומים מחצינים.
חשיפות אסוציאציות עיקריות ואינטראקציות של תסמינים קיצוניים [תסמיני היפראקטיביות של ADHD, התנגדות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (Conduct Disorder)] וטיפול תרופתי ב- ADHD (מתילפנידאט ונגזרות אמפטמין, α-2-אגוניסטים ואטומוקסטין) בהערכה בסיסית.
התוצאות והמדדים העיקריים: ילדים דיווחו על אובדנות (בעבר ובהווה בתחילת המחקר; והערכה נוכחית). משתנים היו גיל, מין, גזע/מוצא, השכלה של הורים, מצב משפחתי וטיפול תרופתי פסיכיאטרי לילדים (תרופות נוגדות דיכאון ואנטי פסיכוטיות).
התוצאות בקרב 11,878 ילדים בהערכה הבסיסית (ממוצע גיל 9.9 שנים; 6,196 בנים [52.2%]; 8,805 גזע לבן [74.1%]), 1,006 (8.5%) טופלו בתרופות ADHD ו- 1,040 (8.8 %) דיווחו על אובדנות בעבר או בהווה. סימפטומים קיצוניים סימפטומים) היו קשורים לאובדנות. שימוש בתרופות ADHD היה קשור פחות לאובדנות בקרב ילדים עם יותר סימפטומים מחצינים – אינטראקציה משמעותית בין סימפטומים לתרופות, כך שאצל ילדים שלא קיבלו תרופות ADHD, היה קשר בין סימפטומים מחצינים יותר לאובדנות; עם זאת, לילדים שקיבלו תרופות ל- ADHD, לא היה קשר כזה. הקשר עם תרופות נותר גם כשהוא מכוון למספר משתנים, כולל גורמי סיכון והגנה לאובדנות, ושוכפל במעקב אורך של שנה.
מסקנות ורלוונטיות של ממצאי במחקר זה מצביעים על כך שטיפול בתרופות ל- ADHD קשור לפחות אובדנות בקרב ילדים עם תסמינים קיצוניים ניכרים וניתן להשתמש בהם כדי ליידע אסטרטגיות למניעת התאבדות בילדות.
בסקירת הספרות התנהגות אובדנית מהווה דאגה מרכזית לבריאות הציבור בקרב ילדים ברחבי העולם, עם שיעורי עלייה מתמשכים. הכרח קריטי לזהות סיכונים הניתנים לשינוי ופקטורים מגנים. ADHD זו הפרעה המאובחנת בדרך כלל במהלך הילדות, עם שיעורי שכיחות של 5% עד 7% ברחבי העולם בקרב ילדים בגילאי בית ספר. הפרעת ADHD קשורה למספר תחלואות פסיכיאטריות מרובות, כולל מחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות, והתאבדות שהושלמה, גם לאחר שליטה על הפרעות נפשיות נלוות אחרות. באופן דומה הפרעות מחצינות אחרות (למשל הפרעת התנגדות מתריסה [ODD] והפרעת התנהגות [CD]) הם גורמי סיכון להתנהגות אובדנית, במיוחד במהלך שנות לימוד בבי"ס יסודי.
מחקרים אחרונים בדקו את הקשר בין טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז (ADHD) לבין התנהגות אובדנית. מחקרים מבוססי אוכלוסייה רחבי היקף 4-27 משוודיה, טאיוואן וארה"ב הצביעו על כך שתרופות פסיכו-סטימולנטים, במיוחד מתילפנידאט, עשויים להיות קשורים להתנהגות אובדנית פחות בקרב חולי ADHD. עם זאת, מחקרים אלה הסתמכו על רישומים לאומיים או תביעות ביטוח עם פירוט מוגבל בפנוטיפ קליניים, כולל חומרת הסימפטומים ומשתנים אחרים הקשורים לטיפול תרופתי והתאבדות, כגון מצב סוציו-אקונומי וסביבת הבית ובית הספר . לפיכך, יש צורך בנתונים נוספים. על הרלוונטיות הפוטנציאלית של השימוש בתרופות ADHD בילדים,העולה בעולם, למניעת התאבדויות.
המטרה העיקרית במחקר הנוכחי הייתה לקבוע את הקשר בין טיפול תרופתי ל- ADHD לבין רעיונות אובדניים בילדים או ניסיונות התאבדות בקבוצת אורך גדולה ומגוונת ממחקר ההתפתחות הקוגניטיבית של המוח במתבגר (ABCD) . 11,878  ילדים גויסו בגילאי 9-10 שנים . השערות החוקרים היו שהחמרת סימפטומים ותרופות ל- ADHD יהיו קשורות באופן עצמאי עם סיכוי גבוה יותר לדווח על התאבדות בתחילת המחקר ובמעקב של שנה אחת. יתר על כן, מכיוון שתרופות ADHD נקבעו כיעילות לטיפול בסימפטומים קיצוניים (הקשורים ל- ADHD), שיערכו אינטראקציה, כך שטיפול תרופתי ב-ADHD ימתן את הקשר בין תסמינים קיצוניים לסיכון להתאבדות הן בהתחלה והן בהערכות המעקב של שנה אחת.

לסיכום, במחקר זה נמצא כי טיפול תרופתי ב- ADHD קשור בפחות אובדנות בקרב ילדים עם נטל סימפטומים קיצוני גבוה, באופן שווה לשני המינים. לדעת החוקרים, הממצאים המדווחים במחקר עשויים לספק השלכות מיידיות ומעשיות לצמצום פוטנציאלי של התאבדות ילדים. בהתחשב בשכיחותן הגבוהה של הפרעות מחצינות בקרב ילדים, כולל ADHD, ODD, CD, קריטי לייעל את ההתערבויות הפסיכו-חינוכיות והטיפול התרופתי לשינוי מסלולי התפתחות שליליים אחרים ולשיפור התוצאות התפקודיות והקליניות.

האם טיפול תרופתי ל- ADHD בילדי גן (4-6 ש') עם מתילפנידאט ארוך טווח יעיל? ומה הן תופעות הלוואי?

השפעות טיפול עם מתילפנידאט ארוך טווח בילדים עם ADHD בגילאי 4 עד 6 שנים

Long-Term Treatment With Extended-Release Methylphenidate Treatment in Children Aged 4 to <6 Years, Ann C. Childress MD, Article in Press JAACAP

מטרת המחקר החדש שיפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ובני נוער לחקור את בטיחותן של מתילפנידאט (MPH-MLR) עם השפעה ארוכת טווח (לתקופה של 12 חודשים) ושליטה בסימפטומים בילדים בגילאי 4 עד 6 שנים תוך מתן טיפול אופטימלי.
למחקר נרשמו בסך הכל 90 ילדים בגילאי 4 עד 6 שנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תופעות הלוואי שהתרחשו בטיפול (TEAE) ושליטה בסימפטומים של ADHD הוערכו באוכלוסיית הבטיחות (n = 89) בניתוח מודלים מעורבים.
תוצאות רוב תופעות הלוואי TEAE (89.9%) דורגו על ידי החוקרים בדרגות חומרה קלה עד בינונית. דווח על AE רציני אחד (שאינו קשור לתרופה שנחקרה). בעשרה ילדים הופסק הטיפול עקב תופעות הלוואי. שניים הופסקו בגלל ירידה במשקל; לא נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הילדים הסובלים מירידה במשקל מהבסיס לנקודת הסיום. בסך הכל, 18% ירדו במשקל ו-18% דיווחו על ירידה בתיאבון. ציוני משקל, גובה, ושיעורי ההשמנה ירדו באופן משמעותי מהבסיס לנקודת הסיום. דווח על נדודי שינה אצל (9%); אף אחד מהילדים האלה לא הפסיק את הטיפול. איכות השינה לא השתנתה באופן משמעותי. דווח על יתר לחץ דם (6.7%); אף אחד מהילדים האלה לא נשר מהמחקר. לחץ הדם הדיאסטולי, אך לא הסיסטולי, עלה באופן משמעותי במהלך המעקב. השליטה בתסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות נשמרה לאורך כל המעקב.
לסיכום ,נתונים אלה תורמים להבנת הבטיחות לטווח ארוך של תרופת ממריצות עם שחרור ממושך בילדים בגילאי 4 עד 6 שנים. הסיכון שנצפה להפסקת הטיפול בגלל תופעות לוואי היה היה ~ 11%. תופעות הלוואי לא היו קשורות למינון, ורובן היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית. השליטה בסימפטומים נשמרה באמצעות המחקר שנמשך שנה.
המודעות לתסמיני הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות (ADHD) בילדים בגיל הגן עלתה, וכתוצאה מכך נמצא מגוון רחב של שכיחות ADHD (<1% עד ∼12%). בשנים 2007–2008 ועד 2011–2012, הסקר הלאומי לבריאות הילדים ציין עלייה של 57% בשכיחות ADHD בקרב ילדים בגילאי שנתיים עד חמש שנים (2 שנ' עד 5 שנ') , מה שמשקף בעיקר יותר מודעות והכרה מוגברת במצב. בסקר 2011–2012, כמעט מחצית מהילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) נטלו תרופות להפרעות ADHD בשנה האחרונה. הימצאות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים בגיל הגן קשורה בנטל משמעותי קשה המשפיע על היבטים רבים בחייהם ועל חיי המשפחה הסובבת אותם.
בילדים בגיל הגן המאובחנים עם ADHD מומלץ בדרך כלל שהתערבות התנהגותית היא ניסיון הטיפול הראשוני; תרופות ממריצות (סטימולנטים) מומלצות כאשר לא חל שיפור מספיק בתסמינים עם התערבות התנהגותית. מתילפנידאט (MPH) הוא הממריץ הנפוץ ביותר לטיפול ב- ADHD אצל ילדים. למרות שיש הבנה טובה של תופעות לוואי שכיחות הקשורות למתילפנידאט MPH בילדים בגילאי 6+, פחות ידוע על טיפול עם מתילפנידאט MPH בילדים בגיל הגן.
מחקר הטיפול ב- ADHD לגיל הרך (PATS), מחקר בן 8 שלבים, משולב לטווח קצר וארוך של ריטלין שחרור מיידי (IR) MPH, נרשמו 303 ילדים: 261 סיימו השתלמות הורים, 183 נרשמו ו -169 השלימו ליווי פתוח, ו-95 השלימו את תחזוקת הליווי הפתוחה. במהלך המחקר, מינונים IR-MPH הנעים בין 1.25 מ"ג ל-7.5 מ"ג ניתנו 3 פעמים ביום; המינון האופטימלי הממוצע נקבע על 14.2 ± 8.1 mg/d (0.7 ± 0.4 mg/kg/d סולם הדירוג של קונרס, לוני ומיליץ 'שימשו להערכת שליטה בסימפטומים, עם ירידה בסימפטומים בכל הקבוצות למעט קבוצת 1.25 מ"ג. דיווחו על תופעות לוואי בינוניות עד חמורות בקרב 33% מהילדים, ו- 11% פרשו בגלל הפרעות לוואי הקשורות לטיפול.
נתונים מעטים זמינים לתיאור תופעות הלוואי של תרופות ממריצים עם שחרור ממושך (ER); אך יותר ויותר, ילדים בגיל הגן מקבלים תרופות ארוכי טווח. הבטיחות של תרופות ארוכת הטווח אלו באוכלוסייה (ילדי הגן) זו לא נחקרה באופן שיטתי.
נתונים אלה מספקים הבנה למה ניתן לצפות במהלך שנה של טיפול ב- MPH-MLR לאחר ייעול הטיפול. למרות שמדדי התסמינים שלנו להפרעת קשב וריכוז מצביעים על כך ששליטה בסימפטומים בדרך כלל נשארת יציבה במשך שנה אחת לאחר הטיפול, ישנם ממצאים מרכזיים לגבי תופעות לוואי שראויות להתייחסות. ראשית, כאשר שוקלים את היתרונות והחסרונות של טיפול במתילפנידאט קצר וארוך טווח יש לזכור כי בהשוואה למינונים יומיים נמוכים יותר של מתילפנידאט קצר IR-MPH (כמו במחקר PATS), מינונים יומיים גבוהים יותר של מתילפנידאט לטווח ארוך MPH-MLR ( כמו במחקר הנוכחי) עשוי להיות קשור לשיעור הפסקת טיפול גבוה יותר. שנית, למרות אופטימיזציה של הטיפול, כמו במחקר הנוכחי, יש לעקוב אחר לחץ הדם מעת לעת, מכיוון שיתר לחץ דם יכול להופיע או להופיע מחדש. שלישית, הפחתות בגובה הצפויות בגדילה ומשקל דומות לאלה עם מוצרים אחרים של MPH, מה שמדגיש מחדש את הצורך במעקב אחר פרמטרים אלה. לבסוף, נדודי שינה יופיעו או יופיעו מחדש בכ-10% מהילדים בגיל הרך המטופלים ב- MPH-MLR, דבר הדומה לצפוי עם IR MPH והוא נמוך ממה שנראה בדרך כלל בניסויים אקוטיים. אולם המדד הפסיכומטרי לאיכות השינה מצביע על כך שאירועים אלה עשויים לשקף את התחלואה הנלוות הידועה של ADHD עם הפרעות שינה גם בהעדר טיפול תרופתי. לפיכך, יש להעריך כל מקרה של הפרעות שינה כדי לקבוע אם יש צורך בשינוי בתרופות או בטיפול בהפרעות שינה.
לסיכום, המחקר הנוכחי מוסיף לספרות הנוגעת לבטיחות וסבילות של תרופות סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) על ידי ניסוי מחקרי ראשון זה למתן מתילםנידאט ארוך טווח (לשנה אחת) בילדים מגיל 4 עד 6 שנים.

הערותיי: מחקר חשוב שמאפשר מתן מתילפנידאט ארוך טווח לילדי גן.
1) טיפול בילדי גן עם סימפטומים של הפרעות קשב צריך להיות בראש וראשונה טיפול רגשי, חברתי, הדרכת הורים, והתנהגותי פסיכולוגי.
2) טיפול תרופתי בילדי גן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נצרך באחוז קטן של המקרים כשיש לילד הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות.
3) ילדים בגן חובה בגיל 5 שנים פלוס עם הפרעת קשב (ADD) ולקות למידה המפריע להם להגיע מוכנים בלימודים לכיתה א', ואז אני שוקל בזהירות טיפול תרופתי תוך מעקב רפואי קפדני.
4) ילדים עם הפרעות התנהגותיות בלתי נשלטות, יש שנוהגים לטפל כבר בתחילה בתרופות כמו ריספרדון. אני נוהג לנסות תחילה טיפול עם מתילפנידאט, ובחלק נכבד מהמקרים זה משפר סימפטומים ומונע טיפול עם ריספרדון.
5) מניסיוני הקליני, הבחנתי כבר למעלה מעשור שנים כי טיפול עם ריטלין לשחרור מיידי (IR) אינו פועל היטב בלקיחה חד יומית וצריך לתת אותו פעמיים עד שלוש פעמים ביום, לעומת זאת מתן ריטלין LA עם שחרור משוהה במתן חד פעמי ביום, עושה בד"כ את העבודה טוב.
6) אני ממליץ בילדים כאלה על מינון תרופתי נמוך שעל פי רוב מספק ונצפים פחות תופעות לוואי מאשר מתן מינון גבוה, בניגוד לנאמר במחקר הנ"ל.
7) הערה אחרונה חשובה המתייחסת למחקר זה ולמחקרים אחרים על הפרעות קשב, שאינם מבחינים בין הקלסיפיקציות השונות של הפרעות קשב כמו: ADHD; ADD; הפרעה קלה , קשה, והחמורה הנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות. אי הבחנה בחומרת ההפרעה משבשת את תוצאות המחקר כולן, כי אין דין שווה לכול סוגי ההפרעות בטיפול ותוצאותיו ובתופעות הלוואי, ובהשכיותה לגיל בוגר.

מחקר חדש: הפרעת קשב והיפראקטיביות במבוגרים קשורה למספר מצבים גופניים

Adult ADHD is linked to numerous physical conditions, study finds
Ebba Du Rietz, Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institute, Henrik Larsson, prof at Örebro University. The Lancet Psychiatry July 7, 2021

מבוגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם, כך עולה ממחקר גדול ממאגר קרולינסקה בשוודיה שפורסם ב- .The Lancet Psychiatry. לזיהוי מחלות גופניות המתרחשות במקביל להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
הפרעת קשב והיפראקטיביות זו הפרעה נוירו-פסיכיאטרית נפוצה מאופיינת בחוסר תשומת לב, אימפולסיביות והיפראקטיביות, ומטופלת בדר"כ בתרופות ממריצות (מתילפנידאט או אמפטמינים).
מחקרים קודמים מצביעים על סיכון מוגבר למספר מצבים בריאותיים גופניים בקרב מבוגרים עם ADHD, אך רק מספר מצומצם של אסוציאציות אלה נחקרו באופן יסודי. יתר על כן, הנחיות טיפול מפורטות למבוגרים עם ADHD ומחלות גופניות המתרחשות במקביל חסרות במידה רבה. חוקרים במכון קרולינסקה משבדיה בחנו קשרים אפשריים בין הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למגוון רחב של מחלות גופניות בבגרות, והאם מדובר בגורמים גנטיים או סביבתיים.
מעל ארבעה מיליון אנשים (זוגות אחים מלאים) שנולדו בין השנים 1932-1995 זוהו באמצעות רישומים שוודים ועקבו אחריהם בין השנים 1973-2013. אבחנות קליניות התקבלו ממרשם המטופלים הלאומי השבדי. החוקרים בחנו את הסיכון ל- 35 מצבים גופניים שונים בקרב אנשים עם ADHD בהשוואה לאלו ללא ADHD ובאחים של אנשים עם ADHD בהשוואה לאחים של אנשים ללא ADHD.
אנשים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) היו בסיכון מוגבר מובהק סטטיסטית לכל המצבים הגופניים שנחקרו למעט דלקת פרקים. האסוציאציות החזקות ביותר נמצאו למחלות מערכת העצבים, הנשימה, השרירים והמטבוליות. האבחנות הקשורות ביותר ל-ADHD היו מחלת כבד הקשורה לאלכוהול, הפרעות שינה, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אפילפסיה, מחלות כבד שומניות, והשמנת יתר. ADHD נקשרה גם לסיכון מוגבר מועט למחלות לב וכלי דם, מחלת פרקינסון, ודמנציה.
הסיכון המוגבר הוסבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית, למעט הפרעות במערכת העצבים ומחלות הקשורות לגיל. אחים מלאים לאנשים עם ADHD היו בסיכון מוגבר לרוב המצבים הגופניים.
תוצאות מחקר אלו חשובות מכיוון שטיפול עם סטימולנטים דורש מעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כמו כן, החוקרים שואפים כעת לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים.

הערותיי: מחקר חדש וחשוב, אשר מעלה היבט נוסף להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שהיא הפרעה מורכבת הטרוגנית המופיעה באופנים שונים. המחקר הנוכחי מוכיח שיש היבטים נוספים להפרעת ADHD , שהלוקים בה נמצאים בסיכון גבוה יותר למגוון רחב של מצבים חולניים גופניים, כולל מחלות של מערכת העצבים, הנשימה, שריר-שלד, ומטבוליזם. החוקרים מסבירים את הסיכון המוגבר במידה רבה על ידי גורמים גנטיים בסיסיים שתרמו הן להתפתחות הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והן למחלה הגופנית. לתוצאו המחקר יכולות להיות השלכות חשובות על טיפול במבוגרים עם ADHD ועל התועלת לבריאות ארוכת הטווח ואיכות חיי חולים.
כתוצר לוואי מזכירים לנו החוקרים על סמך מחקר זה שבבואנו לטפל באנשים עם סטימולנטים ללוקים ב- ADHD , אנו נדרשים למעקב קפדני בחולי ADHD עם מחלת לב, יתר לחץ דם ואי ספיקת כבד. כולנו נצפה למטרת החוקרים לחקור את המנגנונים הבסיסיים וגורמי הסיכון וכן את ההשפעה של ADHD על ניהול והפרוגנוזה של מחלות גופניות בקרב מבוגרים

הרהורים נוספים על התועלת בטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב (ADHD)

העת לדיון מחודש בנושא התרופות הממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Time for a New Conversation on Stimulant Use, Alice Charach MD, Professor, Division of Child and Youth Mental Health, Univ Toronto Dept of Psychiatry, Medical Director Child and Youth Acute Care Collaborative (CAYACC) in Toronto. Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2020

פסיכוסטימולנטיות הן אחת ההתערבויות הפרמקולוגיות הבטוחות והיעילות ביותר להפרעה פסיכיאטרית. בשנת 1999, המחקר המולטימודאלי החדשני של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קבע את סטנדרט הטיפול ארוך טווח לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות . מאז, השימוש הטיפול בתרופות ממריצות גדל משמעותית ברחבי העולם. מכיוון שהפרעת קשב היא מצב כרוני, ההנחיות ממליצות להעריך מחדש את המשך השימוש בתרופות ממריצות לאורך שנים רבות כדי להעריך את ההקלה בסימפטומים הגורמים לתפקוד אקדמי לקוי, חברתי, ובעבודה בחיי יום יום. על אף שזוהו מעט השפעות לוואי ארוכות טווח, דיכוי הגדילה תועד בגיל בגרות מוקדמת, כאשר הקבוצה שטופלה עם תרופות ממריצות  הראתה ירידה ממוצעת בגובה מהקבוצה ללא טיפול של 2.55 ס"מ (1.00 אינץ').
כפי שמתואר בגיליון הנוכחי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP Greenhill et al_), שנסמכו על דו"ח קודם, שבו הם השוו מסלולי גדילה בקבוצות התרופות הממריצות להפרעות קשב לקבוצת השוואה נורמטיבית. המחקר מדגים הבדלים בצורת מסלולי הצמיחה, במיוחד בתקופת גיל התבגרות, וגילו שמינון גבוה של תרופות ממריצות במשך החיים קשור לדיכוי בגובה מוגבר יותר, וכפי שלא תואר קודם לעלייה גדולה יותר במשקל ובמדד מסת הגוף (BMI). בבגרות הצעירה, משתמשים בממריצים בעקביות היו קצרים בגובה מאשר משתמשים לא קבועים (זניחים) בסדר גודל של 4.06 ס"מ (או 1.60 אינץ') ושוקלים יותר בסדר גודל של 4.50 ק"ג (או 9.95 פאונד).
ההשלכות הקליניות של ממצאים אלה עשויות להיות משמעותיות, ובהחלט קוראות לבדיקה מחודשת במחקרים במימון מקורות שאינם חברות תרופות. השיחות של הקלינאים עם הורים, ילדים ובני נוער על הסיכונים בשימוש ממריצים לטווח הארוך צריכות להמשיך להזכיר את הסיכון לדיכוי בגובה אך כעת צריכות לכלול גם את העלייה במשקל. מהראיות שנמסרו עולה כי ניתן להקל על ההשפעה השלילית על ידי הגבלת המינון הכולל למשך כל החיים של תרופות ממריצות, במיוחד בתקופות של צמיחה מהירה כמו גיל ההתבגרות. לאור נתונים אלה, צריך להעצים את החיפוש אחר התערבויות לא תרופתיות מבוססות ראיות. מחקר עתידי צריך להיות מכוון למטרות הטיפול שאינן מבוססות אך ורק על הקלה בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אלא צריך גם למקד לתפקוד הכללי ולאיכות החיים.
גרינהיל וחב' בדקו מספר השערות בנוגע להשפעות של תרופות ממריצות לטווח הארוך על מסלולי צמיחה (גובה, משקל, BMI). קבוצת ה MTA הוערכה 8 פעמים מהבסיס, בממוצע 8.4 שנים, דרך גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 11.7 ו-14.9 שנים), גיל ההתבגרות (גיל ממוצע של 16.8 ו-18.7 שנים) ולבגרות, עם גיל ממוצע סופי של 24.4 שנים . בשיטה האנליטית אפשר להשתמש בנתונים של 98% (n = 568) מתוך 579 המשתתפים המקוריים ו- 89% (n = 258) מקבוצת ההשוואה הנורמטיבית שגויסו בגיל ממוצע של 10.4 שנים.
המשתתפים עם הפרעות קשב וריכוז במחקר ביקורת אקראי נבחרו באופן עצמי לשלוש קבוצות שהוגדרו על ידי דפוסי שימוש ממריצים במהלך תקופת המעקב: משתמשים עקביים, שהשתמשו בתרופות ממריצות לפחות 50% מהימים בכל תקופת זמן (n=53) ; משתמשים לא עקביים שלא השתמשו בתרופות בכל תקופת הזמן (n=374); ומשתמשים זניחים, שהשתמשו מעט או היו ללא תרופות לאורך זמן (N=141). בנקודת הקצה, משתמשים עקביים, לא עקביים וזניחים היו קצרים יותר בגובה באופן שקשור למינון התרופה, כאשר משתמשים קבועים היו קצרים יותר בגובה מאשר משתמשים זניחים, בהפרש ממוצע בגובה השווה ל- 4.06 ס"מ או 1.6 אינץ'. בנוסף, התוצאות מראות כי מסלולי הצמיחה התבדלו באופן משמעותי במהלך גיל ההתבגרות המוקדמת, כאשר קבוצת השימוש הזניחה הראתה מסלול צמיחה כלפי מעלה המצביע על צמיחה מהירה יותר בין קו הבסיס ל 11.4 שנים. בגיל 14.4 שנים, קבוצת הטיפול התרופתי הקבוע הראתה ירידה בקצב הגידול בשלוש השנים הקודמות, ושונה מקבוצת השימוש הזניח בסדר גודל של 4.43 ס"מ או 1.75 אינץ'. מדידות מאוחרות יותר לא הראו שהצמיחה לגובה מחזירה את עצמה כפי שנאמר בעבר, מה שמרמז כי שימוש בתרופות במהלך צמיחת הגדילה עשוי להשפיע באופן מוגבר על הגובה הסופי. בהשוואה בין משתתפים עם הפרעות קשב וריכוז שהשתמשו בתרופות זניחות בקבוצת ההשוואה הנורמטיבית, הילדים עם הפרעות קשב וריכוז הראו התפרצות מוקדמת בהתפתחות המינית, כאשר קצב הגדילה שלהם התמתן לאחר מכן וללא הבדל משמעותי בגובה מזה של הקבוצה הנורמטיבית בגיל ההתבגרות המאוחרת. בנוסף להבדלי הגובה הנובעים מהטיפול במהלך גיל ההתבגרות, השימוש בתרופות לפני תחילת הניסוי הביא ככל הנראה לדיכוי בגובה בתחילת הדרך. בסך הכל כאשר חישבו את המינון הכולל של תרופות שהשתמשו בהן, התוצאות תואמות את ההשערה שטיפול בממריצים במינון  מלא למשך החיים קשור לירידה בגובה.
למרות שדיכוי הגובה נטל את מרכז הבמה לאורך זמן כתופעה שלילית של טיפול בממריצים, ישנה חשיבות גם לעליות המשמעותיות במשקל וב- BMI. במהלך גיל ההתבגרות ובגיל התבגרות המוקדמת, אותם אנשים, שנטלו בעקביות תרופות ממריצות, הראו עלייה במשקל וב- BMI בהשוואה לאלה בקבוצת התרופות הזניחות, עם הפרש משקל סופי שווה ערך ל -4.50 ק"ג או 9.95 ליברות. קבוצת השימוש הזניח בממריצים לא הראתה הבדל משמעותי ב- BMI מזה של קבוצת ההשוואה הנורמטיבית.
מחברי מחקר MTA הפורה סיפקו שוב ראיות שצריכות ליידע את הטיפול בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. בשיחות על החסרונות והיתרונות של שימוש בתרופות ממריצות והמחשבות של הקלינאים על שיטות עבודה מומלצות למעקב רפואי השתנו. גרינהיל וחב' סיפקו נתונים המאשרים את דיכוי הגובה ומתעדים משקל מוגבר בבגרות המוקדמת בשימוש עם סטימולנטים. עדיין נותרות עדויות חזקות לכך שטיפול בממריץ מועיל. היתרונות שתועדו לאחרונה במאגרי מידע מנהלים בסקנדינביה משקפים דוגמאות בחיים האמיתיים לפעילות פלילית פוחתת ופחות תאונות דרכים, כמו גם ציונים משופרים בבחינות הכניסה לאוניברסיטה. עם זאת, כעת על  קלינאים והמשפחות לשקול גם אסטרטגיית טיפול בחופשים וחגים ולשלב התערבויות לא-רפואיות המספקות יתרונות מוכחים להגבלת החשיפה התרופתית לכל החיים.
הצעות ספציפיות להתאמת טיפול ממריץ עשויות לכלול דחיית התחלת טיפול, להפחתת הסובלנות ולאפשר התפרצות גידול pubertal. הדיון כיצד לטפל בשינויים תזונתיים בתגובה לדיכוי התיאבון אמור להשתנות. למרות שמחקר נדרש כדי להבהיר את המנגנון, יתכן ששנים שבילו בגין איתותי שובע במהלך הילדות וההתבגרות יכולות לגרום לאכילת יתר בבגרות. ייעוץ בהתנהגויות בריאותיות לצעירים צריך לכלול הגבלת פעילויות בישיבה, הבטחת אורחות שינה חיובית וקידום פעילות גופנית סדירה כדרכים נוספות להגבלת ההשמנה.
בשני העשורים האחרונים השימוש בתרופות פסיכו-סטימולנטים הפך לשם נרדף לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). למרות ההבטחה לסוגים ולפורמולות חדשות של תרופות, משפחות ונערים רבים מתפכחים מהאשליה, מכיוון שלא תמיד הקלת הסימפטומים מתורגמת לאיכות חיים משופרת. הוראות מחקר עתידיות ידרשו ניסויים קליניים נוספים ומחקרי מעקב מפורטים כדי לספק מידע איכותי כיצד לטפל במיליוני הילדים, המתבגרים והבוגרים החיים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). עלינו להכיר בעדויות שממשיכות להיות מופקות על ידי חוקרי ה- MTA ומשתתפי המחקר, שהובילו לדיווחים קליניים רבים שמועילים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. עם זאת, זהו ניסוי מבוקר אקראי שנמשך יותר מ 12 חודשים ולא ממומן על ידי התעשייה הפרטית. כתוצאה מכך, חלק גדול מהטיפול הפסיכיאטרי במיליוני צעירים הסובלים מהפרעות קשב מסתמך על מחקר שרשם פחות מ-900 ילדים.
תגובתי  תמיד יש עת לדיון מחודש בנושא מתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לעת הזו בהסתמכי על עבודותיי והניסיון הקליני הרב, זו עמדתי:
1) טיפול בסטימולנטים להפרעות קשב אכן מועיל, אולם יש צורך לשקול היטב למי הטיפול נדרש ולמי הוא לא נחוץ וניתן לוותר עליו.
2) החלטה על טיפול תרופתי אסור לה שתסתמך על "ספירת הסימפטומים של ADHD"אלא הדבר הקובע הוא איזה בעיות תפקוד הסימפטומים גורמים, בין אם הם מועטים וקלים או רבים וקשים.
3) המינון של תרופות סטימולנטיות צריך להינתן בהדרגה ובמינונים נמוכים שבמרבית המקרים נותן תוצאות טובות ואין להגיע למינונים גבוהים.
4) ברוב המכריע של המקרים אין הכרח לתת התרופות בקביעות וברציפות, אלא עדיף לעשות הפסקות בחופשים במידה ואפשר לוותר עליהם מהיבט התפקוד הכללי היום יומי, ואז תהיה פחות אם בכלל פגיעה בגדילה לגובה. (ראה תגובתי לשני מאמרים אלה)
תגובתי לשני מחקרים על עקביות טיפול תרופתי עם סטימולנטים ל- ADHD והמלצותיי מתי ומי צריך, ומי לא  חייב, להמשיך בטיפול תרופתי?
איני מסכים עם מסקנותיהם של שני מחקרים אלה. יש צורך להבחין בין אבחנות הפרעות קשב השונות, בגדול, קבוצת אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית שבמהותה מאופיינת באי שליטה ברגשות, עם בעיות התנהגותיות קשות, נערים שנוטים לעשן ולקחת חומרים ממכרים, מתנהגים באלימות, לוקחים סיכונים ועלולים להיפצע, עלולים להיגרר לעבריינות ועוד. הקבוצה הגדולה יותר המאובחנת עם הפרעת קשב (ADD) קלה. יתר פירוט של סיווג הפרעות קשב על פי חומרתן ומתי צריך לטפל בתרופות ומתי לא, אפשר לראות ב"קלסיפיקציה שלי להפרעות קשב" שפרסמתי באתרי כבר לפני מעל 8 שנים (29 ינואר 2012). ראה טבלה רצ"ב.
לפי מספר סקרים מעריכים כי בארץ מאובחנים עד גיל 18 שנים כ- 20% עם אבחנת קשב וריכוז (מתוכן 15% הפרעה קלה ואילו רק 5% הפרעת קשב קשה האמיתית). משמע כ-75% מהילדים מאובחנים עם הפרעת קשב קלה (ADD) שפגיעתה העיקרית היא בתפקוד הלימודי, ונכללים בהם רבים עם "לקויות למידה" (קשיי למידה מולדים גנטיים) המאובחנים בשגגה עם הפרעת קשב, מכיוון שקשיי למידה גורמים בעקיפין לתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמא, אם ילד אינו מבין מה שהמורה מסבירה בכיתה בגלל שהוא סובל מלקות למידה בהבנת הנקרא אזי הוא משתעמם, אינו קשוב, חולם בהקיץ, מפריע, מבקש לצאת החוצה וכך מפסיד עוד יותר בלימודים, וחוזר חלילה. מרבית המכריע של המורות אינו מבחין בזה ומפנה את הילד לאבחון הפרעת קשב כאשר בעייתו העיקרית היא לקות למידה (או יש גם מקרים עם מנת משכל נמוכה מהממוצע) ומגיעים אלי כאלה רבים עם פער לימודי של שנה- שנתיים בכיתות ג'-ה'.
לאור נתונים אלה המוכחים על ידי יום יום בעבודה הקלינית עם אלפי מטופלים, אני יודע להבחין בין אלה הזקוקים לטיפול תרופתי קבוע יחסית כולל בחופשות מלימודים ובפגרת לימודים כמו כיום בהשבתת לימודים בגלל קורונה, כמו המקרים הקשים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שתארתי לעיל, לבין אלה המקרים הקלים שעיקרם קשיי למידה שאינם זקוקים לטיפול תרופתי בקביעות אלא רק בתקופת הלימודים, וגם בעת החופשות בימים שילמדו או יקבלו הוראה פרטית ובימי חופש מסויימים לשם קריאת ספרים. קריאת ספרים חשובה לא פחות מלימודים וטיפול עם סטימולנטים מדרבן ומקל על הקריאה.
רצ"ב קישור כניסה לשני מחקרים אלה ->
צורך בעקביות הטיפול התרופתי

 

 

 

מה מניב תוצאות טובות יותר לטיפול ב-ADHD תרופה אחת או שילוב שתי תרופות יחדיו

סקירה שיטתית על מחקרים על פוליפארמיה (ריבוי תרופות) בפסיכיאטריה לילד ולמתבגר: פוקוס בנושא הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

SYSTEMATIC REVIEW OF POLY-PHARMACY STUDIES IN CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY: FOCUS ON ADHD, Megan Baker, Robert J. Hilt, Psychiatry Behavioral Medicine. Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago Oct 14-19, 2019

מטרת המחקר לערוך סקירה שיטתית של מחקרי שילוב של תרופות פסיכיאטריות לבני נוער עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ולבחון את העדויות התומכות בשימוש ביותר מתרופה אחת פסיכוטרופיות במקביל. החיפוש בספרות הוגבל לאוכלוסיות עם הפרעות קשב (ADHD), כולל הפרעות קשב בתוספת תסמינים נוספים או הפרעות נלוות נוספות (comorbidities).
בסך הכל זוהו 30 מחקרים. 17 מחקרים בדקו תרופות שילוב של אגוניסט α-2 יחד עם תרופה מסטימולנטים, אשר מתוכן 16 התמקדו בטיפול בהפרעות קשב; 7 מחקרים כללו הפרעות נלוות נוספות של מרדנות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (conduct disorder); ומחקר אחד כלל הפרעת טורט (Tourette’s disorder) בנוסף ל-ADHD; שבעה ממאמרים אלה היו אנליזות חלופיות של אותם שני (RCTs (Randomized controlled trial גדולים המשלבים גואנפצין (Guanfacine) ותרופת סטימולנט לטיפול ב ADHD.
בסך הכל, השילוב בין תרופת אגוניסט α-2 לבין סטימולנט הניב תוצאות טיפוליות טובות יותר בהשוואה לתגובות חלקיות מטיפול בסטימולנטים, למרות עלייה בתופעות לוואי ושיעור הפסקות טיפול גבוה בסקירת הטיפולים בקהילה.
זוהו 5 מאמרים בנושא שילוב של תרופת סטימולנט ואטומוקסטין – 2 מהם היו פרוספקטיביים, מחקר אחד היה המשכיות ו-2 היו סקירות רטרוספקטיביות.
משמע, שילוב שתי תרופות קשור ליותר תופעות לוואי, המחקרים דיווחו במקרה הטוב על תועלת נוספת; במחקר אחד, תגובה חלקית לטיפול התחלתי באטומוקסטין במשך יותר מארבעה שבועות.
8 מאמרים בדקו טיפול עם סטימולנטים וכל תרופה אחרת מלבד אגוניסט α-2 או אטומוקסטין. מתוכם, 5 מחקרים הוסיפו תרופה אנטי-פסיכוטית לסטימולנט, 2 מחקרי ניסוי קטנים הוסיפו (SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor במחקר אחד הוסיפו מייצב מצב רוח, ומחקר אחד אחר הוסיפו מייצב מצב רוח או תרופה אנטי-פסיכוטית, באוכלוסייה עם ADHD והפרעת התנהגות  (behavior disorder) או תוקפנות (aggression).
כקבוצה, מחקרים אלה הטרוגניים בשיטותיהם, במדדי תוצאות ובתוצאות, ומובילים ליכולת מוגבלת להסיק מסקנות עיקריות לגבי היעילות.
מסקנות מחקר זה הראה כי השילוב הטוב ביותר שנחקר על שילוב תרופתי להפרעות קשב (ADHD) היה תרופת סטימולנט יחד עם אלפא-2 אגוניסט, כאשר יתרונות מונותרפיה (טיפול בתרופה אחת) דווחו לעיתים קרובות עבור סטימולנטים בתגובות חלקיות. מאמרים אחרים בנושא שילובי תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, עם או ללא מצבים רפואיים נלווים, הראו יתרונות פחות עקביים של מונותרפיה, ושיטות מחקר יותר הטרוגניות מגבילות להסיק מסקנות מוצקות. שילובי תרופות להפרעות קשב וריכוז גרמו לעתים קרובות ליותר תופעות לוואי, וכך הותירו ניסויים במונותרפיה כמועדפים לטיפול בהפרעות קשב (ADHD) אם ניתן להשיג תגובה מספקת לטיפול.
הערותיי: טוב שנעשתה סריקת מאמרים זו שמסקנתה העיקרית הייתה כי השילוב הטוב ביותר שנחקר בנושא שילוב תרופתי להפרעות קשב  (ADHD), היה סטימולנט יחד עם אלפא-2 אגוניסט.
אולם אני סבור שבטיפול תרופתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) אין צורך בשילוב של שתי תרופות יחדיו.
מניסיוני הקליני, גם אם ל-ADHD נלווית הפרעה נוספת כמו מרדנות מתריסה (ODD) והפרעת התנהגות (conduct disorder), אין צורך בטיפול בשתי תרופות יחדיו, אלא לנסות תחילה טיפול עם מגוון הסטימולנטים בשלוב טיפול התנהגותי-פסיכולוגי, ורק במקרים שזה לא משפר את הסימפטומים (מה שקורה רק במקרים נדירים) בלית ברירה מטפלים במקרים כאלה עם תרופה כדוגמת ריספרדון. במקרים של ADHD הנלווית לה הפרעה נפשית כמו חרדה, דיכאון. אני נוהג  להמליץ לטפל תחילה בהפרעה שהיא הבעיה העיקרית של הילד אשר גורמת לו לקשיי תפקוד הקשים ביותר, אם זו הפרעת קשב או חרדה. לדוגמא, אם זו חרדה ממליץ על טיפול ספציפי המתאים לה תחילה (אפשר לנסות לפני כן טיפול עם סטרטרה העוזרת לחרדה ודיכאון), בשילוב טיפול קוגנטיבי פסיכולוגי-CBT, ולאחר שמתגברים על החרדה אפשר להפסיק ולעבור לטיפול עם סטימולנטים להפרעת קשב.
פרקטיקה כזו בעבודה קלינית מצליחה היטב וחוסכת מילדים צעירים טיפול בו בעת בשתי תרופות.

האם לפני תחילת טיפול בסטימולנטים להפרעת קשב, יש לשקול נזק מול תועלת?!

אסוציאציות בין התיב הצמיחה לגובה לטיפול לזמן ממושך בתרופות ממריצות (סטימולנטים) במחקר רב-מודאלי על טיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Trajectories of Growth Associated With Long-Term Stimulant Medication in the
 Multimodal Treatment Study of ADHD
Laurence L. Greenhill , James M. Swanson , Lily Hechtman
James Waxmonsky , L. Eugene Arnold , Brooke S.G. Molina , Stephen P. Hinshaw, Peter S. Jensen , Howard B. Abikoff , Timothy Wigal , Andrea Howard , Michael Hermanussen, Tomasz Hanć J Am Acad Child & Adolescent Psychiatry

מחקר רב-מודאלי בדק את הקשר בין גדילה לטיפול לזמן ממושך עם סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר (JAACAP).המחקר בדק את האסוציאציות של טיפול לזמן ממושך בסטימולנטים על מדדי גובה, משקל, ומסת גוף, מילדות ועד לבוגר.
במחקר השתתפו 579 ילדים עם ADHD בגיל  7.0 עד 9.9 שנים, ו-289 קבוצת השוואה נורמטיבית. 568 ו-258 בהתאמה, הוערכו 8 פעמים במשך 16 שנים (גיל ממוצע סופי היה 24.7). מנתוני ראיון הורים הוגדרו שלוש תת-קבוצות בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים): בעקביות (n=53; 9%), לא בעקביות (n=374 ; 66%), זניח (n=141; 25%), וכן מטופלים שהתחילו בסטימולנטים לפני כניסה למחקר (n=211; 39%). מסלולי גדילה לגובה ולמשקל חושבו עבור כל תת קבוצה.
למיטב הידיעה זהו המחקר הראשון שבדק האם רמות שונות של מינון מצטבר של טיפול בסטימולנטים לזמן ממושך עשויות להיות קשורות למסלולי צמיחה שונים מילדות להתבגרות ועד לבגרות. מדגם MTA זה היה גדול ואופיין היטב בכניסה למחקר. במהלך המעקב, תועד טיפול מבוסס קהילה במהלך 16 שנים של הערכות פרוספקטיביות שכיסו את שלבי הגדילה החשובים בילדות ובגיל ההתבגרות.תוצאות המחקר מציעות כי יש לעקוב מקרוב אחר ה- BMI בקרב מתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), עם המלצות לפעילות גופנית ודפוסי אכילה בריאים.
מסלולי הגדילה בגובה היו שונים בין קבוצות המשנה ולפי טיפול בסטימולנט לפני כניסה למחקר. האינטראקציה בין הקבוצות לפי הערכה הייתה משמעותית. השוואות גילו הבדלים משמעותיים בקבוצת משנה בנקודת הקצה: בקבוצה שקיבלה סטימולנטים בעקביות הייתה הפחתה בגדילה יותר מאשר בקבוצת הטיפול הזניח. במשקל נראה שוני בתחילה בין תת-הקבוצות, שהתכנסו בגיל התבגרות, ואז התפוגגו שוב בבגרותם.
שש עשרה שנים של טיפול עקבי בילדים עם סטימולנטים להפרעות קשב (ADHD) ב-MTA היה קשור לשינויים במסלול הגובה, להפחתה בגובה בגיל בוגר, בהשוואה לקבוצת אלה שטופלו באופן זניח. ניתוח המסלול מספק מידע חדש הנוגע לניתוחי נקודת הקצה בגובה המבוגרים ב- MTA על ידי זיהוי תקופות בהתפתחות (גיל ממוצע 11.7 שנים וגיל ממוצע 14.9 שנים) העשויים להיות קשורים מאד לדיכוי גדילה באסוציאציה לטיפול בתרופות. מסלול הגובה של תת-קבוצה הזניחים הראה שיא בגדילה לאחר שלוש, ושש שנים (גיל ממוצע של 11.7 שנים ו-14.9), ולאחריו ירידה ויציבות לפי הערכה לאחר 8 שנים (בגיל 16.8), שמראה גדילה בקצב מהיר יותר מהממוצע במקרים שאינם מטופלים עם ממריצים.
מדגם MTA זה היה גדול ואופיין היטב בכניסה למחקר. במהלך המעקב, תועד טיפול מבוסס קהילה במהלך 16 שנים של הערכות פרוספקטיביות שכיסו את שלבי הגדילה החשובים בילדות ובגיל ההתבגרות. מחקר זה לא בדק קשרים סיבתיים, אלא רק אסוציאציות. אם כי קבוצות המשנה שנבחרו עצמן נבדלו באופן משמעותי בשלושה משתנים בסיסיים בלבד: מנת משכל, יתרונות ביתיים, והכנסה משפחתית. ניתוחי הרגישות לא הצליחו להראות הבדלים בתוצאה העיקרית כאשר הוסרו אלה שסבלו מ-ODD מסובך, או כאלה שלקחו תרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך המחקר.
טיפול בסטימולנטים יכול להיות בעל אינטראקציות לא ידועות עם גורמים ביולוגיים העומדים בבסיס הגדילה, כמו הורמוני יותרת המוח, בתקופה מילדות לגיל התבגרות ועד לחיים בוגרים, שיש להם השפעות בלתי מעורערות על מסלולי הגדילה. ניתן לטפל במגבלה זו באמצעות טכניקות אנליטיות של AUXOL שלא נעשה בהן שימוש במחקר זה המשתמשות במודל מתמטי כדי לזהות השפעת התרופות על אבני דרך של צמיחה (גובה, מהירות הצמיחה לגובה, גיל "נקודות ההמראה" או "שיא" התפרצות גדילה של מתבגרים, ותזמון גיל התבגרות) כדי לקבוע באופן מדויק מסלולי צמיחה.
הממצא העיקרי של מחקר זה, כי שימוש בסטימולנטים בתקופת ההתפתחות עלול להיות קשור להפחתה אפשרית בגובה הבוגרים בילדים שטופלו עם סטימולנטים בעקביות. לא נמצא בכל מחקרי הגדילה הקודמים בקרב ילדים עם הפרעות קשב ,שטופלו באופן כרוני עם סטימולנטים. עם זאת, אותם מחקרים דיווחו על מינונים מצטברים נמוכים יותר ולא השתמשו במתודולוגיה כמו במחקר זה לקביעת מסלולי צמיחה לאורך זמן ממושך.
שימוש לא עקבי בסטימולנטים היה קשור לשינויים מינימליים במסלול הגדילה וירידות קטנות יותר בגובה הסופי אצל בוגרים, מאשר בשימוש עקבי עם סטימולנטים, הדבר מרגיע מכיוון ששימוש לא עקבי היה הדפוס הנפוץ ביותר לשימוש בתרופות במעקב MTA. זה מעודד ותומך במחקר עתידי האם הפסקות מתוכננות של מתן תרופות כמו בחופשת הקיץ יכולות להקל על ההאטה בגדילה וברכישת הגובה.
אם נתוני מחקר אלה ישוכפלו במחקרים נוספים, ההחלטה להשתמש בתרופות ממריצות לטיפול בילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) תדרוש ניתוח חדש ומעמיק לבדיקת התועלת מול הסיכון בשימוש בהם. הרופאים והמטפלים יצטרכו לפרט את התזמון ואת גודל ההשפעות על הגדילה בטיפול בתרופות ממריצות לזמן ממושך. על קלינאים לשתף את המשפחות כדי לקבוע אם השינויים האפשריים בקיצור הגובה בגיל בוגר עד 1.5 אינץ' (3.81 ס"מ), עלולים לעלות על הסיכונים שלא לטפל בהפרעות קשב וריכוז אצל הילד. דיון זה חשוב במיוחד מכיוון שההשפעה של תרופות לפני הכניסה ל- MTA על מסלול הגובה מרמזת על כך שטיפול שהתחיל מוקדם עשוי להעצים את אובדן הגובה אצל בוגרים אם תרופות ממריצות נלקחות באופן רציף.
חששות אלה מגדילים את החשיבות למחקר מפורט יותר לקביעת התקופות הקריטיות בהתפתחות בהן הצמיחה עשויה להיות מושפעת ביותר מטיפול בסטימולנטים ל-ADHD. נדרשים פרסומים עתידיים, כולל אלה המשתמשים בשיטות AUXOL, שיתייחסו לאופן השימוש, העיתוי, והעקביות בטיפול בממריץ כדי לסייע במזעור הסיכון לשינויים בנתיב הגדילה הקשור לטיפול בסטימולנטים.
תגובתי והערותיי:  מחקר מאלף ומלמד שאין כמותו, בנושא חשוב שרופאים והורים לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) צריכים לקחת אותו בחשבון בתשומת לב ראויה. זהו המחקר הראשון שבדק האם רמות שונות של מינון מצטבר של סטימולנטים במהלך טיפול ארוך טווח, עשוי להיות קשור למסלולי גדילה שונים מילדות להתבגרות ועד לבגרות. עיקרי ממצאי המחקר: א) 16 שנים של טיפול עקבי בילדים עם סטימולנטים להפרעות קשב (ADHD) ב-MTA היה קשור לשינויים במסלול הגובה, ולהפחתת גובה בגיל בוגר, בהשוואה לקבוצת טיפול הזניח; ב) שימוש לא עקבי בסטימולנטים היה קשור לשינויים מינימליים במסלול הגדילה וירידה קטנה בגובה הסופי אצל בוגרים, מאשר שימוש עקבי; ג) עובדה זו מעודדת ותומכת לבצע מחקר עתידי, בשאלה האם הפסקות מתוכננות של מתן תרופות כמו בחופשת הקיץ יכולות להקל על ההאטה בגדילה ברכישת הגובה; ד) טיפול שהתחיל מוקדם עשוי להעצים אובדן בגובה אצל בוגרים אם סטימולנטים נלקחים באופן רציף; ה) חששות אלה מגדילים את החשיבות למחקר מפורט יותר לקביעת התקופות הקריטיות בהתפתחות בהן הצמיחה עשויה להיות מושפעת ביותר מטיפול בתרופות ממריצות.
מסקנותיי לאור מחקר זה ולאור ניסיוני הקליני  על מנת להימנע מהסיכון להאטה בגדילה בטיפול בסטימולנטים בילדים עם ADHD, אני ממליץ:
1. להשתדל לא להתחיל טיפול בסטימולנט בגיל צעיר אלא אם יש הכרח רפואי (נדיר מאד).
2. לתת תרופות במינונים נמוכים שאף הם משפיעים על שיפור סימפטומים של ADHD.
3. להימנע במידת האפשר מטיפול רציף למשך שנים, אלא לעשות הפסקות בטיפול ולהיווכח מה קורה.
4. בעת שאין הכרח רפואי לטיפול בסטימולנטים רצוי להפסיקו, כולל חופשות קייץ, חגים ושבתות.
5. במרפאתי ובעבודתי הקלינית במשך 18 שנים אחרונות, נוהג אני להמליץ על טיפול תרופתי לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), בדיוק על פי הכללים הנ"ל, והתוצאה מזה שלא נתקלתי באף מקרה של האטה בגדילה (כולל בילדים המטופלים עם הורמון גדילה , בתאום עם אנדוקרינולוג).

סיכונים לצעירים עם ADHD לעבריינות, הפרת החוק והתנהגות פלילית

צעירים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרת החוק

ADHD IN JUVENILE JUSTICE Anthony Leon Rostain, Prof Psychiatry and Pediatrics University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, USA, Annual Meeting American Acad of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

זה מכבר נצפה כי הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב צעירים הם גורם סיכון לעבריינות, הפרת חוק והתנהגות פלילית. לדוגמה, בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.
ישנה ספרות ענפה על הקשרים בין ADHD ומעורבות במערכת המשפט הפלילית. לפסיכיאטר לילד ומתבגר העובד עם עברייני נוער עם ADHD במיוחד בכל הקשור לפסיכולוגיה חינוכית, קידום בריאות, הפחתת סיכונים ונזקים, מעורבות במערכת המשפחתית, ולסנגר על המטופלים. בהיבט הקליני יש גישות מעשיות לטיפול באוכלוסיית חולים זו המצויה בסיכון.
ילדים ומתבגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתקשים לווסת את הרגשות והדחפים שלהם, וככאלה, הם בסיכון גדול יותר מאשר בני גילם לפתח התנהגויות שליליות כמו שבירת הכללים, התנהלות בלתי אחראית, מאבק עם אחרים, נהיגה בפזיזות, שימוש בסמים ולהיכנס בצרות עם החוק. ברגע שהם מעורבים במערכת המשפט הפלילית, בני הנוער עם ADHD יש ליקויים תפקודים ביצועיים המובילים אותם: להתקשות למלא אחר הוראות, אי שמירה על התנהגויות חוקיות על פי החוק, מסתכסכים עם אחרים, אינם עומדים בדרישות מערכת המשפט. יתרה מזאת, הקושי בגישה לשירותי בריאות, כולל תרופות והתערבויות פסיכוסוציאליות, נותר אתגר מרכזי עבור בני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במערכת המשפט הפלילית.
לפיכך, חשוב שמרפאים העובדים עם מטופלים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) יבינו את הסיכונים הכרוכים במעורבות החוק  בצעירים וכיצד ניתן לענות בצורה הטובה ביותר על צרכיהם לשיפור מצבם.
הערותיי: מחקרים רבים בנושא זה פורסמו זה מכבר וחלקם הנכבד צטטתי באתרי. ראוי שוב להדגיש זאת לתשומת לב המטפלים, רופאים, הורים ובוגרים. ממצאי המחקר הנוכחי בולטים:
בקרב צעירים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) שיעורים גבוהים פי שניים של בעיות הקשורות לנהיגה, כמו עבירות תנועה של נהיגה במהירות ובפזיזות, וגרימת תאונות דרכים. קבלת החלטות התנהגויות אימפולסיביות ולקיחת סיכונים וגם צעירים אלה נוטים למעורבות במערכת המשפט הפלילית. ועושים מעשים אנטי-חברתיים, מעצרים וכליאה שכיחים מאוד באוכלוסייה זו. קיימת עלייה בשיעור פי 5 בשכיחות הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב עברייני נוער, וגידול פי 10 של אסירים בכלא בקרב אוכלוסיות הבוגרות. שיעור השימוש לרעה בחומרים ממכרים בקרב נוער עם ADHD הנו פי 1.5 עד 2.8 פעמים יותר מאשר שיעורם בנוער ללא ADHD. הסטה לאחרים של תרופות מרשם היא התנהגות אנטי-חברתית נוספת שנראית באוכלוסייה זו.

נערים בגיל 15-12 עם ADHD התמכרו לקנביס (57%) "כתרופת כניסה" להתנסות בחומרים ממכרים אחרים

בעיית התמכרויות בהפרעות קשב וריכוז: ניתוח של 0.8 מיליון מתבגרים מאושפזים

ADHD AND SUBSTANCE USE DISORDERS: AN ANALYSIS OF 0.8 MILLION ADOLESCENT INPATIENTS, Rikinkumar Patel MD, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

מטרות המחקר להעריך את המנבאים הדמוגרפיים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואת הקשר שלה לספקטרום של הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD) ולהבחין בהבדלים הדמוגרפיים ביניהן בקרב חולים מאושפזים.
במחקר ניתחו 800,614 אשפוזים פסיכיאטריים (גילאים ≤ 18 שנים), מתוכם 11,233 חולים מאושפזים (1.4%) בעיקר בגלל הפרעות קשב (ADHD), בקבוצת מדגם האשפוז בפריסה ארצית (2010–2014). קודי ICD-9 שימשו לגילוי הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD), ומודל רגרסיה לוגיסטית שימש כדי להעריך את יחס הסיכויים ל- SUD בקרב חולים מאושפזים עם ADHD.
תוצאות המחקר הראו, שיעור גבוה יותר של מטופלים עם ADHD היה בגילאי 12-15 שנים (74.3%), ולבנים היו סיכויים גבוהים פי 4 (95% CI 3.73-4.09). למרות שכיחות גבוהה יותר של ADHD בלבנים (51.9%), למתבגרים שחורים והיספניים סיכויים גבוהים פי 1.3-1.4 לאשפוז הקשור ל ADHD
אלה עם הפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD), הפרעת השימוש בקנאביס (12.4%) הייתה הנפוצה ביותר, ואחריהן טבק (7.3%), ואלכוהול (4.8%). קוקאין/אמפטמין (88%) ואופיואידים (60%) שימשו בבני נוער בגילאי 16-18 שנים, ואילו השימוש בקנאביס היה גבוה יותר בקרב נוער בגילאי 12-15 שנים (57%). מתבגרים שחורים השתמשו בעיקר בקוקאין/אמפטמין (50%) וקנאביס (35.3%), ואילו מתבגרים לבנים השתמשו בקוקאין/אמפטמין וטבק (72.2% כל אחד).
מסקנות המחקר: השימוש באופיואיד וקוקאין/אמפטמין היה בעיקר בקרב בנים ומתבגרים יותר (גילאי 16-18) עם ADHD. שימוש בקנאביס היה נפוץ בקרב בני נוער בגילאי 12-15. קנאביס ידוע גם כ"תרופת הכניסה" (“gateway drug”), מה שהופך את הנוער לפגיע להתנסות בחומרים אחרים. לפיכך, יש לבחון ADHD ו- SUD ולדרוש תשומת לב רבה יותר למחקרים עתידיים כדי לשפר את איכות החיים לאחר הטיפול.
הערותיי: בישראל תחום הקנביס תופס תאוצה מסוכנת על ידי שיווק אגרסיבי והשפעה אינטנסיבית על קהל הרופאים, משרד הבריאות, הממשלה והכנסת. כמו כן, גיוס ושיתוף "מפורסמים" (כמו ראשי ממשלה לשעבר) לעסק של מיליארדים, כאשר הבטחתו הרפואית רחוקה מאד מיישום רפואי יעיל אם בכלל. מאידך, הספרות הרפואית של השנים האחרונות מלאה בסיכונים הרציניים הכרוכים בשימוש בקנביס. מדהים עד מחריד שבישראל נערכים "מחקרים מוזמנים" לטיפול בקנביס בילדים צעירים מאד, הלוקים בהפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), על מה זה אמור להשפיע בילדים על הרצף האוטיסטי מהסיווג הקל עד החמור: על קשר העיין  והחברתיות? החזרתיות? על יכולת הדיבור והתקשורת? על התפרצויות זעם והפרעות התנהגותיות?  או שמא על היכולת האינטלקטואלית של הילד האוטיסט? מה הגיוני יותר מכך, שיעשו את המחקרים קודם כל במבוגרים ויניחו לילדים הצעירים. אולם "ספקטרום האוטיזם" הוא אייטם ראשי ומושך בחדשות, וקנביס כבר בדרך הסלולה לתת פתרון לזה?!… 

האם תרופות ADHD עוברות לתינוק דרך חלב האם?

תרופות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הנקה ובטיחות תינוקות: סקירת ספרות

ADHD MEDICATIONS, BREASTFEEDING, AND INFANT SAFETY: A LITERATURE REVIEW, Tapan Parikh MD, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) מופרשות בחלב אם ועשויות להשפיע על ההחלטות הקליניות, האם ניתן לרשום לאימהות תרופות אלו. לבריאות הנפשית של האם יש חשיבות מכרעת לקשר לתינוקות הנולדים, כאשר אימהות עשויות להזדקק לתרופות לטיפול בהפרעות קשב. מחקר זה מתאר את סקירת הספרות של התרופות לטיפול בהפרעות קשב והפרשתן לחלב האם, ובמטרה לזהות את ההשפעות לכך על התינוקות.
בסקירת ספרות מקיפה של מאמרים אינפורמטיביים על תרופות שונות להפרעות קשב שפורסמו עד יוני 2019 (לאחר אי הכללת מאמרים לא רלוונטיים), החיפוש צומצם ל 8 מחקרים / מאמרים ראשוניים. הוצאו המאמרים אם הם נוגעים לשימוש לרעה בתרופות של הפרעות קשב או לשימוש ללא מרשם בתרופות אלה, מכיוון שמטרת המחקר היא לחפש ספרות בנושא השימוש התרופתי שנקבע ע"י רופא. כמו כן, הוצאו מחקרים הנגועים בהטייה לחברות תרופות.
מינון יחסי לתינוק (RID – Relative infant dose) הוא אחת הדרכים השימושיות לזיהוי סיכון פוטנציאלי לתינוקות, ו- 10% ומטה של RID התקבל באופן שרירותי כתחום בטוח מבחינת תופעות לוואי אפשריות. זוהו 5 מאמרים שהעידו על מתילפנידאט (n = 6 תינוקות) והנקה, אשר לא חשפו חששות בטיחות לתינוקות, כאשר טווח ה- RID נע בין 0.16-0.7 אחוזים; תינוק אחד סבל מדלקת ריאות חוזרת המשנית למום מולד בדרכי הנשימה הריאתית, אך אין שום עדות לקשר עם מתילפנידאט. זוהו שלושה מאמרים שבדקו תרכובות אמפטמין (n = 6 תינוקות) ומצאו טווח RID של 1.9–10.6 אחוזים; לתינוקות החשופים לא נרשמו תופעות לוואי או בעיות התפתחותיות. אין מידע אודות גואנפצין או אטומוקסטין. מכיוון שהנתונים נשארים מוגבלים מאוד מבחינת המספר הכולל של התינוקות המדווחים, לא ניתן ליישם פרמטרים סטטיסטיים נוספים.
מחקרים קליניים העוקבים אחר הנחיות ה- FDA האמריקאי על מחקרים מקומיים הם לאורך זמן מוצדקים, מכיוון שהנתונים נגזרים לרוב מדוחות מקרים. יש שהציעו כי לחלב המוקדם בבוקר תהיה רמת המינימום של תרופות.
בסך הכל, המאמרים מראים כי מתילפנידאט מופרש פחות בחלב אם ועשוי להיות בטוח יותר מאשר אמפטמין. אם כי לא נרשמו תופעות לוואי של תינוקות או בעיות התפתחותיות עבור אמפטמינים במחקרים המוגבלים, קיימות עדויות מבוססות יותר לכך שאמפטמינים במינונים גבוהים עלולים להפריע לייצור חלב האם.
מסקנות המחקר, שיש להעריך את הסיכונים הקליניים לעומת היתרונות בכל מקרה לגופו. זהירות ומעקב קליניים צריכים לכלול את שאלות הבטיחות הבסיסיות בתינוקות.