תרופות בשימוש בתחלואות נלוות בבני נוער הסובלים מהפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD)

Medication Use in the management of comorbidities among Individuals with Autism Spectrum Disorder From a Large Nationwide Insurance Database, Aliya G. Feroe, JAMA pediatrics June 7, 2021

שאלת המחקר: כיצד משתמשים בשנים האחרונות הרופאים האמריקאים בתרופות השונות לניהול סימפטומים ותחלואה נלווית של הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD)?
ממצאי המחקר הזה מבוסס על אוכלוסייה של 26,722 בני נוער עם ASD בארה"ב שהעריך בדיעבד את התרופות הנפוצות ביותר המשמשות לטיפול בסימפטומים ובמחלות נלוות במהלך 6 שנים. סוג התרופות ותדירותן השתנו במידה ניכרת, בהתאם לתחלואה הנלווית שאובחנה, ושיטת התרופות האישיים השתנו לעתים קרובות בתוך סוגי התרופה לאורך זמן.
המשמעות היא שילדים רבים עם ASD עוברים טיפול במגוון רחב של תרופות על בסיס ניסוי, וכתוצאה מכך משתנים בתכיפות סוגי התרופות לאורך הזמן כשרופאים מנסים לנהל סימפטומים ותחלואה נלוות.

חשיבות המחקר למרות שאין טיפול תרופתי ספציפי להפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) עצמו, טיפולים התנהגותיים ותרופתיים שימשו להתמודדות עם הסימפטומים והתחלואה הנלווית. הבנה טובה יותר של התרופות המשמשות לניהול מצבים נלווים באוכלוסייה ההולכת וגדלה היא קריטית; עם זאת, רוב המחקרים הקודמים היו מוגבלים בגודל, משך הזמן והיעדר ייצוג רחב. במחקר זה השתמשו במאגר מידע ייצוג ארצי כדי לחשוף מגמות בשכיחות של מצבים משותפים ושימוש בתרופות בניהול סימפטומים ותחלואה נלווית לאורך זמן בקרב אנשים בארה"ב עם ASD.

תוצאות המחקר בקרב 72,226 ילדים עם ASD שנכללו בניתוח (77.7% גברים; גיל [SD] ממוצע, 14.45 [9.40] שנים), פוליפארמצי ( polypharmacy ) הייתה שכיחה, שנעה בין 28.6% ל -31.5%. המרשמים של בני נוער השתנו לעתים קרובות בתוך קבוצת סוג התרופה, ולא בין הסוגים. תדירות המרשם של תרופה ספציפית השתנתה במידה ניכרת, בהתאם לאבחנה המתקיימת ובמקביל של תחלואה נלווית נתונה. מתוך 24 התרופות שנבדקו, 15 תרופות היו קשורות בשכיחות של 15% למצבי הפרעת מצב רוח; ו -11 תרופות היו קשורות בשכיחות של 15% להפרעת קשב וריכוז (ADHD); עבור מטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות, שתי התחלואות השכיחות ביותר היו שילוב של ADHD (11.6%-17.8%) והפרעת חרדה (13.1%-30.1%).

היסטוריה רפואית של ASD
בשנת 2016, כ -1.9% (1 מכל 54) מילדי ארה"ב בגיל 8, אובחנו כסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD), והשכיחות עלתה מאז. צמיחה זו עוררה מאמצים רחבים יותר להבין לא רק את שכיחות המחלה, אלא גם את תחלואה נלווית וטיפולים תרופתיים תואמים. ניהול ASD התמקד בעיקר בהתערבויות התנהגותיות וחינוכיות, המטפלות בחסרונות ליבה בתקשורת החברתית ובדפוסי התנהגות החוזרים על עצמם. למרות שהתערבות תרופתית אינה מיועדת לביטול נכות הקשורה ל- ASD, תרופות יכולות לטפל בסימפטומים של ASD ומצבים המתרחשים במקביל, כולל מוגבלות שכלית, עיכובים בשפה, הפרעת קשב וריכוז (ADHD), חרדה, דיכאון, עצבנות, עצבנות, התנהגות מתריסה והפרעות שינה. לפחות 83% מהילדים והמתבגרים הסובלים מ- ASD בארה"ב סובלים לפחות מהפרעה התפתחותית אחת, ו -70% מראים מצב פסיכיאטרי משותף.
בסיכום, תרופות פרמקולוגיות המשמשות לטיפול בחולים עם ASD מתחלקות ל-3 קטגוריות רחבות, שכל אחת מהן מבוססת על סימפטומים ממוקדים: (1) חרדה ורוגז; (2) היפראקטיביות, אימפולסיביות והפרעות קשב וריכוז; (3) הפרעות במצב הרוח וחרדה, כולל הפרעת דיכאון מג'ורי והפרעה אובססיבית-כפייתית.

התרופות העיקריות לטיפול
בהפרעת אוטיזם (ASD) והפרעות קשב (ADHD) הן ביחוד  מקבוצת הסטימולנטים, אנטי פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות מייצבי מצב רוח, בנזודיאזפינים, אנטי חרדות והיפנוטיות. שיעורי המרשם של תרופות אלו לחולים עם ASD לא נקבעו בבירור . מחקרים מסוימים העריכו כי 30% עד 50% מהחולים עם ASD טופלו בתרופה אחת לפחות. עם זאת, הערכות אלה עשויות להיות לא אמינות מכיוון שהן נגזרו ממחקרים שתלויים בעיקר בסקרי מטופלים; לא שוכפלו לאחר שינויים בקריטריונים לאבחון ASD; ו/או לפני הקמת חוק טיפול במחירים נוחים ושינויים משמעותיים אחרים בכיסוי תרופות מרשם. שיעור המרשמים של ממריצים לטיפול ב- ADHD ו- ASD עלה פי 5 מ-1990 עד 2001

רופאים המטפלים בחולים עם ASD
מתמודדים עם אתגרים של ניהול המחלה העיקרית, כמו גם מצבים רפואיים משותפים, ותיאום עם אנשי מקצוע בתחום החינוך והחברה לספק טיפול הוליסטי. יתר על כן, עיסוק בקבלת החלטות משותפת עם מטופלים ומשפחות לסוג הטיפול  הרפואי ולתמיכה בהם לאורך זמן, יוצר לחצים נוספים לרופאי הטיפול הראשוני. עבודות אחרונות תיארו הפחתה בחשיבות אבחנתית, לפיה הרופאים משלבים בין תכונות ASD של חולים לסימנים של תחלואה נלווית, ולהיפך. התנהגות כזו יכולה להשפיע על סוגי טיפול תרופתי מורכבים לניהול מצבים אלה. משערים כי הקשיים בניהול הולם של הסימפטומים של ASD תורמים לשונות רבה בשימוש בטיפול תרופתי, אפילו עבור חולים שאובחנו עם מצבים משותפים.
מחקרים קודמים על מצבים משותפים ושימוש בתרופות פסיכוטרופיות באנשים עם ASD, אם כי אינפורמטיביים, הוגבלו לאוכלוסיות מחקר אזוריות קטנות יותר. מטרת המחקר הייתה להעריך את עקביות מרשמי התרופות לסימפטומים ולמחלות נלוות הקשורות ל- ASD תוך שימוש בנתוני תביעות ביטוח בארה"ב ולקבוע את היקף האמיתי של הנטל המשני של המחלה ולזהות דפוסים בטיפול תרופתי שיכולים ליידע ​​על טיפול קליני.
מגמות בשימוש בתרופות
בכל שנה נתונה מרבית האנשים קבלו רק אחת מהתרופות שהוערכו במחקר הנוכחי (40.6%), ומספרם יורד שקיבל מרשם של 2 (29.1%), 3 (16.9%), 4 (7.9%) , או 5 (3.4%) תרופות המחקר פוליפארמיה (≥3 תרופות בו זמנית) נע בין 28.6% ל -31.5%.
עבור ילדים שנרשמו לאורך כל תקופת המחקר בת 6 שנים, סוג תרופה בודדת הראו שינוי  תכופות מדי שנה. לילדים  נרשמו תרופות מאותה סוג תרופות (למשל, פלוקסטין הידרוכלוריד לאסציטלופראם אוקסלט) ולאחר מכן עברו לסוגי תרופות אחרים (למשל, מפלוקסטין לאריפיפראזול) או שהופסקו כל התרופות. למרות שונות באנשים הספציפיים שהשתמשו בתרופה מסוימת בכל עת, המספר הכולל של ילדים שקבלו תרופה במחקר זה במהלך שנה נתונה נשאר עקבי יחסית. לדוגמה, המספר הכולל של אלה שקבלו מתילפנידאט עבר מ-832 בשנת 2014, ל-850 בשנת 2015, 899 בשנת 2016, 863 בשנת 2017, ו-838 בשנת 2018. בסך הכל, מספר אלה שקיבלו מתילפנידאט השתנה ב- 0.7% בלבד.
ניתוח תחלואה נלווית והטיפול בהן
בכל קבוצות התרופות השכיחות של הפרעות המופיעות במקביל נעה מאוד, בהתאם לסוג ההפרעה ולתרופות שנקבעו . אצל 2.1% מהאנשים שקיבלו guanfacine, למשל, היה פרק של הפרעה דיכאונית חמורה, ואילו אותו הדבר נכון לגבי 26.4% מהאנשים שקיבלו בופרופיון הידרוכלוריד. באופן דומה, שכיחות הפרעת החרדה נעה בין 6.2% (מאלה שקבלו סודיום divalproex) ל-35.2% (מאלה שקיבלו fluoxetine). הסוג המשולב של הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות הופיע אצל 4.9% מהאנשים עם ASD שטופלו ב- alprazolam עד ל-56.4% שקיבלו dexmethylphenidate hydrochloride. לבסוף, אפילפסיה אובחנה ב-1.1% מאלה שקיבלו אססיטלופרם וב-31.8% שטופלו באוקקרבזפין.
נראה כי מצבים מסוימים המתרחשים במקביל קשורים להרבה מהתרופות שנבדקו במחקר זה. ב-15 מתוך 24 קבוצות תרופות שנבדקו במחקר זה, ל-15% או יותר מהאנשים בקבוצה הייתה הפרעת חרדה לא מוגדרת, נוירוזה של חרדה או הפרעת דיכאון מג'ורי. ב -11 מתוך 24 קבוצות תרופות, ל-15% או יותר מהאנשים הייתה סוג של הפרעת קשב וריכוז (היפראקטיבי, לא קשוב ו/או משולב).
עבור מטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות, תחלואה נלווית נפוצה כללה הפרעות קשב וריכוז מסוג ADHD המשולבות. הפרעות קשב וריכוז מהסוג המשולב היו קשורות ל-17.2% מאלה שלקחו aripiprazole; 17.8% מאלו שנטלו quetiapine ו-11.6% מאלה שלקחו risperidone. הפרעת חרדה הייתה קשורה ל-16.1% מאלה שלקחו aripiprazole;   30.1% מאלה שנטלו quetiapine; ו-13.1% מאלה שלקחו risperidone.
עבור מטופלים הנוטלים ממריצים (סטימולנטים), שכיחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) השתנתה מאוד לפי תרופות וסיווג ADHD. סוג ADHD משולב נקשר לאלה הנוטלים את התרופות הבאות להפרעת קשב וריכוז: אמפטמין (52.2%), אטמוקסטין הידרוכלוריד (43.8%), דקסמתילפנידאט (56.4%), דקסטרואמפטמין (48.0%), ליסדקסאמפטמין דימסילאט (49.1%) ומתילפנידאט (52.9%) ).
להפרעת קשב מסוג ADD קשורה בשיעור גבוה של מטופלים הנוטלים: אמפטמין (43.3%), אטמוקסטין (42.3%), דקסמתילפנידאט (43.1%), דקסטרואמפטמין (40.0%), ליסדקסאמפטמין (45.6%) ומתילפנידאט (44.1%).
לשם השוואה, ADHD מסוג היפראקטיבי, היה קשור לממדים הבאים של אנשים הנוטלים תרופות ל- ADHD: אמפטמין (31.8%), אטמוקסטין (27.7%), דקסמתילפנידאט (34.0%), דקסטרואמפטמין (36.0%), ליסדקסאמפטמין (32.6%) ומתילפנידאט (33.7%).

לסיכום, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הוכיח שונות ניכרת בשימוש בתרופות מרשם על ידי רופאים אמריקאים לניהול סימפטומים ומחלות נלוות הקשורות ל- ASD. ממצאים אלה תומכים בחשיבותו של מעקב מוקדם ומתמשך אחר מטופלים עם ASD ומצבים רפואיים משותפים ומציגים לרופאים תובנה לגבי הטיפולים הממוקדים הנפוצים ביותר לניהול מצבים המתרחשים במקביל. מחקר ומאמצי מדיניות עתידיים הם קריטיים להערכת המידה שבה ניהול תרופתי של תחלואה נלווית משפיע על איכות החיים והתפקוד של חולים עם ASD תוך המשך ייעול ההנחיות הקליניות, על מנת להבטיח טיפול יעיל לאוכלוסייה ההולכת וגדלה.

אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות

נשאלתי לאחרונה ע"י רופאים ומטפלים רבים שהתעניינו על טיפול תרופתי למקרים מורכבים ומסובכים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אשר נלוות לה הפרעות נפשיות ואחרות. לפיכך, אני מוצא לנכון לפרסם שוב את המאמר של טים ווילנס על "אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות" שהוצג בשיקגו בכינוס האקדמיה האמריקאית לפסיכיטריה לילד ומתבגר (AACAP), האחרון שהתקיים לפני עידן הקורונה, וכמנהגי השתתפתי בו. פרוטוקול אלוגריתמי חשוב קלינית ומעשית לטיפול בתרופות למקרי ADHD מורכבים עם הפרעות נלוות. פרסמתי אותו לראשונה באתרי מיד לאחר הכינוס באוקטובר 2019.

אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול בליבת הפרעות קשב וריכוז (ADHD)
Tim Wilens, 66^th Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

במפגש השנתי ה-66 של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר שנערך בימים אלה (אוקטובר 2019) בשיקגו ארה"ב, דיבר טים ווילנס, ראש האגף לפסיכיאטריה לילד והמתבגר בבי"ח הכללי של מסצ'וסטס בבוסטון ופרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה של הרווארד, על אסטרטגיות פרמקולוגיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הוצגו מקרים מורכבים יותר של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בפני פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים הדורשים מהרופאים במרפאות  ללמוד אסטרטגיות חדשות לטיפול ברצף, לטיפול בליבת הסימפטומים העקשניים של ADHD וטיפול בהפרעות הנלוות לה. כאשר התוצאות לטווח הארוך נותרו לא ברורות.
בוצעה סקירה שיטתית של הספרות ממחקרים היסטוריים, וכאלה שהושלמו לאחרונה ואלה שנמשכים עדיין, כדי להבהיר נתונים על טיפולים תרופתיים עם סטימולנטים ולא סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות. נסקרו הנתונים על תוצאות הטיפול לטווח הארוך יותר של תרופות ל- ADHD.
תוצאות הספרות בשילוב עם הניסיון הקליני מצביעות על כך ששינוי בשימוש בתרופות ממריצות מסורתיות בצורות שחרור הקיימות והחדשות, אטומוקסטין, α אגוניסטים, שימוש בתכשירים אלטרנטיביים, ושילובי תרופות – יכולים להעצים את תוצאות התגובה החיובית של המטופל. התוצאות לטווח הארוך מציגות בדר"כ תוצאות חיוביות, עם כמה השפעות שליליות שניתן לעקוב אחריהן. מסקנות המחקר הראו אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול ב- ADHD עבור אלה ש: 1) לא הגיבו לתרופות המסורתיות; 2) נוכח של הפרעות נלוות ( קומורבידיות).

תגובתי: עסקתי מספר פעמים באתרי בטיפול במקרים מורכבים של ADHD. (רצ"ב הקישור)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב קשה ומורכבת המלווה בהפרעות נפשיות ?

1)   טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית – מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
2)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD) – להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
3)  טיפול בADHD +Tic Disorder- נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
4)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות –  קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
5)  טיפול ב ADHD +ASD – מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) בילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
6)  מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני – אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
+  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
7)  Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
8)  Bupropion, Modafinil – לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
9)  לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
א. תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
ב. טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
10)  שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
א. Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
ב. Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
ג. D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. 
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA – בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים – איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות – זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

 

תפקיד תרופות נוראדרנרגיות בטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

מה תפקיד תרופות נוראדרנרגיות בטיפול ב- ADHD?
What is the role of noradrenergic drugs in the treatment of ADHD? Jeffrey Newcorn, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

תיאוריות מובילות על הבסיס הנוירוביולוגי של ADHD מדגישות את התפקיד הבולט של דופמין, ותרופות ממריצות נחשבות יעילות ביותר בגלל ההשפעות הדופאמינרגיות החזקות שלהן. עם זאת, ADHD זה מצב הטרוגני כאשר רשתות עצביות מרובות מעורבות בהפרעה. מנגנונים Noradrenergic תורמים לרגולציה של עוררות ותשומת לב.
חשוב לציין, שכל התרופות הלא-ממריצות עבור ADHD המטרה היא נוראדרנלין. לכן חשוב ללמוד על תרופות נוראדרנרגיות עבור ADHD, וללמוד כיצד להשתמש בהן בצורה הטובה ביותר. על פי תוצאות ניסויים קליניים יש בסיס מדעי לתרופות נוראדרנרגיות בטיפול ב-ADHD, תוך הדגשת מנגנונים נוירוביולוגיים. Atomoxetine ואלפא 2 אגוניסטים מאושרים לטיפולים ב- ADHD בארה"ב, קנדה ובאיחוד האירופי, Guanfacine מאושר לשימוש כאשר הממריצים נכשלים או לא מתאימים. בניסויים קליניים נמצא כי לתרופות לא-סטימולנטיות יש אפקט נמוך יותר מאשר תרופות ממריצות. עם זאת, ישנן גם המגיבות מעולה,פחות אופטימלי,או שלא מגיבות.לכן זיהוי תרופות נוראדרנרגיות לטיפול ב-ADHD המגיבות הטובות ביותר שאינן ממריצות הנו חיוני כדי להשתמש בהן היטב. משך ההשפעה של non-stimulants בדרך כלל ארוך יותר מאשר תרופות סטימולנטים הזמינות כיום, ויכולים לשמש יחד עם stimulants במקרים נבחרים, עם יתרונות יחסיים.
מחקרים מראים כי Atomoxetine עשוי להיות שימושי במיוחד בקרב בני נוער עם ADHD + חרדה, ואלה עם הפרעות התפתחותיות (PDDs -pervasive developmental disorders) . נראה כי אלפא-2 אגוניסטים מועילים במיוחד לבני נוער עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אשר מלווה בהפרעות טיקים ותוקפנות. גם, שני סוגי התרופות נוגדות חרדה.
משמע, לתרופות נוראדרנרגיות יש תפקיד חשוב בטיפול ב-ADHD. בעוד גודל ההשפעה שלהן נמוך יותר מאשר תרופות ממריצות, הן יעילות במיוחד עבור ילדים מסוימים.
הערותיי: מחקר שמחזק את הידוע לנו מעבודה הקלינית על אופן שימוש בתרופות נוראדרנרגיות כתרופות נוספות ל- ADHD ביחוד כאשר יש גם הפרעת התנהגות, או חרדה ודיכאון, או תופעות לוואי כמו טיקים, הפרעות שינה, וחסר תיאבון. אני נוהג להשתמש בהם במקרים כנ"ל בהצלחה.

חידושים אחרונים בגנטיקה של ADHD שיכולים להוביל לטיפולים חדשים וטובים יותר ל ADHD

גילוי גנטי מספק תובנה חדשה להפרעות הקוגניטיביות
Todd Lencz, Medical Research Northwell School of Medicine, NY, Molecular Psychiatry

צוות בינלאומי של מדענים גילה חלק מהגנים האחראים על היכולת הקוגניטיבית. ממצאי המחקר מקדמים צעד קדימה יותר לפיתוח טיפולים חדשים, ואולי טובים יותר, להפרעות קוגניטיביות של המוח, כמו להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
צוות בינלאומי של מדענים, בראשות טוד לנץ, פרופ' במכון למחקר רפואי בבי"ס נורת'וול, גילו חלק מהגנים האחראים על היכולת הקוגניטיבית. ד"ר לנץ וחוקרים נוספים חקרו את הגנים של 35,000 אנשים וגילו שינויים גנטיים חדשים הקשורים ליכולת הקוגניטיבית. הממצאים יכולים להוביל בסופו של דבר לטיפולים חדשים להפרעת קשב ADHD. הממצאים פורסמו בכתב עת פסיכיאטריה מולקולרית.
צוות של 60 מדענים בינלאומיים הנקרא 'קבוצת חקר הגנום הקוגניטיבי' (COGENT- Cognitive Genomics Consortium), בדקו  תפקוד המוח של המשתתפים באמצעות בדיקות של למידה, זיכרון ורכיבים אחרים של תפקוד קוגניטיבי, בנוסף כווננו לגנים ספציפיים הקשורים ליכולת קוגניטיבית.
הצוות הוכיח חפיפה גנטית משמעותית בין סיכון למספר הפרעות נפשיות, לבין ירידה ביכולת הקוגניטיבית. ליקויים ביכולת קוגניטיבית כללית, כגון חשיבה, פתרון בעיות, למידה וזיכרון, שהם מרכיבים קריטיים למספר הפרעות פסיכיאטריות חמורות.
מדעני COGENT גילו לראשונה חפיפה גנטית מולקולארית בין היכולת הקוגניטיבית לבין האישיות. באופן ספציפי, מצאו כי נטייה גנטית ליכולת קוגניטיבית גבוהה יותר, קשורה לפתיחות להתנסויות. משמעות הדבר, היא שחלק מהגנים שעושים את האנשים להיות סקרנים יותר בקשר לרעיונות חדשים ואשר עושים ניסיונות לחוויות חדשות- הנם זהים לאלה המשפיעים על תפקוד הקוגניטיבי.
ד"ר לנץ וצוות COJENT פועלים כיום עם חוקרים באירופה, כדי להרחיב את צוות שיתוף הפעולה. מטרתם להרחיב את גודל המחקר ליותר מ-100,000 דגימות DNA.
המחקר מספק רמזים חדשים כיצד המוח פועל ברמה מולקולרית, והמטרה ארוכת טווח של מחקרים כאלה לזהות מטרות חדשות פוטנציאליות לטיפולים בהפרעות קוגניטיביות של המוח, כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). כיום, ידועים מאות גנים הקשורים למאפיינים כמו גובה ומשקל, אך רק גנים מעטים ידועים הקשורים ליכולת הקוגניטיבית, נדרשים עדיין הרבה מחקרים כדי להבין את הבסיס המולקולרי של פעילות המוח.

הסיכון הגנטי של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
Working out the genetic risk for ADHD
An Ultra conserved Brain-Specific Enhancer within ADGRL3 (LPHN3) Underpins ADHD Susceptibility, Ariel F. Martinez, Maximilian Muenke, Biological Psychiatry, 2016

גנטיקה משחקת תפקיד חשוב ומכריע בהתפתחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אבל התהליך עצמו מהגנים לסיכון ל-ADHD נותר קופסא שחורה לחוקרים. מחקר חדש מציע כיצד גן הסיכון ADGRL3  (LPHN3עשוי לפעול. ADGRL3 מקודד את החלבון latrophilin 3, שמסדיר את התקשורת בין-תאים במוח. לפי המחקר, וריאציה נפוצה של גן זה קשור עם ADHD אשר משבש את יכולתו לווסת את תהליך הגנים – היווצרות של mRNA מ-DNA שמוביל לביטוי פעילות הגן.
עדות שהגן ADGRL3 גורם סיכון ל-ADHD ידועה כבר עם גרסאות נפוצות שהגן גורם להתפתחות ADHD ומאפשר לחזות את חומרת ההפרעה. מחקר בראשות ד"ר מקסימיליאן מיונק ממכון הלאומי לחקר הגנום האנושי Bethesda במרילנד ארה"ב, גורם למדענים להבין יותר כיצד ADGRL3 תורם לסיכון ל- ADHD ע"י מתן ראיות פונקציונליות המבהירות את גורמי התהליך בפתולוגיה של ההפרעה.
לדברי מרטינז אריאל המחבר הראשון, המחקר נועד במאמץ להתמודד במגבלות הקיימות בתרופות ל- ADHD שאינם פועלים אצל כול החולים, וכדי לפתח תרופה חדשה במיקוד על החלבון המקודד ע"י הגן ADGRL3. בעידן החדש של חקר הגנום ופיתוח תרופות מדויקות, המפתח להצלחה טמון בניתוח התרומות הגנטיות ומעורבותן ברמת המטופל.
החוקרים ניתחו את ADGRL3 באזור גנומי אצל 838 אנשים, 372 מהם אובחנו עם ADHD. וריאנטים בקטע אחד מסוים בתוך הגן ECR47 מראה את הקשר החזק ביותר עם ADHD ועם הפרעות אחרות שבדרך כלל נלוות לצד ADHD, כמו הפרעות התנהגויות ושימוש בסמים. תפקוד ECR47 משפר ומגביר את ביטויי הגנים במוח. עם זאת, החוקרים מצאו כי וריאציה של ECR47 הקשורה ל- ADHD שיבשה את היכולת של ECR47 לקשור בתהליך נוירו-התפתחותי חשוב את פקטור YY1, זו אינדיקציה כי משתני הסיכון מפריעים לתהליך שעתוק (transcription) הגנים. בניתוח של רקמות מוח אנושיות שלאחר מוות מ-137 נבדקי ביקורת, נמצא גם קשר בין וריאנט סיכון ECR47 וביטוי מופחת של ADGRL3 בתלמוס- אזור מפתח במוח לתיאום עיבוד חושי במוח. הממצאים קושרים את הגן למנגנון אפשרי של הפתופיזיולוגיה של ADHD.
כידוע המוח מאד מורכב. עם זאת, מתחילים להבין את הביולוגיה המורכבת החושפת מנגנונים שבאמצעותם עלולות להתפתח הפרעות כמו ADHD. במחקר, מרטינז ועמיתיו עוזרים לנו להבין איך וריאציה בגן ADGRL3 עשויה לתרום לחוסר תפקוד התלמוס בהפרעת קשב (ADHD).

 התורשתיות של מבנה ותפקוד המוח הקשורה למשפחות הלוקות ב- ADHD
 Heritability of Structural, Functional Brain Connectivity in Families Affected by ADHD
JAMA Psychiatry, Gustavo Sudre, Neurobehavioral Clinical Research, Social and Behavioral Research, National Human Genome Research Institute, Bethesda, Maryland

שאלת המחקר: האם קשרים מבניים ותפקודיים במוח שניהם תורשתיים וקשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). 
למרות החשיבות התורשתיות הגבוהה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), מספר מועט של גנים זוהו כסיכון. פנוטיפ המבוסס על חקר המוח יכול לסייע לגילוי הגנים. יש מספר עצום של קישורים מבניים ותפקודיים במוח התומכים בקוגניציה. שיבוש של קישורים אלו הנו מנגנון מפתח פתופיזיולוגי למכניזם של ADHD, וזיהוי פנוטיפים תורשתיים בתוך קישורים אלה יכול לספק חומר ללימוד הגנום. מטרת המחקר לזהות חיבורים המבניים ופונקציונליים תורשתיים רלוונטיים כדי ADHD.
ממצאי המחקר הראו שרוב המאפיינים התורשתיים היו חלק מרשתות הקשב ומסלולי החומר הלבן הנמצאים בתוכם. ניתוח הנתונים זיהה מאפיינים של קישורים מבניים ותפקודיים, שהם תורשתיים משמעותיים הקשורים בהפרעת קשב  (ADHD). בנוסף, גורמים גנטיים משותפים מסבירים כמה מתאמים פנוטיפים בין קישורים תפקודיים ומבניים. משמעות חיבורים המבניים והפונקציונליים במוח הם פנוטיפים מועמדים מועדפים חזקים למחקר גנומי בעתיד.

הקשר של וריאנטים סיכונים גנטיים עם הפרעת קשב (ADHD) באוכלוסייה הכללית
Association of Genetic Risk Variants with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Trajectories in the General Population, Lucy Riglin, JAMA Psychiatry

הפרעת קשב (ADHD) היא הפרעה נוירו-התפתחותית תורשתית שמראה חפיפה קלינית וגנטית עם הפרעות התפתחותיות אחרות בילדות. חומרת הסימפטומים בד"כ פוחתת עם ההתבגרות, אם כי יתמידו באנשים מסוימים. הגורמים הקובעים להתמדת הסימפטומים או הפחתתם עדיין אינם מובנים במלואם.
מטרת המחקר, לבחון את ההשערה כי וריאנטים לסיכון גנטי ל-ADHD, אך לא להפרעות פסיכיאטריות אחרות, קשורים לסימפטומים של ADHD לאורך ילדות ובגיל התבגרות, ולבחון אם נטייה גנטית גבוהה ב- ADHD מתואמת עם מספר כולל של הפרעות התפתחותיות נוספות בילדות. השאלה האם סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לאורך הילדות ובגיל ההתבגרות, קשורים בעומס וריאנטים לסיכון הגנטי של הפרט עם ADHD, כמו באינדקס של סיכון פוליגני (polygenic), ותחלואה רבה בילדות הנמדדת כחלק מהפרעות התפתחותיות או בעיות התנהגות.
משתתפי המחקר אורך של הורים וילדים, מבוסס אוכלוסייה פרוספקטיבי מתמשך, כלל איסוף נתונים על 14,701 ילדים, עם 9757 נתונים על סימפטומים של ADHD בנקודות זמן רבות, מאז 6 בספטמבר 1990. נמדדו ליקויים בארבעה תחומים הידועים שחולקים אחריות גנטית עם ADHD: מנת משכל (IQ), תקשורת חברתית, שפה פרגמטית, והתנהגות. ניתוח הנתונים נערך מ-1 במרץ עד ה-8 בספטמבר 2016. תוצאות עיקריות ומדידות הסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות נאספו מגיל 4 עד 17 שנים בשבע נקודות זמן.
ממצאי המחקר הראו שסיכונים polygenic ל-ADHD ולתחלואה מרובה גבוהים יותר משמעותית אצל אנשים הסובלים מ-ADHD קבוע. סיכון Polygenic ב-ADHD היה גם קשור משמעותית עם תחלואה מרובה. משמעות מהלך הסימפטומים של ADHD לאורך ילדות והתבגרות באוכלוסייה הכללית קשור במדדי סיכון polygenic ל-ADHD. תחלואה רבה בילדות עשויה לסייע לרופאים לזהות ילדים שככל הנראה יראו התמדה של ADHD.

גנום- מתה אנליזה של סימפטומי הפרעת קשב (ADHD) מבוסס אוכלוסיית ילדים 
Genome-Wide Association Meta-Analysis of ADHD Symptoms in Population-Based Pediatric Cohorts, Christel M. Middeldorp, JAACAP. Articles in Press

מטרת המחקר להבהיר את השפעת וריאנטים גנטיים נפוצים על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדות. ולזהות וריאנטים גנטיים המסבירים התורשתיות הגבוהה של ADHD, וכדי לחקור את החפיפה הגנטית של תסמיני ADHD עם אבחון ADHD.
תוך ביצוע גנטיקה מוקדמת ואפידמיולוגיה במהלך החיים, בודד הגנום ומספר גדול של סימפטומים ADHD שהיו זמינים אצל 17,666 ילדים (פחות מגיל 13 שנים) מתשע קבוצות אוכלוסייה מבוססות. תורשתיות מבוססת נאמדו מנתונים של שלוש קבוצות גדולות: מטה-אנאליזה מבוססת על גנום רחב שלוותה בבדיקות מבוססות גנים, ואת החפיפה בתוצאות עם מטה-אנליזה של קונסורציום הגנום הפסיכיאטרי, וקבוצת בקרה עם ADHD שנחקרה גם כן.
תוצאות המחקר הראו כי וריאנטים גנטיים נפוצים משפיעה על מדד הסימפטומים של ADHD. במטה- אנליזה של הגנום כולו לא זוהה גן ספציפי, אלא שלושה גנים,קרובים זה לזה בחוסר איזון, שהראו קשר גני נרחב משמעותי. גן WASL מעורב בהתפתחות עצבית. הגורם התורשתי המבוסס למדד תסמיני ADHD מצביע על אדריכלות פוליגנית (polygenic) מעורבת בהתפתחות טבעית של האקסון (neurite) המשכיות ההפרעה ומדדים דיכוטומיים של ADHD נראים כמעריכים פנוטיפ גנטי משותף.
הצעד הבא הוא לשלב נתונים מבוססי קבוצות אוכלוסייה וקבוצות ביקורת במחקרי קשר גנטיים, וכן להגדיל את המדגם ולשפר כוח סטטיסטי לזיהוי וריאנטים גנטיים.

מענייני דיומא: לקבוע פגישה עם שר הבריאות? כיצד מקדמים תרופות רגילות וחדשות ל-ADHD? מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר?

האם ניתן לקבוע פגישה עם שר הבריאות?
לפני כשנה פעל ביוזמתי ובמשותף איתי, מטפל בילדי ADHD מהמגזר החרדי, כדי לקבוע פגישה אצל שר הבריאות. פרופ. אשר אור-נוי מששמע על יוזמתי ביקש להצטרף לפגישה וכמובן נענתי בשמחה. מטרת הפגישה עם השר נועדה לדון אתו לאפשר מתן תרופות ריטלין LA וקונצרטה במחיר תרופה רגילה ולא בתשלום 50%, כפי שנקבע בהנחיה שהוציא משרד הבריאות לפני כעשור שנים, למרות שתרופת ריטלין ונגזרותיה (קונצרטה) אושרו לפני שנים רבות ונכללו בסל הבריאות, ואמורות להיות במחיר תרופה רגילה. כיום, משפחה נאלצת לשלם מאות שקלים בחודש, ולעיתים גם מעל אלף ש"ח לחודש למשפחה עם 3 ילדים הזקוקים לתרופות אלה, דבר הפוגע באוכלוסיות חלשות  ומונע מהן לרכוש תרופות אפילו במקרים הקשים. הפגישה נדרשה לאחר שהמטפל מהמגזר החרדי הפנה לשר הבריאות מספר מכתבים מפורטים בנושא זה בשמי ותשובותיו היו לקוניות. מלשכת השר נאמר שתיקבע בקרוב פגישה, אנו ממתינים עד עכשיו… לאחרונה התברר בתחקיר בכלי התקשורת שכדי לקבל פגישה עם השר יש לשלם …למתווך. מסקנתי – כתוצאה גם ממקרים נוספים של אי טיפול בתחום בריאות חשוב של הפרעות קשב בילדים – כשלו לגמרי משרד הבריאות והעומד בראשו.
ניגודי עניינים בוועד החברה להפרעת קשב
בפרוטוקול החברה להפרעת קשב, נכתב "חברת תרופות (שמה צויין בדו"ח) ביקשה מהחברה להפרעת קשב מכתב המלצה למשרד הרישוי לרישום Mixed amphetamine salts extended release. וועד החברה דן בנושא, והוחלט ברוב קולות לנסח מכתב המלצה לרישום התרופה בארץ." היה הכרח לציין בגילוי נאות מי מחברי הוועד היה להם ו/או יש להם קשר כלשהו עם אותה חברת תרופות שביקשה, והאם הם השתתפ/ו בדיון ובהצבעה. דבר זה לא נעשה, וזו פגיעה חמורה באתיקה הרפואית.
ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות
לאחרונה הועלתה תהייה בתקשורת הכללית ו"בדוקטור אונלי" שאלת ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות. יו"ר הוועדה הגיב לטענות אלה, וכתב בין היתר: "הסדר ניגוד העניינים חייב להיות פומבי, כדי שהציבור יוכל להתוודע למגבלות שהוטלו על חברי הוועדות הציבוריות. שקיפות זו תאפשר לציבור להיווכח שדיוני הוועדה עניינים וחסרי פניות, משרד הבריאות פרסם את הסדרי ניגוד העניינים של חברי ועדת סל התרופות. שמונת החברים בוועדת הסל שהוטלו עליהם הגבלות לא השתתפו בדיונים ולא הביעו את דעתם לגבי התרופות הבודדות שלגביהן היו בניגוד עניינים."
אני הגבתי "בדוקטור אונלי" כך: "חבל מאד שבאמירות אלה יש ניסיון לטשטש ולהסביר שאין פסול בניגוד עניינים של רופאים באישורי תרופות בוועדה, ולמעשה נותנים הכשר לניגוד העניינים. מכיוון, שרופא שיש לו ניגוד עניינים עם חברת תרופות מסויימת לא משנה אם לא ידבר בוועדה ו/או לא יצביע, "רוחו" תשרה על יתר החברים בוועדה לאישור התרופה (מה שכיום אקטואלי לומר "ברוח המפקד"), ביחוד שרופאים בכירים אלה הם בעלי מעמד עם כוח השפעה רב לקבלת עמדתם, גם אם זה בעקיפין. לכן, עדיף לאתר רופאים בכירים ללא שום קשר לחברות תרופות ולשבצם כחברים בוועדה (יש כאלה יחידי סגולה), ובכך לזכות בקבלת החלטות אובייקטיביות והוגנות לאישור התרופות בוועדה, ופחות השפעות סובייקטיביות של חברות התרופות שלהם אינטרסים כלכליים בלבד. כל זה לטובת מערכת בריאות טובה בארץ ולמען המטופלים והחולים."
המלצה בתקשורת על תרופה להפרעת קשב
במגזין הארץ מינואר 2017 פרסם רופא (שהוא גם חבר בוועד החברה להפרעת קשב) כתבה על תרופה מסויימת 'שאינה סטימולנט' לטיפול ב- ADHD. אני משתמש היטב בתרופה זו במקרים ספציפיים, אולם בכתבה היו כל כך הרבה קביעות לא נכונות, שעלולים בנקל להטעות את קוראי הכתבה, בין אם הם מטופלים ובין אם הם רופאים. טיפול בתרופה באינדיקציות לא מתאימות כפי שנכתבו בכתבה עלול שלא להועיל למטופלים, וייתכן אף יזיק להם כי ימנע מהם לקבל טיפול מתאים אחר.הערה נוספת, להערכתי  הכתבה נכתבה בחסות חברת התרופות, ולכן, כגילוי נאות, היתה חובה שדבר זה יצויין בכתבה.
מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר בסיטואציה מסויימת?
קראתי בעיון רב את כול 'הערכת הדין' של המשפט המתוקשר של החייל. נדהמתי להיווכח שבהערכת הדין כבוד השופטת גילתה בקיאות מדהימה במעמקי נפשו של החייל. ייתכן ושופט יכול להתיימר בבקיאות כזו, אם רכש ניסיון בתחום בריאות הנפש עם אלפי חיילים שהתמודדו במצבים סוערים וקשים. להערכתי, בהתחשב בכול הפרטים שצויינו בהערכת הדין ולאור ניסיוני עם אלפי נערים,
החייל היה במצב בלבול וחרדה, ופעל ללא כל מחשבה תחילה, באימפולסיביות רבה, תוך סערת רגשות שלא הייתה לו כל שליטה עליה (Deficient Emotional Self-Regulation-DESR). אני מאבחן נערים רבים לקראת גיוס לצה"ל עם תכונות ומאפיינים כנ"ל, ואם בדיקה רפואית שנעשית לפני גיוס תעשה כהלכה, אזי יתגלו נערים רבים שיש להם סימפטומים כנ"ל, וצה"ל יחליט אם מעוניין לגייסם, או לא. אם צה"ל מגייסם הוא צריך לצפות שעלולים לקרות מקרים דומים שחייל יעמוד בפני סיטואציות מסובכות כמו בחייל המדובר, ועליו לתת להם גיבוי מלא, אחרת הוא מועל באמון הציבור. לכן, טוב יעשה בית המשפט שיפסוק פסק דין שישחרר את החייל בהתחשב בתקופת מעצרו עד כה. 

כיצד לטפל בילדים עם ADHD מורכב ועקשני? מפגש אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר AACAP, ניו יורק נובמבר 2016

למידת אסטרטגיות פרמקולוגיות, הכרה והערכה של התרופות לטיפול ב-ADHD עקשני עם תחלואה נלוות, והתוויית  קווים מנחים לטיפול ב ADHD מורכב ועקשני

                מהרצאות של Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens ואחרים

סקירה כללית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שכיחות ADHD בילדים גיל 8 עד 15 שנים – 8.7%. אחוז הילדים עם ADHD שטופלו בקביעות בשנה האחרונה- 32%. שכיחות ADHD בבוגרים בגיל 18 עד 44 שנים-4.4%. אחוז הבוגרים עם ADHD שקיבלו טיפול בשנה האחרונה- 11%. ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים. ADHD מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו ODD, CD, Anxiety, Mood. מקרי ADHD המלווה בתחלואה נלוות/הפרעה נפשית הנם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול תרופתי. ADHD קשורה במהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדות לגיל ההתבגרות (בחרות). כ 50% מהמקרים מתמידים מילדות לבגרות.
מסקנות מחקרים אחרונים טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD משפר סימפטומים. טיפול מוקדם משפר את הביצועים בבי"ס. הפסקת טיפול מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה. טיפול המביא לירידה בסימפטומים משפר את הליקויים התפקודיים. מוכח כי טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות נלוות ל ADHD כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, משפר תוצאות טיפול ב.ADHD ישנו מבחר תרופות גדול העומד לרשותנו. לקחת בחשבון מינון מתאים כתגובה לטיפול עם סטימולנטים. אפשר להשתמש בשילוב תרופות העשוי להיות נדרש לטיפול ב ADHD עקשני ו/או במקרי ADHD עם תחלואה נלווית. להיות מודעים לתכשירים ותרופות חדשות לADHD .
תיאור מקרה דן בן 15 שנים עם ADHD ופגיעה בולטת בתפקודים הביצועיים ניהוליים, חוסר יציבות במצב רוח וטיקים. לטיפול עם סטימולנטים היתה השפעה טובה על הקשב, אולם עם התפרצות/החמרה בטיקים. טיפול באטומוקסטין הטיב רק במעט את ADHD תפקוד התנהלותי וטיקים. מה עושים הלאה? האם אי יציבות במצב רוח אצל הנער זו הפרעה דו-קוטבית?
מטרות הטיפול ב- ADHD בתקופות זמן שונות בחיים (1)
פרמקותרפיה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (2)
טיפול במתילפנידאט ובאמפתמין – המינון האופטימלי (4-3)

(1)                                                                                   (2)

(4-3)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב המלווה בהפרעות נפשיות נוספות?

טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית  מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD)  להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
טיפול ב ADHD +Tic Disorder   נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות   קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
טיפול ב ADHD +ASD  מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) ילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני   אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
Atomoxetine מתי לטפל בתרופה זו?  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר
שנמשך 7 ימים, הוא החשוב ביותר בתחומו שכל הפסיכיאטרים המובילים בארה"ב משתתפים בו. כל מוסד רפואי נחשב בארה"ב לא יכול שלא ליטול חלק פעיל בכינוס ולהציג בו מחקריו האחרונים. תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתחלואה הנלוות לה, תפס חלק נכבד (מעריך בכמחצית מזמן הכינוס). השנה התקיים המפגש בניו יורק ומשך כ- 5000 רופאים מכול רחבי העולם, אולם כ 90% מהרופאים היו מארה"ב וכמעט כולם פסיכיאטרים לילד ומתבגר, ולהערכתי 70% מהם רופאים צעירים גילאי 30-40 שנה. למרות החומר הרב שהוצג על ADHD ונלוותיה, לא היו חידושים פורצי דרך. אני טוען מזה 7 שנים אין חידושים, ובכל זאת אף רופא בכיר בתחום מארה"ב לא מחמיץ כינוס זה ומציג בו מחקריו כדי לקבל משוב עליהם, ולהעשיר הידע של רופאים צעירים.
הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני
חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. אותם דברים הצגתי בסדנאות, ימי עיון והרצאות שקיימתי לרופאים, ופרסמתי באתרי לפני שנים. אלגוריתם רפואי לטיפול ב ADHD עם תחלואה נלוות לא השתנה.
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA
בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים
איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות  זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

מידע שפורסם באתרי על תרופות ל- ADHD
(יתר המידע על טיפול תרופתי ב-ADHD מלווה בהפרעות נוספות ניתן למצוא באתרי)

אלגוריתם טיפולי TD+ADHD

טיפול ב OCD נלווית ל- ADHD
לכוון טיפול תרופתי לסימפטומים מהם סובל הילד.
במקרים קלים – פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI Fluoxetine – Prozac; luvoxamine ; Sertraline. במקרים קשים מאד- יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone. תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant י Clomipramine Anafranil. התאמת טיפול ולהיווכח בתוצאות עשוי לקחת חודשים.

 תמונות AACAP Meeting Hilton  Midtown New York Nov. 2016

וכשהדיונים במפגש נדושים ואינם מחדשים דבר ניצלנו זמן לטיול ובילוי

התרופות להפרעת קשב (ADHD) שבסל ושאינן בסל תרופות, אלגוריתם לטיפול תרופתי ב ADHD + OCD + TD והפרעות נפשיות

לבקשת רופאים, אני מעלה שוב לאתרי אלגוריתם רפואי לתהליך טיפול בהפרעת קשב וריכוז: התרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) שבסל הבריאות ואלה שלא בסל הבריאות;  תרופות להפרעת קשב מלווה בהפרעות נפשיות; אלגוריתם לטיפול תרופתי ב- ADHD;  אלגוריתם לטיפול תרופתי של   ADHD + Tics Dis;  אלגוריתם לטיפול תרופתי ל- TD + OCD + ADHD
טבלאות אלה שימושיות ומסייעות לרופאי ילדים מטפלים העוקבים אחר ילדי ADHD.

מתי לטפל בילד/בוגר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בתרופות שאינן בסל התרופות?

מתי לתת לילד/בוגר תרופות ADHD שאינן בסל התרופות?

ד"ר סיון סטון לורינץ מיום 19.08.2015, מומחית ברפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות.
שאלה לד"ר שלומי ענתבי על חלופות לריטלין ולקונצרטה.
"שאלתי אליך, מה היתרונות של התרופות החדשות להפרעת קשב? איך אתה מחליט איזו תרופה מהחדשות (פוקלין, אדראל ווייואנס)יש לתת כשיש תופעות לוואי או חוסר השפעה של ריטלין וקונצרטה"
 
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: השאלה שנשאלה ע"י ד"ר סיון חשובה מאד ומעשית.
באופן כללי לתרופות מתילפנידאט (ריטלין, קונצרטה ופוקלין) ולאמפטמינים (אדראל ווייואנס) יש אותן תופעות לוואי. ולכן יש להתאים לכל ילד תרופה המתאימה לו. לעיתים אין ברירה כשבוחרים תרופות שמחוץ לסל הבריאות, יש לקחת בחשבון את עלות התרופה, אם יש למשפחה ביטוח רפואי פרטי, ואם התרופה זמינה בקופ"ח במחיר סביר. כידוע, לאחרונה ניתן לרכוש בקופות חולים מסוימות תרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) שאינן כלולות בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס.
אני נוהג לטפל בהצלחה מרובה בילדים ובוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), על פי אלגוריתם טיפולי ולאור ניסיוני העשיר בעבודה הקלינית, בתוכנית טיפולית כלהלן:

1. מתילפנידאט (ריטלין לסוגיו) – היא תרופת הבחירה הראשונה שלי בילדים.
   בילדים מבי"ס יסודי מתחיל במתילפנידאט לטווח השפעה של 8 שעות, במקרים של ריבאונד קשה ובעיות התנהגות מתחיל במתילפנידאט להשפעה של 10-12 שעות.
   בתלמידי בי"ס תיכון ובוגרים מתחיל כשנדרש טיפול עם מתילפנידאט לטווח השפעה של 10-12 שעות. בכ- 80% מהילדים טיפול זה מצליח לאורך זמן. קורה לעיתים אחרי שנתיים-שלוש השפעה פוחתת ואז שוקל שינוי התרופה.
2. פוקלין – כשיש תופעות לוואי בלתי נסבלות מריטלין, עובר לטיפול עם פוקלין. אמנם זו גם תרופת מתילפנידאט (Focalin XR: Dexmethylphenidate hydro-chloride) עם אותן תופעות לוואי של ריטלין, אולם יש מקרים שמטופלים מגיבים טוב לפוקלין בפחות תופעות לוואי. אני משתמש בתרופה זו מאחר שניתנת לרכישה בקופ"ח.
3. אמפטמינים: אדראל או וייואנס – במידה וטיפול במתילפנידאט אינו משפר סימפטומים של הפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), ו/או מופיעות תופעות לוואי בלתי נסבלות לתרופה, אזי אני עובר לטיפול עם אמפטמינים, אדראל או וייואנס. שתי תרופות אלה יעילות ומועילות. בדרך כלל אני בוחר בתרופה שניתן לרכוש אותה בקופת חולים (בה הילד מבוטח) ואז מחירה סביר. במכבי למשל, יש וייואנס ואין אדראל, לכן אני משתמש יותר עם ווייואנס.     אגב, בארה"ב תרופת הבחירה הראשונה לטיפול ב- ADHD היא אחת משתיים, מתילפנידאט או אמפטמין.
4. סטראטרה (Atomoxetine) – במידה ואמפטמינים אינם עוזרים או יש תופעות לוואי קשות, אני עובר לטיפול עם סטראטרה (Atomoxetine Hc – Norepinephrine reuptake inhibitor). התרופה לא ניתנת לרכישה באף קופת חולים, אלא רק בבית מרקחת פרטי. יתרון התרופה שאין תופעות לוואי של חוסר תיאבון, הפרעות שינה, טיקים וחרדות. יש לי ניסיון טוב עם תרופה זו.
5. סטראטרה יחד עם סטימולנט – אפשר לשלב טיפול של סטראטרה עם סטימולנטים (מתילפנידאט או אמפטמין) כדי לקבל השפעה טובה יותר ביחוד לקשיי קשב וריכוז.
   אני לא מצאתי צורך רפואי לטפל בשילוב שתי תרופות אלה.
6. בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט – על פי האלגוריתם הטיפולי, השלב הבא לטפל ב- ADHD בתרופות כמו בופרופריאון או טריציקלים, ואלפה אגוניסט.
   אני לא מוצא שנחוץ לטפל בתרופות אלה להפרעות קשב וריכוז.
7. במקרים שכל התרופות הנ"ל אינן משפיעות לשיפור הסימפטומים של ADHD או גורמות לתופעות לוואי קשות – אני ממליץ לעשות רה-אבחון של הילד או הבוגר, ואז בדרך כלל במקרים אלה מאבחנים הפרעה נפשית אשר נלווית להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) כמו הפרעות התנהגותיות, חרדה ודיכאון, הפרעה ביפולרית ואחרות, ובהפרעות אלה יש לטפל טיפול ספציפי, שייעשה ע"י רופא פסיכיאטר לילדים.

צרפתי קישור לאתרי, בפרק על תרופות להפרעת קשב, בו ניתן לקבל פרוט נרחב של כל התרופות (בסל ואלה שאינן בסל), להפרעות קשב ולהפרעות נפשיות הנלוות לה, וטבלת האלגוריתם הטיפולי המומלץ.
בלחיצה על הקישור ניתן לעבור לזה.
תרופות שלא בסל הבריאות

ד"ר יעקב אלקן מיום 18.08.2015,מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות,מרכז בריאות הילד עפולה: משרד הבריאות הודיע על הפסקת שיווק זמנית של ריטלין SR. אשמח לשמוע מיודעי דבר מה המשמעות  האמתית של המשפט "סיבות תפעוליות, עיכוב בשחרור אצווה" – עוד שורה לקונית תמוהה. הייתכן שיש כאן אינטרס של חברת התרופות להוציא תכשיר זה משמוש בכדי להכניס את התכשירים ארוכי הטווח? כך או כך , ידוע לכולנו שאין דבר יותר קבוע מזמני – ואני חושב שזו הזדמנות פז לצאת שוב למאבק להורדת מחירי ריטלין LA וקונצרטה בקופות למחיר השווה לכל נפש. הצלחה באתגר זה תהווה הישג חשוב ובעיקר לאוכלוסיות המצוקה, אצלן טיפול מיטבי בלקות קשב וריכוז הנה בעלת משמעות  מבחינת סיכוי לצאת ממעגל המצוקה.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי מיום 18.08.2015: המחסור של ריטלין 20 מג' SR הוא זמני, ולא זו הבעיה.
ריטלין SR זו תרופה בת עשרות שנים עם טכנולוגיה ישנה יחסית, ועלולות להיות יותר תופעות לוואי, וגם מגבלות מינון (יש מינון אחד של 20 מ"ג). לפיכך, אני מעדיף שלא להשתמש בה, אלא רק בלית ברירה במשפחות משכבה סוציו-כלכלית נמוכה, שאין להן אפשרות לשלם עבור תרופות אחרות. למזלנו, אצל מרבית המטופלים בתרופה זו יש כן הצלחה, וגם משך השפעתה נמשך בחלק מהילדים והמבוגרים עד שמונה שעות, ולא שש שעות, כפי שזה צפוי.
מזה שנים שאני מתריע שיש מחדל בתחום זה כפי שציינת היטב במכתבך, שדווקא ילדים מהשכבות החלשות עם הפרעות קשב והיפראקטיביות קשות, והזקוקים למגוון טיפול תרופתי ארוך טווח, אין אפשרות להתאים להם תרופות אחרות, בגלל מצבם הכלכלי. בשל כך, אצל חלק מהילדים הפרעתם מחמירה וחלה הידרדרות בהתנהגותם, כך שילדים אלה עם התבגרותם עלולים לעבור לאלימות, עבריינות, והתמכרויות, הכרוך בנזק רב מערכתי, רפואי לילדים ולמשפחה ולחברה בכללותה.
לכן מספיק ודי (enough is enough) !  הגיעה העת להכניס תרופות ריטלין LA וקונצרטה לסל שרותי הבריאות. אני איזום פניה אישית לסגן שר הבריאות, הרב ליצמן, הוא נראה לי כמבין עניין.
טוב עשו לאחרונה מרבית קופות החולים שאפשרו לרכוש בתשלום, תרופות שלא בסל הבריאות, כמו פוקלין, אדראל ווייואנס. עלות התרופות למבוטח, הנה שליש עד רבע ממה שהייתה עלותן בבית מרקחת פרטי. זה מאפשר לנו למטפלים מגוון רחב יותר של תרופות לטיפול מועיל ויעיל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). לאור זה, לאחרונה אני משתמש בתרופות אלה במטופלים רבים עם הצלחה טיפולית. (נ.ב.  אולם שוב ילדי השכבות החלשות שאינן מסוגלות לשלם – נפגעות). ד"ר שלומי ענתבי.

כל הכבוד שלומי !
אני שמח שהרמת את הכפפה ואין מתאים ממך לקדם נושא חשוב זה.
ד"ר יואב אלקן, מומחה לרפואת ילדים ומחלות זיהומיות, מרכז בריאות הילד עפולה,  כללית.

FDA אישר Vyvanse (פסיכוסטימולנט ל ADHD) לטיפול בהפרעת בולמוס אכילה

FDA הרחיב את השימוש של Vyvanse לטיפול בהפרעת אכילה מופרזת (בולמוס אכילה)
FDA expands uses of Vyvanse to treat binge-eating disorder

מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הרחיב את השימושים הטיפוליים של Vyvanse -ׁׁLisdexamfetamine dimesylate (תרופה פסיכו-סטימולנטית מקבוצת האמפתמינים שנועדה ומאושרת לטיפול בהפרעות קשב וריכוז), ואישר אותה ביום 30.01.2015, לטיפול בהפרעת אכילה מופרזת (בולמוס אכילה) במבוגרים. זו תרופה ראשונה שאושרה ע"י FDA  לטיפול בבולמוס אכילה.
בהפרעת בולמוס אכילה, יש לחולים התקפים חוזרים ונשנים של אכילת יתר כפייתית שבמהלכם הם צורכים כמויות גדולות יותר של מזון מהרגיל, וחווים את התחושה שאין להם שליטה על זה. חולים במצב זה אוכלים גם כשאינם רעבים, ולעתים קרובות אוכלים עד לנקודה שנהיים מלאים באי נוחות.
חולים עלולים להרגיש מבוישים ונבוכים מכמות מופרזת שהם אוכלים, דבר העלול לגרום לבידוד חברתי. הפרעת אכילה בלתי מבוקרת ולא נשלטת עלולה לגרום לעלייה במשקל ולהשמנה ולבעיות בריאות. "אכילה מוגזמת עלולה לגרום לבעיות בריאותיות חמורות עם קשיים בעבודה, בבית, ובחיים החברתיים. אישור Vyvanse מספק לרופאים ולחולים אופציה יעילה כדי לעזור לרסן את בולמוסי אכילה." אמר ד"ר מיטשל מאתיס, מנהל חטיבת מוצרי פסיכיאטריה במרכז FDA למחקר והערכת תרופות.
Vyvanse נסקר במסגרת תכניות של פעילויות מועדפות ומתוכננות של FDA, שבהן מבצעים סקירה מזורזת של תרופות שניתן לייעדם לטיפול במחלה או מצב חמור, ויכולים לספק שיפור משמעותי לעומת הטיפול הזמין כיום. היעילות של Vyvanse בטיפול בהפרעת בולמוס אכילה הוצגה בשני מחקרים קליניים שכללו 724 מבוגרים עם הפרעת בולמוס אכילה מתונה עד חמורה. במחקרים, המשתתפים שלקחו Vyvanse חוו ירידה במספר הימים בשבוע של התקפי אכילה מוגזמת, והפחתה בהתנהגויות טורדניות-כפייתיות בהשוואה לקבוצת הבקורת, אלו שלקחו גלולה לא פעילה (פלצבו).
מדריך התרופות לחולים על Vyvanse מספק מידע חשוב על השימוש בתרופה ועל הסיכונים. סיכונים חמורים ביותר כוללים בעיות פסיכיאטריות וסיבוכי לב, שבץ מוחי והתקף לב במבוגרים, כולל מוות פתאומי באנשים שיש להם בעיות לב או מומי לב. תרופות ממריצות של מערכת עצבים מרכזי (פסיכו-סטימולנטים) כמו Vyvanse, עלולים לגרום לסימפטומים פסיכוטיים או מאניים, כגון הזיות, חשיבה הזויה, או מאניה, אפילו באנשים ללא היסטוריה קודמת של מחלות פסיכוטיות.
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שדווחו על ידי אנשים הנוטלים Vyvanse בניסויים הקליניים כללו יובש בפה, נדודי שינה (אינסומניה), קצב לב מוגבר, הרגשה עצבנית עצירות, וחרדה.
Vyvanse אינו מאושר ולא מומלץ לטיפול להורדה במשקל. יעילות התרופה לירידה במשקל לא נבדקה ולא נחקרה. Vyvanse אושר בשנת 2007 כתרופה לטיפול בחולים עם הפרעת קשב וריכוז מגיל 6 שנים ומעלה. Vyvanse הוא חומר מבוקר בארה"ב כי יש לו פוטנציאל גבוה לשימוש לרעה, עם שימוש שעלול לגרום לתלות (התמכרות).
Vyvanse משווק על ידי Shire ארה"ב, נוסד בויין, פנסילבניה. FDA, סוכנות במחלקה האמריקנית לבריאות ולשירותי אנוש, מגינה על בריאות הציבור ע"י הבטחת הבטיחות, היעילות של תרופות, חיסונים, ומוצרים ביולוגיים אחרים לשימוש בבני אדם, ומכשור רפואי. הסוכנות אחראית גם לבטיחות מצרכי ​​מזון, קוסמטיקה, תוספי מזון, ומוצרי טבק.
הערותיי: כרופא המאבחן ילדים עם הפרעות קשב וריכוז וממליץ בפני הורים לטפל בילדיהם עם סטימולנטים (מתילפניגאט ואמפתמינים), אני מסביר בהרחבה ובפרוט את תופעות הלוואי בטיפול התרופתי עם סטימולנטים, בהדגשה על "דיכוי התיאבון" הבולט בזמן השפעת התרופה. ופעמים רבות שואלות אותי ברצינות מרובה אמהות עם עודף במשקל והשמנה: "ד"ר אולי אקח גם אני את התרופה להורדה במשקל", ואני משיב כמובן בלאו מוחלט ומסביר מדוע לא. סבורני שרופאים העוסקים בתחום נתקלים בתופעה זו. תחושתי שיייתכן ויש אמהות שעוקפות את הרופאים ונוטלות תרופה (מילדיהן?). 
נ.ב. ייסלחו לי הנשים שאני מציין בסוגיה זו את האמהות בלבד ולא אבות, כי נשים בד"כ מודעות יותר מגברים בעניין השמנה ומוכנות לשם כך ליטול תרופות, ואילו אבות בד"כ מגלים התנגדות לטיפול תרופתי בילדיהם, כל שכן שאינם מעלים על דעתם ליטול תרופה זו לעצמם …בגלל השמנה.
ייסלחו לי אנשי FDA, ובראשם ד"ר מיטשל מאתיס, מנהל חטיבת מוצרי פסיכיאטריה במרכז FDA למחקר והערכת תרופות. סבורני שהם הגזימו… לוקחים תרופה שתופעת לוואי שלה הקשה היא דיכוי התיאבון ולוקחים מרכיב שלילי זה והופכים אותו לטיפול תרופתי? נשגב מבינתי, למרות שזה "מקובל" בתעשיית התרופות, כולל בתרופות הפסיכאטריות. עדיין נשאלת השאלה, האם זה הגיוני לאשר תרופה פסיכו-סטימולנטית כדי למנוע בולמוס אכילה, בעוד ה- FDA עצמו בנוסח אישורו הנ"ל מפרט בהודעתו את "הסיכונים החמורים ביותר" (ציטוט מהודעתם) לתופעות הלוואי של התרופה.
מסבירים שהתרופה "לא נועדה לירידה במשקל", אולם לאור אישור FDA ייקחו התרופה אנשים למניעת אכילה מופרזת (בולמוס), ושלא ניתמם, מהר מאד ייגרר ללקיחה לשם ירידה במשקל, שזו התוצאה.
לסיכום, סבורני שלקיחת תרופה פסיכיאטרית לירידה במשקל אינה במקומה ומיותרת, חסרונותיה רבים להחריד על יתרונותיה הדלים ביותר. ובבואנו לבחון את התרופה, סיכוייה להצלחה מזעריים לעומת הסיכונים בנטילתה למשך שנים רבות. לפיכך אעז לומר שאיני מסכים עם החלטת FDA. (ונשאל האם אינטרסים מסחריים הביאו לאישור זה? בתקופתנו שחומרנות מעל לכול – לא אופתע אם זה כך קרה).

טבלאות לתרופות להפרעת קשב וריכוז

טבלאות לתרופות ל- ADHD משני מקורות אלה:
A.D.D. WareHouse
The Carlat Report Psychiatry
לפתיחת הקבצים ללחוץ על הקישורים הנ"ל:
The Official 2010 TCPR ADHD Medication Comparison Chart
Medication Chart to Treat Attention Deficit Disorders

ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעת קשב וריכוז לילדים ובוגרים.