שאלת רופאה: מה המינון המרבי של אדראל לטיפול בהפרעות קשב בנערה?

שאלת ד"ר חמוטל ברגר On Sun, Dec 12, 2021
האם מישהו מכם המטפל בהפרעות קשב או נוירולוג מכיר מאמרים או שיש לו מידע על טיפול בהפרעת קשב באדרל 80 מ״ג ליום ? (Dextroamphetamine ). עד כמה שידוע לי זה מינון כפול מהמינון המקסימלי המותר. האם יש ניסיון בטיפול במינון הזה? מדובר בנערה לקראת גיל 18 שלדבריה ניסתה טיפולים אחרים ללא שיפור. תודה.

On Sun, Dec 12, 2021 תשובתי ד"ר שלומי ענתבי:
שלום ד"ר חמוטל ברגר , במענה לשאלתך יש לדון בה על פי שלבים אלה:
1) המינון המקסימלי לתרופה זו לפי תקנון הסמים הוא 60 מג' , מעל מינון זה לא הייתי ממליץ לתת, למרות שיש רופאים שממליצים.
2) במקרים מסוימים חריגים אפשר לשלב לתרופה במינון של 40 מג' (עד 60 מג') ותרופה נוספת המתאימה לסימפטומים מהם הנערה סובלת, כמו סטרטרה ואחרים.
3) כמובן שקביעת התרופות תעשה לאחר רה-אבחון והערכה מדוקדקת על מצבה הרפואי, והפגיעות התפקודיות הנגרמות לה.
4) באבחון חוזר יש מקרים שמתגלת הפרעה ראשונית שהיא העיקרית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, מצבי רוח וכדומה, שהיא זו הגורמת לסימפטומים של הפרעות קשב (ADHD) ואזי יש לאבחנה ולטפל בהן תחילה.
5) במידה ובאבחון חוזר מאשרים שבעייתה העיקרית זה ADHD אזי ממליץ לבדוק בפרוט איזה תרופות להפרעת קשב לקחה בעבר, ואם אכן לא עזרו או גרמו לתופעות לוואי ומדוע, ולא הייתי שולל כלל ועיקר לחזור על תרופה/ות שנראה שלא נוסתה כדבעי.
6) לחלופין, ישנן גם תרופות נוספות להפרעות קשב והיפראקטיביות המצויות בארץ שפחות משתמשים בהן, ובמידת הצורך אפשר לתת אותן. שוב לאחר אבחון והערכה מחודשים איזו הפרעת גורמת לבעיות תפקודיות.
בהצלחה, שלומי ענתבי.

Sun, Dec 12,
תודה שלומי.
ד"ר חמותל ברגר,

 Rubin <karny.rubin@gmail.com>  To : shlomiantebi@gmail.com 

בברכה,
דר' קרני רובין.

תרופות בשימוש בתחלואות נלוות בבני נוער הסובלים מהפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD)

Medication Use in the management of comorbidities among Individuals with Autism Spectrum Disorder From a Large Nationwide Insurance Database, Aliya G. Feroe, JAMA pediatrics June 7, 2021

שאלת המחקר: כיצד משתמשים בשנים האחרונות הרופאים האמריקאים בתרופות השונות לניהול סימפטומים ותחלואה נלווית של הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD)?
ממצאי המחקר הזה מבוסס על אוכלוסייה של 26,722 בני נוער עם ASD בארה"ב שהעריך בדיעבד את התרופות הנפוצות ביותר המשמשות לטיפול בסימפטומים ובמחלות נלוות במהלך 6 שנים. סוג התרופות ותדירותן השתנו במידה ניכרת, בהתאם לתחלואה הנלווית שאובחנה, ושיטת התרופות האישיים השתנו לעתים קרובות בתוך סוגי התרופה לאורך זמן.
המשמעות היא שילדים רבים עם ASD עוברים טיפול במגוון רחב של תרופות על בסיס ניסוי, וכתוצאה מכך משתנים בתכיפות סוגי התרופות לאורך הזמן כשרופאים מנסים לנהל סימפטומים ותחלואה נלוות.

חשיבות המחקר למרות שאין טיפול תרופתי ספציפי להפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) עצמו, טיפולים התנהגותיים ותרופתיים שימשו להתמודדות עם הסימפטומים והתחלואה הנלווית. הבנה טובה יותר של התרופות המשמשות לניהול מצבים נלווים באוכלוסייה ההולכת וגדלה היא קריטית; עם זאת, רוב המחקרים הקודמים היו מוגבלים בגודל, משך הזמן והיעדר ייצוג רחב. במחקר זה השתמשו במאגר מידע ייצוג ארצי כדי לחשוף מגמות בשכיחות של מצבים משותפים ושימוש בתרופות בניהול סימפטומים ותחלואה נלווית לאורך זמן בקרב אנשים בארה"ב עם ASD.

תוצאות המחקר בקרב 72,226 ילדים עם ASD שנכללו בניתוח (77.7% גברים; גיל [SD] ממוצע, 14.45 [9.40] שנים), פוליפארמצי ( polypharmacy ) הייתה שכיחה, שנעה בין 28.6% ל -31.5%. המרשמים של בני נוער השתנו לעתים קרובות בתוך קבוצת סוג התרופה, ולא בין הסוגים. תדירות המרשם של תרופה ספציפית השתנתה במידה ניכרת, בהתאם לאבחנה המתקיימת ובמקביל של תחלואה נלווית נתונה. מתוך 24 התרופות שנבדקו, 15 תרופות היו קשורות בשכיחות של 15% למצבי הפרעת מצב רוח; ו -11 תרופות היו קשורות בשכיחות של 15% להפרעת קשב וריכוז (ADHD); עבור מטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות, שתי התחלואות השכיחות ביותר היו שילוב של ADHD (11.6%-17.8%) והפרעת חרדה (13.1%-30.1%).

היסטוריה רפואית של ASD
בשנת 2016, כ -1.9% (1 מכל 54) מילדי ארה"ב בגיל 8, אובחנו כסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD), והשכיחות עלתה מאז. צמיחה זו עוררה מאמצים רחבים יותר להבין לא רק את שכיחות המחלה, אלא גם את תחלואה נלווית וטיפולים תרופתיים תואמים. ניהול ASD התמקד בעיקר בהתערבויות התנהגותיות וחינוכיות, המטפלות בחסרונות ליבה בתקשורת החברתית ובדפוסי התנהגות החוזרים על עצמם. למרות שהתערבות תרופתית אינה מיועדת לביטול נכות הקשורה ל- ASD, תרופות יכולות לטפל בסימפטומים של ASD ומצבים המתרחשים במקביל, כולל מוגבלות שכלית, עיכובים בשפה, הפרעת קשב וריכוז (ADHD), חרדה, דיכאון, עצבנות, עצבנות, התנהגות מתריסה והפרעות שינה. לפחות 83% מהילדים והמתבגרים הסובלים מ- ASD בארה"ב סובלים לפחות מהפרעה התפתחותית אחת, ו -70% מראים מצב פסיכיאטרי משותף.
בסיכום, תרופות פרמקולוגיות המשמשות לטיפול בחולים עם ASD מתחלקות ל-3 קטגוריות רחבות, שכל אחת מהן מבוססת על סימפטומים ממוקדים: (1) חרדה ורוגז; (2) היפראקטיביות, אימפולסיביות והפרעות קשב וריכוז; (3) הפרעות במצב הרוח וחרדה, כולל הפרעת דיכאון מג'ורי והפרעה אובססיבית-כפייתית.

התרופות העיקריות לטיפול
בהפרעת אוטיזם (ASD) והפרעות קשב (ADHD) הן ביחוד  מקבוצת הסטימולנטים, אנטי פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות מייצבי מצב רוח, בנזודיאזפינים, אנטי חרדות והיפנוטיות. שיעורי המרשם של תרופות אלו לחולים עם ASD לא נקבעו בבירור . מחקרים מסוימים העריכו כי 30% עד 50% מהחולים עם ASD טופלו בתרופה אחת לפחות. עם זאת, הערכות אלה עשויות להיות לא אמינות מכיוון שהן נגזרו ממחקרים שתלויים בעיקר בסקרי מטופלים; לא שוכפלו לאחר שינויים בקריטריונים לאבחון ASD; ו/או לפני הקמת חוק טיפול במחירים נוחים ושינויים משמעותיים אחרים בכיסוי תרופות מרשם. שיעור המרשמים של ממריצים לטיפול ב- ADHD ו- ASD עלה פי 5 מ-1990 עד 2001

רופאים המטפלים בחולים עם ASD
מתמודדים עם אתגרים של ניהול המחלה העיקרית, כמו גם מצבים רפואיים משותפים, ותיאום עם אנשי מקצוע בתחום החינוך והחברה לספק טיפול הוליסטי. יתר על כן, עיסוק בקבלת החלטות משותפת עם מטופלים ומשפחות לסוג הטיפול  הרפואי ולתמיכה בהם לאורך זמן, יוצר לחצים נוספים לרופאי הטיפול הראשוני. עבודות אחרונות תיארו הפחתה בחשיבות אבחנתית, לפיה הרופאים משלבים בין תכונות ASD של חולים לסימנים של תחלואה נלווית, ולהיפך. התנהגות כזו יכולה להשפיע על סוגי טיפול תרופתי מורכבים לניהול מצבים אלה. משערים כי הקשיים בניהול הולם של הסימפטומים של ASD תורמים לשונות רבה בשימוש בטיפול תרופתי, אפילו עבור חולים שאובחנו עם מצבים משותפים.
מחקרים קודמים על מצבים משותפים ושימוש בתרופות פסיכוטרופיות באנשים עם ASD, אם כי אינפורמטיביים, הוגבלו לאוכלוסיות מחקר אזוריות קטנות יותר. מטרת המחקר הייתה להעריך את עקביות מרשמי התרופות לסימפטומים ולמחלות נלוות הקשורות ל- ASD תוך שימוש בנתוני תביעות ביטוח בארה"ב ולקבוע את היקף האמיתי של הנטל המשני של המחלה ולזהות דפוסים בטיפול תרופתי שיכולים ליידע ​​על טיפול קליני.
מגמות בשימוש בתרופות
בכל שנה נתונה מרבית האנשים קבלו רק אחת מהתרופות שהוערכו במחקר הנוכחי (40.6%), ומספרם יורד שקיבל מרשם של 2 (29.1%), 3 (16.9%), 4 (7.9%) , או 5 (3.4%) תרופות המחקר פוליפארמיה (≥3 תרופות בו זמנית) נע בין 28.6% ל -31.5%.
עבור ילדים שנרשמו לאורך כל תקופת המחקר בת 6 שנים, סוג תרופה בודדת הראו שינוי  תכופות מדי שנה. לילדים  נרשמו תרופות מאותה סוג תרופות (למשל, פלוקסטין הידרוכלוריד לאסציטלופראם אוקסלט) ולאחר מכן עברו לסוגי תרופות אחרים (למשל, מפלוקסטין לאריפיפראזול) או שהופסקו כל התרופות. למרות שונות באנשים הספציפיים שהשתמשו בתרופה מסוימת בכל עת, המספר הכולל של ילדים שקבלו תרופה במחקר זה במהלך שנה נתונה נשאר עקבי יחסית. לדוגמה, המספר הכולל של אלה שקבלו מתילפנידאט עבר מ-832 בשנת 2014, ל-850 בשנת 2015, 899 בשנת 2016, 863 בשנת 2017, ו-838 בשנת 2018. בסך הכל, מספר אלה שקיבלו מתילפנידאט השתנה ב- 0.7% בלבד.
ניתוח תחלואה נלווית והטיפול בהן
בכל קבוצות התרופות השכיחות של הפרעות המופיעות במקביל נעה מאוד, בהתאם לסוג ההפרעה ולתרופות שנקבעו . אצל 2.1% מהאנשים שקיבלו guanfacine, למשל, היה פרק של הפרעה דיכאונית חמורה, ואילו אותו הדבר נכון לגבי 26.4% מהאנשים שקיבלו בופרופיון הידרוכלוריד. באופן דומה, שכיחות הפרעת החרדה נעה בין 6.2% (מאלה שקבלו סודיום divalproex) ל-35.2% (מאלה שקיבלו fluoxetine). הסוג המשולב של הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות הופיע אצל 4.9% מהאנשים עם ASD שטופלו ב- alprazolam עד ל-56.4% שקיבלו dexmethylphenidate hydrochloride. לבסוף, אפילפסיה אובחנה ב-1.1% מאלה שקיבלו אססיטלופרם וב-31.8% שטופלו באוקקרבזפין.
נראה כי מצבים מסוימים המתרחשים במקביל קשורים להרבה מהתרופות שנבדקו במחקר זה. ב-15 מתוך 24 קבוצות תרופות שנבדקו במחקר זה, ל-15% או יותר מהאנשים בקבוצה הייתה הפרעת חרדה לא מוגדרת, נוירוזה של חרדה או הפרעת דיכאון מג'ורי. ב -11 מתוך 24 קבוצות תרופות, ל-15% או יותר מהאנשים הייתה סוג של הפרעת קשב וריכוז (היפראקטיבי, לא קשוב ו/או משולב).
עבור מטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות, תחלואה נלווית נפוצה כללה הפרעות קשב וריכוז מסוג ADHD המשולבות. הפרעות קשב וריכוז מהסוג המשולב היו קשורות ל-17.2% מאלה שלקחו aripiprazole; 17.8% מאלו שנטלו quetiapine ו-11.6% מאלה שלקחו risperidone. הפרעת חרדה הייתה קשורה ל-16.1% מאלה שלקחו aripiprazole;   30.1% מאלה שנטלו quetiapine; ו-13.1% מאלה שלקחו risperidone.
עבור מטופלים הנוטלים ממריצים (סטימולנטים), שכיחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD) השתנתה מאוד לפי תרופות וסיווג ADHD. סוג ADHD משולב נקשר לאלה הנוטלים את התרופות הבאות להפרעת קשב וריכוז: אמפטמין (52.2%), אטמוקסטין הידרוכלוריד (43.8%), דקסמתילפנידאט (56.4%), דקסטרואמפטמין (48.0%), ליסדקסאמפטמין דימסילאט (49.1%) ומתילפנידאט (52.9%) ).
להפרעת קשב מסוג ADD קשורה בשיעור גבוה של מטופלים הנוטלים: אמפטמין (43.3%), אטמוקסטין (42.3%), דקסמתילפנידאט (43.1%), דקסטרואמפטמין (40.0%), ליסדקסאמפטמין (45.6%) ומתילפנידאט (44.1%).
לשם השוואה, ADHD מסוג היפראקטיבי, היה קשור לממדים הבאים של אנשים הנוטלים תרופות ל- ADHD: אמפטמין (31.8%), אטמוקסטין (27.7%), דקסמתילפנידאט (34.0%), דקסטרואמפטמין (36.0%), ליסדקסאמפטמין (32.6%) ומתילפנידאט (33.7%).

לסיכום, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הוכיח שונות ניכרת בשימוש בתרופות מרשם על ידי רופאים אמריקאים לניהול סימפטומים ומחלות נלוות הקשורות ל- ASD. ממצאים אלה תומכים בחשיבותו של מעקב מוקדם ומתמשך אחר מטופלים עם ASD ומצבים רפואיים משותפים ומציגים לרופאים תובנה לגבי הטיפולים הממוקדים הנפוצים ביותר לניהול מצבים המתרחשים במקביל. מחקר ומאמצי מדיניות עתידיים הם קריטיים להערכת המידה שבה ניהול תרופתי של תחלואה נלווית משפיע על איכות החיים והתפקוד של חולים עם ASD תוך המשך ייעול ההנחיות הקליניות, על מנת להבטיח טיפול יעיל לאוכלוסייה ההולכת וגדלה.

הפרעות קשב/היפראקטיביות (ADHD) ואימפולסיביות: מטרות פוטנציאליות חדשות לגישה לטיפול בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות

ADHD and impulsivity: New potential targets to approach treatment neuropsychiatric
disorders Vicent Casadó, Faculty of Biology and the Institute of Biomedicine University of Barcelona, journal Pharmacological Research, September 23, 2021  

מחקר חדש שפורסם בכתב העת Pharmacological Research מתאר את קיומו של קומפלקס שנבנה על ידי קולטני דופמין ונוראדרנרג'יק שיכול להוות מטרה טיפולית בעלת עניין פוטנציאלי להתמודדות עם הפרעת קשב/היפראקטיביות (ADHD) ואימפולסיביות.
מחקר פרה -קליני, בוצע על ידי קבוצת המחקר בנושא נוירו -פרמקולוגיה מולקולרית, מהפקולטה לביולוגיה ומהמכון לביו-רפואה של אוניברסיטת ברצלונה (IBUB). משתתפים נוספים מכוני הבריאות הלאומיים (NIH) של ארצות הברית והמכון לחקירה בהנדסה גנטית וביולוגיה מולקולרית בארגנטינה.
הגן מסוג קולטן דופמין מסוג 4 (DRD4) מציג פולימורפיזם גנטיים שונים אשר נקשרו בביבליוגרפיה המדעית להבדלים אישיים הקשורים לתכונות אישיות והפרעות נוירו-פסיכיאטריות. המחקר מתאר קשר בין ביטוי הגן המקודד את הגרסה של הקולטן של דופמין D4.7 ו- ADHD או הפרעות בשימוש בחומרים  ממכרים (SUD).
התוצאות חושפות קשר בין הגן המקודד ל- adrenoceptor α2A לבין ADHD. ממוקמים בנוירונים הפירמידליים של קליפת המוח הקדם חזיתית, קולטני האדרנוספטור (α2AR) הם היעדים התרופתיים העיקריים המקדמים על ההשפעות הטיפוליות של תרופות הפסיכו-סטימולנטים, כגון מתילפנידאט או גואנפצין – המשמשים בהם לטיפול ב- ADHD.
השימוש בקטכולמינים – נוראדרנלין ודופמין, כמו גם בתרופות סינתטיות – בפרוטוקול המחקר חשף את קיומם של הבדלים בזיקה ובאותות בהתאם לגרסה של קולטן D4 של דופמין היוצר את הקומפלקס הטרומרי עם קולטני α2A.
לסיכום, המחקר מראה כי האינטראקציה השלילית המתבססת פיזיולוגית בין שני הקולטנים הללו – בעל תפקיד מכריע בשליטה על אימפולסיביות ותשומת לב – אינה מתרחשת כאשר האדם מבטא את הפולימורפיזם ה"נורמלי" של D4.7R. וריאנט זה, אשר יכול להיות קשור גם לקולטן האדרנרגי α2AR, פועל כ"אורח אבן" פשוט, אך אינו מסוגל לווסת אותו, מצב שמוביל לעודף אימפולסיביות.

נקודת מבט חדשה לפיתוח תרופות עתידיות לטיפול בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות

כ-40% מהתרופות המשווקות כיום מכוונות לקבוצה הרחבה של החלבונים במשפחת GPCR, המהווים מוקד מרכזי במחקר ביו -רפואי ותוכניות פיתוח תרופות חדשות. עם זאת, למרות נוכחותם הגבוהה של תרופות אלו בשוק, ההצלחה הטיפולית של תרופות ממוקדות GPCR אינה מוחלטת. החוקרים סבורים כי הדבר מוסבר בכך שרוב האסטרטגיות העדכניות לפיתוח תרופות רואות GPCR כישויות מונומריות ואינן לוקחות בחשבון לקשר GPCR במתחמים הטרומרי.
המאמר שפורסם במחקר פרמקולוגי מתאר לראשונה הטרומר חדש בין קולטני GPCR ומציג תוצאות חדשניות בעלות עניין רב בנוירו-פרמקולוגיה. קו עבודה זה יכול לסייע בניתוב מוקד לתוכנית של טיפולים תרופתיים חדשים לטיפול בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות. קשור לאימפולסיביות והפרעות קשב והיפראקטיביות בהשתתפות שני בני משפחה זו: קולטני α2AR ו- D4R.

אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות

נשאלתי לאחרונה ע"י רופאים ומטפלים רבים שהתעניינו על טיפול תרופתי למקרים מורכבים ומסובכים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), אשר נלוות לה הפרעות נפשיות ואחרות. לפיכך, אני מוצא לנכון לפרסם שוב את המאמר של טים ווילנס על "אסטרטגיות פרמקולוגיות חדשות לטיפול במקרי ADHD הקשים והמורכבים עם הפרעות נפשיות" שהוצג בשיקגו בכינוס האקדמיה האמריקאית לפסיכיטריה לילד ומתבגר (AACAP), האחרון שהתקיים לפני עידן הקורונה, וכמנהגי השתתפתי בו. פרוטוקול אלוגריתמי חשוב קלינית ומעשית לטיפול בתרופות למקרי ADHD מורכבים עם הפרעות נלוות. פרסמתי אותו לראשונה באתרי מיד לאחר הכינוס באוקטובר 2019.

אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול בליבת הפרעות קשב וריכוז (ADHD)
Tim Wilens, 66^th Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago October 14-19, 2019

במפגש השנתי ה-66 של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר שנערך בימים אלה (אוקטובר 2019) בשיקגו ארה"ב, דיבר טים ווילנס, ראש האגף לפסיכיאטריה לילד והמתבגר בבי"ח הכללי של מסצ'וסטס בבוסטון ופרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה של הרווארד, על אסטרטגיות פרמקולוגיות להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הוצגו מקרים מורכבים יותר של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז בפני פסיכיאטרים לילדים ומתבגרים הדורשים מהרופאים במרפאות  ללמוד אסטרטגיות חדשות לטיפול ברצף, לטיפול בליבת הסימפטומים העקשניים של ADHD וטיפול בהפרעות הנלוות לה. כאשר התוצאות לטווח הארוך נותרו לא ברורות.
בוצעה סקירה שיטתית של הספרות ממחקרים היסטוריים, וכאלה שהושלמו לאחרונה ואלה שנמשכים עדיין, כדי להבהיר נתונים על טיפולים תרופתיים עם סטימולנטים ולא סטימולנטים להפרעת קשב והיפראקטיביות. נסקרו הנתונים על תוצאות הטיפול לטווח הארוך יותר של תרופות ל- ADHD.
תוצאות הספרות בשילוב עם הניסיון הקליני מצביעות על כך ששינוי בשימוש בתרופות ממריצות מסורתיות בצורות שחרור הקיימות והחדשות, אטומוקסטין, α אגוניסטים, שימוש בתכשירים אלטרנטיביים, ושילובי תרופות – יכולים להעצים את תוצאות התגובה החיובית של המטופל. התוצאות לטווח הארוך מציגות בדר"כ תוצאות חיוביות, עם כמה השפעות שליליות שניתן לעקוב אחריהן. מסקנות המחקר הראו אסטרטגיות פרמקולוגיות לטיפול ב- ADHD עבור אלה ש: 1) לא הגיבו לתרופות המסורתיות; 2) נוכח של הפרעות נלוות ( קומורבידיות).

תגובתי: עסקתי מספר פעמים באתרי בטיפול במקרים מורכבים של ADHD. (רצ"ב הקישור)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב קשה ומורכבת המלווה בהפרעות נפשיות ?

1)   טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית – מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
2)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD) – להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
3)  טיפול בADHD +Tic Disorder- נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
4)  טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות –  קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
5)  טיפול ב ADHD +ASD – מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) בילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
6)  מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני – אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
+  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
7)  Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
8)  Bupropion, Modafinil – לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
9)  לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
א. תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
ב. טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
10)  שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
א. Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
ב. Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
ג. D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של אקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. 
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA – בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים – איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות – זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

 

תרופה חדשה ניתנת בערב: מתילפנידאט עם שחרור מושהה וממושך משפר תסמיני ADHD

Delayed/extended-release methylphenidate improves children's control of ADHD symptoms, Childress AC, et al, Center for Psychiatry and Behavioral Medicine in Nevada, Journal Clinical Psychiatry, July 13, 2021

לפי תוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry, מינון אופטימלי של תרופה חדשה הניתנת בערב, מתילפנידאט עם שחרור מושהה וממושך שיפר את השליטה של הילדים בתסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) למשך כל היום.
HLD200, a delayed-release and extended-release formulation of methylphenidate [DR/ER-MPH; Ironshore Pharmaceuticals & Development Inc.
התרופה אושרה על ידי ה- FDA לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים מגיל 6 ומעלה, הוא החומר הממריץ הראשון שצפוי להיספג בעיקר במעי הגס לאחר נטילתו בערב ללא מרכיב לשחרור מיידי. מכיוון שהמעי הגס הוא אתר ספיגה פחות יעיל בהשוואה למערכת העיכול העליונה, ספיגת המעי הגס צפויה להיות בבסיס לכמה מהתכונות הפרמקוקינטיות של DR / ER-MPH, כולל עקומת עלייה הדרגתית בשעות הבוקר המוקדמות, ריכוז פלזמה בשיא מוחלש, ושלב סיום מתמשך לשעות הערב, כאשר משך השפעה תלוי מינון.
תוצאות של שני מחקרים שלב 3 קודמים שנערכו בקרב ילדים עם ADHD הראו כי טיפול DR / ER-MPH שיפר את הסימפטומים ואת הליקוי בתפקוד בשעות הבוקר המוקדמות, במהלך היום ובשעות אחר הצהריים והערב המאוחרות בהשוואה לפלצבו. במחקר הנוכחי, Childress ועמיתיו העריכו את המשמעות הקלינית של שיפורים אלה על ידי הערכת ספי תגובה והפוגה ובטיחות, בהתייחס לאופטימיזציה של מינון. הם ניתחו נתונים של ילדים בגילאי 6 עד 12 שאובחנו כסובלים מ- ADHD על פי קריטריונים של DSM-5. יתר על כן, החוקרים יישמו ספי תגובה, מעוגנים לסולם שיפורים קליניים, והפוגה בסולם הרייטינג ADHD – IV, לפני שאלון התפקוד של בית הספר ודירוג ההורים על התנהגות בשעות הערב והבוקר. הם העריכו גם את קצב התגובה, ההפוגה ואירועי הלוואי המופיעים בטיפול במינון התחלתי.
התוצאות הראו עלייה במינון הממוצע של DR / ER-MPH מבסיס ההתחלה לשבוע השישי, מ- 29.7 מ"ג ליום ל-66.2 מ"ג ליום, בהתאמה. מרבית המשתתפים הגיעו לתוצאת תגובה טובה / הפוגה בשבוע השישי. משתתפים שהתחילו במנה של 40 מ"ג בהשוואה למינון של 20 מ"ג הגיעו לתגובה טובה כבר בשבוע הראשון (P <.02).
תוצאות המחקר עולות בקנה אחד עם התגובה הטובה התפקודית וההפוגה, שהן המטרות לתוצאות ריאליות שניתנות להשגה עם DR / ER-MPH כאשר מינונים מותאמים לשליטה בתסמיני ADHD ולשיפור ליקוי תפקודי לאורך כל היום.

הערותיי: תרופה להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אשר ניתנת בערב, ומתחילה להשפיע בהדרגה בשעות הבוקר למחרת והשפעתה ממושכת עד לשעות אחה"צ והערב. זה עשוי לפתור את הקושי שנובע אצל חלק מהילדים של נטילת תרופה בבוקר עם ארוחה הכרחית כשממהרים לבית הספר… התרופה טרם הגיעה לישראל אולם היא מאושרת כבר ע"י ה- FDA. וניתנת לרכישה בארה"ב, כך שבמצבים מסויימים אני מניח שניתן להזמינה במסגרת פרטית.

"התחום המרגש" של הממצאים האחרונים בנושא טיפול ב- ADHD למשך חיי המטופלים

תרופות נוכחיות להפרעות קשב (ADHD) מספקות למטופלים ולקלינאים אפשרויות 'מרגשות'

Current ADHD medications provide patients, clinicians with ‘exciting’ options, Tim Wilens, Annual Meeting American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Chicago Oct 14-19, 2019

במפגש השנתי ה-66 של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר שנערך בימים אלה בשיקגו ארה"ב, דיבר טים ווילנס, ראש האגף לפסיכיאטריה לילד והמתבגר בבי"ח הכללי של מסצ'וסטס בבוסטון ופרופסור לפסיכיאטריה בבי"ס לרפואה של הרווארד, דיבר על "התחום המרגש" של הממצאים האחרונים בנושא טיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) לאורך החיים.
במחקרים האחרונים של תרופות להפרעות קשב (ADHD) התמקדו בתכשירים עם תוצאות למשך השפעה לטווח הארוך יותר לילדים עם ADHD.
ידוע שהפרעת קשב קשורה בהרבה מאוד ליקויים הגורמים לנזקים ובהפרעות נפשיות הנלוות לה (קומורבידיות). באופן כללי, מה שמוצאים בטיפול תרופתי הוא שיפור בהרבה הפרעות נלוות לאורך זמן. ניכרת הפחתה ברבים מהפרעות הנלוות להפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים שטופלו, כמו בהפרעות שימוש בחומרים ממכרים. יתרה מזאת, מספר תכשירים סטימולנטים (ממריצים) זמינים כעת לחולים אשר מספקים מגוון רחב של שיטות לשחרור התרופה ולמשכי פעולתה.
כיום נבדקים תכשירי תרופות שאינן סטימולנטים, שנבחנו כחד-תרפיה (mono-therapy) והן כטיפול משולב עם תרופות סטימולנטים, ושניהם הוכיחו שיפור בסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז, כמו כן שיפור גם בבעיות הקשורות לתפקודים ביצועיים (executive functioning).
ישנן מספר תרופות חדשות בפיתוח הן מתרופות הלא סטימולנטים והן ממשפחת תרופות הסטימולנטים, מה שהופך את זה לתקופה מרגשת לטפל בילדים, מתבגרים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז.
הערותיי: תמוהה כותרת המצגת המציינת כ"תחום מרגש" לתרופות 'חדשות' שבמקרה הטוב הן מאותו דבר הקיים. נוסח כזה מחשיד להטייה של רופא לאור קשרים הדוקים עם חברות תרופות. חבל שכך.
ראה בפרוט רב במאמר הבא בצרוף תגובתי, בנושא הטיפול התרופתי בהפרעת קשב קשה ומורכבת עם הפרעות נוספות הנלוות לה.

מענייני דיומא: לקבוע פגישה עם שר הבריאות? כיצד מקדמים תרופות רגילות וחדשות ל-ADHD? מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר?

האם ניתן לקבוע פגישה עם שר הבריאות?
לפני כשנה פעל ביוזמתי ובמשותף איתי, מטפל בילדי ADHD מהמגזר החרדי, כדי לקבוע פגישה אצל שר הבריאות. פרופ. אשר אור-נוי מששמע על יוזמתי ביקש להצטרף לפגישה וכמובן נענתי בשמחה. מטרת הפגישה עם השר נועדה לדון אתו לאפשר מתן תרופות ריטלין LA וקונצרטה במחיר תרופה רגילה ולא בתשלום 50%, כפי שנקבע בהנחיה שהוציא משרד הבריאות לפני כעשור שנים, למרות שתרופת ריטלין ונגזרותיה (קונצרטה) אושרו לפני שנים רבות ונכללו בסל הבריאות, ואמורות להיות במחיר תרופה רגילה. כיום, משפחה נאלצת לשלם מאות שקלים בחודש, ולעיתים גם מעל אלף ש"ח לחודש למשפחה עם 3 ילדים הזקוקים לתרופות אלה, דבר הפוגע באוכלוסיות חלשות  ומונע מהן לרכוש תרופות אפילו במקרים הקשים. הפגישה נדרשה לאחר שהמטפל מהמגזר החרדי הפנה לשר הבריאות מספר מכתבים מפורטים בנושא זה בשמי ותשובותיו היו לקוניות. מלשכת השר נאמר שתיקבע בקרוב פגישה, אנו ממתינים עד עכשיו… לאחרונה התברר בתחקיר בכלי התקשורת שכדי לקבל פגישה עם השר יש לשלם …למתווך. מסקנתי – כתוצאה גם ממקרים נוספים של אי טיפול בתחום בריאות חשוב של הפרעות קשב בילדים – כשלו לגמרי משרד הבריאות והעומד בראשו.
ניגודי עניינים בוועד החברה להפרעת קשב
בפרוטוקול החברה להפרעת קשב, נכתב "חברת תרופות (שמה צויין בדו"ח) ביקשה מהחברה להפרעת קשב מכתב המלצה למשרד הרישוי לרישום Mixed amphetamine salts extended release. וועד החברה דן בנושא, והוחלט ברוב קולות לנסח מכתב המלצה לרישום התרופה בארץ." היה הכרח לציין בגילוי נאות מי מחברי הוועד היה להם ו/או יש להם קשר כלשהו עם אותה חברת תרופות שביקשה, והאם הם השתתפ/ו בדיון ובהצבעה. דבר זה לא נעשה, וזו פגיעה חמורה באתיקה הרפואית.
ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות
לאחרונה הועלתה תהייה בתקשורת הכללית ו"בדוקטור אונלי" שאלת ניגודי עניינים בוועדת הסל לתרופות. יו"ר הוועדה הגיב לטענות אלה, וכתב בין היתר: "הסדר ניגוד העניינים חייב להיות פומבי, כדי שהציבור יוכל להתוודע למגבלות שהוטלו על חברי הוועדות הציבוריות. שקיפות זו תאפשר לציבור להיווכח שדיוני הוועדה עניינים וחסרי פניות, משרד הבריאות פרסם את הסדרי ניגוד העניינים של חברי ועדת סל התרופות. שמונת החברים בוועדת הסל שהוטלו עליהם הגבלות לא השתתפו בדיונים ולא הביעו את דעתם לגבי התרופות הבודדות שלגביהן היו בניגוד עניינים."
אני הגבתי "בדוקטור אונלי" כך: "חבל מאד שבאמירות אלה יש ניסיון לטשטש ולהסביר שאין פסול בניגוד עניינים של רופאים באישורי תרופות בוועדה, ולמעשה נותנים הכשר לניגוד העניינים. מכיוון, שרופא שיש לו ניגוד עניינים עם חברת תרופות מסויימת לא משנה אם לא ידבר בוועדה ו/או לא יצביע, "רוחו" תשרה על יתר החברים בוועדה לאישור התרופה (מה שכיום אקטואלי לומר "ברוח המפקד"), ביחוד שרופאים בכירים אלה הם בעלי מעמד עם כוח השפעה רב לקבלת עמדתם, גם אם זה בעקיפין. לכן, עדיף לאתר רופאים בכירים ללא שום קשר לחברות תרופות ולשבצם כחברים בוועדה (יש כאלה יחידי סגולה), ובכך לזכות בקבלת החלטות אובייקטיביות והוגנות לאישור התרופות בוועדה, ופחות השפעות סובייקטיביות של חברות התרופות שלהם אינטרסים כלכליים בלבד. כל זה לטובת מערכת בריאות טובה בארץ ולמען המטופלים והחולים."
המלצה בתקשורת על תרופה להפרעת קשב
במגזין הארץ מינואר 2017 פרסם רופא (שהוא גם חבר בוועד החברה להפרעת קשב) כתבה על תרופה מסויימת 'שאינה סטימולנט' לטיפול ב- ADHD. אני משתמש היטב בתרופה זו במקרים ספציפיים, אולם בכתבה היו כל כך הרבה קביעות לא נכונות, שעלולים בנקל להטעות את קוראי הכתבה, בין אם הם מטופלים ובין אם הם רופאים. טיפול בתרופה באינדיקציות לא מתאימות כפי שנכתבו בכתבה עלול שלא להועיל למטופלים, וייתכן אף יזיק להם כי ימנע מהם לקבל טיפול מתאים אחר.הערה נוספת, להערכתי  הכתבה נכתבה בחסות חברת התרופות, ולכן, כגילוי נאות, היתה חובה שדבר זה יצויין בכתבה.
מה עלול להתחולל בנפש חייל צעיר בסיטואציה מסויימת?
קראתי בעיון רב את כול 'הערכת הדין' של המשפט המתוקשר של החייל. נדהמתי להיווכח שבהערכת הדין כבוד השופטת גילתה בקיאות מדהימה במעמקי נפשו של החייל. ייתכן ושופט יכול להתיימר בבקיאות כזו, אם רכש ניסיון בתחום בריאות הנפש עם אלפי חיילים שהתמודדו במצבים סוערים וקשים. להערכתי, בהתחשב בכול הפרטים שצויינו בהערכת הדין ולאור ניסיוני עם אלפי נערים,
החייל היה במצב בלבול וחרדה, ופעל ללא כל מחשבה תחילה, באימפולסיביות רבה, תוך סערת רגשות שלא הייתה לו כל שליטה עליה (Deficient Emotional Self-Regulation-DESR). אני מאבחן נערים רבים לקראת גיוס לצה"ל עם תכונות ומאפיינים כנ"ל, ואם בדיקה רפואית שנעשית לפני גיוס תעשה כהלכה, אזי יתגלו נערים רבים שיש להם סימפטומים כנ"ל, וצה"ל יחליט אם מעוניין לגייסם, או לא. אם צה"ל מגייסם הוא צריך לצפות שעלולים לקרות מקרים דומים שחייל יעמוד בפני סיטואציות מסובכות כמו בחייל המדובר, ועליו לתת להם גיבוי מלא, אחרת הוא מועל באמון הציבור. לכן, טוב יעשה בית המשפט שיפסוק פסק דין שישחרר את החייל בהתחשב בתקופת מעצרו עד כה. 

כיצד לטפל בילדים עם ADHD מורכב ועקשני? מפגש אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריה לילד ומתבגר AACAP, ניו יורק נובמבר 2016

למידת אסטרטגיות פרמקולוגיות, הכרה והערכה של התרופות לטיפול ב-ADHD עקשני עם תחלואה נלוות, והתוויית  קווים מנחים לטיפול ב ADHD מורכב ועקשני

                מהרצאות של Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens ואחרים

סקירה כללית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שכיחות ADHD בילדים גיל 8 עד 15 שנים – 8.7%. אחוז הילדים עם ADHD שטופלו בקביעות בשנה האחרונה- 32%. שכיחות ADHD בבוגרים בגיל 18 עד 44 שנים-4.4%. אחוז הבוגרים עם ADHD שקיבלו טיפול בשנה האחרונה- 11%. ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים. ADHD מלווה ב 2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו ODD, CD, Anxiety, Mood. מקרי ADHD המלווה בתחלואה נלוות/הפרעה נפשית הנם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול תרופתי. ADHD קשורה במהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדות לגיל ההתבגרות (בחרות). כ 50% מהמקרים מתמידים מילדות לבגרות.
מסקנות מחקרים אחרונים טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD משפר סימפטומים. טיפול מוקדם משפר את הביצועים בבי"ס. הפסקת טיפול מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב- 50% יותר משהיתה בתחילה. טיפול המביא לירידה בסימפטומים משפר את הליקויים התפקודיים. מוכח כי טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות נלוות ל ADHD כמו חרדה, דכאון, הפרעה ביפולרית, והתמכרויות, משפר תוצאות טיפול ב.ADHD ישנו מבחר תרופות גדול העומד לרשותנו. לקחת בחשבון מינון מתאים כתגובה לטיפול עם סטימולנטים. אפשר להשתמש בשילוב תרופות העשוי להיות נדרש לטיפול ב ADHD עקשני ו/או במקרי ADHD עם תחלואה נלווית. להיות מודעים לתכשירים ותרופות חדשות לADHD .
תיאור מקרה דן בן 15 שנים עם ADHD ופגיעה בולטת בתפקודים הביצועיים ניהוליים, חוסר יציבות במצב רוח וטיקים. לטיפול עם סטימולנטים היתה השפעה טובה על הקשב, אולם עם התפרצות/החמרה בטיקים. טיפול באטומוקסטין הטיב רק במעט את ADHD תפקוד התנהלותי וטיקים. מה עושים הלאה? האם אי יציבות במצב רוח אצל הנער זו הפרעה דו-קוטבית?
מטרות הטיפול ב- ADHD בתקופות זמן שונות בחיים (1)
פרמקותרפיה של הפרעת קשב והיפראקטיביות (2)
טיפול במתילפנידאט ובאמפתמין – המינון האופטימלי (4-3)

(1)                                                                                   (2)

(4-3)

כיצד מטפלים בהפרעת קשב המלווה בהפרעות נפשיות נוספות?

טיפול ב ADHD עם הפרעה דיכאונית  מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine
טיפול ב ADHD עם הפרעת התנהגות (CD)  להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב- CDולכן נדרשים מחקרים נוספים.
טיפול ב ADHD +Tic Disorder   נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.
טיפול ב ADHD עם הפרעת התמכרויות   קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות.
טיפול ב ADHD +ASD  מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) ילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט אין השפעה על משקל, סוכר, וכולסטרול.
מהלך הטיפול ב ADHD קשה ועקשני   אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.
Atomoxetine מתי לטפל בתרופה זו?  במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD
Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית, מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD
Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.
לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך:
תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'.
טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.
שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך:
Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR).
Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.
המפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר
שנמשך 7 ימים, הוא החשוב ביותר בתחומו שכל הפסיכיאטרים המובילים בארה"ב משתתפים בו. כל מוסד רפואי נחשב בארה"ב לא יכול שלא ליטול חלק פעיל בכינוס ולהציג בו מחקריו האחרונים. תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתחלואה הנלוות לה, תפס חלק נכבד (מעריך בכמחצית מזמן הכינוס). השנה התקיים המפגש בניו יורק ומשך כ- 5000 רופאים מכול רחבי העולם, אולם כ 90% מהרופאים היו מארה"ב וכמעט כולם פסיכיאטרים לילד ומתבגר, ולהערכתי 70% מהם רופאים צעירים גילאי 30-40 שנה. למרות החומר הרב שהוצג על ADHD ונלוותיה, לא היו חידושים פורצי דרך. אני טוען מזה 7 שנים אין חידושים, ובכל זאת אף רופא בכיר בתחום מארה"ב לא מחמיץ כינוס זה ומציג בו מחקריו כדי לקבל משוב עליהם, ולהעשיר הידע של רופאים צעירים.
הנושא של טיפול ב ADHD המורכב והעקשני
חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) והבאתי את עיקרי הדברים לעיל. אותם דברים הצגתי בסדנאות, ימי עיון והרצאות שקיימתי לרופאים, ופרסמתי באתרי לפני שנים. אלגוריתם רפואי לטיפול ב ADHD עם תחלואה נלוות לא השתנה.
תרופות מתילפנידאט ואמפטמין שאושרו לאחרונה ע"י FDA
בכוונתי לנסות רק את התרופות בנוזל ובכדורי מציצה, שיעזרו לילדים רבים המתקשים בבליעה, לבדוק ולהיווכח ביעילותן. באשר ליתר התרופות החדשות "המנבאות" שיפור גדול לסימפטומים של ADHD וללא תופעות לוואי (כפי שמשווקים אותן), סבורני שכיום יש מגוון רחב מאד ומספק של תרופות ל ADHD לכל המצבים ואין צורך להוסיף עליהן. "תרופות חדשות" הצצות מידי יום, נועדו יותר למסחר (חדירה לשוק של מיליארדי דולרים) מאשר לצורך רפואי אמיתי.
שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים
איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. ניסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים.
לשים לב למינון התרופות  זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, זאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

מידע שפורסם באתרי על תרופות ל- ADHD
(יתר המידע על טיפול תרופתי ב-ADHD מלווה בהפרעות נוספות ניתן למצוא באתרי)

אלגוריתם טיפולי TD+ADHD

טיפול ב OCD נלווית ל- ADHD
לכוון טיפול תרופתי לסימפטומים מהם סובל הילד.
במקרים קלים – פסיכותרפיה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מכוון להפרעה טורדנית כפייתית.
במקרים קשים – עם סיפור משפחתי יש להוסיף טיפול תרופתי עם Seroxat- paroxemine : SSRI Fluoxetine – Prozac; luvoxamine ; Sertraline. במקרים קשים מאד- יש צורך לעיתים בשילוב של אנטידפרסנט SSRI + אנטי פסיכוטי כמו Risperidone. תחליף ל SSRI זה (TCAs (Tricyclic antidepressant י Clomipramine Anafranil. התאמת טיפול ולהיווכח בתוצאות עשוי לקחת חודשים.

 תמונות AACAP Meeting Hilton  Midtown New York Nov. 2016

וכשהדיונים במפגש נדושים ואינם מחדשים דבר ניצלנו זמן לטיול ובילוי

התרופות להפרעת קשב (ADHD) שבסל ושאינן בסל תרופות, אלגוריתם לטיפול תרופתי ב ADHD + OCD + TD והפרעות נפשיות

לבקשת רופאים, אני מעלה שוב לאתרי אלגוריתם רפואי לתהליך טיפול בהפרעת קשב וריכוז: התרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) שבסל הבריאות ואלה שלא בסל הבריאות;  תרופות להפרעת קשב מלווה בהפרעות נפשיות; אלגוריתם לטיפול תרופתי ב- ADHD;  אלגוריתם לטיפול תרופתי של   ADHD + Tics Dis;  אלגוריתם לטיפול תרופתי ל- TD + OCD + ADHD
טבלאות אלה שימושיות ומסייעות לרופאי ילדים מטפלים העוקבים אחר ילדי ADHD.

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בילדי ADHD?

האם 'אטנט' שהוכנסה לסל בריאות – זו התרופה הנדרשת לטיפול בהפרעות קשב חמורות?

לפני שלושה ימים "התבשרנו" בתקשורת בקול תרועה רמה, שוועדת סל הבריאות אישרה להכניס לסל הבריאות תרופת "אטנט" (Attent) להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). בעקבות זה, עיתון ידיעות אחרונות פרסם בכותרת ראשית בעמודו הראשון מיום שישי (8.1.2016) ש "נכנסה לסל הבריאות תרופת אטנט המיועדת להפרעות קשב וריכוז קשות וחמורות" (?…)
זה ממש לא נכון רפואית, זה מבלבל וגם מטעה מאד את ציבור המטופלים. זאת, מכיוון ש'אטנט' שהיא תרופה גנרית של אמפטמין, המשפיעה לטווח קצר של 4-5 שעות, ולכן, חד משמעית, לא נועדה ואינה יכולה לשמש כתרופה להפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, שעיקרה עם בעיית התנהגות.
במקרים של הפרעת קשב והיפראקטיביות חמורה, עדיף ומומלץ באלגוריתם רפואי נכון, לטפל תחילה בתרופות עם טווח השפעה ארוך יותר של 10-12 שעות, כמו מתילפנידאט (ריטלין LA, קונצרטה, פוקלין XR) ו/או אמפטמין (אדראל XR, וייואנס). במידה והתנהגות הילד עם ADHD קשה, אינה משתפרת בטיפול עם התרופות הנ"ל, מומלץ לעבור לטיפול עם תרופות ספציפיות להתנהגות, כמו ריספרדל.
תרופת 'אטנט' (Amphetamine-Mixed) נמצאת בהסדר כול קופות החולים, כמו תרופות פוקלין XR ווייואנס, הניתנות בתשלום 50% בביטוחים משלימים. לכן, מדוע אושרה דווקא 'אטנט' ולא פוקלין XR או וייוואנס העדיפות עליה לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה.
אם רק טובת הילדים עם הפרעות קשב לנגד עינינו, וועדת הסל הייתה צריכה להכניס לסל את שתי התרופות הכי נצרכות בארץ: ריטלין LA (השפעה ל 8-9 שע') וקונצרטה (השפעה 10-12 שע'). 80% מהילדים בארץ המאובחנים עם ADHD מטופלים בתרופות אלה בהצלחה, בכעשרים השנה האחרונות.
כיום משלמים עבור תרופות אלה מאות שקלים לחודש, וישנן משפחות רבות שאינן יכולות להרשות לעצמן לשלם סכומים אלה, בייחוד כשישנן משפחות רבות עם שניים-שלושה או יותר ילדים הנזקקים להן. המשפחות הנפגעות מכך הינן ממעמד סוציו-כלכלי נמוך. זו בעיה שמזמן היה צריך לתת לה מענה, למען הילדים ולטובת הציבור בכללו. כי ילדים עם ADHD קשה שאינם מטופלים, התנהגותם עלולה להחמיר ואז הם נוטים לשתיית אלכוהול, עישון, אלימות, ועבריינות.
לפיכך, לא ברור כלל וכלל, מדוע אושרה תרופת 'אטנט' והועדפה על ריטלין LA וקונצרטה. זה צעד שאינו נכון רפואית, חסר היגיון, ואינו קשור למציאות. מדוע נעשה כך אם כן? האם יועצי וועדת הסל (אם היו כאלה) אינם יודעים זאת? או שמא החלטה זו באה ממניעים כלכליים פסולים?
הלך הדברים, שמזה מספר חודשים חברת התרופות המשווקת את אטנט, מדווחת לרופאים באמצעות התעמלנים הפוקדים את הרופאים במרפאות, שתרופת 'אטנט' עומדת להיכנס לסל הבריאות (כיצד ידעו זאת מראש?). בסוף שבוע זה בכינוס גדול של רופאי ילדים באילת (חיפ"א), יציג רופא מטעם ובחסות חברת תרופות זו "עדכונים וחידושים" בטיפול בילדים עם ADHD. שיווק אגרסיבי כזה עלול להטעות רופאי ילדים שאינם בקיאים בתחום, ויגרום לבלבול בקרב המטופלים. (כבר פנו אלי מטופלים בעניין זה, דוגמת שאלת א. מושקוביץ, מאמן מתמחה בילדי ADHD ,ADD, ומפתח כישורים ומערכות חשיבה. 
מן הראוי, שדברים אלה ייאמרו ויובאו לידיעת הצבור ומקבלי ההחלטות, כדי להפיק לקחים ולהימנע מהשפעה כלכלית אינטרסנטית על הוועדה. ניתן לתקן את העוולה שנעשתה גם היום, ע"י קבלת החלטה נכונה ונבונה של משרד הבריאות להכנסת שתי התרופות, ריטלין LA וקונצרטה לסל. בטוחני, שאם תובהר לשר הבריאות ליצמן המציאות לאמיתה ברוח הדברים הנ"ל, ודאי ירצה, ויש ביכולתו לקבל החלטה כזו, שתעשה שוויון וצדק למרבית הילדים הנזקקים לטיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD).
גילוי נאות שלי, חובתי להדגיש שאיני קשור לאף חברת תרופות זו או אחרת. עמדותיי המוצגות כאן, נובעות אך ורק לאור ניסיון קליני עשיר בתחום התמחותי בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ד"ר שלומי ענתבי, מומחה להפרעות קשב-היפראקטיביות ונלוותיה, לילדים ובוגרים, ת"א 03-9676869

מאת ד"ר שלומי ענתבי בתאריך 26 בינואר 2016 בשעה 19:33

תגובת ד"ר שלומי ענתבי: על מכתבה של מגר' ליאורה בן ארצי ממשרד הבריאות.
בשבוע שעבר היה כינוס בנושא סל התרופות. אני הגעתי לשם במיוחד כדי לשמוע את הרצאת מגר' ליאורה בן ארצי, מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, על תהליך הכנסת תרופות לסל. בהרצאתה לא חידשה דבר מעבר למה שפורסם. כשביקשתיה היכן ניתן למצוא את פרטיכל הוועדה שדנה על תרופת 'אטנט', ניתן לי מענה שאי אפשר לקבל או לראות זאת. מוזר מאד, פרוטוקולים מדיוני וועדת הסל אמורים להיות גלויים לכול, ולציבור בפרט. יחד איתה הגיע צוות בן 3 אנשים מהאגף שהיה זמין בדלפק עם מחשבים, ומג' ליאורה הפנתה ועודדה את המשתתפים לבדוק, לשאול, ולברר כל דבר איתם. ובכן שאלתי אותם, מה המצב כיום מבחינת הסל לגבי התרופות ריטלין LA וקונצרטה. תשובתם, לאחר שבדקו ברישומי משרד הבריאות, היתה שריטלין LA מאושר לסל, אולם משרד הבריאות איפשר לקופות חולים לספק זאת תמורת תשלום של 50%. באשר לקונצרטה הם טענו שהתרופה אינה מאושרת לסל בריאות, אולם קופות חולים קיבלו אישור מיוחד לספק אותה בביטוחים משלימים בעלות של 50%. למשרד הבריאות עצמו לא ברור מדוע איפשרו לקופות חולים לגבות 50% על שתי תרופות אלה.
גם במכתב תשובתה של מגר' ליאורה לפרופ' אלי סומך, ישנם אי בהירויות וסתירות:
1. הקביעה ש"תרופת 'אטנט' היא "קו טיפול מתקדם לאחר מיצוי מתילפנידט" אינה נכונה. משרד בריאות מסתמך על ספרות משנת 2011 ועל DSM4. כידוע אנו בשנת 2016 ופועלים לפי DSM5. לעומת זאת, בשנים אחרונות הנחיות הקליניות האמריקאיות של האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) ואקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), הן שמתילפנידט ואמפתמין מהווים קו טיפול ראשון.
2. במסמך הרצ"ב המבוסס על חוות דעת משפטית של המשרד נאמר בסעיפים ב' ו ג' שתרופות מתילפנידט על סוגיהן (כולל ריטלין LA וקונצרטה) ונקבע ש"תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה." יפה וברור.
3. אלא שמשרד הבריאות למרות הנאמר לעיל נתן אישור מוחרג כנאמר "לפורמולציות ארוכות הטווח של מתילפנידט ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concetta במסגרת השב"ן." ונשאלות השאלות, מדוע ניתן אישור מוחרג כזה הפותר את קופות החולים? האם זה נכון להותיר זאת לסמכות של איש אחד, שיהיה תפקידו אשר יהיה? מדוע החלטה שניתנה לפני כ- 15 שנה לא נדונה שוב ברצינות, ושונתה? לתועלת ולמען ציבור מעוטי היכולת, שגם בבריאות הם מקופחים. האם לא נכון ומוצדק לשנות החלטה אומללה זו לאחר 15 שנים? ולא להסתפק במילים ובאמירה "יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים." יש לבצע זאת בפועל, הלכה למעשה.
4. יש להדגיש שתרופת אטנט עם טווח השפעה קצר של 4-5 שעות אינו מספק ולכן אינה יכולה להועיל לרוב המכריע של ילדים המטופלים. לאור ניסיוני, כבר לתלמידי כיתה א' טווח השפעה המינימלי הנדרש הוא 8 שעות (כמו ריטליו LA). ילדים לוקחים את התרופה בבוקר לפני יציאתם לבי"ס (בין השעות 06:30 עד 07:30) ומשפיעה עד שעה 15:00, הילדים מגיעים הביתה בשעה 14:00 לערך, ויש עדיין השפעה להכין שעורי בית.
5. מזה מספר שנים שאני טוען בכל הזדמנות, ופועל לכך שתרופות ריטלין LA וקונצרטה יהיו זמינים לכול, בתשלום רגיל של תרופה. אני שמח שהפעם לאור יוזמתי הנוספת בכתיבה על זה באתרי, ולאור תגובות חברים המצויים בתחום, לקח על עצמו פרופ' אלי סומך עם פרופ' מימוני לדון בנושא במועצה הלאומית לפדיאטריה יחד עם נציגי הקופות, ונציגי משרד בריאות. אין צורך במעורבויות נוספות.אני משוכנע שניתן לשכנע את משרד הבריאות שבסמכותו להורות לקופות חולים לשנות זאת, היד שאסרה יכולה להתיר.

לכבוד: פרופ' אלי סומך, יו"ר איגוד רופאי הילדים
הנדון: הכללת התכשיר Attent בסל שירותי הבריאות לשנת 2016
פנייתך שבנדון הועברה לטיפולי, ולהלן התייחסותי.
א.  התכשיר Attent (DEXTROAMPHETAMINE SACCHARATE + AMPHETAMINE ASPARTATE + MONOHYDRATE DEXTROAMPHETAMINE) נכלל בעדכון סל שירותי הבריאות שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2016 לטיפול בהפרעת קשב וריכוז – (ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder בילדים דם לאחר מיצוי טיפול ב-Methylphenidate.
[מיצוי טיפול יוגדר כתגובה לא מספקת לטיפול בקו הראשון על פי הערכה קלינית שתתבצע על פי מדד ADHD RS IV (כישלון טיפולי יוגדר כציון מעל 28)
Jain et al, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2011; 5: 35
או תופעות לוואי קשות בטיפול בקו הראשון – על פי שיקול דעתו של הרופא. התחלת הטיפול בתרופה ייעשה לפי מרשם של רופא מומחה בנוירולוגיה ילדים או פסיכיאטריה ילדים.]
ב.  עד היום היה כלול בסל טיפול החומר הפעיל Methylphenidate בלבד לטיפול ב- ADHD בילדים. שמות התכשירים המסחריים הכוללים חומר פעיל זה הינם: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta.
ג.  תכשירים אלו כלולים בסל במנגנון הקרוי צמ"ח (צורות מתן וחוזקים) בהתאם לחוות הדעת המשפטית (רצ"ב) שניתנה בנושא ולפיה החומרים הפעילים הנ"ל כלולים במסגרת הסל ועל הקופה לתת את צורת המתן והחוזק המתאימים לחולה תוך בחינת תועלתם עבור החולה.
"לפי חוות הדעת המשפטית של לשכת היועצת המשפטית של משרד הבריאות צוין כי הגישה הניצבת בבסיס אופן הכללת התכשירים בסל – אינה מבטאת אבחנה בין צורות חוזק או מתן שונות, כל עוד הן משמשות לאותה התוויה טיפולית. עוד נאמר כי אין פירוש הדבר חובה של קופות החולים לספק כל צורת חוזק או מתן חדשה, בלי קשר לעלותה, או תועלתה היחסית; פירוש הדבר הוא כי יחול, אותו כלל ברירה המתקיים בין צורות חוזק או מתן "ותיקות", או בין חלופות תרפויטיות שונות, וכי קופת החולים תידרש לבחון אספקת צורות מתן או חוזק חדשות עפ"י מבחני סעיף 3 (ד) לחוק, תוך בחינת תועלתה היחסית הנוספת עבור כלל המטופלים או חלקם, משמעות הטיפול בתכשיר המתבקש לעומת חלופותיו, היחס בין התועלת הצפויה מן השימוש לעומת עלותו וכדומה"
ד.  עם זאת, לפורמולציות ארוכות הטווח של Methylphenidate ניתן אישור מוחרג ע"י סמנכ"ל פיקוח על קופו"ח ושב"ן לגביה מיוחדת של 50% בתוכנית הגביה עבור Ritalin LA במסגרת הסל, וסבסוד של 50% מהמחיר המרבי לצרכן עבור Concerta במסגרת השב"ן.
ה.  יש לציין כי משרד הבריאות פועל בהתמדה להנגיש טיפולים תרופתיים שונים לציבור רחב ככל הניתן של מטופלים. ההנחה היא כי במשך הזמן מחירי תרופות יקרות פוחתים, וכאשר תוזל עלות טיפולים אלה ניתן יהיה להכליל בסל בהשתתפות עצמית המקובלת, בהתאם לתוכנית הגביה.
בכבוד רב, מגר' ליאורה בן ארצי, האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות, המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות טל: 03-5421164 | פקס: 03-5344552

תגובות רופאים מומחים 

מאת פרופ' אלי להט,                                                                      13 בינואר 2016 שעה 03:16, ניו זילנד

הי שלומי, אני בניו זילנד, בתחילת שנת שבתון. אהיה כאן 3 חודשים, ומכאן אמשיך לניו יורק לעוד עשרה חודשי שבתון. בין יתר התכניות שלי לשבתון, חוץ מלראות יותר את אשתי היקרה, נמצא רעיון להעלות בכתב ואולי בעוד דרכים, שילוב של ניסיון אישי שלי בן 30 שנה לאמיתות מדעיות בתחום זה.
את האתר המושקע שלך אני מכיר ומוקיר. נכנסתי לחפש חומר על "מיקוד ראיה" והפרעות קשב וריכוז, וקראתי את מה שכתבת על האטנט. כל כך נכון, וכל כך חבל, שלא הכניסו קודם ריטלין מושהה וקונצרטה, אבל ברקע כלכלה ולחצים של חברות, ולא רפואה נטו. אז זהו עד כאן.
בברכה, פרופ' אלי להט, מנהל המערך הנוירולוגי במרכז הרפואי "אסף הרופא".

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:                                                      13.01.2016  שעה 15:10, ישראל
שלום אלי, לא ידעתי שאתה בשנת שבתון בניו זילנד וארה"ב. שמחתי מאד לשמוע ממך, ונפעמתי שאתה עוקב אחר אתרי גם מניו זילנד הרחוקה. מאז ומתמיד, הערכתי את המקצועיות הרפואית שלך, את הכנות והיושרה הרפואית שלך המאפיינים אותך לכול אורך הקריירה הרפואית המרשימה שלך. מודה לך על תגובתך לפוסט שלי בנושא הכנסת תרופת אטנט לסל התרופות של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), מאחד כמוך בעל ניסיון עשיר בן 30 שנה הכל כך בקיא בתחום זה. לפיכך, תמיכתך בעמדתי מעודדת ומחזקת אותי להמשיך ולהציג את עמדותי הרפואיות בנושא זה ללא כחל וסרק, נטו רפואה לטובת הילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).
מאחל לך הצלחה בכל משימותיך בשנת שבתון, ובנוסף שגם תבלו ותהנו אתה ורעייתך. שלומי ענתבי.

תגובת ד"ר יהודה ברק "העובדה שאמפטמין גנרי למספר שעות מצומצם, נכנס לסל התרופות, בעוד ריטלין LA וקונצרטה לא נכנסו לסל, היא שערוריתית ואין בה הגיון רב, מה עוד שלאחרונה אין להשיג ריטלין SR שהיא תרופה בסל. אני מניח שזה קשור בשאלה מי חברת התרופות שמייצרת את אטנט, תרופה שכבר שינתה את שמה מספר פעמים המוסיף לבלבול ומבוכה. אין עיני צרה בכך כלל וכלל, וטוב שיש עוד תרופה אחת בסל התרופות,  להפרעה כה נפוצה כמו הפרעת קשב וריכוז. אמנם התרופה שונה ממטילפנידט, אך תופעות הלוואי שלה, אם הן מופיעות, הן דומות מאוד לתופעות לוואי של מטילפנידט,  וכעת יש לנו שלוש תרופות בסל ובכלל זה ריטלין קצר טווח, כשאחת מתרופות אלה (SR), לא ניתן להשיג כעת. יש מטופלים שאינם מבוטחים בביטוחים משלימים כיון שאין להם אפשרות כספית לכך ולגביהם מתן ריטלין LA או קונצרטה אינו בגדר האפשר. חבל מאוד.  ד"ר יהודה ברק.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:  כל הכבוד לך ד"ר יהודה ברק. לנגד עיניך, הדאגה לילדים מאוכלוסיה קשת יום שיקבלו גם את הטיפול התרופתי המיטבי להפרעת קשב וריכוז, כפי שצריך להיות בכל מדינה מתוקנת, ואנחנו כנראה לא נמצאים שם.

שלום לך ד"ר שלומי ענתבי,                                           מוצ"ש  19:39  09.01.2016

דבר ראשון, אני חייב לומר לכם שלאחרונה שמעתי מכמה מטופלים שהיו אצלך והם מאד מאד נהנו. הם אמרו שממש הוצאת אותם מהסבך בו הם היו עם ילדיהם ! דבר שני, אני מאמין שכל העוקבים אחר המאמרים שלך עומדים ומחכים שתאיר לנו את העיניים, על החדשות שמשרד הבריאות הכניסו תרופה חדשה לסל לטיפול ב- ADHD, ואנו מחכים לפרשנות שלך, האם זה טוב או שמא קודם היו צריכים להכניס את תרופות ריטלין LA וקונצרטה? והאם "אטנט" זה אדרל, ולאיזה סוג ילדים יהיה עכשיו יותר קל לטפל. תודה רבה ושבוע טוב, אלכסנדר מושקוביץ,  מאמן ADHD וחבר בארגון ק.ה.ד.(מטרתו לתת הכוונה ויעוץ להורים על קשיי קשב וריכוז).

                                      המשך תגובות רופאים בסמן ליד הכותרת העליונה