אלו מרכיבים של הדרכת הורים פועלים בילדים עם הפרעת קשב וריכוז ADHD ?

Meta-analysis: Which Components of Parent Training Work for Children with Attention-ת Deficit/Hyperactivity Disorder? J. Dekkers, J. van den Hoofdakker ,JAACAP

מַטָרָת המחקר שפורסם בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים, אפריל 2022, בנושא הדרכת הורים התנהגותית שהיא התערבות מבוססת ראיות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך לא ידוע אילו ממרכיביה הם היעילים ביותר. ניתוח מטה-רגרסיה זה חקר אילו טכניקות התנהגותיות ספציפיות שהורים לומדים בהדרכה ואימון הורים קשורות להשפעות על התוצאות.
במחקר זה בוצע חיפוש אחר מחקרים אקראיים מבוקרים על הדרכת הורים לילדים עם ADHD, עם הורות חיובית, הורות שלילית, תחושת מסוגלות הורית, איכות הקשר בין הורה לילד ובריאות הנפש של ההורים כמדדים. לאחר בדיקת 23,026 פרסומים, נכללו 29 מחקרים שתרמו 138 גדלי אפקטים (N = 2,345). עבור כל מחקר, המינון של 39 טכניקות התנהגותיות נגזר ממדריכי התערבות, ומטה-רגרסיה קבעה אילו טכניקות קשורות לתוצאות.
תוצאות המחקר הראו כי לאימון הורים היו השפעות חיוביות חזקות בגודל קטן עד בינוני על כל תוצאות ההורים ביחס לתנאי שליטה, הן עבור מדדים לא סמויים והן סמויים. מינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות במניפולציה מקדימה להתנהגות היה קשור לתוצאות טובות יותר מתחושת מסוגלות הורית ובריאות נפשית של ההורים; ומינון גבוה יותר של טכניקות המתמקדות בחיזוק ההתנהגויות הרצויות היה קשור לירידה גדולה יותר בהורות שלילית. מינונים גבוהים יותר של פסיכולוגיה חינוכית היו קשורים שלילית לתוצאות הורים.
לסיכום, אף על פי שהטכניקות לא נחקרו בנפרד, התוצאות הצביעו על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות הוריות. ממצאי מחקרים אלה עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.
למחקר הנוכחי יש מספר השלכות על הפרקטיקה הקלינית. ראשית, ההשפעות העיקריות של הדרכת הורים על כל תחומי ההורות ורווחת ההורים מוסיפות לבסיס הראיות באשר להדרכת הורים כהתערבות יעילה לילדים עם ADHD. שנית, עדות זו, בשילוב עם הממצא שהדרכת הורים הייתה יעילה במיוחד בשיפור ההורות לילדים בגיל הגן עם הפרעת קשב וריכוז, מצביעות על כך שהדרכת הורים צריכה להתבצע מוקדם בשרשרת הפוטנציאלית של טיפול נפשי לילדים עם ADHD. שלישית, למרות שהטכניקות לא נחקרו במנותק, התוצאות מצביעות על כך שמניפולציה מקדימה של התנהגות וטכניקות חיזוק הן מרכיבים מרכזיים של אימון הורים לילדים עם ADHD ביחס לתוצאות ההורים. ממצאי מחקרים אלו עשויים לסייע בחיזוק והתאמת התערבויות של אימון הורים לילדים עם ADHD.

הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)

קשר בין אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD לבין פגיעה מוחית טראומטית בילדים

Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Diagnoses with Pediatric Traumatic Brain Injury, Robert F. Asarnow, jamapediatrics, July 2021

שאלת המחקר: האם פגיעות מוח טראומטיות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז?
תוצאות מטה-אנליזה זו של 24 מחקרים הכוללים 12,374 ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות הראו כי נראה כי פגיעות מוח טראומטיות קשות קשורות לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז (ADHD) בהשוואה לקבוצת בקורת של אלה ללא פגיעה או עם פגיעה אחרת. לא זוהה קשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין זעזוע מוח ופגיעה מוחית קלה עד בינונית. שיעור האבחנות של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות פרה-טראומטית היה גבוה משמעותית, משכיחות הפרעת קשב/היפראקטיביות באוכלוסיית הילדים הכללית.
משמעות ממצאים אלה מראים כי על הרופאים לבחון היטב נושאים פסיכו-סוציאליים ורפואיים שקדמה להן פגיעה מוחית טראומטית שאולי צריך להתמודד איתה כדי לטפל כראוי בסימפטומים של ADHD אצל ילדים עם פגיעות מוח טראומטיות. לכן, השיעור הגבוה של ADHD בילדים לאחר TBI קשה מחייב רופאים לבדוק היטב את התפקוד לאחר TBI לפני תחילת הטיפול ב-ADHD.

קיימים דיווחים סותרים לגבי הסיכון להפרעת קשב וריכוז (היפראקטיביות) בעקבות פגיעה מוחית טראומטית (TBI), יתכן בשל וריאציות בין מחקרים בחומרת ה- TBI החריפה או בהערכת ADHD לאחר פגיעה. ניתוח וריאציות אלה עשוי לסייע בזיהוי הסיכון.
מטרת המחקר לערוך מטה-אנליזה של מחקרים המעריכים אבחנות של ADHD בקרב ילדים בגילאי 4 עד 18 שנים לאחר זעזוע מוח ו TBI קל, בינוני או חמור. לשם כך, חיפשו מקורות נתונים של ניסויים מבוקרים (בשנים 1981 עד 2019) כולל המונחים פגיעה מוחית טראומטית, פגיעות מוח, פגיעת ראש סגורה, טראומת ראש קהה, זעזוע מוח, ADHD ו- ADD בשילוב עם גיל ילדות, תינוקות, , ילדים, מתבגרים, בני נוער ובוגרים.
מבחר המחקר מוגבל לפרסומים בשפה האנגלית בכתבי עת שבדקו עמיתים ובגיל המטופל (4-18 שנים). ההבדלים בנוגע להכללה נפתרו באמצעות הסכמה של 3 מחברים. נעשה שימוש בהנחיות מיצוי נתונים וסינתזה של הנחיות MOOSE להפשטת הערכת איכות ותוקף הנתונים. מדווחים על יחסי סיכויים עם מרווחים אמינים של 95%. המדדים העיקריים לתוצאות המחקר המתוכננות היו שיעור אבחנות ADHD.
תוצאות סך של 12,374 חולים ייחודיים עם TBI מכל רמות החומרה ו 43,491 בקבוצות בקורת שנכללו ב- 24 המחקרים בסקירה זו (בעיקר בנים 61.8%). שיעור האבחנות ל- ADHD שקדם לה TBI היה 16.0%, שזה גבוה משמעותית מהשכיחות של 10.8% בקרב אוכלוסיית הילדים הכללית . בהשוואה לילדים ללא פציעות, הסיכוי להפרעות קשב וריכוז לא עלה באופן משמעותי בעקבות זעזוע מוח. גם הסיכויים להפרעות קשב וריכוז לא עלו באופן משמעותי בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות בעקבות TBI קל , ו- TBI מתון. לעומת זאת, הסיכויים להפרעת קשב וריכוז בעקבות TBI חמור עלו בהשוואה לילדים עם פציעות אחרות וקבוצת בקרה שלא נפגעו. כמו גם אלו עם TBI קל. מתוך 5,920 ילדים עם TBI חמור, 35.5% סבלו מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) יותר משנה לאחר הפציעה.

לעניות דעתי, מסקנות ורלוונטיות מחקר זה הן:במחקר זה הוכח קשר מסוים בין פגיעות מוח טראומטיות (TBI) קשות לסיכון מוגבר להופעת הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). ככל שילדים עברו TBI חמור (ולא קל או מתון), כך נמצא קשר חזק יותר לעלייה בסיכון ל- ADHD. משמע קשר ישיר בין חומרת ה- TBI לבין הופעת ADHD
אולם עלי להדגיש חזור ולהדגיש, כפי שציינתי באתרי לראשונה כבר לפני כשתים עשר שנים, שהגורם העיקרי ואף היחידי להתפתחות ADHD בילדים זה הגורם הגנטי משפחתי ואין בלתו, פרט רק לפגיעת מוח טראומטית קשה שיכולה להיות הסיבה להופעת ADHD, כפי שאכן מתואר במחקר.
מאידך, כל הגורמים הסביבתיים האחרים, המתפרסמים חדשים לבקרים, עלולים להחמיר או יכולים לשפר את הפרעת קשב והיפראקטיביות, אבל בשום מקרה הם לא יגרמו להתפתחותה והופעתה.

הקשר בין חוסר קשב והיפראקטיביות לבין רמאות של תלמידי תיכון עם בעיות תפקוד ביצועי

The relations of inattention and hyperactivity to academic cheating in adolescents with executive functioning problems. Eric M. Anderman, professor of educational psychology at The Ohio State University, Psychology in the Schools, 2022

תלמידי תיכון שמתקשים בקשב בכיתה נוטים יותר להודות ברמאות, כך עולה ממחקר חדש. חוקרים גילו שחוסר תשומת לב מובילה להיפראקטיביות אצל התלמידים, ושניהם יחד תרמו לרמת רמאות גבוהה יותר. השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, וכדומה.
הנושא חשוב מכיוון שסטודנטים רבים עם בעיות קשב אינם מאובחנים אבחנה רשמית, של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). תלמידים המאובחנים עם ADHD מקבלים הרבה תמיכה ועזרה בבית הספר, אבל ילדים רבים אחרים עם בעיות קשב נופלים בין הכיסאות. הם לא מקבלים את העזרה שהם זקוקים לה שיכולה לסייע להם להשתפר בלימודים בבי"ס ולהימנע מרמאויות.
החוקרים חקרו 855 מתבגרים משלושה בתי ספר ציבוריים, שניים בפרברים ואחד כפרי. הנתונים נאספו פעמיים מהתלמידים, בהפרש של כשנה. התלמידים השלימו מדד סטנדרטי של חוסר תשומת לב שנתבקשו לדרג עד כמה הם מרגישים שהם מתקשים בקשב ותשומת לב למורה שלהם, עד כמה הם שוכחים, האם יש להם טווח קשב קצר ושאלות דומות. היפראקטיביות של התלמידים דורגה לפי התגובות שלהם לשאלות כמו האם הם מתקשים לשבת בשקט והאם הם מפטפטים עם תלמידים אחרים. כדי להעריך רמאות, התלמידים דירגו עד כמה נכון זה יהיה לומר שהם השתמשו בדפי העתקה ברמייה כאשר הם עברו מבחנים, העתיקו תשובות מתלמידים אחרים, והצהרות דומות.
התוצאות הראו שתלמידים עם רמות גבוהות יותר של חוסר תשומת לב דיווחו על רמות גבוהות יותר של היפראקטיביות; וסטודנטים שהיו יותר היפראקטיביים דיווחו על שיעור גבוה יותר של רמאות בלימודים. אם כי היפראקטיביות כשלעצמה לא הייתה קשורה ליותר רמאות. נושא חוסר תשומת לב הוא המנוע כאן, שמוביל לבעיות בכיתה. כאשר תלמיד חסר קשב ואי תשומת לב, אז הוא קם מהמושב שלו ומסתובב, וכשמחברים את שניהם יחד, זה מתכונת מושלמת ליותר רמאות.
המחקר לקח בחשבון מגוון רחב של גורמים אחרים שנקשרו לרמאויות, כולל דיכאון, לקויות למידה, מגדר, מוצא אתני, ממוצע הציונים, והאם תלמידים זכאים לשירותי חינוך מיוחד,ועדיין חוסר תשומת לב היתה קשורה לרמאויות. בנוסף, החוקרים גם בדקו עד כמה התלמידים מפריעים בכיתה, על סמך דיווחים של חבריהם. זה לא השפיע על רמאות. ברגע שהחוקרים מסבירים לתלמידים את חוסר הקשב וההיפראקטיביות, נגלה במחקר שגורם הפרעות בכיתה לא היו קשורות לרמאות. זה לא מה שמניע התנהגויות רמייה.
השיעור המקובל של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) הוא בין 7%-9% מהתלמידים בגיל 17 שנה ומטה. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שעד פי שלוש מהתלמידים יש בעיות קשב וריכוז או היפראקטיביות, אך או שהם אינם עומדים בקריטריונים לאבחון ADHD או שמעולם לא הוערכו.
זה לא אומר שהם לא צריכים עזרה. ייש כל כך הרבה תוכניות מבוססות ראיות שיכולות לעזור לתלמידים האלה שיש להם בעיות קשב ללמוד לוויסות עצמי, ללמוד איך להיות לומד. אם הייתה להם גישה לתוכניות האלה, הם יכלו ללמוד בכיתה והם לא היו צריכים לרמות. תלמידים אלה אינם לומדים חלקית בגלל בעיות קשב שלא יכולים לעזור להם.

בארצנו ישראל, המצב הפוך ממה שמתואר במחקר, כידוע שכיחות האבחון והטיפול בהפרעת קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות בילדים ובני נוער עד גיל 18 שנה נעה בין 15% – 20%. כלומר שכיחות כפולה מזו המצויינת ומקובלת בעולם המערבי. משמע, אנו מכלילים בשכיחות אבחון גדולה כזו של הפרעות קשב – לקויות למידה וקשיי למידה, וגם מנת משכל נמוכה הגורמת ליכולות לימודיות חלשות – ומטפלים בהם בטיפול תרופתי. כלומר אנו בישראל נוהגים בעודף אבחון ועודף טיפול בהפרעות קשב.
עלינו לשנות כיוון ולהתכנס למסלול נורמלי של שכיחות האבחון והטיפול, ולנסות להתקרב לשכיחות אבחון וטיפול של מדינות מפותחות כמו סקנדינביה שנעה בין 3% ל- 5%. כאשר הטיפול אצלם ללקויות למידה הוא נתיב לימודי ספציפי, החזקת התלמידים עד שעות אחה"צ, ולאחר ארוחת צהריים שמקבלים התלמידים הם "מרביצים" בהם תורה לכל אחד בהתאם לקשייו ויכולותיו הלימודיות, והמקצועות שבהן הוא נזקק לסיוע. כך הם משיגים תוצאות טובות ללא צורך בטיפול תרופתי. כבר לפני כשנים עשרה שנה נפגשתי ביוזמתי עם ראש עיר גדולה, מאחר שבתי ספר שלחו לי מאות רבות של תלמידים לאבחון וטיפול תרופתי להפרעת קשב, בעוד הם סבלו מלקויות למידה. הצגתי תכנית אסטרטגית כזו מובנית ומעשית, ואפשרית להפעלה בעיר זו, כאשר אני אלווה אותה (בהתנדבות). אולם לצערי, מחוסר הבנה, חזון ועשיה, נדחתי. לא פלא שהמצב החמיר יותר.

האם תרופות ממריצות, לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות בילדי גן (4-5 שנים), בטוחות?

מאמר מערכת: על הבטיחות של טיפול מתילפנידאט ארוך טווח בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדות המוקדמת
Editorial: On the Safety of Long-term Methylphenidate Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Early Childhood, Benedetto Vitiello MD et al, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-01-01, Volume 61

הביטויים הקליניים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מופיעים לעתים קרובות לפני גיל 6 שנים, והופעה מוקדמת יכולה לבשר על מהלך קליני בולט וחמור יותר. בהתחשב בכך שהפרעת קשב וריכוז לא מטופלת עלולה להיות בעלת השפעה שלילית על הישגים לימודיים ותפקוד חברתי, יש צורך בטיפול מוקדם, מכיוון שהוא עשוי להתבטא בתוצאות עתידיות טובות יותר. עבור קבוצת גיל זו, ההמלצה הנוכחית של ההנחיות קליניות ומומחי ADHD היא לתת טיפול התנהגותי כקו ראשון. מכיוון שרק מידע מוגבל היה זמין על ההשלכות הבטיחותיות האפשריות של טיפול תרופתי ארוך טווח בגילאים צעירים, והשימוש במתילפנידאט נשמר למקרים עם תסמיני ADHD שאינם מגיבים להתערבות פסיכו-סוציאלית.

לתרופת מתילפנידאט אין אישור רגולטורי למתן לילדים מתחת לגיל 6 שנים, אך נתונים מבוקרי פלצבו תומכים ביעילותה גם בילדים צעירים יותר, אם כי עם גודלי השפעה קטנים יותר וסבילות נמוכה יותר ממה שנצפה בילדים בוגרים יותר. תרופה זו אכן משמשת לעתים קרובות לטיפול מחוץ לתווית (off-label) בטיפול בילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 5 שנים. מכיוון שהפרעת קשב וריכוז היא מצב כרוני, הטיפול נמשך בדרך כלל נמשך שנים. עם זאת, מעט ידוע על ההשפעות ארוכות הטווח של חשיפה מוקדמת מתמשכת לתרופות ממריצות. מחקר הטיפול ב- ADHD לגילאי הגן (PATS) כלל שלב תחזוקה (maintenance) של 10 חודשים בו טופלו 140 ילדים במתילפנידאט בשחרור מיידי. התוצאות הראו פרופיל בטיחות תואם באופן איכותי לזה שנראה בילדים גדולים יותר, אך עם רגישות רבה יותר להשפעות השליליות של התרופה.
בגיליון הנוכחי של JAACAP לחודש ינואר Childress et al מוסיפים לנתונים המוגבלים על טיפול ארוך טווח על ידי דיווח על מחקר פרוספקטיבי בן 12 חודשים של 90 ילדים בגילאי 4 עד 5 שנים עם ADHD שהחלו טיפול ב-methylphenidate בשחרור ממושך. המשתתפים במחקר גויסו למחקרי פרמקוקינטיקה ויעילות קודמים, לאחר שהראו אי-סבילות חריפה ראשונית לתרופה. למרות הטיות בחירת המדגם שהן מהותיות בתכנון מחקר זה, שלא הכלילו חולים עם אי סבילות חריפה לתרופה, המחקר מספק נתונים שימושיים המאשרים ומרחיבים דיווחים קודמים. שני מאפיינים עיקריים המבדילים בין מחקר זה למחקר תחזוקה PATS הן השימוש בפורמולציה בשחרור מורחב של מתילפנידאט ומינון יומי גבוה יותר.

תופעות הלוואי המדווחות תואמות בדרך כלל את פרופיל הסבילות של תרופות ממריצות, אך עם נטייה גדולה יותר של הילדים להופיע עם תופעות שליליות רגשיות כגון עצבנות ואי-יציבות (לביליות). ירידה בתיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש, נדודי שינה, סטריאוטיפים, טיקים, רגישות, ועצבנות רגשית, אשר ידועות כתופעות לוואי שליליות אפשריות של תרופות ממריצות. אומדן מדויק של השכיחות האינדיבידואלית של תופעות אלו אינו אפשרי בהיעדר השוואה של פלצבו. בסך הכל, סבילות ירודה, בעיקר עקב ירידה בתיאבון וירידה במשקל, הובילה להפסקת הטיפול ב-11% ממשתתפי המחקר, שיעור גבוה מ-5% שדווחו במחקר התחזוקה של PATS . הבדלים בתכנון המחקר ובמינון עשויים להסביר את הפער הזה. המינון היומי הממוצע של מתילפנידאט היה 1.6 מ"ג/ק"ג, שהוא גבוה יותר מ-0.92 מ"ג/ק"ג במחקר תחזוקה של PATS למשך 10 חודשים.

חשוב לציין, המחקר של Childress et al מתעדת שונות ניכרת בין-נבדקים בסבילות מתילפנידאט. ילדים שקיבלו עד 15 עד 20 מ"ג ליום היו בשיעור גבוה יותר של הפסקות בטיפול תרופתי מאשר בני גילם שטופלו ב-50 עד 60 מ"ג ליום. מסיבות שעדיין לא מובנות, חלק מהילדים רגישים במיוחד להשפעות השליליות של תרופות ממריצות, ואי סבילות זו יכולה למנוע התאמות לטיפול במינון גבוה יותר, או להוביל להפסקת הטיפול. במינונים הגבוהים יחסית בהם נעשה שימוש במחקר זה, הירידה במשקל הייתה תכופה, והשפיעה על 1 מכל 6 ילדים שטופלו. הייתה ירידה הן במשקל הממוצע והן בצמיחת הגובה. תוצאות אלו תואמות את הירידה במהירות הצמיחה שנמצאה במחקר -PATS , למרות שההשפעה של טיפול בתרופה ממריצה על המשקל היא בדרך כלל חולפת ויכולה להיות בעלת רלוונטיות קלינית מועטה עבור ילדים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר. ההשפעה על הגובה עלולה לעורר חששות ודאגות נוספים בגלל ההתמדה האפשרית בטיפול מתמשך והסיכון לתופעות שליליות, להשפעה על השגת הגובה הסופית. המחקר גם תיעד את ההשפעות הקרדיווסקולריות של מתילפנידאט, עם עלייה מובהקת סטטיסטית בלחץ הדם הדיאסטולי ומקרה אחד של טכיקרדיה שרם להפסקת הטיפול התרופתי. בילדים גדולים יותר, מתילפנידאט נקשר לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי, אך לא הדיאסטולי. בסך הכל, שיעור יתר לחץ הדם היה 6.7%, אך ייחוס סיבתי לטיפול אינו ודאי ללא קבוצת פלצבו.

לבסוף, בהתאם גם לנתונים קודמים, המחקר מאשר שמתילפנידאט נשאר טיפול יעיל בשימוש לטווח ארוך לילדים צעירים עם ADHD. יחד, נתונים אלה מביאים תמיכה נוספת לחשיבות של התאמה אינדיבידואלית קפדנית של טיפול ושל ניטור, בנוסף להשפעות השליליות הידועות של תרופות ממריצות (כגון, אובדן תיאבון, נדודי שינה, כאבי ראש), גם ההשפעות החלשות יותר ולעתים קרובות סמויות על גדילה, לחץ דם וקצב לב.

הערותיי: דנתי בנושא זה של בטיחות במתן תרופות ממריצות (סטימולנטים) לילדי גן עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), והמלצתי לאור ניסיוני, שטיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD יינתן באין ברירה רק במקרים אלה:
א. ילדים עם ADHD קשה מלווה בהפרעות נלוות כמו הפרעות התנהגותיות.
ב. המינון שאני ממליץ בד"ב לתת הוא נמוך ביותר, כאשר המינון המרבי הוא 0.5 מג/ק"ג. (זה מינון שליש ממה שפסיכיאטרים בארה"ב נוהגים להמליץ, משום מה?).
ג. אני מאפשר הפסקות בטיפול בסופי שבוע, חופשות וחגים, פרט למקרים חריגים. (זאם גם לא כפי שהפסיכאטרים בארה"ה נוהגים, ו…לא כמו שנציגי חברות התרופות ממליצות שזו עבודתן).
ד. מניסיוני,מינון תרופתי נמוך והפסקות בטיפול, מונע פגיעה בגובה,ירידה במשקל, ותופעות לוואי.
ה. מקרים חמורים עם הפרעות התנהגויות קשות בלתי נשלטות, מקומם לאבחון, טיפול ומעקב במרפאה לפסיכיאטריה לילד.

הסכנות בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם ADHD שלא עפ"י התוויות ואישורי FDA

Trends in Antipsychotic Medication Use in Young Privately Insured Children, Greta A. Bushnell, JAACAP Published online: January 9, 2022

מטרת המחקר להעריך מגמות של שימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות על ידי ילדים צעירים (בני 2-7 שנים), ולתאר את המאפיינים הקליניים והטיפוליים של ילדים אלו.

אוכלוסיית המחקר כללה ילדים צעירים ממאגר תביעות מסחרי ארצי (2007–2017). העריכו שימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות לפי גיל ומין, המוגדר כמספר הילדים שניפקו להם תרופה אנטי-פסיכוטית בשנה, חלקי מספר הנרשמים. תיארו אבחנות קליניות ושימוש בשירותי בריאות הנפש באלה עם שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2009 וב-2017.
במחקר הנוכחי העריכו מגמות ודפוסים בשימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות במדגם ארצי של ילדים צעירים בארה"ב מבוטחים פרטיים בגילאי 2 עד 7 שנים משנת 2007 עד 2017 בסך הכל, ובנפרד עבור בנים ובנות, ותארו מאפיינים של ילדים צעירים שנרשמו להם לאחרונה תרופות אנטי-פסיכוטיות. לאור מדיניות ההרשאה המוקדמת של Medicaid והאיגוד האמריקני לפסיכיאטריה והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים הדורשים זהירות בעת רישום תרופות אלו לילדים צעירים, השערת החוקרים היתה שיראו ירידה כוללת בשיעור התרופות האנטי-פסיכוטיות הנרשמות לילדים צעירים במהלך תקופת המחקר

תוצאות המחקר הראו כי השימוש השנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים היה 0.27% בשנת 2007, הגיע לשיא של 0.29% בשנת 2009, וירד באופן מובהק סטטיסטית ל-0.17% עד שנת 2017. השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות היה גבוה יותר אצל בנים מאשר אצל בנות. חלק גדול יותר מהמשתמשים האנטי-פסיכוטיים (89%) קיבלו אבחנה של הפרעה נפשית בשנת 2017, בהשוואה ל- 86% בשנת 2009. האבחנות הקליניות השכיחות ביותר במשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיים, לפי סולם קלסיפיקציה מקובל, היו: הפרעה התפתחותית מתפשטתpervasive developmental dis. (2009 27%, 2017- 38%) ; הפרעת התנהגות- (2009=15%, 2017=21%) conduct/disruptive behavior dis;  הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD ( 2009 = 24% 2017 = 18%, ) : מבין המשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2017, 32% קיבלו טיפול פסיכותרפי; 43% ביקרו אצל פסיכיאטר; והרוב השתמשו בתרופה פסיכוטרופיק אחרת, לרוב תרופות ממריצות (סטימולנטים), בנים קיבלו 57%, בנות קיבלו 50%.
המסקנה מכך שבילדים צעירים גיל 2-7 שנים, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד משנת 2009 עד 2017, עם שינויים באינדיקציות וראיות תומכות. עם זאת, רוב השימוש נותר מחוץ לאינדיקציות ולאישורי FDA ולמצבים ללא יעילות וללא מידע בטיחותי. על כן, שיפור רישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים נותר מאתגר.

תרופות אנטי פסיכוטיות נרשמות לעתים קרובות לילדים ולמתבגרים בארצות הברית, כאשר השימוש השנתי מוערך ב-1.7% לילדים ובני נוער (0-17 שנים) המבוטחים על ידי Medicaid בשנת 2010 , ו-0.8% עבור ילדים מבוטחים פרטיים בשנת 2013. מספר תרופות אנטי פסיכוטיות מאושרות על ידי המינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) עבור סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות טיקים, ועצבנות חמורה בהפרעות של הספקטרום האוטיסטי בילדים בגילאים שונים. אולם בפועל תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות גם מחוץ להתוויה לילדים עם הפרעות התנהגות, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), חרדה ודיכאון. כמעט שלושה רבעים מבני הנוער שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות בשנת 2004 אובחנו עם מצבים שלא הייתה להם התוויה של מינהל המזון והתרופות (FDA) .

חלה עלייה ברישום אנטי פסיכוטי מסוף שנות התשעים לתחילת שנות האלפיים בצעירים, העלייה תואמת את השימוש הגובר בתרופות אנטי פסיכוטיות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, הפרעות התנהגות והפרעות מצב רוח. בגילאי 2-5 שנים, שיעורי רישום אנטי פסיכוטיים עלו מ-0.08% ב-1999 עד 2001, ל-0.16% ב-2007. עלייה ברישום אנטי-פסיכוטיים עוררה דאגה, לאור מיעוט הראיות ליעילות בכמה מצבים רפואיים שעבורם הם נרשמים, כמו גם דאגות בטיחות, עם הנחיות טיפול הממליצות על זהירות במתן מרשם לתרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים.

בילדים צעירים, תרופות אנטי פסיכוטיות נקשרו בסיכון לעלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם לתרופות אנטי פסיכוטיות ההתפתחות אינה ידועה, ותופעות לוואי אחרות ארוכות טווח.

במאמץ לצמצם רישום לא הולם של תרופות אנטי פסיכוטיות לצעירים, החלו מדינות בארה"ב לחוקק יוזמות מדיניות סביב רישום תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים המבוטחים על ידי Medicaid. עד 2014, בסך הכל 31 מדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לרישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים שנרשמו ל-Medicaid, כאשר רוב המדינות אמצו מדיניות לילדים מתחת לגיל 5, 6 או 7 שנים. רישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים צעירים ירד ב-Medicaid במדינות שאימצו מדיניות של אישור מוקדם של בעלי סמכות. מחקרים הבחינו בירידה ברישום אנטי פסיכוטיים לילדים שנרשמו ל-Medicaid מתחילת שנת -2010.
ירידה בשימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות התרחשה גם בילדים צעירים, מבוטחים פרטיים מ-0.16% (2008) ל-0.11% (2010), כולל בקרב בנים צעירים (0.24% עד 0.16%) ובנות (0.09% עד 0.06%). ניתוח עדכני הראה ירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים מבוטחים פרטיים מתחת לגיל 12בעקבות מדיניות ההרשאה המוקדמת של תרופות אנטי פסיכוטיות של Medicaid ב-9 מדינות בארה"ב, מה שמצביע על השפעות זליגה לאוכלוסיות מבוטחות פרטיות. עדיין לא ידוע אם המגמות ברישום אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים מאוד, מבוטחים פרטיים התייצבו, ירדו או עלו במהלך 2017 בעקבות ירידות שנצפו בתחילת שנת ה-2010.
בסך הכל, רישום תרופות אנטי פסיכוטיות ירד בעשור האחרון בקרב נערים ונערות צעירים מאוד שהיו מבוטחים באופן פרטי, מה שעשוי לשקף מגמה של רישום זהיר יותר. התוצאות מצביעות על שינויים נרחבים ברישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים למצבים עם פחות ראיות קליניות תומכות, יחד עם עלייה קלה בשימוש בפסיכותרפיה בקרב ילדים צעירים שנרשמו לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, למרות המגמות המעודדות הללו, שימוש רב בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ממשיך להתרחש בילדים שאובחנו גם רק עם מצבים חסרי יעילות ומידע בטיחותי. ממצאים אלו, ושאר המספר המשמעותי של ילדים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות שאינם מקבלים התערבויות פסיכו-סוציאליות בבריאות הנפש, מצביעים על כך שנותר מקום לשיפור בטיפול הקהילתי בילדים צעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות.
בהתאם למחקרים קודמים, PDD, הפרעת התנהגות או התנהגות משבשת, ו-ADHD היו האבחנות השכיחות ביותר בקרב בנים ובנות צעירים המקבלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. מיעוט קיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות בגלל הפרעות פסיכיאטריות או הפריה דו-קוטבית. PDD הייתה האינדיקציה השכיחה ביותר והיוותה אחוז גדול יותר מהמרשמים של תרופות האנטי פסיכוטיים בשנים האחרונות. ישנן עדויות התומכות בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים עם PDD או מוגבלות אינטלקטואלית עבור תסמיני מטרה או מצבים רפואיים נלווים, כאשר לחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole) יש אישור של ה-FDA למתן במקרי עצבנות הקשורה להפרעות בספקטרום האוטיזם לילדים צעירים עד גיל 5. בילדים עם אוטיזם, טיפולים תרופתיים, כגון תרופות אנטי פסיכוטיות, עשויות להגביר את התועלת שילדים מקבלים מהתערבויות של טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים וחינוכיות.
לעומת זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מאושרות על ידי ה-FDA עבור הפרעות התנהגות או ADHD. למרות שממשיך רישומם, קיימות עדויות מוגבלות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בהפרעות התנהגות בילדים צעירים מאוד, והתוצאות ארוכות הטווח נותרו לא ברורות. בסקירת Cochrane לאחרונה, למשל, ריספרידון נקשר עם הפחתה בבעיות התנהגות אצל בני נוער עם הפרעות התנהגותיות בהשוואה לפלסבו; עם זאת, לא היו מחקרים עם ילדים מתחת לגיל 5 שנים, ותופעות לוואי רבות לא הוערכו.

שיעור המשתמשים באנטי-פסיכוטיים שהחלו לטיפול ב- ADHD, אך ללא שהאבחנה הוכללה ברשימה המאושרת, היה נמוך ב-2017 (18%) מאשר ב-2009 (24%) בהערכות מוקדמות.  למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות המשיכו להירשם לילדים לטיפול ב- ADHD , לרבות שנרשמו לעתים קרובות יחד עם ממריצים (סטימולנטים). העדות ליעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ב- ADHD בילדים מוגבלות ואינן מבוססות. הנחיות מעשיות קליניות לטיפול ב- ADHD בילדים מצביעות על כך שניתן לשקול טיפול תרופתי משלים כאשר הממריצים אינם יעילים במלואם. עם זאת, הנחיות ממליצות על תרופות כגון גואנפאצין בשחרור רחב, קלונידין, ו-atomoxetine; בעוד תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מומלצות.

ההנחיות ממליצות על הערכה מדוקדקת לפני שילדים מתחילים טיפול אנטי פסיכוטי, וממליצות על שירותים פסיכו-סוציאליים לפני טיפול אנטי-פסיכוטי או שילוב טיפולים תרופתיים ופסיכו-סוציאליים במידת האפשר. עדיין פחות ממחצית מהילדים שמקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות נבדקו אצל פסיכיאטר או קיבלו פסיכותרפיה, ממצא התואם לדיווחים בילדים מבוטחים פרטיים מעשור הקודם. בילדים צעירים שנרשמו ל-Medicaid (בגילאי 0-5 שנים), 62% מהילדים הצעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו מרשם אנטי פסיכוטי על ידי פסיכיאטר, ורק 39% קיבלו שירות פסיכוסוציאלי לפני תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי.
קיים עומס משמעותי של בעיות נפשיות נלוות בילדים צעירים המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות, ורבים מקבלים מרשמים פסיכוטרופיק אחרים, מעלים חששות פוטנציאליים בנוגע לפוליפארמצי. בהתאם למחקרים קודמים, טיפולים תרופתיים ל- ADHD היו שכיחים בילדים צעירים שקיבלו מרשמים אנטי פסיכוטיים, הפרעות במצב הרוח היו שכיחות יותר בבנות, ו-PDD היה נפוץ יותר בבנים. במקרה של תחלואה נלווית, איננו יכולים לקבוע את המצב או התנאים שבהם נרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות.
השיעור הנמוך של שימוש בטיפולים פסיכו-סוציאליים בטוחים כקו ראשון עלול להעמיד ילדים בסיכונים מיותרים הקשורים לטיפול אנטי-פסיכוטי. טיפול באינטראקציה בין הורים לילד הראה תוצאות חיוביות עבור ילדים צעירים עם בעיות התנהגויות מקצינות. ניסויים של אימון ניהול הורים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי והתערבויות פסיכו-סוציאליות אחרות כמו אימון מיומנויות חברתיות בבית הספר הוכיחו הצלחה גם אצל ילדים עם בעיות התנהגויות ובהפחתת תוקפנות. בילדים בוגרים יותר, טיפולים רב מערכתיים הצליחו בשיפור התנהגויות מקצינות. הנגשת התערבויות פסיכוסוציאליות בטוחות יותר מבוססות ראיות, עשויה להפחית את הצורך בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים.

תגובתי: מחקר חשוב, נוסף לדומיו שכבר פרסמתי פעמים רבות באתרי, בעניין זהירות הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים וביחוד בגיל הרך (גילאי 2-7 שנים). החוקרים מתארים בפרוט את המגמות שחלו בארה"ב בשנים מ- 2007 עד 2017 בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בפעוטות. ומדגישים שעדיין חלקן הלא קטן ניתן שלא בהתאם להתוויות ולאישורים של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). זאת, למרות שתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים, נקשרו בסיכונים לא מבוטלים כמו, עלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם התרופות האנטי פסיכוטיות התפתחותן אינה ידועה ולתופעות לוואי אחרות ארוכות טווח. בשל כך, מדינות רבות בארה"ב נקטו באמצעי זהירות והנהיגו פיקוח על מתן תרופות אלה.
גם בארצנו יש כנראה לא מעט ילדים שמקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות שלא על פי ההתוויות והאינדיקציות הרפואיות המתאימות, כמו למשל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בעוד לא ניסו תרופות נוספות מחוץ לסטימולנטים וללא שילוב טיפול פסיכותראפי,אשר יכולים לשפר את הסימפטומים ולמנוע מתן תרופות אנטיפסיכוטיות.
אני ממליץ לכל הרופאים העוסקים בתחום זה, לקרוא בעיון רב מאמר זה כמו מחקרים דומים שפרסמתי באתרי, ולנהוג בהתאם להמלצות המפורטות. והמלצתי האישית, להותיר את ההחלטה על מתן טיפול תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ובגיל הרך, רק בידיהם של רופאים מומחים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, זו מומחיותם שבה הם רכשו ידע וניסיון. הם ידעו לקבל את ההחלטות הנכונות להיטיב עם המטופלים, תוך מעקב רפואי תכוף וזמין.

חדש! מתי הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים נמשכת לבגרות, ומתי אינה מתמידה?

Brain Signatures During Reward Anticipation Predict Persistent ADHD Symptoms, Chen Di, Jian feng , JAACAP Article in Press 2022

ילדים החווים תסמינים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים לשמר סמפטומים מתמשכים לבגרות, אך מעט ידוע על המנגנון הבסיסי. מחקר זה מנסה לזהות סמנים ביולוגיים של התפתחות סימפטומים מתמשכים של ADHD. ואכן נמצא כי סמנים במוח במהלך ציפייה לתגמול, מנבאים סימפטומים מתמידים של ADHD.

תסמינים התנהגותיים כמו היפראקטיביות, אימפולסיביות וחוסר תשומת לב שכיחים בקרב ילדים ומתבגרים צעירים, שבאופן הבולט בהם מאובחן כהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) .  ADHD היא הפרעה נפשית תורשתית מאוד (h 2 =70-80%), המשפיעה על יותר מ-5% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם. חשוב לציין, בהתאמה למחקרי תאומים קודמים, המבנים הגנטיים של ADHD מאובחנים קלינית ותסמיני ADHD כמותיים המבוססים על אוכלוסייה הם זהים במהותם (כלומר, עם מתאם גנטי > 0.9), ואנשים עם סיכון גנטי גבוה יותר צפויים לפתח תסמיני ADHD חמורים. שנמשכים לבגרות.
ואכן, בעוד ששכיחות הפרעת קשב וריכוז יורדת באופן משמעותי עם הגיל, 15% מחולי הפרעת קשב וריכוז בילדות עדיין שומרים על האבחנה בבגרותם. עם זאת, שיעור גבוה מאותם אנשים שאינם עומדים עוד בקריטריונים הקליניים המלאים של ADHD עשויים עדיין לסבול מפגיעה בתחומים סימפטומטיים ותפקודיים אחד או יותר, מה שמדגיש את הצורך לחקור תסמינים כמותיים של ADHD בנוסף לאבחנה הקלינית המחמירה יותר.
כדי לזהות סמנים ביולוגיים של התפתחות סימפטומים מתמשכים של ADHD, ביצעו ניתוחים של כל המוח ע"י נתוני הדמיה עצבית במהלך שלב הציפייה של משימת ה-Monetary-Incentive-Delay (MID), ב-1368 מתבגרים שגויסו על ידי קונסורציום IMAGEN בגיל 14, שמדידות ההתנהגות שלהם היו במעקב עד גיל 16. במיוחד, התמקדו בהשוואה בין אלה עם תסמיני ADHD בולטים מתמשכים בגילאי 14 ו-16 לבין קבוצת בקורת לא מושפעת, אבל גם במחקר עם מתבגרים שהראו רמיסיה בתסמינים (תסמיני ADHD בולטים בגיל 14 אך מופחתים בהרבה בגיל 16).

במחקר זה זיהו הפעלה פחותה בקליפת המוח הקדמית המדיאלית ובתלמוס במהלך ציפייה לתגמול כסמנים נוירו-ביולוגיים לתסמיני ADHD 'מתמשכים' לאורך זמן.

הרלוונטיות הגנטית של הממצאים הנ"ל נתמכה עוד יותר בקשר של ציוני הסיכון הפוליגניים של ADHD הן למצב ה"מתמשך" לעומת קבוצת הבקרה, והן להפעלת שני אזורי המוח. יתרה מכך, בניתוח חקרני, ההפעלה בתלמוס (thalamic activation) עשויה גם לעזור להבחין בין הפרעות קשב והיפראקטיביות 'מתמשכות' לבין אלה עם "רמיסיה".

אם כן, באמצעות בדיקות MRI פונקציונלי מבוססת ויישומה הנרחב, זוהו סמנים ביולוגיים עצביים שיכולים להבחין בין סימפטומים של ADHD הנמשכים לאורך גיל ההתבגרות לבין קבוצת הבקרה, ופוטנציאלית אלה שעוברים רמיסיה במהלך התפתחות התבגרות.

מודלים נוירופסיכולוגיים שונים, כגון השערות מוטיבציוניות (חוסרים בתהליכי חיזוק) ועכבות מוטוריות (חסר בתגובת עיכוב), הוצעו זה מכבר לייצג מסלולים עצביים ייחודיים העומדים בבסיס ADHD. עדויות למודלים אלה, כמו גם תת-טיפוס אפשרי של ADHD, התקבלו גם ממשימות נוירופסיכולוגיות, MRI תפקודי למוח, ומדדים גנטיים. עם זאת, לאחרונה הוצע כי חסרים בהכנה לתגובה ותשומת לב מתמשכת או ערנות (כלומר, 'מוכנות'), כפי שמתבטאים בזמני תגובה מוגברים וטעויות השמטה, בהיעדר עיכוב מוטורי, עשויים להבחין בין מטופלים עם תסמינים מתמשכים לעומת אלה עם תסמינים חולפים, אך מנגנוני המוח העומדים בבסיס השערה זו נותרו חמקמקים.
במחקר זה, התמקדו אפוא בהדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית (fMRI) של משימת עיכוב תמריץ כספי (MID), שעבורה הכנת תגובה וערנות היא מרכיב מהותי, ורשת תשומת הלב, שבמרכזה התלמוס, נצפתה בעבר מצויה מופעלת מאוד אצל אנשים עם תסמיני ADHD. תוך שימוש בקבוצת אוכלוסיית הדמיה מוחית גדולה והגנטית של IMAGEN, שאפו לזהות סמנים עצביים של תסמיני ADHD במהלך ציפייה לתגמול וערנות כהכנה לתגובה, כמו גם לחקור האם סמנים עצביים אלו יכולים להבחין בין מסלולים עתידיים של תסמיני ADHD, עם גישה משולבת של הדמיה עצבית, נתונים גנטיים והתנהגותיים.
ידוע שילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) חווים דפוסי מסלול שונים (כלומר, "מתמשך" לעומת "מופסק" ('persistent' vs 'remitted'). כאן חקרו מסלולים אורכיים שונים של ADHD (מנקודת ההתחלה בגיל 14 ועד למעקב בגיל 16. וזוהו סמנים ביולוגיים עצביים מוקדמים (בתמונת בסיס) לתסמיני ADHD המתמשכים במהלך ציפייה לתגמול, שעבורם הכנה לתגובה ותשומת לב או ערנות מתמשכים עשויים גם להיות מרכיבים מהותיים.
הפעלות נמוכות יותר באשכולות הפרונטאליים והתלמוס המדיאליים במהלך ציפייה לתגמול (הניגודיות של ניצחון גדול לעומת ללא ניצחון) בקו הבסיס זוהו כסמנים ביולוגיים עצביים עבור אנשים עם מסלולים 'מתמשכים' (לעומת קבוצת בקרה) באמצעות ניתוח של כל המוח. ממצאים אלה נתמכו עוד יותר על ידי ראיות גנטיות לכך שהפעלת בשני אזורי המוח יכולה לתווך חלקית את ציון הסיכון הפוליגני המובחן (PRS) של ADHD בין "מתמשך" ל"קבוצת בקרה". יתרה מכך, בניתוחי המעקב, בהפעלה של שני אזורי המוח נמצאו גם שונות באופן מובהק בין 'מתמשכים' ל'רמיסיה', אך לא ניתנות להבדלה בין אנשים 'מופנים' ל'שליטה'. תוצאה זו עולה בקנה אחד עם מספר פרסומים קודמים עם משימות שונות fMRIs . באופן דומה, ה-PRS של ADHD יכול להבדיל בין "מתמשך" לבין "רמיסיה" ו"בקרות", אך לא בין שתי הקבוצות האחרונות, וזה עולה בקנה אחד עם מחקר אורך עדכני עם נתוני ADHD קליניים של Sudre et al. לכן, בניתוח מחקר, סיפקו עדויות עצביות וגנטיות המצביעות על כך שהסממנים הביולוגיים העצביים שזוהו בשינוי 'מתמשכים' לעומת 'קבוצת בקרה' עשויים גם להבחין בין 'מתמשך-מתמיד' לבין תת-קבוצות 'רמיסיה'. ממצאים אלה עשויים להצביע על מנגנונים נוירו-ביולוגיים שונים של שתי תת-הקבוצות. מחקרים נוספים יידרשו כדי לשכפל את הבידול שנצפה ולקבוע האם מנגנונים נוירוביולוגיים שונים עומדים בבסיס שתי תת הקבוצות שזוהו.

להערכתי, מחקר חשוב ומעניין, ופורץ דרך במידה מסויימת, בשאלה חשובה מתי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים נמשכת לבגרות ומתי אינה מתמידה. תשובה קלינית לכך אני מקבל בעבודתי במרפאה, כאשר אני נוכח במרבית המקרים שאחד ההורים עדיין סובל מקשיי תפקוד בגלל סימפטומים של ADHD. זה עבורי סמן קליני שהילד עם ADHD ימשיך איתה לבגרות כמו ההורה שלו. הגורם המשפיע המכריע וכמעט היחידי, להמשכיות ADHD לבגרות, כפי שאני טוען כבר לפני 18 שנים, זה גנטיקה ושוב גנטיקה ורק גנטיקה! אם כי אם נדע לטפל בו כראוי, אזי נצליח לפחות שגם אם הסימפטומים של ADHD יתמידו לבגרות הם יהיו מוחלשים ויפגעו פחות בתפקוד הכללי.

חדש! קשיים ביכולות תזמון תפיסתי הם חלק מליבת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

,Meta-analysis: Altered Perceptual Timing Abilities in Attention-Deficit/Hyperactivity
JAACAP Article in Press 2022, Samuele Cortese, Michael G. Koelch,Thomas Hacker

במחקר מטה אנליטי ניתחו מחקרים שהשוו יכולות תזמון תפיסתי בטווח של אלפיות שניות עד מספר שניות אצל אנשים עם ADHD ומשתתפים נוירוטיפיים כקבוצת בקרה, תוך שימוש במודלים להבחנה בזמן, הערכת זמן, ייצור זמן ושעתוק זמן.
נאספו ממאגרי מידע עד 17 בספטמבר 2020, 2,266 רשומות, 55 מחקרים נשמרו ונותחו אנליטית עם מודלים של אפקטים אקראיים. נערכו ניתוחי מטה-רגרסיה כדי לחקור השפעות ממתן של פרמטרים של מטלות ומדדים נוירופסיכולוגיים של זיכרון עבודה, קשב ועיכוב על ביצועי התזמון.
בהשוואה לאלה ללא הפרעת קשב, לאנשים עם ADHD היו קשיים משמעותיים יותר להבחין בגירויים של משך זמן קצר מאוד: במיוחד בטווח של תת-שנייה. הייתה להם גם שונות רבה יותר בהערכת משך הגירויים שנמשכו מספר שניות. יתרה מכך, הם הראו חוסרים בהערכת זמן ובדיוק תהליך הזמן, המעידים על שעון פנימי מואץ. חסרים נוספים אצל אנשים עם ADHD נמצאו גם בפרדיגמת שעתוק הזמן, הכולל פונקציות קשב (ספירה איטית יותר במרווחי זמן קצרים עקב הסחת דעת) ומוטיבציונית (ספירה מהירה יותר במרווחי זמן ארוכים עקב סלידה מוגברת מהשהייה).
המחקר הראה כי ישנן עדויות מטא-אנליטיות למגוון רחב של ליקויים בתזמון אצל אנשים עם ADHD: לתוצאות יש השלכות על קידום הידע שלנו בתחום (למשל, לחידוד מודלים של תזמון עדכניים ב-ADHD) ועל תרגול קליני (למשל, בדיקת פונקציות תזמון לאפיון הפנוטיפ הקליני של המטופל ויישום התערבויות לשיפור יכולות התזמון).
הפרעת קשב והיפראקטיביות(ADHD) מאופיינת: בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות אימפולסיביות מתמשכת ופוגעת, שאינם עולים בקנה אחד עם רמה התפתחותית ומפריעים לתפקוד חברתי, אקדמי או תעסוקתי. ADHD היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר בילדות, המשפיעה על כ-5-7% מהילדים בגיל בית הספר. התסמינים הפוגעים Impairing)) עשויים להימשך לבגרות עד 70% מהמקרים של הופעת ההפרעה בילדות, כאשר כשליש מהאנשים הפגועים עדיין מציגים את התמונה הקלינית המלאה של ההפרעה עד גיל 25 שנים. הפרעות קשב והיפראקטיביות קשורות למספר הפרעות פסיכיאטריות, שכולן גורמות לנטל כלכלי משמעותי. הטיפול באנשים עם ADHD כולל אפשרויות תרופתיות ולא תרופתיות.
במחקר הנוכחי מתמקדים בהיבט של שינויים בתפיסת זמן, שאינה נחשבת כיום לנושא ליבה של הפרעת קשב וריכוז אך דווחה בחלק ניכר מהאנשים עם ההפרעה: נטען כי אימפולסיביות בהפרעות קשב וריכוז קשורה לפגיעה בתפקוד תזמון, ואכן מספר לא מבוטל של פריטים בקריטריונים האבחוניים של ההפרעה תואמים ביטויים התנהגותיים של ליקויים בתזמון. למשל,לעיתים קרובות פולט תשובה לפני ששאלה הושלמה; לעתים קרובות מתערב או מפריע לאחרים; או לעתים קרובות מתקשה להמתין לתורו. מעבר לאימפולסיביות, הפרעות קוגניטיביות אחרות כמו ליקויים בזיכרון העבודה (WM) ותשומת לב לזמן – שעלול להיפגע אצל אנשים עם ADHD – אשר עשויים גם הם לגרום לליקויים בתזמון.
הספרות על פונקציות תזמון מבחינה בין תזמון רטרוספקטיבי לתזמון פרוספקטיבי: בשני המצבים, הנבדקים מתבקשים לספק אומדנים זמניים המתקבלים לאחר השלמת משימה, למשל, לאחר צפייה בגירוי חזותי על מסך המחשב למשך פרק זמן מסוים. במצב הפרוספקטיבי, נאמר לנבדקים מראש כי ייבדק הזמן לאחר מכן, בעוד שהם אינם מודעים לעובדה זו במצב הרטרוספקטיבי. כתוצאה ממידע מוקדם זה, נבדקים במצב פרוספקטיבי צפויים להשקיע משאבי תשומת לב רבים יותר להערכת הזמן. לפיכך, משכי זמן "נחווים" במידה שבה תשומת הלב מופנית למידע זמני במצב הפרוספקטיבי (שנקרא אפוא גם תזמון תפיסתי), ואילו משכי זמן"נזכרים" במצב הרטרוספקטיבי. בעוד שבבדיקת תזמון רטרוספקטיבי בהפרעות קשב וריכוז היה מוגבל, מגוון פרדיגמות תזמון פרוספקטיביות הוערכו אצל אנשים עם ADHD. אלה כוללים 1) פרדיגמות של אפליה בזמן, שבהן המשתתפים בדרך כלל מתבקשים להבחין בין גירויים הנבדלים זה מזה במשכם בעשרות או מאות אלפיות שניות; 2) פרדיגמות הפועלות בטווח של מספר שניות, שבהן המשתתפים מתבקשים לספק באופן מילולי אומדן של גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת הערכת זמן), לייצר מרווח זמן שצוין קודם לכן (פרדיגמת ייצור זמן), או לשחזר את משך גירוי שהוצג בעבר (פרדיגמת שעתוק זמן). קבוצת
מגוון רחב של מחקרים הראו שלאנשים עם ADHD יש קשיי תזמון תפיסתיים בהשוואה לביקורת ללא ADHD שאינן מושפעות: הממצאים העקביים ביותר הראו ירידה ברגישות תפיסתית בפרדיגמת האבחנה בזמן וסטיות גדולות יותר ממרווחי הזמן שיש לשחזר, כמו גם הערכות חסרות במיוחד במשכי זמן ארוכים יותר, בפרדיגמת שעתוק הזמן. במונחים של גורמים העומדים בבסיס הגירעונות הללו, לאחרונה הוצע כי ירידת ערך בזיכרון עבודה-WM מהווה גורם כללי בכל המשימות הפועלות בטווח של מספר שניות, ככל הנראה משקף עדכון מידע מבולבל במונחים של תהליך ספירה פנימי מהיר יותר.
מאחר שמסתבר כי חוסר תזמון קשור לליקוי הליבה של ADHD: הוצע להוות מסלול נוירופסיכולוגי שלישי ועצמאי להפרעת קשב וריכוז(ADHD) -בנוסף לליקויים מעכבים ומוטיבציוניים – הבנה עמוקה וכמותית יותר של מנגנוני התזמון אצל אנשים עם ADHD היא קריטית. זה עשוי לסלול את הדרך לפיתוח טיפולים מתאימים המתמקדים בחסרים אלו על מנת להפחית את הליקויים אצל אלה עם ADHD.
המטה-אנליזה הנוכחית נועדה לבחון תפקודי תזמון תפיסתיים אצל אנשים עם ADHD: על ידי כימות מידת הליקוי ועל ידי הערכת קשרים אפשריים לשינויים קוגניטיביים על פני פרדיגמות ומחקרים. המחקר הנוכחי בדק את ההשערות הבאות: 1) בפרדיגמת אפליה בזמן, אנשים עם ADHD תופסים את הגירויים כשווים באורכם מוקדם יותר; 2) גודל ההבדלים הקבוצתיים בהבחנה בזמן מתמתן על ידי משך הצגת הגירוי ומשך מרווח הזמן בין שני הגירויים, כאשר ההבדלים הנמוכים ביותר מופיעים כאשר דרישות WM ממוזערות; 3) אנשים עם ADHD מציגים שונות תזמון מוגברת בכל פרדיגמות התזמון העל-שניות; 4) אנשים עם ADHD מעריכים יתר על המידה את מרווחי הזמן בפרדיגמת הערכת הזמן אך ממעיטים בהערכת מרווחי הזמן בפרדיגמות ייצור הזמן ושעתוק הזמן, המשקפים שעון פנימי מהיר יותר; 5) מידת ההערכות המוגזמות הזמניות ותת-הפקה תלויה באורך המרווחים, כאשר שגיאות גדולות יותר באופן פרופורציונלי בהשוואה לבקרות המתעוררות כאשר נכללים מרווחי זמן ארוכים יותר, המשקפות השפעות מצטברות של מנגנון תזמון מואץ; 6) ביצועי התזמון קשורים באופן משמעותי למדדים נוירופסיכולוגיים של WM, קשב ועיכוב.
אחד הממצאים הבולטים ביותר של מטה-אנליזה זו היה שאנשים עם ADHD הראו סף רגישות תפיסתי מופחת באופן משמעותי: כלומר הם העריכו שני גירויים שנבדלו רק במעט זה מזה במשך ההצגה שלהם מוקדם יותר. מעניין לציין כי הבחנה של משך זמן בטווח של אלפיות שניות נמצאה קשורה לערנות, מה שמצביע על כך שרמת ערנות גבוהה נחוצה לתפיסה של גירויים קצרים מאוד, שכן ניתן לפספס גירויים אלו בקלות רבה יותר כאשר העוררות נמוכה. ברמה הנוירו-תפקודית, רשת ההמיספרה הימנית משרתת ערנות פנימית, הכוללת את גזע המוח, התלמוס, קליפת המוח הקדמית (ACC), אינסולה וקורטקס פריאטלי, והפעלה נוספת של קליפת המוח הקדם-מצחית (DLPFC) משקפת כוננות פאזית. רשת ערנות זו חופפת לרשת תזמון פרונטו-אינסולרית-סטריאטלית שבה הביצועים במשימות תת-שניות מסתמכות ביתר שאת על עיבוד תת-קורטיקלי (כלומר, תהליכים תחושתיים-אוטומטיים) וביצועים במשימות על-שנייה מסתמכות חזק יותר על עיבוד קורטיקלי.
נמצא כי תרופות מתילפנידאט להפרעות קשב מווסתות הפעלה במבנים חופפים של רשתות עצביות אלה: כלומר, קליפת מוח קדמית, ACC, ואינסולה, בילדים עם ADHD, יחד עם נורמליזציה של ביצועי הבחנה בזמן, התומכים בערנות השערת הגירעון כגורם אפשרי העומד בבסיס ליקויים בתזמון בהפרעות קשב וריכוז. מספר מטא-אנליזות הראו שמתילפנידאט -MPH מגביר מערך מגוון של פונקציות קשב וביצוע מעבר לערנות ולפיכך ערנות עשויה לא להיות הגורם היחיד העומד בבסיס הליקויים בתזמון. עם זאת, רוב הפונקציות הללו, בפרט זיכרון עבודה, קשב מתמשך ועיכוב, אכן מסתמכים על ערנות פנימית או פאזית, מה שהופך את הערנות לגורם מרכזי להסבר של הפרעות בתזמון בסיסיות.
חשוב לציין, השפעות התרופה אינן מתווכות באופן בלעדי על ידי ערנות, אבל לתרופות יש השפעה ישירה על תפקודי התזמון, כפי שנראה במחקר. יתרה מכך, מכיוון שהנתונים בהישג יד אינם כוללים מדדים ישירים של תהליכים עצביים פנימיים, אך התוצאות והספרות המופנית מרמזות על מעורבות של ערנות בהפרעות בתזמון תפיסתי אצל אנשים עם ADHD, יש לבדוק את המנגנונים המשוערים במחקרי fMRI עתידיים.
כדי לאפיין עוד יותר את הפנוטיפ של המטופל במהלך תהליך האבחון שראוי לתשומת לב קלינית: מציעים לפתח כלי המבוסס על פרדיגמת הערכת הזמן. ציון דיוק הערכת הזמן לא רק שהוא מייצג ציון אינטואיטיבי המשקף מנגנוני שעון פנימיים מהירים יותר אצל אנשים עם ADHD, אלא הפרדיגמה גם מראה עקביות פנימית גבוהה ואמינות מבחן חוזר, המאפשרת הערכה אמינה של שינויים התפתחותיים או התערבותיים ביכולות התזמון הקשורות לגורמים התפתחותיים או התערבויות חיצוניות.
יש צורך באפיון טוב יותר של מיומנויות התזמון של אנשים עם ADHD כדי לספק אסטרטגיות התערבות ספציפיות שמטרתן למקד ליקויים מעבר לתסמיני ליבה קליניים.

שילוב גיל יחסי צעיר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) גורם להשלכות שליליות ארוכות טווח

The Combined Effects of Young Relative Age and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Negative Long-Term Outcomes
Jonna Kuntsi et al, Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Copyright © 2021

גיל יחסי צעיר (כלומר, להיות בין הצעירים בכיתה בבית הספר) והפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD) הם שניהם גורמי סיכון פוטנציאליים להשלכות שליליות בטווח הארוך. גיל יחסי צעיר גם מגביר את הסיכון לאבחון של ADHD. המחקר שהסתמך על נתונים ממרשם לאומי שבדי, חקר את ההשפעות ארוכות הטווח העצמאיות והמשותפות, של גורמי הסיכון גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על הישגים לימודיים, הפרעת שימוש בסמים (SUD), עבריינות, ודיכאון.
במחקר זוהו קבוצה ארצית של אינדיבידואלים עם גיל יחסי צעיר (ילידי נובמבר-דצמבר) וקבוצת השוואה עם גיל יחסי מבוגר (ילידי ינואר-פברואר). מתוך המדגם הכולל של 297,840 אינדיבידואלים ל-6,528 עם אבחנה של ADHD בילדות. ארבעת התוצאות נמדדו בגילאים 15 עד 23 שנים. בחנו את ההשפעות העיקריות, וההשפעה ההדדית (אינטראקטיביות) של גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על תוצאות ארוכות טווח.
תוצאות המחקר הראו כי באנשים ללא ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר לדיכאון, ולהישגים לימודיים נמוכים, אך לא לעבריינות ופלילים. באנשים עם ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר להפרעת שימוש בסמים (SUD), והישגים לימודיים נמוכים, אך לא לדיכאון ולא לעבריינות. נראתה אינטראקציה בין גיל יחסי צעיר לבין ADHD לסיכון מוגבר לדיכאון. ראו השפעות גיל צעיר יחסיות שמוסיפות לראיות התומכות בגישה גמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, ומדגישות את החשיבות להשוואות קפדניות של התאמת הגיל במהלך הערכה לתסמיני ADHD בילדות.

להיות בין הצעירים בכיתה בבית ספר מעמידה את הילד בנחיתות ביחס למגוון השלכות, כולל הישגים לימודיים וספורטיביים. תופעה זו, המכונה אפקט הגיל היחסי, מופיעה גם בהפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות .(ADHD) מספר מחקרים רחבי היקף מדווחים על שיעורים גבוהים יותר של אבחון וטיפול תרופתי בADHD בקרב ילדים שהיו צעירים יחסית מבני גילם. ממצאים אלה אינם מוסברים ע"י עונת השנה בה היתה הלידה, שכן השוואות בין ארצות ומדינות מצביעות על כך שההבדלים בהשלכות מתייחסים לסף הקובע לתחילת שנת הלימודים ולא לחודש הלידה כשלעצמו.
סקירה שיטתית עדכנית של השפעת הגיל היחסי על הפרעת קשב וריכוז זיהתה 20 מחקרים, מתוכם 16 דיווחו על שיעור גבוה יותר משמעותית של ילדים צעירים יחסית שאובחנו עם ADHD או מטופלים בה. מטא-אנליזה שכללה 17 מתוך 20 המחקרים הצביעו עוד על יחס סיכון משמעותי של 1.27 לקבלת תרופות ל – ADHD מחקרים אלה כוללים מחקרים גדולים מאד של cohort ורישום על פני מדינות ויבשות רבות, עם גילאים משתנים של כניסה לבית הספר ושיעורי רישום מרשמים לתרופות.
המחקרים מבוססים על רישום משבדיה, פינלנד, נורבגיה ואיסלנד הצביעו כולם על השפעות גיל יחסיות משמעותיות על הפרעות קשב וריכוז ADHD, אך יוצא מן הכלל הוא מערך הנתונים הדני שדיווח על חוסר השפעת גיל יחסי על השימוש בתרופות לטיפול ב-ADHD-הסבר הסביר ביותר להיעדר השפעת גיל יחסית בדנמרק הוא הגישה הגמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, עם שיעור גבוה של ילדים צעירים יחסית שעוכב בשנה אחת. בסך הכל, הממצאים על השפעת הגיל היחסית על הפרעת קשב וריכוז מעלים את האפשרות שההפרעה עלולה להיות מאובחנת יותר בקרב הילדים הצעירים ביותר, ולפיכך הפחות בוגרים מבחינה התפתחותית בכיתה (או לחילופין, שההפרעה עלולה להיות תת מאובחנת בקרב הילדים המבוגרים ביותר בכיתה). הנתונים ממרשם שוודי ארצי הצביעו על כך שלילדים שנולדו בנובמבר ודצמבר, הצעירים בכיתה, סבירות גבוהה יותר להיות מאובחנים עם ADHD , או לקבל מרשם לטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז , בהשוואה לאלו שנולדו בינואר ופברואר. עם זאת, לא הופיעו הבדלים מקבילים עבור תסמיני הפרעת קשב וריכוז מדווחים על ידי הורים או עצמיים בשתי קבוצות משלימות מבוססות אוכלוסייה של תאומים בני 9 שנים ומבוגרים. מחקר נוסף בארצות הברית דיווח רק על השפעת גיל יחסית חלשה עבור דירוג הורים על תסמיני ADHD אך השפעה חזקה בדירוג מורים. ממצאים אלה, עולים בקנה אחד עם האפשרות שתפיסות המורים של חוסר בשלות ביחס לעמיתים עשויות לתרום לאבחון יתר של ADHD בקרב הילדים הצעירים ביותר בכיתה.
הקשר הרחב יותר להשפעת הגיל היחסית על ADHD מתייחס ל-3 תצפיות. ראשית, ADHD נמצאת בקצה הקיצוני של רצף של סימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות-אימפולסיביות. שנית, תסמיני ADHD (למשל, "תנועתיים אנרגטיים", "פליטת תשובות", " חסרי סבלנות קושי לחכות לתור") שכיחים בקרב ילדים צעירים ויורדים באופן כללי עם הגיל. שלישית, אבחון ADHD מסתמך על השוואה יחסית לילדים אחרים בני אותו גיל: על הילד להראות סימפטומים של חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות במידה משמעותית יותר מהאופייני לגילם, כדי לקבל את האבחנה. ככזה, ילד המציג תסמיני ADHD במידה בינונית, אך מתחת לסף האבחון, עשוי להיראות כמי שחצה את הסף לאבחון אם לא מדויק בהשוואה לילדים בוגרים במידת מה. בתרחיש זה, למרות שרובם הגדול של הילדים בקבוצה המוגדרים הן על ידי אבחנה של ADHD והן על ידי גיל יחסי צעיר עדיין צפויים להיות עם הפרעות קשב וריכוז "אמיתיות" (כלומר, אבחנה שאינה תלויה בגיל יחסית צעיר), חלק קטן מהם צפויים להיות ADHD פחות חמורות עקב חציית הסף לאבחון בין השאר בגלל חוסר הבשלות היחסית שלהם
באמצעות מערך נתונים גדול המבוסס על רישום שוודי, רואים שבאנשים ללא ADHD, היותם צעירים בכיתה מגביר הסיכון לרמה נמוכה בהשכלה, דיכאון ו-SUD, אך לא לפלילים, בגילאי 15 עד 23 שנים. . עוד צפינו בהשפעות נוספות של גיל יחסי צעיר ו-ADHD המזהות אנשים בסיכון הגדול ביותר לתוצאות השליליות: גיל יחסי צעיר הגביר את הסיכון, מעבר להשפעה הגדולה המיוחסת ל-ADHD, ל-SUD ולהישגים לימודיים נמוכים. גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לדיכאון או עבריינות בקרב אנשים עם ADHD, עם אינטראקציה משמעותית בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עבור דיכאון: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון מאוחר יותר פחתה בקרב האנשים עם ADHD, בהשוואה לאלה ללא הפרעות קשב וריכוז.
גיל יחסי צעיר היווה גורם סיכון אוניברסלי ל-SUD שלאחר מכן, עבור אנשים עם וללא ADHD. זה מראה כיצד היותו צעיר יותר מרוב חברי הכיתה מעמיד ילד בנחיתות לטווח ארוך, התנהגותית וחברתית, כך שהסיכון ל-SUD בגילאי 15 עד 23 שנים גדל, אפילו ללא תלות בהשפעה הגדולה יותר הקשורה ADHD. למניעה עתידית, תוצאות אלו מדגישות שהילד הפרט הפגיע ביותר ל-SUD הוא הילד שיש לו גם ADHD וגם צעיר יותר מבני גילו באותה כיתה. התוצאות משפרות עוד יותר את ההבנה שלנו לגבי ADHD על ידי כך שהראו שבאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, חוסר בשלות יחסית תורם לסיכון ל-SUD מאוחר יותר. דפוס דומה הופיע עבור הישגים לימודיים נמוכים, עבור אלו עם וללא ADHD. ההשפעה ארוכת הטווח של הגיל היחסי הצעיר על ההישגים הלימודים עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים, אם כי נדרש שכפול נוסף ביחס לתוצאה עבור קבוצת ADHD שבה ה-CI כלל 1.
דפוס שונה התגלה עבור דיכאון ופשע, שבו גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לתוצאות אלו עבור קבוצת ADHD . למרות שגם הגיל היחסי הצעיר לא העלה את הסיכון לפשע מאוחר יותר עבור אנשים ללא ADHD . עבור דיכאון נמצאה השפעה מובהקת ואינטראקציה משמעותית בין גיל יחסי ומצב ADHD: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון הופחתה באופן משמעותי בקרב אנשים עם ADHD, בהשוואה לאלו ללא ADHD. הפחתה יחסית זו בסיכון לדיכאון בקרב הצעירים בכיתה עם ADHD עולה בקנה אחד עם ADHD שעלול להיות פחות חמור בקרב אלה שהיו צעירים בכיתה, בהתאם לאבחון היתר של השפעת הגיל היחסית על ADHD. עם זאת, הראיות לחשבון זה מוגבלות באופן כללי בנתוני המחקר. מחקרים עתידיים יכולים לחקור עוד יותר את האפשרות של ADHD פחות חמור בקרב אנשים שהיו צעירים בכיתה על ידי שימוש בשיטות אחרות, כגון ניתוחים גנטיים או הערכת שיפור בתסמיני ADHD לאורך זמן.
בהתחשב בגודל ההשפעות העיקריות המשמעותיות של הפרט, ברור שההשפעות של גיל יחסי צעיר על התוצאות הן מתונות בהשוואה להשפעות הגדולות הרבה יותר כאשר הן קשורות לאבחון ADHD. בעוד אנו מכירים בהשפעה הגדולה הקשורה לאבחון ADHD, עלינו לשים לב גם למגבלה בלתי נמנעת של ניתוחי המחקר בכך שלא ניתן היה להפריד, בקבוצת ADHD בגיל היחסי הצעיר, בין מקרי ADHD "האמיתיים" לאלו המשקפים אפשרי סיווג שגוי עקב גיל יחסי צעיר. משמעות הדבר היא שאולי זלזלנו בגודל ההשפעות, למרות שגודל המדגם הגדול מאוד איפשר לנו להבחין בהבדלים משמעותיים בין קבוצות הפרעת קשב וריכוז צעירים בכיתה ובוגרים בכיתה. מגבלה נפרדת היא שזיהוי מקרי ADHD הסתמך על אבחון מבוסס רישום של הפרעת קשב וריכוז ומתן תרופות ל- ADHD. למרות שאין נתוני חומרה או סימפטומים ברשומות, הממצאים מסתמכים על חולי ADHD שעלולים להיות מושפעים בצורה חמורה יותר מאשר אנשים עם ADHD שאינם מקבלים או פונים לתמיכה רפואית. מגבלה נוספת היא שנתוני המעקב שלנו הוגבלו לנתונים שנאספו מ-2005 עד 2013. יש צורך בשכפול נוסף עם נתונים עדכניים יותר, במיוחד לאחר יישום ה-DSM-5, שהעלה את מגבלת הגיל של הופעת סימפטומים מגיל 7 עד 12 שנים באבחון של ADHD.
בנתוני הרישום השוודי הללו, השכיחות של אבחנה של ADHD הייתה 2.8% בקרב הצעירים בכיתה (ילידי נובמבר-דצמבר) ו-1.7% בקרב הבוגרים ביותר בכיתה (ילידי ינואר-פברואר).

אם תפיסות של חוסר בשלות ביחס לעמיתים תורמות לאבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז בקרב הצעירים בכיתה, היינו מצפים למצוא ראיות לכך שאופי הפרעות קשב וריכוז, ובהמשך הקשר של ADHD עם תוצאות שליליות ארוכות טווח עשויות להיות שונות עבור אלה, שהיו צעירים בכיתה. האינטראקציה המשמעותית שנצפתה בדיכאון בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עולה בקנה אחד עם אפשרות זו: הקשר בין אבחון ADHD ודיכאון שלאחר מכן הנו מופחת בקרב הצעירים בכיתה. לגבי עבריינות, התוצאות היו באותו כיוון, אך האינטראקציה לא הייתה מובהקת סטטיסטית. ממצאים אלו מצביעים עוד על כך שחוסר בשלות לא סביר שהינו חלק מהמנגנון הבסיסי שמוביל להגברת הסיכון להפרעות קשב וריכוז ולתוצאות השליליות של דיכאון ופלילים, בהתחשב בכך שהגיל היחסי הצעיר לא היה גורם סיכון לתוצאות אלו בקרב אנשים עם ADHD. לעומת זאת, חוסר בשלות יחסית העלה את הסיכון ל-SUD והישגים לימודיים נמוכים אצל אנשים עם ADHD.

השפעת המדיה החברתית במיוחד TikTok על בריאות הנפש, כולל הפרעות טיקים קשות

השפעה חולנית של תת-תרבות ה- Tik Tok וכיצד מומלץ לטפל בזה? להיזהר ולהימנע מזה !

Tik Tok’s Sick-Role Subculture and What to Do About It, Jane Harness, Hayley Getzen
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2021   

TikTok היא פלטפורמת מדיה חברתית המאפשרת למשתמשים בה לשלב מוזיקה, טקסט ואפקטים מיוחדים אחרים בסרטונים קצרים. לאפליקציה יש כ-30 מיליון משתמשים כל חודש בארה"ב לבדה, והיא הייתה האפליקציה שהורדה ביותר בעולם בשנת 2020, עם 850 מיליון הורדות. כמו פלטפורמות מדיה חברתיות פופולריות רבות, השימוש מוטה מאוד לבני נוער, כאשר מדווח על 62% מכלל המשתמשים בין הגילאים 10 – 29 שנים. Tik Tok הטביעה נישה שבה בני נוער יכולים למעשה להתכנס כדי לצחוק על חוויות משותפות כאשר הם בבתיהם, במקום סגנונות חיים אידיאלים. טיק טוק ככזו, בני נוער מתייחסים יותר כשהם מפיקים הופעות אישיות מבתיהם, החל מסנכרון שפתיים ושגרות ריקוד מורכבות, ועד לסרטונים הדנים בנושאים רציניים יותר, כמו מאבקים אישיים עם מצבים נפשיים.
עם הבידוד במהלך מגיפת COVID-19, הגישה לקהילות מקוונות הפכה חשובה עוד יותר לבני נוער
כמו פלטפורמות ציבוריות רבות, התרחבות קהילות אינטרנט סיפקה הזדמנות לתובנה באשר למה שבני נוער מתקשרים. לדוגמה, ההערכה של TikTokers על למידה מקוונת שנחקרה בספרות, שפכה אור על האתגרים שעמם מתמודדים בני נוער בזמן למידה בבית, כגון עומס עבודה עצום, התמודדות במצבים של בריאות הנפש, חוסר מוטיבציה, ונראות חיי משפחה, במהלך למידה וירטואלית.
TikTok כפלטפורמה לדיון, ואתגר רציני לבריאות הנפש
השימוש במדיה חברתית באופן כללי מציב מספר אתגרים ידועים לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. קיים קשר מורכב בין דה-סטיגמטיזציה של מחלות נפש באמצעות חשיפה פומבית לבין צורות של רומנטיזציה תרבותית של מחלות נפש. לרשתות החברתיות יש גם יכולת להשפיע על התנהגויות לבריאות או לא בריאות, התנהגותיות בטוחות או לא בטוחות. בנוסף לדיון על בעיות בית ספר וירטואלי, TikTok הצטרף לפלטפורמות אחרות של מדיה חברתית כולל אינסטגרם, פייסבוק, יוטיוב ו-SnapChat, כמקום לבני נוער לדון בבריאות הנפש בקהילה של עמיתים. מידת פריחתם של השיחות הללו ניכרת בהאשטאגים הרבים של TikTok למצבי בריאות נפשיים שונים, כולל TourettesTikTok ו-AutismTikTok. גם סרטונים אלו מאד פופולריים, לדוגמה, להאשטאג Tourettes יש יותר מ-3.6 מיליארד צפיות.
מה הסיבה לעלייה בולטת בהפניות להפרעות דמויות טיקים חדשים אצל נערות?
בין שלל הסרטונים המשתמשים בתגי ההאשטאג הללו, יש סרטונים של בני נוער שמציגים סימפטומים באפליקציה, דוגמאות לכך הן תנועות מדאיגות, מורכבות, דמויות טיקים, שאינן אופייניות, מתישות, ולעיתים מוצגות כחמודות או קומיות. תופעה זו תוארה במאמר ב-British Medical Journal, אשר דיווח על עלייה בולטת בהפניות להפרעות דמויות טיקים חדשים אצל נערות מתבגרות במהלך מגיפת COVID-19. המחברים מצאו שנראה כי חלק ניכר מהחולים מציגים תסמינים שהיו בעיקרם תפקודיים. החוקרים התייחסו לתפקידה של המדיה החברתית, במיוחד TikTok, והלחץ של המגיפה כזרזים לעלייה חדה זו בטיקים תפקודיים. הם ציינו כי תשומת הלב והתמיכה שמקבלים מתבגרים מפרסום סרטונים של הטיקים שלהם עשויים לחזק את הסימפטומים.
אבחנה "טרנדית" נוספת שנראית בקרב TikTokers היא אוטיזם ישנם סרטונים המראים לנוער כיצד לחפש את סולם האבחון של Ritvo Autism Asperger-Revised (RAADS-R) ל"אבחון עצמי" של אוטיזם, או בני נוער שמצלמים את תגובותיהם לאחר שהם מציינים את התוצאות שלהם. בסרטונים רבים, משתמשי אפליקציה מגינים לרוב על האבחנה שלהם, האשטאג פופולרי #actuallyautistic.
ישנם כמה משתמשי TikTok שדנים באבחנות שלהם, כולל הפרעת סימפטומים סומטיים, באופן ישיר, בעוד שאחרים מדגימים חזותית את בריאותם הנפשית או התסמינים הפיזיים. בשק TikTok, ישנם סרטונים רבים של בני נוער שעשו מאמצים רבים כדי להישאר בתפקיד החולה. ישנן דרכים רבות להבין את ריבוי הדיונים על בריאות הנפש בפלטפורמות המדיה החברתית. מה שבעבר אולי היה דיון עם עמית, זמין כעת לכול לעולם, כולל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. ה"דיונים" הללו נשארים באינטרנט, מצטברים והופכים נגישים יותר. יש גם את הדרך שבה הפרעות נפשיות, ובעיקר סימפטומים סומטיים, עשויות להתאים במיוחד לרשתות החברתיות: ישנה איכות פרפורמטיבית שיכולה לבוא לידי ביטוי בסרטונים קצרים. פוסטים אלה מושכים תשומת לב ופרשנות,מה שעשוי לחזק את הסימפטומים ולעודד סימולציה גלויה של סימפטומים.
המלצות קליניות להתערבויות רופאים: מודעות, הבנה, מידע ומיון
לאחר שתוארה תופעת ה-TikTok של תת-תרבות זו, מומלץ למספר התערבויות לרופאים:
ראשית, חשוב שפסיכיאטרים יהיו מודעים לתת-תרבות ה-TikTok הזו ולחשוב כיצד היא עשויה למלא תפקיד בפרקטיקה הקלינית. יכולים לשאול בני נוער באופן שגרתי על מערכת היחסים שלהם עם המדיה החברתית – כמה זמן הם מבלים בזה, מה הם מפרסמים, סוגי התוכן שהם צורכים, עם מי הם מתקשרים, ואיך זה גורם להם להרגיש.
להבין את הסימפטומים ולפענח מה מטופל מנסה לתקשר וכיצד התסמינים עשויים לשרת אותו
רופאים נקלעים למצב שעלול להיות מסובך כאשר מחברים את השימוש במדיה החברתית לתסמינים כלשהם, מה שיכול לרמז לבני הנוער שהתסמינים שלהם אינם "אמיתיים" אלא מיוצרים ומבוצעים. יחד עם זאת, בהינתן האפשרות שרווח ראשוני או משני משחק תפקיד, הפרעה לא טבעית מלאכותית צריכה להיכלל באבחנה דיפרנציאלית. באופן דומה, רופאים עשויים לתהות האם TikTok משמש כווקטור לשימור פתולוגיה אצל משתמשים המציגים את תפקידם החולני, שכן השקפות ותשומת לב עשויים לחזק את הסלמה של תסמינים קשים.
מתן טיפול פסיכו-חינוכי אוהד באשר לתסמינים של בריאות הנפש הנצפים ברשת
עשויים לאפשר לבני נוער לשקול זאת בצורה לא מאיימת, וזו הסיבה שמודעות למה שקורה באינטרנט והיכרות עם דוגמאות, במיוחד כאלו בתחום בריאות הנפש, יכולה להיות חָשׁוּבה. לדוגמה, רופאים יכולים לפנות לנוער באומרם, "ראיתי סרטונים רבים ב-TikTok עם ילדים שמדווחים שיש להם טיקים. הרבה מאלה כרוכים בתנועות גדולות כמו זריקת משהו על פני החדר". רופאים יכולים לבקש מהמטופלים לשתף חשבונות, סרטונים או פוסטים שהשפיעו עליהם, אם הם מרגישים בנוח לעשות זאת. קלינאים עשויים גם לשאול בני נוער מה הם למדו על הסימפטומים שלהם או על אבחנה מסוימת באינטרנט, האם הם שיתפו את הסימפטומים שלהם ברשתות החברתיות, ואם כן, מה הייתה התגובה. יכול להיות שתגובה מעורבת, עם כמה הערות שליליות, שעשויות להשפיע עוד יותר על הבריאות הנפשית של הפרט, לעומת הערות אחרות של הגנה או סימפטיה.
קיים קשר מורכב בין משוב חיובי ושלילי, בני נוער עשויים לקבל תמיכה ו/או שיזיקו להם, בהתאמה
בגלל האפשרות לאנונימיות, בני נוער פותחים לפעמים חשבונות מזויפים רק כדי לכתוב הערות שליליות בחשבון האמיתי שלהם, מה שבמקרים מסוימים מעורר תמיכה והגנה מאחרים. המוטיבציה ל"פגיעה עצמית דיגיטלית" זו מורכבת ועשויה לחרוג מחיפוש אחר תמיכה מעמיתים לביטוי ממשי של תיעוב עצמי. בני נוער שמגנים זה על זה בהערות עשויים גם לנסות לפנות לאדם כדי לקחת על עצמו תפקיד "מטפל". בני נוער אלו עשויים לתת עצות המבוססות על ניסיונם האישי או אפילו להיות נתונים לאימוץ הסימפטומים של חברם או מכרם המקוון לאורך זמן. במקרים מסוימים, בני נוער עשויים לנסות להחליף זה את זה בעוצמת המחלה.
בנוסף לחקירת השימוש של בני נוער במדיה החברתית, חשוב לקלינאים לקבל מידע גם ממטפלים שלרבים מהם יש קשרים מורכבים ומסוכסכים משלהם עם מדיה חברתית, כולל המידה שבה הם יודעים ומבינים מה ילדיהם רואים ומפרסמים. קלינאים יכולים לשאול מטפלים באילו פלטפורמות מדיה חברתית הילדים שלהם משתמשים, האם הם מפקחים על החשבונות שלהם, האם יש להם "חשבונות מזויפים", האם ילדיהם נתקלו אי פעם בסכסוכים בין אישיים ברשתות החברתיות, או האם יש דאגות בטיחותיות לגבי המדיה החברתית שלהם. חשוב שהקלינאים ישאלו את ההורים לגבי התוכן שילדיהם צורכים, והאם הם מפרסמים על הסימפטומים שלהם ומהן התגובות.
מבטחי בריאות עשויים להרגיש נוטים "לחפש" את המטופל שלהם דרך גוגל או TikTok עצמה, לפיכך המלצות מהאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קובעות: "חיפוש מידע על מטופל דרך האינטרנט או המדיה החברתית צריך להיות למטרה ספציפית עם רלוונטיות קלינית ברורה. יש לשתף כל מידע המתקבל דרך המסלול הזה ישירות עם המטופל כדי למקסם את השקיפות ולפני רישום כל מידע כזה בתיק המטופל." כפי שצוין לעיל, הדרכה קלינית כללית היא לדבר עם המטופל ישירות.
תופעה זו אינה חדשה, בני נוער דנו בבריאות הנפש במדיה חברתית גם לפני ש TikTok הופיע
במשך שנים, בני נוער חולקים תכנים הקשורים להפרעות אכילה, דיכאון, פגיעה עצמית ואפילו התאבדות באמצעות האשטאגים נסתרים שגם מחזקים את תפקידם בקהילה ומתחמקים מדיווח על הפוסטים שלהם. עם זאת, חשוב לראות גם את התופעה בהקשר הנוכחי של מגיפה עולמית, שגרמה עד היום ליותר מחצי מיליון מקרי מוות בארה"ב. ראינו שבני נוער נוטים פחות להתמודד עם מחלות קשות או מוות מנגיף הקורונה, כאשר רק 0.05% ממקרי המוות בארה"ב מ-COVID-19 הם בקבוצת הגיל של 0 עד 17 שנים. התמודדות מול טרגדיה, מחלות ותמותה, בעוד בני נוער מוגנים בעיקר מפני תמותה הקשורה ל-COVID-19.
האם אוכלוסייה נוער זו מנסה להזדהות עם שאר האוכלוסייה על ידי נטילת תפקיד החולה? האם הם מנסים לתקשר שהם גם זקוקים לעזרה?
האם תפקידם כחולה, משרת מטרה בבית, לצמצם את הסכסוך כאשר בני המשפחה מתגייסים נגד המחלה? האם הצגת תסמינים ב-TikTok יוצרת באופן מהימן התנגשות עם זרים בהערות, והאם תקשורת של תוקפנות בדרך זו מונעת מהנוער/המשפחה מגילויים אחרים של כעס או חוסר אונים במהלך מגיפה עולמית? ככל שהדרישות האקדמיות לנוער עלו לרמה שאפילו מבוגרים רבים לא יכולים לסבול עם המעבר ללמידה מקוונת, בהנחה שתפקיד החולה עשוי להיות דרך תת-מודעת לזכות בהפוגה מהדרישות הללו בצורה מקובלת במבנה החברתי והמשפחתי. ללא קשר לסיבות העומדות מאחורי תופעה זו, יכולים לומר שסרטוני תפקידי חולה פרפורמטיביים הם פופולריים, כלומר אם בני הנוער אינם יוצרים את התוכן הזה בעצמם, סביר להניח שהם יצפו בו.
פיתוח תוכניות להפחתת ההשפעות החזקות של TikTok
רופאים צריכים לעבוד עם מטפלים כדי לפתח תוכנית עם ילדם להגבלת ההשפעות המחזקות של פרסום תסמינים או מחלות ב-TikTok. זהו נושא עדין, מכיוון שבני נוער מצאו כי TikTok הוא חסד מציל בזמנים אלה של בידוד. בין ההמלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ישנן הצעות לקידום אזורים נטולי מדיה או בזמני ארוחות, ולמנוע פעילויות אחרות. ממליצים גם למטפלים לצפות יחד בתוכן שילד צורך. במקרה של תוכן כזה של תפקיד חולי, זה עשוי להיות מועיל להורים לנהל דיון עם ילדם על מה מושך אותם לסרטונים אלה, תוך כדי צפייה משותפת. המשפחה עשויה גם להגיע להסכמה שמטפלים יצפו בסרטוני הווידאו של ילדם לפני פרסום.
מחקרי המשך על משמעות הסימפטומים עבור מטופל בתקופות קשות אלו כמו גם טיפול פסיכו-חינוכי אם המטופל יכול לזהות צורך רגשי שמסופק כעת על ידי פרסום סרטוני TikTok על תסמינים, אז הקלינאי, המטופל והמטפל יכולים לחשוב על דרכים אחרות שבהן ניתן לענות לצורך זה. לדוגמה, הסלמה בסימפטומים של המטופל וכתוצאה מכך הסלמה של דאגת המטפל עשויה להתפרש על ידי הפסיכיאטר כצורך של המטופל ליותר תשומת לב מהמטפל. במקרה זה, הם עשויים להציע למטפל ולילד לקצוב זמן מתוכנן לטיפול אחד על אחד.
הקלינאים, צריכים להתעדכן בטרנדים האחרונים של TikTok, מכיוון שהם עשויים להשפיע על הבריאות הנפשית של מטופליהם. זוהי תופעה שטרם נחקרה, ובוודאי הנחיות הטיפול יתפתחו ככל שהניסיון יגדל.

הערותיי: אנו עדים להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער מעבר לרגיל בתקופת קורונה. לפיכך לאחרונה מתעוררות בקרב רופאים השאלה מדוע הם מאבחנים יותר טיקים בעת הזו. אציין בקצרה מספר תובנות לאור הניסיון הקליני שלי, על הסיבות להופעת טיקים רבים בילדים ובני נוער בתקופה זו .
(1)  הטיקים בילדים לסוגיהם נגרמים בעיקרם באופן כללי בעקבות:
א) רגישות, פגיעות, לחץ, תדמית עצמית נמוכה, חוסר בטחון עצמי, חרדה, דיכאון; 
ב) גורמים סביבתיים כמו לחצים בלימודים, קשיים חברתיים, והתנהלות משפחתית לא מתאימה; 
ג) במצבים רפואיים נוירולוגים ונפשיים, כמו בהפרעת קשב, הפרעה בספקטרום אוטיזם, בחרדה כללית, בטורט ועוד.
(2) בתקופת מגיפת הקורונה, טבעי הדבר שמתגברים אצל חלק מהילדים הלחצים הרגשיים, הלימודיים, החברתיים, ולכן נוכחים אנו ביותר מקרים חדשים של טיקים. בדרך כלל טיקים אלה תלויי גורמים סביבתיים, נחלשים ונעלמים כאשר המצב נרגע, ובד בבד עם התנהלות נבונה ומתאימה של הסביבה המשפחתית הקרובה התומכת.
(3) המדיה ברשתות החברתיות מהווה גורם מכריע נוסף המשפיע על ריבוי הופעות טיקים חדשים והחמרתן, וביחוד ה- "טיק טוק", כפי שמכונה בכותרת המאמר הזה, תפקיד חולני של תת-תרבות ה- Tik Tok  המשפיעה על בריאות הנפש, כפי שמפורט היטב במאמר. לפיכך יש למנוע נגישותם לילדים ובני נוער.

נ.ב.  מחקרים בהרחבה בנושא הטיקים (כולל טורט) והטיפול בהם, הכללתי בפרק מיוחד באתרי, שקישור אליו צרפתי להלן –>הפרעת טיקים