שילוב גיל יחסי צעיר עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) גורם להשלכות שליליות ארוכות טווח

The Combined Effects of Young Relative Age and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Negative Long-Term Outcomes
Jonna Kuntsi et al, Article in Press Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Copyright © 2021

גיל יחסי צעיר (כלומר, להיות בין הצעירים בכיתה בבית הספר) והפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות (ADHD) הם שניהם גורמי סיכון פוטנציאליים להשלכות שליליות בטווח הארוך. גיל יחסי צעיר גם מגביר את הסיכון לאבחון של ADHD. המחקר שהסתמך על נתונים ממרשם לאומי שבדי, חקר את ההשפעות ארוכות הטווח העצמאיות והמשותפות, של גורמי הסיכון גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על הישגים לימודיים, הפרעת שימוש בסמים (SUD), עבריינות, ודיכאון.
במחקר זוהו קבוצה ארצית של אינדיבידואלים עם גיל יחסי צעיר (ילידי נובמבר-דצמבר) וקבוצת השוואה עם גיל יחסי מבוגר (ילידי ינואר-פברואר). מתוך המדגם הכולל של 297,840 אינדיבידואלים ל-6,528 עם אבחנה של ADHD בילדות. ארבעת התוצאות נמדדו בגילאים 15 עד 23 שנים. בחנו את ההשפעות העיקריות, וההשפעה ההדדית (אינטראקטיביות) של גיל יחסי צעיר ו-ADHD, על תוצאות ארוכות טווח.
תוצאות המחקר הראו כי באנשים ללא ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר לדיכאון, ולהישגים לימודיים נמוכים, אך לא לעבריינות ופלילים. באנשים עם ADHD, גיל יחסי צעיר היה קשור לסיכון מוגבר להפרעת שימוש בסמים (SUD), והישגים לימודיים נמוכים, אך לא לדיכאון ולא לעבריינות. נראתה אינטראקציה בין גיל יחסי צעיר לבין ADHD לסיכון מוגבר לדיכאון. ראו השפעות גיל צעיר יחסיות שמוסיפות לראיות התומכות בגישה גמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, ומדגישות את החשיבות להשוואות קפדניות של התאמת הגיל במהלך הערכה לתסמיני ADHD בילדות.

להיות בין הצעירים בכיתה בבית ספר מעמידה את הילד בנחיתות ביחס למגוון השלכות, כולל הישגים לימודיים וספורטיביים. תופעה זו, המכונה אפקט הגיל היחסי, מופיעה גם בהפרעת קשב ריכוז/היפראקטיביות .(ADHD) מספר מחקרים רחבי היקף מדווחים על שיעורים גבוהים יותר של אבחון וטיפול תרופתי בADHD בקרב ילדים שהיו צעירים יחסית מבני גילם. ממצאים אלה אינם מוסברים ע"י עונת השנה בה היתה הלידה, שכן השוואות בין ארצות ומדינות מצביעות על כך שההבדלים בהשלכות מתייחסים לסף הקובע לתחילת שנת הלימודים ולא לחודש הלידה כשלעצמו.
סקירה שיטתית עדכנית של השפעת הגיל היחסי על הפרעת קשב וריכוז זיהתה 20 מחקרים, מתוכם 16 דיווחו על שיעור גבוה יותר משמעותית של ילדים צעירים יחסית שאובחנו עם ADHD או מטופלים בה. מטא-אנליזה שכללה 17 מתוך 20 המחקרים הצביעו עוד על יחס סיכון משמעותי של 1.27 לקבלת תרופות ל – ADHD מחקרים אלה כוללים מחקרים גדולים מאד של cohort ורישום על פני מדינות ויבשות רבות, עם גילאים משתנים של כניסה לבית הספר ושיעורי רישום מרשמים לתרופות.
המחקרים מבוססים על רישום משבדיה, פינלנד, נורבגיה ואיסלנד הצביעו כולם על השפעות גיל יחסיות משמעותיות על הפרעות קשב וריכוז ADHD, אך יוצא מן הכלל הוא מערך הנתונים הדני שדיווח על חוסר השפעת גיל יחסי על השימוש בתרופות לטיפול ב-ADHD-הסבר הסביר ביותר להיעדר השפעת גיל יחסית בדנמרק הוא הגישה הגמישה יותר לגיל תחילת בית הספר, עם שיעור גבוה של ילדים צעירים יחסית שעוכב בשנה אחת. בסך הכל, הממצאים על השפעת הגיל היחסית על הפרעת קשב וריכוז מעלים את האפשרות שההפרעה עלולה להיות מאובחנת יותר בקרב הילדים הצעירים ביותר, ולפיכך הפחות בוגרים מבחינה התפתחותית בכיתה (או לחילופין, שההפרעה עלולה להיות תת מאובחנת בקרב הילדים המבוגרים ביותר בכיתה). הנתונים ממרשם שוודי ארצי הצביעו על כך שלילדים שנולדו בנובמבר ודצמבר, הצעירים בכיתה, סבירות גבוהה יותר להיות מאובחנים עם ADHD , או לקבל מרשם לטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז , בהשוואה לאלו שנולדו בינואר ופברואר. עם זאת, לא הופיעו הבדלים מקבילים עבור תסמיני הפרעת קשב וריכוז מדווחים על ידי הורים או עצמיים בשתי קבוצות משלימות מבוססות אוכלוסייה של תאומים בני 9 שנים ומבוגרים. מחקר נוסף בארצות הברית דיווח רק על השפעת גיל יחסית חלשה עבור דירוג הורים על תסמיני ADHD אך השפעה חזקה בדירוג מורים. ממצאים אלה, עולים בקנה אחד עם האפשרות שתפיסות המורים של חוסר בשלות ביחס לעמיתים עשויות לתרום לאבחון יתר של ADHD בקרב הילדים הצעירים ביותר בכיתה.
הקשר הרחב יותר להשפעת הגיל היחסית על ADHD מתייחס ל-3 תצפיות. ראשית, ADHD נמצאת בקצה הקיצוני של רצף של סימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות-אימפולסיביות. שנית, תסמיני ADHD (למשל, "תנועתיים אנרגטיים", "פליטת תשובות", " חסרי סבלנות קושי לחכות לתור") שכיחים בקרב ילדים צעירים ויורדים באופן כללי עם הגיל. שלישית, אבחון ADHD מסתמך על השוואה יחסית לילדים אחרים בני אותו גיל: על הילד להראות סימפטומים של חוסר קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות במידה משמעותית יותר מהאופייני לגילם, כדי לקבל את האבחנה. ככזה, ילד המציג תסמיני ADHD במידה בינונית, אך מתחת לסף האבחון, עשוי להיראות כמי שחצה את הסף לאבחון אם לא מדויק בהשוואה לילדים בוגרים במידת מה. בתרחיש זה, למרות שרובם הגדול של הילדים בקבוצה המוגדרים הן על ידי אבחנה של ADHD והן על ידי גיל יחסי צעיר עדיין צפויים להיות עם הפרעות קשב וריכוז "אמיתיות" (כלומר, אבחנה שאינה תלויה בגיל יחסית צעיר), חלק קטן מהם צפויים להיות ADHD פחות חמורות עקב חציית הסף לאבחון בין השאר בגלל חוסר הבשלות היחסית שלהם
באמצעות מערך נתונים גדול המבוסס על רישום שוודי, רואים שבאנשים ללא ADHD, היותם צעירים בכיתה מגביר הסיכון לרמה נמוכה בהשכלה, דיכאון ו-SUD, אך לא לפלילים, בגילאי 15 עד 23 שנים. . עוד צפינו בהשפעות נוספות של גיל יחסי צעיר ו-ADHD המזהות אנשים בסיכון הגדול ביותר לתוצאות השליליות: גיל יחסי צעיר הגביר את הסיכון, מעבר להשפעה הגדולה המיוחסת ל-ADHD, ל-SUD ולהישגים לימודיים נמוכים. גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לדיכאון או עבריינות בקרב אנשים עם ADHD, עם אינטראקציה משמעותית בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עבור דיכאון: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון מאוחר יותר פחתה בקרב האנשים עם ADHD, בהשוואה לאלה ללא הפרעות קשב וריכוז.
גיל יחסי צעיר היווה גורם סיכון אוניברסלי ל-SUD שלאחר מכן, עבור אנשים עם וללא ADHD. זה מראה כיצד היותו צעיר יותר מרוב חברי הכיתה מעמיד ילד בנחיתות לטווח ארוך, התנהגותית וחברתית, כך שהסיכון ל-SUD בגילאי 15 עד 23 שנים גדל, אפילו ללא תלות בהשפעה הגדולה יותר הקשורה ADHD. למניעה עתידית, תוצאות אלו מדגישות שהילד הפרט הפגיע ביותר ל-SUD הוא הילד שיש לו גם ADHD וגם צעיר יותר מבני גילו באותה כיתה. התוצאות משפרות עוד יותר את ההבנה שלנו לגבי ADHD על ידי כך שהראו שבאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, חוסר בשלות יחסית תורם לסיכון ל-SUD מאוחר יותר. דפוס דומה הופיע עבור הישגים לימודיים נמוכים, עבור אלו עם וללא ADHD. ההשפעה ארוכת הטווח של הגיל היחסי הצעיר על ההישגים הלימודים עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים, אם כי נדרש שכפול נוסף ביחס לתוצאה עבור קבוצת ADHD שבה ה-CI כלל 1.
דפוס שונה התגלה עבור דיכאון ופשע, שבו גיל יחסי צעיר לא העלה את הסיכון לתוצאות אלו עבור קבוצת ADHD . למרות שגם הגיל היחסי הצעיר לא העלה את הסיכון לפשע מאוחר יותר עבור אנשים ללא ADHD . עבור דיכאון נמצאה השפעה מובהקת ואינטראקציה משמעותית בין גיל יחסי ומצב ADHD: השפעת הגיל היחסי הצעיר על דיכאון הופחתה באופן משמעותי בקרב אנשים עם ADHD, בהשוואה לאלו ללא ADHD. הפחתה יחסית זו בסיכון לדיכאון בקרב הצעירים בכיתה עם ADHD עולה בקנה אחד עם ADHD שעלול להיות פחות חמור בקרב אלה שהיו צעירים בכיתה, בהתאם לאבחון היתר של השפעת הגיל היחסית על ADHD. עם זאת, הראיות לחשבון זה מוגבלות באופן כללי בנתוני המחקר. מחקרים עתידיים יכולים לחקור עוד יותר את האפשרות של ADHD פחות חמור בקרב אנשים שהיו צעירים בכיתה על ידי שימוש בשיטות אחרות, כגון ניתוחים גנטיים או הערכת שיפור בתסמיני ADHD לאורך זמן.
בהתחשב בגודל ההשפעות העיקריות המשמעותיות של הפרט, ברור שההשפעות של גיל יחסי צעיר על התוצאות הן מתונות בהשוואה להשפעות הגדולות הרבה יותר כאשר הן קשורות לאבחון ADHD. בעוד אנו מכירים בהשפעה הגדולה הקשורה לאבחון ADHD, עלינו לשים לב גם למגבלה בלתי נמנעת של ניתוחי המחקר בכך שלא ניתן היה להפריד, בקבוצת ADHD בגיל היחסי הצעיר, בין מקרי ADHD "האמיתיים" לאלו המשקפים אפשרי סיווג שגוי עקב גיל יחסי צעיר. משמעות הדבר היא שאולי זלזלנו בגודל ההשפעות, למרות שגודל המדגם הגדול מאוד איפשר לנו להבחין בהבדלים משמעותיים בין קבוצות הפרעת קשב וריכוז צעירים בכיתה ובוגרים בכיתה. מגבלה נפרדת היא שזיהוי מקרי ADHD הסתמך על אבחון מבוסס רישום של הפרעת קשב וריכוז ומתן תרופות ל- ADHD. למרות שאין נתוני חומרה או סימפטומים ברשומות, הממצאים מסתמכים על חולי ADHD שעלולים להיות מושפעים בצורה חמורה יותר מאשר אנשים עם ADHD שאינם מקבלים או פונים לתמיכה רפואית. מגבלה נוספת היא שנתוני המעקב שלנו הוגבלו לנתונים שנאספו מ-2005 עד 2013. יש צורך בשכפול נוסף עם נתונים עדכניים יותר, במיוחד לאחר יישום ה-DSM-5, שהעלה את מגבלת הגיל של הופעת סימפטומים מגיל 7 עד 12 שנים באבחון של ADHD.
בנתוני הרישום השוודי הללו, השכיחות של אבחנה של ADHD הייתה 2.8% בקרב הצעירים בכיתה (ילידי נובמבר-דצמבר) ו-1.7% בקרב הבוגרים ביותר בכיתה (ילידי ינואר-פברואר).

אם תפיסות של חוסר בשלות ביחס לעמיתים תורמות לאבחון יתר של הפרעת קשב וריכוז בקרב הצעירים בכיתה, היינו מצפים למצוא ראיות לכך שאופי הפרעות קשב וריכוז, ובהמשך הקשר של ADHD עם תוצאות שליליות ארוכות טווח עשויות להיות שונות עבור אלה, שהיו צעירים בכיתה. האינטראקציה המשמעותית שנצפתה בדיכאון בין הגיל היחסי לסטטוס ADHD עולה בקנה אחד עם אפשרות זו: הקשר בין אבחון ADHD ודיכאון שלאחר מכן הנו מופחת בקרב הצעירים בכיתה. לגבי עבריינות, התוצאות היו באותו כיוון, אך האינטראקציה לא הייתה מובהקת סטטיסטית. ממצאים אלו מצביעים עוד על כך שחוסר בשלות לא סביר שהינו חלק מהמנגנון הבסיסי שמוביל להגברת הסיכון להפרעות קשב וריכוז ולתוצאות השליליות של דיכאון ופלילים, בהתחשב בכך שהגיל היחסי הצעיר לא היה גורם סיכון לתוצאות אלו בקרב אנשים עם ADHD. לעומת זאת, חוסר בשלות יחסית העלה את הסיכון ל-SUD והישגים לימודיים נמוכים אצל אנשים עם ADHD.

מחקר חדש ניהול הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ע"י אימון המוח בטכניקת 'נוירו פידבק'

Managing attention deficit disorder by training the brain
Electrophysiological correlates of improved executive function following EEG neurofeedback in adult attention deficit hyperactivity disorder, Marie-Pierre Deiber, Tomas Ros. University of Geneva (UNIGE) and University Hospitals of Geneva (HUG), Switzerland, Clinical Neurophysiology, June 29, 2021

במחקר חדש משוויץ, מדענים בחנו טכניקת 'נוירו פידבק', המאפשרת לחולי ADHD לאמן את הקשב ותשומת הלב, על סמך משוב מיידי מרמת הפעילות המוחית שלהם. צוות מדעני המוח מצא כי לא זו בלבד שלאימון הייתה השפעה חיובית על יכולות הריכוז של המטופלים, אלא גם כי שיפור הקשב קשור קשר הדוק לתגובה משופרת מהמוח – גל P3 – המשקף אינטגרציה של מידע במוח.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פוגעת בכ- 7% מהילדים, עם סיכוי של שניים מתוך שלושה להתמיד בבגרותם. הפרעה נוירו-התפתחותית זו מאופיינת בקשיי ריכוז, הסחת דעת מוגברת, אימפולסיביות והיפראקטיביות. כיום מטפלים בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בתרופות פרמצוטיות העלולות להיות עם תופעות לוואי לא רצויות. זו הסיבה שמדענים מאוניברסיטת ז'נבה (UNIGE) ומבתי החולים האוניברסיטאיים של ז'נבה (HUG), שוויץ, בחנו טכניקה חדשה בשם "נוירו פידבק". הממצאים הם בעלי גישה פתוחה ופורסמו בכתב העת Clinical Neurophysiology.
במחקר נמצא כי טכניקת "נוירו פידבק" מאפשרת לחולי ADHD לאמן את הקשב ותשומת הלב, בהתבסס על משוב מיידי מרמת הפעילות המוחית שלהם. צוות מדעני המוח מצא שלאימון הייתה השפעה חיובית על יכולות הריכוז של המטופלים, וגם הביא לשיפור הקשב, שקשור בקשר הדוק לתגובה מוגברת מהמוח – גל P3 – הידוע כמשקף אינטגרציה של מידע במוח, עם אמפליטודה P3 גבוהה יותר שמעידה על תשומת לב רבה יותר כלפי מטרות שזוהו.
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מתפתחת בילדות ומובילה לקשיים רבים בקשב, תשומת לב, ריכוז, ואימפולסיביות. ההפרעה היא גנטית עם קשר לגורמים סביבתיים, אשר מאופיינת במחסור בדופמין, נוירוטרנסמיטר המעורב בתפקודים ביצועיים. הפרעות אלה נמשכות לרוב לבגרות ומובילות לבעיות בתפקוד מערכת יחסים וחברתי-מקצועי, מה שגורם לאנשים הסובלים מהפרעה זו לפנות לאלכוהול או לסמים"- מארי פייר דייבר, חוקרת במחלקה פסיכיאטריה בפקולטה לרפואה UNIGE.
כיום מטפלים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בתרופות המגבירות את ריכוז הדופמין, מה שמשפר את הקשב, ותשומת הלב של המטופל. מכיוון שההפרעה מלווה לעיתים קרובות בדיכאון, חרדה(depression, anxiety) או אפילו הפרעות דו קוטביות ((bipolar disorders, הטיפול משולב בדרך כלל עם פסיכותרפיה. “עם זאת, טיפולים תרופתיים יכולים להיות מלווים בתופעות לוואי משמעותיות, כמו עצבנות, הפרעות שינה, אך גם סיכון מוגבר לפתח הפרעות פסיכיאטריות אחרות או מחלות לב וכלי דם", מסביר רולנד האסלר, חוקר למומחיות פסיכיאטרית. "זו הסיבה שרצינו לחקור טיפול לא תרופתי לחלוטין ולא פולשני על בסיס העיקרון של 'נוירו פידבק'."
נוירו פידבק הוא סוג של התערבות נוירו-קוגניטיבית המבוססת על אימון של אותות מוח "בזמן אמת". באמצעות אלקטרו-אנצפלוגרם (EEG) עם 64 חיישנים, המדענים לוכדים את הפעילות החשמלית של נוירונים בקליפת המוח וממקדים את הניתוח שלהם בקצב האלפא הספונטני (עם תדירות סביב 10 הרץ), ומצמיד את תנודות האמפליטודה שלו למשחק וידאו שהחולים יכולים לשלוט בו בכוח תשומת הלב שלהם. "מטרת הנוירו פידבק היא לגרום למטופלים להיות מודעים לרגעים שהם כבר לא קשובים. עם התרגול, רשתות המוח אז לומדות להפחית את חסימת הקשב באמצעות נוירופלסטיות (היכולת של המוח ליצור ולארגן מחדש קשרים סינפטיים, בעיקר כתגובה ללמידה או ניסיון), מסביר תומאס רוס. לשם כך מחובר ה- EEG של המטופל למחשב המציג את תמונת מעבורת החלל. כאשר המטופל נמצא במצב מוחי קשוב (קצב אלפא נמוך), הדבר גורם למעבורת החלל להתקדם. אך ברגע שהמטופל מוסח או מאבד תשומת לב (קצב אלפא גבוה), זה עוצר את תנועת מעבורת החלל באופן מיידי. מול עצירת מעבורת החלל, המטופל מבין שהוא כבר לא שם לב וממקד מחדש כדי להפעיל מחדש את המעבורת.
להכשיר את המוח להתמקד ללא תרופות? כדי למדוד את ההשפעות של אימון נוירו פידבק, צוות ז'נבה ערך מבחן קשב ל-25 מבוגרים עם ADHD ול-22 קבוצת בקרה ללא ADHD. התוצאות הראו כי, בתחילת המחקר, חולי ADHD עשו יותר טעויות והיו להם זמן תגובה משתנה יותר מהמשתתפים בבקרה, בהתאם לסימנים של תשומת לב לקויה. לאחר 30 דקות של אימון נוירו פידבק, המשתתפים עברו שוב את מבחן הקשב. הממצא הראשון היה שזיהוי הגירוי ושונות התגובה שופרו, דבר המצביע על שיפור קשב. אבל מה שעניין את החוקרים יותר מכל היתה ההשפעה של אימון הנוירו פידבק על רכיב P3, אשר הוכח בעבר כמופחת ב- ADHD, וקשור ישירות לעיבוד הנוירו-קוגניטיבי של הגירוי. ככל שאמפליטודת ה- P3 גבוהה יותר, עיבוד הגירוי יעיל יותר והתגובה למשימת הקשב מדויקת יותר. אמפליטודת ה- P3 גדלה באופן משמעותי לאחר אימון נוירו פידבק, והייתה קשורה ישירות להפחתה במספר השגיאות שביצעו המטופלים.
מחקר זה מראה: ראשית, כי מפגש נוירו פידבק בודד בן 30 דקות יכול לגרום לפלסטיות (היכולת של המוח ליצור ולארגן מחדש קשרים סינפטיים, בעיקר כתגובה ללמידה או ניסיון) לטווח קצר במוח ומעודד שיפור קשב בחולי ADHD. שנית, הוא תומך בקיומו של סמן אלקטרו-פיזיולוגי לעיבוד קשב ב ADHD. לפיכך, ה- P3 יכול להיות סמן מוחי שיאפשר להבין טוב יותר את המנגנונים הנוירו-קוגניטיביים של ADHD. לבסוף, מאחר שההשפעות ניכרות בטווח הקצר, המדענים מתכננים לבצע טיפול נוירו פידבק המבוסס על מספר אימונים, במטרה לבחון אם הפלסטיות של המוח מתחזקת לאורך זמן. המטרה הסופית היא לאפשר למטופלים ללמוד להתרכז ללא תרופות ולהיות מסוגלים לאמן את מוחם בנוחות ביתם.

הערותיי: התעכבתי על מחקר חדש זה, כי ראוי שיפתחו טכניקות חדשות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ללא תרופות, וזה מה שמנסים החוקרים לעשות במחקר זה. אם כי טכניקת נוירו פידבק מוכרת וידועה כבר כעשרים שנה והשתמשו בה אבל לא גרמה לפריצת דרך בטיפול ב- ADHD. אני אראה זאת כהפתעה גדולה וטובה אם טכניקות טיפול כאלה תפותחנה ותהפכנה לישימות לכלל בעתיד הקרוב הצפוי. בינתיים יש את התרופות לטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ביחוד הסטימולנטים העושות את העבודה היטב, ובשימוש מושכל בהן, לא נצפות תופעות לוואי קשות, ובמידה וקורות כאלה ניתן בתבונה להתגבר עליהן ללא השארת חותמן על המטופל.

אבחון ADHD בילדות מגביר את הסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן

הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות הינן קשורות לסיכון מוגבר להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן, על פי תוצאות סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמו במאי 2021 JAMA Psychiatry

Childhood ADHD diagnosis increases risk for subsequent psychotic disorder
Childhood ADHD appeared linked to increased risk for a subsequent psychotic disorder, according to results of a systematic review and meta-analysis Mikaïl Nourredine, JAMA Psychiatry 2021 May

עדויות אפידמיולוגיות הבוחנות את הקשר בין הפרעות קשב והיפראקטיביות, לבין הפרעה פסיכוטית נותרות לא עקביות במידה רבה, כתב Mikaïl Nourredine ועמיתיו מבית החולים האוניברסיטאי ל- Pharmaco Toxicology בליון בצרפת. מכיוון שהפרעות פסיכוטיות גורמות לדרגת נכות גבוהה, חשוב להעריך גורמי סיכון פוטנציאליים. מטרת המחקר הייתה לסנתז את הראיות הקיימות ביחס לקשר בין ADHD בילדות לבין הסיכון שלאחר מכן להתפתחות כל הפרעה פסיכוטית, בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה.
החוקרים חיפשו בארבעה מאגרי מידע מהקמתם ועד 7 ביולי 2020, וכללו מחקרי עוקבה ובקרת מקרים, שבדקו את הסיכון היחסי לפתח הפרעה פסיכוטית בקרב אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בגילאים מתחת לגיל 18 שנה, לעומת קבוצת אנשים ללא ADHD. הקשר בין הפרעות קשב וריכוז להפרעה פסיכוטית על פי סיווג בינלאומי שימש כתוצאות והמדדים העיקריים. במחקר נכללו 15 מחקרים בסקירה ואוגדו 12 במטה-אנליזה, שייצגו 1.85 מיליון אנשים.
התוצאות הראו עלייה משמעותית בסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן הקשורה לאבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות, עם אפקט יחסי משולב של 4.74 (95% CI, 4.11-5.46).
Nourredine ועמיתיו לא הבחינו בהבדלים מובהקים בניתוחים בין הקבוצות לניתוחי תת-קבוצות על פי הפרעה פסיכוטית (OR = 5.04; 95% CI, 4.36-5.83) או סכיזופרניה (OR = 4.59; 95% CI, 3.83-5.5). עם שימוש בציון המין ותוצאות הטיות כמשתנים, החוקרים גילו כי מטה-רגרסיות אינן מובהקות. הם גם לא דיווחו על עדויות להטיות בפרסום.
כדי לשפר את הידע שלנו, יש לערוך מחקרי מחזור נוספים", כתבו Nourredine ועמיתיו. באופן אידיאלי, מחקרים אלה יבטיחו מעקב ארוך מספיק בכדי להסביר את הגיל הממוצע בו הפרעות פסיכוטיות מתפתחות. מחקרים כאלה צריכים לשקול את השימוש בפסיכו-סטימולנטים ואת התפקיד של הפרעת שימוש בחומרים ממכרים במסלול הסיבתי בין ADHD לבין הפרעה פסיכוטית.

תגובתי: מחקר חשוב ועלינו לאמצו כסמן דרך להתנהלות בהפרעות נפשיות, מחד גיסא. מאידך, איני פסיכיאטר אולם לאור ניסיוני כעוסק בתחום אבחון ייעוץ וטיפול ב- ADHD ונלוותיה בשמונה עשרה השנים האחרונות, אני סבור כפי שפרסמתי באתרי לפני מעל 10 שנים כי הפרעות נפשיות השונות הן גנטיות משפחתיות ומצויות כמצבור גנטי במשפחה מסויימת ויכולות להופיע באופנים שונים אצל הצאצאים כמו הפרעות קשב, חרדה, דיכאון, הפרעה פסיכוטית, סכזופרניה,, הפרעה דו-קוטבית ועוד.

…המשכיות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מהאדם הקדמון לימינו אנו- כיצד זה קרה? ואיזה שינויים חלו מאז?

אנליזה של הגנום בדגימות מבני אדם ניאנדרתלים (Neanderthals האדם הקדמון) ומודרניים, מראה ירידה בווריאנטים גנטיים הקשורים לסמנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

Genomic analysis of the natural history of ADHD using Neanderthal and ancient Homo sapiens samples Paula Esteller-Cucala, Stephen V. Faraone, Faculty of Biology Institute of Biomedicine University of Barcelona, Scientific Report, May 27, 2020

לפי מחקר חדש, תדירות ווריאנטים גנטיים קשורים להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) פחתה בהדרגה בשושלת האנושית אבולוציונית מפליאוליתית (Paleolithic – תקופת האבן הקדומה) עד ימינו.
ניתוח גנומי חדש משווה בין מספר ווריאנטים גנטיים הקשורים ל- ADHD שתוארו באוכלוסיות אירופיות נוכחיות כדי להעריך את התפתחות הגנום בדגימות של המין האנושי (Homo sapiens), המודרני והעתיק, ובדגימות של בני האדם הניאנדרתלים (Homo neanderthalensis). על פי המסקנות, לא ניתן היה להסביר את הנטייה הנמוכה שנצפתה באוכלוסיות אירופאיות בגלל התערובת הגנטית עם אוכלוסיות אפריקאיות או בשל צירוף של גנים ממערכות שונות ע"י הכלאה של חלקים גנומיים ניאנדרטליים עם הגנום שלנו.
האם הפרעות קשב וריכוז היא ערך הסתגלותי בשושלת האבולוציונית של בני האדם?
הפרעת הקשב והיפראקטיביות (ADHD) היא שינוי בהתפתחות העצבים שיכולה להשפיע רבות על חיי האנשים שנפגעים בה. מאופיינת קלינית ע"י היפראקטיביות, אימפולסיביות ואי-קשב, הפרעה נפוצה מאוד בקרב אוכלוסיות מודרניות בשכיחות של 5% בקרב ילדים ומתבגרים, ויכולה להימשך למבוגרים.
על פי תיאוריית המיסצ'צ'ט הידועה, שינויים תרבותיים וטכנולוגיים שהתרחשו באלפי השנים האחרונות אפשרו לנו לשנות את הסביבה שלנו כדי לאמץ אותה לצרכים הפיזיולוגיים שלנו בטווח הקצר. עם זאת, בטווח הארוך, שינויים אלה קידמו חוסר איזון ביחס לסביבה בה התפתחו אבותינו הציידים-מלקטים. לפיכך, ניתן היה להעדיף מספר תכונות כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות האופייניות לאנשים עם ADHD לסביבת האבות הקדמונים הנשלטים על ידי אורח חיים נוודי. עם זאת, אותן תכונות הופכות להיות ללא הסתגלות לסביבה אחרת, הקשורות לתקופות אחרונות יותר שאין צורך בנדידה.
מדוע ADHD זו אחת ההפרעות השכיחות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים?
מחקר חדש המבוסס נערך על 20,000 אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) וכ- 35,000 קבוצת בקרה, חושף את הווריאציות הגנטיות והאללים (אחד מכמה גנים הגורמים לביטוי שונה של תכונה תורשתית מסוימת) הקשורים ל- ADHD נוטים להימצא בגנים שאינם סובלניים למוטציות הגורמות לאובדן תפקוד, מה שמראה את קיומו של לחץ סלקטיבי על פנוטיפ זה.
לטענת המחברים, השכיחות הגבוהה של הפרעות קשב וריכוז בימינו יכולה להיות תוצאה של בחירה חיובית שהתרחשה בעבר. למרות היותו פנוטיפ שלילי בהקשר הסביבתי החדש, השכיחות עדיין תהיה גבוהה מכיוון שלא עבר זמן רב להיעלמות.
עם זאת, בשל היעדר נתונים גנומיים זמינים לגבי הפרעות קשב וריכוז, אף אחת מההשערות אינה נוגדת עד כה מבחינה אמפירית ניסיונית.
האנליזה במחקר היא ערובה לנוכחות של לחצים סלקטיביים שפעלו במשך שנים רבות כנגד הווריאציות הקשורות ל-ADHD. תוצאות אלה תואמות את תיאוריית חוסר ההתאמה (mismatch theory) אך מראים כי לחצים סלקטיביים שליליים החלו לפני המעבר בין פליאוליתית – תקופת האבן הקדומה, לניאוליתית – האדם הקדמון (Palaeolithic and the Neolithic), לפני כעשרת אלפים שנה.
הערותיי: מעניין, מסקרן והגיוני. אם כך, הסימפטומים של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) התהוו ב"אשמת" אבותינו הקדמונים שנזקקו לתכונות אלה לצרכיהם היום יומיים ולמחייתם (לציד). והשפעה הגנטית זו נותרה בחלקה עד היום, אצל חלק מאוכלוסיות יותר שכנראה נזקקים להם, ובתרבויות אחרות פחות. אפשר לפתח תאוריות רבות כאלה ואחרות תוך גלישה לתחום הפילוסופי.

קשר גנטי בין ADHD בילדות לדיכאון בבגרות

קשר גנטי בין בעיות רגשיות, חברתיות ופסיכיאטריות בילדות לדיכאון במבוגרים

Genetics linked to childhood emotional, social and psychiatric problems  University of Queensland, Prof Middeldorp University of Queensland, Australia, April 16, 2020
Genetic Associations Between Childhood Psychopathology and Adult Depression and Associated Traits in 42 998 Individuals .Wonuola A. Akingbuwa et al, JAMA Psychiatry

בעיות רגשיות, חברתיות ופסיכיאטריות בקרב ילדים ומתבגרים נקשרו לרמות גבוהות של פגיעות גנטית לדיכאון אצל מבוגרים. מדענים מאוניברסיטת קווינס לנד באוסטרליה גילו את הממצא תוך ניתוח הנתונים הגנטיים של יותר מ- 42,000 ילדים ומתבגרים משבע קבוצות ברחבי פינלנד, הולנד, נורבגיה, שוודיה ובריטניה. החוקרים מצאו קשר גם לפגיעות גנטית גבוהה יותר לנדודי שינה, נוירוטיות ומדד מסת גוף. לעומת זאת, משתתפי המחקר עם ציונים גנטיים גבוהים יותר בהישגים אקדמיים וברווחתם הרגשית, נמצאו עם פחות בעיות ילדות.
החוקרים חישבו את רמת הפגיעות הגנטית של אדם על ידי הוספת מספר גנים בסיכון, הייתה להם בגלל הפרעה או תכונה ספציפית, ואז ביצעו התאמות על סמך רמת החשיבות של כל גן. נמצא שהקשר היה לרוב דומה לאורך הגילאים. תוצאות המחקר הראו כי ישנם גורמים גנטיים משותפים המשפיעים על מגוון תכונות ובעיות פסיכיאטריות וקשורות לאורך אורך חייו של אדם.
כ-50%  מהילדים והמתבגרים הסובלים מבעיות פסיכיאטריות, כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), ממשיכים לחוות בעיות נפשיות כמבוגרים, והם נמצאים בסיכון להתנתק מקהילת בית ספר שלהם כמו בעיות חברתיות ורגשיות אחרות. הממצאים חשובים מכיוון שהם רומזים על המשכיות בין בעיות נפשיות בילדות למבוגרים, אשר מוסברת בחלקה ע"י סיכון גנטי. לפיכך, אנשים בסיכון להיפגע צריכים להיות במוקד תשומת הלב והטיפול הממוקד.
אף על פי שהפגיעות הגנטית אינה מספיק מדויקת בשלב זה כדי לחזות אינדיבידואליות לגבי התפתחות הסימפטומים של האדם לאורך זמן, היא עשויה להיות כזו בעתיד, בשילוב עם גורמי סיכון אחרים. דבר העשוי לתמוך ברפואה מדויקת על ידי מתן טיפולים ממוקדים לילדים בסיכון הגבוה ביותר לבעיות רגשיות וחברתיות מתמשכות.
הערותיי: כפי שטענתי שוב ושוב כבר לפני למעלה מעשור שנים, על סמך קליניקה עשיר של אלפי מטופלים, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות נפשיות הן כולן גנטיות משפחתיות. כשאני נוכח בהורה עם בעיות נפשיות וילדו מאובחן על ידי עם הפרעת קשב (ADHD) אזי אני חוזה שהילד עלול לפתח עם בגרותו הפרעה נפשית כמו חרדה דיכאון ועוד, ולכן יש לטפל בילד טיפול רפואי משולב כדי לנסות למנוע (אולי) התפתחות כזו, אם כי הגנטיקה בד"כ גוברת למרות טיפול מיטבי בילד. 

רעלת היריון מגבירה סיכון התפתחותי בצאצאים

רעלת הריון מגבירה את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחותיות בקרב הצאצאים

Preeclampsia during pregnancy increases risk for neurodevelopmental disorders among offspring, Allen J. Wilcox, Sun BZ, et al. JAMA Psychiatry, April 2, 2020

נראה כי רעלת הריון בהריונות בזמן משפיעה לאורך זמן על התפתחות עצבית של הילד, על פי תוצאות מחקר פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה שפורסם החודש ב- JAMA Psychiatry.
Allen J. Wilcox, head of the reproductive epidemiology group at the National Institute of Environmental Health Sciences, אמר כי רעלת הריון במונחים היא בדרך כלל מצב קל, ואנחנו בדרך כלל לא רואים בכך שום תוצאה לבריאות התינוק. תוצאות המחקר מראות שמשהו בפתולוגיה של רעלת הריון עשוי לגרום למגוון רחב ומפתיע של בעיות נוירולוגיות בקרב ילדים, על ידי מנגנונים שבשלב זה בלתי מובנים. אם היינו יכולים להבין טוב יותר את המנגנונים הביולוגיים הללו, היינו יכולים לפתח אמצעי מניעה שישפרו את תוצאות הילד.
רעלת הריון – הפוגעת בכ-4% מההריונות, על פי מחקרים קודמים – היא הפרעה בהתהוות שלייה לא תקינה, כלי דם לא מוסדרים ודלקת אימהית המאופיינת על ידי יתר לחץ דם וחוסר תפקוד איברים. מחקרים אחרים הראו קשרים בין רעלת היריון לשיתוק מוחין, להפרעות קשב וריכוז (ADHD) והפרעת בספקטרום אוטיזם בקרב צאצאים. יתר על כן, רעלת הריון היא גורם מרכזי ללידה מוקדמת מכיוון שהטיפול הפסקני שלה הוא הלידה.
החוקרים כיוונו לקבוע את הקשר בין רעלת הריון לבין תוצאות רבות של התפתחות עצבית שלילית בקרב צאצאים לאחר שלא נכללו לידות מוקדמות. הם ניתחו נתונים של 980,560 ילדים (51.2% בנות) שנולדו בשנים 1991-2009 באמצעות מרשם הלידות הרפואי של נורבגיה. הם קישרו נתונים אלה למידע דמוגרפי אחר, חברתי ובריאותי מסטטיסטיקה נורבגית. מעקב ממוצע היה 5.6 שנים.
קשרים בין רעלת הריון בהריונות בזמנם, לשיתוק מוחין, הפרעות קשב וריכוז (ADHD), אוטיזם (ASD), אפילפסיה, מוגבלות שכלית ואובדן ראייה או שמיעה, שנקבעו באמצעות רגרסיה לוגיסטית רב משתנית, שימשו כתוצאות ומדדים עיקריים של המחקר. התוצאות הראו כי 28,068 ילדים (2.9%) נחשפו לרעלת הריון. ילדים אלו היו בסיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז, לאוטיזם, אפילפסיה, ונכות שכלית. החוקרים צפו גם בקשר לכאורה בין חשיפה לרעלת הריון ושיתוק מוחין.
למרות שהתוצאות עצמן היו נדירות בקרב לידות רגילות והעלייה המוחלטת בסיכון עם רעלת הריון מצד האם הייתה קטנה, הערכות הסיכון הללו היו חזקות להתאמה לגורמים חברתיים ודמוגרפיים. יתר על כן, אסוציאציות אלה מציעות דרכים בהן מצבים לפני לידה עשויים להעלות את הסיכון להפרעות נוירו-התפתחויות.

מחקרים על עקביות נטילת תרופות ADHD, והאם צריך להתמיד ומדוע? המלצותיי לתקופת הקורונה מי חייב ומי לא להמשיך בטיפול תרופתי

 

ילדים המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז לרוב אינם נוטלים תרופות באופן קבוע
Kids diagnosed with ADHD often don't take medication regularly, Daryl Efron Archives of Disease in Childhood,  Feb 3, 2020

מחקר חדש מצא כי ילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD ) לא נוטלים את התרופה שנקבעה להם 40% מהזמן. המחקר, שהובל על ידי המכון לחקר ילדים Murdoch (MCRI) ופורסם ב- Archives of Disease in Childhood, מראה כי הכיסוי התרופתי הממוצע, סך כל זמן התרופות בין המרשם הראשון למועד האחרון שנפרע, היה 60% בלבד.
השימוש בתרופות היה גבוה יחסית בחודשים הראשונים, ואז פחת בהדרגה, ורק גבר שוב לאחר חמש או שש שנות טיפול. בנוסף, ילדים ממשפחות מצוקה חברתית שקיבלו טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז נטו פחות לקחת את התרופה בעקביות. ידוע שמשפחות סוציו-אקונומיות חלשות  יכולות להתקשות יותר להשתתף במפגשים רפואיים, כאשר גורמים לזה כוללים עלויות המפגש הרפואי, קשיים בתעבורה והיעדרות מהעבודה.
המחקר הראה כי הכיסוי התרופתי הממוצע היה 81% ב-90 הימים הראשונים וצנח ל 54% לאחר 90 יום. מאידך, מעט מאוד ידוע עד כה על ההקפדה לנטילת תרופות לטווח הרחוק יותר על ידי ילדים עם הפרעות קשב. בערך 90% מהילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז מגיבים היטב לפחות לאחת מתרופות ה- ADHD הממריצות. הפרעת קשב וריכוז זה מצב כרוני ולכן קיימת טענה חזקה שיש לתת טיפול באופן עקבי למשך מספר שנים ברוב המקרים. אולם מעשית ההקפדה על נטילת תרופות נגד הפרעות קשב אינה עולה בקנה אחד.
המחקר שנערך בקרב 3,537 ילדים בדק את כל מרשמי ה- ADHD שנלקחו בשלושת התרופות העיקריות, methylphenidate, dexamphetamine, atomoxetine,   על ידי המשתתפים במחקר האורך של ילדים אוסטרלים. המחקר מצא כי 166 ילדים (3.6%) אף פעם לא הוציאו את המרשם לתרופות להפרעות קשב וריכוז. לבנים נרשמו פי ארבע יותר מרשם לטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז, מאשר לבנות.
לממצאי המחקר השלכות קליניות חשובות. בערך אחד מכל 20 ילדים באוסטרליה לוקה בהפרעות קשב וריכוז, לפי ADHD אוסטרליה. יש לעשות מאמץ להמשיך לעסוק בילדים המפסיקים ליטול תרופות ובמשפחותיהם כדי להבטיח שיש להם יכולות לגשת להתערבויות מתאימות, אשר עשויות לכלול תרופות לצד התערבויות אחרות כמו בריאות הנפש ותמיכה חינוכית.

הפסקת טיפול תרופתי להפרעת קשב (ADHD) עלולה להפחית את איכות החיים לילדים ומתבגרים
Discontinuation of ADHD medications may decrease quality of life for children, adolescents, Tsujii N, neuropsychiatry, Kindai Uni Japan. J Clin Psychiatry April 2, 2020

ילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז ( ADHD) שהפסיקו טיפול תרופתי חוו ירידה קטנה אך משמעותית סטטיסטית באיכות החיים, לפי תוצאות סקירה שיטתית ומטה אנליזה שפורסמה ב- Journal of Clinical Psychiatry. עם זאת, מבוגרים עם ADHD שהפסיקו טיפול לא חוו ירידה זו.
מחקרים הראו כי תרופות נגד הפרעות קשב וריכוז מפחיתות את הסיכון לתאונות מכוניות; כמו כן ילדים, מתבגרים עם הפרעות נפשיות עלולים לחוות הישגים לימודיים נמוכים יותר.
שינויים באיכות החיים עשויים להוות אינדיקטור תוצאות חשוב בהחלטות הנוגעות להמשך או הפסקת התרופות עבור אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD), מעבר לשינויים בתסמינים של ADHD. התערבויות פרמקולוגיות מועילות לחולים עם ADHD קשה, לפי ההנחיות הקליניות הנוכחיות. תרופות מומלצות לאוכלוסיית מטופלים זו כוללות תרופות לא-סטימולנטים ופסיכו-סטימולנטים, כאשר הספרות העכשווית מציגה בטיחות מוגבלת ויעילות לטווח הקצר של תרופות אלה לשיפור תסמיני הפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים. מחקרים הראו כי איכות חיים משמשת כמבנה המתייחס לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אך נבדל מכיוון ששיפור בתסמינים ADHD במתאם בינוני, אך לא בצורה מושלמת, עם שיפור באיכות החיים.
במחקר הנוכחי השוו את ההשפעה של המשך והפסקת התרופות על איכות החיים של חולים עם הפרעות קשב וריכוז. הם חיפשו בשלושה מאגרי מידע תוך שימוש במונחים גנריים של הפרעות קשב וריכוז, פרמקותרפיה, המשכיות הטיפול, הפסקת הטיפול ובדיקות אקראיות מבוקרות ללא מגבלות שפה או תאריך. במחקר נסקרו 3,672 מחקרים, מתוכם תשעה עמדו בקריטריונים של הכללה שהוגדרו מראש בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. מבין תשעת המחקרים הללו החוקרים כללו חמישה במתה אנליזה, מכיוון שהם מדדו את איכות החיים והיו ניסויים אקראיים, כפולי-סמויות, מבוקרי פלסבו של הפסקת התרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. המחקרים כללו דיווחים על 1,463 חולים, מהם 894 ילדים ומתבגרים ו-569 מבוגרים.
התוצאות הראו כי הפסקת התרופות החמירה משמעותית את ציון איכות החיים בקרב חולים עם הפרעות קשב וריכוז בהשוואה להמשכיות הטיפול בתרופות. הפסקת הטיפול החמירה את הציון בקרב ילדים ומתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז, אך לא בקרב מבוגרים עם ADHD.
החוקרים ציינו כי הערכות קבועות ביחס לאיכות החיים הכוללת לאחר הפסקת הטיפול התרופתי עשויות לסייע בקבלת החלטות לגבי המשך הנסיגה או חידוש התרופות לחולים עם הפרעות קשב וריכוז. החוקרים מאמינים שתוצאות המחקר יעזרו לקלינאים לשקול את הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים של הפסקת תרופות ומיטוב טיפולים מותאמים אישית לחולים עם הפרעות קשב וריכוז.
תגובתי למחקרים, והמלצותיי לכעת בהפסקת לימודים מקורונה,מי צריך ומי לא להמשיך טיפול?
איני מסכים עם מסקנותיהם של שני מחקרים אלה. יש צורך להבחין בין אבחנות הפרעות קשב השונות, בגדול, קבוצת אבחנת הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית  שבמהותה מאופיינת באי שליטה ברגשות, עם בעיות התנהגותיות קשות, נערים שנוטים לעשן ולקחת חומרים ממכרים, מתנהגים באלימות, לוקחים סיכונים ועלולים להיפצע, עלולים להיגרר לעבריינות ועוד. הקבוצה הגדולה יותר המאובחנת עם הפרעת קשב (ADD) קלה. יתר פירוט של סיווג הפרעות קשב על פי חומרתן ומתי צריך לטפל בתרופות ומתי לא, אפשר לראות ב"קלסיפיקציה שלי להפרעות קשב" שפרסמתי באתרי כבר לפני מעל 8 שנים (29 ינואר 2012). ראה טבלה רצ"ב.
לפי מספר סקרים מעריכים כי בארץ מאובחנים עד גיל 18 שנים כ- 20% עם אבחנת קשב וריכוז (מתוכן 15% הפרעה קלה ואילו רק 5% הפרעת קשב קשה האמיתית). משמע כ-75% מהילדים מאובחנים עם הפרעת קשב קלה (ADD) שפגיעתה העיקרית היא בתפקוד הלימודי, ונכללים בהם רבים עם "לקויות למידה" (קשיי למידה מולדים גנטיים) המאובחנים בשגגה עם הפרעת קשב, מכיוון שקשיי למידה גורמים בעקיפין לתסמינים של הפרעת קשב. לדוגמא, אם ילד אינו מבין מה שהמורה מסבירה בכיתה בגלל שהוא סובל מלקות למידה בהבנת הנקרא אזי הוא משתעמם,  אינו קשוב, חולם בהקיץ, מפריע, מבקש לצאת החוצה וכך מפסיד עוד יותר בלימודים, וחוזר חלילה. מרבית המכריע של המורות אינו מבחין בזה ומפנה את הילד לאבחון הפרעת קשב כאשר בעייתו העיקרית היא לקות למידה (או יש גם מקרים עם מנת משכל נמוכה מהממוצע) ומגיעים אלי כאלה רבים עם פער לימודי של שנה- שנתיים בכיתות ג'-ה'.
לאור נתונים אלה המוכחים על ידי יום יום בעבודה הקלינית עם אלפי מטופלים, אני יודע להבחין בין אלה הזקוקים לטיפול תרופתי קבוע יחסית כולל בחופשות מלימודים ובפגרת לימודים כמו כיום בהשבתת לימודים בגלל קורונה, כמו המקרים הקשים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שתארתי לעיל, לבין אלה המקרים הקלים שעיקרם קשיי למידה שאינם זקוקים לטיפול תרופתי בקביעות אלא רק בתקופת הלימודים, וגם בעת החופשות בימים שילמדו או יקבלו הוראה פרטית ובימי חופש מסויימים לשם קריאת ספרים. קריאת ספרים חשובה לא פחות מלימודים וטיפול עם סטימולנטים מדרבן ומקל על הקריאה.

            ANTEBI'S ADHD CLASSIFICATION                      

גורם העוני בילדי ADHD נחשב כקורמובידיטי ומקבלים יותר תרופות

תרופות להפרעות קשב (ADHD) נרשמו בשיעורים גבוהים יותר לילדים מאזורים עניים

ADHD medication prescribed at higher rates to children from poor areas, Samuel P.T. Nunn, St. James University Hospital in England BJPsych, February 25, 2020

ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)  באזורים עניים עשויים להיות עם סיכוי גבוה יותר באופן משמעותי לקבל תרופות להפרעת קשב שלהם מאשר ילדים עם הפרעות קשב וריכוז החיים באזורים אמידים, כך עולה ממחקר שנערך בבריטניה ופורסם בכתב העת הבריטי לפסיכיאטריה. ממצא זה חשוב מכיוון שיש לו השלכות על העוסקים בקליניקה וקובעי מדיניות באנגליה.
מחקרים גדולים שנערכו בבריטניה הדגימו דרוג חברתי בשכיחות הפרעות קשב וריכוז, כאשר אנשים שנמצאים במצב סוציו אקונומי נמוך יותר נוטים יותר להיות מאובחנים עם ADHD. יתרה מזאת, מחקר בארה"ב מצא כי ילדים גילאי בית ספר, לבן, זכר, מטופל אומנה ותושב אזור כפרי, הם בסיכוי גדול יותר לטיפול בתרופות פסיכותרפיות. לפיכך, הם ציינו שמעמד סוציו-אקונומי מהווה גורם שעשוי להיות בלתי מוכר, ואשר ניתן לשינוי בקבלת תרופות ADHD בילדים ובוגרים צעירים בבריטניה.
כדי לקבוע את תפקיד המעמד הסוציו-אקונומי ברישום התרופות לאוכלוסיית מטופלים זו, החוקרים השתמשו במודלים של רגרסיה לוגיסטית רב-משתנה במחקר חתך בקרב 1,354 ילדים וצעירים עם אבחנת ADHD. המשתתפים נבחרו משלושה מרכזים בשפילד אנגליה, בשנת 2016. החוקרים הבחינו במין, אתניות דת, גיל, קומורבידיות כמשתנים עצמאיים.
החוקרים דיווחו על שעור שיפוע חברתי בקבלת תרופות ל- (ADHD (P <01. עלייה של עשירון אחד במדד עשירון המחסור הרב-שנתי קשור לסיכויים נמוכים יותר של 10% לקבלת תרופות נגד הפרעות קשב וריכוז (מותאם OR = 0.9; CI 95%, 0.84-0.97).
מחקר נוסף נדרש למידע על התפתחות התערבויות אפשריות כדי להתמודד עם השפעות מחסור כלכלי- חברתי,אם כי התקדמות עשויה להיות קשה אלא אם יטופלו גורמי הבריאות החברתיים הרחבים.
החוקרים ציינו את אי הסבירות להסבר יחיד לשיעור סטייה זה, כשהתוצאה העלתה שילדים מאזורים עניים פחות מסוגלים ליהנות מטיפולים שאינם כוללים תרופות, כמו לימוד ניהול התנהגות הורית. יתרה מזאת,הורים באזורים עניים מתקשים להשתתף בלימודים כאלה בגלל חוסר אפשרות כלכלית.
הפער במעמד החברתי ביחס לקבלת תרופות ADHD לילדים וצעירים מהווה גורם סיכון חדשני שעל הקלינאים לשאוף לשנות. מכיוון שישנו שיפוע חברתי בקבלת תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, יש לראות באלה מרקע מקופח (סוציו-כלכלי נמוך) פגיעים יותר במיוחד ללא קשר לסיבתיות, כאשר קלינאים חושבים על פער חברתי באותו אופן כמו קיום מחלה (קומורבידיות) נוספת.
הערותיי: מחקר חשוב שחוזר על מחקרים דומים אחרים. יש לקחת בחשבון שהמחקר שנעשה בבריטניה מתייחס (בניגוד אלינו) לילדים עם אבחנת הפרעת קשב האמיתית הקשה בשכיחות של 3% עד 5% , ואינה כוללת את ההפרעה הקלה עם קשיי לימוד, שם בבריטניה הטיפול בהם אינו תרופתי אלא לימודי (לימודים בבי"ס עד שעה 16:00 – 17:00).
לפיכך, אצלנו המצב בארץ אינו זהה, מכיוון שיש נטיה דווקא שהורי ילדים ובני נוער משכבות חברתיות-כלכליות חלשות שמחוסר ידע ומודעות אינן מעוניינות בטיפול תרופתי, ואילו הורי ילדים ממעמד החברתי-כלכלי-אקדמי הגבוה מעוניינים שילדיהם יטופלו בתרופות כדי להצליח טוב יותר בלימודים ולהשיג ציוני בגרות גבוהים כדי להתקבל לאוניברסיטאות, ובאוכלוסייה החרדית מהמעד הגבוה כדי שילדיהם יוכלו להתקבל לישיבות יוקרתיות.
בהקשר זה, לדעתי הגיעה העת שעלינו בישראל בשנים הבאות להתרכז בטיפול בהדבקת הפער החברתי- האקדמי, אחרת העם ימשיך להיות מפולג בין שני מעמדות שונים מאד חברתית- כלכלית- אקדמית, והעתיד מי ישורנו, רע מאד.

כיצד לתמוך בילדי ADHD בעת מגיפת קורונה

תמיכת הורים לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) במהלך משבר הקורונה
Support for Kids with ADHD During the Coronavirus Crisis, 2020, Caroline Miller, David Anderson, PhD, a clinical psychologist at the Child Mind Institute

ניהול תשומת לב של הורים וילדיהם יעזור לילדים לשגשג: משפחות בכל מקום נאבקות לטפל בילדים ובלימוד ביתי, מנותקות מהשגרה והפעילות הרגילה שלהן במהלך משבר הקורונה. ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים להזדקק לארגון ותמיכה נוספים בכדי לנהל אתגרי הקשב וההתנהגות ולהמשיך במסלול עם למידה במצב מאתגר זה.
הצעות להורים שיכולים לסייע לילדים הסובלים מ- ADHD בסערת מגיפת הקורונה
קשר עם בית הספר: חשוב לדעת מה התמיכה שילדך קיבל בכיתה ואיך אתה יכול לשמור על ההמשכיות בבית. שאלו את המורים ו / או את צוות בית הספר איזה תפקיד עליכם למלא כדי לשמור שילדכם יהיה מאורגן, וממוקד משימה. כל ההורים, ובמיוחד הורים לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, צריכים להרגיש בנוח לשאול שאלות כמו: מה עבד אצל הילד שלי בעבר כשהיו צריכים להתמקד? כמה עזרה אני צריך לתת בשיעורי בית? מי אחראי על מעקב אחר השלמת המשימה, אני או הילד? תקשורת קבועה ועקבית עם צוות בית הספר תעשה בדרך ארוכה להקלת המעבר הזה הן לתלמידים והן להורים.
ארגון היום: כל הילדים ירוויחו מארגון בעת מגיפת הקורונה הזו, אך הסובלים מהפרעות קשב וריכוז זקוקים לו ביתר שאת. ילדים עם הפרעות קשב וריכוז לרוב מתקשים להתמודד עם אי וודאות, עיכוב ארוך בסיפוקים, ואי ידיעה מתי הפעילויות שהם יעשו עם יותר תגמול הולכות להתרחש . לכן, במיוחד עם הילדים הצעירים יותר, חשוב שיהיה להם לוח זמנים שיוצב במקום בולט בבית שמראה מה הם הולכים לעשות בכל זמן נתון במהלך היום.
חשבו בהיבט 'התפרצויות למידה': במקום לחשוב על יום לימודים המוקדש ללמידה הנעה בין השעות 9 בבוקר עד 15:00, יהיה טוב לחשוב במונחים של קטעי למידה קצרים, מכיוון שמחקרים מראים שילדים יכולים באמת להתמקד ולעבוד ביעילות במשך 45 דקות לכל היותר. קלינאים מכנים לפעמים "קטע" זה בו מעורבים ילדים במשך תקופה שהיא מציאותית לטווח הקשב שלהם ואז נותנים להם הפסקה. ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז (ADHD) נהנים במיוחד כאשר ההורים מסוגלים לקבוע מראש ציפיות ברורות לכמה זמן יימשך כל קטע לימודי ומה הם צריכים לעשות באותה תקופה, ואז לבצע מעקב כדי לבדוק אם הם עשו את העבודה כמצופה.
פעילויות חלופיות: חשוב על המוטיבציה המניעה את ילדיך, ופעילויות חלופיות שפחות מושכות אותם – אשר עשויות לכלול עבודות בית ספר – עם אלה שהם נהנים יותר. זה יעזור להורים לפזר את לוח הזמנים ואת הפעילויות המבוססות על דברים פחות מועדפים ואחריו דברים מועדפים מאוד. לכן, אם הם צפויים לעבוד 45 דקות או שעה של עבודת בית שהמורה נתנה, אפשר אחריו  לתת חטיף אהוב, טיול או משחקי וידאו.  כל ילד שיש לו טווח קשב קצר, אתה רק רוצה לחשוב, איך אני מוסיף "פלפל" בחומרים ומגדיל עבורם הפרס על ביצוע הדברים.
השתמש בקשב חיובי – והפוך אותו לגדול!  אנו יודעים שתשומת לב חיובית היא המניע החזק ביותר שיש לנו להשפיע על התנהגותם של ילדים, ועם ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז מועיל להפוך את תשומת הלב הזו לחזקה ככל האפשר. ילדים עם קשיי בקרה ודחפים זקוקים למשוב גדול, נועז, מידי ואינטנסיבי. כשאנחנו חושבים על תשומת לב, אנחנו לא צריכים רק לחשוב במונחים של האם המשוב שלנו הוא שלילי או חיובי. עלינו לחשוב כמה זמן אנו נותנים את תשומת הלב החיובית, עד כמה אנו קרובים כאשר אנו נותנים אותה, כמה אנו ספציפיים וטון הקול. כשאני משבח אותם, זה משנה אם אני אומר" עבודה טובה או עבודה נהדרת, שהתחלת במשימה שלך כל כך מהר!
השתמש בתשומת לב כמניע וכפרס: כשכולם במשפחה מרותקים לבית, ילדים מחפשים הרבה את תשומת ליבם של הוריהם, וזה יהיה אתגר, במיוחד עבור הורים שצריכים לעבוד מרחוק. כך שהגדרת הילדים להרוויח תשומת לב הורית יכולה להיות דרך יעילה לגרום להם להתמקד בעבודת בית ספר או בפעילויות שהם יכולים לעשות באופן עצמאי. כדוגמה, אתה יכול להודיע ​​להם, למשל, "אני הולך לעשות עבודה במחשב בזמן שאתה תשחק במשחקי מחשב שלך. וכשאתה משחק במשחק שלך, אם אתה משחק בבטחה ואתה לא מפריע, נוכל אח"כ לשחק  ביחד."
מומלץ להפוך את הציפייה לחזותית: כמו להשתמש בשני הסמנים של רמזור ואומר "כשאמא בצבע אדום היא לא זמינה. היא עושה עבודה. אבל כשאמא בצבע ירוק, זו הסיכוי שלה לשחק איתך." אם אולי אבא בצבע ירוק בזמן שאמא בצבע אדום. זה יכול לתת להורים הזדמנות להפנות את תשומת ליבם, אם תרצו. הורים חושבים לעתים קרובות על תגמול על זמן באייפד, בעוד מה שהילד באמת רוצה ביותר הוא תשומת הלב שלהם.
היה נוכח כשאתה נוכח: הורים רבים מלהטטים אחריות על טיפול בילדים תוך עבודה מרחוק, וכאשר ישנם שני מטפלים, לעתים קרובות הם מנסים לעבוד במשמרות. אסטרטגיה זו עובדת רק אם הילדים משוכנעים שכאשר זמן העבודה מסתיים ואתה מתרחק מהמחשב שהם באמת ישיגו את תשומת ליבך. אז היצמד לגבול זה והימנע מבדיקת הטלפון או הדוא"ל שלך ברגעים שבהם הבטחת להם את תשומת ליבך הבלתי מחולקת. המטרה היא שכשאתה חוזר לעבודה, בתקווה שמיכל הדלק שלהם מלא עד כדי כך שהם יכולים להעסיק את עצמם במשך אותם פרקי זמן שאתה צריך להתקשר או שאתה צריך לעבוד.
הערותיי: אלה המלצות בסיסיות וידועות להתנהלות כללית של הורים מול ילדיהם, בפרט אלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) אשר נכונות לכול הזמנים, וביתר שאת בעת הזו של מגיפת קורונה. בצוק העיתים גם הורים עצמם לחוצים ולעיתים חרדים, ואז הם פחות שמים לב לדברים הקטנים האלה שילדיהם מצפים מהם, וראוי לרעננם מידי פעם.
להלן קישורים להמלצות כלליות פשוטות ומועילות לילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) וחרדות, וגם להורים, בעידן מגיפת קורונה. ממליץ לנסות לפעול ולהתנהל לפיהם, יכול לעזור:
כיצד להסביר לילד עם ADHD חרדתי על קורונה?
כיצד הורה ילמד בבית ילד עם  ADHD בתקופת קורונה
10 טיפים להורה עם חרדות בעת מגיפת קורונה

האם מתילפנידאט משפר קשיים בלמידה?

קשיי למידה עקב רשת קישוריות לקויה, ולא באזורי מוח ספציפיים
Learning difficulties due  poor connectivity, not specific brain regions, E. Astle, Uni Cambridge, Transdiagnostic Brain Mapping in Developmental Disorders Current Biology, 27 Feb 2020

קשיי למידה שונים אינם תואמים אזורים ספציפיים במוח, כפי שחשבו בעבר, טוענים החוקרים מאוניברסיטת קיימברידג'. במקום זאת, קישוריות לקויה בין מרכזי הפעילות  במוח קשורה הרבה יותר חזק לקשיים לימודיים של ילדים.
בין 14-30% מהילדים והמתבגרים ברחבי העולם סובלים מקשיי למידה חמורים מספיק הדורשים תמיכה נוספת. קשיים אלה קשורים לרוב לבעיות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות. בחלק מהמקרים, ילדים המתמודדים עם הלימודים בבית ספר מקבלים אבחנה פורמלית ספציפית של קשיי למידה או לקות למידה, כמו דיסלקציה, דיסקלקוליה או הפרעת שפתית התפתחותית, או הפרעות התפתחותיות כמו הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), דיספרסיה (קשיי תנועה, קושי לבצע תנועות מתואמות) או הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD).
מדענים התקשו לזהות אזורים ספציפיים במוח שעלולים לעורר קשיים אלה, ומחקרים הראו השפעה של אזורי מוח רבים. ADHD למשל, נקשרה ל- anterior cingulate cortex, caudate nucleus, pallidum, striatum, cerebellum, prefrontal cortex, the premotor cortex and most parts of the parietal lobe                                                      

הסבר פוטנציאלי הוא שכל אבחנה שונה כל כך בין כל יחיד לאדם אחר, כך שכל אחד מהם כולל שילובים שונים של אזורי מוח. עם זאת, צוות מדענים ביחידה לקוגניציה ומדעי המוח של MRC, באוניברסיטת קיימברידג', מציע שלמעשה, אין אזורי מוח ספציפיים הגורמים לקשיים אלה.
כדי לבחון את ההשערה שלהם, החוקרים השתמשו במכונות לימוד כדי למפות את ההבדלים במוח בקרב קבוצה של 479 ילדים, מתוכם 337 הופנו עם בעיות קוגניטיביות הקשורות ללמידה ו-142 מדגם קבוצת השוואה. האלגוריתם פירש נתונים שנלקחו מתוך סוללה גדולה של מדדים קוגניטיביים, למידה, והתנהגותיים, כמו גם מסריקות מוח שנלקחו באמצעות הדמיית תהודה מגנטית (MRI).
החוקרים מצאו כי ההבדלים במוח לא ממפות על תוויות כלשהן שהילדים קיבלו – במילים אחרות, לא היו אזורים מוחיים שניבאו שיש להם ASD או ADHD, למשל. באופן מפתיע יותר, הם מצאו כי אזורי המוח השונים אפילו לא חזו קשיים קוגניטיביים ספציפיים – ולמשל, לא היה דפיציט מוחי ספציפי לבעיות שפה או קשיי זיכרון.
במקום זאת, הצוות מצא כי מוחם של הילדים היה מסודר סביב מרכזי פעילות, כמו מערכת תנועה יעילה או רשת חברתית. ילדים עם קשרי מוח מחוברים היטב היו להם קשיים קוגניטיביים מאוד ספציפיים, כמו כישורי הקשבה לקויים, או שלא היו להם קשיים קוגניטיביים בכלל. לעומת זאת, ילדים עם רכזות קשורים בצורה לא טובה – כמו תחנת רכבת עם מעט קשרים – סבלו מבעיות קוגניטיביות נפוצות וקשות.
מדענים טענו במשך עשרות שנים שיש אזורים מוחיים ספציפיים שמנבאים שיש להם הפרעת למידה מסוימים או לקויות למידה, אך מחקר זה הוכיח שזה לא המקרה. לאמיתו של דבר, חשוב הרבה יותר לקחת בחשבון כיצד קשורים אזורי המוח האלה – ובמיוחד אם הם מחוברים דרך מרכזי פעילות. חומרת קשיי הלמידה הייתה קשורה מאוד לקישוריות של הרכזות הללו, לכן המחשבה היא כי הרכזות הללו משחקות תפקיד מפתח בשיתוף מידע בין אזורי המוח.
למרות שזו הפעם הראשונה שהמרכזים וקישוריהם הוכחו כממלאים תפקיד מפתח בקשיי למידה והפרעות התפתחותיות, חשיבותם בהפרעות מוחיות מתבהרת בשנים האחרונות. חוקרי אוניברסיטת קיימברידג' הראו בעבר כי הם ממלאים גם תפקיד חשוב בהפרעות נפשיות אשר מתחילות להופיע במהלך גיל ההתבגרות, כמו סכיזופרניה.
ממצאי המחקר עשויים להסביר מדוע טיפולים תרופתיים לא הוכחו כיעילים להפרעות התפתחותיות. מתילפנידאט (ריטלין)למשל, המשמש לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD), נראה כמפחית היפראקטיביות, אך אינו מתקן קשיים קוגניטיביים או משפר את ההתקדמות הלימודית. תרופות נוטות למקד לסוגים ספציפיים של תאי עצב, אך יש להן השפעה מועטה על ארגון 'מבוסס רכזות' מרכזי פעילות שהופיע לפני שנים רבות.
השלכה המחקר החשובה היא כי התערבויות טיפוליות צריכות להיות פחות נסמכות ותלויות על תוויות האבחון. קבלת אבחנה חשובה למשפחות. האבחנה יכולה לתת הכרה מקצועית בקשיים של הילד ולפתוח הדלת לתמיכה מומחה. אבל מבחינת התערבויות ספציפיות, למשל מהמורים של הילד, הן יכולות להיות הסחת דעת והפרעה. עדיף להסתכל על תחומי הקשיים הקוגניטיביים שלהם וכיצד ניתן לתמוך באלה, למשל באמצעות התערבויות ספציפיות לשיפור מיומנויות הקשבה או כישורי שפה, או על התערבויות שיהיו טובות לכל הכיתה, כמו כיצד לצמצם את הדרישה לזיכרון עבודה במהלך הלמידה.