ADHD עם מרדנות וקשיי התנהגות מובילה במהלך השנים להתפתחות הפרעות חמורות

תסמיני הפרעת קשב/היפראקטיביות, התקדמות מחצינה במחקר LAMS: מבחן תיאוריית אימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory Ziv E. Bell PhD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2022-02-01

מטרת המחקר לבחון חיזוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי של התפתחות בהתנהגות מחצינה, כולל הפרעה מרדנית מתריסה (ODD) , הפרעת התנהגות (CD) והפרעות שימוש בחומרים (SUD), על ידי תסמינים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
משתתפי מחקר ההערכה של תסמיני מאניה (LAMS) (N = 685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו-227 בנות בגילאי 6-12 שנה, השלימו דוח הורה מלא והערכות דיווח עצמי מדי שנה במשך 8 שנים, על לוח הזמנים להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר. נערכו שלוש קבוצות של ניתוחים. ראשית, רגרסיה שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין תסמיני HI ותוצאות מחצינות מאוחרות יותר, שליטה בתסמיני IN ותסמיני IN ומאוחר יותר תוצאות מחצינות, בקרה על תסמיני HI. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות של הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, מבחני גישור שימשו להערכת פוטנציאל התקדמות החצנה באמצעות מתווכים בסיכון סביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות שכונתית).

תוצאות המחקר הראו שבהתאם להשערות שנגזרו מתיאוריות אימפולסיביות תכונה של התנהגות מחצינה, תסמיני היפראקטיביות (HI) של ADHD היו קשורים באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, בעוד שתסמיני חוסר קשב (IN) לא היו קשורים בהחצנה לאורך השנים; בין חודש 48 לחודש 96, אבחנות ADHD-HI/ (תת-סוג של הפרעת קשב עם סימפטומים משולבים) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת התרסה מתנגדת; אבחנות הפרעות מתריסות מתנגדות (ODD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגות (CD); ואבחוני הפרעות התנהגות (CD) חזו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעת שימוש בסמים (SUD). כמו כן נמצאו עדויות לתיווך בסיכון סביבתי (מעקב הורים, אלימות שכונתית).

מסקנת המחקר שהממצאים תומכים במודלים של אימפולסיביות תכונה של התקדמות החצנה, לפיה תת-סוגי ADHD-HI סימפטומים משולבים נוטים להתנהגויות מחצינה חמורות יותר ויותר, המוגדלות בהקשרים של סיכון סביבתי.

באופן מסורתי, הפרעות התנהגות מחצינות, כולל הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), הפרעת התרסה מתנגדת (ODD), הפרעת התנהגות (CD), הפרעות שימוש בחומרים (SUDs) והפרעת אישיות אנטי-חברתית, זכו להתייחסות ברורה, כמו שמופיעות ב-.DSM-5 עם זאת, שיעורים גבוהים של תחלואה מקבילה ורציפה של הפרעות החצנה מאופיינים היטב. למעשה, התקדמות של הפרעות החצנה חמורות יותר ויותר לאורך תוחלת החיים תוארה במשך יותר מ-50 שנה ומאומתת לאורך שנים.

מודלים תיאורטיים בולטים מייחסים תחלואה נלווית והתקדמות מחצינה לאחריות גנטית משותפת לאימפולסיביות ולאינטראקציות שלה עם סיכון סביבתי. מחקרי גנטיקה התנהגותית של דגימות אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים מניבים תמיד תכונה אחת, תורשתית מאוד, שעליה עומסים כל התסמונות המחצינות. גורמי סיכון סביבתיים מסוימים, כגון התעללות, התעללות ואלימות שכונתית, יכולים להעצים את החובה הגנטית הזו למשוך אנשים מסוימים לאורך הספקטרום המחצין. תיאוריות כאלה נתמכות על ידי מחקרי תאומים המראים שתחלואה נלווית בקרב ADHD, ODD ו-CD מוסברת הן בפגיעות גנטית והן בסיכון סביבתי במשותף. לפיכך, במקרים רבים, התקדמות מחצינה עשויה להיות מובן בצורה הטובה ביותר כסדרה של ביטויים פתו-פלסטיים של אטיולוגיה של המחלה, לפיה תכונה גנטית יחידה, רב-גורמים – המתבטאת כאימפולסיביות – מעוצבת על ידי חיזוק סביבתי פוטנציאלי למצגות שונות.

נתוני המחקר סיפקו הזדמנות להעריך השערות הקשורות לתיאוריית אימפולסיביות כתכונה של התקדמות החצנה לאורך 8 שנים. אבחנות מחצינות הראו המשכיות משמעותית, ונמצאו עדויות להתפתחות סימפטומים. מספר משתנים של התקדמות מחצינה שזוהו במחקרי אורך קודמים קצרי טווח, אושרו אף הם למרות מדדים פחות מדויקים (דיווחי הורים, לא תצפיות ישירות). ממצאי המחקר הנוכחי מרחיבים את הספרות הקיימת ומצביעים על הצורך להתערב בשלב מוקדם בחיים בקרב ילדים צעירים עם ADHD-HI/C. היפוך בעיות התנהגות מבוססות קשה יותר מאשר מניעתן בקרב ילדים פגיעים באמצעות התערבויות משפחתיות. מקווים שהממצאים כאן תורמים לאבחון ולטיפול מוקדם יותר.

תגובתי: מחקר נכון ומדויק. מוכח גם על ידי יום יום בעבודתי הקלינית בתרפאתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ונלוותיה, לאור ניסיוני עם אלפים רבים של ילדים בשמונה עשרה השנים האחרונות. לסיכום, קצר וחד, מהיבט הקליני שלי, ככל שבאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות – אני מאבחן בדרגת חומרה עולה, כלומר עם יותר היפראקטיביות, אימפולסיביות, מרדנות מתריסה, או בעית התנהגות – כך ניתן לצפות ש- ADHD עלולה לתתפתח במשך הזמן לדרגת הפרעה חמורה, זאת ללא טיפול רפואי מתאים. לפיכך, כבר לפני שלוש עשרה שנה, כחמש שנים לאחר עבודתי בתחום זה, סווגתי על פי המקרים הקליניים ממרפאתי את הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בטבלת קלסיפיקציה לפי דרגות חומרה עולות, ובהתאם לאור מעקב קליני קבעתי את הצפי להחמרת ההפרעה בעתיד והמשכיותה לבגרות. בעוד באותה עת, האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר המובילה בעולם בתחום זה, טרם חשבה כלל וכלל על כך?…)
בנוסף לזה, תמיד אני בודק בכל מטופל את הגנטיקה המשפחתית הקרובה (כולל אחיינים) ואם אצלם יש הפרעה קשה אפשר לצפות שהסיכון גובר שמהלך כזה יקרה במטופל הנוכחי. חשוב להדגיש שבמקרי ADHD קשים עם גנטיקה משפחתית כזו – טיפול רפואי משולב, פסיכולוגי/התנהגותי ותרופתי הנו כורח רפואי. יש לעיתים שהורה/ים מתנגד/ים לטיפול תרופתי, אז חובה על הרופא לתעד זאת בתיקו הרפואי של המטופל. אצלי כבר אין התנגדויות כאלה, כי אני מסביר להורים בפרוט רב את ההשלכות לאי טיפול, והם אכן מסכימים.
נ.ב. …לחשוב על כך, שיש רבים מאד כאלה, שמצפים ומסתמכים על בדיקות ממוחשבות כמו טובה, מוקסו ואחרות, אשר "ידעו" לאבחן כנ"ל ?! מתאים לזה ביטוי שגור כיום "בושה וכלימה". הבדיקות אלה מטעות את הרופא ומכשילות את המטופל. זה לא פחות מ" כשלון רפואי ומחדל מדיקו לגלי".במרפאתי, אף ילדה וילד לא עשו בדיקה ממוחשבת, מאלפים רבים של מטופלים שאובחנו קלינית על ידי,

הסכנות בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם ADHD שלא עפ"י התוויות ואישורי FDA

Trends in Antipsychotic Medication Use in Young Privately Insured Children, Greta A. Bushnell, JAACAP Published online: January 9, 2022

מטרת המחקר להעריך מגמות של שימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות על ידי ילדים צעירים (בני 2-7 שנים), ולתאר את המאפיינים הקליניים והטיפוליים של ילדים אלו.

אוכלוסיית המחקר כללה ילדים צעירים ממאגר תביעות מסחרי ארצי (2007–2017). העריכו שימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות לפי גיל ומין, המוגדר כמספר הילדים שניפקו להם תרופה אנטי-פסיכוטית בשנה, חלקי מספר הנרשמים. תיארו אבחנות קליניות ושימוש בשירותי בריאות הנפש באלה עם שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2009 וב-2017.
במחקר הנוכחי העריכו מגמות ודפוסים בשימוש שנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות במדגם ארצי של ילדים צעירים בארה"ב מבוטחים פרטיים בגילאי 2 עד 7 שנים משנת 2007 עד 2017 בסך הכל, ובנפרד עבור בנים ובנות, ותארו מאפיינים של ילדים צעירים שנרשמו להם לאחרונה תרופות אנטי-פסיכוטיות. לאור מדיניות ההרשאה המוקדמת של Medicaid והאיגוד האמריקני לפסיכיאטריה והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים הדורשים זהירות בעת רישום תרופות אלו לילדים צעירים, השערת החוקרים היתה שיראו ירידה כוללת בשיעור התרופות האנטי-פסיכוטיות הנרשמות לילדים צעירים במהלך תקופת המחקר

תוצאות המחקר הראו כי השימוש השנתי בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים היה 0.27% בשנת 2007, הגיע לשיא של 0.29% בשנת 2009, וירד באופן מובהק סטטיסטית ל-0.17% עד שנת 2017. השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות היה גבוה יותר אצל בנים מאשר אצל בנות. חלק גדול יותר מהמשתמשים האנטי-פסיכוטיים (89%) קיבלו אבחנה של הפרעה נפשית בשנת 2017, בהשוואה ל- 86% בשנת 2009. האבחנות הקליניות השכיחות ביותר במשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיים, לפי סולם קלסיפיקציה מקובל, היו: הפרעה התפתחותית מתפשטתpervasive developmental dis. (2009 27%, 2017- 38%) ; הפרעת התנהגות- (2009=15%, 2017=21%) conduct/disruptive behavior dis;  הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD ( 2009 = 24% 2017 = 18%, ) : מבין המשתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ב-2017, 32% קיבלו טיפול פסיכותרפי; 43% ביקרו אצל פסיכיאטר; והרוב השתמשו בתרופה פסיכוטרופיק אחרת, לרוב תרופות ממריצות (סטימולנטים), בנים קיבלו 57%, בנות קיבלו 50%.
המסקנה מכך שבילדים צעירים גיל 2-7 שנים, השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ירד משנת 2009 עד 2017, עם שינויים באינדיקציות וראיות תומכות. עם זאת, רוב השימוש נותר מחוץ לאינדיקציות ולאישורי FDA ולמצבים ללא יעילות וללא מידע בטיחותי. על כן, שיפור רישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים נותר מאתגר.

תרופות אנטי פסיכוטיות נרשמות לעתים קרובות לילדים ולמתבגרים בארצות הברית, כאשר השימוש השנתי מוערך ב-1.7% לילדים ובני נוער (0-17 שנים) המבוטחים על ידי Medicaid בשנת 2010 , ו-0.8% עבור ילדים מבוטחים פרטיים בשנת 2013. מספר תרופות אנטי פסיכוטיות מאושרות על ידי המינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) עבור סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות טיקים, ועצבנות חמורה בהפרעות של הספקטרום האוטיסטי בילדים בגילאים שונים. אולם בפועל תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות גם מחוץ להתוויה לילדים עם הפרעות התנהגות, הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), חרדה ודיכאון. כמעט שלושה רבעים מבני הנוער שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות בשנת 2004 אובחנו עם מצבים שלא הייתה להם התוויה של מינהל המזון והתרופות (FDA) .

חלה עלייה ברישום אנטי פסיכוטי מסוף שנות התשעים לתחילת שנות האלפיים בצעירים, העלייה תואמת את השימוש הגובר בתרופות אנטי פסיכוטיות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, הפרעות התנהגות והפרעות מצב רוח. בגילאי 2-5 שנים, שיעורי רישום אנטי פסיכוטיים עלו מ-0.08% ב-1999 עד 2001, ל-0.16% ב-2007. עלייה ברישום אנטי-פסיכוטיים עוררה דאגה, לאור מיעוט הראיות ליעילות בכמה מצבים רפואיים שעבורם הם נרשמים, כמו גם דאגות בטיחות, עם הנחיות טיפול הממליצות על זהירות במתן מרשם לתרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים.

בילדים צעירים, תרופות אנטי פסיכוטיות נקשרו בסיכון לעלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם לתרופות אנטי פסיכוטיות ההתפתחות אינה ידועה, ותופעות לוואי אחרות ארוכות טווח.

במאמץ לצמצם רישום לא הולם של תרופות אנטי פסיכוטיות לצעירים, החלו מדינות בארה"ב לחוקק יוזמות מדיניות סביב רישום תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים צעירים המבוטחים על ידי Medicaid. עד 2014, בסך הכל 31 מדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לרישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים שנרשמו ל-Medicaid, כאשר רוב המדינות אמצו מדיניות לילדים מתחת לגיל 5, 6 או 7 שנים. רישום אנטי פסיכוטי לא טיפוסי לילדים צעירים ירד ב-Medicaid במדינות שאימצו מדיניות של אישור מוקדם של בעלי סמכות. מחקרים הבחינו בירידה ברישום אנטי פסיכוטיים לילדים שנרשמו ל-Medicaid מתחילת שנת -2010.
ירידה בשימוש שנתי בתרופות אנטי פסיכוטיות התרחשה גם בילדים צעירים, מבוטחים פרטיים מ-0.16% (2008) ל-0.11% (2010), כולל בקרב בנים צעירים (0.24% עד 0.16%) ובנות (0.09% עד 0.06%). ניתוח עדכני הראה ירידה בשימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים מבוטחים פרטיים מתחת לגיל 12בעקבות מדיניות ההרשאה המוקדמת של תרופות אנטי פסיכוטיות של Medicaid ב-9 מדינות בארה"ב, מה שמצביע על השפעות זליגה לאוכלוסיות מבוטחות פרטיות. עדיין לא ידוע אם המגמות ברישום אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים מאוד, מבוטחים פרטיים התייצבו, ירדו או עלו במהלך 2017 בעקבות ירידות שנצפו בתחילת שנת ה-2010.
בסך הכל, רישום תרופות אנטי פסיכוטיות ירד בעשור האחרון בקרב נערים ונערות צעירים מאוד שהיו מבוטחים באופן פרטי, מה שעשוי לשקף מגמה של רישום זהיר יותר. התוצאות מצביעות על שינויים נרחבים ברישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים למצבים עם פחות ראיות קליניות תומכות, יחד עם עלייה קלה בשימוש בפסיכותרפיה בקרב ילדים צעירים שנרשמו לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, למרות המגמות המעודדות הללו, שימוש רב בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ממשיך להתרחש בילדים שאובחנו גם רק עם מצבים חסרי יעילות ומידע בטיחותי. ממצאים אלו, ושאר המספר המשמעותי של ילדים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות שאינם מקבלים התערבויות פסיכו-סוציאליות בבריאות הנפש, מצביעים על כך שנותר מקום לשיפור בטיפול הקהילתי בילדים צעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות.
בהתאם למחקרים קודמים, PDD, הפרעת התנהגות או התנהגות משבשת, ו-ADHD היו האבחנות השכיחות ביותר בקרב בנים ובנות צעירים המקבלים תרופות אנטי-פסיכוטיות. מיעוט קיבלו תרופות אנטי פסיכוטיות בגלל הפרעות פסיכיאטריות או הפריה דו-קוטבית. PDD הייתה האינדיקציה השכיחה ביותר והיוותה אחוז גדול יותר מהמרשמים של תרופות האנטי פסיכוטיים בשנים האחרונות. ישנן עדויות התומכות בשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בילדים צעירים עם PDD או מוגבלות אינטלקטואלית עבור תסמיני מטרה או מצבים רפואיים נלווים, כאשר לחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות (ריספרידון ו-aripiprazole) יש אישור של ה-FDA למתן במקרי עצבנות הקשורה להפרעות בספקטרום האוטיזם לילדים צעירים עד גיל 5. בילדים עם אוטיזם, טיפולים תרופתיים, כגון תרופות אנטי פסיכוטיות, עשויות להגביר את התועלת שילדים מקבלים מהתערבויות של טיפולים פסיכולוגיים התנהגותיים וחינוכיות.
לעומת זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מאושרות על ידי ה-FDA עבור הפרעות התנהגות או ADHD. למרות שממשיך רישומם, קיימות עדויות מוגבלות ליעילותן של תרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בהפרעות התנהגות בילדים צעירים מאוד, והתוצאות ארוכות הטווח נותרו לא ברורות. בסקירת Cochrane לאחרונה, למשל, ריספרידון נקשר עם הפחתה בבעיות התנהגות אצל בני נוער עם הפרעות התנהגותיות בהשוואה לפלסבו; עם זאת, לא היו מחקרים עם ילדים מתחת לגיל 5 שנים, ותופעות לוואי רבות לא הוערכו.

שיעור המשתמשים באנטי-פסיכוטיים שהחלו לטיפול ב- ADHD, אך ללא שהאבחנה הוכללה ברשימה המאושרת, היה נמוך ב-2017 (18%) מאשר ב-2009 (24%) בהערכות מוקדמות.  למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות המשיכו להירשם לילדים לטיפול ב- ADHD , לרבות שנרשמו לעתים קרובות יחד עם ממריצים (סטימולנטים). העדות ליעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ב- ADHD בילדים מוגבלות ואינן מבוססות. הנחיות מעשיות קליניות לטיפול ב- ADHD בילדים מצביעות על כך שניתן לשקול טיפול תרופתי משלים כאשר הממריצים אינם יעילים במלואם. עם זאת, הנחיות ממליצות על תרופות כגון גואנפאצין בשחרור רחב, קלונידין, ו-atomoxetine; בעוד תרופות אנטי פסיכוטיות אינן מומלצות.

ההנחיות ממליצות על הערכה מדוקדקת לפני שילדים מתחילים טיפול אנטי פסיכוטי, וממליצות על שירותים פסיכו-סוציאליים לפני טיפול אנטי-פסיכוטי או שילוב טיפולים תרופתיים ופסיכו-סוציאליים במידת האפשר. עדיין פחות ממחצית מהילדים שמקבלים תרופות אנטיפסיכוטיות נבדקו אצל פסיכיאטר או קיבלו פסיכותרפיה, ממצא התואם לדיווחים בילדים מבוטחים פרטיים מעשור הקודם. בילדים צעירים שנרשמו ל-Medicaid (בגילאי 0-5 שנים), 62% מהילדים הצעירים עם תרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו מרשם אנטי פסיכוטי על ידי פסיכיאטר, ורק 39% קיבלו שירות פסיכוסוציאלי לפני תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי.
קיים עומס משמעותי של בעיות נפשיות נלוות בילדים צעירים המטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות, ורבים מקבלים מרשמים פסיכוטרופיק אחרים, מעלים חששות פוטנציאליים בנוגע לפוליפארמצי. בהתאם למחקרים קודמים, טיפולים תרופתיים ל- ADHD היו שכיחים בילדים צעירים שקיבלו מרשמים אנטי פסיכוטיים, הפרעות במצב הרוח היו שכיחות יותר בבנות, ו-PDD היה נפוץ יותר בבנים. במקרה של תחלואה נלווית, איננו יכולים לקבוע את המצב או התנאים שבהם נרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות.
השיעור הנמוך של שימוש בטיפולים פסיכו-סוציאליים בטוחים כקו ראשון עלול להעמיד ילדים בסיכונים מיותרים הקשורים לטיפול אנטי-פסיכוטי. טיפול באינטראקציה בין הורים לילד הראה תוצאות חיוביות עבור ילדים צעירים עם בעיות התנהגויות מקצינות. ניסויים של אימון ניהול הורים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי והתערבויות פסיכו-סוציאליות אחרות כמו אימון מיומנויות חברתיות בבית הספר הוכיחו הצלחה גם אצל ילדים עם בעיות התנהגויות ובהפחתת תוקפנות. בילדים בוגרים יותר, טיפולים רב מערכתיים הצליחו בשיפור התנהגויות מקצינות. הנגשת התערבויות פסיכוסוציאליות בטוחות יותר מבוססות ראיות, עשויה להפחית את הצורך בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים.

תגובתי: מחקר חשוב, נוסף לדומיו שכבר פרסמתי פעמים רבות באתרי, בעניין זהירות הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים וביחוד בגיל הרך (גילאי 2-7 שנים). החוקרים מתארים בפרוט את המגמות שחלו בארה"ב בשנים מ- 2007 עד 2017 בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בפעוטות. ומדגישים שעדיין חלקן הלא קטן ניתן שלא בהתאם להתוויות ולאישורים של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). זאת, למרות שתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים, נקשרו בסיכונים לא מבוטלים כמו, עלייה במשקל, הרגעה עד זומביות, סוכרת, היפרליפידמיה, השפעות קרדיווסקולריות, תופעות לוואי חוץ-פירמידליות ומוות בלתי צפוי. דאגות אלה בולטות במיוחד בילדים צעירים מאוד, שאצלם התרופות האנטי פסיכוטיות התפתחותן אינה ידועה ולתופעות לוואי אחרות ארוכות טווח. בשל כך, מדינות רבות בארה"ב נקטו באמצעי זהירות והנהיגו פיקוח על מתן תרופות אלה.
גם בארצנו יש כנראה לא מעט ילדים שמקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות שלא על פי ההתוויות והאינדיקציות הרפואיות המתאימות, כמו למשל בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) בעוד לא ניסו תרופות נוספות מחוץ לסטימולנטים וללא שילוב טיפול פסיכותראפי,אשר יכולים לשפר את הסימפטומים ולמנוע מתן תרופות אנטיפסיכוטיות.
אני ממליץ לכל הרופאים העוסקים בתחום זה, לקרוא בעיון רב מאמר זה כמו מחקרים דומים שפרסמתי באתרי, ולנהוג בהתאם להמלצות המפורטות. והמלצתי האישית, להותיר את ההחלטה על מתן טיפול תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים צעירים ובגיל הרך, רק בידיהם של רופאים מומחים לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, זו מומחיותם שבה הם רכשו ידע וניסיון. הם ידעו לקבל את ההחלטות הנכונות להיטיב עם המטופלים, תוך מעקב רפואי תכוף וזמין.

מה הגורמים המשפיעים על הפסקת טיפול בסטימולנטים ו/או מעבר לנון-סטימולנט ADHD

Researchers identify factors that influence stimulant discontinuation, switch in ADHD Isabell Brikell, Initiative Integrative Psychiatric Research (iPSYCH) in Denmark

נמצאו מספר גורמים האחראים להפסקת טיפול עם סטימולנטים ומעבר לתרופות לא ממריצות במטופלים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD), זאת על פי תוצאות מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת American Journal of Psychiatry. אלה כללו אחריות פוליוגנית גבוהה יותר במצבים של הפרעת מצב רוח ו/או הפרעות פסיכוטיות, אבחון מאוחר ל- ADHD ותחלואה נפשית נלוות.
למרות היעילות הגבוהה של סטימולנטים, מטופלים רבים מפסיקים את הטיפול או עוברים לתרופות לא ממריצות ל- ADHD, כאשר הסיבות השכיחות ביותר דווחו כתגובת טיפול לקויה ותופעות שליליות. מכיוון שטיפול בסטימולנטים נקשר להשפעות חיוביות על תוצאות תפקודיות חשובות, יש חשיבות קלינית לזהות גורמים גנטיים, קליניים, וסוציו-דמוגרפיים המשפיעים על התחלת הטיפול בסטימולנט, על הפסקתו,או על מעבר לתרופות לא-סטימולנטיות ל- ADHD. גנטיקה תורמת ככל הנראה לתוצאות הטיפול עם סטימולנטים ולסיכון להשפעות שליליות של הטיפול, אך יחד עם זאת, מעט גרסאות גנטיות נקשרו באופן חזק לתוצאות הטיפול הממריץ ב- ADHD.
החוקרים ביקשו לטפל בפער מחקרי זה ע"י ניתוח נתוני רישום גנטיים ולאומיים של 9,133 אנשים עם ADHD שנכללו במדגם הדני. השתמשו בניתוחי הישרדות כדי להעריך קשרים עם גורמי סיכון פוליוגנים להפרעה פסיכיאטרית וגורמים קליניים, וסוציודמוגרפיים, לכל תוצאת טיפול עם סטימולנטים. נערכו מחקרי אסוציאציה בכל הגנום והעריכו את התורשה לפולימורפיזם חד-נוקלאוטידי.
התוצאות הראו התחלת טיפול עם סטימולנט בקרב 81% מהמדגם. סה"כ 45% הפסיקו את הטיפול עם ממריצים ו- 15% עברו לתרופות לא ממריצות תוך שנתיים. החוקרים ציינו קשר בין הפסקת טיפול עם סטימולנטים להפרעה דו קוטבית (HR = 1.05; 95% CI, 1.02-1.09) וגורמי סיכון פוליגנים לסכיזופרניה (HR = 1.07; 95% CI, 1.03-1.11). הם גם ציינו קשר שולי ולא מובהק בין מעבר לתרופה לא ממריצה לבין דיכאון, להפרעה דו קוטבית, וגורמי סיכון פוליגנים לסכיזופרניה (טווח HR, 1.05-1.07). למאובחנים עם ADHD בגיל 13 שנים ומעלה היו שיעורים גבוהים יותר של התחלת טיפול בממריצים, הפסקה, ומעבר ללא ממריץ.
זיהוי אנשים עם ADHD בסיכון גבוה לתוצאות טיפול לא אופטימליות יהיה תלוי ככל הנראה בחיזוי רב-גורמים, כולל גורמי סיכון גנטיים וקליניים כאחד. המחקר ממחיש את הפוטנציאל של שימוש בגנומיקה המקושרת ל- EHR לזיהוי גרסאות גנטיות העומדות בבסיס תוצאות הטיפול בתרופות ממריצות ל- ADHD.

תגובתי: תוצאות המחקר אינן מחדשות דבר מעבר למה שנוכחתי באופן הפשוט והברור בעבודתי הקלינית היום יומית כבר לפני כחמש עשרה שנים. קרי, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) האמיתית במהותה נלוות לה לפחות בשני שליש מהמקרים הפרעות נפשיות כמו הפרעות התנהגותיות, חרדה, דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, סכיזופרניה ועוד, ואזי אם מטפלים בתרופות (סטימולנטים) ל- ADHD כשיש הפרעה נפשית בולטת, ברור שהטיפול התרופתי בסטימולנטים לא יצלח ולכן זה לא מפתיע שמפסיקים את התרופה. במקרים כאלה יש צורך תחילה בטיפול רפואי להפרעה הנפשית כדי לאזן המצב הנפשי, ולעיתים קורה שיש צורך להוסיף סטימולנט לשיפור הקשב וריכוז.
מאידך, יש לא מעט מקרים שלילד/מתבגר יש ADHD בולט בסימפטומים ובפגיעה התפקודית וברקע יש בעיה נפשית מסויימת קלה, אני מתחיל בטיפול תרופתי בדרך כלל נון-סטימולנט, מלווה בטיפול פסיכולוגי, עם תוצאות טובות באחוז לא קטן של מקרים. אולם אם במקרים אלה הפרעה נפשית מתגברת אין מנוס מלעבור לטיפול ספציפי בהפרעה הנפשית לאחר בדיקה והערכה של פסיכיאטר/ית לילדים ובני נוער.
לתשומת לב כול אלה שמפנים (רוב בתי הספר) ומסתמכים על בדיקה ממוחשבת (כמו טובה ומוקסו) לאבחון ולמתן טיפול תרופתי וביניהם רופאים רבים בתוכנו – כיצד יוכלו לאבחן מצבים כאלה שהם רבים ב- ADHD. זה יכשילם לאבחון נכון עם השלכות מדיקו-לגליות. התרעתי על כך פעמים רבות באתרי שנדרשת התערבות של משרד הבריאות, ותמוה שעד כה לא נעשה דבר…

הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והעצמת ההחצנה בהתנהגות, במחקר LAMS: מבחן של תאורית תכונת האימפולסיביות

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms and Externalizing Progression in the LAMS Study: A Test of Trait Impulsivity Theory, Ziv E. Bell PhD, Article in Press, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

בדיקת ניבוי פרוספקטיבי דיפרנציאלי, של העצמת ההחצנה בהתנהגות, כולל הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD-oppositional defiant disorder), הפרעת התנהגות (CD- conduct disorder) והפרעות בשימוש בחומרים ממכרים (SUD- substance use disorders), על ידי סימפטומים מוקדמים יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות (HI) לעומת חוסר קשב (IN) בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
המשתתפים במחקר אורכי של תסמינים מאניים (LAMS) (685 בכניסה למחקר), כולל 458 בנים ו- 227 בנות בגילאי 6-12, השלימו הערכות ודיווחים מלאים של הורים ועצמיים מדי שנה במשך שמונה שנים לפי Kiddie Schedule להפרעות אפקטיביות וסכיזופרניה. נערכו שלוש קבוצות ניתוחים: ראשית,רגרסיה היררכית (כניסה לחסימה) שימשה לבדיקת קשרים עצמאיים בין אלף, תסמיני היפראקטיביות לבין תוצאות החצנה מאוחרות יותר, ושליטה בתסמיני חוסר קשב, ובית, תסמיני חוסר קשב ובדיקת תוצאות החצנה, ושליטה בתסמיני היפראקטיביות. שנית, רגרסיה לוגיסטית שימשה לבדיקת התקדמות הפרעות החצנה לפי DSM. שלישית, נעשה שימוש במבחני גישור להערכת עוצמה של התקדמות החצנה באמצעות מתווכי הסיכון הסביבתי (למשל, סביבה משפחתית, אלימות בשכונה).
תוצאות המחקר הראו כי בהתאם להשערות הנגזרות מתיאוריות מאפייניי האימפולסיביות של התנהגות החצנה, תסמיני היפראקטיביות נקשרו באופן עצמאי לתוצאות החצנה ארוכות טווח, ואילו תסמיני חוסר קשב לא היו. בין החודשים 48 ל 96, אבחנות ADHD-HI ניבאו אבחנות של הפרעה מרדנית מתריסה ((ODD מאוחרות יותר, אבחנות ODD ניבאו אבחנות מאוחרות יותר של הפרעות התנהגותיות ((CD, ואבחנות CD ניבאו אבחנות (SUD) שימוש בחומרים ממכרים מאוחרות יותר. נמצאו עדויות להשפעת סיכונים סביבתיים (למשל, פיקוח הורי, אלימות בשכונה).
לסיכום , ממצאי המחקר תומכים במודלים של תסמיני אימפולסיביות על התקדמות החצנה, לפיה ADHD-HI נוטה להתנהגויות החצנה חמורות יותר ויותר, שמתגברות בהקשרים של סיכון סביבתי.

הערותיי: מחקר חשוב אשר מאשר את הערכתי לאור ניסיוני העשיר שנצבר בקליניקה, כאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ולא חוסר קשב (ADD) בלבד, הצפי העתידי שעלול להיגרר להקצנת הסימפטומים ולהחמרתם -> לקיחת סיכונים -> להפרעה מרדנית מתריסה (ODD) -> הפרעת התנהגות (CD) -> לשימוש בחומרים ממכרים (SUD). החמרת הסימפטומים תלויה בשני גורמים עיקריים: אלף, בגנטיקה המשפחתית אם יש ילדים אחיינים עם הפרעות התנהגותיות, או חרדות-דכאונות בגיל בוגר יותר. בית, השפעת גורמים סביבתיים משפחתיים בראש וראשונה, ואווירת התנהגויות בבתי-ספר ובשכונת המגורים.

אבחון ADHD בילדות מגביר את הסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן

הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות הינן קשורות לסיכון מוגבר להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן, על פי תוצאות סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמו במאי 2021 JAMA Psychiatry

Childhood ADHD diagnosis increases risk for subsequent psychotic disorder
Childhood ADHD appeared linked to increased risk for a subsequent psychotic disorder, according to results of a systematic review and meta-analysis Mikaïl Nourredine, JAMA Psychiatry 2021 May

עדויות אפידמיולוגיות הבוחנות את הקשר בין הפרעות קשב והיפראקטיביות, לבין הפרעה פסיכוטית נותרות לא עקביות במידה רבה, כתב Mikaïl Nourredine ועמיתיו מבית החולים האוניברסיטאי ל- Pharmaco Toxicology בליון בצרפת. מכיוון שהפרעות פסיכוטיות גורמות לדרגת נכות גבוהה, חשוב להעריך גורמי סיכון פוטנציאליים. מטרת המחקר הייתה לסנתז את הראיות הקיימות ביחס לקשר בין ADHD בילדות לבין הסיכון שלאחר מכן להתפתחות כל הפרעה פסיכוטית, בסקירה שיטתית ומטא-אנליזה.
החוקרים חיפשו בארבעה מאגרי מידע מהקמתם ועד 7 ביולי 2020, וכללו מחקרי עוקבה ובקרת מקרים, שבדקו את הסיכון היחסי לפתח הפרעה פסיכוטית בקרב אנשים שאובחנו עם הפרעת קשב והיפראקטיביות בגילאים מתחת לגיל 18 שנה, לעומת קבוצת אנשים ללא ADHD. הקשר בין הפרעות קשב וריכוז להפרעה פסיכוטית על פי סיווג בינלאומי שימש כתוצאות והמדדים העיקריים. במחקר נכללו 15 מחקרים בסקירה ואוגדו 12 במטה-אנליזה, שייצגו 1.85 מיליון אנשים.
התוצאות הראו עלייה משמעותית בסיכון להפרעה פסיכוטית שלאחר מכן הקשורה לאבחון הפרעות קשב והיפראקטיביות בילדות, עם אפקט יחסי משולב של 4.74 (95% CI, 4.11-5.46).
Nourredine ועמיתיו לא הבחינו בהבדלים מובהקים בניתוחים בין הקבוצות לניתוחי תת-קבוצות על פי הפרעה פסיכוטית (OR = 5.04; 95% CI, 4.36-5.83) או סכיזופרניה (OR = 4.59; 95% CI, 3.83-5.5). עם שימוש בציון המין ותוצאות הטיות כמשתנים, החוקרים גילו כי מטה-רגרסיות אינן מובהקות. הם גם לא דיווחו על עדויות להטיות בפרסום.
כדי לשפר את הידע שלנו, יש לערוך מחקרי מחזור נוספים", כתבו Nourredine ועמיתיו. באופן אידיאלי, מחקרים אלה יבטיחו מעקב ארוך מספיק בכדי להסביר את הגיל הממוצע בו הפרעות פסיכוטיות מתפתחות. מחקרים כאלה צריכים לשקול את השימוש בפסיכו-סטימולנטים ואת התפקיד של הפרעת שימוש בחומרים ממכרים במסלול הסיבתי בין ADHD לבין הפרעה פסיכוטית.

תגובתי: מחקר חשוב ועלינו לאמצו כסמן דרך להתנהלות בהפרעות נפשיות, מחד גיסא. מאידך, איני פסיכיאטר אולם לאור ניסיוני כעוסק בתחום אבחון ייעוץ וטיפול ב- ADHD ונלוותיה בשמונה עשרה השנים האחרונות, אני סבור כפי שפרסמתי באתרי לפני מעל 10 שנים כי הפרעות נפשיות השונות הן גנטיות משפחתיות ומצויות כמצבור גנטי במשפחה מסויימת ויכולות להופיע באופנים שונים אצל הצאצאים כמו הפרעות קשב, חרדה, דיכאון, הפרעה פסיכוטית, סכזופרניה,, הפרעה דו-קוטבית ועוד.

כיצד לטפל בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם התנהגות אגרסיבית: ניסוי מבוקר של ריספרידון, נתרן דיוולפרוקס או פלצבו, לאחר מיטוב תרופות ממריצות. ניסיוני הקליני.

Stepped Treatment for ADHD and Aggressive Behavior: A Randomized, Controlled Trial of Adjunctive Risperidone, Divalproex Sodium, or Placebo After Stimulant Medication Optimization, Joseph C. Blader, JAACAP,2021

התנהגות תוקפנית היא בין הסיבות השכיחות ביותר שילדים מקבלים טיפול נפשי. ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בה מתרחשת התנהגות תוקפנית בילדות היא הפרעת קשב וריכוז (ADHD), בדרך כלל בשילוב עם הפרעת התנגדות אופוזיציונית (ODD), הפרעת התנהגות conduct disorder או הפרעה במצב של הפרעה דיסרגולציה במצב הרוח. אימפולסיביות היא מרכיב קרדינלי בהתנהגות המאופיינת ב- ADHD וכן בהתנהגות תוקפנית בילדות, ולעתים קרובות מטופלים מראים ליקויים באיפוק התנהגותי, בשליטה קוגניטיבית ובוויסות הרגשות. גישות תרופתיות מומלצות לבני נוער אגרסיביים עם ADHD, בעדיפות לטיפולים יעילים להפרעת קשב וריכוז, במיוחד ממריצים.
ילדים עם הפרעות קשב וריכוז והפרעות התנהגות הכוללות תוקפנות מקבלים לעיתים קרובות תרופות אחרות המסייעות לתרופות ממריצות. הנחיות הרפואיות ממליצות כי יישקל טיפול נוסף, כאשר ניסויים בתרופות ממריצות והתערבויות התנהגותיות, אינם מניבים שיפורים מספקים. ניסויים במונותרפיה הראו יעילות לשימוש בריספרידון (RISP) בהפחתת התוקפנות, והשימוש ב- RISP ותרופות אנטי-פסיכוטיות אחרות של הדור השני (SGA) בהקשר זה נפוץ בטיפול קהילתי בארה"ב. עם זאת, מחקר שנערך על RISP לעומת פלצבו (PBO) שנוסף לטיפול ממריץ הביא לגודל השפעה קטן יותר (ES) מזה שדווח במחקרי RISP מונותרפיה (כתרופה יחידה).
תרופות ממריצות הן הטיפול התרופתי בשורה הראשונה הנפוצה ביותר להפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך ילדים עם התנהגות תוקפנית מקבלים לעיתים קרובות טיפול רב-תרופתי (multiagent treatment ) ישנן עדויות דלות ליתרונות התרופות הנוספות כאשר מונותרפיה ממריצה אינה מספקת תועלת טובה להתנהגות תוקפנית, אולם ההשפעות השליליות של תרופות נפוצות מבוססות היטב. מחקר זה השווה את היעילות בהפחתת ההתנהגות האגרסיבית עם תרופת ריספרידון (RISP), divalproex sodium (DVPX) ופלסבו (PBO) שנוספו לתרופות ממריצות בקרב ילדים שהתסמינים נמשכו לאחר טיפול עם תרופה ממריצה המותאמת באופן אינדיבידואלי.
  בניסוי זה השתתפו ילדים בני 6 עד 12 שנה עם הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD, disruptive disorder, significant aggressive behavior,, שקיבלו טיפול ממריץ קודם. טיפול עם סטימולנט שיטתי זיהה חולים עם הפחתה לא מספקת בתסמינים של התנהגות תוקפנית, אשר הוקצו אז באופן אקראי לקבלה בנוסף RISP, DVPX או PBO בתנאים כפולי סמיות במשך 8 שבועות. במהלך ההתנסות הוצע טיפול התנהגותי משפחתי. התוצאה הראשונית הייתה מילוי סולם התוקפנות המתוקן רטרוספקטיבי על ידי ההורה.המשתתפים כללו 175 ילדים [ממוצע (SD) גיל 9.48 (2.04) שנים, 19% בנות]. מבין המשתתפים, 151 השלימו את שלב האופטימיזציה עם תרופה ממריצה, כאשר התוקפנות נמשכה בקרב 96 (63%), ו 45 חולקו באופן אקראי לקבוצות טיפול תרופתי נלווה. קבוצת ה- RISP הנוספת הראתה ירידות גדולות יותר בדירוג התוקפנות בהשוואה לקבוצת הפלסבו. וכך גם קבוצת  DVPX . אינדקס מדד מסת הגוף הממוצע עלה יותר בקרב משתתפים שטופלו ב- RISP בהשוואה למשתתפים שקיבלו פלסבו.
תוצאות המחקר הוכיחו כי  שיעור תגובה גבוה במהלך שלב האופטימיזציה עם תרופה ממריצה הפתוחה של הניסוי מצביע על כך שטיטרציה קפדנית של תרופות ממריצות בד בבד עם טיפול התנהגותי, עשויים למנוע את הצורך בתרופות נוספות.

לאור ניסיוני, ילדים שאני מאבחנם ADHD מלווה בהפרעת התנהגות, ממליץ על 3 שלבי טיפול: אלף, אני מנסה קודם כל לטפל כתרופות בחירה ראשונות במגוון התרופות להפרעת קשב (סטימולנטים ולא סטימולנטטים), יחד עם טיפול פסיכולוגי התנהגותי. לאור ניסיוני, במרבית המקרים כאשר הפרעת ההתנהגות אינה קיצונית, הטיפול הזה עוזר ומשפר את ההתנהגות.
בית, משכך, נותרים רק מקרים נדירים שבלית ברירה אני ממליץ על טיפול עם ריספרידון. עדיף בעיני לנהוג כך מאשר לטפל בילד עם ADHD וקשיי התנהגות כבר מלכתחילה עם ריספרידון, כפי שאני נוכח במקרים לא מעטים. טיפול בריספרידון לתקופת זמן קצובה תוך מעקב צמוד.
גימל, ישנם מתי מעט מקרים שטיפול עם ריספרידון שיפר היטב התנהגות אולם הילד עדיין אינו קשוב ומרוכז ויש פגיעה בלימודים. במקרים כאלה אני ממליץ להוסיף תרופת סטימולנט לריספרידון. ולאחר תקופה מסויימת של מעקב אני ממליץ להפחית בהדרגה את המינון של ריספרידון עד להפסקתו והילד נותר בטיפול עם סטימולנט.

תרופות אנטיפסיכוטיות לצעירים עם ADHD לפני מתן סטימולנטים ניתנות ללא צורך והצדקה קליני

מחצית מהצעירים הסובלים מהפרעות קשב ריכוז היפראקטיביות (ADHD) מקבלים טיפול אנטי-פסיכוטי ללא אינדיקציה מתאימה

Half of young people with ADHD receive anti psychotics without proper indication, Sultan RS, et al, Prof Dep of Psychiatry, Columbia University, New York, State Psychiatric Institute, NY, Jamanetworkopen July 30, 2019

בעשור האחרון חלה עלייה במרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ומתבגרים. בין 1999 ל- 2014, מספר מרשמים אנטי-פסיכוטיים לצעירים בארצות הברית עלה ב- 50%. חלק מהעלייה בשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בקרב בני נועד להתוויות קליניות שאושרו ע"י מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA), כולל סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית, אי שקט עצבנות רגזנות הקשורה בהפרעה אוטיסטית והפרעת טורט. עם זאת, חלק גדול מהעלייה הייתה קשורה להתוויות שאינן ברישוי המצוין ע"י FDA, הרישום השכיח ביותר לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
לתרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות להיות השפעות שליליות משמעותיות בקרב בני נוער. בחשיפה ממושכת, תרופות אלה גורמות לעיתים קרובות לתופעות מטבוליות שליליות, כולל עלייה במשקל, היפרליפידמיה וסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2. עדויות אחרונות מראות כי טיפול אנטי פסיכוטי בקרב נערים קשור לסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי.
הדאגה הציבורית והמקצועית לגבי בטיחות השימוש באנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים הובילה למדיניות שמטרתה לצמצם את השימוש בתרופות אלה. התערבויות כמדיניות המכוונות להפחתה מוחלטת בתרופות אנטי-פסיכוטיות אשר נרשמות תוך התחשבות מועטה במאפיינים הקליניים הנדרשים לטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות. נכון לשנת 2014, מרבית המדינות יישמו מדיניות הרשאה מוקדמת לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות אצל ילדים בתוכניות Medicaid שלהם, עם מגבלות גיל שונות. מדיניות זו הפחיתה את השימוש האנטי-פסיכוטי בקרב ילדים צעירים, אם כי מעט מאוד ידוע על מאפיינים קליניים של צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות במרפאות קהילתיות.
כמעט מחצית מכל השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות שאינן באינדיקציות של FDA בקרב צעירים מיועד לאלה המאובחנים עם ADHD, עם או בלי אבחנות נלוות אחרות בתחום בריאות הנפש. עם זאת, הפרעות קשב וריכוז בלבד אינן אינדיקציה הנתמכת בראיות למתן תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתרה מזאת, מעט מאוד ידוע איזה צעירים עם הפרעות קשב וריכוז מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות.
תחלואה נפשית נלוות הוא גורם פוטנציאלי אחד הקשור לטיפול אנטי פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בקרב מבוטחי מדיקאיד, צעירים המטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות מאובחנים לעיתים קרובות עם דיכאון, הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). אף על פי שדיכאון אינו מהווה אינדיקציה הנתמכת בראיות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, יש מספר הוכחות שתומכות ביעילותו של ריספרידון לטיפול ב- ODD או CD בקרב צעירים העמידים לתרופות ממריצות של ADHD. השכיחות של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בקרב צעירים שאובחנו לראשונה עם ADHD אינה ידועה. נשאלות גם שאלות לגבי מידת ההפרעות הנפשיות הנלוות הקשורות לטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בנוסף, לא ידועה התדירות בה צעירים עם ADHD מקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות לפני ניסיון טיפול עם ממריצים. סגירת פערי הידע הללו תסייע במיקוד מאמצים לאיכות טיפול המכוונים לטיפול אנטי-פסיכוטי בטוח ושקול.
מנתוני המחקר החדש עולה כי כמחצית מבני נוער שקיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה הראשונה לאחר אבחנת ADHD, היו באינדיקציה לתרופות אנטי-פסיכוטיות, ואילו פחות ממחצית הצעירים קיבלו ממריצים (סטימולנטים) כטיפול הקו הראשון המומלץ ל- ADHD. במחקר הנוכחי, התעניינו במבט חדש ומעמיק יותר על השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות בקרב צעירים עם הפרעות קשב וריכוז. מחקרים קודמים הראו כי השימוש הגובר בתרופות אנטי-פסיכוטיות בטיפול בילדים עם הפרעות נפשיות, כאשר ADHD הייתה האבחנה הנפוצה ביותר.
במחקר השתמשו בנתונים של צעירים מבוטחים פרטיים, שנלקחו ממאגרי מידע  מביטוח פרטי של Market Scan  משנת 2010 עד 2015, ומתוך 187,563 צעירים גילאי 3 עד 24 שנים נרשמו תרופות אנטי-פסיכוטית ללא תנאי האינדיקציה שנקבעו ע"י ה- FDA שיצדיקו טיפול אנטי-פסיכוטי בשנה הראשונה שאחרי קבלת אבחון ADHD חדש.
נמצא גם אחוז מרשמים לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמו לצעירים שאובחנו כסובלים מהפרעת התנהגות (CD), הפרעה מתנגדת-מתריסה (ODD) או הפרעה עם אינדיקציה רלוונטית לטיפול אנטי-פסיכוטי, כמו סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית והפרעת טורט, כמו כן גם  אחוז הצעירים שקיבלו מרשם לאנטי-פסיכוטי לפני טיפול עם ממריצים.
לפי המחקר, במהלך השנה לאחר שקיבלו אבחנה חדשה של הפרעת קשב, 4,869 צעירים (2.6%) טופלו בתרופה אנטי-פסיכוטית. תרופות אנטי-פסיכוטיות נרשמו ל-2.6% מבני נוער מבוטחים פרטיים במהלך השנה הראשונה שקיבלו אבחנה קלינית חדשה של ADHD, ללא  שקיבלו לאחרונה אבחנה עם התוויה מתאימה לאינדיקציות של FDA לטיפול אנטי-פסיכוטי. 
במחקר התגלה שצעירים עם ADHD שקיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי היו יותר מאשר אלה שלא קיבלו טיפול אנטי-פסיכוטי, במצבים רפואיים אלה: פגיעה עצמית ו/או מחשבה אובדנית אחרונה; הפרעה מתנגדת-מתריסה; הפרעת בשימוש בחומרים ממכרים; קיבלו טיפול באשפוז.
תוצאות המחקר הראו כי 47.9% מהמשתתפים אשר קיבלו לראשונה תרופות אנטי-פסיכוטיות לא קיבלו תרופות ממריצות בין אבחון ADHD שלהם לבין התחלת אנטי-פסיכוטית. 52.7% מהמשתתפים שטופלו בתרופות אנטי-פסיכוטיות במהלך השנה שאובחנו לראשונה עם ADHD אובחנו גם באבחנה המצויה באינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות.
נמצא שבאותה עת אבחנתם עם ADHD, בני נוער שטופלו עם תרופות אנטי-פסיכוטיות היו כאלה עם היסטוריה של מצבי בריאות נפש אחרים, כמו אשפוזים שהיו לאחרונה בבריאות הנפש, אובדניות ושימוש בסמים. אלה מהווים סמנים פוטנציאליים לחומרת הפרעות קשב וריכוז. בנוסף, החוקרים מצאו כי מרשמים אנטי-פסיכוטיים היו קשורים להפרעות נוירו- התפתחותיות, ולאלה שקיבלו לאחרונה טיפול באשפוז בבריאות הנפש.
הגורמים לטיפול אנטי-פסיכוטי כללו מגוון רחב של אבחנות פסיכיאטריות נלוות ל-ADHD. הפרעת התנהגות (CD) ו-ODD היו גורמים הקשורים לטיפול אנטי פסיכוטי. עם זאת, רק כמחצית מהמטופלים שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות קיבלו אבחנות (באינדיקציה של FDA , CD או ODD) עם עדויות ליתרונות קליניים לתרופות אנטי פסיכוטיות בעת אבחון ADHD, לפני או לאחר האבחון.
נתונים חושפים עד כמה מרשם תרופות אנטי-פסיכוטיות לצעירים הסובלים מ-ADHD מעוררים חששות בנוגע לשימוש אנטי-פסיכוטי שאינו מבוסס-ראיות, ולעומת אי-שימוש בתרופות ממריצות. בקרב קבוצות אבחנות אצל צעירים, הפרעת קשב וריכוז עשויה להוות את החלק הגדול ביותר של טיפול אנטי-פסיכוטי. תוצאות המחקר מצביעות על קשרים בין אבחנות פסיכיאטריות מורכבות לבין שימוש בטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים עם ADHD. בעוד שחלק מצעירים אלה אובחנו עם מצבים שלתרופות אנטי-פסיכוטיות יש עדות מסוימת ליעילות קלינית, רבים אחרים לא היו כאלה. לאור הסיכונים הבטיחותיים החמורים הנובעים מטיפול אנטי-פסיכוטי בקרב צעירים, מדגישים את החשיבות להיות ערניים וזהירים בנוגע לתרופות אנטי-פסיכוטיות שנרשמות כדפוסי טיפול קהילתי ל- ADHD.
המסר לקלינאים:בהיבט הלאומי אחוז קטן אך משמעותי של צעירים עם ADHD מטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות ללא הצדקה קלינית ברורה. קלינאים המטפלים ב- ADHD צריכים תמיד למצות קודם כול טיפולים בטוחים יותר של ADHD, כמו תרופות ממריצות (סטימולנטים), ולשקול התערבויות טיפול מבוססות התנהגות (CBT) לפני מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות.

הערותיי :  מחקר נוסף חשוב מאד בתחום זה.
למרפאתי מגיעים ילדים ובני נוער רבים כשהם מטופלים עם ריספרדל לאחר שאובחנו עם הפרעות התנהגותיות (BD), בעוד ברה-אבחון קליני שאני מבצע, אני מאבחן אותם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בלבד, או לעיתים יש מרדנות מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות שהם חלק אינטגראלי בסיסי במהותה של ADHD. נראה שלעיתים האצבע קלה מידי על ההדק בשימוש בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ADHD, שלא בהכרח רפואי. יש תחושה שכדי לפתור את הבעיה באופן "חד מהר ובקלות", יש רופאים שמתחילים בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי כדוגמת ריספרדל במקום להתחיל בטיפול ל-ADHD עם סטימולנטים. לאור ניסיוני,מרבית המקרים ניתן לטפל בהצלחה לא מבוטלת במגוון תרופות ADHD בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
מחקר זה ודומיו (קישור רצ"ב) מדליק בפנינו נורות אזהרה, ולכן ממליץ לנקוט באמצעי זהירות אלה:
1)  להגביל שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ובני נוער רק באינדיקציות הכרחיות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות בשילוב טיפול פסיכולוגי התנהגותי.
2) בהפרעת קשב (ADHD) קשה עם ODD, CD והפרעות נלוות אחרות, ממליץ להמתין עם  טיפול  תרופתי אנטיפסיכוטי אלא רק לאחר ניסוי נאות של סטימולנטים למיניהן, שלא צלח.
3) מתחת לגיל 6 רצוי לטפל תחילה ללא תרופות בהתערבויות פסיכו-סוציאלית וקוגניטיבית התנהגותית.
4)  להגביל את מינון התרופה לנמוך ביותר, ולמשך תקופת זמן הקצרה ביותר האפשרית.
5)  לבצע הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור במשך הטיפול. 

להקפיד על שימוש זהיר בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים
Association of Anti-psychotic Treatment with Risk of Unexpected Death among Children and  Youths, Wayne A. Ray, JAMA Psychiatry December 2018

ADHD כהפרעה נלווית לחולי OCD מחמירה את הסימפטומים והתמונה הקלינית

מבוגרים עם ADHD מייצגים תת-קבוצה חשובה של הפרעה טורדנית כפייתית (OCD)

Adults with ADHD represent an important subgroup of OCD, Blanco-Vieira T. dept. of psychiatry, Federal University of San Paulo, Brazil, Depress Anxiety, April 29, 2019

מחקר חדש גדול מראה כי מטופלים בוגרים עם הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) חוו התחלה מוקדמת יותר של סימפטומים חמורים של אובססיביות- כפייתית.
ממצאים אחרונים מצביעים על כך שאנשים עם הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) והפרעה נלווית ADHD יכולים לחלוק בשתוף נטייה מוקדמת של גורמים גנטיים נפוצים ו/או להיות קשורים לתפקוד לקוי במעברים נוירוטרנסמיטרים דומים. אצל בוגרים, תחלואה נלווית של ADHD בקרב אנשים עם OCD נחקרה לעתים רחוקות, ומחקרים מעטים בחנו קשר אפשרי של תחלואה נלוות זו.
במחקר הנוכחי החוקרים בדקו 955 חולים בוגרים עם OCD שנלקחו מקונסורציום המחקר הברזילאי של הפרעות בספקטרום אובססיבי קומפולסיבי. הם השוו מאפיינים קליניים בחולי OCD מבוגרים עם וללא ADHD נלוות, ומאפיינים מזוהים נוספים שאינם קשורים ל- ADHD.
תוצאות המחקר הראו בסך הכל, 131 חולים (13.7%) סבלו גם מ-ADHD. מתוכם, 15 חולים (11.5%) דיווחו על שימוש במתילפנידאט בשלב מסוים, ו-77 חולים(8%) אובחנו עם תסמונת טורט.
בוגרים עם OCD יחד עם ADHD מאופיינים בכך: היו צעירים יותר; התחלת סימפטומים של אובססיביות כפייתית הופיעה בגיל מוקדם יותר; סיכון מוגבר יותר לירידה אקדמית; היסטוריה שכיחה יותר של קדחת שגרונית (RF); חומרה גבוהה יותר כעת ובעבר לפי ממדי Yale Brown לאובססיביות קומפולסיביות (DY-BOCS); חומרת סימפטומים גבוהה ברוב הממדים של DY-BOCS; תדירות גדולה יותר של תופעות תחושה; מספר גבוה יותר של תחלואה נלוות עכשווית ובמהלך החיים; שיעור גבוה יותר של תסמונת טורט; חומרה גדולה יותר בסימפטומים של חרדה ודיכאון; יותר ניסיונות התאבדות.
מחקרים עתידיים עשויים לנסות לפתח התערבויות טיפול מותאמות יותר עבור חולים אלו, כאשר חולי OCD עם ADHD כהפרעה נלווית, מציגים מספר מאפיינים קליניים ספציפיים ורלוונטיים.
בניתוח רגרסיה לוגיסטית, היסטוריה רפואית של קדחת שגרונית (OR = 3.45, P = 0.001); תסמונת טורט (OR = 2.31, P = 0.003); תופעות חושיות (OR = 1.93 = P = 0.006); שימור ציון בית ספר (OR = 1.65, P <0.0001); חרדה גבוהה יותר (OR = 1.03, P <0.0001); וגיל צעיר יותר של הופעת סימפטום אובססיבי-קומפולסיבי (OR = 0.95, P = .011) שנשאר קשור באופן מובהק להפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD הנלוות.
הערותיי: תוצאות המחקר הנוכחי חיזקו את ההיפותזה העיקרית גם של מחקרים אחרים, שמדגימה את ההשפעה השלילית של ADHD (כהפרעה נלווית) על המאפיינים הקליניים של OCD ועל הרלוונטיות של טיפול בהפרעת ADHD הנלווית. הפרעת קשב והיפראקטיביות שנלוות לה הפרעה נפשית היא ADHD בדרגת חומרה גבוהה, והטיפול בה הוא עקשני. בד"כ צריך לטפל תחילה בהפרעה הקשה אשר גורמת לסימפטומים קשים ובעיות תפקוד חמורות, וזו בד"כ ההפרעה הנפשית, ולאחר שמאזנים הפרעה זו עוברים לטיפול תרופתי להפרעת קשב, ויש מקרים חריגים שצריך לטפל בו זמנית בשתי ההפרעות יחדיו לתקופה מוגדרת.

להקפיד על שימוש זהיר בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים, כמו ריספרדל לילדי ADHD

קשר בין טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי לסיכון במוות בלתי צפוי בקרב ילדים ונוער

Association of Anti-psychotic Treatment with Risk of Unexpected Death among Children and Youths, Wayne A. Ray, JAMA Psychiatry December 2018

מחקר חדש בדק, האם מתן תרופות אנטי פסיכוטיות לילדים ובני נוער ללא אבחנת פסיכוזה, קשור לסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי, שלא מפציעות או התאבדויות וללא אשפוז ממושך. לשם כך, השוו את הסיכון למוות בלתי צפוי בקרב ילדים המתחילים בטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות לעומת קבוצת הביקורת שקיבלה תרופות אחרות.
הרקע למחקר, נראה כי ילדים ובני נוער רבים  שנרשמים להם תרופות אנטי פסיכוטיות, יש מספר רב של אירועים שליליים פוטנציאלית פטליים במערכת הקרדיו-וסקולרית, המטבולית ואירועים שליליים אחרים, אך האם תרופות אלו קשורות או לא לסיכון מוגבר למוות, הדבר אינו ידוע.
מחקר רטרוספקטיבי זה, נערך בין השנים 1999-2014 שכלל נרשמים גילאי 5 עד 24 שנים בקרב 247,858 ילדים ובני נוער ממדיקאיד (Medicaid ) בטנסי ארה"ב, שלא היתה להם מחלה סומטית חמורה, ושלא אובחנו עם סכיזופרניה או קשורה לפסיכוזה, או טורט סינדרום, או הפרעת טיקים כרונית. ניתוח הנתונים בוצע מ- 1.1.2017 עד 15.8.2018. משתתפי המחקר היו משתמשים חדשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות, וקבוצה ביקורת שקיבלה תרופות אחרות (כמו תרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות [ADHD] או תרופות נוגדות דיכאון, או מייצבים מצבי רוח).
תוצאות המחקר הוכיחו שהקבוצה שקיבלה את המינון הגבוה של תרופות אנטי-פסיכוטיות היו בסיכון מוגבר למוות בלתי צפוי בהשוואה לקבוצת הביקורת. המשמעות היא כי טיפול אנטי פסיכוטי עלול להיות קשור לתמותה מוגברת בקרב ילדים ונוער, ונראה שזה מדגיש המלצות לשימוש זהיר בתרופות אלה וניטור בילדים ונוער.
המחקר כלל 189,361 ילדים ובני נוער בקבוצת הביקורת (גיל ממוצע, 12.0 [5.1] שנים, 43.4% נקבות); 28,377 בקבוצת המינון הנמוך (גיל ממוצע 11.7 [4.4] 32% נקבות); 30,120 בקבוצת המינון הגבוה יותר (גיל ממוצע 14.5 שנים [4.8], 39.2% נקבות). שיעור ההיארעות הבלתי מתוקן בקבוצת המינון הגבוה ביותר היה 40 מקרי מוות ל- 27,354 אנשים, שהיה גבוה משמעותית מזה שבקבוצת הביקורת 54.5 לכל 100,000 אנשים. ההבדל נובע בעיקרו מהשיעור המוגבר של מקרי מוות לא צפויים בקבוצת המינון הגבוה יותר,21 מקרי מוות, 76.8 לכל 100,000 תושבים, בהשוואה לקבוצת ביקורת שהיו 22 מקרי מוות, 17.9 לכל 100,000 תושבים. שיעור ההיארעות של התמותה במינון נמוך יותר, לא מתוקן או מתואם, לא היה שונה משמעותית מזה שבקבוצת הביקורת.
הממצאים מצביעים על כך ששימוש בתרופות אנטי-פסיכוטי קשור לסיכון מוגבר למוות לא צפוי, והוא מחזק את ההמלצות לניסוח וטיפול קפדני באנטי-פסיכוטים בילדים ונוער, ומדגיש את הצורך במחקר בטיחות גדול יותר לתרופות אנטי-פסיכוטיות  באוכלוסייה זו.
בקרב ילדים ובני נוער במחקר ללא מחלה גופנית או פסיכוזה מסכנת חיים שהחלו טיפול אנטי פסיכוטי, אלו שקיבלו מינונים גבוהים במהלך המעקב היו בסיכון מוגבר של 80% למוות, שניתן לייחס לסיכון מוגבר פי 3.5 של מקרי מוות בלתי צפויים. לעומת זאת, הסיכון למוות מפציעות או התאבדויות לא גדל. הסיכון המוגבר למוות בלתי צפוי התמיד לא בגלל מנת יתר, עם סיכון מוגבר פי 4.3 למוות מסיבות קרדיווסקולריות או מטבוליות. לא נמצאה עלייה משמעותית בסיכון למינונים נמוכים של תרופות אנטי-פסיכוטיות, אם כי היו מספר מקרי מוות בקבוצה זו.
מוות בלתי צפוי היה נקודת סיום מחקרית חשובה, שכן, בהיעדר תופעות לוואי שליליות, מקרי מוות כאלה צריכים להתרחש רק לעתים נדירות באוכלוסייה צעירה ללא מחלה סומטית רצינית. למרות שההגדרות הקודמות של מוות בלתי צפוי בילדים ובנוער לא כללו מינון יתר של תרופות לא מכוונות, נכללו מקרי המוות הללו, משום שהנסיבות הקליניות לעיתים קרובות דומות לאלה של מקרי מוות כתוצאה מגורמים קרדיווסקולאריים (למשל, מוות בלתי מוסבר במהלך השינה), וזה יכול להיות קשה כדי להבחין בין המנגנונים לאחר המוות. יתר על כן, תרופות אנטי-פסיכוטיות הן בעלות השפעה בדיכוי מערכת העצבים המרכזית, שעלולת לפגוע בנשימה ובכך מעלות את הסיכון הקטלני של התרופות.
ממצאי המחקר מחזקים הנחיות קיימות לשיפור תוצאות טיפול באנטי-פסיכוטי בילדים.  ההנחיות כוללות:הגבלה לאינדיקציות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות; ניסוי נאות של חלופות; כולל התערבויות פסיכו-סוציאליות; הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור לאחר הטיפול; הגבלת הטיפול למינון הנמוך ביותר ולמשך זמן הקצר ביותר האפשרי.
הערותיי: מחקר חשוב מאד. מגיעים אלי ילדים ובני נוער רבים כשהם מטופלים עם ריספרדל לאחר שאובחנו עם הפרעות התנהגותיות (BD), בעוד ברה-אבחון קליני שאני מבצע, אני מאבחן אותם עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בלבד או לעיתים יש מרדנות מתריסה (ODD) וקשיי התנהגות שהם חלק אינטגראלי בסיסי של ADHD במהותה. נראה שלעיתים האצבע קלה מידי על ההדק בשימוש בטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם ADHD, שלא בהכרח רפואי. יש תחושה שכדי לפתור את הבעיה באופן חד "מהר ובקלות",מתחילים בטיפול כדוגמת ריספרדל, בעוד לאור ניסיוני ברוב מכריע של המקרים ניתן לטפל בהצלחה לא מבוטלת במגוון שלוב תרופות ADHD וטיפול פסיכולוגי התנהגותי.
מחקר זה מדליק בפנינו נורות אזהרה וממליץ לנקוט באמצעי זהירות: להגביל שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות לילדים ובני נוער רק לאינדיקציות שעבורן קיימות ראיות טובות ליעילות; רק לאחר ניסוי נאות של חלופות; כולל התערבויות פסיכו-סוציאליות; לבצע הערכה קרדיולוגית לפני הטיפול וניטור לאחר הטיפול; להגביל את הטיפול למינון הנמוך ביותר ולמשך זמן הקצר ביותר האפשרי.

 

פיתוח התערבויות מוקדמות נחוצות למניעת בעיות התנהגות בילדים עם ADHD-CD

זיהוי אמוציית הפנים ומבטי עיניים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עם ובלי הפרעות התנהגות (CD) נלוות

Facial Emotion Recognition and Eye Gaze in ADHD with and without Co-morbid Conduct Disorder Jac N. Airdrie, JAACAP 2018

הפרעת התנהגות (Conduct Disorder CD) קשורה לליקויים בזיהוי אמוציות (רגש) בפנים. עם זאת, הפרעת התנהגות (CD) מופיעה בשכיחות כהפרעה נלוות להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), לכן, לא ברור אם ליקויים אלה מוסברים על ידי הפרעת ADHD או ע"י אחד ממאפייני הליבה שלה חוסר תשומת לב. החוקרים בחנו האם ליקויים בזיהוי האמוציות הם ספציפיים לילדים עם ADHD והפרעת התנהגות (CD) הנלוות, תוך בחינת המנגנונים שעשויים להסביר את החסרים (דפציט).
המחקר כלל 63 בנים ובנות, קבוצה אחת עם ADHD (גיל ממוצע 14.2 שנים, גילאים בין 11-18 שנ') ועם (ADHD + CD);קבוצה שניה עם ADHD ללא CD; ו-41 ילדים כקבוצת בקרה (גיל ממוצע 15.5, טווח הגיל 11-18 שנים). המשתתפים ביצעו משימות לזיהוי רגשות, תוך מעקב אחר העין בו זמנית.
המשתתפים עם ADHD+CD היו פחות מדויקים בזיהוי פחד ופנים ניטרליות, וסביר שיבלבלו את הפחד לכעס יותר מאשר המשתתפים עם ADHD בלבד ואלה מקבוצת הביקורת. שתי קבוצות עם ADHD קיבעו את אזור העין פחות מאשר בקבוצת הביקורת. למרות שהיה מתאם שלילי בין חומרת הסימפטומים של ADHD לבין משך קיבוע העין, רק הפרעת התנהגות חמורה נמצאה קשורה באופן הפוך לדיוק של זיהוי רגש.
רק משתתפים עם ADHD והפרעת התנהגות (CD) כהפרעה נלוות  הראו ליקויים בהכרה רגשית,דבר מצביע על כך שחסרים אלה הם ספציפיים לאנשים עם בעיות התנהגותיות. עם זאת, חוסר תשומת לב לאזור העין בפנים נראה כמאפיין של ADHD. ממצאים אלה מצביעים על כך שהליקויים בזיהוי רגש בילדים עם ADHD+CD קשורים לפרשנות מוטעית יותר מאשר תשומת לב דלה, ומציעים הזדמנויות מעניינות להתערבויות טיפוליות.
ילדים שמאובחנים עם הפרעת התנהגות (CD) מציגים דפוס התנהגות מתמיד שבו זכויותיהם של אחרים מופרות ונפרצות נורמות חברתיות שאינו הולמות לגיל. באופן לא מפתיע, התנהגותם של ילדים אלה מגיעה עם מחיר משמעותי ליחיד, למשפחה הקרובה ולחברה בכללותה, והפרוגנוזה של ילדים אלה אינה חיובית, כאשר רבים מהם נהיים מעורבים במערכת המשפט הפלילי. העלויות והשכיחות של הפרעת התנהגות אינן ייחודיות לבריטניה, יש מחקרים גם מארצות הברית,  ומדינות אחרות באירופה המדגישות את הצרכים המוגברים הנדרשים.
מנגנון אחד שנמצא כחשוב בהסבר המאפיינים ההתנהגותיים של הפרעת התנהגות הוא פגיעה בזיהוי של הבעות פנים לרגשות. הבעות פנים לרגש משרתות פונקציות חברתיות חשובות. באופן מובהק, הבעות פנים רגשיות מעידות על אות מצוקה אצל אחרים, כגון ביטויים של הבעת פחד, משמשות כמעכבות של מעשים תוקפניים. לפיכך, חוסר היכולת לזהות מצוקה אצל קטין מקטינה את הסבירות שמעשים תוקפניים יימנעו, ונראה כי הם משפיעים לרעה על התפתחות האמפתיה. למרות שמדובר בפגיעה בזיהוי פחד בבדיקות אנטי-חברתיות באופן עקבי למדי נמצאו גם ליקויים ברגשות שליליים.
למרות הראיות המוכיחות ליקויים בזיהוי רגשות אצל ילדים עם CD, מחקרים לא הצליחו לתאר זאת בהפרעות קשב וריכוז (ADHD .(ADHD היא הפרעה נלוות ב-30% עד 50% מהמקרים, וליקויי זיהוי רגשי נמצאו גם אצל ילדים עם אבחנה של ADHD. עם זאת, מחקר אחד לא מצא הבדל בין הפרעות קשב וריכוז לבין קבוצת הביקורת בדייקנות של זיהוי רגש, כאשר לא נכללו אצל אלה שסבלו מהפרעה נלוות של CD. בנוסף, מחקר גנטי שנערך לאחרונה מצא כי ליקויים במצבי פחד ואמפתיה בקרב מתבגרים עם ADHD היו ספציפיים לאלו עם הפרעה נלוות של CD. עם זאת, מחקר זה לא בחן את ההכרה ברגש, וכתוצאה מכך, עדיין לא ברור האם ליקוי בהכרה רגשית קשורה ל ADHD או נמצאת רק אצל אנשים עם אבחנה של הפרעה נלוות של CD.
זה גם לא ברור מדוע ילדים עם CD יש ליקויים בזיהוי רגשות, ולכן אילו אלמנטים של התערבויות טיפוליות עשויים להיות מועילים לשיפור זיהוי רגשות והתנהגות. יש חוקרים שמשערים כי חוסר תשומת הלב הקשורה לאזור העין של הפנים, מוביל להכרה רגשית נמוכה יותר. זה יכול להיות לקוי במיוחד בילדים עם ADHD, כי חוסר תשומת לב הוא תסמין הליבה של הפרעה זו. אחרים טוענים על קיומם של הטיות פרשניות. בילדים אגרסיביים יש גם הטיה לייחוס עוין שבו ביטויים ניטרליים הם שלא כהלכה או עוינת. לכן, לא ברור אם ליקויים בזיהוי רגש נובעים מליקויים בעיבוד הקשב של הבעות פנים או פרשנות שגויה לתכונות של ביטויים רגשיים, או אולי שילוב של השניים.
לאור אי-הוודאויות הללו, מטרתו העיקרית של המחקר הנוכחי הייתה לבחון האם ליקויים בזיהוי רגש הם ספציפיים לילדים עם התקף CD או שהם תכונה של ADHD בעצמו. כמו כן, ביקשו לבחון את תשומת הלב והשגיאות הספציפיות שנעשו במהלך ביצועי לזיהוי הרגש, כדי לסייע בהפרדת תפקודם של מנגנונים אלו לליקויי זיהוי רגשיים. מתבגרים עם אבחנה קלינית של ADHD עם או בלי CD כתחלואה נלוות וקבוצת בקרה אופיינית השלימו משימות לזיהוי הרגש, תוך תשומת לב חזותי ודפוסי סריקה נרשמו באמצעות מעקב אחר העין. ציפו כי המשתתפים עם ADHD ו CD כהפרעה נלוות יציגו ליקויים בזיהוי  רגשות שליליים ויהיו נוטים יותר לזהות פנים ניטרליות כמו כעס, לעומת ילדים עם ADHD ללא CD וילדי קבוצת הביקורת. שנית, ציפו כי שתי הקבוצות של ADHD ידגימו בעיות קשב בהשוואה לקבוצת הבקרה הבריאה, אך תת-הקבוצות של ADHD + CD תיתקל בבעיה ספציפית בהתמקדות באזור העיניים של הפנים, הרבה יותר מאשר ילדים עם ADHD בלבד.
הפסיכופתולוגיה של ילדים במשתתפים עם ADHD הוערכה באמצעות ראיון אבחון מחקרי פסיכיאטרי מבוצע באמצעות ראיון פסיכיאטרי קליני, המבוסס על מחקר ופיתוח פסיכיאטרי, תוך שימוש במידע הן הורים והן מילדים . ADHD ו-CD סך כל הסימפטומים והאבחנות חושבו על פי קריטריוני DSM-IV (כי DSM5 לא פורסם בתחילת המחקר) שאומתו ע"י רופא מאומן. סימפטומים של CD נחשבו כקיימים אם אושרו ע"י הורה או המתבגר. האמינות הפנימית של סימפטומים הפרעת התנהגות (α = 78) וחומרת סימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (α = 88) הייתה גבוהה.
אצל אלה עם ADHD מנת משכל הושגה באמצעות שני מבחני משנה של סולם המידע של ווקסלר לאינטליגנציה. רמת הכנסה של משפחות המשתתפים הוערכה באמצעות אומדנים של משרד הסטטיסטיקה הלאומי של ההכנסה השנתית. זיהוי הרגש נבדק באמצעות משימה לזיהוי הרגש בפנים,המורכב מ-60 פרצופים מתוך אקמן ופריזן, המייצגים ארבעה רגשות בסיסיים (אושר, כעס, פחד, ועצב) וניטרליים.בתהליך הבדיקה משתתפים עם ADHD; ו-ADHD+CD; נבדקו בחדר מעבדה מואר במעומעם במרפאה באוניברסיטה. משתתפי קבוצת הביקורת נבדקו בחדר מואר במעומעם בבי"ס. כל פרצוף הוצג בסט של 3 שקופיות. נעשה שימוש במסך רעש למניעת השפעות חזותיות בניסוי.
החוקרים השוו את זיהוי הרגשות בין ADHD +CD, ו-ADHD לבדו, לבין משתתפי בקרה בריאים, כדי לבדוק האם ליקויים בזיהוי רגשות ניכרו באנשים עם אבחנה של ADHD. נמצאה תמיכה בהשערת החוקרים כי ליקויים אלה הם ספציפיים לילדים המשתתפים עם ADHD ובנוסף גם עם CD, היו עם ראיות של ליקויים ספציפיים בהכרה של פחד ופנים ניטרליות. היעדר הבדלים משמעותיים בין משתתפי ADHD לבין משתתפי קבוצת הביקורת. הבדלים כן נראו במחקרים קודמים של ילדים עם הפרעת התנהגות, זה תומך ברעיון כי הליקויים בהכרה רגשית הם ספציפיים לילדים שבנוסף עם הפרעת התנהגות נלוות. ממצאי המחקר עולים בקנה אחד עם מחקרים המראים ליקויים בהכרה בפחד באוכלוסיות אנטי-חברתיות, אך אינם עולים בקנה אחד עם מחקרים מסוימים במדגמים אנטי-חברתיים או במדגם CD, שבהן נמצאו ליקויים נוספים בעצבות או בכעס. ההבדלים בהרכב מדגם ו/או התכנון הספציפי של משימות זיהוי הרגשות עשויים לעזור להסביר את חוסר העקביות.
היעדר הבדל בביצועי זיהוי רגשות בין ADHD לבדו ,לבין משתתפי קבוצת הבקרה אינו עולה בקנה אחד עם מחקרים שבהם נמצאו חסרים בהכרה ב-ADHD. עם זאת, משתתפי המחקר האחר הקודם היו צעירים בהרבה מן המדגם הנוכחי (7-12 שנים), והפרוטוקול המחקר של סינג לא כלל מדד טהור של זיהוי רגש הפנים. יתר על כן, ממצאי מחקר זה עולים בקנה אחד עם מחקרים אחרים שבהם ראיות של ליקויים רגשיים בהכרה(recognition)היו מוגבלים לאלה עם תחלואה נלוות של CD.
המטרה נוספת של המחקר הייתה להשיג הבנה ברורה יותר של המנגנונים הקשורים לליקוי בזיהוי רגש. למרות שטוענים כי אנשים עם התנהגות תוקפנית מפגינים הטיית ייחוס עוינת, משתתפים בקבוצת ADHD+CD לא נטו יותר לבלבל בין ניטרלי לכעס. המשתתפים עם ADHD+CD היו בסיכון גבוה יותר לפרש את הפחד כמו כעס. אם אי-אפשר היה לפרש את הפחד ככעס במצב של עימות, סמן מעכב לא יהיה זמין לאדם אגרסיבי (כבר), והדבר עלול להוביל לתוקפנות ולאלימות. נמצא גם שלמשתתפים עם ADHD+CD יש נטייה לבלבל פחד עם עצבות, מה שאמור להוביל לתגובה מעוכבת, אך יכול להיות בכל זאת מעכב פחות חזק. בכל מקרה, אלה עם ADHD+CD נראים בעלי קושי כללי בפרשנות של מצבי חששות. ראיות נוספות לכך שזיהוי רגש בכלל, והכרה בפחד בפרט, הן בעיות עבור ילדים עם ADHD והפרעת התנהגות נלוות.
זהו המחקר הראשון שבחן את מבט העין בקרב המשתתפים עם ADHD בזמן שהם מבצעים משימה לזיהוי רגש. הממצא כי המשתתפים עם ADHD נראה פחות באזור העיניים של הפנים עולה בקנה אחד עם מחקר שנערך לאחרונה, שמצא כי אנשים עם ADHD היו מוסחים פחות על ידי מבט העין של פרצופים מפריעים תוך ביצוע משימה לעומת קבוצת הבקרה, דבר המצביע על כך כי תשומת הלב של המשתתפים עם ADHD נלכדה פחות על ידי מבט העין. העובדה שמשתתפי שתי קבוצות ADHD הביטו בעיניים פחות לכל הרגשות בהשוואה לקבוצת הבקרה הבריאה, עולה כי חוסר תשומת לב לאזור העין הוא בעיה ב-ADHD באופן כללי, ולא בעיה ספציפית עבור אלו עם CD, וכי ליקויים בהכרה רגשית אצל אלו עם התקפי CD אינם נובעים מחוסר תשומת לב לאזור העין. במחקר הנוכחי. רלוונטית העובדה שחומרת סימפטומים CD היתה קשורה יותר חזק לזיהוי ליקויים רגשיים.
ממצאי המחקר חשובים לתכנון התערבויות המכוונות את הגירעונות לזיהוי רגש כמנגנון קוגניטיבי המונח ביסוד הפרעת התנהגות, כולל אלו עם ADHD. במחקר נעורים של התערבות רגשית לנוער, 20 משתתפים לא רק למדו לשים לב לתכונות הבולטות של הפנים, אלא גם קיבלו רמזים לסיוע בפרשנות התכונות. הממצאים הנוכחיים מצביעים על כך שהשיפורים שנצפו במחקר זה עשויים להיות תוצאה של עזרה בפרשנות של תכונות במקום הפניית תשומת הלב לחלקים רלוונטיים של הפנים. כדי לתמוך בממצא שהזנחה של אזור העין היא בעיה עבור אנשים עם ADHD בדרך כלל, נמצא מתאם שלילי חזק בין חומרת ADHD לבין הזמן שהסתכל על העיניים, מאשר עם חומרת CD. זה מצביע על כך שזה סימפטומטולוגיה של ADHD ולא סימפטומטולוגיה של CD מאחר שזו בעית קשב.
יש לפרש את ממצאי המחקר הנוכחי לאור מגבלות מסוימות. ראשית, השתמשו במדגם של מתבגרים עם ADHD, סיווגו אותם לאלה עם או בלי CD, והשוו אותם לקבוצת בקרה בריאות המותאמות למעמד סוציו-אקונומי, כדי לקבוע אם פגיעה בזיהוי רגש היא בעיה כללית עבור משתתפים עם ADHD או ניכרת רק באלה עם ADHD והפרעת התנהגות נלוות,על המחקר להתחזק ע"י הכללת מדגם של מתבגרים עם CD לבד. בהעדר קבוצת CD לבד, לא יכולים להיות בטוחים כי ליקויי זיהוי רגשיים אלה הם ספציפיים לשילוב של ADHD עם CD. זה יהיה אינפורמטיבי כדי לדעת אם אנשים שיש להם שילוב ADHD עם CD נפגעים יותר בהכרה רגשית מאשר אלה עם CD לבד. שנית, מגבלות מעשיות מנעו את איסוף נתוני ה- IQ בבקרות במהלך שעות הלימודים. סביר להניח שציון ה- IQ של הבקרות היה גבוה יותר מזה של קבוצות ה-ADHD, וכמובן, מתקבל על הדעת כי ביצועי זיהוי הרגש קשורים בקורלציה עם IQ. עם זאת, הבדלי IQ אינם יכולים להסביר את הממצאים כי קבוצת הבקרה ביצעו טוב יותר מאשר תת-קבוצת ADHD+CD, אך לא את תת-הקבוצות של ADHD, אך שתי קבוצות המשנה של ADHD לא היו שונות זו מזו במבחן IQ. זה עושה את זה לא סביר כי הבדלים קבוצתיים בהכרה רגשית נובעים מהבדלי IQ. שלישית, אפשר לטעון כי לפרדיגמה במחקר אין תוקף אקולוגי.למשתתפים היה זמן בלתי מוגבל להכין את הפנים ולהגיב. הליך זה אומץ כדי להפחית את הצורך של המשתתפים להסתמך על הזיכרון. עם זאת, תרחישים בחיים האמיתיים הם בדרך כלל לזמן מוגבל. לכן, ניתן להעריך את דיוק ההכרה ברגשות המשתתפים, וכי הבדלים גדולים יותר בין הקבוצות היו מתפתחים אילו ניתן פחות זמן.  גודלי ההשפעה של ההבדלים בין ההכרה ברגש היו קטנים יותר מאשר ההבדלים בדיוק ההכרה בין קטגוריות רגש, אם כי עדיין היו בטווח בינוני עד גדול. לפיכך, המשמעות הקלינית של ליקויים אלה אינה ברורה. עם זאת, מחקר התערבות של עבריינים צעירים הראה כי שיפור בהכרה רגשית הובילה לצמצום חומרת העבירות שבוצעו לאחר מכן, דבר המצביע על כך שליכולת לזהות רגשות יש השלכות חשובות על ההתנהגות. מחקרים עתידיים צריכים לבחון האם שיפור ההכרה ברגשות אצל אלו עם ADHD ו- CD גורם למחסור בחומרת תסמיני CD לאורך זמן. לבסוף, תוכנת מעקב העין שהשתמשו הגבילה לחקור את דפוסי מבט הכללי, ללא קשר לשאלה אם התשובה שניתנה היתה נכונה או לא נכונה, ומחקרים עתידיים צריכים לבחון את המבט העין בניסויים לא נכונים כדי לקבוע האם צורת היבט העין משקף את הרגש הלא נכון שנבחר. אביעזר וחב' הראו כי ההקשר שבו הוצגו פרצופים רגשיים השפיע על דפוסי מבט העין, כאשר שטחי פנים חשובים בהעברת מידע על הרגש הצפוי בהקשר הנתון. יתכן כי אנשים עם ADHD + CD קשורים בדפוסי מבט עיניים שעולים בקנה אחד עם הרגש שהם מצפים; אם הציפיות שלהן אינן נכונות, הם ייכשלו לשתף תכונות הפנים שיספק מידע רלוונטי לעשות את הבחירה הנכונה.
פיתוח התערבויות מוקדמות נחוצות כדי למנוע בעיות התנהגות בילדים עם CD זה קריטי.למרות שהתערבויות הורות הינן מבוססות היטב, יש הערכה גוברת כי התערבויות המכוונות למנגנון נוירו-קוגניציה בסיסית עשוי להיות חשוב גם. העובדה כי אנשים עם ADHD והפרעת CD יש בעיות בזיהוי רגשות ספציפיים, הינה רלוונטית לפתח התערבויות טיפוליות כדי להפחית את בעיות התנהגות ע"י שיפור ההכרה הרגשית. התערבויות כאלה צריכות לשאוף לשפר את הפרשנות של צורות הפנים האופייניות לפחד, אצל אנשים הנמצאים בסיכון לבעיות התנהגות עתידיות.
תגובתי: מחקר מעניין ומסקרן, המציע כיוונים חדשים לפיתוח התערבויות טיפוליות מוקדמות בבני נוער עם הפרעות קשב והיפראקטיביות ו/או הפרעות התנהגותיות (CD/ADHD), בעזרת זיהוי אמוציית (רגשות ספציפיים) של הפנים ומבטי עיניים. עוד חזון למועד עד שרעיון זה יתממש הלכה למעשה.