הפרעת קשב וריכוז ADHD: שכיחות מוגבלת של פנוטיפים, תחלואה נלווית ורגישות לסיכון פוליגני

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Restricted Phenotypes Prevalence, Comorbidity, and Polygenic Risk Sensitivity in the ABCD Baseline Cohort , Michaela M. Cordova, Article in Press JAACAP

מַטָרָת המחקר: להעריך את השכיחות והמחלות הנלוות העיקריות של הפרעות קשב והיפראקטיביות תוך שימוש בהגדרות תפעוליות שונות במערך נתונים לאומי עדכני זמין, ולבחון את התועלת של הגדרות תפעוליות מול מתאמים גנטיים וקוגניטיביים.

שיטת המחקר: המחקר האמריקאי להתפתחות קוגניטיבית מוחית של מתבגרים בארה"ב
(Adolescent Brain Cognitive Development-ABCD) כלל 11,878 ילדים בגיל 9 עד 10 שנים מאובחנים ADHD בתחילת המחקר. שכיחות ADHD, תחלואה נלווית, והקשר עם ציון הסיכון הפוליגני ותפקודים ניהוליים שהוערכו במעבדה חושבו לפי 4 ספי כניסה של הגבלת פנוטיפ של הטיה מחסר, דגימה, ומבנה, טופלו סטטיסטית.
תוצאות המחקר: השכיחות הנוכחית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים בני 9 עד 10 שנים היא 3.53% כאשר ציון ההורה לילדים בגיל בית ספר ודירוגי המורים נדרשו להתכנס. מהמקרים של הפרעות קשב והיפראקטיביות שהוגדרו כך: 70% סבלו מהפרעה פסיכיאטרית נלווית. לאחר בקרה על תחלואה נלווית חופפת ושלילת פסיכוזה או מנת משכל נמוכה; 30.9% סבלו מהפרעת התנהגות משבשת נלווית; ל-27.4% הייתה חרדה או פחד הפרעה, ו-2.1% סבלו מהפרעות מצב רוח. ילדים בעשירון העליון של העומס הפוליגני היו בסיכון מוגבר של 63% ללקות בהפרעת קשב לעומת החצי התחתון של עומס הפוליגני – השפעה שזוהתה רק עם הגדרת פנוטיפ מחמירה. משתנים סמויים ממדיים עבור רגזנות/ עצבנות, החצנה, והפרעות קשב וריכוז, הניבו תוצאות מתכנסות עבור מתאמים קוגניטיביים.

לסיכום, אומדן חדש זה של השכיחות הלאומית של הפרעת קשב והיפראקטיביות בארצות הברית מצביע על כך שהגדרת האבחון הדורשת מספר מידעים מניבה שכיחות של כ-3.5%. התוצאות עשויות לעדכן מחקרי ABCD נוספים במדגם הפרעת קשב והיפראקטיביות היא בעלת חשיבות רבה בשל הקשרים ההתפתחותיים והסיבתיים שלה לפסיכופתולוגיה שלאחר מכן, תוצאת מהלך חיים גרועה ומוות מוקדם.
מאמר זה מתייחס לשני אתגרים בסיסיים, אך קשורים, המעכבים התקדמות בחקר הפרעת קשב והיפראקטיביות: השכיחות והתחלואה הנלוות לא ברורה לאור הגדרות תפעוליות שונות של הפרעות קשב ומיעוט סקרים לאומיים רב-אינפורמטיביים ואי-ודאות הקשורה בשאלה האם לצורך גילוי של סמנים גנטיים ואחרים מכניסטיים, יעיל יותר להגדיר בצורה צרה (ריבוי מידע ואישור מרובה מדדים כמו ב- DSM5, ובכך להפחית את השכיחות) או הגדרה בצורה רחבה (דורשת רק מדד אחד או כתב אחד כדי לאשר תסמינים, כפי שנעשה לעתים קרובות)

האם ADHD היא הפרעה רגשית או הפרעת קשב?

סיווג (קלסיפיקציה) של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) מספק גישה אבחנתית 'יותר רלוונטית קלינית' בקרב מבוגרים
Attentional, emotional ADHD classifications provide ‘more clinically relevant’ diagnosis approach among adults Reimherr FW, Prof of psychiatry at University of Utah School of Medicine, J Clin Psychiatry. April 7, 2020

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים מוצגת כסיווג קשב וסיווג רגשי, על פי תוצאות ניתוח מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Clinical Psychiatry. החוקרים טענו כי מערכת אבחון זו מספקת גישה יותר רלוונטית מבחינה קלינית לאבחון הפרעות קשב וריכוז (ADHD) בקרב מבוגרים מאשר אבחון ADHD במערכת DSM הנהוגה כיום.
הסימפטומים הרגשיים אצל [חולים עם ADHD] גורמים לעתים קרובות לבלבול עם הפרעות דיכאון, חרדה, דו-קוטבית. כתוצאה מכך, מקרים רבים של הפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים אינם מערכים ומאובחנים במדויק. היעדר קריטריונים לאבחון המשקף את הרגש (אמוציות) תרם לבעיה זו. בהתחשב בדיווחים הרבים על מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD) שחוו דיכאון, חרדה או הפרעה דו קוטבית קומורבידי (נלווה), מערכת אבחון חדשה זו להפרעות קשב תעזור להוביל לטיפול מתאים יותר בחולים עם ובלי הפרעות קומורבידיות (נלוות).
מחקרים הראו כי: הפרעות פסיכיאטריות חולקות סיכון גנטי נפוץ; אבחנות של הפרעות קשב (ADHD), חרדה (anxiety  (עשויות לחזות ולהקדים להופעת הפרעה דו קוטבית  bipolar  disorder); בני נוער בסיכון משפחתי לסכיזופרניה לרוב לוקים בקשיים נוירו-קוגניטיביים.
מחקר קודם של המחברים, תמך במשמעות הסימפטומים הרגשיים בקרב מבוגרים עם ADHD; עם זאת, תסמינים אלה אינם באים לידי ביטוי בקריטריונים של DSM-5 או ICD-10. במחקר שנערך בשנת 2015 השתמשו Reimherr ועמיתיו בסולם הפרעות קשב וריכוז Wender-Reimherr כדי להעריך גם תסמינים רגשיים, כמו אלה של חוסר תשומת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. על פי הסיווג (הסקאלה), החוקרים הבדילו בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים בין ADHD המאופיין עם קשיי קשב, לבין  ADHD אמוציונלי המאופיין באי-שליטה על הרגשות.
במחקר הנוכחי, החוקרים זיקקו את התצפיות הקודמות הללו באמצעות מדגם גדול ומגוון יותר של 1,490 משתתפים שהוערכו באמצעות ה- WRAADDS, מדד ADHD אלטרנטיבי והמדד הקליני הגלובלי לסולם חומרת המחלה (CGI-S), בשמונה מחקרים קליניים כפולי סמיות עם ADHD אצל בוגרים. הם ערכו ניתוחים של הנתונים והשוו בין קבוצות ADHD של קשב לבין הרגשי, כולל התגובה לטיפול תרופתי. הם הגדירו ADHD  המסווג לאי קשב  כבעלי רמות גבוהות של בעיות אי קשב, וחוסר ארגון, כמו גם רמות נמוכות יותר של תסמינים רגשיים – מאפיינים הדומים לקטגוריית ה- DSM המקבילה אך מבוססת על קריטריונים אבחוניים המתאימים יותר למבוגרים. מאידך, החוקרים הגדירו את מאפייני ADHD אמוציונלי המאופיין באי-שליטה על הרגשות עם רמות גבוהות של הפרעה רגשית בשילוב עם תסמינים של חוסר  קשב, כאשר הסימפטומים הרגשיים הללו מוגדרים כבעיית שליטה על מצב רוח, אי יציבות רגשית ותגובת יתר אמוציונלית.
תוצאות המחקר הראו כי פקטור האבחון המקורי לא התאים היטב לנתונים החדשים; עם זאת, פתרון הדו-פקטור האלטרנטיבי של החוקרים התאים לשני המדגמים המקורי והחדש. החוקרים דיווחו על הימצאות ADHD המאופיין בחוסר קשב בקרב 774 משתתפים, ועל ADHD המאופיין בדיס-רגולציה רגשית בקרב 620 משתתפים. בכל שמונת המחקרים, שיעור ADHD האמוציונלי נע בין 25% ל 73%. יתר על כן, החוקרים דיווחו על קשרים בין ADHD רגשי לחומרת הפרעה גבוהה יותר שנמדדה על ידי (CGI-S (P <.001 וביטויים נוספים של ADHD בילדים, כפי שנמדדו על ידי סולם דירוג (Wender Utah   (P <.001.
נתוני המחקר מדגימים כי בקרב חולים עם ADHD, הסימפטומים הכוללים הפרעה רגשית מראים תגובה משמעותית לשתי קבוצות התרופות הן מתילפנידאט והן אטומוקסטין (atomoxetine) ללא צורך להזדקק להתערבויות פרמקולוגיות נוספות. השיפור בתסמיני הפרעות רגשיות אלה בתרופות המוכחות כיעילות לטיפול בהפרעות קשב, תומך בהכללת תסמינים אלה בקריטריונים האבחוניים של ADHD.
החוקרים ציינו כי לא ניתן להעריך יתר על המידה את הכללת תסמיני דיס-רגולציה רגשית באבחון של ADHD. הוכח שניתן להכליל אותם בהערכה הקלינית באופן לא מורכב ולא מכביד. העובדה שתוצאות המחקר הקודמות, שוכפלו במלואן במדגם הגדול ויותר הטרוגני זה, נותנת  ביטחון שניתן ליישם אותם מעשית על כל הספקטרום של מבוגרים עם ADHD.
הערותיי: נראה לי שהסוגיה שבה עוסקים המאמרים אין לה חשיבות קלינית מעשית ואף לא תאורטית וודאי לא טיפולית. זה אמנם מחקר חדש מימים אלה, אולם כבר לפני מעל שמונה שנים דנתי בסוגיה זו ארוכות (ראה שני קישורים רצ"ב). לאור ניסיוני הקליני העשיר, איני מתרשם מסיפטומים כאלה או אחרים כנפרדים כביכול מהפרעת קשב, היות והפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) נכון להיום היא הפרעה מורכבת הטרוגנית ורב גונית, שיכולות להילוות לה הפרעות נפשיות, הפרעות שינה, אכילה, טיקים ועוד. ומניסיוני הקליני, גם כשנלוות להפרעת קשב הפרעות נפשיות לא קשות, טיפול תרופתי עם סטימולנטים ולא-סטימולנטים עוזר במרבית המקרים. המקרים הקשים צריכים להיות מטופלים ע"י הפסיכיאטרים.

ADHD או אי שליטה עצמית על רגשות (DESR)

ראסל ברקלי: ADHD זה שם מוטעה צריך להיות DESR

 

 

עלייה חדה באבחון ADHD בילדים ( 4-17 שנים) בארה"ב מ-6.1% ל-10.2% בשנת 2016

מחקר עדכני: מגמות בעשרים השנה האחרונות באבחון הפרעות קשב-ריכוז/ היפראקטיביות (ADHD/ADD) בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, משנת 1997 עד 2016
Twenty-Year Trends in Diagnosed ADHD among US Children and Adolescents, 1997-2016, Guifeng Xu, JAMA, Original Investigation Pediatrics   August 31, 2018

כל העת, נשאלת השאלה המסקרנת מה הן המגמות ארוכות הטווח בשכיחות אבחנת ADD/ADHD בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב במהלך שני העשורים האחרונים?
הפרעת קשב-ריכוז/ היפראקטיביות (ADHD) זו הפרעה נוירו-פסיכיאטרית המתחילה כבר בילדות מוקדמת, ומאופיינת בהימשכות הסימפטומים של אי שימת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. תסמינים של ADHD לעיתים קרובות נמשכים לבגרות. התחלואה נלוות מוקדמת עם ADHD עשויה לכלול הפרעות: טיקים, חרדה ודיכאון, הפרעה בספקטרום אוטיזם, בתקשורת, בלמידה ספציפית, או הפרעות מוטוריות (כמו ליקויי קריאה, והפרעת קואורדינציה התפתחותית) וליקוי אינטלקטואלי. מחקרים ארוכי טווח מילדות עד בגרות הראו שילדים עם ADHD,בהשוואה לאלו ללא ADHD, נפגעו יותר בתפקוד פסיכו-סוציאלי, חינוכי, נוירו-פסיכולוגי, ונמצאים בסיכון גבוה יותר להפרעות אנטי חברתיות ולהפרעות דיכאון וחרדה, בהיותם אנשים בוגרים.
החברה הפסיכיאטרית האמריקאית קובעת בספר אבחון הפרעות נפשיות, במהדורה החמישית (DSM-5) ש-5% מהילדים סובלים מ-ADHD, בהתבסס על אומדנים בעולם משנים קודמות. שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משתנה בין מדינות שונות, עם שכיחות גבוהה משמעותית בארה"ב יותר מאשר במדינות אירופה. כמו כן, שכיחות ADHD השתנתה עם הזמן.
מספר מחקרים קודמים בארצות הברית הראו עלייה בשכיחות ADHD בשנים אחרונות. ניתוח סקר בריאות הלאומי (NHIS) דיווח על עלייה של 33% בשכיחות ADHD בשנים 1997-1999 שכיחותה היתה 5.7% ועלתה ל- 7.6% בשנים 2006-2008, בקרב ילדים ומתבגרים בגיל 3 עד 17 שנים . אותו דבר, הסקר הארצי לבריאות ילדים הראה עלייה של 42% בין השנים 2003 ל- 2011 בשכיחות ADHD המאובחנת בקרב ילדים ובני נוער בגיל 4 עד 17 שנים.
מידע על השכיחות הנוכחית של ADHD ועל מגמות ארוכות טווח שלה עם שיטות מחקר אוכלוסייה NHIS-סקר בריאות הלאומי המוביל בארצות הברית. NHIS אוסף נתונים על מגוון רחב של נושאי בריאות באמצעות ראיונות פנים מול פנים. הסקר נערך מדי שנה ע"י המרכז הלאומי לסטטיסטיקה לבריאות, במרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. NHIS מורכב מסדרה של סקרים בחתכים ארציים מייצגים. עם מדגם גדול ושיעור תגובה גבוה יחסי, ה- NHIS הפך למקור מידע העיקרי לבריאות אוכלוסיית משקי הבית בארצות הברית. הסקר המתודולוגי של NHIS עולה בקנה אחד עם תקני הדיווח של האגודה האמריקנית לחקר דעת קהל. גודל המדגם השנתי של NHIS הוא כ 35,000 משקי בית הכוללים כ 87,500 אנשים. ב NHIS 1997-2016, שיעור התגובה של כל משק בית נע בין 67.9% – 91.8%, ושיעור התגובה המותנה למרכיב מדגם הילדים  נע בין 85.6% – 93.3%.
בין השנים 1997 עד 2016 נשאלו הנשאלים "האם רופא או איש מקצוע בתחום הבריאות אמר לך אי פעם כי לילד במדגם יש הפרעת קשב והיפראקטיביות- ADHD או הפרעת קשב וריכוז -ADD   99.8%משתתפים הגיבו לשאלה זו. המרואיינים בסקר בשנת 2016 נשאלו עוד "האם יש להם כיום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או הפרעת קשב וריכוז (ADD)?" נאספו נתונים דמוגרפיים, כגון גיל, מין, גזע/ מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזור גיאוגרפי. ניתוח נתונים בוצע בינואר 2018.
ניתחו נתונים מייצגים ארצית כדי להעריך את השכיחות העדכנית ביותר של אבחון ADHD בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב ומגמות בעשרים שנים מ- 1997 עד 2016.
ממצאי המחקר מנתונים של 186,457 ילדים ומתבגרים בגיל 4 עד 17 שנים, שנלקחו מסקר ה- National Health Interview Survey, מבוסס אוכלוסיות, שנערך מדי שנה,במשך 20 שנה, בין השנים 1997 ל-2016. הנתונים נאספו באמצעות ראיונות ביתיים עם הורה או אפוטרופוס. ניתוח הנתונים בוצע בינואר 2018. הפרעת קשב-וריכוז והיפראקטיביות מאובחנת ע"י רופא או מטפל רפואי אחר. בניתוח סטטיסטי, כל הילדים והמתבגרים בגילאי 4 עד 17 שהשתתפו ב- NHIS נכללו במחקר זה. רק 0.2% מהמשתתפים החמיצו מידע על אבחון ADHD ולכן הוצאו מהמחקר. טווח הגילאים הוגבל ל-4 עד 17 שנים, משום שהקווים המנחים הקליניים של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים המליצו ליזום הערכה ואבחון ADHD בקרב ילדים בני 4 שנים ומעלה.
נמצאה שכיחות משוערת של אבחנות הפרעות קשב-ריכוז והיפראקטיביות(ADHD) בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב שגדלה מ-6.1% בשנים 1997-1998 ל-10.2% בשנת 2016. כלומר בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב, שכיחות האבחנה של הפרעות קשב-ריכוז והיפראקטיביות עלתה משמעותית בין השנים 1997 ל-2016 . לפיכך, יש חשיבות להבין את משמעות שכיחותה של ADHD ואת המגמות ארוכות הטווח שלה בעשורים האחרונים.
תוצאות של 186,457 ילדים ומתבגרים: 96,017 בנים [51.5%], 51,350 היספנים [27.5%], 91,374 לבן לא היספני [49.0%], 28,808 לא היספני שחור [15.5%], 14,925 גזע אחר (8.0%). מתוכם דווחו אי-פעם עם i 14,704 ,ADHD  ילדים ומתבגרים (7.9%), 10,536 בנים [71.7%], 2,497 היספני [17.0%], 9,010 לבן לא היספני [61.3%], 2,328 לא היספני שחור [15.8%] ו-869 גזע אחר שאינו היספני [5.9%]. שכיחות משוקללת מאובחנים עם ADHD היתה 10.2% (95% ,CL -9.6% 10.8%) בשנת 2015-2016. היו הבדלים משמעותיים בין מין וגזע / אתני בשכיחות ADHD.
השכיחות אצל בנים הייתה 14.0% ואצל בנות 6.3%, 6.1% אצל היספאנים יחידים, 12.0% אצל אנשים לבנים שאינם היספנים ו-12.8% אצל שחורים שאינם היספנים. במהלך 20 השנים, השכיחות המשוערת של ADHD מאובחנים בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב עלתה מ-6.1% בשנים 1997-98 ל-10.2% בשנים 2015-16. כל קבוצות המשנה לפי גיל, מין, גזע, מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזורים גיאוגרפיים הראו עלייה משמעותית בשכיחות בשנים מ-1997-1998 עד 2015-2016. ממצאי המחקר מראים כי בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, השכיחות המשוערת של ADHD המאובחנת עלתה משמעותית בין השנים 1997-1998 לשנת 2015-2016. מחקר זה מצביע על כך שיש צורך במחקר נוסף כדי להבין טוב יותר את הסיבה לעלייה ניכרת זו בשכיחות.
מסקנות המחקר מאוכלוסייה מייצגת ארצית, נמצא כי שכיחות ADHD המאובחנת בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב הייתה 10.2% בשנת 2016. השכיחות נבדלה באופן משמעותי לפי גיל, מין, גזע / מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזור גיאוגרפי. בדומה לממצאים כאן, כמה מחקרים קודמים דיווחו גם על מין ועל הבדלים גזעיים / אתניים  בשכיחות ADHD. במהלך 20 השנים שבין 1997 ל 2016, נמצאה עלייה משמעותית בשכיחות של ADHD בין השנים 1997-1998 עד 2015-2016. נמצאה מגמת עלייה עקבית בין קבוצות משנה לפי גיל, מין, גזע, מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזורים גיאוגרפיים. ביחס למין, יותר בנים (14.0%) מאשר בנות (6.3%) אובחנו עם ADHD. בהבדלים בין גזע ומוצא אתני, ADHD אובחן יותר בקרב בני נוער לבנים שאינם היספנים (12.0%) ובני נוער שחורים שאינם היספנים (12.8%) מאשר בקרב בני נוער היספנים (6.1%). בהתייחס להכנסה משפחתית, באופן משמעותי  אלה שהכנסתם המשפחתית נמוכה מרמת העוני הפדרלית אובחנו יותר 12.9%. cהכנסה משפחתית ביחס לעוני אובחנו 9.4%-10.2%. ביחס לאזורים גיאוגרפיים, במערב ארה"ב היה השיעור הנמוך ביותר – 7.0%, במערב התיכוני היה הגבוה ביותר- 12.2%, ואילו בצפון-מזרח- 10.3% ובדרום- 11.1%.
המגמות במחקר זה היו עקביות עם מגמות שפורסמו בעבר על שכיחות ADHD בילדים ובני נוער בארה"ב בשנים קודמות. ויחד עם ממצאים אלה מצביע על עלייה מתמשכת בשכיחות ADHD המאובחנת בילדים ומתבגרים בארה"ב. מחקרים קודמים שנערכו בבריטניה הראו גם עלייה משמעותית בשכיחות ADHD, אם כי אומדני השכיחות היו נמוכים משמעותית מאלו שבארה"ב.
גורמים לא-אטיולוגיים עשויים להסביר חלקית הגידול הנראה בשכיחות אבחון ADHD: במהלך 20 השנים האחרונות, חלה הרחבת מאמצי החינוך הרפואי בנושא ADHD, אשר שיפרה את רגישות הרופאים לאבחון ADHD. שינויים בקריטריונים לאבחנה עשויים גם הם לתרום למספרם הגבוה של ילדים שאובחנו עם ADHD. השינויים במדד האבחנה גרמו לאבחון משמעותי אצל בנות, שלעיתים קרובות אינן מראות סימפטומים היפראקטיביים קלאסיים. בנוסף, הגברת המודעות הציבורית; שיפור הגישה לשירותי בריאות; שיפור הפניות מהטיפול הראשוני בקהילה לשירותי בריאות הנפש המיוחדים-עשוי להגביר את הסיכוי ש-ADHD יהיה מזוהה בסריקה ובאבחנה. שיעור מוגבר של אבחון ADHD בקרב צעירים שחורים והיספאנים עשוי לשקף גישה מוגברת לטיפול וסטיגמה קטנה בקהילות אלה לקבלת אבחנה של ADHD. ביצוע של חוק לטיפול במחיר סביר עשוי גם לקבל גישה מוגברת לטיפול במעמד סוציו-אקונומי נמוך וקבוצות מיעוט.
קיימת תפיסה שכיחה כי ADHD מאובחנת יותר מדי בארה"ב, אך תפיסה זו אינה נתמכת על ידי ראיות מדעיות בהתבסס מסקירות מחקרים על שכיחות ועל תהליך אבחון ADHD.
עדיין נותר להבין כמה מהעלייה הנראית לעין באבחון ADHD יוחסה לגורמים אטיולוגיים. ל- ADHD יש מרכיב גנטי בעל יכולת תורשתית מוערכת של 70% עד 80%.  מאמינים כי בנוסף לגורמי הסיכון הגנטיים,  גורמי הסיכון הסביבתיים תורמים להתפתחות ADHD. גורמי סיכון טרום לידתיים ופרינטאליים, כולל לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, עישון סיגריות אימהית ושימוש אימהי בתרופות מסוימות או בחומרים ממכרים במהלך ההיריון, נקשרו לסיכון ADHD.  גורמים הקשורים לינקות מוקדמת נקשרו גם הם עם ADHD בילדות, כגון זיהום, חומרי הדברה אורגנו-פוספטיים וחשיפה של פולי-כלוריד ביפניל, במהלך תקופות הטרום לידה ו / או לאחר הלידה הוא גורם סיכון אפשרי ל-ADHD. בנוסף, חסרים תזונתיים (כגון אבץ, מגנזיום וחומצות שומן בלתי רוויות) עשויים להיות גם הם מעורבים בהתפתחות ADHD. התרומות של גורמי סיכון אלה הלא גנטיים והגנטיים לאטיולוגיה של ADHD, הן בנפרד והן במשותף, מצדיקות  מחקרים נוספים.
למחקר זה יש מספר עוצמות: ראשית, המחקר התבסס על מדגם מייצג ארצי של אוכלוסיית ארה"ב, אשר מאפשר את הכללת הממצאים לאוכלוסייה רחבה יותר. שנית, מדגם גדול עם אוכלוסייה מגוונת רב-גזעית, אתנית היה זמין, אשר אפשר להעריך את הפערים בשכיחות ADHD לפי מאפייני האוכלוסייה. שלישית, עם סדרת סקרים בין-ארציים המבוססים על אוכלוסיות כלל ארציות, הצליחו להעריך את המגמות הארציות בשכיחות ADHD במשך תקופה של עד 20 שנים.
מאידך, למחקר זה יש מגבלות מסוימות: ראשית, ADHD נקבע ע"י אבחון של רופאים לפי דווח של ההורים, שעשוי להיות כפוף לזיהוי שגוי ולהטיה. שנית, לא ידוע אם הילדים והמתבגרים עם אבחנה של ADHD עדיין סבלו מ-ADHD בזמן הסקר ולאורך שנות הסקר, למעט ב- NHIS 2016. מחקרים קודמים הראו שתסמיני הליבה של ADHD נוטים להפחתה עם הגיל, אך נראה כי 85% מהילדים והמתבגרים עם היסטוריה של אבחנת ADHD דווחו כעת עם ADHD, אשר דומים לדווח הקודם.
מסקנות המחקר: בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב בגילאי 4 עד 17 שנים, השכיחות המשוערת של אבחון ADHD  הייתה 10.2% בשנת 2015-2016, מה שמייצג גידול משמעותי בשכיחות משנים 1997-1998. השכיחות אצל בנים הייתה 14.0% ואצל בנות-6.3%. מגמת העלייה המתמשכת ב-ADHD שמאובחנת בילדים ומתבגרים מצביעה על הצורך להבין טוב יותר את גורמי הסיכון הסביבתיים הניתנים לשינוי, וכן לספק לעתיד משאבים הולמים לאבחון ולטיפול .
הערותיי: מחקר חשוב שהוכיח כי שכיחות אבחון ADHD בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב בגילאי 4 עד 17 שנים הייתה 10.2% בשנת 2015-2016, ולא 5% עד 6% כפי שמציינים בדברי רקע מחקרים רבים בארה"ב. מעבר לזה, חלפו שלוש שנים (2015/6-2018) מאז אספו את הנתונים במחקר, כך שכנראה שכיחות אבחון ADHD עלתה בארה"ב בשלוש שנים אחרונות ולא אופתע אם כיום בשנת 2018 היא עומדת על 12%-13%. להערכתי, אנו בארץ במצב שכיחות אבחון ADHD  הזהה לארה"ב, כמדינה היחידה בעולם.
דנתי רבות באתרי על הסיבות לעליה התלולה בשכיחות אבחון ADHD לעומת יתר מדינות העולם כולל מערב אירופה וסקנדינביה בהן שכיחות אבחון ADHD בילדים נע בין 3% עד 5%. גורמים סביבתיים כאלה ואחרים אינם משפיעים על התפתחות ADHD. אציין במבזק את הסיבות העיקריות לאבחון יתר של ADHD שנובע: מאבחונים שגויים;  להערכתי רק כשליש מאובחני ADHD בילדים בארץ הם אכן עם הפרעה האמיתית המהותית שנלוות לה הפרעת התנהגות, חרדה, דיכאון, טיקים ועוד; מאבחוני מחשב פסולים; מחוסר אבחון לקויות למידה (הגורמים לסמנים של קשיי קשב, חולמנות ועוד);  מחוסר ידע משווע וטיפול לוקה של מערכות החינוך בארץ; מהפיכת התחום לאינטרס כלכלי עליון ולכן צצים (כפטריות לאחר הגשם) מכוני אבחון מסחריים; ומחוסר הכוונה הנחיה ופיקוח ראויים של מערכות הבריאות האחראיות בארץ ובראשן משרד הבריאות.

הסיבות לגידול בשכיחות ADHD בילדים

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה? סקירת מחקרים וניסיון קליני

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?

"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת האבחון והטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי." אומר פיטר קונרד פרופסור מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב- 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, שבחנו את הצמיחה של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות
א. הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב. טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג. קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד. קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה. זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה שפורסמו ע"י פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות: מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
סקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 השנים האחרונות
תיאור ראשון של הפרעת קשב נעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם להיום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם/ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לפיכך אין פלא, שתופעת ההפרעה ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה מספיק ואינה נהירה דייה עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן שדווקא בגלל זה חלה עלייה מסחררת במספר ילדים מאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב בעשור האחרון, ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. (סקר סטודנטים מאוניברסיטת בן גוריון).
העמדה המקובלת כיום ע"י מרבית הרופאים הפסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת אצל ילדים ומבוגרים. ולדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם: מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה 4 הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן היא ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי ההתרעה, התמצאות, תפקוד קוגניטיבי בקשב, תכנון, זיכרון, רגש, ומעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.
הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים
ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את ההתוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך האבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), שהוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה בשנה שעברה לעומת DSM-4, גרמה לעלייה של 7.38% במספר המתבגרים (בגיל 15-12 שנים) בארה"ב, המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, שיוכל להוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". [ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז ((CHADD והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות]. מאידך יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב, מכיוון שבניגוד למחלה גנטית הנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא כי להפרעת קשב שותפים גנים רבים, שחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, הפרעת התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של המחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מהממצאים הגנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את התיאור הקליני, ולקבל את השינויים של קלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מבחינים. ולא לסווג הפרעות נפשיות על פי הסימפטומים הקליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית אצל ילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות המחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר, שפורסם בספטמבר 2014 , בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז ואלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. פיגור בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, ופורסם לאחרונה
המחקר בוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שהאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו". התוצאות שהושגו במחקר שלנו מרמזות באופן ברור כי האוטיזם איננה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, וכי המדענים לא יוכלו להסתמך על האנטומיה בלבד על מנת להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון". מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות את ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי האתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם, הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שעד היום תסמונות אלה עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובתפקודים אחת ברעותה.
הערותיי: מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי/עיכוב/פגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות,ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי/נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות וצמצום מספרן, שתהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב וריכוז קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. אנו במדינה נוסקים באחוזי האבחון בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-5% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. לכן, ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% עד 5% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. לכן בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, למשל, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית את אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד ל 5% מהתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות הקהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב- ADHD.
מחקרים אחרונים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD 
כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיעשות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
1. תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרת קופו"ח, הפעלת מרפאות בקהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
2. בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
3. למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י בי"ס, מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
4. אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. בנוסף, בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
5. למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בעת מתן הרצאות לרופאים, על קשרים עם חברות תרופות.

מגמת עלייה ניכרת באבחון הפרעות תת-סף נפשיות בבני נוער

 מגמות באבחנות תת- סף פסיכיאטריות בבני נוער

Trends in Sub threshold Psychiatric Diagnoses for Youth in Community Treatment, Daniel J. Safer, JAMA Psychiatry. November 26, 2014

 במחקר נבדקו דפוסי חשיבות ומגמות לאבחנות תת-סף פסיכיאטריות בבני נוער במערך הקהילתי בארה"ב. המטרה לכמת ולהעריך דפוסים זמניים של אבחנות פסיכיאטריות שלא אופיינו אחרת (NOS) בקרב בני נוער במהלך הביקורים במשרד הרופא.
נערך מחקר רטרוספקטיבי באמצעות נתוני אבחון פסיכיאטריים אמבולטוריים לאומיים מארה"ב, וגם מהסקר הלאומי של השרות האמבולטורי בבתי חולים על הטיפול הרפואי. הסקר כלל (n = 16,295) משנת 1999 עד 2010, במרווחים של 4 שנים. נעשה שימוש באבחנות מביקורים אצל רופאים, והשוו מגמות של חלוקה פרופורציונלית של האבחנות הפסיכיאטריות הגדולות המקודדים NOS  בהשוואה לאבחנות המגיעות לקריטריונים מלאים. ותוצאות עיקריות בייחוד של האבחנות הפסיכיאטריות השכיחות NOS בהשוואה לאבחנות הפסיכיאטריות עם הקריטריונים המלאים.
תוצאות המחקר הוכיחו כי בתקופות בין 1999-2002 ו 2007-2010 בביקורים הרפואיים בארה"ב שדוחו כאבחנות פסיכיאטריות NOS, בהשוואה לשיעור דיווח אבחנות פסיכיאטריות עם קריטריונים מלאים, לנוער בגילאי 2-19 שנים, עלו באופן בולט באבחון הפרעות מצבי רוח מג'ורי. 
הביקורים להפרעות במצב רוח NOS גדלו באופן יחסי פי 1.5 מ- 45.3% בשנים 1999-2002 ל- 68.8% בתקופה 2,007-2,010 (P <.001). 
הביקורים להפרעה דו קוטבית NOS עלו יותר מפי 18, מ- 3.6% בשנים  1999-2002 ל- 72.6% בתקופה 2,007-2,010 (P <.001). 
הפרעת חרדה NOS עלתה מ- 44.6% בשנים 1999-2002 ל- 58.1% בתקופה 2007-2010. 
סה"כ ביקורי NOS היוו 35.0% מהביקורים הפסיכיאטריים הכולל בתקופה 2007- 2010 אבל ייצגו 55.9% כאשר לא נכללו בתוכם קודי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שהיוו 20.9%.
המסקנות הרלוונטיות ממחקר זה, שהגידול של אבחנות הסף NOS של הפרעות במצב רוח, הפרעה דו קוטבית, והפרעות חרדה בבני נוער, שחל מאז שנת 1999, ישנה כל הסבירות שמגמה זו תמשך בעידן DSM-5, אלא אם כן ייעשו מאמצים ניהוליים שיישנו את הפרקטיקה בפועל. קביעת אבחנות בלתי ספציפיות ללא אמינות מחקרית, עלול להגדיל את הסבירות והאפשרות של לקיחת תרופות פסיכותרפיות מחוץ להתוויות.
הערותיי: על פי תוצאות המחקר מסתמנת מגמת עלייה ניכרת באבחון תת-סף הפרעות נפשיות במצבי רוח מג'ורי בבני נוער בארה"ב. מגמה העלולה להביא ליותר נטילת תרופות פסיכותרפיות ללא מרשם. ולדעת החוקרים מגמה זו תעלה יותר בעקבות הפעלת DSM-5. זה מצב מדאיג שיצטרכו לתת עליו את הדעת. איני יודע מה המצב בארץ, אני מקווה שכאן אנו לא נלך בעקבות האמריקאים.

עלייה בשיעור אבחון הפרעות קשב (ADHD) לאור שינוי קריטריון הגיל ב- DSM-V

השפעת DSM-5 לשנוי תחילת הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לגיל 12 שנים
 באוכלוסיית המתבגרים בארה"ב

Impact of the DSM-5 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Age-of-Onset Criterion in    the US Adolescent Population, Andrieke J.A.M. Thissen Journal of the American Academy of Child & Adolescent   Psychiatry, 07 July 2014

 מחקר שפורסם לאחרונה בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר, מאשר את תקיפותן של השינויים ב-DSM-5  לקריטריון הגיל לאבחון הפרעת קשב (ADHD). בDSM-5 קריטריון הגיל לתחילת הפרעות קשב וריכוז, שנקבע בעבר לגיל 7 שנים ב- DSM-IV, הועלה לגיל  12 שנים. כפי שהוסבר ב- DSM-V, זה משקף את חשיבות התמונה הקלינית בילדות לאבחנה מדויקת, אך גם להכרה בקשיים לקביעת אבחנה מדויקת מראש בילדות.
במחקר השתמשו בנתונים ממדגם מייצג ארצי של בני נוער שהשתתפו בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES), עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קתלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות. סימפטומים של ADHD אצל 1,894 מתבגרים משתתפים בגיל 12-15 שנים, המבוסס על דיווחי הורים על הסימפטומים.
תוצאות המחקר הראו כי קביעת קריטריון הגיל של התפרצות הפרעות קשב לגיל 7-12 שנים, הוביל לעלייה בשיעור השכיחות של הפרעות קשב וריכוז מ- 7.38% על פי DSM-IV, ל- 10.84% לפי DSM-5.
החוקרים גילו כי דרגות החומרה, הפגיעה התפקודית, והדפוסים של תחלואה נלווית בין 3.46% מהילדים הנוספים, שעמדו בכל הקריטריונים של ADHD, פרט לגיל ההופעה, היו דומות לאלו של הפרעות נפשיות והתנהגותיות אחרות.
עם העלאת גיל קריטריון הופעה ל- 12 שנים ב-DSM-5. נוצרה עלייה בשכיחות של כל תת הסוגים של הפרעות קשב וריכוז. העלייה הגדולה ביותר נמצאה בחוסר תשומת לב (ADD), שנוטה להתחיל מאוחר יותר, מאשר הסימפטומים של היפראקטיביות המתגלות מוקדם יותר. נוער עם חוסר תשומת לב ADD סיכויים להיות פחות מוכר ומטופל, בגלל שבעיותיהם עשויות להיות פחות נראות לעין בבית ספר ובבית.
בני נוער עם הופעה בגיל מאוחר יותר של ADHD לא היה שונה מאלה עם הופעת ADHD בגיל מוקדם יותר, במונחים של חומרה ודפוסים של תחלואה נלווית. עם זאת, הקבוצה עם גיל מאוחר יותר של הופעת ADHD הייתה יותר אצל אוכלוסייה עם הכנסה נמוכה ומשפחות מיעוט אתניות. ממצאים אלה מדגישים את החשיבות ללימוד שיטתי של קריטריונים לאבחון במדגמים מייצגים של האוכלוסייה הכללית.
הערותיי: לדעתי העלייה באבחון ADHD אינה מושפעת משינוי הגיל ב- DSM-V, גם לפני כן אובחנו ילדים אחרי גיל 7 שנים. מאידך, שינוי הגיל איפשר ביתר קלות לבתי -ספר להפנות תלמידים לאבחון קשיי קשב עם קשיי למידה. אלה תלמידים שאין להם סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז הקלסית ההתנהגותית, אלא סובלים יותר מלקויות למידה (קשיי למידה מולדים), שלא נגרמו בעטיין של הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). משמע, יותר תלמידים עם קשיי למידה "מאובחנים" עם הפרעות קשב, ומטופלים בסטימולנטים העוזר להם לקשב וריכוז ללמידה, ולמעשה אינו מכוון לטיפול בהפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD).

האם ניתן לאבחן ADHD בעזרת fMRI; שכיחות ADHD בילדים עלתה עם DSM-5; האם הפרעות שינה בילדים סמן להתפתחות הפרעות נפשיות?

האם אפשר יהיה לאבחן הפרעת קשב בעזרת fMRI

Predictive Neurofunctional Markers of ADHD Based on Pattern Classification   
Heledd Hart, PhD. National Health Service Foundation Trust and Institute of Psychiatry, Kings College London, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 53, Issue 5 , Pages 569-578, May 2014

 הפרעת קשב (ADHD) מאובחנת כיום על בסיס מדדים סובייקטיביים, למרות עדויות לליקויים מבניים נוירו- פונקציונלים רב מערכתים, וגירעון נוירו פונקציונלי שנצפה באופן עקבי. מטרת המחקר להוכיח קונספט זה ולבחון אפשרויות אבחנה בחולים עם הפרעות קשב וריכוז באמצעות זיהוי תבניות משתנה בבדיקת דימות תהודה מגנטית תפקודית ( fMRI). נבדקו 20 מתבגרים עם הפרעת קשב לעומת 20 נערים בקבוצת בקורת. נתוני ה-fMRI נותחו עם מסווג תהליך גאוס לחזוי אבחון הפרעות קשב וריכוז פרטני המבוסס על דפוסי פעילות מוחית. בד"כ נפגעים בהפרעת קשב וריכוז המוח האחורי-לתרלי תחתון , אינסולה ,קליפת מוח פריאטלית , הגרעינים הבזליים, cingulate הקדמי, והמוח הקטן. אזורים אלה מראים פעילות מופחתת בחולים עם הפרעת קשב וריכוז בהשוואה לקבוצת הבקרה, ונראים כאזורים פחות מתפקדים. מסקנת המחקר כי יש פוטנציאל בסמנים ביולוגיים בהדמיה מוחית לאבחון אובייקטיבי של הפרעות קשב וריכוז.
הערותיי: מחקר בחיתוליו. מיעוט מקרים. מצפה למחקרים גדולים יותר מבוססים ומשכנעים, עד שאולי נגיע לאבחון ADHD בעזרת fMRI אם זה יקרה בכלל.

 השפעת העלאת גיל הופעה לאבחון ADHD לפי DSM-5 – על שכיחות ADHD בילדים

Impact of the DSM-5 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Age of Onset
Criterion in the U.S. Adolescent Population, Jennifer L. Vande Voort, MD, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Article in Press

המחקר הנוכחי שנתמך ע"י NIMH נועד להשוות את השכיחות וקושרת (הקורלציה) הקלינית ב DSM-IV לעומת DSM-V, לאבחון הפרעת קשב (ADHD). מדגם מייצג ארצי של בני נוער בארה"ב המבוסס על קריטריון גיל הופעת ההפרעה. במדגם כללו 1,894 ילדים בגיל 12-15. הסקרים (NHANES) נערכו בשנים 2001-2004 לפי נתוני DSM-IV ,DSM-V לקריטריונים להפרעת קשב עפ"י שאלוני הורים להפרעת קשב של המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH) בתוספת בדיקה לאבחון קליני, לפי גרסה רביעית (DISC-IV).
תוצאות המחקר הראו כי הארכת קריטריון הגיל לאבחון ADHD מגיל 7 שנים ל-12 שנים הוביל לעלייה בשיעור שכיחות הפרעת קשב וריכוז מ 7.38%  (DSM-IV) ל- 10.84% (DSM- V ). נערים שהפרעתם הופיעה בגיל מאוחר יותר לא היתה שונה מאלה שהפרעת הקשב הופיעה בגיל מוקדם יותר במונחים של חומרת ההפרעה ודפוסים של תחלואה נלווית . עם זאת, באלה שהפרעת קשב הופיעה בגיל מאוחר יותר הייתה בסבירות גבוהה יותר בילדים ממשפחות עם הכנסה נמוכה ובמשפחות מיעוט אתניות. מסקנת החוקרים שטוב נעשה שב DSM-5  נקבע גיל מאוחר יותר של 12 שנים להופעת ADHD.
הערותיי: על פי תוצאות המחקר מאובחנים 40% יותר ילדים עם ADHD על פי DSM-5  לעומת DSM-4 וזה צריך לעורר דאגה, ולא כפי שהחוקרים מסיקים שטוב שזה כך. הדבר אינו מפתיע כי לפי פסיכיאטרים בארה"ב גדול באבחון ADHD מהווה הצלחה. במציאות גיל 12 נעשה גמיש ומאבחנים נערים ש"הפרעתם" הופיעה גם בגיל 15 פלוס. מרבית מקרים אלה שמאובחנים מאוחר סובלים מקשיי למידה ופגיעתם התפקודית היא רק בלימודים, בייחוד תיכוניסטים וסטודנטים. לנערים ובוגרים אלה אין בד"כ הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות הקלסית (ADHD) שבמהותה זו הפרעה התנהגותית נפשית, ולא קשיי למידה.
במחקר שפורסם לאחרונה בה תוארה היפראקטיביות בהפרעת קשב: (LMTK3 Deficiency Causes Pronounced Locomotor Hyperactivity – Journal of Neuroscience, 2014; 34 ,17).             Hyperactivity is a behavioral disorder that shows symptoms including restlessness, lack"
כהפרעת התנהגות עם התנהגות אגרסיבית.                 ."of coordination, and aggressive behavior
אבחנת הפרעת קשב וריכוז הקלסית האמיתית באה יחד עם הפרעת התנהגות שמקורה גנטי ומופיעה בילדים בגיל צעיר מאד וניתן לאבחנה בברור בגיל 5 שנים עד 7 שנים מקסימום. ואילו מרבית הנערים והמתבגרים "המאובחנים" כביכול עם ADHD בגיל מאוחר יותר, בעוד קשייהם העיקריים הם לימודים בלבד, ואלה מעלים עוד יותר את שכיחות ADHD שאינו נכון רפואית. אותם נערים ראוי להגדירם עם "קשיי למידה וקשיי קשב קלים" (שהם בגדר הנורמה) ולא לאבחנם כהפרעת קשב וריכוז (ADHD) אף אם טיפול בריטלין עוזר להם גם כן.

הקשר בין הפרעות שינה בילדים לדכאון, חרדה ומרדנות

Sleep Problems Predict and Are Predicted by Generalized Anxiety/Depression and Oppositional Defiant Disorder, Lilly Shanahan, PhD, laattin Erkanli, PhD, Duke University Medical School. Journal of the American  Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 53, Issue 5 , Pages 550-8, May 2014

במחקר נבדק האם בעיות שינה קורות עם, או מקדימות ו/או מופיעות לאחר הפרעות פסיכיאטריות שכיחות בתקופת ילדות וגיל התבגרות. נבדק גם תפקידה של תחלואה נלווית ונבדק הקשר הספציפי בין בעיות שינה והפרעות פסיכיאטריות. הנתונים נלקחו ממדגם מייצג של אוכלוסיית 1,420 ילדים, שהוערכו 4 עד 7 פעמים לילד בגילים בין 9 עד 16 שנים לאבחון עפ"י מהדורה רביעית בסטטיסטיקה להפרעות בעיות שינה  (DSM-IV ). בעיות שינה בילדות ובגיל ההתבגרות הן נפוצות, עם קשיי הירדמות והתעוררות בשינה שהם תסמינים השכיחים ביותר. ניתוחי ממצאים הראו כי בעיות שינה התרחשו יחד עם הפרעות פסיכיאטריות רבות. הניתוחים גילו כי בעיות שינה חזו עלייה בשכיחות של הפרעת חרדה כללית (GAD), דיכאון קשה,  הפרעה מרדנית (ODD). ולהיפך, GAD ו/או דיכאון וODD  חזו הגברה בבעיות שינה לאורך זמן.
מסקנת המחקר שגילויי הפרעות שינה בילדים יכולים לתת הזדמנויות להפחתת מחלות נפשיות עתידיות
הערותיי: הגיוני ואנו נוכחים בקליניקה שיש קשר גומלין בין הפרעות נפשיות להפרעות שינה וההיפך. אולם מסופקני אם מסקנת החוקרים שע"י איתור הפרעות שינה בילדים וטיפול בהן ניתן למנוע התפתחות הפרעות נפשיות בהמשך. הפרעות נפשיות הן גנטיות משפחתיות וזה הגורם המכריע שועל פיו ניתן להעריך ולחזות התפתחות הפרעה נפשית בעתיד או לאו.

 

 

 

 

 

השינויים ב DSM-5 לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ולאבחון אוטיזם (ASD)

  

DSM-5 יצא לדרך ובירחון מאוגוסט 2013 של האקדמיה לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר דנים מספר מאמרים על DSM-5.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry – Volume 52, Issue 8, August 2013

 סמואל קורטזה מאוניברסיטת ניו יורק כותב במאמרו:
"Here/In This Issue and There/Abstract Thinking: The DSM-5  Is Here and There"
ובסיכום כותב "ובכן DSM-5 כאן, ועלינו לברך אותו ולהשתמש בו כפי שהוא: מדריך, לא יותר, ולא פחות". ובמילים שלו: So, the DSM-5 is here. We should welcome it and use it for what it is: a guide, not more, not less
אני מסכים בהחלט לגישה רפואית נכונה זו, וממליץ בפני רופאים העוסקים בהפרעת קשב וריכוז לאמץ עמדה זו. בהזדמות זו העברתי את הקריטריונים והסימפטומים של ADHD ו ASD לפי DSM-5 לקדמת אתרי.

השינויים ב DSM-V לאבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD

 DSM-V הוצג במפגש השנתי של AACAP-CACAP טורונטו קנדה 23.10.2011 -סוכמו ע"י ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז (לראשונה פורסם באתרי ביום 30 דצמבר, 2011)

DSM-V ADHD : אבחון חוסר קשב  Inattentive Symptoms  

הקריטריונים הנדרשים לאבחון חוסר קשב

1. לאבחון אי קשב נדרשים 6 או יותר מתשעת הסימפטומים (המפורטים מטה). 2. הסימפטומים התמידו בששת החודשים האחרונים, ואינם נובעים ממהלך התפתחות הילד. 3. הסימפטומים משפיעים ישירות על פעילות חברתית, אקדמית, ותעסוקתית. 4. למתבגרים ומבוגרים (מעל גיל 17) נדרשים לאבחון 5 סימפטומים מתוך התשעה 5. הסימפטומים אינם נובעים ממרדנות מתנגדת (ODD), מאי ציות, מעוינות, או מכשל להבין משימות או הדרכה.

הסימפטומים לחוסר קשב – Inattentive Symptoms

א.  הרוב נכשל להקדיש תשומת לב מספקת לפרטים, ועושה טעויות אי אכפתיות. כמו בשעורי בית, בעבודה, מתעלם או מחמיץ פרטים, ועבודתו אינה מדויקת. ב.  מתקשה להתמיד בקשב במשימות.קשיים להישאר מרוכז בהרצאות,בשיחות,בקריאה וכתיבה ממושכת. ג.  לא נראה כמקשיב כשפונים אליו ישירות,ומחשבתו נראית במקום אחר גם בהעדר גורם ברור מסיח דעת. ד.  אינו עוקב אחר הוראות. מתחיל משימה ומאבד מהר את הריכוז ודעתו מוסחת בקלות. נכשל בסיום שיעורי ם ועבודות בית, או במשימות במקום העבודה. ה.  קשיים בארגון משימות ופעילויות. קשיים בניהול רציף אחרי מטלות. אי סדר ולא מאורגן בעבודה. ניהול זמן גרוע ואינו עומד בלוח זמנים. ו.   בשיעורי בית, ועבודות בית, מתאפיין כנמנע מחוסר עניין וחיבה לביצוע משימות הדורשות מאמץ נפשי מתמשך. המבוגרים  נמנעים מהכנת דוחות, מילוי  טפסים, או לבדוק הרבה ניירת. ז.  מאבד דברים הנחוצים לו למטלות ולפעילות. כמו עפרונות, ספרים, ארנק, משקפיים, טלפונים ניידים. ח.  דעתו מוסחת בקלות מגירויים חיצוניים. מבוגרים מוסחים גם ממחשבות שאינן קשורות לעניין. ט.  תדיר שכחן בפעילות היומיומית. מבוגרים שוכחים להחזיר שיחת טלפון, ושוכחים מועדים לפגישות.

DSM-V  ADHD : אבחון היפראקטיביות/אימפולסיביות

הקריטריונים הנדרשים לאבחון היפראקטיביות/אימפולסיביות

1.  שישה או יותר מהסימפטומים (המפורטים מטה). 2.  התמידו לפחות בששת החודשים האחרונים במידת חומרה שאינה קשורה למהלך ההתפתחות הילד. 3.  הסימפטומים משפיעים ישירות על הפעילות החברתית, לימודית ומקצועית. 4.  במבוגרים נדרשים לאבחון חמישה סימפטומים. 5.  הסימפטומים אינם בגלל ODD, אי ציות, עוינות, וכשל בהבנת הדרכה. 

הסימפטומים להיפראקטיביות

א.   אי שקט, מתופף בידיו, מזיז רגליו, מתנועע בישיבה. ב.   בדר"כ חסר מנוחה במשך פעילות כאשר אחרים יושבים. יכול לעזוב את מקומו בכיתה, במשרד ובמקום עבודה,ובמצבים אחרים הדורשים להישאר ישובים. ג.   מתרוצץ רץ ומטפס על רהיטים במצבים לא מתאימים. המבוגרים חשים חוסר מנוחה. ד.   מדבר בקול רם ומרעיש במהלך משחק, בזמן חופשי, ובפעילות חברתית. ה.   בפעילות מתמדת, מתנהג כאילו מונע ע"י מנוע. מתקשה להיות שקט לאורך זמן בפגישות, במסעדות. נראה ע"י אחרים כלא רגוע ומתקשה להיות איתם. ו.    מדבר בצורה מוגזמת.

הסימפטומים לאימפולסיביות 

ז.   מתפרץ לדברים משיב לשאלה לפני שהושלמה. מבוגר מתפרץ לשיחות ומשלים דברי אנשים. ח.   מתקשה לחכות לתורו ולהמתין בתור ט.   מתפרץ ומפריע לאחרים, מתפרץ לשיחות, נדחק למשחקים, ולפעילויות. יכול להשתמש בדברים של אחרים מבלי לשאול או לבקש רשות. מבוגרים יכולים להתפרץ ולקחת פיקוד על מעשי אחרים.

חדש ב DSM-V!  תוספת לסימפטומים לאימפולסיביות

י.   נוטה לפעול ללא מחשבה. מתחיל משימות ללא הכנה מתאימה, או נמנע מלקרוא או להקשיב להנחיות. יכול לדבר בלי לקחת בחשבון את התוצאות הנובעות מכך, או לקבל החלטות חשובות בבדל שנייה, כמו קנייה אימפולסיבית של מוצרים. לפתע נוטש משרה. מנתק קשר עם חברים. יא.   חסר סבלנות: להמתין לאחרים, לחכות לאחרים אלא פועל מהר יותר מאחרים, להמתין שאנשים יגיעו לשורה התחתונה, מאיץ מהירות בנסיעה, חותכים בנסיעה להשיג אחרים. יב.   לא נוח לו לעשות דברים באיטיות או באופן סיסטמתי. ולעיתים קרובות פזיז בפעילות ובמטלות. יג.   אינו נמנע מפיתויים או הזדמנויות, אף אם זה כרוך בלקיחת סיכונים. משחק בדברים מסוכנים. מבוגר יכול להתחייב ליחסים לאחר היכרות קצרה, לקחת משרה,להיכנס לעסק ללא תכנון ובדיקה קפדנית.

קביעת אבחנת הפרעת קשב וריכוז ADHD על פי DSM-V

1. מספר בולט של סימפטומים הופיעו לפני גיל 12 שנים. (עד היום הגיל הקובע לתחילת הופעת הסימפטומים הינו 7 שנים) 2. הסימפטומים מופיעים בשני מקומות לפחות, בית, בי"ס, עבודה, עם חברים וקרובים, ובפעילויות אחרות. 3. הוכחות ברורות שהסימפטומים מפריעים או מפחיתים את איכות חיי החברה, לימודים, או תפקוד מקצועי. 4. הסימפטומים אינם מופיעים בעקבות סכיזופרניה, או הפרעות פסיכוטיות אחרות, ולא ניתן לשייכם יותר להפרעה נפשית אחרת, כמו הפרעת חרדה, שינויי מצב רוח, פיצול אישיות, והפרעת אישיות. 5. הפרעת התפתחות נרחבת – PDD  והפרעה בספקטרום אוטיסטי – ASD , אינם כלולים בנ"ל.

הגדרת הפרעת קשב וריכוז לפי הופעתה ב DSM-V

Combined Presentation – הפרעה משולבת אם קריטריונים של אי קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות הקיימים בחצי השנה האחרונה. Predominately Inattentive Presentation – כאשר קריטריונים של אי קשב קיימים בחצי השנה האחרונה, ואילו הקריטריונים של היפראקטיביות/אימפולסיביות לא.  Predominately Hyperactive/Impulsive Presentation – כאשר קריטריונים של היפראקטיביות ואימפולסיביות קיימים בחצי שנה האחרונה, ואילו קריטריונים של אי קשב לא. (Inattentive Presentation (Restrictive – אם קריטריונים של אי-קשב מתקיימים, אבל לא יותר משני סימפטומים של היפראקטיביות/אימפולסיביות קיימים במחצית השנה האחרונה.

ד"ר שלומי ענתבי מומחה להפרעת קשב וריכוז – ייעוץ, אבחון טיפול. תל-אביב, הרצליה, ראשון לציון טל. 03-9676869

תגובה:
commented on השינויים ב DSM-5 לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ולאבחון אוטיזם (ASD)
מאמר מעניין מאוד. ההסבר שלך וההבדלים מהעבר חשובים ומאירי עיניים גם להדיוטות. 
תודה, ד"ר עדנה רבנו.
שלום ד"ר עדנה רבנו,
תודה על תגובתך. שמחתי שהמאמר שלי בנושא הנ"ל מאיר עיניים כדברייך.
שלומי ענתבי.

הפרעת ספקטרום אוטיסטי Autism Spectrum Disorder ב DSM-5

הפרעת ספקטרום אוטיסטי  (Autism Spectrum Disorder (ASD

 לפי DSM-V  (כפי שפרסמתי באתרי עוד בחודש מרס 2012)

אוטיזם זו הפרעה נוירו התפתחותית בה מח הילד לא התפתח בצורה האופיינית, ומבנה הקשר הנוירוני אינו בדרך הרגילה. שלושת המאפיינים הבולטים באוטיזם הם: 1. פגיעה באינטראקציה החברתית 2. חסר קומוניקציה 3. דפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים. האיתילוגיה: גנטית נוירו-התפתחותית, מהתפתחות מוגבלת עד פיגור שכלי, ו"לחץ" סביבתי. עדיין 70% ממקרי אוטיזם אינה ידועה הסיבה לגורם ההפרעה.טיפול תרופתי מכוון מטרה לסימפטומים. נדרשים מחקרים נוספים לפענוח איתיולוגיה של אוטיזם ולהבנת גישה טיפולית מכוונת מטרה. בעתיד צפוי לחול שינוי משמעותי במידע על גנטיקה של ASD שיוביל למודל סיסטמי, לבדיקות גנטיות למשפחות בסיכון, ולפיתוח טיפולים ייחודים ל ASD.
בשנה הבאה לאחר שנים רבות של מחקרים, יחולו שינויים בולטים בתחום הארגון ובמבנה האבחוני של אוטיזם עפ"י DSM-V אשר צפוי להתפרסם במאי 2013.
לא יהיו יותר קטגוריות אטיפיות והפרעות נפרדות כפי שקורה כיום ב DSM-IV. אלא יאחדו את ארבעת ההפרעות הנ"ל ויכלילו אותן כהפרעה אחת בלבד בשם Autism spectrum  הכולל:
1.  אוטיזם קלסי.   2. אספרגר.
3.  PDD-NOS Pervasive Developmental Disorder
Childhood Disintegrative Disorder (CDD)  .4
עפ"י  DSM-V  היה אפשר לצפות לתפיסה תהיה נרחבת ומופשטת, אלא שלא. התפיסה שהתגבשה לאור מחקרים רבים התוותה לריכוז, צמצום והתמקדות רצינית יותר לאוטיזם הקלסי . מדוע בעצם מצמצמים? כי מחברים את המאפיינים של קומוניקציה ואינטרקציה חברתית יחד (סעיפים 1-2 לעיל), מכיוון שתמיד הם מופיעים יחדיו. זה יאפשר פחות גמישות לאבחון. וכנראה יפחית את העלייה במספר אבחוני אוטיזם.
כיום לפי  DSM-IV  יש 12 סימפטומים לאבחון אוטיזם המחולקים בשלוש קבוצות, 4 סימפטומים בכל קבוצה. לאבחון אוטיזם נדרשים רק 6 סימפטומים מתוך ה-12, כאשר לפחות יש 2 סימפטומים מקבוצה ראשונה ואחד לפחות מקבוצה שנייה ושלישית. התוצאה יותר מאובחנים.
ואילו על פי  DSM-V  יהיו 7 סימפטומים לאבחון אוטיזם המחולקים בשתי קבוצות: אחת, גרע בקומוניקציה ואינטראקציה חברתית. שנייה, דפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים. ולאבחון יידרשו 5 סימפטומים מתוך 7. התוצאה פחות מאובחנים.   

 הקריטריונים ABCD החדשים הנדרשים לאבחון
הפרעת הספקטרום האוטיסטי (ASD) לפי DSM-V

A.   גרע תמידי בתקשורת ובאינטראקציה חברתית. לאבחון אוטיזם נדרשים כל 3 קריטריונים אלה:
1.  חסר באינטראקציה חברתית רגשית, בטווח של גישה חברתית לא נורמאלית וכשלון בשיחה, לבין הפחתה בשיתוף התעניינות ברגשות ובתגובה לאינטראקציה חברתית.
2.  חסר בקומוניקציה התנהגותית לא מילולית לצורכי אינטראקציה חברתית. בטווח מחסר בקומוניקציה במילים וללא מילים, דרך אבנורמליות בקשר עיין ושפת גוף, עד חסר טוטאלי בהבעת פנים והבעת מחווה.
3.  גרע לפתח ולשמור על יחסים התואמים לרמת ההתפתחות. ולהתאים את ההתנהגות למצבים חברתיים שונים, ולהשתתף במשחקים דמיוניים וליצור חברים, עד לחוסר עניין באנשים בכלל.
B.   דפוסי התנהגות מוגבלים וחוזרים. לאבחון אוטיזם נדרשים לפחות שני קריטריונים מתוך הארבעה:
1.   דיבור סטריאוטיפי חוזר. תנועות מוטוריות או שימוש באובייקטים.
2.  דבקות מוגזמת ברוטינה. ריתואליזציה (לעשות הצגה) של התנהגות במילים וללא מילים. התנגדות קיצונית לשינויים כמו אותו אוכל, שאלות חוזרות, ומצוקה קיצונית לשינויים קטנים.
3.  מוגבל מאד בהתעניינות. שקיעה בהרהורים על אובייקט לא רגיל, ומקובע באינטנסיביות בהתעניינות בו.
4.  תת-תגובה או תגובת יתר לעוצמה חושית. גילוי אדישות לקור, חום וכאב. תגובה נגדית לקולות מיוחדים. נוגע ומריח חפצים באופן מוגזם. נמשך לאורות ולאובייקטים מסתובבים.
C.   הסימפטומים חייבים להופיע מוקדם בילדות.
D.   הסימפטומים מגבילים ופוגעים בפעילות היומיומית.
כיום על פי הקריטריונים הקיימים של DSM-IV  אף אם מיישמים אותם מילה במילה, עדיין קורה הרבה פעמים שקלינאי אחד יסכים לאבחנה, וקלינאי שני לא. מאידך אבחנות המאושרות ע"י שני קלינאים הן מתאימות גם לקריטריונים של DSM-V.
DSM-V  יותר מדויקים ומבוססי מחקר והם מבטיחים שלא יותאמו ויתלבשו על ילד שאין לו את ההפרעה.
יש כבר טוענים שבעשיית אבחנה מדויקת יותר מעלים את רף האבחון לאוטיזם. חלק מילדים המאובחנים כיום "יאבדו" את האבחנה עם המעבר ל DSM-5. לפיכך הורים חוששים, שרבים מילדיהם ינופו מהאבחנה ולא יזכו מהמדינה (בארה"ב) לשרותי חינוך, סיוע והדרכה נרחבים הניתנים לחולה אוטיזם ומשפחתו.
בדקו לניסיון מה יקרה עם מקרי האוטיזם בעזרת קובץ הנתונים בארה"ב ואלה התוצאות:
א. באבחון קלינאים נמצא ש  97% אובחנו PDD לפי DSM-4, ואילו 44.6% אובחנו עם ASD לפי DSM-5.
ב. מה ההבדלים שיקרו באבחון DSM-5?  במקרים המאובחנים אוטיזם – 72% יתאימו בקריטריונים החדשים לאבחנת ASD. במקרי אספרגר – 24% בלבד יתאימו לאבחנת ASD. ובמקרי PDD-NOS  –  רק 16% יתאימו לאבחנת ASD.
הערותיי: מעל לשנה עד לפרסום DSM-5 וכבר דיבורים רבים נשמעים בעד ונגד. אני סבור ש DSM-V באוטיזם יעשה סדר קליני מעשי והגיוני. DSM-V  להפרעת קשב וריכוז אינו מרמז עדיין על שינויים דרסטיים, אבל יש מספיק זמן שיחול גם בו שינוי משמעותי. בתהליך כזה תיעצר עלייה מסחררת באבחון אוטיזם והפרעת קשב וריכוז.
ד"ר שלומי ענתבי, רופא מנהל מרפאה להפרעת קשב וריכוז. טל. 03-9676869

פרספקטיבה של קלינאים על DSM-5; האם גורמים חברתיים יכולים להסביר את העלייה באבחון הפרעת קשב וריכוז? רופא ילדים שואל "ילדה בת 8 עם בעיות התנהגות ללא אבחנת הפרעת קשב, האם לטפל עם ריטלין?

 

פרספקטיבה של קלינאים על DSM-5
Clinician Perspective on DSM-5

Tristan L. Gorrindo MD, Director Postgraduate Education Massachusetts General Hospital. Jerrold F. Rosenbaum, MD. Chief of Psychiatry. Massachusetts General Hospital. Ken Kramer, PhD. SVP, Medical Director Haymarket Medical Education

פרסום מהדורה חמישית של DSM-5 במאי 2013 מבטיח לשנות את הפרקטיקה לפסיכיאטריה ופסיכולוגיה. לאור החשיבות הקריטית של נושא זה האקדמיה לפסיכיאטריה של בי"ח כללי מסצ'וסטס, ערכו סקר רופאים על DSM-5, שכללו 91.6%  פסיכיאטריים, 8.4% רופאי משפחה וילדים. הסקר נערך בתקופה דצמבר 2012  עד ינואר 2013. השתתפו בסקר 2804 רופאים. הרופאים נתבקשו להביע את עמדתם והשקפתם על  DSM-5ודאגתם לשינויים בקריטריונים לאבחון, וכיצד הם חושבים שזה ישפיע על הקליניקה שלהם, ועל האתגרים שהם עומדים בפניהם. מרבית הרופאים שהשתתפו בסקר עם ניסיון רפואי  מעל 7 שנים, 25% מהרופאים עם וותק מעל 30 שנים.
הדגשים עיקריים מתוצאות סקר הרופאים:
42% מהרופאים יש להם ציפיות גדולות לשחרור DSM-5.
66% מהרופאים הביעו דאגה מסוימת על הבנת השינויים בקריטריונים לאבחון ההפרעות.
40% מהרופאים מודאגים מזה שייקח להם זמן להבין את השינויים ב- DSM-5 ולהטמיע אותם בפרקטיקה.
15% מהרופאים הביעו דאגה גדולה מאד לעומת 2% מקבוצת הלא-רופאים.
35.4% מהרופאים מודאגים מהשלכות הטיפוליות על ADHD ב- DSM-5
47.9% מהרופאים מודאגים מהשלכות הטיפוליות על ASD ב- DSM-5.
30% מהרופאים אינם מודאגים מהשלכות DSM-5 על הקליניקה שלהם.
לסיכום: פיתוח של DSM-5 עורר ספקנות (סקפטיות) והשקפות שונות בכל פינת שדה בריאות הנפש. ישנה דאגה מוקדמת על השינויים בקריטריונים הדיאגנוסטיים של הפרעות עם פרופיל גבוה כמו ADHD ו- AUTISM. בסופו של דבר, המדריך והדרך בה הקלינאים ממלאים אחרי ההנחיות, משפיעים על כל פציינט המטופל בבריאות הנפש בקהילה.
הערותיי: סקר זה שהובילו אנשי בוסטון, והועבר בבהילות אלי היום 27.04.2013 כחבראצלם. זאת בטרם יבשה הדיו על DSM-5 שדיין לא פורסם, וכבר יש "התנפלות" עליו. יש רופאים שאינם מסכימים לשינויים שיתחוללו באבחון הפרעות נפשיות, יש רופאים החוששים מהבנתו והטמעת הקריטרונים בפרקטיקה, ויש רופאים החוששים שהם עלולים להסתבך ב DSM-5 . תחום הפסיכיאטריה רחוק מלהיות מובן וברור לחלוטין, ותמיד יהיו דעות לכאן ולכאן, פסיכיאטר אחד יאבחן ילד באבחנה מסויימת ופסיכיאטר אחר ייתן אבחנה אחרת. המדריך של DSM-5 נותן הנחיות ומהווה כלי עזר לרופא לאבחון. הוא כמעט כמו התנ"ך של הפסיכיאטריה, אבל הוא לא תנ"ך, כי תמיד נותר כר נרחב לאבחון הרופא גם על פי הערכתו ולאור ניסיונו. וזה בהחלט נכון ומוצדק. DSM-5  כנראה לא יהיה מושלם, כי לא יכול להיות בפסיכיאטריה מוצר מושלם. לי נראה שישנם אינטרסים שונים של קבוצות שונות המותחות בקורת על DSM-5 עוד טרם פורסם. חוקרי בוסטון הנ"ל אינם מרפים וממשיכים לבקש מרופאים להעביר להם את הערותיהם ובקורתם על DSM-5.

האם גורמים חברתיים יכולים להסביר את העלייה באבחון הפרעת קשב וריכוז?

 Examine Social Factors to Explain Rise in Diagnoses of Mental Disorders

H. B. Hansen MD, PhD, an assistant professor of anthropology at NYU and an assistant professor of psychiatry at NYU Langone Medical Center, Z. Donaldson, B. G. Link, P. S. Bearman, K. Hopper, L. M. Bates, K. Cheslack-Postava, K. Harper, S. M. Holmes, G. Lovasi, K. W. Springer, J. O. Teitler
Independent Review Of Social And Population Variation In Mental Health Could Improve Diagnosis In DSM Revisions. Health Affairs. Mai, 2013. The analysis, which was supported by the Robert Wood Johnson Health and Society Scholars Program, will appear in the May issue of Health Affairs

בחינת הגורמים החברתיים הנה חיונית להסבר ולהבנה טובה יותר של העלייה הדרמתית שחלה בשנים האחרונות במספר האמריקאים המאובחנים עם הפרעות נפשיות. זו תוצאת מחקר שבוצע ע"י חוקרים מאוניברסיטאות ניו יורק, קולומביה, קליפורניה, ברקלי, ורוטג'ר, אשר יפורסם בגיליון חודש מאי 2013 של Health Affairs. פרסום זה בא עוד לפני הפרסום הצפוי של DSM-5, המדריך המלא הקובע את הקלסיפיקציות, אבחנות וטיפול של הפרעות נפשיות לארה"ב ולכל העולם. החוקרים סבורים עפ"י האנליזה שלהם כי DSM-5 העומד להתפרסם בקרוב ומיועד לשמש פסיכיאטרים, פסיכולוגים, ועובדי בריאות הנפש החמיץ קריטית את הרקע של המעמד הסוציו-כלכלי באוכלוסייה לקביעת ההפרעות הנפשיות ולאבחונן. לדברי החוקרים, בארה"ב עפ"י DSM מאובחנים ילדים עם ADHD פי 12 פעם יותר מאשר באירופה. ובארה"ב עצמה יש כיום 50% יותר ילדים עם ADHD מאשר היו לפני עשור שנים. החוקרים מעריכים שבעלי הסמכות הקליניים בפסיכיאטריה אשר עשו רוויזיה של DSM לא היה ביכולתם לקחת בחשבון כוחות אחרים המובילים לאבחון הפרעות נפשיות. החוקרים מציגים אפשרות על שלושה גורמים כסיבות לעלייה באבחון הפרעות נפשיות, שלא נלקחו בחשבון ברוויזיה של DSM-5:
1. האם ישנם שינויים סביבתיים היכולים להגדיל ולהגביר את בעיית בריאות הנפש? האם למשל הלחצים של המבחנים הסטנדרטיים בארה"ב גורמים לסימפטומים של ADHD.
2. האם הקריטריונים לאבחון באים לידי ביטוי באופן שונה התלוי בסביבת בי"ס והחברה? האם הגידול במספר ילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מקורו בשיווק אגרסיבי של חברות תרופות למודעות ולטיפול בהפרעת קשב וריכוז בקרב רופאים, מורים והורים? בקרב ילדים משכבה סוציו-כלכלית נמוכה, האם האבחנות משקפות מאמץ להכשיר קבלת קצבאות בעקבות רפורמת הרווחה לקבלת סעד?
3. האם הקריטריונים לאבחון נכתבו בדרך כזו שתכלול גם ילדים שאין להם הפרעה? לדוגמא, האם הקריטריון של ADHD על ריצה מוגזמת,טיפוס,ופטפוט משקפים רמה אנרגטית גבוהה הצפויה בקרב ילדים?
מסקנת החוקרים: ממליצים לעשות בחינה מחודשת של פקטורים אלה, על מנת לברור ולמיין איזה משלושת פקטורים הנ"ל גורמים להבדלים באבחוני הפרעות נפשיות. לאורך זמן ומצבים משתנים, עלינו לבחון את הפקטורים המובילים בבריאות הנפש, לגופם של דברים ולפעול באופן עצמאי בלתי תלוי בכותבים של DSM עם קבוצה המורכבת ממומחים בבריאות הצבור. למשל הגוף הבודק יכול לבחון ילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז את השינויים במדיניות החינוך והרווחה, לפני ואחרי טיפול תרופתי. אפשר לבדוק גם כיצד השינויים בכל תיקון לאורך זמן של DSM 1-5, השפיעו על מספר הילדים שניתנה להם אבחנת ADHD. על ידי הקמת צוות מומחים בלתי תלוי שיבחן מחדש את המחקרים הטובים ביותר הקיימים על השונות באוכלוסייה ובחברה לאבחון הפרעות נפשיות, נוכל לזהות גורמים חזקים באבחון שלא נלקחו בחשבון, ולספק רוויזיה עתידית ל- DSM.
הערותיי: מחקר זה פורסם לראשונה אתמול. זו קבוצת חוקרים רב מרכזית מכובדת. הם מסיקים ממחקרם שב DSM-5 לא נלקחו בחשבון פקטורים חברתיים, שינויים סביבתיים ונוספים העשויים לגרום לאבחון יתר של ADHD. הם מעוררים שאלות כבדות משקל כיצד נקבעו הקריטיונים לאבחון, האם לא נכתבו כדי לכלול יותר ילדים מאובחנים? ומי בעל עיניין בזה? האם שיווק אגרסיבי של חברות תרופות משפיע גם כן על ריבוי האבחנות?  לדעתם יש להקים צוות מומחים מקצועי ובלתי תלוי  שיכתוב רוויזיה עתידית ל-DSM-5 . החוקרים רומזים שעד כה היו בעלי אינטרסים שונים אשר השפיעו על תוצאות DSM-5. אם יימשכו ויתגברו הבקורות על DSM-5 לא נופתע אם בעקבות הלחץ יוציאו בעתיד מהדורה מתוקנת של DSM-5.

רופא ילדים שואל "ילדה בת 8 עם בעיות התנהגות
ללא אבחנת הפרעת קשב – האם לטפל עם ריטלין?

לדר' ענתבי שלום, קבלתי מכתב מנוירולוג אשר בדק באופן פרטי ילדה בת 8 עם בעיות התנהגות משמעותיות (התפרצויות קשות כולל אלימות, דיבורים על מוות אבל ללא כוונות מעשיות לכך). לפי מכתבו איננה ממלאת הקריטריונים להפרעה בקשב, אבל אולי מדובר בהפרעת קשב הממוסכת על ידי יכולות קוגניטיביות גבוהות. הוא מציע שאתן לה ניסיון עם ריטלין. אם יעזור אז להמשיך ואם יהיו בעיות אז להפסיק מיד. האבחנה במכתבו IMPULSIVENESS . 
א. לדעתי האבחנה שכתב לא ממלאת הקריטריון להתוויה של ריטלין. האם לשם כך צריך טופס 29ג' ?
ב. לדעתי לא ניתן לתת ריטלין מבלי לרשום על המרשם שהאבחנה היא ADD או ADHD ולפי מכתבו לא ניתן לרשום אבחנה כזאת  על המרשם.
מה אתה חושב על מה שכתבתי לך? האם אתה עושה ניסיון טיפולי בריטלין גם כאשר לא מולא הקריטריון לאבחנה של תופעה זאת? אודה על התייחסותך. רופא ילדים מדרום הארץ.
תשובתי לרופא: תודה על שאלתך המעניינת. נתקלים בבעיה כזו לעיתים קרובות בעבודה הקלינית.
על פי מיטב הבנתי מתיאורך את הסימפטומים של הילדה, אני מעריך כלהלן:
1. אפשרות ראשונה, הייתי חושד שהילדה לוקה בהפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) ראשונית, שביטוייה יכולים להיות גם קשיי קשב (הממוסכים ע"י יכולותיה הקוגניטיביים).
2.  אפשרות שניה, לילדה יש הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ראשונית, מלווה בהפרעה מרדנית מתנגדת (ODD). קורה אצל 35% מהילדים עם ADHD. וכנראה עכשיו הבעיה הדומיננטית בילדה היא ODD.
3. אין שימוש לאבחנת IMPULSIVENESS. לילדה יש הפרעה שצריך לאבחן ולטפל בה. אין תחליף לאבחון קליני, התרשמות והערכה ישירה של הילדה. רק בדרך זו יוכל רופא מנוסה להגיע לאבחנה נכונה.
4. אם לרופא המאבחן יש ספק באשר לאבחנת הפרעת קשב וריכוז והוא מעריך שעיקר בעיית הילדה היא התנהגותית, הייתי ממליץ לו להפנותה להתייעצות לפסיכיאטר ילדים.
5. אם הערכתי הנ"ל (ללא בדיקת הילדה ההכרחית) נכונה, איני מוצא פסול להתחיל בטיפול הדרגתי לניסיון עם ריטלין 10 מג' LA או עם קונצרטה 18 מג' (במידה ויש בעיית התנהגות גם בבית אחה"צ והערב). המלצתי למינונים אלה מתאימים במידה והילדה שוקלת מעל 18 ק"ג, אחרת יש להמליץ על מינון נמוך יותר.
6. טיפול תרופתי עם סטימולנטים יכול לעזור בחלק מהמקרים של הפרעת קשב וריכוז עם קשיי התנהגות ועשוי להועיל למנוע החמרה להפרעת התנהגות.
7. אין צורך לרשום טופס 29ג' לרישום ריטלין לילדה.אולם יש לרשום אבחנת הילדה:.ADHD Susp ו/או  ODD. תלוי בהערכה הקלינית של הרופא הבודק.
8.  ברור שכל טיפול במקרה כזה צריך להיות משולב: טיפול תרופתי וטיפול פרטני קוגניטיבי התנהגותי.
9. במידה וניסיון עם ריטלין לא ישפר את התנהגותה, או שזו הפרעת התנהגות קשה (CD) ובלתי ניתנת לשליטה, יש להפנותה לפסיכיאטר ילדים שישקול טיפול אחר בהתאם לאבחנתו (ריספרדל ודומיו).
10. ד"ר נכבד, מקווה שהמלצותיי יהיו לך לעזר. בהצלחה בטיפול בילדה. תמיד לשרותך, שלומי ענתבי.
נ.ב. מכיוון ששאלתך עשויה לעניין רופאי ילדים רבים, ברשותך אפרסם זאת באתרי למען כלל הרופאים.
הרופא: תודה על תשובתך. הופתעתי שאפשר לרשום מרשם עם רישום של חשד לבעיה . שוב תודה.
לרופא, בתיק הרפואי בסעיף האבחנות אפשר בהחלט לרשום Suspected , ואילו במרשם עצמו יש לציין כנהוג: "לטיפול ממושך/כרוני המטופלת נמצאת במעקב הרפואי שלי (או שם הרופא המאבחן) בגלל הפרעת קשב וריכוז". שלומי ענתבי.
הרופא: דר' ענתבי, במחשבה שנייה, אתה מציע שהרופא ירשום על המרשם "….בגלל הפרעת קשב וריכוז" למרות שזה כעת רק ברמת חשד? אתה מציע לרשום על המרשם "…לטיפול ממושך /כרוני.." למרות שזה רק ניסיון טיפולי ולא נקבע הצורך לטיפול ממושך וכרוני? אני כבר מבולבל.
לרופא , אין כאן שום מקום לבלבול. הנוסח שנרשם על המרשם הוא על מנת לתת טיפול עם ריטלין לניסיון. ובמקרה זה, כמובן לא מחייב טיפול כרוני בילדה! ברור שהדרך העדיפה, הנכונה והטובה ביותר שרופא מנוסה יאבחן את הילדה כפי שצריך וייקבע את האבחנה, ויהיה אחראי על מתן הטיפול ועל המעקב הרפואי בילדה. בברכה, שלומי ענתבי.
רוב תודות. הרופא.