בדיקות ממוחשבות כמו "טובה" "מוקסו" ודומיהן אינן נדרשות לאבחון ADHD

           באבחון הפרעות קשב (ADHD) עם הפרעות נפשיות הנלוות להן – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המטעות ומכשילות  מאבחן וגורמות לטיפול או אי טיפול שגויים

פורסם לראשונה באתרי ב- 11 בינואר 2018

עדכון מיום 14.01.2018  על תגובת רופאים:
שלום,  אני מסכימה לחלוטין שהבדיקות הממוחשבות מטעות רופאים, הורים ואנשי טיפול נוספים. וכמובן, שהן נוגדות את ההנחיות העולמיות.
זה מרתיח שכל כך הרבה אנשים הוציאו כסף על מבחני קשב ממוחשבים, עוד לפני שנערך להם אבחון מעמיק, ולעיתים אף במקום האבחון עצמו. תודה.
ד"ר אילת הלוי, מומחית לרפואת ילדים ומומחית-על לנוירולוגיה של הילד והתפתחות הילד, רופאה בכירה במחלקה לנוירולוגיה ילדים בבי"ח לילדים שניידר, נוירולוגית הילדים של שרותי בריאות כללית במחוז דן-פתח-תקווה, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו,
מזכירת וועד איגוד נוירולוגיה של הילד, מרצה באוניברסיטת תל-אביב.

ד"ר איילת הלוי שלום רב, מעריך מאד ומודה לך על המשוב שהעברת בעניין בדיקות ממוחשבות להפרעות קשב. יש עדיין בקרבנו גם רופאים הוגנים ישרים ולא ממוסחרים, ואת דוגמא מצויינת לזה. בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחון ADHD שגוי, ובמקרים אלה מקבלים ילדים טיפול מיותר בתרופות ל-ADHD כמו ריטלין ללא צורך בהן- התוצאה אבחון יתר וטיפול מיותר, כפי שקורה כיום בארץ. בנוסף, בדיקות ממוחשבות מפספסות אבחון מצבים של הפרעות נלוות כמו הפרעת התנהגות, חרדה, ודיכאון שהן גורמות לקשיי קשב וריכוז, ואז מטפלים בילד טיפול עם ריטלין ודומיו, שלא נכון ולא מתאים למצבו. טיפול כזה עלול לגרום לתופעות לוואי ולהחמיר את מצבו של הילד. בסיכום, אבחון המסתמך על בדיקות ממוחשבות עלול מחד גיסא, לכוון למתן טיפול לא מתאים לילד שיגרום לו לנזק רפואי, ומאידך הן גם מטעות ומכשילות את הרופאים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

לשלומי שלום, אתה יותר מצודק בנושא הבדיקות הממוחשבות. ממש לא ראויות.
ומי שהכניס אותן לראש זה בכלל כלכלן זוטר ולא נוירולוג בכיר. נורא. אבוי לנו כי צוות משרה"ב שהיה עסוק בכך, בכלל הזכיר את הזבל הממוחשב. ד"ר בנימין גליק, מנהל מערך נוירולוגיה והתפתחות הילד, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת.

לד"ר בנימין גליק שלום רב, תודה על המשוב שלך המרענן, בסביבה פרועה של רפואה ממוסחרת ומלאת אינטרסים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

עדכון מיום 11.01.1018 על בדיקות ממוחשבות:
עדיין רבים מאד מהילדים המופנים לרופא לאבחון הפרעת קשב, כאשר הרופא במקום לעשות אבחון קליני הנדרש, הוא מפנה אותם לבדיקה ממוחשבת ועל סמך תוצאות הבדיקה הממוחשבת קובע אבחנת הפרעת קשב (ADHD) ומחליט על טיפול. כל העת מגיעים אלי ילדים שאבחונם הממוחשב כלל לא היה נכון ואשר קיבלו טיפול תרופתי לא מתאים שבעטיו נגרם להם נזק רפואי ותפקודי קשים.
כך לדוגמא בחודש שעבר, הגיעו אלי שני מתבגרים בת ובן (אין קשר ביניהם) שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת,הבת עם ADD והבן עם ADHD, וטופלו עם סטימולנטים במינון גבוה. הם הפסיקו התרופה, הבת לאחר 3 שבועות והבן לאחר חודש, כי אצל שניהם הופיעו תופעות חרדה קשות. אלי הגיעו לייעוץ, הבת כחודשיים והבן כשלושה חודשים, לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. שניהם אובחנו על ידי כאבחנה הבסיסית הראשונה עם חרדות כאשר טיפול תרופתי לא נכון החמיר את מצבם. אני הפנתי אותם לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים, כאשר בו בעת ייבדקו ע"י פסיכולוג קליני שיאבחנם ויכין עבורם תוכנית טיפול נפשית. שניהם מגישים תביעה על רשלנות רפואית.
הנחיות איגוד רופאי ילדים שבפועל מאפשרות ומתירות בדיקה ממוחשבת בתהליך אבחון הפרעת קשב, יש חלק בכשל כזה של רופאים כנ"ל, שלא יוכלו להסתמך על הנחיות האיגוד, מכיוון שאקדמיות רפואיות רציניות כמו האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה(AAP) והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), בקווים המנחים (Guidelines) שלהן אין המלצות לביצוע בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD. הגיעה העת שאיגוד רופאי הילדים יעשה רוויזיה בהנחיותיו הנ"ל.
עדכון 25.11.2017 על בדיקות ממוחשבות:
בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעת קשב. בנוסף, רופא נוירולוג דיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים מוכרת בחוג, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מוכרים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב. ישראל המדינה היחידה בעולם הנוהגת כך!
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב. צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים שהם אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה… לכן, ניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה, שהן חפיפניקיות ולא מקצועיות, שמאפשרות המשך האינפלציה בביצוע בדיקות ממוחשבות מכשילות ומזיקות, מה שלצערי קורה בפועל.

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 

פורסם לראשונה באתרי ב- 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.

תשובתי ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי. 
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.

תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.
ד"ר הורניק היקר, וודאי שאין לי התנגדות, אדרבה כל דבר שייעשה בעניין זה יהיה לטובת הילדים. ד"ר שלומי ענתבי.

לאבחון הפרעת קשב (ADHD) – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המכשילות את המאבחן

עדכון  14.01.2018, תגובת רופאים:
שלום,  אני מסכימה לחלוטין שהבדיקות הממוחשבות מטעות רופאים, הורים ואנשי טיפול נוספים. וכמובן, שהן נוגדות את ההנחיות העולמיות.
זה מרתיח שכל כך הרבה אנשים הוציאו כסף על מבחני קשב ממוחשבים, עוד לפני שנערך להם אבחון מעמיק, ולעיתים אף במקום האבחון עצמו. תודה.
ד"ר אילת הלוי, מומחית לרפואת ילדים ומומחית-על לנוירולוגיה של הילד והתפתחות הילד, רופאה בכירה במחלקה לנוירולוגיה ילדים בבי"ח לילדים שניידר, נוירולוגית הילדים של שרותי בריאות כללית במחוז דן-פתח-תקווה, חברת וועד העמותה להתפתחות הילד ושיקומו,
מזכירת וועד איגוד נוירולוגיה של הילד, מרצה באוניברסיטת תל-אביב.

ד"ר איילת הלוי, מעריך מאד ומודה לך על המשוב שהעברת בעניין בדיקות ממוחשבות להפרעות קשב. יש עדיין בקרבנו גם רופאים הוגנים ישרים ולא ממוסחרים, ואת דוגמא מצויינת לזה.
בדיקות ממוחשבות גורמות לאבחון ADHD שגוי, ובמקרים אלה מקבלים ילדים טיפול מיותר בתרופות ל-ADHD כמו ריטלין ללא צורך בהן- התוצאה אבחון יתר וטיפול מיותר, כפי שקורה כיום בארץ.
בנוסף, בדיקות ממוחשבות מפספסות אבחון מצבים של הפרעות נלוות כמו הפרעת התנהגות, חרדה, ודיכאון שהן גורמות לקשיי קשב וריכוז, ואז מטפלים בילד טיפול עם ריטלין ודומיו, שלא נכון ולא מתאים למצבו. טיפול כזה עלול לגרום לתופעות לוואי ולהחמיר את מצבו של הילד.
בסיכום, אבחון המסתמך על בדיקות ממוחשבות עלול מחד גיסא, לכוון למתן טיפול לא מתאים לילד שיגרום לו לנזק רפואי, ומאידך הן גם מטעות ומכשילות את הרופאים. בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

לשלומי שלום, אתה יותר מצודק בנושא הבדיקות הממוחשבות. ממש לא ראויות.
ומי שהכניס אותן לראש זה בכלל כלכלן זוטר ולא נוירולוג בכיר.
נורא. אבוי לנו כי צוות משרה"ב שהיה עסוק בכך, בכלל הזכיר את הזבל הממוחשב.
ד"ר בנימין גליק, מנהל מערך נוירולוגיה והתפתחות הילד, מחוז ירושלים, קופת חולים מאוחדת.
לד"ר בנימין גליק שלום רב,
תודה על המשוב שלך המרענן, בסביבה פרועה של רפואה ממוסחרת ומלאת אינטרסים.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי

 

עדכון 11.01.1018
עדיין רבים מאד מהילדים המופנים לרופא לאבחון הפרעת קשב, כאשר הרופא במקום לעשות אבחון קליני הנדרש, הוא מפנה אותם לבדיקה ממוחשבת ועל סמך תוצאות הבדיקה הממוחשבת קובע אבחנת הפרעת קשב (ADHD) ומחליט על טיפול. כל העת מגיעים אלי ילדים שאבחונם הממוחשב כלל לא היה נכון ואשר קיבלו טיפול תרופתי לא מתאים שבעטיו נגרם להם נזק רפואי ותפקודי קשים.
כך לדוגמא בחודש שעבר, הגיעו אלי שני מתבגרים בת ובן (אין קשר ביניהם) שאובחנו על סמך בדיקה ממוחשבת,הבת עם ADD והבן עם ADHD, וטופלו עם סטימולנטים במינון גבוה. הם הפסיקו התרופה, הבת לאחר 3 שבועות והבן לאחר חודש, כי אצל שניהם הופיעו תופעות חרדה קשות. אלי הגיעו לייעוץ, הבת כחודשיים והבן כשלושה חודשים, לאחר הפסקת הטיפול התרופתי. שניהם אובחנו על ידי כאבחנה הבסיסית הראשונה עם חרדות כאשר טיפול תרופתי לא נכון החמיר את מצבם. אני הפנתי אותם לאבחון והערכה לפסיכיאטר ילדים, כאשר בו בעת ייבדקו ע"י פסיכולוג קליני שיאבחנם ויכין עבורם תוכנית טיפול נפשית. שניהם מגישים תביעה על רשלנות רפואית.
הנחיות איגוד רופאי ילדים שבפועל מאפשרות ומתירות בדיקה ממוחשבת בתהליך אבחון הפרעת קשב, יש חלק בכשל כזה של רופאים כנ"ל, שלא יוכלו להסתמך על הנחיות האיגוד, מכיוון שאקדמיות רפואיות רציניות כמו האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה(AAP) והאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (AACAP), בקווים המנחים (Guidelines) שלהן אין המלצות לביצוע בדיקה ממוחשבת לאבחון ADHD. הגיעה העת שאיגוד רופאי הילדים יעשה רוויזיה בהנחיותיו הנ"ל.
עדכון 25.11.2017
בשום מקרה לא להשתמש לאבחון הפרעות קשב בבדיקות ממוחשבות שמטעות ומכשילות.חשוב להדגיש שוב,שאבחון ע"י בדיקות ממוחשבות זה גורם העיקרי לגידול אדיר באבחון הפרעות קשב בארץ, דבר המוביל לטיפול תרופתי מיותר אשר עלול להזיק יותר מאשר להועיל. מדאיג מאד ומחריד שפסיכיאטרית לילדים "מוכרת", ממשיכה להוביל תעמולת שיווק "רפואי" כביכול לנחיצות בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD, דבר שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (!) גם לא בארה"ב המובילה בתחום. היא עושה זאת במסגרת כנסים רפואיים כמו לאחרונה זה שנערך לפני 4 ימים ב- 29.11.2017 שנושא הרצאתה היה: "חשיבותן ונחיצותן של הבדיקות הממוחשבות באבחון הפרעת קשב". לא יאומן איזו עזות מצח מצידה לטעון כך, דבר חמור מבחינה מדיקולגלית, ואסור שייעשה. ומה מסתתר מאחורי זה? מניעים מסחריים פסולים מחד גיסא, ומאידך חמור מכך,אי יכולת רפואית לאבחן אבחון קליני כנדרש (כמקובל בכל מדינות העולם), המלווה בחוסר ידע היגיון וניסיון,לבצע מעקב קליני נכון ומדויק על תוצאות טיפול תרופתי, ובהתאם לזה לשנות תרופה ולקבוע את המינון המתאים לילד, ולא "להסתמך" על בדיקה ממוחשבת ולפיה לעקוב אחר תוצאות הטיפול??…

שלשום, יום רביעי 27.01.2016, בקרתי בכינוס רפואי ארצי של רופאי משפחה, הדלפק של "מוקסו" היה הומה ברופאים ששמעו בצמאון הסברים על בדיקת 'מוקסו' כמבדק מהימן לאבחון הפרעת קשב. בנוסף, רופא נוירולוג דיבר גם על הבדיקות הממוחשבות לאבחון ADHD, ורופאת ילדים מוכרת בחוג, שייצגה את חברת מוקסו, גם סיפרה שמוקסו עוזר לאבחון. מספר הערות רופאים ענייניות מהקהל שעירערו על המידע שנמסר, לא זכו לתשובות הולמות. זו דוגמא לשיווק אגרסיבי של מוקסו שקורה בכל כינוסים רפואיים, כאשר רופאים מוכרים נוטלים בו חלק. לכן לא מפתיע שהשימוש במוקסו הוא רב, ומגדיל באופן בלתי נסבל את מספר האבחונים והטיפולים בהפרעות קשב. ישראל המדינה היחידה בעולם הנוהגת כך!
התוצאה, שבשנים האחרונות חלה בישראל עלייה דרמטית במספר המאובחנים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD). שכיחות הילדים המאובחנים כיום בישראל מגיע ל- 15%-20%! (נתונים דמיוניים). רק בארה"ב מגיעם לנתונים דומים לשלנו, ואילו בכול מדינות מערב אירופה וסקנדינביה שכיחות ההפרעה הממוצעת בקרב ילדים עומדת על 3% בלבד. זו בעצם אמורה להיות השכיחות ההגיונית הנורמלית של הפרעת קשב המהותית, כשבשני שליש מהילדים הלוקים בה היא מלווה בהפרעות נפשיות נלוות. אם כן כיצד קרה שהגענו לשכיחות פי שלוש עד חמש יותר גבוהה? פשוט, כי האמריקאים, ואנו בעקבותיהם, הכניסו את 'קשיי הלמידה' גם למסגרת הפרעות קשב וריכוז. ואז הגיעה גם "ההמצאה הישראלית" של ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון, אשר 'הקלו על הרופאים וקיצרו את תהליך האבחון הנדרש' שהיה נהוג והצריך מספר מפגשים. התוצאה, גידול ועלייה במספר הילדים המאובחנים ב- ADHD.
לאור דבריי הנחרצים באתרי, ברשת הרופאים, ובכל הרצאותיי, שאין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, לאבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והפרעות הנלוות לה (כמו הפרעת התנהגות, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, חרדה ודכאון, OCD ועוד), הקים האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ועדה, והוציא נייר עמדה בנושא מבחנים ממוחשבים לאבחון ADHD . סיכום נייר העמדה היה, שלא שלל לחלוטין, כפי שהיה צריך לעשות, את ביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD. כפי שנכתב בנייר העמדה: "כחלק מהאבחון נחוץ לעיתים, ולפי שיקול דעת הרופא או הפסיכולוג המאבחן, לבצע גם מבחנים ממוחשבים." ועוד ציטוט מנייר העמדה "הפניה למבחן ממוחשב תיעשה במידת הצורך כחלק מאבחון כוללני ע"י כל מי שהוסמך ע"י משרד הבריאות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, ועל פי שיקול דעתו". משמע, בשורה תחתונה, נייר העמדה כן מאפשר לרופא לבצע בדיקות מוחשבות. עמדה המטעה ומכשילה את הרופאים העוסקים בתחום, ומבלבלת הורים וגורמת לאנדרלמוסיה בקרב מורים בבתי"ס, לא פלא.
נ.ב.  צר לי, שאת הוועדה הובילו שני רופאים הידועים כמצדדים בולטים בביצוע בדיקות ממוחשבות (Tova, Moxo). ואילו רופאים שהם אובייקטיבים לא רצו לצרף לוועדה… לכן, ניתן היה לצפות מראש את תוצאות נייר העמדה, שהן חפיפניקיות ולא מקצועיות, שמאפשרות המשך האינפלציה בביצוע בדיקות ממוחשבות מכשילות ומזיקות, מה שלצערי קורה בפועל.

צרפתי להלן תשובותיי לשאלות שני רופאים בנושא זה. ליתר הפרסומים באתרי, הכניסה בקישור הרצ"ב: אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD מטעות ומכשילות את המאבחן 
פורסם בתאריך 13 בנובמבר 2015
בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המבקשים מהורים שיבצעו את הבדיקה הממוחשבת לילדיהם; הורי ילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם; וביחוד זו בעית רופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש את הפרעת קשב וריכוז, ו/או אינם סומכים על אבחונם הקליני ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ומבקשים לעשות קיצורי דרך בזמן. לצערנו, גם קופות חולים, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מתהליך שיווקי שלהן, מה שרפואית לא נכון לעשותו. 
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (תלוי בגובה התשלום) בכינוסים רפואיים של רופאי הילדים, ומצער שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לאבחון ADHD. לאור המצב הנוכחי, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות ולהכשיל רופאים ולגרום נזק רפואי למטופלים. לכן, מצאתי לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה. ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות, כפי שפרסמתי באתרי.

האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאת משפחה, ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית, תודה על העדכונים – מאד מלמד. שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: לד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות המיועדות כביכול לאבחון הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון קליני מלא. באלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה, לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2. הדגשתי פעמים רבות באתרי, שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהן שימוש.
3.  הן עלולות אף להטעות ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות הנלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בכ 70% מילדים עם ADHD. הפרעות נלוות אלה, הן לעיתים דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני טיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל בכך שרופאי ילדים המתעניינים בתחום הפרעות קשב, לאחר שיקבלו הכשרה מתאימה ותוך לימוד עצמי מתמיד, יוכלו לאחר שילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, לבצע מעקב רפואי ושינוי תרופה ומינונה, כפי שנעשה בארה"ב. לא יהיה מנוס מלאפשר תהליך זה לשם רפואה נכונה. 

האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?
שאלת רופא ילדים, ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים 'שיעשו לו מבחן TOVA'. הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך. תודה. ד"ר דובי הורניק –הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
תודה דובי על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD). להלן הבהרותיי:
1. חד משמעית, בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתי אצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
7. נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה, העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

אין צורך בבדיקות ממוחשבות לאבחון ADHD

הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?

טעות קשה במוקסו להתחיל בריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג

בעית התנהגות בילד לא אובחנה בטובה וקיבל טיפול לא מתאים

האם טכנולוגיה מבוססת אינטרנט משפרת טיפול ADHD בילדים?

השפעת טכנולוגיה מבוססת אינטרנט במרפאות הקהילה על טיפול ב-ADHD ותוצאותיו

J. N. Epstein, professor of pediatrics in Behavioral Medicine and Clinical Psychology at Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Impact of a Web-Portal Intervention on Community ADHD Care and Outcomes. PEDIATRICS, 2016

ככל שמקרים של ADHD ימשיכו לעלות בקרב ילדים בארה"ב, רופאי ילדים במרפאות קהילה העסוקות, יכולים לקבל סיוע מבוסס טכנולוגיית אינטרנט כדי לשפר את איכות הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). מחקר רב-מוסדי מדווח כי תוכנה מבוססת אינטרנט חדשה עוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים המקבלים טיפול במרפאות ילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שחולים מקבלים תרופות ADHD שהן יעילות.
במחקר רב-מוסדי שהוביל ג'פרי אפשטיין, פרופ' לרפואה התנהגותית ולפסיכולוגיה קלינית, החוקר הראשי ומנהל קרן המחקר ל- ADHD במרכז הרפואי בבית-החולים לילדים בסינסינטי, אשר פורסם ב- Pediatrics, פותחה תוכנה חדשה מבוססת אינטרנט שעוזרת להפחית סימפטומים התנהגותיים של ADHD בילדים בקהילה ע"י תיאום הטיפול ולהבטיח שילדים המקבלים תרופות ADHD הן אכן יעילות. זה חשוב לילדים עם ADHD המסתמכים על טיפול במרפאות ילדים קהילתיות העסוקות מאוד, שבהן הטיפול בילדי ADHD לעתים קרובות דל במיוחד בטיפול תרופתי ובמעקב.
על פי החוקרים, נתוני המחקר מראים שהתוכנה לא רק עוזרת לשיפור איכות הטיפול בתרופות שקבלו ילדים במרפאות ילדים בקהילה, אלא גם משפרות את תוצאות הטיפול בילדים אלה. כתוצאה מכך, של שיפור באיכות הטיפול להפרעות קשב וריכוז, בילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים באמצעות טכנולוגיה חדשה זו, היו משמעותית עם פחות סימפטומים של ADHD לעומת ילדים שטופלו ע"י רופאי ילדים שלא היתה להם נגישות לטכנולוגיה מבוססת אינטרנט.
תוכנה זו לשיפור איכות הטיפול ב- ADHD נבחרה ע"י האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) לשימוש בפרקטיקה הפדיאטרית, בה משתתפים ללמידה חמש מדינות, כדי לשפר את הטיפול בילדים עם ADHD. באמצעות פורטל אינטרנטי זמין, התוכנה מסייעת לקהילה באיסוף, דירוג ולפרש את דיווחי הורים ומורים באשר לסימפטומים של ילדים- דבר המאפשר לרופאי ילדים לאמוד טוב יותר אם התרופות פועלות במטופליהם. מרפאות הקהילה יכולות להתאים אישית את לוח הזמנים לאיסוף של דירוגים אלו לכל מטופל. כאשר הדירוגים הושלמו, אלגוריתמים אוטומטיים מדרגים ומפרשים את הנתונים. הרופאים מקבלים דיווח בטקסט ותרשימים גרפיים על תגובת החולים לתרופות ומידע רלוונטי אחר, המאפשר להם לקבוע אם הסימפטומים משתפרים בתגובה לתרופה והמינון שנקבע.
הניסוי נערך ב-50 מרפאות ילדים קהילתיות, שמעורבים בו 199 ספקי שרותי בריאות. הספקים חולקו באקראי, לספק שטיפל ב- ADHD באמצעות התערבות הטכנולוגיה, או ללא התערבות. 373 ילדים עם ADHD שנכללו במחקר קיבלו תרופות ל-ADHD בשל מצבם (165 ילדים נכללו בהתערבות באמצעות התוכנה ו-208 כקבוצת בקורת שלא באמצעות התוכנה). בסולם הדירוג הסטנדרטי (סולם דירוג הורה ADHD של וונדרבליט), השתמשו לפני ואחרי הטיפול כדי לדרג הסימפטומים של ADHD.
ילדים מקבוצת הביקורת שטופלו בתרופות ולא השתמשו בתוכנה, חוו ירידה של 10.19 נקודות בממוצע בסולם סימפטומים של דרוג הורה. ילדים ממרפאות ילדים שהשתמשו בטכנולוגיה מבוססת התערבות חוו ירידה ממוצעת בסימפטומים של 13.19 נקודות. בהשוואה לילדים במרפאות שלא באמצעות הטכנולוגיה, הילדים שטופלו במרפאות עם הטכנולוגיה היו משמעותית יותר בקשר טיפולי עם הצוות הקליני, והיו מספר גדול יותר של דירוגי הורה ומורה כדי לפקח על האפקטיביות של תרופות. החוקרים אמרו כי יעילות הטיפול ותוצאותיו הוערכו ביתר מהירות במרפאות שעשו שימוש בתוכנה.
חוקרים מדווחים כי האופי הקהילתי של המחקר הוביל לכמה מגבלות על עקביות באיסוף נתונים, דבר המקשה להכליל את הנתונים לכל מרפאות הקהילה ולספקי שרותי בריאות. גם המחקר התמקד רק על התוצאה העיקרית של סימפטומים, ולא העריך ליקויים פונקציונליים כמו ביצועים בבית-ספר, אשר בעטיים משפחות פונות לטיפול ב- ADHD. החוקרים סבורים כי מטרות עתידיות להתערבות זו כוללות הרחבת השימוש בתוכנה כדי להקל על טיפול התנהגותי. החוקרים רוצים לחקור אסטרטגיות להרחבת השימוש בטכנולוגיה כדי לכלול את כל החולים עם ADHD (לרבות שילוב השימוש בו עם רשומות בריאות אלקטרוניות, לשלם עבור יוזמות ביצועים, וכו') וגם ילדים עם הפרעות נפשיות אחרות.
הערותיי: הבאתי מחקר זה, למרות שאני חושב שאינו תורם דבר לשיפור הטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), כפי שנטען ע"י החוקרים. שום תוכנה טובה ככל שתהיה אינה יכולה להוות תחליף ואף לא להיות לעזר, לרופא מיומן ומנוסה קלינית בטיפול בילדים עם ADHD. גם התוכנה המתוארת במחקר זה, אשר מונה את מספר הסימפטומים, אין בכך שום תועלת רפואית קלינית לרופא ובשום אופן לא ניתן לקבוע לפי מספר הסימפטומים אם טיפול תרופתי מסוים מועיל או לא,כי הרי טיפול אמור להינתן ולקבוע את יעילותו לפי הפגיעה התפקודית בחיי היום יום של הילד.
לסיכום, אבחון הפרעת קשב, קביעת טיפול, ומעקב אחר תוצאות הטיפול כולל שינוי תרופה ו/או מינונה, טוב שייעשה ע"י רופא מיומן, וכול תוכנה לאבחון ומעקב אינה מסייעת אלא עלולה להכשיל את הרופא. 

מהי מהות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וכיצד לאבחנה ולטפל בה בדרך הנכונה? סקירת מחקרים וניסיון קליני

האם הפרעת קשב היא מגפה תרבותית או עלייה דרמטית בשכיחות תסמונת רפואית?

"אי אפשר להידבק מהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), עם זאת האבחון והטיפול במצב התנהגותי זה מתפשטים כמו מגיפה גואה כל כך, פי 10 בחלק מהמדינות. קרא לזה מגפה כלכלית ותרבותית, אך לא בהכרח כמשהו רפואי." אומר פיטר קונרד פרופסור מאוניברסיטת ברנדייס, מחבר ראשי של מאמר שפורסם ב- 18 נובמבר 2014 בכתב העת למדעי חברה ורפואה, יחד עם מרדית ברגיי, שבחנו את הצמיחה של הפרעת קשב בחמש מדינות: בריטניה, גרמניה, צרפת, איטליה וברזיל.
המאמר מייחס את הגידול הגלובלי של הפרעות קשב וריכוז לחמש מגמות
א. הרחבת מאמצי השיווק והשתדלנות בחו"ל ע"י חברות תרופות. חברות התרופות הן לוביסטים יעילים, ודרבנו חלק מהמדינות להגמיש את ההגבלות לשיווק תרופות ממריצות.
ב. טיפול פסיכואנליטי קוגניטיבי התנהגותי, פתח כר נרחב לפסיכיאטריה הביולוגית לטיפול בבעיות פסיכולוגיות עם תרופות, והביא לצמיחה של פסיכיאטריה ביולוגית.
ג. קבלת הסטנדרטים האמריקאים המבססים את האבחון על סטטיסטיקה, שהם נרחבים מאד עם סף נמוך לאבחון הפרעות קשב וריכוז.
ד. קידום הטיפול בתרופות ע"י קבוצות תמיכה (עמותות) להפרעת קשב, שעובדים בשיתוף פעולה הדוק עם חברות התרופות, כדי לקדם את הטיפול בתרופות.
ה. זמינות גבוהה של מידע על הפרעות קשב ואבחון עצמי באמצעות האינטרנט, מעצימה את הצרכנים לבקש טיפול תרופתי.
פרופ' פיטר קונרד מציין במאמרו: "בארה"ב הפרעת הקשב וריכוז ממשיכה בהיסטוריה ארוכה של נטילת תרופות להתנהגויות. לפני מאה שנה, האוננות נחשבה מחלה. גברים ונשים אובחנו עם אי שפיות בגלל אוננות, והיו מאשפזים אותם במוסדות או עוברים טיפול ניתוחי. אני חושב שבעוד 50 שנים אנחנו נסתכל אחורה על תקופה זו, ונשאל מה עשינו לילדים אלה?" לאור דברים אלה שפורסמו ע"י פרופ' קונרד, ראש המחלקה לבריאות: מדע, חברה, ומדיניות סוציולוגית באוניברסיטה ברנדייס היוקרתית, ראוי שנעשה סקירה מקיפה על היסטוריית הפרעת קשב ועל השפעתה כיום.
סקירה על תולדות והשתלשלות הפרעת קשב והיפראקטיביות לאורך 100 השנים האחרונות
תיאור ראשון של הפרעת קשב נעשה לפני 113 שנים ע"י ד"ר ג'ורג' פרדריק סטיל (1868-1941), שנחשב באותה עת לאבי הפדיאטריה הבריטי. הוא תיאר ב 1902 בכתב העת הנחשב 'לנצט': "מצב בלתי נורמאלי אצל 43 ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית, אגרסיביים, מרדניים חסרי משמעת, רגשיים, עם אינטליגנציה נורמאלית." תיאור זה של הפרעת קשב שנעשה לפני למעלה ממאה שנים, הוא תיאור קלסי שהייתי מאמץ אותו גם להיום.
מאז, הפרעת קשב וריכוז עברה גלגולים רבים, שונים ומגוונים, משנת 1930 כונתה לראשונה "נזק מוחי קל"; ב 1950 כונתה "סינדרום הילד ההיפראקטיבי"; ב 1960 כונתה "נזק מוחי פונקציונלי"; מ- 1970 מחקרים ראשונים על פגיעתה במבוגרים; ב 1980 ,תוארה ADD עם/ללא היפראקטיביות (DSM2); ב 1987 הוגדרה ADHD כהפרעת קשב והיפראקטיביות (DSM3); ב 1994 עדכון ADHD לפי DSM5. ב 2013 עדכון ADHD לפי DSM5. בעבר ADHD הוגדרה "הפרעה נוירו-התפתחותית", ואילו בעשור האחרון מוגדרת גם כ"הפרעת התנהגות נפשית" שנלוות לה הפרעות נפשיות נוספות.
מזה 50 שנה שהפרעת קשב עוברת אפיונים שונים ואינה מתייצבת כמחלה מוגדרת, לפיכך אין פלא, שתופעת ההפרעה ממשיכה לעורר מחלוקות רבות בקרב רופאים, פסיכולוגים, אנשי מקצוע בתחום, הציבור, והתקשורת. מאפייני הפרעת קשב (ADHD) הוגדרו לאחרונה מחדש בשנת 2013 ע"י DSM-5, לאחר עשרים שנה (!) מאז 1994 בה נקבעו הקריטריונים הקודמים DSM-4, עובדה המעידה על התלבטויות רבות להגדיר נכונה את ההפרעה. עם זאת, ההפרעה טרם פוענחה מספיק ואינה נהירה דייה עד כה, ורב הנסתר על הגלוי בה. ייתכן שדווקא בגלל זה חלה עלייה מסחררת במספר ילדים מאובחנים ומטופלים בהפרעת קשב בעשור האחרון, ושכיחותה עלתה מ 3% לשכיחות של 15%- 20% בתלמידים לפי דיווחים אחרונים מארה"ב וגם בארץ. (סקר סטודנטים מאוניברסיטת בן גוריון).
העמדה המקובלת כיום ע"י מרבית הרופאים הפסיכיאטרים בארה"ב המובילים בתחום זה
הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) זו אבחנה פסיכיאטרית מבוססת אצל ילדים ומבוגרים. ולדעתם זו אחת האבחנות הפסיכיאטריות הבודדות המוצקות, מוכחות ומבוססות. ונחשבת כהפרעה פסיכיאטרית על סמך אמות מידה אלה: זו הפרעה עם: מקור גנטי, בסיס נוירו-אנטומי, נוירו-כימי, פגיעה במערכת העצבים המרכזית (CNS), מתוארת במושגים פסיכו-פתולוגיים טיפוסיים, עם מהלך ופרוגנוזה אופייניים, ותגובה טובה וספציפית לטיפול תרופתי. לדעתם, אלה 4 הקריטריונים שמאפיינים אבחנה פסיכיאטרית, והם מצויים בהפרעת קשב ולכן היא ראויה להיחשב אבחנה נפשית מבוססת, מה שלא קורה במרבית ההפרעות הנפשיות, בהעדר גבולות ברורים ביניהן.
בסיס נוירו-ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז: ישנה פגיעה מוחית במרכזי ההתרעה, התמצאות, תפקוד קוגניטיבי בקשב, תכנון, זיכרון, רגש, ומעצורים. בסיס נוירו-כימי: פגיעה בתהליך העברתו של הדופמין דרך טרנספורטר – קולטנים – לתא קולט. טיפול תרופתי עם סטימולנטים (מתילפנידאט ואמפטמין) מונע את הפגיעה בתהליך העברת הדופמין, ומאפשר קליטת דופמין בתא הקולט. שינויים מבניים במוח נצפים בהדמיה מוחית: ממצאי אנומליה עיקריים בדימות המוח המאפיינים ADHD. נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן. נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ADHD. אסימטריה בנוקלאוס קאודט. שינוי בגודל וצורה של קורפוס קלוזום. אבנורמליות מוחית ברשת סוב-קורטיקלית קדמית. הממצאים מצויים גם במבוגרים. לא ברור אם יש שוני במינים. הדמיה מוחית אינה ספציפית לאבחון, ולא ברור אם ההדמיה רגישה בכל מקרי ADHD. עדיין לא פוענחה בהדמיה מהי השפעת התרופות על פעילות המוח.
הבסיס הגנטי: גנים רבים מעורבים באתיולוגיה של ADHD. נמצאו גנים המשפיעים על פעילות דופמין. וריאנטים רבים ושכיחים של DNA גורמים ל- ADHD ולכן ההשפעה האינדיבידואלית שלהם מועטה. נמצאו וריאנטים נדירים של DNA הקשורים עם ADHD וגם עם אוטיזם, טורט, ולקויות למידה. שאלות רבות מחכות להבהרה, לשם כך מבוצעים מחקרים באפי-גנטיקה כדי להבין איך גורמי סיכון סביבתיים משפיעים על גנים מסוימים ללא שינוי DNA שלהם. והשאלה המאתגרת, האם תימצא בעתיד בדיקה גנטית לאבחון ADHD, ולקביעת מידת השפעת הטיפול.
למרות עמדה מקובלת זו, עדיין נותרו ספקות שנויות במחלוקת בקרב רופאים רבים
ונשאלת השאלה, האם יש ספקטרום רחב לסימפטומים של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? הסימפטומים של קשב וריכוז ואבחונם כהפרעת קשב (ADHD) אינם מבוססים על ראיות רפואית (based evidence), אלא נשענים על מדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), הקובע את ההתוויות לאבחון ולטיפול בהפרעת קשב. רופאים רבים טוענים שמדריך האבחנות רחוק מלהיות מושלם ומלא חורים. בנוסף תוקפים את התוויות והקריטריונים המקלים שנקבעו להפרעת קשב והיפראקטיביות במהדורה האחרונה של DSM-5. מחקר שנעשה בבדיקת סקר בריאות לאומית (NHANES) עם קבוצת חוקרים בראשות ד"ר קטלין מריקנגז מהמכון הלאומי לבריאות שפורסם בגיליון יולי 2014 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד והמתבגר (JAACAP), שהוכיח כי מהדורת DSM-5 החדשה שפורסמה בשנה שעברה לעומת DSM-4, גרמה לעלייה של 7.38% במספר המתבגרים (בגיל 15-12 שנים) בארה"ב, המאובחנים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
הפרעת קשב (ADHD) או ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית?
הנימוקים על תקפות אבחנת ADHD המבוססים על סימפטומים וקריטריונים של DSM-5 אינם משכנעים את הרופאים המתנגדים, שלדעתם אינם סותרים את טענותיהם שהסימפטומים של קשב וריכוז יכולים להיגרם במצבים נורמליים באנשים עם הסחת דעת (או בעטיים של מצבים רפואיים אחרים). לדוגמא, מחקר שפורסם ב-10/2014 בכתב העת Biological Psychiatry ע"י חוקרים מבי"ס לרפואה של אוניברסיטת בריסטול ואוניברסיטת קארדיף, ניסה לענות על השאלה, האם לקויים בתשומת לב וקשב מצויים רק באלה עם הפרעות קשב והיפראקטיביות, או שמא יש ספקטרום רחב של קשיי קשב גם באוכלוסייה הכללית? מענה חיובי לקושיה זו, משליך על אי תקיפותה של אבחנת הפרעת קשב. תוצאות המחקר הצביעו על כך שיש ספקטרום רחב בקשת של תשומת לב, ריכוז, היפראקטיביות, אימפולסיביות ותפקוד שפתי בחברה בכללותה, בדרגות ליקוי שונות, הקשורים במקבצים של גנים. ונכון לראות בפונקציות אלה כספקטרום באוכלוסייה הכללית, בניגוד להשקפה המסורתית של הפרעת קשב כקטגוריית מחלה. מחקר חדש זה מהווה פריצת דרך, שיוכל להוכיח (גם גנטית) שיש ספקטרום רחב של תכונות בתשומת לב, היפראקטיביות, אימפולסיביות באוכלוסייה הכללית, שאינם הפרעת קשב והיפראקטיביות כפי שטוענת ג'ואנה מרטין חוקרת ראשית במחקר.
האם האתיולוגיה הגנטית מעידה על מחלת הפרעת קשב או שמא לא?
יש רופאים כמו ד"ר סולנטו, הטוענים כי "הפרעת קשב וריכוז שרירה וקיימת כמחלה, כהוכחה לכך שהסימפטומים שלה הם משפחתיים גנטיים". [ד"ר Solanto חברה בוועדה המייעצת של כתב העת לפסיכולוגיה של הילד והפסיכיאטריה, ואחראית על מאמרי המערכת של כתב העת על הפרעות קשב וריכוז. מכהנת בוועדות מייעצות מקצועיות של ילדים ומבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז ((CHADD והאגודה האמריקנית המקצועית של הפרעת קשב והפרעות נלוות (PSARD). כל "התארים" צוינו ע"י החוקרת שאינם מעידים על אובייקטיביות]. מאידך יש רופאים הטוענים שדווקא הגנטיקה של הפרעת קשב אינה מעידה ולא תומכת על קיום אבחנת הפרעת קשב, מכיוון שבניגוד למחלה גנטית הנגרמת ע"י גורם גנטי אחד, נמצא כי להפרעת קשב שותפים גנים רבים, שחלקם משותף עם לקות למידה, אוטיזם, טיקים, הפרעות שינה, הפרעות אכילה, הפרעת התנהגות, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד.
בהקשר זה ראוי לציין מאמר מערכת 'בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר' בו נכתב: "גנים הם הסיבה העיקרית למחלות נפש. ידע זה משפיע עלינו כקלינאים כיצד אנו מפרשים את ממצאי המחקרים שלנו. אמנם הגנטיקה לא עשתה מהפיכה בפסיכיאטריה כפי שעשתה בתחומים רפואיים אחרים, כמו בגידולים מסוימים הנגרמים ע"י כרומוזום יחיד (כמו לויקמיה כרונית) בהם כבר תוכנן טיפול תרופתי גנטי ספציפי. ואילו הפרעות פסיכיאטריות הן יותר מורכבות מולטי גנטיות, הנגרמות ע"י מספר גנים שלכל אחד מהם יש השפעה קטנה. ולגלות את הגנים האלה זה אתגר קשה במיוחד. המחקר מראה שמבנה הגנטיקה של המחלות הפסיכיאטריות אינו תואם לסיווג המחלות (נומולוגיה) הפסיכיאטריות של היום. החוקרים טוענים שעל פי ממצאי מחקרם אפשר לדלג מעבר לסינדרומים המתוארים בפסיכיאטריה, לעבר קלסיפיקציה המבוססת על אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה. עלינו להפיק לקחים מהממצאים הגנטיים ולהיות מוכנים לעדן (refine) את התיאור הקליני, ולקבל את השינויים של קלסיפיקציה מבוססת גנים, שתהיה נכונה ומועילה יותר, ופחות להתבסס על הסימפטומים הקליניים כפי שפסיכיאטרים מבחינים. ולא לסווג הפרעות נפשיות על פי הסימפטומים הקליניים המופיעים בהם." מאמר אמיץ פורץ דרך, שלהערכתי זה הכיוון העתידי הנכון של הפסיכיאטריה.
האם הפרעות בקשב והיפראקטיביות (ADHD) נגרמות גם ממצבים רפואיים אחרים?
רופאים רבים טוענים בצדק שסימפטומים של הפרעת קשב נגרמים ממצבים רפואיים אחרים. לדוגמא מצבים בילדים עם סימפטומים של קשיי קשב הנגרמים בגלל הפרעה מרדנית (ODD) או הפרעת התנהגות (CD). הפרעות נפשיות אחרות גורמות גם לקשיים בקשב וריכוז, וטיפול לפי הצורך בחרדה, דיכאון, אובססיה כפייתית, והפרעה דו-קוטבית, לתקופה מסוימת ישפר גם את הסימפטומים של קשב אף לאחר סיום הטיפול הספציפי, ללא צורך בטיפול בתרופות ממריצות (סטימולנטים).
האם הדמיה מוחית פונקציונלית מהווה הוכחה למחלת הפרעת קשב?
רופאים המצדדים בקיומה של הפרעת קשב, טוענים שבהדמיה מוחית אצל ילדים עם הפרעת קשב נצפו שינויים מבניים מסוימים במוח. מחקר שבוצע ע"י צוות המחלקה הפסיכיאטרית של בית הספר לרפואה של אוניברסיטת מישיגן בראשותו של ד"ר דניאל קסלר, שפורסם בספטמבר 2014 , בחן סריקות מוח fMRI של יותר מ 750 ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז ואלו שאין להם. במחקר התגלה הבדל עיקרי באדריכלות המוח בין אלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז ואלו שאין להם הפרעת קשב. בעשור האחרון, הדמיה רפואית פונקציונלית גילתה כי המוח האנושי מאורגן מבחינה תפקודית ברשתות קישוריות בקנה מידה גדול. רשתות אלה והקשרים ביניהם, מבשילים לאורך ילדות וכל הדרך לבגרות צעירה. קשרים פחות בוגרים נראו בין רשתות מוח השולטות במחשבה פנימית מכוונת (כגון חלימה בהקיץ) ורשתות המאפשרות לאדם להתמקד במשימות חיצוניות מכוונות. פיגור בפיתוח הקשרים קשור מאוד בהתנהגויות שהן הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, ועשוי לעזור להסביר מדוע אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מוסחים בקלות או מתקשים להישאר ממוקדים. ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז, מפגרים אחרי ילדים אחרים בני אותו הגיל באיזה מהירות המוח שלהם מייצר קשרים בתוך ובין רשתות המוח. הממצאים החדשים משתלבים היטב עם מה שחוקרים אחרים מצאו על ידי בחינת המבנה הפיזי של מוחם של אנשים עם ובלי ADHD בדרכים אחרות. מסקנות החוקרים: "אנחנו מתעניינים בהבנת המנגנונים העצביים של ADHD בתקווה שנוכל לתרום לאבחנה וטיפול טובים יותר, אולם טרם הגענו לנקודה זו". מאידך, יש רופאים הטוענים שמחקרים אלה עדיין בתחילתם ואינם ברורים דיים. העובדה, שאינם מהווים כלי אבחוני להפרעת קשב, לכן גם אינם יכולים לתת תוקף לאבחנת ADHD.
מחקר שנעשה באוניברסיטת בן-גוריון בבאר-שבע, ופורסם לאחרונה
המחקר בוצע בשיתוף חוקרים מאוניברסיטת קרנגי-מלון בפיטסבורג, ניתח באופן מעמיק סריקות MRI של המוח, והעלה כי בניגוד לתפיסה הקיימת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במבנה המוח אצל מי שסובלים מאוטיזם. המחקר מצא, שהאנטומיה של המוח אצל ילדים (מעל גיל 6) ומבוגרים (עד 65) הסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי, אינה שונה מהותית מאלו שאינם סובלים מאוטיזם. לדעת החוקרים "המחקר סותר השערות קודמות הטוענות שאוטיזם קשור להבדלים במבנה המוח, כמו נפח המוח, עובי קליפת המוח, או גודלם של אזורים ספציפיים בו". התוצאות שהושגו במחקר שלנו מרמזות באופן ברור כי האוטיזם איננה תסמונת הנובעת מפתולוגיה אנטומית ספציפית, וכי המדענים לא יוכלו להסתמך על האנטומיה בלבד על מנת להסביר או לזהות את המנגנונים העומדים מאחורי תסמונת אוטיזם (ASD). הסברים מורכבים יותר, הכוללים שילוב של מדדים אנטומיים עם מדדים תפקודיים וגנטיים הם כנראה הכיוון". מחקר יוצא דופן, היות שתוצאותיו סותרות את ההנחות הרווחות ממחקרים רבים של השנים האחרונות בתחום זה. אני נוטה לקבל את תוצאותיו. להערכתי האתיולוגיה הגנטית היא הגורם העיקרי והמדדים האנטומיים אינם משמעותיים מכדי שנוכל כיום לקחת אותם בחשבון. היום עדיין אינו קרוב (כפי שטוענים חוקרים אופטימיסטים) שבו נוכל לאבחן באמצעות fMRI את האוטיזם, הפרעת קשב (ADHD), והפרעות נפשיות אחרות. מכיוון שעד היום תסמונות אלה עדיין אינן ברורות לחלוטין, וגם הן משיקות וחופפות בסימפטומים ובתפקודים אחת ברעותה.
הערותיי: מאז שהועמדו לרשות החוקרים בדיקות הדמיית מוח פונקציונלית (fMRI), ביצעו מדענים רבים בשנים האחרונות מחקרים ועוד יבוצעו רבים נוספים, על אלפי ילדים עם אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעות נפשיות אחרות. במחקרים אלה מנסים לבחון, למדוד ולהעריך בטכנולוגיות שונות (בעזרת fMRI ומחשוב מתקדם), את רשתות המוח וקישוריות שלהן, על מנת להבין את תפקודיי המוח, שיבהירו אם ניתן לאפיין תסמונות כמו ASD, ADHD ואחרות, בעזרת אבחון ליקוי/עיכוב/פגיעה בהתפתחות רשתות מסוימות במוח. ישנה התקדמות איטית בתוצאות מחקרים, אולם סמן ביולוגי-נוירולוגי שמייחד תסמונות כמו ASD, ADHD טרם נמצא, ולהערכתי לא יימצא בקרוב. מכיוון, שתסמונות והפרעות נפשיות שונות, עדיין אינן ייחודיות באפיוניהן, והסימפטומים שלהן משותפים וחופפים בין ההפרעות,ללא הבדלים משמעותיים. אם נצליח לפענח סמן ביולוגי/נוירולוגי ייחודי לכל הפרעה, אז תיקבע חלוקה שונה של ההפרעות וצמצום מספרן, שתהיה שונה מזו שנהוגה כיום לפי DSM-5 . להערכתי ימים אלה אינם קרובים.
הוויכוח אם הפרעת קשב וריכוז קיימת, או לא, יימשך ללא יכולת לפענח זאת בשנים הבאות. בשלב זה עלינו להתעלם מהוויכוח ולעשות את הדברים החשובים לילדים, לבחון ולכלכל צעדינו במיומנות רפואית ראויה, ולהתמקד במשימה העיקרית, ולהותיר את ההפרעה בשכיחות הגיונית וסבירה של 3% עד 5% מתלמידי בי"ס, ולא להיגרר למתווה אמריקאי עם שכיחות הפרעה וטיפול בה ב- 15%- 20% מתלמידים וסטודנטים. אנו במדינה נוסקים באחוזי האבחון בעקבות האמריקאים, בניגוד מוחלט למדינות אירופה, אצלם שכיחות ההפרעה נעה בין 2%-5% מילדי ביה"ס. יש מומחים הטוענים שטיפול יתר שלא לצורך, עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים עתידיים, שעדיין איננו יכולים לחזותם.
מחקרים מדנמרק מציינים ש- 67% מילדי ADHD בדנמרק, יש הפרעה נפשית נלווית לפחות אחת או שתיים, וזו מהות הפרעת הקשב (ADHD) הקלסית, כפי שהוגדרה עד לפני 15 שנים. לכן, ברור מדוע בכל מדינות סקנדינביה, וגם בחלק ממדינות מערב אירופה המתקדמות במערכות חינוך מתאימות, ברווחה ושוויון, רק 2% עד 5% מילדים עד גיל 18 מאובחנים ומטופלים עם הפרעת קשב, ואילו היתר עם לקויות/קשיים בלמידה מטפלים בהצלחה במערכות חינוך מצויינות. אצלנו בארץ זה לא קורה, לכן שכיחות ADHD מוערכת בין 15%- 20%. מצב גרוע ומדאיג בהיבט בריאות הציבור, שאף עלול להחמיר, ולהגיע למצב שאחד מכל 4 תלמידים יאובחנו עם הפרעת קשב (ADHD) ויקבלו טיפול תרופתי שלא לצורך. לכן בארץ, חייבים למנוע זאת בנקיטת צעדים מתאימים, למשל, ע"י הפעלת תכנית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים, ובכך יימנעו אבחוני יתר לא נכונים ולא נחוצים, כדי להפחית את אבחוני ADHD ו"שכיחותה" בארץ עד ל 5% מהתלמידים. זה יכול להתבצע ע"י עבודה קלינית משותפת במרפאות הקהילה של רופאי ילדים ופסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול ב- ADHD.
מחקרים אחרונים מראים עלייה מדאיגה בשימוש בתרופות לטיפול ב ADHD 
כמו סטימולנטים: מתילפנידאט ואמפטמין, בקרב תיכוניסטים וסטודנטים מארה"ב וקנדה, והסיכונים הכרוכים בזה. "סטודנטים רבים מאוניברסיטאות יוקרתיות בקנדה לא רואים שימוש בממריצים לרעה וכרמאות – 18% משתמשים בממריצים כדי לסייע להם בלימודים". "שימוש לרעה בתרופות מרשם בקרב סטודנטים בארה"ב – סטודנטים אומרים שקל למצוא בקמפוס תרופות ממריצות". "נערים בארה"ב מתחילים להשתמש לרעה בתרופות ממריצות מוקדם יותר ממה שחושבים". "זו העת להתמודד עם שימוש פסול בסטימולנטים (ממריצים) בקרב סטודנטים בקנדה". "שימוש בתרופות אלו עלול לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, כולל סיכונים: להתמכרות ולהיעשות תלותיים לתרופות שהושגו שלא כדין, הזיות, התאבדות או מוות פתאומי."
המלצותיי למניעת הסחף בגידול אחוז המאובחנים ומטופלים בקרב התלמידים בארץ
1. תכנית ארצית שתרכז תארגן ותפקח על תהליכי אבחון ADHD בילדים. במסגרת קופו"ח, הפעלת מרפאות בקהילה של רופאי ילדים עם פסיכיאטרים לילד, לאבחון וטיפול בהפרעת קשב ונלוותיה.
2. בי"ס יימנע מלשלוח ילד עם לקויות למידה ברורה (ניתן לקבוע זאת גם ללא אבחון דידקטי, אם ילד בכיתה א'-ג' בבי"ס יסודי מתקשה באחד או יותר ממקצועות בסיס אלה: כתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, וחשבון), כדי שיאובחן עם הפרעת קשב ושיטופל עם ריטלין, מה שקורה כיום לצערנו לעיתים קרובות. תפקידו וחובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו (הוראה מתקנת, מורת שילוב, פרטני) ו/או להתאים לו מסגרת לימודית מתאימה כמו כיתה קטנה.
3. למנוע שילד עם לקויות/קשיים בלמידה וקשיי קשב רגילים (נורמליים), "יוסב" ע"י בי"ס, מחנכים, פסיכולוגים ורופאים לאבחנת הפרעת קשב, שלצידה טיפול תרופתי עם פסיכוסטימולנטים.
4. אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, מוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעת קשב – נוהג שהשתרש רק בארצנו. בדיקות אלה אינן מתאימות, מיותרות ומטעות את הרופאים. לכן לא נכון שרופא ימליץ לבצע בדיקה כזו ויסתמך עליה. בנוסף, בדיקות אלה גורמות לאבחון יתר ולטיפול יתר.
5. למנוע מחברות תרופות שיווק אגרסיבי במדיה והשפעה בלתי אובייקטיבית בכינוסים רפואיים. להקפיד על אתיקה רפואית, בקשרי רופא עם חברות תרופות (עבודה, ייעוץ וכדומה), ולהצהיר בגילוי נאות בעת מתן הרצאות לרופאים, על קשרים עם חברות תרופות.

ילד בן 7 וכנער בן 15 אובחן עם הפרעת קשב וטופל עם סטימולנטים ללא תוצאות – מדוע?

 בדיקות ממוחשבות (טובה ומוקסו) מטעות רופאים באבחון ומכשילות הטיפול בילדים

ילד בן 7 שנים אובחן בסוף כיתה ב' עם הפרעת קשב וריכוז "ברורה". הילד אובחן במכון אבחון מרכזי בהנהלת פסיכיאטר שנסמך באבחונו  בעיקר על בדיקת "טובה". לאור אבחונו: באי קשב, חוסר ריכוז, חולמנות וקשיי למידה, הומלץ להתחיל בטיפול עם תרופת סטימולנט ארוכת טווח שהילד לקח במשך שנה (בכיתה ג'). אם כי לא הועיל לו והופיעו תופעות לוואי של דופק מהיר וחוסר תיאבון שהביא לירידה במשקל של שני ק"ג , אשר אילץ אותו להפסיק הטיפול. במשך כשלוש שנים לא לקח טיפול תרופתי והצליח בלימודים תוך עזרה מינימלית והשקעה .
 בכיתה ז' עם תחילת לימודיו בחטיבת ביניים, חלה ירידה מסויימת בלימודים אם כי עדיין נחשב לתלמיד ממוצע פלוס. ניגש שוב למכון אבחון גדול שמנוהל ע"י נוירלוג, אשר איבחן אותו עם הפרעת קשב בהסתמך הפעם על בדיקת מוקסו. שוב הומלץ על טיפול עם סטימולנט. הנער לקח סטימולנט במשך כשנה למרות שלא הייתה הצלחה בטיפול, אולם לבסוף הפסיקו לאחר שהנער נעשה חרדתי מאד.
הנער הגיע אלי להתייעצות בכיתה י' ובאבחוני נוכחתי בילד נבון שקט ורגוע וענייני. במהרה גיליתי שהנער סובל מלקות למידה בהבעה ובהבנת הנקרא וזו בעייתו העיקרית, וקשיי קשב וריכוז שלו הם מינימליים שאינם מתאימים ולא ניתן להגדירם כאבחנת הפרעת קשב. עיקר קשייו היו בלימודים, שנבעו מלקות הלמידה שלו ולא מהפרעת קשב וריכוז שלא הייתה לו למרות תוצאות בדיקת מוקסו החיובית. המלצתי לית ספר שהנער יקבל  עזרה בלימודים על פי צרכיו שנחשפו בפניי במהלך האבחון בשילוב טיפול פרטני רגשי פסיכולוגי. אין ברירה,  אני כרופא לוקח את תפקידם וחובתם של בית הספר ומערכת החינוך. כמובן שלא המלצתי על שום טיפול תרופתי. הנער הגיע למעקב ונשמע מרוצה מהישגיו הלימודיים ונראה שמח ומלא בטחון עצמי.
לקחים מהמקרה: פעמיים אובחן וטופל, כילד וכנער, כסובל מהפרעת קשב על סמך שתי בדיקות ממוחשבות (טובה ומוקסו) ופעמיים האבחון הלא נכון והטיפול שלא לצורך נכשלו. ונשאלת שוב ושוב השאלה, עד מתי יימשך הנוהג הנפסד של ביצוע בדיקות ממוחשבות הגורמות לנזק רפואי לילדים. אין ספק שזה גובל ברשלנות רפואית. מתי משרד הבריאות יימצא לנכון להתערב בסוגיה זו? מי יודע.

לאבחון הפרעת קשב (ADHD) – אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות המכשילות את המאבחן

 שימוש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' לאבחון ADHD עלולות להכשיל את המאבחן והמטפל                                            

בעת האחרונה אני נוכח בפניות מרובות מאד לביצוע בדיקות ממוחשבות לאבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) הן ע"י מורים, הורים ורופאים. זה נובע כתוצאה מחוסר ידע בסיסי של מורים המפנים, ורופאים שאינם מסוגלים לאבחן קלינית כנדרש, ו/או אינם סומכים על אבחונם ומבקשים להסתמך על בדיקה ממוחשבת, ו/או מבקשים לעשות קיצור דרך בזמן. לצערי הרב, גם קופות החולים כולן, "מעודדות" בעקיפין ביצוע בדיקות אלה ע"י הכנסתן לביטוחים המשלימים כחלק מהתהליך השיווקי שלהן – זה לא נכון לעשותו. מאידך, הורי הילדים מבולבלים וחסרי אונים ואינם יודעים מה טוב לילדיהם.
בנוסף לזה, חברות מסחריות פרטיות כמו זו של 'מוקסו' פועלות בשיווק אגרסיבי בין הרופאים, והבמה פתוחה בפניהן לרווחה (על פי התשלום) גם בכינוסים רפואיים של איגודי רופאי הילדים, וחבל שזה כך.
מזה שנים שאני מתריע מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות כמו 'מוקסו' ו'טובה' לצורך אבחון הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לאור המצב כיום, חובה להדגיש שוב שבדיקות כאלה עלולות להטעות רופאים ולגרום לנזק רפואי למטופלים. לפיכך, מצאתי שוב לנכון לצרף תשובתי לשאלות רופאים בנושא זה ודוגמאות מהקליניקה המבהירות מדוע אין להשתמש בבדיקות ממוחשבות אלה, כפי שפרסמתי באתרי (שניים מובאים כאן ושלושה יש לפתוח עם הקישורים המצורפים).

                                                           האם להפנות לבדיקת Moxo ?
שאלת רופאה ד"ר טלי מיתקי מיום 25.11.2013:
"שלום רב ד"ר שלומי ענתבי, ראשית תודה על העדכונים – מאד מלמד. 
שנית, פנו אלי הורים שהופנו לבדיקת Moxo. רציתי לדעת מה עדיפות בדיקה זו על בדיקת Tova.
שלום רב ד"ר טלי, תודה על פנייתך. כידוע שתי הבדיקות טובה ומוקסו הן בדיקות ממוחשבות לאבחון?? (בסימן שאלה גדול) הפרעת קשב וריכוז. אין הבדלים משמעותיים ביניהן. כמובן כמו בכל מוצר כל חברה דואגת להדגיש את יתרונות בדיקתה. עקרונית אין שוני מהותי בכל הבדיקות הממוחשבות.
בהזדמנות זו אני חוזר ומדגיש שוב ושוב בנושא בדיקות ממוחשבות כי :
1.  לאבחון הפרעת קשב וריכוז אין צורך בבדיקה ממוחשבת, אלא לבצע כנדרש תהליך אבחון מלא. אלפי ילדים שאובחנו על ידי ומטופלים בהצלחה – לא השתמשתי מעולם בבדיקה ממוחשבת כלשהי.
2.  באתרי, הדגשתי פעמים רבות שבדיקות ממוחשבות אינן חלק מתהליך אבחון קליני של הפרעת קשב וצריך להימנע מהן כי הן אינן מתאימות לזה, ואינן אמינות כלל. לראיה בארה"ב לא עושים בהם שימוש.
3.  עלולות אף להטעות מאד ולהכשיל רופא המסתמך עליהן באבחונו. לכן מאבחן המבקש קיצורי דרך או שאינו סומך על אבחונו הקליני, אלא על בדיקות ממוחשבות – עדיף שלא יעסוק באבחון ADHD !
4.  הן מסיטות את הרופא מבדיקה ואבחון הפרעות נפשיות נלוות להפרעת קשב וריכוז כמו ODD, BD, OCD, CD, חרדה דכאון ועוד, המצויות בלפחות 50% מהילדים עם הפרעות קשב. הפרעות נלוות אלה הן לעיתיםה דומיננטיות, ויש לטפל בהן תחילה לפני הטיפול בהפרעת קשב. הפרעות אלה מופיעות גם כעצמוניות והן גורמות לסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז וודאי שצריך לטפל בהן ולא בהפרעת קשב.
5.  למרות שקופות החולים הכניסו את הבדיקות הממחושבות לביטוחים המשלימים מטעמי שיווק  איני ממליץ להשתמש בהן. רופא מטפל המקבל בקשות להפנות לבדיקות אלה – טוב יעשה אם יפנה את הילד לאבחון קליני אצל רופא שאינו משתמש בבדיקות אלה. למרפאתי מופנים הרבה ילדים כאלה.
6.  לרופאים המעוניינים להיכנס לתחום הפרעת קשב איני ממליץ בשום מקרה להפנות לבדיקה ממוחשבת ולהסתמך עליה, אלא רק להתבסס על אבחון קליני מלא. 
7.  אני דוגל זה מזמן שרופאי ילדים המתעניינים בתחום יוכלו לעסוק בהפרעת קשב אחרי שהילד אובחן ע"י רופא המתמחה בזה, ויבצעו מעקב רפואי, שינוי תרופה ומינונה, לאחר הכשרה מתאימה ובייחוד תוך לימוד עצמי. לא יהיה מנוס מלעשות זה ויפה שעה אחת קודם. בברכה, שלומי ענתבי."

 האם בדיקת TOVA נחוצה לאבחון ADHD או לא נחוצה?

שאלת רופא ילדים ד"ר דובי הורניק מיום 5 ינואר 2013:
שלומי שלום,  השתתפתי בסדנא שלך בת"א לפני מספר חודשים, אני לא זוכר אם נאמר שם משהו על מבחן TOVA אני לא יודע איך זה אצלכם באזור המרכז, אבל בצפון זו רעה חולה לטעמי. כל רבע מורה שקצת קשה לה עם הילד שולחת את ההורים "שיעשו לו מבחן TOVA", הנאומים שלי להורים לא כ"כ עוזרים. קופת חולים כללית משתפת פעולה כי זה כלכלי עבורה, וחלק מהנוירולוגים שמסביבי כנ"ל. לדעתי הם פשוט לא עומדים בפרץ. לא זכור לי שב- DSM  נאמר משהו על כך. הייתי שמח לשמוע מה דעתך והאם יש "אמירה מקצועית" של מי מהמטפלים על כך.
תודה. ד"ר דובי הורניק – הושעיה, המרכז לבריאות הילד זבולון.
ד"ר דובי הורניק שלום רב, תודה על שאלתך החשובה מאד לכל העוסקים בהפרעת קשב (ADHD).
1. חד משמעית בדיקת Tova ודומיה אינם כלולים בתהליך אבחון קליני להפרעת קשב וריכוז. הבדיקה אינה כלולה ב- DSM. בכל הקורסים, הסמינרים והשתלמויות המובילים בארה"ב לא מזכירים אותה, וגם לא מבצעים אותה בעבודה היום יומית בקליניקה.
2. אני מתריע על זה כבר שנים, בכל עבודותיי והרצאותיי בכינוסים רפואיים. ורק לפני שנה-שנתיים משרד הבריאות החל לומר שהבדיקה היא "כלי עזר". עד אז בקורסים לרופאים מטעם שרד הבריאות ובהשתלמויות לרופאים, נוכחתי לדעת שרופאה פסיכיאטרית ילדים (מוכרת מהמרכז), שמעבירה את הקורסים הקדישה מחצית מהסדנה שלה לפענוח בדיקת Tova ואילו על הפרעות נפשיות הנלוות ל-ADHD לא אמרה מילה! לרופאים מתלמדים זו דוגמא גרועה מאד.
3. המורים בבתי"ס מחוסר ידע משווע עדיין שולחים את הילדים, בצר להם, לבדיקת Tova. דבר הגורם להורים להתרוצץ עם הבדיקה לחפש רופא, ומבולבלים בשאלה אם יש הפרעת קשב לילדם או לא.
4. עדיין לצערי הרב ,ישנם רופאים רבים הנעזרים בבדיקה ממוחשבת, במקום לבצע תהליך אבחון קליני מלא (הגוזל זמן רב). ויש רופאים המסתמכים אך ורק על בדיקת Tova כדי להחליט אם יש לילד הפרעת קשב וריכוז, ללא כל אבחון קליני הנדרש . לדעתי מקרים כאלה הם בגבול רשלנות רפואית!
5. המגירות שלי מלאות בבדיקות Tova ובדיקות ממוחשבות אחרות שכשלו לחלוטין בתוצאה. לדוגמא, הראו שאין הפרעה (בייחוד בבנות) בעוד באבחון קליני נמצאה הפרעה ברורה עם אחור לימודי של שנה-שנתיים. וכאלה שהבדיקה הראתה שיש להם הפרעת קשב וריכוז וטופלו עם ריטלין שלא עזר, ובאבחון קליני אובחנה אצלם הפרעת התנהגות ראשונית דומיננטית שהצריכה טיפול עם ריספרידאל.
נוסף לזה בדיקה ממוחשבת אינה בודקת הפרעות נפשיות נלוות המצויות אצל כשני שליש מהילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז.
6. במרפאתי סיכמתי עבודת מעקב של 2600 ילדים שאובחנו על ידי, ולא נזקקתיאצל אף אחד מהם לבדיקת Tova. האבחון הקליני הצדיק את עצמו, ובהתאם לאבחון טופלו הילדים עם תוצאות טובות ב- 96% מהם. אחוז דומה הייתה של שביעות רצון הורים.
נושא זה הוא גם מהנושאים שמערכת הבריאות והחינוך כושלות בהן. מכיוון שעדיין מורים רבים מאד חושבים שבדיקת Tova הינו הכלי האבחוני היחידי להפרעת קשב, ומטעים בזה את ההורים שחושבים כמותם. ועדיין ישנם רופאים שבדיקה זו מהווה מבחינתם כלי עיקרי ואף יחידי לאבחון הפרעת קשב.
7. המלצתי לך לא להסס ולעמוד בפרץ ולהסביר את חוסר התועלת בבדיקה העלולה אף להכשיל. חשוב גם לרופאי הילדים שאינם מטפלים בהפרעת קשב וריכוז, שנתקלים בילד שאובחן בהסתמך על Tova ויש לו עדיין קשיים ו/או הטיפול בו לא עזר, ממליץ להפנותו לרופא לאבחון קליני חוזר. ד"ר שלומי ענתבי.
שלומי שלום, ותודה רבה,
האם יש לך התנגדות שאשלח את דבריך לפורום של רופאי הילדים  ה- IPROS ? אני חושב ששווה שייעשה דיון על זה. חלק מהמכותבים בפורום הם אנשי משרד הבריאות ואולי שם זה יזיז משהו. מובן שלא אעשה זאת ללא רשותך, רק אצטט אותך (אם זה בסדר) בישיבת הצוות הקרובה שלנו במרכז לבריאות הילד. ד"ר דובי הורניק.

הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע?

 טעות קשה במוקסו להתחיל בריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג

בעית התנהגות בילד לא אובחנה בטובה וקיבל טיפול לא מתאים

בן 6.5 עם הפרעות קשב והפרעת התנהגות – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

 בן 6.5 אינו יושב, קושי רגשי חברתי והתנהגותי, משתולל מרביץ, התפרצויות זעם – האם אובחן כנדרש? והאם טופל?

ילד בן 6.5 שנים ממרכז הארץ לומד בבי"ס דתי.  הופנה לאבחון במרפאתי בתאור ע"י רופא ילדים "אינו יושב בשיעור קופץ מקבוצה לקבוצה ואינו מצליח אפילו לשחק, עם בעייה רגשית, משתולל ומרביץ". רופא ילדים נוסף ציין "מתחילת כיתה א' חל שינוי בהתנהגותו אלימות ואגרסיה,תסכול ובעייה חברתית".
נצפה ע"י פסיכולוגית בית הספר והיועצת וזו תמצית חוות דעתן: "מתחילת השנה בכיתה א' נצפו תופעות שהחמירו עם הזמן שהתבטאו באי שקט, אי יכולת להתרכז, חסר מנוחה, מאוד אימפולסיבי, צועק על אנשים מסביבו, קשיים חברתיים, זקוק לתיווך מורה ליצירת קשרים חברתיים, מתעמת עם תלמידי הכיתה וגם עם תלמידים מכיתות גבוהות, מעורב בארועי אלימות רבים, רץ ברחבי בי"ס עולה ויורד ובדרכו פוגע בילדים בידייו ובעזרת חפצים שונים (כמו מטריה, נעליים וכדומה), בשיעור מתקשה לשבת, אינו פנוי ללמידה, מאבד עניין מהר, נוצרים פערים לימודיים, מפריע בשיעור, יוצא מהכיתה ונכנס לכיתות אחרות בהם לומדים אחיו ושם מפריע למהלך השיעור, ועוד ועוד. הילד הופנה ל"בית הכתום" ("מרכז פרטי/מסחרי לטיפול בילדים ונוער עם צרכים מיוחדים") שם קיבל טיפולים רגשיים באופנים שונים ללא הטבה. בית הספר בקשר רציף ובשיתוף פעולה עם ההורים, תוך התגייסות מלאה של צוות ביה"ס מתוך רצון למצוא את הדרך הטובה ביותר לסייע לאביאל".
עם חוות דעת מפורטת הנ"ל של הצוות והפסיכולוגית של ביה"ס, המתינו ההורים מספר חודשים לרופא נוירולוג עד שהגיעו לבדיקה "למרפאה לטיפול בקשיי ריכוז" בבית חולים גדול לילדים במרכז הארץ, שם נבדק ע"י "פרופסור מומחית לנוירולוגיה ילדים ובתחום ראשי הפרעות קשב וריכוז". הרופאה כתבה מכתב קצר ל"סיכום ביקור במרפאת טיפול בקשיי ריכוז" בו ציינה חלק מהסימפטומים הנ"ל, ולא כתבה מהי אבחנתה. בהמלצותיה כתבה: " 1. הפניה למבחן Moxo או BRC . י2. הערכת פסיכיאטר ילדים. 3. פסיכיאטר יחליט במידת הצורך אם לתת תרופות מקבוצת סטימולנטים".
לאור המלצות הנ"ל ההורים פנו וקיבלו תור לרופא פסיכיאטר לחודש מאי-יוני. בגלל דחיפות בעיות הילד, רופא הילדים המטפל של הילד הפנה אותם אליי להתייעצות. הילד מלווה עם אימו הגיעו למרפאתי לפני חמישה ימים (לאחר שלצערי המתינו חודשיים לתור). בבדיקה הקלינית התמונה הייתה ברורה, אבחנתי אותו עם: הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHDׂׂׂ) והפרעה מרדנית מתנגדת (ODDׂ). לאחר הסבר מפורט לאם את הערכתי על מצב הילד וקשייו והטיפול הנדרש, המלצתי על תכנית טיפול הדרגתית עם ריטלין LA במינונים מתאימים ולאחר מכן לעבור לטיפול עם קונצרטה במינון מתאים. בין היתר,  ציינתי בהמלצותיי "במידה והטיפול הרפואי המשולב (תרופתי ופסיכולוגי) לא ישפר את התנהגותו יש לפנות לפסיכיאטר ילדים כדי לשקול טיפול ספציפי להתנהגות כמו בריספרדל."
הפקת לקחים ממקרה זה: 
1. אסור לנו שיקרה, שילד הזקוק לעזרה דחופה מסתובב שישה חודשים ללא מענה הולם, כשהוריו נותרים חסרי אונים מול מערכת בריאות רשלנית שקצרה מלהושיעם.
2. הילד מגיע למרפאת קשב בבי"ח לילדים מרכזי, בתמונה קלינית ברורה כנ"ל, ואינו מקבל מענה רפואי הולם לבעייתו, למרות שהפרעת הילד הנה בתחום מומחיותם ועיסוקם. זה לא היה צריך לקרות.
3. הילד מופנה לבדיקת מוקסו? או BRC? למרות תמונה קלינית ברורה – מדוע? וככלל, רופא שנזקק לבדיקה ממוחשבת לאבחן ADHD משמע שאינו מיומן לאבחן קלינית הפרעות קשב כנהוג בעולם הרחב.
נ.ב. במרפאתי נבדקו אלפי ילדים שאובחנו קלינית בהצלחה, ללא בדיקה ממוחשבת לאף אחד מהם.
4. מקרים כאלה של ADHD עם בעיית התנהגות זה מקרה קלסי ומהות הפרעת קשב והיפראקטיביות – יש להתחיל בטיפול תרופתי עם סטימולנטים. לא ברור מדוע הרופאה הנוירולוגית לילדים ממרפאת קשב בבי"ח לילדים לא המליצה על הטיפול, והפנתה את השאלה לטיפול בסטימולנטים לפסיכיאטר.
5. ילדים כאלה עם בעיית התנהגות סטימולנטים יכולים שלא לשפר את ההתנהגות, ואז יש לשקול טיפול עם ריספרדל (לדוגמא), מה שיכול להינתן בהמלצת נוירולוג ילדים וודאי במרפאת קשב בבי"ח לילדים.
רבים מקרים כאלה של ילדים עם השתלשלות דומה שתארתי ודנתי באתרי.

 

בן 13 אובחן ונקבע מינון לריטלין על פי בדיקה ממוחשבת (מוקסו) – האם זה נכון לעשותו?

בן 13 אובחן ונקבע מינון לריטלין על פי בדיקה ממוחשבת (מוקסו) – האם זה נכון לעשותו?

בן 13 בכיתה ח', שנים הגיע אלי ביוזמת הוריו (משכילים עם תואר שלישי העוסקים באקדמיה) לאבחון הפרעת קשב וריכוז. סיפורו, לפי הוריו, שאובחן לפני שנה ע"י נוירולוג ילדים, על סמך בדיקת "מוקסו" שקבעה אבחנת הפרעת קשב. אח"כ נקבע מינון לטיפול בריטלין בטיטרציה על סמך בדיקת מוקסו, ולאור זה הרופא המליץ על טיפול עם ריטלין LA במינון של 60 מ"ג. הילד שקל 39 ק"ג. הילד לקח את התרופה למספר ימים ונאלץ להפסיקה בגלל הופעה של תופעות לוואי כמו הזיות, חרדות, אי שקט ועוד.
הילד הגיע אלי השבוע, לאחר שנה שלא לקח טיפול תרופתי, במשך כל שנת לימודיו בכיתה ז', בתלונה שבמהלך השנה האחרונה חלה נסיגה דרסטית בלימודיו ונוצר פער לימודי. באבחון קליני אבחנתי שלילד יש קשיי קשב וריכוז קלים מאד (אבחנת ADD גבולית), עם לקות למידה מינורית, אשר גרמו לפגיעה תפקודית בייחוד בלימודים שהחלה בשנה שעברה בכיתה ז' (אופייני מאד במקרים מעין אלה).
המלצתי לילד על טיפול התחלתי עם ריטלין 20 מג' LA (משקלו כיום 43 ק"ג). מסקנותיי:
1. משגה הוא להסתמך על בדיקת מוקסו לאבחון הפרעת קשב. בדיקות ממוחשבות אינן אמינות דיין ואין להסתמך עליהן. אני מתריע על כך בתכיפות בכל הזדמנות בהרצאות ובאתרי, בשבע השנים האחרונות.
2. טיטרציה לקביעת מינון ריטלין על סמך בדיקת מוקסו עלולה להטעות את הרופא, כמו במקרה זה. הדרך הנכונה והמקובלת להתחיל ריטלין במינון נמוך, ולעלות מינון באופן הדרגתי עפ"י תוצאות הטיפול.
3. טעות קשה נעשתה במקרה זה של התחלת טיפול במינון של ריטלין 60 מ"ג LA לילד השוקל 39 ק"ג (0.75 מ"ג/ק"ג). לא פלא שהתוצאות היו גרועות מאד. ראוי להזכיר שללימודים יעיל גם מינון נמוך מאד.
4. מינון שגוי גרם לילד להפסיק טיפול ולא לקחת במהלך כיתה ז' בה הידרדר בלימודיו לכדי פער לימודי.
5. רוקח נבון שנתקל במינון התחלתי מוגזם, טוב יעשה אם יטלפן לרופא לוודא איתו ולאשרר המרשם. לדעתי, "התערבות" רוקחים בתרופות בפיקוח כמו ריטלין הן רצויות. (אם כי במקרה זה נראה לי שזה לא היה עוזר, כי הרופא היה נחוש והחלטי בהמלצה למינון התחלתי מוגזם, בהסתמכו על בדיקת מוקסו).

מקרה מהקליניקה: ילד בן 9 שנים עם הפרעת התנהגות – במה לטפל?

ילד 9 שנים 34 ק"ג עם הפרעת התנהגות – האם טיפול עם ריטלין 50 מ"ג LA מתאים לו?

ילד בן 9 שנים כיום , בכיתה ג'. אגרסיבי ותוקפן.
בגן חובה (בשנת 2011) הופנה אליי בהמלצת הגננת בחשד להפרעת קשב והיפראקטיביות. נצפה ילד נבון, דעתו מוסחת, חסר מנוחה, היפראקטיבי, תזזיטי, חסר סבלנות,  נפגע בקלות, ווכחן, מציק לאחיו, מרדן, התפרצויות זעם, מתחצף, לא ממושמע, קשיי הירדמות וקשיי התעוררות בבוקר. אובחן עם ADHD ו- ODD. המלצתי על טיפול רפואי משולב, טיפול תרופתי ופסיכולוגי. הוריו לא הסכימו לטיפול תרופתי. גם טיפול פסיכולוגי לא קיבל. ההורים התבקשו להביאו לביקורת בכיתה א'.
אמנם בכיתה א' החל הילד בטיפול הדרגתי עם ריטלין 10 מג' LA וא"כ ריטלין 20 מג' LA, על פי המלצת רופא נוירולוג בכיר ומוערך.
לאחר כשנתיים הגיע אליי הילד שנית, בסוף שנת הלימודים בכיתה ב' (10.2013). הילד נעשה תוקפן ואגרסיבי, בגבול הפרעת התנהגות. לפיכך, הוסבר להורים שריטלין (מתיל פנידאט) אינו משפיע לשיפור התנהגות ילדם, ולכן ממליץ להם שוב לפנות לפסיכיאטר ילדים להערכה ואבחון כדי לשקול טיפול מתאים. ההורים שוב לא הסכימו. בכל זאת, עד שהורים יסכימו ויגיעו לפסיכיאטר ילדים המלצתי לעבור לטיפול עם קונצרטה 36 מג' – 45 מג'. (עם אפשרות לעלות לקונצרטה 54 מג' לאחר שאבחן אם יש שיפור בהתנהגות ותהיה תועלת בהעלאת המינון. (באותה עת שקל 34 ק"ג).
הילד הגיע אליי שוב לאחר שנה (10.2014), כאשר האם מוסרת לי שהייתה עם הילד בביקור פרטי אצל פסיכיאטרית לילדים במכון שלה בתל-אביב, שהמליצה לה על טיפול בבנה עם ריטלין 50 מג'(!) LA, באומרה לאם "הילד מקבל 10 מג' בלבד". רופאת המשפחה לא הסכימה לרשום ולתת לילד מינון גבוה כזה (0.74 מ"ג/ק"ג), והפנתה אותו להתייעצות למרפאתי במכבי. ברה אבחון הסתבר שאבחנת הילד כיום היא 'הפרעת התנהגות' (Behavior dis). הסברתי לאם שאיני סבור שיועיל לבנה לקחת ריטלין 50 מג' LA, במצבו כיום.
הערותיי: 
1.  ילדים כאלה עם ADHD + ODD המאובחנים בגן חובה, רצוי להמליץ על טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי, כדי למנוע החמרת התנהגות. אפשר לנסות טיפול התחלתי עם ריטלין.
2.  יש עדיין הורים (יחסית מעט) שאינם מוכנים לטיפול בילדם, ומזניחים זאת, ודווקא במקרים הקשים יותר של ADHD. לצערי מצבים כאלה של אי טיפול קורים יותר במשפחות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך.
3. במקרים כאלה טוב שישנם שומרי סף של גננות בגני ילדים ומורים בבתי-הספר, הדואגים להפנות אותם לרופא, אחרת הילדים היו הולכים לאיבוד, ובעייתם הייתה עלולה להחמיר יותר.
4.  במקרה שלפנינו, כשסוף סוף הורי הילד מתרצים (בלית ברירה) ולוקחים את בנם לפסיכיאטרית ילדים (ב"מכון" פרטי שלה בתל-אביב), ובמקום לאבחנו כנדרש, ואז בנקל יתברר שבעייתו הדומיננטית העיקרית של הילד היא הפרעת התנהגות (BD) ובה יש להתמקד בטיפול מתאים (כמו ריספרדל), מעבירים את הילד בדיקת Tova כדי להיווכח בקיום הפרעת קשב… וכתוצאה מבדיקה זו ממליצים על טיפול במינון גבוה במיוחד של ריטלין 50 מג' LA. זו אינה הדרך הנכונה לטפל בילד במצבו כיום.
5.  בריאות הנפש עברה סוף סוף לאחריות קופות החולים, וטוב שכך. חשוב מאד שקופות החולים ידאגו לזמינות רופאים לפסיכיאטריה לילד בפריסה ארצית רחבה ככל הניתן, ביחוד למקרים כנ"ל הנחשבים לדי דחופים, ובזה יחסכו מהורים מבולבלים התרוצצויות והוצאה כספית מיותרת. (כך גם קופו"ח תחסוכנה בעצמן מהביטוח משלים שלהם החזר כספי גבוה, כמו במכון הנ"ל שגבה מעל 3000 ש"ח).

תוכנית טלוויזיה על ADHD "כמין הפרעת קשב משל עצמה"

תכנית טלוויזיה בהפרעה

נשאלתי לאחרונה ע"י רופאים, אם צפיתי בתוכנית טלוויזיה בערוץ 2 על "אבחונים בהפרעה", והשבתי בשלילה. מצאתי לנכון לצפות בתוכנית בדיעבד, כדי להשיב על שאלות שנשאלתי. למען הגילוי הנאות, לפני כשלושה חודשים שוחחה איתי תחקירנית תוכנית זו, ולאחר שהבהרתי בפרוט את עמדתי בנושא, ביקשו לתאם איתי מועד כדי לצלם אותי בקליניקה עם מטופלים, ולזה לא הסכמתי למרות פניותיהם החוזרות, מכיוון שסברתי שתוכנית כזו צריכה להיערך בדיון רציני וענייני ללא "הצגות".
צפיתי בשעמום מתוכנית ממושכת ומייגעת, גרועה מאד, שטחית ורדודה, מבולבלת, עם קפיצות תזזיטיות מנושא לנושא, ערבבו בין אבחון הפרעת קשב לאבחון לקות למידה , ולמתן התאמות (הקלות) בלימודים. באף עניין לא הועבר מסר ברור לציבור, אלא להיפך יצא מבולבל יותר. לא הבהירו לצופה בפשטות, מה על הורה לעשות ולמי לפנות כשלילדו יש חשד להפרעת קשב ו/או קשיי למידה. לא ליבנו את סוגיה, האם נכון לעשות, כפי שמרבית בתי הספר נוהגים כיום, שילדים עם חשד להפרעות קשב ו/או קשיי למידה, מפנים אותם תחילה למבחן פסיכודידקטי ולמבחן קשב ממוחשב, ורק לאחר מכן בסוף לרופא מאבחן? לא ניתנה בתוכנית תשובה נכונה ומהימנה לסוגיה עיקרית זו.
התוכנית הייתה מעין "הצגה" בלתי מוצלחת, בעריכה גרועה, בתכנים רדודים, ללא מסרים ברורים. ועם שחקנים לא מתאימים, בחלקם "ידוענים" שאינם בקיאים בתחום וקשקשו ללא הבנה בסיסית, ובחלקם רופאים עם הופעה ומצגת ללא תכנים עיקריים אמיתיים, וללא מענה לבעיות הנוקבות מה עלינו לעשות כדי לפתור אותן, אלא נראה יותר כשווק מרכולתם.
יום למחרת תכנית זו, כתב עינב שיף (בידיעות אחרונות) בקורת קשה (מוצדקת) על תכנית הטלוויזיה באופן ענייני נבון ונכון, חד ומכוון. התכנית כונתה על ידו "כמין הפרעת קשב משל עצמה".
באתרי דנתי והסברתי לא פעם בפרוט רב בנושאים שהועלו בתכנית והמלצתי על הדרכים לטפל בהן: 
א. לא נכון עושים בתי"ס, ששולחים כל ילד בחשד להפרעת קשב והתנהגות ו/או קשיי למידה, לסדרת מבחנים: ממוחשב, פסיכודידקטי, ורק בסוף לרופא. הנכון לעשות, להפנותו בראש וראשונה לאבחון אל רופא מומחה בתחום הפרעות קשב. על בתי הספר לחדול ממנהגם הפסול המחמיר את הבעייה.
ב. פעמים רבות ילד (בכיתות נמוכות של בי"ס יסודי) עם לקות למידה ברורה, נשלח ע"י בית הספר לרופא כדי שיאבחן אותו בהפרעת קשב כדי שיטופל עם ריטלין. בעוד חובתו של בי"ס המכיר היטב את קשיי הילד בלימודים, לתת לו עזרה בלימודים בהתאם לצרכיו. לזה, לא נדרש לעשות מבחן דידקטי.
ג.  רופא המאבחן ילד: 1. עם הפרעת קשב  2. ממליץ לו טיפול תרופתי  3. ובנוסף לילד יש לקות למידה (בכיתות א'-ג' התקשה בכתיבה, קריאה, הבנת הנקרא, חשבון) – במצבים כאלה מגיע לילד גם התאמות בלימודים, הרופא יכול להמליץ על כך, ללא אבחון פסיכודידקטי. כך אני נוהג לעשות, וכל בתי הספר כולל התיכוניים, מכבדים ומקבלים המלצותיי. לעומת תלמידים מצליחים בקלות "לעבוד" על אבחון דידקטי כדי להשיג הקלות לימודיות שאינן מגיעות להן.
ד.  אבחון פסיכודידקטי נדרש רק במקרים שלילד יש לקויות למידה קשות, וגם לשם קביעת יכולותיו וכישוריו הלימודיים (בדיקת מנת משכל IQ), כדי להתאים לו מסגרת לימודים המתאימה לו.
ה.  אין שום צורך בבדיקה ממוחשבת (טובה, ומוקסו ועוד) כדי לאבחן הפרעות קשב. בדיקה זו אינה נכונה, מיותרת ומטעה את הרופא. רופא הממליץ לבצע בדיקה כזו ונסמך עליה, אינו יודע כיצד לאבחן.
ו.  אם ננהג כנ"ל, תימנע עוגמת נפש רבה ובלבול רב של ההורים, ייחסכו כספים רבים להורים ולמערכת הבריאות. כי זאת לדעת הרוב המכריע של מכוני האבחון והטיפול למיניהם נועדו לעסק מסחרי בלבד, ואינם מכוונים ולא יכולים לתת מענה רפואי. הם צצו כפטריות לאחר הגשם לעשיית כספים.
ז.  התרעתי על כך רבות באתרי, שזו אחריות משרד החינוך לפקח ולעשות סדר בבתי הספר ובמכונים "המאבחנים", ואחריות משרד הבריאות לפקח על תהליכי האבחון הרפואי והטיפול התרופתי, אולם לא נעשה דבר. עד כה שרי החינוך והבריאות והמנכלים, מצהירים בתקשורת הצהרות ללא כיסוי רציני.
ח. לפיכך המצב כיום רע בכל המובנים. הגרוע מכל שיש אבחוני יתר וטיפולי יתר בהפרעות קשב, שלא לצורך שאת נזקיהם עדיין איננו יודעים. שמעתי שבבדיקה בקופ"ח מסויימת מצאו שיותר מ- 10% (!) מהתלמידים מטופלים. אנו לא רחוקים להגיע לאבחון/טיפול של 15%-20% (!) מהתלמידים בהפרעת קשב (ADHD). ואם כך יקרה, האחריות כולה תיפול בשל מחדלי משרדי הבריאות והחינוך.
מבחן פסיכודידקטי אינו נדרש לאבחון הפרעת קשב