שאלת מטפל, ופניות של רופא ופסיכולוג

ילד בן 8 מטופל עם ריספונד וקונצרטה – אין שיפור בקשב, מה לעשות?

שאלת מטפל בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות:
" שלום ד"ר שלומי ענתבי,
ברצוני לשאול שאלה, אם אפשר. ילד בגיל 8 שנים עם הפרעת קשב וריכוז והתפרצויות זעם,
הפסיכיאטר רשם לו קונצרטה 36 מ"ג ​+ ריספונד (חצי בבוקר וחצי בלילה).
הוא לוקח את התרופה כבר שנה, החלק של התנהגות השתפר והוא פחות היפראקטיבי,
אבל בחלק של הקשב עצמו זה לא עוזר, והוא לא מצליח להתרכז בכלל.
האם מומלץ לחזור לפסיכיאטר להעלות את המינון או לשנות את הכדור?
אני חושב שאם קונצרטה היה משפיע, דבר ראשון זה היה מסדר את הקשב ודבר שני ההתנהגות, (זה מפעיל במוח את התא עיכוב ע"י העלאת הדופמין וזה עוזר לקשב וע"י כך גם להתנהגות).
אבל אם אין שינוי בקשב עצמו אז קונצרטה בכלל לא עוזר (רק ריספונד). האם זה נכון??
תודה רבה!!  בברכה,
אלכסנדר מושקוביץ​, עובד בהוראה מתקנת לילדים מתקשים ולילדי ADHD ADD בלימוד הקריאה ובתלמוד בבלי, מאמן ומפתח כישורים ומערכות חשיבה תלמודיים – מתמחה בילדי ADHD ADD.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
שלום אלכסנדר, אתה צודק בניתוח המקרה. ריספונד אמור לשפר את התנהגות הילד (BD), ואילו מתילפנידאט (קונצרטה) אמור לשפר את הקשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לדבריך התנהגות הילד השתפרה ואילו הקשב וריכוז לא השתפר. לפיכך יש לבדוק אם מינון קונצרטה שהילד מקבל מתאים לו, ואם הוא נמוך להעלות את המינון לקונצרטה 54 מ"ג ולהתאים לו מינון המתאים לו. אם שינוי המינון לא יעזור יש לשקול החלפת התרופה לקשב וריכוז לפוקלין, או אדראל, או וייואנס.

Sun, Oct 11, 2015 מחקר חדש: מהי תרופת הבחירה הראשונה לילדים עם אוטיזם + ADHD
טיפול אטומוקסטין (ATX) באוטיזם עם הפרעות קשב והיפראקטיביות Atomoxetine …
"שלום ד"ר שלומי ענתבי, תודה על המאמרים המחכימים שלך. אני מאד נהנה מהניתוח שלך על כל מחקר חדש. אני מצטער שרק לפני שבוע נחשפתי לאתר שלך. אלכסנדר מושקוביץ."
Wed, Nov 11, 2015  ​תודה על התשובה המהירה! והמאירה! בברכה, ​אלכסנדר​.

  פניית רופאת ילדים בכירה

"שלום דר' ענתבי, הפעם אני פונה אליך בבקשה אישית.

נכדי הבכור, בן 14 שנים, תלמיד כתה ט' בבית ספר בתכנית למנהיגות סביבתית.

מאז ומתמיד חשדתי שיש לו קשיי קשב וריכוז אך עד עתה הוא הצליח להסתדר מעולה מכל הבחינות. מהשנה האחרונה החלו להתגלות קשיים בלימודיי המתמטיקה, ולדעתי יתכן והגיע הרגע לעשות אבחון ולשקול טיפול תרופתי. הוא עבר פעמיים אבחון פסיכודידקטי, בתחילה בגיל 8 כשהתברר שיש לו קושי במיקוד ראיה, והניקוד הפריע לו ולכן הוא החל לקרוא רק כשקנינו לו ספר ללא ניקוד. בפעם השניה, לפני שנה, הוא התקשה בשפה הערבית וקיבל הקלות. בשני האבחונים המאבחנת ראתה סימנים לקשיי ריכוז אך הם לא השפיעו על השגיו. יש לציין שכתינוק הוא היה גמיש ומעט היפוטוני, היו לו קשיים מוטוריים וקשיי קואורדינציה וטופל בספורט ומרפאה בעיסוק.

אמא של נכדי שהיא בתי, הינה רופאת ילדים בכירה בבי"ח מרכזי. האבא מנהל יחידה בבית חולים.
במשפחתו של האב יש הסטוריה של הפרעות קשב וריכוז וליקויי למידה.

רציתי לשאול, האם יש אפשרות שתפגוש את נכדי ומשפחתו, היות ואני חושבת שבתחום הזה אתה מוביל בארץ…"
בברכה, רופאת ילדים בכירה ממרכז הארץ.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: תודה על פנייתך והמשוב. ילד מאתגר לאבחון וטיפול. בחפץ לב מוכן לבדוק נכדך, ואשתדל לעזור לו כמיטב הבנתי וניסיוני בילדים כמוהו.

פניה לחיפוש חומר באתרי לעבודת דוקטורט

" הי שלומי. מפיקה תועלת רבה מהאתר שלך. עוקבת כבר לא מעט זמן אבל רק עכשיו גיליתי את האופציה לכך שאתה "תשיג" אותי לפני שאני אשיג אותך. מחפשת בימים אלו רעיונות לדוקטורט בתחום הפרעות הקשב ומקווה לקבל רעיונות מהקריאה של חומריך באתר.

שתהיה שבת שלום ושנה נפלאה. טל רגב, מדריכת הורים, מומחית ללקויות למידה וקשב."

הי טל, רעיון נפלא לעשות דוקטורט בתחום הפרעת קשב ונלוותיה (כמו לקות למידה).
ישנם הרבה נושאים אפשריים לביצוע עבודת דוקטורט. יש לי רעיונות ראויים ואוכל לשתפך.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

 

מחקר חדש: מהי תרופת הבחירה הראשונה לילדים עם אוטיזם + ADHD

טיפול באטומוקסטין (ATX) באוטיזם עם הפרעות קשב והיפראקטיביות
Atomoxetine והדרכת הורים – שילובם לטיפול בילדים עם ADHD + ASD

 Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children with Autism Spectrum Disorder and ADHD – Article in Press: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ידוע שליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות, נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). עם זאת, תגובת ADHD לתרופות ממריצות היא הרבה מתחת לשעור בילדים עם ADHD בלבד, ומלוות בתופעות לוואי שכיחות. מחקרים על טיפולים לחוסר היענות זו ב- ASD הנם נדירים . במחקר חדש זה, בדקו את היעילות הפרטנית של אטומוקסטין (Atomoxetine – ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעות קשב וריכוז בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). שילוב של  ATX ו- PT הביאו לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול ATX נראה עם פחות תופעות לוואי מאשר התרופות המעוררות, בילדים עם ASD.
במחקר הנוכחי, לקחו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של:
Benjamin L. Handen Professor of Psychiatry, Pediatrics, and Psychology and Associate Professor of Instruction and Learning Education, אשר עומד להתפרסם בחודש הקרוב בכתב העת הרפואי הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP). 
אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעות ספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. הפרעת קשב וריכוז קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה עם איכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ומתווכח עם בקשות, מה שקורה באחד מכל חמישה ילדים עם ASD . וזה עלול להיות מלחיץ מאוד עבור ילדים ומשפחות.
14%- 22% מילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, לעיתים  קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו בכ- 25% עם הפחתת סימפטומים, בנוסף לרושם המטפל על שיפור, שהם הרבה יותר נמוכים בילדים עם ASD, מאשר למשל בילדים עם הפרעת טיקים (TD) המלווה בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). יתר על כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבלים הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD. כתוצאה מכך, ברור כי התערבויות שאינן תרופות מעוררות, כמו גם טיפולים שאינם תרופתיים ממוקדות לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, נדרשות לילדי ASD.
סקירה אחרונה של טיפול ATX בילדים ובני נוער עם הפרעות התפתחותיות (DD) זוהתה על פני 11 מחקרים, שיעור של הפחתה בסימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות, ואילו התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD) הופחתה בכמחצית מהמקרים. ירידת בתיאבון, בחילות, ועצבנות היו תופעות לוואי הנפוצות ביותר, דבר המדגיש את הצורך להיות ערני לתופעות קליניות כמו עצבנות,כאשר מטפלים ב ATX – בילדים עם ASD או הפרעות התפתחותיות (DD).
אחד אמצעים אפשריים של הגברת התגובה ATX הוא לשלב טיפול עם התערבות פסיכו-סוציאלית, כגון הדרכת הורים (PT).  הדרכת הורים מבוסס היטב כהתערבות לשיפור התנהגויות במגוון רחב של ילדים וכתוספת לתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. כמו כן, יש תמיכה לתוצאות טובות ממדגם מחקרים בספרות של טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב- ASD בשילוב עם ריספרידון.
טיפול משולב נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. עם זאת, הערך המוסף של  הדרכת הורים (PT) בא לידי הביטוי רק לאחר 20 שבועות. בנוסף ליתרונות לשיפור התנהגותי, נערים שקיבלו טיפול משולבהסתפקו במינונים נמוכים יותר משמעותית של ריספרידון. מחקרי MTA קודמים על ילדים עם הפרעות קשב וריכוז הגיעו למסקנה דומה, שהוספת טיפול פסיכו- סוציאלי לתרופות (בעיקר למתילפנידאט) הגביר את התועלת הטיפולית על תסמיני הפרעת קשב וריכוז , וגם איפשר מתן מינון תרופה נמוך יותר באופן משמעותי.
המחקר הנוכחי עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים. ATX נמצא יעיל לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD. שיעור התגובה הכולל של 45-46% היה גבוה יותר מאשר במחקר קודם של טיפול ב- ATX לילדי ASD, שדווח בו על שיעור תגובה של 26%. אם כן, במחקר זה  randomized control trial נמצא כי טיפול ב-  ATX  הוא אחד הטיפולים התרופתיים הטובים ביותר להפרעת קשב וריכוז ב- ASD  (וגם אפשרויות טיפול במתילפנידאט או אלפא-2 אגוניסטים). שיעורי התגובה ל- ATX ומתילפנידאט היו באופן עקבי נמוכים יותר 43% מאשר אלו שדווחו בקרב ילדים 70% ללא ASD. המחקר הנוכחי מראה ש- ATX עשוי להיות חלופה למתילפנידאט לילדים עם ASD.
בעוד ההשפעה של שילוב PT עם ATX לא הייתה טובה יותר באופן משמעותי מאשר ATX לבד; PT + פלצבו היה משמעותי טוב יותר מפלצבו לבד בטיפול בתסמיני ADHD.  הדרכת הורים (PT) הוא טיפול בעלות נמוכה יחסית, שיכול להיות מסופק גם על ידי רופאים מנוסים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להפחית סימפטומים של ADHD באוכלוסיית ASD.
במחקר לא נצפו יתרונות מ- ATX או PT בסולם סימפטומים של ODD, ולא נראה טוב במדד התנהגות. כדי להשיג ציות והתנגדות והתרסה טובים יותר באוכלוסייה זו, רוב סימפטומים ODD דורשים כישורי שפה ניכרים (למשל, ילד שלעתים קרובות מתווכח עם מבוגרים, לעתים קרובות מאשים את האחרים לטעויות שלו או להתנהגותו) או התנהגות מתוכננת היטב (למשל, ילד במכוון מרגיז אנשים, הוא לעתים קרובות מרושע או נקמני). ממצאי בית הספר היו קשים לפרוש. במחקר נצפו שינויים גבוהים בנתוני בית הספר. במונחים של תופעות לוואי, מספר גדול יותר של דיווחים על תיאבון ירוד וכאבי בטן התרחש בקרב חולים שנטלו ATX. ממצא מעניין היה חסר כללי של עצבנות מוגברת שדווח על ידי אלה ב- ATX בהשוואה לפלצבו, לעומת מה שצויין עד כה כי העצבנות הייתה בין תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שדווח עליהן כמיוחסות ל- ATX. התרופות לטיפול ב- ADHD באוכלוסיית ילדי ASD, מופיעות בשיעורים חיוביים דומים למדי בתגובה (45% -55%).
מסקנות המחקר:
1.  ATX כטיפול קו ראשון באוכלוסיית ילדים עם ADHD + ASD.
2.  למרות שיעורי תגובה דומים, גודל אפקט מבוקר פלצבו לתסמיני הפרעת קשב וריכוז עשוי להיות גדול יותר ל- ATX מאשר בתרופות חלופיות.
3.  פרופיל תופעות הלוואי של ATX היה טוב יחסית, עם השפעה מינימאלית על תיאבון, משקל, ועצבנות, בניגוד לתרופות מעוררות ממריצות (סטימולנטים).
4.  ATX יש גם פחות פוטנציאל לתסיסה או דכדוך מוגבר מאשר במחקרים על תרופות ממריצות.
5.  ATX דורש מספר שבועות של טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי מבחינה קלינית על התנהגות, ואילו תרופות מעוררות ואלפא-2 אגוניסטים עשויים לשפר את הסימפטומים במהירות רבה יותר.
6.  חשוב לציין כי תוצאות אלה הושגו במינון נמוך, החל ממחצית המינון המומלץ בעלון.
7. פיצול המינון היומי לבוקר וערב כדי למנוע תופעות לוואי.
הערותיי: מחקר חשוב גדול, מקיף ורב-מרכזי, התקיים בו זמנית במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. מסקנתו הסופית חדה וברורה: עדיפות לטיפול באטומוקסטין (MTA) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) המלווה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית היא של הפרעות בקשב וריכוז (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות וקשיים חברתיים. לפיכך הם נזקקים לטיפול תרופתי (בנוסף לטיפול התנהגותי פסיכולוגי) המיועד להפרעות קשב והיפראקטיביות, ואכן אני נוהג לטפל בהם על פי האלגוריתם התרופתי לטיפול ב- ADHD: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו ריטלין, קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה) -> ריספרדאל -> שילוב שתי תרופות משתי קבוצות הנ"ל.
על פי אלגוריתם זה אני מטפל גם בילדים ונערים עם ADHD + ASD בהצלחה טיפולית מרבית – שיפור מהיר בסימפטומים, ללא תופעות לוואי מיוחדות, ובמינון נמוך – ולכן איני מוצא מקום להתחיל בתרופת סטראטרה כתרופת בחירה ראשונה לטיפול ב- ADHD + ASD, כפי שהמחקר הנ"ל ממליץ. מחקר זה כפי שקורה ברוב המחקרים על תרופות, מומן בסיוע חברת תרופות, וקשה להימנע מהטיה (bias).

משחקי וידאו פופולריים – כלי טיפולי לילדי ADHD

משחקי וידאו – כלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

כתבתי באתרי הרבה, וגם לאחרונה, על ההצלחה ועל תופעות הלוואי של טיפול תרופתי להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), עם תרופות שבסל הבריאות ועם תרופות שלא בסל.
כיום בישראל, אנו מגיעים ל- 15% עד 20% מהתלמידים המטופלים בטיפול תרופתי, וזה יותר מידי. מצב זה מחייב אותנו לפתח טכניקות טיפול חדשות להפרעות קשב בתלמידים, ביחוד למקרים הקלים ביניהם (ללא הפרעה נפשית נלווית).
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שעד כה השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים ככלי טיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים בהפרעות קשב בילדים.
לכניסה למאמרי  כפי שפרסום באינטרנט של עיתון "הארץ", בלחיצה על הקישור הרצ"ב –>
משחקי וידאו ככלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

להלן מאמרי על משחקי וידאו ככלי טיפולי ל- ADHD, שפורסם היום 23.08.2015 בעיתון "הארץ"                                              "משחקי וידאו: לא לילדים בלבד"
מסקנת מחקר חושף, כי למרות שמשחקי וידיאו הם חלק משמעותי בתרבות הילדים והנוער, למטפלים לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם מחמיצים כלי טיפולי חשוב.
כל מי שעובד עם ילדים ובני נוער מודע להשפעה העצומה שיש למסכים עליהם ועל בני משפחותיהם, ובייחוד למשחקי הווידאו שאין מהם מנוס. מחקרים שנעשו בארצות הברית הראו כי 91%–95% מהילדים בגיל 2 עד 17 משחקים במשחקי וידיאו. מאידך, רק כ- 20% מהילדים דיווחו כי הם משחקים עם הוריהם במשחקים אלו. מרבית ההורים נותרים מחוץ לתמונה, ואינם מכירים משחקים פופולאריים כמו Minecraft, World of Warcraft או Halo. הורים ומטפלים ניצבים בפני שאלות רבות, כמו: כיצד משחקים משפיעים על ילדים, איזה משחקים הינם בטוחים עבורם, והאם יש להגביל את זמן המשחק?
התשובות לשאלות אלו חלוקות, במיוחד בנוגע להשפעה שיש לתוכן אלים במשחקים על בני נוער, כאשר רבים מהמשחקים הפופולאריים כוללים שפה מלוכלכת, דימויים מפחידים ואלימות. מספר מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שילדים שנחשפו למשחקים נהיים פחות אמפתיים כלפי הסובבים אותם, עלולים להיות תוקפניים ואף נוטים יותר להתנהגות עבריינית. אולם מסקנות אלה מוגבלות בשל הטיות מחקריות. בשנת 2011 בית המשפט העליון בארה"ב העניק הגנה מלאה למשחקי וידאו, וציין כי "הספרות המקצועית אינה משכנעת. זהו עדיין נושא תוסס למחקר, ויש לנקוט במשנה זהירות כאשר באים לשפוט את ההשפעה של תוכן פוגעני על התפתחות הילד". בתוך חוסר ודאות זה, ישנם חששות נוספים – הורים רבים חוששים כי שימוש מופרז במכשירי אלקטרוניקה עלול לפגוע בלימודים; רוב המשחקים כרוכים בישיבה ממושכת; ומחקרים מצביעים באופן עקבי כי חשיפה למסכים מפריעה לשינה.
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שלמרות שהמשחקים הוטמעו בתרבות הנוער, למטפלים (פסיכולוגים, מדריכים ועוד) לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם חשים חוסר נוחות עם טכנולוגיה, חוסר ודאות לגבי השפעות המשחקים, או חוסר אמון באשר לתועלת הטיפולית של התקשורת האלקטרונית ביחס לעלותה. ללא מחקרים משכנעים להדרכת מטפלים, הם עדיין ניצבים בפני שאלות שונות כמו איך מייעצים למשפחות בנושא, או כיצד לכבד את רצון הילדים לשחק תוך כיבוד חששות ההורים מפני אותם משחקים? עם זאת, היות והטכנולוגיה נראית בלתי נמנעת, מומלץ למטפלים לשאול שאלה חשובה עוד יותר – כיצד הם יכולים למנף את המשחקים כדי לספק טיפול יעיל יותר?
מטפלים בילדים רגילים לעשות שימוש במשחקי לוח ובובות. רצוי כי הם ינסו לעשות שימוש דומה גם במשחקים אלקטרוניים. משחקי הווידאו יכולים להוות אמצעי רב עוצמה לבסס יחסי קרבה עם הילדים בתוך כותלי המרפאה. ילדים מתקשים להתייחס למטפלים באופן ישיר, אולם באמצעות משחקי הווידיאו יכול להיווצר קשר. לדוגמא, בבית החולים סאן חוזה בקליפורניה בארה"ב, שמוביל בתחום זה, משחקים כגון Just Dance משמשים ככלי עזר למתבגרים הסובלים מהפרעות חרדה ודיכאון, בכדי לבטא את עצמם בפעילות גופנית, וליצור קשרים עם עמיתים. מעבר לבניית יחסי קרבה, ניתן לרתום משחקים מסוימים עבור שיפור תוצאות טיפול בבריאות הנפש. כמו בטיפול "ביופידבק" בדיכאון בילדים, שעושה שימוש במשחק המשפר את תפקודם הקוגניטיבי והנפשי.
חוקרים בדרך כלל משתמשים במשחקים שיצרו בעצמם עבור מטרה מסוימת, וזמינותם מוגבלת. עם זאת, ניתן להשתמש במשחקים מסחריים זמינים באופן דומה. השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים בטיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים.
בבית החולים סאן חוזה בחרו לעבוד עם המשחק Mine-craft לטיפול בילדים הסובלים מחרדה חברתית, אוטיזם, היפראקטיביות ואימפולסיביות, בעיות התנהגות, וקשיים במיומנויות חברתיות. בית החולים בחר במשחק זה בשל עלותו הזולה, האפשרות להתאמה אישית לקבוצת מטופלים שונות, הפופולריות שלו, והעדר יחסי של תוכן פוגעני. במחקר שבוצע בבית החולים השתמשו במשחקי Mine-craft, כדי לדמות מצבים חברתיים בחיים האמתיים, כמו שיתוף פעולה והמתנה לתור, תגמול על השתתפות והדגמה של כישורים רצויים.
מן המחקר עלה כי ילדים שתפו פעולה כאשר קיבלו תגמול על השתתפותם וכאשר יכלו להדגים את כישוריהם במשחקים שהם אוהבים. ילדים שסירבו להשתתף בטיפול, היו מוכנים בקלות להשתתף בקבוצה ששיחקה Minecraft. זו דרך יעילה ללמד ילדים מיומנויות חברתיות ורכישת סובלנות, אולם מפאת חוסר המחקרים בנושא, עדיין אין אימוץ נרחב לטכניקות כאלה.
כיווני המחקר העתידיים יעמידו כלי מחקר, בהם ייעשה שימוש יומיומי על ידי המטפלים במרפאותיהם. ואכן, בבית חולים לילדים בסטנפורד קליפורניה אוספים נתונים פסיכומטריים על שאלון חדש, להערכה כללית של מולטימדיה ואלקטרוניקה לבידור, ומקווים לספק מכשיר סטנדרטי תקף ואמין על מנת לסייע במחקר זה. נחוצים גם מחקרים ארוכי טווח כדי לחקור את ההשפעה של תוכן המשחק על התפתחות הילדים. גם מחקרים באשר לתיקוף השימוש במשחקים זמינים מסחריים עבור טיפול בילדים, יכולים לספק שיטת טיפול מסקרנת חדשה.
לסיכום, הכי חשוב – לשחק! למטפלים כדאי לשמור כמה משחקים פופולאריים זמינים במרפאה ולשחק עם המטופלים, ולא להניח כי מדובר בבזבוז זמן, ואף לעודד הורים לשחק במשחקים עם ילדיהם. משחקי וידאו הם חלק חשוב בחייהם של המטופלים. למרות שרבים מהמטפלים לא גדלו עם משחקי וידאו, רצוי לנסות ולהבין בהם מעט. במידה והמטופלים או ההורים לא מכירים את המשחק, המטופלים בוודאי יוכלו להסביר להם. לשחק עם ילדים זו טכניקה בסיסית בפסיכיאטריה של ילד, ואין שוב סיבה לא לשלב גם משחקי וידאו. ד"ר שלומי ענתבי , מומחה להפרעות קשב וריכוז בילדים ובוגרים

                                  תגובת אורנית ברגר, פסיכולוגית קלינית מומחית
אני פונה בעקבות מאמר שכתב ד"ר ענתבי והתפרסם במדור בריאות ב- 21.08.2015, וכותרתו "מדוע מטפלים פוחדים להשתמש במשחקי וידאו?" במאמרו, ד"ר ענתבי שואל, כיצד מטפלים יכולים למנף את המשחקים האלקטרונים כדי לספק טיפול יעיל יותר. בנוסף לטענתו, "אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר הם יכלו להוות שיטה ייחודית לטיפול מוכחים". כתגובה וכתוספת למאמר הנ"ל, אשמח לשתף במאמר שכתבתי בנושא ופורסם לפני מספר חודשים באתר "פסיכולוגיה עברית".
http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3194
המאמר מסביר את החשיבות של שילוב המשחק בטיפול בילדים, מסביר בקצרה על ההבדלים בין משחקי המחשב האלקטרונים השונים ודן בשילובם של משחקי המחשב והוידיאו בטיפול מסוג פסיכותרפיה. במאמר מצוטטים מחקרים שבדקו את הנושא לאורך השנים. בנוסף, המאמר דן במקרה טיפולי, המתאר הליך של פסיכותרפיה בילד כבן 10, המשלב גם משחקי מחשב מקוונים.
להתרשמותי, בעקבות סקירת הספרות ובעקבות ניסיוני מעבודתי בשטח, מטפלים שמעוניינים לשלב משחקים אלקטרונים, בעבודתם הקלינית, מוזמנים להתייחס למשחקים הללו ככל משחק קלאסי אחר, בין היתר משחקי קלפים, משחקי יצירה או משחקי קופסא (המצויים בקליניקות רבות). נראה שמשחקי המחשב אינם בהכרח יעילים יותר, אלא מאפשרים עוד פלטפורמה חשובה ליצירת קשר ומצע לעיבוד עולמם הפנימי של המטופלים. במקרה הטיפולי אותו תיארתי, המשחק המשותף במשחק רשת, הוביל ליצירת מכנה משותף שאפשר את תחילתו של קשר טיפולי, ביני ולבין ילד מופנם ומסוגר. במקביל, החוויה מול משחק המחשב, אפשרה למטופל לעבד ולאוורר פחדים שנכחו בעולמו הרגשי. כמו כן, בעקבות העבודה על המאמר נוכחתי לדעת שלא בהכרח יש חשיבות לתכנון או תכנות של משחקים אלקטרונים ייעודיים, שיתאמו להליך הדינאמי, אם כי הדבר בהחלט מבורך. מניסיוני, ניתן לעשות שימוש טוב ופורה במשחקי מחשב זמינים שמוכרים ואהובים על המטופל.
אני מסכימה עם דבריו של ד"ר ענתבי שיש להמשיך ולעודד מטפלים, בגישות שונות, לעשות שימוש במשחקים אלה, להכיר אותם יותר וכדבריו "והכי חשוב- לשחק!"
תודה. לתגובות, הערות והארות, אורנית ברגר, ornitberger@gmail.com

מדעני מוח בריטיים מתריעים על הסכנות בשימוש לרעה בתרופות מעוררות, ומדענים קנדיים מסיקים שרופאים לא צריכים לרשום תרופות משפרי קוגניטיביות לאנשים בריאים

מדעני מוח בריטיים מתריעים על הסכנות בשימוש לרעה בתרופות מעוררות
מחקר בראשות פרופ' ברברה סהקיאן מאוניברסיטת קיימברידג', שפורסם החודש בלנצט לפסיכיאטריה

החוקרים מסיקים "הממשלה, תעשיית תרופות, וארגונים רפואיים לאומיים צריכים לעבוד יחדיו כדי לבחון את היתרונות לעומת הפגיעה בשימוש ארוך טווח, בתרופות לשיפור הקוגניטיביות על ידי אנשים בריאים. בזמן שמתהדרים בפיתוח תרופות חדשות יעילות ובטוחות יותר, גובר השימוש מחוץ להתוויות בתרופות המשפרות קוגניטיביות – כגון מתילפנידאט (ריטלין) ומודפיניל (פרוביגיל), ע"י אנשים בריאים לשיפור אורח חייהם בריכוז, זיכרון, והיבטים נוספים של תפקוד קוגניטיבי. אולם מעט מאוד ידוע כיום על השפעות ארוכות הטווח לשימוש שאינו רפואי.
אנחנו פשוט איננו יודעים מספיק עד כמה אנשים בריאים משתמשים בתרופות משפרי קוגניטיביות, באילו דרכים ולמה. הראיות שישנן מצביעות על כך שאנשים בריאים משתמשים בסמים משפרי קוגניטיביות כדי להשיג יתרון תחרותי בבית ספר, באוניברסיטה, או בעבודה, לשמירה על תשומת לב ושיפור ביצועים. רוב המחקרים התמקדו בשימוש בתרופות שלא לפי התוויה אצל סטודנטים בארה"ב עם הערכות הנעות בין 5% עד 35%, וזה עלול להיות רק קצה הקרחון.
מגוון רחב של חומרים פרמצבטיים מתרופות פסיכותרפיות נמצאים בשימוש חולים ואנשים בריאים כדי לשנות, ולשפר את התפקוד המנטלי. רוב משפרי קוגניטיביים, כגון מודפיניל ודונפזיל, פותחו ע"י תעשיית התרופות לטיפול בתופעות של הכרה לקויה כמו באלצהיימר, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וסכיזופרניה. לאחר הפוגה של פסיכוזה בסכיזופרניה עם התאוששות תפקודית מלאה (חזרה לעבודה וחיים עצמאיים) מפחיתים את התרופות המשפרות קוגניטיביות.
שימוש בתרופות שאינו לצורך רפואי מעלה שורה של היבטים בטיחותיים ושיקולים אתיים, לרבות תופעות לוואי ושימוש לרעה בסמים. לסמים משפרי קוגניטיבית יש השפעה רחבת היקף ותופעות לוואי שאינם ניתנים לחיזוי. איננו יודעים כמעט דבר על השפעות ארוכות הטווח שלהם באנשים בריאים".
החוקרים מאמינים כי שימוש בסמים משפרי קוגניטיביות עלול לגדול באופן משמעותי וקוראים לקובעי מדיניות לתעדף מחקרים שיבחנו את התועלת, הבטיחות והסיכון בשימוש בהן ע"י אנשים בריאים. זאת לשם קבלת ראיות מהימנות שהן קריטיות להערכה מאוזנת של סיכונים מול תועלת בתרופות אלה וקביעת הנחיות רגולציה ברורות לשימוש בהן. לדעת החוקרים "סמים משפרי קוגניטיביות לרוב נתפסים כסוג אחד של תרופה, למרות שיש להן השפעות, מנגנונים ומעמד משפטי שונים. לכן, יש צורך בדיון על כל תרופה וקביעת רגולציה, בהתחשב במסוכנות לתלות פיזית ופסיכולוגית ונזקים חברתיים".

מחקר חדש נוסף, של חוקרים קנדיים בראשות אריק רסקין ממונטריאול שבוצע במכון הקנדי לחקר בריאות ופורסם בכתב עת של ארגון הרופאים בקנדה (Canadian Medical Association Journal), מסיקים שרופאים לא צריכים לרשום תרופות משפרי קוגניטיביות לאנשים בריאים. לדעת החוקרים "ממריצים שנקבעו לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD), משמשים בהם לעתים קרובות אנשים בריאים כדי לשפר את ריכוז, זיכרון, ערנות ומצב רוח, תופעות המתוארות כשיפור קוגניטיבי. אנשים לוקחים ממריצים לביצועים טובים יותר בבית ספר או בעבודה. תרופות אלו זמינות בקנדה ע"י מרשם רופא בלבד, אנשים חייבים לבקש אותם מהרופאים שלהם. רופאים הם בעלי עניין וחשובים בדיון זה, בהתחשב בתקנות תרופות מרשם, ובסיכונים של תלות, בעיות לב וכלי דם, ופסיכוזה. ראיות נוכחיות לא הראו יתרונות רצויים של ביצועים משופרים המושגים בלקיחת חומרים אלו ע"י אנשים בריאים. עם יתרונות בלתי ברורים לעומת נזקים ברורים, קשה לתמוך ברעיון שרופאים צריכים לרשום תרופות לאדם בריא למטרת שיפור ביצועים".
הערותיי: סוגיה חשובה של שימוש בתרופות מעוררות באנשים בריאים נבדקה בשני מחקרים רפואיים חדשים הנ"ל שפורסמו לאחרונה. זה נושא חשוב מהמעלה הראשונה הראוי להביאו לדיון ציבורי בארץ. כיום אנו מובילים בעולם במתן ריטלין לילדים , כעשרים אחוז (20%) מהילדים בישראל תלמידי בי"ס גיל 5 – 18 שנים מקבלים ריטלין. בחלקם מקבלים שלא לצורך ("אצבע קלה על ההדק של הרופאים") , בנוסף לתלמידים סטודנטים ובוגרים רבים לוקחים ריטלין על דעת עצמם, שאינם מודעים לסיכונים הרפואיים שהם לוקחים על עצמם, ומחובתנו ליידעם ולהזהירם, ולמנוע המשך הסחף.
בארץ, רופאים מעוררים שאלות האם ראוי לתת תרופות פסיכו-פרמקולוגית לאנשים בריאים המבקשים זאת כדי לשפר ביצועיהם בלימודים ובעבודה. נשמעים לא מעט קולות של רופאים בכירים המצדדים בעמדה של מתן תרופות אלה שלא בהתוויות לאנשים בריאים, למרות שאינם יודעים את הסכנות.
הנזקים הידועים כיום, לפי הספרות המקצועית, הנגרמים מלקיחת תרופות כמו ריטלין שלא בהתוויה המיועדת להפרעת קשב והיפראקטיביות הם: התמכרויות קשות אצל בחורים ובחורות; הפרעות אכילה ביחוד אנורקסיה אצל צעירות; חרדות ודיכאון בסטודנטים ומבוגרים; הפרעות שינה כמו קושי להירדם, התעוררות בלילה וקושי לקום בבוקר אצל תלמידים סטודנטים ומבוגרים; הפרעות קצב הלב ולחץ דם גבוה עד לתמותה (לא בודקים אם יש בעיה לבבית לפני נטילת ריטלין); שינויי מצבי רוח קיצוניים כולל התפרצויות זעם קשות, המקשים באופן חמור על התפקוד היום יומי; פגיעה בלימודים, תלמידים וסטודנטים הלוקחים ריטלין ללימודים על דעת עצמם עלולים דווקא להיפגע ולא להצליח בלימודים.
למרות המחקרים הרבים מאד, לא ידוע מהו המנגנון הפיזיולוגי מוחי – ואיך ריטלין גורם להפרעות אכילה, שינויי מצב רוח, והפרעות קצב לב. אם כי ידוע שיש קשר ישיר בין מחלות גוף למחלות נפש, נמצאו יותר מחלות גוף מסוימות בחולים עם הפרעות נפשיות, אולם הגורמים והמנגנון לזה אינם ידועים.
ידוע בספרות המקצועית שאלה שנוטלים תרופות פסיכו-סטימולנטים כמו ריטלין, על דעת עצמם שלא לצורך רפואי וללא השגחה רפואית, הסיכונים שלהם לתופעות כמתואר לעיל, הן חמורות יותר, כאשר המנגנון לזה אינו ידוע. לפי הספרות תרופות פסיכיאטריות עלולות לגרום בעצמן להפרעות נפשיות קשות, ואיתן להפרעות גופניות כמו השמנה, לחץ דם גבוה, והפרעות קצב לב.
במרפאתי נוכחתי בבני נוער שלקחו ריטלין שלא לצורך רפואי, אשר גרם להם להתמכרויות, לחרדה, דיכאון, להפרעות אכילה, להפרעות שינה, לשינויי מצבי רוח, לדופק מהיר ולא סדיר, ללחץ דם גבוה.
לאור מחקרים אלה, עד שלא ניווכח שאין סיכונים ארוכי טווח בשימוש בתרופות פסיכו-פרמקולוגיות באנשים בריאים להעצמה קוגניטיבית, אין שום הצדקה רפואית לתת אותם למטרה זו, זה אף עלול להיחשב בגבול פגיעה מדיקו-לגלית, ועל הרופאים להימנע מלרשום אותם לאנשים בריאים.