האם פגיעת מוח טראומטית (TBI) גורמת להתפתחות ADHD

הקשר בין פגיעה מוחית טראומטית לבין ADHD
The association between traumatic brain injury and ADHD
Gabriela Ilie, St. Michael's Hospital, Journal of Psychiatric Research 2015

מחקר קנדי חדש, שפורסם בכתב העת הקנדי למחקר פסיכיאטרי, מצא "קשר משמעותי" בין אנשים שסבלו מפגיעה מוחית טראומטית בשלב כלשהו בחייהם, לזה שיש להם גם הפרעת קשב והיפראקטיביות. מסקנות המחקר עשויות להיות שימושיות כדי לבדוק היסטוריה של פגיעה מוחית טראומטית (TBI – traumatic brain injury), תוך תהליך הערכה ובדיקה להפרעות קשב וריכוז (ADHD). מחקר זה תומך במחקר קודם שמצא קשר דומה בין TBI לבין ADHD בילדים.
במחקר סקרו כ-4,000 תושבי אונטריו בקנדה מגיל 18 ומעלה. פגיעה מוחית טראומטית תוארה כפגיעה בראש שגרמה לאובדן הכרה לחמש דקות לפחות או אשפוז להשגחה. בקנדה, פציעות מספורט קבוצתי כמו כדורגל והוקי זוהו כמקור העיקרי של פגיעות מוח בקרב בני נוער, ואילו נפילות והתנגשויות רכב הם הגורמים העיקריים בקרב בוגרים. מספר פגיעות מוח טראומטיות הולך וגדל במשך השנים במדינות מפותחות. ארגון הבריאות העולמי צופה כי בשנת 2020  פגיעות מוח יהפכו לגורם השלישי בגודלו של מחלה ונכות בעולם, אחרי מחלות לב, ודיכאונות.
5.9% בוגרים עם היסטוריה של פגיעה מוחית דיווחו שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז בחייהם, ועוד 6.6% בוגרים דיווחו על סימפטומים חיוביים להפרעות קשב וריכוז, על פי דיווח עצמי ורפואי.
מחקרים קליניים שנעשו לאחרונה הראו גם קשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ופגיעה מוחית (TBI) שחוו בילדות. ממצאי המחקר לא הפתיעו כיוון שחלק מההשלכות המתמשכות של פגיעה מוחית כולל תסמינים כמו הפרעות קשב וריכוז, ירידה בזיכרון ובתשומת לב, גירעון תפקודי ניהולי כמו תכנון וארגון, והתנהגות אימפולסיבית.
מחקרים אחרים הראו כי פגיעה מוחית עשוי להביא לשינויים פסיכו-נוירולוגיים המאפשרים התפתחות הפרעת קשב וריכוז (ADHD). נתונים חדשים מהמחקר הנוכחי מציעים קשר משמעותי בין הפרעות קשב וריכוז ופגיעה מוחית, ורואים כי לבוגרים עם פגיעה מוחית יש סיכוי גבוה יותר מפי שניים להיות עם תסמינים של הפרעות קשב וריכוז מאשר אנשים ללא פגיעה מוחית. מסקנות המחקר שימושיות לצורך בדיקת היסטוריה של פגיעה מוחית טראומטית (TBI), במהלך הערכה ובדיקה להפרעת קשב (ADHD).
הערותיי: מחקר נוסף המפנה את תשומת ליבנו שבתהליך אבחון בפרעות קשב והיפראקטיביות בילדים ובוגרים, יש לקחת בחשבון גורמים סביבתיים כמו טראומה מוחית, גם אם הגורם הגנטי המשפחתי הוא הגורם העיקרי. ראוי לציין' שיכול להיות שדווקא פגיעה מוחית טראומטית נגרמת בגלל שלילד יש הפרעת קשב (ADHD), ואז הוא נוטה לקחת יותר סיכונים ומועד יותר לנפילות ולפציעות וקורה TBI; ואותו דבר לבוגר עם ADHD אשר נוטה לעשות יותר תאונות דרכים, ואז מקבל TBI. שאלת הביצה והתרנגולת…

מחקר חדש: מהי תרופת הבחירה הראשונה לילדים עם אוטיזם + ADHD

טיפול באטומוקסטין (ATX) באוטיזם עם הפרעות קשב והיפראקטיביות
Atomoxetine והדרכת הורים – שילובם לטיפול בילדים עם ADHD + ASD

 Atomoxetine, Parent Training, and Their Combination in Children with Autism Spectrum Disorder and ADHD – Article in Press: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry

ידוע שליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות, נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). עם זאת, תגובת ADHD לתרופות ממריצות היא הרבה מתחת לשעור בילדים עם ADHD בלבד, ומלוות בתופעות לוואי שכיחות. מחקרים על טיפולים לחוסר היענות זו ב- ASD הנם נדירים . במחקר חדש זה, בדקו את היעילות הפרטנית של אטומוקסטין (Atomoxetine – ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעות קשב וריכוז בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). שילוב של  ATX ו- PT הביאו לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול ATX נראה עם פחות תופעות לוואי מאשר התרופות המעוררות, בילדים עם ASD.
במחקר הנוכחי, לקחו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של:
Benjamin L. Handen Professor of Psychiatry, Pediatrics, and Psychology and Associate Professor of Instruction and Learning Education, אשר עומד להתפרסם בחודש הקרוב בכתב העת הרפואי הנחשב של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP). 
אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעות ספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. הפרעת קשב וריכוז קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה עם איכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ומתווכח עם בקשות, מה שקורה באחד מכל חמישה ילדים עם ASD . וזה עלול להיות מלחיץ מאוד עבור ילדים ומשפחות.
14%- 22% מילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, לעיתים  קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו בכ- 25% עם הפחתת סימפטומים, בנוסף לרושם המטפל על שיפור, שהם הרבה יותר נמוכים בילדים עם ASD, מאשר למשל בילדים עם הפרעת טיקים (TD) המלווה בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). יתר על כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבלים הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD. כתוצאה מכך, ברור כי התערבויות שאינן תרופות מעוררות, כמו גם טיפולים שאינם תרופתיים ממוקדות לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, נדרשות לילדי ASD.
סקירה אחרונה של טיפול ATX בילדים ובני נוער עם הפרעות התפתחותיות (DD) זוהתה על פני 11 מחקרים, שיעור של הפחתה בסימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות, ואילו התנהגות מתריסה מתנגדת (ODD) הופחתה בכמחצית מהמקרים. ירידת בתיאבון, בחילות, ועצבנות היו תופעות לוואי הנפוצות ביותר, דבר המדגיש את הצורך להיות ערני לתופעות קליניות כמו עצבנות,כאשר מטפלים ב ATX – בילדים עם ASD או הפרעות התפתחותיות (DD).
אחד אמצעים אפשריים של הגברת התגובה ATX הוא לשלב טיפול עם התערבות פסיכו-סוציאלית, כגון הדרכת הורים (PT).  הדרכת הורים מבוסס היטב כהתערבות לשיפור התנהגויות במגוון רחב של ילדים וכתוספת לתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. כמו כן, יש תמיכה לתוצאות טובות ממדגם מחקרים בספרות של טיפול קוגניטיבי פסיכולוגי ב- ASD בשילוב עם ריספרידון.
טיפול משולב נמצא יעיל יותר מטיפול תרופתי בלבד להפחתת עצבנות בילדים עם ASD. עם זאת, הערך המוסף של  הדרכת הורים (PT) בא לידי הביטוי רק לאחר 20 שבועות. בנוסף ליתרונות לשיפור התנהגותי, נערים שקיבלו טיפול משולבהסתפקו במינונים נמוכים יותר משמעותית של ריספרידון. מחקרי MTA קודמים על ילדים עם הפרעות קשב וריכוז הגיעו למסקנה דומה, שהוספת טיפול פסיכו- סוציאלי לתרופות (בעיקר למתילפנידאט) הגביר את התועלת הטיפולית על תסמיני הפרעת קשב וריכוז , וגם איפשר מתן מינון תרופה נמוך יותר באופן משמעותי.
המחקר הנוכחי עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים. ATX נמצא יעיל לטיפול בסימפטומים של ADHD בילדים עם ASD. שיעור התגובה הכולל של 45-46% היה גבוה יותר מאשר במחקר קודם של טיפול ב- ATX לילדי ASD, שדווח בו על שיעור תגובה של 26%. אם כן, במחקר זה  randomized control trial נמצא כי טיפול ב-  ATX  הוא אחד הטיפולים התרופתיים הטובים ביותר להפרעת קשב וריכוז ב- ASD  (וגם אפשרויות טיפול במתילפנידאט או אלפא-2 אגוניסטים). שיעורי התגובה ל- ATX ומתילפנידאט היו באופן עקבי נמוכים יותר 43% מאשר אלו שדווחו בקרב ילדים 70% ללא ASD. המחקר הנוכחי מראה ש- ATX עשוי להיות חלופה למתילפנידאט לילדים עם ASD.
בעוד ההשפעה של שילוב PT עם ATX לא הייתה טובה יותר באופן משמעותי מאשר ATX לבד; PT + פלצבו היה משמעותי טוב יותר מפלצבו לבד בטיפול בתסמיני ADHD.  הדרכת הורים (PT) הוא טיפול בעלות נמוכה יחסית, שיכול להיות מסופק גם על ידי רופאים מנוסים. תוצאות המחקר מצביעות על כך שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להפחית סימפטומים של ADHD באוכלוסיית ASD.
במחקר לא נצפו יתרונות מ- ATX או PT בסולם סימפטומים של ODD, ולא נראה טוב במדד התנהגות. כדי להשיג ציות והתנגדות והתרסה טובים יותר באוכלוסייה זו, רוב סימפטומים ODD דורשים כישורי שפה ניכרים (למשל, ילד שלעתים קרובות מתווכח עם מבוגרים, לעתים קרובות מאשים את האחרים לטעויות שלו או להתנהגותו) או התנהגות מתוכננת היטב (למשל, ילד במכוון מרגיז אנשים, הוא לעתים קרובות מרושע או נקמני). ממצאי בית הספר היו קשים לפרוש. במחקר נצפו שינויים גבוהים בנתוני בית הספר. במונחים של תופעות לוואי, מספר גדול יותר של דיווחים על תיאבון ירוד וכאבי בטן התרחש בקרב חולים שנטלו ATX. ממצא מעניין היה חסר כללי של עצבנות מוגברת שדווח על ידי אלה ב- ATX בהשוואה לפלצבו, לעומת מה שצויין עד כה כי העצבנות הייתה בין תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שדווח עליהן כמיוחסות ל- ATX. התרופות לטיפול ב- ADHD באוכלוסיית ילדי ASD, מופיעות בשיעורים חיוביים דומים למדי בתגובה (45% -55%).
מסקנות המחקר:
1.  ATX כטיפול קו ראשון באוכלוסיית ילדים עם ADHD + ASD.
2.  למרות שיעורי תגובה דומים, גודל אפקט מבוקר פלצבו לתסמיני הפרעת קשב וריכוז עשוי להיות גדול יותר ל- ATX מאשר בתרופות חלופיות.
3.  פרופיל תופעות הלוואי של ATX היה טוב יחסית, עם השפעה מינימאלית על תיאבון, משקל, ועצבנות, בניגוד לתרופות מעוררות ממריצות (סטימולנטים).
4.  ATX יש גם פחות פוטנציאל לתסיסה או דכדוך מוגבר מאשר במחקרים על תרופות ממריצות.
5.  ATX דורש מספר שבועות של טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי מבחינה קלינית על התנהגות, ואילו תרופות מעוררות ואלפא-2 אגוניסטים עשויים לשפר את הסימפטומים במהירות רבה יותר.
6.  חשוב לציין כי תוצאות אלה הושגו במינון נמוך, החל ממחצית המינון המומלץ בעלון.
7. פיצול המינון היומי לבוקר וערב כדי למנוע תופעות לוואי.
הערותיי: מחקר חשוב גדול, מקיף ורב-מרכזי, התקיים בו זמנית במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. מסקנתו הסופית חדה וברורה: עדיפות לטיפול באטומוקסטין (MTA) בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) המלווה בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD).
ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית היא של הפרעות בקשב וריכוז (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות וקשיים חברתיים. לפיכך הם נזקקים לטיפול תרופתי (בנוסף לטיפול התנהגותי פסיכולוגי) המיועד להפרעות קשב והיפראקטיביות, ואכן אני נוהג לטפל בהם על פי האלגוריתם התרופתי לטיפול ב- ADHD: מתילפנידאט עם השפעה ארוכת טווח (כמו ריטלין, קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל) -> אטומוקסטין Hcl (סטראטרה) -> ריספרדאל -> שילוב שתי תרופות משתי קבוצות הנ"ל.
על פי אלגוריתם זה אני מטפל גם בילדים ונערים עם ADHD + ASD בהצלחה טיפולית מרבית – שיפור מהיר בסימפטומים, ללא תופעות לוואי מיוחדות, ובמינון נמוך – ולכן איני מוצא מקום להתחיל בתרופת סטראטרה כתרופת בחירה ראשונה לטיפול ב- ADHD + ASD, כפי שהמחקר הנ"ל ממליץ. מחקר זה כפי שקורה ברוב המחקרים על תרופות, מומן בסיוע חברת תרופות, וקשה להימנע מהטיה (bias).

מחקר חדש: פגיעה תפקודית קוגנטיבית בצעירים גם ללא ADHD, אולם עם פגיעה מבנית במוח

גירעונות מבניים במוח ותפקוד לקוי בזיכרון עבודה בבוגרים, שאובחנו עם ADHD בילדותם
הבדלים במבנה המוח ובזיכרון במתבגרים עשויים להימשך למבוגרים ללא תלות באבחנת ADHD

Brain structural deficits and working memory fMRI dysfunction in young adults who were diagnosed with ADHD in adolescence; Differences in brain structure and memory suggest adolescents may not ‘grow out of’ ADHD, Graham K. Murray, European Child & Adolescent Psychiatry, August 27, 2015

מחקר חדש מאוניברסיטת קיימברידג' בבריטניה, ואוניברסיטת אולו, פינלנד, שפורסם בכתב עת אירופאי לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, מצא שצעירים שאובחנו עם הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHDׂ) הראו שוני במבנה המוח וביצועים גרועים במבחני זיכרון בהשוואה לבני גילם ללא ADHD. יחד עם זאת ממצאי המחקר מראים גם שהיבטים (סימפטומים) של הפרעת קשב עלולים להימשך לבוגרים גם כאשר הקריטריונים הנוכחיים לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) נכשלים בזיהוי ההפרעה.
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) זו הפרעה המאופיינת בתשומת לב קצרת טווח, חוסר מנוחה, אי שקט ואימפולסיביות, שמאובחנת בדר"כ בילדות או בגיל התבגרות. הערכות מצביעות על כך שעל כל 100 בנים יש יותר משלושה עם ADHD, ורק לבת אחת מכל 100 בנות. פחות ידוע על כך שההפרעה נמשכת לבגרות, ישנן הערכות האומרות שבין 10%- 50% מהילדים, הפרעת קשב ממשיכה לבוגרים, זאת על פי אבחון מבוגרים המסתמך כיום על סימפטומים וקריטריונים המקובלים. חלק מחוקרים העריכו שהיות והמוח מתפתח בילדות והתבגרות, הילדים יכולים לגדול עם הפרעת קשב וריכוז, אולם עד עתה אין ראיות חד-משמעיות התומכות בזה. בנוסף, רוב המחקרים שעקבו אחר ילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב שנמשכו לבגרות התמקדו בהערכות המבוססות על ראיון, ונזנחו שאלות על מבנה המוח ותפקודו.
במחקר זה, החוקרים מבריטניה ופינלנד עקבו אחר 49 מתבגרים שאובחנו עם ADHD בגיל 16 שנים, כדי לבחון את המבנה המוח שלהם ותפקוד הזיכרון אצל בוגרים צעירים, בגילים שבין 20-24 שנים, בהשוואה לקבוצת ביקורת של 34 בוגרים צעירים. במחקר עקבו אחר אלפי ילדים מאזור צפון פינלנד שנולדו בשנת 1986 מתקופת ההיריון, בלידה ועד לבגרות.
ניתוח סריקות המוח בהדמיה מבנית בתהודה מגנטית (MRI) והשוואתם לקבוצת בקרה, מצאו החוקרים כי במתבגרים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), חל צמצום בחומר האפור באזור העמוק בתוך המוח בגרעין caudate, אזור מוח מרכזי המשלב מידע על פני חלקים שונים של המוח, ואשר תומך בתפקודים קוגניטיביים חשובים, הכוללים זיכרון.
התוצאות הראו כי בקבוצה שאובחנה ADHD בגיל התבגרות עדיין היה להם נפח מוח מופחת ותפקוד זיכרון דל, ללא קשר לשאלה אם הם עדיין עומדים בקריטריונים הנדרשים לאבחון הפרעת קשב וריכוז.
כדי לבדוק האם לחסר בחומר אפור זה יש חשיבות, החוקרים בדקו MRI תפקודי (fMRI), שמדד את פעילות המוח של 21 אנשים שאובחנו בעבר עם הפרעת קשב וריכוז ו- 23 אנשים מקבוצת הביקורת, תוך בדיקת מבחן זיכרון עבודה.
שליש מבני הנוער עם הפרעות קשב וריכוז נכשל במבחן הזיכרון לעומת אחד מעשרים בקבוצת הביקורת. גם בקרב מדגם ADHD בגיל ההתבגרות שעברו את מבחן הזיכרון, הציונים היו בממוצע פחות 6% מקבוצת הביקורת. ציוני זיכרון גרועים ניתן לייחס לחוסר היענות לפעילות גרעין caudate: בקבוצת הביקורת, כאשר שאלות הזיכרון הפכו קשות יותר, גרעין caudate נעשה פעיל יותר, וזה גרם לעזור לקבוצת ביקורת להגיע לביצועים טובים יותר; מאידך, בקבוצת המתבגרים עם ADHD גרעין caudate המשיך עם אותה רמת פעילות לאורך כל הבדיקה.
לא היו הבדלים במבנה המוח ולא בבדיקת זיכרון בין הצעירים שאובחנו בעבר עם ADHD שעדיין עמדו בקריטריונים של האבחנה, לבין אלה שכבר לא עמדו בקריטריונים של ADHD.
ד"ר גרהם מוריי מהמחלקה לפסיכיאטריה, באוניברסיטת קיימברידג' שהוביל את המחקר, אומר: "בקבוצת הביקורת, כאשר הבדיקה נעשתה קשה יותר, גרעין caudate עלה הילוך בפעילותו, וזה עזר לפתור את בעיות הזיכרון, אולם בקבוצה עם הפרעת קשב וריכוז בגיל ההתבגרות, אזור זה של המוח קטן יותר ולא נראה שביכולתו להגיב להגדלת דרישות הזיכרון, וכתוצאה מכך ביצועי הזיכרון היו לקויים. אנחנו יודעים שתפקוד זיכרון טוב תומך במגוון של תהליכים נפשיים אחרים, ובעיות זיכרון עלולות להזיק לאנשים להצלחה בחינוך ובעבודה. השלב הבא במחקר שלנו יהיה לבחון האם הבדלים אלה במבנה המוח ובפונקציית הזיכרון גורמים לקשיים בחיי היומיום, והדבר המכריע לראות אם הם מגיבים לטיפול."
העובדה שהמחקר בוצע בפינלנד, שבה השימוש בתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הוא נדיר מאד, רק 2% (!) מבני הנוער שאובחנו עם ADHD טופלו בתרופות. פירוש הדבר, שהחוקרים יכולים לשלול בביטחון את התרופות כגורם מבלבל.
כיום 'החלמה' מהפרעת קשב וריכוז נקבעת אם אנשים ממשיכים לעמוד בסימפטומים ובקריטריונים לקביעת אבחנת ADHD, או שאינם עומדים בהם. לעומת זאת, מחקר זה מצביע על כך שמדדים אובייקטיביים של מבנה המוח ותפקודו יכולים להמשיך להיות לא נורמליים גם אם לא קיימים יותר הקריטריונים לאבחון ההפרעה. תוצאות המחקר מדגישות את החשיבות של נקיטת פרספקטיבה רחבה יותר על השפעות ADHD מאשר פשוט לבצע בדיקה אם מטופל מסוים עומד או לא עומד בקריטריונים לאבחון ADHD בכל נקודת זמן נתונה.
הערותיי: מחקר חשוב המכוון לנסות לאתר דרכים עתידיות לאבחון ADHD באמצעות fMRI ולא רק להסתפק באבחון ADHD על סמך עמידה בסימפטומים ובקריטריונים. החוקרים מצאו כי במתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD), חל צמצום בחומר האפור בגרעין caudate, אזור מרכזי במוח התומך בתפקודים קוגניטיביים חשובים, הכוללים זיכרון. עם זאת, לא היו הבדלים במבנה המוח ולא בבדיקת הזיכרון, בין צעירים שאובחנו בעבר עם ADHD שעמדו בקריטריונים של האבחנה, לבין בוגרים שכבר לא עמדו בקריטריונים של ADHD. משמעות הדבר שישנה פגיעה תפקודית קוגנטיבית כמו בזיכרון בצעירים, גם ללא אבחנת ADHD, אולם כן נראית פגיעה בחומר האפור בגרעין caudate.
בצידי מחקר זה שמים לב שבפינלנד שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בבנים היא 3% ובבנות 1%, כלומר שכיחות כללית של 4% בילדים וצעירים. מעבר לזה טיפול תרופתי ניתן רק ל- 2% מהילדים המאובחנים! ואילו אצלנו כמו בארה"ב מטופלים בתרופות כ- 15% מכלל הילדים! מסתבר שבפינלנד לא ממהרים לטפל בתרופות ל- ADHD, כנראה שמערכות החינוך בפינלנד טובות וחזקות הממלאות את תפקידיהן היטב כולל מסגרות לימוד מתאימות לילדים עם קשיים לימודיים והתנהגותיים (בד"כ הם מאוכלוסיות חלשות), לא כפי שקורה בארצנו ביחוד בעשור האחרון שרמת החינוך בנסיגה.

מחקר חדש: מתי מומלץ להפסיק טיפול תרופתי להפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)?

מחקר קליני 2005-2013: מתי להפסיק טיפול בתרופות בצעירים עם הפרעת קשב וריכוז?
ובארצנו: מה הפרקטיקה הנכונה, לטיפול תרופתי ב- ADHD והפסקתו במהלך 5 תקופות בחיים
ADHD medication prescribing among young people with ADHD in the clinical practice research datalink 2005-2013: Analysis of time to cessation, Tamsin Newlove-Delgado

מחקרים קודמים של הפרעות קשב וריכוז מרשם בטיפול ראשוני דיווחו על השיעורים גבוהים ביותר של הפסקת טיפול תרופתי בילדים בני 16 -17 שנים עם ADHD. בחינת המגמות האחרונות היא חיונית לתמיכה בתכנון השירות הרפואי ולשיפור תוצאותיו בתקופת המעבר משירות רפואי לילדים למבוגרים. במחקר זה נבדק זמן הפסקת התרופות ל- ADHD בקרב ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, לפני גיל 16 (בתקופה 2005-2014), בהסתמך על מסד הנתונים הלאומי של בריטניה לרישום מרשמים לתרופות.
במחקר כללו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז שהיו בגיל 16 במהלך תקופת המחקר (2,005-2,014), שקיבלו לפחות שישה חודשים לפני כן מרשמים לתרופות ל- ADHD. נבדק זמן הפסקת טיפול תרופתי מגיל 16. הפסקת תרופה הוגדרה כהפסקה של למעלה מששה חודשים.
במחקר נכללו  1,620 ילדים, מתוכם היו בנים 1,419 (88%). נאספו נתוני מעקב במשך 4 שנים או יותר מעבר לגיל 16 שנים אצל 64% מהילדים. במהלך תקופת המעקב 75.9% (n = 1230) הפסיקו הטיפול. בשנה הראשונה, ההסתברות להישאר על תרופות הייתה 0.63. בשנה השנייה (כלומר בגיל 18), ההסתברות להפסקת התרופה הייתה 0.41 . חציון זמן של הפסקת הטיפול היה 1.51 שנים.
מסקנות החוקרים: למרות שידוע על התמדה משוערת של סימפטומים להפרעות קשב וריכוז ב- 60% מהמבוגרים, רוב הצעירים הפסיקו את התרופות בגיל 18, על פי מדגם זה מבריטניה. תוצאות מחקר זה מספקות הוכחה נוספת להפסקה המוקדמת של תרופות ל- ADHD כאשר הילדים מגיעים לבגרות.
בעוד אנשים צעירים יכולים לבחור לעצמם להפסיק לקחת תרופות, יש צורך במאמצים מתמשכים לעידוד שימוש בתרופות בקרב אלו שעדיין עדיין יכולים להפיק תועלת מזה.
הערותיי: מסקנת המחקר מפינלנד שהיות והערכות הן שיש המשכיות של הפרעת קשב וריכוז ל-  60%  מהמבוגרים, בעוד רובם המכריע מפסיקים את הטיפול בגיל  18 שנה, טוענים החוקרים כי "יש צורך במאמצים מתמשכים לעידוד שימוש בתרופות בקרב מבוגרים."  המלצה כוללנית זו אינה במקומה, יש לבחון כל מבוגר עם סימפטומים של הפרעות קשב ולהחליט לצורך בטיפול תרופתי בהתאמה אישית.
בארצנו הפרקטיקה הנכונה לטיפול תרופתי בהפרעת קשב נחלק במהלך החיים לחמש תקופות:
א.  הרוב המכריע של המתבגרים מפסיקים את הטיפול התרופתי בסיום הלימודים בבי"ס תיכון, מכיוון שהטיפול ניתן בעיקר לקשיי לימוד וקשיי התנהלות/התנהגות המתרחשים בייחוד בבית ספר.
ב.  רק אחוז קטן מאד מהצעירים שנזקק לטיפול ממשיך לקבל טיפול תרופתי בתקופת השרות בצה"ל.
ג.  לאחר שחרור מצה"ל, סטודנטים הממשיכים ללמוד באוניברסיטאות ובמכללות, שחלקם (ההערכות 10%-15%) חש קשיים בלימודים ומבקש להיעזר בתרופות להפרעות קשב, אשר מקלות עליו בלימודים.
ד.  צעירים שלא ממשיכים ללמוד ופונים לעבודה, מרביתם לא מרגישים בצורך לטיפול ולכן אינם פונים לאבחון והערכה, ולצערנו גם אלה שסובלים מהפרעת קשב חמורה המחייבת טיפול תרופתי.
ה.  מבוגרים עובדים כולל הורים לילדים עם ADHD, שלא אובחנו ולא טופלו בילדותם, נחשפים להפרעה ומבחינים בקשייהם לתפקד ביום יום בעבודה, בזוגיות ומשפחה, חברה, ולימודים, פונים לאבחון ולטיפול.

שונות ליקויי קשב במבוגרים עם ADHD

שונות ליקויי קשב ב- ADHD במבוגרים
Differential attention impairments in adult ADHD

מחקרים שחקרו תפקודים נוירופסיכולוגיים במבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הראו ממצאים של גירעונות נוירו-פסיכולוגיים בהפרעת קשב וריכוז. היה חשוב לאפיין טוב יותר את הגירעונות  הנוירו- פסיכולוגיים על מנת לפתח התערבויות חדשות ויעילות יותר.
מחקר זה ביצעו חוקרים מאוניברסיטת לונדון בראשות סימונה סלומון (וחבריה ג. פלמינג, ג'. ברמהאם, קונל ורוברטסון). נבדקו בו גירעונות נוירו-פסיכולוגיים במבוגרים עם ADHD במונחים של תשומת לב: קשב סלקטיבי, קשב מתמשך ותפקודים ביצועיים במבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז, באמצעות סדרת מבחנים נוירו-פסיכולוגיים כמו EEG. נאסף גם מידע סובייקטיבי של בעיות קשב וזיכרון בחיים יומיים.
במחקר הוכח כי מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז הראו ליקויים בתשומת לב וקשב, בכל המדדים של קשב מתמשך ובמשימות של תפקודים ביצועיים, בהשוואה למבוגרים מקבוצת בקרות. הביצועים במשימות קשב סלקטיבי במבוגרים עם ADHD לא היו שונים מהביצועים של קבוצת ביקורת. נמצאו גם יותר בעיות קשב וזיכרון בחיים היומיומיים בקבוצת ADHD, בהשוואה לקבוצת הביקורת.
תוצאות EEG אישרו את הממצאים ההתנהגותיים על ידי הצגה סלקטיבית של ירידת ערך P3 הקשור לגודל האירוע הפוטנציאלי (ERP) שמעיד על אי תפקוד קשב מתמשך. מתאם שלילי משמעותי נמצא גם בין אמפליטודת P3 ודירוגי קשב סובייקטיבי.
תוצאות המחקר מצביעות על ליקויים במיומנויות קשב במבוגרים עם ADHD. לידע זה של גירעונות נוירו-פסיכולוגיים במבוגרים עם ADHD יכולות להיות השלכות לפיתוח התערבויות חדשות ויעילות יותר להפרעת קשב וריכוז במבוגרים.
הערותיי: אין חדש בעבודה התחלתית זו,פרט אולי לאיפיון ליקויי קשב בעזרת תוצאות EEG. לא משהו.

האם יש קשר בין תרופות להפרעות קשב וריכוז לבין מחלת סרטן?

הקשר בין תרופות להפרעות קשב וריכוז ומחלת סרטן
The association between medication for ADHD and cancer
Hans-Christoph Steinhausen, Professor of Child and Adolescent Psychiatry, University of Zurich, Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology

מחקר קודם על אבנורמליות בכרומוזומים העלה את החששות כי טיפול תרופתי עם ריטלין (מתילפנידאט MPH) בהפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) עלול להגביר את הסיכון לסרטן. במחקר הנוכחי המבוסס על נתונים דניים ארציים, בוצעה בדיקה קפדנית על הקשר בין מחלת הסרטן לבין ריטלין (מתילפנידאט) ותרופות אחרות המשמשות להפרעות קשב וריכוז.
נתוני המחקר כללו מידע על 21,186 פציינטים עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), שיעורי מרשמים של התרופות שלהם, וקשר לאבחנות סרטן בשנים 1994 עד 2010. זה מחקר מדגמי גדול ומייצג, שבו הפציינטים אובחנו וטופלו על פני תקופה של 17 שנים.
קבוצות המחקר כללו אלה שטופלו: עם מתילפנידאט (ריטלין) בלבד; עם אמפטמינים בלבד; עם תרופות ספציפיות אחרות ל- ADHD; עם תרופות נוגדות דיכאון בלבד; עם תרופות אנטי פסיכוטיות בלבד; עם תרופות מעורבות; וקבוצת ביקורת של חולים עם הפרעת קשב וריכוז שמעולם לא לקחו תרופות.
השוו את שכיחות אבחנות מחלת סרטן בקבוצות אלה. נותחו גם הנתונים על הסיכון היחסי להתפתחות סרטן, ושיעורי ההישרדות בתת-קבוצות השונות.
זמן התצפית הממוצע לתרופות השונות נע בין 1.3 שנים ל- 10.8 שנים. שיעור מקרי הסרטן הכולל  בכל הקבוצות הסתכמו ב- 1.27 על כל עשרת אלפים שנות אדם – לפני טיפול, ועל 4.33  לכל עשרת אלפים שנות אדם לאחר תחילת הטיפול. התדירות של הסרטן הייתה גבוהה יותר באופן משמעותי (p = 0.05) לאחר הטיפול בתרופות מאשר לפני הטיפול, רק בתת-הקבוצה שקיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות. יתר על כן, לקבוצה עם תרופות מעורבות, תדירות הסרטן בתת-קבוצה זו היה גבוה באופן משמעותי (p <0.05) לאחר תחילת טיפול בתרופות, מאשר בתת-קבוצה שלא קיבלה טיפול בתרופות. ניתוח סטטיסטי מצביע על כך שאף אחת מהתרופות לא ייצגה גורמי סיכון, ואילו מינון גבוה יותר (p <0.001) וגיל מבוגר יותר (p <0.05) היו גורמי סיכון להתפתחות מחלת הסרטן.
מסקנות המחקר: לא נמצא תימוכין לחששות, שילדים הלוקחים ריטלין או תרופות פסיכו-טרופיות אחרות על פני תקופות זמן ארוכות, נמצאים בסיכון משמעותי לפתח סרטן.
הערותיי: המימצאים של המחקר אינם נהירים לחלוטין, מה עם הילדים שקיבלו תרופות מעורבות ו/או תרופות אנטי פסיכוטיות? מה קורה במינון גבוה וגיל מבוגר? עם מתילפנידאט יש ניסיון טיפולי רפואי של 30 שנה ועד כמה שידוע עד כה לא פורסמו אירועים חריגים של מחלות סרטן.

משחקי וידאו פופולריים – כלי טיפולי לילדי ADHD

משחקי וידאו – כלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

כתבתי באתרי הרבה, וגם לאחרונה, על ההצלחה ועל תופעות הלוואי של טיפול תרופתי להפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD), עם תרופות שבסל הבריאות ועם תרופות שלא בסל.
כיום בישראל, אנו מגיעים ל- 15% עד 20% מהתלמידים המטופלים בטיפול תרופתי, וזה יותר מידי. מצב זה מחייב אותנו לפתח טכניקות טיפול חדשות להפרעות קשב בתלמידים, ביחוד למקרים הקלים ביניהם (ללא הפרעה נפשית נלווית).
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שעד כה השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים ככלי טיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים בהפרעות קשב בילדים.
לכניסה למאמרי  כפי שפרסום באינטרנט של עיתון "הארץ", בלחיצה על הקישור הרצ"ב –>
משחקי וידאו ככלי טיפולי להפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD)

להלן מאמרי על משחקי וידאו ככלי טיפולי ל- ADHD, שפורסם היום 23.08.2015 בעיתון "הארץ"                                              "משחקי וידאו: לא לילדים בלבד"
מסקנת מחקר חושף, כי למרות שמשחקי וידיאו הם חלק משמעותי בתרבות הילדים והנוער, למטפלים לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם מחמיצים כלי טיפולי חשוב.
כל מי שעובד עם ילדים ובני נוער מודע להשפעה העצומה שיש למסכים עליהם ועל בני משפחותיהם, ובייחוד למשחקי הווידאו שאין מהם מנוס. מחקרים שנעשו בארצות הברית הראו כי 91%–95% מהילדים בגיל 2 עד 17 משחקים במשחקי וידיאו. מאידך, רק כ- 20% מהילדים דיווחו כי הם משחקים עם הוריהם במשחקים אלו. מרבית ההורים נותרים מחוץ לתמונה, ואינם מכירים משחקים פופולאריים כמו Minecraft, World of Warcraft או Halo. הורים ומטפלים ניצבים בפני שאלות רבות, כמו: כיצד משחקים משפיעים על ילדים, איזה משחקים הינם בטוחים עבורם, והאם יש להגביל את זמן המשחק?
התשובות לשאלות אלו חלוקות, במיוחד בנוגע להשפעה שיש לתוכן אלים במשחקים על בני נוער, כאשר רבים מהמשחקים הפופולאריים כוללים שפה מלוכלכת, דימויים מפחידים ואלימות. מספר מחקרים מהשנים האחרונות מצביעים על כך שילדים שנחשפו למשחקים נהיים פחות אמפתיים כלפי הסובבים אותם, עלולים להיות תוקפניים ואף נוטים יותר להתנהגות עבריינית. אולם מסקנות אלה מוגבלות בשל הטיות מחקריות. בשנת 2011 בית המשפט העליון בארה"ב העניק הגנה מלאה למשחקי וידאו, וציין כי "הספרות המקצועית אינה משכנעת. זהו עדיין נושא תוסס למחקר, ויש לנקוט במשנה זהירות כאשר באים לשפוט את ההשפעה של תוכן פוגעני על התפתחות הילד". בתוך חוסר ודאות זה, ישנם חששות נוספים – הורים רבים חוששים כי שימוש מופרז במכשירי אלקטרוניקה עלול לפגוע בלימודים; רוב המשחקים כרוכים בישיבה ממושכת; ומחקרים מצביעים באופן עקבי כי חשיפה למסכים מפריעה לשינה.
מחקר חדש של ד"ר ג'סי אדמס, קרדיולוג שחוקר את תחום הטיפול במשחקי וידיאו, בשיתוף שני פסיכיאטרים מסטנפורד, שפורסם לאחרונה בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר (JAACAP), מצא שלמרות שהמשחקים הוטמעו בתרבות הנוער, למטפלים (פסיכולוגים, מדריכים ועוד) לא נוח לשלבם בעבודתם. ייתכן כי הם חשים חוסר נוחות עם טכנולוגיה, חוסר ודאות לגבי השפעות המשחקים, או חוסר אמון באשר לתועלת הטיפולית של התקשורת האלקטרונית ביחס לעלותה. ללא מחקרים משכנעים להדרכת מטפלים, הם עדיין ניצבים בפני שאלות שונות כמו איך מייעצים למשפחות בנושא, או כיצד לכבד את רצון הילדים לשחק תוך כיבוד חששות ההורים מפני אותם משחקים? עם זאת, היות והטכנולוגיה נראית בלתי נמנעת, מומלץ למטפלים לשאול שאלה חשובה עוד יותר – כיצד הם יכולים למנף את המשחקים כדי לספק טיפול יעיל יותר?
מטפלים בילדים רגילים לעשות שימוש במשחקי לוח ובובות. רצוי כי הם ינסו לעשות שימוש דומה גם במשחקים אלקטרוניים. משחקי הווידאו יכולים להוות אמצעי רב עוצמה לבסס יחסי קרבה עם הילדים בתוך כותלי המרפאה. ילדים מתקשים להתייחס למטפלים באופן ישיר, אולם באמצעות משחקי הווידיאו יכול להיווצר קשר. לדוגמא, בבית החולים סאן חוזה בקליפורניה בארה"ב, שמוביל בתחום זה, משחקים כגון Just Dance משמשים ככלי עזר למתבגרים הסובלים מהפרעות חרדה ודיכאון, בכדי לבטא את עצמם בפעילות גופנית, וליצור קשרים עם עמיתים. מעבר לבניית יחסי קרבה, ניתן לרתום משחקים מסוימים עבור שיפור תוצאות טיפול בבריאות הנפש. כמו בטיפול "ביופידבק" בדיכאון בילדים, שעושה שימוש במשחק המשפר את תפקודם הקוגניטיבי והנפשי.
חוקרים בדרך כלל משתמשים במשחקים שיצרו בעצמם עבור מטרה מסוימת, וזמינותם מוגבלת. עם זאת, ניתן להשתמש במשחקים מסחריים זמינים באופן דומה. השימוש במשחקי ווידאו פופולאריים בטיפול בילדים הוא פחות נפוץ, אבל אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר, הם יוכלו להוות שיטה ייחודית לטיפולים מוכחים.
בבית החולים סאן חוזה בחרו לעבוד עם המשחק Mine-craft לטיפול בילדים הסובלים מחרדה חברתית, אוטיזם, היפראקטיביות ואימפולסיביות, בעיות התנהגות, וקשיים במיומנויות חברתיות. בית החולים בחר במשחק זה בשל עלותו הזולה, האפשרות להתאמה אישית לקבוצת מטופלים שונות, הפופולריות שלו, והעדר יחסי של תוכן פוגעני. במחקר שבוצע בבית החולים השתמשו במשחקי Mine-craft, כדי לדמות מצבים חברתיים בחיים האמתיים, כמו שיתוף פעולה והמתנה לתור, תגמול על השתתפות והדגמה של כישורים רצויים.
מן המחקר עלה כי ילדים שתפו פעולה כאשר קיבלו תגמול על השתתפותם וכאשר יכלו להדגים את כישוריהם במשחקים שהם אוהבים. ילדים שסירבו להשתתף בטיפול, היו מוכנים בקלות להשתתף בקבוצה ששיחקה Minecraft. זו דרך יעילה ללמד ילדים מיומנויות חברתיות ורכישת סובלנות, אולם מפאת חוסר המחקרים בנושא, עדיין אין אימוץ נרחב לטכניקות כאלה.
כיווני המחקר העתידיים יעמידו כלי מחקר, בהם ייעשה שימוש יומיומי על ידי המטפלים במרפאותיהם. ואכן, בבית חולים לילדים בסטנפורד קליפורניה אוספים נתונים פסיכומטריים על שאלון חדש, להערכה כללית של מולטימדיה ואלקטרוניקה לבידור, ומקווים לספק מכשיר סטנדרטי תקף ואמין על מנת לסייע במחקר זה. נחוצים גם מחקרים ארוכי טווח כדי לחקור את ההשפעה של תוכן המשחק על התפתחות הילדים. גם מחקרים באשר לתיקוף השימוש במשחקים זמינים מסחריים עבור טיפול בילדים, יכולים לספק שיטת טיפול מסקרנת חדשה.
לסיכום, הכי חשוב – לשחק! למטפלים כדאי לשמור כמה משחקים פופולאריים זמינים במרפאה ולשחק עם המטופלים, ולא להניח כי מדובר בבזבוז זמן, ואף לעודד הורים לשחק במשחקים עם ילדיהם. משחקי וידאו הם חלק חשוב בחייהם של המטופלים. למרות שרבים מהמטפלים לא גדלו עם משחקי וידאו, רצוי לנסות ולהבין בהם מעט. במידה והמטופלים או ההורים לא מכירים את המשחק, המטופלים בוודאי יוכלו להסביר להם. לשחק עם ילדים זו טכניקה בסיסית בפסיכיאטריה של ילד, ואין שוב סיבה לא לשלב גם משחקי וידאו. ד"ר שלומי ענתבי , מומחה להפרעות קשב וריכוז בילדים ובוגרים

                                  תגובת אורנית ברגר, פסיכולוגית קלינית מומחית
אני פונה בעקבות מאמר שכתב ד"ר ענתבי והתפרסם במדור בריאות ב- 21.08.2015, וכותרתו "מדוע מטפלים פוחדים להשתמש במשחקי וידאו?" במאמרו, ד"ר ענתבי שואל, כיצד מטפלים יכולים למנף את המשחקים האלקטרונים כדי לספק טיפול יעיל יותר. בנוסף לטענתו, "אם יתכננו ויעצבו משחקים שונים באופן מבוקר הם יכלו להוות שיטה ייחודית לטיפול מוכחים". כתגובה וכתוספת למאמר הנ"ל, אשמח לשתף במאמר שכתבתי בנושא ופורסם לפני מספר חודשים באתר "פסיכולוגיה עברית".
http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3194
המאמר מסביר את החשיבות של שילוב המשחק בטיפול בילדים, מסביר בקצרה על ההבדלים בין משחקי המחשב האלקטרונים השונים ודן בשילובם של משחקי המחשב והוידיאו בטיפול מסוג פסיכותרפיה. במאמר מצוטטים מחקרים שבדקו את הנושא לאורך השנים. בנוסף, המאמר דן במקרה טיפולי, המתאר הליך של פסיכותרפיה בילד כבן 10, המשלב גם משחקי מחשב מקוונים.
להתרשמותי, בעקבות סקירת הספרות ובעקבות ניסיוני מעבודתי בשטח, מטפלים שמעוניינים לשלב משחקים אלקטרונים, בעבודתם הקלינית, מוזמנים להתייחס למשחקים הללו ככל משחק קלאסי אחר, בין היתר משחקי קלפים, משחקי יצירה או משחקי קופסא (המצויים בקליניקות רבות). נראה שמשחקי המחשב אינם בהכרח יעילים יותר, אלא מאפשרים עוד פלטפורמה חשובה ליצירת קשר ומצע לעיבוד עולמם הפנימי של המטופלים. במקרה הטיפולי אותו תיארתי, המשחק המשותף במשחק רשת, הוביל ליצירת מכנה משותף שאפשר את תחילתו של קשר טיפולי, ביני ולבין ילד מופנם ומסוגר. במקביל, החוויה מול משחק המחשב, אפשרה למטופל לעבד ולאוורר פחדים שנכחו בעולמו הרגשי. כמו כן, בעקבות העבודה על המאמר נוכחתי לדעת שלא בהכרח יש חשיבות לתכנון או תכנות של משחקים אלקטרונים ייעודיים, שיתאמו להליך הדינאמי, אם כי הדבר בהחלט מבורך. מניסיוני, ניתן לעשות שימוש טוב ופורה במשחקי מחשב זמינים שמוכרים ואהובים על המטופל.
אני מסכימה עם דבריו של ד"ר ענתבי שיש להמשיך ולעודד מטפלים, בגישות שונות, לעשות שימוש במשחקים אלה, להכיר אותם יותר וכדבריו "והכי חשוב- לשחק!"
תודה. לתגובות, הערות והארות, אורנית ברגר, ornitberger@gmail.com

האמנם יש התקדמות בנוירוביולוגיה של ADHD?

התקדמות חדשה בנוירוביולוגיה של הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
New advances in the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

Stephen V Faraone, PhD Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences at SUNY Upstate Medical University and Director of Medical Genetics Research for University

סיכום הרצאה של סטפן פראון פסיכולוג במקצועו הידוע במחקריו הרבים בתחום הגנטיקה ומדעי המוח:
"בשנים אחרונות למדנו הרבה על הגורמים להפרעות קשב וריכוז, וכיצד גורמים אלה משפיעים על המוח. כתוצאה מכך, האטיולוגיה של הפרעות קשב וריכוז והפתופיזיולוגיה מתחילה לאט לאט להתבהר לנו. מחקרים גנטיים מולקולריים מורחבים הניבו תובנות מוצקות: על תפקידם של וריאנטים גנטיים נפוצים ונדירים, ומלימודים על הסביבה ועל רכיבים תזונתיים אשר הדגישו בפנינו גורמי סיכון סביבתיים רבים. ספרות ההדמיה של הפרעות קשב וריכוז (ADHD) הנה גדולה ומורכבת, אך הובהרה לנו על ידי מספר מטה-אנליזות. אלה אישרו שכמה אזורים במוח מראים שינויים במבנה ובתפקוד, שעשויים להביא לביטוי את הסימפטומים של ADHD. הם הבהירו לנו את התפקיד של תרופות ממריצות המבטאות שינויים במוח, ומציעים עוד כי התפתחות המוח יכולה להסביר לנו מדוע חלק מהסימפטומים של ילדים עם ADHD ממשיכים גם לבגרות. נתונים אלה על האטיולוגיה והפתופיזיולוגיה של הפרעת קשב וריכוז מאפשרים לנו להגיע למסקנה כי הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא 'הפרעת רשת מולטיפקטוריאלית'  (a multifactorial network disorder), המצריכה מחקרים עתידיים, וגם לשם טיפול בחולי ADHD."
הערותיי: נא לראות בפוסט הבא.

מדעני מוח בריטיים מתריעים על הסכנות בשימוש לרעה בתרופות מעוררות, ומדענים קנדיים מסיקים שרופאים לא צריכים לרשום תרופות משפרי קוגניטיביות לאנשים בריאים

מדעני מוח בריטיים מתריעים על הסכנות בשימוש לרעה בתרופות מעוררות
מחקר בראשות פרופ' ברברה סהקיאן מאוניברסיטת קיימברידג', שפורסם החודש בלנצט לפסיכיאטריה

החוקרים מסיקים "הממשלה, תעשיית תרופות, וארגונים רפואיים לאומיים צריכים לעבוד יחדיו כדי לבחון את היתרונות לעומת הפגיעה בשימוש ארוך טווח, בתרופות לשיפור הקוגניטיביות על ידי אנשים בריאים. בזמן שמתהדרים בפיתוח תרופות חדשות יעילות ובטוחות יותר, גובר השימוש מחוץ להתוויות בתרופות המשפרות קוגניטיביות – כגון מתילפנידאט (ריטלין) ומודפיניל (פרוביגיל), ע"י אנשים בריאים לשיפור אורח חייהם בריכוז, זיכרון, והיבטים נוספים של תפקוד קוגניטיבי. אולם מעט מאוד ידוע כיום על השפעות ארוכות הטווח לשימוש שאינו רפואי.
אנחנו פשוט איננו יודעים מספיק עד כמה אנשים בריאים משתמשים בתרופות משפרי קוגניטיביות, באילו דרכים ולמה. הראיות שישנן מצביעות על כך שאנשים בריאים משתמשים בסמים משפרי קוגניטיביות כדי להשיג יתרון תחרותי בבית ספר, באוניברסיטה, או בעבודה, לשמירה על תשומת לב ושיפור ביצועים. רוב המחקרים התמקדו בשימוש בתרופות שלא לפי התוויה אצל סטודנטים בארה"ב עם הערכות הנעות בין 5% עד 35%, וזה עלול להיות רק קצה הקרחון.
מגוון רחב של חומרים פרמצבטיים מתרופות פסיכותרפיות נמצאים בשימוש חולים ואנשים בריאים כדי לשנות, ולשפר את התפקוד המנטלי. רוב משפרי קוגניטיביים, כגון מודפיניל ודונפזיל, פותחו ע"י תעשיית התרופות לטיפול בתופעות של הכרה לקויה כמו באלצהיימר, הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), וסכיזופרניה. לאחר הפוגה של פסיכוזה בסכיזופרניה עם התאוששות תפקודית מלאה (חזרה לעבודה וחיים עצמאיים) מפחיתים את התרופות המשפרות קוגניטיביות.
שימוש בתרופות שאינו לצורך רפואי מעלה שורה של היבטים בטיחותיים ושיקולים אתיים, לרבות תופעות לוואי ושימוש לרעה בסמים. לסמים משפרי קוגניטיבית יש השפעה רחבת היקף ותופעות לוואי שאינם ניתנים לחיזוי. איננו יודעים כמעט דבר על השפעות ארוכות הטווח שלהם באנשים בריאים".
החוקרים מאמינים כי שימוש בסמים משפרי קוגניטיביות עלול לגדול באופן משמעותי וקוראים לקובעי מדיניות לתעדף מחקרים שיבחנו את התועלת, הבטיחות והסיכון בשימוש בהן ע"י אנשים בריאים. זאת לשם קבלת ראיות מהימנות שהן קריטיות להערכה מאוזנת של סיכונים מול תועלת בתרופות אלה וקביעת הנחיות רגולציה ברורות לשימוש בהן. לדעת החוקרים "סמים משפרי קוגניטיביות לרוב נתפסים כסוג אחד של תרופה, למרות שיש להן השפעות, מנגנונים ומעמד משפטי שונים. לכן, יש צורך בדיון על כל תרופה וקביעת רגולציה, בהתחשב במסוכנות לתלות פיזית ופסיכולוגית ונזקים חברתיים".

מחקר חדש נוסף, של חוקרים קנדיים בראשות אריק רסקין ממונטריאול שבוצע במכון הקנדי לחקר בריאות ופורסם בכתב עת של ארגון הרופאים בקנדה (Canadian Medical Association Journal), מסיקים שרופאים לא צריכים לרשום תרופות משפרי קוגניטיביות לאנשים בריאים. לדעת החוקרים "ממריצים שנקבעו לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD), משמשים בהם לעתים קרובות אנשים בריאים כדי לשפר את ריכוז, זיכרון, ערנות ומצב רוח, תופעות המתוארות כשיפור קוגניטיבי. אנשים לוקחים ממריצים לביצועים טובים יותר בבית ספר או בעבודה. תרופות אלו זמינות בקנדה ע"י מרשם רופא בלבד, אנשים חייבים לבקש אותם מהרופאים שלהם. רופאים הם בעלי עניין וחשובים בדיון זה, בהתחשב בתקנות תרופות מרשם, ובסיכונים של תלות, בעיות לב וכלי דם, ופסיכוזה. ראיות נוכחיות לא הראו יתרונות רצויים של ביצועים משופרים המושגים בלקיחת חומרים אלו ע"י אנשים בריאים. עם יתרונות בלתי ברורים לעומת נזקים ברורים, קשה לתמוך ברעיון שרופאים צריכים לרשום תרופות לאדם בריא למטרת שיפור ביצועים".
הערותיי: סוגיה חשובה של שימוש בתרופות מעוררות באנשים בריאים נבדקה בשני מחקרים רפואיים חדשים הנ"ל שפורסמו לאחרונה. זה נושא חשוב מהמעלה הראשונה הראוי להביאו לדיון ציבורי בארץ. כיום אנו מובילים בעולם במתן ריטלין לילדים , כעשרים אחוז (20%) מהילדים בישראל תלמידי בי"ס גיל 5 – 18 שנים מקבלים ריטלין. בחלקם מקבלים שלא לצורך ("אצבע קלה על ההדק של הרופאים") , בנוסף לתלמידים סטודנטים ובוגרים רבים לוקחים ריטלין על דעת עצמם, שאינם מודעים לסיכונים הרפואיים שהם לוקחים על עצמם, ומחובתנו ליידעם ולהזהירם, ולמנוע המשך הסחף.
בארץ, רופאים מעוררים שאלות האם ראוי לתת תרופות פסיכו-פרמקולוגית לאנשים בריאים המבקשים זאת כדי לשפר ביצועיהם בלימודים ובעבודה. נשמעים לא מעט קולות של רופאים בכירים המצדדים בעמדה של מתן תרופות אלה שלא בהתוויות לאנשים בריאים, למרות שאינם יודעים את הסכנות.
הנזקים הידועים כיום, לפי הספרות המקצועית, הנגרמים מלקיחת תרופות כמו ריטלין שלא בהתוויה המיועדת להפרעת קשב והיפראקטיביות הם: התמכרויות קשות אצל בחורים ובחורות; הפרעות אכילה ביחוד אנורקסיה אצל צעירות; חרדות ודיכאון בסטודנטים ומבוגרים; הפרעות שינה כמו קושי להירדם, התעוררות בלילה וקושי לקום בבוקר אצל תלמידים סטודנטים ומבוגרים; הפרעות קצב הלב ולחץ דם גבוה עד לתמותה (לא בודקים אם יש בעיה לבבית לפני נטילת ריטלין); שינויי מצבי רוח קיצוניים כולל התפרצויות זעם קשות, המקשים באופן חמור על התפקוד היום יומי; פגיעה בלימודים, תלמידים וסטודנטים הלוקחים ריטלין ללימודים על דעת עצמם עלולים דווקא להיפגע ולא להצליח בלימודים.
למרות המחקרים הרבים מאד, לא ידוע מהו המנגנון הפיזיולוגי מוחי – ואיך ריטלין גורם להפרעות אכילה, שינויי מצב רוח, והפרעות קצב לב. אם כי ידוע שיש קשר ישיר בין מחלות גוף למחלות נפש, נמצאו יותר מחלות גוף מסוימות בחולים עם הפרעות נפשיות, אולם הגורמים והמנגנון לזה אינם ידועים.
ידוע בספרות המקצועית שאלה שנוטלים תרופות פסיכו-סטימולנטים כמו ריטלין, על דעת עצמם שלא לצורך רפואי וללא השגחה רפואית, הסיכונים שלהם לתופעות כמתואר לעיל, הן חמורות יותר, כאשר המנגנון לזה אינו ידוע. לפי הספרות תרופות פסיכיאטריות עלולות לגרום בעצמן להפרעות נפשיות קשות, ואיתן להפרעות גופניות כמו השמנה, לחץ דם גבוה, והפרעות קצב לב.
במרפאתי נוכחתי בבני נוער שלקחו ריטלין שלא לצורך רפואי, אשר גרם להם להתמכרויות, לחרדה, דיכאון, להפרעות אכילה, להפרעות שינה, לשינויי מצבי רוח, לדופק מהיר ולא סדיר, ללחץ דם גבוה.
לאור מחקרים אלה, עד שלא ניווכח שאין סיכונים ארוכי טווח בשימוש בתרופות פסיכו-פרמקולוגיות באנשים בריאים להעצמה קוגניטיבית, אין שום הצדקה רפואית לתת אותם למטרה זו, זה אף עלול להיחשב בגבול פגיעה מדיקו-לגלית, ועל הרופאים להימנע מלרשום אותם לאנשים בריאים.

10 טיפים לתמיכה משפחתית, חברתית, רפואית, קהילתית, וצבורית בילדים עם אוטיזם (ASD)

עשרה טיפים לתמיכה בילדים עם אוטיזם (ASD) 
ג'וקין פואנטס, כתב העת אקדמיה אמריקאית פסיכיאטריה ילד ומתבגר (תרגום א. אפטר ות. שטיינברג)
    Autism Spectrum Disorders: Ten Tips to Support Me 
Joaquin Fuentes, Spain, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry – JAACAP        

1.  "אינני אוטיסט" ראשית וקודם לכל אני "אדם", "תלמיד", "ילד" ויש לי אוטיזם.
אל תבלבלו ביני ובין המצב שלי. ועוד בקשה אנא אל תשתמשו במונח בצורה שלילית או חסרת התחשבות. מגיע לי יחס מכבד ומתחשב.
2.  אני אדם פרטי. העובדה שיש לי אוטיזם לא הופכת אותי זהה בדיוק לאנשים אחרים עם אוטיזם. עשו מאמץ להכיר אותי כפרט, להבין את החוזקות שלי, החולשות שלי ואותי. שאלו אותי, ואם אינני יכול לענות אז את החברים שלי והמשפחה שלי, על החלומות שלי .
3.  מגיעים לי שירותים, בדיוק כמו לכל הילדים, ועבורי הצורך בשירותים מתחיל מוקדם. אוטיזם הינו או יהיה בעתיד, כאשר יוכר, בעיית בריאות הציבור במדינות רבות בעולם, קיימים כלים לסקר של האוכלוסייה לצורך איתורו. כחלק מסקירת האוכלוסייה לאיתור הפרעות התפתחותיות אחרות. אם תתחילו לסקור בהקדם, חיי יהיו שונים! יש לזכור כי כרבע מהאחים שלי ילקו גם הם באוטיזם או הפרעות התפתחותיות .עזרו להם, יש להם חלק חשוב בחיי.
4.  אני מבוטח במערכת הבריאות, בדיוק כמו כל הילדים. מערכת הבריאות צריכה להתאים את עצמה לצרכיי, לקצר את זמני ההמתנה שלי לאבחון וטיפול, ולדאוג שאבין מה עומד לקרות לי. לדוגמא, לדאוג לעלוני הסבר בשפה בהירה, מאוירים, שימוש באמצעים טכנולוגיים וכו', מטופלים אחרים ייהנו גם כן .
5.  מקומי יחד עם ילדים אחרים. אל תפרידו אותי מהם רק כדי לטפל בי, לחנך אותי או לדאוג לי, אני יכול,  ואני צריך ללמוד בבית ספר רגיל בקהילה, ולקבל את התמיכה לה אני זקוק בבית הספר. אני יכול ללמוד מחבריי לכיתה וגם להעשיר אותם .
6.  אני חלק מהמשפחה שלי. תכננו אתי את עתידי ואת השלבים בחיי. אני זה שצריך להחליט כאשר אני מסוגל וכאשר יכולותיי מוגבלות, משפחתי וחברי ידברו בשמי. אף גורם ממשלתי לא אמור לקחת את מקום משפחתי, ואנא, וודאו שהחברה שלנו תכבד את נדיבותה של משפחתי בבואה לתמוך בי .
7.  הנני זכאי לטיפולים מבוססי ראיות, זה לא תמיד נוח וקל לספק לי אותם, אך כשאני זוכה להם , אני מסתדר טוב יותר. אל תמירו את צרכי החינוכיים הבריאותיים, והתמיכה החברתית לה אני זקוק בתרופות. יתכן שאזדקק לתרופות ואני מצפה להתפתחויות חיוביות בתחום זה של הטיפולים הביולוגיים, אך אנא היו זהירים בשימוש בהן. סמכו עלי ביוזמות מחקריות, ערבו אותי והקפידו בשמירה על זכויותיי, גם אני מעוניין לעזור לאחרים .
8.  אני חלק מהחברה, שלבו אותי בהכשרה מקצועית, אני מעוניין לתרום. השירותים שאקבל כבוגר צריכים להעניק לי האפשרות לקבל החלטות לגבי חיי, לרקום מערכות יחסים ולהיות חלק מחיי הקהילה שלי. מטרתכם צריכה להיות התאמה של תנאי הסביבה שאתה אני מתמודד, ושנוי הגישה שלה. 
9.  מסיבות שונות אני מתמודד עם אפליה, ומגיעות לי זכויות אנושיות. רבים מאתנו חיים בתנאי עוני ללא תמיכה חברתית. כמה מאתנו מהגרים, או מיעוטים, כולל מיעוטים מגדריים. זכרו כי ילדות ונשים אוטיסטיות הן בסיכון מוגבר לאלימות, תקיפה ופגיעה .
10.  אני שייך לעולם! יש לי תפקיד, לי ולנציגים החוקיים שלי יש זכות להיות מעורבים בעיצוב מדיניות בעניינינו, פיתוח שלה וקידומה. אתם זקוקים לעזרתנו כדי לדעת מה נחוץ לשנות, העצימו אותי. זכרו את האמת המנחה שלי: שום דבר אודותיי לא בלעדיי !
הערותיי: אמירות ודברים פשוטים וברורים, טוב שנאמרו ונכתבו בכתב-עת נחשב ומוביל, שתירגם אותם ל- 41 שפות כדי להקל על הפצתן לכמה שיותר עמים בעולם. כל הכבוד, מבצע ראוי להערכה. אלה טיפים הנאמרים בשם ילד עם הפרעת אוטיזם (ASD), אולם למעשה משקפים ומבטאים את דעת הרופאים והחוקרים העוסקים באוטיזם, על מה שקורה ומה ראוי שיקרה בילדים עם אוטיזם, ועל השאיפות והמאוויים לטיפול מכוון עתידי יעיל יותר. הטיפים מיועדים בייחוד לילדים ובוגרים הסובלים מאוטיזם בדרגת חומרה קשה, שביטויו מאופיינים בקשיים אוטיסטים קלסים בשלוב עם הפרעות התנהגותיות קשות. לפיכך, טיפים אלה נכונים באותה מידה גם לילדים הסובלים מהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) המלווה עם הפרעה מרדנית מתנגדת (ODD) או עם הפרעת התנהגות (CD). גם ילדים אלה זקוקים לתמיכה משפחתית, חברתית, רפואית, קהילתית וצבורית, כפי שטיפים אלה נכונים להיאמר ולהיעשות גם על כל הילדים הסובלים מהפרעות נוירו-התפתחותיות קשות, והפרעות נפשיות אחרות כמו OCD, MDD, ועוד.