שאלת מטפל, ופניות של רופא ופסיכולוג

ילד בן 8 מטופל עם ריספונד וקונצרטה – אין שיפור בקשב, מה לעשות?

שאלת מטפל בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות:
" שלום ד"ר שלומי ענתבי,
ברצוני לשאול שאלה, אם אפשר. ילד בגיל 8 שנים עם הפרעת קשב וריכוז והתפרצויות זעם,
הפסיכיאטר רשם לו קונצרטה 36 מ"ג ​+ ריספונד (חצי בבוקר וחצי בלילה).
הוא לוקח את התרופה כבר שנה, החלק של התנהגות השתפר והוא פחות היפראקטיבי,
אבל בחלק של הקשב עצמו זה לא עוזר, והוא לא מצליח להתרכז בכלל.
האם מומלץ לחזור לפסיכיאטר להעלות את המינון או לשנות את הכדור?
אני חושב שאם קונצרטה היה משפיע, דבר ראשון זה היה מסדר את הקשב ודבר שני ההתנהגות, (זה מפעיל במוח את התא עיכוב ע"י העלאת הדופמין וזה עוזר לקשב וע"י כך גם להתנהגות).
אבל אם אין שינוי בקשב עצמו אז קונצרטה בכלל לא עוזר (רק ריספונד). האם זה נכון??
תודה רבה!!  בברכה,
אלכסנדר מושקוביץ​, עובד בהוראה מתקנת לילדים מתקשים ולילדי ADHD ADD בלימוד הקריאה ובתלמוד בבלי, מאמן ומפתח כישורים ומערכות חשיבה תלמודיים – מתמחה בילדי ADHD ADD.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
שלום אלכסנדר, אתה צודק בניתוח המקרה. ריספונד אמור לשפר את התנהגות הילד (BD), ואילו מתילפנידאט (קונצרטה) אמור לשפר את הקשב ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). לדבריך התנהגות הילד השתפרה ואילו הקשב וריכוז לא השתפר. לפיכך יש לבדוק אם מינון קונצרטה שהילד מקבל מתאים לו, ואם הוא נמוך להעלות את המינון לקונצרטה 54 מ"ג ולהתאים לו מינון המתאים לו. אם שינוי המינון לא יעזור יש לשקול החלפת התרופה לקשב וריכוז לפוקלין, או אדראל, או וייואנס.

Sun, Oct 11, 2015 מחקר חדש: מהי תרופת הבחירה הראשונה לילדים עם אוטיזם + ADHD
טיפול אטומוקסטין (ATX) באוטיזם עם הפרעות קשב והיפראקטיביות Atomoxetine …
"שלום ד"ר שלומי ענתבי, תודה על המאמרים המחכימים שלך. אני מאד נהנה מהניתוח שלך על כל מחקר חדש. אני מצטער שרק לפני שבוע נחשפתי לאתר שלך. אלכסנדר מושקוביץ."
Wed, Nov 11, 2015  ​תודה על התשובה המהירה! והמאירה! בברכה, ​אלכסנדר​.

  פניית רופאת ילדים בכירה

"שלום דר' ענתבי, הפעם אני פונה אליך בבקשה אישית.

נכדי הבכור, בן 14 שנים, תלמיד כתה ט' בבית ספר בתכנית למנהיגות סביבתית.

מאז ומתמיד חשדתי שיש לו קשיי קשב וריכוז אך עד עתה הוא הצליח להסתדר מעולה מכל הבחינות. מהשנה האחרונה החלו להתגלות קשיים בלימודיי המתמטיקה, ולדעתי יתכן והגיע הרגע לעשות אבחון ולשקול טיפול תרופתי. הוא עבר פעמיים אבחון פסיכודידקטי, בתחילה בגיל 8 כשהתברר שיש לו קושי במיקוד ראיה, והניקוד הפריע לו ולכן הוא החל לקרוא רק כשקנינו לו ספר ללא ניקוד. בפעם השניה, לפני שנה, הוא התקשה בשפה הערבית וקיבל הקלות. בשני האבחונים המאבחנת ראתה סימנים לקשיי ריכוז אך הם לא השפיעו על השגיו. יש לציין שכתינוק הוא היה גמיש ומעט היפוטוני, היו לו קשיים מוטוריים וקשיי קואורדינציה וטופל בספורט ומרפאה בעיסוק.

אמא של נכדי שהיא בתי, הינה רופאת ילדים בכירה בבי"ח מרכזי. האבא מנהל יחידה בבית חולים.
במשפחתו של האב יש הסטוריה של הפרעות קשב וריכוז וליקויי למידה.

רציתי לשאול, האם יש אפשרות שתפגוש את נכדי ומשפחתו, היות ואני חושבת שבתחום הזה אתה מוביל בארץ…"
בברכה, רופאת ילדים בכירה ממרכז הארץ.
תשובת ד"ר שלומי ענתבי: תודה על פנייתך והמשוב. ילד מאתגר לאבחון וטיפול. בחפץ לב מוכן לבדוק נכדך, ואשתדל לעזור לו כמיטב הבנתי וניסיוני בילדים כמוהו.

פניה לחיפוש חומר באתרי לעבודת דוקטורט

" הי שלומי. מפיקה תועלת רבה מהאתר שלך. עוקבת כבר לא מעט זמן אבל רק עכשיו גיליתי את האופציה לכך שאתה "תשיג" אותי לפני שאני אשיג אותך. מחפשת בימים אלו רעיונות לדוקטורט בתחום הפרעות הקשב ומקווה לקבל רעיונות מהקריאה של חומריך באתר.

שתהיה שבת שלום ושנה נפלאה. טל רגב, מדריכת הורים, מומחית ללקויות למידה וקשב."

הי טל, רעיון נפלא לעשות דוקטורט בתחום הפרעת קשב ונלוותיה (כמו לקות למידה).
ישנם הרבה נושאים אפשריים לביצוע עבודת דוקטורט. יש לי רעיונות ראויים ואוכל לשתפך.
בברכה, ד"ר שלומי ענתבי.

 

שתי רופאות שואלות: ילד עם BD + ADHD + ASD ותופעות לוואי מריטלין – כיצד לטפל? מה המינון של קונצרטה לילדה בת 8.5 שנים

ילד אובחן כאוטיסט (ASD) עם הפרעת קשב (ADHD) והפרעת התנהגות (BD) – כיצד לטפל בו?

19.05.2015 רופאה פונה: "הי שלומי, אני מוצאת את עצמי פונה שוב, בנימוס, ורק אם אתה חושב שזה מתאים. הפעם בנוגע לילד בן 8 שנים. מאובחן (ע"י ד"ר דיצה צחור-ענתבי וד"ר אלן אפטר) כאוטיסט (לא PDD), למרות שיש לו יכולות תקשורתיות שמפתיעות לחלוטין במסגרת האבחנה. נמצא במסגרת מיוחדת. קשיי התנהגות. בשנה האחרונה קיבל ריטלין עם תגובה נהדרת ממש. לפני חודשיים העליתי את מינון ריטלין LA מ 20 מ"ג  ל 30 מ"ג בגלל משקל והשפעה מופחתת של המינון לאורך הזמן. פיתח תחת ריטלין 30 מ"ג LA תופעות לוואי ממש בולטות, טיקים לא פוסקים בארבעת הגפיים וצוואר, בולמוסי אכילה והקאה, וחרדתיות. הטיפול הופסק. אני לא בטוחה שהכל בהכרח קשור להעלאה במינון אבל הופסק. שולחת במקביל לפסיכיאטר ילדים. מה דעתך לראות אותו, בנוגע ל- ADHD.  נראה לי שתעזור לנו מאד. הוא כעת לא נשלט במסגרת החינוכית וכל המערכת בבלאגאן. תודה רבה!! רופאת ילדים מומחית מרכסים."
נ.ב. פניית הרופאה ביום 29.4.2015 : "שלומי שלום. אני פונה אליך אישית, ושלא כהרגלי. הילד החמוד הזה מחונן מתוק ויש לו קוים של ADHD לא חד משמעיים. הייתי רוצה בבקשה שאתה ורק אתה תראה אותו. תעשה לי את זה בבקשה, גם בפרטי. יודעת שאתה רק תצמיח לנו עוד רווחים. יישר כח ותודה. רופאת ילדים מומחית מרכסים"
תגובת הרופאה 5.5.2015 : "דר' ענתבי שלום וברכה. תודה רבה על קבלת הילד ששלחתי. המשפחה חזרה ונתנה פידבק טוב ברמה שלא תאמן. ותודה תודה גם ממני, רופאת הילדים." 
תשובתי (ד"ר שלומי ענתבי) לעניין הילד האוטיסט:
א.   ילד זה מתנהל כמהלך קלסי של הפרעה אוטיסטית בילדים. שתי עובדות באשר לילדים עם אוטיזם: ראשית, ב- 80% מילדים אוטיסטים קשים מתפתחת הפרעתם להפרעות התנהגותיות קשות. שנית, באותו אחוז יש חפיפה-ממשק בסימפטומים בין ASD ל- ADHD.
ב.  טיקים, הפרעות אכילה, וחרדות הן חלק מובנה בסימפטומים של ADHD, וכדי להתגבר עליהן יש לשלב תמיד טיפול קוגניטיבי התנהגותי פסיכולוגי. טיפול עם מתילפנידאט אינו גורם להן אולם יכול לעורר אותן או להחמירן, תלוי במצב הרגשי-נפשי של הילד. הפרעות אלה אינן מהוות עילה לאי טיפול עם ריטלין, אולם עדיף לתת סטימולנט ארוך טווח כמו קונצרטה, פוקלין, אדרל או וייואנס . כדי לוודא אם תופעות הלוואי נגרמו בגלל ריטלין אפשר להפסיק את התרופה לזמן מה ולהיווכח אם התופעות נעלמות – בדרך כלל זה לא קורה והתופעות נותרות.
ג.  לעיתים העלאת מינון ריטלין 20 מג' LA ל- 30 מ"ג הינה דרסטית עבור הילד (עלייה של 50% במינון), וייתכן שזה עלול לגרום להתעוררות תופעות לוואי. לפיכך, כשלב ראשון אני ממליץ להעלות את המינון בהדרגה באופן כזה: לחת קפסולה של 20 מג' LA במלואה, וקפסולה שנייה של 10 מג' LA לפתוח ולתת רבע עד חצי מהגרגירים שבתוכה בכפית עם מעדן (שווה ערך ל 22 מג' – 25 מג'), עד שנוכחים איזה מינון מתאים לו. זה כמובן לא מדוייק, אולם עדיף לאין מונים מאשר להגדיל מינון בבת אחת. אני נוהג לעשות כך בייחוד בהעלאת מינון מריטלין 10 מג' LA ל-20 מג', וזה פועל טוב מאד.
ד.   מכיוון שאיני זמין כיום לבדיקת הילד, שוחחתי טלפונית עם האם, הסברתי ודנתי איתה על אפשרויות טיפוליות נוספות. מחד גיסא, האם חוששת מתופעות לוואי של סטימולנטים כולל אמפתמינים, ומאידך, אינה ששה בשלב זה לתת לבנה ריספרדל כטיפול לבעיית התנהגות, שזו לדעתי לאור תאור הילד האפשרות הנכונה העדיפה (בשלב ראשון ממליץ לתת ריספרדל ללא סטימולנט).
ה.  לאור נסיבות אלה המלצתי לנסות טיפול עם סטראטרה שלרוב עם פחות תופעות לוואי, עד שהילד יגיע לבדיקה והערכה אצל פסיכיאטר ילדים.
ד"ר שלומי ענתבי.

 התייעצות לגבי מינון קונצרטה לילדה בת 8.5 שנים
מד"ר שרונה דובדבן ששון 

‏‏נשלח: יום חמישי 09 יוני 2016 11:05
‏‏אל: שלומי ענתבי ד'ר
‏‏נושא: התייעצות לגבי מינון קונצרטה
שלום רב,
אשמח להיעזר בנסיונך…
בת 8.5 שנים, מטופלת עקב אימפולסיביות בעיקר, שהיתה מאוזנת יחסית בשעות הבוקר עם ריטלין LA 20 מ"ג, אך עם התפרצויות אחר הצהריים, הוחלף טיפול לקונצרטה 36 מ"ג. התחושה של ההורים של הרעה במצב, יותר התפרצויות בשעות הבוקר. נעשה נסיון להעלות לקונצרטה 45 (על ידי שילוב של 27 ו-18), עם רושם להטבה, האם לא מדובר במינון גבוה מדי לדעתך? מדובר בילדה ששוקלת 23 ק"ג.

תשובת ד"ר שלומי ענתבי:
שלום שרונה,
קונצרטה של 45 מג' לילדה בת 8.5 השוקלת 23 ק"ג, זה מינון של 0.6 מג/קג', וזה יחסית גבוה מידי. אני משתמש במינון כזה במקרים נדירים מאד, רק בילדים עם בעיית התנהגות קשה כצעד אחרון לפני טיפול בריספרדון. אם כזה המצב אצל הילדה, שיש לה מרדנות מתריסה קשה (ODD) ו/או הפרעת התנהגות (BD), וקונצרטה במינון גבוה הנ"ל עוזר, ניתן להשאירו תוך מעקב רפואי צמוד על קצב הלב, גדילה ועוד.
פסיכיאטרים נוהגים לתת מינון כזה גם במקרים רגילים של ADHD, אולם אני לאור ניסיוני, איני תומך בגישה זו, אלא ילד/ה עם הפרעת קשב רגילה, המינון המרבי שלי בילדים הוא 0.4 מ"ג/ק"ג. (בילדה השוקלת 23 ק"ג, זה שווה ערך לקונצרטה 36 מ"ג).
לילדה זו,  אני ממליץ לעבור לטיפול עם פוקלין 15 מג' XR (מתילפנידאט בעל טווח השפעה של 10-12 שעות), או אפשרות נוספת לתת Vyvanse מג' 30 מג' (שזה כידוע אמפתמין עם טווח השפעה של 12 שעות). שתי תרופות אלה אפשר לרכוש במסגרת מכבי.
חג שבועות שמח, בהצלחה, שלומי ענתבי.

תודה ויום טוב,
ד"ר שרונה דובדבן ששון.